המשמעות של מדדי PASI ו-SCORAD בהערכה האובייקטיבית של דרמטוזות PASI משמעותיות מבחינה חברתית. מדד הפסוריאזיס והחומרה (PASI) הוא הכלי הנפוץ ביותר למדידת חומרת ופעילות התהליך הפסוריאטי. הקריטריונים לחישוב המדד הוצעו לראשונה בשנת 1979 ונותרו ללא שינוי עד היום. לשימוש ב-PASI יש לא רק היבט מדעי, אלא גם, בעיקר, יישומי. בעזרתו, הם קובעים את הטקטיקה והאסטרטגיה לטיפול בחולי פסוריאזיס, וכמובן, את היעילות (ההתאמה) של הטיפול שלהם. PASI משלבת הערכות כמותיות של חומרת הביטויים הקליניים העיקריים (חדירה, גירוד, עיבוי העור, בצקת, היפרמיה, קילוף) עם הערכה של אזור הנגע בקנה מידה ליניארי פשוט. ערכי PASI מ-0 (ללא ביטויי עור של המחלה) עד 10 נקודות נחשבים למהלך קל של המחלה; עד 20-30 נקודות חומרה ממוצעת של התהליך; מ-30 נקודות ל-72 (ביטויי העור הבולטים ביותר) פסוריאזיס חמורה. להלן אנו מספקים גרסה טבלה מפורטת של חישוב מדד PASI (טבלה 1). טבלה 1 חישוב מדד ה-PASI מדד אזור וחומרת הפסוריאזיס (PASI) הוא הכלי העיקרי לקביעת חומרת הפסוריאזיס. השימוש במדד מאפשר הערכה אובייקטיבית של יעילות הטיפול ובאופן אידיאלי יש לחשב אותו לפני, במהלך ואחרי סיום מהלך הטיפול. מדד PASI מיוצג על ידי מספר שלם מ-0 (ללא מחלה) עד 72 (מהלך החמור ביותר) ומשקף את אזור הנגע, תוך התחשבות בעוצמת הביטויים של סימנים קליניים, כגון אריתמה, עוצמת קילוף ו הִסתַנְנוּת. ישנם מספר שינויים לחישוב מדד ה-PASI, אולם לפי רוב המחברים, סולם המביא בחשבון את שלושת הסימנים הקליניים לעיל נחשב לקלאסי. ראש גפיים עליונות אזור מושפע: אזור מושפע: 0%<10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% אריתמה 0 1 2 3 4 אריתמה 0 1 2 3 4 הסתננות 0 1 2 3 4 הסתננות 0 1 2 3 4

סילוף 0 1 2 3 4 סילוף 0 1 2 3 4 הגפיים התחתונות אזור מושפע: אזור מושפע: 0%<10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% אריתמה 0 1 2 3 4 אריתמה 0 1 2 3 4 הסתננות 0 1 2 3 4 הסתננות 0 1 2 3 4 פילינג 0 1 2 3 4 קילוף 0 1 2 3 4 אזור אריתמה פילינג 0 0 1 2 3 4 פילינג 0 1 2 3 4 אזור אריתמה 0 0 1 2 3 4 אזור אריתמה 0 0 0 1 2 3 4 אזור אריתמה 0 0 0 0 0 1 2 3 4 אזור אריתמה 0 0 0 0 1 2 3 4 אזור אריתמה 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 פלג גוף עליון 0.3 רגליים 0.4 סה"כ ספירת PASI. כדי לקבוע את מדד ה-PASI, גוף המטופל מחולק על תנאי לארבעה אזורים (רגליים 40% משטח העור האנושי הכולל, פלג גוף עליון (חזה, בטן, גב) 30% משטח העור, זרועות 20% וראש 10%). כל אחד מארבעת האזורים הללו מקבל ניקוד בנפרד בין 0 ל-6 נקודות, בהתאם להיקף הנגע. בהמשך, עבור כל אזור מוערכת עוצמת כל אחד משלושת הסימנים הקליניים של אריתמה, עוצמת הקילוף והחדירה. העוצמה מדורגת מ-0 (ללא סימן) ל-4 (דרגה מקסימלית של ביטוי). לאחר מכן, עבור כל אזור, האינדקס שלהם נקבע לפי הנוסחה: (אריתמה + קילוף + הסתננות) x מידת הנזק x מקדם משקל של האזור. מקדם הניפוח של האזור מתאים לשטח הפנים של העור: 0.4 רגליים, 0.3 פלג גוף עליון, 0.2 ידיים, 0.1 ראש. לאחר חישוב המדד לכל אחד מארבעת התחומים מסוכמים המדדים המתקבלים ומתקבל מדד PASI כולל. PASI רוב ההמלצות הטיפוליות הסמכותיות לבחירת טיפול רציונלי בחולי פסוריאזיס מבוססות כיום על הערכה כמותית של PASI. כתוצאה ממחקרים ארוכי טווח רבים עם בסיס ראיות שאין להכחישה, הוצע סולם הקובע את האסטרטגיה הטיפולית (שימוש בתרופות הקשורות לטיפול כללי) לטיפול בחולים עם ביטויים שונים של פסוריאזיס, הוא מוצג להלן, ב גרסת טקסט בטבלה 2. טבלה 2 ניהול טקטיקה טיפולית של חולי פסוריאזיס בהתאם לערך ה-PASI המחושב

התערבות נדרשת על ידי PASI >60% התערבות מומלצת על ידי PASI 30-60% התערבות לא מומלצת על ידי PASI<30% Необходимо отметить, что предложенные принципы актуальны, главным образом, для терапии индукции, так как положительные результаты снижения индекса PASI обычно учитываются в исследованиях спустя 12-16 недель от старта терапии, поэтому руководствоваться представленными выше рекомендациями в стационарной стадии болезни не следует. Основная проблема PASI связана с трудностями использования индекса в рутинной клинической практике, вне клинических испытаний лекарственных средств и методов лечения. Это неоднократно приводило к многочисленным попыткам упростить шкалу PASI, чтобы сделать её более пригодной с практической точки зрения, а также для самостоятельного отслеживания больными изменений в своём локальном статусе. Вопрос рационального упрощения PASI, без заметного изменения результатов эффективности его использования остается злободневным по настоящий момент. Опытным путем, в результате проведения многократных клинических испытаний, была установлена необходимая количественная мера снижения PASI для положительной оценки влияния на течение псориаза того или иного медицинского вмешательства. Особенную, важную роль при этом сыграли испытания по эффективности биологических препаратов, в результате которых было окончательно установлено, что эффективной медицинская интервенция считается только тогда, когда она приводит к снижению PASI не менее, чем на 75% по отношению к базовому показателю за определенный временной промежуток. В некоторых аналитических публикациях PASI в этой связи обозначают как PASI 75, не расшифровывая значение данной аббревиатуры. Есть и другая система оценки эффективности проводимой терапии при псориазе, когда снижение индекса PASI на фоне лечения от исходного на 25% расценивается как неэффективное, от 25 до 49% незначительное улучшение, от 50 до 74% улучшение, более 75% значительное улучшение. SCORAD. С 1990 г. по 1993 г. Европейской международной группой экспертов из 9 стран разрабатывалась система оценки проявлений и тяжести АД. Результатом этой работы явилась публикация обобщающего согласительного документа Severity Scoring of Atopic Dermatitis (дословный перевод с английского «шкалирование тяжести атопического дерматита») с разработкой и обоснованием внедрения в клиническую практику «The

אינדקס SCORAD. ניסיון העבודה הראה את היעילות הגבוהה של שיטת SCORAD בשל האינפורמטיביות, האובייקטיביות, הפשטות וזמינות השימוש של הרופאים, ללא קשר לניסיון העבודה ואף להתמחותם. הטכניקה להערכת הביטויים והחומרה של AD על פי מדד SCORAD כוללת הערכה מקיפה של שלושה בלוקי מידע: שכיחות נגעי העור (A), חומרתם או עוצמתם (B) ותסמינים סובייקטיביים (C). א. כדי להעריך את שכיחות הנגע בהתבסס על התבנית האנטירופוסטריורית בסולם של 0-100, נעשה שימוש בכלל התשע, שבו השטח של פני הכף היד של היד נלקח כיחידה (איור 1) . איור 1 הערכת שכיחות הנגעים בהתבסס על הדפוס האנטירופוסטריורי בסולם של 0-100 ילדים מתחת לגיל שנתיים ילדים מעל גיל שנתיים האיורים מציגים מספרים התואמים לחלק כזה או אחר של פני העור. לדוגמה, אם המשטח הקדמי של גפה תחתונה אחת מושפע לחלוטין, אז הציון הוא 9, אם כל פני השטח של החזה והבטן מושפעים, 18 וכו'. סך נגעי העור הם נדירים, לכן, כאשר מעריכים את אזור הנגע, יש צורך להשתמש בכלל של "דקל" ("תשע") לעיל. לשם כך, הרופא בוחן לחלוטין את עור המטופל ומצייר את קווי המתאר של האזורים הפגועים על תמונת השבלונה. לאחר מכן ניתן לכל אזור ציון בנקודות ומסכם אותן: סכום הנקודות על המשטח הקדמי + סכום הנקודות על המשטח האחורי. הסכום הכולל מעוגל ל-5 הנקודות הקרובות ביותר. הכמות הכוללת יכולה לנוע בין 0 נקודות (ללא נגעים בעור) ל-96 (לילדים מתחת לגיל שנתיים) ו-100 נקודות (לילדים מעל גיל שנתיים ומבוגרים) עם סך (מקסימום) נגעי עור.

