Операция на ахилловом сухожилии производится в случае разрывов, вызванных механическим повреждением или вследствие дегенеративных изменений сухожилия и считается методом выбора, хотя консервативное лечение по-прежнему применяется некоторыми специалистами.
Ахиллово сухожилие - самое мощное в теле человека. Оно располагается в задней части голени, образуется при объединении сухожилий камбаловидной и икроножной мышц, крепится к пяточной кости и участвует в сгибании стопы в голеностопном суставе.
В процессе эволюции сухожилие образовалось для прямохождения, без него человек бы не смог удерживать вертикальное положение тела и ходить на ногах, а тем более выполнять сложные движения в голеностопе. Несмотря на свою силу и мощность, сухожилие можно считать одним из слабых мест голени, не зря и название его связано с героем мифов Ахиллом, который был ранен именно в это место, потеряв свою немыслимую силу.
Разнообразные механические воздействия способны вызвать разрыв ахиллова сухожилия. Таким травмам подвержены спортсмены - гимнасты, футболисты, танцоры, ноги которых испытывают значительную нагрузку. В повседневной жизни разрыв может случиться при соскальзывании со ступенек, падении на ногу с вытянутым носком, подпрыгивании на разогнутой ноге, когда мышцы голени резко сокращаются.
Среди разрывов всех сухожилий на долю ахиллова приходится более трети случаев. Нередко травма происходит у лиц среднего и зрелого возраста, время от времени посещающих тренажерный зал и занимающихся спортом бессистемно. Переоценивая свои возможности (ведь организм еще молодой!), тренирующийся не учитывает уже начинающихся после 30 лет дегенеративных изменений, и сухожилие получает большую нагрузку, чем ему по силам. Так происходит разрыв.
Также к повреждениям ахиллова сухожилия склонны те, кто пренебрегает разминкой, сразу переходя к сильным нагрузкам на мышцы. Недостаточно подготовленный связочный аппарат страдает от резких мышечных сокращений, и сухожилие разрывается.
Традиционно при разрывах ахиллова сухожилия применяется и консервативное, и хирургическое лечение. Показания к консервативному лечению ограничены случаями, когда разрыв неполный, травма закрытая, концы сухожилия не разошлись при значительное расстояние ввиду быстрого обращения за помощью и иммобилизации.
Консервативный путь лечения выбирается тогда, когда к операции есть серьезные противопоказания либо пациент отказывается от нее сам, не планируя ни спортивные занятия, ни активный образ жизни (к примеру, пожилые люди, перемещающиеся в ограниченном пространстве квартиры и максимум выбирающиеся на прогулку около дома). Всем остальным лучше сделать операцию, и чем быстрее - тем лучше.
Анализ результатов консервативной терапии показывает, что во многих случаях даже после длительной иммобилизации ноги не происходит никакого срастания сухожилия, а пациент, уже настрадавшийся от обездвиживания, вынужден идти на операцию. В других случаях сросшееся само по себе сухожилие теряет силу из-за рубцовых изменений, в результате чего происходят повторные разрывы, которые требуют только оперативного лечения.
На сегодняшний день хирургическая операция на сухожилии ноги считается методом выбора при разрыве ахиллова сухожилия. Только своевременное восстановление целостности этой анатомической структуры может помочь обрести ноге подвижность, близкую к норме.
Показания и техники оперативного лечения травм ахиллова сухожилия
Операция на ахилловом сухожилии должна быть проведена в кратчайшие сроки с момента травмы, поэтому лучше сразу же отправиться в травмпункт или хирургический стационар. Считается, что удовлетворительный результат можно получить в том случае, когда прошло не более недели с момента разрыва, но в первые часы эффект от сшивания будет наилучшим.
Чем дольше травмированный выжидает время, тем дальше расходятся концы сухожилия под действием сокращений мышц голени. Помимо увеличения расстояния между сухожильными концами, которые после 3-4 недель уже сопоставить попросту невозможно, происходят дегенеративные изменения, концы «ахилла» подвергаются так называемому размочаливанию, напоминая рыхлые лохмотья, которые и не сопоставятся, и не срастутся быстро и правильно.
Операция при разрыве ахиллова сухожилия проводится под общим наркозом, местным обезболиванием, спинальной анестезией.
Одним из лучших и безопасных методов обезболивания считается проводниковая анестезия,
когда анестетик (тримекаин, лидокаин) вводится в седалищный нерв.
Выбор конкретного метода восстановления целостности сухожилия зависит от индивидуальных особенностей и запросов пациента, характера травмы, давности ее получения:
- Подкожный шов оправдан у молодых пациентов с травмой не дольше 7 суток назад, когда концы сухожилия сопоставляются полностью или расходятся не более, чем на полсантиметра;
- Открытый шов с пластикой сухожилием подошвенной мышцы показан людям молодого возраста с большими функциональными запросами (спортивные занятия) в случаях, когда с момента разрыва прошло более недели, концы сухожилия не сопоставляются на расстояние менее 0,5 см или имеет место их смещение;
- Пластика ахиллова сухожилия при помощи фасции икроножной мышцы проводится при давности травмы свыше 3 недель, при сильном разволокнении концов сухожилия, лицам, занимающимся спортом профессионально.
Противопоказаниями к операции на ахилловом сухожилии служат плохое общее самочувствие пациента, декомпенсированная патология внутренних органов, тяжелые нарушения свертываемости крови, неудовлетворительное состояние тканей голени, препятствующее адекватной регенерации послеоперационных швов, местная инфекция кожи и подкожного слоя.
