Często przy zaawansowanym raku guz można określić u kobiet z oburęcznym badaniem palpacyjnym przez pochwę i przednią ścianę brzucha, u mężczyzn - przez odbytnicę. W badaniach moczu na raka pęcherza obserwuje się wzrost liczby czerwonych krwinek, w badaniach krwi - spadek hemoglobiny, wskazujący na trwające krwawienie.
Jednym ze sposobów diagnozowania raka pęcherza moczowego jest badanie cytologiczne moczu, które zwykle wykonuje się kilka razy. Wykrycie atypowych komórek w moczu jest patognomoniczne dla nowotworu pęcherza moczowego. W ostatnich latach pojawiła się kolejna laboratoryjna metoda diagnostyczna, tzw. test BTA (pęcherzowy antygen nowotworowy). Za pomocą specjalnego paska testowego bada się mocz pod kątem obecności specyficznego antygenu guza pęcherza moczowego. Ta technika jest zwykle stosowana jako metoda diagnostyki przesiewowej.
Ultradźwięki mają ogromne znaczenie w diagnostyce raka pęcherza moczowego. Badanie przezbrzuszne pozwala wykryć guzy większe niż 0,5 cm z prawdopodobieństwem 82%. Najczęściej wizualizowane są formacje znajdujące się na ścianach bocznych. Gdy guz jest zlokalizowany w szyi pęcherza moczowego, zastosowanie badania przezodbytniczego może być pouczające. Nowotwory o niewielkich rozmiarach najlepiej diagnozuje się za pomocą badania przezcewkowego, wykonywanego przez specjalny czujnik wprowadzany przez cewkę moczową do jamy pęcherza moczowego. Wadą tego badania jest jego inwazyjność. Należy pamiętać, że badanie ultrasonograficzne pacjenta z podejrzeniem guza pęcherza moczowego musi koniecznie obejmować badanie nerek i górnych dróg moczowych w celu wykrycia poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego jako objawu ucisku ujścia moczowodu przez guz.
Duże guzy wykrywa się za pomocą urografii wydalniczej lub cystografii wstecznej. Cystografia osadowa według Knise-Schobera pomaga zwiększyć zawartość informacyjną badania. Spiralna i wielorzędowa tomografia komputerowa z kontrastem ma ogromne znaczenie w diagnostyce raka pęcherza moczowego. Za pomocą tych technik można określić wielkość i lokalizację formacji, jej stosunek do ujścia moczowodów, kiełkowanie do sąsiednich narządów, a także stan nerek i górnych dróg moczowych. Jednak tę metodę można zastosować, jeśli pacjent jest w stanie zgromadzić pełny pęcherz i zatrzymać mocz w czasie badania. Kolejną wadą tomografii komputerowej jest brak informacji w określeniu głębokości naciekania guza do warstwy mięśniowej ze względu na małą możliwość uwidocznienia warstw ściany pęcherza moczowego.
Rezonans magnetyczny jest również wykorzystywany w diagnostyce nowotworów pęcherza moczowego. W przeciwieństwie do tomografii komputerowej naciek nowotworu do warstwy mięśniowej pęcherza moczowego lub sąsiednich narządów można ocenić z dużo większą dokładnością.
Pomimo zawartości informacji w metodach high-tech, głównym i ostatecznym sposobem diagnozowania raka pęcherza moczowego jest cystoskopia z biopsją. Wizualizacja guza, wnioskowanie morfologa o złośliwości, budowie i stopniu zróżnicowania nowotworu pęcherza moczowego kierują w wyborze metody leczenia.
Cystoskopia fluorescencyjna może zwiększyć zawartość informacyjną cystoskopii. Osobliwością tej techniki jest to, że po leczeniu błony śluzowej pęcherza moczowego roztworem kwasu 5-aminolewulinowego podczas cystoskopii przy użyciu strumienia światła o niebiesko-fioletowej części widma, tkanka guza zaczyna fluoryzować. Wynika to ze zwiększonej akumulacji czynnika fluorescencyjnego przez komórki nowotworu. Zastosowanie tej techniki umożliwia wykrycie formacji o niewielkich rozmiarach, których często nie da się wykryć żadną inną metodą.
RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum - Protokoły Kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2012 (Rozporządzenia nr 883, nr 165)
Nieokreślona część pęcherza (C67.9)
informacje ogólne
Krótki opis
Protokół kliniczny „Rak pęcherza moczowego”
rak układu moczowego bańka jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych układu moczowego. Pod względem częstości występowania wśród ludności Kazachstanu zajmuje 17. miejsce (Arzykulov Zh.A., Seitkazina G.Zh., 2010). Wśród wszystkich chorych na raka stanowi 4,5% wśród mężczyzn i 1% wśród kobiet.
Kod protokołu:РH-S-026 Rak pęcherza moczowego
Kod ICD-X: C.67 (C67.0-C67.9)
Skróty użyte w protokole:
WHO – Światowa Organizacja Zdrowia
SMP - specjalistyczna opieka medyczna
VSMP - wysokospecjalistyczna opieka medyczna
USG - ultrasonografia
CT - tomografia komputerowa
MRI - rezonans magnetyczny
ESR - szybkość sedymentacji erytrocytów
PET - pozytonowa tomografia emisyjna
TUR - przezcewkowa resekcja
RW - Reakcja Wassermana
HIV — wirus odporności człowieka
EKG - elektrokardiografia
CIS - rak in situ
BCG - Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
ROD - pojedyncza dawka ogniskowa
gr - szary
SOD - całkowita dawka ogniskowa
Data opracowania protokołu: 2011
Użytkownicy protokołu: onkolodzy, onkolodzy, onkourolodzy, chemioterapeuci i radiolodzy poradni onkologicznych.
Wskazanie braku konfliktu interesów: twórcy podpisali oświadczenie o konflikcie interesów w sprawie braku finansowego lub innego interesu w przedmiocie tego dokumentu, braku jakiegokolwiek związku ze sprzedażą, produkcją lub dystrybucją leków, sprzętu itp., określonych w tym dokumencie.
Klasyfikacja
Międzynarodowa klasyfikacja histologiczna raka pęcherza:
1. Rak in situ.
2. Rak przejściowokomórkowy.
3. Rak płaskonabłonkowy.
4. Gruczolakorak.
5. Rak niezróżnicowany.
Klasyfikacja TNM(Międzynarodowa Unia Walki z Rakiem, 2009)
T - guz pierwotny.
Aby zdefiniować wiele guzów, indeks m jest dodawany do kategorii T. Aby zdefiniować połączenie raka in situ z dowolną kategorią T, dodaje się skrót.
TX – brak wystarczających danych do oceny guza pierwotnego.
T0 - brak cech guza pierwotnego.
Ta jest nieinwazyjnym rakiem brodawkowatym.
Tis - rak przedinwazyjny: rak in situ („guz płaski”).
T1 - guz rozciąga się na podnabłonkową tkankę łączną.
T2 - Guz rozprzestrzenił się na mięśnie.
T2a - Guz rozprzestrzenił się na mięsień powierzchowny (wewnętrzna połowa).
T2b - Guz rozprzestrzenił się na mięsień głęboki (połowa zewnętrzna).
T3 - guz rozciąga się na tkankę przypęcherzową:
T3a - mikroskopowo.
T3b - makroskopowo (pozapęcherzowa tkanka guza).
T4 - Guz rozprzestrzenił się na jedną z następujących struktur:
T4a - Guz rozprzestrzenił się na prostatę, macicę lub pochwę.
T4b - Guz rozprzestrzenił się na ścianę miednicy lub ściany brzucha.
