Zespół i choroba Itzenki-Cushinga. Spowodowany hiperkortyzolizmem - nadmierną produkcją glukokortykoidów przez korę nadnerczy i, w mniejszym stopniu, mineralnych. Termin „choroba Itsenki-Cushinga” odnosi się do obustronnego rozlanego przerostu kory nadnerczy ze zwiększoną produkcją kortyzolu pod wpływem nadmiernej produkcji ACTH przez przedni płat przysadki mózgowej lub (rzadziej) hormonu uwalniającego kortykotropinę przez podwzgórze. Chorobę w większości przypadków wywołuje łagodny gruczolak zasadochłonny przysadki mózgowej, często mikroskopijnych rozmiarów, rzadziej ektopowe nowotwory złośliwe wytwarzające ACTH lub peptydy ACTH-podobne zlokalizowane w oskrzelach, grasicy, trzustce, gruczole krokowym itp.
Przyczyną zespołu Itenko-Cushinga jest guz wydzielający kortyzol (gruczolak, gruczolakorak) jednego z nadnerczy (tzw. pierwotny zespół Itenko-Cushinga nadnerczowego) lub długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami (zespół egzogenny).
Nadciśnienie tętnicze obserwuje się u większości chorych, jednak jego patogeneza pozostaje niejasna. Możliwe mechanizmy to: 1) zwiększona synteza angiotensyny I; 2) zwiększona reaktywność naczyń w stosunku do noradrenaliny v i innych substancji presyjnych; 3) zatrzymywanie Na+ i wody przez nerki wraz ze wzrostem VCP pod wpływem nadmiaru kortyzolu, a także minerału okortykoidów, którego wydzielanie zwykle wzrasta równolegle ze wzrostem produkcji kortyzolu.
Nadciśnienie tętnicze ma często charakter łagodny lub umiarkowany i nie jest powodem do poszukiwania pomocy lekarskiej przez pacjentów. Nierozpoznana jednak w porę prowadzi do powikłań naczyniowych, które mogą być przyczyną śmierci. Nadciśnienie tętnicze ma charakter skurczowo-rozkurczowy i przebiega bez przełomów.
Charakterystyczne objawy kliniczne hiperkortyzolemii, spowodowanej nadmierną produkcją glukozy oraz, w mniejszym stopniu, mineralokortykoidów i androgenów, pozwalają podejrzewać chorobę (tab. 49). Należą do nich otyłość dośrodkowa, księżycowata twarz, osłabienie i zanik mięśni, fioletowe paski, często w dolnej części brzucha (striae rubrae), trądzik, nadmierne owłosienie, wirylizacja, hirsutyzm. W ogólnym badaniu laboratoryjnym stwierdza się czerwienicę, leukocytozę, zmniejszoną tolerancję glukozy i umiarkowaną hipokaliemię. Zwiększone wydalanie 17-hydroksyketosteroidów (17-OX) i 17-ketosteroidów (17-KS) z moczem na dobę pozwala wyjaśnić diagnozę. Dopiero w przypadku pozytywnego wyniku tego badania przesiewowego przystępujemy do ustalenia przyczyny hiperkortyzolemii poprzez oznaczenie poziomu ACTH we krwi i wykonanie testu na deksametazon. Mniejsze znaczenie diagnostyczne ma wzrost poziomu kortyzolu we krwi.
Hiperkortyzolizm pochodzenia przysadkowego wraz ze wzrostem poziomu kortyzolu charakteryzuje się wzrostem poziomu ACTH we krwi w warunkach podstawowych i zahamowaniem jego wydzielania po przyjęciu 1 mg deksametazonu. Jednocześnie zmniejsza się zawartość 17-OX we krwi i ich wydalanie z moczem. W zespole Itenko-Cushinga wzmożona produkcja kortyzolu hamuje oś podwzgórze-przysadka i powoduje obniżenie poziomu ACTH, a przyjmowanie deksametazonu nie powoduje zmniejszenia produkcji kortyzolu i jego zawartości w osoczu krwi.
Diagnostyka rentgenowska guzów przysadki mózgowej i nadnerczy jest dość trudna. W większości przypadków na zwykłym zdjęciu czaszki nie ma żadnych zmian. Bardziej informacyjna jest tomografia komputerowa lub obrazowanie jądrowego rezonansu magnetycznego obszaru siodła tureckiego, które może wykryć jego ekspansję i zniszczenie. Pośrednie objawy guza nadnerczy są czasami wykrywane na podstawie urografii wydalniczej i badania ultrasonograficznego nerek. Jednak w niektórych przypadkach nawet tomografia komputerowa i jądrowy rezonans magnetyczny nie pozwalają na wykrycie guza i dlatego konieczne jest wykonanie próbnej operacji. W przypadku raka nadnerczy przydatna może być selektywna arteriografia i flebografia z oddzielnymi próbkami krwi z obu żył nadnerczy.
Radykalne leczenie choroby ma charakter chirurgiczny i polega na usunięciu guza przysadki mózgowej lub nadnercza i, jeśli jest to wskazane, terapii zastępczej. Bez takiego leczenia nasilenie objawów hiperkorgiczności wzrasta, chociaż nadciśnienie tętnicze zwykle reaguje na leczenie przeciwnadciśnieniowe.
Pierwotny hiperaldosteronizm (zespół Conna) jest spowodowana nadmiernym wydzielaniem aldosteronu przez gruczolaka lub raka kory nadnerczy (w 70-80%) lub rzadziej objawia się obustronnym idiopatycznym rozrostem. Przyczyna tego przerostu jest nieznana. Uważa się, że ma to związek z nadprodukcją tzw. czynnika stymulującego aldosteron – glikoproteiny izolowanej z moczu, osocza krwi i przysadki mózgowej. Stopień wzrostu produkcji aldosteronu i nasilenie objawów choroby u takich pacjentów są zwykle mniejsze niż w przypadku nowotworu i są podobne do tych w postaci hiporeninowej pierwotnego nadciśnienia tętniczego.
Działając bezpośrednio na błonę komórkową dystalnych kanalików nerkowych, aldosteron zwiększa wchłanianie zwrotne Na + i jednocześnie zwiększa wydzielanie K + i H +. W rezultacie początkowo zwiększa się objętość płynu wewnątrznaczyniowego i zewnątrznaczyniowego. Jednak po 3-4 dniach, w wyniku tzw. ucieczki przez nerki, wchłanianie zwrotne Na+ ustala się na nowym, niższym poziomie, a początkowo podwyższony VCP maleje. Jednocześnie uwalnianie K + pozostaje zwiększone. W tej „ucieczce” prawdopodobnie pośredniczy PNUF i wyjaśnia to brak obrzęków u takich pacjentów.
Nadciśnienie tętnicze nie jest obserwowane u wszystkich pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem, a jego patogeneza jest niejasna. Zatem ciśnienie krwi nie zmienia się w wielu stanach, w których występuje wysoki poziom aldosteronu we krwi, na przykład w przypadku marskości wątroby i ciąży, ale może pozostać podwyższone po usunięciu nadnerczy u pacjentów z idiopatycznym hiperaldosteronizmem. Uważa się, że przyczyną nadciśnienia tętniczego jest zwiększona reaktywność tętniczek na wpływy presyjne, być może częściowo z powodu gromadzenia się Na + w ich ścianach. Ponieważ podwyższony poziom aldosteronu hamuje wydzielanie reniny, nadciśnienie tętnicze jest zależne od objętości (Na +).
Objawy kliniczne pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmują objawy nadciśnienia tętniczego i niedoboru K+. Częściej chorują kobiety poniżej 40. roku życia. Nadciśnienie tętnicze jest zwykle łagodne lub umiarkowane, skurczowo-rozkurczowe, stwierdza się retinopatię I - II stopnia, można zaobserwować tętnicze niedociśnienie ortostatyczne. Powikłania nadciśnienia tętniczego są rzadkie. Charakteryzuje się brakiem obrzęku. Objawy hipokaliemii u większości pacjentów są łagodne i obejmują osłabienie mięśni, parestezje, wielomocz i polidypsję. Obecność utrzymującej się hipokaliemii pozwala podejrzewać chorobę.<3,5 ммоль/л при экскреции калия >30 mmol/dzień na diecie o normalnej zawartości chlorku sodu. Należy jednak wziąć pod uwagę, że hipokaliemia nie może być wiarygodnym kryterium pierwotnego hiperaldosteronizmu, ponieważ obserwuje się ją również u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym podczas leczenia saluretykami, z wtórnym hiperaldosteronizmem i zespołem Itenko-Cushinga. Natomiast w przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu hipokaliemia łączy się z prawidłowym lub podwyższonym poziomem Na+ we krwi i zasadowicą. W takich przypadkach rozpoznanie można potwierdzić, stwierdzając zwiększone stężenie aldosteronu we krwi i codziennym moczu w połączeniu ze zmniejszoną aktywnością reniny w osoczu krwi. Znacząca hiporeninemia jest spowodowana zmniejszeniem wydzielania reniny na skutek wzrostu PK i nie zmienia się w pozycji pionowej oraz po zażyciu saluretyków, które normalnie ją stymulują. Wykrywanie hiponatremii, co wzmaga jej wydzielanie.
