Skojarzona terapia choroby wrzodowej. Blokery receptora histaminowego

Bez leczenia wrzód trawienny może prowadzić do niebezpiecznych powikłań, a nawet śmierci. Sama choroba nie ustępuje, a nawet podczas długich okresów remisji patologiczne zmiany w tkankach postępują, choć znacznie wolniej. Nowoczesne techniki pozwalają szybko wyeliminować charakterystyczne objawy owrzodzenia, skutecznie zatrzymać ewentualne powikłania i uniknąć nawrotów. Schemat leczenia dobierany jest z uwzględnieniem fazy choroby, istniejących powikłań, ciężkości przebiegu i innych ważnych czynników.

Wrzód trawienny żołądka, leczenie

W przypadku wrzodu tylko kompleksowe leczenie, obejmujące dietę, farmakoterapię i ograniczenie czynników psycho-emocjonalnych, daje efekt. Pojedynczo składniki te nie mogą całkowicie wyeliminować choroby i zapewniają jedynie krótkotrwałą ulgę w objawach.

Terapia choroby wrzodowej opiera się na następujących zasadach:

• aktywny wpływ na przyczynę choroby;
• wybór leków z uwzględnieniem współistniejących patologii;
• uwzględnienie indywidualnych cech pacjenta (aktywność i wiek pacjenta, obecność reakcji alergicznych na stosowane leki, masa ciała);
• przestrzeganie schematu leczenia;
• odżywianie z mechanicznym i chemicznym oszczędzaniem błony śluzowej;
• stosowanie fito- i fizjoterapii;
• miejscowe leczenie poszczególnych formacji wrzodowych.

Początkowo wrzód leczono blokerami H2 i te same leki przepisywano, aby zapobiec nawrotom. Wrażliwość bakterii na nie była dość wysoka, jednak ze względu na kwaśne środowisko żołądka większość blokerów straciła swoją skuteczność. A obecność działań niepożądanych nie pozwoliła na zwiększenie stężenia leków. W rezultacie zamiast monoterapii zastosowano dwuskładnikowy schemat leczenia, łączący leki o wysokim działaniu bakteriobójczym oraz środki odporne na kwaśne środowisko.

Następnie opracowano jeszcze skuteczniejszy schemat - trójskładnikowy, który obecnie jest uważany za klasyczny, jeśli choroba jest wywoływana przez bakterię Helicobacter pylori. Terapia obejmuje przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej (standardowa dawka to 2 razy dziennie, najczęściej stosuje się Nexium (esomeprazol), ale można również stosować omeprazol, rabeprazol), antybiotyki klarytromycyna (500 mg 2 razy dziennie) i amoksycylina (1000 mg 2 razy dziennie).

Schemat drugiego rzutu, czyli terapia poczwórna, obejmuje przyjmowanie dicytrynianu tripotasu bizmutu (jest to De-Nol, 120 mg 4 razy dziennie), w połączeniu z PPI (w standardowej dawce 2 razy dziennie), tetracykliną (500 mg 4 razy dziennie dziennie) i metronidazol (500 mg 3 razy na dobę). Czas trwania poczwórnej terapii preparatami bizmutu wynosi 10-14 dni.

Również terapia drugiego rzutu jest potrójna z lewofloksacyną (500 lub 250 mg 2 razy dziennie), oprócz tego pacjent przyjmuje PPI w standardowej dawce 2 razy dziennie i amoksycylinę 1000 mg 2 razy dziennie. Czas trwania terapii wynosi 10 dni.

Istnieje również alternatywny schemat, w którym lekarz ustala indywidualną wrażliwość patogenu na antybiotyki, a następnie przepisuje lek, na który Helicobacter pylori nie ma oporności. Niezależnie od wybranej opcji, pacjent musi znajdować się pod nadzorem lekarza, aby uniknąć różnych powikłań i zachować zdolność do pracy.

Leczenie farmakologiczne choroby wrzodowej dzieli się na dwa rodzaje: leczenie ostrych procesów i zapobieganie nawrotom. Zaostrzenia leczy się kilkoma grupami leków, które powstrzymują stany zapalne i wspomagają gojenie się wrzodów.

Funkcje i nazwa leku	Podstawowe właściwości
	Zmniejszają kwasowość treści żołądkowej, łagodzą ból, chronią komórki nabłonka. Charakteryzują się szybkim działaniem, zwiększają produkcję śluzu, przyspieszają fermentację. Jeśli choroba ma łagodny przebieg i nie ma zakażenia Helicobacter pylori, leczenie farmakologiczne ogranicza się do tych leków.
	Zmniejsz kwasowość zawartości żołądka, zapobiegając przemieszczaniu się jonów wodorowych. W tej chwili są uważane za najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze środki na wrzód trawienny
	Zwiększają funkcje ochronne błony śluzowej żołądka, przedłużają żywotność komórek nabłonka, zwiększają ilość glikoprotein w śluzie. Promuj bliznowacenie owrzodzenia i skracaj przebieg leczenia

Aby zapobiec nawrotom (główną przyczyną wrzodu jest infekcja Helicobacter pylori), przeprowadzana jest specjalna trójskładnikowa terapia, która pozwala całkowicie zniszczyć czynnik sprawczy choroby:

Schematy leczenia

Patologie wywołane zakażeniem Helicobacter pylori goją się szybciej niż inne rodzaje owrzodzeń. Najczęściej stosowane schematy siedmiodniowe i dziesięciodniowe. Znacznie rzadziej stosowany jest klasyczny schemat 14-dniowy.

Schemat 10 dni

Nazwa leku	Dawkowanie
	5 razy dziennie, 108 mg po posiłkach
	200 mg 5 razy dziennie po posiłkach
	250 mg 5 razy po posiłkach

Przebieg przyjęcia zależy od lokalizacji wrzodu: przy wrzodzie żołądka 7 tygodni, przy wrzodzie dwunastnicy 5 tygodni.

Jeśli przyczyną wrzodu nie jest bakteria Helicobacter pylori, schemat leczenia ma pewne różnice. Z reguły jest to terapia dwuskładnikowa, której celem jest złagodzenie objawów choroby i zabliźnienie owrzodzenia.

Pod koniec XX wieku. dokonano istotnego kroku w kierunku zmian zasad leczenia choroby wrzodowej (PU). Sukces nowoczesnych podejść do terapii wiąże się przede wszystkim ze stosowaniem nowych leków przeciwwydzielniczych i schematów eradykacyjnych. Helicobacter pylori(NR). Obecnie farmakoterapia PU obejmuje ponad 500 różnych leków i około 1000 ich kombinacji. Nowoczesna koncepcja leczenia PU przewiduje aktywną taktykę terapeutyczną, obejmującą wieloskładnikowe schematy lekowe i długotrwałe stosowanie leków zgodnie ze wskazaniami.

Ważnym elementem współczesnej farmakoterapii choroby wrzodowej jest brak zasadniczych różnic w podejściu do leczenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Główne zasady terapii choroby wrzodowej to:

• wpływ na czynniki agresji i/lub ochrony;
• terapia etiologiczna;
• korekta leczenia farmakologicznego z uwzględnieniem współistniejących chorób;
• indywidualne cechy pacjenta (wiek, masa ciała, tolerancja stosowanych leków, aktywność, czyli zdolność do samoobsługi);
• możliwości finansowe pacjenta.
• Główne kierunki leczenia choroby wrzodowej podczas zaostrzenia obejmują:
• leczenie etiologiczne;
• tryb leczenia;
• żywienie medyczne;
• farmakoterapia;
• Medycyna ziołowa;
• korzystanie z wód mineralnych;
• leczenie fizjoterapeutyczne;
• miejscowe leczenie owrzodzeń, które nie goją się przez długi czas.

