Epidemiologia CKD
Częstość występowania CRF (liczba chorych na 1 milion ludności) wynosi około 150-200, co w pewnym stopniu odzwierciedla poziom dostępności pozanerkowych metod oczyszczania.
Częstość występowania CRF (liczba nowych pacjentów z PNN wymagających leczenia hemodializą na 1 milion mieszkańców rocznie) waha się w bardzo szerokim przedziale: od 18-19 do 67-84.
Naruszenia towarzyszące CKD
1) Zaburzenia metaboliczne
Istnieje szereg ogólnych przepisów dotyczących związku zmian biochemicznych i innych z objawami klinicznymi CRF. Przy stwardnieniu 75-80% nefronów następuje utrata zdolności do dalszego przerostu pozostałych nefronów, co prowadzi do obecności jedynie minimalnej pojemności rezerwowej nerek, co klinicznie objawia się spadkiem tolerancji na przyjmowanie chlorku sodu, chlorku potasu i wody, a także szybki rozwój przewlekłej niewydolności nerek, dekompensacja w sytuacjach stresowych. Ponadto objawy kliniczne, biochemiczne i inne zmiany w przewlekłej niewydolności nerek, niezależnie od jej przyczyny, są związane z następującymi zaburzeniami:
- 1) z bezpośrednim pogorszeniem wydalniczym (hiperasotemia i inne), syntetycznym (zmniejszenie produkcji erytropoetyny) i innymi funkcjami nerek;
- 2) z wpływem tzw. czynników wtórnych, co ma na celu wyrównanie zaburzeń pierwotnych (np. usuwanie soli wapnia z kości w celu wyrównania kwasicy);
- 3) z uszkodzeniem innych narządów i układów (rozwój zapalenia osierdzia, nadczynność przytarczyc), w wyniku zmiany czynności życiowej każdej komórki organizmu z zaburzoną homeostazą, związaną z wpływem pierwotnych i wtórnych czynników patogenetycznych.
Produkty przemiany materii o potencjalnym działaniu toksycznym u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek:
Mocznik
diaminooksydaza
Aminy aromatyczne
Polipeptydy
Średnie cząsteczki
metyloguanidyny
Kreatynina
Aminy alifatyczne
Kwas moczowy
Kwas glukuronowy
Nukleotydy pirydynowe
Lipochromy
parathormon
Oksydaza monoaminowa
glukagon
Objawy kliniczne są zwykle poprzedzone zaburzeniami metabolicznymi, które nasilają się w różnym tempie wraz z powolną i szybką progresją PNN. Brak toksycznego działania kreatyniny czy fenolu podawanych zwierzętom w dużych ilościach sugeruje wyraźny efekt kumulacyjny potencjalnie toksycznych substancji w przypadku ich niedostatecznego wydalania z organizmu oraz w przypadku występowania zaburzeń wodno-elektrolitowych.
Mocznik
U zdrowej osoby dorosłej przyjmowanej z pożywieniem średnio 62,5 g/dzień białka, w wyniku procesów metabolicznych powstaje około 10 g azotu (azot mocznikowy to 40-50%), który jest wydalany z moczem . W organizmie głodnej osoby dziennie dochodzi do zniszczenia do 60 g białek tkankowych (do 20 g azotu). U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek przy normalnej diecie hiperazotemia (wzrost resztkowego azotu, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, amoniaku, aminokwasów) pojawia się, gdy ilość aktywnego miąższu zmniejsza się do 20% normy.
W tych warunkach w każdym z pozostałych nefronów poziom przesączania kłębuszkowego, stężenie azotu i jego wydalanie z moczem osiągają wartości maksymalne. Jednak ze względu na spadek liczby nefronów wydalanie azotu z moczem jest niewystarczające w stosunku do jego produkcji, co prowadzi do hiperazotemii, która nasila się wraz z postępującym stwardnieniem tkanki nerkowej.
W przewlekłej niewydolności nerek hiperazotemia wynika głównie ze wzrostu zawartości mocznika (jego udział wynosi do 80% całego azotu niebiałkowego), którego nagromadzenie, oprócz działania moczopędnego, powoduje pojawienie się apatii , nudności, ból głowy i inne objawy kliniczne u pacjentów jest związane.
Z mocznika mogą powstawać cyjaniany. Jony cyjanianowe wchodzą w nieodwracalną reakcję z grupą N-końcową wielu białek iw wysokich stężeniach hamują wiele enzymów, których zawartość w osoczu staje się znacznie niższa niż w komórce.
Guanidyny
W ostatnich latach w rozwoju zatrucia mocznicowego i zespołu krwotocznego pewne znaczenie przywiązuje się do guanidyn. W CRF polipeptydy, związki guanidyny i inne substancje organiczne gromadzą się w tkankach i płynach ustrojowych. Aminy alifatyczne, kwas glukuronowy, indykan, wolne i związane fenole kumulują się bardziej w mózgu niż w płynach ustrojowych. Przyjmuje się, że zatrzymywanie kwasu guanidynobursztynowego (prekursora kreatyniny) w warunkach upośledzonego wydalania i metabolizmu azotu prowadzi do zmiany aktywacji adenozynodifosforanu czynnika płytkowego III, a następnie do krwawienia, a także do zahamowania przemian limfoblastów w limfocyty.
Tak zwane mocznicowe zapalenie stawów jest związane z hiperurykemią. Niektórzy autorzy wykazali hamowanie enzymów podczas podawania enzymów aromatycznych i alifatycznych. Liniowa zależność między izoenzymem 8-karboanhydrazy a endogennym klirensem kreatyniny może być jednym ze wskaźników adaptacji do kwasicy metabolicznej.
„Średnie cząsteczki”
W ostatnich latach toksyczność mocznicową powiązano z substancjami o masie cząsteczkowej 300-500 daltonów („średnie cząsteczki”). Przypuszczenie to opiera się na dobrze znanym fakcie o lepszym stanie pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (nie stwierdzono nefropatii, osteodystrofii) poddawanych dializie otrzewnowej w porównaniu z pacjentami poddawanymi hemodializie pomimo wysokiej hiperazotemii. Hemofiltracja i hemosorpcja, które przyczyniają się do eliminacji cząsteczek medium i ich podfrakcji, są z powodzeniem stosowane w hemodializach u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Jednak ta hipoteza o toksycznym działaniu średnich cząsteczek nie została potwierdzona przez szereg danych eksperymentalnych.
Świąd i owrzodzenie skóry, impotencja, hiperlipidemia, zaburzenia neurologiczne i uszkodzenia kości są związane z wysoką aktywnością parathormonu charakterystyczną dla CRF.
Zaburzenia płynów i elektrolitów
W CRF upośledzona jest zdolność nerek do zagęszczania moczu. Przy ograniczeniu płynów dochodzi do ujemnego bilansu wodnego i hiperosmii; z jego nadmiernym wprowadzeniem – dodatni bilans wodny i hipoosmia, hiponatremia, klinicznie objawiająca się objawami odwodnienia i przewodnienia (obrzęki, hiperwolemia). W przypadku braku uwzględnienia ilości wstrzykiwanego płynu, która powinna być równa objętości płynu usuniętego, u pacjentów z PNN łatwo rozwijają się powyższe zaburzenia gospodarki wodnej.
a) Brak równowagi sodu
W przewlekłej niewydolności nerek brak równowagi sodu prowadzi do zmniejszenia lub zwiększenia jego zawartości w organizmie. Hiponatremia jest spowodowana diurezą osmotyczną. W rozwoju zwiększonego wydalania jonów sodu (zespół wydzielania soli) z moczem w przewlekłej niewydolności nerek pewne znaczenie przypisuje się aldosteronowi i hormonowi „natriuretycznemu”. W przypadku zespołu utraty soli z moczem wydalane jest do 6-8 g jonów sodu na dobę (co odpowiada 12-16 g chlorku sodu), co stanowi 59-66% ilości przefiltrowanej w kłębuszkach nerkowych. Jednak wraz ze spadkiem przesączania kłębuszkowego jony sodu są zatrzymywane, czemu towarzyszy przewodnienie, wzrost nadciśnienia tętniczego.