Notatka. Jeżeli w badaniu histologicznym nie potwierdzono naciekania mięśnia, uważa się, że guz obejmuje podnabłonkową tkankę łączną.
N - regionalne węzły chłonne.
Regionalne dla pęcherza są węzły chłonne miednicy małej poniżej rozwidlenia naczyń biodrowych wspólnych.
NX - nie ma możliwości określenia stanu węzłów chłonnych.
N0 - przerzuty w regionalnych węzłach nie są wykrywane.
N1 - przerzuty w pojedynczym (biodrowym, zasłonowym, biodrowym zewnętrznym, przedkrzyżowym) węźle chłonnym miednicy małej.
N2 - przerzuty w kilku (biodrowych, zasłonowych, biodrowych zewnętrznych, przedkrzyżowych) węzłach chłonnych miednicy.
N3 - Przerzuty w jednym wspólnym biodrowym węźle chłonnym lub więcej.
M - odległe przerzuty.
MX – brak możliwości stwierdzenia obecności przerzutów odległych.
M0 - brak śladów przerzutów odległych.
M1 - są odległe przerzuty.
Klasyfikacja histologiczna raka pęcherza moczowego bez naciekania mięśni
Klasyfikacja WHO 1973
G - stopień histopatologiczny.
GX – nie można ustalić stopnia zróżnicowania.
1. G1 - wysoki stopień zróżnicowania.
2. G2 - średni stopień zróżnicowania.
3. G3-4 - guzy słabo zróżnicowane/niezróżnicowane.
Klasyfikacja WHO 2004
1. Guz brodawkowaty nabłonka dróg moczowych o niskim potencjale złośliwości.
2. Rak brodawkowaty urotelialny niskiego stopnia.
3. Rak brodawkowaty urotelialny o wysokim stopniu złośliwości.
Według klasyfikacji WHO z 2004 r. guzy pęcherza moczowego dzielą się na brodawczaki, brodawkowate guzy urotelialne o niskim potencjale złośliwości, raki urotelialne niskiego i wysokiego stopnia złośliwości.
Grupowanie według etapów
|
Etap 0a Etap 0 jest |
To |
N0 | M0 |
| I etap | T1 | N0 | M0 |
| II etap |
T2a T2b |
N0 | M0 |
| Etap III |
T3a-b T4a |
N0 N0 |
M0 M0 |
| Pęcherz moczowy | |
|
Ta To T1 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b |
Nieinwazyjne brodawkowate Rak in situ: „guz płaski” Rozprzestrzenia się na podnabłonkową tkankę łączną warstwa mięśniowa wewnętrzna połowa zewnętrzna połowa Poza warstwą mięśniową Mikroskopowo Tkanki okołowierzchołkowe Rozprzestrzenia się na inne otaczające narządy Prostata, macica, pochwa Ściana miednicy, ściana brzucha Jeden węzeł chłonny ≤ 2 cm Jeden węzeł chłonny > 2< 5 см, множественные ≤ 5 см Przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych > 5 cm w największym wymiarze |
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Objawy kliniczne w zależności od stadium i lokalizacji: krwiomocz, makro- lub mikrohematuria, często bezbolesny krwiomocz; objawy dysuryczne, takie jak trudności w oddawaniu moczu, bolesne oddawanie moczu, parcia naglące, ból w okolicy nadłonowej, osłabienie, pocenie się w nocy, temperatura podgorączkowa, utrata masy ciała.
Badanie lekarskie. Podczas badania może pojawić się miejscowa bolesność w okolicy macicy. Obowiązkowe badanie oburęczne z określeniem stanu odbytnicy, gruczołu krokowego (u mężczyzn), określeniem wrastania, ruchomości tych struktur; u kobiet badanie dopochwowe.
Testy laboratoryjne: normalna lub zmniejszona liczba czerwonych krwinek; mogą wystąpić niewielkie, niepatognomoniczne zmiany (takie jak wzrost OB, niedokrwistość, leukocytoza, hipoproteinemia, hiperglikemia, tendencja do nadkrzepliwości itp.).
Instrumentalne metody badawcze:
1. Cystoskopia w celu zidentyfikowania źródła krwiomoczu, lokalizacji procesu nowotworowego w pęcherzu. Pobranie biopsji z formacji i/lub z podejrzanych obszarów.
2. Cytologiczne i/lub histologiczne potwierdzenie rozpoznania nowotworu złośliwego.
3. USG narządów miednicy w celu potwierdzenia lokalizacji formacji i rozpowszechnienia procesu.
4. Rentgenowskie metody badań - w razie potrzeby w celu wyjaśnienia diagnozy (urografia ankietowo-wydalnicza, cystografia, CT, MRI).
Wskazania do porady eksperta:
1. Urolog, celem konsultacji jest wykluczenie chorób nienowotworowych (gruźlicy, przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego, krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego, owrzodzeń i leukoplakii pęcherza moczowego).
2. Kardiolog - w celu rozpoznania i skorygowania leczenia współistniejącej patologii serca.
3. Radiolog - przeprowadzanie badań rentgenowskich, opis badań rentgenowskich.
Diagnostyka różnicowa raka pęcherza moczowego: ostry lub godz. zapalenie pęcherza moczowego, kamica pęcherza moczowego, gruźlica pęcherza moczowego, gruczolak prostaty, OS. lub godz. zapalenie gruczołu krokowego, uchyłek pęcherza moczowego; stany takie jak rak prostaty, rak odbytnicy, rak szyjki macicy z kiełkowaniem w pęcherzu.
Podstawowe i dodatkowe środki diagnostyczne
Obowiązkowy zakres badań przed planowaną hospitalizacją:
Anamneza;
Badanie lekarskie;
Badanie oburęczne, badanie palców odbytnicy, badanie pochwy;
Badania laboratoryjne: badanie ogólne moczu (w razie potrzeby badanie cytologiczne osadu moczu), morfologia krwi, badanie biochemiczne krwi (białko, mocznik, kreatynina, bilirubina, glukoza), RW, krew w kierunku HIV, krew w kierunku antygenu australijskiego, grupa krwi, czynnik Rh;
koagulogram;
Cystoskopia z biopsją guza iz podejrzanych obszarów błony śluzowej pęcherza moczowego;
Cytologiczne lub histologiczne potwierdzenie rozpoznania nowotworu złośliwego;
USG narządów miednicy mniejszej (u mężczyzn - pęcherz, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne, węzły chłonne miednicy; u kobiet - pęcherz, macica z przydatkami, węzły chłonne miednicy);
USG jamy brzusznej i narządów zaotrzewnowych;
RTG narządów klatki piersiowej.
Wykaz dodatkowych środków diagnostycznych:
USG przezcewkowe, przezodbytnicze i/lub przezpochwowe;
CT / MRI narządów miednicy w celu określenia rozpowszechnienia procesu;
tomografia komputerowa jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej;
Badania laboratoryjne: jony K, Na, Ca, Cl; itd.;
Urografia wydalnicza z cystografią zstępującą;
Fibrogastroskopia i kolonoskopia przed wykonaniem radykalnej cystektomii - wg wskazań;
Laparoskopia diagnostyczna;
Renografia radioizotonowa;
Osteoscyntygrafia;
Konsultacje powiązanych specjalistów i inne badania - w razie potrzeby.
Przezcewkowa resekcja (TUR) pęcherza moczowego (kat. A) powinno być wykonywane u wszystkich pacjentów z guzem pęcherza moczowego w celach terapeutycznych i diagnostycznych (z wyjątkiem sytuacji, gdy w przypadku potwierdzonego rozpoznania występują wyraźne cechy procesu inwazyjnego). Przy guzach powierzchownych podczas TUR wycina się egzofityczną część guza, następnie podstawę z fragmentem warstwy mięśniowej, 1-1,5 cm błony śluzowej wokół i zmienione obszary błony śluzowej pęcherza moczowego.
