Nieprawidłowe krwawienie z macicy (AMB) to ogólne określenie każdego krwawienia z macicy (tj. krwawienia z ciała i szyjki macicy), które nie odpowiada parametrom prawidłowej miesiączki u kobiety w wieku rozrodczym.
Parametry normalnej miesiączki (cykl menstruacyjny). Tak więc, zgodnie ze współczesnymi poglądami, jego czas trwania wynosi od 24 do 38 dni. Czas trwania fazy miesiączki jest normalny - 4,5 - 8 dni. Obiektywne badanie utraty krwi podczas menstruacji wykazało, że objętość 30-40 ml należy uznać za normalną. Jej górną granicę uważa się za 80 ml (co odpowiada utracie około 16 mg żelaza). To właśnie ten krwotok może prowadzić do obniżenia poziomu hemoglobiny, a także do pojawienia się innych objawów niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Częstotliwość AUB wzrasta wraz z wiekiem. Tak więc w ogólnej strukturze chorób ginekologicznych młodzieńcze krwawienia z macicy stanowią 10%, AUB w aktywnym okresie rozrodczym - 25 - 30%, w późnym wieku rozrodczym - 35 - 55%, aw okresie menopauzy - do 55 - 60% . O szczególnym znaczeniu klinicznym AUB decyduje fakt, że mogą one być objawem nie tylko łagodnych chorób, ale także stanów przedrakowych i raka endometrium.
Przyczyny AMK:
- spowodowane patologią macicy: dysfunkcja endometrium (krwawienie owulacyjne), AUB związane z ciążą (poronienia samoistne, polip łożyska, choroba trofoblastyczna, upośledzona ciąża pozamaciczna), choroby szyjki macicy (endometrioza szyjki macicy, zanikowe zapalenie szyjki macicy, polip szyjki macicy, rak szyjki macicy i inne nowotwory szyjki macicy, mięśniaki macicy z węzłem szyjnym), choroby trzonu macicy (mięśniaki macicy, polip endometrium, endometrioza wewnętrzna macicy, procesy rozrostowe endometrium i rak endometrium, mięsak trzonu macicy, zapalenie błony śluzowej macicy, gruźlica narządów płciowych, anomalia tętniczo-żylna macicy) ;
niezwiązane z patologią macicy: choroby przydatków macicy (krwawienia po resekcji lub wycięciu jajników, krwawienia z macicy z guzami jajników, przedwczesne dojrzewanie), AUB na tle terapii hormonalnej (złożone doustne środki antykoncepcyjne, progestageny, hormonalna terapia zastępcza), krwawienia bezowulacyjne (menarche, perimenopauza, policystyczne jajniki, niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, stres, zaburzenia odżywiania);
patologia ogólnoustrojowa: choroby układu krwionośnego, choroby wątroby, niewydolność nerek, wrodzony przerost kory nadnerczy, zespół i choroba Cushinga, choroby układu nerwowego;
czynniki jatrogenne: krwawienie po resekcji, elektro-, termo- lub kriodestrukcja endometrium, krwawienie z obszaru biopsji szyjki macicy, na tle przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, leków neurotropowych;
AMK o nieznanej etiologii.
Podczas diagnozowania AUB pierwszym etapem poszukiwań diagnostycznych jest ustalenie prawdziwości skarg pacjenta na obecność krwawienia. Należy zauważyć, że u 40-70% kobiet skarżących się na obfite miesiączki obiektywna ocena nie zawsze pozwala określić ilość utraconej krwi przekraczającą normę. W takich przypadkach pacjenci potrzebują raczej pomocy psychologicznej i środków wyjaśniających. I odwrotnie, około 40% pacjentek z menometrorrhagią nie uważa, że ich miesiączki są obfite. Dlatego bardzo trudno jest dokonać jakościowej oceny tego objawu klinicznego, opierając się wyłącznie na dolegliwościach pacjenta. W tym zakresie dla zobiektywizowania obrazu klinicznego wskazane jest zastosowanie metody oceny utraty krwi opracowanej przez Jansena (2001). Kobiety są zachęcane do wypełnienia specjalnego stół wizualny z przeliczeniem liczby podpasek lub tamponów użytych w różnych dniach miesiączki z oceną stopnia ich zwilżenia (maksymalna ocena dla podpasek to 20, dla tamponów - 10). Należy zauważyć, że liczba odpowiada standardowemu materiałowi sanitarnemu („normalny”, „zwykły”). Jednak bardzo często pacjentki z krwotokiem miesiączkowym stosują tampony lub podpaski „maxi” lub „super”, a czasem nawet podwójną ilość, przez co rzeczywista utrata krwi może przekraczać objętości obliczone za pomocą ujednoliconej tabeli. Wynik 185 i więcej jest uważany za kryterium krwotoku macicznego.
Drugim etapem diagnostyki jest ustalenie właściwego rozpoznania AUB po wykluczeniu chorób ogólnoustrojowych, koagulopatii i patologii organicznych narządów miednicy mniejszej, które mogą powodować krwawienia. Na tym etapie, biorąc pod uwagę trudności w diagnozie, w pracy lekarza nie może być drobiazgów. Tak więc podczas wywiadu z pacjentką konieczne jest zebranie „historii miesiączki”:
- wywiad rodzinny: obecność obfitych krwawień, nowotworów macicy lub jajników u najbliższych krewnych;
przyjmowanie leków powodujących krwotok maciczny: pochodne hormonów steroidowych (estrogeny, progestyny, kortykosteroidy), leki przeciwzakrzepowe, leki psychotropowe (fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, środki uspokajające), a także digoksyna, propranolol;
obecność wkładki wewnątrzmacicznej;
obecność innych chorób: skłonność do krwawień, nadciśnienie, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy;
operacje przeniesione: splenektomia, tyroidektomia, miomektomia, polipektomia, histeroskopia, łyżeczkowanie diagnostyczne;
czynniki kliniczne połączone z krwotokiem macicznym, podlegające celowanemu wykrywaniu (diagnostyka różnicowa z patologią układową): krwawienia z nosa, krwawienia z dziąseł, siniaki i siniaki, krwawienia po porodzie lub operacji, wywiad rodzinny.
MPT nie jest zalecany jako procedura diagnostyczna pierwszego rzutu w przypadku AUB (należy rozważyć stosunek korzyści do kosztów). Wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego w obecności mnogich mięśniaków macicy w celu wyjaśnienia topografii węzłów przed planowaną miomektomią. przed embolizacją tętnic macicznych, przed ablacją endometrium, przy podejrzeniu adenomiozy, przy złym uwidocznieniu jamy macicy w celu oceny stanu endometrium.
Złotym standardem w diagnostyce patologii wewnątrzmacicznej jest histeroskopia diagnostyczna i biopsja endometrium, które wykonuje się przede wszystkim w celu wykluczenia zmian przedrakowych i raka endometrium. Badanie to jest zalecane przy podejrzeniu patologii endometrium, obecności czynników ryzyka raka trzonu macicy (z nadmierną ekspozycją na estrogen - PCOS, otyłość) oraz u wszystkich pacjentów z AUB po 45 latach. W diagnostyce przyczyn AMK preferuje się histeroskopię gabinetową i biopsję aspiracyjną jako procedury mniej traumatyczne. Biopsja endometrium dostarcza informacji o rozlanych zmianach i odpowiednim pobraniu materiału.
Główne cele terapii AUB to:
- zatrzymać krwawienie (hemostaza);
zapobieganie nawrotom: przywrócenie prawidłowej pracy układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego, przywrócenie owulacji; uzupełnienie niedoboru hormonów płciowych.
Wśród medycznych metod hemostazy w AUB o udowodnionej skuteczności należy wymienić leki antyfibrynolityczne (kwas traneksamowy) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jednak do tej pory najskuteczniejszą spośród zachowawczych metod tamowania krwawień jest hemostaza hormonalna jednofazowymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi 0,03 mg etynyloestradiolu oraz gestageny z grupy norsteroidów i mające wyraźny wpływ supresyjny na endometrium. Znacznie rzadziej w praktyce klinicznej stosuje się hemostazę gestagenową, co jest patogenetycznie uzasadnione w krwawieniach hiperestrogennych bezowulacyjnych.