Oceniając wskaźniki sodu we krwi, należy wziąć pod uwagę stan bilansu wodnego, ponieważ przy przewodnieniu pozakomórkowym możliwa jest fałszywa hiponatremia, a przy odwodnieniu fałszywa hipernatremia. Dlatego u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek konieczne jest okresowe badanie bilansu sodowego, które daje obiektywną ocenę jego metabolizmu. Konieczność wyrównania zaburzonego metabolizmu sodu podyktowana jest dobrze znanym faktem, że hiponatremia spowodowana niedostatecznym podawaniem lub leczeniem diuretykami prowadzi do hipowolemii i niewydolności krążeniowej, a następnie do pogorszenia funkcji pozostałych nefronów i nasilenia hiperazotemii. W wyniku zatrzymania sodu obserwuje się nadciśnienie tętnicze, hiperwolemię i obrzęki.
b) Naruszenie metabolizmu potasu
U pacjentów z PNN zaburzenia metabolizmu potasu objawiają się hipokaliemią lub hiperkaliemią, czyli zmianą zawartości jonów potasu w komórce, której towarzyszy dysfunkcja mięśni szkieletowych, serca i innych narządów. Hipokaliemia (poniżej 4 mmol/l), często obserwowana w przewlekłej niewydolności nerek, objawia się wielomoczem i może być spowodowana zwiększonym wydzielaniem potasu w kanalikach, a także może być wynikiem zmniejszonego wchłaniania lub zwiększonego wydzielania w przewodzie pokarmowym traktat.
Utrzymująca się hiperkaliemia (powyżej 6 mmol/l) występuje z reguły w końcowej fazie przewlekłej niewydolności nerek i często jest przyczyną zatrzymania krążenia w fazie skurczowej. Zatrzymywanie jonów potasu w organizmie może być spowodowane znacznym zmniejszeniem funkcji filtracyjnej nerek, niezdolnością kanalików do wydzielania jonów potasu u niektórych pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek oraz ciężkim wielomoczem przy niedostatecznym podawaniu chlorku sodu. Czasami przyczyną hiperkaliemii jest zmniejszenie produkcji reniny i wtórnie aldosteronu lub niewrażliwość kanalików na aldosteron.
Nagła hiperkaliemia może wystąpić z ostrą kwasicą metaboliczną, katabolizmem tkanek, z niekontrolowanym stosowaniem leków zatrzymujących potas u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.
Dla obiektywnej oceny metabolizmu potasu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek konieczne jest okresowe badanie jego bilansu ze względu na możliwość fałszywej hiper- i hipokaliemii w stanach odwodnienia i przewodnienia. Ze względu na znaczną niestabilność gospodarki potasowej w przewlekłej niewydolności nerek, nawet jeśli pacjenci mają zespół kaloryczny, konieczna jest ostrożność przy korygowaniu zaburzeń tego elektrolitu ze względu na łatwe przejście od hipokaliemii do bardzo trudnej do leczenia hiperkaliemii.
c) Metabolizm fosforowo-wapniowy
W CRF naruszenia metabolizmu fosforu i wapnia zależą od jego etiologii i nasilenia.
Tak więc, przy postępującym CRF, homeostaza i równowaga fosforowo-wapniowa są zaburzone. W rozwoju zaburzeń gospodarki fosforowo-wapniowej, zmniejszenie wchłaniania wapnia w jelicie spowodowane niedostateczną produkcją biologicznie aktywnego metabolitu witaminy D w nerkach sklerotycznych i odpornością organizmu na zwykłe dawki witaminy D, a także niewystarczającą spożycie wapnia z pożywienia z powodu anoreksji i diety. Hipokalcemia prowadzi do zmniejszenia stężenia biologicznie czynnego wapnia zjonizowanego i wzrostu stężenia hormonu przytarczyc w surowicy, co sprzyja resorpcji kości i upośledza reabsorpcję kanalikową jonów wapnia. Bilans fosforanowy staje się wówczas dodatni pomimo rozwoju hiperfosfaturii. Kalcytonina hamuje uwalnianie soli wapnia z kości pod wpływem parathormonu.
Naruszenia gospodarki fosforowo-wapniowej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek przejawiają się klinicznie różnymi postaciami osteopatii, znacznie pogarszającymi ich stan, a także zwapnieniem tkanek miękkich. W eksperymencie na szczurach z CRF stwierdzono naruszenie metabolizmu wapnia nie tylko w narządach docelowych (kości, nerki, jelita) dla jego regulacji hormonalnej, ale także w mięśniach szkieletowych.
Naruszenie równowagi kwasowo-zasadowej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek najczęściej wyraża się w kwasicy metabolicznej, która jest spowodowana zmniejszeniem (o około 40% lub więcej) wydalania wartościowości kwasu z moczem w porównaniu z ich wytwarzaniem podczas metabolizmu ( w normie saldo powinno wynosić zero).
W przewlekłej niewydolności nerek mechanizm rozwoju kwasicy wynika głównie z:
- 1) zmniejszenie filtracji kłębuszkowej, co prowadzi do zmiany ilości wodorowęglanów, fosforanów i innych buforów wchodzących do kanalików, a następnie załamaniem transportu jonów sodu, jonów wodorowych i innych jonów przez ścianę kanalików;
- 2) upośledzona zdolność kanalików do wydzielania jonów wodorowych; 3) zmniejszenie kanalikowej reabsorpcji wodorowęglanów sodu i ich wydalanie z moczem.
W PNN dobowa utrata wodorowęglanów wzrasta do 20–80 mmol, co prowadzi do wzrostu pH moczu i ograniczenia wydalania kwasu. Mechanizm utraty wodorowęglanów z moczem w CRF pozostaje niejasny.
Tak więc w przewlekłej niewydolności nerek zdolność nerek do zakwaszania moczu pozostaje prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona z powodu prawie niezakłóconego wydalania kwasów dających się miareczkować przy stosunkowo niewielkim zahamowaniu syntezy amonu w kanalikach. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek najbardziej kwaśny (pH 4,0-4,5) mocz nie może zostać wydalony ze względu na zmniejszenie liczby aktywnych nefronów oraz obniżenie poziomu wodorowęglanów w osoczu krwi przy zwiększonym ich wydalaniu z moczem.
W miarę postępu CRF wzrasta retencja siarczanów, fosforanów i rodników organicznych. Równocześnie wyrównana kwasica (niewielki spadek stężenia wodorowęglanów wzorcowych przy prawidłowym pH krwi) przechodzi w fazę dekompensacji, której towarzyszy spadek pH krwi poniżej 7,35. W tych warunkach organizm wykorzystuje pozanerkowe mechanizmy obronne. W szczególności wraz ze wzrostem stężenia jonów wodorowych w płynie pozakomórkowym część z nich przechodzi do płynu wewnątrzkomórkowego w zamian za jony potasu, których zawartość w komórkach maleje. Ponadto w celu zwiększenia zasad buforowych, a tym samym wyrównania kwasicy metabolicznej, mobilizowane są sole wapnia z kości, co prowadzi do rozwoju osteomalacji nerek.
Zaburzenia metabolizmu węglowodanów
Metabolizm węglowodanów jest zaburzony u wielu pacjentów z CRF. Wyraża się to hiperinsulinizmem na czczo, krzywą cukrową „typu cukrzycowego” czy pseudocukrzycą „mocznicową”, która objawia się hiperglikemią, spadkiem zawartości glikogenu w wątrobie i wzrostem glukoneogenezy, przypominając dietę wysokobiałkową. Przy przewlekłej niewydolności nerek zwiększa się frakcja resztkowych lub zredukowanych produktów metabolizmu węglowodanów, co może być przyczyną fałszywej hiperglikemii. Tolerancja glukozy jest częściowo związana ze zmniejszoną wrażliwością na egzogenną insulinę. U tych pacjentów dochodzi do zmniejszenia glikogenolitycznego działania glukagonu. Oczywiście przy przewlekłej niewydolności nerek wydłuża się okres półtrwania insuliny i glukagonu.