Классическая открытая операция
Открытая классическая операция при разрыве ахилла проводится относительно редко, поскольку имеет серьезные недостатки - высокий риск осложнений, грубые рубцы, значительный косметический дефект, но при большом расстоянии между концами травмированного сухожилия другие способы могут быть невозможны технически.
При открытой операции оперируемый лежит на животе, стопа свисает с края операционного стола. Проводится один из видов анестезии, после чего хирург делает длинный разрез над зоной разрыва до 18-20 см. Предпочтительнее линию разреза располагать медиальнее (кнутри) от средней линии голени, так как при этом уменьшается вероятность повреждения крупных нервов.
открытая операция
Кожа и мягкие ткани рассекаются продольно, затем выделяются концевые фрагменты разорванного сухожилия, очищаются и подготавливаются к сшиванию путем удаления нежизнеспособных участков. Оба участка сухожилия сопоставляются как можно ближе и ровнее, прошиваются специальными прочными нитями и подтягиваются с их помощью на максимально близкое расстояние.
После сшивания сухожильных концов накладываются дополнительные П-образные швы, а мягкие ткани ушиваются в обратном порядке. При необходимости в ране оставляют резиновые дренажи либо ее зашивают наглухо. После операции обязательна фиксация ноги лонгетой с умеренным подошвенным сгибанием.
Видео: пример операции при разрыве ахилла
Пластика по Чернавскому
Другим вариантом оперативного устранения травм ахиллова сухожилия является пластика по Чернавскому. Необходимость в пластических операциях возникает при сильном разволокнении концов ахилла, значительном их расхождении при тракции мышц, застарелых травмах, когда в зоне нарушенной целостности произошли серьезные дегенеративные изменения и рубцевание.
При операции по Чернавскому больной лежит в такой же позе, как и при открытом сшивании сухожильных концов, анестезия аналогична таковой при классическом типе вмешательства, доступ - продольный над зоной дефекта. После осмотра сухожильных концов хирург из апоневроза икроножной мышцы формирует лоскут до 8 см длиной и шириной около 2 см. Концы ахилла сближаются нитями как при классической операции, но могут быть сложности с их сопоставлением - расстояние может остаться более полусантиметра. Далее лоскут апоневроза перекидывается вниз над местом разрыва и фиксируется, посредством чего увеличивается прочность почти вдвое, но трудности могут возникнуть при накладывании швов из-за увеличившейся толщины сухожилия.
пластика ахиллова сухожилия по Чернавскому
Способы уменьшить частоту осложнений и операционную травму - это использование спицы Киршнера, введенной через ближний фрагмент сухожилия, прошивание дальнего конца ахилла через кожные проколы в области бугра пяточной кости, проведение нитей через канал пяточной кости в случае низко расположенных разрывов.
Помимо пластики по Чернавскому, существуют и другие способы укрепить ахиллово сухожилие - с использованием двух сухожильных лоскутов по Lindholm, других сухожилий, синтетических материалов.
Щадящие методы лечения
Подкожный шов ахиллова сухожилия можно считать одной из наиболее малотравматичных типов операций, которая показана только при свежих разрывах давностью не более недели. При этой операции в длинном разрезе нет необходимости, доступ осуществляется через разрез длиной около двух сантиметров над зоной разрыва. Через полученное отверстие удаляются кровяные свертки, а затем производятся проколы на 4-6 см выше места разреза и на уровне бугра пяточной кости.
Верхняя часть ахилла прошивается нитями в поперечном направлении, при этом нити выводятся в основную рану, а затем проводятся в отверстия в области пяточной кости и затягиваются после сгибания стопы. Далее ушиваются оболочки сухожилия, подкожный слой и кожа, а стопа после операции фиксируется в положении умеренного сгибания.
Чрескожные швы подразумевают прошивание разорванных концов сухожилия без разрезов, через кожные проколы. Эта операция малотравматична, но имеет существенный недостаток - хирург не видит самого сухожилия, поэтому есть риск того, что концы его будут сопоставлены недостаточно точно. Помимо этого, идущая фактически вслепую нить может пройти через икроножный нерв и повредить его, а если концы сухожилия перекручены, то о хорошей восстановлении функции ахилла не может идти речи.
Сшивание сухожилий возможно и при помощи специальных приспособлений, которые минимизируют риск повреждения нерва и перекручивания фрагментов ахилла. К примеру, система Ахиллон наподобие прищепки фиксирует разорванные концы стык-в-стык, а через отверстия этого устройства в поперечном направлении проводятся сшивающие нити. Повреждение икроножного нерва исключено.
Послеоперационный период и осложнения
Каким бы хорошим ни казался способ оперативного лечения, осложнения вмешательства все же происходят. Каждый пациент должен знать, что былой силы в сухожилии не будет уже никогда, поэтому повторный разрыв весьма вероятен даже при кажущихся небольшими нагрузках.
Вероятность осложнений послеоперационного периода зависит от масштаба травмы, ее давности на момент операции, общего состояния пациента и тканей в зоне операции. Возможны:
- Инфицирование послеоперационной раны;
- Некроз кожи в месте прохождения нитей и несостоятельность шва;
- Сильное рубцевание;
- Большой косметический дефект;
- Ограничение подвижности стопы;
- Повреждение икроножного нерва.
Реабилитация после сшивания ахиллова сухожилия длительная, самое меньшее, на что должен рассчитывать пациент - полтора месяца иммобилизации ноги, а при осложнениях этот период становится еще дольше. В это время пациент передвигается с помощью костылей. Прекрасной альтернативой гипсовым лонгетам считаются современные ортезы (брейсы) из синтетических материалов, которые более легкие по сравнению с гипсовыми и имеют возможность регулировки угла наклона стопы.
