Ostra białaczka szpikowa (ostra białaczka szpikowa). W sprawie zatwierdzenia ambulatoryjnego standardu opieki medycznej w szpiku podbiałaczkowym Ostra białaczka Kod ICD

Informacja: BIAŁACZKA to termin obejmujący liczne nowotwory układu krwiotwórczego, które powstają z komórek krwiotwórczych i atakują szpik kostny. Podział białaczek na dwie główne grupy - ostrą i przewlekłą - zależy od budowy komórek nowotworowych: klasyfikuje się białaczki ostre, których podłożem komórkowym są blasty, oraz białaczki przewlekłe, w których zróżnicowana jest większość komórek nowotworowych i składa się głównie z dojrzałych elementów. Czas trwania choroby nie przesądza o przypisaniu konkretnej białaczki do grupy ostrej lub przewlekłej. Etiologia, patogeneza. Przyczyną ostrej białaczki i przewlekłej białaczki szpikowej u ludzi mogą być naruszenia składu i struktury aparatu chromosomowego, spowodowane dziedzicznie lub nabyte pod wpływem pewnych czynników mutagennych. Jednym z nich jest promieniowanie jonizujące. Przyczyną rozwoju białaczki jest także działanie mutagenów chemicznych. Wykazano wzrost zachorowań na ostrą białaczkę wśród osób narażonych na działanie benzenu, a także wśród pacjentów otrzymujących cytostatyczne leki immunosupresyjne (imuran, cyklofosfamid, leikaran, sarkolizyna, mustargen itp.); częstość występowania ostrej białaczki wśród tej grupy pacjentów wzrasta setki razy. Znane fakty dotyczące występowania ostrej białaczki szpikowej, ostrej erytromielozy na tle długotrwałej chemioterapii przewlekłej białaczki limfatycznej, makroglobulinemii Waldenströma, szpiczaka mnogiego, choroby Hodgkina i innych nowotworów. Wykazano rolę dziedzicznych defektów tkanki szpikowej i limfatycznej predysponujących do glukozy. Opisano obserwacje dotyczące dziedziczenia dominującego i recesywnego przewlekłej białaczki limfatycznej, odnotowano niską zapadalność na tę białaczkę w niektórych grupach etnicznych, a zwiększoną w innych. Częściej w tych przypadkach dziedziczona jest nie sama białaczka, ale zwiększona zmienność - niestabilność chromosomów, która predysponuje rodzicielskie komórki szpikowe lub limfatyczne do transformacji białaczkowej. Zastosowanie analizy chromosomów pozwoliło ustalić, że w przypadku każdej białaczki klon komórek nowotworowych, potomków jednej początkowo zmutowanej komórki, rozprzestrzenia się po całym organizmie. Niestabilność genotypu komórek złośliwych w białaczce powoduje pojawianie się w wyjściowym klonie nowotworowym nowych klonów, spośród których „wyselekcjonowane” są klony najbardziej autonomiczne w trakcie życia organizmu, a także pod wpływem środków terapeutycznych. Zjawisko to wyjaśnia postęp przebiegu białaczek, ich odejście od kontroli cytostatyków. Białaczki są ostre. Według kryteriów morfologicznych (głównie cytochemicznych) wyróżnia się następujące główne postacie ostrej białaczki: limfoblastyczna, mieloblastyczna, promielocytowa, mielomonoblastyczna, monoblastyczna, megakarioblastyczna, erytromieloza, plazmablastyczna, niezróżnicowana, niskoprocentowa ostra białaczka. Wszystkie ostre białaczki charakteryzują się narastającym „bezprzyczynowym” osłabieniem, złym samopoczuciem, czasami dusznością, zawrotami głowy z powodu anemii. Wzrost temperatury ciała, zatrucie są częstymi objawami ostrej białaczki nielimfoblastycznej. Powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony w zaawansowanym stadium nie występuje we wszystkich ostrych białaczkach, ale może rozwinąć się niezależnie od postaci ostrej białaczki w stadium terminalnym. Zespół krwotoczny nie jest rzadkością, głównie z powodu trombocytopenii: krwawienia z błon śluzowych, wybroczynowej wysypki na skórze, szczególnie na nogach. Nacieki blastycznego białaczki mogą pojawić się w płucach, mięśniu sercowym i innych tkankach i narządach. Rozpoznanie ostrej białaczki opiera się na danych z badania cytologicznego krwi i szpiku kostnego, które wykazują wysoki odsetek komórek blastycznych. We wczesnych stadiach zwykle nie ma ich we krwi, ale cytopenia jest wyraźna. Dlatego przy cytopenii, nawet dotyczącej jednego zarazka, konieczna jest punkcja szpiku, którą można wykonać w warunkach ambulatoryjnych. W szpiku kostnym występuje wysoka (kilkadziesiąt procent) zawartość komórek blastycznych we wszystkich ostrych białaczkach, z wyjątkiem ostrej białaczki niskoprocentowej, w której przez wiele miesięcy odsetek komórek blastycznych we krwi i szpiku kostnym może być mniej niż 15-20, a w szpiku kostnym w tej postaci z reguły odsetek blastów jest mniejszy niż we krwi. Postać ostrej białaczki ustala się za pomocą metod histochemicznych. Najczęstszymi postaciami ostrej białaczki u dorosłych są białaczki szpikowe i szpikowo-monoblastyczne. Na początku choroby w tych postaciach wątroba i śledziona są zwykle normalnej wielkości, węzły chłonne nie są powiększone, jednak nierzadko zdarza się głęboka granulocytopenia, niedokrwistość i trombocytopenia. Często wyraża się zatrucie, temperatura ciała jest podwyższona. Ogniwa energetyczne mają jądra strukturalne z delikatną siecią chromatyny, często kilka małych jąder; cytoplazma komórek blastycznych zawiera ziarnistość azurofilową lub ciała Auera, które dają pozytywną reakcję na peroksydazę i lipidy. W przypadku białaczki szpikowo-monoblastycznej w cytoplazmie wykrywane są nie tylko te substancje, ale także alfa-naftyloesteraza, która jest charakterystyczna dla elementów serii monocytarnej; alfa-naftyloesteraza jest hamowana przez fluorek sodu. Ostra białaczka limfoblastyczna występuje częściej u dzieci. Z reguły od samego początku przebiega z powiększeniem węzłów chłonnych, powiększoną śledzioną, bólem ossalgii. We krwi początkowo można zauważyć tylko umiarkowaną niedokrwistość normochromiczną, leukopenię, ale w szpiku kostnym - całkowitą blastozę. Komórki blastyczne mają zaokrąglone jądro z delikatną siecią chromatyny i 1-2 jąderkami, ziarnistą wąską cytoplazmę. W reakcji PAS w cytoplazmie wykrywane są grudki glikogenu, skupione w postaci naszyjnika wokół jądra. Ostra białaczka promyepocytowa występuje dość rzadko; do niedawna charakteryzował się szybkością przepływu. Charakteryzuje się ciężkim zatruciem, krwawieniem i hipofibrynogenemią spowodowaną DIC. Węzły chłonne, wątroba i śledziona zwykle nie są powiększone. W hemogramie niedokrwistość, ciężka trombocytopenia, w szpiku kostnym duży odsetek atypowych blastów. Potężne komórki o różnych rozmiarach i kształtach mają gęsto wypełnioną cytoplazmę, w niektórych komórkach o dużej fioletowo-brązowej ziarnistości, która jest również zlokalizowana w jądrze, w innych z małą obfitą ziarnistością azurofilową; Ciała Auera nie są rzadkością. Grys zawiera kwaśne siarczanowane mukopolisacharydy. Jądra tych komórek białaczkowych we krwi często mają kształt dwupłatkowy, jeszcze częściej ich kształt może być trudny do rozróżnienia ze względu na dużą ziarnistość w cytoplazmie. Bezpośrednią przyczyną śmierci pacjenta jest najczęściej krwotok w mózgu. Ostra białaczka monoblastyczna występuje stosunkowo rzadko. Typowy początek tej postaci niewiele różni się od postaci szpikowej, ale zatrucie i wzrost temperatury ciała do liczby gorączkowej są bardziej wyraźne. Częstym objawem jest rozrost błony śluzowej dziąseł z powodu proliferacji białaczki. We krwi początkowo może stosunkowo zachować się zarodek granulocytarny, wraz z blastami znajduje się wiele dojrzałych, mniej lub bardziej zniekształconych monocytów. Ogniwa energetyczne mają jądro strukturalne w kształcie fasoli z kilkoma jąderkami i szarawo-niebieską cytoplazmą, czasami o skąpej ziarnistości azurofilowej. Cytochemicznie wykrywa się pozytywną reakcję na alfa-naftyloesterazę, tłumioną przez fluorek sodu, słabo pozytywną reakcję na peroksydazę i lipidy. W surowicy krwi i moczu tych pacjentów poziom lizozymu jest wysoki. Ostra białaczka plazmablastyczna charakteryzuje się pojawieniem się w szpiku kostnym i krwi plazmablastów i komórek plazmatycznych z cechami atypii komórkowej; ponadto stwierdzono wiele niezróżnicowanych wybuchów. Charakterystyczne objawy cytochemiczne tej postaci ostrej białaczki nie są znane; jego cechą jest wykrywanie paraprotein w surowicy. Często wyraźne pozaszpikowe ogniska białaczkowe - powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, białaczek w skórze, jąder. Ostra białaczka megakarioblastyczna występuje bardzo rzadko. Charakteryzuje się obecnością w szpiku kostnym i krwi megakarioblastów (komórki z blastem, ale hiperchromicznym jądrem, wąską cytoplazmą z wyrostkami nitkowatymi), a także niezróżnicowanych blastów. Często we krwi i szpiku kostnym znajdują się brzydkie megakariocyty i fragmenty ich jąder. Charakterystyczna jest trombocytoza (ponad 1000-10 (w czwartym stopniu) μl). Ostra erytromieloza występuje stosunkowo rzadko. Choroba charakteryzuje się rozrostem czerwonych krwinek bez cech ciężkiej hemolizy. Objawy kliniczne: postęp niedokrwistości normo- lub hiperchromicznej bez retikulocytozy (zwykle do 2%), łagodna żółtaczka spowodowana rozpadem erytrokariocytów, narastająca leukopenia i trombocytopenia. W szpiku kostnym zawartość czerwonych krwinek wzrasta w obecności wielojądrzastych erytroblastów i niezróżnicowanych komórek mocy. W przeciwieństwie do innych postaci ostrej białaczki, komórki nowotworowe z serii czerwonej często różnicują się do stadium oksyfilnego normocytu lub do erytrocytu. Ostra erytromieloza często przekształca się w ostrą mieloblastyczną. Neurobiałaczka jest jednym z częstszych powikłań ostrej białaczki, rzadziej przewlekłej białaczki szpikowej. Neurobiałaczka jest zmianą białaczkową (naciekiem) układu nerwowego. Szczególnie często powikłanie to występuje w ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci, rzadziej w innych postaciach ostrej białaczki. Wystąpienie neurobiałaczki jest spowodowane przerzutami komórek białaczkowych w błonach mózgu i rdzenia kręgowego lub w substancji mózgu (prognostyczny jest poważniejszym typem wzrostu nowotworu). Klinika neurobiałaczki obejmuje zespoły oponowe i nadciśnieniowe. Obserwuje się utrzymujący się ból głowy, powtarzające się wymioty, letarg, drażliwość, obrzęk tarcz wzrokowych, oczopląs, zez i inne objawy uszkodzenia nerwu czaszkowego i objawy oponowe. W płynie mózgowo-rdzeniowym cytoza o wysokim wybuchu. Wykrycie dużej cytozy i komórek blastycznych w płynie mózgowo-rdzeniowym jest wcześniejszym objawem nirolukaemii niż opisany obraz kliniczny. Z przerzutami śródmózgowymi - obraz guza mózgu bez cytozy. Leczenie. W ostrej białaczce wskazana jest pilna hospitalizacja. W niektórych przypadkach, przy trafnej diagnozie, możliwe jest leczenie cytostatykami w warunkach ambulatoryjnych. Zastosuj leczenie patogenetyczne w celu uzyskania remisji poprzez skojarzone podawanie cytostatyków w celu wyeliminowania wszystkich oczywistych i podejrzanych ognisk białaczkowych, przy jednoczesnym możliwym wyraźnym zahamowaniu hematopoezy. Remisja w ostrej białaczce to stan, w którym liczba płytek krwi przekracza 10–104 na 1 µl, liczba leukocytów przekracza 3000 µl, liczba blastów w szpiku kostnym jest mniejsza niż 5%, a komórek limfoidalnych jest mniejsza niż 30%, nie dochodzi do proliferacji białaczki pozaszpikowej. W ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci obowiązkowym kryterium kompletności remisji jest prawidłowy skład płynu mózgowo-rdzeniowego. U dzieci chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną najskuteczniejsze jest połączenie winkrystyny podawanej raz w tygodniu dożylnie w dawce 1,4 mg/m2 (nie więcej niż 2 mg) oraz prednizolonu doustnie codziennie w dawce 40 mg/m2. Dzięki tej terapii remisję osiąga się u około 95% dzieci w ciągu 4-6 tygodni. Już w okresie osiągania remisji rozpoczyna się profilaktyka neurobiałaczki: pierwsze nakłucie lędźwiowe należy wykonać następnego dnia po rozpoznaniu ostrej białaczki limfoblastycznej i jednocześnie podać dolędźwiowo metotreksat (ametopterynę) w dawce 12,5 mg/m2. Nakłucia kręgosłupa z podaniem metotreksatu we wskazanej dawce powtarza się co 2 tygodnie aż do uzyskania remisji. Natychmiast po osiągnięciu remisji przeprowadza się specjalny kurs profilaktyczny, obejmujący napromieniowanie głowy dawką 2400 rad z pól dwubocznych z uchwyceniem kręgów szyjnych I i II, ale z zabezpieczeniem oczu, ust i cały obszar czaszki twarzowej i jednoczesne 5-krotne (przez 3 tygodnie ekspozycji) podanie do lędźwiowego metotreksatu w tej samej dawce (12,5 mg/m2). W przypadku rozpoznania neurobiałaczki podczas nakłucia lędźwiowego odwołuje się profilaktyczne napromienianie głowy, neurobiałaczkę leczy się dolędźwiowym podaniem dwóch leków cytostatycznych: metotreksatu w dawce 10 mg/m2 (maksymalnie 10 mg) i Cytosaru (dawka początkowa 5 mg/m2). m2 stopniowo zwiększa się do 30 mg/m2). W okresie remisji ostrej białaczki limfoblastycznej u dzieci prowadzi się ciągłą terapię cytostatyczną trzema cytostatykami – 6-merkaptopuryną (50 mg/m2 dziennie) dziennie, cyklofosfamidem (200 mg/m21 raz w tygodniu), metotreksatem (20 mg /m21 raz w tygodniu); leczenie kontynuuje się przez 3,5-5 lat. W ostrej białaczce limfoblastycznej u dorosłych i dzieci z niekorzystnymi wskazaniami początkowymi (późne rozpoczęcie i przerwanie leczenia przed przyjęciem do terapii według programu, wiek powyżej 10-12 lat, początkowy poziom leukocytów powyżej 20 000 w 1 μl) w pierwszym