(Sposób działania)
1. Torakotomia.
2. Rewizja jamy opłucnej i izolacja płuca ze zrostów. Po otwarciu jamy opłucnej chirurg ostrożnie przeprowadza jej wizualną i palpacyjną rewizję. Następnie zaczyna izolować płuco od zrostów. W zależności od ilości i gęstości zrostów opłucnowych oddziela się je tupferem lub tupferem i długimi nożyczkami.
3. Izolacja oskrzela segmentowego i naczyń. Po otwarciu jamy opłucnej i wyizolowaniu płuca z fuzji chirurg przechodzi do głównego etapu operacji - izolacji i podwiązania oskrzeli segmentowych i naczyń. Cechą tych operacji jest trudność w wykryciu naczyń segmentu i określeniu granic segmentu. Aby zaznaczyć żądany segment, chirurg używa małych, ciasnych tupferów i długich zakrzywionych nożyczek.
4. Leczenie oskrzeli. Oskrzela zszywa się aparatem UO-40, następnie jego część obwodową zawiązuje się jedwabną ligaturą nr 6 i krzyżuje między aparatem a ligaturą. W celu podwiązania tętnicy należy założyć kolejno dwie ligatury o długości 40 cm (jedwab nr 4), a następnie jedwabiem nr 2 na okrągłej igle wszyć środkowy kikut. Po opracowaniu tętnicy i oskrzela chirurg przystępuje do oddzielenia segmentu od sąsiednich odcinków płuca. Do podwiązywania żył międzysegmentowych podaje mu się długie zaciski typu Billroth z cienkimi gałązkami.
Po usunięciu odcinka z jamy opłucnej przystąpić do podwiązania żył międzyodcinkowych. W tym celu wskazane jest użycie cienkiego jedwabiu nr 3. Podwiązanie do pracy w głębi jamy opłucnej powinno być wystarczająco długie (40-50 cm). Kikut oskrzeli pokryty jest opłucną lub sąsiadującymi obszarami tkanki płucnej. W tym celu lepiej jest użyć atraumatycznych igieł z cienkim nylonem.
Pulmonektomia- Usunięcie całego płuca.
Wskazania: A. nowotwory złośliwe b. niektóre formy gruźlicy c. rozstrzenie oskrzeli itp.
Technika pulmonektomii:
- Przedni-boczna lub tylno-boczna torakotomia międzyżebrowa.
- Izolujemy płuco ze zrostów międzyopłucnowych (pneumoliza) i otwieramy opłucną śródpiersia.
- Wybieramy elementy korzenia płuca. Naczynia płucne i oskrzela przetwarzamy w izolacji, zaczynając od tętnicy płucnej. W przypadku zmian nowotworowych zacznij od żyły (aby uniknąć możliwości przerzutów nowotworu).
- Podwiązujemy tętnicę płucną najpierw zakładając i podwiązując pierwszą środkową podwiązkę, 2 cm poniżej zakładamy i zawiązujemy drugą podwiązkę obwodową, a następnie między nimi aplikujemy trzecią podwiązkę przekłuwającą, aby bezpiecznie zamknąć kikuty naczyniowe. Pomiędzy drugą a trzecią ligaturą przecinamy naczynie. Podobne czynności wykonuje się z żyłą płucną oraz tętnicą i żyłą oskrzelową.
- Nakładamy zacisk na oskrzele, pozostawiając kikut o długości 5-7 mm i krzyżujemy oskrzela w taki sposób, aby obie wargi były równej długości. Kikut oskrzela leczymy lekiem rozszerzającym oskrzela lub zakładamy kilka szwów ręcznych w kształcie litery U.
- Usuwamy płuco.
- Wykonujemy zapalenie opłucnej tkanki płucnej z opłucną śródpiersia.