Podczas badania moczu wykrywa się trwałą reakcję zasadową z powodu zwiększonego uwalniania H +. Występują także przetrwała hipoizostenuria i zespół moczowy wywołany nefropatią kalipeniczną z uszkodzeniem kanalików proksymalnych i stwardnieniem nerek.
„Dowód Ex juvantibus” ma pewną wartość diagnostyczną - szybkie, w ciągu 2-3 dni, działanie spironolaktonu w postaci obniżenia ciśnienia krwi i zmniejszenia wydalania K + z moczem, gdy dieta jest wzbogacona solą. Ten sam efekt można jednak zaobserwować w postaci hiporeninowej samoistnego nadciśnienia tętniczego.
Nadciśnienie tętnicze i hipokaliemia są również charakterystyczne dla wtórnego hiperaldosteronizmu. Zespół ten związany jest z ciężkim nadciśnieniem pierwotnym lub nadciśnieniem złośliwym lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej, co powodując zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, stymuluje wytwarzanie reniny i angiotensyny. Hiperaldosteronizm wtórny charakteryzuje się hiponatremią, zahamowaniem wydzielania aldosteronu przez obciążenie solą i utrzymującym się zwiększoną aktywnością reniny w osoczu krwi.
Po ustaleniu obecności pierwotnego hiperaldosteronizmu metodami laboratoryjnymi wykonuje się instrumentalne badanie nadnerczy w celu ustalenia jego przyczyny (izolowany guz lub rozlany rozrost). Najbardziej pouczające skany nadnerczy z β-1-cholesterolem, tomografia komputerowa i jądrowy rezonans magnetyczny. Idiopatyczny hiperaldosteronizm charakteryzuje się także wzrostem poziomu aldosteronu we krwi w pozycji pionowej, co wskazuje, że nadnercza utrzymują odpowiedź na angiotensynę II, której nie ma w gruczolaku.
W przypadku gruczolaka leczeniem z wyboru jest ekonomiczna resekcja nadnercza z usunięciem guza. Prowadzi to do normalizacji poziomu aldosteronu i potasu we krwi, ale „leczy” nadciśnienie tętnicze tylko u 60-70% pacjentów. Mając na uwadze ten fakt, a także konieczność terapii zastępczej po obustronnej adrenalektomii, w przypadku idiopatycznego przerostu kory nadnerczy stosuje się farmakoterapię spironolaktonem w dawce 200 mg na dobę, który dobrze koryguje zarówno nadciśnienie tętnicze, jak i hipokaliemię.
Guz chromochłonny. Jest to guz rozwijający się z tkanki chromochłonnej pochodzenia neuroektodermalnego, wytwarzający katecholaminy – adrenalinę i noradrenalinę. W 90% przypadków jego źródłem jest rdzeń nadnerczy. Znacznie rzadziej ma pochodzenie pozanadnerczowe – z narządu Zuckerkandla, ciał okołoaortalnych, splotów nerwowych jamy brzusznej i miednicy z częstą lokalizacją w okolicy rozwidlenia aorty, wnęki nerki, ściana pęcherza i odbytnicy. Takie guzy pozanadnerczowe nazywane są również przyzwojakami. Często są mnogie, u 10% chorych obustronne, u 90% łagodne. Rodzinne przypadki choroby są bardzo częste;
Rozmiar guza chromochłonnego waha się od kilku milimetrów do dużych formacji o wadze do 3 kg. W przypadku guzów pozanadnerczowych bardziej typowe jest wydzielanie samej noradrenaliny, podczas gdy guzy nadnerczy często wytwarzają oba hormony w różnych proporcjach, czasem także dopaminę. Charakter przeważnie wydzielanego hormonu wpływa na objawy kliniczne choroby.
Choć guz chromochłonny jest chorobą rzadką (występuje u 0,5–1% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym), istotne jest jej wczesne rozpoznanie, gdyż leczenie chirurgiczne zapewnia całkowite wyleczenie guzów łagodnych i we wszystkich przypadkach zapobiega poważnym powikłaniom przełomów nadciśnieniowych i śmiertelnym komorowym arytmiom. Nierozpoznany guz może spowodować nagłą śmierć i śmierć podczas znieczulenia, porodu i okresu pooperacyjnego.
Objawy kliniczne choroby są spowodowane działaniem adrenaliny i noradrenaliny, które okresowo lub stale dostają się do krwi w dużych ilościach. Zgodnie z tym wyróżnia się następujące warianty kliniczne choroby: a) postać napadowa, objawiająca się kryzysami nadciśnieniowymi na tle normalnego ciśnienia krwi; b) przetrwałe nadciśnienie tętnicze z przełomami (najczęstsza opcja) lub bez nich. W 30% przypadków nadciśnienie tętnicze ma charakter złośliwy. Postać napadowa jest charakterystyczna przede wszystkim dla guza chromochłonnego nadnerczy, natomiast stabilne nadciśnienie tętnicze jest charakterystyczne dla guza chromochłonnego noradnerki.
Najbardziej charakterystyczną manifestacją kliniczną guza chromochłonnego są przełomy nadciśnieniowe, którym towarzyszą silne bóle głowy, pocenie się i kołatanie serca („triada napadowa”). W większości przypadków nadciśnienie tętnicze ma charakter skurczowo-rozkurczowy. Czasami, przy dominującym uwalnianiu adrenaliny, obserwuje się izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze ze spadkiem rozkurczowego ciśnienia krwi z powodu przewagi pobudzenia receptorów beta-adrenergicznych. Pacjenci są podekscytowani, często odnotowuje się drżenie rąk, nudności, a czasem wymioty. Skóra jest blada i wilgotna w dotyku. Czasami, pod wpływem adrenaliny, wręcz przeciwnie, staje się przekrwiona. Charakteryzuje się wzrostem temperatury ciała do 39 "C, tachykardią, tachyarytmią. Gwałtowny wzrost ciśnienia krwi może prowadzić do rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego, ostrej niewydolności lewej komory lub udaru mózgu.
Kryzysy mogą wystąpić bez powodu, czasami w nocy podczas snu lub z powodu zwiększonego nacisku na guz z sąsiednich tkanek, gdy tułów jest przechylony, napięty i palpacyjny w jamie brzusznej. Może je wywołać podniecenie, śmiech, kichanie, jedzenie i picie, a także znieczulenie i badania diagnostyczne, takie jak dożylna angiografia urologiczna. W związku z tym, przepisując badanie inwazyjne pacjentowi z możliwym objawowym nadciśnieniem tętniczym, konieczne jest wykluczenie guza chromochłonnego. Kryzysy są stosunkowo krótkotrwałe, trwają zwykle od 15 minut do 1 godziny i często ustępują samoistnie. U większości pacjentów nawracają średnio 1 raz w tygodniu, ale mogą też występować wielokrotnie w ciągu dnia. Po ataku obserwuje się poważne ogólne osłabienie.
W okresie międzykryzysowym pacjentów może niepokoić duszność, kołatanie serca, przerwy, a także bóle brzucha spowodowane uciskiem sąsiednich tkanek przez guz. Na uwagę zasługuje charakterystyczny wygląd pacjentów: są szczupli, bladzi, pobudliwi, kończyny są zimne, czasem sinicze, występuje drżenie palców. Czasami utrata masy ciała jest dość znaczna, można zaobserwować stan podgorączkowy. Ciśnienie krwi jest stale podwyższone lub niezmienione. Należy jednak pamiętać, że w pojedynczych przypadkach, przy wytwarzaniu przez nowotwór dużych ilości dopaminy, można obniżyć ciśnienie krwi. Ortostatyczne niedociśnienie tętnicze jest bardzo charakterystyczne ze względu na zmniejszenie nasilenia odruchowej reakcji napięcia współczulnego na zmniejszenie napływu żylnego w warunkach długotrwałego nadmiernego wydzielania katecholamin. Monitorując pacjenta, można wykryć paradoksalny wzrost ciśnienia krwi po przyjęciu β-blokerów lub pozazwojowych leków sympatykolitycznych. Nadciśnienie tętnicze w przebiegu złośliwym jest powikłane zastoinową niewydolnością serca, czasami ze znaczną kardiomegalią, ciężką retinopatią i przewlekłą niewydolnością nerek. U około 15% pacjentów guz jest określany poprzez badanie palpacyjne narządów jamy brzusznej.
Nieswoiste wyniki badań laboratoryjnych guza chromochłonnego obejmują przemijającą hiperglikemię, czasami cukromocz, leukocytozę z przesunięciem w lewo i albuminurię pokryzysową. W okresie międzynapadowym może utrzymywać się obniżona tolerancja węglowodanów.
