Irina Kuriło
Ginekolog położnik
Magazyn „9 miesięcy”
№01 2005
Wszyscy wiedzą, że do ginekologa trzeba chodzić 1-2 razy w roku, nawet jeśli kobiecie nic nie przeszkadza. Jednak nie wszyscy przestrzegają tej zasady. Powodem tego jest brak czasu i nie tylko, ale strachu przed badaniem ginekologicznym nie można odmówić. Nawet w czasie ciąży wiele kobiet boi się iść do lekarza właśnie ze względu na zbliżające się badanie pochwy, a o badaniu pochwy podczas porodu krążą różne plotki i bajki. Spróbujmy uchronić przyszłe mamy od obaw, wyjaśniając, kiedy, jak i dlaczego wykonuje się badanie pochwy.
Jak przygotować się do kontroli?
Aby nie odczuwać dyskomfortu podczas badania, lepiej wcześniej przygotować się do wizyty. Opróżnij pęcherz. Jelita, jeśli to możliwe, również powinny być puste. W przeciwnym razie badanie ginekologiczne, zwłaszcza badanie palpacyjne
(badanie stanu narządów wewnętrznych przez skórę rękami) będzie trudne dla lekarza, ale bolesne dla ciebie. Jeśli długo stoisz w kolejce do ginekologa, nie bądź zbyt leniwy, aby udać się do damskiej toalety, gdy nadejdzie Twoja kolej na opróżnienie pęcherza.
Kobieta udająca się do ginekologa powinna pamiętać o:
- Przed badaniem lepiej wziąć prysznic lub kąpiel i założyć świeże ubranie. Jednocześnie nie warto myć się szczególnie dokładnie, ponieważ lekarz musi zobaczyć mikroflorę pochwy w normalnym, „codziennym” stanie. Surowo zabrania się irygacji (wstrzykiwania wody, a tym bardziej substancji antyseptycznych do pochwy za pomocą irygatora): po pierwsze, irygacja pozbawi lekarza możliwości oceny wydzieliny z pochwy, co jest bardzo pouczające dla specjalisty; po drugie, rozmaz pobrany po douching, delikatnie mówiąc, nie będzie pouczający. Nie zaleca się stosowania specjalnych dezodorantów intymnych ani perfum.
- Dzień przed wizytą u lekarza należy wykluczyć stosunek płciowy, gdyż często w pochwie pozostaje niewielka ilość płynu nasiennego, co uniemożliwia wiarygodną analizę.
- Najlepszym okresem na wizytę u lekarza są pierwsze dni po menstruacji. W czasie menstruacji nie warto poddawać się badaniu i dalszym badaniom, za wyjątkiem wyjątkowych przypadków (np. krwawienia z towarzyszącym silnym bólem).
Teraz w wielu nowoczesnych klinikach otrzymasz jednorazową pieluchę, ale na wszelki wypadek możesz zabrać ze sobą przynajmniej jednorazowe chusteczki do nosa, które i tak się przydadzą i nie zajmą dużo miejsca w torebce. Z domu można też zabrać skarpetki, aby przygotowując się do badania nie musieć chodzić boso po podłodze do fotela ginekologicznego.
Ponadto ważne jest, aby psychicznie przygotować się do wizyty u ginekologa, co jest szczególnie prawdziwe w przypadku młodych dziewcząt. Musisz zrozumieć, że pytania lekarza o cechy intymne i specyfikę życia seksualnego wynikają z konieczności medycznej. Jednocześnie, aby skutecznie diagnozować lub leczyć, odpowiedzi powinny być jak najbardziej szczere i szczegółowe. Pamiętaj, że specjalista nigdy nie będzie Cię za nic oceniał, a wręcz przeciwnie, postara się pomóc i wyjaśnić wszelkie trudne kwestie.
Postęp ankiety
Badania ginekologiczne wykonywane są głównie w pozycji poziomej na specjalnym fotelu ginekologicznym, spełniającym wszystkie współczesne wymagania. Fotel ginekologiczny składa się z samego fotela oraz podnóżków (proc). Nie jest trudno usiąść na fotelu ginekologicznym. Układasz serwetkę na powierzchni, na której będziesz siedzieć, wchodzisz po schodkach na sam fotel i kładziesz się na nim tak, aby pośladki znalazły się na samej krawędzi fotela ginekologicznego (ta pozycja pozwala bezboleśnie przeprowadzić badanie i uzyskać maksimum informacji). Następnie podnosisz nogi jedna po drugiej i stawiasz je na stojakach tak, aby proca znalazła się w otworze podkolanowym. Nie wstydź się ani nie wstydź zapytać ginekologa, jak prawidłowo siedzieć na fotelu ginekologicznym, jeśli ten projekt jest ci nieznany.
Przed badaniem lekarz zakłada jednorazowe sterylne rękawiczki gumowe, które po uprzednim przygotowaniu w specjalnym roztworze dezynfekującym ulegają zniszczeniu.
Badanie na fotelu ginekologicznym rozpoczyna się od zbadania zewnętrznych narządów płciowych. Równocześnie badane są również wewnętrzne powierzchnie ud, co umożliwia identyfikację żylaków, nieprawidłowej pigmentacji, charakteru wzrostu włosów itp. Następnie - duże i małe wargi sromowe, krocze. Ważne jest również, aby specjalista określił stan ścian pochwy - czy są obniżone, czy występują bolesne odczucia po naciśnięciu. Pamiętaj, aby zbadać obszar odbytu, który pozwala natychmiast zidentyfikować obecność hemoroidów, pęknięć i innych zaburzeń.
Po zakończeniu wstępnego badania zewnętrznych narządów płciowych ginekolog przystępuje do badania wewnętrznego, którego jedną z głównych metod jest badanie za pomocą luster.
Ten rodzaj badania ma na celu przede wszystkim wykrycie ewentualnych chorób pochwy lub szyjki macicy. Mimo całej swojej prostoty metoda ta jest bardzo skuteczna w diagnostyce. W zależności od sytuacji w tego typu badaniach stosuje się różne rodzaje zwierciadeł: cylindryczne, składane, łyżeczkowate i inne. Lustra to instrumenty medyczne wykonane z metalu (są sterylizowane po zbadaniu każdego pacjenta) lub z tworzywa sztucznego (są jednorazowego użytku, po jednorazowym użyciu są wyrzucane). Inne używane instrumenty medyczne są również przeznaczone do jednorazowego użytku (jednorazowego użytku) lub sterylizowane po każdym pacjencie. Lustra są w różnych rozmiarach, lekarz wybiera instrument w zależności od wielkości pochwy. Bez luster nie jest możliwe pełne zbadanie pochwy i części pochwowej szyjki macicy. Lustra pozwalają z jednej strony rozdzielić ścianki pochwy i zobaczyć je, a z drugiej strony „rozwiązują” ręce lekarza. Oznacza to, że podczas badania lekarz może wykonywać różne manipulacje. Częściej używane są składane lusterka (ryc. 1) - lekarz może korzystać z tych narzędzi bez niczyjej pomocy, ponieważ składane lusterka mają specjalny zamek utrzymujący lusterka w stanie otwartym.
Podczas badania lekarz zwraca uwagę na następujące wskaźniki: stan ścian pochwy, stan i fizjologiczny charakter szyjki macicy, obecność nieprawidłowości, takich jak łzy, nadżerki (naruszenie integralności lub zmiana struktury błony śluzowej pokrywającej szyjkę macicy), endometrioza (pojawienie się ognisk wewnętrznej wyściółki macicy - endometrium na powierzchni szyjki macicy) i wreszcie cechy upławów (kolor, zapach, objętość). itp.). W szyjce macicy znajdują się gruczoły, które normalnie wytwarzają sekret. Ta tajemnica jest przezroczysta, uwalniana jest z różną intensywnością w różnych okresach cyklu miesiączkowego. Tak więc w środku cyklu miesiączkowego wydzielina jest bardziej intensywna. Podczas oględzin można ocenić ilość, kolor i charakter wydzieliny. Można ocenić tak zwany „objaw napięcia śluzu”. Tak więc w środku cyklu miesiączkowego śluz dobrze się rozciąga, może tak być
wyciągnąć w „nitkę” do 10 cm, dzięki czemu po zbadaniu można nawet określić fazę cyklu miesiączkowego. W obecności zapalenia wywołanego przez różne patogeny można zaobserwować różne wydzieliny. Na przykład w przypadku drożdżakowych zmian błony śluzowej (pleśniawki) obserwuje się białe wydzieliny podobne do twarogu, w przypadku rzęsistkowicy wydzielina pieni się, aw przypadku rzeżączki są ropne. Wszystkie te informacje są niezbędne do postawienia dokładnej diagnozy.
Podczas badania w lusterkach pobierany jest materiał do badania wymazu w celu określenia mikroflory pochwy, a także wymazu z szyjki macicy do badania cytologicznego - badania komórek szyjki macicy w celu wykrycia raka.
Kolejnym w kolejności po badaniu w lusterku jest jednoręczne lub oburęczne badanie pochwy. W tym badaniu lekarz określa położenie, wielkość, stan samej macicy, jajowodów i jajników. Za pomocą badania pochwy można podejrzewać endometriozę. Diagnozuje się choroby takie jak mięśniak macicy, zapalenie przydatków, torbiele jajnika, ciąża pozamaciczna, ciąża maciczna itp.
