Jakie leki mogą powodować wtórne AF. Zespół fosfolipidowy: przyczyny i diagnoza

W ostatnich dziesięcioleciach w praktyce lekarskiej coraz częściej spotyka się przypadki „niewyjaśnionej” niepłodności lub poronień nawykowych (poronienia powtarzające się, poronienia nawykowe). Niektórzy eksperci przypisują ten stan rzeczy znacznemu pogorszeniu stanu naszego środowiska, zmianie struktury żywienia, powszechnemu stosowaniu różnych substytutów i dodatków w przemyśle spożywczym, stosowaniu leków syntetycznych i antybiotyków w medycynie , siedzący tryb życia, ciągły stres i podobne czynniki. To całkiem naturalne, że układ odpornościowy człowieka nie może nie reagować na takie zmiany, w których coraz częściej pojawiają się najmniej zbadane przez medycynę zaburzenia odporności, prowadzące do uszkodzenia własnych tkanek i komórek organizmu przez same procesy odpornościowe (tzw. zwany choroby autoimmunologiczne).

Na przykład według różnych źródeł od 10 do 15 procent wszystkich ciąż kończy się poronieniem. Często zdarza się, że kobieta nawet nie podejrzewa, że ​​jest w ciąży, a bardzo malutki embrion umiera przed rozpoczęciem rzekomej kolejnej miesiączki. Przyczyn może być kilka. Ale najczęściej prowadzi to do tego samego zaburzenia autoimmunologiczne w ciele matki.

Ciąża- to prawdziwy naturalny sakrament, zupełnie wyjątkowy i niepowtarzalny. W końcu ciąża jest procesem, dzięki któremu natura pozwala stworzyć zupełnie nowe ciało ludzkie w oparciu o syntezę komórek matki i ojca dziecka. Jednocześnie organizm dziecka, genetycznie odmienny od własnego, żyje i rozwija się w ciele kobiety przez 9 miesięcy, ponieważ dziecko dziedziczy nie tylko geny matki, ale i ojca.

Normalnie funkcjonowanie układu odpornościowego zakłada, że ​​komórki tego układu krążą w organizmie, śledząc na powierzchni wszystkich bez wyjątku komórek, które spotykają się na swojej drodze, tzw. kod białkowy (genetyczny), który jest głównym czynnikiem kompatybilności tkankowej. W organizmie człowieka odpowiedź immunologiczna jest spowodowana przede wszystkim białkami, które wchodzą w skład tzw układ HLA(z angielskiego Human Leukocyte Antigens - ludzkie antygeny leukocytarne). Każdy organizm ludzki posiada genetycznie określony zestaw takich białek na powierzchni komórki. Ten zestaw nazywa się typem tkanki. Jeśli dwie osoby mają podobne typy tkanek, rozmawiają o tym kompatybilność tkankowa. W tym przypadku białka mogą całkowicie pokrywać się (pełna zgodność tkankowa) lub częściowo (częściowa zgodność). Im niższy stopień zgodności, tym większe prawdopodobieństwo konfliktu immunologicznego, ponieważ to właśnie te białka służą jako swego rodzaju marker dla układu odpornościowego, na podstawie którego dzieli on komórki na „własne” i „obce”. W celu określenia prawdopodobieństwa wystąpienia takiego konfliktu przeprowadzane są specjalne badania, np. Typowanie HLA, tj. badanie krwi, które pozwala określić, w jakim stopniu małżonkowie są do siebie podobni lub różni się antygenami (białkami) zgodności tkankowej.

Każda osoba ma unikalną kombinację genów HLA, która jest dla niej unikalna i różni się od innych osób, która jest początkowo zbudowana na typowanych genach ojca i matki (po jednym genie od każdego z rodziców). Jeśli mężczyzna i kobieta są podobni pod względem kompatybilności tkankowej, to prowadzi to do tego, że tkanki zarodka są podobne do tkanek ciała matki. W rezultacie układ odpornościowy matki może nie reagować wystarczająco, a mechanizmy niezbędne do powstania zarodka, jego implantacji i pomyślnego przebiegu ciąży nie zostają uruchomione, co prowadzi do niemożności zagnieżdżenia się zarodka.

Badanie pt Typowanie HLA odbyły się w pierwszej i drugiej klasie. Oznacza to, że analizę przeprowadza się na dwóch klasach antygenów HLA. Antygeny HLA pierwszej klasy znajdują się na powierzchni wszystkich komórek organizmu człowieka, natomiast antygeny HLA drugiej klasy występują tylko na powierzchni komórek biorących udział w reakcjach układu odpornościowego (aktywowane limfocyty T, które niszczą uszkodzone komórki obce, na przykład w wyniku tłumienia infekcji, a stymulują inne komórki to limfocyty B i makrofagi, a także monocyty i komórki dendrytyczne). W celu przeprowadzenia takiej analizy konieczne jest pobranie krwi z żyły, zarówno u kobiety, jak iu mężczyzny. W wynikach analizy typowania HLA asystent laboratoryjny wskazuje zidentyfikowane w tym badaniu dopasowania dla tej konkretnej pary „mężczyzna-kobieta”. Jeśli dojdzie do dopasowania dwóch lub nawet więcej antygenów HLA, to bardzo często może to być przyczyną poronienia lub wczesnego poronienia, czasem nawet na okres 2-3 tygodni od momentu poczęcia, tak że kobieta nie jest nawet świadomy samego faktu poczęcia. Czasami w takich sytuacjach mówi się, że natura ma szczególną mądrość i zapewniła specjalny mechanizm, który nie pozwala na narodziny i rozwój dotkniętej chorobą dziedzicznej choroby lub niezdolnego do życia organizmu. Co więcej, metody IVF w takich sytuacjach również mogą być nieskuteczne. Wynika to z faktu, że organizm każdego człowieka posiada geny, które determinują predyspozycje do pewnych chorób, co najczęściej nie jest groźne dla naszego potomstwa (np. jeśli gen jest recesywny). Ale w przypadku, gdy ten gen jest obecny zarówno w ciele ojca, jak i matki, prawdopodobieństwo urodzenia dziecka cierpiącego na tę poważną chorobę wzrasta wielokrotnie.

Czasami komórki układu odpornościowego porównuje się do stróżów prawa. Jeśli komórki te wykryją „obcych” (mogą to być obce organizmowi bakterie, różne wirusy, a także zmienione pod wpływem czynników zewnętrznych własne komórki organizmu), wówczas układ odpornościowy natychmiast uruchamia odpowiedź immunologiczną. A jeśli układ odpornościowy jest zmuszony często walczyć z różnego rodzaju „wrogami”, to z czasem staje się nadmiernie aktywny. W takim przypadku prawdopodobieństwo wystąpienia niepłodności immunologicznej jest wysokie. Ponieważ ludzki układ odpornościowy jest bardzo złożonym i złożonym mechanizmem, może również zawieść w różnych częściach tego kompleksu (to znaczy w zależności od tego, gdzie w ludzkim ciele rozwija się ta lub inna reakcja immunologiczna). Na przykład w okresie owulacji u kobiety, pod wpływem czynników hormonalnych, w szyjce macicy wytwarza się specjalny śluz, który normalnie pomaga plemnikom wniknąć do środka i po przejściu przez macicę i jajowody dotrzeć do jajko. Jednak pod wpływem nadmiernych reakcji autoimmunologicznych organizm kobiety może wytwarzać przeciwciała, które prowadzą do „sklejania” (agregacji) i śmierci plemników w kanale szyjki macicy. W tym przypadku mówią o tego rodzaju niepłodności immunologicznej. Podobnie możliwe jest również „zniszczenie” plemników w kontakcie z komórką jajową lub odrzucenie zarodka już w procesie bezpośredniej implantacji do jamy macicy. Z najnowszych badań wynika, że ​​obecność ciała kobiety może nie tylko uniemożliwić poczęcie, ale może również negatywnie wpłynąć na przebieg ciąży, doprowadzić do opóźnienia wzrostu płodu, zatrucia, a nawet spowodować samoistne poronienie.

I w ogóle, biorąc pod uwagę, że ciało dziecka jest obce układowi odpornościowemu matki, za każdym razem umierałoby, ale normalnie macica jest swego rodzaju immunologicznie uprzywilejowanym (dla płodu) miejscem w ciele kobiety, ponieważ jest w macicy w Podczas ciąży natura zapewniła specjalną ochronę, która ukrywa struktury komórkowe płodu przed układem odpornościowym organizmu matki. Czasami jednak zdarza się, że u niektórych kobiet ten system ochronny się nie włącza, co prowadzi do odrzucenia płodu, tj. do wczesnego poronienia. Współczesna medycyna niedawno zaczęła badać tę patologię, a metody jej leczenia są na etapie eksperymentalnego rozwoju. Należy do nich wprowadzenie limfocytów potencjalnego ojca dziecka w celu zwiększenia podatności organizmu matki na geny ojcowskie jeszcze przed zajściem w ciążę. Inną metodą jest dożylne podanie immunoglobulin.

Jednym z rodzajów zaburzeń autoimmunologicznych jest wytwarzanie w organizmie kobiety przeciwciał przeciwko własnym tkankom, czego konsekwencją są różnego rodzaju zaburzenia w układzie hemostazy (tj. w układzie krzepnięcia krwi). Takie przeciwciała prowadzą do tego, że krew staje się bardziej lepka, co prowadzi do powstawania skrzepów krwi różnej wielkości (tj. dochodzi do powstania zakrzepicy i stanów zakrzepowo-zatorowych). Podczas ciąży ich działanie przejawia się w tym, że płód nie może się normalnie rozwijać, ponieważ. mikrozakrzepy w układzie krążenia matki uniemożliwiają jego dostateczne ukrwienie. Wszystko to może również prowadzić zarówno do opóźnienia rozwoju płodu, jak i do jego śmierci.

Istnieją trzy główne typy takich przeciwciał: antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe i antyfosfolipidowe. Ich obecność można wykryć za pomocą specjalnego badania krwi - hemostazyogramy. Leczenie takich zaburzeń autoimmunologicznych prowadzi się za pomocą specjalnych schematów przyjmowania heparyny drobnocząsteczkowej lub za pomocą sterydów, które tłumią taką dysfunkcyjną odpowiedź układu odpornościowego.