- Sprawdzamy szczelność kikuta oskrzelowego (do jamy opłucnej wlewa się ciepły izotoniczny roztwór chlorku sodu - brak pęcherzyków powietrza świadczy o szczelności kikuta oskrzelowego).
- Drenaż jamy opłucnej wykonujemy przez nakłucie w ścianie klatki piersiowej na poziomie 8-9 przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej środkowej.
- Zszycie rany klatki piersiowej warstwa po warstwie.
Lobektomia- usunięcie płata płuca.
Wskazania: A. przewlekłe procesy ropne (ropnie, rozstrzenia oskrzeli) b. guzy w obrębie jednego płata c. jamy gruźlicze
Technika lobektomii (na przykładzie płata dolnego płuca prawego):
- Torakotomia przednio-boczna z przecięciem piątego i szóstego żebra
- Izolujemy płuco ze zrostów międzyopłucnowych (pneumoliza) i otwieramy opłucną śródpiersia.
- Głupio dzielimy szczelinę międzypłatową między płaty dolne i leżące i w głębi szczeliny znajdujemy miejsce podziału oskrzela głównego na oskrzela płatowe oraz tętnice idące do płata górnego i środkowego
- Poniżej odejścia tętnicy płata środkowego podwiązujemy i przekraczamy pień końcowy tętnicy płucnej, który przechodzi do płata dolnego.
- Przecinamy oskrzele płatowe i zakładamy szew ręczny lub mechaniczny. Kikut oskrzelowy powinien być krótki i niepozbawiony osłony surowiczej.
- Usuń dolny płat płuca.
- Wykonujemy zapalenie opłucnej kikuta za pomocą opłucnej śródpiersia i przyszywamy do niej górne i środkowe płaty płuc.
- Wykonujemy drenaż jamy opłucnej i szyjemy ranę klatki piersiowej warstwami.
segmentektomia- usunięcie odcinka płuca.
Wskazania: A. jama gruźlicza b. cysty echinokokowe i bronchogenne
Technika segmentektomii:
- Odpowiednia torakotomia w zależności od lokalizacji dotkniętego segmentu.
- Pneumoliza, badamy płuca w celu określenia granic procesu patologicznego
- Rozcinamy opłucną śródpiersia powyżej korzenia płuca i skupiając się na oskrzelu płatowym, przesuwamy się na zewnątrz do oskrzela segmentowego.
- Tętnicę i żyłę płucną izolujemy i podwiązujemy na ogólnych zasadach.
- Przede wszystkim przekraczamy oskrzela segmentowe, a następnie naczynia.
- Pociągając za zacisk przyłożony do oskrzeli i skrzyżowanych naczyń, tępo oddzielamy zajęty odcinek płuca od zdrowej tkanki. Rozcinamy opłucną trzewną i usuwamy dotknięty obszar.
- Ostrożna hemostaza rany, na napompowanym płucu uzyskujemy niezawodne uszczelnienie.
- Przerywanymi szwami jedwabnymi wykonujemy zapalenie opłucnej łożyska usuniętego segmentu prześcieradłami opłucnej śródpiersia.
- Wprowadzić rurkę drenażową przez dodatkowe nacięcie do jamy opłucnej i rozpocząć aktywną aspirację. Zszycie rany klatki piersiowej warstwa po warstwie.
Choroby i urazy narządu ruchu są bardzo powszechne, a wiele z nich leczy się operacyjnie. Spośród wszystkich operacji w ortopedii i traumatologii resekcja kości jest bardzo szeroko stosowana. W niektórych przypadkach wykonywany jest jako samodzielna operacja, w innych jako etap leczenia chirurgicznego patologii kości lub stawów.