Hemostazę chirurgiczną zapewnia przede wszystkim frakcjonowane wyłyżeczkowanie jamy macicy i kanału szyjki macicy pod kontrolą histeroskopową. Operacja ta ma zarówno cel diagnostyczny (wykluczenie patologii organicznej jamy macicy), jak i terapeutyczny i jest metodą z wyboru u kobiet w późnym okresie rozrodczym i menopauzalnym ze względu na wzrost częstości atypowych przemian endometrium w tych grupach wiekowych . W przypadku krwawienia w okresie dojrzewania operacja ta jest możliwa tylko ze względów zdrowotnych.
Zapobieganie nawrotom. Ogólne zasady leczenia przeciwnawrotowego AUB: 1. Prowadzenie ogólnych działań wzmacniających - regulacja snu, pracy i wypoczynku, racjonalne odżywianie, przestrzeganie zasad higieny psychicznej. 2. Leczenie niedokrwistości (preparaty żelaza, preparaty multiwitaminowe i mineralne, w ciężkich przypadkach preparaty krwiopochodne i preparaty krwiopochodne). 3. Inhibitory syntezy prostaglandyn w pierwszych 1 - 3 dniach miesiączki. 4. Leki antyfibrynolityczne w pierwszych 1 - 3 dniach miesiączki (kwas traneksamowy). 5. Terapia witaminowa - preparaty kompleksowe zawierające cynk. 6. Leki stabilizujące funkcję ośrodkowego układu nerwowego. Leki niehormonalne są zalecane zarówno w przypadku krwawienia owulacyjnego, jak i braku owulacji. 7. Terapię hormonalną przepisuje się różnie w zależności od wariantu patogenetycznego AUB: w okresie młodzieńczym - cykliczna hormonoterapia estrogenowo-gestagenami przez 3 miesiące, gestageny w II fazie cyklu miesiączkowego do 6 miesięcy; w okresie rozrodczym - cykliczna hormonoterapia estrogenami-gestagenami przez 3 miesiące, gestageny w II fazie cyklu miesiączkowego do 6 miesięcy; w okresie menopauzy - konieczne jest wyłączenie funkcji jajników (gestageny w trybie ciągłym - 6 miesięcy).
Około 65% kobiet w wieku rozrodczym trafia do poradni przedporodowej z powodu krwawienia z dróg rodnych. W rzeczywistości krwawienie z macicy nie jest diagnozą, ale objawem występującym w różnych położniczo-ginekologicznych i innych patologiach.
Według współczesnych koncepcji termin „dysfunkcyjne krwawienie z macicy” należy już do przeszłości. Obecnie wszyscy położnicy-ginekolodzy na świecie używają jednej terminologii, zgodnie z którą używają teraz innej nazwy - nieprawidłowe krwawienie z macicy, czyli AUB.
Nieprawidłowe krwawienie z macicy to każde krwawienie, które nie odpowiada parametrom prawidłowej czynności miesiączkowej u kobiet w wieku rozrodczym.
Przypomnij sobie normalną fizjologię.
Menarche (pierwsza miesiączka) występuje średnio w wieku 12–14 lat. Po około 3-6 miesiącach ustala się normalny cykl menstruacyjny. Waha się od 21-35 dni. Sama miesiączka trwa od 3 do 7 dni, utrata krwi wynosi od 40 do 80 ml. Około 45-50 roku życia rozpoczyna się menopauza, która wraz z ostatnią miesiączką przechodzi w menopauzę.
Nieprawidłowości, które mieszczą się w definicji nieprawidłowego krwawienia z macicy:
- W okresie menstruacji.
- Między okresami.
- Po opóźnieniu miesiączki.
- Trwający dłużej niż 7 dni, z utratą krwi powyżej 80 ml.
- W okresie menopauzy lub menopauzy.
Jeśli zauważysz krew na swojej bieliźnie, a miesiączka jeszcze nie powinna się pojawić, niezwłocznie skontaktuj się ze specjalistą. Może to być oznaką poważnych patologii.
Przyczyny i klasyfikacja
Klasyfikacje te stosowane są od 2010 roku przez wszystkich lekarzy położników-ginekologów na świecie. Rozważ dwie współczesne klasyfikacje - według przyczyn krwawienia i ich rodzajów. Pierwsza klasyfikacja opierała się na przyczynach patologii:
- AUB związany z patologią macicy i przydatków.
- AMC związane z zaburzeniem procesu owulacji.
- AUB wynikające z różnych patologii ogólnoustrojowych (choroby krwi, patologia nadnerczy, choroba lub zespół Itsenko-Cushinga, niedoczynność tarczycy).
- Jatrogenne formy AUB, to znaczy związane z pewnymi skutkami medycznymi. Na przykład wynikające z zaburzeń układu hemostazy (krzepnięcia krwi) po lub w trakcie przyjmowania szeregu leków (antykoagulantów, hormonów, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, uspokajających, hormonów kory nadnerczy itp.). Ta grupa obejmuje AUB, które wystąpiły po manipulacjach medycznych. Na przykład krwawienie po pobraniu biopsji, po wykonaniu kriodestrukcji hiperplastycznego endometrium.
- AUB o nieznanej etiologii (przyczynach).
Znalezienie przyczyn krwawienia jest podstawą wyboru taktyki leczenia.
Druga klasyfikacja określa rodzaje krwawień macicznych:
- Ciężki. Nasilenie zależy od subiektywnego stanu kobiety.
- Nieregularne krwawienia miesiączkowe.
- Długi.
Klasyfikacja obejmuje oczywiście krwawienia, które mają swoje źródło wyłącznie w obrębie trzonu, szyjki macicy i przydatków. Krwawe upławy u kobiet ze sromu, ścian pochwy nie dotyczą AUB.
Rozważmy bardziej szczegółowo przyczyny dysfunkcyjnego krwawienia z macicy.
Patologia macicy i przydatków
Przyjrzyjmy się bardziej szczegółowo AUB powstającym w związku z chorobami macicy.
Węzły mięśniaków można znaleźć bezpośrednio w trzonie macicy, jako najczęstszą przyczynę krwawienia. Inne powody to:
- polipy endometrium.
- adenomioza.
- Hiperplazja endometrium.
- Endometrioza.
- Rak trzonu macicy.
- Mięsak.
- Przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy.
Krwawienie wewnętrzne ze skrzepami u kobiet może dotyczyć następujących chorób szyjki macicy:
- Zanikowe zapalenie szyjki macicy.
- Erozja szyjki macicy.
- Polip kanału szyjki macicy.
- Węzły mięśniowe zlokalizowane w szyi.
Przyczyny obejmują również raka szyjki macicy. Przy tej patologii z reguły występuje krwawienie kontaktowe, to znaczy powstające po kontakcie seksualnym lub douching.
Wewnętrzne krwawienie z macicy może wystąpić z powikłaniami ciąży. Samoistnemu poronieniu, polipowi łożyska, ciąży pozamacicznej i odklejeniu łożyska towarzyszy bardzo znaczna utrata krwi z zakrzepami. Krwawienie z macicy może być objawem pęknięcia narządu wzdłuż blizny pooperacyjnej.
Urazy macicy pochodzenia niejatrogennego również prowadzą do wystąpienia krwawienia z macicy.
Zaburzenia owulacji
Bezowulacyjne krwawienie z macicy występuje po pierwszej miesiączce, podczas powstawania miesiączki. Jest to również możliwe w okresie okołomenopauzalnym, kiedy czynność menstruacyjna słabnie. Z naruszeniem procesu owulacji krwawienie u kobiet w okresie rozrodczym jest również często obserwowane w praktyce ginekologów.
W zależności od sytuacji mogą wystąpić:
- Na tle bezwzględnego wzrostu poziomu estrogenu, jeśli pojawił się trwały pęcherzyk.
- Na tle względnego wzrostu estrogenów ze spadkiem produkcji progestagenu (atrezja pęcherzyka).
Kliniczne objawy tych zaburzeń hormonalnych pojawiają się jako torbiel pęcherzykowa i torbiel ciałka żółtego.
Nieregularne okresy z przerwami kilkumiesięcznymi są charakterystyczne dla policystycznych jajników.
Na tle przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC), zwłaszcza na początku kursu, może wystąpić krwawienie międzymiesiączkowe. Wynika to z faktu, że organizm przystosowuje się do tworzenia cieńszej warstwy endometrium. Dlatego pod koniec przyjmowania nie będzie miesiączki jako takiej, ale bardziej mizerna reakcja podobna do menstruacji.