Częściej zespół antyfosfolipidowy rozwija się pod wpływem ciężkich infekcji lub pod wpływem czynników genetycznych tj. dziedziczna predyspozycja transmisyjna do powstawania zakrzepicy i stanów zakrzepowo-zatorowych. W drugim przypadku (czyli w przypadku „złej” dziedziczności) organizm ma wadliwy gen (mutację), co prowadzi do zaburzeń w układzie krzepnięcia krwi. Konsekwencje takiego genu odczuwają mężczyźni z reguły po czterdziestu latach (zawały serca, udary), a kobiety - w czasie ciąży. Normalnie podczas ciąży pojedynczej objętość krwi krążącej w ciele kobiety wzrasta średnio o 30-50%, wzrasta również krzepliwość i lepkość krwi. Natura przewidziała tu również specjalny mechanizm, który chroni kobietę przed patologiczną utratą krwi podczas porodu. Jednak u kobiet, które mają dziedziczną skłonność do trombofilii (z powodu mutacji w genach hemostazy), działanie tego mechanizmu może prowadzić do powstawania zakrzepów krwi w naczyniach łożyska, a to z kolei może prowadzić do różne powikłania ciąży (np. niewydolność łożyska z opóźnieniem wzrostu płodu) w połączeniu z niedotlenieniem) aż do śmierci płodu na różnych etapach ciąży. Również mutacje w genach hemostazy mogą prowadzić do nieprawidłowości w funkcjonowaniu samego organizmu matki (podwyższone ciśnienie krwi, obrzęk, krwawienie prenatalne z powodu odklejenia się łożyska itp.).

Należy również zauważyć, że w swoich objawach klinicznych wrodzona i nabyta skłonność do tworzenia zakrzepów są bardzo podobne, ale zdarzają się również przypadki, gdy jedna uzupełnia drugą i w takiej sytuacji znacznie wzrasta ryzyko rozwoju chorób zakrzepowo-zatorowych, prowadząc do do bardzo poważnych konsekwencji zdrowotnych.

Jak rozpoznać obecność takich niekorzystnych czynników w przebiegu ciąży? Eksperci zalecają robienie szczegółowe badanie hemostazy(takie badania są zwykle tzw „rozszerzony hemostazyogram”) w przypadku gdy:

  • w rodzinie bliscy krewni (matka, ojciec, dziadkowie) mieli jakąkolwiek zakrzepicę, zawał serca lub udar;
  • jeśli sama kobieta kiedykolwiek doświadczyła systematycznego wzrostu ciśnienia krwi, migrenowych bólów głowy, zawału serca, udaru mózgu, żylaków;
  • zdarzały się ciąże, którym towarzyszyły tak poważne powikłania jak poronienia nawracające, ciężki stan przedrzucawkowy, krwotok poporodowy);
  • nieudane próby zapłodnienia in vitro.

Taka analiza jest wykonywana raz w życiu, a jeśli wykryje zmiany genetyczne w hemostazie kobiety lub zmiany nabyte (zespół antyfosfolipidowy), to w takim przypadku wymagane jest szczególne podejście do prowadzenia ciąży przez obserwującego kobietę ginekologa-położnika, a także szczególnej troski kobiet o zdrowie zarówno w czasie samej ciąży, jak iw wieku „po czterdziestce”.

Należy również zauważyć, że czasami jedynym objawem takich zaburzeń jest obecność fałszywie dodatnich testów na reakcję Wassermana. Kobieta nie martwi się niczym, ale w jej życiu zdarzały się przypadki, gdy ta analiza dała pozytywny wynik przy braku wszystkich innych objawów kiły.

zespół antyfosfolipidowy i mutacje w genach hemostazy dość powszechne zjawisko: według europejskich naukowców dziedziczna trombofilia występuje u 10-12% populacji, a u kobiet z nawracającymi poronieniami - u 48%, w przypadku zespołu antyfosfolipidowego liczby te wynoszą odpowiednio 5-6% i 52%.

Ogromne znaczenie w tej patologii ma dieta przeciwzakrzepowa, na co muszą zwrócić uwagę nie tylko ciężarne z zespołem antyfosfolipidowym i mutacjami w genach hemostazy, ale także te, które dopiero planują ciążę. Taka dieta eliminuje tłuste mięso, smalec, rośliny strączkowe, twarde sery, tłuste mleko pełne, warzywa liściaste (szpinak, seler, pietruszkę) i zaleca pokarmy, które pomagają zmniejszyć krzepliwość krwi. Do tych ostatnich należą owoce morza, rośliny okopowe, jagody (sezonowe jagody syberyjskie są szczególnie ważne dla naszej strefy klimatycznej), suszone owoce, wodorosty i imbir.

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest jednym z najbardziej palących multidyscyplinarnych problemów współczesnej medycyny i uważany jest za unikalny model autoimmunologicznej zakrzepowej waskulopatii.

Początek badań APS został położony około sto lat temu w pracach A. Wassermanna, poświęconych laboratoryjnej metodzie diagnozowania kiły. Prowadząc badania przesiewowe okazało się, że u wielu osób bez klinicznych objawów zakażenia syfilitycznego można wykryć dodatnią reakcję Wassermana. Zjawisko to nazywane jest „biologiczną fałszywie dodatnią reakcją Wassermana”. Wkrótce ustalono, że głównym składnikiem antygenowym w reakcji Wassermana jest ujemnie naładowany fosfolipid zwany kardiolipiną. Wprowadzenie testu radioimmunologicznego, a następnie enzymatycznego testu immunologicznego (IFM) do oznaczania przeciwciał przeciwko kardiolipinom (aCL) przyczyniło się do głębszego zrozumienia ich roli w chorobach człowieka. Według współczesnych koncepcji przeciwciała antyfosfolipidowe (aPL) stanowią heterogenną populację autoprzeciwciał, które oddziałują z ujemnie naładowanymi, rzadziej obojętnymi fosfolipidami i/lub białkami surowicy wiążącymi fosfolipidy. W zależności od metody oznaczania aPL warunkowo dzieli się na trzy grupy: wykrywane za pomocą IFM przy użyciu kardiolipiny, rzadziej innych fosfolipidów; przeciwciała wykryte testami czynnościowymi (antykoagulant toczniowy); przeciwciała, które nie są diagnozowane standardowymi metodami (przeciwciała przeciwko białku C, S, trombomodulinie, siarczanowi heparanu, śródbłonkowi itp.).

Głębokie zainteresowanie badaniem roli aPL i doskonaleniem metod diagnostyki laboratoryjnej doprowadziło do wniosku, że aPL są serologicznym markerem specyficznego zespołu objawów, w tym zakrzepicy żylnej i/lub tętniczej, różnych postaci patologii położniczej, trombocytopenii, a także szeroki zakres schorzeń neurologicznych, skórnych i sercowo-naczyniowych. Od 1986 roku ten zespół objawów określany jest jako zespół antyfosfolipidowy (APS), a w 1994 roku na międzynarodowym sympozjum poświęconym aPL zaproponowano również użycie terminu „zespół Hughesa” od imienia angielskiego reumatologa, który wniósł największy wkład do badania tego problemu.

Rzeczywiste rozpowszechnienie APS w populacji wciąż nie jest znane. Ponieważ synteza aPL jest możliwa i normalna, we krwi zdrowych osób często stwierdza się niski poziom przeciwciał. Według różnych danych częstość wykrywania aCL w populacji waha się od 0 do 14%, średnio wynosi 2-4%, podczas gdy wysokie miana stwierdza się dość rzadko – u około 0,2% dawców. Nieco częściej aPL wykrywane są u osób starszych. Jednocześnie znaczenie kliniczne aPL u osób „zdrowych” (tj. bez wyraźnych objawów choroby) nie jest do końca jasne. Często przy powtarzanych analizach poziom przeciwciał podwyższony we wcześniejszych oznaczeniach zostaje znormalizowany.

Wzrost częstości występowania aPL odnotowano w niektórych chorobach zapalnych, autoimmunologicznych, zakaźnych, nowotworach złośliwych, podczas przyjmowania leków (doustnych środków antykoncepcyjnych, leków psychotropowych itp.). Istnieją dowody na immunogenetyczną predyspozycję do zwiększonej syntezy aPL i częstszego ich wykrywania u krewnych pacjentów z APS.

Udowodniono, że aPL jest nie tylko markerem serologicznym, ale także ważnym mediatorem „patogenetycznym”, powodującym rozwój głównych objawów klinicznych APS. Przeciwciała antyfosfolipidowe mają zdolność wpływania na większość procesów stanowiących podstawę regulacji hemostazy, której naruszenie prowadzi do nadkrzepliwości. Znaczenie kliniczne aPL zależy od tego, czy ich obecność w surowicy krwi wiąże się z rozwojem charakterystycznych objawów. Tak więc objawy APS obserwuje się tylko u 30% pacjentów z dodatnim wynikiem antykoagulantu toczniowego iu 30-50% pacjentów z umiarkowanym lub wysokim poziomem aCL. Choroba rozwija się głównie w młodym wieku, natomiast APS można rozpoznać u dzieci, a nawet u noworodków. Podobnie jak inne autoimmunologiczne choroby reumatyczne, ten zespół objawów występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 5:1).

Objawy kliniczne

Najczęstszymi i charakterystycznymi objawami APS są zakrzepica żylna i/lub tętnicza oraz patologia położnicza. APS może dotyczyć naczyń dowolnego kalibru i lokalizacji - od naczyń włosowatych po duże pnie żylne i tętnicze. Dlatego spektrum objawów klinicznych jest niezwykle zróżnicowane i zależy od lokalizacji zakrzepicy. Według współczesnych koncepcji podstawą APS jest rodzaj waskulopatii spowodowanej przez niezapalne i/lub zakrzepowe zmiany naczyniowe i kończące się ich okluzją. W ramach APS opisano patologie ośrodkowego układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia funkcji nerek, wątroby, narządów wydzielania wewnętrznego i przewodu pokarmowego. Zakrzepica łożyska jest zwykle związana z rozwojem niektórych postaci patologii położniczej ( ).

Zakrzepica żylna, zwłaszcza zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, jest najbardziej typowym objawem APS, także na początku choroby. Zakrzepy są zwykle zlokalizowane w żyłach głębokich kończyn dolnych, ale często mogą występować w żyłach wątrobowych, wrotnych, powierzchownych i innych. Charakterystyczne są powtarzające się zatorowości płucne, które mogą prowadzić do rozwoju nadciśnienia płucnego. Opisano przypadki rozwoju niedoczynności kory nadnerczy w przebiegu zakrzepicy żyły centralnej nadnerczy. Na ogół zakrzepica tętnicza występuje około 2 razy rzadziej niż żylna. Objawiają się niedokrwieniem i zawałem mózgu, tętnicami wieńcowymi, zaburzeniami krążenia obwodowego. Zakrzepica tętnic śródmózgowych jest najczęstszą lokalizacją zakrzepicy tętniczej w APS. Do rzadkich objawów należą zakrzepica dużych tętnic, aorty wstępującej (z rozwojem zespołu łuku aorty) i aorty brzusznej. Cechą APS jest wysokie ryzyko nawrotu zakrzepicy. Jednocześnie u pacjentów z pierwszą zakrzepicą w łożysku tętniczym powtarzające się epizody rozwijają się również w tętnicach. Jeśli pierwsza zakrzepica była żylna, to z reguły w łożysku żylnym obserwuje się powtarzające się zakrzepy.