Badanie pochwy jedną ręką wykonuje lekarz jedną (prawą) ręką. Najpierw rozchyla się wargi sromowe większe, a następnie ostrożnie wkłada się palec wskazujący i środkowy do pochwy. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są z najwyższą starannością, kobieta nie odczuwa żadnego dyskomfortu. Czas trwania badania pochwy zależy od sytuacji, średnio jest to kilka minut. Za pomocą tej metody możesz określić tak ważne dla zdrowia parametry, jak:
- stan mięśni miednicy;
- stan dużych gruczołów przedsionkowych zlokalizowanych w grubości warg sromowych większych;
- stan cewki moczowej (cewki moczowej). Dzięki zapaleniu, wyciskając, można uzyskać wydzielinę niezbędną do dalszej analizy i diagnozy;
- stan pochwy, który ocenia się na podstawie takich cech, jak objętość, rozciągliwość, fałdowanie, obecność jakichkolwiek zmian (na przykład blizn itp.). Ponadto konieczne jest określenie cech sklepień pochwy. Tak więc, przy procesach zapalnych w macicy, sklepienia mogą zmieniać swój kształt, skracać się, boleć.
- stan szyjki macicy. Tutaj ważne są takie cechy, jak rozmiar, kształt, cechy powierzchni (gładka lub nierówna), konsystencja (normalna, zmiękczona, gęsta), ruchliwość i bolesność. Wszystkie te parametry dostarczają wielu informacji zarówno o występowaniu jakichkolwiek zaburzeń ginekologicznych, jak i cechach fizjologicznych organizmu kobiety, które należy brać pod uwagę w każdej sytuacji życiowej.
Z kolei dwuręczne badanie pochwy jest kontynuacją badania jednoręcznego i ma głównie na celu rozpoznanie chorób macicy, przydatków i otrzewnej miednicy. Podczas badania oburęcznego jedna ręka lekarza znajduje się w pochwie, druga na przedniej ścianie brzucha.
Jednym z najważniejszych punktów w badaniu macicy jest określenie jej pozycji. W normalnym stanie znajduje się w miednicy małej. Ciało macicy jest lekko pochylone do przodu i do góry, a dolna, pochwowa część jest odwrócona do tyłu i do dołu. W przypadku, gdy pozycja macicy znacznie odbiega od normy, możemy wnioskować, że istnieje jakaś choroba lub zaburzenie. Nie mniej ważne dla lekarza są wielkość macicy, jej kształt, konsystencja (na przykład w czasie ciąży macica jest miękka) i ruchliwość. Oto średnie wskaźniki dla tych parametrów, które mieszczą się w normalnym zakresie. Podczas badania pochwy parametry te określa się w przybliżeniu. Tak więc długość macicy u nieródek wynosi 7-8 cm, u tych, które rodziły - 8-9,5 cm, średnia szerokość wynosi 4-5,5 cm.W tym samym czasie 2/3 długości macicy powinno spaść na jej ciało, a 1/3 - na szyję.
Kształt macicy dorosłej kobiety jest zwykle gruszkowaty, o gładkiej powierzchni. Na przykład kulisty kształt macicy z reguły obserwuje się podczas ciąży i endometriozy macicy. A w obecności choroby, takiej jak mięśniaki macicy (łagodny guz macicy) i wielu wad anatomicznych, kształt macicy jest nieprawidłowy.
Konsystencja macicy może dać specjaliście informację o ciąży, w której macica mięknie. W stanie normalnym obserwuje się gęstość mięśni.
Jeśli chodzi o ruchomość macicy: normalna - niewielkie przemieszczenie przy poruszaniu się w górę, w lewo, w prawo. W przypadku obecności niektórych formacji adhezyjnych (zrosty to formacje z tkanki łącznej, które zwykle pozostają po pewnych procesach zapalnych lub interwencjach chirurgicznych), ruchliwość macicy jest ograniczona lub całkowicie nieobecna. Jeśli macica jest nadmiernie ruchoma, istnieje powód, aby podejrzewać odchylenia w aparacie więzadłowym.
Oprócz powyższych parametrów ginekolog zwraca dużą uwagę na bolesność macicy. W stanie prawidłowym macica jest bezbolesna, tj. podczas badania kobieta nie odczuwa dyskomfortu. Bolesność jest typowa dla takich zaburzeń, jak procesy zapalne, guzki mięśniowe i niektóre inne stany i choroby.
Po zakończeniu badania macicy specjalista przystępuje do badania jej przydatków (lekarz bada obszary zlokalizowane po obu stronach macicy), które mogą ujawnić obecność nowotworów (np. guzów jajnika) i procesów adhezyjnych. Jednocześnie zdrowe jajniki powinny znajdować się z boku macicy, bliżej ściany miednicy małej i zwykle mieć podłużny kształt. Ogólnie rzecz biorąc, o badaniu macicy i przydatków możemy powiedzieć, że jest to procedura konieczna i całkowicie bezbolesna.
Obecnie badanie pochwy jest najskuteczniejszą metodą diagnozowania pierwotnych patologii trzonu, szyjki macicy i jajowodów. Jeśli przestrzegana jest technika jego wykonania, lekarz uzyskuje pełny obraz stanu żeńskich narządów płciowych. Przeprowadzając podwójne badanie z badaniem stanu okolicy odbytnicy, możliwe jest szybkie wykrycie procesów nowotworowych i hemoroidów w stanie zakrzepicy.
Stosowane metody badania przezpochwowego podczas standardowego badania ginekologicznego pozwalają ocenić stan szyjki macicy, błony śluzowej pochwy, trzonu macicy i jej wymiarów i wiele więcej. Przy bimanualnej metodzie badania rejestruje się obecność procesów adhezyjnych i zapalnych. Technika manipulacji została opisana w tym artykule. Tutaj znajdziesz również informacje o najgroźniejszych chorobach ginekologicznych.
Metody badania pochwy szyjki macicy
Badanie pochwy ma ogromne znaczenie w diagnostyce różnicowej ostrych chorób chirurgicznych jamy brzusznej i patologii narządów płciowych. Dlatego każdy chirurg powinien nie tylko znać metodykę badania pochwy szyjki macicy, ale także nauczyć się prawidłowo oceniać uzyskane dane. Przed badaniem pacjentowi proponuje się oddanie moczu. Badanie przeprowadzane jest w gumowych rękawiczkach, pozycja pacjenta leży na plecach z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych oraz rozstawionymi biodrami.
Po zbadaniu zewnętrznych narządów płciowych kobiecie proponuje się pchnięcie w celu wykrycia ewentualnego wypadnięcia lub wypadnięcia ścian pochwy i macicy. Metodycznie dwuręczne badanie pochwy powinno być poprzedzone badaniem pochwy i szyjki macicy w lusterkach, podczas którego można rozpoznać oznakę ciąży (sinica błony śluzowej), a także rozpoznać w porę nadżerki i polipy.
Oburęczne badanie ściany jamy brzusznej szyjki macicy rozpoczyna się od poszerzenia szczeliny genitalnej i wprowadzenia palca wskazującego prawej ręki do pochwy, powierzchnią dłoniową skierowaną do góry. W tym przypadku palec dociska cewkę moczową do stawu łonowego, aby wycisnąć jej zawartość. Następnie środkowy palec wkłada się do pochwy; druga ręka jest umieszczona na przedniej ścianie brzucha. Stosując metody badania macicy, ściany pochwy i jej sklepienia są dotykane prawą ręką. Ich ból przy badaniu palpacyjnym jest oznaką ostrych stanów ginekologicznych (apopleksja jajników, ciąża pozamaciczna). Następnie bada się pochwową część szyjki macicy - określa się jej rozmiar, kształt (stożkowy, cylindryczny, zdeformowany), powierzchnię (gładką, nierówną, nierówną), konsystencję (miękką, gęstą). Zbadaj bierne przemieszczenie szyjki macicy, towarzyszący ból, obecność w niej formacji wolumetrycznych. Te metody badania szyjki macicy pozwalają na diagnostykę różnicową.
Pojawienie się bólu podczas odchylenia szyjki macicy jest niezwykle cennym objawem w diagnostyce różnicowej między ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego a udarem jajników, upośledzoną ciążą pozamaciczną, zapaleniem jajników i jajników, zapaleniem obwodu, zapaleniem przymacicza i zapaleniem otrzewnej miednicy mniejszej.
Wskazane jest podanie ogólnych informacji o ostrych stanach ginekologicznych będących przyczyną ostrego brzucha.
zapalenie perymetrii (od zapalenie obwodowe- otrzewna)- zapalenie otrzewnej pokrywającej macicę. W przypadku adhezyjnego zapalenia obwodowego (p. adhaesiva) obserwuje się tworzenie zrostów między macicą a sąsiednimi narządami. Wysiękowe zapalenie obwodu (p. exsudativa) charakteryzuje się obecnością wysięku w jamie brzusznej.
Parametryt ( parametry) - zapalenie tkanki łącznej zlokalizowanej wokół szyjki macicy i pomiędzy płatami jej więzadeł szerokich. Z bocznym (p. lateralis) - proces jest zlokalizowany między liśćmi szerokiego więzadła po prawej i / lub lewej stronie macicy, z tylnym (p. tylnym) - między macicą a odbytnicą, z przednim (p. przednim) - między macicą a pęcherzem.
Ostra ropna (p. acuta purulenta) przebiega ze zjawiskiem ropnej fuzji przymacicza w postaci ropowicy lub ropnia.
- zapalenie otrzewnej ( zapalenie miednicy i otrzewnej) - zapalenie otrzewnej, zlokalizowane w okolicy miednicy; występuje jako powikłanie procesów zapalnych w narządach miednicy (zapalenie przydatków).