W guzach inwazyjnych wycina się główną masę lub część guza wraz z częścią tkanki mięśniowej. W przypadku planowania radykalnej cystektomii konieczne jest wykonanie biopsji cewki sterczowej. Stopień zaawansowania choroby ustala się po badaniu histopatologicznym na podstawie danych dotyczących głębokości naciekania ściany pęcherza moczowego (naciekanie błony podstawnej i warstwy mięśniowej).
Leczenie za granicą
Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA
Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej
Leczenie
Cele leczenia raka pęcherza moczowego: eliminacja procesu nowotworowego.
Taktyka leczenia
Metody nielekowe: tryb 1 (ogólny), dieta - tabela nr 7.
Taktyka leczenia raka pęcherza moczowego w zależności od stopnia zaawansowania choroby
|
Scena choroby |
Metody leczenia |
| Etap I (T1N0M0, TisN0M0, Ta N0M0) |
1. Operacja radykalna, TUR* (kat. A) Dopęcherzowa immunoterapia BCG (kategoria A) lub chemioterapia dopęcherzowa 2. Resekcja pęcherza 3. Cystektomia radykalna** - z wieloogniskowym rozrostem i nieskutecznością wcześniejszego leczenia (kategoria A) |
|
Etap II (T2aN0M0, T2bN0M0) |
1. Radykalna cystektomia (TUR* dla T2a; resekcja pęcherza z wycięciem węzłów chłonnych***) |
|
Etap III (T3aN0M0, T3bN0M0, T4a N0M0) |
1. Radykalna cystektomia 2. Chemioterapia - jako element leczenia multimodalnego lub przy przeciwwskazaniach do radykalnej cystektomii |
|
Etap IV (T dowolne N dowolne M1) |
1. Chemioradioterapia paliatywna 3. Chirurgia paliatywna |
* W przypadku braku urządzenia TUR można wykonać resekcję pęcherza moczowego. Jeżeli operacja ta została wykonana w oddziale urologicznym sieci ogólnej, konieczne jest uzyskanie materiału histologicznego potwierdzającego głębokość naciekania guza pęcherza moczowego.
** Radykalna cystektomia powinna być wykonana w specjalistycznym oddziale (onkologii urologicznej). Operację tę można wykonać w przychodniach w obecności specjalistycznego oddziału lub łóżek, a także w obecności przeszkolonych specjalistów.
*** Resekcja pęcherza nie jest operacją radykalną i powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do radykalnej cystektomii.
Zalecenia
1. Istnieją dowody na to, że sama radioterapia jest mniej skuteczna niż leczenie radykalne (zalecenie stopień B).
Ł leczenie powierzchownych guzów pęcherza
(etapy Tis, Ta i T1)
Taktyka zachowania narządów (przeważnie stosuje się TUR - resekcję przezcewkową). Jako efekt wspomagający, w ciągu 24 godzin (najlepiej w ciągu pierwszych 6 godzin) przeprowadza się jednorazową wlewkę dopęcherzową z lekami chemioterapeutycznymi przez 1-2 godziny.
W przypadku rozlanego nieoperacyjnego powierzchownego raka pęcherza moczowego i nawrotowych guzów T1G3, guzów niskozróżnicowanych z towarzyszącym CIS, w przypadku nieskuteczności leczenia należy wykonać operację usunięcia narządu (cystektomię radykalną).
Wskazana jest radioterapia: T1G3, wzrost wieloośrodkowy (w przypadku odmowy radykalnej cystektomii).
Chirurgiczne leczenie powierzchownych guzów pęcherza moczowego
Przeprowadzanie operacji oszczędzających narządy jest możliwe przy pomocy prądów o wysokiej częstotliwości (TUR) oraz skalpela chirurgicznego (resekcja pęcherza moczowego).
Resekcja przezcewkowa (TUR) jest głównym sposobem leczenia chirurgicznego powierzchownych guzów pęcherza moczowego i guzów naciekających powierzchowne mięśnie. Jednocześnie TUR jest również zabiegiem diagnostycznym, gdyż pozwala na ustalenie postaci histologicznej oraz stopnia zaawansowania choroby.
TUR polega na usunięciu guza w obrębie zdrowych tkanek z kontrolą morfologiczną marginesów resekcji, w tym dna rany po resekcji. Raport histologiczny powinien wskazywać stopień zróżnicowania, głębokość naciekania guza oraz czy materiał zawiera blaszkę właściwą i tkankę mięśniową (stopień zalecenia C).
W przypadku niepełnego pierwotnego TUR, np. z mnogimi lub dużymi guzami, z wątpliwościami co do radykalnie przeprowadzonej poprzedniej operacji TUR lub w przypadku braku płaszcza mięśniowego, a także z guzem G3, zaleca się powtórzenie TUR („second look” – terapia) po 2-6 tygodniach. Wykazano, że powtórzenie TUR może zwiększyć przeżycie wolne od choroby (stopień wiarygodności danych: 2a).
5-letni wskaźnik przeżycia dla pierwotnego leczenia raka pęcherza moczowego Ta-T1 samym TUR wynosi 60-80%. TUR całkowicie leczy około 30% pacjentów. W ciągu 5 lat 70% rozwija nawroty, a 85% z nich - w ciągu 1 roku.
Resekcja pęcherza jest chirurgiczną metodą leczenia oszczędzającego narząd, stosowaną w przypadku braku urządzenia TUR lub niemożności wykonania TUR z różnych przyczyn. Wymagania dotyczące resekcji są takie same jak dla TUR – wymagana jest obecność błony mięśniowej w materiałach (należy wykonać resekcję klinową).
Adiuwantowe metody oddziaływania:
Jednorazowe, natychmiastowe pooperacyjne podanie dopęcherzowe leków stosowanych w chemioterapii (mitomycyna C, epirubicyna i doksorubicyna). U wszystkich pacjentów z podejrzeniem raka pęcherza moczowego bez naciekania mięśnia po TURP należy wykonać jednorazowo pooperacyjne podanie leków stosowanych w chemioterapii. Istotny jest czas zakończenia wkraplania. We wszystkich badaniach podanie odbywało się w ciągu 24 h. Należy unikać podawania dopęcherzowego w przypadkach oczywistej lub podejrzewanej perforacji wewnątrz- lub zewnątrzotrzewnowej, która jest bardzo prawdopodobna w przypadku przedłużonego TUR.
Dopęcherzowe podawanie leków chemioterapeutycznych.
Dopęcherzowa chemioterapia i immunoterapia.
Wybór między dalszą chemioterapią a immunoterapią zależy w dużej mierze od rodzaju ryzyka, które należy zmniejszyć: ryzyka nawrotu lub ryzyka progresji. Chemioterapia zapobiega rozwojowi nawrotu, ale nie postępowi choroby. W przypadku wykonywania chemioterapii zaleca się stosowanie leków o optymalnym pH oraz utrzymywanie ich stężenia podczas wkraplania poprzez ograniczenie podaży płynów. Optymalny schemat i czas trwania chemioterapii pozostają niejasne, ale prawdopodobnie powinna być stosowana przez 6–12 miesięcy.