Obecnie w patogenezie PU, zwłaszcza choroby wrzodowej dwunastnicy, duże znaczenie przywiązuje się do czynnika zakaźnego – H. pylori. Dane epidemiologiczne uzyskane w różnych krajach wskazują, że 100% owrzodzeń dwunastnicy i ponad 80% owrzodzeń zlokalizowanych w żołądku jest związanych z utrzymywaniem się HP.

Wiele badań potwierdza, że ​​terapia anty-Helicobacter prowadzi do zmniejszenia częstości nawrotów choroby wrzodowej żołądka (GU) i dwunastnicy (DU). Strategia leczenia PU z zastosowaniem eradykacji zakażenia HP ma niezaprzeczalną przewagę nad terapią wszystkimi grupami leków przeciwwrzodowych, ponieważ zapewnia długotrwałą remisję choroby i być może całkowite wyleczenie. Terapia przeciwko Helicobacter pylori została dobrze przebadana zgodnie ze standardami medycyny opartej na faktach. Nowoczesne podejście do diagnostyki i leczenia infekcji H. pylori które spełniają wymagania medycyny opartej na dowodach, znajdują odzwierciedlenie w dokumencie końcowym drugiego konsensusu z Maastricht, przyjętego we wrześniu 2000 r. Główne różnice między obecnym dokumentem a obowiązującym od pięciu lat porozumieniem to kilka ważnych punktów.

• Pierwsze leczenie infekcji H. pylori, a co za tym idzie choroby z nim związane, leżą w gestii lekarza pierwszego kontaktu, a nie, jak wcześniej przyjęto, specjalisty gastroenterologa. Do kompetencji gastroenterologa należą tylko te przypadki, w których leczenie choroby, w tym zastosowanie terapii drugiego rzutu, zakończyło się niepowodzeniem, a także przypadki, które jednoznacznie wymagają interwencji specjalisty.
• Po raz pierwszy wprowadzono leczenie dwuetapowe: przy wyborze schematu pierwszego rzutu lekarz musi od razu zaplanować terapię zapasową w tym samym czasie.
• Zaleca się stosowanie terapii anty-Helicobacter u pacjentów z dyspepsją czynnościową, a także w przypadkach, gdy planowana jest długotrwała terapia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.
• Pacjentów z niepowikłanym wrzodem dwunastnicy zachęca się do przepisywania tylko zalecanych kursów terapii przeciw Helicobacter, bez późniejszego stosowania leków przeciwwydzielniczych.

Głównym kryterium wyboru terapii anty-Helicobacter jest jej oczekiwana skuteczność, zapewniająca wysoki odsetek eradykacji (ponad 80%).

• Jeśli zastosowany schemat leczenia nie pozwolił na osiągnięcie eradykacji, nie należy go powtarzać według tego schematu.
• Jeśli zastosowany schemat nie doprowadził do eradykacji, oznacza to, że bakteria nabyła oporność na jeden ze składników schematu leczenia.
• Jeśli zastosowanie jednego, a potem drugiego schematu leczenia nie prowadzi do eradykacji, wówczas należy określić wrażliwość szczepu HP na całe spektrum zastosowanych antybiotyków.

Przyjęcie przez Rosyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne w 1998 roku krajowych zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori oraz masowe zapoznawanie się z nimi lekarzy nie doprowadziło dotychczas do zmniejszenia liczby błędów strategicznych i taktycznych przy ustalaniu wskazań do eradykacji i wyborze odpowiednie schematy leczenia przeciwko Helicobacter pylori (patrz Tabela 1).

Tabela 1. Błędy w leczeniu zakażenia HP.

Co musi wiedzieć lekarz rozpoczynający terapię przeciw Helicobacter pylori? Każdy lekarz pierwszego kontaktu, zwłaszcza ten z ponad pięcioletnim doświadczeniem, najprawdopodobniej będzie musiał pokonać pewną psychologiczną barierę, zanim przepisze antybiotyki pacjentowi z chorobą wrzodową. Do chwili obecnej gastroenterolodzy i terapeuci nadal mają różne postawy wobec terapii anty-Helicobacter w PU. Konieczne jest ścisłe, ścisłe przestrzeganie schematu leczenia przeciw Helicobacter. Udowodniono ich skuteczność, odpowiadają charakterystyce HP i farmakokinetyce leków, znane są także skutki uboczne takiej terapii.

Lepiej w ogóle nie przeprowadzać terapii anty-Helicobacter, niż przeprowadzić ją nieprawidłowo, ponieważ w tym przypadku szybko rozwija się oporność HP na wiele składników. W tym zakresie należy szczegółowo poinformować pacjenta o zbliżającym się leczeniu i uzyskać jego zgodę na współpracę z lekarzem. Ważna jest również ocena możliwości materialnych pacjenta. Powinien wiedzieć, że dzięki kosztownemu, jednorazowemu leczeniu możliwe będzie uzyskanie stabilnej remisji u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy w 70-80% przypadków, aw DU w 50-60%, co ostatecznie jest opłacalne.

Jaki schemat zwalczania wybrać? Jeśli występuje wrzód żołądka lub wrzód dwunastnicy na tle zwiększonej produkcji kwasu, należy preferować klasyczne schematy trójskładnikowe oparte na blokerze pompy protonowej (PPI) (omeprazol itp.). Wtedy można przejść na pojedynczą dawkę PPI bez leków przeciwbakteryjnych. Nie należy stosować schematów zawierających nitroimidazole (metronidazol, tynidazol), jeśli w anamnezie leki z tej grupy zostały przepisane z innych wskazań.

Obecnie w Rosji obserwuje się gwałtowny wzrost liczby szczepów HP opornych na nitroimidazole. Mając to na uwadze, poszukiwanie skuteczniejszych schematów eliminacji HP wydaje się być dziś pilnym zadaniem. Dlatego w ostatnich latach obserwuje się rosnące zainteresowanie zastosowaniem makrolidów w leczeniu chorób związanych z HP. Liczne prace wykazały skuteczność stosowania antybiotyków makrolidowych w leczeniu HP. Leki te mają dużą zdolność penetracji do komórek, są intensywnie uwalniane na błony śluzowe (SO), co zwiększa ich skuteczność przeciwko HP. Ponadto antybiotyki makrolidowe mają mniej przeciwwskazań, a także skutków ubocznych, mają wyższy procent eradykacji niż tetracykliny, które również mogą gromadzić się w komórkach. Cechą infekcji HP jest to, że towarzyszy jej nadkwaśność.

Pod tym względem większość antybiotyków makrolidowych ulega wzmożonej hydrolizie i nie można ich stosować. Wyjątkiem jest klarytromycyna, która jest odporna na kwas solny.

Dlatego celem naszej pracy było opracowanie nowych schematów terapii eradykacyjnej choroby wrzodowej dwunastnicy związanej z chorobą wrzodową dwunastnicy H. pylori, stosując omeprazol (O), a także połączenie amoksycyliny (A) i klarytromycyny (K). Zastosowaliśmy następujący schemat eradykacji - ultop (omeprazol) 20 mg dwa razy dziennie + fromilid (klarytromycyna) 500 mg dwa razy dziennie + chiconcil (amoksycylina) 1000 mg dwa razy dziennie - cykl 7 dni. Eliminacja wyniosła 90%. Badanie wykazało, że stosowanie fromilidu (klarytromycyny) jest skuteczne i właściwe w schematach terapii przeciw Helicobacter z wykorzystaniem IPP.