- Zapalenie przydatków (od przydatki macicy- przydatki macicy; synonim: zapalenie jajowodów)- zapalenie przydatków macicy (jajników i jajowodów).
- udar jajników ( apopleksja jajników; synonim: zawał jajnika, pęknięcie ciałka żółtego, pęknięcie jajnika)- krwotok w miąższu jajnika z powodu pęknięcia pęcherzyka podczas owulacji, któremu towarzyszy naruszenie integralności tkanki jajnika i krwawienie do jamy otrzewnej.
Technika przeprowadzania badania pochwy
Dzięki oburęcznemu badaniu przezpochwowemu kanału szyjki macicy, mogą zorientować się w jego kształcie (punkcikowate zagłębienie w szczelinie nieródek, poprzecznej lub gwiaździstej u kobiet, które rodziły), a także w jego położeniu. Średnia długość od ujścia zewnętrznego do obwodu wynosi 8-9 cm, z czego szyjka macicy zajmuje 2-3 cm.
Podczas przeprowadzania przezpochwowego badania macicy ważne jest, aby poznać stan przedniego, tylnego, prawego i lewego sklepienia pochwy. Zwykle sklepienia mają dobrze określoną wklęsłość ku górze; przedni sklepienie jest krótsze niż tylny. W obecności wolnego płynu w jamie brzusznej (krew, płyn puchlinowy, wysięk ropny) łuk jest spłaszczony. Nowotwory, nacieki zapalne, otorbione krwiaki lub nagromadzenia ropne objawiają się wypukłością łuku, czasem z pojawiającym się lub wyraźnym zmiękczeniem. Ostry ból w tylnym sklepieniu pochwy stwierdzony podczas oburęcznego badania pochwy podczas ostro przerwanej ciąży jajowodowej jest określany jako „krzyk Douglasa”.
Następnie przejdź do badania ciała macicy. Rozpoczynając oburęczne badanie macicy, ostrożnie wsuwając palce do przedniego sklepienia pochwy, przesuwając macicę do przodu i do góry, drugą ręką dotykając ściany brzucha, czterema palcami lewej ręki w okolicy nadłonowej i starając się zbliżyć je do końców palców prawej ręki. Podczas przeprowadzania badania pochwy w pozycji anteflexio macica jest łatwo wykrywana i mocowana między rękami badającego.
Jeśli przy tej technice badania pochwy nie zostanie wykryte ciało macicy między palcami obu rąk, palce lewej ręki wnikają nieco głębiej w okolicę nadłonową i jednocześnie przesuwają palce prawej ręki od łuku przedniego do tylnego. Ta technika pozwala wyczuć macicę, która znajduje się w pozycji retroflexio. Badanie bimanualne wykrywa również przemieszczenie macicy na bok (dextro, sinistro posicio).
Procesy zapalne przydatków macicy, na przykład pyovar (piovarium, synonim: pyovarium - ropień jajnika), występują, gdy proces ropny rozprzestrzenia się z jajowodów; zapalenie otrzewnej jako powikłanie zapalenia przydatków z przemieszczeniem macicy i jej przydatków powoduje wyraźną bolesność nad łonem, z powodu napięcia jej aparatu więzadłowego - objaw Promptova (ból macicy podczas przesuwania jej w górę palcami włożonymi do pochwy lub odbytnicy). Znajduje zastosowanie w diagnostyce różnicowej z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, w którym objaw ten jest zwykle ujemny). W literaturze anglojęzycznej pojawienie się bólu przy przemieszczeniu szyjki macicy podczas badania manualnego, charakterystycznego dla procesu zapalnego w przydatkach macicy, określane jest jako objaw Bolta. Należy zauważyć, że w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego bez obecności wysięku ropnego w miednicy małej odchylenie macicy nie powoduje bólu brzucha.
Oprócz położenia ciała macicy konieczne jest ustalenie jego wielkości, kształtu, konsystencji, ruchliwości, zwrócenie uwagi na formacje objętościowe. W największym stopniu kształt macicy zmienia się za pomocą wielu mięśniaków.
Zobacz, jak przeprowadza się badanie pochwy na filmie, który pokazuje podstawową technikę manipulacji medycznej:
Dwuręczne badanie dopochwowe jajowodów
Po oburęcznym badaniu macicy przystępują do oburęcznego badania przydatków: w tym celu ściana brzucha jest dociskana palcami lewej lub prawej strony ciała macicy, a palce prawej ręki są przesuwane do odpowiedniego sklepienia. W tym przypadku czasami można wyczuć bolesne stwardnienie, wskazujące na proces zapalny przydatków (zapalenie przydatków, pyosalpinx), elastyczną, gęstą, zaokrągloną, ruchomą formację (torbiel jajnika), podczas gdy jej nierównomierny wzrost występuje z udarem jajnika, a jednostronne „kiełbaskowate” pogrubienie przydatków jest oznaką ciąży pozamacicznej.
Guz jajnika w badaniu oburęcznym przezpochwowym definiuje się jako nowotwór owalny lub o nieregularnym kształcie, o nierównej powierzchni, gęstej, ograniczonej ruchomości i (lub) nieruchomym, mało bolesnym (rak pierwotny, wtórny lub przerzutowy). Przerzuty raka żołądka (guz Krukenberga) są czasami zlokalizowane w jajniku, z reguły dotyczy to lewego jajnika.
Oburęczne badanie błony śluzowej pochwy w ostrych stanach zapalnych jamy brzusznej, gdy ściana jamy brzusznej jest oporna i bolesna, wykonuje się bardzo ostrożnie.
Stan przymacicza, ścian miednicy, narządów otaczających macicę, przegrody odbytniczo-pochwowej określa się podczas połączonego badania przezpochwowego i przezodbytniczego połączonego z badaniem palpacyjnym brzucha.
Tradycyjnie badanie przeprowadza się w dwóch modyfikacjach:
- Z palcem wskazującym w odbytnicy, kciuk tej samej ręki wkłada się do pochwy - według Schroedera;
- Palec wskazujący wkłada się do pochwy, środkowy – do odbytnicy – wg Otta.
Badanie jajowodów należy przeprowadzić już podczas wstępnego badania u kobiety z podejrzeniem nowotworu złośliwego narządów wewnętrznych narządów płciowych. W trakcie badania u kobiety z potwierdzonym rakiem szyjki macicy można stwierdzić rozsiew nowotworu złośliwego poza szyjką macicy (naciek nowotworowy górnej, środkowej i dolnej części pochwy, trzonu macicy, przymacicza, ścian miednicy, pęcherza i odbytnicy). Wykonane później sigmoidoskopia, cystoskopia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, limfografia, po pierwsze, wyjaśnią rozpoznanie postawione podczas badania wstępnego, a po drugie, pozwolą ustalić stadium kliniczne procesu, które uzasadnić będzie charakter leczenia skojarzonego.
Ogólnie rzecz biorąc, badanie łączone (pochwowo-odbytnicze) jest zalecane dla kobiet powyżej 40 roku życia i zawsze w okresie pomenopauzalnym w celu szybkiego rozpoznania chorób odbytnicy. Podczas badania per rectum badany jest stan mięśni dna miednicy i możliwe formacje objętościowe (zakrzepowe hemoroidy wewnętrzne, guz). Po zakończeniu badania i wyjęciu palców z pochwy ocenia się charakter wydzieliny pozostałej na rękawiczce (śluzowa, ropna, krwawa, smolista).
U dziewic badanie oburęczne przeprowadza się przez odbytnicę.
W sytuacjach nagłych (zaburzona ciąża jajowodowa z krwawieniem do jamy Douglasa, udar jajnika, krwawienie z pęknięcia torbieli jajnika, zapalenie otrzewnej), gdy konieczne jest stwierdzenie obecności lub braku wolnego płynu (krew, ropa) w jamie miednicy, wykonuje się diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej przez sklepienie tylne pochwy. Igłę wprowadza się na głębokość 2-3 cm równolegle do tylnej powierzchni macicy (zabieg można wykonać pod kontrolą USG, w znieczuleniu miejscowym lub dożylnym).
Państwowa Autonomiczna Instytucja Edukacyjna „Wolsk Medical College”
ich. Z.I. Mareseva”
Algorytmy wykonywania zabiegów położniczo-ginekologicznych
Zasiłek wychowawczy i medyczny
Wołsk 2014
Algorytm wykonywania zabiegów położniczo-ginekologicznych. Przewodnik metodyczny.
Podręcznik jest zalecany do stosowania w samodzielnym przygotowaniu studentów uczelni medycznych i szkół średnich do certyfikacji na kursach II-III dla wszystkich specjalności w dyscyplinach „Położnictwo” i „Ginekologia” oraz przygotowania do ostatecznej certyfikacji państwowej, a także studentów wyższych uczelni i oddziałów doskonalenia zawodowego personelu pielęgniarskiego.
Opracował: nauczyciel Volsky Medical College Kochetova Vera Vasilievna.