Dopęcherzową chemioterapię i immunoterapię można stosować w połączeniu z leczeniem chirurgicznym, aby zapobiec nawrotom i progresji po operacji. Najlepszy efekt obserwuje się przy natychmiastowej (w ciągu 1-2 godzin) chemioterapii dopęcherzowej w celu zapobieżenia „rozproszeniu” i „implantacji” komórek nowotworowych po TUR, a tym samym ograniczenia nawrotów (kategoria B).
Obecnie dopęcherzowo podaje się następujące leki chemioterapeutyczne: doksorubicynę, mitomycynę C, cisplatynę i inne leki chemioterapeutyczne.
Schematy chemioterapii dopęcherzowej:
1. Epirubicyna 50 mg rozcieńczona w 50 ml soli fizjologicznej raz w tygodniu przez 6 tygodni, pierwsza iniekcja bezpośrednio po TUR.
2. Doksorubicyna 50 mg w 50 ml soli fizjologicznej dopęcherzowo przez 1 godzinę dziennie przez 10 dni, następnie 50 mg raz w miesiącu.
3. Doksorubicyna 50 mg w 50 ml soli fizjologicznej dopęcherzowo przez 1 godzinę tygodniowo przez 8 tygodni.
4. Mitomycyna C 20 mg w 50 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, dopęcherzowo, 2 razy w tygodniu przez 3 tygodnie.
5. Tiofosfamid 60 mg w 50 ml lub 30 mg w 30 ml 0,5% roztworu nowokainy dopęcherzowo przez 1 godzinę, 1-2 razy w tygodniu, do całkowitej dawki 240-300 mg.
6. Cisplatyna 60 mg w 50-100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, dopęcherzowo, raz w miesiącu.
7. Metotreksat 50 mg raz w tygodniu, nr 3-5
W przypadku stosowania chemioterapii dopęcherzowej w celu zapobiegania nawrotom po TUR w powierzchownym raku pęcherza moczowego stosuje się te same leki w podobnych dawkach, ale podaje się je zwykle raz w miesiącu przez 1-2 lata.
Dopęcherzowa immunoterapia BCG
Dopęcherzowe podanie BCG jest wskazane w przypadku wystąpienia niekorzystnych czynników ryzyka: guzy o wysokim stopniu złośliwości (T1G3), guzy nawrotowe, mnogie guzy (4 lub więcej), operacje nieradykalne (ogniska wzrostu guza w granicach odcięcia), obecność raka in situ, agresywny przebieg zmian przednowotworowych w urotelium, dodatni wynik badania cytologicznego osadu moczu po TUR.
BCG (szczep RIVM, 2 x 108 - 3 x 109 żywotnych jednostek w jednej fiolce).
Schemat BCG - immunoterapia:
3. Dopęcherzowe podanie BCG przeprowadza się w następujący sposób: zawartość fiolki (2 x 108 - 3 x 109 żywotnych jednostek BCG w jednej fiolce) rozcieńcza się w 50 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu i wstrzykuje do pęcherza moczowego na 2 godziny. W celu ułatwienia kontaktu leku z całą powierzchnią pęcherza moczowego zaleca się pacjentowi regularną zmianę pozycji ciała.
W przeciwieństwie do chemioterapeutyków BCG nie należy podawać bezpośrednio po resekcji pęcherza ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiego zakażenia ogólnoustrojowego. Leczenie BCG zwykle rozpoczyna się 2-3 tygodnie po TUR. Nadmierne stosowanie lubrykantów do smarowania cewnika podczas wkraplania może prowadzić do istotnego klinicznie zmniejszenia liczby wstrzykniętych żywych prątków i słabego kontaktu BCG z błoną śluzową pęcherza moczowego. Dlatego do cewnikowania cewki moczowej należy użyć niewielkiej ilości lubrykantu. Preferowane jest stosowanie cewników, które nie wymagają smarowania.
Podczas dopęcherzowej immunoterapii BCG można zaobserwować zarówno reakcje miejscowe, jak i ogólne, z których najczęstszym jest gorączka. Każdy pacjent z gorączką powyżej 39,5°C powinien być hospitalizowany i leczony jak w przypadku sepsy BCG. Jeśli leczenie nie zostanie szybko rozpoczęte, sepsa może doprowadzić do śmierci pacjenta. Aktualne zalecenia dotyczące leczenia sepsy BCG: podawać kombinację trzech leków przeciwgruźliczych (izoniazydu, ryfampicyny i ethambutolu) w skojarzeniu z dużymi dawkami krótkodziałających kortykosteroidów.
Pacjenci z posocznicą BCG w wywiadzie nie powinni już otrzymywać immunoterapii BCG.
Przeciwwskazania do dopęcherzowego podania BCG:
Wcześniej przeniesiona gruźlica;
Ostro dodatnia reakcja skórna na test Mantoux;
Choroby alergiczne;
Pierwotny niedobór odporności, zakażenie wirusem HIV;
Pojemność pęcherza mniejsza niż 150 ml;
Refluks mózgowo-rdzeniowy;
Ciężkie współistniejące choroby na etapie dekompensacji;
Ciężkie zapalenie pęcherza moczowego lub krwiomocz (do ustąpienia objawów);
Urazowe cewnikowanie lub pojawienie się krwi po cewnikowaniu pęcherza jest przeciwwskazaniem do wlewki BCG w tym dniu.
W przeciwieństwie do chemioterapii, immunoterapia BCG, oprócz zmniejszenia częstości nawrotów, prowadzi do zmniejszenia tempa progresji nowotworu i zwiększa przeżywalność pacjentów z powierzchownym rakiem przejściowokomórkowym. Immunoterapia BCG jest wskazana u chorych z dużym ryzykiem nawrotu i progresji powierzchownego raka pęcherza moczowego (rak in situ, stopień zaawansowania T1, guzy słabo zróżnicowane), a także u chorych po nieskutecznej chemioterapii dopęcherzowej w dobrze i średnio zróżnicowanych guzach Ta.
Ł leczenie inwazyjnego raka pęcherza moczowego
Podczas wstępnego leczenia guz inwazyjny wykrywa się u 20-30% chorych na raka pęcherza moczowego, z czego 20-70% (w zależności od stopnia zaawansowania i stopnia złośliwości) ma już przerzuty regionalne, a 10-15% ma przerzuty odległe.
Radykalna cystektomia (kategoria A) jest uważana za złoty standard leczenia inwazyjnego raka pęcherza moczowego. Poniżej przedstawiono różne opcje chirurgiczne.
Chirurgia
W inwazyjnym raku pęcherza moczowego stosuje się operacje oszczędzające narząd (TUR dla T2a i resekcja pęcherza moczowego) oraz usuwające narząd (radykalna cystektomia). TUR może być również stosowany jako paliatywna metoda tamowania krwawienia w zaawansowanym raku pęcherza moczowego.
Resekcja pęcherza. Resekcja pęcherza moczowego nie jest operacją radykalną i powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do radykalnej cystektomii lub pacjent odmawia jej wykonania.
Wskazania do resekcji pęcherza moczowego: pojedynczy guz inwazyjny w obrębie ściany mięśniowej pęcherza moczowego, niski stopień złośliwości guza, guz pierwotny (nienawracający), odległość guza od szyi pęcherza moczowego co najmniej 2 cm, brak dysplazji i raka in situ z biopsją wolnej od guza błony śluzowej pęcherza moczowego. Podczas operacji konieczne jest cofnięcie się od widocznej krawędzi guza o co najmniej 2 cm przy całkowitym odsłonięciu dotkniętej ściany.