W innych przypadkach pojawienie się krwawienia międzymiesiączkowego wskazuje na oznaki nieskuteczności przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Jest to możliwe, jeśli kobieta przyjmuje jednocześnie antybiotyki lub miała zatrucie pokarmowe, podczas którego wymiotowała.
W praktyce zdarzały się przypadki, kiedy przyczyną można było nazwać palenie - tak czasem nikotyna oddziałuje na organizm kobiety.
Patologia systemowa
Objawy zaburzeń w układzie hemostazy mogą pojawić się jeszcze przed wystąpieniem miesiączki. Na przykład po usunięciu zęba, dziura długo krwawi lub krew po drobnych urazach, skaleczeń nie da się zatrzymać na długi czas. Zwykle jeden z krewnych ma podobne objawy. Naruszenia czynników krzepnięcia krwi są wykrywane w szczegółowym badaniu laboratoryjnym.
Choroby wątroby wpływają na syntezę wielu hormonów i substancji biologicznie czynnych, co może mieć również niekorzystny wpływ na krzepnięcie krwi i regulację cyklu miesiączkowego.
jatrogenne
Termin ten oznacza negatywny wpływ na zdrowie pacjenta w wyniku działań lekarza. Całkowicie błędne byłoby rozumienie tego jako złośliwego czynu pracownika służby zdrowia. Żaden z lekarzy nie chce skrzywdzić pacjenta.
Taka sytuacja może mieć miejsce np. podczas aborcji medycznej u kobiety, która rodziła ponownie, która ma za sobą wiele aborcji, a nawet powikłanych zapaleniem błony śluzowej macicy. Faktem jest, że operacja jest przeprowadzana na ślepo ostrym narzędziem. A przy nadmiernie giętkiej i przerzedzonej ścianie macicy może dojść do perforacji, czyli uszkodzenia stosu macicy z dostępem do jamy brzusznej. Jeśli duże naczynia zostaną uszkodzone podczas perforacji, może wystąpić krwawienie wewnętrzne.
Albo inny przykład. Lekarz, podejrzewając proces onkologiczny na szyjce macicy, pobiera kawałek tkanki szyjki macicy do badania histologicznego, to znaczy po prostu szczypie go ostrym narzędziem. Ze względu na istniejące zmiany w tkankach zmienionej chorobowo szyi, okolica, z której pobrano biopsję, może długo krwawić ze skrzepami.
Leczenie preparatami digoksyny, które są przepisywane przez kardiologa zgodnie ze wskazaniami, może również wpływać na krzepliwość krwi. Jednym z działań niepożądanych będzie możliwe zmniejszenie liczby płytek krwi.
Objawy
Objawy krwawienia zależą od tego, jakie są jego przyczyny. Głównym objawem jest plamienie na zewnątrz lub podczas menstruacji.
Intensywność krwawienia z macicy może być różna. Często występuje obfite krwawienie ze skrzepami. Co więcej, subiektywne samopoczucie kobiety zależy nie tylko od ilości utraconej krwi, ale także od szybkości i intensywności utraty krwi.
Obfite krwawienie jest niebezpieczne, ponieważ kompensacyjne, ochronne mechanizmy nie mają czasu się włączyć. Stwarza to ryzyko wystąpienia wstrząsu krwotocznego. Oznaki szoku:
- Bladość skóry, chłód w dotyku.
- Osłabienie, aż do utraty przytomności.
- Gwałtowny spadek ciśnienia krwi z jednoczesną tachykardią. Puls słaby, nitkowaty.
- W ciężkich przypadkach rzadkie oddawanie moczu.
- Hemoglobina, erytrocyty są zmniejszone.
- Objętość krążącego płynu jest znacznie zmniejszona.
Taka sytuacja wymaga natychmiastowej resuscytacji z obowiązkowym uzupełnieniem utraty krwi.
W mniej niebezpiecznych przypadkach obserwuje się krwawienie z dróg rodnych o umiarkowanym nasileniu, czasem ze skrzepami. W niektórych sytuacjach krwawieniu może towarzyszyć ból.
Podczas samoistnego poronienia obfitej krwawej wydzielinie ze skrzepami towarzyszą silne skurcze. W przypadku przerwanej ciąży pozamacicznej, na tle niewielkiego opóźnienia miesiączki i ostrego bólu w podbrzuszu, pojawiają się oznaki ciężkiego krwawienia wewnętrznego.
Krwotok wewnętrzny jest bardzo groźny dla życia pacjenta. Po pęknięciu w ciężarnym jajowodzie w jamie brzusznej może znajdować się do litra płynnej krwi ze skrzepami. W takim przypadku wskazane jest pilne leczenie chirurgiczne.
W przypadku przedwczesnego oderwania normalnie umiejscowionego łożyska może nie wystąpić krwawienie zewnętrzne. Jeśli oderwanie trafia do środkowej części łożyska, wówczas występuje wewnętrzne krwawienie z macicy. Oznacza to, że krew gromadzi się między łożyskiem a ścianą macicy, impregnując ją. Istnieje tak zwana macica Kuvelery. W takim przypadku lekarz w trosce o ratowanie życia matki jest zmuszony wysłać pacjentkę na usunięcie macicy.
Diagnostyka
Stosunkowo łatwo jest określić stopień utraty krwi, poziom spadku hemoglobiny, erytrocytów, płytek krwi, stan układu krzepnięcia. Aby znaleźć przyczyny, aby przepisać prawidłowe i terminowe leczenie, wymagane są dodatkowe metody badawcze. Przede wszystkim jest to badanie pochwy i badanie szyjki macicy w lusterkach, USG przezpochwowe.
Aby potwierdzić patologię pozagenitalną, potrzebujesz:
- USG tarczycy, narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.
- analizy biochemiczne.
- Badanie poziomu hormonów.
- Widząc innych specjalistów.
Konieczne jest również dokładne przestudiowanie danych dotyczących stosowania leków, które mogą powodować zaburzenia w układzie hemostazy, wywiad rodzinny w celu wykrycia dziedzicznych anomalii krzepnięcia krwi. Bardzo przydatne informacje dotyczące wywiadu położniczo-ginekologicznego oraz wykonanego na krótko przed krwawieniem z interwencji chirurgicznych.
Ważne jest, aby dowiedzieć się od pacjenta, jak przebiegała miesiączka, czy wystąpiły problemy podczas krwawienia miesiączkowego.
Leczenie
Leczenie ma dwa cele: zatrzymanie krwawienia i zapobieganie nawrotom w przyszłości. Ale przed przystąpieniem do leczenia konieczne jest jasne określenie jego przyczyny. Poronienie samoistne, polip łożyskowy, uformowany węzeł mięśniakowaty wymagają interwencji chirurgicznej. Ciąża pozamaciczna, pęknięcie macicy, odklejenie łożyska, pęknięcie jajnika czy torbiele - operacje z wejściem do jamy brzusznej.
Leczenie braku owulacji AUB odbywa się w 2 etapach. Rozważymy je bardziej szczegółowo.
ja inscenizuję. Przestań krwawić
Wybór taktyki zależy od wieku pacjenta. U dziewcząt i młodych kobiet należy rozpocząć leczenie niehormonalne. W celu zatamowania krwawienia przeprowadza się terapię lekami antyfibrynolitycznymi i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.
Kwas traneksamowy jest „złotym standardem” w przepisywaniu leków antyfibrynolitycznych. Hamuje białko fibrynolizyny, które zapobiega normalnemu krzepnięciu krwi, czyniąc ją bardziej płynną. Wykazuje również działanie przeciwzapalne, przeciwalergiczne i przeciwbólowe, co jest szczególnie ważne w okresie menstruacji.
Lek jest przepisywany przez lekarza, schemat stosowania jest indywidualny. Nie zaleca się leczenia więcej niż 3 cykli menstruacyjnych.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne również bardzo pozytywnie sprawdziły się w leczeniu AUB. Z powodzeniem stosowany Ibuprofen, Naproksen, Sulindak, kwas mefenamowy. Oprócz działania przeciwzapalnego zmniejszają utratę krwi poprzez hamowanie syntezy tromboksanu i prostacykliny.
Jeśli na tym etapie nie można osiągnąć ustania krwawienia, wówczas pilnie uciekają się do łyżeczkowania jamy macicy lub przechodzą do drugiego etapu.