GAOU SPO „VMK 2014”
Położnictwo
Zbieranie wywiadu u kobiety w ciąży………………………………………………………………4
Pomiar wymiarów zewnętrznych miednicy……………………………4
Metody ustalania prawdziwości koniugatu………………………………………………6
Pomiar obwodu brzucha i wysokości dna macicy………………………..6
Techniki Leopolda…………………………………………………………………………8
Słuchanie bicia serca płodu………………………..10
Ustalenie wieku ciążowego, przewidywanej daty porodu…………………..11
Określenie szacunkowej masy ciała płodu w późniejszych stadiach……………………..12
Technika pomiaru ciśnienia krwi, liczenia PS i skurczów u kobiety rodzącej………………………………12
Sanitacja kobiety rodzącej…………………………………………………………………..13
Technika oczyszczającej lewatywy……………….13
Oznaki oddzielenia się łożyska……………………………………………………………………14
Sposoby zewnętrznego przydziału łożyska…………………………………………………16
Ręczne oddzielenie łożyska i oddzielenie łożyska……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Określenie integralności porodu i ilości utraconej krwi………………………..20
Walka z krwawieniem w kolejnym okresie…………..20
Walka z krwawieniem we wczesnym okresie poporodowym………………………….…21
Definicja obrzęku..................................................................................................22
Oznaczanie białka w moczu…………………………………………………………………22
Opieka doraźna w rzucawce…………………………..23
Pielęgnacja szwów kroczowych……………………..23
Ginekologia
1. Badanie i ocena stanu zewnętrznych narządów płciowych……………………………..25
2. Badania z wykorzystaniem luster ………………………………………………………………………………………………………………………26
3. Metodologia badań bimanualnych……………………..28
1. Stań twarzą w twarz po prawej stronie kobiety.
2. Połóż dłonie obu rąk na dnie macicy.
3. Określ wysokość dna macicy, dużą część znajdującego się w nim płodu oraz wiek ciążowy.
4. Przesuń obie ręce do bocznych powierzchni macicy do poziomu pępka i dotykaj je jedna po drugiej.
5. Określ pozycję, położenie i rodzaj płodu.
6. Ułóż prawą rękę w części nadłonowej tak, aby kciuk obejmował część prezentującą z jednej strony, a całą resztę z drugiej
7. Określ prezentującą część płodu, jego ruchomość i stosunek do wejścia do miednicy małej
8. Odwróć się twarzą do stóp kobiety.
9. Ułóż dłonie obu rąk w okolicy dolnego odcinka macicy na prezentowanej części płodu.
10. Chwyć końcówkami palców prezentującą się część płodu.
11. Określ stosunek części prezentującej do wejścia do miednicy małej.
Słuchanie bicia serca płodu.
1. Ciężarna leży na plecach na kanapie.
2. Zainstalować stetoskop położniczy w jednym z ośmiu punktów. Uwaga: manipulację wykonuje się po manewrach Leopolda.
3. Przyłóż ucho do stetoskopu i zdejmij ręce.
4. Słuchaj bicia serca płodu przez 60 sekund.
5. Oceń liczbę uderzeń, klarowność, rytm bicia serca.
6. Napraw wynik.
7. Określenie czasu trwania ciąży, przewidywanej daty porodu.
Wskazania:
ustalić wiek ciążowy przy pierwszym pojawieniu się;
promować ochronę socjalną kobiet w ciąży;
identyfikować okresy krytyczne w patologii ciąży;
terminowe wydanie prenatalnego urlopu macierzyńskiego;
zdiagnozować nawrót.
Wdrożone:
według daty ostatniej miesiączki - określ pierwszy dzień ostatniej miesiączki, dodaj dwa tygodnie na poczęcie i od tej daty zgodnie z kalendarzem licz tygodnie do terminu wizyty w poradni przedporodowej;
według daty pierwszego ruchu płodu - pierwsza kobieta w ciąży czuje pierwszy ruch w okresie 20 tygodni, druga kobieta w ciąży - w 18 tygodniu;
według obiektywnych danych:
wyjące pojawienie się w klinice dla kobiet;
b) pomiar wysokości dna macicy i obwodu brzucha w późnej ciąży;
c) w zależności od wielkości głowy i długości płodu. Dodatkową metodą jest ultradźwięki.
Ustalenie przewidywanego terminu
Znajdź pierwszy dzień ostatniej miesiączki. Od tego dnia odlicz trzy miesiące wstecz i dodaj 7 dni. Urlop macierzyński w okresie prenatalnym udzielany jest na okres 30 tygodni.
8. Określenie szacowanej masy płodu w późniejszych stadiach.
Wskazania:
Określ wiek ciążowy;
Wykryj opóźnienie wzrostu płodu (z wyłączeniem niedożywienia płodu);
Określ zgodność między rozmiarami miednicy a głową płodu.
Algorytm działania:
1) położyć ciężarną na kozetce w pozycji poziomej. Nogi lekko ugięte w stawach kolanowych i biodrowych;
2) zmierzyć obwód brzucha i wysokość dna macicy taśmą centymetrową;
Według wzorów:
a) (obwód brzucha) x (wysokość dna macicy);
b) (obwód brzucha) + (wysokość dna macicy) / 4 x 100;
Według wyników USG.
9. Technika pomiaru ciśnienia krwi, liczenia PS i skurczów u kobiety rodzącej.
Technika pomiaru ciśnienia krwi
Wskazania:
określenie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego;
ustalenie początkowego ciśnienia krwi;
określenie różnicy ciśnienia krwi na lewej i prawej ręce;
wykrycie podwyższonego ciśnienia krwi podczas porodu;
określenie ciśnienia tętna.
pomiar odbywa się na obu rękach;
założyć mankiet na górną trzecią część ramienia i zmierzyć ciśnienie krwi za pomocą manometru.
Liczba impulsów
Wskazania:
określić stan czynności serca rodzącej kobiety;
zidentyfikować powikłania czynności serca podczas porodu.
połóż trzy palce prawej ręki na wewnętrznej powierzchni przedramienia w okolicy stawu nadgarstkowego;
nacisnąć lewą tętnicę promieniową i określić częstotliwość, rytm, wyrazistość i siłę skurczów serca.
Określenie czasu trwania skurczu i pauzy
Wskazania:
sprawować kontrolę nad aktywnością pracowniczą;
w odpowiednim czasie wykrywać anomalie aktywności zawodowej.
położna siada obok rodzącej;
połóż rękę na dnie macicy;
poczuj początek wzrostu napięcia macicy i napraw początek skurczu stoperem;
poczuj czas rozluźnienia napięcia macicy i ustal koniec skurczu i początek pauzy.
10. Higiena rodzącej kobiety.
1) Przytnij paznokcie
2) Ogolić włosy łonowe i pod pachami
3) Zrób oczyszczającą lewatywę
4) Weź prysznic mydłem w kostce (po wypróżnieniu).
w ciągu 30-40 min.)
5) Załóż sterylną bieliznę
6) Traktuj paznokcie dłoni, stóp jodem, sutki roztworem jaskrawej zieleni.
11. Technika przeprowadzania lewatywy oczyszczającej.
Wskazanie:
Pierwszy etap porodu.
Lewatywa jest przeciwwskazana:
w okresie wygnania;
z krwawieniem z dróg rodnych;
w ciężkim stanie matki.
Algorytm działania:
napełnij kubek wodą i powieś go na wysokości miednicy rodzącej
napełnić gumową rurkę i końcówkę wodą, zamknąć zacisk, nasmarować końcówkę olejem wazelinowym;
połóż rodzącą kobietę na lewym boku, zegnij jej nogi;
rozłóż fałdy pośladkowe lewą ręką;
wprowadź końcówkę przez odbyt do odbytu, najpierw w kierunku pępka, a następnie równolegle do kręgosłupa;
otwórz zacisk, wlej wodę i poproś o głębokie ruchy oddechowe;
po nalaniu wody zamknij zacisk;
zdejmij końcówkę, opłucz w osobnym pojemniku i włóż do miski ze środkiem dezynfekującym. rozwiązanie;
12. Oznaki oddzielenia się łożyska.
13. Sposoby zewnętrznego przydziału łożyska.
Wskazanie:
Naruszenie łożyska;
Krwawienie w następstwie.
Przyjęcie Abuladze
Algorytm działania:
2) wprowadzić macicę przez przednią ścianę jamy brzusznej do środka i wykonać masaż zewnętrzny;
3) obiema rękami chwycić przednią ścianę brzucha w fałdzie podłużnym tak, aby obydwa mięśnie proste brzucha były mocno uchwycone palcami i poprosić rodzącą o pchnięcie. Oddzielone łożysko łatwo się rodzi.
Przyjęcie Genschera
Algorytm działania:
doprowadzić macicę przez przednią ścianę jamy brzusznej do środka i przeprowadzić masaż zewnętrzny;
stań po stronie rodzącej, twarzą do jej nóg;
połóż dłonie obu rąk, zaciśnięte w pięści, na dnie macicy w okolicy rogów jajowodów;
wywieraj nacisk na dno macicy od góry do dołu. W takim przypadku łożysko może się urodzić;
z negatywnymi wynikami tych technik wykonaj operację położniczą „Ręczne usunięcie łożyska”.
Algorytm działania:
1) wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego;
2) wprowadzić macicę przez przednią ścianę jamy brzusznej do środka i wykonać masaż zewnętrzny;
3) chwycić dłonią dno macicy w taki sposób, aby kciuk znajdował się na przedniej ścianie macicy, dłoń na dole, a cztery palce na tylnej ścianie macicy;
4) jednocześnie naciśnij dno macicy w kierunku przednio-tylnym i w dół do kości łonowej. W tym samym czasie rodzi się poród.
14. Ręczne oddzielenie łożyska i przydział łożyska.
Cel: naruszenie niezależnej separacji łożyska.