tygodniu leczenia remisję uzyskaną zgodnie z programem obejmującym winkrystynę, prednizolon i rubomycynę, przepisuje się jedną z kombinacji cytostatyków: COAP, CHOP lub POMP. Połączenie SOAP składa się z cyklofosfamidu i cytosaru, podawanego od 1 do 4 dnia kursu IV w dawce 50 mg/m2 3 razy dziennie za pomocą strzykawki; winkrystyna podawana dożylnie w dawce 1,4 mg/m2 w 1. dniu oraz prednizolon podawany codziennie od 1. do 4. dnia w dawce 100 mg/m2. Kombinacja CHOP składa się z 750 mg/m2 dożylnie cyklofosfamidu w 1. dniu cyklu, 50 mg/m2 dożylnie adriamycyny w 1. dniu i 1,4 mg/m2 winkrystyny (maksymalnie 2 mg) w 1. dniu IV i prednizolon podawany codziennie od Od 1 do 5 dnia kursu w dawce 100 mg/m2 dziennie. Kombinacja POMP przeznaczona jest na 5-dniowy kurs, zawierający 6-merkaptopurynę (purinetol) w dawce 300-500 mg/m2 dziennie doustnie od 1. do 5. dnia, winkrystynę – 1,4 mg/m2/w 1. dniu, metotreksat – 7,5 mg/m2 dożylnie dziennie od 1 do 5 dnia oraz prednizolon podawany doustnie codziennie w dawce 200 mg/m2 na dobę. Jeden z tych kursów przeprowadza się na początku remisji w celu jego utrwalenia (konsolidacji). Następnie (po wyjściu z cytopenii – podniesieniu poziomu leukocytów do 3000 komórek na 1 mm3) rozpoczyna się terapię podtrzymującą remisję; w ostrej białaczce limfoblastycznej prowadzi się ją w sposób ciągły tymi samymi trzema lekami (6-merkaptopuryną, metotreksatem i cyklofosfamidem) co u dzieci w wieku 2-10 lat, ale zamiast tej terapii co półtora miesiąca, podawanych doustnie w tabletkach lub , jak cyklofosfamid, w proszku, przyjmuj kurs po kolei. COAP, CHOP lub POMP (przez cały czas trwania terapii podtrzymującej, czyli przez 5 lat, wybierz dla tego pacjenta dowolne dwa z tych trzech kursów). Niezależnie od wieku, u chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną zapobiega się neurobiałaczce za pomocą dwóch leków cytostatycznych: metotreksatu (10 mg/m2, maksymalnie 10 mg) i cytosaru (w rosnących dawkach od 5 do 30 mg – łącznie 5 wstrzyknięć dolędźwiowych) lub głowy napromienianiem (w dawce 24 Gyza 15 sesji) i metotreksatem podawanym dolędźwiowo 5 razy jednocześnie z napromienianiem w dawce 12,5 mg/m2. W ostrych białaczkach nielimfoblastycznych głównymi lekami stosowanymi w celu uzyskania remisji są cytosar i rubomycyna (lub adriamycyna). Można je przepisywać w kombinacji „7 + Z”: cytosar podaje się w sposób ciągły przez 7 dni w dawce dziennej 200 mg/m2 lub 2 razy dziennie co 12 godzin, 200 mg/m2 przez 2 godziny dożylnie; Rubomycynę wstrzykuje się dożylnie za pomocą strzykawki w dawce 45 mg/m2 (30 mg/m2 dla osób powyżej 60. roku życia) w 1., 2. i 3. dniu kursu. Do cytosaru i rubomycyny można dodać 6-merkaptopurynę podawaną co 12 godzin w dawce 50 mg/m2, natomiast dawkę cytosaru zmniejsza się do 100 mg/m2 podawanego co 12 godzin. Cytosar podaje się przez 8 dni, 6-merkaptopurynę – od 3 do 9 dnia. Po osiągnięciu remisji przebieg utrwalania – konsolidacja – może być taki sam, jak ten, który doprowadził do remisji. Aby utrzymać remisję, stosuje się tę samą kombinację cytosaru i rubomycyny (kurs „7 + 3”), przepisaną co miesiąc w odstępie 2,5 lub 3 tygodni, lub 5-dniowe podawanie cytosaru s / c, 100 mg/m2 co 12 godzin w połączeniu (pierwszego dnia kursu) z jednym z takich cytostatyków jak cyklofosfamid (750 mg/m2) lub rubomycyna (45 mg/m2) lub winkrystyna (1,4 mg/m2 pierwszego dnia) oraz prednizolon (40 mg/m2 od 1. do 5. dnia) lub metotreksat (30 mg/m2). Leczenie podtrzymujące kontynuuje się przez 5 lat, podobnie jak w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej. Wszyscy pacjenci przechodzą profilaktykę neurobiałaczki. Pierwsze nakłucie lędźwiowe z podaniem metotreksatu w dawce 12,5 mg/m2 (maksymalnie 15 mg) wykonuje się u wszystkich postaci ostrej białaczki we wszystkich grupach wiekowych w pierwszych dniach po rozpoznaniu ostrej białaczki. U dorosłych główny kurs zapobiegania neurobiałaczce przeprowadza się po osiągnięciu remisji; u dzieci chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, nawet w okresie indukcji remisji, metotreksat wznawia się co 2 tygodnie w dawce 12,5 mg/m2 (maksymalnie 15 mg). W przypadku reakcji przed podaniem przepisuje się dożylny prednizolon w dawce 120 mg. Białaczki są przewlekłe. Częściej spotykana jest białaczka limfatyczna, białaczka szpikowa, szpiczak mnogi, erytremia, rzadziej przewlekła białaczka podbiałkowa (osteomyelosclerosis, zwłóknienie szpiku), przewlekła białaczka monocytarna, makroglobulinemia Waldenströma. W przewlekłej białaczce szpikowej proces nowotworowy wpływa zarówno na kiełki granulocytów, jak i płytek krwi i erytrocytów szpiku kostnego. Przodkiem nowotworu jest komórka prekursorowa mielopoezy. Proces może rozprzestrzenić się na wątrobę, śledzionę, a w fazie końcowej może dotyczyć dowolnej tkanki. W przebiegu klinicznym przewlekłej białaczki szpikowej wyróżnia się stadia zaawansowane i terminalne. Na początku zaawansowanego stadium pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości, śledziona nie jest powiększona lub nieznacznie powiększona, zmienia się skład krwi obwodowej. Na tym etapie diagnozę można postawić, analizując „niemotywowany” charakter leukocytozy neutrofilowej ze zmianą formuły na mielocyty i promielocyty, wykrywając znacznie podwyższony stosunek leukocytów / erytrocytów w szpiku kostnym i chromosomie „Filadelfia” w granulocyty krwi i komórki szpiku kostnego. W trepanacie szpiku kostnego już w tym okresie z reguły obserwuje się prawie całkowite wyparcie tłuszczu przez tkankę szpikową. Etap rozszerzony może trwać średnio 4 lata. Przy prawidłowej terapii stan pacjentów pozostaje zadowalający, są oni w stanie pracować, prowadzić normalne życie, objęci obserwacją ambulatoryjną i leczeniem. W fazie terminalnej przebieg przewlekłej białaczki szpikowej nabiera cech nowotworu złośliwego: wysoka gorączka, szybko postępujące zmęczenie, bóle kości, silne osłabienie, szybkie powiększenie śledziony, wątroby, a czasem także powiększone węzły chłonne. Ten etap charakteryzuje się pojawieniem się i szybkim wzrostem oznak zahamowania prawidłowych pędów krwiotwórczych - niedokrwistości, małopłytkowości, powikłanej zespołem krwotocznym, granulocytopenią, powikłaną infekcją, martwicą błon śluzowych. Najważniejszym hematologicznym objawem terminalnego stadium przewlekłej białaczki szpikowej jest przełom blastyczny - wzrost zawartości komórek blastycznych w szpiku kostnym i krwi (początkowo częściej niż mieloblasty, potem niezróżnicowane blasty). Kariologicznie, w fazie końcowej, w ponad 80% przypadków określa się pojawienie się klonów komórek aneuploidalnych - komórek krwiotwórczych zawierających nieprawidłową liczbę chromosomów. Oczekiwana długość życia pacjentów na tym etapie często nie przekracza 6-12 miesięcy. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej prowadzi się od momentu rozpoznania. W zaawansowanym stadium skuteczna jest terapia mielosanem w dawce 2-4 mg / dobę (przy liczbie leukocytów powyżej 100 000 w 1 mm3 przepisuje się do 6 mg / dobę). Leczenie odbywa się w trybie ambulatoryjnym. Jeśli mielosan jest nieskuteczny, przepisywany jest mielobromol (przy znacznym powiększeniu śledziony można wykonać napromienianie śledziony). Gdy proces ten wchodzi w fazę końcową, stosuje się kombinacje leków cytostatycznych powszechnie stosowanych w leczeniu ostrej białaczki: winkrystyna i prednizolon, VAMP, cytosar i rubomycyna. Na początku fazy terminalnej często skuteczny jest mielobromol. Przewlekła białaczka limfatyczna jest łagodnym nowotworem układu immunokompetentnego; podstawą nowotworu są dojrzałe morfologicznie limfocyty. Często nie można określić początku choroby: pośród pełnego zdrowia i braku jakichkolwiek nieprzyjemnych subiektywnych odczuć we krwi, u pacjenta wykrywa się niewielką, ale stopniowo rosnącą limfocytozę. We wczesnych stadiach liczba białych krwinek może być prawidłowa. Charakterystycznym objawem choroby jest powiększenie węzłów chłonnych. Czasami ich wzrost wykrywa się jednocześnie ze zmianami we krwi, czasem później. Częstym objawem jest powiększona śledziona; rzadziej wątroba wzrasta. We krwi wraz ze wzrostem liczby limfocytów, obecnością pojedynczych prolimfocytów, a czasem rzadkich limfoblastów, często można zauważyć tzw. cienie Gumprechta charakterystyczne dla przewlekłej białaczki limfatycznej – jądra limfocytów zniszczone podczas przygotowywania preparatu rozmaz, w którym między bokami chromatyny widać jąderka. W zaawansowanym stadium choroby zawartość neutrofili, płytek krwi i erytrocytów może przez wiele lat utrzymywać się na prawidłowym poziomie. W szpiku kostnym w przewlekłej białaczce limfatycznej stwierdza się wysoki odsetek limfocytów. Rozwojowi choroby często towarzyszy spadek ogólnego poziomu gamma globulin. Zahamowanie odporności humoralnej objawia się częstymi powikłaniami infekcyjnymi, zwłaszcza zapaleniem płuc. Innym częstym powikłaniem jest cytopenia, częściej niedokrwistość i małopłytkowość. Powikłanie to może wynikać z pojawienia się autoprzeciwciał przeciwko erytrocytom i płytkom krwi lub przeciwko erytrocytom i megakariocytom. Ale nie jest to jedyny mechanizm cytopenii w przewlekłej białaczce limfatycznej; możliwy hamujący wpływ limfocytów (w szczególności limfocytów T) na komórki prekursorowe erytropoezy lub trombocytopoezy. Schyłkowe stadium przewlekłej białaczki limfatycznej, objawiające się wzrostem mięsaka lub przełomem blastycznym, obserwuje się rzadko, szczególnie rzadko. W niektórych przypadkach rozwojowi mięsaka limfatycznego może towarzyszyć zmiana limfocytozy we krwi na skutek neutrofilii. Białaczka włochatokomórkowa jest szczególną postacią przewlekłej białaczki limfatycznej, w której limfocyty mają jednorodne jądro, przypominające jądro blastyczne, kosmkowe wyrostki cytoplazmy. Cytoplazma tych komórek zawiera dużo kwaśnej fosfatazy, odpornej na działanie kwasu winowego. Obraz kliniczny charakteryzuje się powiększoną śledzioną, niewielkim powiększeniem obwodowych węzłów chłonnych i ciężką cytopenią. W 75% przypadków białaczki włochatokomórkowej występującej z powiększoną śledzioną skuteczna jest splenektomia. Jeżeli cytopenia nie jest związana z powiększoną śledzioną lub występują inne zmiany narządowe lub powiększenie węzłów chłonnych, leczeniem z wyboru jest podawanie alfa-interferonu (3 000 000-9 000 000 jednostek domięśniowo dziennie przez wiele miesięcy, biorąc pod uwagę dodatnią dynamikę morfologii krwi , zmiany w zajętych tkankach. Są to zazwyczaj duże komórki z wciętymi konturami jądra o zapętlonej strukturze, ale mogą być również małe z jądrem w kształcie fasoli. Udowodniono, że te limfocyty należą do limfocytów T. Limfadenopatia może mieć charakter mieszany: niektóre węzły chłonne ulegają reaktywnemu powiększeniu na skutek infekcji skóry, inne wskutek nacieku białaczkowego. W przebiegu choroby może dojść do powiększenia śledziony. W leczeniu postaci Cesari długotrwałe stosowanie małych dawek chlorobutyny często daje efekt (2-4 mg/dzień dziennie przez kilka miesięcy pod kontrolą badań krwi, przede wszystkim poziomu płytek krwi - 1 raz na 2-3 tygodnie ), co łagodzi swędzenie, zmniejsza naciek białaczkowy skóry. Leczenie przewlekłej białaczki limfatycznej, objawiającej się wzrostem leukocytozy, umiarkowaną limfadenopatią, rozpoczyna się od stosowania chlorobutyny. Przy znacznych rozmiarach węzłów chłonnych stosuje się cyklofosfamid. Terapię sterydową przepisuje się w przypadku powikłań autoimmunologicznych, zespołu krwotocznego, a także nieskuteczności poszczególnych cytostatyków (w tym drugim przypadku chlorbutynę lub cyklofosfamid czasami łączy się z prednizolonem). Długotrwałe stosowanie steroidów w przewlekłej białaczce limfatycznej jest przeciwwskazane. Przy znacznym zagęszczeniu obwodowych węzłów chłonnych, zajęciu w tym procesie brzusznych węzłów chłonnych z powodzeniem stosuje się kombinacje leków takich jak VAMP lub kombinacje cyklofosfamidu, winkrystyny lub winblastyny z prednizolonem (COP lub CVP). Napromieniuj śledzionę, węzły chłonne, skórę. Jedną z metod leczenia cytopenii autoimmunologicznej w przewlekłej białaczce limfatycznej jest splenektomia. Szczególne znaczenie ma leczenie powikłań infekcyjnych. Ostatnio leukocytoferezę stosuje się w leczeniu białaczki limfatycznej z wysoką leukocytozą i cytopenią. Pacjenci z przewlekłą białaczką limfatyczną przez wiele lat zachowują dobry stan zdrowia i zdolność do pracy. Przewlekła białaczka jednojajowa jest rzadką postacią białaczki, charakteryzującą się dużą monocytozą we krwi obwodowej (20-40%) przy prawidłowej lub nieznacznie zwiększonej liczbie leukocytów. Oprócz dojrzałych monocytów we krwi znajdują się pojedyncze promonocyty. W szpiku kostnym odsetek monocytów jest nieznacznie zwiększony, ale w trepanacie obserwuje się rozrost tkanki szpiku kostnego z rozproszoną proliferacją elementów monocytarnych. We krwi i moczu wysoka zawartość lizozymu. U 50% pacjentów wyczuwalna jest śledziona. Długoterminowy pomyślny przebieg przewlekłej białaczki monocytowej można zastąpić stadium końcowym, które ma te same cechy, co stadia końcowe przewlekłej białaczki szpikowej. W zaawansowanym stadium proces nie wymaga specjalnego leczenia, jedynie przy głębokiej niedokrwistości konieczna jest okresowa transfuzja masy erytrocytów, którą można wykonać w warunkach ambulatoryjnych.

