Zespół hiperstymulacji jajników IVF

W wyniku intensywnej stymulacji hormonalnej, przeprowadzanej w celu uzyskania maksymalnej liczby komórek jajowych podczas zapłodnienia in vitro, może wystąpić dość nieprzyjemny stan – zespół hiperstymulacja jajników(OHSS).

Przyczyny hiperstymulacji jajników

Główną przyczyną zespołu hiperstymulacji jajników jest efekt uboczny leków stosowanych w protokole IVF. Mechanizmem wyzwalającym są preparaty hormonalne zawierające hCG. To właśnie te leki podaje się 36 godzin przed nakłuciem w celu pełnego dojrzewania jaj. Lekarze są w pełni świadomi możliwych konsekwencji, ponieważ zapłodnienie in vitro jest jatrogenne.

Ale bez wyznaczenia zastrzyku hCG zostanie pominięta możliwość uzyskania oocytów, które można zapłodnić.

Zmiany w organizmie z OHSS

Pochodzenie OHSS jest złożone i nie do końca ustalone. Uważa się, że wyzwala reakcje biochemiczne, które niekorzystnie wpływają na układ naczyniowy. Kontrola nad pracą jajników zostaje utracona. Zwiększają się (czasami osiągają średnicę 10 cm lub więcej). .

We krwi wzrasta poziom prostaglandyn, histaminy i estradiolu. Substancje te mają negatywny wpływ na naczynia krwionośne. Rezultatem jest wzrost przepuszczalności ściany naczynia. Płynna frakcja krwi dostaje się do przestrzeni pozanaczyniowej i gromadzi się w jamie brzusznej, jamach opłucnowych, osierdziu (worku osierdziowym) i tkankach. Krew gęstnieje. W procesie tym biorą udział wątroba i nerki.

Jak uniknąć hiperstymulacji jajników podczas IVF?

Zidentyfikowano grupę ryzyka zespołu hiperstymulacji. Do tych pacjentów należą:

• młody wiek (do 35 lat);

• o obniżonym wskaźniku masy ciała;

• mając historię reakcji alergicznych;

• kto miał ten syndrom wcześniej;

• w którym dojrzewa bardzo duża liczba pęcherzyków;

• mający wysoką aktywność estradiolu w osoczu (określoną w badaniu krwi);

• którego stymulacja następuje za pomocą agonistów GnRH.

Wszystkie kobiety, które decydują się na zapłodnienie in vitro, powinny mieć świadomość, że tak silne obciążenie hormonalne organizmu nie może pozostać niezauważone. Jednym z najgorszych powikłań jest zespół hiperstymulacji jajników (OHS).

Termin ten pojawił się po raz pierwszy w 1982 r. J.Ridberg poinformował środowisko medyczne o możliwości gwałtownego wzrostu jajników podczas leczenia gonadotropinami. Kod międzynarodowy według ICD-10 N98.
OHSS jest rzadkim schorzeniem jatrogennym po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu (IVF, AI). Zespół charakteryzuje się zmianami torbielowatymi w jajnikach i przesunięciem płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do trzeciej przestrzeni w wyniku zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych i neoangiogenezy, obecnością wysięku w jamie brzusznej i opłucnej oraz ciążą mnogą.
Częstość występowania hiperstymulacji w leczeniu gonadotropinami waha się od 3,2 do 21%. Stwierdzono bezpośrednią korelację między dawką, czasem stosowania leków pobudzających, poziomem estrogenu we krwi i częstością występowania tego zespołu.

Przyczyna choroby

Do chwili obecnej patogeneza OHSS nie została jednoznacznie ustalona. Naukowcy uważają, że proces ten jest związany ze wzrostem przepuszczalności naczyń w okolicy jajników i ich unaczynienia. Trudność polega na zachowaniu równowagi pomiędzy czynnikami proangiogennymi i antyangiogennymi obecnymi w płynie pęcherzykowym.
Za charakterystyczne objawy kliniczne uważa się wzrost jajników o średnicy do 10 cm lub większej z tworzeniem się wielu torbieli pęcherzykowych i tekaluteinowych, wodobrzusza, hydrotoroksyczności i obrzęku podścieliska z licznymi krwotokami.
Zespół hiperstymulacji jajników z IVF nie jest rzadkością. Jego pojawienie się zależy od dawki leków pobudzających i ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) wprowadzonej do organizmu.

Komu może zagrozić?

Z reguły po nakłuciu lekarz ostrzega pacjentów o ryzyku i objawach. Prawie każda kobieta przechodząca procedurę IVF może stać się ofiarą hipery. Ale są czynniki, które znacznie zwiększają ryzyko:

• Zespół policystycznych jajników: choroba układu rozrodczego, która powoduje brak lub nieregularność cykli miesiączkowych, zwiększone wydzielanie przysadki mózgowej, androgenów, estrogenów, trzustki, kory nadnerczy;
• Duża liczba pęcherzyków;
• Wiek do 30 lat;
• Niska masa ciała;
• Wysoki lub gwałtownie rosnący poziom estradiolu (estrogenu) w protokole;
• Wywiad: w poprzednich cyklach występowała już hiperowulacja;
• Długotrwałe stosowanie leków w nieracjonalnie wysokich dawkach;
• Pęcherzyki, które osiągnęły określoną dojrzałość przed rozpoczęciem stymulacji.

W niektórych przypadkach superowulacja jest diagnozowana u kobiet, które nie są zagrożone.

Rozpoznanie choroby

Lekarz może zdiagnozować „hiperstymulację jajników metodą IVF” tylko na podstawie:

1. Zbiór anamnezy. Lekarz powinien dokładnie przesłuchać kobietę. Interesuje go: jakie hormony były stosowane (ovitrel, diphereline, clostilbegit), w którym dniu przed lub po punkcji stan zdrowia się pogorszył, waga przed i po rozpoznaniu choroby, jak często kobieta oddaje mocz, czy boli ją brzuch itp.
2. Kontrola. Podczas badania ginekologicznego sprawdzane jest napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, wielkość jajników oraz ich bolesność przy badaniu palpacyjnym.
3. Ultradźwięk. Do postawienia diagnozy konieczne jest potwierdzenie zwiększenia objętości jajników oraz obecności torbieli wypełnionych przezroczystą lub krwotoczną treścią. Podczas protokołu reproduktolog stale mierzy wielkość jajników, więc każda nagła zmiana będzie widoczna.
4. Analiza krwi. Niektóre wskaźniki pozwalają zobaczyć naruszenie czynności nerek.

Aby postawić diagnozę, konieczne jest połączenie wszystkich punktów. Jest to bardzo ważne, ponieważ wielu lekarzy, słysząc słowo ART od kobiety skarżącej się na dyskomfort, natychmiast stawia „zespół hiperstymulacji jajników podczas procedury IVF” bez badania i trafia do szpitala.

Hiperstymulacja jajników podczas IVF i główne objawy

Obraz kliniczny OHSS najczęściej pojawia się w ciągu pierwszego tygodnia po odstawieniu leków. W przypadku zapłodnienia in vitro zespół ten może wystąpić zarówno przed, jak i po replantacji zarodka z powodu niewłaściwie dobranej dawki leku przez reproduktora.
Główne oznaki rozwoju:

• Ból brzucha;
• Mdłości;
• Słabość;
• Wymiociny;
• duszność;
• obniżone ciśnienie krwi;
• Częstoskurcz;
• Utrata przytomności.

Klasyfikacja

W zależności od czasu rozwoju wyróżnia się dwa główne etapy hipery:

1. Wczesny. Rozwija się w ciągu kilku dni po owulacji i rozpoczęciu przyjmowania leków pobudzających i zastrzyków hCG. We wczesnej fazie OHSS, po której następuje ciąża, przebieg choroby jest ciężki i długotrwały.
2. Późno: 10 dni po wprowadzeniu hormonu hCG.

Formy hiperstymulacji

W zależności od nasilenia objawów klinicznych wyróżnia się trzy formy OHSS.

• Łagodne (1): lekkie wodobrzusze, dyskomfort, nudności, wymioty i/lub biegunka, powiększenie jajników o 5-12 cm, obrzęk macicy. Czasami reproduktolog zatrzymuje protokół.
• Umiarkowane (2): wszystkie objawy pierwszego etapu, dodatkowy przyrost masy ciała o 4-5 kg, zmniejszona częstotliwość oddawania moczu. W badaniu ultrasonograficznym rozpoznaje się pojawienie się dużej ilości wolnego płynu w jamie otrzewnej, wzrost jajników do 25 cm, może wystąpić skręcenie lub pęknięcie jajnika.
• Ciężki (3): Cechy umiarkowanego OHSS obejmują trudności w oddychaniu, zmiany objętości, zaburzenia krzepnięcia i zwiększoną lepkość krwi, zmniejszony przepływ krwi przez nerki, chorobę zakrzepowo-zatorową, zapalenie osierdzia, krwawienia wewnętrzne i niewydolność nerek. Masa ciała wzrasta o ponad 5 kg. Jajniki można wyczuć przez przednią ścianę brzucha.