Dane z wielu badań i wyniki ich metaanaliz doprowadziły do ​​wniosku, że włączenie leków przeciwwydzielniczych do schematów eradykacji HP nie tylko poprawia eradykację HP w połączeniu z antybiotykami, ale także przyspiesza bliznowacenie wrzodów i pozwala szybko wyeliminować objawy wrzodziejącej niestrawności. Jeśli chodzi o specyficzne mechanizmy zwiększania skuteczności eradykacji dzięki stosowaniu leków przeciwwydzielniczych, to przede wszystkim wraz ze wzrostem pH treści żołądkowej zmniejsza się wskaźnik minimalnego stężenia hamującego antybiotyków (MIC) i odpowiednio, ich skuteczność wzrasta. Zwiększa się również lepkość soku żołądkowego i stężenie antybiotyku w treści żołądkowej, co wydłuża czas ekspozycji leków przeciwbakteryjnych na bakterie. H. pylori. Zbadaliśmy skuteczność Ultopu (omeprazolu) - pH > 4 treści żołądkowej przy pojedynczej dawce 20 mg utrzymywało się przez 12-14 godzin (patrz Ryc. 1).

Jednak IPP pierwszej generacji nie w pełni odpowiadają praktycznym potrzebom klinicystów. Powoli przekształcają się w formę aktywną i osiągają maksymalny efekt antysekrecyjny do eradykacji dopiero od piątego do ósmego dnia terapii. Inne leki z tej klasy obejmują lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol i esomeprazol. Wiążą się z enzymami ściany komórkowej komórek okładzinowych - H+, K+ -ATPazy i są najsilniejszymi czynnikami kontrolującymi produkcję kwasu żołądkowego.

Za pomocą pH-metrii u ochotników HP-ujemnych zbadano wpływ nowej postaci dawkowania MAPSE łosia. Po kursie leczenia tym lekiem efekt przeciwwydzielniczy

w ciągu dnia był jeszcze bardziej wyraźny niż po zastosowaniu pantoprazolu. Jednak firmy farmaceutyczne, kontynuując poszukiwania nowych, skuteczniejszych środków przeciwwydzielniczych, stworzyły nowy lek – Nexium. Przeciwsekrecyjne działanie Nexium jest silniejsze, szybsze i dłuższe niż działanie omeprazolu w standardowych dawkach 20 i 40 mg, pantoprazolu 40 mg i lanzoprazolu 30 mg.

W związku z powyższym dużym zainteresowaniem cieszy się nowy PPI, pariet (rabeprazol). W leczeniu GU i DPC zaleca się Pariet 40 mg raz dziennie lub 20 mg co 12 h. Najskuteczniejszym, szybko działającym lekiem przeciwwydzielniczym i przeciwbakteryjnym w schematach eradykacyjnych jest Pariet 20 mg dwa razy dziennie. Nie trzeba go przepisywać na siedem dni przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, tak jak w przypadku innych IPP, ponieważ wiarygodne działanie przeciwwydzielnicze osiąga się już w pierwszym dniu leczenia (z zaleceń Rosyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego).

Niestety, obecność oporności na antybiotyki u niektórych pacjentów zmusza badaczy do opracowania alternatywnych opcji leczenia pacjentów cierpiących na wrzód trawienny związany z H. pylori.

Dlatego zbadaliśmy skuteczność schematów eradykacji z wykorzystaniem rezerwowych leków przeciwbakteryjnych. Najlepszy wynik eradykacji (90%) uzyskano stosując schemat: de-nol 240 mg 2 razy dziennie przez 14 dni + tetracyklina 1 g/dobę i furazolidon 200 mg 2 razy dziennie przez 7 dni.

Dość często pojawia się pytanie o potrzebę terapii eradykacyjnej u pacjentów w wieku podeszłym i starczym. Do tej pory można to przypisać faktowi, że przy przedłużającym się utrzymywaniu HP rozwija się metaplazja jelitowa i zanik błony śluzowej żołądka, a ryzyko rozwoju raka żołądka wzrasta. Związane z wiekiem cechy aktywności enzymatycznej i procesy atroficzne w błonie śluzowej przewodu pokarmowego również zmieniają szybkość biotransformacji leków i zaburzają ich wchłanianie. Zauważono, że stężenie ranitydyny wzrastało u pacjentów powyżej 60. roku życia ze współistniejącą patologią okolicy wątrobowo-trzustkowo-żółciowej.

„Piętą achillesową” leczenia zachowawczego choroby wrzodowej żołądka jest, jak wiadomo, wysoki odsetek powikłań. Udowodniono, że eradykacja HP ​​całkowicie zapobiega powikłaniom choroby wrzodowej. Tak więc w czterech dużych badaniach badano przebieg choroby wrzodowej u pacjentów, u których objawiała się ona krwawieniem (ryc. 2). Jak widać z przedstawionych danych, każdy inny rodzaj leczenia nie wyklucza ryzyka nawrotu krwawienia – w ciągu roku od poprzedniego krwawienia nawraca ono u mniej więcej co trzeciego pacjenta. W przypadku eradykacji HP krwawienie w ogóle się nie powtarza (patrz ryc. 2).

Ocena skuteczności eradykacji przeprowadzana jest po zakończeniu leczenia i ma na celu identyfikację form wegetatywnych i kokosowych. H. pylori. „Zalecenia” jasno określają schemat przeprowadzenia tego etapu diagnostyki:

• czas - nie wcześniej niż cztery do sześciu tygodni po zakończeniu terapii przeciw Helicobacter lub po leczeniu współistniejących chorób jakimikolwiek antybiotykami lub środkami przeciwwydzielniczymi;
• diagnostykę eradykacji przeprowadza się przy użyciu co najmniej dwóch z tych metod diagnostycznych oraz przy użyciu metod umożliwiających bezpośrednie wykrycie bakterii w materiale biopsyjnym (bakteriologiczna, histologiczna, ureazowa). Konieczne jest zbadanie dwóch biopsji z trzonu żołądka i jednej biopsji z antrum.

Nie należy lekceważyć roli leków zobojętniających sok żołądkowy w leczeniu PU i wrzodów dwunastnicy. Leki te, znane od czasów starożytnych, obniżają kwasowość soku żołądkowego w wyniku chemicznego oddziaływania z kwasem w jamie żołądka. Preferowane są niewchłanialne środki zobojętniające sok żołądkowy - almagel, maalox, phosphalugel, talcid, rutacid. W przypadku zaostrzenia ZUM i wrzodu dwunastnicy w leczeniu złożonym stosowaliśmy rutacyd w dawce 500 mg 3 razy dziennie + 1 tabletka przed snem. Na tle przyjmowania tego środka objawy niestrawności żołądkowej zniknęły.

do końca pierwszego lub drugiego dnia leczenia. Pomimo wprowadzenia do praktyki lekarskiej nowoczesnych inhibitorów wydzielania soku żołądkowego, leki zobojętniające sok żołądkowy pozostają ważne jako skuteczne leczenie pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy.

W wyniku leczenia należy uzyskać całkowitą remisję kliniczną i endoskopową z ujemnym wynikiem badania HP.

Należy zaznaczyć, że bardzo rzadko spotykamy się z przypadkami, w których pacjent ma izolowany wrzód. Leczenie chorób współistniejących wiąże się z wieloma problemami.

Czasami leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Może to wynikać z dwóch czynników: często nawrotowego przebiegu choroby wrzodowej oraz powstawania opornych na leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy. Analiza wykazała przyczyny częstych nawrotów w przebiegu PU, są to zakażenia HP, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, obecność powikłań PU w ​​wywiadzie, a także niska podatność. Wymienione powyżej czynniki, jak również utajony zespół Zollingera-Ellisona, mogą działać jako czynniki przyczyniające się do powstawania opornych na leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Podsumowując, należy jeszcze raz podkreślić ogromne znaczenie wypracowania krajowych standardów leczenia ZJG i choroby wrzodowej dwunastnicy oraz ich szybkiego wprowadzenia do praktyki lekarza pierwszego kontaktu i gastroenterologa. Istotne argumenty przemawiające za leczeniem anty-Helicobacter uzyskano oceniając stosunek kosztów do skuteczności. PU jest szeroko rozpowszechniony i charakteryzuje się przewlekłym, nawrotowym przebiegiem. likwidacja H. pylori zmniejsza zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie koszty w PU, jednocześnie eliminując konieczność kosztownego leczenia podtrzymującego lekami przeciwwydzielniczymi, zmniejsza ryzyko nawrotów zaostrzeń, powikłań, aw niektórych przypadkach leczenia chirurgicznego.