ב. עוצמת הביטויים הקליניים של AD (סימפטומים אובייקטיביים) מוערכת על ידי שישה תסמינים: אריתמה, בצקת/פפולה, קרום/בכי, עקרות, חזזיות, עור יבש. כל סימן מקבל ציון בין 0 ל-3 נקודות (0 נעדר, 1 קל, 2 בינוני, 3 חמור) לפי התמונות המומלצות. חצי נקודות אסורות. הציונים ניתנים בטבלת הערכה מיוחדת, ולאחר מכן מחושב מדד SCORAD הכולל באמצעות הנוסחה שלהלן. האזור שנבחר להערכה צריך לייצג, בעוצמה ממוצעת, כל תכונה במטופל נתון, ובכך להוציא את אזור היעד או אזור המעורבות הגדולה ביותר. עם זאת, ניתן לבחור באותו אזור עבור 2 תכונות או יותר. לדוגמה, ניתן להשתמש באותו אזור כדי להעריך הן עקרות והן אריתמה. מאידך, יובש יכול להתבטא באזורים שאין בהם פריחות חריפות או חזזיות. הערכת סימנים. אריתמה או אדמומיות (איורים 2-4). איור 2. איור 3. איור 4. קביעת תכונה זו על עור בהיר אינה בעיה. אם הניקוד אינו אפשרי, עליך לציין זאת בטבלת הניקוד בהערות השוליים. בצקת, היווצרות papules (איורים 5-7). איור 5. איור 6. איור 7. בצקת/היווצרות פפולה פירושה חדירת העור מוחשית, שיכולה להתרחש הן באדמת חריפה, במוקדי עקרות והן בפריחה כרונית במהלך החמרה. קשה לזהות תכונה זו מצילומים קליניים. בגלל זה

יש לקחת בחשבון מישוש של המוקד בעת הערכת סימפטום זה. הרטבה / קרום (איורים 8-10). איור 8. איור 9. איור 10. תכונה זו חלה על נגעים אקסודטיביים הנובעים מבצקות ושלפוחיות. ההיבט הכמותי של הפרשה יכול להיקבע על ידי בדיקה קלינית ותשאול של ההורים, כמו גם על ידי רמות סרום של אלבומין בהעדר פתולוגיה אחרת. עקיפה (איורים 11-13). איור 11. איור 12. איור 13. תכונה זו היא בעצמה סמן אובייקטיבי של גרד, בולט יותר בנגעים לא מיומנים. המספר והעוצמה של סימני הגירוד עבור כל ניקוד מומחשים למעלה. חזון (איורים 14-16). איור 14. איור 15. איור 16. תכונה זו דומה לעיבוי האפידרמיס בנגעים כרוניים. קפלי עור בולטים מפרידים בין המבריקים

אזורים מעוינים, צבע אפרפר-חום. מוקדי גירוד ונגעים גדולים של קפלים רגישים לחיזיון, אשר נצפתה לעתים קרובות יותר בחולים מעל גיל שנתיים. יוֹבֶשׁ. ככל האפשר, יש להעריך סימן זה באזורים מרוחקים ממוקדי הדלקת וללא יישום מוקדם של חומרי ריכוך או לחות, גם בסולם של 3 נקודות. אין לקחת בחשבון קשקשים מנגעים דלקתיים שהחלימו. מישוש חשוב גם להערכת חספוס העור. יש חובה לציין האם קיים במקביל ichthyosis vulgaris (תחת הערות השוליים הראשיות בדף הניקוד). הנוכחות של סדקים, ככלל, קשורה ליובש חמור על הגפיים. ג. תסמינים סובייקטיביים הם גירוד והפרעת שינה הקשורים לנגעים בעור וגרד. סימנים אלו מוערכים בילדים מעל גיל 7, בתנאי שההורים מבינים את עקרון ההערכה. הטעות הנפוצה ביותר היא רישום "הפרעת שינה" מסיבות שונות שאינן קשורות ללחץ דם. המטופל או הוריו מתבקשים לציין נקודה בתוך סרגל של 10 ס"מ התואמת את חומרת הגירוד וההפרעות בשינה בממוצע במהלך 3 הימים האחרונים. כל סימפטום סובייקטיבי מקבל ניקוד בסולם של 0 עד 10; נקודות מתווספות. סכום הציונים של תסמינים סובייקטיביים יכול לנוע בין 0 ל-20. השלב האחרון הוא חישוב ישיר של מדד SCORAD. לשם כך, עליך לשים את כל הנקודות שהתקבלו בדף ההערכה. מדד SCORAD מחושב לפי הנוסחה: SCORAD=A/5+7*B/2+C, כאשר A הוא אזור העור הפגוע, ב-%; B סכום של ציונים של סימנים אובייקטיביים (אריתמה, בצקת, נזילות, עקה, חזזיות, יובש); עם סכום הנקודות של סימנים סובייקטיביים (גירוד, אובדן שינה). דוגמא חישוב. חולה פ', בן 12, אושפז במרפאה עם אבחנה של נוירודרמטיטיס מפוזר, שלב ההחמרה. שטח הנגע בעור הוא 65%. הערכת תסמינים אובייקטיביים: אריתמה 2 נקודות, בצקת ופפולות 2 נקודות, בכי 2 נקודות, עקירה 3 נקודות, lichenification 2 נקודות, יובש 2 נקודות. סך הכל: הציון הכולל של עוצמת התסמינים האובייקטיביים הוא 13 נקודות. הערכת תסמינים סובייקטיביים: גירוד 8 נקודות, מידת הפרעת השינה 7 נקודות. סך הכל: הציון הכולל של סימפטומים סובייקטיביים הוא 15 נקודות. מדד SCORAD הוא 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73.5 נקודות.

על מנת להעריך באופן אובייקטיבי את יעילות הטיפול, יש לבצע חישוב של מדד SCORAD לפני ואחרי הטיפול.

כיום, אין סיווג אחד מקובל של אטופיק דרמטיטיס בעולם. קבוצת מדענים ממדינות אירופה פיתחה מערכת של תסמינים קליניים של אטופיק דרמטיטיס בציוני SCORAD (ניקוד של אטופיק דרמטיטיס) כדי להעריך את חומרת המחלה ולבחון נכות. העבודה עם סולם הדירוג כוללת ארבעה שלבים.

שלב I - הערכת תסמינים זוהו 6 תסמינים: אריתמה, בצקת (פאפולה), בכי (קרום), עקירה, חזזית, יובש. כל אחד מהם מוערך מ-0 עד 3 נקודות (0 - לא, 1 - קל, 2 - בינוני, 3 - דרגת סימפטום גבוהה), בהתאם לתמונות המומלצות. הציונים מוכנסים בטבלה מיוחדת, על בסיסם נקבע המדד הכללי SCORARAD.

שלב II - חישוב אזור נגעי העור. האזור הפגוע מוערך לפי כלל התשע ומוצג בדף ההערכה. כף יד אחת של ילד מהווה 1% משטח העור כולו

שלב III - הערכת סימנים סובייקטיביים. גירוד, הפרעות שינה מוערכים בסולם של 10 נקודות לפי הנתונים הממוצעים של 3 הימים האחרונים

שלב IV - חישוב ערך מדד SCORAD

SCORAD=. A / 5 7 *. ב / 2. ג

איפה. A הוא אזור העור הפגוע, מבוטא באחוזים. B הוא סכום ציוני הסימנים האובייקטיביים. С - סכום הנקודות של סימנים סובייקטיביים

צורות קליניות של אטופיק דרמטיטיס בילדים

אטופיק דרמטיטיס היא מחלה גנטית רב-פקטוריאלית, המתממשת בהשפעת גורמים סביבתיים ומאופיינת בקורס הישנות כרוני, דינמיות גיל. Mycoi של ביטויים קליניים (מפריחות אקזמטיות מגרדות ל-xerosis, lichenification) על רקע הפרעות אינטגרטיביות נוירואנגיוטרופיות של האיברים והמערכות הפנימיות של הגוף - מערכת החיסון, העצבים, הצמחים, ההומאוסטזיס והמיקרו-סירקולציה בדם ובכלי הלימפה. על פי נתונים מודרניים, אטופיה מבוססת על היפר ייצור שנקבע גנטית. IgE עקב פעילות מוגברת. T-helper type II, תכונות של ויסות ציטוקינים ומבנה קרומי התא, חילוף חומרים של איקוסנואידים ואי-אקטיבציה של ורידים פעילים ביולוגית.