Jeśli obwodowe wykorzystanie glukozy jest zaburzone, zmienia się jej metabolizm wewnątrzkomórkowy, a nie jej transport przezbłonowy. Zapasy glikogenu zmniejszają się nie tylko w wątrobie, ale także w mięśniach. W przeciwieństwie do nietolerancji insuliny, wrażliwość komórek na glukagon jest zwiększona i koreluje z hiperkreatyninemią. Te zmiany w metabolizmie węglowodanów ulegają normalizacji po dializie, nawet u pacjentów po nefrektomii.
Zaburzenia metabolizmu lipidów
Działanie promiażdżycowe dają trójglicerydy, których stężenie wzrasta u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Stwierdzono związek między hiperlipidemią a stężeniem immunoreaktywnej insuliny. Konieczność wyrównania zaburzeń lipidowych u tych pacjentów determinuje związek hiperlipidemii z chorobami układu krążenia, które są przyczyną śmierci 56% pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.
W 1906 MA Abelman zauważył, że anemia może być pierwszym objawem CRF.
Według A.Ya. Yaroshevsky'ego (1972), niedokrwistość jest dokładniejszym wskaźnikiem uszkodzenia nerek niż testy czynności nerek. Niedokrwistość obserwuje się u 77,2% dorosłych pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.
Głównym objawem klinicznym niedokrwistości jest bladość błon śluzowych i skóry, która nabiera brudnożółtego odcienia, staje się zwiotczała.
W CRF niedokrwistość jest ważna w rozwoju zaburzeń krążenia, oddechowego i układu nerwowego. Przyspieszenie krążenia krwi w celu skompensowania niedotlenienia zwiększa obciążenie serca, pojawia się tachykardia i szmer skurczowy, zaburzenia metaboliczne w mięśniu sercowym. Przy przedłużonym i ciężkim stopniu całkowitej CRF mogą wystąpić objawy niewydolności serca.
Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami patogeneza niedokrwistości w przewlekłej niewydolności nerek jest złożona, a jej rozwój wynika z wpływu wielu czynników:
- 1) spadek intensywności efektywnej erytropoezy;
- 2) zmniejszenie produkcji erytropoetyny, która powstaje w nabłonku kanalików lub w aparacie przykłębuszkowym;
- 3) wzrost tworzenia inhibitora erytropoezy;
- 4) funkcjonalna niższość szpiku kostnego, aw niektórych przypadkach - jego hipo- i aplazja;
- 5) zwiększona hemoliza erytrocytów, w tym w szpiku kostnym, skrócenie ich życia;
- 6) wpływ toksyn mocznicowych (w tym średnich cząsteczek, parathormonu itp.);
- 7) naruszenie metabolizmu erytrocytów (żelazo, witaminy B12, B6, kwas foliowy, miedź, kobalt, białka), wynikające z naruszenia ich wchłaniania w jelicie na tle mocznicowego zapalenia jelit i niedostatecznej zawartości tych składników w żywność;
- 8) utrata krwi;
- 9) stosowanie leków immunosupresyjnych (chlorbutyna itp.) na kłębuszkowe zapalenie nerek w początkowej fazie CRF.
Dodatkowymi czynnikami sprawczymi są ukryte i jawne krwawienia oraz wady dietoterapii (niedostateczne podawanie witamin, soli żelaza itp.).
Hemoliza odgrywa znaną rolę w rozwoju niedokrwistości w przewlekłej niewydolności nerek. Zniszczenie następuje przez fragmentację i erytrofagocytozę przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego; niewielka część erytrocytów ulega lizie bezpośrednio w krwioobiegu. Hemoliza erytrocytów w przewlekłej niewydolności nerek najwyraźniej wynika głównie z wpływu czynników pozaerytrocytowych, w tym toksyn mocznicowych (metyloguanidyna, parathormon itp.), Kwasicy, mikroangiopatii.
Do prawidłowego funkcjonowania zarodka erytroblastycznego szpiku niezbędna jest wystarczająca zawartość jonów żelaza, których niedobór u części pacjentów z PNN jest ważnym czynnikiem patogenetycznym powstawania niedokrwistości. W przewlekłym zapaleniu nerek w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek z zespołem nerczycowym niedobór żelaza wynika ze znacznego wzrostu jego wydalania z moczem. Zawartość jonów żelaza we krwi zależy od szybkości jego wejścia z jelita, z magazynu i intensywności wykorzystania. Wchłanianie żelaza w jelicie jest powiązane z jego równowagą w organizmie, z nasileniem niedokrwistości i azotemii. Wchłanianie żelaza wzrasta po utracie krwi i maleje wraz ze wzrostem spożycia preparatów żelaza i transfuzji erytrocytów. W miarę postępu CRF zawartość żelaza we krwi spada. Wyjątkiem jest schyłkowa niewydolność nerek, która charakteryzuje się wzrostem poziomu żelaza we krwi.
Brak jonów żelaza, niezbędnych do syntezy hemoglobiny, prowadzi nie tylko do zmniejszenia liczby czerwonych krwinek powstających w szpiku kostnym, ale także do zmniejszenia jego zawartości w każdym z nich.
3) Osteopatia
Charakterystykę uszkodzeń tkanki kostnej w przewlekłej niewydolności nerek podał w 1911 r. H. Fletcher. w 1943 r. S. Liu i H. Chu zauważyli zmniejszenie wchłaniania jonów wapnia w jelicie oraz oporność na fizjologiczne dawki witaminy D w PNN i zaproponowali określenie „osteodystrofia nerkowa”. Oczywiście termin „osteopatia” jest bardziej adekwatny do charakteru zmian kostnych w CRF. Osteopatia nerkowa charakteryzuje się zmianami szkieletu w postaci włóknistego zapalenia kości, osteomalacji, osteosklerozy, ostrej porozy i opóźnienia wzrostu.
Podczas metabolizmu witaminy D, która dostaje się do organizmu z pożywieniem lub powstaje w skórze pod wpływem promieni ultrafioletowych, w wątrobie pod wpływem hydroksylazy syntetyzowany jest 25(OH)D3. Krążący we krwi 25(OH)D3 jest prekursorem 1,25-, który będąc najaktywniejszym metabolitem witaminy D, powstaje w kanalikach proksymalnych nerek pod wpływem 1-a-hydroksylazy. Nie wyklucza się możliwości powstawania w nerkach 25,26-dioksycholekalcyferolu, a także 24,25-dehydroksykalcyferolu, których syntezie sprzyja normo- lub hiperkalcemia.
Pod wpływem działania 1,25-dehydroksycholekalcyferolu jony wapnia są wchłaniane w jelicie, co potwierdza jednoetapowe zwiększone wiązanie (70-80% podanej ilości) radioaktywnego preparatu wapnia w błonie śluzowej jelit. Białko wiążące wapń bierze udział w wchłanianiu jonów wapnia.
Związek hipokalcemii z zaburzeniami metabolizmu witaminy D potwierdza normalizację wchłaniania jonów wapnia w jelicie wraz z wprowadzeniem dużych dawek witaminy D, czego nie osiąga ani dieta alkalizująca, ani obniżenie poziomu fosforanów we krwi stosując dietę hipofosforanową i preparatów glinu oraz podkreśla oporność pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek na fizjologiczne dawki witaminy D.
Intensywne badania epidemiologii przewlekłej niewydolności nerek rozpoczęto w latach 60., jednak do chwili obecnej trudno jest ocenić rzeczywistą częstość występowania przewlekłej niewydolności nerek, ponieważ nie ma jednej metody identyfikacji i rejestracji pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. niepowodzeń, nie ma zgody co do gradacji badanych grup populacji ze względu na wiek, płeć, charakter chorób leżących u podłoża PNN itp. W większości doniesień dotyczących częstości PNN w różnych krajach autorzy opierają się na wynikach analizy umieralności z powodu przewlekłej choroby nerek, a dopiero stosunkowo niedawno zaczęły pojawiać się publikacje oparte na danych ankietowych z dużych grup populacji (tabela 5). Podane w nich informacje są niewątpliwie bardziej wartościowe dla planowania dalszego rozwoju ośrodków nefrologicznych leczących pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Wyniki badań epidemiologicznych pozwoliły stwierdzić, że problem programowej hemodializy i transplantacji nerki jest nadal daleki od rozwiązania społeczno-ekonomicznego: żaden kraj na świecie nie jest w stanie zapewnić tego typu terapii wszystkim pacjentom, którzy jej potrzebują . Tak więc w Stanach Zjednoczonych spośród 55 000 osób, które umierają co roku z powodu CRF, 7500 jest kandydatami do leczenia programową hemodializą, ale tylko 2600 z nich może być nią objęte (Burton, 1969).