Resekcja kości i jej cel
Termin resekcja oznacza usunięcie miejsca (z łac. resekcja - wycięcie, usunięcie części czegoś). W szczególności wycięcie fragmentu kości jest niezbędne do leczenia wielu chorób. Wykonuje się go w następujących przypadkach:
- do usuwania guzów kości;
- w celu usunięcia ogniska zapalnego w zapaleniu kości i szpiku, gruźlicy;
- do leczenia kości w złamaniach;
- w leczeniu stawów rzekomych powstałych w strefie złamań zamiast zrostu kostnego;
- wyeliminować różne deformacje;
- w chorobach stawów do tworzenia powierzchni stawowych;
- eliminować wrodzone i nabyte deformacje kości i stawów;
- wydłużyć lub skrócić kończyny;
- do pobrania fragmentu kości podczas operacji osteoplastycznych.
Kość ma właściwości plastyczne, jest zdolna do regeneracji. Dlatego, bez względu na to, jak paradoksalnie to brzmi, usunięcie jego miejsca służy właśnie do przywrócenia integralności i kształtu kości.
Rodzaje resekcji kości
W zależności od miejsca usunięcia fragmentu wyróżnia się 2 rodzaje resekcji kości:
- segmentowy;
- krawędź.
Segmentalne usunięcie miejsca odbywa się w całej kości, to znaczy z naruszeniem jej ciągłości. W ten sposób wykonuje się na przykład usunięcie guza lub miejsca ropnego zapalenia w zapaleniu kości i szpiku - resekcja żebra, kości piszczelowej i tak dalej.
Resekcja brzeżna nie narusza ogólnej integralności kości. Wykonuje się go w końcowych odcinkach lub wzdłuż krawędzi na całej długości.
Metodę tę stosuje się przy usuwaniu patologicznych formacji (guzy, wyrośla - narośla kostne, kolce) w okolicy nasady kości, a także przy zastępowaniu ich sztuczną protezą.
Odmianą tej operacji jest resekcja modelująca - odcięcie zdeformowanych powierzchni stawowych, głów kości, które powodują unieruchomienie stawu. Następnie wykonuje się formowanie nowych gładkich powierzchni, pokrytych powięzią ścięgnistą lub materiałem syntetycznym do poślizgu i przywracania ruchu w stawie. Przykładem jest operacja ankylozy stawu, deformacja koślawości I palców.
Resekcja podłużna brzeżna jest wykonywana przy operacjach osteoplastycznych, kiedy fragment kości promieniowej lub piszczelowej, żebra zostaje pobrany i wszczepiony w zmienioną chorobowo kość lub kręgosłup.
Ponieważ kość jest pokryta gęstą włóknistą tkanką łączną - okostną, istnieją 2 rodzaje resekcji zgodnie z metodą przetwarzania tej skorupy:
- podokostnowy;
- przezokostnowy.
Metoda podokostnowa zachowuje łuskę kostną, jest ona jedynie preparowana i złuszczana specjalnym tarnikiem, a po usunięciu fragmentu kostnego umieszczana na swoim miejscu. W ten sposób przeprowadza się operację osteoplastyczną. Usunięcie przezokostnowe wykonuje się razem z okostną - przy guzach, gruźlicy, gdy nie można uratować otoczki, ponieważ mogą w niej znajdować się prątki gruźlicy lub komórki nowotworowe.
Resekcji nie należy mylić z trepanacją kości, gdy jest ona po prostu otwierana, ale fragmenty nie są usuwane. Na przykład trepanują grubą igłą mostek lub kości miednicy, aby pobrać materiał.
Technologia obsługi
Resekcję kości można przeprowadzić w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Ale większość tych operacji jest wykonywana w znieczuleniu, ponieważ nie każdy pacjent może spokojnie odczuć efekty dźwiękowe podczas manipulacji kością - dźwięk dłuta, dźwięk piły i tak dalej. W rzeczywistości zestaw narzędzi chirurga urazowego przypomina narzędzie do obróbki metalu i ma te same nazwy: młotek, dłuto, piła, wspornik, drut, śruba. Tylko te narzędzia są znacznie bardziej eleganckie, wykonane ze specjalnej stali narzędziowej, a specjalista, który je posiada, ma znacznie większe umiejętności i zręczność niż ślusarz.