Zespół hiperstymulacji jest bardzo niebezpieczny, ponieważ oprócz gromadzenia się płynu w jamie brzusznej, dyskomfortu, bólu brzucha, może powodować poważniejsze powikłania: niewydolność nerek, skręt lub pęknięcie jajnika, utratę ciąży z powodu poronienia lub powikłań, a nawet śmierć.
Według statystyk częstość występowania umiarkowanego OHSS mieści się w przedziale od 3 do 6%, podczas gdy postać ciężka może wystąpić w 0,1-3% wszystkich cykli.

Leczenie

Obecnie istnieją tylko dwa sposoby leczenia OHSS – zachowawczy i chirurgiczny.
Przy łagodnym stopniu rozwoju hypera zaleca się picie dużej ilości płynów (do 3 litrów), odpoczynek, ścisłe leżenie w łóżku, kontrolę równowagi płynów. W umiarkowanych i ciężkich przypadkach konieczna jest hospitalizacja. W warunkach szpitalnych, oprócz wcześniejszych zaleceń, konieczne jest wykonanie dożylnego wstrzyknięcia kroplowego specjalnych roztworów. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej są objawy krwawienia wewnętrznego z powodu pęknięcia jajnika.

Prognoza

Hiperstymulacja nie jest chorobą, która znika bez śladu tydzień po zabiegu. Objawy łagodnego OHSS ustępują po 1-2 miesiącach, umiarkowane po 2-3 miesiącach. Ciężka postać rozwoju choroby zagraża życiu i zdrowiu kobiety. Z powodu anurii, choroby zakrzepowo-zatorowej, pęknięcia jajników i krwotoków wewnętrznych odnotowuje się corocznie przypadki zgonów.
W przypadku hiperstymulacji jajników wiele objawów i konsekwencji (powiększenie jajników, masa ciała, nudności, osłabienie) u kobiet może ustąpić w ciągu 6 miesięcy.

Hiperstymulacja jajników z IVF i możliwa ciąża

Ciąża na tle OHSS jest trudna. Kobieta jest koniecznie hospitalizowana nawet z łagodną postacią. Przy odpowiedniej terapii, nawet przy ciężkiej postaci, rokowanie jest pomyślne.
Ze względu na objawy możliwe jest poronienie. Na przykład wymioty wywołują napięcie mięśni dolnej części ściany brzucha. Aby tego uniknąć, przy pierwszych objawach konieczne jest skontaktowanie się z reproduktorem w celu hospitalizacji i przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarzy.

Domowy sposób po prostu się położyć w tym przypadku nie zadziała, jeśli chcesz walczyć o ciążę. Przerwanie ciąży w krótkim czasie jest zalecane tylko po konsultacji lekarskiej z wewnętrznym krwawieniem i zagrożeniem życia pacjentki.

Jak uniknąć rozwoju stanu patologicznego

Bardzo ważne jest, aby podczas zabiegów ART zrobić wszystko, aby uniknąć hiperstymulacji. Aby to zrobić, musisz przestrzegać prostych zaleceń:

• Uzgodnienie z lekarzem ilości podawanych leków hormonalnych na dojrzewanie mieszków włosowych;
• Monitorowanie poziomu estrogenów w osoczu krwi i moczu;
• Przeprowadzenie USG, które kontroluje wzrost jajników i wielkość pęcherzyków;
• Zmiana sposobu żywienia – dieta białkowa (mięso (kurczak, cielęcina, mięso królicze), ryby, twaróg, jajka). Jedzenie w tym przypadku jest niezbędne;
• Picie co najmniej 3 litrów płynów dziennie (woda, sok, napój owocowy);
• Minimalna aktywność fizyczna;
• Odpoczynek i leżenie w łóżku.

Kobieta podczas protokołu pozaustrojowego powinna uważnie monitorować swoje samopoczucie, ponieważ hiperstymulacja jest bardzo strasznym powikłaniem z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi. Każdy niebezpieczny objaw jest powodem do wizyty u lekarza. Profilaktyka OHSS jest kluczem do zdrowia matki i dziecka.

Główne pytania

Sztuczna inseminacja sama w sobie niepokoi kobietę, a gdy obserwuje się taką niezdrową sytuację, niewątpliwie pojawia się duża liczba pytań.

1. Czy mogę zajść w ciążę z OHSS?
   Tak, jest dużo takich przypadków, po prostu ciąża jest trudniejsza.
2. Co powinienem zrobić, jeśli źle się czuję?
   W przypadku niewyjaśnionych doznań skonsultuj się z lekarzem. Twoje zdrowie zależy od tego.
3. Czy płód cierpi z powodu hipertermii?
   Nie, zespół nie wpływa na zdrowie dziecka.
4. Czy reproduktolog może anulować protokół z przekrwieniem?
   Tak. Lekarz podejmuje decyzję o zakończeniu protokołu na podstawie wszystkich danych. Wraz z rozwojem umiarkowanych i ciężkich postaci OHSS bardziej celowe jest anulowanie wprowadzania leków lub transferu.

Wideo: zespół hiperstymulacji jajników

Hiperstymulacja jajników jest sztucznie wywołanym niebezpiecznym stanem, któremu towarzyszy fizyczny i moralny dyskomfort kobiety. Występuje z reguły przy stosowaniu metod wspomaganego rozrodu (IVF). Patologia ma różne formy i może charakteryzować się objawami o różnym nasileniu.

W przypadku hiperstymulacji jajników zajście w ciążę jest niebezpieczne. Jeśli jednak doszło do poczęcia, to przez cały okres ciąży istnieje zagrożenie dla płodu.

Zespół hiperstymulacji jajników to stan, w którym występuje wielokrotny wzrost gruczołów płciowych z powodu wzrostu kilku pęcherzyków. W zależności od nasilenia patologii narządy miednicy małej od 3-4 cm zwiększają się kilkakrotnie. Gruczoły płciowe mogą dorastać do 20 cm.

Hiperstymulowane jajniki pojawiają się u kobiet stosujących technologie wspomaganego rozrodu. Odnotowano również pojedyncze przypadki OHSS w cyklu naturalnym, bez stosowania środków hormonalnych. Hiperstymulacja podczas IVF występuje najczęściej, ponieważ protokół koniecznie wykorzystuje leki stymulujące wzrost mieszków włosowych. Ten stan można określić na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego:

• wodobrzusze - nagromadzenie substancji wodnej w jamie otrzewnej (brzuch "puchnie");
• ból w dolnej części brzucha (nasilenie objawu zależy od ciężkości patologii);
• trudności w oddychaniu spowodowane ekspozycją płynu na przeponę w okolicy opłucnej;
• nudności, którym towarzyszą wymioty i biegunka (pojawiają się z powodu podrażnienia przewodu pokarmowego);
• anasarca - gromadzenie się płynu w dolnej części ciała, objawiające się silnym obrzękiem dłoni, palców, nóg i otrzewnej;
• spadek wskaźników ciśnienia;
• naruszenie diurezy (uwalnia się mniej moczu).

Po nakłuciu hiperstymulacja może się nasilić, ponieważ w miejscu dawnych pęcherzyków tworzy się ciałko żółte. Replantacja zapłodnionych jaj w takich sytuacjach nie jest zalecana. Jednak praktyka medyczna pokazuje, że według uznania lekarza i po ocenie stopnia zaawansowania procesu patologicznego w pojedynczych przypadkach protokół kończy się planowaną implantacją.

Przy wyraźnym stadium hiperstymulacji rokowanie jest zwykle niekorzystne, ponieważ wytwarzanie hCG pogarsza hiperstymulację jajników podczas zapłodnienia in vitro, a ciąża jest skomplikowana.

Do zapłodnienia pozaustrojowego należy podejść z uwzględnieniem indywidualnych cech kobiecego ciała, aby zapobiec takiemu stanowi jak hiperstymulacja.

Czynniki ryzyka rozwoju OHSS

W przypadku niektórych kobiet można z góry założyć prawdopodobieństwo wielokrotnego wzrostu gonad. Następujące grupy pacjentów są podatne na patologię:

• jasnowłosy do 35 lat;
• z rozpoznaniem policystycznych i częstych formacji czynnościowych torbieli na jajnikach;
• ze wzrostem ilości wydzielanego estradiolu;
• skłonny do reakcji alergicznych;
• z uprzednim przyjęciem agonistów hormonu uwalniającego gonadotropiny;
• przy wsparciu drugiej fazy preparatami hCG.

Zespołowi hiperstymulacji jajników można zapobiec, jeśli uwzględni się czynniki ryzyka. Na podstawie dostępnych informacji o pacjentce lekarz dobierze najlepszą dawkę środków hormonalnych. Dzięki wiedzy, kwalifikacjom i umiejętnościom oceny prognoz przez reproduktorów hiperstymulacja jajników podczas IVF występuje tylko w wyjątkowych przypadkach. Lekarzom zwykle udaje się uniknąć takich komplikacji.