Resekcję pęcherza moczowego należy wykonać na pełną głębokość, łącznie z usunięciem przylegającej części tłuszczu okołopęcherzowego, z badaniem histologicznym brzegów rany po resekcji. Operacja połączona jest z obowiązkowym wycięciem węzłów chłonnych miednicy. Ta ostatnia obejmuje usunięcie zewnętrznych i wewnętrznych węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych od rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej do otworu zasłonowego. W przypadku przerzutowych zmian w węzłach chłonnych można zwiększyć objętość rozwarstwienia węzłów chłonnych.
W przypadku stwierdzenia w badaniu histopatologicznym komórek nowotworowych (R1) na brzegach rany po resekcji wykonuje się radykalną cystektomię.
Gdy ujście moczowodu objęte jest procesem po resekcji pęcherza moczowego i usunięciu guza, wykonuje się zespolenie moczowodu (w różnych modyfikacjach).
Optymalną operacją inwazyjnego raka pęcherza moczowego jest radykalna cystektomia. Operacja polega na usunięciu pojedynczego bloku wraz z pęcherzem i tkanką okołopęcherzową: u mężczyzn prostaty i pęcherzyków nasiennych wraz z przylegającą tkanką tłuszczową, proksymalnych odcinków nasieniowodu i 1-2 cm proksymalnego odcinka cewki moczowej; u kobiet macica z przydatkami i cewka moczowa z przednią ścianą pochwy. We wszystkich przypadkach przeprowadza się rozwarstwienie węzłów chłonnych miednicy (patrz wyżej).
Wraz z rozwojem niewydolności nerek z powodu naruszenia odpływu moczu z górnych dróg moczowych, jako pierwszy etap usuwania pęcherza w celu tymczasowego odprowadzenia moczu, a także u pacjentów nieoperacyjnych, wykonuje się operację paliatywną - przezskórną nefrostomię.
Całą ogromną liczbę metod odprowadzania moczu po cystektomii można warunkowo zredukować do trzech grup:
1. Odprowadzenie moczu bez tworzenia sztucznych zbiorników:
na skórze;
Do jelit.
2. Odprowadzenie moczu z utworzeniem zbiornika i jego usunięciem na skórę.
3. Różne metody modelowania pęcherza z przywróceniem oddawania moczu (sztuczny pęcherz).
Najprostszą metodą odprowadzenia moczu po usunięciu pęcherza jest odprowadzenie moczu do skóry (ureterocutaneostomia). Metodę tę stosuje się u pacjentów osłabionych, obarczonych dużym ryzykiem operacji.
Do tej pory najwygodniejszą metodą wyprowadzania (odprowadzania) moczu jest wytworzenie przewodu jelita krętego według Brickera. Tą metodą moczowody zespala się z izolowanym odcinkiem jelita cienkiego, którego jeden koniec doprowadza się do skóry w postaci stomii (operacja Brikkera). W tym przypadku moczowody są zespolone z odcinkiem jelita, a samo jelito jest swoistym przewodnikiem dla moczu (przewód kręty kręty). Mocz przy tej metodzie odprowadzania jest stale wydalany na skórę, dlatego konieczne jest stosowanie specjalnych samoprzylepnych pisuarów. Jeśli nie ma możliwości wykorzystania jelita cienkiego jako przewodu odprowadzającego mocz, można wykorzystać jelito grube (często poprzecznicę).
Skierowanie moczu do jelita ciągłego uznano za wygodną metodę dla pacjentów, ponieważ nie ma otwartych przetok. Najczęściej stosowane różne techniki zespolenia moczowodowo-esiczo-moczowodowego. Główną wadą metody są bliznowaciejące deformacje miejsc zespoleń z wodonerczową transformacją nerek, a także możliwość wystąpienia refluksu jelitowo-moczowodowego i wstępującego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Częste wypróżnienia i ostre nietrzymanie moczu to dodatkowe skutki uboczne tego typu operacji. Pacjenci z reguły umierają z powodu CRF częściej niż z powodu progresji procesu nowotworowego. Dlatego w ostatnich latach technika ta była coraz rzadziej stosowana.
Optymalnym wariantem operacji jest wytworzenie sztucznego pęcherza z jelita cienkiego, grubego i żołądka z przywróceniem normalnego aktu oddawania moczu.
Wskazaniami do cystektomii są:
Możliwość wykonania radykalnej cystektomii;
Prawidłowa czynność nerek (kreatynina< 150 ммоль/л);
Brak przerzutów (N0M0);
Negatywny wynik biopsji cewki sterczowej.
Spośród metod działania najczęściej stosowanymi metodami są Studer (U. Studer), Hautmann (E. Hautmann).
Chirurgia paliatywna u chorych na raka pęcherza moczowego
Ich wskazania to:
Zagrażające życiu krwawienie z guza pęcherza moczowego;
Naruszenie odpływu moczu z górnych dróg moczowych i rozwój niewydolności nerek, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek;
Choroby współistniejące (choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia endokrynologiczne itp.).
W celu zatamowania krwawienia zastosować: TUR guza z zatrzymaniem krwotoku; podwiązanie lub embolizacja tętnic biodrowych wewnętrznych; zatrzymać krwawienie na otwartym pęcherzu; cystektomia paliatywna.
Z naruszeniem odpływu moczu z górnych dróg moczowych stosuje się: przezskórne nakłucie nefrostomii; otwarta nefrostomia; ureterocutaneostomia; nadpęcherzowe odprowadzenie moczu do izolowanego odcinka jelita cienkiego (operacja Brickera itp.).
Radioterapia inwazyjnego raka pęcherza moczowego
Radioterapia wymaga potwierdzenia rozpoznania. W leczeniu raka pęcherza moczowego radioterapia może być stosowana jako samodzielna metoda oraz jako integralna część złożonego i kompleksowego leczenia przed lub po operacji.
Radioterapia według programu radykalnego jest wskazana tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do radykalnego zabiegu chirurgicznego lub gdy pacjent jest planowany do leczenia oszczędzającego narząd, a pacjent odmawia leczenia chirurgicznego.
Radioterapię według programu radykalnego prowadzi się za pomocą bremsstrahlung akceleratora liniowego lub gamma-terapii w tradycyjnym trybie frakcjonowania dawek (pojedyncza dawka ogniskowa (SOD) 2 Gy, całkowita dawka ogniskowa (SOD) 60-64 Gy przez 6-6,5 tygodni (rytm napromieniania - 5 razy w tygodniu) w trybie ciągłym lub dzielonym. Jednocześnie napromieniana jest cała miednica do SOD 40 -45 Gy, następnie w tym samym trybie tylko strefa pęcherza do SOD 64 Gy Najlepsze wyniki leczenia zachowawczego raka pęcherza osiąga się stosując chemioradioterapię lub z zastosowaniem radiomodyfikatorów (związków elektronowo-akceptorowych, opartych na działaniu tlenu itp.).
Zdalna radioterapia prowadzona jest w trybie tradycyjnym: ROD 1,8-2 Gy do SOD 40 Gy. Efekt zabiegu ocenia się po 3 tygodniach. Po uzyskaniu całkowitej lub znacznej resorpcji guza chemioradioterapię kontynuuje się do SOD 60-64 Gy. W przypadku niecałkowitej resorpcji lub dalszego wzrostu guza można wykonać cystektomię (za zgodą pacjenta na operację i funkcjonalną tolerancją interwencji chirurgicznej).
Wskazaniem do radioterapii paliatywnej jest stopień zaawansowania T3-4. Zwykle stosuje się mniejsze dawki promieniowania (30-40 Gy) przy pojedynczej dawce 2-4 Gy. Zły stan ogólny (wskaźnik Karnofsky'ego poniżej 50%) oraz znaczny spadek pojemności pęcherza moczowego są przeciwwskazaniami do radioterapii paliatywnej. Takie leczenie ma głównie działanie objawowe, które ogranicza się głównie do zmniejszenia nasilenia makroskopowego krwiomoczu. Nie obserwuje się wpływu na długość życia. Po 3 tygodniach wykonuje się cystoskopię i USG. Po uzyskaniu efektu można kontynuować radioterapię do SOD 60-64Gy.