Nowoczesna farmakoterapia choroby wrzodowej dwunastnicy i ZJG może zatem zapewnić beznawrotowy przebieg tych chorób i uchronić pacjentów przed powikłaniami. Jednak w większości przypadków leczenie ambulatoryjne jest wystarczające. Powodzenie terapii zależy nie tylko od ustalenia optymalnej kombinacji leków, ale także w dużej mierze od jej realizacji z udziałem chorego.

Literatura.

1. Vertkin A. L., Masharova A. A. Leczenie wrzodu trawiennego w nowoczesnej klinice // Lekarz prowadzący, październik 2000, nr 8. - S. 14-19.
2. Grigoriev P. Ya., Yakovenko E. P., Agafonova A. i wsp. Helicobacteriosis odźwiernika: diagnoza, leczenie // Lekarz prowadzący, czerwiec 2002, nr 6. - S. 3-8.
3. Erashchenko P. P., Snegova E. A., Churilin Yu. Yu Farmakoekonomiczne uzasadnienie stosowania rabeprazolu (Pariet) w chorobie wrzodowej // Farmakologia kliniczna i terapia, 2001, 10 (1). - S. 42-46.
4. Ivashkin V. T. Zapobieganie i leczenie przewlekłych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego. - M.: "MEDpress - informuje", 2002. - S. 127.
5. Isakov V.A., Shcherbakov P.L. Komentarze do umowy z Maastricht - 2, 2000//V Międzynarodowe Sympozjum "Diagnostyka i leczenie chorób związanych z H. pylori", Pediatria, nr 2, 2002. - s. 5 -7.
6. Kokueva O. V., Stepanova L. L., Usova O. A. i wsp. Farmakoterapia choroby wrzodowej w odniesieniu do współistniejącej patologii przewodu pokarmowego // Gastroenterologia eksperymentalna i praktyczna, 1/2002. - S. 49-52.
7. Koltsov P. A., Zadionchenko V. S. Farmakoterapia przewlekłych chorób układu pokarmowego // Praktyczny przewodnik. - M., 2001. - S. 200.
8. Lapina T. L., Ivashkin V. T. Nowoczesne podejście do leczenia wrzodu żołądka i dwunastnicy // Russian Medical Journal. - V. 3, nr 1, 2001 r. -
9. 10-15.
10. Lapina T. L. Nowoczesne podejścia do leczenia chorób kwasozależnych i związanych z H. pylori // Kliniczne perspektywy gastroenterologii, hepatologia. 1, 2001. -
11. 21-27.
12. Pimanov S. I. Zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i wrzód trawienny - N. Nowogród, 2000. - 376 s.
13. Strachunsky L. S., Kozlov S. N. Makrolidy we współczesnej praktyce klinicznej. - Smoleńsk, 1998. - 303 s.

IV Maev, doktor nauk medycznych, profesor Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Moskwie

Wrzód żołądka jest przewlekłą patologią, często nawracającą, której głównym objawem jest powstawanie wrzodu w ścianie żołądka, przenikającego do warstwy podśluzówkowej. Ta patologia przebiega z naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji.

W krajach rozwiniętych zapadalność na tę chorobę wynosi około 10-15% populacji i są to bardzo duże liczby. Istnieje również tendencja do wzrostu patologii wśród kobiet, chociaż wcześniej uważano, że wrzód żołądka jest chorobą głównie męską. Ta patologia dotyka głównie osoby w wieku od 30 do 50 lat.

Dlaczego i jak rozwija się wrzód?

Infekcja Helicobacter pylori	Główny powód rozwoju choroby. Ta spiralna bakteria powoduje 45-75% wszystkich wrzodów żołądka. Źródłem zakażenia jest osoba chora lub bakterionośnik. Drobnoustroj może być przenoszony przez: ślina (podczas całowania) brudne naczynia woda zanieczyszczona żywnością źle wysterylizowane instrumenty medyczne (na przykład fibrogastroskop) od matki do płodu
Ze względu na leki	Druga najczęstsza przyczyna patologii. Leki te obejmują: nieselektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne – kwas acetylosalicylowy (aspiryna), indometacyna, ketoprofen, butadion; kortykosteroidy - prednizolon, deksametazon, betametazon, metyloprednizolon; cytostatyki - imuran, azatiopryna, fluorouracyl; preparaty potasu - chlorek potasu, asparkam; leki przeciwnadciśnieniowe działające ośrodkowo - rezerpina.
Jako powikłanie różnych chorób przewlekłych	nadczynność przytarczyc gruźlica choroba Crohna przewlekłą niewydolność nerek cukrzyca sarkoidoza rak płuc przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby zapalenie trzustki Przewlekłe zapalenie oskrzeli nietolerancja glutenu syfilis
W wyniku ostrych chorób i stanów (tzw. „wrzody stresowe”)	wszelkiego rodzaju wstrząsy rozległe oparzenia odmrożenie posocznica ostra nerkowa i obrażenia
Przyczyny społeczne	negatywne emocje ciągły stres rażące błędy w żywieniu nadużywanie alkoholu i papierosów dobrobyt finansowy

Jakie są rodzaje wrzodów żołądka?

Objawy wrzodu żołądka

Objawy patologii mogą być dość zróżnicowane, zależą od wielkości i lokalizacji wady, indywidualnej wrażliwości na ból, fazy choroby (zaostrzenie lub remisja), obecności powikłań, wieku pacjenta i współistniejącej patologii.

Ból jest głównym objawem wrzodu żołądka. Zespół bólu ma pewne cechy:

• ból może być wczesny (w ciągu pierwszych kilku godzin po jedzeniu, jeśli wada jest zlokalizowana w trzonie lub wpustie żołądka), późny (ponad dwie godziny, zwykle z lokalizacją w odźwierniku), na czczo lub głodny (zaburzony przed posiłki) i nocny (zwykle pojawiają się w drugiej połowie nocy);
• ból może pojawiać się i znikać w zależności od aktywności procesu zapalnego;
• ból ma tendencję do zaostrzania się wiosną i jesienią;
• z natury może być ostry, tnący, ciągnący, kłujący, tępy i tak dalej;
• ból znika po zażyciu leków przeciwwydzielniczych i leków zobojętniających sok żołądkowy;
• jego intensywność jest różna, od lekkiego złego samopoczucia po nieznośne doznania;
• zwykle odczuwa ból w nadbrzuszu, lewej stronie klatki piersiowej, za mostkiem, lewym ramieniem lub plecami. Nietypowa lokalizacja bólu to prawe podżebrze, odcinek lędźwiowy, miednica mała.

Należy pamiętać, że około 20% pacjentów nie odczuwa bólu. Zwykle dzieje się tak w starszym wieku, z cukrzycą, przyjmowaniem NLPZ.