תמונה קלינית. קיימות שתי צורות קליניות של אטופיק דרמטיטיס - אקזמה ונוירודרמטיטיס. המחלה מתממשת בשנה הראשונה לחיים, בעיקר בילדים עם דיאתזה אלרגית (אטונית) וחומצת שתן, לעתים נדירות לימפתית. יחד עם זאת, נצפים על העור גרד papulo-vesiculosis, פריחה לא חולפת, אריתמה, הסתננות, שיוף, שפשופים, קרום, בכי - עם זיהום משני, רמה גבוהה של פעילות. בילדים צעירים, פריחות אלו ממוקמות בפנים, בישבן, במשטחים מאריכים של הגפיים, עם תמונה קלינית דומה של המחלה, מאובחנת אקזמה - שלב מוקדם של אטופיק דרמטיטיס. בגיל מבוגר יותר (2 -. מאז גיל החיים), הפריחה ממוקמת בקפלים הטבעיים של הגוף, על משטחי הכופפים של הגפיים, על הצוואר, סביב הפה. בחזית התמונה הקלינית של neurodermatitis נמצאות תופעות של lichenification, יובש מוחלט של העור (xerosis). האחרון תורם למהלך הכרוני של דרמטוזיס אלרגית, התרחבות הדרגתית של ספקטרום הרגישות (מזון, חיידקים, אלרגיות זיהומיות, אפידרמיס), התפתחות של תגובות פסאודו-אלרגיות.

אבחון. כדי להעריך את הספקטרום של רגישות בילדים עם אטופיק דרמטיטיס, יש צורך לבצע בדיקות אלרגיה בדינמיקה - כדי לקבוע את רמת הספציפי. IgE, בדיקת פירוק תאי פיטום. למעלה ממאה בדיקות עור ברפואת ילדים נחשבות לא מוצדקות (תוכן מידע נמוך, פולשניות של הטכניקה, אפשרות להרחיב את ספקטרום הרגישות). מקום חשוב במבנה הספקטרום של רגישות בילדים עם אטופיק דרמטיטיס תופס על ידי אלרגיות למזון.

הטיפול באטופיק דרמטיטיס הוא משימה מורכבת ומורכבת. מקום מיוחד תופס על ידי טיפול מקומי, כמו גם אמצעי טיפול היגייני יומיומי בעור שמטרתם למנוע זיהום בעור, לחות אותו (כדי להפחית קסרוזיס). לילד מומלץ לשהות בחדר נפרד, רצוי עם מזגן, כדי לשמור על מיקרו אקלים אופטימלי על מנת למנוע התחממות יתר או היפותרמיה וליצור תנאי חיים היפואלרגניים. הילד צריך לישון בפיג'מה במיטה נפרדת נקייה, לעיתים קרובות מוחלפת ומלטפת. מגע ישיר של העור עם חומרים סינתטיים ובדי צמר אסור. מומלץ לעשות אמבטיות חמות מדי יום, רחצה עם סבון או מוצרי קוסמטיקה אחרים, שאינם מכילים סודיום לוריל סולפאס. כשזה מגרד הרבה. קיפודים הם אמבטיות יעילות עם מלח ים או שולחן (1 ק"ג לאמבט מים מלא). אמבטיות בתוספת קטנה של שמפו תרופתי המכילים זפת ואבץ מעניקות אפקט אנטי דלקתי. יש להתאים אישית את השימוש בחליטות ובמרתחים של עשבי מרפא לאמבטיה. לאחר האמבטיה, הילד מנגב בזהירות ובעדינות את העור במגבת ומשמן אותו בקרם לחות (שמן תינוקות, ג'ל Ni vea או Atoderm, קרם או ג'ל Sensibio וכו'). הליך זה צריך להתבצע לאחר כל שטיפת ידיים.

עם החמרה של דרמטיטיס אטונית, זה מלווה בבכי, קרמים מוחלים על האזורים הפגועים של העור (עם טאנין, resorcinol, furacilin, etacridine). כאשר ההחמרה שוככת (הפחתת היפרמיה, גירוד, היעלמות של בכי), משתמשים בתרחיפים עם אבץ, טלק, מנטול על בסיס גליצרין או שמן בקורס קצר למניעת ייבוש יתר של העור. בעתיד, מקומית לרשום משחות וקרמים המכילים ichthyol, זפת, "סביום. K2", אשר יש להם אפקט keratoregulating. בנוכחות סיבוכים פטרייתיים-בקטריאליים, מורחים באופן מקומי משחות אנטיבקטריאליות ("Bactroban", "Miramistin", "Nitacid") או משולבות (עם אנטי-פטרייתיות, אנטיבקטריאליות, הורמונליות - "Triderm", "Celestoderm"). השיטות הפיזיותרפיות לטיפול הציבורי והמקומי יעילות. UVI, הקרנה עם מנורת Bioptron, אלקטרוניקור, טיפול בלייזר. השפעה אנטי דלקתית, אנטי בצקתית, משנית משנית כאבים טבועה בקורטיקוסטרואידים מקומיים (משך הטיפול המרבי הוא 14 ימים), העדפה ניתנת לגלוקוקורטיקוסטרואידים ללא פלואור - ??

המפתח לטיפול מוצלח בחולים עם אטופיק דרמטיטיס הוא שילוב מוכשר של טיפול מקומי וכללי, בכפוף לעמידה בתזונה היפואלרגנית שנבחרה באופן אינדיבידואלי והמלצות מהתנאים לנעליים. אלרגנים אינם נכללים מתזונת הילד לתקופה של 2-3 עד 6 חודשים עם הכנסה הדרגתית של מזונות אסורים בעבר בשליטה של אלרגיות, "יומן מזון" על רקע טיפול מקומי וכללי. הטיפול צריך להיות מכוון גם לתיקון מחלות נלוות של מערכת העיכול - gastroduodenitis a, cholecystocholangitis, pancreatitis reactive, dysbacteriosis, giardiasis,. Helm Intosive. מקום חשוב בטיפול הכללי הוא תפוס על ידי נורמליזציה של תהליכים cholekinetic, תיקון של אי ספיקת לבלב אקסוקרינית. קורסים מועילים של טיפול תחליפי אנזימים, השפעות על טיפול אנזימים מערכתי. הילד צריך להיבדק על ידי כל המומחים, כולל רופא אף אוזן גרון. טיפול במוקדי זיהום כרוני, בפרט בלוע האף, אינו רק רצוי, אלא גם תנאי הכרחי לטיפול מוצלח באטופיק דרמטיטיס בילדים. עבור הפרעות שינה, גירוד, תרופות הרגעה ("נובו-פסיט", "פרסן", "סנסון", תמצית ולריאן וכו '). עם החמרות של אטופיק דרמטיטיס הקשורים להפרעות תזונתיות או גורמים אחרים, אנטיהיסטמינים מהדור השני נקבעים פנימית בקורס קצר, לעתים רחוקות - אנטיהיסטמינים פרנטרליים ומסביב למעגל. על פי האינדיקציות, מתבצע טיפול אנטיביוטי מערכתי. השימוש בטיפול הורמונלי מערכתי באטופיק דרמטיטיס מוצדק רק במקרים חמורים שאינם כפופים לשיטות תיקון אחרות. מומלץ טיפול ארוך טווח בתרופות מייצבות קרום (קטוטיפן, zaditen, nalcrom). על מנת לתקן הפרעות בתפקוד אוטונומי, להפחית גירוד, לייצב את קרומי תאי הפיטום, יש לציין קורס טיפול בסטוגרון (סינריזין). קורסים של טיפול אימונוטרופי נקבעים (wobenzym, הכנות של שורש ליקוריץ, בלוטה רטרוסטרנלית), אין שימוש באדפטוגן, תכשירי ויטמינים מורכבים ומכילים מיקרו-אלמנטים - "ספירולינה", "Mikrodevit" toshkrodevit" toshcho.

מחוון С = ____________________________

אורז. 1. סולם להערכת חומרת הביטויים הקליניים SCORAD

תסמינים סובייקטיביים - גירוד בעור והפרעות שינה - מוערכים רק בילדים מעל גיל 7. המטופל או הוריו מתבקשים לציין נקודה בתוך סרגל של 10 ס"מ, התואמת, לדעתם, לחומרת הגרד והפרעות השינה, בממוצע במהלך 3 הימים האחרונים. סכום ציוני הסימפטומים הסובייקטיביים יכול לנוע בין 0 ל-20.