Według sumarycznych danych, w Europie Zachodniej możliwe jest przedłużenie życia za pomocą tych najbardziej radykalnych sposobów leczenia CRF tylko u 20% pacjentów, którzy ich potrzebują (Curtis, 1971).
Jak wynika z tabeli, identyfikowana przez różnych autorów liczba pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek jest bardzo zróżnicowana (od 19 do 109,2 na 1 mln ludności rocznie), o czym decyduje przede wszystkim brak ogólnie przyjętego podejścia do badania epidemiologii przewlekłej niewydolności nerek. Nie ulega wątpliwości, że w tego typu badaniach oprócz wyjaśnienia ogólnej częstości PNN konieczna jest odrębna rejestracja osób, które rokują do programu hemodializy i przeszczepienia nerki, z uwzględnieniem ciężkości PNN, wieku i płci pacjentów, charakter uszkodzenia nerek i obecność współistniejących chorób. Ilustracją w tym względzie są wyniki badania przeprowadzonego wśród szkockiej populacji w wieku poniżej 65 lat (Pendreigh i in., 1972). Zidentyfikowano 775 pacjentów z CRF (371 mężczyzn i 404 kobiety). Spośród nich 275 (35,5%), sądząc po ciężkości CRF, hemodializa i przeszczep nerki nie były wskazane w ciągu następnego roku. Pozostałych 500 pacjentów potrzebowało tego rodzaju terapii „natychmiast lub w ciągu najbliższych 12 miesięcy”. Na podstawie tej liczby chorych autorzy uzyskali dane dotyczące rozpowszechnienia PNN w kraju: 109,2 na 1 mln mieszkańców rocznie. Jednocześnie odnotowali zmienność tego wskaźnika w zależności od płci i wieku pacjentów (tab. 6).
Tabela 5. Częstość występowania przewlekłej niewydolności nerek
| Autorski | Kraj | Liczba przypadków (mln/rok) | Grupy wiekowe (lata) | Wykorzystane źródła | Notatki |
| de Wardener (1966) | Wielka Brytania | 40 | 16-55 | Głównie akty zgonu | |
| Thaysena (1966) | Dania | 43 19 | 15-54 15-44 | To samo | Uwzględniono całą populację Danii w tych grupach wiekowych |
| Alwall (19661) | Szwecja | 75 | Nie brane pod uwagę | Na podstawie aktów zgonu wśród 400 tys. osób | Większość pacjentów w wieku 40-70 lat |
| Morrin (1966) | Kanada | 22-33 | Do 50 | Według ankiety lekarzy obsługujących około 728 tysięcy osób | Wzięto pod uwagę tylko pacjentów kwalifikujących się do programu hemodializy lub przeszczepu nerki. |
| Kessner, Florey (1967) | USA | 51 | 15-55 | Świadectwo zgonu | - |
| Gottsclialk (1967) | USA | 35 | Nie brane pod uwagę | Zasadniczo akt zgonu | Ustalono, że w Stanach Zjednoczonych rejestruje się rocznie około 7000 nowych pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. |
| Kaptur (1967) | Szwecja | 26 49 | Do 50 » 60 | Świadectwo zgonu | Brano pod uwagę tylko kandydatów do leczenia hemodializami |
| Dubacha (1968) | Szwajcaria | 19 | 15-49 | To samo | To samo |
| Burtona 1968) | USA | 40 | Do 60 | » | |
| Scheila (1968) | Australia | 45-50 | 15-55 | Według ośrodków nefrologicznych | Wyniki ankiety przeprowadzonej wśród 2 milionów osób |
| Modan (1970) | Izrael | 122 | Nie brane pod uwagę | Świadectwo zgonu | Kalkulacji dokonano na podstawie danych zebranych na przestrzeni 6 lat |
| Oddział i wsp. (1971) | południowa Walia | 39 28 | Do 60 » 50 | Według danych laboratoryjnych. badania (mocznik we krwi powyżej 100 mg%), dokumentacja szpitalna, wywiady z lekarzami | Wyniki ankiety przeprowadzonej wśród 120 tys. osób |
| Pendreigh i wsp.” (1972) | Szkocja | 109,2 | 0-65 | Uwzględniono wszystkich pacjentów ze stężeniem mocznika we krwi powyżej 100 mg% (dane z pisemnej ankiety lekarzy) | Wyniki ankiety przeprowadzonej wśród 5,2 mln osób w ciągu 1 roku |
| McGeown (1972) | Siew. Irlandia | 38 33,3 | 5-60 5-55 | To samo | Wyniki badania 1,5 miliona osób w okresie 3 lat |
| Ahlmen i in. (1972) | Szwecja (Goetheborg) | 103 87 | 16-55 16-55 | Według oględzin (z Psg > 5 mg%) akty zgonu Według metryki zgonu |
Zbadano całą populację miasta w wieku 16-75 lat |
| Dulz, Mebel (1973 | NRD | 120 | Niezależnie od wieku | Wzięto pod uwagę wszystkie osoby z Rsh powyżej 1,5 mg%. | Zbadano całą ludność NRD |
Tabela 6. Częstość występowania przewlekłej niewydolności nerek u mężczyzn i kobiet (na 1 milion rocznie) w różnych grupach wiekowych (Pendreigh i wsp., 1972)
| Konieczność hemodializy | Wiek | |||||||||
| 0-14 | 15-14 | 15-54 | 55-64 | 0-64 | ||||||
| M | I | M | I | M | I | M | I | M | I | |
| Natychmiastowy | 7,2 | 4,5 | 52,7 | 57,4 | 142,3 | 119,6 | 131,7 | 195,5 | 60,2 | 70,2 |
| W ciągu 1 roku..... | 8,6 | 6,0 | 42,6 | 18,8 | 108,4 | 85,9 | 110,4 | 121,0 | 49,2 | 38,8 |
| Całkowity. . . | 15,8 | 10,5 | 95,3 | 76,2 | 250,7 | 205,5 | 242,1 | 316,5 | 109,4 | 109 |
Jednak dalsza analiza materiału wykazała, że spośród 500 pacjentów 230 miało różne przeciwwskazania do hemodializy. Większość z nich była w wieku 55-64 lata iw 64,1% przypadków cierpiała na współistniejące choroby układu krążenia. Tym samym, poprzez wyłączenie tych pacjentów, liczba osób z przewlekłą niewydolnością nerek w wieku poniżej 65 lat, które są pełnoprawnymi kandydatami do hemodializy, zmniejszyła się do 270, co wyniosło 59 na milion rocznie. Po ograniczeniu grupy wiekowej do 55 lat liczba ta spadła do 49,1 na 1 milion rocznie, zbliżając się do danych (w tych samych grupach wiekowych) uzyskanych przez innych autorów, którzy badając częstość CRF.
Czyngajewa G.N.
Przewlekła choroba nerek u dzieci
Instruktaż
UDC 616.61-002.2053.5
BKK 57,3:569ya 73
RECENZENCI:
Kanatbajewa AB- profesor Kliniki Chorób Dziecięcych Wydziału Lekarskiego z kursem neonatologii KazNMU, doktor nauk medycznych, główny niezależny nefrolog dziecięcy Republiki Kazachstanu
Chusajnowa Sh.N.- Główny Badacz Centrum Naukowego Pediatrii i Chirurgii Dziecięcej Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, doktor nauk medycznych, profesor
Ch 63 Czyngajewa G.N. Przewlekła choroba nerek u dzieci. Instruktaż. - Ałmaty. - 2010. - 105s.