Dlaczego hiperstymulacja jajników jest niebezpieczna?

Konsekwencje hiperstymulacji jajników mogą być bardzo różne. Wiele zależy od stadium i formy procesu patologicznego, a także terminowości udzielonej pomocy. Główne i najniebezpieczniejsze powikłanie powiększonych gonad będzie śmiertelne. Przy aktywnym przyjmowaniu płynów dochodzi do niewydolności serca i nerek, a także ostrej choroby zakrzepowo-zatorowej. Mechanizm rozwoju patologii jest następujący:

1. pod wpływem leków aktywowana jest praca gruczołów płciowych, w wyniku czego rozpoczyna się masowy wzrost mieszków włosowych;
2. osocze i białka przenikają z naczyń krwionośnych gruczołu do jamy otrzewnej;
3. krew silnie gęstnieje, wzrasta ryzyko powstawania zakrzepów;
4. z powodu wzrostu lepkości krwi i zmniejszenia jej objętości dochodzi do ostrej niewydolności niektórych narządów (zagrożone jest serce i nerki).

Po transferze zarodków (jeśli manipulacja została uznana za dopuszczalną i przeprowadzona) objawy hiperstymulacji mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy. W tym okresie istnieje poważne zagrożenie dla płodu. Szansa na poronienie z OHSS jest wielokrotnie większa niż bez niego. Ciąża i hiperstymulacja jajników łącznie mogą poważnie skomplikować stan pacjentki. Przez cały okres ciąży istnieje ryzyko wystąpienia niewydolności płodowo-łożyskowej, zagrożenia przedwczesnym porodem, niewydolnością hormonalną, zaburzeniami krążenia i niedotlenieniem u dziecka. Według statystyk dziecko urodzone po OHSS jest bardziej narażone na problemy zdrowotne w pierwszych dniach życia.

W czasie ciąży, po zapłodnieniu in vitro, a nawet kilka lat po porodzie, OHSS może powodować niewydolność jajników. To powikłanie kończy się wczesną menopauzą.

Etapy hiperstymulacji jajników

Objawy hiperstymulacji jajników mają różne nasilenie, które charakteryzuje stadia powiększenia gonad: łagodne, umiarkowane, ciężkie. Również patologia dzieli się na dwie formy:

• wcześnie - objawy hiperstymulacji pojawiają się natychmiast po dojrzewaniu pęcherzyka i ustępują samoistnie wraz z rozpoczęciem nowego cyklu miesiączkowego (w przypadku zajścia w ciążę OHSS wymaga obowiązkowej terapii, ponieważ grozi przejściem w późną postać);
• późny – objawy pojawiają się od 4-5 tygodnia ciąży i utrzymują się przez kilka miesięcy, jest trudny i wymaga obowiązkowego leczenia.

Nasilenie objawów daje lekarzowi możliwość zrozumienia, jak poważny jest proces patologiczny i czy wymaga interwencji.

Lekki stopień

Wczesny zespół hiperstymulacji występuje u prawie wszystkich kobiet w protokole IVF. W tym samym czasie rozmiar jajników zwiększa się od półtora do dwóch razy. W jajnikach na USG uwidoczniono liczne pęcherzyki i cysty. Kobieta odczuwa lekki ból ciągnący, wzdęcia. Podczas badania ultrasonograficznego można wykryć niewielkie nagromadzenie płynu w jamie brzusznej. Ten stan można uznać za normę w protokole IVF.

Średni stopień

Umiarkowana hiperstymulacja jajników charakteryzuje się bólem w podbrzuszu i nieznacznym zwiększeniem jego objętości. Dane ultrasonograficzne wskazują na obecność płynu w jamie brzusznej, a gonady zwiększają się do 12 cm Charakterystyczną różnicą między umiarkowaną a łagodną jest włączenie w proces przewodu pokarmowego, co objawia się nudnościami, wymiotami i biegunką.

Ciężki stopień

Jednym z charakterystycznych objawów zespołu jest obrzęk nóg.

Aby scharakteryzować ciężką postać OHSS, można zauważyć główne objawy: znaczny wzrost brzucha z powodu gromadzenia się płynu, ból i dyskomfort, obrzęk kończyn dolnych. Występują również zaburzenia w pracy serca, co powoduje tachykardię, duszność. Kobieta jest zmuszona do leżenia w łóżku. Ulga w oddychaniu występuje podczas przyjmowania pozycji półsiedzącej z uniesieniem tułowia.

Środki diagnostyczne pokazują, że jajniki są powiększone do 25 cm, zwiększa się liczba leukocytów we krwi, zwiększa się gęstość krwi i moczu. Zmniejsza się całkowita ilość wydalanego moczu. Ponadto może wzrosnąć temperatura ciała.

stopień krytyczny

Najpoważniejszy stopień OHSS jest krytyczny. Całkowita objętość wydalanego moczu zmniejsza się do 1 litra. Puls jest częsty, oddychanie jest trudne. BP jest obniżone. Brzuch jest bardzo spuchnięty (gromadzi się tam do 6 litrów płynu). Występują objawy zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej. Ten stan wymaga pilnej pomocy medycznej.

Leczenie zespołu hiperstymulacji jajników

W łagodnym stadium hiperstymulacji jajników prowadzi się leczenie ambulatoryjne, które nie wiąże się ze stosowaniem leków. Pacjentowi zaleca się leżenie w łóżku i odpoczynek psycho-emocjonalny. Dieta na hiperstymulację jajników - białkowa. Konieczne jest ograniczenie spożycia soli, otrębów i całkowite wyeliminowanie alkoholu. Należy pić w miarę potrzeb, głównie wodę mineralną.

W przypadku rozwoju stanu umiarkowanego terapia prowadzona jest w warunkach szpitalnych ze względu na prawdopodobieństwo szybkiego postępu patologii. Ciągłe monitorowanie pozwala na ocenę samopoczucia pacjenta: wskaźników gospodarki wodno-elektrolitowej, hematokrytu, czynności życiowych narządów. Konieczne jest ciągłe monitorowanie personelu medycznego specjalizującego się w takich patologiach.

• Leczenie hiperstymulacji jajników polega na stosowaniu leków mających na celu uzupełnienie objętości krwi krążącej. Pomagają poprawić filtrację nerkową i zmniejszyć gęstość krwi. Roztwory fizjologiczne podaje się dożylnie lub w kroplówce.
• Ważnym aspektem w leczeniu OHSS jest zapobieganie zakrzepicy. W tym celu wprowadza się leki Fraxiparine lub Dalteparin.
• W razie potrzeby pacjent otrzymuje leki przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Jeśli to możliwe, Paracetamol, Ortofen, Nurofen są przyjmowane doustnie. W nagłych przypadkach środki przeciwbólowe podaje się domięśniowo.
• Terapia antybakteryjna jest zalecana w niektórych przypadkach w celu zapobiegania infekcji jamy brzusznej i miednicy małej. Preferowane są leki o szerokim spektrum działania.

Jeśli zespół hiperstymulacji jajników rozwinie się w czasie ciąży, wówczas przyszłej matce należy przepisać podtrzymującą terapię hormonalną środkami na bazie progesteronu. Zaleca się również przyjmowanie leków przeciwskurczowych, uspokajających, kompleksów witaminowych. Przez cały okres leczenia należy wykluczyć współżycie seksualne.

Jak uniknąć hiperstymulacji jajników podczas zapłodnienia in vitro

Zapobieganie zespołowi hiperstymulacji jajników rozpoczyna się jeszcze przed powołaniem leków pobudzających. Do tej pory nie ma wyspecjalizowanego jednego sposobu zapobiegania patologii. Na wszystkich etapach planowania ważna jest ocena prawdopodobieństwa wczesnego lub późnego ryzyka oraz wcześniejsze obliczenie perspektyw. OHSS można zapobiegać za pomocą następujących metod:

• stosować hormonalne środki gonadotropowe w minimalnej skutecznej dawce do zabiegu;
• odmówić podania gonadotropiny kosmówkowej w dawce owulacyjnej lub całkowicie ją wykluczyć;
• przyjmować agonistów receptora dopaminy drugiego typu od dnia zastosowania leku wywołującego proces owulacji;
• skrócić czas stymulacji;
• aspirować wszystkie dostępne pęcherzyki;
• stosować preparaty progesteronowe do utrzymania drugiej fazy zamiast środków na bazie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej.

W większości protokołów możliwe jest uniknięcie zespołu hiperstymulacji jajników podczas IVF. OHSS staje się raczej wyjątkiem niż regułą w technologii wspomaganego rozrodu.

Ważne jest, aby lekarz znał wszystkie cechy ciała pacjenta. Jeśli kobieta przeszła już stymulację lub miała problemy z funkcjonowaniem układu rozrodczego, na przykład PCOS, wszystkie niuanse należy powiedzieć lekarzowi. Podczas przyjmowania hormonów należy uważnie monitorować swoje samopoczucie, a jeśli pojawią się nietypowe objawy, poinformuj o tym swojego reproduktora.