W ostrej białaczce szpikowej transformacja złośliwa i niekontrolowana proliferacja nieprawidłowo zróżnicowanych, długowiecznych komórek progenitorowych szpiku powoduje pojawienie się krążących komórek blastycznych, zastępując normalny szpik kostny komórkami złośliwymi.

Kod ICD-10

C92.0 Ostra białaczka szpikowa

Objawy i diagnostyka ostrej białaczki szpikowej

Objawy obejmują zmęczenie, bladość, gorączkę, infekcje, krwawienie, łatwe krwotoki podskórne; objawy nacieku białaczkowego występują jedynie u 5% chorych (często w postaci zmian skórnych). Diagnoza wymaga wykonania rozmazu krwi obwodowej i badania szpiku kostnego. Leczenie obejmuje chemioterapię indukcyjną w celu uzyskania remisji oraz terapię po remisji (z przeszczepieniem komórek macierzystych lub bez), aby zapobiec nawrotom.

Częstość występowania ostrej białaczki szpikowej wzrasta wraz z wiekiem i jest najczęstszą białaczką u dorosłych, a średni wiek zachorowania wynosi 50 lat. Ostra białaczka szpikowa może rozwinąć się jako nowotwór wtórny po chemioterapii lub radioterapii różnych typów nowotworów.

Ostra białaczka szpikowa obejmuje wiele podtypów, które różnią się między sobą morfologią, immunofenotypem i cytochemią. W oparciu o dominujący typ komórek opisano 5 klas ostrej białaczki szpikowej: szpikową, szpikowo-monocytową, monocytową, erytroidalną i megakariocytową.

Szczególnie ważnym podtypem jest ostra białaczka promielocytowa, która stanowi 10–15% wszystkich przypadków ostrej białaczki szpikowej. Występuje u najmłodszej grupy chorych (mediana wieku 31 lat) i przede wszystkim w określonej grupie etnicznej (Latynosów). Wariant ten często debiutuje przy zaburzeniach krzepnięcia.

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

Celem początkowego leczenia ostrej białaczki szpikowej jest osiągnięcie remisji i w przeciwieństwie do ostrej białaczki limfoblastycznej, ostra białaczka szpikowa reaguje po podaniu mniejszej liczby leków. Podstawowy schemat indukcji remisji obejmuje ciągły wlew dożylny cytarabiny lub cytarabiny w dużych dawkach przez 5 do 7 dni; w tym czasie podaje się daunorubicynę lub idarubicynę dożylnie przez 3 dni. Niektóre schematy leczenia obejmują 6-tioguaninę, etopozyd, winkrystynę i prednizon, ale skuteczność tych schematów jest niejasna. Leczenie zwykle powoduje ciężką supresję szpiku, zakażenie i krwawienie; przywrócenie szpiku kostnego zwykle zajmuje dużo czasu. W tym okresie niezbędna jest staranna terapia zapobiegawcza i wspomagająca.

W ostrej białaczce promielocytowej (APL) i niektórych innych postaciach ostrej białaczki szpikowej w chwili rozpoznania może występować rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), które może zostać zaostrzone przez uwalnianie prokoagulantów przez komórki białaczkowe. W ostrej białaczce promielocytowej z translokacją t (15; 17) zastosowanie AT-RA (kwasu transretinowego) sprzyja różnicowaniu komórek blastycznych i korekcie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w ciągu 2-5 dni; w skojarzeniu z daunorubicyną lub idarubicyną schemat ten może wywołać remisję u 80–90% pacjentów, a przeżycie długoterminowe wynosi 65–70%. Trójtlenek arsenu jest również skuteczny w ostrej białaczce promielocytowej.

Po osiągnięciu remisji przeprowadza się fazę intensyfikacji z tymi lub innymi lekami; schematy stosowania dużych dawek cytarabiny mogą wydłużać czas trwania remisji, zwłaszcza u pacjentów w wieku poniżej 60 lat. Zwykle nie prowadzi się zapobiegania uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ przy wystarczającej terapii ogólnoustrojowej uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego jest rzadkim powikłaniem. Nie wykazano korzyści z leczenia podtrzymującego u pacjentów intensywnie leczonych, ale może ono być przydatne w innych sytuacjach. Zajęcie pozaszpikowe jako izolowany nawrót jest rzadkie.

MINISTERSTWO ZDROWIA REJONU IRKUTSKIEGO

ZAMÓWIENIE

W sprawie zatwierdzenia ambulatoryjnego standardu udzielania opieki medycznej w leczeniu szpiku podskórnego

W celu poprawy jakości opieki medycznej ludności obwodu irkuckiego, zgodnie z Ustawą podstawową Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli Federacji Rosyjskiej, kierując się paragrafem 9 Rozporządzenia Ministra Zdrowia Obwodu Irkuckiego, zatwierdzony przez Rząd Obwodu Irkuckiego z dnia 7 października 2008 r. N 13-pp, zarządzam:

1. Zatwierdzić załączony standard opieki ambulatoryjnej w leczeniu szpiku podbiałaczkowego.

2. Niniejsze rozporządzenie podlega urzędowej publikacji w gazecie „Oblastnaya”.

3. Kontrolę wykonania zamówienia powierza się kierownikowi wydziału organizacji opieki medycznej Ministerstwa Zdrowia Obwodu Irkuckiego Gavrilovej L.L.

Minister
G. M. Gaidarov

Aplikacja. Ambulatoryjny standard opieki medycznej w leczeniu szpiku podskórnego

Załącznik do zamówienia

ministerstwa zdrowia

Obwód irkucki

1. MODEL PACJENTA

Postać nozologiczna: mieloza podbiałaczkowa.

Kod ICD-10: D47.1

Faza: dowolna.

Scena: dowolna.

Powikłania: niezależnie od powikłań.

Warunki świadczenia: opieka ambulatoryjna.

1.1. DIAGNOSTYKA


Nazwa	Częstotliwość dostarczanie	Przeciętny ilość
Zbieranie wywiadu i dolegliwości związanych z chorobami narządy krwiotwórcze i krew
Badanie wizualne o godz choroby narządów krwiotwórczych i krew
Palpacja w chorobach narządów hematopoeza i krew
Badanie poziomu erytrocytów
Badanie poziomu leukocytów
Badanie płytek krwi
Stosunek leukocytów we krwi (wzór krwi)
Oglądanie rozmazu krwi do analizy nieprawidłowa morfologia erytrocytów, płytki krwi i leukocyty
Badanie poziomu retikulocytów krew
Oznaczanie wskaźnika barwy
Badanie poziomu ogólnego hemoglobina
Badanie poziomu zasadowości fosfatazy we krwi
Badanie poziomu białka całkowitego w krew
Badania poziomu transferaza alaninowa we krwi
Badania poziomu transferaza asparaginianowa we krwi
Badanie sodu surowica krwi
Badanie potasu w surowicy krew
Badanie poziomu wapnia surowica krwi
Próba kreatyniny surowica krwi
Badanie kwasu moczowego we krwi
Badanie poziomu żelaza surowica krwi
Badania poziomu dehydrogenazy mleczanowej we krwi
Badanie poziomu mocznika surowica krwi
Odpowiedź serologiczna na różne infekcje, wirusy
Identyfikacja genów nowotworowych komórki
Pobranie preparatu cytologicznego szpik kostny
Obliczanie wzoru szpiku kostnego
Badanie aparatu chromosomowego (kariotyp)
Uzyskanie badania histologicznego przygotowanie szpiku kostnego
Badanie histologiczne preparaty szpiku kostnego
Badanie USG wątroby
USG śledziona
Badanie cytochemiczne preparaty szpiku kostnego
Immunofenotypowanie komórek szpik kostny

2.1. 365-dniowa kuracja


Grupa Pharmacotera peutyczna	Grupa ATX*	Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa	Częstotliwość przydziału
Leki przeciwnowotworowe, immunosupresyjne i leki towarzyszące Hydroksymocznik
Interferon alfa-2					548 milionów j.m
Prednizolon
Środki przeciwanemiczne: Epoetyna alfa Epoetyna beta				40 000 jednostek 30 000 jednostek	2080000 jednostek 1560000 jednostek
Dezagregatory: Kwas acetylosalicylowy

Choroba często przebiega bezobjawowo i jest wykrywana podczas rutynowego klinicznego badania krwi. CML może objawiać się złym samopoczuciem, niską gorączką, dną moczanową, zwiększoną podatnością na infekcje, anemią i małopłytkowością krwawiącą (chociaż liczba płytek krwi może również być podwyższona). Obserwuje się także splenomegalię.
CML często dzieli się na trzy fazy w oparciu o charakterystykę kliniczną i wyniki badań laboratoryjnych. Nieleczona CML zwykle rozpoczyna się od fazy przewlekłej, po kilku latach przechodzi do fazy przyspieszonej i ostatecznie przekształca się w przełom blastyczny. Kryzys blastyczny to końcowa faza CML, klinicznie podobna do ostrej białaczki. Jednym z czynników progresji od fazy przewlekłej do przełomu blastycznego jest nabycie nowych nieprawidłowości chromosomalnych (oprócz chromosomu Philadelphia). Niektórzy pacjenci w momencie postawienia diagnozy mogą już znajdować się w fazie akceleracji lub w przełomie blastycznym.
Około 85% pacjentów z CML w momencie rozpoznania znajduje się w fazie przewlekłej. W tej fazie zwykle nie występują żadne objawy lub objawy są „łagodne”, takie jak złe samopoczucie lub uczucie pełności w jamie brzusznej. Czas trwania fazy przewlekłej jest różny i zależy od tego, jak wcześnie rozpoznano chorobę, a także od zastosowanego leczenia. Ostatecznie przy braku skutecznego leczenia choroba przechodzi w fazę akceleracji.
faza przyspieszania.
Kryteria diagnostyczne przejścia do fazy akceleracji mogą się różnić: najczęściej stosowanymi kryteriami są kryteria ustalone przez badaczy z Anderson Cancer Center na Uniwersytecie w Teksasie, Sokala i wsp. oraz Światową Organizację Zdrowia. Kryteria WHO są prawdopodobnie najczęściej stosowane i wyróżniają fazę akceleracji w następujący sposób:
10-19% mieloblastów we krwi lub szpiku kostnym.
>20% bazofilów we krwi lub szpiku kostnym.
<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1 000 000 niezależnie od terapii.
Ewolucja cytogenetyczna wraz z rozwojem nowych anomalii oprócz chromosomu Filadelfia.
Postęp powiększenia śledziony lub zwiększenie liczby leukocytów, niezależnie od leczenia.
Fazę akceleracji przyjmuje się przy spełnieniu któregokolwiek z określonych kryteriów. Faza akceleracji wskazuje na postęp choroby i oczekiwany kryzys blastyczny.
Pieprzony kryzys.
Przełom blastyczny to końcowy etap rozwoju CML, przebiegający podobnie jak ostra białaczka, charakteryzujący się szybką progresją i krótkim przeżyciem. U pacjenta z CML przełom blastyczny rozpoznaje się na podstawie jednego z poniższych kryteriów:
>20% mieloblastów lub limfoblastów we krwi lub szpiku kostnym.
Duże grupy blastów w szpiku kostnym podczas biopsji.
Rozwój chloroma (solidne ognisko białaczki poza szpikiem kostnym).

Krótki opis

Ostra białaczka jest złośliwą chorobą układu krwiotwórczego; substrat morfologiczny - komórki blastyczne.

Częstotliwość. 13,2 przypadków w populacji mężczyzn i 7,7 przypadków w populacji kobiet.