Inne objawy choroby wrzodowej:

• zgaga - pieczenie w okolicy nadbrzusza. Powodem jego pojawienia się jest wnikanie agresywnej kwaśnej treści żołądkowej do światła przełyku;
• nudności i wymioty - spowodowane naruszeniem motoryki żołądka. Wymioty pojawiają się kilka godzin po jedzeniu i przynoszą ulgę;
• odbijanie - nagłe mimowolne cofanie się niewielkiej ilości soku żołądkowego do jamy ustnej. Charakteryzuje się kwaśnym lub gorzkim uczuciem w ustach. Odbijanie występuje z powodu nieprawidłowego działania zwieracza serca.
• utrata apetytu- pojawia się z powodu naruszenia funkcji motorycznych przewodu pokarmowego lub osoba świadomie odmawia jedzenia z powodu strachu przed bólem;
• zaparcia - zatrzymanie wypróżnień przez ponad 2 dni. Występują z powodu zwiększonego wydzielania kwasu solnego i zatrzymywania pokarmu w żołądku;
• uczucie ciężkości w żołądku który występuje po jedzeniu;
• szybkie nasycenie;
• uczucie wzdęcia.

Komplikacje

Podobnie jak wiele innych chorób, wrzody żołądka mogą mieć powikłania, czasem dość niebezpieczne. Obejmują one:

penetracja

Penetracja to zniszczenie ściany żołądka, podczas gdy dno wrzodu staje się pobliskim narządem. Zwykle jest to trzustka. Kwas solny i pepsyna niszczą jego strukturę, powodując ostre wyniszczające zapalenie trzustki. Pierwszymi objawami penetracji są ostry ból pasa w jamie brzusznej, gorączka i wzrost alfa-amylazy we krwi.

Perforacja

Perforacja to zniszczenie ściany narządu i przedostanie się jego zawartości do jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej. Występuje w 7-8% przypadków. Naruszenie integralności ściany może wywołać podnoszenie ciężarów, ciężką pracę fizyczną, jedzenie tłustych i pikantnych potraw, picie. Obraz kliniczny charakteryzuje się wszystkimi objawami rozlanego zapalenia otrzewnej (ogólne osłabienie, cały czas ból brzucha, zatrucie i inne).

Rozpoznanie perforacji żołądka pomaga zwykłe prześwietlenie jamy brzusznej pionowo! Widać na nim oświecenie w kształcie dysku (gaz) pod kopułą przepony.

Malowanie

Złośliwość to zwyrodnienie wrzodu w raka żołądka. Powikłanie to występuje rzadko, u około 2-3% pacjentów. Warto zauważyć, że wrzody dwunastnicy nigdy nie przekształcają się w nowotwór złośliwy. Wraz z rozwojem choroby nowotworowej chorzy zaczynają chudnąć, mają niechęć do pokarmów mięsnych, zmniejsza się ich apetyt. Z czasem pojawiają się objawy zatrucia nowotworowego (gorączka, nudności, wymioty), bladość skóry. Osoba może schudnąć aż do wyniszczenia (całkowitego wyczerpania organizmu).

Zwężenie odźwiernika

Zwężenie odźwiernika występuje, jeśli wrzodziejąca wada jest zlokalizowana w okolicy odźwiernika. Odźwiernik jest najwęższą częścią żołądka. Częste nawroty prowadzą do bliznowacenia błony śluzowej i zwężenia okolicy odźwiernika. Prowadzi to do zakłócenia pasażu pokarmu do jelit i jego zastoju w żołądku.

Istnieją 3 etapy zwężenia odźwiernika:

• zrekompensowane- pacjent ma uczucie ciężkości i pełności w nadbrzuszu, częste odbijanie kwaśne, ale stan ogólny pozostaje zadowalający;
• subkompensowane- Pacjenci skarżą się, że nawet niewielki posiłek powoduje uczucie pełności i ciężkości w jamie brzusznej. Wymioty są częste i przynoszą chwilową ulgę. Pacjenci tracą na wadze, boją się jeść;
• zdekompensowane- stan ogólny jest ciężki lub bardzo ciężki. Zjedzony pokarm nie przechodzi już do jelita z powodu całkowitego zwężenia odźwiernika. Wymioty są obfite, powtarzające się, występują bezpośrednio po spożyciu pokarmu. Pacjenci są odwodnieni, mają spadek masy ciała, zaburzenia elektrolitowe i pH, skurcze mięśni.

Krwawienie

Krwawienie z przewodu pokarmowego występuje z powodu zniszczenia ściany naczynia na dnie wrzodu (patrz). Powikłanie to jest dość powszechne (około 15% pacjentów). Klinicznie objawia się to wymiotami „fusów po kawie”, kredowymi i ogólnymi objawami utraty krwi.

Wymioty „fusów z kawy” mają swoją nazwę ze względu na fakt, że krew, dostając się do światła żołądka, wchodzi w reakcję chemiczną z kwasem solnym. Z wyglądu staje się brązowo-czarny z małymi ziarnami.

Melena to smolisty lub czarny stolec (patrz). Kolor kału jest również spowodowany interakcją krwi z sokiem żołądkowym. Należy jednak pamiętać, że niektóre leki (węgiel aktywowany) oraz jagody (jeżyny, jagody, czarne porzeczki) mogą zabarwić stolec na czarno.

Typowe objawy utraty krwi to ogólna bladość, obniżone ciśnienie krwi. Skóra pokryta jest lepkim potem. Jeśli krwawienie nie zostanie opanowane, osoba może stracić zbyt dużo krwi i umrzeć.

Jak rozpoznać chorobę?

Skargi pacjenta i wywiad chorobowy pomagają lekarzowi podejrzewać wrzód trawienny. Aby jednak dokładnie zdiagnozować chorobę, terapeuci zalecają szereg specjalnych procedur.

Metody wykrywania wrzodów żołądka:

• Ogólna analiza krwi- Zmniejszenie liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny (niedokrwistość), zwiększenie OB
• Fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS)- Za pomocą specjalnej gumowej rurki z kamerą (fibrogastroskopem) lekarz może na własne oczy zobaczyć stan błony śluzowej przewodu pokarmowego. Ta metoda pozwala również na biopsję ściany narządu, czyli oderwanie od niej małego kawałka.
• Radiografia żołądka z kontrastem- Technika jest już nieco przestarzała. Jego istota jest następująca: pacjent pije kontrastową mieszankę baru. Następnie radiolog wykonuje serię zdjęć, które pokazują, jak środek kontrastowy przemieszcza się wzdłuż błony śluzowej. Obraz owrzodzenia jest zwykle opisywany jako „objaw niszowy”.
• pH-metria i codzienna kontrola pH soku żołądkowego- Jest to inwazyjna i bolesna technika, która pozwala ocenić, jak agresywny jest sok żołądkowy w stosunku do błony śluzowej.

Sposoby wykrywania Helicobacter:

• Serologiczne - Wykrywanie przeciwciał we krwi przeciwko H. pylori
• Test oddechowy na ureazę radionuklidową- Na podstawie uwalniania mocznika przez drobnoustroje, który wydostaje się wraz z powietrzem. Technika jest bezpieczna, aby wykryć Helicobacter wystarczy wdychać do specjalnego pojemnika.
• Badanie kału - Wykrywanie antygenu Helicobacter pylori w kale, służące do określenia skuteczności leczenia
• Szybki test ureazy- Przeprowadza się go po fibrogastroskopii. Powstały fragment błony śluzowej jest badany specjalnym wskaźnikiem wykrywającym H. pylori

Leczenie wrzodów żołądka

Terapia tej choroby jest wieloskładnikowa. Obowiązkowa jest eradykacja (niszczenie) Helicobacter pylori, zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego, eliminacja przykrych objawów (zgaga, nudności) oraz zapobieganie powikłaniom.