II etap. Leczenie hormonalne
Młodym kobietom zaleca się złożone doustne środki antykoncepcyjne o wysokiej zawartości estrogenów (Dezogestrel, gestodene), czasami w połączeniu z dożylnymi estrogenami. Progestageny (Medroksyprogesteron, mikronizowany progesteron Utrozhestan) są również przepisywane zgodnie ze wskazaniami.
U kobiet, które rodziły należy rozpocząć od wyłyżeczkowania jamy macicy.
Udowodniono, że oksytocyna nie może zatrzymać krwawienia.
Kompleks przeciw nawrotom
Nieprawidłowe krwawienia z macicy po leczeniu mogą powrócić. Dlatego bardzo ważne jest, aby w porę przeprowadzić leczenie profilaktyczne, aby zapobiec nawrotowi AUB podczas kolejnej miesiączki. Obejmuje następujące czynności:
- Substancje wzmacniające (preparaty żelaza, witaminy).
- Leki antyfibrynolityczne (kwas traneksamowy, kwas aminokapronowy, witamina C, preparaty cynku).
- Leki przeciwprostaglandynowe (kwas mefenamowy).
- Stabilizacja funkcji ośrodkowego układu nerwowego (Glycine, Trental, Cinnarizine).
- Korekta hormonalna. Powołanie w II fazie: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Zalecany jest również progestagen Dufaston (z okresami owulacji od 15 do 25 dni, z brakiem owulacji od 11 do 25 dni).
- Jeśli ciąża nie jest planowana, przepisywane są złożone doustne środki antykoncepcyjne o obniżonej zawartości estrogenu (na przykład Tri-merci w trybie cyklicznym). Jeśli kobieta chce zajść w ciążę w najbliższym czasie, lepiej zastosować Femoston.
Często na forach można przeczytać: „Nie ma czasu na pójście do lekarza, krwawienie przez 10 dni. Doradź, co pić. Przedstawiono ci wiele przyczyn AUB i dopóki lekarz nie postawi diagnozy, kategorycznie nie zalecamy stosowania leków, które pomogły zatrzymać krwawienie dziewczyny, sąsiada itp. Twoja wizyta u lekarza jest obowiązkowa!
Nieprawidłowe krwawienia z macicy to ogólne określenie, które obejmuje każde wypływ krwi z narządu rodnego, który nie odpowiada prawidłowym parametrom miesiączki u kobiet w okresie rozrodczym. Ta patologia jest uważana za jedną z najczęstszych w praktyce medycznej i wymaga natychmiastowego umieszczenia kobiety w placówce medycznej. Ważne jest, aby zrozumieć, że pojawienie się nieprawidłowego krwawienia, które występuje w okresie międzymiesiączkowym, stanowi poważne zagrożenie dla kobiecego ciała.
Cechy patologii
W przypadku, gdy wydzielanie krwi nie odpowiada normalnej miesiączce, eksperci mówią o nieprawidłowym krwawieniu z macicy. Przy takim patologicznym stanie kobiecego ciała miesiączka jest wydzielana z dróg rodnych przez długi czas iw dużych ilościach. Ponadto tak obfite miesiączki powodują wyczerpanie organizmu pacjenta i prowokują rozwój niedokrwistości z niedoboru żelaza. Szczególną troską i niepokojem wśród specjalistów jest krew z narządu rodnego, która pojawia się w okresie międzymiesiączkowym bez powodu.
W większości przypadków główną przyczyną rozwoju takiego stanu patologicznego organizmu pacjenta są zmiany hormonalne. Ważne jest, aby kobieta mogła samodzielnie odróżnić nieprawidłowe wydzielanie od normalnej miesiączki, co pomoże we właściwym czasie skontaktować się ze specjalistą w celu uzyskania pomocy.
U młodych dziewcząt często diagnozuje się krwawienie z macicy o charakterze dysfunkcyjnym, któremu towarzyszy naruszenie cyklu miesiączkowego. U pacjentów w wieku rozrodczym takie wyładowania często obserwuje się wraz z postępem różnych procesów zapalnych i endometriozy w organizmie.
Niebezpieczne dla zdrowia kobiety jest pojawienie się nieprawidłowej wydzieliny z macicy w okresie menopauzy, kiedy to czynność układu rozrodczego już się zakończyła, a miesiączka całkowicie ustała. W większości przypadków pojawienie się krwi jest uważane za niebezpieczny sygnał, że w ciele kobiety postępuje niebezpieczna choroba, a nawet onkologia. Nie ostatnie miejsce w rozwoju takiego stanu patologicznego zajmują zaburzenia hormonalne, które rozwijają się pod wpływem estrogenów.
Eksperci odnoszą się do nieprawidłowego krwawienia z macicy i pojawienia się wydzielin krwi w chorobie, takiej jak mięśniaki. Przy tej patologii miesiączka staje się obfita i może wystąpić w środku cyklu miesiączkowego.
Rodzaje patologii
Istnieje klasyfikacja medyczna, która wyróżnia kilka rodzajów nieprawidłowego krwawienia z narządu rodnego, biorąc pod uwagę czynnik etiologiczny:
- Wyładowanie krwi związane ze stanem patologicznym macicy. Przyczyny rozwoju takiego krwawienia z macicy mogą być związane z ciążą i patologiami szyjki macicy. Ponadto takie wydzieliny rozwijają się wraz z postępem w ciele kobiety różnych chorób narządów płciowych i dysfunkcji tkanki endometrioidalnej.
- Krwawienie z macicy, które nie jest w żaden sposób związane ze stanem patologicznym narządu rodnego. Przyczyny rozwoju tak nieprzyjemnego stanu mogą być różne. Jest to postęp w kobiecym ciele różnych chorób przydatków narządów płciowych, guzów jajnika o różnym charakterze i przedwczesnego dojrzewania. Kobieta przyjmuje hormonalne środki antykoncepcyjne. Częste krwawienia bezowulacyjne
- Nieprawidłowa wydzielina z macicy, która rozwija się w wyniku różnych chorób ogólnoustrojowych. Najczęściej taki patologiczny stan kobiecego ciała rozwija się wraz z patologiami układu krążenia i układu nerwowego, a także z naruszeniami wątroby i nerek.
- Wypływ krwi z narządu rodnego, który jest ściśle związany z czynnikami jatrogennymi. Przyczynami rozwoju takiego patologicznego stanu kobiecego ciała są biopsja i kriodestrukcja. Ponadto uwolnienie dużej ilości krwi może być wynikiem przyjmowania leków neurotropowych i antykoagulantów.
- Nieprawidłowe krwawienie z macicy o niewyjaśnionej etiologii
Biorąc pod uwagę charakter zaburzenia, krwawienie o nieprawidłowym charakterze z narządu rodnego może mieć następujące objawy:
- Wypływ krwi, który rozpoczyna się wraz z miesiączką we właściwym czasie lub z niewielkim opóźnieniem.
- Pojawienie się w ciągu 1-2 miesięcy niewielkiego krwawienia lub dużej utraty krwi, które prowokują rozwój niedokrwistości i wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej.
- Pojawienie się wydzieliny z narządu rodnego ze skrzepami, które mogą być duże.
- Rozwój braku miesiączki z niedoboru żelaza u kobiety, który powoduje pojawienie się charakterystycznych objawów w postaci zwiększonej bladości skóry i niezdrowego wyglądu.
Rozwój jakiegokolwiek krwawienia z narządu rodnego jest uważany za niebezpieczny stan patologiczny kobiecego ciała, który może skutkować śmiercią kobiety.
Cel konkretnego leczenia takiej dolegliwości określają:
- Przyczyny, które spowodowały pojawienie się krwi z narządu rodnego.
- Stopień utraty krwi.
- Ogólny stan kobiety.
W przypadku nieprawidłowego wydzielania z macicy leczenie ma na celu rozwiązanie następujących problemów:
- Zatrzymaj dalszą utratę krwi.
- Podejmowanie środków zapobiegawczych w celu zapobiegania nawrotom.
Aby ustalić przyczynę krwawienia, przypisuje się specjalistę do przeprowadzenia badań laboratoryjnych i procedury, takiej jak kolposkopia.