Jednocześnie u części pacjentów proces staje się resekcyjny i możliwe staje się przeprowadzenie radykalnej operacji.
Objawowa radioterapia raka pęcherza moczowego jest stosowana jako rodzaj terapii paliatywnej w celu złagodzenia poszczególnych objawów choroby i złagodzenia stanu pacjenta (z reguły jest to napromienianie przerzutów nowotworowych w celu zmniejszenia nasilenia bólu).
Stosowanie radioterapii po operacji jest wskazane w przypadku operacji nieradykalnych (R1-R2). Całkowita dawka ogniskowa 60-64 Gy jest stosowana w zwykłym trybie frakcjonowania dawki (2 Gy) z pięciodniowym rytmem napromieniania.
Przeciwwskazania do radioterapii (z wyjątkiem terapii paliatywnej): skurczony pęcherz (objętość poniżej 100 ml), przebyte napromienianie miednicy, obecność zalegającego moczu powyżej 70 ml, kamienie pęcherza moczowego, zaostrzenie zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Przygotowanie przedradiacyjne na aparacie USG lub za pomocą symulatora RTG zapewnia:
Pozycja pacjenta na plecach;
Pusty pęcherz;
Obowiązkowe rozliczanie informacji uzyskanych z CT, MRI;
Cewnikowanie pęcherza moczowego cewnikiem Foleya z wprowadzeniem 25-30 ml środka kontrastowego do pęcherza i 15 ml do balonika;
Przy planowaniu napromieniania z pól bocznych obowiązkowe jest kontrastowanie odbytnicy.
Technika napromieniowania
Radioterapeuta ma swobodę w doborze rozwiązań technicznych (jakość promieniowania, lokalizacja i wielkość pól), pod warunkiem, że objętości promieniowania mieszczą się w izodozie 90%.
I. Standardowe napromienianie całej miednicy wykonuje się z 4 pól (przedniego, tylnego i dwóch bocznych).
Marginesy przednie i tylne:
Górna granica - górna granica S2;
Dolna granica znajduje się 1 cm poniżej dolnej krawędzi otworu zasłonowego;
Krawędzie boczne - 1-1,5 cm w bok od zewnętrznej krawędzi miednicy (w największym wymiarze).
Głowy kości udowej, kanał odbytu i odbyt są w jak największym stopniu chronione blokami.
Marginesy boczne:
Przednia granica - 1,5 cm przed przednią powierzchnią skontrastowanego pęcherza;
Tylna granica znajduje się 2,5 cm za tylną ścianą pęcherza.
II. Napromienianie ukierunkowane (boost) polega na wykorzystaniu dwóch (przeciwnych) lub trzech (prosto przednich i dwóch bocznych) pól.
Strefa napromieniania obejmuje cały pęcherz moczowy + 2 cm poza nim (jeśli guz nie jest wyraźnie odgraniczony). W przypadku dobrej wizualizacji guza podczas przygotowania przed napromieniowaniem pola napromieniania obejmują guz + 2 cm poza jego granice.
Norma dla planowanej objętości promieniowania: izodoza 90% obejmuje pęcherz moczowy i 1,5-2 cm poza nim.
Leczenie
Chemioterapia systemowa
Chemioterapia może być stosowana:
W postaci chemioterapii neoadiuwantowej przed operacją lub radioterapią;
Chemioterapia uzupełniająca po radykalnym zabiegu chirurgicznym lub radioterapii wykonywana według programu radykalnego;
Niezależnie od nieoperacyjnego i przerzutowego raka pęcherza moczowego jako metoda paliatywna.
Największy odsetek regresji dają schematy polichemioterapii zawierające kombinację cisplatyny i gemcytabiny oraz schemat M-VAC. Przy prawie identycznych wskaźnikach efektu obiektywnego przeżycie całkowite. Schemat gemcytabina + cisplatyna ma niewątpliwą zaletę w zakresie częstości i nasilenia działań niepożądanych, poprawy jakości życia oraz zmniejszenia kosztów terapii towarzyszącej.
Schemat: gemcytabina 1000 mg/m2 w dniach 1, 8, 15, cisplatyna 70 mg/m2 w dniach 1, 8, 15.
Można zastosować inne schematy chemioterapii:
1. PG: cisplatyna 50-60 mg/m 2 , dożylnie, w 1. dobie; gemcytabina 800-1000 mg / m2, dożylnie, w 1. i 8. dniu. Cykl powtórzyć po 28 dniach.
2. GO: gemcytabina 1000 mg/m2 iv w dniu 1; oksaliplatyna 100 mg/m2 pc. 2-godzinny wlew w dniu 2. Powtarzanie cykli co 2 tygodnie.
Złośliwa formacja, która występuje w pęcherzu, dotyczy głównie osób starszych - większość pacjentów ma od 40 do 60 lat. Jednocześnie rak pęcherza moczowego o kodzie ICD 10 jest uważany za bardzo powszechną patologię. Męska część populacji jest na nią bardziej podatna niż samica.
Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób rewizja 10 zakłada nie tylko raka pęcherza moczowego, ale także nerek i moczowodu oraz nieokreślonych narządów, ze względu na powikłanie rozpoznania. Proces onkologiczny w pęcherzu rozwija się na tle zmian nabłonkowych, tkankowych i mięśniowych. Na tej podstawie zależą również rodzaje nowotworów. Do tej pory medycyna rozróżnia następujące typy nowotworów złośliwych w tym narządzie:
- bezpośrednio rak;
- śluzakomięsak;
- siatkowaty mięsak;
- włókniakomięsak;
- mięśniakomięsak.
W zależności od pochodzenia guz może rozwijać się bardzo szybko, penetrując narządy miednicy mniejszej lub odwrotnie – wolno rozprzestrzeniać się przez tkanki pęcherza moczowego, co bardzo utrudnia rozpoznanie takiego procesu we wczesnym stadium. Szybkiemu naciekowi towarzyszy uszkodzenie sąsiednich tkanek i węzłów chłonnych. Na tym tle stan pacjenta bardzo szybko się pogarsza. Rozprzestrzenianie się procesu złośliwego na inne narządy następuje w późniejszych stadiach rozwoju nowotworu.
Przerzuty obserwuje się głównie z powodu wejścia komórek nowotworowych do węzłów chłonnych i krwi, dzięki czemu rozprzestrzeniają się po całym ciele.
Z obserwacji wynika, że są zlokalizowane w wątrobie, rdzeniu kręgowym i płucach. Wpływa również na układ krążenia.
W celu uniknięcia poważnych problemów, biorąc pod uwagę złożoność tej choroby, zdecydowanie zaleca się regularne wizyty u lekarza i poddawanie się odpowiednim badaniom diagnostycznym. Bardzo ważne jest również zwrócenie uwagi na pojawiające się objawy, ponieważ rak pęcherza moczowego ma dość wyraźną manifestację.