ISBN 978-601-246-102-2
Podręcznik odzwierciedla współczesny pogląd na etiologię, patogenezę, diagnostykę i leczenie różnych stadiów przewlekłej choroby nerek u dzieci.
Podręcznik przeznaczony jest dla rezydentów, studentów, stażystów kierunków pediatrycznych, lekarskich i medycyny ogólnej.
BBC 57.3:569ya 73
Zatwierdzone i dopuszczone do druku przez członków komisji LLP „Republikańskie Centrum Innowacyjnych Technologii Edukacji i Nauki Medycznej”
Ó GN Czyngajewa, 2010
Lista skrótów
| przewlekła choroba nerek | - przewlekłą chorobę nerek |
| ESRD | - terminalna niewydolność nerek |
| RRT | - terapia nerkozastępcza |
| NKF | - Narodowa Fundacja Nerek |
| K/DOQI | - Inicjatywa jakości wyników dializ |
| KDIGO | - Choroby nerek: poprawa globalnych wyników |
| MTR | - powikłania sercowo-naczyniowe |
| GUS | - zespół hemolityczno-mocznicowy |
| CRF | - przewlekłą niewydolność nerek |
| SD | - cukrzyca |
| Inhibitor ACE | - inhibitor konwertazy angiotensyny |
| ARB | - blokery receptora angiotensyny |
| RAS | - układ renina - angiotensyna |
| GFR | - współczynnik filtracji kłębuszkowej |
| PIEKŁO | - ciśnienie tętnicze |
| MDN | - masa aktywnych nefronów |
| KF | - przesączanie kłębuszkowe |
| Kr | - kreatynina |
| Glin | - albumina |
| ultradźwięk | - ultrasonografia |
| AG | - nadciśnienie tętnicze |
| BEN | - niedobór energii białkowej |
| EPO | - erytropoetyna |
| Hbr | - hemoglobina |
| PTH | - parathormon |
| POD | - osteodystrofia nerek |
| ABK | - adynamiczna choroba kości |
| Sa | - wapń |
| R | - fosfor |
| FGF | - czynnik wzrostu fibroblastów - 23 |
| GR | - hormon wzrostu |
| IRF-1 | - insulinopodobny czynnik wzrostu 1 |
| rGR | - rekombinowany hormon wzrostu |
| DG | - hemodializa |
| PD | - dializa otrzewnowa |
| Lista skrótów | |||
| Treść | |||
| Wstęp | |||
| 1.2 | Czynniki ryzyka PChN | ||
| 1.3 | Charakterystyka epidemiologiczna CKD u dzieci | ||
| 1.3.1 | Rokowanie u dzieci z przewlekłą chorobą nerek | ||
| 1.4 | Patogeneza CKD | ||
| Definicja, kryteria, klasyfikacja CKD | |||
| 2.1 | Klasyfikacja CKD | ||
| Kryteria diagnostyczne PChN | |||
| 3.1 | Zasady rozpoznawania CKD | ||
| 3.2 | Ocena czynności nerek | ||
| 3.2.1 | Szybkość filtracji kłębuszkowej i klirens kreatyniny | ||
| Postępowanie z pacjentami z przewlekłą chorobą nerek | |||
| 4.1 | Profilaktyka i główne podejścia do leczenia CKD | ||
| 4.2 | Leczenie PChN | ||
| 4.2.1 | Nadciśnienie tętnicze u dzieci | ||
| 4.2.2 | Stan i korekta stanu odżywienia dzieci z przewlekłą chorobą nerek | ||
| 4.2.3 | Zasady dietoterapii dzieci z przewlekłą chorobą nerek | ||
| 4.2.4 | Niedokrwistość w CKD i zasady terapii | ||
| 4.2.5 | Osteodystrofia nerek | ||
| 4.2.6 | Opóźnienie wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek | ||
| 4.2.7 | Terapia nerkozastępcza | ||
| Wniosek | |||
| Załącznik 1. Zadania testowe | |||
| Dodatek 2. Przykłady rozwiązywania problemów sytuacyjnych (CBL) | |||
| Spis wykorzystanej literatury |
Wstęp
Istotność problemu
Przewlekła choroba nerek (PChN) jest jednym z najważniejszych problemów medycznych i społeczno-ekonomicznych naszych czasów. Tradycyjna koncepcja rzadkości występowania przewlekłej choroby nerek jest obecnie całkowicie zmieniana. Szeroko zakrojone badania populacyjne ujawniają częste przypadki ich bezobjawowego przebiegu z manifestacją kliniczną dopiero w stadium schyłkowej niewydolności nerek (ESRD). Oznakami uszkodzenia nerek w takich przypadkach są albuminuria/izolowany białkomocz i zmniejszenie przesączania kłębuszkowego. Według badań epidemiologicznych ESRD stanowi „wierzchołek góry lodowej” w CKD i szacuje się, że liczba pacjentów z wcześniejszymi stadiami choroby prawdopodobnie ponad 50-krotnie przekracza liczbę tych, którzy osiągają ESRD.
Społeczne znaczenie PChN polega na stałym wzroście jej rozpowszechnienia, wczesnej niesprawności pacjentów. Liczba chorych ze schyłkową niewydolnością nerek na świecie w 2001 r. wyniosła 1 479 tys., w 2004 r. 1 783 tys. osób (wzrost ≈ 7%/rok). W związku z tym liczba pacjentów dializowanych z roku na rok stale rośnie. Jeśli w 1990 roku 426 tys. osób otrzymało terapię nerkozastępczą (RRT), to w 2000 r. - 1 065 tys., na koniec 2004 r. - 1 800 tys. osób, to w 2010 r. przewidywano wzrost do 2 095 tys. pacjentów. Wysokie koszty RRT, a co za tym idzie brak dostępności w większości regionów świata, w których mieszka 80% ludzkości, sprawiają, że przewlekła choroba nerek jest jednym z problemów nie tylko praktycznej nefrologii, ale także praktycznej opieki zdrowotnej w ogóle. Koszt ekonomiczny programów ESRD w Ameryce Północnej w 2002 roku osiągnął 25,2 miliarda dolarów, co oznacza wzrost o 11,5% w porównaniu z rokiem poprzednim, i oczekuje się, że do 2010 roku osiągnie 29 miliardów dolarów. Rozwiązanie problemu poprawy wyników u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wymaga skoordynowanego międzynarodowego podejścia, oceny rozpowszechnienia choroby, identyfikacji jej wczesnych stadiów, wcześniejszych czynników ryzyka, a także identyfikacji i korygowania czynników ryzyka niekorzystnych rokowań. W ostatnich latach współczesna nefrologia stanęła przed co najmniej trzema bardzo ważnymi problemami. Po pierwsze, obserwuje się rzeczywisty wzrost liczby pacjentów z przewlekłą patologią nerek. Po drugie, wyniki leczenia etiologicznego i patogenetycznego większości PChN pozostają niedoskonałe. Po trzecie, oba powyższe czynniki doprowadziły do wzrostu liczby chorych wymagających RRT. Należy jednak uznać, że długofalowe podejście do profilaktyki wtórnej ESRD u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek przyczyniło się do wzrostu liczby pacjentów poddanych RRT. Uważano, że skoro wcześniej czy później konieczna będzie RRT, to po osiągnięciu pewnego stopnia pogorszenia funkcji nerek nie ma potrzeby uciekania się do specjalnych metod spowalniających postęp procesu patologicznego w tkance nerkowej. Ponadto w ciągu ostatnich dziesięcioleci jakość technologii RRT stale się poprawiała, co spowodowało gwałtowny wzrost oczekiwanej długości życia pacjentów poddawanych takim zabiegom. Wszystko to prowadziło do tego, że do przeszczepów potrzebnych było coraz więcej miejsc do dializy czy narządów, a koszty rosły katastrofalnie. Problemy organizacyjne i finansowe związane z RRT zaczęły przekraczać możliwości nawet krajów wysoko rozwiniętych. Pierwszym i niezbędnym warunkiem opracowania optymalnej strategii hamowania PChN i jej powikłań (reno- i kardioprotekcji) jest stworzenie jednolitej klasyfikacji stadiów przewlekłej choroby nerek (zaawansowania uszkodzenia nerek).