Klasyfikacja FAB (francusko-amerykańsko-brytyjska) oparta na morfologii komórek białaczkowych (struktura jądra, stosunek wielkości jądra do cytoplazmy) Ostra białaczka szpikowa (nielimfoblastyczna) (AML) M0 - brak dojrzewania komórek, różnicowanie szpiku potwierdzone tylko immunologicznie M1 - brak dojrzewania komórek M2 - AML z różnicowaniem komórek, M3 - promielocytowa M4 - mielomonocytowa M5 - białaczka monoblastyczna M6 - erytroleukemia M7 - białaczka megakarioblastyczna Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL): L1 - bez różnicowania komórek (komórki jednorodne morfologicznie) L2 - z różnicowaniem komórek (morfologicznie niejednorodna populacja komórek) L3 - Białaczka typu Burketta Białaczka niezróżnicowana - do tej kategorii zalicza się białaczkę, której komórek nie można zidentyfikować jako mieloblastycznych lub limfoblastycznych (ani metodami chemicznymi, ani immunologicznymi) Dysplazja szpikowa Niedokrwistość oporna na leczenie bez blastozy (blasty i promielocyty w szpik kostny<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Klasyfikacja PRAWDZIWA (poprawiona europejsko-amerykańska klasyfikacja nowotworów limfatycznych), poprawiona (europejsko-amerykańska) klasyfikacja hemoblastoz limfoidalnych Guzy z komórek B przed białaczką/chłoniakiem limfoblastycznym B Przed białaczką/chłoniakiem z limfocytów T Przed białaczką/chłoniakiem limfoblastycznym T Przewlekła białaczka/chłoniak z limfocytów B z małych limfocytów chłoniak limfoplazmocytowy chłoniak z komórek płaszcza przeciwdeszczowego chłoniak grudkowy chłoniak z komórek strefy rdzeniowej obszaru owłosionego plazmocytoma/szpiczak plazmocytowy chłoniak rozlany dużych limfocytów burketu obwodowych komórek t i komórek nk Komórki T Przewlekła limforeza białaczek białaczkowych z dużych ziarnistych limfocytów Grzybica grzybicza i zespół T Cesariego Chłoniak z komórek T Angioimmunoblastyczny chłoniak z komórek T Chłoniak angiocentryczny (chłoniak NK i chłoniak z komórek T) Chłoniak z komórek T jelit Białaczka/chłoniak z komórek T u dorosłych Anaplastyczny chłoniak wielkokomórkowy

Warianty AML (klasyfikacja WHO, 1999) AML z t(8;21)(q22;q22) AML z t(15;17) (q22;q11 12) Ostra białaczka szpikowo-monoblastyczna AML z nieprawidłową eozynofilią szpiku kostnego (inv(16) (p13q22 ) lub t(16;16) (p13;q11) AML z defektami 11q23 (MLL) Ostra białaczka erytroidalna Ostra białaczka megakariocytowa Ostra białaczka zasadochłonna Ostra panmieloza ze zwłóknieniem szpiku Ostra białaczka bifenotypowa AML z dysplazją wieloliniową Wtórna AML.

Badanie immunohistochemiczne (określenie fenotypu komórki) jest konieczne w celu wyjaśnienia wariantu immunologicznego białaczki, który ma wpływ na schemat leczenia i rokowanie kliniczne

Ostra białaczka limfoblastyczna (247640, , mutacja komórek somatycznych) - 85% wszystkich przypadków, do 90% wszystkich białaczek dziecięcych. U dorosłych rozwija się dość rzadko. Reakcje cytochemiczne: pozytywne dla terminalnej transferazy deoksynukleotydylowej; negatywny na mieloperoksydozę, glikogen. Zastosowanie markerów błon komórkowych umożliwiło identyfikację podgatunku B - komórkowego - 75% wszystkich przypadków Bez tworzenia rozet T - komórkowego Inne warianty (rzadko). Diagnostyka różnicowa podgatunków jest ważna dla rokowania, ponieważ Warianty komórek T słabo reagują na leczenie.

Ostra białaczka szpikowa występuje częściej u osób dorosłych, jej podtyp zależy od stopnia zróżnicowania komórek. W większości przypadków klon mieloblastu pochodzi z hematopoetycznych komórek macierzystych, zdolnych do wielokrotnego różnicowania się w jednostki tworzące kolonie z granulocytów, erytrocytów, makrofagów lub megakariocytów, dlatego u większości pacjentów złośliwe klony nie wykazują cech kiełków limfoidalnych ani erytroidalnych. obserwowane najczęściej; ma cztery warianty (M0 - M3) M0 i M1 - ostra białaczka bez różnicowania komórkowego M2 - ostra z różnicowaniem komórkowym M3 - białaczka promielocytowa, charakteryzująca się obecnością nieprawidłowych promielocytów z gigantycznymi ziarnistościami; często łączony z DIC ze względu na tromboplastyczne działanie granulek, co poddaje w wątpliwość zasadność stosowania heparyny w terapii. Rokowanie w przypadku M3 jest mniej korzystne niż w przypadku M0–M1.Białaczki szpikowo-monoblastyczne i monoblastyczne (odpowiednio M4 i M5) charakteryzują się przewagą komórek nieerytroidalnych typu monoblastów. M4 i M5 stanowią 5–10% wszystkich przypadków AML. Częstym objawem jest powstawanie pozaszpikowych ognisk hematopoezy w wątrobie, śledzionie, dziąsłach i skórze, hiperleukocytoza przekraczająca 50–100109/l. Wrażliwość na leczenie i przeżycie są niższe niż w przypadku innych typów ostrej białaczki szpikowej Erytroleukemia (M6). Odmiana ostrej białaczki szpikowej, której towarzyszy zwiększona proliferacja prekursorów erytroidalnych; charakteryzuje się obecnością nieprawidłowych erytrocytów jądrzastych. Skuteczność leczenia erytroleukemii jest podobna lub nieco niższa niż w przypadku innych podtypów.Białaczka megakarioblastyczna (M7) jest rzadką odmianą związaną ze zwłóknieniem szpiku kostnego (ostrym stwardnieniem szpiku). Nie reaguje dobrze na terapię. Prognozy są niekorzystne.

Patogeneza wynika z proliferacji komórek nowotworowych w szpiku kostnym i ich przerzutów do różnych narządów. Hamowanie prawidłowej hematopoezy wiąże się z dwoma głównymi czynnikami: uszkodzeniem i wyparciem prawidłowego zarodka krwiotwórczego przez słabo zróżnicowane komórki białaczkowe oraz wytwarzaniem przez komórki blastyczne inhibitorów, które hamują wzrost prawidłowych komórek krwiotwórczych.

Etapy ostrej białaczki Pierwotne – faza aktywna Remisja (w trakcie leczenia) – całkowita kliniczna – hematologiczna Zawartość blastów w szpiku kostnym poniżej 5% przy prawidłowej komórkowości W obrazie klinicznym brak zespołu proliferacyjnego. Nawrót (wczesny i późny) Izolowany szpik kostny – zawartość blastów w szpiku kostnym przekracza 25% Neurobiałaczka pozaszpikowa (objawy neurologiczne, cytoza więcej niż 10 komórek, blasty w płynie mózgowo-rdzeniowym) Jądra (zwiększenie wielkości jednego lub dwóch jąder, obecność blastów potwierdzone badaniami cytologicznymi i histologicznymi) Faza mieszana terminalna (przy braku leczenia i oporności na trwającą terapię)

Objawy (znaki)

Obraz kliniczny ostrej białaczki zależy od stopnia nacieku szpiku kostnego komórkami blastycznymi i zahamowania pędów krwiotwórczych Zahamowanie hematopoezy szpiku kostnego Zespół anemiczny (niedokrwistość szpikowa) Zespół krwotoczny (spowodowany małopłytkowością, krwotokami skórnymi – wybroczynami, wybroczynami zauważyć; krwawienie z błon śluzowych - krwawienia z nosa, krwawienie wewnętrzne) Infekcje ( naruszenie funkcji leukocytów) Zespół limfoproliferacyjny Hepatosplenomegalia Obrzęk węzłów chłonnych Zespół hiperplastyczny Ból kości Zmiany skórne (białaczki), opony mózgowe (neurobiałaczka) i narządy wewnętrzne Zespół zatrucia Waga utrata Gorączka Nadmierna potliwość Poważne osłabienie.

Diagnostyka

Rozpoznanie ostrej białaczki potwierdza obecność blastów w szpiku kostnym. Aby zidentyfikować podtyp białaczki, stosuje się metody badań histochemicznych, immunologicznych i cytogenetycznych.

Badania laboratoryjne We krwi obwodowej poziom leukocytów może wahać się od ciężkiej leukopenii (poniżej 2,0109/l) do hiperleukocytozy; niedokrwistość, trombocytopenia; obecność komórek blastycznych aż do całkowitej blastozy Hiperurykemia na skutek przyspieszonego cyklu życiowego komórek Hipofibrynogenemia i wzrost zawartości produktów zniszczenia fibryny na skutek współistniejącego DIC. Wpływ narkotyków. Nie należy stosować GC do czasu postawienia ostatecznej diagnozy. Wysoka wrażliwość komórek blastycznych na prednizolon prowadzi do ich zniszczenia i transformacji, co utrudnia rozpoznanie.

Leczenie jest złożone; celem jest osiągnięcie całkowitej remisji. Obecnie w ośrodkach hematologicznych stosowane są różne protokoły chemioterapii, oparte na zasadach polichemioterapii i intensyfikacji leczenia.

Chemioterapia składa się z kilku etapów Indukcja remisji W ALL - jeden ze schematów: połączenie winkrystyny dożylnie raz w tygodniu, doustnie prednizolonu codziennie, daunorubicyny i asparaginazy przez 1-2 miesiące w sposób ciągły dożylnie, czasami w połączeniu z tioguaniną. Intensywniejsza chemioterapia poindukcyjna, która niszczy pozostałe komórki białaczkowe, wydłuża czas trwania remisji. Utrwalanie remisji: kontynuacja chemioterapii ogólnoustrojowej i zapobieganie neurobiałaczce w ALL (metotreksat śródlędźwiowy w ALL w połączeniu z radioterapią mózgu z wychwytem rdzenia kręgowego) Leczenie podtrzymujące: okresowe kursy reindukcji remisji.

W przypadku AML M3 przeprowadza się leczenie preparatami kwasu retinowego (tretinoiną).

Przeszczep szpiku kostnego jest metodą z wyboru w przypadku ostrych białaczek szpikowych i nawrotów wszystkich ostrych białaczek. Głównym warunkiem przeszczepu jest całkowita remisja kliniczna i hematologiczna (zawartość blastów w szpiku kostnym jest mniejsza niż 5%, brak bezwzględnej limfocytozy). Przed operacją chemioterapię można przeprowadzić w bardzo wysokich dawkach, samodzielnie lub w połączeniu z radioterapią (w celu całkowitego zniszczenia komórek białaczkowych).Optymalnym dawcą jest bliźniak jednojajowy lub rodzeństwo; częściej korzystają z dawców z 35% zgodnością dla HLA Ag. W przypadku braku zgodnych dawców stosuje się autoprzeszczep szpiku kostnego pobranego w okresie remisji.Głównym powikłaniem jest choroba przeszczep przeciw gospodarzowi. Rozwija się w wyniku przeszczepienia limfocytów T dawcy, rozpoznając Ag biorcy jako obcy i wywołując przeciwko niemu odpowiedź immunologiczną. Ostra reakcja rozwija się w ciągu 20–100 dni po przeszczepieniu, opóźnia się po 6–12 miesiącach Główne narządy – cele – skóra (zapalenie skóry), przewód pokarmowy (biegunka) i wątroba (toksyczne zapalenie wątroby) małe dawki azatiopryny Schematy leczenia przygotowawczego, rozwój chorób śródmiąższowych zapalenie płuc, odrzucenie przeszczepu (rzadko) również wpływają na przebieg okresu po przeszczepieniu.

Terapia zastępcza Transfuzja krwinek czerwonych w celu utrzymania poziomu Hb na poziomie co najmniej 100 g/l. Warunki transfuzji: dawca niespokrewniony, stosowanie filtrów leukocytowych Transfuzja świeżej masy płytek krwi (zmniejsza ryzyko krwawienia). Wskazania: zawartość płytek krwi poniżej 20109/l; zespół krwotoczny, gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 50109/l.

Zapobieganie infekcjom jest głównym warunkiem przeżycia pacjentów z neutropenią wynikającą z chemioterapii. Całkowita izolacja pacjenta Rygorystyczny reżim sanitarny i dezynfekcyjny - częste czyszczenie na mokro (do 4–5 r / dzień), wentylacja i kwarcyzacja oddziałów; używanie narzędzi jednorazowego użytku, sterylnej odzieży personelu medycznego. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych i przeciwwirusowych (przy zawartości segmentowanych neutrofili poniżej 0,5109/l wskazane jest zapobieganie pneumocystycznemu zapaleniu płuc). Wraz ze wzrostem temperatury ciała objawy kliniczne przeprowadza się badania bakteriologiczne i natychmiast rozpoczyna leczenie kombinacjami antybiotyków bakteriobójczych o szerokim spektrum działania: cefalosporyny, aminoglikozydy i penicyliny półsyntetyczne. Leki przeciwgrzybicze (amfoterycyna B) można stosować empirycznie w przypadku wtórnych gorączki występujących po leczeniu antybiotykami o szerokim spektrum działania W celu zapobiegania i leczenia neutropenii można podawać czynniki stymulujące kolonie (np. molgramostim).

Rokowanie Rokowanie u dzieci chorych na ostrą białaczkę limfatyczną jest dobre: u 95% lub więcej chorych następuje całkowita remisja. U 70–80% pacjentów przez 5 lat nie ma objawów choroby, uważa się ich za wyleczonych. W przypadku nawrotu choroby w większości przypadków można osiągnąć drugą całkowitą remisję. Pacjenci, u których wystąpiła druga remisja, są kandydatami do przeszczepienia szpiku kostnego z prawdopodobieństwem przeżycia długoterminowego wynoszącym 35–65%. Rokowanie u chorych na ostrą białaczkę szpikową jest niekorzystne. Całkowitą remisję osiąga 75% chorych otrzymujących odpowiednie leczenie nowoczesnymi schematami chemioterapii, 25% chorych umiera (czas trwania remisji 12-18 miesięcy). Istnieją doniesienia o wyleczeniu w 20% przypadków przy kontynuacji intensywnej terapii po remisji. Rokowanie w przypadku wariantu M3 – AML poprawia się po leczeniu preparatami kwasu retinowego. U pacjentów młodszych niż 30 lat od uzyskania pierwszej całkowitej remisji można wykonać przeszczep szpiku kostnego. U 50% młodych pacjentów, którzy przeszli przeszczep allogeniczny, rozwija się długotrwała remisja. Zachęcające wyniki uzyskano także w przypadku przeszczepów autologicznego szpiku kostnego.

Dzieci 80% wszystkich ostrych białaczek - ALL Niekorzystne czynniki prognostyczne w ALL Wiek dziecka poniżej 1 roku i powyżej 10 lat Płeć męska T - wariant ALL Zawartość leukocytów w momencie rozpoznania przekracza 20 109/l Brak remisji klinicznej i hematologicznej na tle trwającej indukcji. Prognoza i przepływ. 80% wydajności w remisji kliniczno-hematologicznej. 5-letnie przeżycie - 40–50%.

Osoby starsze. Zmniejszona tolerancja na allogeniczny szpik kostny. Maksymalny wiek do przeszczepu to 50 lat. Przeszczep autologiczny można wykonać u pacjentów powyżej 50. roku życia, pod warunkiem braku uszkodzeń narządowych i ogólnego dobrego samopoczucia somatycznego.

Skróty MDS – zespół mielodysplastyczny ALL – ostra białaczka limfoblastyczna AML – ostra białaczka szpikowa.