W praktyce medycznej stosuje się następujące metody, które pomagają zatrzymać dalszy rozwój stanu patologicznego organizmu:
- Przeprowadzenie chirurgicznej homeostazy, czyli wyłyżeczkowania jamy macicy.
- Cel homeostazy hormonalnej.
- Leczenie środkami hemostatycznymi.
Ginekolog często staje przed zadaniem diagnozowania i leczenia (AMC). Skargi na nieprawidłowe krwawienia z macicy (AMB) stanowią ponad jedną trzecią wszystkich skarg zgłaszanych podczas wizyty u ginekologa. Fakt, że połowa wskazań do histerektomii w Stanach Zjednoczonych dotyczy nieprawidłowego krwawienia z macicy (AUB), wskazuje, jak poważny może być ten problem.
Brak wykrycia patologia histologiczna u 20% próbek pobranych podczas histerektomii sugeruje, że przyczyną takiego krwawienia mogą być potencjalnie uleczalne schorzenia hormonalne lub somatyczne.
Każdy ginekolog powinni dążyć do znalezienia najbardziej odpowiedniego, opłacalnego i skutecznego leczenia krwawienia z macicy (UBB). Dokładna diagnoza i odpowiednie leczenie zależą od znajomości najbardziej prawdopodobnych przyczyn krwawienia z macicy (UB). oraz najczęstsze objawy je wyrażające.
nieprawidłowy(AMB) to ogólny termin opisujący krwawienia z macicy, które wykraczają poza parametry prawidłowej miesiączki u kobiet w wieku rozrodczym. Nieprawidłowe krwawienie z macicy (AUB) nie obejmuje krwawienia, jeśli źródło znajduje się poniżej macicy (np. krwawienie z pochwy i sromu).
Zwykle do nieprawidłowe krwawienie z macicy(AMU) odnoszą się do krwawień pochodzących z szyjki macicy lub dna macicy, a ponieważ są klinicznie trudne do rozróżnienia, w przypadku krwawienia z macicy należy wziąć pod uwagę obie opcje. Nieprawidłowe krwawienia mogą również wystąpić w dzieciństwie i po menopauzie.
Co to znaczy normalny miesiączka, jest nieco subiektywna i często różni się w zależności od kobiety, a tym bardziej w zależności od kultury. Mimo to za prawidłową miesiączkę (eumenorrhea) uważa się krwawienia z macicy po cyklach owulacyjnych, występujące co 21-35 dni, trwające 3-7 dni i niebędące nadmiernymi.
Całkowita ilość utraconej krwi dla okres normalnej miesiączki wynosi nie więcej niż 80 ml, chociaż dokładna objętość jest trudna do klinicznego określenia ze względu na dużą zawartość odrzuconej warstwy endometrium w krwawieniu miesiączkowym. Normalna miesiączka nie powoduje silnego bólu i nie wymaga od pacjentki zmiany podpaski lub tamponu częściej niż raz na godzinę. Nie ma widocznych skrzepów w normalnym przepływie menstruacyjnym. Dlatego nieprawidłowe krwawienie z macicy (AMB) to każde krwawienie z macicy, które wykracza poza powyższe parametry.
Do opisu nieprawidłowe krwawienie z macicy(AMC) często używają następujących terminów.
Bolesne miesiączkowanie to bolesne miesiączkowanie.
Polimenorrhea - częste miesiączki w odstępach krótszych niż 21 dni.
Krwotok miesiączkowy - nadmierne krwawienie miesiączkowe: objętość wydzieliny przekracza 80 ml, czas trwania wynosi ponad 7 dni. Jednocześnie zachowane są regularne cykle owulacyjne.
Metrorrhagia - miesiączka z nieregularnymi przerwami między nimi.
Menometrorrhagia – miesiączka z nieregularnymi przerwami między nimi, nadmierna pod względem objętości wydzielin i/lub czasu ich trwania.
Oligomenorrhea - miesiączka występująca mniej niż 9 razy w roku (czyli ze średnią przerwą większą niż 40 dni).
Hypomenorrhea - miesiączka, niewystarczająca (skromna) pod względem objętości wydzieliny lub czasu jej trwania.
Krwawienie międzymiesiączkowe - krwawienie z macicy między wyraźnymi miesiączkami.
Brak miesiączki to brak miesiączki przez co najmniej 6 miesięcy lub tylko trzy cykle miesiączkowe w ciągu roku.
Krwawienie z macicy po menopauzie - krwawienie z macicy 12 miesięcy po ustaniu cykli miesiączkowych.
Taki Klasyfikacja nieprawidłowych krwawień z macicy(UAM) może być pomocny w ustaleniu przyczyny i rozpoznaniu. Jednak ze względu na istniejące różnice w manifestacji nieprawidłowych krwawień macicznych (AUB) oraz częste występowanie kilku przyczyn, sam obraz kliniczny AUB nie wystarcza do wykluczenia wielu powszechnych chorób.
Dysfunkcyjne krwawienie maciczne jest przestarzałym terminem diagnostycznym. Dysfunkcjonalne krwawienie z macicy jest tradycyjnym terminem używanym do opisania nadmiernego krwawienia z macicy, gdy nie można było zidentyfikować patologii macicy. Jednak głębsze zrozumienie problemu nieprawidłowych krwawień macicznych i pojawienie się ulepszonych metod diagnostycznych sprawiły, że termin ten stał się przestarzały.
W większości przypadków krwawienie z macicy, niezwiązane z patologią macicy, są związane z następującymi przyczynami:
przewlekły brak owulacji (PCOS i stany pokrewne);
stosowanie środków hormonalnych (na przykład środków antykoncepcyjnych, HTZ);
zaburzenia hemostazy (na przykład choroba von Willebranda).
W wielu przypadkach, które w przeszłości zostałyby sklasyfikowane jako Dysfunkcyjne krwawienie maciczne współczesna medycyna, stosując nowe metody diagnostyczne, wyróżnia zaburzenia macicy i układowe następujących kategorii:
powodując brak owulacji (np. niedoczynność tarczycy);
spowodowane brakiem owulacji (w szczególności hiperplazją lub rakiem);
związane z krwawieniem podczas braku owulacji, ale może być zarówno związane z nieprawidłowym krwawieniem z macicy (AMB), jak i niezwiązane z nim (na przykład mięśniak gładkokomórkowy).
Z klinicznego punktu widzenia leczenie zawsze będzie skuteczniejsze, jeśli da się to określić przyczyna krwawienia z macicy(M.K.). Ponieważ grupowanie różnych przypadków krwawienia z macicy (UBB) w jedną luźno zdefiniowaną grupę nie ułatwia procesu diagnozowania i leczenia, American Consensus Panel ogłosił niedawno, że termin „dysfunkcyjne krwawienie z macicy” nie jest już potrzebny w medycynie klinicznej.
NM PODZOLKOVA, med., profesor, VA DAŃSZINA, Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego Ministerstwa Zdrowia Rosji, Moskwa
Nieprawidłowe krwawienia z macicy mają istotny negatywny wpływ na jakość życia pacjentek, mają istotne konsekwencje ekonomiczne zarówno dla samych pacjentek, jak i całego systemu opieki zdrowotnej. Badanie i postępowanie u kobiet w wieku rozrodczym z nieprawidłowym krwawieniem z macicy jest trudne ze względu na brak wystandaryzowanych metod identyfikacji i klasyfikacji potencjalnych przyczyn. Obecnie brak jest ujednoliconych podejść do badania i leczenia takich pacjentów, nieodpowiednia terapia może prowadzić do rozwoju powikłań, a nieuzasadnione leczenie chirurgiczne może prowadzić do zespołu problemów somatycznych i wzrostu kosztów ekonomicznych.
Nieprawidłowe krwawienia z macicy (AMB) to zbiorcze pojęcie różnych typów nieprawidłowości miesiączkowania charakterystycznych dla okresu dojrzewania, rozrodczego i okołomenopauzalnego życia kobiety. Ta grupa schorzeń stanowi do 20% wszystkich wizyt w gabinecie ginekologa.
AUB powodują znaczną liczbę opuszczonych dni pracy i godzin szkolnych oraz mają poważne konsekwencje ekonomiczne dla samych pacjentów. Dla kobiety z obfitymi miesiączkami utrata zdolności do pracy skutkuje stratą w wysokości około 1692 USD rocznie.