Zmienia się nowoczesna technologia operacji na kościach, pojawiają się nowe rodzaje instrumentów, nowe materiały do mocowania, nowe urządzenia - mini-płytki, mini-śruby, tytanowe chipy itp., które są mniej traumatyczne, bardziej eleganckie i funkcjonalne .
Okres pooperacyjny
Po każdej resekcji kości konieczny jest okres unieruchomienia przed rozpoczęciem zrostu oraz okres rekonwalescencji. Czas ich trwania może być różny, w zależności od charakteru operacji i samej choroby.
Konieczne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza, przestrzeganie diety, wykonywanie ćwiczeń terapeutycznych. Dieta powinna zawierać wystarczającą ilość białka, fosforu, wapnia, witamin. Konieczne jest spożywanie ryb, produktów mlecznych, serów, jaj, roślin strączkowych, mięsa drobiowego. Ogranicz spożycie węglowodanów i tłuszczów, ćwicz, aby zapobiec przybieraniu na wadze.
Rada: okres unieruchomienia nie oznacza konieczności całkowitego unieruchomienia kończyny. Przed zdjęciem gipsu lub aparatu mocującego konieczne jest regularne wykonywanie ćwiczeń na wolne, nieunieruchomione stawy kończyny - zginanie, prostowanie, wykonywanie wolicjonalnych skurczów mięśni pod bandażem. Zapobiegnie to rozwojowi przykurczów stawów, zastoju krwi i związanej z tym zakrzepicy.
Resekcja kości wykonywana jest według ścisłych wskazań przez wysoko wykwalifikowanych specjalistów. Wynik operacji w dużej mierze zależy od jakości działań rehabilitacyjnych, w których rola samego pacjenta jest ogromna.
Wideo
Uwaga! Informacje na stronie prezentowane są przez specjalistów, ale służą wyłącznie celom informacyjnym i nie mogą być wykorzystywane do samodzielnego leczenia. Koniecznie skonsultuj się z lekarzem!
Podczas tej operacji usuwany jest odcinek jelita cienkiego, który jest podstawą klina, którego wierzchołek może sięgać do nasady krezki i obejmuje część naczyń arkadowych, a czasami główne (końcowe) odgałęzienie jelita grubego. tętnicy krezkowej górnej i towarzyszącej jej żyły.
Cechy wspomagania takiej resekcji są następujące:
Asystent powinien wyraźnie pokazać chirurgowi architekturę naczyń krezkowych; w tym celu prostuje usuniętą część jelita wzdłuż osi. unosi i ostrożnie rozciąga krezkę, prostując ją wzdłuż płaszczyzny i ustawia tę płaszczyznę „do światła” – tak, aby chirurg wyraźnie widział kontury przechodzących przez nią naczyń;
Podczas podwiązywania i przekraczania naczyń krezki asystent pomaga chirurgowi zgodnie z powyższą metodą, powstrzymując zastosowane zaciski przed zwiotczeniem i oderwaniem naczyń;
Asystent musi bardzo ostrożnie trzymać końce zawiązanych ligatur, aż zostaną odcięte;
Podczas preparowania naczynia między dwoma ligaturami asystent tylko nieznacznie rozciąga końce nici na boki;
Podczas podwiązywania końcowych gałęzi naczyń krezkowych w pobliżu krezkowego brzegu jelita, gdzie są one prawie zawsze schowane w tkance tłuszczowej, asystent lekko wysuwa palcem tę krawędź w kierunku chirurga, aby podświetlając naczynia nie uszkodzić ścianę jelita;
Przy obfitym odkładaniu się tkanki tłuszczowej między arkuszami krezki naczynia „w świetle” mogą być niewidoczne; w tym przypadku są one zwykle wykrywane przez dotyk, a dla pewnej orientacji i późniejszego zakładania oka klin jest zarysowany przez preparowanie wcześniej surowiczych arkuszy krezki po jednej lub obu stronach wzdłuż granicy proponowanej resekcji; jednocześnie asystent musi zadbać o to, aby takie nacięcia po obu stronach krezki pokrywały się; odsłonięte naczynia krezkowe łatwo ulegają uszkodzeniu, a asystent musi chronić je w każdy możliwy sposób przed pęknięciem;
Po usunięciu wyciętego odcinka jelita za pomocą klina krezkowego asystent pomaga chirurgowi w utworzeniu zespolenia według dowolnej z powyższych metod;
Operację kończy zszycie brzegów wyciętej krezki. W tym przypadku asystent stara się zanurzyć zabandażowane kikuty naczyń między surowiczymi arkuszami w grubość krezki.