הציון הכולל מחושב באמצעות הנוסחה: A / 5 + 7B / 2 + C. הציון הכולל בסולם SCORAD יכול לנוע בין 0 (ללא ביטויים קליניים של נגעים בעור) ועד 103 (הביטויים הבולטים ביותר של אטופיק דרמטיטיס).

כאשר ערכו של מדד SCORAD הוא עד 20 נקודות, מהלך ה-ATD מוגדר קל, מ-20 עד 40 נקודות כמתון, ומעל 40 נקודות - חמור.

כיצד להעריך את חומרת הביטויים הקליניים בילדים מתחת לגיל 7 שנים?

בילדים מתחת לגיל 7 שנים, כדי לקבוע את עוצמת הביטויים הקליניים, ניתן להשתמש במדד SCORAD שונה - TIS (The Three Item Severity score), הנקבע על ידי פרמטרים דומים של SCORAD A ו-B ומחושב באמצעות הנוסחה A. / 5 + 7B / 2.

הערכת התסמינים צריכה להתבצע באזור העור שבו הם בולטים ביותר. ניתן להשתמש באותו אזור של עור מושפע כדי להעריך את חומרת כל מספר תסמינים. פרמטר C בילדים מתחת לגיל 7 אינו נקבע, בהתחשב בגילם הקטן של הנבדקים, וכתוצאה מכך, חוסר היכולת להעריך את מידת התחושות הסובייקטיביות על ידי המטופל עצמו.

אבחון

מחקר מעבדתי ואינסטרומנטלי

בדיקת דם קלינית (סימן לא ספציפי עשוי להיות נוכחות של אאוזינופיליה, במקרה של זיהום עור, לוקוציטוזיס נויטרופילי אפשרי).

בדיקות עור עם אלרגנים (בדיקת דקירה, בדיקות דקירה) מזהות תגובות אלרגיות בתיווך IgE; מבוצעים על ידי אלרגיסט בהעדר ביטויים חריפים של אטופיק דרמטיטיס אצל ילד. נטילת אנטי-היסטמינים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ותרופות אנטי-פסיכוטיות מפחיתה את הרגישות של קולטני העור ועלולה להוביל לתוצאות שליליות שגויות, ולכן יש להפסיק את השימוש בתרופות אלו 3-7 ימים ו-30 יום, בהתאמה, לפני מועד המחקר הצפוי.

לקביעת ריכוז ה-IgE הכולל בסרום הדם יש ערך אבחוני נמוך (רמה נמוכה של סך IgE אינו מעיד על היעדר אטופיה ואינו מהווה קריטריון להחרגת האבחנה atD).

מינויה של דיאטת אלימינציה, כמו גם החדרת האבחון של המוצר, מבוצעת בדרך כלל על ידי רופאים מומחים (אלרגיסטים, תזונאים) כדי לאשר / לא לכלול אלרגיות למזון (במיוחד במקרים של רגישות ל

דגנים וחלבונים מחלב פרה)1. היעילות האבחנתית של דיאטת האלימינציה מוערכת לאורך זמן, בדרך כלל 2-4 שבועות לאחר הקפדה על המלצות תזונתיות. זאת בשל הפתוגנזה של אטופיק דרמטיטיס ומהירות הפתרון של הביטויים העיקריים שלה. יש צורך בפרובוקציה עם אלרגנים למזון (הקדמה אבחנתית של המוצר) כדי לאשר את האבחנה ובדינמיקה, כדי להעריך את היווצרות הסבילות, וגם לאחר חוסר רגישות לאלרגנים.

אבחון מבחנה מתבצע גם בכיוון של אלרגולוג וכולל קביעת נוגדני IgE ספציפיים לאלרגן בסרום הדם, העדיף לילדים:

- עם גילויי עור נרחבים של AD;

- אם אי אפשר לבטל את האנטי-היסטמינים המקובלים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, נוירולפטיקה;

- עם תוצאות מפוקפקות של בדיקות עור או בהיעדר מתאם של ביטויים קליניים ותוצאות של בדיקות עור;

- עם סיכון גבוה לפתח תגובות אנפילקטיות לאלרגן ספציפי במהלך בדיקת העור;

- עבור תינוקות;

- בהיעדר אלרגנים לבדיקת עור, אם בכלל - לאבחוןבַּמַבחֵנָה.

NB! מומחים מארה"ב ואירופה במסמך הקונצנזוס על AD אינם ממליצים על שימוש בקביעת רמת ה-IgG ותתי הקבוצות שלו בבדיקת חולים עם AD. האקדמיה האירופית לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית בשנת 2008 נתנה מסקנה ברורה לגבי היעדר אינפורמטיביות קלינית של קביעת IgG ספציפית לאלרגנים למזון.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין אטופיק דרמטיטיס לבין גרדת, דלקת עור סבוריאה, דרמטיטיס אלרגית מגע, איכטיוזיס, פסוריאזיס, מצבי כשל חיסוני (תסמונת Wiskott-Aldrich, תסמונת היפר-אימונוגלובולינמיה E; טבלה 5).

1 עד כה, הטכנולוגיה של בדיקות פרובוקטיביות, כולל בדיקה כפולה מבוקרת פלצבו, המשמשת לאישוש אבחנה בחו"ל, לא פותחה בפדרציה הרוסית, וההערכה לא הייתה סטנדרטית.

טבלה 5

אבחנה מבדלת של אטופיק דרמטיטיס בילדים

מַחֲלָה	אֶטִיוֹלוֹגִיָה	אופי הפריחה			לוקליזציה		הופעת המחלה
סבוריאה		אריתמטי			חלק שעיר	חלש או	שבועות ראשונים לחיים
דַלֶקֶת הָעוֹר		מסולסל		הצטברות	ראשים, nasolabial	נֶעדָר
		קשקשים שמנוניים צהובים			קפלים, מפשעתיים		גיל ההתבגרות

אריתרודרמה	הפרות	מְפוּזָר	אריתמה עם	שׁוֹפֵעַ	כל פני השטח	חלש או		חזה
	פגוציטוזיס	קילוף, שלשול, רווח לקוי			טוֹרסוֹ,	נֶעדָר	גיל
					גפיים, פנים
לְחַתֵל	לָקוּי	אריתמה, בצקת,			פרינאום, ישבן, ירכיים	נֶעדָר
דַלֶקֶת הָעוֹר	טיפול בתינוק	אורטיקריה, שלפוחיות					גיל

		מגרדים שלפוחיות ושלפוחיות			קפלים בין-דיגיטליים,	הביע	כל גיל
	מַחֲלָה	מסודר באופן ליניארי,			משטחי כיפוף
	עור שנגרם	בזוגות, מאפיין			גפיים, אזור המפשעה,
		גרדת, גירוד			בטן, כפות ידיים, סוליות; בְּ-
					ילדים קטנים -
					הגב ובתי השחי
					חללים
חזזית ורודה	נְגִיפִי	רובד אימהי ורוד			משטח צד	ביטוי חלש
	הַדבָּקָה,	כתמים עם קווי מתאר ברורים			פלג גוף עליון, גב,		שֶׁל גִיל הָעֶשׂרֵה
	אביב סתיו	לאחר מכן בשפע			כתפיים, ירכיים
		פריחות של ורוד קטן
		כתמים עם קילוף קל

תוֹרַשְׁתִי	תוֹרַשְׁתִי	היפרמיה, בצקת, שלפוחיות,			פנים, אקסטנסור	גירוד חמור	גיל מוקדם,
הפרות	מַחֲלָה	הפרשה, קרום; בבוגר			משטחי גפיים;	שׁוֹנִים	במקביל
		גיל - היפרמיה, פפולות,			פלג גוף עליון, ישבן, בכיר	עָצמָה	נוירולוגי
טריפטופן		חזזיות, עקירה			גיל - אזור הצוואר,		סימפטומטולוגיה -
					מפרקים,		מוח הקטן
					משטחי כיפוף		אטקסיה, דלקת לבלב
					גפיים, periorbital
					ולוקליזציה פריאנלית
	תוֹרַשְׁתִי	דַלֶקֶת הָעוֹר,	דוֹמֶה		פנים, מברשות	הביע		לידה, מאז
ויסקוט-	קשור X		אריתמטי-קשקשי				נוכחות
	רצסיבי	פריחות, עקרות, הפרשות					טרומבוציטופניה
	מַחֲלָה						וחוזר על עצמו
							זיהומים
	גנודרמטוזיס	היפרקרטוזיס פוליקולרי, יובש			תא המטען, עליון ותחתון	ביטוי חלש	חודשים ראשונים
			עדין-למלרי		גפיים, כפות ידיים,
		גדול-למלרי		פִּילִינג,	ציפורניים, שיער