Międzynarodowe badania pokazują, że tylko co piąty pacjent z AUB zwraca się o pomoc do lekarza. Na tej podstawie trudno jest oszacować całkowite koszty związane z rozpoznaniem i leczeniem AUB. Uważa się, że większość kobiet samodzielnie stosuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz dostępne bez recepty leki hemostatyczne. Bezpośredni koszt dla firm ubezpieczeniowych związanych z AMK wynosi około 1 miliarda USD rocznie.
Wielu autorów zwraca uwagę na istotny negatywny wpływ AUB na jakość życia kobiet, twierdząc, że przewlekłe nieregularne miesiączki wiążą się ze złością, lękiem, niemotywowanym lękiem i agresją. W badaniu przeprowadzonym przez Chapa (2009) 40% ze 100 kobiet z objawami krwotoku miesiączkowego miało ograniczenie aktywności codziennej i towarzyskiej, abstynencję seksualną oraz spadek zainteresowania uczestnictwem w zajęciach rekreacyjnych. Dowody z innych badań sugerują, że AUB jest skorelowane z niskim statusem społeczno-ekonomicznym, brakiem zatrudnienia, bólem brzucha i cierpieniem psychicznym.
Oprócz bezpośredniego negatywnego wpływu na jakość życia, AUB może prowadzić do rozwoju różnych powikłań, w szczególności krwotok miesiączkowy jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza w krajach rozwiniętych.
Aby zrozumieć patogenezę AUB, należy pokrótce przyjrzeć się procesom regulacji cyklu miesiączkowego i folikulogenezy u zdrowych kobiet w wieku rozrodczym.
Istnieje pięć poziomów regulacji cyklu miesiączkowego: 1. - narządy docelowe, 2. - jajniki, 3. - przysadka mózgowa, 4. podwzgórze i 5. - najwyższy - obszary mózgu, które mają połączenia z podwzgórzem i wpływają na jego funkcje, w tym kora nowa . Schematy funkcjonowania układu rozrodczego przedstawiono na rycinie 1.
Rolą pozapodwzgórzowych struktur mózgu, w tym kory mózgowej, jest synteza przez neurony neuroprzekaźników i neuromodulatorów, takich jak acetylocholina, katecholaminy, serotonina, dopamina i histamina, które regulują funkcje podwzgórza przysadki mózgowej.
Podwzgórze dzięki syntezie gonadoliberyny (GL) i czynnika hamującego prolaktynę w jądrze łukowatym i przykomorowym oddziałuje bezpośrednio na przysadkę mózgową. Na syntezę czynników uwalniających gonadotropiny mają wpływ:
Neuroprzekaźniki i neuroprzekaźniki struktur pozapodwzgórzowych OUN - bezpośrednia stymulacja i supresja;
- autogegulacja wydzielania GL - ultrakrótkie sprzężenie zwrotne;
- hormony tropowe przysadki mózgowej - krótka informacja zwrotna;
- hormony płciowe - długa opinia.
W przysadce mózgowej syntetyzowane są różne substancje, w tym hormony bezpośrednio zaangażowane w regulację układu rozrodczego: LH, FSH i prolaktyna. Na poziom tonicznego wydzielania hormonów tropowych wpływa głównie krążeniowe uwalnianie GL, czyli podwzgórze, a cykliczne wydzielanie jest regulowane głównie przez mechanizm ujemnego i dodatniego sprzężenia zwrotnego, dlatego zależy od działania sterydów na przysadkę mózgową .
W jajnikach dochodzi do syntezy hormonów steroidowych, dojrzewania i uwalniania gamet oraz powstawania ciałka żółtego. Do głównych tkanek jajnika syntetyzujących hormony należą osłonka i warstwa ziarnista, które zawierają kompletny zestaw enzymów umożliwiających syntezę wszystkich 3 klas steroidów płciowych: androgenów, estrogenów i progesteronu.
W wyniku złożonych embrionalnych procesów różnicowania, migracji i podziału komórek, do czasu narodzin dziewczynki, według różnych autorów, w jej jajnikach znajduje się od 300 tysięcy do 2 milionów pęcherzyków pierwotnych. Wraz z pierwszą miesiączką liczba pęcherzyków zmniejsza się do 200-400 tysięcy, z czego około 400 później staje się źródłem tworzenia jaj.
Mechanizm wyjścia pęcherzyka ze stadium pierwotnego nie został jeszcze rozszyfrowany, zachodzi przez cały okres przedpokwitaniowy, pokwitaniowy, rozrodczy i premenopauzalny, proces ten jest zależny od stanu hormonalnego organizmu. Nie ulega przerwaniu w czasie ciąży i laktacji, w okresie braku owulacji, podczas przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych itp. Po rozpoczęciu wzrostu i przejściu przez niezależne od hormonów, hormonowrażliwe i zależne od hormonów etapy wzrostu, pęcherzyk osiąga owulację lub ulega atrezji .
Faza niezależna od hormonów trwa około 3 miesięcy. aż do rozwoju około 8 warstw komórek ziarnistych w pęcherzyku przedmózgowym i występuje przy braku odżywiania z naczyń. Procesy zachodzące w mieszkach włosowych nie zależą od krążących hormonów, regulacja odbywa się pod wpływem lokalnych czynników.
W hormonowrażliwej fazie wzrostu, która trwa około 70 dni, wraz z pogrubieniem warstwy ziarnistej, pęcherzyk przedantralny staje się umiarkowanie wrażliwy na FSH. W tym okresie następuje istotna zmiana w morfologii i funkcjonowaniu komórki jajowej: pojawia się osłona przezroczysta, a z otaczającego zrębu szybko tworzy się otoczka wrażliwa na LH.
Gdy pęcherzyk antralny osiągnie średnicę 2 mm, jest w stanie rosnąć dopiero pod wpływem wysokiego stężenia FSH – rozpoczyna się faza hormonozależna. W każdym cyklu miesiączkowym więcej niż jeden pęcherzyk wchodzi w fazę hormonozależną, ale tzw. z kohorty, z której wybiera się pęcherzyk dominujący, pozostałe ulegają atrezji. W ziarninie dominującego pęcherzyka pojawiają się receptory dla FSH, pod wpływem których produkcja estradiolu stale wzrasta wraz z utworzeniem piku przedowulacyjnego. Pod koniec fazy folikularnej cyklu miesiączkowego następuje luteinizacja komórek warstwy ziarnistej, syntetyzowane są receptory dla LH.
Głównymi zdarzeniami fazy folikularnej cyklu miesiączkowego jest wzrost grupy pęcherzyków, w tym jednego pęcherzyka dominującego (rzadko dwóch) oraz atrezja wszystkich pęcherzyków w kohorcie, z wyjątkiem dominującego.
Następująca po sobie zmiana pików stężenia estradiolu i LH z FSH prowadzi do owulacji – pęknięcia pęcherzyka i uwolnienia komórki jajowej ze wzgórka jajnikowego.
W drugiej fazie cyklu miesiączkowego dochodzi do wzrostu masy ciałka żółtego ze wzrostem unaczynienia pod wpływem tonicznego wydzielania LH, syntezy większej ilości progesteronu i estradiolu. W przypadku braku zapłodnienia komórki jajowej następuje nieuchronna luteoliza prowadząca do likwidacji blokady FSH i LH oraz rozpoczęcia nowego cyklu miesiączkowego.
W endometrium podczas normalnego cyklu menstruacyjnego wyróżnia się 3 fazy:
Faza złuszczania, kiedy pod wpływem spadku stężenia hormonów steroidowych przy braku zapłodnienia dochodzi do zmian niedokrwiennych i odrzucenia warstwy funkcjonalnej endometrium o 2/3 z powodu zmniejszenia światła i skręcenia tętnic spiralnych;
- faza proliferacyjna, która rozpoczyna się w pierwszych dniach cyklu miesiączkowego, nakładając się na fazę złuszczania. Następuje przywrócenie utraconej warstwy funkcjonalnej endometrium z powodu wzrostu komórek, powstają gruczoły macicy.
- faza wydzielnicza, która rozpoczyna się po owulacji pod wpływem progesteronu, zmniejsza się aktywność mitotyczna endometrium, gruczoły macicy rozgałęziają się i zaczynają wytwarzać wydzielinę.