Uszkodzenie układu nerwowego jest jednym z najcięższych (potencjalnie śmiertelnych) objawów APS i obejmuje przemijające napady niedokrwienne, udar niedokrwienny, ostrą encefalopatię niedokrwienną, episyndrom, migrenę, pląsawicę, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, czuciowo-nerwową utratę słuchu oraz inne objawy neurologiczne i psychiatryczne. Główną przyczyną uszkodzenia OUN jest niedokrwienie mózgu w wyniku zakrzepicy tętnic mózgowych, jednak wyróżnia się szereg objawów neurologicznych i neuropsychicznych wynikających z innych mechanizmów. Przemijającym napadom niedokrwiennym (TIA) towarzyszy utrata wzroku, parestezje, osłabienie motoryczne, zawroty głowy, przejściowa amnezja ogólna i często poprzedzają udar o wiele tygodni, a nawet miesięcy. Nawrót TIA prowadzi do otępienia wielozawałowego, które objawia się zaburzeniami funkcji poznawczych, obniżoną zdolnością koncentracji i pamięci oraz innymi objawami nieswoistymi dla APS. Dlatego często trudno jest odróżnić demencję starczą, metaboliczne (lub toksyczne) uszkodzenie mózgu i chorobę Alzheimera. Czasami niedokrwienie mózgu jest związane z chorobą zakrzepowo-zatorową, której źródłem są zastawki i jamy serca lub tętnica szyjna wewnętrzna. Ogólnie rzecz biorąc, częstość występowania udaru niedokrwiennego jest większa u pacjentów z wadami zastawkowymi serca (zwłaszcza lewej strony).

Bóle głowy są tradycyjnie uważane za jeden z najczęstszych objawów klinicznych APS. Charakter bólów głowy jest różny, od klasycznej przerywanej migreny po stały, nieznośny ból. Istnieje szereg innych objawów (zespół Guillaina-Barrégo, idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, hipertoniczność w przebiegu choroby Parkinsona), których rozwój jest również związany z syntezą aPL. Pacjenci z APS często cierpią na żylno-okluzyjne choroby oczu. Jedną z postaci tej patologii jest przejściowa utrata wzroku (amaurosis fugax). Inna manifestacja, neuropatia nerwu wzrokowego, jest jedną z najczęstszych przyczyn ślepoty w APS.

Uszkodzenie serca jest reprezentowane przez szeroki zakres objawów, w tym zawał mięśnia sercowego, wady zastawek serca, przewlekłą kardiomiopatię niedokrwienną, zakrzepicę wewnątrzsercową, nadciśnienie tętnicze i płucne. Zarówno u dorosłych, jak iu dzieci zakrzepica tętnicy wieńcowej jest jedną z głównych lokalizacji niedrożności tętnicy w nadprodukcji aPL. Zawał mięśnia sercowego rozwija się u około 5% pacjentów aPL-dodatnich i zwykle występuje u mężczyzn w wieku poniżej 50 lat. Najczęstszym objawem kardiologicznym APS jest wada zastawkowa serca. Różni się od minimalnych zaburzeń wykrywanych jedynie w badaniu echokardiograficznym (niewielka niedomykalność, pogrubienie płatków zastawki) do chorób serca (zwężenie lub niedomykalność mitralna, rzadziej zastawka aortalna i trójdzielna). Pomimo dużej częstości występowania klinicznie istotna patologia prowadząca do niewydolności serca i wymagająca leczenia chirurgicznego jest rzadka (u 5% chorych). Jednak w niektórych przypadkach bardzo ciężka choroba zastawkowa z wegetacjami spowodowana złogami zakrzepowymi może szybko rozwinąć się, nie do odróżnienia od infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Identyfikacja wegetacji na zastawkach, zwłaszcza jeśli towarzyszą im krwotoki w łożysku podpaznokciowym i „palcach bębenkowych”, stwarza złożone problemy diagnostyczne i konieczność diagnostyki różnicowej z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. W ramach APS opisano rozwój zakrzepów w sercu imitujących śluzaka.

Patologia nerek jest bardzo zróżnicowana. Większość pacjentów ma jedynie bezobjawowy umiarkowany białkomocz (mniej niż 2 g dziennie), bez upośledzonej czynności nerek, ale może rozwinąć się ostra niewydolność nerek z ciężkim białkomoczem (aż do zespołu nerczycowego), czynnym osadem w moczu i nadciśnieniem tętniczym. Uszkodzenie nerek jest związane głównie z mikrozakrzepicą wewnątrzkłębuszkową i jest określane jako „mikroangiopatia zakrzepowa nerek”.

U pacjentów z APS występuje jasna i specyficzna zmiana skórna, głównie siateczka siateczkowa (występująca u ponad 20% pacjentów), owrzodzenia pozakrzepowe, zgorzel palców rąk i nóg, mnogie krwotoki w łożysku paznokcia oraz inne objawy związane z zakrzepicą naczyniową. zakrzepica.

W APS dochodzi do uszkodzenia wątroby (zespół Budda-Chiariego, regeneracyjny przerost guzkowy, nadciśnienie wrotne), przewodu pokarmowego (krwawienie z przewodu pokarmowego, zawał śledziony, zakrzepica naczyń krezkowych), układu mięśniowo-szkieletowego (aseptyczna martwica kości).

Wśród charakterystycznych objawów APS jest patologia położnicza, której częstość może sięgać 80%. Utrata płodu może wystąpić na każdym etapie ciąży, ale nieco częściej występuje w II i III trymestrze ciąży. Ponadto synteza aPL jest związana z innymi objawami, w tym późnym stanem przedrzucawkowym, stanem przedrzucawkowym i rzucawką, opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego i porodem przedwczesnym. Opisano rozwój powikłań zakrzepowych u noworodków matek z APS, co wskazuje na możliwość przezłożyskowego transferu przeciwciał.

Małopłytkowość jest typowa dla APS. Zwykle liczba płytek krwi waha się od 70 do 100 x109/l i nie wymaga specjalnego leczenia. Rozwój powikłań krwotocznych występuje rzadko i jest zwykle związany ze współistniejącym defektem określonych czynników krzepnięcia krwi, patologią nerek lub przedawkowaniem leków przeciwzakrzepowych. Często obserwuje się niedokrwistość hemolityczną z dodatnim wynikiem Coombsa (10%), rzadziej zespół Evansa (połączenie małopłytkowości i niedokrwistości hemolitycznej).

Kryteria diagnostyczne

Wieloorganizm objawów i konieczność wykonania specjalnych badań potwierdzających w niektórych przypadkach powodują trudności w postawieniu rozpoznania APS. W tym zakresie w 1999 roku zaproponowano wstępne kryteria klasyfikacyjne, zgodnie z którymi rozpoznanie APS uważa się za wiarygodne, gdy łączy się co najmniej jeden objaw kliniczny i jeden laboratoryjny.

Kryteria kliniczne:

  • Zakrzepica naczyń: jeden lub więcej epizodów zakrzepicy (zakrzepica tętnicza, żylna, małych naczyń). Zakrzepica musi być potwierdzona metodami instrumentalnymi lub morfologicznie (morfologia – bez istotnego stanu zapalnego ściany naczynia).
  • Patologia ciąży może mieć jedną z trzech opcji:

    Jeden lub więcej przypadków śmierci wewnątrzmacicznej morfologicznie prawidłowego płodu po 10. tygodniu ciąży;

    Jeden lub więcej epizodów przedwczesnego porodu morfologicznie prawidłowego płodu przed 34 tygodniem ciąży z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki lub ciężkiej niewydolności łożyska;

    Trzy lub więcej kolejnych przypadków samoistnych poronień przed 10 tygodniem ciąży (z wyłączeniem wad anatomicznych macicy, zaburzeń hormonalnych, zaburzeń chromosomalnych u matki i ojca).

Kryteria laboratoryjne:

  • dodatni aCL klasy IgG lub IgM w surowicy w mianie średnim i wysokim, oznaczany co najmniej dwukrotnie, w odstępie co najmniej 6 tygodni, przy użyciu wystandaryzowanego testu immunoenzymatycznego;
  • dodatni wynik testu na antykoagulant toczniowy wykrywany w osoczu co najmniej w odstępach co najmniej 6 tygodni z zastosowaniem metody standaryzowanej.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową APS przeprowadza się w szerokim zakresie chorób przebiegających z zaburzeniami naczyniowymi. Należy pamiętać, że w przypadku APS występuje bardzo duża liczba objawów klinicznych, które mogą naśladować różne choroby: infekcyjne zapalenie wsierdzia, guzy serca, stwardnienie rozsiane, zapalenie wątroby, zapalenie nerek itp. APS w niektórych przypadkach łączy się z układowym zapaleniem naczyń. Uważa się, że APS należy podejrzewać w rozwoju zaburzeń zakrzepowych (zwłaszcza mnogich, nawracających, o nietypowej lokalizacji), trombocytopenii, patologii położniczej u osób młodych iw średnim wieku przy braku czynników ryzyka tych stanów patologicznych. Należy go wykluczyć w niewyjaśnionej zakrzepicy noworodków, w przypadkach martwicy skóry podczas leczenia pośrednimi lekami przeciwzakrzepowymi oraz u pacjentów z wydłużonym czasem częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji w badaniu przesiewowym.