			קיפול מוגבר של כפות הידיים;
			שבריריות של ציפורניים ושיער
מיקרוביאלי	רגישות		נגעים אריתמטיים	לעתים קרובות יותר אסימטרי		לְמַתֵן,	כל גיל
	לסטרפטוקוקוס		עם גבולות ברורים (1-3 ס"מ)
	וסטפילוקוקוס		צבע אדום עשיר	מְשׁוּתָף		כְּאֵב
				אופי
מַחֲלָה	אֶטִיוֹלוֹגִיָה		אופי הפריחה	לוקליזציה			הופעת המחלה
	רב גורמים		Papules עם היווצרות מהירה	שָׂעִיר			כל גיל
	דרמטוזיס		לוחות מכוסים בכסף	אקסטנסור	משטח
	תוֹרַשְׁתִי		מאזניים	מפרקי המרפק והברך,
	נְטִיָה קְדוּמָה,			כמו גם על כל אחר
	מאופיין			אזורי העור
	התפשטות יתר
	תאי אפידרמיס,
	הֲפָרָה
	קרטיניזציה
	דַלַקתִי
	תגובה בדרמיס
herpetiform		מַשְׁמָעוּת	מתוח קטן	עור תא המטען, אקסטנסור		חזק, בוער	גיל מבוגר יותר
דַלֶקֶת הָעוֹר	מוּגדָל		שלפוחיות על אריתמטוס	משטחים	גפיים,
	רְגִישׁוּת		רקע, נוטה
	גלוטן ומחלת צליאק		לקיבוץ
תא T	מַמְאִיר		בשלבים הראשונים -	על הגזע והגפיים			כל גיל
לימפומה של העור			כתמים נפוחים של ורוד עז			כּוֹאֵב
מוקדם	לימפואיד		צביעה עם פילינג;
			ואז נוצרים לוחות

אינדיקציות להתייעצויות עם מומחים

רופא עור: לאבחון, אבחנה מבדלת עם מחלות עור אחרות, בחירה ותיקון טיפול, חינוך המטופל.

אלרגיסט: עריכת בדיקה אלרגולוגית, קביעת דיאטת אלימינציה, קביעת אלרגנים בעלי גורם משמעותי, בחירה ותיקון טיפול, אבחון מחלות אלרגיות נלוות, חינוך החולה ומניעת התפתחות אלרגיות בדרכי הנשימה.

התייעצות חוזרת עם רופא עור ואלרגולוג נחוצה גם במקרה של תגובה לקויה לטיפול בגלוקוקורטיקואידים מקומיים (MGCs) או אנטי-היסטמינים, סיבוכים, מחלה קשה או מתמשכת המערבת את עור העפעפיים, הידיים, הפרינאום), למטופל יש זיהומים חוזרים, אריתרודרמה, או נגעי פילינג נרחבים].

תזונאית: להכנה ותיקון תזונה פרטנית.

רופא אף אוזן גרון: זיהוי ושיקום של מוקדי זיהום כרוני, אבחון מוקדם והקלה בזמן של סימפטומים של נזלת אלרגית.

פסיכונורולוג: עם גירוד חמור, הפרעות התנהגותיות.

פסיכולוג רפואי: מתן טיפול פסיכותרפי, לימוד טכניקות הרפיה, ניהול מתח ושינוי התנהגות.

דוגמאות לאבחון

1. אטופיק דרמטיטיס, צורה שכיחה, מהלך חמור, החמרה. אלרגיה למזון.

2. אטופיק דרמטיטיס, צורה שכיחה, מהלך בינוני, הפוגה לא מלאה.

3. אטופיק דרמטיטיס, הפוגה.

הטיפול ב-AD צריך להיות מורכב ופתוגנטי, כולל אמצעי סילוק, דיאטה, משטר היפואלרגני, טיפול תרופתי מקומי ומערכתי, תיקון של פתולוגיה נלווית, חינוך מטופל ושיקום. נפח הטיפול ב-AD נקבע על פי חומרת הביטויים הקליניים (איור 2).

הטיפול באטופיק דרמטיטיס צריך להיות מכוון להשגת המטרות הבאות: הפחתת הביטויים הקליניים של המחלה, הפחתת תדירות ההחמרות, שיפור איכות החיים של החולים ומניעת סיבוכים זיהומיים.

פרמקותרפיה של דרמטיטיס אדופית

טיפול חיצונימהווה חלק חובה וחשוב בטיפול המורכב של AD. זה צריך להתבצע באופן דיפרנציאלי, תוך התחשבות בשינויים פתולוגיים בעור. המטרה של טיפול חיצוני AD היא לא רק להקל על דלקת ו

גירוד, אך גם שיקום שכבת המים-ליפידים ותפקוד המחסום של העור, כמו גם הבטחת טיפול נכון ויומיומי בעור.

אורז. 2. טיפול שלב עבור AD (EAACI / AAAAI / PRACTALL קונצנזוס).

שלב IV:

שלב III:

AD חמור (SCORAD 40, מתמשך):

תרופות מדכאות מערכתיות (גלוקוקורטיקוסטרואידים, ציקלוספורין A, אזתיופרין, טקרולימוס, מיקופנולט מופטיל), MGCs בעוצמה בינונית וגבוהה, מעכבי קלצינורין מקומיים, אנטיהיסטמינים סיסטמיים דור שני, פוטותרפיה.

פעילויות חינוכיות

חומרה בינונית (SCORAD 20-40):

אנטיהיסטמינים סיסטמיים מהדור השני. MHC פעילות בינונית וגבוהה. מעכבי קלצינורין מקומיים. פעילויות חינוכיות

שלב ב':		חומרה קלה (SCORAD< 20):
		אנטיהיסטמינים סיסטמיים מהדור השני. MGK נמוך ובינוני ו
		פעילות. מעכבי קלצינורין מקומיים.
		פעילויות חינוכיות
שלב א':
שלב א':	רק עור יבש (הפוגה).
	רק עור יבש (הפוגה).
	טיפול בסיסי: טיפול בעור, אמצעי חיסול.
	פעילויות חינוכיות

הערה: MGK - גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים.

גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים

MGCs הם תרופות קו ראשון לטיפול בהחמרות של אטופיק דרמטיטיס A, כמו גם תרופות טיפול ראשוניות לצורות בינוניות וקשות של המחלה. נכון להיום, אין נתונים מדויקים לגבי תדירות היישום האופטימלית, משך הטיפול, כמויות וריכוז MHAs המשמשים לטיפול באטופיק דרמטיטיס D - הם נקבעים על פי מאפייני החומר הפעיל המשמש בתכשיר מסוים.

אין ראיות ברורות לתועלת של יישום פעמיים ביום של MHA על פני יישום יחיד. תדירות היישום של MGC נקבעת על ידי הפרמקוקינטיקה של הסטרואידים: לדוגמה, יש להשתמש במתילפרדניזולון אצפונאט ובמומטזון פורואאט פעם אחת ביום, פלוטיקזון - 1-2 פעמים ביום, בטמתזון, פרדניזולון והידרוקורטיזון 17-בוטיראט - 17-בוטיראט. -3 פעמים ביום, הידרוקורטיזון

2-3 פעמים ביום.

רישום קורסים קצרים (3 ימים) של MGCAs חזק בילדים יעיל כמו שימוש ארוך טווח (7 ימים) של MGCAs חלש.

תופעות לוואי, כפי שהוכח מנתונים ממחקרים אקראיים מבוקרים C , אך מלווה בירידה משמעותית ביעילות הטיפולית של MGCs מקומיים.

עם ירידה משמעותית בעוצמת הביטויים הקליניים של המחלה, מומלצת ירידה הדרגתית בתדירות ובתדירות היישום של MHA. לשימוש בתכשירים משולבים מקומיים של קורטיקוסטרואידים ואנטיביוטיקה אין יתרונות על פני MGCA (בהיעדר סיבוך זיהומי).

הסיכון לפתח תופעות לוואי מקומיות של טיפול ב-MHC (סטריה, ניוון עור, טלנגיאקטזיות), במיוחד באזורים רגישים בעור (פנים, צוואר, קפלים), מגביל את האפשרות של שימוש ארוך טווח ב-MHC מקומי ב-AD.

השימוש ב-MGCs מקומי על אזורים רגישים בעור מוגבל.