Główne objawy tej choroby to:
- stały wzrost temperatury ciała do wartości podgorączkowych lub wyższych;
- pojawienie się stabilnego zespołu bólowego w pachwinie, mosznie, kości krzyżowej, który promieniuje do dolnej części pleców, a nawet nóg;
- oznaki ogólnego zatrucia organizmu - nadmierne pocenie się, bladość skóry, bóle głowy. Występuje również silne zmęczenie i osłabienie, z powodu których pacjent nie może wykonywać podstawowych czynności. Zanika apetyt i na tym tle następuje szybka utrata masy ciała (jeden z głównych objawów każdego rodzaju raka);
- problemy z funkcją oddawania moczu - uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, ból podczas oddawania moczu, częste parcia (zarówno w dzień jak iw nocy) lub odwrotnie -. W większości przypadków w moczu pojawiają się zanieczyszczenia osób trzecich, głównie krew.
Jeśli pojawi się którykolwiek z powyższych objawów, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.
Rak pęcherza ICD 10 z reguły występuje na tle długotrwałego narażenia na niektóre czynniki ryzyka, a mianowicie:
- zatrucia substancjami rakotwórczymi - substancjami chemicznymi i biologicznymi różnego pochodzenia, żywnością modyfikowaną genetycznie, przemysłowymi czynnikami rakotwórczymi, które dostają się do organizmu w niebezpiecznej produkcji, substancjami radioaktywnymi, tytoniem itp.;
- dziedziczność - wiadomo, że ryzyko zachorowania na raka jest znacznie większe, jeśli ktoś w rodzinie miał już problemy z procesami złośliwymi;
- wady wrodzone - rak może rozwinąć się na tle problemów z narządami, tkankami i komórkami, które są obecne od urodzenia. Tacy pacjenci są początkowo narażeni na wysokie ryzyko;
- niekontrolowane stosowanie leków hormonalnych, które mogą zakłócać szereg procesów fizjologicznych w organizmie;
- przewlekłe infekcje i inne choroby układu moczowo-płciowego;
- choroby weneryczne układu rozrodczego.
Ważną rolę odgrywają również choroby, które nazywane są stanami przedrakowymi. W prawie połowie przypadków są one zmanipulowane, czyli przeradzają się w nowotwory złośliwe. Najczęstsze dolegliwości tego typu to gruczolak prostaty, endometrioza macicy, leukoplakia, brodawczak.
Łagodne formacje, takie jak wspomniany brodawczak czy torbiel, słusznie uważane są za zwiastuny maniglizacji. Dlatego nawet takie guzy należy bezwzględnie usunąć. Wynika to z faktu, że w łagodnych nowotworach proces wzrostu nowych komórek jest zakłócony. Liczba zmutowanych komórek wzrasta, a to jest bezpośrednia droga do onkologii.
Z pomocą współczesnej medycyny możliwe jest nie tylko szybkie zdiagnozowanie tego problemu, ale także skuteczne radzenie sobie z nim. W tej chwili uciekają się do trzech głównych metod diagnostycznych, które dają 100% poprawny wynik badania:
- USG – USG pomoże zidentyfikować wszelkie problemy występujące w układzie moczowo-płciowym, niezależnie od ich etymologii. Guz, a także inne, mniej zauważalne procesy patologiczne, zostaną szczegółowo zbadane przez doświadczonego uzistę. Wszystkie dalsze metody mają na celu ocenę stopnia ryzyka i stadium rozwoju choroby, ponieważ jest to bardzo ważne dla przepisania odpowiedniego leczenia.
- Cystoskopia jest inwazyjną metodą badawczą, która polega na wprowadzeniu do cewki moczowej specjalnego przyrządu w celu zbadania stanu pęcherza moczowego. Na końcu wężyka wprowadzanego do cewki moczowej znajduje się mała kamera, dzięki której lekarz może na własne oczy zobaczyć, co dzieje się w tym narządzie. Cystoskopia to bardzo popularna metoda, która cały czas ewoluuje i z roku na rok staje się coraz bardziej bezpieczna i co ważne mniej bolesna i nieprzyjemna.
- Biopsja to metoda pobrania tkanki bezpośrednio z zajętego narządu w celu dalszego wysłania próbki do badania histologicznego. Biopsja w tym przypadku jest konieczna w celu określenia rodzaju guza. Dotyczy to nie tylko jego wyglądu, ale także etymologii. Jest prawdopodobne, że jest to łagodny nowotwór. Jeśli tak nie jest, biopsja gwarantuje potwierdzenie złośliwości tego procesu.
W przeciwieństwie do guzów łagodnych, nowotwory złośliwe mogą być leczone wyłącznie chirurgicznie. Operacja polega na całkowitym usunięciu zajętego narządu, a także okolicznych tkanek, w zależności od tego, czy występują przerzuty. Szczególną uwagę zwraca się również na wiek pacjenta.
Jednak operacja w wielu przypadkach jest tylko częścią terapii, którą będzie musiał przejść pacjent z chorobą nowotworową. Zanim chirurg usunie dotknięty pęcherz, pacjent może otrzymać radioterapię lub chemioterapię. Ma to na celu zmniejszenie guza poprzez zniszczenie komórek rakowych. Chemioterapia to przebieg leczenia specjalnymi lekami.
Jeśli chodzi o radioterapię, w tym przypadku stosuje się napromienianie radioaktywne miejsca, w którym znajduje się guz. Obie procedury są skomplikowane i długotrwałe, w dodatku powodują poważne uszkodzenia organizmu, a wypadanie włosów to tylko jeden z najpoważniejszych skutków ubocznych. Ale uniknięcie tego, o ile oczywiście pacjent nie chce żyć, raczej się nie powiedzie.
Po operacji leczenie raka pęcherza moczowego jest kontynuowane. Bardzo ważne jest osiągnięcie całkowitej supresji wszystkich komórek nowotworowych, które nie zostały usunięte z organizmu wraz z zajętym narządem, ponieważ prawie zawsze prowadzi to do nawrotu choroby. W tym celu pacjentowi przepisuje się dodatkowe sesje radioterapii, a także leki cytostatyczne.
Jeśli rak nie został wykryty w późnym stadium rozwoju i operacja zakończyła się sukcesem, rokowanie dla większości pacjentów będzie pomyślne. Dotyczy to również zachowania ich zdolności do pracy.
Spośród ogólnej liczby nowotworów złośliwych rak pęcherza moczowego rozpoznawany jest w około 2-4% przypadków. U mężczyzn choroba ta pod względem częstości rozpoznawania znajduje się na 5. miejscu, u kobiet objawy tej choroby są prawie dwukrotnie rzadsze. Można również zauważyć, że ta diagnoza onkologii jest częściej wykonywana dla mieszkańców krajów cywilizowanych. Wiek pacjentów przekracza 65-70 lat.
Co to jest rak pęcherza moczowego i czynniki ryzyka
Rak pęcherza moczowego (kod Mcb10 - C67) jest złośliwym naciekiem ściany pęcherza moczowego lub jego błony śluzowej. Często zachorowanie na raka pęcherza moczowego jest związane z paleniem, a potwierdza to również fakt, że osoby palące chorują na ten typ nowotworu 6 razy częściej. Ponadto niektóre biologiczne i chemiczne czynniki rakotwórcze wpływają na powstawanie tego nowotworu. Przy długotrwałym kontakcie z chemikaliami (benzen, anilina itp.) Wpływa również na organizm, po czym może rozwinąć się onkologia pęcherza moczowego. Choroba ta jest bardzo podatna na pracowników przemysłu chemicznego, pralni chemicznych, fryzjerów itp.
Kolejnym czynnikiem ryzyka jest przeniesienie leczenia radioterapią z powodu innej choroby w obrębie miednicy (onkologia macicy lub jajników). Istnieje również zwiększone ryzyko rozwoju tej postaci raka, jeśli pacjent przeszedł chemioterapię cyklofosfamidem.
Stosowanie silnie chlorowanej wody pitnej może mieć również wpływ na początek powstawania onkologii.