Specyficzne rozpoznanie choroby opiera się na wykazaniu nadmiernego tworzenia się noradrenaliny, adrenaliny i (lub) dopaminy, o czym świadczy wzrost ich zawartości w moczu i (lub) krwi. Prostsze i jednocześnie pouczające jest oznaczenie dziennego wydalania z moczem produktów przemiany materii katecholamin: adrenaliny-metadrenaliny i noradrenaliny normetadrenaliny, a także ich wspólnego metabolitu kwasu wanilinomigdałowego. W przeciwieństwie do adrenaliny i noradrenaliny, zawartość tych substancji w moczu nie jest uzależniona od przyjmowania leków (α-metylodopy, chlorpromazyny, inhibitorów monoaminooksydazy, tetracyklin, leków rozszerzających oskrzela itp.), a także od nadużywania kawy i czekolady, co może powodować fałszywie dodatnie wyniki badania.
Należy podkreślić, że w przypadku występowania charakterystycznych objawów klinicznych ujemny wynik pojedynczego oznaczenia nie wyklucza rozpoznania, którego wyjaśnienie wymaga powtarzanych badań biochemicznych. W takich przypadkach badanie moczu zebranego bezpośrednio po kryzysie pomaga zidentyfikować katecholaminemię. Oznaczanie adrenaliny i noradrenaliny we krwi najwyraźniej nie ma znaczących zalet w porównaniu z ich badaniem w moczu, zwłaszcza w przypadku ich sporadycznego wydzielania przez guz.
Przy ujemnych wynikach badań biochemicznych przydatne mogą okazać się badania farmakologiczne, których wartość diagnostyczna jest jednak ograniczona ze względu na stosunkowo niską czułość i swoistość (ok. 75%). Istnieją dwie możliwości wykonania tych testów: prowokacyjna i adrenolityczna. Testy prowokacyjne stymulują uwalnianie katecholamin przez guz wraz z rozwojem kryzysu nadciśnieniowego i wzrostem zawartości katecholamin we krwi i moczu. Ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich, potencjalnie śmiertelnych powikłań w postaci arytmii, niedokrwienia mięśnia sercowego, obrzęku płuc, obecnie w przeważającej mierze stosuje się test glukagonowy, praktycznie nie stosuje się testu histaminowego.
Spośród testów adrenolitycznych najczęstszą jest klonidyna. Klonidyna, jako ośrodkowy stymulant α-adrenergiczny, powoduje obniżenie poziomu noradrenaliny w osoczu krwi, wydzielanej przez zakończenia nerwowe, nie wpływa jednak na uwalnianie katecholamin przez guz chromochłonny. Dzięki temu u tych pacjentów, w odróżnieniu od osób zdrowych i pacjentów z odmienną genezą nadciśnienia tętniczego, po przyjęciu tego leku zawartość katecholamin we krwi nie ulega istotnym zmianom.
Ze względu na większą swoistość, ale niską czułość testu glukagonu i odwrotnie, małą swoistość i stosunkowo wysoką czułość testu klonidyny, ich łączne zastosowanie jest obiecujące. Ujemny wynik obu testów pozwala z całą pewnością wykluczyć guza chromochłonnego.
Jeżeli wynik metod biochemicznych jest pozytywny, przechodzą do diagnostyki instrumentalnej lokalizacji guza. Gdy zlokalizowana jest w nadnerczach i ma duże rozmiary, można ją uwidocznić w badaniu ultrasonograficznym, a objawy pośrednie można czasami wykryć za pomocą urografii wydalniczej. Do wykrywania guzów nadnerczy stosuje się selektywną arterio- lub flebografię, a do wykrywania guzów pozanadnerczowych stosuje się aortografię. Biorąc pod uwagę możliwość wywołania wydzielania katecholamin i ciężkiego przełomu po podaniu środka kontrastowego, za metody z wyboru uważa się zwykle tomografię komputerową i jądrowy rezonans magnetyczny, które pozwalają wykryć nowotwory o średnicy do 1 cm w 90% pacjentów. Najbardziej informacyjną metodą w przypadku tej choroby jest specyficzna metoda wizualizacji tkanki nadnerczy – scyntygrafia metajodobenzyloguanidyną znakowaną 131 1, która jest selektywnie wychwytywana przez komórki chromafinowe. Metoda ta umożliwia wykrycie nowotworów niewykrywalnych tomografią komputerową, szczególnie przyzwojaków, w celu ustalenia pochodzenia adrenergicznego nowotworu i jego przerzutów w przypadkach złośliwych.
W kryzysowym przebiegu nadciśnienia tętniczego z objawami wegetatywnymi w czasie ataku (drżenie, zaczerwienienie lub zbielenie skóry, kołatanie serca itp.) napadową postać guza chromochłonnego odróżnia się od samoistnego nadciśnienia tętniczego, występującego z przełomami typu I, międzymózgowia (podwzgórza) ) i napadowy częstoskurcz. Za guzem chromochłonnym przemawia charakter czynników wywołujących kryzys, jego stosunkowo krótki czas trwania i samoistne ustąpienie z charakterystycznymi, choć niespecyficznymi zmianami w moczu i krwi po obniżeniu ciśnienia krwi. Charakterystycznymi cechami mogą być także paradoksalna reakcja ciśnienia krwi na beta-adrenolityki i tendencja do ortostatycznego niedociśnienia tętniczego. Rozpoznanie można wyjaśnić, identyfikując hiperkatecholaminurię i katecholaminemię. Natomiast w przypadku pierwotnego nadciśnienia tętniczego rozwój przełomów jest związany z innymi czynnikami, trwają one godzinami i nie można ich samodzielnie zatrzymać. Kryzysy w zespole międzymózgowiowym charakteryzują się przewagą subiektywnych skarg nad obiektywnymi zmianami w układzie sercowo-naczyniowym, często samoistną ulgą z wielomoczem pod koniec ataku. Nie stwierdza się przerostu i retinopatii lewej komory, a także bezpośrednich i pośrednich objawów patologicznej hiperkatecholaminemii. Kobiety częściej chorują w młodym wieku lub w okresie menopauzy.
Duże trudności może pojawić się w diagnostyce różnicowej guza chromochłonnego z niektórymi guzami mózgu i rakowiakami, u których wzrostowi ciśnienia krwi towarzyszy umiarkowany wzrost zawartości adrenaliny i noradrenaliny we krwi i moczu. W takich przypadkach jedynie instrumentalne metody badawcze pozwalają na doprecyzowanie diagnozy.
Napadowy częstoskurcz z wegetatywnym zabarwieniem napadów rozpoznaje się na podstawie charakterystycznych danych EKG. Należy pamiętać, że u co najmniej 50% pacjentów z guzem chromochłonnym nadciśnienie tętnicze przebiega bez przełomów w przypadku wysokiego, czasami złośliwego nadciśnienia tętniczego.
Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne wycięcie guza. Jeśli nie jest to możliwe, stosuje się farmakoterapię blokerami α-adrenergicznymi – fentolaminą, fenoksybenzaminą i prazosyną. Obniżając ciśnienie krwi i normalizując ośrodkowy układ nerwowy, leki te zapobiegają nie tylko wzrostowi, ale także późniejszemu gwałtownemu spadkowi ciśnienia krwi podczas różnych manipulacji i interwencji, w tym usunięcia samego guza. Fentolaminę (Regitin) przepisuje się w tabletkach po 10-30 mg co 4-6 godzin, a długo działającą fenoksybenzaminę przepisuje się w dawce 10-50 mg 2 razy dziennie. W przypadku tachykardii i tachyarytmii α-blokery łączy się z β-blokerami, głównie z propranololem, w stosunkowo małych, indywidualnie dobranych dawkach. Ponadto, aby uniknąć działania zwężającego naczynia β-blokerów, ich podanie należy poprzedzić blokadą receptorów α-adrenergicznych za pomocą odpowiednich leków, najlepiej 1-3 dni wcześniej. Połączony bloker α-, β-adrenergiczny, labetalol, jest mniej skuteczny ze względu na występowanie blokady receptorów β-adrenergicznych. Stosowana jest także ametylotyrozyna, która ma zdolność hamowania hydroksylacji tyrozyny z powstawaniem dopy i tym samym zmniejszania syntezy zarówno adrenaliny, jak i noradrenaliny. Lek ma dobre działanie hipotensyjne i objawowe, ale ma niepożądane skutki uboczne gastroenterologiczne i neurologiczne oraz może pogarszać czynność nerek.
W celu złagodzenia przełomu nadciśnieniowego lekiem z wyboru jest fentolamina, którą podaje się dożylnie w dawce 1–5 mg strumieniem co 5–10 minut, aż do stabilnej normalizacji ciśnienia krwi. Skuteczny jest także dożylny wlew kroplowy nitroprusydku sodu. Wszystkie inne leki przeciwnadciśnieniowe nie działają. Propranolol (obzidan) stosuje się przy tachykardii i tachyarytmii w dawce 1-2 mg dożylnie w strumieniu frakcyjnym dopiero po podaniu α-blokera.
Wrodzony przerost kory nadnerczy. Jest to spowodowane brakiem enzymów biorących udział w syntezie kortyzolu – 17-a lub 11-p-hydroksylaz. Spadek poziomu kortyzolu poprzez mechanizm sprzężenia zwrotnego powoduje zwiększenie wydzielania ACTH przez przysadkę mózgową, co pociąga za sobą zwiększenie produkcji deoksykortykosteronu. W rezultacie u pacjentów rozwija się nadciśnienie zależne od objętości (sodu), hipokaliemia i hiporeninemia. Wydzielanie aldosteronu jest zmniejszone lub niezmienione.