Rozległa resekcja jelita cienkiego. Niezależnie od długości usuwanego odcinka jelita podczas rozległej resekcji obejmuje on więcej niż jeden odcinek, który ma niezależne ukrwienie z końcowych gałęzi naczyń krezkowych górnych, a więc wycięty odcinek krezki nie jest klinem, lecz piramida, której podstawą jest jelito.
Podwiązywanie i przecinanie dużych naczyń podczas takiej resekcji odbywa się sekwencyjnie, a asystent rozkłada przed chirurgiem nie całą usuniętą część krezki, co jest niemożliwe przy szerokiej resekcji, ale jej niezbędny odcinek. Istnieją różne techniki podwiązywania naczyń krezki. Zasadniczo dzieli się je na techniki ze wstępnym zastosowaniem klamer hemostatycznych oraz techniki, w których chirurg nie stosuje klamer, lecz podwiązuje wokół naczynia igłą chirurgiczną (rozdrabnianie), igłą Deschampsa lub klamrą hemostatyczną, perforując krezkę do strefy jałowej. We wszystkich tych przypadkach konieczna jest aktywna pomoc asystenta w trzymaniu i przeciąganiu nici, a czasem także w wiązaniu ligatury. W takim przypadku asystent przenosi oba końce nici na swoją stronę. W przypadku rozległej resekcji jelita asystent wraz z chirurgiem określa ukrwienie końców pozostałego jelita przed wykonaniem zespolenia.
Zszycie ubytku krezki po resekcji dużej jest technicznie trudniejsze niż po resekcji klinowej, ale zadania asystenta nie różnią się tu zasadniczo.
RESEKCJA Okrężnicy
Zachowując klasyfikację rodzajów resekcji jelita cienkiego, zauważam, że resekcja klinowa, a nawet odcinkowa ściany jelita grubego jest wykonywana znacznie rzadziej, gdyż najczęstszym wskazaniem do tej operacji są nowotwory złośliwe wymagające rozległych resekcji z usunięciem regionalnych dróg limfatycznych i kolektorów.
O cechach resekcji jelita grubego decydują topograficzne i anatomiczne cechy jego położenia w stosunku do tylnej otrzewnej, aparatu więzadłowego, sieci większej, sąsiednich narządów, a także charakterystyka jego ukrwienia (obecność łuku riolana, pętle naczyniowe w przydatkach tłuszczowych, ściśle odcinkowe ukrwienie ściany) oraz skrajnie zakażona treść szczególnie w lewej połowie. Cechy te stwarzają pewne trudności na etapie mobilizacji usuniętego odcinka jelita, gdyż podwiązanie głównego pnia tętniczego wiąże się z wyłączeniem dopływu krwi do jelita grubego i jego wymuszonym usunięciem, a podwiązanie przydatków tłuszczu może prowadzić do do martwicy małego odcinka ściany jelita przeznaczonego do utworzenia zespolenia, a martwica ta rozwija się po operacji.