Harmonia procesów zachodzących w cyklu miesiączkowym realizowana jest dzięki przydatności stymulacji gonadotropowej, prawidłowej pracy jajników, synchronicznemu współdziałaniu obwodowych i ośrodkowych ogniw regulacji – aferentacji odwrotnej.
Głównymi przyczynami rozregulowania układu rozrodczego są: stres, gwałtowny i/lub znaczny spadek masy ciała, zwiększona aktywność fizyczna, przyjmowanie leków wpływających na syntezę, metabolizm, odbiór i wychwyt neuroprzekaźników i neuromodulatorów, hiperprolaktynemia czynnościowa, zwiększona synteza inhibiny przez tkankę jajnika, a także zaburzony metabolizm czynników wzrostu i prostaglandyn przez tkankę jajnika.
Wywołane stresem zmiany w funkcjonowaniu układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego utrzymują się jeszcze przez długi czas po zakończeniu narażenia na czynnik stresowy. U naczelnych poddanych krótkiemu stresowi cykle menstruacyjne pozostały owulacyjne, ale nastąpił spadek szczytowych poziomów LH i progesteronu o 51,6%, gdy stres rozpoczął się w fazie folikularnej io 30,9%, gdy rozpoczęła się faza lutealna. Zaburzenia miesiączkowania utrzymywały się przez 3-4 cykle po zakończeniu stresu, co zbiega się z utrzymywaniem się podwyższonego poziomu kortyzolu. Oczywiście istnienie i prawidłowe funkcjonowanie ciałka żółtego jest najbardziej wrażliwą fazą cyklu miesiączkowego.
Udowodniono, że ta sama nieregularność miesiączkowania może być spowodowana różnymi przyczynami, a ta sama przyczyna może prowadzić do powstawania różnych zespołów nieregularności miesiączkowania. Przy długotrwałym istnieniu procesu patologicznego stopniowo angażowane są w niego wszystkie ogniwa regulacyjne, aż do zmiany dominującego czynnika patogenezy, a obraz kliniczny może ulec zmianie.
Badanie i postępowanie u kobiet w wieku rozrodczym z nieprawidłowym krwawieniem z macicy jest trudne ze względu na brak wystandaryzowanych metod identyfikacji i klasyfikacji potencjalnych przyczyn AUB oraz niejasność stosowanej nomenklatury. Dlatego w 2009 roku wprowadzono nową klasyfikację patologicznych krwawień macicznych w okresie rozrodczym. Przyczyny krwawień z macicy podzielono na organiczne (PALM), określone na podstawie obiektywnego badania wizualnego i charakteryzujące się zmianami strukturalnymi, oraz czynnościowe (COEIN), niezwiązane ze zmianami strukturalnymi, niesklasyfikowane patologie (N) wyodrębniono w osobnej kategorii (tab. 1).
AUB podzielono na ostre i przewlekłe (krwawienia z jamy macicy, różniące się objętością, czasem trwania i częstością od menstruacji, utrzymujące się przez 6 miesięcy, zwykle niewymagające natychmiastowej interwencji lekarskiej). Ostre AUB to epizod ciężkiego krwawienia, który wymaga natychmiastowej interwencji medycznej w celu zapobieżenia dalszej utracie krwi, która może rozwinąć się z istniejącym przewlekłym AUB w wywiadzie lub bez niego.
Zgodnie z zaleceniami grupy ekspertów FIGO, pacjenci z ostrym AUB powinni zostać poddani ogólnym badaniom laboratoryjnym (ogólna morfologia, grupa krwi i czynnik Rh, test ciążowy), ocenie układu hemostazy (całkowity czas tromboplastynowy, czas protrombinowy, APTT, fibrynogenu), a także oznaczenie czynnika von Willebranda. Można przypuszczać, że 13% kobiet z AUB ma układowe zaburzenia hemostazy, najczęściej chorobę von Willebranda. Nie jest jeszcze jasne, jak często te zaburzenia powodują lub przyczyniają się do AUB i jak często przebiegają bezobjawowo lub z minimalnymi nieprawidłowościami biochemicznymi, ale jasne jest, że lekarze często pomijają je w planie badań w celu zidentyfikowania przyczyn AUB. Starannie zebrany wywiad z 90% czułością pozwala na rozpoznanie ogólnoustrojowych zaburzeń hemostazy (tab. 2).
Usunięcie endometrium podczas łyżeczkowania ścian jamy macicy nie jest wymagane u wszystkich pacjentek w okresie rozrodczym z AUB. Jest wskazany u pacjentek z kilkoma czynnikami predysponującymi do rozwoju atypowego rozrostu i raka endometrium (otyłość lub nadwaga, nadciśnienie tętnicze, zespół metaboliczny itp.). Przy ustalaniu wskazań do osobnego kiretażu diagnostycznego należy wziąć pod uwagę połączenie osobistych i genetycznych czynników ryzyka, ocenę M-echo w badaniu USG TV. Uważa się, że łyżeczkowanie ścian jamy macicy jest wskazane u wszystkich pacjentek w późnym okresie rozrodczym (powyżej 45 lat).
U kobiety, u której w rodzinie występował rak jelita grubego, ryzyko zachorowania na raka endometrium w ciągu całego życia wynosi do 60%, a mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 48-50 lat. Badania przesiewowe w kierunku raka endometrium są obecnie częścią podejścia do leczenia pacjentek z AUB. Przede wszystkim dotyczy to kobiet w późnym okresie rozrodczym i okołomenopauzalnym. Do usunięcia endometrium można zastosować różne techniki, najważniejsze jest uzyskanie odpowiedniej próbki tkanki, co pozwoli stwierdzić, że nie ma oznak złośliwego wzrostu.
Biorąc pod uwagę duże prawdopodobieństwo AUB w zakażeniu chlamydiowym, wskazane jest wykluczenie chlamydiowego zapalenia błony śluzowej macicy (biopsja PCR endometrium).
U pacjentek z AUB częstość występowania przerostu endometrium wynosi 2–10% i może dochodzić do 15% u kobiet z nawracającymi krwotokami miesiączkowymi w okresie menopauzy. Progresja od hiperplazji do raka endometrium występuje w 3-23% przypadków w ciągu 13 lat, z częstością 5% w przypadku rozrostu i raka endometrium. Indywidualnymi czynnikami ryzyka są: masa ciała ≥ 90 kg, wiek ≥ 45 lat, niepłodność w wywiadzie, brak wywiadu porodowego, występowanie raka jelita grubego w rodzinie.
Wymienione środki diagnostyczne pozwolą nam zasugerować przyczynę AUB, ocenić stopień zaawansowania stanu chorego oraz określić kolejność i kierunek działań terapeutycznych.
Całkowity koszt leczenia AUB u kobiet wymagających operacji wynosi około 40 000 USD.Dodatkowy koszt leczenia wynosi 2291 USD na pacjentkę rocznie (95% CI, 1847–2752 USD). Baza danych (NHS Hospital Episode Statistics) Wielkiej Brytanii (2010-2011) obejmuje 36 129 epizodów AUB, w przypadku których przeprowadzono konsultacje specjalistyczne. Hospitalizowani pacjenci spędzili w szpitalach 21 148 łóżek, co stanowi roczny koszt dla NHS w wysokości 5,3-7,4 mln funtów. Art., w oparciu o przedział kosztów noclegu od 250 do 350 f. Sztuka. odpowiednio. Większość ekspertów uważa, że w krajach, w których obowiązują wytyczne krajowe, oszczędności w leczeniu pacjentek z AUB można osiągnąć przede wszystkim poprzez zmniejszenie liczby histerektomii.
Globalne podejście do leczenia kobiet w wieku rozrodczym z przewlekłym AUB polega na zapobieganiu możliwym powikłaniom. Na tej podstawie oczywista jest potrzeba leczenia przeciwnawrotowego AUB, którego głównym zadaniem jest regulacja cyklu miesiączkowego w celu zminimalizowania utraty krwi i zapobieżenia nadmiernej stymulacji endometrium przez estrogeny. W okresie rozrodczym można zastosować trzy główne metody leczenia ostrego AUB:
Niehormonalne z zastosowaniem leków antyfibrynolitycznych (kwas traneksamowy) lub NLPZ;
- hemostaza hormonalna - stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne (doustne i pozajelitowe, zawierające głównie analogi naturalnych estrogenów), progestageny, w tym jako część wewnątrzmacicznego systemu uwalniającego Mirena, agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny;
- hemostaza chirurgiczna - usunięcie zmienionej tkanki z kontrolą wzrokową lub bez, a następnie badanie morfologiczne fragmentów endometrium. Chirurgiczne metody zatrzymania ostrego AUB stosuje się w przypadkach niestabilności pacjenta, obecności przeciwwskazań lub nieskuteczności metod zachowawczych.