В послеоперационном периоде для купирования боли назначаются анальгетики, при инфекционных осложнениях или высоком их риске показана антибиотикотерапия. При открытой операции введение антибиотиков начинают перед вмешательством и продолжают еще неделю после него. Для улучшения регенерации и трофики на этот же срок назначаются сосудистые препараты (актовегин, пентоксифиллин). Сразу же после операции на ногу накладывается гипсовая лонгета с умеренным подошвенным сгибанием ноги в голеностопном суставе.
Обычно пациент наблюдается в стационаре несколько дней, но при неосложненном разрыве может быть отпущен домой уже на следующий день. Высокая лонгета от стопы до середины бедра накладывается на три ближайших недели, после чего меняется на короткую («сапожок») еще на такое же время.
На протяжении первых полутора месяцев после снятия фиксирующих лонгет или ортезов рекомендовано ношение каблука не менее 2,5 см, чтобы стопа находилась в состоянии подошвенного сгибания. Такая позиция помогает предупредить чрезмерное растяжение сухожилия и повторный разрыв.
Восстановление после оперативного лечения разрывов ахилла продолжается в среднем 2,5 месяца, по истечении которых больничный лист закрывается и возобновляется трудовая деятельность. Если пациент занимается спортом, то к занятиям можно вернуться не ранее, чем через полгода после операции.
При реабилитации и врач, и пациент сталкиваются с двумя противоположными условиями успешного восстановления. С одной стороны, поврежденную ногу нельзя слишком нагружать, с другой - длительная иммобилизация отрицательно сказывается на состоянии мышц, суставов, нервов.
Для достижения наилучших результатов восстановления современные специалисты рекомендуют:
Такая система реабилитации позволяет минимизировать период, когда пациент вынужден пользоваться костылями и носить лонгету, максимум до трех недель. Конечно, обязательными условиями будут способность прооперированного четко следовать всем врачебным назначениям и высокий уровень сознательности.
Помимо физической реабилитации, проводится физиотерапия, направленная на ликвидацию послеоперационного отека, улучшение трофики и восстановление работы мышц. Может быть использован массаж, магнитотерапия, УВЧ, электромиостимуляция. Вибромассаж и любые процедуры с гидрокортизоном противопоказаны.
Видео: специалист о разрывах ахиллова сухожилия и его восстановлении
Месторасположение сухожилия
Суставы и мышечные волокна в человеческом теле связаны системой сухожилий. Самым мощным и выносливым из всех является ахиллово (пяточное) сухожилие, которое расположено между голенью и стопой. Оно соединяет пяточную кость с мышцами икры. Ахиллово сухожилие обеспечивает подвижность голеностопного сустава, принимая на себя всю нагрузку при ходьбе, беге и прыжках. Поэтому оно часто подвергается растяжениям.
Особенно часто травмы этой области ноги встречаются у спортсменов и танцоров. Однако и люди других профессий не застрахованы от такой неприятности. Растяжение пяточного сухожилия — достаточно распространенная бытовая травма, возникающая в результате соскальзывания ноги с лестничной ступеньки или бордюра, резкого торможения, падения, интенсивной физической нагрузки. У женщин причиной травмы нередко становится подворачивание внутрь стопы при ношении обуви на высоких каблуках.
Признаки растяжения пяточного сухожилия
При растяжении ахиллова сухожилия возникают характерные симптомы. Их сложно спутать с признаками какой-либо другой травмы. Они могут возникнуть резко (при сильном повреждении), а могут нарастать постепенно (при незначительной травме).
Если не придать значения первым признакам растяжения и не принять никаких мер, у человека в травмированной области может возникнуть серьезный воспалительный процесс, который приведет к ограничению подвижности голеностопного сустава. Не вылеченное вовремя растяжение грозит разрывом ахиллова сухожилия. Дело в том, что при отсутствии врачебной помощи сухожильные волокна начнут постепенно рубцеваться, из-за чего резко снизится их эластичность и амортизационные способности, а это может привести к разрыву сухожилия.
Повреждению пяточного сухожилия сопутствуют следующие симптомы:
- сильная режущая боль в задней части лодыжки;
- постепенно нарастающая отечность стопы;
- усиление боли и ограничение движения при попытке приподняться на носочки;
- возникновение щелкающего звука в стопе при сгибании, если вместе с растяжением была повреждена оболочка из мягких тканей, способствующая облегчению скольжения сухожилия по косточке.
Как можно подвернуть ногу и повредить сухожилия
Чаще всего растяжение пяточного сухожилия диагностируют у активных людей в возрасте 25-45 лет. Данному виду повреждений могут сопутствовать переломы или трещины костей. Поэтому при диагностике врач (хирург-ортопед или травматолог) направляет пациента на рентген. Однако само растяжение на рентгеновском снимке увидеть невозможно.
Если доктору необходимо будет определить степень тяжести травмы и исключить вероятность разрыва, больному дополнительно порекомендуют сделать УЗИ или томографию поврежденного сухожилия.
Традиционные методы помощи при повреждении сухожилия
Самое главное правило при лечении растяжения заключается в том, чтобы обеспечить больной ноге максимальный покой. Это необходимо для того, чтобы не растягивать и не травмировать пяточное сухожилие еще больше. Если нет разрыва ахиллова сухожилия и отсутствуют переломы или трещины костей, рекомендуется оказание больному терапевтической помощи.
Лечение растяжения заключается в следующем:
- Поврежденной лодыжке необходимо обеспечить полную неподвижность, надежно зафиксировав ее эластичным бинтом.