Realizując długoterminową strategię poprawy jakości opieki nad wszystkimi pacjentami z chorobami nerek, National Kidney Foundation (NKF/USA) ustanowiła w 1995 r. Inicjatywę Jakości Wyników Dializy (DOQI) w celu opracowania wytycznych dotyczących praktyki klinicznej dla pacjentów dializowanych. fachowców, którzy się nimi opiekują. Od momentu publikacji w 1997 r. wytyczne DOQI miały znaczący wpływ na opiekę i wyniki leczenia pacjentów dializowanych. K/DOQI w 2002 roku zaproponował terminologię „przewlekła choroba nerek” i przyjął klasyfikację CKD. Eksperci grupy roboczej NKF przy tworzeniu koncepcji CKD przyświecali kilku celom: zdefiniowaniu pojęcia CKD i jej stadiów; dobór wskaźników laboratoryjnych adekwatnie charakteryzujących przebieg CKD; badanie związku między stopniem upośledzenia funkcji nerek a powikłaniami PChN; stratyfikacja czynników ryzyka progresji CKD i występowania chorób układu krążenia. W 2005 roku KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) poparło inicjatywę K/DOQI mającą na celu rozszerzenie stosowania terminu CKD. ICD-10 nie klasyfikuje CKD. Jednocześnie w międzynarodowej klasyfikacji ICD-9-CM od 1 października 2005 r. wszystkim pięciu stadiom CKD nadano własne kody. Kryteria rozpoznawania CKD u dorosłych i dzieci są identyczne.
Tak więc przewlekła choroba nerek jest obecnie głównym problemem w praktycznej nefrologii i praktycznej opiece zdrowotnej. U dużego odsetka dzieci CKD rozwija się bardzo wcześnie, najczęściej z wrodzonymi wadami nerek, które odpowiadają za prawie połowę wszystkich przypadków. Alternatywą dla schyłkowej PChN jest przeszczep nerki, ale ze względu na brak dawców narządów i wysoką śmiertelność w krajach rozwijających się ogranicza się je do warunków RRT, co wpływa na odsetek pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.
Epidemiologia przewlekłej choroby nerek
przewlekłą chorobę nerek zajmuje szczególne miejsce wśród przewlekłych chorób niezakaźnych, ponieważ jest szeroko rozpowszechniona, wiąże się z gwałtownym pogorszeniem jakości życia, wysoką śmiertelnością, aw stadium terminalnym prowadzi do konieczności stosowania kosztownych metod terapii zastępczej - dializy i przeszczepu nerki.
Przez wiele lat bagatelizowano wagę problemu przewlekłej choroby nerek, pozostawała ona w „cieniu” innych ważnych społecznie chorób. Gwałtowny wzrost zainteresowania problematyką przewlekłych chorób nerek nastąpił na początku XXI wieku, kiedy pojawiły się dane z dużych badań epidemiologicznych (NHANES i inne) wskazujące na dużą częstość występowania dysfunkcji nerek w populacji, a także kiedy stało się jasne, że dializ na całym świecie, mimo otwierania nowych stacji dializ nie radzi sobie z napływem pacjentów z ESRD). I tak w Stanach Zjednoczonych w 2005 roku na leczenie pacjentów z ESRD wydano 21,3 mld dolarów, co stanowiło 6,4% budżetu Medicare. Koszty te rosną o 7,7% rocznie. W krajach UE na same dializy wydaje się rocznie 2% budżetu ochrony zdrowia (ryc. 1.2).
Rycina 1. Częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek w Stanach Zjednoczonych i koszt leczenia
Do chwili obecnej, pomimo pewnego postępu w rozwoju terapii nerkozastępczej w Rosji w ciągu ostatnich 10 lat, zapewnienie ludności naszego kraju tego rodzaju leczenia pozostaje 2,5-7 razy niższe niż w krajach UE, 12 razy niższe niż w USA. W Kazachstanie niestety nie mamy dokładnych danych o pacjentach odpowiednio ze schyłkową niewydolnością nerek, którzy wymagają RRT.
Rycina 2. Rozpowszechnienie CKD na świecie
Jednak wysoki koszt RRT i znaczny niedobór tego typu leczenia w naszym kraju to tylko jedna strona problemu. Żadna z obecnie istniejących metod RRT nie jest doskonała, nie zapewnia 100% zastąpienia utraconych funkcji nerek i nie jest pozbawiona ryzyka powikłań (ryc. 3). Pacjenci otrzymujący RRT charakteryzują się kilkakrotnie wyższą śmiertelność w porównaniu z populacją ogólną spadek jakości życia. Główną przyczyną hospitalizacji i zgonów pacjentów dializowanych są powikłania sercowo-naczyniowe (CVS).
Tak więc rozwój RRT – otwieranie nowych stacji dializ i wzrost liczby przeszczepów nerek – na świecie i w naszym kraju ma ogromne znaczenie, jednak tylko częściowo rozwiązuje problem ESRD, gdyż nie nie zapewnia wyzdrowienia i wysokiej jakości życia pacjentów, nie zapobiega ich wysokiej śmiertelności. Ponadto stwierdzono, że ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych dramatycznie wzrasta w porównaniu z populacją już na etapie umiarkowanego pogorszenia funkcji nerek. W rezultacie większość pacjentów z przewlekłą chorobą nerek nie przeżywa dializy umrzeć we wcześniejszych stadiach. Oczywiście te negatywne tendencje można przezwyciężyć jedynie poprzez wczesne rozpoznanie chorób nerek, wczesne wdrożenie leczenia patogenetycznego i nefroprotekcyjnego oraz szeroko zakrojoną i skuteczną profilaktykę.
Rycina 3. Oczekiwana długość życia pacjentów otrzymujących RRT w porównaniu z populacją ogólną
Tak więc 25-letni przedstawiciel populacji ogólnej (czerwona linia przerywana) będzie żył jeszcze 55 lat, dożywając 80 lat; pacjent z przeszczepioną nerką ma 35 lat, pacjent dializowany ma zaledwie 12 lat.
Paul van Dijk, 2004
Wciąż jednak pozostaje paradoksalna i smutna sytuacja: z jednej strony istnieją proste i niedrogie metody wczesnego wykrywania objawów uszkodzenia i upośledzenia funkcji nerek, opracowano zasady leczenia nefroprotekcyjnego, które może zmniejszyć ryzyko ESRD o 30- 50%; z drugiej strony znaczna liczba pacjentów wciąż trafia do nefrologa dopiero na etapie, gdy konieczne jest pilne rozpoczęcie dializy w celu ratowania życia, a możliwości nefroprotekcji zostały już pominięte. Upośledzenie funkcji nerek obserwuje się u co czwartego pacjenta z chorobami układu krążenia, jednak specyficzne „nerkowe” czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, które wysuwają się na pierwszy plan u tych pacjentów i decydują o rokowaniu, są mało znane ogółowi medycznemu. Trzeba więc mówić o nieskuteczności nie tylko leczenia nefroprotekcyjnego, ale również kardioprotekcyjnego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.
Istnieje wiele przyczyn takiego stanu rzeczy, zarówno obiektywnych, jak i subiektywnych.
- W większości przypadków choroba nerek trwa długo, nie powodując żadnych dolegliwości, zmian w samopoczuciu, które skłoniłyby do wizyty u lekarza.
- Najczęstszymi chorobami nerek w populacji są wtórne nefropatie w przebiegu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i innych chorób ogólnoustrojowych. Jednocześnie pacjenci są obserwowani przez terapeutów, kardiologów, endokrynologów bez udziału nefrologa – aż do bardzo późnych stadiów, kiedy możliwości leczenia nefroprotekcyjnego są już minimalne.
- Brak jednolitego systemu ewidencji pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, uniwersalne podejście do oceny stopnia ich uszkodzenia.
- Wczesne objawy kliniczne i laboratoryjne uszkodzenia nerek często dają niejasny obraz i nie powodują czujności lekarza, zwłaszcza u pacjenta w podeszłym wieku i starczym. Początkowe objawy choroby nerek są uważane za „normę wieku”.