Przy niedoborze 17-a-hydroksylazy blokowana jest także synteza androgenów i estrogenów, co uniemożliwia rozwój wtórnych cech płciowych i jest przyczyną pierwotnego braku miesiączki. Niedobór 11-β-hydroksylazy nie wpływa na metabolizm androgenów. Wręcz przeciwnie, pod wpływem ACTH zwiększa się ich synteza, co prowadzi do wirylizacji. Leczenie polega na przyjmowaniu kortyzolu.
Endokrynologiczne (endokrynogenne, hormonozależne) nadciśnienie tętnicze rozwija się zasadniczo przy udziale dwóch mechanizmów. Pierwszy realizowany jest poprzez zwiększenie produkcji, przyrostu i aktywności hormonów o działaniu nadciśnieniowym. Drugi polega na zwiększeniu wrażliwości naczyń krwionośnych i serca na ich wpływy. Pierwsza droga najczęściej prowadzi do powstania odpowiedniego nadciśnienia tętniczego, druga – do „utrwalenia”, czyli stabilizacji nadciśnieniowych poziomów ciśnienia krwi w nadciśnieniu innej przyczyny, w tym nadciśnieniu. W przewlekłym przebiegu nadciśnienia tętniczego oba mechanizmy zwykle działają wspólnie.
Nadciśnienie tętnicze w endokrynopatiach nadnerczy. Nadnercza są głównym narządem wydzielania wewnętrznego regulującym poziom ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Wszystkie hormony nadnerczy są w mniejszym lub większym stopniu związane z regulacją ciśnienia krwi, a w patologii biorą udział w powstawaniu i utrwalaniu nadciśnienia. Do głównych typów nadciśnienia tętniczego „nadnerczowego” zalicza się: „kortykosteroid” i „katecholaminę”.
Wśród nadciśnienia tętniczego „kortykosteroidowego” wyróżnia się dwa typy kliniczne: spowodowane nadprodukcją głównie mineralokortykoidów i glukokortykoidów.
Nadciśnienie tętnicze „mineralokortykoidowe” spowodowane jest nadprodukcją głównie aldosteronu. Jest głównym mineralokortykoidem u ludzi. Ponadto kortykosteron i deoksykortykosteron mają podobne działanie. Jednak ich „wydajność” jest znacznie niższa (na przykład około 25 razy większa niż kortykosteronu).
Przyczyną nadmiernej produkcji aldosteronu jest najczęściej przerost lub guz kory nadnerczy (ich strefy kłębuszkowej). Aldosteronizm tego pochodzenia został po raz pierwszy opisany w 1955 roku przez A.Conna i został nazwany pierwotnym (lub zespołem Conna) w przeciwieństwie do wtórnego, który rozwija się w wyniku procesów patologicznych w innych narządach i układach fizjologicznych (na przykład z sercem, nerkami, niewydolność wątroby).
Hiperaldosteronizmowi dowolnego pochodzenia zwykle towarzyszy wzrost ciśnienia krwi.
Rozwój nadciśnienia tętniczego w hiperaldosteronizmie opiera się na realizacji jego dwóch efektów: nerkowego (nerkowego) i zewnątrznerkowego (pozanerkowego). Działanie nerkowe aldosteronu można schematycznie przedstawić w następujący sposób: nadprodukcja aldosteronu – ponowne wchłanianie nadmiaru jonów sodu (w zamian za jony potasu) z tymczasowego moczu w dystalnych kanalikach nerek – wzrost stężenia sodu w osoczu krwi – jego hiperosmia - aktywacja osmoreceptorów naczyniowych - pobudzenie procesu neurosekrecji ADH i jego uwolnienia do krwi - proporcjonalna do hiperozy i reabsorpcji płynu w kanalikach nerkowych - normalizacja (chwilowa) homeostazy osmotycznej + zwiększenie objętości krążących komórek niekomórkowych płyn + wzrost pojemności minutowej serca - wzrost ciśnienia krwi. Jednocześnie realizuje się pozanerkowe działanie aldosteronu: nadprodukcja aldosteronu - wzmożony transport jonów sodu przez błony komórkowe (w tym komórki mięśniowe naczyń krwionośnych i serca) - gromadzenie nadmiaru sodu w komórkach tkanek i narządów, łącznie wraz ze spadkiem w nich poziomu potasu i wzrostem jego stężenia w płynach zewnątrzkomórkowych - obrzęk komórek, w tym ścian naczyń krwionośnych + zwężenie ich światła + zwiększenie ich napięcia + zwiększona wrażliwość naczyń krwionośnych i serce na działanie środków o działaniu nadciśnieniowym (katecholaminy, wazopresyna, AT-II, prostaglandyny itp.) - podwyższone ciśnienie krwi.
Nadciśnienie tętnicze „glikokortykosteroidowe” jest następstwem nadprodukcji glikokortykosteroidów (kortyzonu, hydrokortyzonu), co zwykle wiąże się ze wzrostem poziomu aldosteronu we krwi.
Przyczyną nadmiernego wydzielania kortykosteroidów jest najczęściej rozrost lub hormonalnie czynne nowotwory kory nadnerczy – kortykosteroma. Różne formy hiperkortyczności, spowodowane dominującym uszkodzeniem strefy pęczkowej kory nadnerczy, która wytwarza głównie glukokortykoidy, nazywane są zespołem Itenko-Cushinga. Wykazano, że w korze nadnerczy (po ich usunięciu u pacjentów z zespołem Itenko-Cushinga) 62–85% kortykosteroidów stanowi hydrokortyzon, 5–12% kortyzon, 4–12% kortykosteron i hydroksyandrostendiol. Często rozwój nadciśnienia tętniczego jest konsekwencją długotrwałego podawania pacjentom dużych dawek glikokortykoidów (na przykład po przeszczepieniu homograftu, w leczeniu rozsianych zmian tkanki łącznej pochodzenia immunoalergicznego: toczeń rumieniowaty układowy, twardzina skóry itp.). ).
Mechanizm rozwoju nadciśnienia tętniczego w zespole Itenko-Cushinga jest związany z dwoma efektami działania glikokortykosteroidów:
1) same glukokortykoidy mogą mieć bezpośrednie działanie nadciśnieniowe (bez zmiany poziomu sodu we krwi oraz komórkach narządów i tkanek). Ponadto w warunkach wysokiego stężenia glukokortykoidów w osoczu krwi obserwuje się wzrost wrażliwości naczyń na zwężające naczynia działanie katecholamin; zwiększona produkcja angiotensynogenu w wątrobie; aktywacja syntezy aminy presyjnej – serotoniny;
2) glukokortykoidy mają działanie mineralokortykoidowe (w szczególności podobne do aldosteronu). Ponadto kortykosteromy zwykle wytwarzają nadmiar nie tylko glukokortykoidów, ale także mineralokortykoidów. Zatem rozwój nadciśnienia tętniczego w zespole Itenko-Cushinga jest wynikiem nadciśnieniowego działania zarówno gluko-, jak i mineralokortykoidów.
Tętnicze nadciśnienie nadnerczy „katecholaminowe” rozwija się w wyniku znacznego, przewlekłego wzrostu poziomu we krwi katecholamin – adrenaliny i noradrenaliny, wytwarzanych w rdzeniu nadnerczy. Ten ostatni jest odpowiednikiem zwoju nerwowego współczulnego układu nerwowego. Jest jednak między nimi różnica: jeśli w neuronach współczulnych biosynteza katecholamin przebiega głównie do etapu noradrenaliny, to w rdzeniu nadnerczy tylko część komórek wytwarza noradrenalinę. W innych komórkach zawierających enzym metylotransferazę noradrenalina przekształca się w adrenalinę.
Przyczyną znacznego i trwałego wzrostu poziomu katecholamin we krwi jest z reguły guz rdzenia nadnerczy - guz chromochłonny.
Mechanizm nadciśnieniowego działania nadmiaru katecholamin polega na sprzężonym wzroście napięcia ścian naczyń i pracy serca pod ich wpływem. Noradrenalina pobudza głównie receptory alfa-adrenergiczne i w mniejszym stopniu receptory beta-adrenergiczne, prowadząc do wzrostu ciśnienia krwi, głównie na skutek działania zwężającego naczynia. Adrenalina działa zarówno na receptory alfa, jak i beta adrenergiczne. W związku z tym obserwuje się nie tylko zwężenie naczyń, ale także znacznie wzrasta praca serca (ze względu na pozytywne efekty chrono- i inotropowe) oraz uwalnianie krwi do łożyska naczyniowego. To powoduje rozwój nadciśnienia tętniczego. Należy zaznaczyć, że samo nadciśnienie, spowodowane nadprodukcją katecholamin przez guz chromochłonny, ma zazwyczaj charakter przemijający. Dzieje się tak dlatego, że epinefryna i norepinefryna są szybko niszczone przez monoaminooksydazę i ortometylotransferazę. Pod tym względem wzrost ciśnienia krwi w przypadku guza chromochłonnego ma ważną cechę - ma charakter przejściowy, przejściowy (w ciągu kilku minut, maksymalnie godzin). Natomiast katecholaminy, powodując zwężenie tętniczek doprowadzających kłębuszków nerkowych i zmniejszając w nich ciśnienie perfuzyjne, aktywują układ renina-angiotensyna-aldosteron-ADH. To ostatnie nasila nadciśnienie i może je ustabilizować.