APS został po raz pierwszy opisany jako odmiana tocznia rumieniowatego układowego (SLE). Jednak bardzo szybko stwierdzono, że APS może rozwijać się także w innych autoimmunologicznych chorobach reumatycznych i niereumatycznych (wtórny APS). Ponadto okazało się, że związek między nadprodukcją aPL a zaburzeniami zakrzepowymi jest bardziej uniwersalny i można go zaobserwować przy braku istotnych klinicznych i serologicznych objawów innych chorób. To było podstawą do wprowadzenia terminu „pierwotny APS” (PAPS). Uważa się, że około połowa pacjentów z APS cierpi na pierwotną postać choroby. Jednak to, czy PAPS jest niezależną formą nozologiczną, nie jest do końca jasne. Zwraca się uwagę na dużą częstość występowania PAPS wśród mężczyzn (stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2:1), co odróżnia PAPS od innych autoimmunologicznych chorób reumatycznych. Odrębne objawy kliniczne lub ich kombinacje występują u pacjentów z PAPS z różną częstością, co prawdopodobnie wynika z niejednorodności samego zespołu. Obecnie warunkowo wyróżnia się trzy grupy pacjentów z PAPS:

  • pacjenci z idiopatyczną zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, często powikłaną chorobą zakrzepowo-zatorową, głównie w układzie tętnic płucnych, prowadzącą do rozwoju nadciśnienia płucnego;
  • młodzi pacjenci (do 45 roku życia) z udarami idiopatycznymi, przemijającymi napadami niedokrwiennymi, rzadziej niedrożnością innych tętnic, w tym wieńcowych; najbardziej uderzającym przykładem tego wariantu PAPS jest zespół Sneddona;
  • kobiety z patologią położniczą (powtarzające się spontaniczne poronienia);

Przebieg APS, nasilenie i częstość występowania powikłań zakrzepowych są w nim nieprzewidywalne iw większości przypadków nie korelują ze zmianami poziomu aPL i aktywności choroby (w APS wtórnym). U niektórych pacjentów z APS może wystąpić ostra, nawracająca koagulopatia, często związana z waskulopatią obejmującą wiele ważnych narządów i układów. To było podstawą do przydziału tzw. „katastroficznej APS” (CAPS). Dla zdefiniowania tego stanu zaproponowano nazwy „ostra rozsiana koagulopatia-waskulopatia” lub „niszcząca niezapalna waskulopatia”, co również podkreśla ostry, piorunujący charakter tego wariantu APS. Głównym czynnikiem prowokującym CAPS jest infekcja. Rzadziej jej rozwój wiąże się ze zniesieniem antykoagulantów lub przyjmowaniem niektórych leków. CAPS występuje u około 1% pacjentów z APS, ale pomimo prowadzonej terapii w 50% przypadków kończy się śmiercią.

Leczenie APS

Profilaktyka i leczenie APS to złożony problem. Wynika to z heterogeniczności mechanizmów patogenetycznych, polimorfizmu objawów klinicznych, a także braku wiarygodnych parametrów klinicznych i laboratoryjnych pozwalających przewidzieć nawrót zaburzeń zakrzepowych. Nie ma powszechnie akceptowanych międzynarodowych standardów leczenia, a proponowane zalecenia opierają się przede wszystkim na otwartych badaniach leków lub retrospektywnej analizie wyników choroby.

Leczenie glukokortykoidami i lekami cytotoksycznymi w przypadku APS jest zwykle nieskuteczne, z wyjątkiem sytuacji, gdy celowość ich przepisywania jest podyktowana aktywnością choroby podstawowej (na przykład SLE).

Postępowanie z pacjentami z APS (podobnie jak z innymi trombofiliami) opiera się na wskazaniu pośrednich leków przeciwkrzepliwych (warfaryna, acenokumarol) i leków przeciwpłytkowych (przede wszystkim małych dawek kwasu acetylosalicylowego – ASA). Wynika to przede wszystkim z faktu, że APS charakteryzuje się wysokim ryzykiem nawrotu zakrzepicy, znacznie przewyższającym idiopatyczną zakrzepicę żylną. Uważa się, że większość pacjentów z APS z zakrzepicą wymaga profilaktycznego leczenia przeciwpłytkowego i/lub przeciwzakrzepowego przez długi czas, a niekiedy nawet do końca życia. Ponadto ryzyko pierwotnej i nawrotowej zakrzepicy w APS powinno być zmniejszane poprzez oddziaływanie na korygowalne czynniki ryzyka, takie jak hiperlipidemia (statyny: simwastyna - simvastol, simlo; lowastatyna - rovacor, cardiostatin; prawastatyna - lipostat; atorwastatyna - avas, liprimar; fibraty: bezafibrat - cholestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), nadciśnienie tętnicze (inhibitory ACE - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokery - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagoniści wapnia - amlovas, norvasc , normodypina, lacydypina), hiperhomocysteinemia, siedzący tryb życia, palenie tytoniu, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych itp.

U pacjentek z wysokim poziomem aPL w surowicy, ale bez klinicznych objawów APS (w tym kobiet w ciąży bez historii patologii położniczej) należy ograniczyć małe dawki ASA (50-100 mg/dobę). Najbardziej preferowanymi lekami są aspiryna cardio, thrombo ACC, które mają szereg zalet (wygodne dawkowanie i obecność otoczki odpornej na działanie soku żołądkowego). Taka forma pozwala nie tylko zapewnić niezawodne działanie przeciwpłytkowe, ale także ograniczyć niekorzystny wpływ na żołądek.

Pacjenci z klinicznymi objawami APS (głównie z zakrzepicą) wymagają bardziej agresywnej terapii przeciwzakrzepowej. Leczenie antagonistami witaminy K (warfaryna, fenylina, acenokumarol) jest niewątpliwie skuteczniejszą, ale mniej bezpieczną (w porównaniu z ASA) metodą zapobiegania zakrzepicy żylnej i tętniczej. Stosowanie antagonistów witaminy K wymaga starannego monitorowania klinicznego i laboratoryjnego. Po pierwsze, wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, a ryzyko rozwoju tego powikłania ze względu na jego nasilenie przewyższa korzyści wynikające z zapobiegania zakrzepicy. Po drugie, u części pacjentów obserwuje się nawrót zakrzepicy po przerwaniu leczenia przeciwzakrzepowego (zwłaszcza w ciągu pierwszych 6 miesięcy po odstawieniu). Po trzecie, u pacjentów z APS mogą wystąpić wyraźne spontaniczne wahania międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR), co utrudnia wykorzystanie tego wskaźnika do monitorowania leczenia warfaryną. Wszystko to nie powinno jednak stanowić przeszkody w aktywnej terapii przeciwkrzepliwej u tych pacjentów, u których jest ona niezbędna ( ).

Schemat leczenia warfaryną polega na przepisaniu dawki nasycającej (5-10 mg leku na dobę) przez pierwsze 2 dni, a następnie dobraniu dawki optymalnej do utrzymania docelowego INR. Zaleca się przyjęcie całej dawki rano, przed oznaczeniem INR. U osób w podeszłym wieku, aby osiągnąć ten sam poziom antykoagulacji, należy stosować mniejsze dawki warfaryny niż u młodszych. Należy pamiętać, że warfaryna wchodzi w interakcje z wieloma lekami, które w połączeniu zmniejszają (barbiturany, estrogeny, leki zobojętniające sok żołądkowy, leki przeciwgrzybicze i przeciwgruźlicze) oraz wzmacniają jej działanie przeciwzakrzepowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki). , propranolol, ranitydyna itp.). .). Należy udzielić kilku porad dietetycznych, ponieważ pokarmy bogate w witaminę K (wątróbka, zielona herbata, warzywa liściaste, takie jak brokuły, szpinak, brukselka, kapusta, rzepa, sałata) przyczyniają się do rozwoju oporności na warfarynę. Podczas terapii warfaryną alkohol jest wykluczony.

Przy niewystarczającej skuteczności monoterapii warfaryną możliwa jest terapia skojarzona z pośrednimi antykoagulantami i małymi dawkami ASA (i/lub dipirydamolu). Takie leczenie jest najbardziej uzasadnione u osób młodych bez czynników ryzyka krwawienia.

W przypadku nadmiernej antykoagulacji (INR>4) przy braku krwawienia zaleca się czasowe odstawienie warfaryny do czasu powrotu INR do wartości docelowej. W przypadku hipokoagulacji, której towarzyszy krwawienie, nie wystarczy przepisać samej witaminy K (ze względu na opóźniony początek działania – 12-24 godziny po podaniu); zalecane jest świeżo mrożone osocze lub (najlepiej) koncentrat zespołu protrombiny.

Leki aminochinolinowe (hydroksychlorochina - Plaquenil, chlorochina - Delagil) mogą dość skutecznie zapobiegać zakrzepicy (przynajmniej we wtórnym APS na tle SLE). Hydroksychlorochina, oprócz działania przeciwzapalnego, wykazuje pewne działanie przeciwzakrzepowe (hamuje agregację i adhezję płytek krwi, zmniejsza wielkość skrzepu krwi) oraz obniża poziom lipidów.

Centralne miejsce w leczeniu ostrych powikłań zakrzepowych w APS zajmują bezpośrednie antykoagulanty – heparyna, a zwłaszcza preparaty heparyny drobnocząsteczkowej (fraxiparin, clexane). Taktyka ich stosowania nie odbiega od ogólnie przyjętej.

CAPS wykorzystuje cały arsenał metod intensywnej i przeciwzapalnej terapii stosowanej w stanach krytycznych u pacjentów z chorobami reumatycznymi. Skuteczność leczenia w pewnym stopniu zależy od umiejętności wyeliminowania czynników prowokujących jego rozwój (infekcja, aktywność choroby podstawowej). Powołanie dużych dawek glikokortykosteroidów w CAPS nie ma na celu leczenia zaburzeń zakrzepowych, ale jest określone przez potrzebę leczenia zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (częsta martwica, zespół stresu dorosłych, niewydolność kory nadnerczy itp.). Zwykle terapia pulsacyjna odbywa się zgodnie ze standardowym schematem (1000 mg metyloprednizolonu dożylnie dziennie przez 3-5 dni), a następnie wyznacza się glukokortykoidy (prednizolon, metyloprednizolon) doustnie (1-2 mg/kg mc./dobę). Immunoglobulinę podaje się dożylnie w dawce 0,4 g/kg przez 4-5 dni (szczególnie skuteczna przy trombocytopenii).

CAPS jest jedynym bezwzględnym wskazaniem do zabiegów plazmaferezy, które należy łączyć z maksymalnie intensywną terapią przeciwzakrzepową, stosowaniem osocza świeżo mrożonego oraz terapią pulsacyjną glikokortykosteroidami i cytostatykami. Cyklofosfamid (cytoksan, endoksan) (0,5-1 g/dzień) jest wskazany w rozwoju CAPS na tle zaostrzenia SLE oraz w zapobieganiu „zespołowi z odbicia” po sesjach plazmaferezy. Stosowanie prostacykliny (5 ng/kg/min przez 7 dni) jest uzasadnione, jednak ze względu na możliwość wystąpienia zakrzepicy „z odbicia” leczenie należy prowadzić z zachowaniem ostrożności.