Algorytm profilaktyki i farmakoterapii AUB w wieku rozrodczym przedstawiono na rycinie 2.
Jednym ze złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych stosowanych w leczeniu nieprawidłowych krwawień z macicy jest Qlaira. Jest to pierwszy produkt z naturalnym estradiolem, identycznym z naturalnym, zawierający połączenie walerianianu estradiolu z dienogestem. Dienogest, który jest częścią leku, ma wyraźne antyproliferacyjne właściwości farmakologiczne. Wysoka skuteczność terapeutyczna Qlaira przeciwko AMK została potwierdzona w międzynarodowych randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo. Analiza danych z trzech wieloośrodkowych badań klinicznych przeprowadzonych w Europie i Ameryce Północnej, w których wzięło udział 2266 kobiet, wykazała, że stosowaniu preparatu Qlaira towarzyszyło znaczne zmniejszenie krwawienia miesiączkowego oraz skrócenie czasu trwania krwawienia z odstawienia. Lek jest 15,5 razy lepszy od placebo pod względem liczby kobiet, które zostały całkowicie wyleczone z AUB (42,0 vs. 2,7%, p< 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтический эффект у женщин с обильными и/или длительными менструальными кровотечениями достигается на первых месяцах лечения и продолжается в течение всего применения независимо от исходного объема кровопотери .
Zatem znaczenie badania etiologii i patogenezy AUB u kobiet w wieku rozrodczym jest oczywiste. Obecnie brak jest ujednoliconych podejść do badania i leczenia takich pacjentów, nieodpowiednia terapia może prowadzić do rozwoju powikłań, a nieuzasadnione leczenie chirurgiczne może prowadzić do zespołu problemów somatycznych i wzrostu kosztów ekonomicznych.
Literatura
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Komitet ds. Biuletynów Praktyk – Ginekologia. Biuletyn praktyczny ACOG nr. 128. Diagnostyka nieprawidłowych krwawień macicznych u kobiet w wieku rozrodczym. Położnictwo i Ginekologia, 2012, 120:197.
2. ZapytajMayoExpert. Jakie są najczęstsze przyczyny nieprawidłowych krwawień z macicy? Rochester, Minnesota: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Bolesne miesiączkowanie u uczniów tajskich szkół średnich w Khon Kaen w Tajlandii. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2008, 16 stycznia: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Utrata pracy związana ze zwiększoną utratą miesiączki w Stanach Zjednoczonych. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K i El-Fedawy S. Epidemiologia bolesnego miesiączkowania wśród dorastających uczennic w Mansoura w Egipcie. Dziennik Zdrowia Wschodniej części Morza Śródziemnego, 11(1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane w przypadku ciężkiego krwawienia lub bólu związanego z użyciem urządzenia wewnątrzmacicznego (przegląd). 2009 Współpraca Cochrane. Opublikowane przez John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. Systematyczny przegląd oceniający jakość życia związaną ze zdrowiem, upośledzenie pracy oraz koszty opieki zdrowotnej i wykorzystanie w nieprawidłowym krwawieniu z macicy. Value Health, 2007, maj-czerwiec, 10(3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; Grupa Badawcza STOP-DUB. Obciążenie finansowe i związane z jakością życia dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy wśród kobiet zgadzających się na leczenie chirurgiczne. Problemy zdrowotne kobiet, 2009, styczeń-luty, 19(1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Menorrhagia Impact Questionnaire: ocena wpływu obfitych krwawień miesiączkowych na jakość życia. Curr Med Res Opin., 2010, 26 grudnia (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. Ablacja endometrium w gabinecie i korelacja kliniczna zmniejszonej utraty krwi menstruacyjnej i wpływu na bolesne miesiączkowanie i objawy napięcia przedmiesiączkowego. J Reprod Med., 2009, kwiecień, 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. Jakość życia i koszty systemu wewnątrzmacicznego uwalniającego lewonorgestrel lub histerektomii w leczeniu krwotoku miesiączkowego: 10-letnie randomizowane badanie kontrolowane. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. Podzolkova N.M. Objaw, syndrom, diagnoza. Diagnostyka różnicowa w ginekologii. Podzolkova N.M., Glazkova OL. wyd. 3, wyd. i dodatkowe M.: GEOTAR-Media, 2014.
13. Malcolm G. Munro, Hilary OD Critchley, Michael S. Broder, Ian S. Fraser. System klasyfikacji FIGO (PALM-COEIN) przyczyn nieprawidłowych krwawień macicznych u nieciężarnych kobiet w wieku rozrodczym. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. Choroba von Willebranda u kobiet z krwotokiem miesiączkowym: przegląd systematyczny. BJOG, 2004, 111(7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. Badanie ginekologów dotyczące krwotoku miesiączkowego: postrzeganie zaburzeń krzepnięcia jako możliwej przyczyny. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Częstość występowania dziedzicznych skaz krwotocznych u kobiet z krwotokiem miesiączkowym. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Guzy ginekologiczne w dziedzicznym raku jelita grubego niezwiązanym z polipowatością: wiemy, że są powszechne – co teraz? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S i in. Rak ginekologiczny jako „rak wartowniczy” u kobiet z zespołem dziedzicznego raka jelita grubego niezwiązanego z polipowatością. Obstet Gynecol, 2005, 105(3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Nieprawidłowe krwawienie z macicy: algorytm postępowania. J Am Board Fam Med., 2006, listopad-grudzień, 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A. Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss i Keith P. Madsen. Ocena i postępowanie w przypadku nieprawidłowego krwawienia z macicy u kobiet przed menopauzą. Amerykański lekarz rodzinny, 2012, 85(1): 35-43.
21. Komitet ACOG ds. Biuletynów Praktyk – Ginekologia. Biuletyn praktyczny ACOG nr. 14: leczenie krwawienia bezowulacyjnego. Int J Gynaecol Obstet, 2001, marzec, 72(3): 263-71. PMID: 11296797.
22. Komitet ACOG ds. Biuletynów Praktyk Ginekologicznych. Biuletyn praktyczny ACOG nr. 59: wytyczne postępowania klinicznego dla położników-ginekologów: wkładka wewnątrzmaciczna. Obstet Gynecol, 2005, styczeń, 105(1): 223-32. PMID: 15625179.
23. Komitet ACOG ds. Biuletynów Praktyk – Ginekologia. Biuletyn praktyczny ACOG nr. 110: nieantykoncepcyjne zastosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Obstet Gynecol, 2010, styczeń, 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. Komitet ACOG ds. Biuletynów Praktyk – Ginekologia. Biuletyn praktyczny ACOG nr. 121: długo działająca odwracalna antykoncepcja: implanty i wkładki wewnątrzmaciczne. Obstet Gynecol, lipiec 2011, 118(1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Zarządzanie krwotokiem miesiączkowym w podstawowej opiece zdrowotnej - wpływ na skierowanie i histerektomię: dane z Somerset Morbidity Project. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. Diagnostyka i leczenie nieprawidłowych krwawień z macicy u nieciężarnych pacjentek z marskością wątroby. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, 19 stycznia (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. Ocena czynników ryzyka przerostu endometrium u kobiet przed menopauzą z nieprawidłowym krwawieniem miesiączkowym. Am J Obstet Gynecol., 1999, wrzesień, 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Histeroskopowa resekcja endomiometrium trzech mięsaków macicy. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, 8 listopada (4): 545-51.
29. Pinkerton JV. Leczenie farmakologiczne nieprawidłowych krwawień z macicy. Menopauza, 2011, kwiecień, 18(4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. Wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie doustnego walerianianu estradiolu / dienogestu w leczeniu ciężkich i / lub przedłużających się krwawień miesiączkowych. płodny. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. Skuteczne leczenie ciężkiego i/lub przedłużającego się krwawienia miesiączkowego za pomocą lub al środek antykoncepcyjny zawierający walerianian estradiolu i dienogest: randomizowane: podwójnie ślepe badanie fazy III. Szum. Reprod., 2011, 26 (10): 26