בהתאם ליכולת של MHA להיקשר לקולטנים ציטוסוליים, לחסום את פעילות הפוספוליפאז A2 ולהפחית את היווצרותם של מתווכים דלקתיים, תוך התחשבות בריכוז החומר הפעיל

קורטיקוסטרואידים נספגים טוב יותר באזורי דלקת ואבנית מאשר עור רגיל, וחודרים הרבה יותר בקלות לשכבת הקרנית הדקה אצל תינוקות מאשר דרך עורם של מתבגרים. בנוסף, אזורים אנטומיים עם אפידרמיס דק חדירים באופן משמעותי ל- PCA.

הבדלים אנטומיים בספיגה (באחוזים מכלל המינון הנספג משטח הגוף הכולל) הם כדלקמן:

משטח פלנטר של כף הרגל - 0.14%;

משטח פלמאר - 0.83%;

אמה - 1.0%;

עור ראש - 3.5%;

אזור הלסת התחתונה - 13%;

פני השטח של איברי המין - 42%.

גורמים נוספים המשפיעים על פעולת MCA:

עלייה בריכוז של MHA מסוים, בהתאם לצורת התרופה, משפרת את האפקט הטיפולי.

חבישות אטימות מסייעות בהענקת לחות העור ומגבירות משמעותית את הספיגה והפעילות של MHA (עד פי 100).

בסיס המשחה של התרופה משפר בדרך כלל את ספיגת החומר הפעיל, ולכן יש לו השפעה חזקה יותר מקרמים וקרמים.

MGK לפי עוצמת הפעולה מתחלק בדרך כלל ל שיעורי פעילות(באירופה מבחינים בכיתות I-IV, בארה"ב - עם כיתות I-VII; טבלאות 6, 7; נספח 1):

- חזק מאוד (מחלקה IV);

- חזק (מחלקה III);

- בינוני (מחלקה II);

חלש (מחלקה א').

טבלה 6

סיווג PGM לפי מידת הפעילות (Miller & Munro, 1980, עם תוספות)

כיתה (תואר	שם בינלאומי לא קנייני
פעילות)
IV (חזק מאוד)
III (חזק)	Betamethasone (betamethasone valerate, betamethasone dipropionate, קוד ATC D07AC01)
	0.1% קרם ומשחה; 0.05% קרם ומשחה

	שמנת, תחליב, תמיסה
	מתילפרדניזולון אצפונט
	אֵמוּלְסִיָה

	טריאמצינולון אצטוניד(קוד ATX D07AB09) 0.1% משחה,
	פלואוצינולון אצטוניד
	פלוטיקזון (פלוטיקזון פרופיונאט, קוד ATC D07AC17) 0.005% משחה ו-0.05% שמנת
II (חוזק בינוני)
אני (חלש)

	טבלה 7
	סיווג MCA לפי מידת הפעילות (ש. יעקב, ט. שטיאלה)
כיתה (תואר	שם התרופה
פעילות)
אני (חזקה מאוד)	Clobetasol (קוד ATC D07AD01) 0.05% קרם, משחה
	Betamethasone (betamethasone dipropionate, קוד ATC D07AC01) 0.1% קרם ומשחה;
	0.05% קרם ומשחה
II (חזק)	מומטזון (מומטזון פורואאט, קוד ATC D07AC13) משחה 0.1%, קרם, תמיסה
	טריאמצינולון אצטוניד(קוד ATX D07AB09) משחה 0.1%.
III (חזק)	Betamethasone (betamethasone valerate, קוד ATC D07AC01) 0.1% קרם ומשחה
	פלוטיקזון (פלוטיקזון פרופיונאט, קוד ATC D07AC17) 0.005% משחה ושמנת 0.05%
IV (חוזק בינוני)	פלואוצינולון אצטוניד(קוד ATC D07AC04) 0.025% משחה, קרם, ג'ל, לימנט
	מומטזון (מומטזון פורואאט, קוד ATC D07AC13) משחה 0.1%, קרם, תמיסה
	טריאמצינולון אצטוניד(קוד ATX D07AB09) 0.025% משחה
	מתילפרדניזולון אצפונט(קוד ATX D07AC14) משחה שומנית 0.1%, משחה, שמנת,
	אֵמוּלְסִיָה
V (חוזק בינוני)	Betamethasone (betamethasone valerate, קוד ATC D07AC01) 0.1% שמנת
	הידרוקורטיזון (הידרוקורטיזון בוטיראט, קוד ATC D07BB04, D07AB02) משחה 0.1%,
	שמנת, תחליב, תמיסה
	פלואוצינולון אצטוניד(קוד ATX D07AC04) 0.025% קרם, ג'ל, לימנט
VI (חוזק בינוני)	Alclomethasone (alclomethasone dipropionate, קוד ATC D07AB10) 0.05% משחה, קרם
VII (חלש)	הידרוקורטיזון (הידרוקורטיזון אצטט, קוד ATC D07AA02) 0.5%, 1% משחה
	פרדניזולון (קוד ATC D07AA03) משחה 0.5%.

בהחמרות חמורות ולוקליזציה של נגעי עור פתולוגיים על תא המטען והגפיים, הטיפול מתחיל ב- MHC Class III (להלן, נעשה שימוש בסיווג של Miller & Munro, 1980), לטיפול בעור הפנים ובאזורי עור רגישים אחרים. (צוואר, קפלים), מומלץ להשתמש במעכבי calcineurin מקומיים או בדרגת MHC I.

לשימוש שגרתי בלוקליזציה של נגעים על תא המטען והגפיים בילדים, מומלצים CCMs Class I או II.

אין להשתמש ב-MHA Class IV בילדים מתחת לגיל 14.

משך השימוש ב-MHA

ההוראה הבאה יכולה לשמש המלצה בסיסית למשך השימוש ב-MHC: יש לצמצם את משך השימוש ב-MHC ככל שהמצב הקליני מאפשר. מהלך רציף של טיפול MHC בילדים לא יעלה על שבועיים. אם המהלך הכרוני המתמשך של AD דורש טיפול ארוך יותר, יש לפנות לקורסים לסירוגין (לדוגמה, הפסקה של שבועיים לאחר שבועיים של טיפול) או להעדיף מעכבי קלציניורין מקומיים.

MHA בעל תכונות אנטיבקטריאליות ואנטי פטרייתיות

חומרים אנטיבקטריאליים ואנטי פטרייתיים מקומיים יעילים בחולים עם AD המסובכת על ידי זיהום חיידקי או פטרייתי של העור. על מנת למנוע התפשטות של זיהום פטרייתי במהלך טיפול אנטיביוטי, מוצדק לרשום תכשירים מורכבים המכילים רכיבים בקטריוסטטים ופטריות (לדוגמה, betamethasone dipropionate + gentamicin + clotrimazole, ATX קוד D07XC01; natamycin + neomycin + hydrocortisone, קוד ATX D07CA01) (נספח 1). ישנם הטיעונים הבאים לשימוש בתרופות משולבות בטיפול במחלת אלצהיימר המסובכת על ידי זיהום משני:

האפשרות של טיפול יעיל בדרמטוזות אלרגיות המסובכות על ידי זיהום, כאשר השימוש בתרופות חד-רכיביות אינו רצוי; דבקות רבה יותר של חולים לטיפול עקב פישוט התוכנית (פחות תרופות בשימוש בו-זמנית);

לאטופיק דרמטיטיס - האפשרות להתגבר על עמידות ל-GCS הנגרמת על ידי S. aureus superantigen;

הפחתת הסיכון להחמרת התהליך בתחילת הטיפול, כאשר מספר רב של מטבוליטים המעוררים דלקת משתחררים ממיקרואורגניזמים שמתים בהשפעת תרופה אנטי-מיקרוביאלית;

עבור תרופות מסוימות: עלייה במשך הפעולה עקב ההשפעה המכווצת של כלי הדם של קורטיקוסטרואידים (החומר האנטי-מיקרוביאלי נשאר במוקד זמן רב יותר, נספג ומתחיל לאט יותר).

יש לציין כי השימוש בסטרואידים מופלרים חזקים, הכוללים בטמתזון דיפרופיונאט, אינו רצוי בטיפול בילדים בשל הסיכון הגבוה לפתח תופעות לוואי של סטרואידים. במיוחד בארצות הברית מאושרת לשימוש מגיל 17 תרופה דו-רכיבית המכילה betamethasone dipropionate ו-clotrimazole, ותכשירים חד-רכיביים של betamethasone dipropionate מוגבלים ל-12 שנים. בהקשר זה, בטיפול בנגעים נגועים בילדים, במיוחד כאשר הם ממוקמים באזורים רגישים בעור, עדיף להשתמש בתכשירים משולבים המכילים GCS חלש - הידרוקורטיזון.

מעכבי קלציניורין (CI)

מעכבי קלציניורין מקומיים (אימונומודולטורים מקומיים) כוללים פימקרולימוס (קוד ATX: D11AH02) בצורת קרם 1% וטקרולימוס (קוד ATX: D11AH01) בצורת משחה של 0.03% ו-0.1%.