Algorytm działania:
opróżnić pęcherz
traktować zewnętrzne narządy płciowe roztworem antyseptycznym;
podać znieczulenie wziewne lub dożylne;
otwórz szczelinę narządów płciowych lewą ręką;
włóż złożoną stożkowo prawą rękę do pochwy, a następnie do macicy. W momencie wprowadzenia prawej ręki do macicy przesuń lewą rękę do dna macicy. Aby nie pomylić obrzękniętej krawędzi gardła z krawędzią łożyska, trzymaj rękę trzymając się pępowiny;
następnie włóż rękę między łożysko a ścianę macicy i stopniowo oddzielaj całe łożysko ruchami piłokształtnymi; w tym czasie zewnętrzna ręka pomaga wewnętrznej, delikatnie naciskając na dno macicy.
po oddzieleniu łożyska doprowadzić je do dolnego odcinka macicy i wyjąć lewą ręką ciągnąc za pępowinę;
z prawą ręką pozostającą w macicy jeszcze raz dokładnie sprawdź wewnętrzną powierzchnię macicy, aby całkowicie wykluczyć możliwość zatrzymania części łożyska. Po całkowitym usunięciu łożyska ściany macicy są gładkie, z wyjątkiem okolicy łożyska, która jest nieco szorstka, mogą na niej pozostać fragmenty doczesnej;
po kontrolnym badaniu ścian wyjąć rękę z jamy macicy. Połogowi należy wprowadzić pituitrynę lub oksytocynę, przyłożyć przeziębienie do podbrzusza.
15. Określenie integralności porodu i ilości utraconej krwi.
Algorytm działania:
po oddzieleniu noworodka od matki koniec pępowiny umieścić w tacce do pobrania krwi łożyskowej;
monitorować stan rodzącej kobiety (zmierzyć ciśnienie krwi, puls), wydzieliny z dróg rodnych;
monitorować oznaki separacji łożyska (znak Schroedera, Alfelda, Czukałowa-Kyustnera);
z pozytywnymi oznakami oddzielenia łożyska, poproś kobietę rodzącą, aby popchnęła i lekko pociągnęła pępowinę. Podczas erupcji łożyska chwyć je obiema rękami i uwolnij ostrożnie ruchem obrotowym i usuń całe łożysko wraz z błonami;
dokładnie obejrzyj urodzone łożysko: umieść łożysko na gładkiej tacy lub na dłoniach położnej stroną matczyną do góry. Zbadaj wszystkie zraziki, krawędzie łożyska i błony: w tym celu odwróć łożysko stroną matczyną do dołu, a owocową do góry, wyprostuj wszystkie błony i przywróć jamę, w której znajdował się płód wraz z wodami;
Krew zgromadzoną na tacce spuścić do specjalnej kolby miarowej. Oblicz utratę krwi podczas porodu. Fizjologiczna utrata krwi to maksymalnie 300 ml, czyli brak reakcji organizmu połogu na tę utratę krwi;
dopuszczalna utrata krwi to ilość utraconej krwi, gdy wystąpi krótkotrwała reakcja organizmu połogu (osłabienie, zawroty głowy, obniżenie ciśnienia krwi, tachykardia, zblednięcie skóry itp.). Mechanizmy kompensacyjne organizmu szybko się łączą i stan wraca do normy. Obliczenie dopuszczalnej utraty krwi:
0,5% masy zdrowego połogu;
0,2-0,3% masy połogowej w chorobach układu sercowo-naczyniowego, stanie przedrzucawkowym, niedokrwistości itp.
16. Walka z krwawieniem w okresie poporodowym.
Przyczyny krwawienia:
naruszenie oddzielenia łożyska;
naruszenie łożyska.
wykonać cewnikowanie pęcherza;
zbadać tkanki miękkie kanału rodnego - szyjkę macicy, ściany pochwy, tkanki sromu i krocza za pomocą luster i wacików, aby wykluczyć pęknięcia;
w przypadku wykrycia uszkodzeń tkanek miękkich kanału rodnego przyspieszyć przebieg okresu poporodowego i zszyć;
z integralnością tkanek kanału rodnego sprawdź oznaki oddzielenia łożyska, aby określić oddzielenie łożyska od ścian macicy;
jeśli istnieją pozytywne oznaki separacji łożyska, zastosuj zewnętrzne metody separacji łożyska (metody Abuladze, Krede-Lazarevich, Genter), aw przypadku braku wyników wykonaj operację „Ręczne usuwanie łożyska”;
w przypadku braku oznak rozdzielenia łożyska wykonaj operację położniczą „Ręczne oddzielenie łożyska i oddzielenie łożyska”.
17. Walka z krwawieniem we wczesnym okresie poporodowym.
Przyczyny krwawienia:
urazy tkanek miękkich kanału rodnego;
zatrzymanie elementów jaja płodowego w jamie macicy;
niedociśnienie-atonia macicy;
koagulopatia.
Algorytm działania:
wykonać cewnikowanie pęcherza;
zbadać tkanki miękkie kanału rodnego – szyjkę macicy, ściany pochwy, tkanki sromu i krocza (za pomocą lusterek i wacików);
w przypadku wykrycia urazów tkanek miękkich narządów płciowych, zszyj je.
Algorytm działania:
z integralnością tkanek kanału rodnego dokładnie zbadaj poród pod kątem integralności tkanki łożyska i błon;
w przypadku stwierdzenia ubytku tkanki łożyska i wątpliwości co do integralności łożyska należy wykonać „Ręczne badanie jamy macicy” w celu usunięcia fragmentów łożyska z jamy macicy.
Algorytm działania:
wykonać zewnętrzny masaż macicy;
położyć zimno na podbrzuszu,
wstrzykiwać dożylne leki redukujące (metyloergometryna, oksytocyna);
w przypadku braku efektu przeprowadzić „Ręczne badanie jamy macicy i połączony masaż zewnętrzno-wewnętrzny”;
włożyć wacik z eterem do tylnego sklepienia pochwy;
w przypadku braku efektu rozmieścić salę operacyjną i przygotować poród do operacji „Laparotomia”;
równolegle do przeprowadzania zachowawczych metod zwalczania krwawień:
założyć zaciski na sklepienie boczne pochwy,
założyć zaciski na boczne ściany trzonu macicy w dolnym odcinku,
założyć szwy na szyjkę macicy według Lositskaya,
użyj stymulatora elektrycznego
uciskać aortę pięścią do kręgosłupa przez 10-15 minut,
przeprowadzić terapię infuzyjną.
podwiązanie głównych naczyń macicy,
Wytępienie macicy (przy znacznym niedociśnieniu tkanek szyjki macicy lewa szyja może stać się źródłem dalszego krwawienia).
koagulopatia
Algorytm działania:
1) przetoczyć dożylnie:
świeżo mrożone osocze co najmniej 1 litr;
6% roztwór hydroksyetylowanej skrobi-infukolu;
fibrynogen (lub kriofecypitant);
masa erytrocytów płytkowych;
10% roztwór chlorku wapnia;
1% roztwór vikasolu;
18. Oznaczanie obrzęku.
a) na nogach
Siedzenie lub układanie kobiety w ciąży.
Naciśnij dwoma palcami w okolicy środkowej jednej trzeciej kości piszczelowej (podczas gdy nogi powinny być odsłonięte).
Oceń wynik.
„Usiądź lub połóż kobietę w ciąży.
Zmierz obwód stawu skokowego za pomocą taśmy centymetrowej.
Napraw wynik.
19. Oznaczanie białka w moczu.
Badanie jest koniecznie przeprowadzane w poradni przedporodowej przed każdorazowym pojawieniem się kobiety ciężarnej na wizytę, a także przy wejściu na oddział położniczy.
Wskazanie: wykryć obecność białka w moczu.
Metody:
Próbka z kwasem sulfosalicylowym. Do probówki wlewa się 3-5 ml moczu i dodaje 5-8 kropli kwasu sulfosalicylowego. W obecności białka pojawia się biały osad.
Wrzący mocz. W obecności białka pojawiają się białe płatki.
Metoda ekspresowa. Zastosowano pasek wskaźnikowy - biofan. Pasek zanurza się w ciepłym moczu na 30 sekund i porównuje ze skalą barw.
20. Opieka w nagłych wypadkach przy rzucawce.
Cel: zapobieganie nawrotom napadu.
Algorytm działania:
1) ułożyć chorego na płaskiej powierzchni, odwrócić głowę na bok, przytrzymać podczas drgawek;
udrożnij drogi oddechowe ostrożnie otwierając usta szpatułką lub uchwytem łyżki;
aspirować zawartość jamy ustnej i górnych dróg oddechowych;
po przywróceniu oddychania podać tlen. Wstrzymując oddech, natychmiast rozpocznij wentylację wspomaganą (za pomocą aparatu Ambu, maski) lub zaintubuj i przełącz na wentylację sztuczną;
w przypadku zatrzymania krążenia równolegle z wentylacją mechaniczną przeprowadzić masaż serca w zamkniętym pomieszczeniu oraz przeprowadzić wszystkie metody resuscytacji krążeniowo-krążeniowej;
w celu zatrzymania drgawek dożylnie jednocześnie wstrzyknąć 2 ml 0,5% roztworu seduxenu, 5 ml 25% roztworu siarczanu magnezu;
rozpocząć terapię infuzyjną (osocze, albumina, reopoluglykin);
rozbudować salę operacyjną i przygotować pacjentkę do operacji „Cesarskie cięcie”.
21. Pielęgnacja szwów w okolicy krocza.
Cel:
wykluczenie infekcji szwów;
promowanie lepszego gojenia się szwów.