Terapia antybiotykowa

Kiedy udowodniono związek między wrzodami trawiennymi Helicobacter pyloris, leczenie nie jest kompletne bez dodania antybiotyków. Wcześniej uważano, że leczenie powinno trwać do całkowitego zaniku drobnoustroju, co potwierdziły:

• badanie krwi na przeciwciała
• siew
• test ureazy na FGDS

Wtedy okazało się, że nie wszystkie rodzaje Helicobacter powodują chorobę i nie da się osiągnąć ich całkowitego zniszczenia, ponieważ gdy obumierają w dwunastnicy i żołądku, przemieszczają się niżej do jelita, prowadząc do stanu zapalnego i ciężkiej dysbakteriozy. Ponowne zakażenie jest również możliwe przy użyciu zwykłych narzędzi oraz podczas zabiegu FGDS, który powinien być wykonywany tylko w ściśle określonych wskazaniach.

Do tej pory wskazane jest przeprowadzenie 1 lub 2 kursów antybiotykoterapii, jeśli po pierwszym kursie bakteria nie umarła, wybrano inny schemat leczenia, stosuje się następujące leki:

• makrolidy (klarytromycyna)
• Półsyntetyczne penicyliny (amoksycylina)
• tetracyklina
• Pochodne nitroimidazolu (metronidazol) ze sprawdzoną infekcją Helicobacter

Leki przeciwwydzielnicze

• Leki zobojętniające sok żołądkowy - Almagel, Maalox, Sucralfate, Keal. Otulają błonę śluzową, neutralizują również kwas solny i działają przeciwzapalnie.
• Blokery receptora H2-histaminy- Ranitydyna, nieżyt nosa, famotydyna, quamatel. Blokery receptora histaminowego zakłócają działanie histaminy, wchodzą w interakcje z komórkami okładzinowymi błony śluzowej i nasilają wydzielanie soku żołądkowego. Ale praktycznie przestały być stosowane, ponieważ powodują zespół abstynencyjny (kiedy objawy powracają po zaprzestaniu terapii).
• Blokery pompy protonowej-, omez, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, kontrola, rabelok, nexium (zobacz pełną listę). Zablokuj H+/K+ -ATPazę czyli pompę protonową, zapobiegając w ten sposób powstawaniu kwasu solnego.
• Syntetyczne analogi prostaglandyny E 1 Mizoprostol, Cytotec. Hamują wydzielanie kwasu solnego, nasilają powstawanie śluzu i wodorowęglanów.
• Selektywne blokery receptorów M-cholinergicznych(pirencypina, gastrocepina) zmniejszają produkcję kwasu solnego i pepsyny. Stosowane są jako terapia wspomagająca przy silnym bólu, wśród skutków ubocznych i kołatania serca.

Środki zwiększające ochronę błony śluzowej

• Sukralfat (odpowietrznik)- tworzy ochronną powłokę na dnie owrzodzenia
• Karbenoksolon sodu (biogastron, ventroxol, caved-s) pomaga przyspieszyć regenerację błony śluzowej.
• Koloidalny subcynian bizmutu- . Tworzy film peptydowo-bizmutowy, który wyściela ścianę żołądka. Ponadto jon bizmutu działa bakteriobójczo na Helicobacter.
• Syntetyczne prostaglandyny (enprostil) stymulują regenerację komórek i tworzenie śluzu.

Inne leki

• lista probiotyków). Są przepisywane na antybiotykoterapię.

Przebieg leczenia wrzodów żołądka wynosi 2-6 tygodni, w zależności od stanu ogólnego i wielkości ubytku.

Schematy leczenia

Zniszczenie H. pylori przyczynia się do lepszego bliznowacenia owrzodzenia. Jest to pierwszy krok w leczeniu wrzodu trawiennego. Istnieją dwa główne schematy antybiotykoterapii. Są przepisywane krok po kroku, to znaczy leki pierwszego rzutu nie zadziałały, potem próbują drugiego schematu.

1. linia eradykacji (w ciągu tygodnia):

• Penicyliny półsyntetyczne (Amoksycylina) 1000 mg dwa razy dziennie lub pochodne nitroimidazolu (Metronidazol) 500 mg również dwa razy dziennie.
• Macrodides (klarytromycyna) 500 mg dwa razy dziennie.

W przypadku niepowodzenia proponuje się II linię eradykacji (1 tydzień):

• Inhibitory pompy protonowej 20 mg dwa razy dziennie.
• Pochodne nitroimidazolu (metronidazol) 500 mg również trzy razy dziennie.
• Cytrynian bizmutu (De-nol) 120 mg 4 razy dziennie.
• Tetracykliny (tetracyklina) 0,5 g 4 razy dziennie.

Obecnie lekarze opracowują nowe metody leczenia patologii. Szczepionka Helicobacter jest już testowana. W celu lepszego gojenia ubytku błony śluzowej stosuje się preparaty cytokin, peptydy koniczyny oraz czynniki wzrostu.

Żywienie chorych

Leczenie środkami ludowymi

Zgaga pomoże usunąć świeże mleko, napoje gazowane, wywar z korzenia tataraku, wszelkiego rodzaju orzechy, groszek w proszku i sok z marchwi (patrz). Do neutralizacji kwasu solnego zawartego w soku żołądkowym stosuje się świeży sok ziemniaczany. Aby to zrobić, zetrzyj roślinę okopową i przecedź powstałą masę przez gazę. Weź sok ziemniaczany w pół szklanki na godzinę przed śniadaniem przez tydzień.

Przyczynić się do powrotu do zdrowia i leczenia ziołowego. Lekarze zalecają napary z chwastów pospolitych, krwawnika pospolitego, miodnicy błotnej, liści truskawki i jabłoni, siemienia lnianego, pąków osiki, grzyba brzozy chaga.

Lecznicze właściwości posiada również specjalna kolekcja ziół, w skład której wchodzą: kłącze omanu, kwiaty rumianku, krwawnik pospolity, cudwes bagienny, siemię lniane, korzeń lukrecji. Wszystkie zioła należy dobrze umyć, osuszyć i zalać wrzątkiem. Wskazane jest, aby wziąć łyżkę stołową 10 minut przed posiłkiem. Pozytywny wynik nie pozwoli Ci czekać.

Skuteczność schematów eradykacji w leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy związanej z Helicobacter pylori jest stale badana i opracowywane są nowe techniki. W artykule przedstawiono schematy leczenia choroby wrzodowej żołądka z wykorzystaniem najnowszych leków przeciwbakteryjnych odpornych na działanie kwasu solnego. Wszystkie przedstawione schematy leczenia choroby wrzodowej żołądka przeszły liczne badania kliniczne.

Zgodnie z 4 zaleceniami międzynarodowymi (Maastricht I, 1996; Maastricht II, 2000; Maastricht III, 2005; Maastricht IV, 2010) leczenie eradykacyjne jest wskazane w przypadku choroby wrzodowej dwunastnicy związanej z zakażeniem Helicobacter pylori. Ponadto czas trwania eradykacji powinien wynosić od 7 do 14 dni, średnio 10 dni (Maastricht IV), a eradykacja H. pylori powinna wynosić co najmniej 80%.

Ostatnio oporność H. pylori na metronidazol osiągnęła 82%, a na klarytromycynę 28-29%. Dlatego w schematach eradykacji zaczęły pojawiać się leki, które zastępują metronidazol w „potrójnym” schemacie - amoksycylina, furazolidon, tinidazol, vikram i klarytromycyna - josamycyna, lewofloksacyna, ryfambutyna, dazolik itp.