Wstęp

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) jest najpoważniejszym powikłaniem wynikającym z nadmiernej stymulacji jajników w ramach protokołów ART. Pod względem częstości występowania OHSS ustępuje jedynie ciążom mnogim. Pod względem zagrożenia życia pacjentki ciężki OHSS konkuruje być może tylko z ciążą pozamaciczną.

Klasyfikacja

Wszechobecna częstość występowania i duży potencjał destrukcyjny OHSS w różnych grupach pacjentów poddawanych leczeniu ART od razu zdeterminowały nozologię jako jedno z dominujących rozpoznań w praktyce specjalisty rozrodu. Z kolei zrozumienie taktyki i prawidłowej powtarzalności działań diagnostyczno-leczniczych optymalnych pod względem skuteczności, bezpieczeństwa i kosztów wymagało jasnej i wygodnej klasyfikacji, której opracowanie, jak pokazał czas, stało się zadaniem trudnym. Dzięki nagromadzeniu dużej ilości informacji analitycznych okazało się, że jedną z głównych cech tego zespołu jest niestabilność zespołu objawów u poszczególnych pacjentów, a także niewystarczająca wartość predykcyjna ryzyka progresji każdego z objawów z osobna.
W rzeczywistości zatem ocena i pogląd klasyfikacyjny OHSS był w ciągu ostatnich 40 lat kilkukrotnie rewidowany, generalnie przez cały okres istnienia OHSS jako takiego, od czasu pojawienia się induktorów owulacji i agonistów GnRH w szerokiej praktyce.

Najwyższa potrzeba skutecznego i bezpiecznego zapłodnienia pozaustrojowego, duża dynamika wdrażania i ewolucji samej technologii leczenia z góry określiła tę dziedzinę medycyny jako najbardziej otwartą na rozumowanie i innowacje. Ta zasada nie ominęła takiego powikłania IVF, które jest najtrudniejsze do zrozumienia i leczenia, jakim jest OHSS. Poglądy, które zostały przetestowane i przetestowane właśnie tam, w praktyce. Tak więc klasyfikacja nozologii kilkakrotnie się zmieniała, uzupełniała, komplikowała i upraszczała, zgodnie z wygodą kliniczną. Jak pokazał czas, najbardziej praktyczną klasyfikację OHSS zaproponował Rabau E i wsp., którą później uzupełnili inni autorzy (Schenker JG i wsp.; Golan A, Ron-el R, Herman A i wsp.). Klasyfikacja proponuje podział zespołu na stopnie nasilenia: łagodny, umiarkowany (umiarkowany) i ciężki. Później Navot D i wsp. wyróżnili szczególny stopień zespołu – krytyczny OHSS, który mówi sam za siebie, jako stan wymagający szczególnej uwagi.

Sukces klasyfikacji polega na tym, że stopniowanie opiera się na głównych istotnych sygnałach ostrzegawczych zespołu (dolegliwości, powiększenie jajników, wodobrzusze, skąpomocz, objawy dyspeptyczne, wskaźniki klinicznego badania krwi, profili hormonalnych itp.), których dynamika z jednej strony pozwala obiektywnie przewidzieć przebieg choroby u pacjentki, której korekcja objawowa z drugiej strony pozwala zatrzymać lub przynajmniej zrekompensować rozwój życia -stan zagrażający. Po raz kolejny zgoda co do tego, że OHSS jako taki jest chorobą, która praktycznie nie pozwala na leczenie etiologiczne.

Lekki stopień	Średni stopień	Ciężki stopień	stopień krytyczny
Dyskomfort w jamie brzusznej Mdłości Powiększenie jajników ≤5-8 cm	Ból brzucha Rozdęcie brzucha z nagromadzeniem płynu puchlinowego epizody wymiotów Biegunka HCT >41% Leukocytoza >10 Powiększenie jajników >5-8cm	masywne wodobrzusze Wysięk opłucnowy powtarzające się wymioty Hemokoncentracja, Hct >45% Leukocytoza >15 Hipoproteinemia niedociśnienie Częstoskurcz Oliguria Kreatynina 1-1,5mg/dl Klirens kreatyniny ≥50 ml/min Niewydolność wątroby Duszność Obrzęk, anasarca Zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia, hiperkaliemia, hipokalcemia)	napięte wodobrzusze płyn opłucnowy, HCT >55% Leukocytoza >25 Oliguria lub anuria Kreatynina >1,5 mg/dl Klirens kreatyniny < 50 мл/мин niewydolność nerek zakrzepowo-zatorowy zjawiska ARDS Znaczne powiększenie jajników elektrolit zaburzenia (hiponatremia, hiperkaliemia, hipokalcemia)

Etiologia OHSS

Do chwili obecnej etiologia OHSS pozostaje niejasna na wiele sposobów. Oprócz faktu, że jest to stan całkowicie jatrogenny, który występuje tylko u kobiet otrzymujących bezpośrednie lub pośrednie induktory owulacji zdolne do wywołania superreakcji wzrostu dużej liczby pęcherzyków, jest jednoznacznie jasne, że jest to stan wywołany hCG, który nigdy nie rozwija się, gdy czynnik wyzwalający owulację jest odrzucany, podobnie jak dalsza aktywacja jajników przez hormon hCG we wczesnej ciąży lub po dodatkowym podaniu zapewnia przedłużenie stanu patologicznego.

W warunkach ogólnie zrozumiałej przyczyny czynnika wyzwalającego i wyrazistego obrazu klinicznego spowodowanego patologiczną przepuszczalnością naczyń mechanizmy pośredniczące w rozwoju i przebiegu OHSS pozostają do końca nieznane. Tak więc prawie wszystkie substancje wytwarzane przez jajniki o tej lub innej fizjologicznej wazoaktywności i proangiogenności były podejrzane o współudział, w tym prorenina, renina, prostaglandyny, angiotensyna II, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), czynnik martwicy nowotworu α (TNF-α), insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1), naskórkowy czynnik wzrostu (EGF), zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów (B FGF), czynnik wzrostu płytek krwi (PDGF), transformujący wzrost czynniki
(TGF) α i β oraz interleukin 1β, 2, 6. W tym przypadku szczególną rolę badacze przypisują czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF) (Levin ER, Rosen GF, Cassidenti DL i in., 1998; Neulen J, Yan Z, Raczek S i in., 1995; Pellicer A, Albert C, Mercader A i in., 199 9d). Wykazano, że poziomy VEGF korelują z ciężkością OHSS i wykazano, że rekombinowany VEGF jest w stanie wywoływać objawy OHSS u królików.

Patogeneza OHSS

Manifestacja kliniczna OHSS jest spowodowana kaskadą procesów patologicznych wynikających ze wzrostu ogólnej przepuszczalności naczyń, ale przede wszystkim w łożysku naczyń włosowatych. W wyniku tego płyn wewnątrznaczyniowy ulega redystrybucji do trzeciej przestrzeni (jama brzuszna, klatka piersiowa, jama osierdziowa) i przestrzeni międzykomórkowej.
W rezultacie rozwija się wodobrzusze, wysięk opłucnowy i osierdziowy oraz zagęszczenie krwi.
W wyniku hipowolemii i ucisku żyły głównej dolnej przez narastające (napięte) wodobrzusze zmniejsza się powrót żylny (przepływ krwi do serca), zmniejsza się pojemność minutowa serca, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi przez wątrobę i zmniejszenia perfuzji bliższej nerek, co wraz z hipowolemią prowadzi do oligurii, zaburzeń elektrolitowych (hiponatremia, hiperkaliemia, hipokalcemia, azotemia przednerkowa, kwasica), niewydolności nerek. Narastającą hipowolemię komplikują zaburzenia zakrzepowe, które same w sobie niosą ze sobą potencjalne ryzyko, które wraz ze spadkiem przepływu krwi włośniczkowej w wyniku redystrybucji krwi realizują się w miejscowych objawach niedokrwiennych z różnymi konsekwencjami. Zwiększenie wysięku opłucnowego i osierdziowego dodatkowo pogarsza przebieg OHSS. Jak widać patologiczne kręgi zamykają się na poziomie hemokoncentracji, hipowolemii, gromadzenia się płynu w trzeciej przestrzeni i skąpomoczu.

Czynniki ryzyka i profilaktyka OHSS

OHSS jest stanem szczególnym, ponieważ ma silny związek nie tylko z charakterem zabiegu, ale, co ważne, w większym stopniu z danymi konkretnego pacjenta poddawanego protokole stymulacji. Od początku stało się jasne, że OHSS jest chorobą kontrastową, która w zasadzie nie występuje w jednej grupie pacjentów, aw innej jest trudna do opanowania i ma ogromny potencjał destrukcyjny. Rozumiejąc to, starając się odpowiednio zaplanować logikę leczenia i uzyskać odpowiedź mieszków włosowych, która jest konieczna z punktu widzenia ilości i konsekwencji, każdy reprodukolog automatycznie przewija w głowie ten sam cykl pytań i odpowiedzi, pomagając nawigować po dostępności i aktywności rezerwy mieszków włosowych, uzyskując właściwą odpowiedź na stymulację, ale unikając rozwoju OHSS.