Algorytm działania:
połóż połogu na kozetce, zegnij nogi w stawach kolanowych i biodrowych i rozłóż;
przemyć zewnętrzne narządy płciowe i tkanki krocza od góry do dołu roztworem antyseptycznym;
osuszyć sterylnymi gazikami;
potraktuj szwy 5% roztworem nadmanganianu potasu.
22. Opieka nad połogiem po cesarskim cięciu.
Cel: szybkie wykrywanie powikłań pooperacyjnych.
Algorytm działania:
monitorować przywrócenie funkcji oddechowej po wyjściu ze stanu znieczulenia, tk. przy wychodzeniu ze znieczulenia mogą wystąpić wymioty, zachłyśnięcie się wymiocinami iw efekcie uduszenie;
uważaj na oznaki wewnętrznego krwawienia. możliwe zsunięcie się ligatury z naczyń w głąb rany operacyjnej;
monitorować reakcję temperaturową (przy nieskomplikowanym przebiegu temperatura powinna powrócić do normy w piątym dniu);
odpoczynek w łóżku: po 12 godzinach odwróć się na bok. Dzień później możesz chodzić. Aplikować na pierś noworodka – pojedynczo (przez 2-3 dni);
ścieżka:
pierwszego dnia - tylko picie;
2 dni - rosół;
3 dni - owsianka, twaróg;
4 dni - rosół, owsianka, twaróg, krakersy;
5-6 dni - wspólny stół;
dla funkcji pęcherza
dla funkcji jelit:
przez 3-4 dni, aby wprowadzić hipertoniczną lewatywę;
w dniach 5-6 - oczyszczająca lewatywa;
opatrunek kontrolny w 3 dniu,
w 7 dniu - usunięty przez szew,
Ginekologia
Oględziny i ocena stanu zewnętrznych narządów płciowych.
Wskazania:
ocena stanu zewnętrznych narządów płciowych;
identyfikacja istniejącej patologii.
położyć pacjentkę na fotelu ginekologicznym po uwolnieniu pęcherza;
założyć sterylne rękawiczki;
zbadać zewnętrzne narządy płciowe, biorąc pod uwagę:
stopień i charakter rozwoju linii włosów (w zależności od typu kobiecego lub męskiego);
rozwój małych i dużych warg sromowych;
stan krocza (wysoki, niski, w kształcie koryta);
obecność procesów patologicznych (zapalenie, guzy, owrzodzenia, brodawki, przetoki, blizny w kroczu po pęknięciach). Zwróć uwagę na rozwarcie szczeliny narządów płciowych, zachęcając kobietę do pchnięcia, aby określić, czy występuje wypadanie lub wypadanie ścian pochwy i macicy.
zbadać odbyt w celu identyfikacji ewentualnych procesów patologicznych (żylaki, szczeliny, kłykciny, wyciek krwi, ropy lub śluzu z odbytnicy).
rozsuwając palcami wargi sromowe mniejsze, zbadaj srom i wejście do pochwy, biorąc pod uwagę:
b) charakter tajemnicy,
c) stan zewnętrznego ujścia cewki moczowej i przewodów wydalniczych gruczołów Bartholina,
d) kształt błony dziewiczej lub jej pozostałości.
Studiuj z lustrami.
Procedura badania kobiety za pomocą lustra Cuzco
Wskazania:
badanie szyjki macicy i ścian pochwy;
pobieranie wymazów.
położyć ceratę podszewkową;
położyć kobietę na krześle;
założyć rękawiczki;
prawą ręką włóż składane lusterko zamknięte w prostym rozmiarze do środka pochwy;
zamień lustro w wymiar poprzeczny i przejdź do sklepień;
otwórz zawory i zbadaj szyjkę macicy;
usunięcie lusterka w celu zbadania ścian pochwy;
umieść lustro w pojemniku z roztworem dezynfekującym.
Procedura badania kobiety z lustrami w kształcie łyżek
Wskazania:
badanie szyjki macicy;
pobieranie rozmazów;
usuwanie, zakładanie wkładki wewnątrzmacicznej;
interwencje chirurgiczne.
Sprzęt: lusterka w kształcie łyżek; winda.
Algorytm działania
założyć rękawiczki;
pchnij wargi sromowe mniejsze lewą ręką;
prawą ręką delikatnie włóż lusterko krawędzią wzdłuż tylnej ściany pochwy, a następnie obróć je w poprzek, popychając krocze do tyłu do sklepienia tylnego;
włóż windę lewą ręką i podnieś przednią ścianę pochwy;
odsłonić szyjkę macicy;
zdejmując lusterko, zbadaj ściany pochwy;
umieść lustro i podnośnik w pojemniku z roztworem dezynfekującym.
Metodologia badań bimanualnych.
Badania profilaktyczne;
Diagnoza i określenie czasu trwania ciąży we wczesnych stadiach;
Badanie pacjentek ginekologicznych.
Przeciwwskazania: miesiączka, dziewictwo.
Algorytm wykonania:
poproś kobietę o opróżnienie pęcherza;
położyć ceratę podszewkową;
połóż kobietę na krześle lub na kanapie (jednocześnie umieść wałek pod kością krzyżową tak, aby koniec miednicy był uniesiony);
leczyć zewnętrzne narządy płciowe tylko wtedy, gdy są one w znacznym stopniu zanieczyszczone krwią lub wydzielinami;
założyć sterylne rękawiczki;
Za pomocą palca wskazującego i kciuka lewej ręki rozsuń duże i małe wargi sromowe;
zbadać srom, błonę śluzową zewnętrznego wejścia do pochwy otwarcie cewki moczowej, przewodów wydalniczych gruczołów Bartholina i krocza;
włóż palec wskazujący i środkowy prawej ręki do pochwy, oprzyj o krocze grzbietem palca serdecznego i małego,
badać palcami włożonymi do pochwy: stan mięśni dna miednicy, ścian i łuków pochwy, kształt i konsystencję szyjki macicy, stan gardła zewnętrznego (zamknięte, otwarte);
następnie przenieś palce prawej ręki do przedniego sklepienia pochwy;
palce lewej ręki przez ścianę jamy brzusznej w celu obmacania ciała macicy. Połączenie palców obu dłoni w celu określenia pozycji, kształtu, rozmiaru,
12) następnie przesuwać palcami dłoni badających od kątów macicy naprzemiennie do sklepienia bocznego pochwy i badać stan przydatków po obu stronach;
13) na koniec badania wyczuć wewnętrzną powierzchnię kości miednicy i zmierzyć koniugat diagonalny;
14) wyjmij palce prawej ręki z pochwy i zwróć uwagę na kolor, zapach wydzieliny.
Metoda pobierania rozmazu na stopień czystości.
Wskazania:
badanie przed operacjami pochwy;
choroby zapalne narządów płciowych;
badanie ciężarnych.
Algorytm działania:
położyć ceratę podszewkową;
położyć kobietę na krześle;
założyć rękawiczki;
pchnij wargi sromowe mniejsze lewą ręką;
włóż lusterko do pochwy;
pobrać materiał z tylnego sklepienia pochwy łyżką Volkmanna, nanieść rozmaz na szkiełko;
umieść instrumenty w pojemniku z roztworem dezynfekującym.
Metoda pobierania wymazu w celu wykrycia gn (rzeżączka)
diagnostyka procesów zapalnych i chorób wenerycznych;
badanie pacjentek w ciąży i ginekologicznych.
slajd.
Algorytm działania:
położyć przetworzoną ceratę podszewkową;
położyć kobietę na fotelu ginekologicznym;
założyć rękawiczki;
prawą ręką włóż lusterko fałdowe, zamknięte bezpośrednio do środka pochwy, a następnie obróć lustro do rozmiaru poprzecznego i przejdź do łuków, otwierając zawory, w wyniku czego szyjka macicy jest odsłonięta i staje się dostępna do wglądu;
pobrać materiał z kanału szyjki macicy jednym końcem łyżki Volkmanna i nanieść rozmaz na szkiełko w kształcie litery łacińskiej C;
zdejmij lustro;
palcem wskazującym prawej ręki masuj cewkę moczową przez przednią ścianę pochwy;
Wytrzyj pierwszą kroplę wydzieliny z cewki moczowej wacikiem, a następnie pobierz wymaz z cewki moczowej drugim końcem łyżki Volkmanna i nałóż rozmaz w postaci łacińskiej litery „U” na szklanym szkiełku;
trzeci rozmaz z drugą łyżką Volkmann jest pobierany z odbytnicy i nakładany na szkiełko w kształcie łacińskiej litery „R”;
czwarty wymaz jest pobierany z bocznego sklepienia pochwy i nakładany na szkiełko w kształcie litery łacińskiej „V”;
umieścić instrumenty w misce z roztworem dezynfekującym.
Metoda pobierania wymazu do onkocytologii.
diagnostyka procesów przedrakowych i złośliwych żeńskich narządów płciowych;
badania profilaktyczne.
slajd.