- Сразу после получения травмы и на протяжении полутора суток после этого к больному месту следует прикладывать лед.
- Спустя 36 часов охлаждающие процедуры необходимо сменить согревающими компрессами, которые нужно делать в течение 3 суток.
- При сильных болях рекомендовано принимать нестероидные препараты с противовоспалительным действием (ибупрофен, баралгин).
- Для уменьшения болевого синдрома специалисты советуют применять обезболивающие и противовоспалительные бальзамы и мази местного действия (фастум гель, троксевазин и прочие).
- На протяжении 3 месяцев после получения травмы больному нужно избегать серьезных физических нагрузок.
Ни в коем случае нельзя при ходьбе наступать на поврежденную ногу. При уменьшении болезненных ощущений врач может разрешить пациенту передвигаться, опираясь на палочку. Несоблюдение мер предосторожности может привести к усилению боли и даже к разрыву сухожилия.
Лечение методами народной медицины
Лечить травму сухожилий можно и народными методами. Чтобы уменьшить отечность, к больному месту можно приложить свежий капустный лист, зафиксировать его сверху тугой повязкой и замотать теплым шарфом или полотенцем. Капустные листья рекомендовано менять через каждый час. Такое лечение желательно повторять до уменьшения отечности стопы.
Лечение растяжения можно осуществлять и с помощью листьев подорожника, которые обладают противовоспалительными и заживляющими свойствами. Листья растения промыть под проточной водой и просушить бумажной салфеткой, а затем измельчить в кашицу. Полученную массу наложить на область ахиллова сухожилия и зафиксировать бинтом. Компресс держать не менее 30 минут. Нога при этом должна находиться в покое.
Полезным будет при растяжении ахиллова сухожилия свежий сок алоэ. Им нужно пропитать марлю и приложить к месту травмы на 30 минут. Компресс зафиксировать эластичным бинтом. Алоэ обладает мощным заживляющим эффектом и ускоряет выздоровление.
Для восстановления кровообращения в поврежденной конечности и снятия с нее лишнего напряжения можно воспользоваться картофельным компрессом. Делают его следующим образом: сырой картофель очищают, затем нарезают тонкими пластинками.
На область ахиллова сухожилия накладывают чистую марлевую ткань, выкладывают на нее сверху подготовленный картофель и туго заматывают ногу плотной тканью (можно взять махровое полотенце). Компресс оставляют на полчаса. Во время процедуры необходимо лежать.
Чтобы лечение растяжения проходило быстрее, больному нужно включить в свой рацион продукты, содержащие кальций. Этот макроэлемент способствует укреплению не только костей, но и сухожилий. Для быстрого восстановления после травмы народные целители советуют пить свежее козье молоко с добавлением меда (по полстакана в обед и перед сном).
После полного выздоровления больному необходимо выполнять врачебные рекомендации, которые помогут избежать повторных травм сухожилия и ограничения подвижности голеностопного сустава. К таким мерам относятся лечебная физкультура и массаж, а также ношение ортопедической обуви, способствующей фиксации стопы в правильном положении.
Повреждение ахиллова сухожилия (ахилла травма) — самая распространенная спортивная травма. Что из себя представляет ахиллово сухожилие? В первую очередь — наиболее крупное сухожилие в организме человека. Оно является результатом объединения сухожилий, относящихся к двум мышцам — икроножной и камбаловидной мышцы. Другими словами — трехглавой мышцы.
Почему Ахиллово? Потому что второе название — пяточное сухожилие. Функция у него довольно важная, особенно для спортсмена. За счет работы этого сухожилия, человек может встать на носки стоп или подпрыгнуть, оттолкнувшись ими от пола, а также бегать и подниматься по ступенькам. Крепится оно к пяточной кости. Природа предусмотрела специальный слизистый карман (сумку), уменьшающий трение.
Симптомы травмирования
Внешние проявления разрыва сухожилия, а оно обычно бывает резким и полным, у всех пациентов практически схожи. Они характерны резкой болью, как будто кто-то позади нанес по мышце удар тупым предметом или полоснул бритвой. При этом подвижность ноги полностью исчезает, трехглавая мышца больше не может подтягивать за счет теперь разорванного сухожилия стопу. Появляется синюшный отек, начинающийся от места повреждения, и заканчивается кончиками пальцев. Наступить на ногу почти невозможно, появляется хромота, подвижность самой стопы парализована.
В некоторых случаях можно прощупать на икроножной мышце углубление, говорящее о полном разрыве сухожилия. В удачном случае, полученная травма, может представлять собой лишь растяжение, лечение которого происходит гораздо быстрее и проще.
Причины патологии
Существует два вида травм, при которых возможен разрыв: прямая и непрямая травма.
- Прямая травма. Она подразумевает под собой направленный удар по натянутой мышце, например, при занятиях спортом, в частности футболом. Возможно повреждение острым предметом или умышленное нанесение увечья. В этом случае разрыв относится к разряду открытых повреждений, все остальные — закрытые случаи (подкожные).
- Непрямая травма. При неудачном падении с высоты на носок стопы или прыжке.
Мнения об анатомических причинах разрыва несколько разнятся. Разрыв обычно происходит на 5 см выше пяточной кости, где, как утверждают некоторые источники, кровоснабжение хуже. Но последние исследования опровергли это, поэтому судить о повреждениях ахиллова сухожилия, о сути их возникновения приходится пока теоретически.
Одной из распространенных теорий является влияние медикаментозных препаратов, в частности их кортикостероидного ряда и некоторых антибиотиков. Эта теория возникла при рассмотрении случаев спонтанного разрыва без всяких видимых механических причин.