Podawanie glikokortykosteroidów kobietom z patologią położniczą obecnie nie jest wskazane ze względu na brak danych dotyczących korzyści płynących z tego typu terapii oraz ze względu na dużą częstość występowania działań niepożądanych u matki (zespół Cushinga, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze) oraz płód. Zastosowanie glikokortykosteroidów jest uzasadnione tylko w wtórnym APS na tle SLE, ponieważ ma na celu leczenie choroby podstawowej. Stosowanie pośrednich antykoagulantów w czasie ciąży jest generalnie przeciwwskazane ze względu na ich działanie teratogenne.

Standardem zapobiegania nawrotom utraty płodu jest ASA w małej dawce, zalecany przed, w trakcie ciąży i po porodzie (co najmniej przez 6 miesięcy). Podczas ciąży pożądane jest łączenie małych dawek ASA z preparatami heparyny drobnocząsteczkowej. W przypadku porodu przez cesarskie cięcie wprowadzenie heparyny drobnocząsteczkowej zostaje anulowane 2-3 dni przed i wznowione w okresie poporodowym, po czym następuje przejście do przyjmowania pośrednich antykoagulantów. Długotrwała terapia heparyną u kobiet w ciąży może prowadzić do rozwoju osteoporozy, dlatego w celu ograniczenia utraty masy kostnej zaleca się stosowanie węglanu wapnia (1500 mg) w skojarzeniu z witaminą D. Należy pamiętać, że leczenie heparyną drobnocząsteczkową rzadko powoduje osteoporozę. Jednym z ograniczeń stosowania heparyny drobnocząsteczkowej jest ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego, dlatego w przypadku możliwości przedwczesnego porodu leczenie heparyną drobnocząsteczkową należy przerwać nie później niż w 36. tygodniu ciąży. Dożylne podanie immunoglobuliny (0,4 g/kg przez 5 dni w miesiącu) nie ma przewagi nad standardowym leczeniem ASA i heparyną i jest wskazane tylko wtedy, gdy standardowa terapia jest nieskuteczna.

Umiarkowana trombocytopenia u chorych z APS nie wymaga specjalnego leczenia. W wtórnym APS małopłytkowość jest dobrze kontrolowana za pomocą glikokortykosteroidów, leków aminochinolinowych i, w niektórych przypadkach, małych dawek ASA. Taktyka leczenia małopłytkowości opornej, stwarzającej zagrożenie krwawieniem, obejmuje stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów i dożylnych immunoglobulin. Jeśli duże dawki glikokortykosteroidów są nieskuteczne, leczeniem z wyboru jest splenektomia.

W ostatnich latach intensywnie rozwijane są nowe leki przeciwzakrzepowe, do których należą heparynoidy (heparoid lechiva, emeran, sulodeksyd – wessel due), inhibitory receptorów płytkowych (tyklopidyna, tagren, tiklopidyna-ratiopharm, klopidogrel, plavix) oraz inne leki. Wstępne dane kliniczne wskazują na niewątpliwą obietnicę tych leków.

Wszyscy chorzy z APS powinni być objęci długoterminową obserwacją ambulatoryjną, której podstawowym zadaniem jest ocena ryzyka nawrotu zakrzepicy i zapobieganie jej. Konieczna jest kontrola aktywności choroby podstawowej (w wtórnym APS), wczesne wykrycie i leczenie chorób współistniejących, w tym powikłań infekcyjnych, a także wpływu na możliwe do skorygowania czynniki ryzyka zakrzepicy. Ustalono, że zakrzepica tętnicza, duża częstość powikłań zakrzepowych i trombocytopenia są czynnikami niekorzystnymi prognostycznie w stosunku do śmiertelności w APS, a obecność antykoagulantu toczniowego jest jednym z markerów laboratoryjnych. Przebieg APS, ciężkość i częstość występowania powikłań zakrzepowych są nieprzewidywalne; niestety nie ma uniwersalnych schematów leczenia. Powyższe fakty, jak również wieloorganizm objawów, wymagają współpracy lekarzy różnych specjalności w celu rozwiązania problemów związanych z postępowaniem z tą kategorią pacjentów.

NG Klyukvina, Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
MMA im. IM Sechenov, Moskwa

Treść

Choroby autoimmunologiczne są trudne do skutecznego leczenia, ponieważ komórki odpornościowe wchodzą w konflikt z pewnymi ważnymi strukturami ciała. Wśród powszechnych problemów zdrowotnych jest zespół fosfolipidowy, kiedy układ odpornościowy postrzega element strukturalny kości jako ciało obce, próbując je zniszczyć.

Co to jest zespół antyfosfolipidowy

Każde leczenie musi zaczynać się od diagnozy. Zespół antyfosfolipidowy jest patologią autoimmunologiczną ze stałą opozycją odporności na fosfolipidy. Ponieważ są to struktury niezbędne do tworzenia i wzmacniania układu kostnego, niewłaściwe działanie układu odpornościowego może niekorzystnie wpłynąć na zdrowie i aktywność życiową całego organizmu. Jeśli we krwi obserwuje się przeciwciała antyfosfolipidowe, choroba nie przebiega sama, towarzyszy jej zakrzepica żylna, zawał mięśnia sercowego, udar, przewlekłe poronienie.

Choroba ta może dominować w postaci pierwotnej, tj. rozwija się niezależnie, jako pojedyncza dolegliwość organizmu. Zespół antyfosfolipidowy ma również postać wtórną (HAPS), tj. staje się powikłaniem innej przewlekłej choroby organizmu. Alternatywnie może to być zespół Budda-Chiariego (zakrzepica żył wątrobowych), zespół żyły głównej górnej i inne czynniki patogenne.

Zespół antyfosfolipidowy u mężczyzn

Obszerna praktyka medyczna opisuje przypadki choroby silniejszej płci, chociaż te są znacznie rzadsze. Zespół antyfosfolipidowy u mężczyzn jest reprezentowany przez zablokowanie światła żył, w wyniku czego systemowy przepływ krwi jest zaburzony w niektórych narządach i układach wewnętrznych. Niewystarczające ukrwienie może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych, takich jak:

  • zatorowość płucna;
  • nadciśnienie płucne;
  • epizody PE;
  • zakrzepica żyły centralnej nadnerczy;
  • stopniowa śmierć płuc, tkanki wątrobowej, miąższu wątroby;
  • zakrzepica tętnicza, zaburzenia narządów ośrodkowego układu nerwowego nie są wykluczone.

Zespół antyfosfolipidowy u kobiet

Choroba pociąga za sobą katastrofalne skutki, dlatego lekarze nalegają na natychmiastową diagnozę, skuteczne leczenie. Na większości obrazów klinicznych pacjentki są przedstawicielami płci słabszej, nie zawsze w ciąży. Zespół antyfosfolipidowy u kobiet jest przyczyną rozpoznawanej niepłodności, a wyniki badania w kierunku APS wskazują, że we krwi gromadzi się ogromna ilość zakrzepów. Międzynarodowy kod ICD 10 obejmuje wskazane rozpoznanie, które postępuje częściej w czasie ciąży.

Zespół antyfosfolipidowy w ciąży

W czasie ciąży niebezpieczeństwo polega na tym, że podczas tworzenia się naczyń łożyskowych rozwija się i szybko postępuje zakrzepica, która zakłóca dopływ krwi do płodu. Krew nie jest wzbogacona w odpowiednią objętość tlenem, a zarodek cierpi na niedotlenienie, nie otrzymuje cennych dla rozwoju wewnątrzmacicznego składników odżywczych. Możesz określić chorobę podczas rutynowego badania przesiewowego.

Jeśli zespół antyfosfolipidowy rozwija się u kobiet w ciąży, dla przyszłych matek jest to obarczone przedwczesnymi i patologicznymi porodami, wczesnymi poronieniami, niewydolnością płodowo-łożyskową, późną gestozą, odklejeniem łożyska i wrodzonymi chorobami noworodków. APS w czasie ciąży jest niebezpieczną patologią w każdym okresie położniczym, która może skutkować rozpoznaniem niepłodności.

Przyczyny zespołu antyfosfolipidowego

Trudno jest określić etiologię procesu patologicznego, a współcześni naukowcy wciąż zgadują. Ustalono, że zespół Sneddona (nazywany również antyfosfolipidem) może mieć genetyczną predyspozycję w obecności loci DR7, DRw53, HLA DR4. Ponadto nie wyklucza się rozwoju choroby na tle procesów zakaźnych organizmu. Inne przyczyny zespołu antyfosfolipidowego są wyszczególnione poniżej:

  • choroby autoimmunologiczne;
  • długotrwałe stosowanie leków;
  • choroby onkologiczne;
  • ciąża patologiczna;
  • patologia układu sercowo-naczyniowego.

Objawy zespołu antyfosfolipidowego

Możliwe jest określenie choroby za pomocą badania krwi, jednak dodatkowo należy wykonać szereg badań laboratoryjnych w celu wykrycia antygenu. Normalnie nie powinno jej być w płynie biologicznym, a wygląd wskazuje jedynie na to, że organizm walczy z własnymi fosfolipidami. Główne objawy zespołu antyfosfolipidowego są wyszczególnione poniżej:

  • diagnostyka APS na podstawie wzoru naczyniowego na skórze wrażliwej;
  • zespół konwulsyjny;
  • ciężkie ataki migreny;
  • zakrzepica żył głębokich;
  • zaburzenia psychiczne;
  • zakrzepica kończyn dolnych;
  • zmniejszona ostrość wzroku;
  • zakrzepica żył powierzchownych;
  • niewydolność nadnerczy;
  • zakrzepica żył siatkówki;
  • niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego;
  • zakrzepica żyły wrotnej wątroby;
  • odbiorczy ubytek słuchu;
  • ostra koagulopatia;
  • nawracająca hiperkineza;
  • zespół demencji;
  • poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego;
  • zakrzepica tętnic mózgowych.

Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego

Aby ustalić patogenezę choroby, konieczne jest poddanie się badaniu w kierunku APS, w którym wymagane jest wykonanie badania krwi w kierunku markerów serologicznych - antykoagulantu toczniowego i przeciwciał Ab przeciwko kardiolipinie. Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego, oprócz badań, przewiduje badanie antykardiolipinowe, APL, koagulogram, Doppler, KTG. Diagnoza opiera się na morfologii krwi. Dla zwiększenia wiarygodności wyników, na zalecenie lekarza prowadzącego, pokazano zintegrowane podejście do problemu. Zwróć więc uwagę na następujący zespół objawów:

  • antykoagulant toczniowy zwiększa liczbę zakrzepic, podczas gdy u siebie po raz pierwszy zdiagnozowano toczeń rumieniowaty układowy;
  • przeciwciała przeciwko kardiolipinie są odporne na naturalne fosfolipidy, przyczyniają się do ich szybkiego zniszczenia;
  • przeciwciała w kontakcie z kardiolipiną, cholesterolem, fosfatydylocholiną są określane przez fałszywie dodatnią reakcję Wassermana;
  • przeciwciała antyfosfolipidowe zależne od beta2-glikoproteiny-1 stają się główną przyczyną objawów zakrzepicy;
  • przeciwciała przeciwko beta-2-glikoproteinie, ograniczające szanse pacjentki na pomyślne zajście w ciążę.
  • Podtyp APL-ujemny bez wykrycia przeciwciał przeciwko fosfolipidom.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Jeśli zdiagnozowano AFLS lub VAPS, a objawy choroby są wyraźnie wyrażone bez dodatkowych badań klinicznych, oznacza to, że leczenie należy rozpocząć w odpowiednim czasie. Podejście do problemu jest złożone, obejmuje przyjmowanie leków z kilku grup farmakologicznych. Głównym celem jest normalizacja krążenia ogólnoustrojowego, zapobieganie tworzeniu się zakrzepów krwi z późniejszym przekrwieniem organizmu. Tak więc główne leczenie zespołu antyfosfolipidowego przedstawiono poniżej:

  1. Glikokortykosteroidy w małych dawkach, aby zapobiec zwiększonej krzepliwości krwi. Wskazane jest, aby wybrać leki Prednizolon, Deksametazon, Metipred.
  2. Immunoglobulina do korekty odporności osłabionej długotrwałą farmakoterapią.
  3. Aby zapobiec krzepnięciu krwi, potrzebne są leki przeciwpłytkowe. Szczególnie istotne są takie leki, jak Curantyl, Trental. Przyjmowanie aspiryny i heparyny nie będzie zbyteczne.
  4. Pośrednie antykoagulanty kontrolujące lepkość krwi. Lekarze zalecają lek medyczny Warfaryna.
  5. Plazmafereza zapewnia oczyszczenie krwi w warunkach szpitalnych, należy jednak zmniejszyć dawki tych leków.

W przypadku katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego konieczne jest zwiększenie dziennej dawki glikokortykosteroidów i leków przeciwpłytkowych, konieczne jest oczyszczenie krwi zwiększonym stężeniem glikoproteiny. Ciąża powinna przebiegać pod ścisłą kontrolą lekarską, w przeciwnym razie przebieg kliniczny kobiety ciężarnej i jej dziecka nie jest najkorzystniejszy.

Wideo: co to jest APS

Uwaga! Informacje podane w artykule służą wyłącznie celom informacyjnym. Materiały zawarte w artykule nie zachęcają do samodzielnego leczenia. Tylko wykwalifikowany lekarz może postawić diagnozę i zalecić leczenie w oparciu o indywidualne cechy konkretnego pacjenta.

Znalazłeś błąd w tekście? Wybierz, naciśnij Ctrl + Enter, a my to naprawimy!

Zespół antyfosfolipidowy to zespół objawów obejmujący mnogie zakrzepy tętnicze i/lub żylne powodujące zaburzenia w różnych narządach, których jednym z najbardziej typowych objawów są nawracające poronienia. Schorzenie to jest jednym z najbardziej palących problemów współczesnej medycyny, ponieważ dotyczy jednocześnie wielu narządów i układów, a jego rozpoznanie w niektórych przypadkach jest trudne.

W tym artykule postaramy się dowiedzieć, jaki to zespół objawów, dlaczego występuje, jak się objawia, a także rozważymy zasady diagnozowania, leczenia i profilaktyki tego stanu.

Przyczyny i mechanizmy rozwoju zespołu antyfosfolipidowego

Zespół antyfosfolipidowy może rozwinąć się na tle chorób autoimmunologicznych.

Niestety, do tej pory nie są znane wiarygodne przyczyny tego zespołu objawów. Uważa się, że choroba ta w niektórych przypadkach jest uwarunkowana genetycznie, wariant ten nazywany jest pierwotnym zespołem antyfosfolipidowym i określany jest jako samodzielna postać choroby. Znacznie częściej zespół antyfosfolipidowy nie rozwija się sam, ale na tle innych chorób lub stanów patologicznych, z których głównymi są:

Może być również wynikiem przyjmowania wielu leków: leków psychotropowych, doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, hydralazyny, nowokainamidu i innych.

W przypadku zespołu antyfosfolipidowego w ciele pacjenta powstaje duża liczba autoprzeciwciał przeciwko fosfolipidom, które mają kilka odmian zlokalizowanych na błonach płytek krwi i śródbłonka, a także na komórkach nerwowych.

U zdrowej osoby częstość wykrywania takich przeciwciał wynosi 1-12% i wzrasta wraz z wiekiem. W wyżej wymienionych chorobach gwałtownie wzrasta produkcja przeciwciał przeciwko fosfolipidom, co prowadzi do rozwoju zespołu antyfosfolipidowego.

Przeciwciała przeciwko fosfolipidom mają negatywny wpływ na niektóre struktury ludzkiego ciała, a mianowicie:

  • śródbłonki (komórki śródbłonka): zmniejszają w nich syntezę prostacykliny, która rozszerza naczynia krwionośne i zapobiega agregacji płytek krwi; hamują aktywność trombomoduliny, substancji białkowej o działaniu przeciwzakrzepowym; hamują produkcję czynników zapobiegających krzepnięciu oraz inicjują syntezę i uwalnianie substancji sprzyjających agregacji płytek krwi;
  • płytki krwi: przeciwciała oddziałują z tymi komórkami, stymulując tworzenie substancji, które zwiększają agregację płytek krwi, a także przyczyniają się do szybkiego niszczenia płytek krwi, co powoduje trombocytopenię;
  • humoralne składniki układu krzepnięcia krwi: zmniejszają stężenie we krwi substancji, które zapobiegają jej krzepnięciu, a także osłabiają działanie heparyny.

W wyniku opisanych powyżej efektów krew nabiera zwiększonej zdolności krzepnięcia: w naczyniach doprowadzających krew do różnych narządów tworzą się skrzepy, narządy doznają niedotlenienia wraz z rozwojem odpowiednich objawów.

Cechy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego

Zakrzepica żylna może być jednym z objawów zespołu antyfosfolipidowego.

Od strony skóry można stwierdzić następujące zmiany:

  • sieć naczyniowa na kończynach górnych i dolnych, częściej na dłoniach, jest wyraźnie widoczna podczas ochładzania – siateczka siateczkowa;
  • wysypka w postaci krwotoków wybroczynowych, przypominających zewnętrznie zapalenie naczyń;
  • krwiaki podskórne;
  • krwotoki w okolicy łożyska podpaznokciowego (tzw. „objaw drzazgi”);
  • martwica obszarów skóry w okolicy dystalnych kończyn dolnych - opuszków palców;
  • zaczerwienienie skóry dłoni i stóp: rumień podeszwowy i dłoniowy;
  • guzki podskórne.

W przypadku uszkodzenia naczyń kończyn charakterystyczne są następujące objawy:

  • przewlekłe niedokrwienie spowodowane zaburzeniami przepływu krwi poniżej miejsca zatkanego skrzepliną: kończyna jest zimna w dotyku, tętno poniżej miejsca zakrzepicy jest znacznie osłabione, mięśnie zanikają;
  • gangrena: martwica tkanek kończyn w wyniku ich długotrwałego niedokrwienia;
  • żyły głębokie lub powierzchowne kończyn: ból kończyny, silny obrzęk, upośledzenie funkcji;
  • : towarzyszy silny ból, gorączka, dreszcze; wzdłuż przebiegu żyły określa się zaczerwienienie skóry i bolesne pieczęcie pod nią.

W przypadku lokalizacji zakrzepu w dużych naczyniach można określić:

  • zespół łuku aorty: gwałtownie wzrasta nacisk na kończyny górne, rozkurczowe („dolne”) ciśnienie na ramionach i nogach znacznie się zmienia, podczas osłuchiwania stwierdza się hałas na aorcie;
  • zespół żyły głównej górnej: obrzęk, sine zabarwienie, poszerzenie żył odpiszczelowych twarzy, szyi, górnej części tułowia i kończyn górnych; może być określony przez przełyk, tchawicę lub oskrzela;
  • zespół żyły głównej dolnej: wyraźny, rozlany ból kończyn dolnych, pachwiny, pośladków, jamy brzusznej; ; rozszerzone żyły odpiszczelowe.

Ze strony tkanki kostnej można zauważyć następujące zmiany:

  • aseptyczna martwica kości: martwica części tkanki kostnej w obszarze powierzchni stawowej kości; częściej obserwowane w głowie kości udowej; objawia się zespołem bólowym o nieokreślonej lokalizacji, zanikiem mięśni przylegających do dotkniętego obszaru, upośledzonym ruchem w stawie;
  • odwracalne, niezwiązane z przyjmowaniem glikokortykosteroidów: objawiające się bólem w dotkniętym obszarze, przy braku czynników, które mogłyby je sprowokować.

Manifestacjami zespołu antyfisfolipidowego ze strony narządu wzroku mogą być:

  • zanik nerwu wzrokowego;
  • krwotoki w siatkówce;
  • zakrzepica tętnic, tętniczek lub żył siatkówki;
  • wysięk (uwolnienie płynu zapalnego) z powodu zablokowania tętniczek siatkówki przez skrzeplinę.

Wszystkie te stany objawiają się różnym stopniem upośledzenia wzroku, które jest odwracalne lub nieodwracalne.

Ze strony nerek objawy zespołu antyfosfolipidowego mogą wyglądać następująco:

  • : towarzyszy ostry ból w dolnej części pleców, zmniejszenie diurezy, obecność; w niektórych przypadkach przebiega bezobjawowo lub z minimalnymi objawami klinicznymi;
  • zakrzepica tętnicy nerkowej: nagle pojawiają się ostre bóle w okolicy lędźwiowej, często z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, zmniejszoną diurezą;
  • mikroangiopatia zakrzepowa nerek - tworzenie mikrozakrzepów w kłębuszkach nerkowych - z późniejszym rozwojem.

Wraz z lokalizacją zakrzepów krwi w naczyniach nadnerczy może rozwinąć się ostra lub przewlekła niewydolność nadnerczy, a także można określić krwotoki i zawały serca w obszarze dotkniętego narządu.

Klęska układu nerwowego przez skrzepy krwi objawia się z reguły następującymi warunkami:

  • udar niedokrwienny: któremu towarzyszy osłabienie, niedowład lub porażenie mięśni szkieletowych;
  • migrena: charakteryzująca się intensywnym napadowym bólem w połowie głowy, któremu towarzyszą wymioty;
  • stały bolesny;
  • zespoły psychiatryczne.