Algorytm działania:
położyć ceratę podszewkową;
położyć kobietę na krześle;
założyć rękawiczki;
palcem wskazującym i kciukiem lewej ręki popchnij duże i małe wargi sromowe;
prawą ręką włóż składane lusterko, zamknięte w prostym rozmiarze, do środka pochwy. Następnie zamień lustro w wymiar poprzeczny i przenieś je do sklepień, otwierając zastawki, w wyniku czego szyjka macicy jest odsłonięta i staje się dostępna do wglądu;
Jednym końcem łyżki Volkmann pobrać materiał poprzez zeskrobanie z zewnętrznej powierzchni szyjki macicy i nanieść rozmaz w postaci poziomej linii na szkiełku podstawowym;
drugim końcem łyżeczki pobrać materiał z wewnętrznej ściany kanału szyjki macicy i nanieść rozmaz na szkiełku podstawowym w postaci rozmazu pionowego;
wypisać skierowanie do laboratorium, w którym należy odnotować: imię i nazwisko, wiek, adres, wstępne rozpoznanie kliniczne;
umieścić instrumenty w misce z roztworem dezynfekującym.
Przygotowanie instrumentu i technika sondowania.
określenie ulgi wewnętrznej powierzchni macicy;
pomiar długości macicy;
określenie położenia macicy;
podejrzenie guza w jamie macicy;
podejrzenie anomalii w strukturze macicy;
określenie drożności kanału szyjki macicy, atrezji, zwężenia;
przed rozszerzeniem kanału szyjki macicy podczas łyżeczkowania jamy macicy.
ostre i podostre choroby zapalne macicy i przydatków;
stwierdzona i podejrzewana ciąża.
Algorytm działania:
położyć sterylną pieluchę;
położyć pacjenta na krześle;
traktować zewnętrzne narządy płciowe roztworem antyseptycznym;
założyć sterylne rękawiczki;
lewą ręką rozłóż wargi sromowe mniejsze;
włóż lusterka w kształcie łyżki do pochwy;
chwyć szyję kleszczami;
delikatnie wprowadzić sondę do kanału szyjki macicy i do jamy macicy.
Przygotowanie instrumentu i technika nakłucia.
Wskazania:
diagnostyka krwawienia do jamy brzusznej;
podejrzenie nagromadzenia płynu zapalnego w zatoce Douglasa.
lusterka łyżkowe,
kleszcze,
szczypce do pocisków,
strzykawka z długą igłą
70% alkohol,
5% alkoholowy roztwór jodu,
waciki, rękawiczki.
połóż sterylną pieluchę pod pośladkami;
założyć rękawiczki;
za pomocą kleszczy z roztworem alkoholu i jodu leczyć szyjkę macicy i tylny sklepienie pochwy;
przymocuj szyjkę macicy za tylną wargę za pomocą kleszczyków i podnieś ją;
ściśle wzdłuż linii środkowej 1,5-2 cm poniżej szyi, nakłuć igłą przez tylny sklepienie i wyssać zawartość;
w obecności nie krzepnącej krwi w strzykawce potwierdza się podejrzenie krwawienia z jamy brzusznej, w obecności płynu zapalnego - zapalenie miednicy mniejszej;
umieść instrumenty w misce z roztworem dezynfekującym.
Zestaw narzędzi i technika diagnostyczna
Wskazania:
rozpoznanie złośliwego guza ciała macicy;
opóźnienie elementów jaja płodowego;
gruźlica endometrium;
ciąża pozamaciczna;
krwawienie menopauzalne;
krwawienie o nieznanej etiologii.
ostra infekcja w ciele;
wzrost temperatury.
Algorytm działania:
położyć pacjentkę na fotelu ginekologicznym;
ostrożnie traktować łono, zewnętrzne narządy płciowe, wewnętrzne uda roztworem antyseptycznym;
założyć rękawiczki;
zastosować znieczulenie ogólne: znieczulenie wziewne (podtlenek azotu + tlen), znieczulenie dożylne (calypsol, sombrevin);
otwórz pochwę za pomocą lusterek w kształcie łyżki. Najpierw włóż lusterko wsteczne, umieść je na tylnej ścianie pochwy, lekko naciśnij krocze. Następnie równolegle do niego wprowadzić wziernik przedni (podnośnik), który unosi przednią ścianę pochwy;
chwyć szyjkę macicy za pomocą kleszczy;
sondowanie macicy;
poszerzyć kanał szyjki macicy poprzez kolejne wprowadzanie rozszerzaczy Gegar do nr 10;
łyżeczkowanie jamy macicy za pomocą łyżeczki;
usuń szczypce do pocisków;
leczyć szyjkę macicy 5% alkoholowym roztworem jodu;
uzyskaną tkankę umieścić w szklanym pojemniku, zalać 70% alkoholem etylowym i napisać skierowanie do laboratorium histologicznego, w którym należy zanotować pełną nazwę. pacjent, wiek, adres, data, przypuszczalna diagnoza kliniczna;
Zestaw narzędzi i technik biopsji szyjki macicy.
procesy patologiczne (owrzodzenia, guzy itp.);
podejrzane o złośliwość i zlokalizowane w szyjce macicy.
lusterka w kształcie łyżek;
kleszcze;
kleszcze do pocisków;
skalpel;
uchwyt igły;
igły;
nożyce;
70% alkohol;
5% alkoholowy roztwór jodu;
materiał do szycia (specjalne nożyczki - konchotomia);
rękawice.
położyć pacjentkę na fotelu ginekologicznym;
ostrożnie traktować zewnętrzne narządy płciowe, wewnętrzne uda roztworem antyseptycznym;
połóż sterylną pieluchę pod pośladkami;
założyć rękawiczki;
włóż lusterko w kształcie łyżki do pochwy i umieść je na tylnej ścianie, lekko naciśnij krocze;
równolegle do niej wprowadzić podnośnik unoszący przednią ścianę pochwy;
potraktować szyjkę macicy i ściany pochwy 70% alkoholem etylowym i 5% alkoholowym roztworem jodu;
umieść dwa kleszczyki na krawędzi szyjki macicy, tak aby obszar do biopsji znajdował się pomiędzy nimi. Wytnij kawałek w kształcie klina z podejrzanego obszaru, zaostrzając się głęboko w tkankę. Ten kawałek powinien zawierać nie tylko dotkniętą chorobą, ale także część zdrowej tkanki (tkankę do badań można uzyskać za pomocą specjalnych szczypiec-szczypiec - conchotomów);
założyć wiązane szwy na powstały ubytek tkanki;
umieść wycięty kawałek tkanki w słoiku z 10% roztworem formaliny lub 70% roztworem alkoholu; w kierunku wskazać pełną nazwę pacjent, wiek, adres, data, przypuszczalna diagnoza kliniczna; wysłać materiał do badania histologicznego;
Zanurz instrumenty w misce z roztworem dezynfekującym.
Technika irygacji pochwy.
Wskazania:
zapalenie jelita grubego;
patologia szyjki macicy;
procesy zapalne macicy, przydatków macicy i tkanki okołomacicznej.
zakażone rany krocza, sromu, pochwy;
ostre zapalenie macicy i przydatków macicy.
Algorytm działania:
położyć ceratę podszewkową;
położyć pacjenta, umieścić naczynie pod miednicą;
napełnij kubek Esmarcha sterylnym roztworem produktu leczniczego (antyseptycznego itp.) w ilości 1-1,5 litra;
powiesić kubek na statywie na wysokości 1 m od poziomu kanapy;
założyć rękawiczki;
najpierw przemyć roztworem zewnętrzne narządy płciowe, następnie wprowadzić końcówkę wzdłuż tylnej ściany pochwy na głębokość do środka pochwy i otworzyć kran-zacisk i spłukać strumieniem roztworu substancji leczniczych;
po zabiegu końcówkę zanurza się w roztworze dezynfekującym.
Technika kąpieli dopochwowych i tamponów.
choroby pochwy;
choroby szyjki macicy.
ostre zapalenie jelita grubego;
miesiączka.
Algorytm działania:
położyć ceratę podszewkową;
położyć kobietę na fotelu ginekologicznym lub na kozetce (jednocześnie podłożyć wałek pod kość krzyżową tak, aby koniec miednicy był uniesiony);
założyć sterylne rękawiczki;
Za pomocą palca wskazującego i kciuka lewej ręki rozsuń duże i małe wargi sromowe;
prawą ręką wprowadzić wziernik Cusco do sklepień pochwy w formie zamkniętej, następnie otworzyć jego klapki, wyciągnąć szyjkę i zamocować wziernik zamkiem;
najpierw usuń śluz z kanału szyjki macicy wacikiem zwilżonym roztworem wodorowęglanu sodu;
wlać niewielką porcję roztworu leczniczego (collargol, protargol, furacylina itp.) do pochwy i osuszyć. Wlej drugą porcję w takiej ilości, aby szyja była całkowicie zanurzona;
spuść roztwór po 10-20 minutach i włóż wacik z maścią (emulsja synthomycyny, maść prednizolonowa, olej rybi, olej z rokitnika zwyczajnego itp.) aż do kontaktu z szyją. Tampon usuwa sama kobieta po 10-12 godzinach;
Zanurz instrumenty w pojemniku z roztworem dezynfekującym.
Pierwsza pomoc dla pacjenta z krwawieniem z
Powoduje:
zatrzymanie elementów jaja płodowego po samoistnej lub indukowanej aborcji;
dysfunkcja jajników;
przerwanie ciąży macicy;
przerwanie ciąży pozamacicznej;
poślizg torbielowaty;
uraz narządów płciowych;
rozpad nowotworu złośliwego.
uśpić pacjenta;
zadzwon do doktora;
opuść zagłówek;
połóż zimno, załaduj podbrzusze;
wprowadzić środki hemostatyczne;
wprowadzić fundusze redukcyjne;
przygotować instrumenty do badania narządów płciowych i skrobania jamy macicy.