Nadciśnienie tętnicze w stanach nadczynności tarczycy. Długotrwałemu wzrostowi zawartości we krwi hormonów tarczycy zawierających jod (tyroksyny, trójjodotyroniny) i (lub) wzrostowi wrażliwości tkanek na nie często towarzyszy rozwój nadciśnienia tętniczego.
Przyczyną rozwoju schorzeń nadczynności tarczycy jest rozrost lub nowotwory tarczycy, któremu towarzyszy wzmożone wytwarzanie i uwalnianie nadmiaru hormonów tarczycy do krwi.
Rozwój nadciśnienia tętniczego w stanach nadczynności tarczycy opiera się na kardiotonicznym działaniu tyroksyny i trójjodotyroniny, objawiającym się znacznym zwiększeniem pojemności minutowej serca. To ostatnie osiąga się z powodu wyraźnej tachykardii (ze względu na dodatni efekt chronotropowy), często sięgającej 120–160 uderzeń serca na minutę, a także wzrostu pojemności minutowej serca (ze względu na dodatnie działanie inotropowe hormonów tarczycy). Pod tym względem nadciśnienie tętnicze w stanach nadczynności tarczycy ma charakter hiperkinetyczny. Wraz z wysokim ciśnieniem skurczowym często obserwuje się prawidłowe lub nawet niskie ciśnienie rozkurczowe, na co wpływają dwa czynniki: kompensacyjne (w odpowiedzi na zwiększenie rzutu serca) rozszerzenie naczyń oporowych; bezpośrednie szkodliwe działanie nadmiaru hormonów tarczycy na ściany naczyń (a także na inne tkanki). Towarzyszy temu osłabienie ich napięcia i zmniejszenie oporu naczyń oporowych.
Nadciśnienie tętnicze w zaburzeniach układu podwzgórzowo-przysadkowego. Wraz ze wzrostem wydzielania hormonu antydiuretycznego (wazopresyny) przez neurony jąder nadwzrokowych i przykomorowych podwzgórza, a także jego uwalnianiem z tylnego płata przysadki mózgowej do krwi, rozwija się nadciśnienie tętnicze w wyniku znacznego wzrostu objętość płynu w łożysku naczyniowym. Dzieje się tak na skutek aktywacji pod wpływem ADH procesu reabsorpcji płynu z moczu pierwotnego w dystalnych odcinkach kanalików nerkowych. Oprócz nadciśnieniowego działania zwiększonej objętości krążącego płynu, wzrost ciśnienia krwi w tych warunkach wynika również ze zwiększenia minutowego wyrzutu krwi dopływającej w nadmiarze do serca. Ten ostatni rozciągając mięsień sercowy, zwiększa (zgodnie z prawem Franka-Starlinga) siłę i szybkość jego skurczów, a w efekcie wartość minimalnej objętości serca. Głównym mechanizmem nadciśnieniowego działania wazopresyny jest jej działanie zwężające naczynia krwionośne i, w mniejszym stopniu, zwiększenie objętości krwi krążącej.
Wzrost wytwarzania i wzrostu hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) przez komórki przedniego płata przysadki mózgowej powoduje rozwój złożonego zespołu objawów, którego jednym ze składników jest nadciśnienie tętnicze. Ogólnie zespół objawów nazywa się chorobą Itenko-Cushinga.
Przyczyną tej choroby może być rozrost lub guz komórek zasadochłonnych przedniego płata przysadki mózgowej, a także wzrost wytwarzania czynnika uwalniającego kortykotropinę przez neurony podwzgórza. Towarzyszy temu nadmierne wydzielanie ACTH (w przeciwieństwie do zespołu Itenko-Cushinga, który rozwija się w wyniku nadprodukcji kortykosteroidów na skutek rozrostu lub nowotworowego uszkodzenia kory nadnerczy).
Rozwój nadciśnienia tętniczego w warunkach zwiększonego stężenia ACTH we krwi jest głównie skutkiem nadmiernej produkcji gluko- i mineralokortykoidów przez korę nadnerczy.
Nadciśnienie tętnicze może rozwijać się także przy innych endokrynopatiach, w szczególności przy nowotworach aktywnych hormonalnie z komórek argentofilowych jelit – komórek Kulchitsky’ego (ze względu na wytwarzanie przez nie nadmiaru aminy presyjnej – serotoniny) lub z uszkodzeniem trzustki (najwyraźniej w wyniku tworzenia się wpływ jego hormonu - glukagonu na mięśnie tętniczek i mięśnia sercowego, zwiększona ilość cyklicznego monofosforanu adenozyny, który pomaga zwiększyć napięcie naczyniowe i zwiększyć pojemność minutową serca). Jednak ich udział wśród wszystkich nadciśnień tętniczych jest bardzo mały.
Wyróżnia się dwa rodzaje nadciśnienia tętniczego – pierwotne i wtórne (nadciśnienie 1 i nadciśnienie 2).
Nadciśnienie pierwotne (nadciśnienie 1) jest niezależną chorobą niezwiązaną z nieprawidłowym funkcjonowaniem narządów organizmu człowieka. Ten typ nazywa się nadciśnieniem .
Nadciśnienie wtórne (nadciśnienie 2) uważa się za wzrost ciśnienia krwi z powodu zakłócenia funkcjonowania niektórych narządów (na przykład nerek, tarczycy).
Identyfikacja i eliminacja tych zaburzeń prowadzi do normalizacji ciśnienia krwi .
Kiedy pacjent skarży się na wysokie ciśnienie krwi, lekarz przepisuje ogólne badanie krwi, oznaczenie glukozy, potasu, mocznika, kreatyniny, cholesterolu, EKG, prześwietlenie klatki piersiowej, badanie dna oka i USG narządów jamy brzusznej. Jeżeli na tym etapie nie ma podstaw do podejrzeń nadciśnienia wtórnego i możliwe jest obniżenie ciśnienia standardową terapią, wówczas można zakończyć badanie.
U pacjentów powyżej 40. roku życia nadciśnienie wtórne występuje w 10% przypadków, w wieku 30-35 lat – w 25%, a poniżej 30. roku życia – w prawie 100% przypadków.
W przypadku podejrzenia nadciśnienia wtórnego zaleca się ukierunkowane badania laboratoryjne. Identyfikujemy przyczyny nadciśnienia tętniczego i przepisujemy badania:
Nadciśnienie pochodzenia nerkowego. Związane z uszkodzeniem tętnic nerkowych, zwężeniem ich światła. Nerki nie otrzymują wystarczającej ilości krwi i wytwarzają substancje podwyższające ciśnienie krwi .
- - W przypadku przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek (przewlekły proces zapalny w kłębuszkach nerkowych).
- - W przypadku przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek (zakaźna zapalna choroba nerek).
- - W przypadku policystycznych nerek - zwyrodnienie tkanki nerkowej (miąższu) w postaci licznych cyst.
- - Z wrodzonym zwężeniem tętnicy nerkowej.
Zalecane jest ogólne badanie moczu, badanie moczu według Nechiporenko, badanie moczu według Zimnitsky'ego, badanie krwi na mocznik, kreatyninę i bakteriologiczną posiew moczu.
Nadciśnienie pochodzenia hormonalnego. Przyczynami są patologie:
- - Choroba Itenko-Cushinga.
- - Guz chromochłonny.
- - Zespół Kohna(hiperaldosteronizm) .
- - Niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy.
- - Cukrzycowe stwardnienie kłębuszków z cukrzyca- zmiany w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych prowadzące do niewydolności nerek, obrzęków i nadciśnienia tętniczego .
- - Akromegalia.
Choroba Cushinga wiąże się z uszkodzeniem kory nadnerczy (pary małych gruczołów dokrewnych zlokalizowanych nad nerkami). Jednocześnie gwałtownie wzrasta poziom hormonów ACTH I kortyzol. Chorobie towarzyszy otyłość, trądzik, wypadanie włosów na głowie i owłosienie na kończynach, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca i podwyższony poziom cukru we krwi. Stan ten może również rozwinąć się podczas długotrwałego leczenia lekami kortykosteroidowymi (na przykład z astmą oskrzelową, reumatoidalnym zapaleniem stawów).
Do diagnozy przepisywane są testy na kortyzol i ACTH (hormon adrenokortykotropowy). Więcej informacji na temat choroby Cushinga i hormonów (ACTH, kortyzolu) można przeczytać w powiązanych artykułach.