Pytanie odpowiedź	wysokie ryzyko	niskie ryzyko
Rezerwa pęcherzykowa	Struktura wielopęcherzykowa jajników	Wyczerpanie rezerwy pęcherzykowej
Induktor dawki	wysoki	Niski
Wiek	Wiek do 37 lat	Wiek powyżej 37 lat
Historia indukcji	Nadmierna reakcja na stymulację w historii	Historia słabej odpowiedzi na stymulację
Taktyka protokołu indukcyjnego	redukcja	wychowywanie
Rodzaj protokołu indukcji	Agonista	Antagonista
Induktor	Rekombinowane gonadotropiny	Gonadotropiny moczowe, clostilbegit
Synchronizacja odpowiedzi jajników na stymulację	Synchroniczna odpowiedź jajników z wieloma pęcherzykami w każdym	Wyraźna asynchronia ze słabą reakcją jednego z jajników, tutaj stan po usunięciu jednego z jajników
Spust	hCG	Agonista GnRH
Przelew jako fakt	Przenosić	Anulowanie przelewu
Transfer z pozycji liczby zarodków	Transfer nieselektywny	Transfer pojedynczego zarodka (transfer selektywny)
Wsparcie	HCG w okresie po transferze	Wsparcie bez HCG
BMI (stosunek wzrostu do masy ciała)	Asteniczna budowa ciała	Nadmierna masa ciała

Najważniejszymi predyktorami ryzyka OHSS są liczba pęcherzyków antralnych dostępnych do stymulacji (rezerwa pęcherzykowa) w jajnikach oraz dawka podanego induktora owulacji, co nie jest zaskakujące, biorąc pod uwagę, że OHSS jest stanem zależnym od dawki w przypadku nadmiernej odpowiedzi pęcherzykowej. Prawidłowo udzielone odpowiedzi na inne, mniej istotne pytania pozwalają zapanować nad niewielkim procentem pozostałego ryzyka OHSS lub poradzić sobie z nim „małym krwią”, omijając ostre zakręty.

Zatem szereg badań porównawczych oceny ryzyka OHSS z zastosowaniem moczu (ludzki menopauzalny gonadotropina (HMG-HMG)) i rekombinowane gonadotropiny (RFSH) wykazały rozbieżne wnioski, albo podkreślając HMG jako bezpieczniejsze leki z pozycji pozycji OHSS, albo płynne różnice statystyczne (Ustaw MAN, MAN, Mannerasy, DRI, DRI, DRI, DRI, DRI, DRI, DRI. Essen SG, Bennink HJ, 1995 D). Mimo to większy potencjał biologiczny rFSH prawdopodobnie nadal wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia klinicznie istotnego OHSS, ponieważ wiąże się z dużą liczbą uzyskanych oocytów.

Jednak wybór gonadotropiny do indukcji jest w rzeczywistości mniej ważny niż wybór protokołu i taktyki indukcji.
Ważnym punktem kontrolowanej stymulacji jest wybór taktyki indukcji. Wiadomo, że istnieją dwa rodzaje taktyk:

• Protokół skalowania w górę z niskim startem, z możliwością dostosowania dawki w górę, jeśli to konieczne, aby uratować więcej pęcherzyków przed atrezją
• Z drugiej strony, protokół redukcji oznacza podanie dużej dawki induktora na początku, z możliwością zmniejszenia dawki podawanego FSH aż do całkowitego niepowodzenia (kontrolowany poślizg lub wybieg) z wybiegiem na 1-3 lub więcej dni przed wyzwoleniem (Sher G i in., 1993, 1995).

Liczne badania wykazały, że taktyka indukcyjna ma znacznie większe znaczenie jako czynnik ryzyka OHSS niż rodzaj podawanej gonadotropiny (Hedon B, Hugues J.; Homburg R, Levy T, Ben-Rafael Z., 1995)
Jednocześnie protokół eskalacji wiąże się z mniejszym ryzykiem rozwoju ciężkiego OHSS, ponieważ implikuje bardziej odpowiednią kontrolę nad kohortą rozwijających się pęcherzyków, ale jest to oczywiste tylko wtedy, gdy dawka początkowa została dokładnie wybrana z korytarza dawki minimalnej dla tej osoby. Ponadto istnieją prace, które zauważają spadek częstości ciąż w cyklach z kretem kontrolowanym (Isaza V, Garcia-Velasco JA, Aragones M i in., 2002; Ulug U, Bahceci M, Erden HF, Shalev E, Ben-Shlomo I., 2002), do których w ogóle nie chcę się przyznać.

Do tej pory wiadomo, że początek złożonego mechanizmu zespołu hiperstymulacji jajników jest wyzwalany przez egzogenną hCG. Zrozumienie tej zasady skłoniło reproduktologów na całym świecie do rezygnacji ze stosowania hCG jako elementu wsparcia potransferacyjnego w przypadkach potencjalnego lub nawet teoretycznego ryzyka OHSS, zastępując je progesteronem i w razie potrzeby suplementami estrogenowymi. A także poszukiwanie prób eksterminacji OHSS, jako praktycznej jednostki nozologicznej, poprzez ogólne unikanie hCG, w tym w postaci wyzwalacza owulacji.

Odkrycie zasady wyzwalania pęcherzyków poprzez wprowadzenie hCG było przełomem w medycynie rozrodu, gdyż umożliwiło ujednolicenie jakości leczenia. Ale to od tego kroku terapeutycznego zaczęła się historia OHSS.
Zrozumienie tego dopasowania skłoniło badaczy do poszukiwania alternatywy dla egzogennej hCG. I logiczne jest założenie, że zaproponowano użycie egzogennego LH jako endogennego LH.

Do oczywistych wad substytucji LH należy wysoki koszt rekombinowanego LH i jego krótki okres półtrwania (około 20 minut), co wymusza stosowanie dużych dawek leku, z możliwością wielokrotnych wstrzyknięć, w celu zapewnienia zbliżonego do fizjologicznego stanu hormonalnego, z drugiej strony długotrwałe podawanie i duże dawki LH mogą nie zmniejszać istotnie ryzyka OHSS.
Porównanie rLH i rhCG w cyklach IVF wykazało zmniejszone ryzyko progresji OHSS do stadium umiarkowanego i ciężkiego (grupa badawcza European Recombinant LH, 2001) u pacjentek otrzymujących pojedynczą dawkę rLH.
Loumaye E, Piazzi A, Engrand P., 1998 opublikowali badanie porównawcze różnych dawek LH (od 5000 IU do 30000 IU) z 5000 IU rhCG. Autorzy stwierdzili, że we wszystkich grupach osiągnięto odpowiednią indukcję końcową i uzyskano podobną liczbę dojrzałych oocytów. Jednocześnie ryzyko rozwoju OHSS najwyraźniej zależało bezpośrednio od dawki podanego wyzwalacza. Tak więc w grupie do 10 000 IU rLH nie odnotowano OHSS stopnia umiarkowanego i ciężkiego. U 1 na 26 kobiet, które otrzymały 30 000 IU rLH, rozwinął się umiarkowany OHSS. Podczas gdy u 14 ze 121 kobiet w grupie hCG (5000 IU) leczenie było powikłane progresją OHSS, w tym jedna w ciężkim stopniu.

Drugie podejście polegające na zamianie wyzwalacza obejmuje indukcję natywnego LH poprzez podawanie agonisty GnRH w cyklach leczenia, jeśli to możliwe (oczywiście agonitu GnRH nie można stosować jako wyzwalacza owulacji w cyklach, w których był stosowany jako dodatek do odczulania przysadki).
Mimo teoretycznej logiki podejścia, pierwsze doświadczenia ze stosowaniem takiej taktyki nie były pocieszające (Breckwoldt M, Czygan PJ, Lehmann F., 1974; Crosignani PG, Trojsi L, Attanasio A, Tonani E., 1975), co na wiele lat odwróciło uwagę badaczy od tematu. Jednak później wrócili do tego tematu. Lanzone A, Fulghesu AM, Apa R, Caruso A., 1989; Imoedemhe D, Chan R, Sigue A, Pacpaco E., 1991 podeszli do tej kwestii bardziej konsekwentnie, jako pierwsi donieśli o pomyślnym zastosowaniu agonisty GnRH jako wyzwalacza owulacji. Dało to początek licznym badaniom oceniającym zastosowanie agonisty GnRH jako wyzwalacza owulacji w cyklach IVF (Gonen Y, Balakier H, Powell W., 1990; Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Erlik Y, Kahana L. 1991; Kulikowski M, Wołczyński S, Kuczyński W, Grochowski D., 1995), a także cykli kontrolowanej indukcji owulacji poza zapłodnienie in vitro (Gerris J, De Vits A, Joostens M.; Kulikowski M i in., 1995).
Większość badaczy zgodziła się, że praktyka stosowania agonisty GnRH wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju umiarkowanego do ciężkiego OHSS dzięki zapewnieniu odpowiedniej liczby dobrej jakości oocytów. Co ważniejsze, w całym okresie stosowania podejścia nie zarejestrowano żadnego niezarządzanego krytycznego OHSS.
Jednak w trakcie powszechnej praktyki podejście ujawniło jeden znaczący minus - spadek częstości ciąż z powodu najgłębszego niedoboru fazy lutealnej. W tej sytuacji propozycja dwuetapowego leczenia pacjentek z grupy wysokiego ryzyka OHSS, polegającego na zastąpieniu czynnika wyzwalającego owulację agonistą GnRH, pobraniu oocytów, a następnie kriokonserwacji wysokiej jakości rozwijających się zarodków, dojrzała sama. Wykorzystanie ich w cyklach rozmrażania drugiego etapu. Griesinger G i wsp., 2007, wykazali adekwatność tego podejścia przy proporcjonalnym skumulowanym wskaźniku ciąż, przy całkowitym braku umiarkowanych i ciężkich stopni OHSS.

Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D i wsp., 2008 porównali cykle z antagonistą GnRH grożącym rozwojem OHSS. W pierwszej grupie w celu zapobiegania OHSS stosowano zasadę protokołu downdown, w razie potrzeby z kontrolowanym dryftem (coasting), w drugiej grupie jako wyzwalacz stosowano agonistę GnRH, a w drugiej grupie pacjentek autorzy oprócz progesteronu stosowali suplement estrogenu z luteiną. Autorzy nie stwierdzili różnicy we wskaźnikach ciąż między nimi, ale 31% wszystkich pacjentek w grupie wyzwalającej hCG wymagało pomocy medycznej z powodu klinicznie istotnych postaci OHSS, w porównaniu z brakiem takich problemów u pacjentek w grupie wyzwalającej agonistą.

Interesującym zagadnieniem jest wybór rodzaju protokołu oraz ryzyko wystąpienia umiarkowanego i ciężkiego OHSS.
Praktykujący specjalista od reprodukcji wie, że pomimo wszystkich swoich zalet, długi protokół „C” z agonistą GnRH oferuje znacznie mniejszą zdolność kontrolowania kohorty rozwijających się pęcherzyków w porównaniu z protokołem, w którym antagonista GnRH jest stosowany do tłumienia owulacyjnego piku LH. Logiczny jest wniosek, że istnieje większe ryzyko OHSS u pacjentów w długim protokole.
Jednak dla zachowania obiektywizmu należy zauważyć, że wnioski badaczy w tej części zagadnienia były różne.
Tak więc Griesinger G, Diedrich K, Tarlatzis BC, 2006 nie ujawnili różnicy w częstości występowania umiarkowanego i ciężkiego OHSS przy porównaniu protokołu długiego i protokołu z ant-GnRH.
Natomiast późniejsze metaanalizy wolumetryczne (Al-Inany H, Abou-Setta AM, Aboulghar MA., 2007; Ludwig M, Katalic A, Diedrich K., 2001) i badania wieloośrodkowe (Ragni G i in., 2005), które wykazały statystycznie istotne zmniejszenie częstości występowania OHSS w protokołach z antagonistą GnRH, podczas gdy cetrorel X okazał się bardziej preferowany niż ganireliks.

Istnieją badania, w których autorzy proponują zwiększenie dawki antagonisty GnRH w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju ciężkich postaci OHSS (de Jong D i wsp., 1998), sugerując, że głębsze zahamowanie wydzielania gonadotropin w grupie zagrożonej OHSS może być skuteczniejsze z punktu widzenia omawianych zagrożeń.
Istnieją również prace proponujące kontynuację odczulania przysadki w protokołach długich i krótkich z agonistą GnRH (Endo T, Honnma H, Hayashi T i in., 2002) lub blokowanie wydzielania gonadotropin przez przysadkę antagonistą GnRH przez długi (do 7 dni) okres po wprowadzeniu wyzwalacza owulacji w cyklach z późniejszym zachowaniem zarodków. Takie podejście wydaje się jednak kontrowersyjne z punktu widzenia stosunku efektywności do kosztów, ponieważ aktywność ciałka żółtego, a co za tym idzie ryzyko wystąpienia wczesnego OHSS u pacjentów w protokołach z agonistą GnRH, zapewniana jest przede wszystkim poprzez stymulację egzogennie podawanego hCG, a nie endogennego LH. A wykluczenie ryzyka progresji OHSS u pacjentów w protokole ant-GnRH jest prawie gwarantowane przez zastąpienie czynnika wyzwalającego agonistą GnRH, co samo w sobie zapewnia odpowiednie zapobieganie ryzyku umiarkowanego i ciężkiego OHSS.

Biorąc pod uwagę, że OHSS towarzyszy zmniejszenie objętości krążącej krwi na skutek utraty płynnej części krwi, w celach profilaktycznych zaproponowano stosowanie koloidalnych substytutów krwi w czasie punkcji pęcherzyka (Shalev E i in., 1995; Isik AZ i in., 1996; Gokmen O i in., 2001). Taka strategia wydaje się tym bardziej logiczna, jeśli pamiętamy, że w momencie nakłucia, oprócz płynnej części osocza krwi, dochodzi do utajonej utraty krwi w jamie mnogich torbieli pęcherzykowych, która mimo stosunkowo niewielkiej objętości może jeszcze nabrać znaczenia klinicznego w warunkach już postępującego OHSS. Jednocześnie wartość albumin uważa się za wiarygodnie udowodnioną, a wartość preparatów hydroksyetyloskrobiowych w celach profilaktycznych pozostaje niejasna.
Jednak zrozumiałym ograniczeniem stosowania albuminy są jej nieodłączne reakcje alergiczne, ryzyko chorób wirusowych i prionowych oraz koszt.

Metformina i biguanid drugiej generacji, syntetyzatory insuliny, okazały się potencjalnie przydatne w grupie pacjentów zagrożonych OHSS (DeLeo D., 1999; Khattab S. i in., 2006).

Leki kortykosteroidowe (Rjosk HK, Abendstein BJ, Kreuzer E, Schwartzler P., 2001) nadal można uważać jedynie za eksperymentalny krok terapeutyczny, ponieważ inne badania nie wykazały ich rzeczywistej skuteczności (Lainas T, Petsas G, Stavropoulou G i in., 2002; Tan SL, Balen A, el Hussein E, 1992).

W różnych miejscach wyrażano opinie na temat skuteczności niektórych leków w zapobieganiu progresji OHSS (indometacyna, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), pentoksyfilina). Niestety, większość z nich okazała się stosunkowo nieskuteczna lub ma potencjalne właściwości teratogenne i dlatego jest przeciwwskazana do stosowania w cyklach IVF.

Interesujące perspektywicznie w profilaktyce OHSS są badania ukierunkowane na VEGF jako istotnego uczestnika rozwoju tego zespołu. Tak więc uzyskano zachęcające dane przy użyciu antagonisty receptora VEGF w modelu szczurzym (Gomez R i in., 2002).

Z tej pozycji zrozumiały jest wpływ kabergoliny (Dostinex), agonisty receptora dopaminy, który inaktywuje receptor VEGF-2. Prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane badanie przeprowadzone przez Alvareza C i wsp. w 2007 roku wykazało skuteczność leku w dawce 0,5 mg na dobę od dnia podania hCG jako wyzwalacza owulacji w cyklach indukowanych z donacją oocytów.

Taktyki transferu zarodków
Biorąc pod uwagę znaczenie obecności hCG we krwi dla rozwoju i utrzymania patologicznej aktywności jajników w kontekście OHSS, logiczne stało się zaoferowanie kriokonserwacji wszystkich rozwijających się zarodków wysokiej jakości. Takie podejście gwarantuje blokadę w rozwoju późnego OHSS, która objawia się w odpowiedzi na aktywność kosmówkową implantowanego zarodka (Garrisi G, Navot D., 1992).

Kolejnym ważnym niuansem obserwacyjnym jest dynamika rozwoju OHSS. Jak wiadomo, wczesny OHSS wywołany przez wyzwalającą dawkę hCG osiąga szczytowe nasilenie po 3-5 dniach od nakłucia pęcherzyka. Dalsza dynamika często ma wektor ujemny, co łatwo wytłumaczyć obecnością hCG we krwi. Zauważono, że brak powikłanego OHSS w dniu transferu blastocysty charakteryzuje się dobrym rokowaniem późnego OHSS. Z drugiej strony, wyższy odsetek ciąż podczas transferu blastocysty pozwala na osiągnięcie wyższego wskaźnika ciąż do transferu, co wymusza praktykę transferu selektywnego, przynajmniej w grupie pacjentek zagrożonych OHSS (Kinget K. i in., 2002; Trout SW, Bohrer MK, Deifer DB. 2001).