Po pokonaniu skrzepów krwi w naczyniach serca określa się:

  • i (napady bólu zamostkowego, któremu towarzyszy);
  • nadciśnienie tętnicze.

W przypadku zakrzepicy naczyń wątrobowych możliwe są zawały serca, zespół Budd-Chiari, guzkowy przerost regeneracyjny.

Bardzo często w przypadku zespołu antyfosfolipidowego odnotowuje się wszelkiego rodzaju patologie położnicze, ale zostanie to omówione poniżej w osobnym podrozdziale artykułu.

Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego


We krwi takich pacjentów można wykryć przeciwciała przeciwko kardiolipinie.

W 1992 roku zaproponowano kliniczne i biologiczne kryteria diagnostyczne zespołu antyfosfolipidowego. Kryteria kliniczne obejmują:

  • zwykłe poronienie;
  • zakrzepica tętnicza;
  • Zakrzepica żył;
  • zmiana skórna - livedo reticularis;
  • w obszarze nóg;
  • obniżony poziom płytek krwi;
  • oznaki.

Kryteria biologiczne obejmują podwyższone poziomy przeciwciał przeciwko fosfolipidom - IgG lub IgM.

Wiarygodne rozpoznanie „zespołu antyfosfolipidowego” jest brane pod uwagę, jeśli u pacjenta występują 2 lub więcej kryteriów klinicznych i biologicznych. W innych przypadkach ta diagnoza jest możliwa lub niepotwierdzona.

W ogólnym badaniu krwi można wykryć następujące zmiany:

  • zwiększona ESR;
  • obniżony poziom płytek krwi (w granicach 70-120*10 9 /l);
  • zwiększona zawartość leukocytów;
  • czasami - objawy niedokrwistości hemolitycznej.

Biochemiczne badanie krwi ujawni:

  • zwiększone poziomy globuliny gamma;
  • w przewlekłej niewydolności nerek – podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny;
  • w przypadku uszkodzenia wątroby - podwyższona zawartość ALT i AST, fosfatazy alkalicznej;
  • wzrost APTT w analizie krzepliwości krwi.

Można również przeprowadzić swoiste immunologiczne badania krwi, które określają:

  • przeciwciała przeciwko kardiolipinie, zwłaszcza IgG w wysokim stężeniu;
  • antykoagulant tocznia (reakcje fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne nie są rzadkością);
  • z niedokrwistością hemolityczną - przeciwciała przeciwko erytrocytom (dodatnia reakcja Coombsa);
  • fałszywie dodatnia reakcja Wassermana;
  • zwiększona liczba limfocytów T pomocniczych i B;
  • czynnik przeciwjądrowy lub przeciwciała przeciwko DNA;
  • krioglobuliny;
  • dodatni czynnik reumatoidalny.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

W leczeniu tej choroby można stosować leki z następujących grup:

  1. Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe o działaniu pośrednim: aspiryna, pentoksyfilina, warfaryna.
  2. (w przypadku zespołu antyfosfolipidowego, który rozwinął się na tle): prednizon; możliwe jest połączenie z lekami immunosupresyjnymi: cyklofosfamid, azatiopryna.
  3. Leki aminochinolinowe: Delagil, Plaquenil.
  4. Selektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne: nimesulid, meloksykam, celekoksyb.
  5. W patologii położniczej: dożylna immunoglobulina.
  6. Witaminy z grupy B.
  7. Preparaty wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (Omacor).
  8. Przeciwutleniacze (Meksyk).

Plazmafereza jest czasami stosowana w połączeniu z terapią przeciwzakrzepową.

Do tej pory nie otrzymały szerokiego zastosowania, ale leki z następujących grup są dość obiecujące w leczeniu zespołu antyfosfolipidowego:

  • przeciwciała monoklonalne przeciwko płytkom krwi;
  • peptydy antykoagulacyjne;
  • inhibitory apoptozy;
  • preparaty ogólnoustrojowej terapii enzymatycznej: Wobenzym, Phlogenzym;
  • cytokiny: głównie interleukina-3.

Pośrednie antykoagulanty (warfaryna) są stosowane w celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy.

W przypadku wtórnego charakteru zespołu antyfosfolipidowego leczy się go na tle odpowiedniej terapii choroby podstawowej.

Zespół antyfosfolipidowy a ciąża

U 40% kobiet z powtarzającymi się przypadkami obumarcia wewnątrzmacicznego płodu przyczyną jest zespół antyfosfolipidowy. Skrzepy krwi zatykają naczynia łożyska, w wyniku czego płód nie ma składników odżywczych i tlenu, jego rozwój spowalnia, aw 95% przypadków wkrótce umiera. Ponadto ta choroba matki może doprowadzić do odklejenia się łożyska lub do rozwoju niezwykle niebezpiecznego stanu, zarówno dla płodu, jak i dla przyszłej matki - późnego stanu przedrzucawkowego.

Objawy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego w czasie ciąży są takie same jak poza tym okresem. Idealnie, jeśli choroba ta została wykryta u kobiety jeszcze przed ciążą: w tym przypadku przy odpowiednich zaleceniach lekarzy i pracowitości kobiety prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka jest wysokie.

Ciążę należy planować przede wszystkim po normalizacji morfologii krwi w wyniku leczenia.

Aby monitorować stan łożyska i krążenie krwi płodu, kobieta wielokrotnie przechodzi takie badanie jak USG Doppler podczas ciąży. Ponadto, aby zapobiec zakrzepicy w naczyniach łożyska i ogólnie 3-4 razy w czasie ciąży, przepisuje się jej cykl leków poprawiających procesy metaboliczne: witaminy, mikroelementy, przeciwutleniacze i przeciwutleniacze.

W przypadku rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego po zapłodnieniu kobiecie można podać immunoglobulinę lub heparynę w małych dawkach.

Prognoza

Rokowanie w zespole antyfosfolipidowym jest niejednoznaczne i bezpośrednio zależy zarówno od terminowości rozpoczęcia i adekwatności terapii, jak i od dyscypliny pacjenta, od przestrzegania przez niego wszystkich zaleceń lekarskich.

Z jakim lekarzem się skontaktować

Zespół antyfosfolipidowy leczy reumatolog. Ponieważ większość przypadków choroby jest związana z patologią ciąży, w terapię zaangażowany jest położnik-ginekolog. Ponieważ choroba dotyczy wielu narządów, wymagana jest konsultacja odpowiednich specjalistów - neurologa, nefrologa, okulisty, dermatologa, chirurga naczyniowego, flebologa, kardiologa.

Zespół antyfosfolipidowy to zespół objawów obejmujący mnogie zakrzepy tętnicze i/lub żylne powodujące zaburzenia w różnych narządach, których jednym z najbardziej typowych objawów są nawracające poronienia. Schorzenie to jest jednym z najbardziej palących problemów współczesnej medycyny, ponieważ dotyczy jednocześnie wielu narządów i układów, a jego rozpoznanie w niektórych przypadkach jest trudne. W tym artykule postaramy się dowiedzieć, jaki to zespół objawów, dlaczego występuje, jak się objawia, a także rozważymy zasady diagnozowania, leczenia i profilaktyki tego stanu.

Przyczyny i mechanizmy rozwoju zespołu antyfosfolipidowego.

Fosfolipidy są ważną częścią błon komórkowych.

Niestety, do tej pory nie są znane wiarygodne przyczyny tego zespołu objawów. Uważa się, że choroba ta w niektórych przypadkach jest uwarunkowana genetycznie, wariant ten nazywany jest pierwotnym zespołem antyfosfolipidowym i określany jest jako samodzielna postać choroby. Znacznie częściej zespół antyfosfolipidowy nie rozwija się sam, ale na tle innych chorób lub stanów patologicznych, z których głównymi są:

choroby autoimmunologiczne (zapalenie naczyń, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa);

nowotwory złośliwe;

mikroangiopatia (zespół hemolityczno-mocznicowy, trombocytopenia i tak dalej);

zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Może być również wynikiem przyjmowania wielu leków: leków psychotropowych, doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, hydralazyny, nowokainamidu i innych. W przypadku zespołu antyfosfolipidowego w ciele pacjenta powstaje duża liczba autoprzeciwciał przeciwko fosfolipidom, które mają kilka odmian zlokalizowanych na błonach płytek krwi i śródbłonka, a także na komórkach nerwowych. U zdrowej osoby częstość wykrywania takich przeciwciał wynosi 1-12% i wzrasta wraz z wiekiem. W wyżej wymienionych chorobach gwałtownie wzrasta produkcja przeciwciał przeciwko fosfolipidom, co prowadzi do rozwoju zespołu antyfosfolipidowego. Przeciwciała przeciwko fosfolipidom mają negatywny wpływ na niektóre struktury organizmu człowieka, a mianowicie: śródbłonki (komórki śródbłonka): zmniejszają w nich syntezę prostacykliny, która rozszerza naczynia krwionośne i zapobiega agregacji płytek krwi;

hamują aktywność trombomoduliny, substancji białkowej o działaniu przeciwzakrzepowym;

hamują produkcję czynników zapobiegających krzepnięciu oraz inicjują syntezę i uwalnianie substancji sprzyjających agregacji płytek krwi;

płytki krwi: przeciwciała oddziałują z tymi komórkami, stymulując tworzenie substancji, które zwiększają agregację płytek krwi, a także przyczyniają się do szybkiego niszczenia płytek krwi, co powoduje trombocytopenię;

humoralne składniki układu krzepnięcia krwi: zmniejszają stężenie we krwi substancji, które zapobiegają jej krzepnięciu, a także osłabiają działanie heparyny.

W wyniku opisanych powyżej efektów krew nabiera zwiększonej zdolności krzepnięcia: w naczyniach doprowadzających krew do różnych narządów tworzą się skrzepy, narządy doznają niedotlenienia wraz z rozwojem odpowiednich objawów.

Cechy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego.

Od strony skóry można stwierdzić następujące zmiany: sieć naczyniowa na kończynach górnych i dolnych, częściej na dłoniach, wyraźnie widoczna podczas ochładzania – livedo reticularis;

wysypka w postaci krwotoków wybroczynowych, przypominających zewnętrznie zapalenie naczyń;

krwiaki podskórne;

krwotoki w okolicy łożyska podpaznokciowego (tzw. „objaw drzazgi”);

martwica obszarów skóry w okolicy dystalnych kończyn dolnych - opuszków palców;

długotrwałe niegojące się zmiany wrzodziejące kończyn;

zaczerwienienie skóry dłoni i stóp: rumień podeszwowy i dłoniowy; guzki podskórne.