Guz chromochłonny. Jest to guz nadnerczy (przeważnie łagodny), który wytwarza nadmierne ilości hormonów adrenalinę i noradrenalinę. Zazwyczaj ciśnienie krwi wzrasta nagle i gwałtownie, czemu towarzyszą drżenie, pocenie się i zwiększony poziom cukru we krwi.
Do diagnozy przepisywane są testy na adrenalinę, noradrenalinę i dopaminę. O guzie chromochłonnym, o adrenalinie i norepinefrynie przeczytaj artykuły pod linkami.
Zespół Conna lub hiperaldosteronizm. Choroba ta jest związana z obecnością guza (zwykle łagodnego) strefy kłębuszkowej nadnerczy, gdzie wytwarzany jest hormon aldosteron. Hormon intensywnie przedostaje się do krwi, gromadzi wodę i sód w ściankach naczyń krwionośnych, zwęża ich światło, co prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi. Jednocześnie usuwany jest potas z organizmu, co prowadzi do zaburzeń pracy mięśni, w tym serca. Funkcja nerek jest upośledzona.
Zalecane są badania na aldosteron, potas i sód. W powiązanych artykułach opisano także hormon aldosteron i zespół Cohna.
Akromegalia to choroba spowodowana nadmierną produkcją hormonu wzrostu (np. hormon wzrostu). Chorują ludzie w każdym wieku. Zwiększa się rozmiar dłoni i stóp, powiększają się rysy twarzy. Bóle głowy, zaburzenia funkcjonowania stawów i narządów wewnętrznych, zwiększone zmęczenie, podwyższone ciśnienie krwi.
Do diagnozy zalecana jest analiza hormonu somatotropowego.
Nadciśnienie z naruszeniem funkcji tarczycy.
- - Nadczynność tarczycy (zwiększona hormony tarczycy). Charakterystycznym objawem jest wysokie ciśnienie skurczowe przy prawidłowym ciśnieniu rozkurczowym.
- - Niedoczynność tarczycy (niski poziom hormonów tarczycy) Charakterystycznym objawem jest wysokie ciśnienie rozkurczowe .
Aby zidentyfikować patologię i przyczynę nadciśnienia, przepisuje się testy na hormony tarczycy T3, wolny T4 i TSH.
Wśród chorób endokrynologicznych, którym towarzyszy nadciśnienie, nie bierze się pod uwagę wola rozlanego toksycznego, ponieważ rozpoznanie nadciśnienia w tym przypadku nie jest trudne i ma głównie mechanizm hemodynamiczny.
Obraz kliniczny innych chorób endokrynologicznych, które występują przy podwyższonym ciśnieniu krwi, reprezentują następujące zespoły:
Nadciśnienie i kryzysy współczulno-nadnerczowe;
nadciśnienie z osłabieniem mięśni i zespołem moczowym;
nadciśnienie i otyłość;
Nadciśnienie i wyczuwalny guz w jamie brzusznej (rzadko). Wykrywanie tych zespołów na różnych etapach poszukiwań diagnostycznych pozwala spekulować na temat endokrynnej etiologii nadciśnienia.
NA pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych Skargi pacjenta dotyczące występowania przełomów nadciśnieniowych, którym towarzyszą napady kołatania serca, drżenie mięśni, obfite pocenie się, bladość skóry, bóle głowy i bóle w klatce piersiowej, sugerują guza chromochłonnego.
Poza kryzysami ciśnienie krwi może być prawidłowe lub podwyższone. Skłonność do omdlenia (szczególnie przy wstawaniu z łóżka) na tle stale wysokiego ciśnienia krwi jest również charakterystyczna dla guza chromochłonnego, który występuje bez przełomów.
Skargi pacjenta dotyczące podwyższonego ciśnienia krwi, napadów osłabienia mięśni, zmniejszonej wytrzymałości fizycznej, pragnienia i nadmiernego oddawania moczu (szczególnie w nocy) tworzą klasyczny obraz kliniczny pierwotnego hiperaldosteronizmu (zespołu Conna) i pozwalają już ustalić możliwą przyczynę nadciśnienia. na pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych.
Jeśli pacjent skarży się na wzrost masy ciała, zbiegający się z rozwojem nadciśnienia (w przypadku otyłości pokarmowej z reguły jego wzrost następuje na długo przed rozwojem nadciśnienia) i zaburzeń w sferze seksualnej (bolesne miesiączkowanie u kobiet, utrata libido u mężczyzn), wówczas możemy założyć zespół lub chorobę Itzenki-Cushinga. Założenie to potwierdza odkrycie u pacjenta pragnienia, wielomoczu i swędzenia skóry (objawy zaburzeń metabolizmu węglowodanów).
Zatem pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych jest bardzo pouczający w diagnostyce chorób endokrynologicznych, którym towarzyszy nadciśnienie. Trudności pojawiają się przy guzie chromochłonnym, któremu nie towarzyszą przełomy, oraz przy hiperaldosteronizmie bez typowych zespołów nerwowo-mięśniowych. W takiej sytuacji znaczenie kolejnych etapów diagnostycznych (zwłaszcza trzeciego) ogromnie wzrasta.
NA drugi etap poszukiwań diagnostycznych Metody badania fizykalnego mogą wykryć:
Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym, które rozwijają się pod wpływem podwyższonego ciśnienia krwi;
Dominujące odkładanie się tłuszczu na tułowiu przy stosunkowo cienkich kończynach, różowe rozstępy, trądzik i nadmierne owłosienie, charakterystyczne dla choroby i zespołu Itenko-Cushinga;
Osłabienie mięśni, porażenie wiotkie i drgawki charakterystyczne dla zespołu Conna.
Należy podkreślić, że pomimo nadmiaru aldosteronu u tych pacjentów nie występują obrzęki.
Czasami u pacjentów z guzem chromochłonnym palpacja brzucha może wywołać kryzys nadciśnieniowy. Technikę tę należy stosować jako test diagnostyczny z dużą ostrożnością.
Trzeci etap poszukiwań diagnostycznych staje się kluczowa, ponieważ pozwala na:
Postaw ostateczną diagnozę;
Określ lokalizację guza;
Wyjaśnij jej charakter;
Ustal taktykę leczenia.
Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna hormonalnie czynnych guzów nadnerczy składa się z dwóch etapów:
Dowód na istnienie choroby występującej z nadmiarem hormonów;
Wykrywanie nowotworu za pomocą miejscowych metod diagnostycznych.
Bardzo ważne jest, aby etapy te przebiegały w tej kolejności, a nie odwrotnie. Wynika to z faktu, że u około 5% zdrowych osób występują hormonalnie nieaktywne gruczolaki nadnerczy o wielkości do 2-3 cm, które nie wymagają leczenia. Przypadkowe wykrycie takiego gruczolaka u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym może sprowadzić lekarza na złą drogę i spowodować niepotrzebną interwencję chirurgiczną.
W badaniu laboratoryjnym pacjenta z pierwotnym hiperaldosteronizmem można (w ponad 50% przypadków) wykryć hipokaliemię (szczególnie jeśli pacjent otrzymywał wcześniej przynajmniej małe dawki tiazydowych leków moczopędnych). Diagnostyka hormonalna opiera się na określeniu stężenia aldosteronu i aktywności reninowej osocza. Połączenie podwyższonego poziomu aldosteronu z niską (czasami zerową) aktywnością reniny potwierdza diagnozę.
Do wykrycia hiperkortyzolemii stosuje się jeden z trzech testów:
Oznaczenie dobowego wydalania kortyzolu z moczem;
Drobne badanie na deksametazon (szczegółowa instrukcja wykonania znajduje się w podręczniku endokrynologii);
Oznaczanie nocnego stężenia kortyzolu w ślinie.
Ze względu na dużą dobową zmienność stężenia kortyzolu we krwi, pojedyncze jego oznaczenie w nim należy uznać za błąd.
Złotym standardem w diagnostyce nowotworów wytwarzających katecholaminę jest oznaczenie stężenia we krwi lub dziennego wydalania metylowanych pochodnych katecholamin – metanefryny (metanefryny i normetanefryny). W dalszym ciągu czasami wykonuje się oznaczenie dobowego wydalania z moczem adrenaliny, noradrenaliny i kwasu wanilinomigdałowego, jednak metoda ta jest mniej czuła i dlatego należy ją zarzucić. Obecnie testy prowokacyjne (w tym na histaminę) są uważane za kategorycznie niedopuszczalne. Może to prowadzić do rozwoju stanu niekontrolowanej hemodynamiki i śmierci pacjenta.
Dopiero po potwierdzeniu nadmiernego wydzielania danego hormonu należy przeprowadzić miejscową diagnostykę nowotworu. Najbardziej optymalną metodą jest tomografia komputerowa jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, która pozwala z dużą rozdzielczością uwidocznić nadnercza, określić guz, jego jednorodność i gęstość.
W przypadku podejrzenia choroby Cushinga (kortykotropowa przysadka mózgowa) wykonuje się badanie MRI przysadki mózgowej z kontrastem.