Сухожилие само по себе состоит из неэластичного коллагена, который при регулярном употреблении данных препаратов, ослабевает, что приводит к истощению сухожилия и его саморазрыву. Применяют кортикостероидные препараты при кожных и легочных заболеваниях. Если это привело к выше описанным изменениям в составе коллагенновых тканей, то необходимо немедленно прекратить их прием. Помимо этого причины разрушения или ослабления сухожилия могут таиться в наследственной предрасположенности.
Можно рассмотреть чисто механические причины возникновения. По статистике данное повреждение получают люди разной возрастной категории, начиная от тридцати лет и заканчивая пятидесятилетним рубежом, нерегулярно занимающиеся спортивными нагрузками. К определенному возрасту сухожилие окончательно теряет свою эластичность, и при резких повышенных нагрузках, особенно в неразогретом виде, дает разрыв. Постоянные микроразрывы также нарушают структурную целостность сухожилия, что будет иметь нерадостный итог.
Существует еще одно интересное мнение: при хорошей нагрузке, например беге на протяженную дистанцию, сухожилие изрядно разогревается, порой до 45ºС. При хорошем здоровье оно охлаждается кровотоком. Если это не происходит в достаточной степени, то происходит перегрев (гипотермия) сухожилия, что приводит к его разрыву.
Диагностические мероприятия
Первоочередной считается предварительная беседа врача с пациентом на предмет определения возможных причин возникновения травмы. Имели ли место подобные случаи, принимает ли пациент какие-либо препараты — стандартные вопросы.
При диагностике врач обязан знать,что помимо ахиллова сухожилия за движение стопы отвечают еще шесть других сухожилий. При ощупывании необходимо помнить, что рядом с основным сухожилием проходит более тонкое — плантарное, оно может создать иллюзию, что разрыв неполный, хотя это не так.
Для более достоверного диагноза существуют простые тесты:
- Тест на сжатие голени. При сжимании голени происходит движение стопы. Тест проводится на здоровой и поврежденной ноге.
- Тест с применением иглы. В сухожилие, выше предполагаемого разрыва, вставляется медицинская игла. Если при вращении стопы она реагирует адекватно, то возможно это лишь растяжение или частичный разрыв.
- Тест на сгибание в коленных чашечках. Пациенту необходимо лечь на живот и согнуть ноги в коленях стопами вверх. Если имеется повреждение, то одна стопа провиснет чуть ниже.
По сути, одного теста может быть вполне достаточно, для постановки верного диагноза. Но если все-таки имеются сомнения, для верности можно провести компьютерную томографию, УЗИ или сделать рентгеновский снимок. Хотя это требуется в очень редких случаях.
Первая помощь при травме
При получении данной травмы настоятельно не рекомендуется растирать и массажировать поврежденное место, дабы еще больше его не травмировать. При определенных навыках можно попытаться сделать самодельную шину, но вернее будет просто приложить что-то холодное к этому месту для обезболивания и снятия отека и немедленно обратиться к врачу-травматологу.
Лечение патологии
В арсенале современной медицины имеются два варианта реабилитации поврежденного сухожилия: операционный и консервативный методы. Операционный метод имеет свои преимущества, он надежно стягивает разорванные концы сухожилия между собой, гарантируя их полное схождение. Причем, если пациент вовремя обратился за врачебной помощью, то возможно сшить края без разреза тканей, поверх кожи. Но для этого с момента повреждения должно пройти не более двух недель.
После операции поверх швов накладывается гипсовая повязка на месяц. Через месяц она снимается, швы удаляются и накладывается еще одна на такой же срок. После его истечения пациенту разрешено давать нагрузку на прооперированную ногу, опираясь на специальную палочку.
При консервативном способе стопу обездвиживают специальной лонгетой из гипса, рассчитывая на самостягивание краев. Но этот метод имеет массу недостатков. Во-первых, невозможно изменить положение стопы, а это приводит к застойным явлениям. Во-вторых, гипс нельзя мочить, а не мыться несколько недель — сомнительное удовольствие. В-третьих, она получается довольно хрупкой, а делать ее более толстой не получается — слишком тяжелая.
Выходом может явиться пластиковая лонгета — она более легкая, в ней можно помыться, что делает ее применение более предпочтительным. Причем такой, так называемый брейс в силу своей конструкции позволяет регулировать угол наклона стопы, что ускоряет реабилитацию.
Наверное, каждый слышал древнегреческий миф о непобедимом герое Ахиллесе, которого мать в младенчестве окунала в особый источник бессмертия, держа за пятку. Древние анатомы и врачеватели очень любили всякие поэтические сравнения, поэтому назвали самое мощное сухожилие человеческого тела ахиллесовым. Именно о разрыве ахиллова сухожилия – одной из самых распространенных проблем в травматологии – поговорим сегодня.
Ахиллово или пяточное сухожилие – это самое мощное и крепкое сухожилие, соединяющее мышцы задней группы голени с пяточным бугром. Среднюю его часть можно прощупать в небольшом западении в месте перехода икры в пятку. В эксперименте пучок соединительнотканных волокон пяточного сухожилия выдерживал на разрыв более 300 кг, а вот в жизни это сухожилие испытывает колоссальные нагрузки и повреждается довольно часто.
Ахиллово сухожилие
Основная задача всех сухожилий человеческого тела – это передача мышечной силы на определенные структуры. Проще говоря, они играют роль рычагов, участвуя в сгибании, разгибании и вращении сегментов тела в суставах. Ахиллово сухожилие отвечает за сгибание и вращение стопы и голени. Можно смело сказать, что оно – одна из главных структур, ответственных за прямохождение человека, обеспечивающая стабильность стопы и амортизацию.