Pimecrolimus משמש בטיפול מקומי עבור AD קל עד בינוני בילדים מעל 3 חודשים. Tacrolimus משמש כמשחה של 0.03% בילדים מעל גיל שנתיים וכמשחה של 0.1% (או 0.03% משחה) בחולים מעל גיל 16. הפעילות האנטי דלקתית של טקרולימוס תואמת לפעילות MHC Class III, ו- Pimecrolimus - פעילות MHC Class I, ולפיכך Pimecrolimus מיועד לטיפול בצורות קלות ובינוניות של AD, ו-Tacrolimus - צורות בינוניות וקשות.

Tacrolimus ו-pimecrolimus מאופיינים בספיגה מערכתית נמוכה; בניגוד ל-MHC, הם אינם גורמים לאטרופיה של העור ואינם משפיעים על תפקוד מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל. ניתן להשתמש בתרופות בשילוב עם MHC. לאחר הפחתת הסימפטומים של החמרה חמורה, ה-MHA מוחלף במעכב calcineurin, המונע התפתחות של תסמונת גמילה, ניוון עור, אקנה סטרואידי, במיוחד בפנים. מעכבי Calcineurin הם פטרייתיים כנגד רוב הזנים של Malassezia spp.

Tacrolimus מאושר לטיפול אחזקה ארוך טווח של AD (צורות בינוניות וחמורות) פעמיים בשבוע למשך 12 חודשים

ו יותר בחולים עם החמרות תכופות (מעל 4 פרקים בשנה) על מנת למנוע החמרות חדשות ולהאריך את תקופת ההפוגה. טיפול זה מיועד רק לחולים שהגיבו בעבר לטיפול בטקרולימוס פעמיים ביום למשך עד 6 שבועות (כלומר, הטיפול הביא להחלמה מלאה או כמעט מלאה של מחלת העור). השימוש במשחת טקרולימוס לתחזוקה

טיפול לפי התוכנית פעמיים בשבוע מאפשר להאריך את תקופת ההפוגה של AD פי 6 בהשוואה לטיפול בהחמרות בלבד בילדים ועד פי 9 במבוגרים. לאחר 12 חודשים של טיפול תחזוקה, יש צורך להעריך את הדינמיקה של ביטויים קליניים במבוגרים.

ו להחליט אם להמשיך בשימוש מניעתי בטקרולימוס.

בהתבסס על מנגנון הפעולה, לא ניתן לשלול אפשרות של דיכוי חיסוני מקומי, אך חולים המשתמשים ב-Tacrolimus או Pimecrolimus נמצאים בסיכון נמוך יותר לפתח זיהומי עור משניים בהשוואה לחולים המקבלים MHC. לחולים המשתמשים במעכבי קלצינורין מקומיים מומלץ להימנע מחשיפה פעילה לשמש ולהשתמש בקרם הגנה.

ניתן למרוח חוסמי קלציניורין על אזורים בעור בהם שימוש ארוך טווח בתרופות גלוקוקורטיקוסטרואידים אינו רצוי.

השימוש בחוסמי קלצינורין מקומיים אינו מומלץ לזיהומים חיידקיים ו/או ויראליים. במהלך הטיפול בחוסמי calcineurin, יש להימנע מקרינה אולטרה סגולה טבעית מלאכותית או מוגזמת של העור.

אין להשתמש במעכבי קלנורין מקומיים בחולים עם ליקויים חיסוניים מולדים או נרכשים או בחולים הנוטלים תרופות מדכאות חיסון. ניתן למרוח חומרי מרכך וקרם לחות מיד לאחר מריחת פימקולימוס. לאחר מריחת טקרולימוס, לא מומלץ להשתמש בחומרים מרככים וקרמי לחות תוך שעתיים לאחר המריחה, שכן הדבר מפחית את יעילות הטיפול בטקרולימוס. למרות העובדה שההשפעה הקלינית של חוסמי קלציניורין מקומיים מתפתחת לאט יותר מאשר בשימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים, קבוצות תרופות אלו דומות בפעולה אנטי דלקתית: למשל, היעילות של טקרולימוס דומה לגלוקוקורטיקוסטרואידים חזקים, פימקרולימוס - גלוקוקורטיקוסטרואידים. של פעילות חלשה.

חוסמי Calcineurin מוחלים בשכבה דקה על פני השטח הפגועים 2 פעמים ביום. הטיפול צריך להתחיל בביטויים הראשונים של המחלה ולהמשיך עד להיעלמות מוחלטת של התסמינים. בהתחשב בספיגה מערכתית נמוכה מאוד של מעכבי קלציניורין, אין הגבלות על המינון היומי הכולל של התרופה המיושמת, על שטח פני העור המטופל ומשך הטיפול. ניתן למרוח את התכשירים על כל אזורי העור, לרבות ראש, פנים, צוואר, קפלי עור וכן באזור הפריאורביטאלי והעפעפיים, בהם השימוש ב-MHA אסור בשל הסיכון לסיבוכים עיניים.

אין למרוח תרופות על הממברנות הריריות ותחת חבישות סגורות. תגובות הלוואי השכיחות ביותר בטיפול בחוסמי קלציניורין

הם תסמינים של גירוי בעור (צריבה וגירוד, אדמומיות) באתר היישום. תופעות אלו קשורות לשחרור החומר P מקצות העצבים, נמשכות במהלך 5-20 הדקות הראשונות לאחר יישום התרופה ונוטות להיעלם לאחר מספר ימי טיפול.

בחולים מתבגרים עם AD בינוני עד חמור, טקטיקה אפשרית טיפול יזום- באמצעות MGK (בעיקר חוזק בינוני) ו-IC. יישום בודד משמש בשני ימים רצופים בשבוע למשך 4 חודשים.

תכשירים על בסיס זפת, נפטלאן, איכטיול, דרמטול

הם נחותים בפעילותם מתרופות מודרניות שאינן סטרואידיות לטיפול ב-AD, נמצאים כיום בשימוש בתדירות נמוכה יותר, אולם במקרים מסוימים הם יכולים לשמש כחלופה למעכבי MHC ו-calcineurin. גם ההתפתחות האיטית של פעולתם האנטי דלקתית ופגם קוסמטי בולט מגבילים את השימוש הנרחב בהם.

יש לקחת בחשבון נתונים על הסיכון האפשרי להשפעה מסרטנת של נגזרות זפת, המבוססים על מחקרים של מחלות מקצוע אצל אנשים העובדים עם רכיבי זפת.

פיריתיון אבץ מופעל

פיריתיון אבץ מופעל (0.2% אירוסול, 0.2% שמנת ו-1% שמפו) היא תרופה לא סטרואידית עם מגוון רחב של השפעות פרמקולוגיות. כשמשתמשים בו, מספר הכלים המורחבים יורד, הצפיפות של הכלי הפריווסקולרי

הערכה של חומרת דרמטיטיס אטופית בילדים על פי מערכת הסקוראד הבינלאומית

Denisov M. Yu., Melnik V. A.

המכון הרפואי נובוסיבירסק, רוסיה

האוניברסיטה הרפואית של דונייצק. מ' גורקי, אוקראינה

כדי להעריך את חומרת הקורס (AD), להעריך את יעילות הטיפול, ובמידת הצורך, לבחון נכות, חשוב לקבוע את הצורה הקלינית של AD, את אזור הנגע, את עוצמת הגירוד, ו מידת הפרעת השינה. בהקשר זה, מערכת הניקוד של חומרת AD - SCORAD (ניקוד של אטופיק דרמטיטיס - סולם), שפותחה על ידי קבוצת מדענים ממדינות אירופה, ראויה לתשומת לב, מחקר ויישום.

מאז 1997, המרכז האלרגודרמטולוגי של נובוסיבירסק הציג ועשה שימוש נרחב תוכנית להערכת חומרת AD המבוססת על SCORAD, שהותאמה על ידינו, עבור כל הילדים המאושפזים בבית חולים מיוחד. ההערכה מתבצעת בארבעה שלבים.

אני במה. קביעה והערכה של סימני עוצמה (סימפטומים אובייקטיביים). מערכת SCORAD זיהתה 6 סימנים: 1) אריתמה (היפרמיה), 2) בצקת / היווצרות פפולה, 3) בכי / קרום, 4) עקירה, 5) חזזית, 6) יובש.

כל סימפטום מדורג בין 0 ל-3 נקודות (0 - נעדר, 1 - קל, 2 - בינוני, 3 - חמור) לפי התמונות המומלצות (זמין באטלסים דרמטולוגיים ובאינטרנט, למשל, http://childderm. rusmedserv.com). חצי נקודות אסורות. ציונים בנקודות נקבעים בטבלת הערכה מיוחדת, ואז מדד ה-SCORAD הכולל מחושב באמצעות הנוסחה שלהלן.