ICD-10 C91.0 Ostra białaczka limfoblastyczna C92 Białaczka szpikowa [białaczka szpikowa] C93.0 Ostra białaczka monocytarna

Białaczka szpikowa [białaczka szpikowa] (C92)

Obejmuje: białaczkę:

granulocytowy
szpikowy

Ostra białaczka szpikowa z minimalnym zróżnicowaniem

Ostra białaczka szpikowa (z dojrzewaniem)

AML (bez klasyfikacji FAB) NOS

Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów w fazie transformacji

Wyjątek: zaostrzenie przewlekłej białaczki szpikowej (C92.1)

Przewlekła białaczka szpikowa:

Chromosom Filadelfia (Ph1) dodatni
t(9:22)(q34; q11)
z kryzysem wybuchowym

Wyłączony:

Atypowa przewlekła białaczka szpikowa, BCR/ABL-ujemna (C92.2)
Przewlekła białaczka mielomonocytowa (C93.1)
niesklasyfikowana choroba mieloproliferacyjna (D47.1)

Uwaga: guz niedojrzałych komórek szpikowych.

AML M3 z t(15; 17) i wariantami

AML M4 Eo z inv(16) lub t(16;16)

Ostra białaczka szpikowa ze zmiennością genu MLL

Nie obejmuje: przewlekła białaczka eozynofilowa [zespół hipereozynofilowy] (D47.5)

Uwaga: Ostra białaczka szpikowa z dysplazją w pozostałym układzie krwiotwórczym i/lub chorobą mielodysplastyczną w wywiadzie.

W Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, wersja 10. (ICD-10), została przyjęta jako pojedynczy dokument regulacyjny określający zachorowalność, powody, dla których populacja ma zastosowanie do instytucji medycznych wszystkich oddziałów oraz przyczyny zgonów.

ICD-10 została wprowadzona do praktyki lekarskiej w całej Federacji Rosyjskiej w 1999 roku na mocy zarządzenia Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 maja 1997 roku. №170

Publikacja nowej rewizji (ICD-11) planowana jest przez WHO w latach 2017-2018.

Ze zmianami i uzupełnieniami WHO.

Przetwarzanie i tłumaczenie zmian © mkb-10.com

/ Choroby wewnętrzne / 8-rozdział BIAŁACZKA-r

Ostra białaczka jest nowotworem mieloproliferacyjnym, którego substratem są blasty pozbawione zdolności różnicowania się w dojrzałe komórki krwi.

ICD10: C91.0 – Ostra białaczka limfoblastyczna.

C92.0 – Ostra białaczka szpikowa.

C93.0 – Ostra białaczka monocytowa.

Utajona infekcja wirusowa, predyspozycja dziedziczna, narażenie na promieniowanie jonizujące może powodować mutacje somatyczne w tkance krwiotwórczej. Wśród zmutowanych komórek pluripotencjalnych znajdujących się blisko komórki macierzystej może powstać klon niewrażliwy na wpływy immunoregulacyjne. Ze zmutowanego klonu powstaje intensywnie proliferujący i dający przerzuty guz poza szpikiem kostnym, składający się z blastów tego samego typu. Charakterystyczną cechą blastów nowotworowych jest niezdolność do dalszego różnicowania się w dojrzałe komórki krwi.

Najważniejszym ogniwem w patogenezie ostrej białaczki jest konkurencyjna supresja metaboliczna przez nieprawidłowe blasty aktywności funkcjonalnej prawidłowej tkanki krwiotwórczej i jej wyparcie ze szpiku kostnego. W rezultacie dochodzi do niedokrwistości aplastycznej, agranulocytozy, małopłytkowości z charakterystycznym zespołem krwotocznym, ciężkich powikłań infekcyjnych z powodu głębokich zaburzeń we wszystkich częściach układu odpornościowego, głębokich zmian dystroficznych w tkankach narządów wewnętrznych.

Według klasyfikacji FAB (spółdzielnia grupa hematologów we Francji, Ameryce i Wielkiej Brytanii, 1990) wyróżnia się:

Ostre białaczki limfoblastyczne (limfoidalne).

Ostre białaczki nielimfoblastyczne (szpikowe).

Ostre białaczki limfoblastyczne dzielą się na 3 typy:

L1 - ostry typ mikrolimfoblastyczny. Markery antygenowe blastu odpowiadają liniom limfopoezy zerowym („ani T, ani B”), ani zależnym od grasicy (T). Występuje głównie u dzieci.

L2 - ostra limfoblastyczna. Jej substratem są typowe limfoblasty, których markery antygenowe są takie same jak w ostrej białaczce typu L1. Częściej u dorosłych.

L3 - ostra białaczka makrolimfocytowa i prolimfocytowa. Blasty mają markery antygenowe limfocytów B i są morfologicznie podobne do komórek chłoniaka Burkitta. Ten typ jest rzadki. Ma bardzo złe rokowania.

Ostre białaczki nielimfoblastyczne (szpikowe) dzielą się na 6 typów:

M0 - ostra białaczka niezróżnicowana.

M1 – ostra białaczka szpikowa bez starzenia się komórek.

M2 - ostra białaczka szpikowa z objawami dojrzewania komórek.

M3 - ostra białaczka promielocytowa.

M4 - ostra białaczka szpikowo-monoblastyczna.

M5 - ostra białaczka monoblastyczna.

M6 - ostra erytromieloza.

W przebiegu klinicznym ostrej białaczki wyróżnia się następujące etapy:

Okres początkowy (pierwotny etap aktywny).

W większości przypadków początek jest ostry, często w postaci „grypy”. Temperatura ciała nagle wzrasta, pojawiają się dreszcze, ból gardła, bóle stawów, wyraźne ogólne osłabienie. Rzadziej choroba może najpierw objawiać się plamicą małopłytkową, nawracającymi krwawieniami z nosa, macicy, żołądka. Czasami OL zaczyna się od stopniowego pogarszania się stanu pacjenta, pojawienia się niewyrażonego bólu stawów, bólu kości i krwawienia. W pojedynczych przypadkach możliwy jest bezobjawowy początek choroby.

U wielu pacjentów w początkowym okresie OL stwierdza się powiększenie obwodowych węzłów chłonnych i umiarkowaną splenomegalię.

Stopień zaawansowanych objawów klinicznych i hematologicznych (pierwszy atak).

Charakteryzuje się gwałtownym pogorszeniem ogólnego stanu pacjentów. Typowe dolegliwości to silne ogólne osłabienie, wysoka gorączka, ból kości, w lewym podżebrzu w okolicy śledziony, krwawienie. Na tym etapie powstają zespoły kliniczne typowe dla OL:

Zespół hiperplastyczny (naciekowy).

Powiększenie węzłów chłonnych i śledziony jest jednym z najbardziej typowych objawów rozsiewu nowotworu białaczkowego. Naciek białaczkowy często powoduje krwotoki podtorebkowe, zawały serca, pęknięcia śledziony.

Wątroba i nerki również ulegają powiększeniu z powodu nacieku białaczki. Filtraty białaczkowe w płucach, opłucnej, śródpiersiowych węzłach chłonnych objawiają się objawami zapalenia płuc, wysiękowym zapaleniem opłucnej.

Naciek białaczkowy dziąseł z ich obrzękiem, zaczerwienieniem i owrzodzeniem jest częstym zjawiskiem w przypadku ostrej białaczki monocytarnej.

Zlokalizowane masy nowotworowe (białaczki) w skórze, gałkach ocznych i innych miejscach występują w nielimfoblastycznych (szpikowych) postaciach białaczki w późniejszych stadiach choroby. W niektórych białaczkach szpikowych białaczki mogą mieć zielonkawy kolor („chloroma”) z powodu obecności mieloperoksydazy w komórkach blastycznych nowotworu.

Naciek białaczki i zahamowanie metaboliczne prawidłowej hematopoezy szpiku kostnego prowadzi do niedokrwistości aplastycznej. Niedokrwistość jest zwykle normochromiczna. W ostrej erytromielozie może mieć charakter hiperchromiczny megaloblastoidalny z umiarkowanie wyraźnym składnikiem hemolitycznym. W przypadku ciężkiej splenomegalii może wystąpić niedokrwistość hemolityczna.

Z powodu trombocytopenii DIC. Objawia się krwotokami podskórnymi (plamica małopłytkowa), krwawieniem z dziąseł, krwawieniem z nosa, krwawieniem z macicy. Możliwe są krwawienia z przewodu pokarmowego, płuc, krwiomocz. Wraz z krwotokami często występują zakrzepowe zapalenie żył, choroba zakrzepowo-zatorowa i inne zaburzenia nadkrzepliwości spowodowane DIC. Jest to jeden z charakterystycznych objawów ostrych białaczek promielocytowych i mielomononoblastycznych.

Powstawanie stanu niedoboru odporności jest spowodowane wypieraniem normalnych klonów komórek immunokompetentnych ze szpiku kostnego przez blasty białaczkowe. Klinicznie objawia się gorączką, często gorączkową. Istnieją ogniska przewlekłej infekcji o różnej lokalizacji. Charakteryzuje się występowaniem wrzodziejącego martwiczego zapalenia migdałków, ropni okołomigdałkowych, martwiczego zapalenia dziąseł, zapalenia jamy ustnej, ropnego zapalenia skóry, ropni okołoodbytniczych, zapalenia płuc, odmiedniczkowego zapalenia nerek. Uogólnienie infekcji z rozwojem posocznicy, mnogich ropni w wątrobie, nerkach, żółtaczce hemolitycznej, DIC jest często przyczyną śmierci pacjenta.

Charakteryzuje się przerzutowym rozprzestrzenianiem się ognisk proliferacji blastycznej do opon mózgowo-rdzeniowych, substancji mózgowej, struktur rdzenia kręgowego i pni nerwowych. Objawia się objawami oponowymi - bólem głowy, nudnościami, wymiotami, zaburzeniami widzenia, sztywnością karku. Powstawaniu dużych nowotworowych nacieków białaczkowych w mózgu towarzyszą objawy ogniskowe, porażenie nerwów czaszkowych.

Remisję uzyskano w wyniku ciągłego leczenia.

Pod wpływem leczenia następuje wygaśnięcie (niepełna remisja) lub nawet całkowity zanik (całkowita remisja) wszystkich objawów klinicznych choroby.

Nawrót (drugi i kolejne ataki).

W wyniku zachodzących mutacji powstaje klon blastów nowotworowych, który jest w stanie „uniknąć” działania leków cytotoksycznych stosowanych w leczeniu podtrzymującym. Następuje zaostrzenie choroby wraz z nawrotem wszystkich objawów typowych dla stadium zaawansowanych objawów klinicznych i hematologicznych AL.

Pod wpływem terapii przeciw nawrotom można ponownie uzyskać remisję. Optymalna taktyka leczenia może prowadzić do wyzdrowienia. Przy niewrażliwości na trwające leczenie OL przechodzi do stadium terminalnego.

Pacjenta uważa się za wyleczonego, jeżeli całkowita remisja kliniczna i hematologiczna utrzymuje się dłużej niż 5 lat.

Charakteryzuje się niedoborem lub całkowitym brakiem kontroli terapeutycznej nad wzrostem i przerzutami klonu nowotworu białaczkowego. W wyniku rozproszonego nacieku szpiku kostnego i narządów wewnętrznych, układ prawidłowej hematopoezy zostaje całkowicie zahamowany przez blasty białaczkowe, zanika odporność infekcyjna i dochodzi do głębokich zaburzeń w układzie hemostazy. Śmierć następuje z powodu rozsianych zmian zakaźnych, nieuleczalnego krwawienia, ciężkiego zatrucia.

Cechy kliniczne typów morfologicznych ostrej białaczki.

Ostra białaczka niezróżnicowana (M0). Występuje rzadko. Postępuje bardzo szybko, wraz z zaostrzeniem ciężkiej niedokrwistości aplastycznej, ciężkiego zespołu krwotocznego. Remisje są rzadko osiągane. Średnia długość życia jest krótsza niż 1 rok.

Ostra białaczka szpikowa (M1-M2). Najczęstszy wariant ostrej białaczki nielimfoblastycznej. Dorośli chorują częściej. Wyróżnia się ciężkim, uporczywie postępującym przebiegiem z ciężkimi zespołami anemicznym, krwotocznym i immunosupresyjnym. Charakterystyczne są wrzodziejąco-nekrotyczne zmiany skórne i błony śluzowe. Remisję można osiągnąć u 60-80% pacjentów. Średnia długość życia wynosi około 1 roku.

Ostra białaczka promielocytowa (M3). Jedna z najbardziej złośliwych opcji. Charakteryzuje się wyraźnym zespołem krwotocznym, który najczęściej prowadzi pacjenta do śmierci. Szybkie objawy krwotoczne są związane z DIC, którego przyczyną jest wzrost aktywności tromboplastyny w promielocytach białaczkowych. Na ich powierzchni i w cytoplazmie zawiera wielokrotnie więcej tromboplastyny niż w normalnych komórkach. Terminowe leczenie pozwala na osiągnięcie remisji u niemal co drugiego pacjenta. Średnia długość życia sięga 2 lat.

Ostra białaczka szpikowo-monoblastyczna (M4). Objawy kliniczne tej postaci choroby są zbliżone do ostrej białaczki szpikowej. Różnica polega na większej skłonności do martwicy. DIC jest bardziej powszechny. Co dziesiąty pacjent ma neurobiałaczkę. Choroba postępuje szybko. Często występują poważne powikłania infekcyjne. Średnia długość życia i częstość utrzymujących się remisji są dwukrotnie krótsze niż w ostrej białaczce szpikowej.

Ostra białaczka monoblastyczna (M5). Rzadka forma. Według objawów klinicznych niewiele różni się od białaczki szpikowo-monoblastycznej. Jest bardziej podatna na szybką i trwałą progresję. Dlatego średnia długość życia pacjentów z tą postacią białaczki jest jeszcze krótsza – około 9 miesięcy.

Ostra erytromieloza (M6). Rzadka forma. Charakterystyczną cechą tej postaci jest uporczywa, głęboka niedokrwistość. Niedokrwistość hiperchromiczna z objawami nieostro zaznaczonej hemolizy. W erytroblastach białaczkowych wykrywa się nieprawidłowości megaloblastoidalne. Większość przypadków ostrej erytromielozy jest oporna na trwające leczenie. Oczekiwana długość życia pacjentów rzadko przekracza 7 miesięcy.

Ostra białaczka limfoblastyczna (L1, L2, L3). Postać ta charakteryzuje się umiarkowanie postępującym przebiegiem. Towarzyszy wzrost obwodowych węzłów chłonnych, śledziony, wątroby. Zespół krwotoczny i wrzodziejące powikłania martwicze są rzadkie. Oczekiwana długość życia w ostrej białaczce limfoblastycznej wynosi od 1,5 do 3 lat.