Травмы
В многочисленных исследованиях была выявлена зависимость частоты травм от рода деятельности человека. Однозначно выше частоты разрывов у тех пациентов, у которых оно изначально подвергалось различным чрезмерным нагрузкам.
- Спортсмены, особенно бегуны, прыгуны, волейболисты, гимнасты.
- Танцоры и артисты балета.
- Люди с врожденными особенностями строения – например, коротким сухожилием. Такое состояние называется «конская стопа ».
- Пациенты с первоначальным воспалением сухожилия и синовиальной сумки в области пяточного бугра – синовит , бурсит , тендовагинит.
Классификация
Приведем подробную классификацию травм с указанием причин, вызвавших то или иное повреждение.
- Растяжение сухожилия – механизм травмы тут может быть любой – аналогичный таковым при разрыве ахилла. Разница в том, что сила травмирующего фактора была меньше предела прочности соединительнотканных волокон сухожилия – поэтому произошло только растяжении волокон и их разволокнение без нарушения целостности.
- Разрыв ахиллова сухожилия – нарушение целостности соединительнотканных волокон сухожилия с явными нарушениями функции. Разрыв ахилла бывает полным и неполным.
При неполном разрыве или надрыве происходит частичное повреждение сухожилия, при полном структура его нарушена полностью. Отдельным пунктом выносится отрыв сухожилия от пяточного бугра.
В зависимости от характера травмы выделяют:
Разрыв ахилла
- Открытую травму ахилла или открытый разрыв ахиллова сухожилия. В этом случае помимо структуры самого сухожилия повреждается кожа и мягкие ткани голени и пятки. Именно поэтому при наличии порезов и других открытых ран в задней части голени необходимо отдельно проверять функцию ахиллесова сухожилия.
- Закрытую травму, при которой кожные покровы остаются целыми.
В зависимости от механизма и действия травмирующего фактора выделяют:
- Прямое повреждение. Такие травмы получаются в результате ударов тупыми или острыми предметами непосредственно в область сухожилия.
- Непрямое повреждение возникает при избыточном сокращении и напряжении икроножной мышцы . Такую ситуацию можно наблюдать при неудачном приземлении из прыжка, падении на стопы с высоты, механическом растяжении икроножной мышцы при фиксированной стопе – это будет закрытый разрыв ахиллова сухожилия.
Симптомы
Симптомы травмы ахилла будут напрямую зависеть от степени разрыва и вида полученной травмы. Перечислим основные признаки:
Помощь
До доставки больного в лечебное учреждение нужно уметь оказать минимальную первую помощь. Сразу хочется обратить внимание читателей, что совершенно недопустима любая самодеятельность. Важно лишь оставить больного в стабильном состоянии до прибытия врачей. Необходимо строго придерживаться приведенных ниже рекомендаций:
- Пострадавшая конечность должна оставаться в покое. При возможности, стопу нужно привести в положение эквинуса – стопа как бы слегка стремится к «натянутому носку», разумеется, аккуратно и без внешнего насилия. В этом положении нужно попробовать зафиксировать голеностопный сустав – с помощью эластичного бинта и транспортной шины – двух плоских твердых поверхностей.
- При наличии открытой раны края ее нужно обработать любым спиртосодержащим раствором или антисептиком и аккуратно перебинтовать повязкой. Крупные раны не рекомендуется обрабатывать спиртом, так как это может усилить болевые ощущения и стать причиной болевого шока.
- Хорошо приложить к месту травмы сухой холод – это поможет уменьшить отек и кровоизлияние, облегчит боль.
Это все, что вы можете сделать до поступления больного в руки медработников, которые начнут оказывать потерпевшему профессиональную помощь.
Лечение
Лечебные мероприятия будут зависеть от характера травмы.
При неполном разрыве или растяжении ахилла без нарушения целостности кожных покровов лечение чаще всего консервативное. Больному накладывают специальные гипсовые лонгеты или ортопедические «сапожки» — ортезы , создающие максимально удобное положение для поврежденного сухожилия.
При полных разрывах сухожилия, к сожалению, не обойтись без операции. Суть оперативного вмешательства заключается в сшивании концов разорванного сухожилия с помощью различных материалов и шовных техник.
После оперативного лечения поврежденную стопу загипсовывают в специальный сапожок и начинается достаточно длительный период реабилитации, который занимает до 6-8 недель.
Реабилитация
Физиотерапия
Реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия – это очень важный период в восстановлении функции конечности. Как мы уже говорили, этот отрезок времени начинается сразу после операции и занимает около 2 месяцев.
Обязательным условием грамотного восстановления после травмы является ношение специальных ортопедических сапожков – ортезов. Эти устройства держат стопу в вынужденном положении, снимая нагрузку с ахиллова сухожилия и ускоряя процессы его заживления. Обязательно для таких сапожков наличие небольшого каблука – 2,5-3 см. Примерно через 6 недель ортез меняется на удобную ортопедическую обувь с анатомическим каблуком.
Физиотерапевтическое лечение направлено на улучшение кровотока в поврежденном сухожилии, ликвидацию отека и уменьшение болевого синдрома. Наиболее эффективны тепловые процедуры: УВЧ , парафинотерапия , озокеритотерапия . Также для улучшения кровотока применяют магнитотерапию . Для уменьшения болей эффективен электрофорез с новокаином. С целью восстановления тонуса икроножной мышцы очень полезны импульсные токи – электростимуляция.