Za uszkodzenie naczyń kończyn charakterystyczne są następujące objawy:

przewlekłe niedokrwienie spowodowane zaburzeniami przepływu krwi poniżej miejsca zatkanego skrzepliną: kończyna jest zimna w dotyku, tętno poniżej miejsca zakrzepu jest znacznie osłabione, mięśnie zanikają;

gangrena: martwica tkanek kończyn w wyniku ich długotrwałego niedokrwienia;

zakrzepica żył głębokich lub powierzchownych kończyn: ból kończyny, silny obrzęk, upośledzenie funkcji;

Zakrzepowe zapalenie żył: towarzyszy silny zespół bólowy,
gorączka, dreszcze; wzdłuż przebiegu żyły określa się zaczerwienienie skóry i bolesne pieczęcie pod nią.

W przypadku lokalizacji zakrzepu w dużych naczyniach można określić: zespół łuki aorty: nacisk na kończyny górne jest gwałtownie zwiększony, ciśnienie rozkurczowe („dolne”) na ramionach i nogach znacznie się zmienia, hałas jest określany na aorcie podczas osłuchiwania;

zespół żyły głównej górnej: obrzęk, sinienie, rozszerzenie żył odpiszczelowych twarzy, szyi, górnej części tułowia i kończyn górnych;

może występować krwawienie z nosa, przełyku, tchawicy lub oskrzeli;

zespół żyły głównej dolnej: wyraźny, rozlany ból kończyn dolnych, pachwin, pośladków, jamy brzusznej;

obrzęk tych części ciała; rozszerzone żyły odpiszczelowe.

Od strony kości można zauważyć następujące zmiany: aseptyczna martwica kości: martwica tkanki kostnej w okolicy powierzchni stawowej kości;częściej obserwowane w głowie kości udowej; objawia się zespołem bólowym o nieokreślonej lokalizacji, zanikiem mięśni przylegających do dotkniętego obszaru, upośledzonym ruchem w stawie;

odwracalna osteoporoza, niezwiązane z przyjmowaniem glikokortykosteroidów: objawiające się bólem w dotkniętym obszarze, przy braku czynników, które mogłyby je sprowokować.

Manifestacje zespołu antyfisfolipidowego ze strony narządu wzroku Może:

zanik nerwu wzrokowego;

krwotoki w siatkówce;

zakrzepica tętnic, tętniczek lub żył siatkówki;

wysięk (uwolnienie płynu zapalnego) z powodu zablokowania tętniczek siatkówki przez skrzeplinę.

Wszystkie te stany objawiają się różnym stopniem upośledzenia wzroku, które jest odwracalne lub nieodwracalne.

Od strony nerek objawy zespołu antyfosfolipidowego mogą być następujące:

zawał nerek: któremu towarzyszy ostry ból w dolnej części pleców, zmniejszona diureza, obecność krwi w moczu; w niektórych przypadkach przebiega bezobjawowo lub z minimalnymi objawami klinicznymi;

zakrzepica tętnicy nerkowej: nagle pojawiają się ostre bóle w okolicy lędźwiowej, często z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, zmniejszoną diurezą, zatrzymaniem stolca;

mikroangiopatia zakrzepowa nerek - powstawanie mikrozakrzepów w kłębuszkach nerkowych - z późniejszym rozwojem przewlekłej niewydolności nerek.

Z lokalizacją zakrzepów krwi w naczyniach nadnerczy może rozwinąć się ostra lub przewlekła niewydolność kory nadnerczy, a także krwotoki i zawały serca w okolicy zajętego narządu.

Zakrzepowe uszkodzenie układu nerwowego Zwykle objawia się w następujących warunkach:

udar niedokrwienny: któremu towarzyszy osłabienie, zawroty głowy, niedowład lub porażenie mięśni szkieletowych;

migrena: charakteryzująca się intensywnym napadowym bólem w połowie głowy, któremu towarzyszą nudności i wymioty; ciągłe rozdzierające bóle głowy; zespoły psychiatryczne.

Kiedy skrzepy krwi uszkadzają naczynia serca są określone:

dusznica bolesna i zawał mięśnia sercowego (napady bólu zamostkowego, któremu towarzyszy duszność);

nadciśnienie tętnicze.

W przypadku zakrzepicy wątroby w możliwy atak serca, zespół Budda-Chiariego (niedrożność (zakrzepica) żył wątrobowych, która jest obserwowana na poziomie ich zbiegu z żyłą główną dolną i prowadzi do naruszenia odpływu krwi z wątroby),guzkowy przerost regeneracyjny.

Bardzo często w przypadku zespołu antyfosfolipidowego odnotowuje się wszelkiego rodzaju patologie położnicze, ale zostanie to omówione poniżej w osobnym podrozdziale artykułu.

Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego.

W 1992 roku zaproponowano kliniczne i biologiczne kryteria diagnostyczne zespołu antyfosfolipidowego. Kryteria kliniczne obejmują:

zwykłe poronienie;

zakrzepica tętnicza;

Zakrzepica żył;

zmiana skórna - livedo reticularis;

owrzodzenia troficzne w okolicy nóg;

obniżony poziom płytek krwi;

objawy niedokrwistości hemolitycznej.

Kryteria biologiczne są podwyższony poziom przeciwciał przeciwko fosfolipidom - IgG lub IgM.

Wiarygodne rozpoznanie „zespołu antyfosfolipidowego” jest brane pod uwagę, jeśli u pacjenta występują 2 lub więcej kryteriów klinicznych i biologicznych. W innych przypadkach ta diagnoza jest możliwa lub niepotwierdzona.

W ogólnym badaniu krwi można wykryć następujące zmiany: zwiększona ESR;

obniżony poziom płytek krwi (w granicach 70-120 * 109 / l);

zwiększona zawartość leukocytów;

czasami - objawy niedokrwistości hemolitycznej.

Biochemiczne badanie krwi ujawni:

zwiększone poziomy globuliny gamma;

w przewlekłej niewydolności nerek – podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny;

w przypadku uszkodzenia wątroby - podwyższone poziomy ALT i AST, fosfatazy zasadowej, bilirubiny;

wzrost APTT (czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji jest miarą skuteczności działania wewnętrznegoi wspólny szlak krzepnięciaw badaniu krzepliwości krwi.

Można również przeprowadzić swoiste immunologiczne badania krwi, które określają:

przeciwciała przeciwko kardiolipinie, zwłaszcza IgG w wysokim stężeniu; antykoagulant tocznia (reakcje fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne nie są rzadkością);

z niedokrwistością hemolityczną - przeciwciała przeciwko erytrocytom (dodatnia reakcja Coombsa);

fałszywie dodatnia reakcja Wassermana;

zwiększona liczba limfocytów T pomocniczych i B;

czynnik przeciwjądrowy lub przeciwciała przeciwko DNA;

krioglobuliny;

dodatni czynnik reumatoidalny.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego.

W leczeniu tej choroby można stosować leki z następujących grup:

Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe o działaniu pośrednim: aspiryna, pentoksyfilina, warfaryna.

Glikokortykosteroidy (w przypadku zespołu antyfosfolipidowego, który rozwinął się na tle tocznia rumieniowatego układowego): prednizon; możliwe jest połączenie z lekami immunosupresyjnymi: cyklofosfamid, azatiopryna. Leki aminochinolinowe: Delagil, Plaquenil.

Selektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne: nimesulid, meloksykam, celekoksyb.

W patologii położniczej: dożylna immunoglobulina. Witaminy z grupy B. Preparaty wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (Omacor). Przeciwutleniacze (Meksyk). Plazmafereza jest czasami stosowana w połączeniu z terapią przeciwzakrzepową.

Do tej pory nie otrzymały szerokiego zastosowania, ale leki z następujących grup są dość obiecujące w leczeniu zespołu antyfosfolipidowego:

przeciwciała monoklonalne przeciwko płytkom krwi;

peptydy antykoagulacyjne;

inhibitory apoptozy;

preparaty ogólnoustrojowej terapii enzymatycznej: Wobenzym, Phlogenzym; cytokiny: głównie interleukina-3.

Pośrednie antykoagulanty (warfaryna) są stosowane w celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy. W przypadku wtórnego charakteru zespołu antyfosfolipidowego leczy się go na tle odpowiedniej terapii choroby podstawowej.

Zespół antyfosfolipidowy a ciąża.

Zespół antyfosfolipidowy jest jedną z przyczyn poronień nawracających U 40% kobiet z powtarzającymi się przypadkami obumarcia wewnątrzmacicznego płodu przyczyną jest zespół antyfosfolipidowy. Skrzepy krwi zatykają naczynia łożyska, w wyniku czego płód nie ma składników odżywczych i tlenu, jego rozwój spowalnia, aw 95% przypadków wkrótce umiera. Ponadto ta choroba matki może doprowadzić do odklejenia się łożyska lub do rozwoju niezwykle niebezpiecznego stanu, zarówno dla płodu, jak i dla przyszłej matki - późnego stanu przedrzucawkowego. Objawy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego w czasie ciąży są takie same jak poza tym okresem. Idealnie, jeśli choroba ta została wykryta u kobiety jeszcze przed ciążą: w tym przypadku przy odpowiednich zaleceniach lekarzy i pracowitości kobiety prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka jest wysokie. Ciążę należy planować przede wszystkim po normalizacji morfologii krwi w wyniku leczenia. Aby monitorować stan łożyska i krążenie krwi płodu, kobieta wielokrotnie przechodzi takie badanie jak USG Doppler podczas ciąży. Ponadto, aby zapobiec zakrzepicy w naczyniach łożyska i ogólnie 3-4 razy w czasie ciąży, przepisuje się jej cykl leków poprawiających procesy metaboliczne: witaminy, mikroelementy, przeciwutleniacze i przeciwutleniacze. W przypadku rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego po zapłodnieniu kobiecie można podać immunoglobulinę lub heparynę w małych dawkach.

Prognoza.

Rokowanie w zespole antyfosfolipidowym jest niejednoznaczne i bezpośrednio zależy zarówno od terminowości rozpoczęcia i adekwatności terapii, jak i od dyscypliny pacjenta, od przestrzegania przez niego wszystkich zaleceń lekarskich. Z którym lekarzem się skontaktować Leczenie zespołu antyfosfolipidowego prowadzi reumatolog. Ponieważ większość przypadków choroby jest związana z patologią ciąży, w terapię zaangażowany jest położnik-ginekolog. Ponieważ choroba dotyczy wielu narządów, wymagana jest konsultacja odpowiednich specjalistów - neurologa, nefrologa, okulisty, dermatologa, chirurga naczyniowego, flebologa, kardiologa.