Pełna morfologia krwi: zmniejszenie liczby erytrocytów, leukocytów, płytek krwi. Niedokrwistość jest często normocytowa, normochromiczna, ale u pacjentów z ostrą erytromielozą może wystąpić makrocytoza, pojawienie się form jądrowych we krwi z objawami megaloblastozy. Zaburzenia megaloblastyczne nie znikają po leczeniu cyjanokobalaminą. Ujawniają się komórki blastyczne. Formuła leukocytów charakteryzuje się zjawiskiem „niewydolności białaczkowej” – obecnością blastów i dojrzałych form leukocytów przy braku („niepowodzeniu”) komórek o pośrednim stopniu zróżnicowania. Wskazuje to na obecność dwóch linii proliferujących komórek jednocześnie. Jedna linia jest normalna i kończy się dojrzałymi formami komórkowymi. Inną linią jest klon nowotworowy złożony z komórek blastycznych niezdolnych do dalszego różnicowania. W zależności od zawartości leukocytów i liczby komórek blastycznych we krwi obwodowej wyróżnia się trzy postacie białaczki: białaczkową – z wysoką, do 100x10 9 /l leukocytozą i dużą liczbą blastów; podbiałaczkowy, gdy liczba blastów nieznacznie przekracza normalną zawartość leukocytów we krwi; aleukemiczny - przy braku blastów we krwi obwodowej. W tym drugim przypadku zwykle obserwuje się pancytopenię - leukopenię, niedokrwistość, małopłytkowość.

Punktowaty mostek: W szpiku kostnym nieleczonych pacjentów blasty stanowią ponad 50% wszystkich komórek jądrzastych. Stłumione kiełki erytrocytów, granulocytów, megakariocytów. Ujawniają się oznaki erytrogenezy megaloblastycznej.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: wysoka cytoza, wykrywane są komórki blastyczne, zwiększona zawartość białka.

Badanie histochemiczne blastów: w ostrej białaczce szpikowej komórki blastyczne dają pozytywne reakcje na mieloperoksydazę, lipidy, esterazę chlorooctanową, w niektórych postaciach możliwa jest dodatnia reakcja PAS (ostra erytromieloza); w ostrej białaczce limfoblastycznej zawsze wykrywa się glikogen (dodatnia reakcja PAS), ale nie ma reakcji na peroksydazę, lipidy, esterazę chlorooctanową, białka kationowe (katepsyny).

Immunotypowanie komórek białaczkowych: ujawnia, czy limfoblasty należą do populacji limfocytów T lub B, czy też do nieokreślonego typu (ani T, ani B). Pozwala na identyfikację obecności lub braku skupisk różnicowania komórek blastycznych (markerów CD), co ma ogromne znaczenie dla dokładnej diagnostyki różnicowania ostrej białaczki limfoblastycznej od białaczki szpikowej.

Badanie cytogenetyczne: pozwala wykryć nieprawidłowości chromosomalne (aneuplodia, pseudodiploidia) komórek blastycznych, które najczęściej wykrywa się w ostrej białaczce szpikowej – w prawie 50% przypadków.

Uzasadnienie rozpoznania OL.

Objawy kliniczne w postaci zespołów anemicznych, krwotocznych, niedoborów odporności, zjawisk oponowych pozwalają podejrzewać chorobę i stanowią przyczynę nakłucia mostka. Rozpoznanie AL opiera się na wykryciu nacieku blastycznego szpiku kostnego podczas nakłucia mostka i/lub trepanobiopsji skrzydła biodrowego.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się przede wszystkim w przypadku reakcji białaczkowych, agranulocytozy, niedokrwistości aplastycznej.

W przypadku reakcji białaczkowych występujących u pacjentów z ciężkimi chorobami zakaźnymi, nowotworami złośliwymi, od przesunięcia formuły w lewo, aż do pojawienia się pojedynczych wybuchów, może wystąpić wyraźna leukocytoza. Jednak w przeciwieństwie do OL, w tych warunkach nie ma „drutu białaczkowego” - braku form komórkowych pośredniego różnicowania między blastem a dojrzałym leukocytem. Niedokrwistość i małopłytkowość nie są typowe dla reakcji białaczkowych. Nie obserwuje się istotnego wzrostu zawartości komórek blastycznych w szpiku kostnym i krwi obwodowej.

Po wyjściu z agranulocytozy spowodowanej czynnikami toksycznymi lub immunologicznymi, we krwi obwodowej pojawiają się komórki blastyczne. Może zaistnieć sytuacja, gdy w rozmazie widoczne będą pojedyncze dojrzałe leukocyty i blasty bez form komórkowych pośrednich. Jednakże w dynamicznym badaniu rozmazu krwi zaobserwowane zostanie pojawienie się form pośrednich po blastach, czego nigdy nie obserwuje się u pacjentów z AL. W przypadku agranulocytozy, w przeciwieństwie do OL, w szpiku kostnym nie występuje nadmierna zawartość komórek blastycznych.

W przeciwieństwie do OL, niedokrwistość aplastyczna nie charakteryzuje się wzrostem węzłów chłonnych, śledziony. W przeciwieństwie do OL, w niedokrwistości aplastycznej dochodzi do ubytku szpiku kostnego, w którym występuje duża zawartość tkanki tłuszczowej. Liczba blastów w szpiku kostnym jest znacznie zmniejszona, co nie ma miejsca w AL.

Ogólna analiza krwi.

Nakłucie mostka i/lub trepanobiopsja skrzydła biodrowego.

Immunotypowanie populacji (B lub T) przynależności limfoblastów białaczkowych.

Typowanie histochemiczne blastów w celu określenia wariantu morfologicznego białaczki nielimfoblastycznej.

Stosowane są metody chemioterapii oraz przeszczep szpiku kostnego.

Chemioterapia ostrej białaczki przebiega w następujących etapach:

Ostra białaczka szpikowa (ostra białaczka szpikowa)

Kod ICD-10

Objawy i diagnostyka ostrej białaczki szpikowej

Ostra białaczka promielocytowa jest szczególnie ważnym podtypem i stanowi % wszystkich przypadków ostrej białaczki szpikowej. Występuje u najmłodszej grupy chorych (mediana wieku 31 lat) i przede wszystkim w określonej grupie etnicznej (Latynosów). Wariant ten często debiutuje przy zaburzeniach krzepnięcia.

Z kim się skontaktować?

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

W ostrej białaczce promielocytowej (APL) i niektórych innych postaciach ostrej białaczki szpikowej w chwili rozpoznania może występować rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), które może zostać zaostrzone przez uwalnianie prokoagulantów przez komórki białaczkowe. W ostrej białaczce promielocytowej z translokacją t (15; 17) zastosowanie AT-RA (kwasu transretinowego) sprzyja różnicowaniu komórek blastycznych i korekcie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w ciągu 2-5 dni; w skojarzeniu z daunorubicyną lub idarubicyną ten schemat leczenia może wywołać remisję u% pacjentów z długotrwałym przeżyciem. Trójtlenek arsenu jest również skuteczny w ostrej białaczce promielocytowej.

Rokowanie w ostrej białaczce szpikowej

Częstotliwość indukcji remisji wynosi od 50 do 85%. Długoterminowe przeżycie wolne od choroby osiąga się u % wszystkich pacjentów i u % młodych pacjentów leczonych przeszczepieniem komórek macierzystych.

Czynniki prognostyczne pomagają określić protokół leczenia i jego intensywność; pacjenci z wyraźnie niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi są zwykle leczeni intensywniej, gdyż potencjalna korzyść z takiego leczenia przypuszczalnie uzasadnia większą toksyczność protokołu. Najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest kariotyp komórki białaczkowej; niekorzystne kariotypy to t (15; 17), t (8; 21), inv16(p13; q22). Inne niekorzystne czynniki prognostyczne to starszy wiek, przebyta faza mielodysplastyczna, wtórna białaczka, wysoka leukocytoza, brak pręcików Auera. Stosowanie wyłącznie klasyfikacji FAB lub WHO nie pozwala przewidzieć odpowiedzi na leczenie.

Redaktor eksperta medycznego

Portnow Aleksiej Aleksandrowicz

Edukacja: Kijowski Narodowy Uniwersytet Medyczny. AA Bogomolets, specjalność - „Medycyna”

BIAŁACZKA

M2 – ostra z różnicowaniem komórkowym, M3 – białaczka promieloblastyczna, charakteryzująca się obecnością nieprawidłowych promielocytów z gigantycznymi ziarnistościami; często łączony z DIC ze względu na tromboplastyczne działanie granulek, co poddaje w wątpliwość zasadność stosowania heparyny w terapii. Rokowanie dla M: jest korzystniejsze niż dla M0-M. Białaczki szpikowo-monoblastyczne i monoblastyczne (odpowiednio M4 i M5) charakteryzują się przewagą komórek nieerytroidalnych typu monoblastów. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Białaczka szpikowa C93 Białaczka mielocytowa

C94 Inna białaczka określonego typu komórek

C95 Białaczka o nieokreślonym typie komórek

Klasyfikacje białaczek w ICD-10

R C91 Białaczka limfatyczna [białaczka limfocytowa]

S C91.0 Ostra białaczka limfoblastyczna

S C91.1 Przewlekła białaczka limfatyczna

S C91.2 Podostra białaczka limfatyczna

S C91.3 Białaczka prolimfocytowa

S C91.4 Białaczka włochatokomórkowa

S C91.5 Białaczka z limfocytów T u dorosłych

S C91.7 Inna określona białaczka limfatyczna

S C91.9 Białaczka limfatyczna, nieokreślona

R C92 Białaczka szpikowa [białaczka szpikowa]

S C92.0 Ostra białaczka szpikowa

S C92.1 Przewlekła białaczka szpikowa

S C92.2 Podostra białaczka szpikowa

S C92.3 Mięsak szpikowy

S C92.4 Ostra białaczka promielocytowa

S C92.5 Ostra białaczka mielomonocytowa

S C92.7 Inna białaczka szpikowa

S C92.9 Białaczka szpikowa, nieokreślona

R C93 Białaczka monocytowa

S C93.0 Ostra białaczka monocytarna

S C93.1 Przewlekła białaczka monocytarna

S C93.2 Podostra białaczka monocytarna

S C93.7 Inna białaczka monocytarna

S C93.9 Białaczka monocytarna, nieokreślona

R C94 Inna białaczka określonego typu komórek

S C94.0 Ostra erytremia i erytroleukemia

S C94.1 Przewlekła erytremia

S C94.2 Ostra białaczka megakarioblastyczna

S C94.3 Białaczka z komórek tucznych

S C94.4 Ostra panmieloza

S C94.5 Ostre zwłóknienie szpiku

S C94.7 Inna określona białaczka

R C95 Białaczka, nieokreślony typ komórek

S C95.0 Ostra białaczka, typ komórek nieokreślony

S C95.1 Przewlekła białaczka, typ komórek nieokreślony

S C95.2 Białaczka podostra, typ komórek nieokreślony

S C95.7 Inna białaczka, nieokreślony typ komórek

S C95.9 Białaczka, nieokreślona

Przewlekła białaczka szpikowa (CML) jest chorobą o charakterze nowotworowym, która ma charakter klonalny i powstaje z wczesnych prekursorów mielopoezy, której podłożem morfologicznym są głównie dojrzewające i dojrzałe granulocyty.

Jak dotąd nie zostało to szczegółowo zbadane. Duże znaczenie w występowaniu tej choroby ma:

Wpływ czynników chemicznych zwiększających liczbę aberracji chromosomowych.

Częściej ludzie latają. Równie powszechne u mężczyzn i kobiet. Zajmuje 5 miejsce wśród wszystkich hemoblastoz. Rocznie rejestruje się 1-1,5 przypadków populacji.

U pacjentów z CML w hematopoetycznych komórkach macierzystych stwierdzono specyficzną aberrację chromosomową – chromosom Philadelphia (22q-, Ph'). Jest to związane z wzajemną translokacją t(9;22)(q34;qll), prowadzącą do powstania genu fuzyjnego BCR-ABL typ b3a2 i/lub b2a2, który, jak się okazało, jest decydującym wydarzeniem genetycznym w inicjacji CML i odgrywa kluczową rolę patogenetyczną w późniejszym rozwoju objawów klinicznych choroby.

Produkt aktywności genu fuzyjnego BCR-ABL jest cytoplazmatyczną onkoproteiną fuzyjną p210 BCR - ABL, inne onkoproteiny hybrydowe (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL) powstają rzadziej. To onkoproteina wykazuje nadmierną aktywność kinazy tyrozynowej i jest odpowiedzialna za prawie wszystkie główne objawy kliniczne CML.

Białko BCR-ABL ma niekontrolowany autonomiczny wpływ na główne funkcje komórkowe w zbiorowości protoonkogenów aktywowanych w CML MYC, CRKL, GRB2, ZESTAW, VAV I MYB t , co prowadzi do niekontrolowanej proliferacji komórek szpikowych poprzez główny szlak sygnalizacyjny – aktywację kinaz białkowych aktywnych mitogenowo MAPK. Następuje również naruszenie adhezji nowotworowych mielocytów do komórek zrębowych i naruszenie w nich procesów apoptozy.

Progresja nowotworu o charakterze klonalnym. W początkowych stadiach - guz monoklonalny, w okresie terminalnym - poliklonalny, możliwe jest wystąpienie wzrostu komórek mięsakowych.

· Wzrost liczby komórek nowotworowych powyżej 1 µl może prowadzić do zaburzeń przepływu krwi w narządach, przede wszystkim do zaburzenia przepływu krwi w mózgu.

· Przy wysokiej leukocytozie i rozpadzie komórek możliwe jest zwiększenie stężenia kwasu moczowego i powstawanie kamieni nerkowych.

Rozwój zespołu DIC.

· Zespół hiperplastyczny z naciekiem szpiku różnych narządów i tkanek (okostna, stawy, neurobiałaczka).

Obecnie występuje etap rozwinięty, przejściowy i końcowy.

Etap 1, przedłużony. W początkowej fazie zaawansowanego stanu dobro pacjentów nie jest zakłócane. Nie ma żadnych objawów klinicznych. Podczas badania laboratoryjnego podczas badania profilaktycznego lub leczenia jakiejkolwiek choroby przypadkowo wykryto leukocytozę. Zwykle w granicach 1 µl. Charakteryzuje się przesunięciem formuły leukocytów na mielocyty i promielocyty, wzrostem stosunku leukocytów / erytrocytów w szpiku kostnym. „Chromosom Filadelfii” znajduje się w granulocytach i komórkach szpiku kostnego. Czas trwania tego etapu wynosi około 4 lat.

Etap 2, przejściowy. Zwiększona zawartość niedojrzałych form (promielocytów do 20-30%), bazofilia. Komórki blastyczne w szpiku kostnym do 10%.