Jako dodatkową metodę weryfikacji nowotworów kory nadnerczy czasami wykonuje się selektywną flebografię z osobnym cewnikowaniem żył nadnerczy i pobieraniem krwi w celu oznaczenia stężenia aldosteronu i kortyzolu. Badanie to pozwala wykryć, który z nadnerczy ma zwiększoną aktywność hormonalną (na przykład w przypadku guzów obustronnych).
Rzadką postacią guza chromochłonnego jest przyzwojak (guz chromochłonny umiejscowiony poza nadnerczami). Do poszukiwania pozanadnerczowych guzów tkanki chromochłonnej wykorzystuje się scyntygrafię całego ciała 131I-metiodobenzyloguanidyną.
Endokrynologiczne nadciśnienie objawowe jest spowodowane zaburzeniem aktywności gruczołów dokrewnych biorących udział w regulacji ciśnienia krwi. Należą do nich nadciśnienie w zespole Itenko-Cushinga, guz chromochłonny, choroba Gravesa-Basedowa, a także objawowe nadciśnienie menopauzalne. To ostatnie należy odróżnić od nadciśnienia tętniczego, które pojawia się lub rozwija na tle menopauzy, czemu sprzyja charakterystyczne dla tych pacjentów zjawisko osłabienia czynnościowego wyższych partii ośrodkowego układu nerwowego. W przypadku objawowego nadciśnienia menopauzalnego ciśnienie krwi zwykle nie przekracza 160/90 - 170/100 mm Hg. Sztuka. i wraca do normy wraz z osłabieniem zjawisk menopauzalnych.
Nadciśnienie endokrynologiczne. Guz chromochłonny lub przyzwojak.
Dla guzy chromochłonne charakteryzuje się napadowym wzrostem ciśnienia krwi (napadowe nadciśnienie). Poza atakami ciśnienie jest albo normalne, albo tylko nieznacznie podwyższone, ale zdarzają się również długoterminowe wzrosty. Podczas ataku wzrasta zarówno ciśnienie skurczowe, jak i rozkurczowe, często do bardzo dużych wartości. Tylko kilka ataków trwa do 30 minut. Guzy chromochłonne, jeśli są rozległe, można wyczuć palpacyjnie w okolicy nerek, jednak w większości przypadków nie są one wyczuwalne. Guz chromochłonny nie ogranicza się do nadnerczy i może pojawić się wszędzie tam, gdzie występuje tkanka chromochłonna, co utrudnia diagnozę. Badanie rentgenowskie pozwala w niektórych przypadkach stwierdzić przemieszczenie sąsiadujących narządów przez guz chromochłonny.
W przypadku dużych nowotworów pyelogram nadnerczy bardzo wyraźnie pokazuje przesunięcie w dół odpowiedniej nerki. Wdmuchiwanie powietrza do tkanki okołonerkowej czasami pomaga określić, po której stronie znajduje się guz.
Czasami możesz powodować typowe drgawki. szczególnie w przypadku dużych guzów, poprzez wyciśnięcie noradrenaliny z guza. Jeśli jest to możliwe przy badaniu palpacyjnym, diagnoza zostaje potwierdzona. Podczas kryzysu, oprócz nadciśnienia, występują wszystkie oznaki eksperymentalnego zatrucia adrenaliną: leukocytoza, zwiększony poziom cukru we krwi, czasem niewielka cukromocz. W ciężkich przypadkach dochodzi do obrzęku płuc. Nawracający obrzęk płuc bez wyraźnej przyczyny sercowej zawsze budzi podejrzenie guza chromochłonnego. EKG wykazuje zakłócającą dysocjację Mobitza (w wyniku „konkurencji” współczulnych i hamujących impulsów nerwu błędnego) oraz znacznie wydłużony odstęp Q-T przy normalnej szerokości odcinka ST, ale wydłużonym załamkiem T (zaburzenie metaboliczne w mięśniu sercowym).
Na guz chromochłonny u około 10% wszystkich przypadków jednocześnie stwierdza się neurofibromatozę lub objawy choroby Hippla-Lindaua (naczyniak zarodkowy móżdżku w połączeniu z naczyniakowatością siatkówki). Dlatego nadciśnienie z takimi objawami nerwowo-skórnymi jest szczególnie podejrzane w przypadku guza chromochłonnego (Glushien i wsp.).
Poniższe są cenne testy diagnostyczne.
A) Test histaminowy. histamina wywołuje uwalnianie adrenaliny. Jeśli pacjentom z guzem chromochłonnym szybko wstrzyknie się dożylnie strzykawkę tuberkulinową z 0,05 mg histaminy w 0,5 ml fizjologicznego roztworu chlorku sodu, wówczas nie pojawia się zwykłe zaczerwienienie twarzy, ale ostra bladość; ciśnienie krwi natychmiast znacznie wzrasta i po 6-10 minutach wraca do normy. U osób bardzo nerwowych ciśnienie krwi wzrasta nawet bez obecności guza chromochłonnego, ale rośnie wolniej i spada jeszcze wolniej (ponad 15 minut). Większość osób z fałszywie dodatnim wynikiem testu na obecność histaminy reaguje pozytywnie na test na zimno.
Wzrost ciśnienia 2 minuty po wstrzyknięciu histamina powinno być wyższe niż maksymalny wzrost ciśnienia podczas testu na zimno (Kvale, Roth i współpracownicy). Badanie to wykonuje się, jeśli u osób z podejrzeniem guza chromochłonnego spoczynkowe ciśnienie krwi nie jest podwyższone lub znacząco wzrasta (do 170/110 mm).
B) Reakcja na podanie antagonistów adrenaliny. Ostatnio szczególnie wiarygodny okazał się test z regityną. Po szybkim dożylnym podaniu 5 mg leku Regitin ciśnienie skurczowe u pacjentów z guzem chromochłonnym spada w ciągu 1-2 minut o ponad 35 mm Hg, a ciśnienie rozkurczowe o 25 mm i utrzymuje się na tym obniżonym poziomie przez około 5 minut. Spadek ciśnienia krwi, choć nie tak wyraźny, obserwuje się również w przypadku nadciśnienia innego pochodzenia. Badanie to wykonuje się u podejrzanych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powyżej 170/100 mmHg.
U pacjentów podejrzanych o guz chromochłonny. Bez zwiększania ciśnienia krwi bardziej odpowiedni jest test na histaminę.
c) Mocz zawiera duże ilości noradrenalina. co jest określane bezpośrednio biologicznie. Guzy chromochłonne zlokalizowane w pobliżu nerek wydzielają najwyraźniej noradrenalinę i adrenalinę, natomiast guzy zlokalizowane w innych miejscach wydzielają prawie wyłącznie noradrenalinę (Euler).
Każde nadciśnienie napadowe należy różnicować z kryzysami naczyniowymi spowodowanymi nadciśnieniem i tabes dorsalis. Ta ostatnia diagnoza może być szczególnie trudna, gdyż często mówimy o wymazanych formach grzbietowych, a reakcja Wassermana nie daje definitywnych rezultatów. Często zdarza się, że napadowe nadciśnienie tętnicze Tabetyczne współistnieje ze skurczami pierścienia mięśniowego odbytu. Napadowe podwyższenie ciśnienia krwi występuje również sporadycznie w przypadku guzów mózgu i torbieli wzgórza [zespół Penfielda].
Endokrynne nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze to utrzymujący się wzrost ciśnienia w tętnicach powyżej 140/90 mmHg. Najczęściej (90-95% wszystkich przypadków) nie można ustalić przyczyn choroby, wówczas nadciśnienie nazywa się istotne. W sytuacji, gdy wysokie ciśnienie krwi ma związek z jakimś stanem patologicznym, uważa się je za wtórne (objawowe). Nadciśnienie objawowe dzieli się na cztery główne grupy: nerkowe, hemodynamiczne, ośrodkowe i endokrynologiczne.
W strukturze zachorowań endokrynne nadciśnienie tętnicze zajmuje 0,1–0,3%. Biorąc pod uwagę powszechność występowania nadciśnienia tętniczego, niemal każdy lekarz w swojej praktyce wielokrotnie spotyka się z endokrynnym nadciśnieniem tętniczym. Niestety patologia często pozostaje nierozpoznana, a pacjenci latami nieskutecznie leczeni, co powoduje powikłania ze strony wzroku, nerek, serca i naczyń mózgowych. W tym artykule omówimy główne punkty objawów, diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego związanego z patologią gruczołów dokrewnych.
Kiedy konieczne jest szczegółowe badanie?
Wtórne nadciśnienie tętnicze jest rzadko rozpoznawane (około 5% przypadków w Rosji). Można jednak założyć, że w wielu przypadkach wtórnych charakter wzrostu ciśnienia po prostu nie jest wykrywany. U jakiego pacjenta można podejrzewać taką sytuację? Oto główne grupy pacjentów wymagających szczegółowego badania:
- ci pacjenci, u których maksymalne dawki leków przeciwnadciśnieniowych według standardowych schematów nie prowadzą do stabilnej normalizacji ciśnienia krwi;
— młodzi pacjenci (do 45. roku życia) z ciężkim nadciśnieniem tętniczym (180/100 mmHg i powyżej);
- pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, których bliscy przebyli udar w młodym wieku.