Przez 15 lat w Klinice Gastroenterologii Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej UNMC UD Prezydenta Federacji Rosyjskiej badano różne schematy eradykacji u 435 pacjentów z wrzodem dwunastnicy związanym z H. pylori: u 90 pacjentów „ Zastosowano potrójny” schemat eradykacji, składający się z omeprazolu (O), klarytromycyny (K), Trichopolum (T). Amoksycylinę (A), furazolidon (F), tinidazol (TD) i vikram (B) zastosowano zamiast T u 235 pacjentów w schemacie „potrójnym”. Wilprafen (VN) i lewofloksacynę (L) zastosowano zamiast K u 60 pacjentów w schemacie „potrójnym”. U 50 pacjentów w podeszłym wieku i starczych zastosowano 2 schematy eradykacji, składające się z połówek dawek antybiotyków: O + K + A; sanpraz (C), dazolik (D) i A

U pacjentów poddanych endoskopii oceniano bliznowacenie owrzodzeń po 2, 3 i 4 tygodniach. W wycinkach biopsyjnych błony śluzowej żołądka oceniano stopień zanieczyszczenia H. pylori za pomocą barwienia morfologicznego metodą Giemsy i szybkiego testu ureazy. Czteroskładnikowy schemat leczenia choroby wrzodowej wykazał bardzo wysokie wyniki rekonwalescencji. Po barwieniu morfologicznym metodą Giemsy wycinki z biopsji zidentyfikowano: niski stopień zanieczyszczenia do 20 ciał drobnoustrojów na pole widzenia (+), umiarkowany od 20 do 50 (++) oraz wyraźny 50 lub więcej ciał drobnoustrojów (++) +). Aktywność ureazy oceniano za pomocą szybkiego testu ureazy biopsyjnej i dodatnią reakcję przed 1 h uznawano za ciężką (+++), od 1 do 3 h za umiarkowaną (++), a od 3 do 24 h za słabą (+ ). Oceniono również skuteczność i bezpieczeństwo schematów eradykacji.

Trójskładnikowy schemat leczenia choroby wrzodowej

Dokonano oceny porównawczej skuteczności 15 schematów eradykacji w leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy w fazie ostrej. Okazało się, że 3 schematy, składające się z O + K + T, były skuteczne u 60, 60 i 67% pacjentów. Tak więc trójskładnikowy schemat leczenia wrzodu trawiennego wykazał mniej pomyślny wynik. Skuteczne w eradykacji zakażenia H. pylori błony śluzowej żołądka u pacjentów były schematy eradykacyjne, w których zamiast T były A, F, TD i B (częstość eradykacji odnotowano w 80-97, 90, 87 i 92% pacjentów), a zastąpieniu K na B i L towarzyszyła eradykacja u 90 i 80% pacjentów; u 92 i 80% osób starszych i starych z połową dawki antybiotyków na schematach od O + K + A i S + D + A.

Działania niepożądane notowano od 15 do 30%, były krótkotrwałe, w większości przypadków związane ze skuteczną blokadą wydzielania żołądkowego i ustępowały samoistnie.

Najskuteczniejsze schematy eradykacji w leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy związanej z H. Pylori:

• omeprazol + amoksycylina + furazolidon
• omeprazol + amoksycylina + tynidazol
• omeprazol + amoksycylina + vikram
• omeprazol + amoksycylina + lewofloksacyna
• omeprazol + amoksycylina + wilprafen
• omeprazol + amoksycylina + dazol

Wniosek

Tym samym w naszych badaniach 6 schematów leczenia z zastosowaniem O + A + P okazało się skuteczniejsze; O+A+TD; O+A+B; O+A+L; O+A+BH; O+A+D. Mniej skuteczny (sukces<80%) оказались схемы с О+А+М. У пожилых и старых в схемах эрадикации с хорошим эффектом могут и должны быть использованы половинные дозы антибиотиков. Продолжительность эрадикационного лечения должна быть не менее 10 дней.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest przewlekłą chorobą charakteryzującą się powstawaniem wrzodów żołądka i dwunastnicy. Choroba wrzodowa charakteryzuje się sezonowością zaostrzeń (wiosną i jesienią).

Według statystyk na tę chorobę cierpi co 10 mieszkaniec Rosji, a wśród pacjentów dominują mężczyźni (80%).

Choroba wrzodowa jest niebezpieczna ze względu na powikłania, które stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia. Tak więc często dochodzi do krwawienia z przewodu pokarmowego, perforacji ściany żołądka i penetracji wrzodu do sąsiednich narządów, złośliwości wrzodu z rozwojem raka żołądka.

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy: przyczyny.

2. Brak równowagi pomiędzy produkcją substancji agresywnie oddziałujących na ścianę żołądka i dwunastnicy a czynnikami ochronnymi.

Czynnikami agresji są wytwarzane w żołądku kwas solny i pepsyna, a także enzymy trzustkowe, kwasy żółciowe, lizolecytyna, które dostają się do światła dwunastnicy z trzustki i wątroby.

Czynnikami ochronnymi w tym przypadku są wytwarzanie przez komórki żołądka śluzu, który otula błonę śluzową, zapobiegając bezpośredniemu kontaktowi kwasu solnego i enzymów z komórkami nabłonka, terminowa odnowa nabłonka żołądka i dwunastnicy oraz jego pełne dopływ krwi. Wytwarzanie wodorowęglanów w żołądku (jego antrum) i dwunastnicy oraz całkowite zamknięcie zwieracza odźwiernika chroni dwunastnicę przed kwaśną treścią żołądka.

Zaburzenie równowagi czynników agresywnych i ochronnych może wystąpić pod wpływem stresu psychoemocjonalnego, w wyniku nadużywania alkoholu, niedożywienia, niekontrolowanego stosowania niektórych leków (aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, hormonów glikokortykosteroidowych (prednizolon, deksametazon , metipred), cytostatyki (metotreksat itp.) i inne).

Niewłaściwe odżywianie polega na jedzeniu zbyt zimnych lub gorących, pikantnych, smażonych, wędzonych potraw, jedzeniu suchej karmy, piciu kawy.

Objawy choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Wrzód trawienny żołądka: obraz kliniczny. Objawy wrzodu żołądka.

U ponad połowy pacjentów owrzodzenie trzonu żołądka tworzy się wzdłuż krzywizny mniejszej, dlatego ból, który jest najczęstszym objawem wrzodu, występuje u większości pacjentów w okolicy nadbrzusza, często nieco na lewo od żołądka. linia środkowa brzucha. Przy tej lokalizacji wrzodu ból pojawia się 60-90 minut po jedzeniu, umiarkowany, bolesny.

Gdy wrzód zlokalizowany jest w górnej części żołądka, stan zapalny często przenosi się na zwieracz (miazgę), który oddziela jamę żołądka od przełyku. W efekcie dochodzi do niewydolności zwieraczy, a zawartość podnosi się podczas perystaltyki żołądka przez przełyk, powodując nudności, a nawet wymioty. Ból przy takim ustawieniu owrzodzenia pojawia się pół godziny po jedzeniu, często zlokalizowany za mostkiem i może być podawany w okolice serca, lewego ramienia lub łopatki, imitując atak dusznicy bolesnej. Charakterystyczną cechą zespołu bólowego w chorobie wrzodowej jest związek bólu z przyjmowaniem pokarmu i brak związku z aktywnością fizyczną.

W przypadku wrzodu zlokalizowanego w okolicy odźwiernika ból pojawia się w okolicy nadbrzusza na „pusty żołądek” iw nocy. Bóle „głodowe” i „nocne” są klasycznymi objawami choroby wrzodowej żołądka i prawie nigdy nie występują w przypadku zapalenia błony śluzowej żołądka. Intensywność bólu jest zwykle wyraźna. Ból może pojawiać się w atakach wielokrotnie w ciągu dnia. Często pacjenci w ogóle nie znajdują związku między bolesnym atakiem a przyjmowaniem pokarmu.

Oprócz bólu pacjentom mogą przeszkadzać kwaśne odbijanie, zgaga, nudności, wymioty, obfite ślinienie, pojawienie się uczucia pełności w żołądku po przyjęciu niewielkiej porcji pokarmu. Nierzadko zdarza się, że pacjenci z wrzodami tracą na wadze.

Wrzód trawienny dwunastnicy: objawy. Obraz kliniczny choroby wrzodowej dwunastnicy.