W celu przezwyciężenia tych trudności amerykańska National Kidney Foundation, przy udziale licznego grona ekspertów (komitet K/DOQI-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), w tym specjalistów z zakresu nefrologii, epidemiologii oraz klinicznej diagnostyki laboratoryjnej , w 2002 roku zaproponował koncepcję przewlekłą chorobę nerek obecnie akceptowane na całym świecie.
Wprowadzenie koncepcji CKD do praktyki naszej służby zdrowia należy uznać za ważne strategiczne podejście do zmniejszenia śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i ogólnej, wydłużenia średniej długości życia populacji, a także obniżenia kosztów leczenia szpitalnego powikłań dysfunkcji nerek i terapii nerkozastępczej.
Dane o skład nozologiczny CKD jest niepełna i różni się w zależności od kraju. Do ustalenia rozpoznania nozologicznego wymagane są kompleksowe badania (niekiedy biopsja nerki), co jest trudne w ramach skriningowych badań epidemiologicznych. Najbardziej kompletną i wiarygodną informację posiadają pacjenci z CKD w 5. stopniu zaawansowania, którzy są rejestrowani w związku z rozpoczęciem terapii substytucyjnej i poddawani w związku z tym szczegółowemu badaniu nefrologicznemu.
Jednocześnie tempo progresji PChN zależy od nozologii, a co za tym idzie, czas trwania okresu poprzedzającego dializę w przypadku różnych chorób znacznie się różni. Śmiertelność z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, które często prowadzą do śmierci w stadiach 3-4 PChN, również jest bardzo zróżnicowana. Dlatego ekstrapolacja danych dotyczących składu nozologicznego pacjentów przyjętych do dializy na całą populację chorych na CKD nie jest do końca słuszna.
W krajach słabo zaopatrzonych w dializy terapię substytucyjną wybiera się przede wszystkim u młodych pacjentów, którzy mają lepszą tolerancję dializy i lepsze rokowanie w porównaniu z osobami starszymi, cierpiącymi na cukrzycę, ciężkie choroby układu krążenia. To również znacząco zniekształca nasze rozumienie składu nozologicznego pacjentów z CKD.
U pacjentów z późnym stadium CKD nie wykonuje się biopsji nerki, ponieważ jej celem jest określenie taktyki terapii patogenetycznej, która jest stosowana we wcześniejszych stadiach. Brak danych z biopsji ogranicza możliwość dokładnego rozpoznania nozologicznego. Nawet jeśli badanie morfologiczne jest wykonywane u pacjentów z ciężką nefrosklerozą, okazuje się, że jest ono nieinformacyjne pod względem postawienia diagnozy nozologicznej, ponieważ obraz morfologiczny traci swoją oryginalność właściwą dla określonej nozologii.
W celu uzyskania jak najdokładniejszego obrazu składu nozologicznego PChN konieczne jest stworzenie systemu wczesnej diagnostyki i rejestracji pacjentów (badanie przesiewowe i rejestracja CKD), a także zapewnienie powszechnej dostępności biopsji nerki w wczesne stadia nefropatii białkomoczowych.
Dostępne obecnie dane wskazują na dominację w populacji nefropatii wtórnych. W różnych krajach „palma” dzieli się między sobą uszkodzeniem nerek w cukrzycy i chorobach układu krążenia (nefropatia cukrzycowa i nadciśnieniowa, a także niedokrwienna choroba nerek). Biorąc pod uwagę stały wzrost liczby chorych na cukrzycę w populacji, można oczekiwać, że udział nefropatii wtórnych w strukturze CKD będzie w przyszłości jeszcze większy. Znaczny odsetek pacjentów z przewlekłą chorobą nerek stanowią chorzy z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek, przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem nerek (szczególne miejsce zajmuje nefropatia analgetyczna), przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek oraz wielotorbielowatością nerek. Inne nozologie są znacznie mniej powszechne (ryc. 4).
Rycina 4. Przyczyny ESRD w krajach europejskich
Rozwój przewlekłej choroby nerek u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, chorobami autoimmunologicznymi (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów itp.) znacznie pogarsza rokowanie i wymaga rewizji taktyki leczenia (ryc. 5). Z jednej strony w przypadku przewlekłej choroby nerek wymagana jest ściślejsza kontrola ciśnienia tętniczego niż u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ze zdrowymi nerkami, z drugiej strony z zaburzoną czynnością nerek nadciśnienie tętnicze jest bardziej oporne na leczenie, a możliwości stosowanie wielu leków wydalanych przez nerki jest poważnie ograniczone. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek znacznie wzrasta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i nieprzewidywalnych interakcji lekowych. Realizacja kompleksowego zadania kardioprotekcji i nefroprotekcji, mającego na celu poprawę rokowania ogólnego i zapobieganie rozwojowi schyłkowej niewydolności nerek, jest możliwa tylko wtedy, gdy współzarządzanie z objawami przewlekłej choroby nerek i aktywnym współdziałaniem kardiologa i nefrologa, endokrynologa i nefrologa lub wszystkich trzech specjalistów.
Rycina 5. Związek między przewlekłą chorobą nerek a innymi chorobami o znaczeniu społecznym
Czynniki ryzyka PChN
Do głównych czynników ryzyka PChN należą: cukrzyca i inne zaburzenia metaboliczne, obecność chorób układu krążenia, szereg chorób autoimmunologicznych i zakaźnych, nowotwory, palenie tytoniu i inne złe nawyki, starszy wiek i płeć męska, obecność CKD u bezpośrednich krewnych, itp. (ryc. 6). Szczególne znaczenie mają czynniki prowadzące do rozwoju oligonefronii, czyli rozbieżności między liczbą aktywnych nefronów a potrzebami organizmu: operacja nerek, aplazja i hipoplazja nerki z jednej strony oraz otyłość z drugiej strony inny. Bardzo ważnym czynnikiem ryzyka uszkodzenia nerek jest nadużywanie leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, „szał” na suplementy diety (leki odchudzające dla kobiet, koktajle proteinowe na budowę mięśni u mężczyzn). Obrazowym przykładem jest Australia i wiele krajów europejskich, gdzie kilka lat po wprowadzeniu zakazu sprzedaży bez recepty leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych odsetek pacjentów z nefropatią przeciwbólową wśród przyjmowanych na dializy lub liczba transplantacji spadła kilkukrotnie.
Rycina 6. Czynniki ryzyka przewlekłej choroby nerek
W nefrologii wyróżnia się 4 grupy czynników ryzyka, które wpływają na rozwój i przebieg CKD :
I. Czynniki wpływające na rozwój CKD:
postępujący wiek pacjenta,
ü obciążona historia rodzinna obecności CKD u krewnych;
zmniejszenie wielkości i objętości nerek;
ü niska masa urodzeniowa lub wcześniactwo (ostateczne dojrzewanie liczby nefronów obserwuje się w 38. tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego);
ü niski dochód materialny (status społeczny) i poziom wykształcenia rodziny.
II. Czynniki ryzyka inicjujące CKD:
ü infekcje układu moczowego na tle refluksu pęcherzowo-moczowodowego (VUR), kamica moczowa, niedrożność dróg moczowych, neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego (NDMP), obecność cukrzycy typu 1 i 2;
ü zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS);
ü genetyczne;
nadciśnienie tętnicze;
ü choroby autoimmunologiczne;
toksyczne działanie leków.
III. Czynniki ryzyka, które prowadzą do progresji CKD:
ü genetyczne;
ü naruszenie urodynamiki;
wysoki stopień białkomoczu i/lub nadciśnienia;
ü niedostateczna kontrola hiperglikemii, zaangażowanie czynników metabolicznych (lipiduria, peroksydacja lipidów, leptynemia itp.)
ü naruszenie hemodynamiki wewnątrznerkowej i systemu hemostazy;
ü działanie cytokin i czynnika wzrostu;
ü efekty toksyczne (bakterie, wirusy, leki, kwas moczowy, wapń, kwas szczawiowy, palenie itp.).