Niektórzy z tych pacjentów mają pierwotne nadciśnienie tętnicze, ale można to potwierdzić dopiero po szczegółowym badaniu. W planie takiej diagnostyki należy uwzględnić także wizytę u endokrynologa. Lekarz ten oceni obraz kliniczny i ewentualnie przepisze badania hormonalne.
Jaka patologia endokrynologiczna prowadzi do nadciśnienia?
Gruczoły dokrewne wytwarzają specjalne związki sygnalizacyjne - hormony. Substancje te aktywnie uczestniczą w utrzymaniu stałości środowiska wewnętrznego organizmu. Jedną z bezpośrednich lub pośrednich funkcji niektórych hormonów jest utrzymanie odpowiedniego ciśnienia krwi. Przede wszystkim mówimy o hormonach nadnerczy - glikokortykosteroidach (kortyzol), mineralokortykoidach (aldosteron), katecholaminach (adrenalina, norepinefryna). Rolę odgrywają także hormony tarczycy pochodzące z tarczycy i hormon wzrostu z przysadki mózgowej.
Przyczyną wzrostu ciśnienia w patologii endokrynologicznej może być, po pierwsze, zatrzymanie sodu i wody w organizmie. Po drugie, nadciśnienie jest wywoływane przez aktywację hormonów współczulnego układu nerwowego. Wysokie napięcie tej części autonomicznego układu nerwowego prowadzi do przyspieszenia akcji serca, zwiększenia siły skurczu mięśnia sercowego i zwężenia średnicy naczyń krwionośnych. Zatem patologia nadnerczy, tarczycy, przysadki mózgowej może być podstawą nadciśnienia tętniczego. Przyjrzyjmy się bliżej każdej chorobie.
Akromegalia
Akromegalia to ciężka choroba przewlekła, której przyczyną jest najczęściej guz przysadki mózgowej wytwarzający hormon wzrostu. Substancja ta między innymi wpływa na metabolizm sodu w organizmie, powodując wzrost jego stężenia we krwi. W rezultacie nadmiar płynu zostaje zatrzymany, a objętość krążącej krwi wzrasta. Takie niekorzystne zmiany prowadzą do trwałego wzrostu ciśnienia krwi. Pacjenci z akromegalią mają bardzo charakterystyczny wygląd. Hormon wzrostu sprzyja pogrubieniu skóry i tkanek miękkich, łukom brwiowym, zgrubieniu palców, zwiększeniu rozmiaru stóp, a także powiększeniu warg, nosa i języka. Zmiany w wyglądzie następują stopniowo. Zawsze należy je potwierdzić poprzez porównanie zdjęć z różnych lat. Jeżeli u pacjenta z typowym obrazem klinicznym występuje także nadciśnienie tętnicze, wówczas bardziej prawdopodobne staje się rozpoznanie akromegalii.
Dla dokładnej diagnozy konieczne jest oznaczenie stężenia hormonu wzrostu we krwi na czczo i po przyjęciu 75 gramów glukozy. Kolejnym ważnym testem jest IRF-1 krwi żylnej. Do wizualizacji guza przysadki najlepiej nadaje się rezonans magnetyczny lub tomografia komputerowa z wprowadzeniem środka kontrastowego.
Po potwierdzeniu rozpoznania akromegalii najczęściej stosuje się leczenie chirurgiczne. Zasadniczo wykonuje się przeznosowe usunięcie guza przysadki. Jeśli operacja nie jest możliwa, stosuje się radioterapię. Rzadko stosuje się leczenie samymi lekami (analogami somatostatyny). Terapia ta pełni rolę wspomagającą w okresach przed i po radykalnych interwencjach.
Tyreotoksykoza
Tyreotoksykoza to schorzenie spowodowane nadmiernym stężeniem hormonów tarczycy we krwi. Najczęściej tyreotoksykozę wywołuje rozlane wole toksyczne, gruczolak toksyczny i podostre zapalenie tarczycy. Hormony tarczycy wpływają na układ sercowo-naczyniowy. Pod ich wpływem gwałtownie wzrasta częstość akcji serca, zwiększa się pojemność minutowa serca, a światło naczyń krwionośnych zwęża się. Wszystko to prowadzi do rozwoju trwałego nadciśnienia tętniczego. Takiemu nadciśnieniu zawsze będzie towarzyszyć nerwowość, drażliwość, bezsenność, utrata masy ciała, pocenie się, „upał” w ciele, drżenie palców.
Aby potwierdzić rozpoznanie tyreotoksykozy, przepisuje się badania hormonalne: hormon tyreotropowy (TSH), tyroksyna (wolna T4), trójjodotyronina (wolna T3).
Jeżeli diagnoza się potwierdzi, leczenie rozpoczyna się od leczenia zachowawczego tyreostatykami. Następnie można przeprowadzić operację lub leczenie radioizotopowe.
Guz chromochłonny
Rdzeń nadnerczy normalnie wytwarza hormony „strachu i agresji” – adrenalinę i noradrenalinę. Pod ich wpływem zwiększa się częstość akcji serca, siła skurczu mięśnia sercowego i zwęża się światło naczyń krwionośnych. Jeśli guz pojawia się w nadnerczach lub rzadziej poza nimi, wytwarzając w sposób niekontrolowany te hormony, wtedy mówimy o chorobie guza chromochłonnego. Główną cechą nadciśnienia w tej patologii endokrynologicznej jest obecność kryzysów. W 70% przypadków nie obserwuje się trwałego wzrostu ciśnienia. Obserwuje się jedynie epizody gwałtownego wzrostu wartości ciśnienia krwi. Przyczyną takich kryzysów jest uwalnianie katecholamin do krwi przez guz. W klasycznym przypadku kryzysowi towarzyszy pocenie się, przyspieszone bicie serca i uczucie strachu.
Aby potwierdzić diagnozę, pacjentowi przepisuje się dalsze badanie w postaci analizy niemetanefryny i metanefryny w moczu lub krwi. Nadnercza są również obrazowane za pomocą ultradźwięków lub tomografii komputerowej.
Jedyną skuteczną metodą leczenia jest operacja usunięcia guza.
Choroba i zespół Cushinga
Choroba Cushinga powoduje guz przysadki mózgowej, a zespół powoduje guz nadnercza. Konsekwencją tych chorób jest nadmierne wydzielanie glikokortykosteroidów (kortyzolu). W rezultacie u pacjenta nie tylko aktywowana jest część współczulna autonomicznego układu nerwowego, ale także rozwija się nadciśnienie tętnicze. Typowe są zaburzenia psychiczne aż do ostrej psychozy, zaćma, otyłość brzucha, tułowia, szyi, twarzy, trądzik, jasne rumieńce na policzkach, hirsutyzm, rozstępy na skórze brzucha, osłabienie mięśni, siniaki, złamania kości przy minimalnych urazy, nieregularne miesiączki u kobiet, cukrzyca.
Aby wyjaśnić diagnozę, rano i o godzinie 21:00 oznacza się stężenie kortyzolu we krwi, a następnie można wykonać duże i małe testy z deksametazonem. W celu wykrycia nowotworu wykonuje się rezonans magnetyczny przysadki mózgowej oraz USG lub tomografię komputerową nadnerczy.
Leczenie korzystnie przeprowadza się chirurgicznie, usuwając nowotwór w nadnerczu lub przysadce mózgowej. Opracowano także radioterapię w chorobie Cushinga. Środki konserwatywne nie zawsze są skuteczne. Dlatego leki odgrywają pomocniczą rolę w leczeniu choroby i zespołu Cushinga.
Pierwotny hiperaldosteronizm
Przyczyną nadciśnienia tętniczego może być zwiększone wydzielanie aldosteronu w nadnerczach. Przyczyną nadciśnienia w tym przypadku jest zatrzymanie płynów w organizmie, zwiększenie objętości krążącej krwi. Wysokie ciśnienie krwi jest stałe. Stan ten praktycznie nie jest korygowany konwencjonalnymi lekami przeciwnadciśnieniowymi zgodnie ze standardowymi schematami. Chorobie tej towarzyszy osłabienie mięśni, tendencja do drgawek, częste obfite oddawanie moczu.
Aby potwierdzić diagnozę, przeanalizuj zawartość potasu, sodu, reniny, aldosteronu w osoczu krwi. Konieczne jest także wykonanie wizualizacji nadnerczy.
Pierwotny aldosteronizm leczy się spironolaktonem (veroshpiron). Dawki leku czasami sięgają nawet 400 mg na dzień. Jeśli przyczyną choroby jest guz, wymagana jest interwencja chirurgiczna.
Endokrynne nadciśnienie tętnicze ma żywy obraz kliniczny. Oprócz wysokiego ciśnienia krwi zawsze występują inne oznaki nadmiaru tego lub innego hormonu. Kwestiami diagnostyki i leczenia takiej patologii zajmują się wspólnie endokrynolog, kardiolog i chirurg. Leczenie choroby podstawowej prowadzi do całkowitej normalizacji wartości ciśnienia krwi.
Endokrynolog Tsvetkova I.G.