Обязательно назначается лечебная физкультура в реабилитационный период. Это необходимо для мягкого и постепенного начала нагрузки на поврежденную ногу. Также очень эффективен бассейн и массаж . К полноценным занятиям спортом можно постепенно возвращаться не ранее, чем через 6 месяцев после восстановления.
Что делать (видео)
Ахиллово сухожилие (лат. tendo calcaneus) или пяточное сухожилие - самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела. Несмотря на это, оно относится к наиболее часто травмируемым сухожилиям.
Проксимальная часть берет свое начало в месте слияния камбаловидной и икраножной мышцы, зона его дистальной фиксации на задней поверхности бугра пяточной кости.
Разрыв ахиллова сухожилия обычно бывает полным. Чаще разрывы происходят при внезапной резкой нагрузке на сухожилие при старте у спринтеров, в момент отрыва ноги от земли при прыжке, при резком тыльном сгибании стопы - падение с высоты. При прямой травме режущим предметом может возникнуть частичное повреждение сухожилия. Пациент жалуется на боли в области ахиллова сухожилия.
В момент травмы возникает ощущение удара по сухожилию. На задней поверхности нижней трети голени возникает кровоизлияние, отек. В области разрыва обнаруживается западение. Подошвенное сгибание стопы отсутствует - пациент не может встать на "носочки"
Чаще всего сухожилие рвется в 4-5 сантиметрах от места прикрепления к пяточной кости.
После хирургического лечения
С первых дней назначают лечебную гимнастику, направленную на улучшение кровообращения в области операции, профилактику спаечного процес-са, профилактику тугоподвижности в иммобилизованных суставах и мы-шечных атрофии.
В занятия включают общетонизирующие упражнения для верхних конечностей, плечевого пояса и туловища (статические и динамические), упражнения для неоперированной нижней конечности. Специальные упражнения включают шевеление пальцами стопы, идеомоторные упражнения и движения в тазобедренном суставе.
С 3—4-го дня необходимо изометрическое напряжение трехгла-вой мышцы голени при попытке подошвенного сгибания стопы и разгибания в коленном суставе. Это упражнение следует повторять многократно в течение дня.
Через 3 нед после операции гипсовую повязку заменяют гипсо-вым сапожком на 3 нед, стопе придают менее согнутое положение.
Основной задачей лечебной гимнастики на данном этапе являются восстановление амплитуды движения в коленном суставе, функциональное восста-новление мышц бедра и профилактика атрофии мышц голени.
Уп-ражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку, сидя на стуле. Кроме общетонизирующих упражнений, проводятся спе-циальные: динамические упражнения с сопротивлением, статичес-кие усилия для мышц бедра, изометрические напряжения мышц голени, идеомоторные упражнения.
Через 6 нед. гипсовую повязку снимают, и лечебная гимнастика направлена на восстановление движений в голеностопном суставе, укрепление мышц голени, подготовку к ходьбе.
В первые дни после снятия иммобилизации движения в голеностоп-ном суставе выполняют осторожно, в облегченных условиях: лежа и сидя на стуле (под стопу подведена скользящая плоскость). Упражнения проводят самостоятельно, с самопомощью и помощью реабилитолога.
С 6 по 12 неделю послеоперационная реабилитация характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей.
На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник, который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.
При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке. Необходимость этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня чрезсосковой линии позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии - на 40-50%.
Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне. Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях.
После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом. С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе.
Подошвенное сгибание с сопротивлением Выполняют с 6 недели после операции. Пациент сидит на краю кушетки, ноги, согнутые в коленях, свисают вниз. Такое положение ног уменьшает натяжение ахиллова сухожилия. На стопу больной ноги одевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.
На этом этапе реабилитации дополняют и другими упражнениями. Выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.
Подошвенное сгибание с сопротивлением. Выполняют с 8 недели после операции. Это упражнение выполняют сидя на кушетке, нога, выпрямленная в коленном суставе, лежит на кушетке: в таком положении нагрузка на ахиллово сухожилие выше. На стопу тренируемой ноги надевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.
На этом этапе реабилитации применяют и другие упражнения. Выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.
Упражнения на силовых тренажерах
Для восстановления плантарной флексии и проприоцепции необходимо использовать ходьбу «задом-наперед» на беговой дорожке.
Ходьба назад. Пациент стоит на беговой дорожке задом наперед, т. е. затылком к панели управления, держится руками за поручни. Устанавливают скорость дорожки в 1-2 километра в час и начинают ходьбу назад с перекатом стопы от пальцев к пятке. При этом пациент должен полностью выпрямлять ногу в колене в тот момент, когда стопа будет полностью стоять на беговой дорожке.
Степ-ап упражнения с визуальным контролем. Упражнение начинают с низким степом (высотой 10 см). Пациент стоит перед степом на полу и делает медленный шаг здоровой ногой вперед, поднимаясь на степ. При этом вес тела держится на больной ноге, что также будет тренировать баланс. Перед пациентом должно быть зеркало, так чтобы пациент мог смотреть на себя со стороны, контролируя положение стоп и бедер - очень важно следить за тем, чтобы при подъеме на степ не происходило заваливания вбок на больной ноге. Далее возвращаются в исходную позицию и повторяют упражнение. Если упражнение выполняется правильно, то высоту степа постепенно увеличивают (15 и 20 сантиметров).
Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS - подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава. Верхняя поверхность подставки - твердая и плоская, а нижняя - мягкая и по форме представляет собой часть сферы.
Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции, стоя на двух ногах, потом - стоя на одной ноге, и постепенно усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением. Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять, стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям, стоя на одной ноге.