Najwcześniejsze objawy kliniczne: osłabienie, zmęczenie, pocenie się, czasami wczesnym objawem może być tępy ból lub uczucie ciężkości w lewym podżebrzu, spowodowane powiększoną śledzioną.

W obrazie klinicznym choroby można wyróżnić następujące zespoły:

1) zatrucie (pocenie się, osłabienie, gorączka bez wyraźnych objawów infekcji, utrata masy ciała);

2) zespół krwotoczny wywołany rozsianym krzepnięciem krwi;

3) zespół zakaźny (zapalenie migdałków, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, inne choroby zakaźne, posocznica);

4) zespół skazy moczanowej związany z dużym zanikiem komórek nowotworowych,

5) zespół przerostowy (powiększenie śledziony, wątroby, rzadko na początku choroby i bardziej charakterystyczne w okresie terminalnym - powiększenie węzłów chłonnych, białaczki skórne, naciek okostnej, tkanki nerwowej).

1. Leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo do mielocytów i promielocytów.

2. Czerwona krew na początku choroby nie zmienia się.

3. Liczba płytek krwi na początku nie ulega zmianie lub jest umiarkowanie zmniejszona.

Granulocyty niemal całkowicie wypierają tkankę tłuszczową. Stosunek zarazków leuko/erythro - 10:1 - 20:1 (zwykle 3-4:1).

Wątroba i śledziona

Charakteryzuje się naciekiem mieloidalnym.

Proces patologiczny stopniowo postępuje, wrażliwość na leczenie farmakologiczne maleje. Zwiększająca się anemia i małopłytkowość, zatrucie.

1 - bez chromosomu Ph (chromosom Filadelfia). Charakteryzuje się niekorzystnym przebiegiem i krótką przewidywaną długością życia chorych. Powiększenie wątroby i śledziony występuje wcześnie. Oczekiwana długość życia u dzieci wynosi 5-6 miesięcy, u dorosłych - 1,5-2 lata.

2 - z chromosomem Ph +, częściej u osób starszych przebieg choroby jest powolny. Jeśli jednak chromosom Ph łączy się ze zmniejszeniem liczby płytek krwi, rokowanie jest złe.

Chromosom Philadelphia – chromosom 22 z pary, który posiada skrócone długie ramię – wynik translokacji z chromosomu 9 na 22 i części z 22 na 9. W rezultacie powstaje hybrydowy gen „chimeryczny”, oznaczony jako bcr/ abl. Koduje syntezę nieprawidłowego białka p210, które jest nadaktywną kinazą tyrozynową odpowiedzialną za transfer ATP do tyrozyny na różnych białkach wewnątrzkomórkowych. W procesie fosforylacji dochodzi do aktywacji szeregu białek i zakłóceniu normalnego funkcjonowania komórki, co prowadzi do złośliwej transformacji komórek.

W ostatnich dziesięcioleciach wyróżniono postępującą (przyspieszoną) fazę CML, w której przebieg choroby staje się bardziej złośliwy. W związku z tym konieczna jest radykalna zmiana taktyki medycznej.

Najważniejszym objawem fazy akceleracji jest wzrost liczby komórek blastycznych i promielocytów we krwi obwodowej i/lub BM. Naszym zdaniem na fazę progresywną (akceleracyjną) wskazuje się wykrycie 15% lub więcej tych komórek (co oznacza całkowitą liczbę komórek blastycznych i promielocytów) we krwi obwodowej i/lub BM. Ponadto występuje oporny na terapię wzrost liczby leukocytów, narastająca trombocytoza lub małopłytkowość, niedokrwistość niezwiązana z terapią.

Na pewnym nieprzewidywalnym etapie guz monoklonalny zamienia się w poliklonalny. Charakteryzuje to kolejny etap rozwoju choroby - okres terminalny. Okres terminalny charakteryzuje się:

1. Szybki wzrost śledziony.

2. Wzrost temperatury.

3. Ból kości.

4. Kryzysy blastyczne (pojawienie się komórek blastycznych we krwi powyżej 5%).

5. Ogniska wzrostu mięsaka.

6. Występowanie białaczek w skórze.

8. Oporny na mielosan.

9. Niedokrwistość metaplastyczna (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Ustala się go na podstawie kompleksowego badania: typowego obrazu klinicznego, badania krwi, zmian w szpiku kostnym, a czasami oznaczenia chromosomu Ph+. Czasami konieczne jest odróżnienie od zwłóknienia szpiku kostnego (przy trepanobiopsji wykrywa się zwłóknienie szpiku kostnego).

Kryteriami rozpoznania są:

1. Leukocytoza powyżej 1 µl.

2. Pojawienie się we krwi młodych form: mieloblastów, promielocytów, mielocytów, metamielocytów.

3. Proliferacja szpiku kostnego w szpiku kostnym.

4. Obecność chromosomu Ph +.

5. Powiększenie śledziony i/lub wątroby.

Często konieczna jest diagnostyka różnicowa między IMF a CML. Główne znaki różnicowe podano w tabeli.

Główne kliniczne i laboratoryjne objawy idiopatycznego zwłóknienia szpiku i przewlekłej białaczki szpikowej

1 etap. Z małą leukocytozą, szczególnie u osób starszych: terapia regeneracyjna, witaminy, adaptogeny.

Przy leukocytozie 40-50*10 9/l stosuje się hydroksymocznik w dawce mg/kg lub bisulfan w dawce 4 mg/dzień doustnie. Dawki dobiera się tak, aby poziom leukocytów wynosił około 20*10 9 /l.

Etap 2. Leki z wyboru:

hydroksymocznik w dawce 1 mg na dobę (zwykle dawka podtrzymująca 1 mg na dobę).

α-interferon. Dawka 5-9 milionów IU 3 razy w tygodniu/m2. Pozwala na osiągnięcie remisji hematologicznej u % pacjentów.

Przy znacznie powiększonej śledzionie możliwa jest radioterapia.

3 etap. Stosuj leki stosowane w leczeniu ostrej białaczki.

Mielosan Utrzymując stanowiska w leczeniu chorych na CML. Jej powołanie jest uzasadnione u pacjentów, którzy nie mogą być leczeni interferonami-α lub hydroksymocznikiem ze względu na ciężkie działania niepożądane lub z innych powodów.

Ponad tysiąc jest przepisywanych na leukocytozę. w 1 µl.mg dziennie.

Z leukocytozą. w 1 μl - dawkę zwiększa się do 6 mg na dzień.

Z większą leukocytozą - do 8 mg na dzień.

Zwykle wraz ze spadkiem liczby leukocytów (4-6 tygodni) raz w tygodniu przepisuje się dawkę podtrzymującą leków. Poziom leukocytów utrzymuje się w granicach tysiąca. w 1 µl. Należy pamiętać, że dawkowanie leku może być różne ze względu na doskonałą indywidualną wrażliwość.

Przy niewystarczającej skuteczności mielosanu przepisuje się:

Mielobromol w dawce dziennej. Po 2-3 tygodniach leczenie podtrzymujące w tej samej dawce raz na 5-10 dni.

Dopan - ze znaczną splenomegalią, jeśli inne leki są nieskuteczne. 6-10 mg dziennie 1 raz na 4-10 dni.

Leczenie kończy się spadkiem liczby leukocytów do 5-7 tysięcy w 1 μl. Leczenie podtrzymujące 6-10 mg raz na 2-4 tygodnie.

Lekiem z wyboru jest heksafosfamid (hydroksymocznik). Z leukocytozą większą niż 1 μl - 20 mg na dzień; w dawce 1 μlmg 2 razy w tygodniu; na poziomie leukocytów w 1 μl lek zostaje anulowany. Terapia podtrzymująca w ciągu 5-15 dni.

Cytozyna-arabinad i itron A w leczeniu pacjentów z CML

Cytozyna-arabinad selektywnie hamuje proliferację transformowanych komórek progenitorowych Ph+.

Α-Interferon (itron A). Ma wyraźne działanie antyproliferacyjne. Lek jest bardzo skuteczny w leczeniu pacjentów z CML. Wykazano, że monoterapia pozwala przedłużyć życie pacjentów o miesiąc, opóźnia wystąpienie przełomu wybuchowego. Największy wzrost przeżycia obserwuje się u pacjentów z pełną odpowiedzią cytogenetyczną, przeżycie 10-letnie wynosi %.

Glivec. Nowym kierunkiem leczenia chorych na CML jest zastosowanie leków odpowiadających miejscu aktywnemu białka bcr/abl p210 (mesylan imatynibu, glivec). Cząsteczka STI 571 (pochodna 2-fenyloaminopirydyny) jest wstawiona do zmutowanej cząsteczki kinazy abl-tyrozynowej, blokując fosforylację tyrozyny. Stosowanie tych leków blokuje procesy fosforylacji białek wewnątrzkomórkowych, co powoduje śmierć komórek, w których dominuje patologiczne białko bcr/abl. Udowodniono wysoką skuteczność tych leków we wszystkich stadiach CML. Lek jest przepisywany w dawce 400 mg/m 2 przez 28 dni. W przełomie wybuchowym dawka może wynosić 600 mg/m 2 .

Leczenie w okresie terminalnym

W fazie postępującej można zastosować także małe dawki arabinozydu cytozyny z interferonem-α (zmianę podejścia należy rozpocząć już przy pierwszych oznakach progresji CML).

Jeżeli to podejście jest nieskuteczne, można zastosować polichemioterapię. Najczęściej stosowane połączenia antybiotyków antracyklinowych i cytozyny-arabinozydu, takie jak „5+2”. Program ten obejmuje rubomycynę 60 mg/m2 lub inną antracyklinę w odpowiedniej dawce przez pierwsze dwa dni oraz cytozynę-arabinozyd 100 mg/m2 dwa razy dziennie przez pięć dni. Przy niewystarczającej skuteczności tego schematu leczenia można zastosować kombinację „7 + 3”.

W przypadku wystąpienia przełomu blastycznego CML (liczba blastów i/lub promielocytów w BM i/lub krwi obwodowej przekracza 30%), taktykę terapeutyczną opracowuje się po określeniu immunocytochemicznego wariantu przełomu blastycznego. Zapis mówiący, że leczenie przełomu blastycznego CML odbywa się zgodnie z programami stosowanymi w leczeniu ostrej białaczki, pozostaje aktualny.

Leukocytofereza. Przeprowadza się go przy dużej liczbie leukocytów i płytek krwi, zwłaszcza przy istniejących zaburzeniach przepływu mózgowego (bóle głowy, zaburzenia słuchu itp.).

Leczenie pozaszpikowych form nowotworowych (przerost migdałków, neurobiałaczka, ból kości) można przeprowadzić za pomocą radioterapii.

Splenektomię wykonuje się z pęknięciem śledziony, silnym dyskomfortem w jamie brzusznej, powtarzającym się zapaleniem okostnej; zjawisko hipersplenizmu.

Przeszczep szpiku kostnego Allogeniczny przeszczep komórek krwiotwórczych od dawna jest jedyną metodą umożliwiającą wyleczenie pacjenta z CML. Istotą tej operacji jest wybranie dla pacjenta dawcy zgodnego z systemem HLA (antygeny ludzkich leukocytów). Od dawcy pobiera się BM lub izoluje się obwodowe komórki macierzyste. Pacjent poddawany jest kondycjonowaniu (przygotowaniu) w aseptycznym pudełku, w którym podaje się subletalne dawki leków cytostatycznych, czasami w połączeniu z radioterapią. Celem kondycjonowania jest eradykacja (zniszczenie) patologicznego klonu komórek białaczkowych. Następnie przeprowadza się przeszczep, który wygląda jak dożylny wlew krwi dawcy (w przypadku przeszczepu allogenicznego).

Niestety, zastosowanie tej metody może nie być skuteczne u wszystkich pacjentów.

Nowe kierunki leczenia chorych na CML

Obecnie dyskutuje się o zastosowaniu szeregu nowych leków: cytostatyków, inhibitorów przekazywania sygnału (z wyjątkiem Glivec), inhibitorów transferazy farnezylowej czy transferazy geranylogeranylowej, w tym nowych inhibitorów kinazy tyrozynowej BCR-ABL, kinazy tyrozynowej JAK2 i kinazy scr , które zwiększają degradację bcr-abl, inhibitory proteaz, leczenie immunologiczne.

Średnia długość życia w przypadku chemioterapii wynosi 3-4 lata. Po pierwszym „kryzysie wybuchowym” oczekiwana długość życia wynosi zwykle około 12 miesięcy. Przyczyny śmierci: powikłania infekcyjne i krwotoczne w okresie terminalnym.

Przy ustalaniu taktyki terapeutycznej brane są pod uwagę grupy ryzyka: wysokie ryzyko wskazuje na potrzebę wczesnego przeszczepienia allogenicznych BM lub obwodowych komórek macierzystych, potrzebę bardziej aktywnej terapii.

Najbardziej pewnymi oznakami złego rokowania są:

Wiek 60 lat i więcej.
Blastoza we krwi obwodowej 3% lub więcej lub w CM 5% lub więcej.
Bazofile we krwi obwodowej 7% lub więcej lub w CM 3% lub więcej.
Trombocytoza 700*10 9 /l i więcej.
Splenomegalia - śledziona wystaje 10 cm lub więcej spod krawędzi łuku żebrowego.

Przewlekła białaczka limfatyczna (CLL) to nowotwór z limfocytów B CD5+.

Przewlekła białaczka limfatyczna (CLL) – w klasyfikacji WHO „przewlekła białaczka limfatyczna / chłoniak z małych limfocytów” – jest chorobą tkanki limfatycznej charakteryzującą się proliferacją klonalną i stałym gromadzeniem długowiecznych limfocytów nowotworowych we krwi obwodowej, szpiku kostnym (BM), w węzłach chłonnych, śledzionie, wątrobie, a następnie w innych narządach i tkankach.

Częstość występowania wynosi 0,08 – 2,2 populacji. Jest to najczęstszy rodzaj białaczki w Europie i Ameryce Północnej. Stanowi 30% wszystkich białaczek.

Średni wiek. Etiologia - nieokreślona.

Obecnie koncepcjami biologicznymi najdokładniej oddającymi naturę CLL są te, które z sukcesem podejmują próby wyjaśnienia zaburzeń procesów biologicznych w komórkach B w oparciu o wiedzę o mechanizmach apoptozy, cyklu komórkowym limfocytów B, różnicach genetycznych w nowotworze Limfocyty B i nieprawidłowości chromosomalne, nadekspresja CD38, ZAP -70 i innych cząsteczek sygnałowych, a także dane dotyczące zaburzeń w procesach aktywności funkcjonalnej limfocytów B i ich mikrośrodowiska w węzłach chłonnych i BM.