אזור העור של הילד שנבחר להערכה צריך לייצג, בעוצמה מתונה, כל תכונה אצל אותו מטופל, ובכך להוציא את אזור המטרה או אזור המעורבות הגדולה ביותר. עם זאת, ניתן לבחור באותו אזור עבור 2 תכונות או יותר. לדוגמה, ניתן להשתמש באותו אזור כדי להעריך הן עקרות והן אריתמה. מאידך, יובש יכול להתבטא באזורים שאין בהם פריחות חריפות או חזזיות.

שלב שני. חישוב אזור הנזק לעור. אזור הנגע מוערך בילדים על פי כלל "תשע" ומתואר בפירוט בדף ההערכה בציורי המתאר של גוף הילד מלפנים ומאחור, עם תיקונים (ביחס לראש ולמטה גפיים) לחולים מתחת לגיל שנתיים. נגעים שיש לקחת בחשבון צריכים להיות רק נגע דלקתי, אך לא יובש. מקובל כי כף יד אחת של ילד חולה היא 1% משטח העור.

שלב III. הערכת סימנים סובייקטיביים. אלה כוללים הערכה של מידת הגירוד והפרעות שינה. על המטופל (בדרך כלל מעל 7 שנים) או הוריו לענות על שאלותיך בנושא זה בצורה מלאה ונכונה. בקשו מהמטופל (או מהוריו) לציין בסולם 10 ס"מ של טופס ההערכה את הנקודה המתאימה לערך הממוצע של 3 הימים/הלילות האחרונים. עוצמת הגירוד ומידת הפרעת השינה מוערכת במדויק על סולם של 10 נקודות (מ-0 עד 10).

שלב IV. חישוב ערך מדד SCORAD. כל הנקודות שהתקבלו מוכנסות לגיליון ההערכה. מדד SCORAD מחושב באמצעות הנוסחה:

SCORAD=A/5+7? B/2+C, איפה

A - אזור העור הפגוע, ב%;

B - סכום ציוני הסימנים האובייקטיביים (אריתמה, בצקת, בכי, עקרות, חזזיות, יובש);

ג - סכום הנקודות של סימנים סובייקטיביים (גירוד, אובדן שינה).

לחישוב מדד SCORAD יש חשיבות רבה לפני ואחרי הטיפול בילד חולה על מנת להעריך באופן אובייקטיבי את יעילות הטיפול. יש להכיר בכך שהיבטים מסוימים של מתודולוגיה זו שנויים במחלוקת ודורשים שיפור נוסף.

כדוגמה, אנו מציגים את טכניקת החישוב. חולה פ', בן 12, אושפז במרפאה עם אבחנה של neurodermatitis מפוזר, החמרה. שטח נגעי העור בכניסה הוא 65%. הערכת תסמינים אובייקטיביים: אריתמה - 2 נקודות, בצקת ופפולות - 2 נקודות, בכי - 2 נקודות, עקירה - 3 נקודות, lichenification - 2 נקודות, יובש - 2 נקודות. סך הכל: הציון הכולל של עוצמת התסמינים האובייקטיביים הוא 13 נקודות. הערכת תסמינים סובייקטיביים: גירוד - 8 נקודות, מידת הפרעת השינה - 7 נקודות. סך הכל: הציון הכולל של סימפטומים סובייקטיביים הוא 15 נקודות. מדד SCORAD הוא 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73.5 נקודות.

לפיכך, השימוש במתודולוגיה מאוחדת להערכת חומרת אטופיק דרמטיטיס בילדים על פי מערכת SCORAD הבינלאומית צריך להיות בשימוש נרחב בפרקטיקה קלינית, מחקר מדעי, ויש לכוון לסטנדרטיזציה של קריטריונים אבחנתיים.

סִפְרוּת

1. ציון חומרה של אטופיק דרמטיטיס: מדד SCORAD. דוח קונצנזוס של כוח המשימה האירופי בנושא אטופיק דרמטיטיס // דרמטולוגיה 1993; 186(1):23-31.
2. Toropova N. P., Sinyavskaya O. A., Gradinarov A. M. // Russian Medical Journal.-1997.-No. 11.

ניקוד של חומרת אטופיק דרמטיטיס לפי מדד SCORAD (ניקוד של אטופיק דרמטיטיס - סולם אטופיק דרמטיטיס) מורכב מהערכת חומרת AD בשלושה תחומים: שכיחות הנגעים, עוצמת (חומרת) הנגעים וההערכה הסובייקטיבית של המטופל. מצבו.
הציונים המתקבלים עבור כל אחד מהמאפיינים משמשים בנוסחה לחישוב מדד SCORAD.
1. הערכת היקף הנגעים על פני העור ב-% לפי (יחסים שונים של חלקי גוף בילדים מתחת לגיל שנתיים ומעל לגיל שנתיים ומבוגרים)
גיליון הערכה לילדים מתחת לגיל שנתיים
גיליון הערכה לילדים מעל גיל שנתיים ולמבוגרים
השטח המצטבר של הנגע - S (%).
שיעור שכיחות A = S/100
2. בערך הערכת עוצמת (חומרת) הנגעים
במערכת SCORAD זוהו 6 סימנים: 1) אריתמה (היפרמיה), 2) בצקת / היווצרות פפולה, 3) בכי / קרום, 4) עקירה, 5) חזזית, 6) יובש.
כל סימן מוערך מ-0 עד 3 נקודות (0 - נעדר, 1 - קל, 2 - בינוני, 3 - חמור) לפי התמונות המומלצות. חצי נקודות אסורות.
האזור שנבחר להערכה צריך לייצג, בעוצמה ממוצעת, כל סימפטום בחולה נתון, ובכך להוציא את אזור המטרה או אזור המעורבות הגדולים ביותר. עם זאת, ניתן לבחור באותו אזור עבור 2 תכונות או יותר. לדוגמה, ניתן להשתמש באותו אזור כדי להעריך הן עקרות והן אריתמה. מאידך, יובש יכול להתבטא באזורים שאין בהם פריחות חריפות או חזזיות.
א. אריתמה (מ-0 עד 3 נקודות)
ב. בצקת / עוצמת פפולות (מ-0 עד 3 נקודות)
ג. קרום/הרטבה (0 עד 3 נקודות)
ד. עקומות (גירוד, 0 עד 3 נקודות)
ה. חזון (מ-0 עד 3 נקודות).
ו. יובש (מ-0 עד 3 נקודות)
ככל האפשר, יש להעריך סימן זה באזורים מרוחקים ממוקדי הדלקת וללא יישום מוקדם של חומרי ריכוך או לחות, גם בסולם של 3 נקודות. אין לקחת בחשבון קשקשים מנגעים דלקתיים שהחלימו. מישוש חשוב גם להערכת חספוס העור. יש לקבוע אם קיימת במקביל איכטיוזיס וולגריס. הנוכחות של סדקים, ככלל, קשורה ליובש חמור על הגפיים.
מחוון עוצמה B = סכום נקודות / 18
3. הערכת סימנים סובייקטיביים
א. גירוד (0 עד 10 נקודות)
ב. נדודי שינה (0 עד 10 נקודות)
סובייקטיבי נכנס כוללים גירוד והפרעות שינה. המטופל (בדרך כלל מעל 7 שנים) או הוריו (שלה) חייבים לענות בצורה מלאה ונכונה על שאלות בנושא זה, להעריך את עוצמת הגירוד ואת מידת ההפרעה בשינה במהלך 3 הימים/הלילות האחרונים בסולם של 10 נקודות ( מ-0 עד 10).
מדד המצב הסובייקטיבי С=סכום נקודות/20

4. חישוב ערך מדד SCORAD
SCORAD=А/5+7*B/2+C, איפה
A - אזור העור הפגוע, ב%;
B - סכום ציוני הסימנים האובייקטיביים (אריתמה, בצקת, בכי, עקרות, חזזיות, יובש);
ג - סכום הנקודות של סימנים סובייקטיביים (גירוד, אובדן שינה).
שלב קל של AD - עד 20 נקודות (החמרה 1-2 פעמים בשנה, הפוגה ארוכת טווח, תגובה טובה לטיפול).
בינוני - 20-40 נקודות (החמרה 3-4 פעמים בשנה, הפוגה לא יותר מ-4 חודשים, אין תגובה מובהקת לטיפול).
חמור - יותר מ-40 נקודות (החמרה ממושכת, הפוגה לא יותר מחודשיים, הטיפול אינו יעיל).
לפי חומרים:
פרקטיקה קלינית מותאמת לאבחון וטיפול באטופיק דרמטיטיס