Obiecującym kierunkiem w medycynie rozrodu z punktu widzenia zapobiegania zagrożeniu OHSS jest usprawnienie pracy z niedojrzałymi oocytami (Child TJ i in., 2002; Tan SL i in., 2002)

Leczenie

Leczenie OHSS ma charakter empiryczny, więc zależy całkowicie od indywidualnego przypadku klinicznego.

Łagodne formy OHSS nie wymagają leczenia farmakologicznego, a jedynie zwiększonego przyjmowania płynów. Bez transferu zarodków lub w przypadku braku ciąży wyleczenie ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni, niemal natychmiast po usunięciu hCG z krwi, zwykle 7-10 dni po wprowadzeniu czynnika wyzwalającego owulację. W przypadku zajścia w ciążę łagodny OHSS może się rozwinąć, ale najczęściej nie dalej niż do umiarkowanego nasilenia, które w większości przypadków nie wymaga hospitalizacji. Praktykowaniu IVF w większości cykli leczenia towarzyszy rozwój łagodnego OHSS, co pozwala nazwać tę postać choroby nie powikłaniem, ale oczekiwaną konsekwencją. Uniknięcie pogorszenia stanu można uznać za logiczne postępowanie z pacjentką, która jako taka wymagała indukcji owulacji.

Chorzy z umiarkowanym OHSS wymagają znacznego zwiększenia podaży płynów, diety białkowej, z zastosowaniem w razie potrzeby specjalnych preparatów białkowych, uzupełnienia objętości krwi krążącej oraz leczenia przeciwzakrzepowego. Pacjent jest instruowany do kontrolowania ilości wypijanych płynów, wydalanego moczu (jako wskaźnik oligurii), dynamiki masy ciała i obwodu brzucha (jako wskaźników wzrostu płynu w jamie brzusznej i obrzęku)

Dynamika hematokrytu, przy wzroście > 45% lub 30% wartości wyjściowej, wskazuje na rozwój ciężkiego OHSS, natomiast wzrost hematokrytu o 1% wskazuje na utratę 2% płynnej części osocza krwi. Warto pamiętać o tym stosunku podczas planowania płynoterapii, w której zarówno niedostateczne, jak i nadmierne uzupełnianie może mieć negatywny wpływ. Drugim laboratoryjnym sygnałem pogorszenia OHSS może być narastająca leukocytoza powyżej 20-25 000/mm3 spowodowana hemokoncentracją i ogólną reakcją stresową. Tego obrazu nie można zrekompensować doustnym przyjmowaniem płynów. I chociaż krystaloidy nie są w stanie odpowiednio uzupełnić niedoboru płynnej części osocza krwi, ze względu na wysoką przepuszczalność naczyń, stan hiponatremii nalega na konieczność stosowania leków z tej serii, z których najbardziej logiczny można uznać za sól fizjologiczną, w razie potrzeby z suplementami wapnia. Objętość infuzji krystaloidów może wahać się od 1,0 l do 3,0 l, rzadko więcej. Należy pamiętać, że w warunkach dużej przepuszczalności naczyń, pomimo szybkiej poprawy perfuzji nerek, krystaloidy mają tendencję do nasilenia wodobrzusza i wysięku opłucnowego. Natomiast ograniczenie podaży płynów/wlewów wpływa pozytywnie na wodobrzusze, ale negatywnie na perfuzję nerkową i wątrobową, grożąc rozwojem niewydolności wielonarządowej, zagęszczeniem krwi, co z pewnością jest niedopuszczalne w zaleceniu terapeutycznym, gdyż doprowadzi do rozwoju stanu krytycznego.

Stan pacjenta monitoruje się na podstawie dzienniczka, w którym odnotowuje się ciśnienie krwi, tętno, obwód brzucha, masę ciała, objętość wypitego i wydalanego płynu. Jak również dane laboratoryjne odzwierciedlające hemokoncentrację, równowagę elektrolitową, czynność wątroby i nerek, białka krwi, a także wskaźniki układu hemostazy. Jeśli korekta stanu krystaloidami jest niewystarczająca, z terapią łączy się wlewy koloidalne (preparaty hydroksyetyloskrobi (HES), albuminy). Albumina ma najbardziej odpowiednie właściwości zastępcze, ponieważ jest głównym białkiem traconym z krwioobiegu, gdy OHSS się pogarsza. Dawki podawanego HES i albuminy, częstotliwość podawania mogą się znacznie różnić. Punktem odniesienia dla prawidłowości leczenia jest hematokryt i diureza. Świadomość adekwatności uzupełniania płynnej części osocza w stanach uporczywej skąpomoczu może być powodem epizodycznego stosowania furosemidu w szczycie wlewu. Należy pamiętać, że stosowanie furosemidu w warunkach hipowolemii może wywołać wstrząs hipowolemiczny, dlatego jest kategorycznie niedopuszczalne.
Ryzyko rozwoju powikłań zakrzepowych kładzie nacisk na stosowanie antykoagulantów w tle, jednak dawkę tych ostatnich można w razie potrzeby zwiększyć, zgodnie z danymi laboratoryjnymi.

Paracenteza, jako sposób na usunięcie nadmiaru gromadzącego się w jamie brzusznej płynu puchlinowego, niemal natychmiast stała się niezbędną metodą leczenia pacjentów z ciężkim i krytycznym OHSS.
Wykonywany jest w warunkach aseptycznych pod kontrolą USG. Wskazaniem do paracentezy są intensywne wodobrzusze, które pogłębiają zaburzenia hemodynamiczne poprzez ucisk żyły głównej dolnej, czynność nerek i wątroby.
Technika ta umożliwia ewakuację nadmiaru płynu przez nakłucie przedniej ściany jamy brzusznej, w tym z założeniem stałego cewnika lub przez pochwę. Dopuszczalne są również różne opcje usuwania płynów, obejmujące spontaniczne opróżnianie pod wpływem grawitacji i ciśnienia wewnątrzbrzusznego lub użycie pompy próżniowej. Podczas manipulacji nie zaleca się jednoczesnego usuwania dużych objętości płynu, nie zaleca się również usuwania całego płynu z jamy brzusznej, należy pamiętać, że wraz z usunięciem płynu puchlinowego z organizmu pacjenta trwale usuwane są duże objętości białka.
Jako możliwą opcję uzupełniania utraty białka, w prasie można znaleźć sugestie zastosowania recyrkulacji płynu puchlinowego do łożyska żylnego (Koike T i in., 2000), co zmniejsza zapotrzebowanie na egzogenną albuminę i objętość terapii infuzyjnej.
Paracenteza jest przeciwwskazana u pacjentów z podejrzeniem krwawienia do jamy brzusznej.

W przypadku zaostrzenia przebiegu OHSS, dekompensacji stanu z rozwojem niewydolności wielonarządowej w stanach krytycznego OHSS niestety prawie jedyną skuteczną metodą leczenia pozostaje przerwanie ciąży ze względów zdrowotnych.

Jako podsumowanie

Zespół hiperstymulacji jajników jest prawdopodobnie najbardziej rozpoznawalną diagnozą w dziedzinie klinicznej reprodukcji człowieka. Niestety, od wielu lat nozologia ta jest właściwie nieodzownym towarzyszem zapłodnienia in vitro, uznawana za nieuniknioną cenę za możliwości, jakie daje sama technologia IVF (Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG, 1999).
Tymczasem OHSS jest chorobą złożoną i obszerną z punktu widzenia zrozumienia procesów patologicznych, ciągłego dążenia do zaostrzenia każdego objawu z osobna i ogólnego stanu organizmu pacjenta jako całości. Dynamika rozwoju, nie zawsze dostateczna wartość prognostyczna obrazu objawowego i laboratoryjnego, duże wyniszczające konsekwencje, a czasem nieskuteczna terapia objawowa, jaką dysponujemy, zmuszają do uznania OHSS za poważnego przeciwnika. I tutaj najlepiej pasuje sparafrazowany aforyzm Baurzana Toysibekowa: „Najlepsza wojna to ta, której uniknięto”. I na szczęście historia reprodukcji człowieka obfituje nie tylko w fakty ustalania konsekwencji nieskutecznego leczenia OHSS, ale także w rozsądne i wyważone sugestie, jak temu zapobiegać („unikać”). Dziś wystarczy, aby lekarz prowadzący, planując logikę protokołu stymulacji, poprawnie odpowiedział tylko na kilka prostych pytań, a tym samym znacznie zmniejszył ryzyko wystąpienia ciężkich postaci OHSS, których nie można odpowiednio skorygować, pozostawiając zaledwie kilka procent ryzyka za nieprzewidywalnością samego zespołu. Kontynuując wątek aforyzmów wojennych: „Chcesz pokoju, szykuj się do wojny” – Flawiusz Renat Wegecjusz, stwierdzeniem, które w pełni oddaje istotę OHSS, podchodzi do jego profilaktyki i leczenia.

Jednym z najczęstszych i najgroźniejszych powikłań występujących podczas sztucznego zapłodnienia jest hiperstymulacja jajników podczas zapłodnienia in vitro. Jej głównym powodem jest nadmiar dawek leków, które są podawane w celu stymulacji owulacji. W zdecydowanej większości przypadków warunek ten jest skutecznie leczony - ale tylko pod warunkiem, że niezbędne środki zostały podjęte na czas.