Wzrost guza za pomocą różnych klonów limfocytów Różne klony limfocytów biorą udział w procesie nowotworowym w różnych przypadkach. Ściśle rzecz ujmując, na „przewlekłą białaczkę limfatyczną” powinno składać się wiele chorób, choć łączy je szereg cech wspólnych.

Głównymi elementami patogenezy jest rozrost klonów limfocytów T lub B, z ciężką leukocytozą i naciekiem limfocytów w szpiku kostnym, węzłach chłonnych, śledzionie, wątrobie.

Zahamowanie hematopoezy Dzieje się tak z kilku powodów: mechanizmu immunologicznego, w wyniku którego powstają przeciwciała przeciwko komórkom krwiotwórczym szpiku kostnego lub dojrzałym elementom krwi (autoimmunologiczny charakter hemolizy potwierdza dodatni bezpośredni test Coombsa); działanie cytolityczne komórek białaczkowych, jeśli mają one właściwości zabójcze; działanie supresorów komórek T (o charakterze nienowotworowym), które prowadzi do zahamowania proliferacji komórek, prekursorów erytropoezy; hipersplenizm; wypieranie normalnej hematopoezy przez komórki nowotworowe .

Naciek pni nerwowych i OUN przez komórki białaczkowe.

Rozwój zespołu DIC.

Ucisk różnych narządów przez węzły chłonne (zwłaszcza śródpiersie).

Obraz kliniczny (typowy)

Przez wiele lat może utrzymywać się wzrost liczby leukocytów do tysiąca. w 1 µl, z czego 60-80% stanowią limfocyty. Chorobę często wykrywa się podczas rutynowych badań.

Leukocytoza wzrasta w przypadku zapalenia migdałków, chorób zakaźnych, a po wyzdrowieniu maleje.

Węzły chłonne stopniowo powiększają się, zwłaszcza na szyi, w okolicy pachowej, następnie proces rozprzestrzenia się na śródpiersie, jamę brzuszną, okolicę pachwinową.

Ponadto istnieją niespecyficzne zjawiska typowe dla białaczki: zwiększone zmęczenie; słabość; wyzysk.

We wczesnych stadiach choroby nie występuje anemia i małopłytkowość. Czasami nawet przy 100 tysiącach leukocytów we krwi nie ma anemii.

Punktowy szpik kostny (BM) - wzrost liczby limfocytów w mielogramie o ponad 30%.

Trepanobiopsja BM jest charakterystyczną proliferacją komórek limfoidalnych, często rozproszoną.

Badanie krwi - wzrost liczby limfocytów. Ponadto zniszczone jądra limfocytów - cienie Gumprechta (jest to artefakt, powstają podczas wykonywania rozmazu krwi ze względu na zwiększoną podatność na niszczenie limfocytów). W miarę postępu choroby we krwi zaczynają pojawiać się pojedyncze prolimfocyty i limfoblasty.

Często obserwuje się wzrost liczby retikulocytów. Czerwona krew w 60% przypadków w pierwszym roku nie cierpi. W ciągu 3-7 lat choroby liczba pacjentów z niedokrwistością wzrasta do 70%.

Rozwój małopłytkowości zasadniczo odpowiada postępowi procesu białaczkowego.

1. Etap początkowy.

A). Nieznaczny wzrost kilku węzłów chłonnych, jednej lub więcej grup.

B). Leukocytoza w ciągu tys. w 1 µm.

V). Leukocytoza nie wzrasta przez kilka miesięcy.

G). Pacjent jest kompensowany somatycznie.

2. Rozbudowana scena.

A). Zwiększenie leukocytozy.

B). Postępujące powiększanie węzłów chłonnych.

V). Występowanie nawracających infekcji.

G). Cytopenie autoimmunologiczne.

3. Etap końcowy.

Głównym kryterium stadium terminalnego jest transformacja złośliwa CLL. Obraz morfologiczny przedstawia zahamowanie prawidłowych pędów krwiotwórczych i miejscowe zastąpienie szpiku kostnego komórkami blastycznymi. Przejściu CLL do stadium terminalnego częściej towarzyszy rozrost mięsaka w węzłach chłonnych lub rzadziej przełom blastyczny.

Stadium 0, w którym występuje tylko limfocytoza większa niż / l we krwi i ponad 40% w szpiku kostnym, mediana przeżycia pacjentów w tym stadium choroby jest taka sama jak w populacji.

Etap I – charakteryzuje się limfocytozą i powiększonymi węzłami chłonnymi, średni czas przeżycia wynosi 9 lat.

Etap II - z limfocytozą, powiększeniem śledziony i/lub wątroby, niezależnie od powiększenia węzłów chłonnych i medianą przeżycia 6 lat.

Etap III - z limfocytozą i spadkiem poziomu hemoglobiny poniżej 11 g / dl.

Etap IV - z limfocytozą i spadkiem liczby płytek krwi poniżej 100 * 10 9 / l, niezależnie od powiększenia węzłów chłonnych i narządów oraz mediany przeżycia wynoszącej zaledwie 1,5 roku.

1. Hipogammaglobulinemia. Zmniejszenie zawartości immunoglobulin. Zwiększona wrażliwość na infekcje (zapalenie płuc, zapalenie migdałków, odmiedniczkowe zapalenie nerek i inne infekcje). Poważnym, czasem śmiertelnym powikłaniem jest półpasiec.

2. Zespół Shenleina-Genocha.

4. Naciek pary VIII nerwów czaszkowych z utratą słuchu.

5. Rozwój neurobiałaczki. Obraz kliniczny nie różni się od ostrej białaczki.

6. Zapalenie opłucnej (para- lub metapneumoniczne z banalną infekcją; gruźlicze zapalenie opłucnej).

7. Wyczerpanie, hipoalbuminemia.

8. Przewlekła niewydolność nerek spowodowana naciekiem. Klinika - nagły bezmocz.

Mięsakowy wzrost nowotworów (węzły chłonne, śledziona itp.).

Cechą charakterystyczną CLL jest wzrost liczby leukocytów krwi obwodowej ze znaczną liczbą małych dojrzałych limfocytów - ponad 5 * 10 9 / l (do 95%), identyfikacja „cieni” Gumprechta (zniszczonych podczas przygotowania rozmazu limfocytów) oraz obecność charakterystycznego immunofenotypu komórek limfoidalnych – CD 19, CD20, CD23 i CD5. U 7-20% pacjentów z B-CLL brakuje CD5 (którego obecność wiąże się z reakcjami autoimmunologicznymi).

1. Bezwzględna limfocytoza we krwi (ponad 10*10 9 /l).

2. W punktowym szpiku kostnym liczba limfocytów przekracza 30%.

3. Wzrost węzłów chłonnych i śledziony jest opcjonalnym objawem, ale jeśli występuje, wykrywa się w nich proliferację limfocytów.

4. Cienie Gumprechta w rozmazach krwi (znak pomocniczy).

5. Immunologiczne potwierdzenie klonu komórek B komórek białaczkowych, czasami z wydzielaniem immunoglobulin monoklonalnych.

2. Progresywny (klasyczny).

6. Przewlekła białaczka limfatyczna powikłana cytolizą.

8. PBL z paraproteinemią.

9. Białaczka włochatokomórkowa.

10. Forma komórek T.

Cechy przebiegu różnych postaci CLL

1. Łagodna forma:

Bardzo wolny prąd;

Węzły chłonne są nieznacznie powiększone;

Powolny wzrost limfocytów.

2. Forma progresywna (klasyczna):

Początek jest taki sam jak w formie klasycznej;

Wzrost liczby limfocytów z miesiąca na miesiąc;

Powiększone węzły chłonne.

3. Postać nowotworu:

Znaczący wzrost węzłów chłonnych;

Powiększenie śledziony (znaczne lub umiarkowane);

Zatrucie nie jest bardzo wyraźne przez długi czas.

4. Postać splenomegaliczna:

Umiarkowane powiększenie węzłów chłonnych;

Znaczące powiększenie śledziony.

(Odróżnić od limfocytoma śledziony - przez trepanację szpiku kostnego, biopsję węzłów chłonnych - występuje rozproszona proliferacja elementów limfatycznych).

5. Postać CLL w szpiku kostnym:

Szybko postępująca pancytopenia;

Wymiana szpiku kostnego (całkowita lub częściowa) dojrzałymi limfocytami);

Węzły chłonne i śledziona nie są powiększone.

6. CLL powikłana cytolizą:

Charakteryzuje się hemolizą i anemią (zwiększona bilirubina, retikulocytoza);

Bezpośredni test Coombsa z formą immunologiczną;

Trombocytopenia (przy wysokiej lub normalnej zawartości megakariocytów w szpiku kostnym, lepiej jest wykryć trepanat).

7. Forma prolimfocytowa:

Przeważają prolimfocyty (duże, wyraźne jąderko w komórkach nowotworowych w rozmazie krwi);

Umiarkowane powiększenie obwodowych węzłów chłonnych;

Monoklonalna nadprodukcja immunoglobulin (zwykle IgM).

8. PBL z paraproteinemią:

Typowy obraz kliniczny CLL;

Gammopatia monoklonalna M - lub G (w pierwszym przypadku - choroba Waldenströma);

Zwiększenie lepkości krwi.

9. Forma komórek owłosionych:

Morfologia komórki: jednorodne jądro przypominające blasty i szeroka, ząbkowana cytoplazma, fragmentaryczna, z pędami przypominającymi kosmki, włosy. Charakterystyczna jest jasna, rozproszona reakcja na kwaśną fosfatazę;

Normalny rozmiar węzłów chłonnych;

Przebieg jest inny (czasami nie ma progresji przez lata).

Infiltracja głębokich warstw postaci tkanki skórnej;

Obraz krwi: leukocytoza, neutropenia, niedokrwistość.

Ogólne zasady leczenia PBL

We wczesnych stadiach choroby, przy niewielkiej leukocytozie w zakresie 20-30*10 9/l, nie prowadzi się terapii cytostatycznej.Wskazania do rozpoczęcia terapii cytostatycznej w PBL:

1) obecność objawów ogólnych: zmęczenie, pocenie się, utrata masy ciała;

2) niedokrwistość lub małopłytkowość spowodowana naciekiem szpiku kostnego komórkami białaczkowymi;

3) niedokrwistość autoimmunologiczna lub małopłytkowość;

4) masywne powiększenie węzłów chłonnych lub splenomegalia powodujące problemy z uciskiem;

5) duża liczba limfocytów we krwi (ponad 150*10 9 /l);

6) podwojenie bezwzględnej liczby limfocytów we krwi w czasie krótszym niż 12 miesięcy;

7) zwiększona podatność na infekcje bakteryjne;

8) masywny naciek limfocytów w szpiku kostnym (ponad 80% limfocytów w mielogramie);

9) obecność złożonych aberracji chromosomowych;

10) zaawansowane stadium choroby: III–IV wg Rai.

Chlorbutyna (chlorambucil, leukeran) 0,1 – 0,2 mg/kg dziennie przy powiększonych węzłach chłonnych i śledzionie.

Cyklofosfamid – 2 mg/kg dziennie. Z CLL oporną na leukeran, a także ze wzrostem leukocytozy, znacznym wzrostem węzłów chłonnych lub śledziony.

Hormony steroidowe - szybki wzrost węzłów chłonnych, usunięcie zatrucia, poprawa samopoczucia, normalizacja temperatury. Jednak terapia lekami z tej serii jest bardzo niebezpieczna ze względu na możliwe powikłania.

Fludarabina (fludar), pentostatyna, kladrybina Należą do grupy nukleozydów purynowych. Leki są wstawiane do DNA i RNA zamiast do adenozyny. Hamuje szereg enzymów niezbędnych do syntezy DNA i RNA.

Leczenie fludarabiną ma przewagę nad pojedynczymi lekami i schematami polichemioterapii. Dlatego mówi się nawet o nowej erze fludorabiny w terapii CLL. Przypisz dożylnie jednocześnie lub kroplówkę przez 30 minut, 25 mg / m 2 5 dni z rzędu co 28 dni. U 2% pacjentów rozwija się łysienie. Lek jest nefrotoksyczny, z klirensem 30 ml / min nie jest przepisywany. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest mielosupresja (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Radioterapię przeprowadza się w przypadku:

Wyraźny wzrost węzłów chłonnych, stany cytopenii;

Lub z wysokim poziomem leukocytów i trombocytopenią;

Znaczący rozmiar śledziony;

Naciek białaczkowy w okolicy dolnych pni.

Pojedyncza dawka 1,5 - 2 gr. Razem gr. Ze zniszczeniem kręgu do 25 gr.

Splenektomia. Wskazaniami mogą być ciężkie powiększenie śledziony i cytopenia; - olbrzymia śledziona, jej szybki wzrost, zawały serca, uporczywy ból.

Leukoferezę przeprowadza się przy wzroście liczby leukocytów i niskiej skuteczności leczenia farmakologicznego (często skutecznego w trombocytopenii i agranulocytozie).

Plazmaferezę prowadzi się ze zwiększoną lepkością w wyniku wydzielania JgM i JgG; zapalenie wielonerwowe (często spowodowane kompleksami immunologicznymi).

Przeszczep szpiku kostnego

Jest wskazany w przypadku nieskuteczności terapii fludarabiną.

Większość pacjentów z CLL żyje 3–5 lat od diagnozy. Przy powolnym przebiegu choroby, która rozpoczęła się u osób starszych, oczekiwana długość życia wynosi około 10 lat.

Oznaki złego rokowania:

liczne aberracje chromosomowe,
szybki postęp choroby
wyraźne reakcje autoimmunologiczne,
młody wiek.

Ostra białaczka szpikowa (ostra białaczka szpikowa). W sprawie zatwierdzenia ambulatoryjnego standardu opieki medycznej w szpiku podbiałaczkowym Ostra białaczka Kod ICD

Kod ICD-10

Objawy i diagnostyka ostrej białaczki szpikowej

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

Aplikacja. Ambulatoryjny standard opieki medycznej w leczeniu szpiku podskórnego

Krótki opis

Objawy (znaki)

Diagnostyka

Białaczka szpikowa [białaczka szpikowa] (C92)

/ Choroby wewnętrzne / 8-rozdział BIAŁACZKA-r

Ostra białaczka szpikowa (ostra białaczka szpikowa)

Kod ICD-10

Objawy i diagnostyka ostrej białaczki szpikowej

Z kim się skontaktować?

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

Rokowanie w ostrej białaczce szpikowej

Redaktor eksperta medycznego

BIAŁACZKA

Klasyfikacje białaczek w ICD-10

Jesteśmy w sieciach społecznościowych

Kategorie