W przypadku wrzodu dwunastnicy ból pojawia się 1,5-4 godziny po jedzeniu i częściej występuje w prawej połowie brzucha, w jego górnej części. Ból z reguły jest intensywny, napadowy i może promieniować na prawą stronę klatki piersiowej. Jedzenie przynosi ulgę: ból ustępuje w ciągu 5-20 minut po jedzeniu.

Diagnostyka choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Do tej pory „złotym standardem” diagnostyki jest badanie endoskopowe żołądka i dwunastnicy z biopsją celowaną (FGDS – fibrogastroduodenoscopy).

Dodatkowo w celu wykrycia zakażenia Helicobacter pylori można wykonać ureazowy test oddechowy oraz pobrać krew w celu wykrycia przeciwciał przeciwko temu patogenowi.

Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Metody leczenia wrzodów żołądka, dwunastnicy i wrzodów wywołanych przez Helicobacter pylori są takie same: leczenie odbywa się za pomocą antybiotyków, leków osłonowych (gastroprotekcyjnych) i neutralizujących kwas solny w ciągu 10-14 dni.

Na zakończenie leczenia wykonuje się kontrolne badanie endoskopowe żołądka i dwunastnicy. W przypadku utrzymywania się owrzodzenia do leczenia dodaje się inhibitory pompy protonowej lub preparaty bizmutu (De-nol) na kolejne 2-3 tygodnie. 1-1,5 miesiąca po zakończeniu leczenia obowiązkowo należy powtórzyć badanie endoskopowe żołądka i dwunastnicy, podczas którego ocenia się skuteczność leczenia: czy wrzód się zagoił i czy Helicobacter pylori została zniszczona.

Jeśli nie ma lekarstwa, przeprowadza się leczenie lekami drugiego rzutu.

WAŻNY! Pamiętaj, aby zakończyć kurację w całości i ściśle przestrzegać zaleceń lekarza. W przeciwnym razie skuteczność leczenia jest znacznie zmniejszona, a bakterie (helicobacter) w przypadku niecałkowitego zniszczenia bardzo szybko uodparniają się na stosowane podczas terapii antybiotyki.

Udowodniono, że większość niepowodzeń w leczeniu choroby wrzodowej wynika z nieuczciwego przestrzegania przez pacjenta zaleceń lekarskich.

Ważne jest, aby lekarz pamiętał, że jeśli pacjent kiedykolwiek przyjmował preparaty nitrofurantoiny (metronidazol, tinidazol itp.) w leczeniu jakiejkolwiek choroby, nie należy stosować schematów leczenia, w których są one stosowane, ponieważ Helicobacter jest już uodporniony na ich działanie.

Prawidłowo przeprowadzone leczenie może doprowadzić do całkowitego wyleczenia pacjenta. Ale nawet jeśli nie ma lekarstwa, długotrwałą remisję uzyskuje się u 2/3 pacjentów, częstość zaostrzeń i ryzyko powikłań choroby wrzodowej, takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja i penetracja wrzodu, są znacznie zmniejszone.

Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy wywołanej przez Helicobacter pylori.

Obwód trójskładnikowy

Leczenie prowadzi się przez 10-14 dni jednocześnie trzema lekami:

• Inhibitory pompy protonowej (omeprazol 20 mg 1-2 razy dziennie, rabeprazol (Pariet) 20 mg 1 raz dziennie, pantoprazol (Nolpaza) 40 mg 2 razy dziennie, lanzoprozol 30 mg 2 razy dziennie, esomeprazol 20 mg 2 rowki na dzień);

Schemat czteroskładnikowy

Leczenie przeprowadza się również w ciągu 10-14 dni.

• Amoksycylina (Flemoxin Solutab®) 500 mg 4 razy dziennie lub 1000 mg dwa razy dziennie;
• klarytromycyna (Klacid) 500 mg dwa razy dziennie lub jozamycyna (Vilprafen®) 1000 mg dwa razy dziennie lub nifuratel (Macmirror) 400 mg dwa razy dziennie;
• Inhibitory pompy protonowej (omeprazol 20 mg 1-2 razy dziennie, rabeprazol (Pariet) 20 mg 1 raz dziennie, pantoprazol (Nolpaza) 40 mg 2 razy dziennie);

Trójskładnikowy schemat leczenia pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka i chorobą wrzodową żołądka, jeśli pacjent ma atrofię błony śluzowej żołądka ze spadkiem funkcji kwasotwórczej (niska kwasowość)

Przebieg leczenia wynosi 10-14 dni.

• Amoksycylina (Flemoxin Solutab®) 500 mg 4 razy dziennie lub 1000 mg dwa razy dziennie;
• klarytromycyna (Klacid) 500 mg dwa razy dziennie lub jozamycyna (Vilprafen®) 1000 mg dwa razy dziennie lub nifuratel (Macmirror) 400 mg dwa razy dziennie;
• Dicytrynian tripotasu bizmutu (De-Nol®, Ventrisol) 120 mg 4 razy dziennie lub 240 mg dwa razy dziennie.

U 20% pacjentów z chorobą wrzodową żołądka nie wykrywa się Helicobacter pylori. Do leczenia takich pacjentów stosuje się schematy bez składnika przeciwbakteryjnego, które są przepisywane na 14-21 dni. Na przykład:

1. Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego:

Inhibitory pompy protonowej:

• Omeprazol (Omez) 30 mg 1 do 2 razy dziennie lub pantoprazol 40 mg 1 do 2 razy dziennie lub esomeprazol 20 do 40 mg 1 do 2 razy dziennie lub rabeprazol 20 mg 1 do 2 razy dziennie.

lub blokery receptora histaminowego H2:

• Famotydyna 20 mg dwa razy dziennie przez 2-3 tygodnie.

2. Gastroprotektory:

• Dicytrynian tripotasu bizmutu (De-nol, Ventrisol) 120 mg 4 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem;
• Sukralfat (Venter, Alsukral) 500-1000 mg 4 razy dziennie 30-60 minut przed posiłkiem przez 14-28 dni.

Po zakończeniu leczenia pacjenci z chorobą wrzodową często (szczególnie w przypadku skomplikowanej historii wrzodów i wrzodów żołądka) są przepisywani codziennie leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego. W takich przypadkach z reguły lek stosuje się w minimalnej dawce 1 raz dziennie.

Jeśli występują powikłania choroby wrzodowej, takie jak krwawienie z wrzodu z masywną utratą krwi, perforacja wrzodu lub zwyrodnienie wrzodu w raka żołądka, naruszenie wydalania pokarmu z żołądka w wyniku zwężenia ujściowego (odźwiernikowego) odcinka żołądka oraz z wielu innych wskazań pacjentowi można zaproponować leczenie chirurgiczne.

Schematy „drugiej linii” w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Schematy te są również przepisywane przez kurs na 10-14 dni.

Czteroskładnikowy schemat „drugiej linii” z nitrofuranami

1. Inhibitory pompy protonowej;
2. Amoksycyklina (500 mg 4 razy dziennie lub 1000 mg 2 razy dziennie);
3. Preparat nitrofuranowy: nifuratel (400 mg 2 razy dziennie) lub furazolidon (100 mg 4 razy dziennie)
4. Cytrynian tripotasowy bizmutu (120 mg 4 razy dziennie lub 240 mg 2 razy dziennie).

Czteroskładnikowy schemat „drugiej linii” z ryfamiksyną

1. Inhibitor pompy protonowej.
2. Amoksycylina (500 mg 4 razy dziennie lub 1000 mg 2 razy dziennie).
3. Rifaksymina (Alfa Normix) 400 mg 2 razy dziennie.
4. Cytrynian tripotasu bizmutu (120 mg 4 razy dziennie) przez 14 dni.