1. Wybór miejsca dostawy. Wybór miejsca urodzenia. Poród w domu.
2. Poród w naszym kraju. Poród w szpitalu. Poród w ośrodku perinatalnym. Poród w szpitalu.
3. Przygotowanie do porodu przy przyjęciu. Karmienie przy porodzie. Karmienie kobiety podczas porodu.
4. Wybór sposobu dostawy. Taktyka porodu. Intensywny monitoring podczas porodu.
5. Zarządzanie pierwszym etapem porodu. Oznaki początku porodu. Fałszywy poród. Okres wstępny. Zwiastun porodu.
6. Pozycja kobiety i jej zachowanie w pierwszej fazie porodu. Aktywne zachowanie matki.
8. Monitorowanie tętna płodu. Przerywane osłuchiwanie. Stała kontrola elektroniczna (KTG). Kardiotokografia.
9. Oznaczanie stanu kwasowo-zasadowego krwi płodu. Otwarcie pęcherza płodowego. Amniotomia. Aktywna kontrola urodzeń.
10. Ulga w bólu przy porodzie. metody kontroli urodzeń. Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego.
Badanie pochwy jest jedną z ważnych metod diagnostycznych wykrywanie początku i monitorowanie procesu porodu w określaniu stanu i stopnia rozwarcia szyjki macicy, stanu pęcherza płodowego, przyczepu i zaawansowania prezentującej się części płodu, określaniu pojemności miednicy itp. Liczba badań pochwy powinna być ściśle ograniczona: w pierwszym okresie porodu wykonuje się je co 4 godziny dla zachowania partogramu (WHO 1993). Najlepiej byłoby przeprowadzić pierwsze badanie w celu ustalenia początku porodu (czy występuje rozwarcie szyjki macicy); drugie badanie przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami, np. z odpływem płynu owodniowego, spadkiem intensywności i częstotliwości skurczów macicy, z przedwczesną chęcią parcia, przed analgezją itp. Dla wyjaśnienia sytuacji położniczej lepiej jest wykonać dodatkowe badanie pochwy niż rodzić „na ślepo”.
Obecnie cały świat odmówił trzymania badanie per rectum podczas porodu, ponieważ stwierdzono, że częstość występowania chorób poporodowych była mniej więcej taka sama jak w badaniu pochwowym (Crovvlher C. i in., 1989)
Monitorowanie przebiegu porodu.
Obserwacja przebiegu (procesu) porodu polega na obserwacji wyglądu rodzącej kobiety, jej zachowania, czynności skurczowej macicy (skurcze), zaawansowania prezentującej się części płodu, stanu płodu. Najdokładniejszym wskaźnikiem postępu porodu jest tempo rozwarcia szyjki macicy. Aby monitorować dynamikę rozwarcia szyjki macicy w historii porodu, konieczne jest posiadanie przykładowego partogramu dla pierworódek i wieloródek. Analizując partogram kobiety rodzącej, można ocenić przebieg porodu (Friedman E.A., 1982; BeazleyJ.M., 1996). Jeśli tempo rozwarcia szyjki macicy nie nadąża za partogramem kontrolnym, należy podjąć próbę ustalenia przyczyny w celu zaplanowania dalszego postępowania porodowego. Najczęstszą przyczyną opóźnionego rozwarcia szyjki macicy są wady porodu (osłabienie, niezgodność), kliniczna rozbieżność między wielkością głowy płodu a miednicą matki. Jeśli podejrzewa się rozbieżność kliniczną, wskazane jest wykonanie pelwimetrii rentgenowskiej.
Niektórzy autorzy (Cardozo L.D. i in., 1982) za śledzenie otwarcia szyjki macicy przeprowadzać coś szyjki macicy, tj. instrumentalne monitorowanie rozwarcia szyjki macicy; Technika ta nie była powszechnie stosowana w praktyce.
Portogram.
Wskaźnik rozwarcia szyjki macicy zależy od kurczliwości mpometrii, oporu szyjki macicy i kombinacji tych czynników.
Aby ocenić czynność skurczową macicy należy przeprowadzić tokografiya (histerografia), która pozwala dokładniej ocenić intensywność skurczów, czas ich trwania, odstęp między skurczami, częstotliwość skurczów.
Badanie pochwy przeprowadza się przy ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki i antyseptyki. Badanie pochwy wykonuje się dwukrotnie: przy przyjęciu w celu wyjaśnienia sytuacji położniczej oraz po wypłynięciu płynu owodniowego w celu wyjaśnienia sytuacji położniczej.
Technika:
- Od pacjenta uzyskuje się świadomą zgodę na badanie.
Kobieta rodząca jest leczona roztworem antyseptycznym.
Wargi sromowe mniejsze rozkłada się lewą ręką, palec wskazujący i środkowy prawej ręki wkłada się do pochwy i określa się:
stan ścian i jamy pochwy;
ü stan szyjki macicy i stopień jej ujawnienia;
ü integralność błon i płynu owodniowego, w którym część miednicy małej jest częścią prezentacyjną płodu;
ü określić prezentującą część płodu;
ü przy prezentacji głowy rodzaj prezentacji i rodzaj pozycji zależą od położenia szwów i ciemiączek;
ü jeśli dojdziemy do przylądka sakralnego, zmierz koniugat diagonalny;
ü ocenić charakter wydzielin z dróg rodnych (woda, krew, ropna wydzielina).
Zdjąć rękawiczki i umieścić w roztworze (zgodnie z instrukcją).
Umyć i osuszyć ręce mydłem lub środkiem antyseptycznym.
Zdezynfekowane rękawiczki wyrzucamy do żółtego worka (klasa B).
Manipulacja „pomiar sprzężony po przekątnej”
Pomiar koniugatu diagonalnego jest ostatnim etapem badania pochwy podczas porodu.
Cel: rozmiar diagonalnego koniugatu określa prawdziwy koniugat.
Technika wykonania
Od pacjenta uzyskuje się świadomą zgodę na badanie.
Fotel ginekologiczny przykryty sterylną serwetką.
Zaproponuj pacjentce położenie się na fotelu ginekologicznym.
Pielęgnuj dłonie jedną z przyspieszonych metod.
Załóż sterylne rękawiczki.
Zewnętrzne narządy płciowe leczy się zgodnie z ogólnie przyjętą metodą.
Palec wskazujący i środkowy lewej ręki rozszerzają wargi sromowe.
Palec wskazujący i środkowy prawej ręki wkłada się do pochwy, starając się dotrzeć czubkiem palca środkowego do cypla krzyżowego. Żebro palca wskazującego spoczywa na środku dolnej krawędzi spojenia.
Palec wskazujący lewej ręki wyznacza miejsce kontaktu żebra palca wskazującego prawej ręki z dolną krawędzią spojenia.
Prawą rękę usuwa się z pochwy i bez odrywania palca wskazującego lewej ręki od zaznaczonego punktu mierzy się odległość od czubka środkowego palca prawej ręki do punktu kontaktu z dolną krawędzią spojenia.
Manipulacja „Biomechanizm porodu z główkową prezentacją płodu”
Biomechanizm porodu w prezentacji przedniej części potylicy. Istnieją cztery momenty biomechanizmu porodu.
1 Moment - zgięcie głowy - głowa przy wejściu do miednicy małej wykonuje zgięcie,
w wyniku czego tył głowy najpierw schodzi do jamy miednicy małej,
punkt druciany - mały fontanel, zamiatany szew znajduje się w
poprzeczny lub lekko ukośny.
2 momenty - wewnętrzne obrót głowy - zaczyna się od przejścia od szerokiej do wąskiej części jamy miednicy. W tym samym czasie głowa porusza się do przodu. Twarz płodu i ciemiączko duże obracają się do tyłu, tył głowy i ciemiączko małe do przodu. Zamiatany szew od poprzecznego wymiaru wejścia do miednicy małej przechodzi do jamy miednicy małej w jeden z skośnych wymiarów, a przy wyjściu z miednicy - w linię prostą.
3 chwila - przedłużenie głowy - występuje przy wyjściu z miednicy.
dół podpotyliczny opiera się o dolną krawędź stawu łonowego, powstaje punkt mocowania , a wokół niej głowa się rozpina: rodzi się tył głowy, guzki ciemieniowe, czoło, twarz i podbródek. Następuje narodziny głowy przez pierścień sromowy jego mały skośny rozmiar (9,5 cm).
4 chwila - rotacja wewnętrzna barków i rotacja zewnętrzna głowy
płód twarzą do uda matki, naprzeciw pozycji płodu. Tylne ramię znajduje się w jamie krzyżowej i przednie ramię wybucha do górnej trzeciej i opiera się o dolną krawędź spojenia; uformowany punkt mocowania , wokół którego zagina się ciało płodu w odcinku szyjno-piersiowym. W tym przypadku tylne ramię rodzi się powyżej krocza, a następnie przednie ramię jest całkowicie zwolnione.
Biomechanizm porodu w tylnej części prezentacji potylicznej.
Biomechanizm porodu w widoku tylnym składa się z pięciu momentów.
Pierwszym momentem jest zgięcie główki płodu.
Szew strzałkowy w jednym z wymiarów skośnych miednicy, ciemiączko małe zwrócone w stronę kości krzyżowej. Zgięcie głowy następuje w taki sposób, że przechodzi ona przez płaszczyznę wejścia i szeroką część jamy miednicy małej z jej średni skośny rozmiar (10,5 cm) . Punktem wiodącym jest punkt na szwie skośnym, znajdujący się bliżej dużego ciemiączka.