Powyżej opisano zadania asystenta przy zakładaniu różnego rodzaju zespoleń dopełniających resekcję lub przy usuwaniu wyciętych końców jelita do ściany jamy brzusznej w postaci jednolufowej przetoki okrężnicy. Cechy wspomagania resekcji jelita grubego są określone przez charakterystykę mobilizacji poszczególnych jego oddziałów.
Istnieją następujące typowe rodzaje resekcji okrężnicy; resekcja esicy, resekcja poprzecznicy, hemikolektomia prawostronna i lewostronna oraz resekcja kąta krętniczo-kątniczego jako skrócona wersja hemikolektomii prawostronnej.
Resekcja esicy. Operacja ta, ze względu na swobodne śródotrzewnowe położenie esicy, jej ruchomość oraz architektonikę tętnic esicy, jest techniką najbardziej zbliżona do resekcji jelita cienkiego. W takim przypadku wykonuje się klinowatą resekcję ściany jelita (zamknięcie przetoki, pojedynczy polip itp.), resekcję odcinkową i rozległą resekcję jelita.
Pomimo swobodnego położenia esicy często okazuje się, że jest ona przylutowana do otrzewnej ściennej, przydatków macicy u kobiet, a ze względu na charakter procesu patologicznego do innych otaczających narządów. Często w te zrosty zaangażowane są przydatki tłuszczowe.
Krezka esicy jest z reguły przylutowana do arkusza ciemieniowego otrzewnej. Mobilizacja jelita rozpoczyna się od rozwarstwienia tych zrostów.
Do zadań asystenta należy:
Energiczne wyciągnięcie na zewnątrz (w lewo) krawędzi nacięcia ściany brzucha za pomocą głębokiego lusterka;
Retrakcja przyśrodkowo (w prawo) pętli jelita cienkiego w celu odsłonięcia przyśrodkowej powierzchni krezki esicy; ta technika jest wykonywana przy użyciu dużych serwetek z gazy;
Usunięcie jelita z miednicy i podciągnięcie go, podczas gdy chirurg pracuje nad jej krezką;
Asystowanie przy podwiązywaniu naczyń, preparowaniu krezki i samej ściany jelita oraz zakładaniu szwów ubytku krezki przypomina asystę przy resekcji jelita cienkiego. Krawędź krezkowa jelita jest zwykle głębiej schowana w tkance tłuszczowej krezki niż ta sama krawędź jelita cienkiego, ściana esicy jest cieńsza, a asysta musi bardzo uważać, aby nie otworzyć jej światła.
Operacja kończy się albo nałożeniem zespolenia, albo usunięciem obu końców ze ściany jamy brzusznej (według Mikulicha, według Grekowa), albo szczelnym zaszyciem („zatyczką”) końca aboralnego i doprowadzeniem ustnego do ściany jamy brzusznej w postaci odbytu jednolufowego – resekcja obturacyjna (wg Hartmanna).
Resekcja poprzecznicy. Aby zmobilizować jelito, konieczne jest przecięcie więzadła żołądkowo-jelitowego. Technika tego etapu jest podobna do preparowania tego więzadła podczas mobilizacji krzywizny większej żołądka (patrz rozdział 7), jednak tutaj konieczne jest zachowanie obu pni tętnic żołądkowo-sieciowych i podwiązanie tylko ich gałęzi sieciowych. Asystent wykonując ten etap wciąga żołądek przesuwając krzywiznę większą wraz z tętnicami żołądkowo-sieciowymi do góry, a poruszane jelito do dołu. Aby to zrobić, wygodnie jest włożyć palce do worka sieciowego przez okienko wykonane w obszarze jałowym więzadła żołądkowo-jelitowego (ryc. 81). Asystent w tym przypadku delikatnie rozciąga więzadło i pokazuje chirurgowi wystające gałęzie sieciowe naczyń żołądkowo-sieciowych, a jednocześnie zabezpiecza krezkę poprzecznicy przed uszkodzeniem, przesuwając ją w dół.