IV. Czynniki ryzyka schyłkowej PChN:
mała dawka dializy;
ü tymczasowy dostęp naczyniowy;
niedokrwistość;
ü niski poziom albuminy;
Opóźnione rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego.
Ryzyko rozwoju CKD, wczesnego nadciśnienia tętniczego i cięższego przebiegu nabytej choroby nerek to:
wcześniactwo;
ü wyjątkowo niska masa ciała;
ü IUGR płodu a urodzenie dzieci z małą masą ciała.
W dzieciństwie możliwe jest odwrócenie rozwoju przewlekłego uszkodzenia nerek i przywrócenie funkcji narządu, dlatego wczesne wykrycie i wczesne leczenie choroby nerek jest ważnym warunkiem wstępnym zapobiegania lub oddalenia się od jej śmiertelnego wyniku.
(„Gazeta Lekarska”, nr 52, 08.07.2005)
Przewlekła niewydolność nerek (PChN) jest zespołem spowodowanym nieodwracalnym upośledzeniem czynności nerek na skutek znacznego (co najmniej 30%) zmniejszenia masy czynnych nefronów, co objawia się przesunięciami parametrów homeostazy regulowanych przez nerki z towarzyszącymi zaburzeniami metabolicznymi zaburzenia i rozwój patologii wielu narządów i układów.
Uszkodzenie funkcji homeostatycznych nerek powoduje azotemię, dyselektrolitemię, hiperwolemię i kwasicę/kwasicę. Naruszenie funkcji endokrynologicznych nerek prowadzi do nadciśnienia tętniczego, niedokrwistości i wtórnej nadczynności przytarczyc, a nadciśnienie tętnicze (NT), na ogół nieodłączne dla większości chorób nerek, najczęściej poprzedza azotemię. Spośród przesunięć metabolicznych szczególne znaczenie ma brak równowagi systemów oksydacyjnych i antyoksydacyjnych organizmu z przewagą tych pierwszych i związanym z tym rozwojem stresu oksydacyjnego. Z wymienionymi naruszeniami nieuchronnie wiąże się występowanie patologii kości, układu sercowo-naczyniowego i niektórych innych układów ciała.
EPIDEMIOLOGIA
Obecnie nie ma wątpliwości, że CRF jest nieuniknionym i naturalnym następstwem prawie wszystkich, z nielicznymi wyjątkami, nefropatii, niezależnie od ich charakteru. Jednocześnie zakres przewlekłych chorób nerek znacznie się poszerzył w ostatnich dziesięcioleciach, co wynika przede wszystkim z ogólnego starzenia się społeczeństwa oraz wzrostu zachorowalności na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i miażdżycę tętnic przy nasileniu zmian naczyniowych nerek. W rezultacie w ostatnich latach obserwuje się tendencję do stałego wzrostu liczby pacjentów cierpiących na CRF. Innym czynnikiem stojącym za tym trendem jest znaczny postęp w dziedzinie terapii nerkozastępczej (RRT) i wzrost jej dostępności. Rozbudowa wolumenu RRT w celu pełnego zaspokojenia istniejących potrzeb przy znacznym wydłużeniu oczekiwanej długości życia pacjentów i zwiększeniu liczby skierowań pierwotnych prowadzi do stałego wzrostu liczby pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Tak więc w okresie od 1990 do 2000 roku ich liczba na świecie wzrosła ponad dwukrotnie - z 426 tys. do 1,065 mln osób, a do 2010 r. przewiduje się dalszy dwukrotny wzrost - do 2,095 mln osób. W 2001 r. na całym świecie RRT otrzymało około 1,479 mln osób, z czego 1,015 mln (68,6%) było leczonych hemodializami (HD), 126 tys. (8,5%) dializami otrzewnowymi; życie 338 tys. osób (22,8%) zapewniła funkcjonująca przeszczepiona nerka.
Na uwagę zasługuje fakt, że około 90% ogólnej liczby pacjentów otrzymujących RRT to mieszkańcy regionów wysoko rozwiniętych gospodarczo (Ameryka Północna, Europa Zachodnia, Japonia i Australia), co wynika z wysokich kosztów leczenia. Stwierdzono ścisły związek między liczbą pacjentów objętych RRT a dochodem narodowym brutto na mieszkańca. Według S. Moellera i in. (2002) z wartościami ostatnich 10 tysięcy dolarów i więcej, zapotrzebowanie ludności na RRT jest w pełni zaspokojone. Jest oczywiste, że populacja prawie wszystkich krajów rozwijających się doświadcza ogromnego braku RRT, a jej rozwój w tych krajach w najbliższych latach w dużej mierze będzie determinował dalszy wzrost liczby pacjentów z ESRD.
W Federacji Rosyjskiej coroczny wzrost liczby pacjentów z ESRD odpowiada światowym trendom (S. Moeller i in., 2002; P. Gioberge i in., 2002). Według rejestru rosyjskiego towarzystwa dializ, który został uruchomiony w 1998 r., za okres od 1999 do 2003 r. liczba pacjentów objętych RRT ogółem wzrastała średnio o 9,9% rocznie w porównaniu z rokiem poprzednim. I tak we wskazanym 5-letnim okresie liczba pacjentów poddanych programowej hemodializie wzrosła o 61% (z 5740 do 9270 osób), liczba pacjentów dializowanych otrzewnowo – o 77,4% (z 424 do 752 osób), a liczba pacjentów dializowanych otrzewnowo – o 77,4% (z 424 do liczba biorców nerki allogenicznej – o 53,7% (z 2064 do 3173 osób). Łączna liczba pacjentów otrzymujących RRT w Rosji osiągnęła do końca 2003 roku 13 175, a wskaźnik udzielania RRT wzrósł około 1,6 razy w porównaniu z 1998 rokiem – z 55,9 w 1998 roku do 90,9 w przeliczeniu na 1 milion ludności w 2003 roku
Należy jednak zauważyć, że istnieją wyraźne różnice między podmiotami wchodzącymi w skład Federacji Rosyjskiej zarówno pod względem dostępności RRT, jak i tempa jego wzrostu. Do 2004 roku czołową pozycję pod względem poziomu świadczenia RRT zajmowała Moskwa (267 chorych na 1 mln ludności) i Sankt Petersburg (182,8), a trzecie miejsce zajmował Uralski Okręg Federalny (100,2). Dalej uplasował się Północno-Zachodni Okręg Federalny (86,7 pacjentów na 1 milion ludności, z wyłączeniem Petersburga), Daleki Wschód, Centralny (bez Moskwy) i Nadwołżański Okręg Federalny, dla których w 2003 r. 1 milion mieszkańców. Jednocześnie Syberyjski i Południowy Okręg Federalny były znacznie gorsze od wszystkich regionów kraju pod względem dostępności RRT (odpowiednio 64,6 i 49,8 pacjentów na 1 mln ludności).
Wyniki badań epidemiologicznych N. Tomiliny i in. na podstawie materiałów rejestru CRF w Moskwie, czyli regionie najlepiej zaopatrzonym w RRT, dodatkowo podkreślają fakt, że zarówno dla naszego kraju, jak i dla całego świata, tendencja do stałego wzrostu liczby pacjentów z CRF jest bardzo charakterystyczny. Tak więc w Moskwie przez 10 lat (od 1995 do 2004) ich liczba wzrosła 4,7 razy i osiągnęła 6181 osób na początku 2005 roku. Jednocześnie roczne skierowanie pierwotne z powodu PNN w całym tym okresie utrzymywało się na stałym poziomie i wynosiło około 1000 osób. Biorąc pod uwagę śmiertelność, roczny przyrost pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w Moskwie ustabilizował się w przedziale 550-700 osób. Około 36% całkowitej liczby pacjentów z przewlekłą chorobą nerek miało ESRD i wymagało RRT. Początkowa liczba skierowań pacjentów z ESRD w ciągu ostatnich 6 lat w Moskwie wynosiła około 600 osób rocznie, a ich roczny przyrost wahał się od 126 do 178 osób rocznie, czyli średnio 12,9? 3,3%.