W naturalnych warunkach w organizmie kobiety w każdym cyklu dojrzewa jedna komórka jajowa. W trakcie stymulacji hormonalnej ich liczba wzrasta kilkukrotnie. Zwiększa to szanse na poczęcie, ale jednocześnie zwiększa produkcję estradiolu, co skutkuje gęstą krwią, upośledzoną przepuszczalnością naczyń włosowatych i pojawieniem się nadmiaru płynu.

OHSS może wystąpić u każdego pacjenta przy niewłaściwym doborze leków i ich dawkowaniu. Istnieje jednak kilka czynników, które przyczyniają się do jego rozwoju:

• policystyczne jajniki;
• skłonność do reakcji alergicznych;
• zwiększona aktywność estradiolu;
• stosowanie preparatów hCG wspomagających fazę lutealną;
• ofensywa;
• objawy zewnętrzne - częściej zespół rozwija się u szczupłych kobiet poniżej 35 roku życia o blond włosach.

Objawy

Jednym z pierwszych objawów OHSS jest uczucie ciężkości i wzdęcia brzucha

Najczęściej objawy hiperstymulacji pojawiają się po transferze zarodków, rzadziej bezpośrednio przed nim. Bardzo rzadko występują nawet na tle stymulacji. Siła ich manifestacji zależy od stopnia rozwoju zespołu:

1. Łagodny stopień: lekki obrzęk, ból jak podczas menstruacji, uczucie ciężkości w jamie brzusznej, częste oddawanie moczu. Na USG widać, że jajniki powiększają się do 6 centymetrów.
2. Średni stopień: wzdęcia, zwiększony obrzęk, przyrost masy ciała, wymioty i nudności. Wielkość jajników wynosi 8-12 cm.
3. Ciężki stopień: zauważalny wzrost objętości brzucha, wymioty, niedociśnienie, duszność, przerwy w pracy serca. Ponadto obserwuje się objawy wodobrzusza, zaburzoną pracę wątroby i rejestruje się gromadzenie się płynu w jamie opłucnej. Jajniki są powiększone o ponad 12 cm.

Niektóre objawy opisuje u niej pacjentka Opinie:

Anya: „Około tydzień po transferze zacząłem odczuwać silne swędzenie, które trwało 15 dni. W tym samym czasie enzymy wątrobowe były 10 razy wyższe niż normalnie, ogólnie o hormonach milczę. Miesiąc po odwołaniu wsparcia wszystko wróciło do normy, nigdzie nie ma wody, jednak trochę schudłam.

Natasza: „Miałem bardzo ciężką nadpobudliwość. Nagromadziło się dużo płynu - 10 litrów w żołądku i 1,5 litra w każdym płucu. Przez miesiąc prawie nie jadłam, nie mogłam spać, krzyczałam z bólu. Prawie miesiąc leżałam pod zakraplaczem, ciąża ostatecznie zamarła w ósmym tygodniu. Płyn całkowicie zniknął dopiero po czterech miesiącach.

Ira:„Wszystko zaczęło się szóstego dnia po transferze. Na początku było znośnie, trzymałam dietę i piłam. Potem skręciło się tak, że wezwali karetkę, przeprowadzili operację w szpitalu. Okazało się, że utworzyła się ogromna torbiel, w wyniku której jajnik został skręcony. ”

Jak traktować?

Podstawą leczenia łagodnej hiperstymulacji jest dieta białkowa i duża ilość płynów.

Metody późniejszego leczenia hiperstymulacji jajników zależą od ciężkości. We wszystkich przypadkach ważna jest dieta; na pierwszym stopniu staje się wiodącą metodą leczenia, którą przeprowadza się w domu. Dieta i styl życia OHSS sugerują:

• picie dużej ilości wody, z wyjątkiem alkoholu i napojów gazowanych;
• stosowanie pokarmów białkowych;
• w pierwszej kolejności - chude białe mięso, chuda cielęcina, gotowana ryba;
• zrównoważone odżywianie z włączeniem zbóż, zieleni, orzechów w menu;
• odmowa aktywności fizycznej i stosunków seksualnych.

Jeśli OHSS rozwinął się w stopniu umiarkowanym lub ciężkim, leczenie prowadzi się w szpitalu. Z reguły stosuje się leki:

• zaprojektowany w celu zmniejszenia przepuszczalności naczyń;
• mające na celu zapobieganie rozwojowi choroby zakrzepowo-zatorowej;
• przeznaczony do regulacji składu białek i elektrolitów w osoczu.

W ciężkich przypadkach wskazane może być leczenie wodobrzusza poprzez odpompowanie płynu z jamy brzusznej i interwencja chirurgiczna – np. w przypadku pęknięcia torbieli i krwawienia wewnętrznego. W recenzjach pacjenci mówią o przepisanych im metodach leczenia:

Maria:„Musisz pić dużo wody i jeść pokarmy białkowe. Nic słonego i żadnych diuretyków! Nadal nie możesz jeść pokarmów, które mogą powodować wzdęcia - winogron, czarnego chleba, roślin strączkowych, kapusty. Ryby i mięso są dozwolone bez ograniczeń.

Kate:„Zaczęłam po nakłuciu – wieczorem bolał mnie brzuch, trudno było oddychać, nie mogłam utrzymać pozycji pionowej. Następnego dnia został przyjęty do szpitala, założono mu zakraplacze refortanowe. Ale w końcu zarodki wysłano do krio, a przesadzanie przeprowadzono dopiero po dwóch cyklach”.

Julia: „Moja hipera zaczęła się wcześnie, dwa dni po przebiciu. Natychmiast mnie ociekano, potem przez kolejne dwa dni leżałem przez sześć godzin pod zakraplaczami. Z problemów z jelitami, które prawie każdy ma, wypiłem Dufalac i Hilak forte.

Przeddzień: „Zakryto mnie następnego dnia po przebiciu, wszystko trwało około tygodnia. Brzuch był ogromny, chcieli nakłuć, ale wszystko poszło z zakraplaczami - włożyli refortan i albuminę. Od zakraplaczy było tylko gorzej, wydawało się, że żołądek zaraz pęknie. Ale w rzeczywistości są one niezbędne, ponieważ fizycznie niemożliwe jest zjedzenie tak dużej ilości białka.

Możliwe konsekwencje

W przypadku OHSS występuje prawie dwa razy częściej. Jeśli jednak ciąża nadal występuje po zapłodnieniu in vitro w obecności hiperstymulacji, wówczas zespół znacznie komplikuje jej przebieg, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. Ponadto w ciężkiej postaci mogą wystąpić następujące powikłania:

• wodobrzusze;
• niewydolność oddechowa spowodowana pojawieniem się płynu w jamie klatki piersiowej;
• niewydolność nerek;
• pęknięcie jajnika;
• skręcenie jajnika z późniejszą martwicą;
• przedwczesna niewydolność jajników.

Jak uniknąć hiperstymulacji?

Głównym środkiem zapobiegania hiperstymulacji jajników w IVF jest indywidualne podejście lekarza do prawidłowego doboru leków i ich dawkowania. Jeśli objawy już zaczęły się pojawiać, następujące środki mogą pomóc w zapobieganiu OHSS:

1. Anulowanie zastrzyków hCG.
2. aspiracja pęcherzyków.
3. Zmniejszenie dawki leków gonadotropowych.
4. Anulowanie transferu zarodków i ich .

Ponadto w recenzjach pacjentów często wspomina się o leku Dostinex i innych lekach przepisywanych w małych dawkach w celu zapobiegania:

Jana: „Od siódmego dnia stymulacji piłem Dostinex zgodnie z zaleceniami, aby zapobiec hiperstymulacji”.

Kate: „Miałam wszelkie szanse na OHSS, bo przyczyną niepłodności stał się czynnik męski, a mój organizm dobrze funkcjonował nawet bez stymulacji. Poza tym mam 30 lat, jestem niska i jasnowłosa. Aby tego wszystkiego uniknąć, piłem Dostinex. Wiem, że ktoś źle to znosi, pojawiają się mdłości i zawroty głowy. Ale nic takiego nie widziałem”.

Wika: „Lekarz zalecił mi przyjmowanie białka w kapsułkach przez dwa tygodnie po nakłuciu, 80 gramów dziennie, jest sprzedawane w aptekach. Mi to pomogło: zabrali aż 40 komórek, bardzo bałam się hipertermii, ale wszystko się udało.

Czym jest zespół hiperstymulacji i jak go uniknąć?

Planowanie ponownej próby zapłodnienia in vitro nie jest zalecane przez 2-3 miesiące po hiperstymulacji. Ten czas jest niezbędny do przywrócenia tła hormonalnego i normalizacji funkcji jajników. W trudnych przypadkach, gdy nie można było uniknąć powikłań, przygotowanie do kolejnej ciąży powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza i dopiero po wyeliminowaniu skutków.