С 12 по 20 неделю после операции является полное восстановление амплитуды активных движений, силы мышц-сгибателей и симметричного баланса на обеих нижних конечностях. Считается, что нормальной силе плантарной флексии соответсвует возможность пациента приподняться на носке одной ноги не менее 10 раз. Однако, сначала пациент должен продемонстрировать способность подняться на носках обеих ног, а затем условия этого упражнения усложняются.
Восстановление силы плантарной флексии: начинают с билатеральной флексии на тренажере в положении сидя (чтобы исключить необходимость балансировки) и постепенно усиливают упражнения вплоть до унилатерального подъема на носке на краю ступеньки.
Степ-даун упражнения (спуск по ступенькам) выполняют по прогрессивному типу, постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см). Тренировка проприоцепции и баланса производится опять же по прогрессивному типу (обе ноги - одна нога). При этом могут использоваться не только уже описанные платформы BAPS, но и батуты, качающиеся подставки и т. д.
Для дальнейшего восстановления силы и выносливости мышц голени применяют изокинетические упражнения, которые подразумевают движения с аккомодирующимся сопротивлением с фиксированной скоростью. Следовательно, благодаря этому принципу максимально возможное сокращение мышцы происходит при одновременной полной амплитуде движений (в данном случае активно-пассивных, так как в крайних положениях движения осуществляются за счет тренажера).
Изокинетическое подошвенное и тыльное сгибание стопы. Пациент сидит в кресле биомеханической системы с изокинетическим режимом работы типа HUMAC NORM и выполняет тыльное и подошвенное сгибание стопы. Упражнение тренирует силу мышц, а показатели позволяют оценить эффективность реабилитационной программы. В основе лежит принцип регулируемого и аккомодирующегося сопротивления движениям с постоянной скоростью.
После того как будет восстановлена походка, получена полная амплитуда пассивных движений и нормальная сила мышц, приступают к бегу по подводной беговой дорожке, погружая пациента в воду до уровня груди. Упражнения на таком тренажере позволяют снизить нагрузку за счет уменьшения веса тела.
Объем и интенсивность упражнений, которые пациент выполняет на дому, регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми успехами. Критерием перехода к следующей фазе является в том числе и восстановление способности балансировать на одной ноге, которую сравнивают с контрлатеральной. При этом могут использоваться как тренажеры IMOOVE, COBS в режиме тестирования, так и аппараты NeuroCom.
C 20 по 28 неделю После того, как нормализуется сила и функция трехглавой мышцы голени, пациент приступает к следующей фазе реабилитации, цель которой - возврат к более высокой, чем повседневной, физической активности. В целом все реабилитационные мероприятия направлены на то, чтобы подготовить плацдарм для возобновления занятий спортом.
На двадцатой неделе после операции выполняют изокинетическое тестирование в сравнении с контрлатеральной конечностью плантарной флексии, дорсифлексии, инверсии и эверсии. Предпочтительна именно изокинетическая оценка силы, поскольку она гораздо более точная, чем мануальное изометрическое исследование.
Изокинетическая оценка позволяет реабилитологу получить объективные данные по силе, эффективности и выносливости мышц голени, которые могут использоваться не только как критерий перехода к следующей фазе реабилитации, но и для мониторирования статуса пациента. Если результаты изокинетической оценки составляют не менее 75% от показателей контрлатеральной конечности, и пациент может подняться на носке поврежденной конечности не менее 10 раз, то разрешают приступить к бегу вперед по беговой дорожке. Программа бега должна быть также прогрессивной, начиная с малой скорости и коротких дистанций. Увеличение интенсивности нагрузки регулируется субъективными ощущениями пациента, сам бег должен быть безболезненным.
Продолжают упражнения с сопротивлением, разработку амплитуды и свободы движений, а также изокинетические упражнения, укрепляющие силу и выносливость мышц, отвечающих за плантарную флексию, дорсифлексию, инверсию и эверсию.
В соответствии с требованиями вида спорта приступают к бегу, начиная от простого прямолинейного бега по ровной поверхности и затем, по ощущениям пациента, усложняют упражнения бегом вбок, бегом зигзагом, по фигуре цифры 8, с ускорением и торможением. Эти упражнения можно дополнять эластичным сопротивлением.
Бег приставными шагами с сопротивлением. Пациент одевает на талию петлю длинной эластичной ленты, другой конец которой закреплен к стене. Выполняют бег вбок приставными шагами, растягивая ленту. Возвращаются в исходное положение такими же приставными шагами.
Тренировка баланса стоя на валике (проприоцептивная тренировка). Петлю длиной около 1 метра из эластичной лены крепят к стене на высоте 15 сантиметров от пола. Пациент стоит лицом к стене в 70 сантиметрах от нее, петлю надевают на здоровую ногу, а больной ногой стоят на валике. При этом больная нога слегка согнута в колене. Начинают махи здоровой ногой назад и вбок, стараясь сохранить баланс на больной ноге. В стартовой позиции натяжение ленты - умеренное. При упражнениях следует держать спину прямо, а ноги должны быть разогнуты в коленях.
Сложная проприоцептивная тренировка (тренировка баланса стоя на качающейся платформе) . Пациент стоит на больной ноге на качающейся платформе, здоровая нога согнута в колене. Руками кидают в стенку мяч и ловят его после отталкивания. Упражнение тренирует согласованную работу мышц и способность балансировать.
Трудоспособность восстанавливается через 2, 5 месяца после операции.
К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.
Наиболее эффективно проводить курс восстановления в реабилитационном центре, где весь процесс контролируется специалистами.