Kwestia dziedzicznej predyspozycji do tej choroby nie ma dobrego powodu, ponieważ obecność krewnych z tym typem raka nie zwiększa prawdopodobieństwa zachorowania na tę chorobę.
Nie ma jednej odpowiedzi na temat przyczyn raka pęcherza moczowego.
Wiodące kliniki w Izraelu
Rodzaje choroby i jej etapy
Biorąc pod uwagę, jakie komórki znajdują się w formacji złośliwej, możliwe jest podzielenie blastoma pęcherza moczowego na typy:
- Komórka przejściowa (Cr - rak). Ten typ należy do najczęstszych guzów pęcherza moczowego – diagnozowany jest w 90% przypadków;
- płaskonabłonkowy. Występuje rzadziej niż poprzedni typ (w 3% przypadków), jego pojawienie się powoduje obecność zapalenia pęcherza moczowego (przewlekłe zapalenie).
Jeszcze rzadszymi nowotworami tego narządu są chłoniak, gruczolakorak, brodawczak, mięsak.
Nowotwory pęcherza moczowego różnią się histologią, wzorcami wzrostu, stopniem zróżnicowania i skłonnością do tworzenia przerzutów.
W zależności od stopnia anaplazji komórek, taki rak można podzielić na typy niskozróżnicowane (G3), średnio zróżnicowane (G2) i wysokozróżnicowane (G1).
Duże znaczenie ma stopień zajęcia w procesie nowotworowym różnych warstw pęcherza moczowego. W zależności od tego wyróżnia się raka pęcherza moczowego o niskim stopniu zaawansowania typu powierzchownego i raka inwazyjnego o wysokim stopniu zaawansowania.
Rak może być również:
- brodawkowy;
- płaski;
- infiltracyjny;
- śródnabłonkowy;
- Guzkowaty;
- Mieszany charakter.
Biorąc pod uwagę etapy rozwoju raka, można wyróżnić następujące etapy:
- 0 etap. Na tym etapie wykrywane są komórki nowotworowe w pęcherzu, ale nie rozprzestrzeniają się one na ściany tego narządu, tzw. dysplazja jest stanem przedrakowym. Terapia na etapie 0 prowadzi do całkowitego wyleczenia choroby. Etap ten podzielony jest na dwa podetapy - 0a i 0is. Etap 0a pojawia się jako obecność nieinwazyjnego raka brodawkowatego. Wzrost tego guza występuje w strefie światła pęcherza moczowego, ale guz ten nie narasta do ścian narządu i nie rozprzestrzenia się do węzłów chłonnych. 0 to stadium - zwane stadium raka "in situ", kiedy guz nie narasta do światła pęcherza, poza granice jego ścian i do węzłów chłonnych;
- Etap 1 (stopień) charakteryzuje się rozprzestrzenianiem się guza do głębokich warstw ścian pęcherza moczowego, ale nie dociera do warstwy mięśniowej. Leczenie na tym etapie może również doprowadzić do całkowitego wyeliminowania choroby;
- 2 etap. W tym momencie choroby guz rozprzestrzenia się w warstwie mięśniowej narządu, ale bez całkowitego kiełkowania w nim. Przy odpowiednim leczeniu szanse na wyleczenie wynoszą 63-83%;
- Etap 3 wskazuje, że nowotwór przerósł ścianę narządu i dotarł do tkanki tłuszczowej wokół pęcherza moczowego. Na tym etapie proces nowotworowy może rozprzestrzenić się do pęcherzyków nasiennych (u mężczyzn) oraz do macicy lub pochwy (u kobiet). Guz nie rozprzestrzenił się jeszcze na węzły chłonne. Leczenie w 3. stadium choroby daje szansę na wyleczenie około 17-53%;
- Ostatni, IV etap (stopień). Na tym etapie choroba rozwija się bardzo szybko i całkowite wyleczenie jest mało prawdopodobne, ponieważ guz rozprzestrzenił się już na węzły chłonne, pojawiają się przerzuty.
Biorąc pod uwagę międzynarodowy system TNM, można wyróżnić następujące stadia raka pęcherza moczowego:
Na przykład rozpoznanie T1n0m0 oznacza początkowy stopień zaawansowania raka bez przerzutów zarówno w sąsiednich, jak i odległych węzłach chłonnych.
Objawy raka
We wczesnych stadiach objawami onkologii pęcherza moczowego może być wydalanie skrzepów krwi (plam) w moczu - mikrohematuria lub makrohematuria. Może to objawiać się nieznaczną zmianą koloru moczu (staje się lekko różowy) lub mocz może zawierać skrzepy krwi, a jego kolor staje się czerwony. Na tle krwiomoczu następuje spadek poziomu hemoglobiny i pojawienie się niedokrwistości.
Może być również odczuwany ból podczas oddawania moczu, sam proces staje się bolesny i trudny. Może występować ból w pachwinie, kroczu, kości krzyżowej. W początkowej fazie ból jest odczuwalny tylko przy pełnym pęcherzu, później staje się stały.
Kiedy guz rośnie, może wystąpić ucisk moczowodu, co prowadzi do naruszenia odpływu moczu. W związku z tym występuje wodonercze, może wystąpić ból podobny do kolki nerkowej. Jeśli oba usta są ściśnięte, dochodzi do niewydolności nerek, która kończy się mocznicą.
Jeśli rak wrasta do odbytnicy lub pochwy, może prowadzić do powstania przetok pęcherzowo-odbytniczych (pochwowych) z towarzyszącymi objawami. Jeśli pojawią się przerzuty, obrzęk limfatyczny może powstać w kończynach dolnych i mosznie.
Wiele z pierwszych objawów guza pęcherza moczowego nie jest charakterystycznymi objawami tej choroby i przypomina objawy innych chorób urologicznych - zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie pęcherza moczowego, kamica moczowa, gruczolak prostaty, choroby nerek, np. gorączka, brak apetytu. Jest to obarczone błędną diagnozą, przedwczesnym wyznaczeniem prawidłowego leczenia, co pogarsza rokowanie choroby.
Rozpoznanie choroby
Do postawienia diagnozy potrzebne jest kompleksowe badanie. Czasami ten rodzaj nowotworu można wyczuć palpacyjnie podczas badania ginekologicznego (u kobiet) oraz podczas badania per rectum (u mężczyzn).
Standardowe metody zalecane w przypadku podejrzenia raka pęcherza moczowego są następujące:
Badanie krwi służy również do wykrywania niedokrwistości, która wskazuje na obecność krwawienia.
Należy wykonać przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne pęcherza moczowego, które może ujawnić guzy większe niż 0,5 cm, zlokalizowane w obszarach bocznych ścian pęcherza moczowego. Przeprowadź badania MRI w celu zbadania pęcherza i narządów miednicy. Aby wykryć raka, który znajduje się w okolicy szyi, stosuje się skanowanie przezodbytnicze. Czasami stosuje się przezcewkową echografię wewnątrznaczyniową.
Obowiązkowymi badaniami w onkologii pęcherza jest metoda cystoskopii (w celu ustalenia wielkości, umiejscowienia i wyglądu guza) oraz biopsji.
Z diagnostyki radiologicznej wykonuje się cystografię i urografię wydalniczą, które umożliwiają ocenę charakteru guza. Jeśli istnieje możliwość zajęcia procesu nowotworowego żył miednicy i węzłów chłonnych, wykonuje się flebografię miednicy i limfangioadenografię.
Chcesz otrzymać wycenę leczenia?
*Wyłącznie po uzyskaniu danych na temat choroby pacjenta przedstawiciel kliniki będzie w stanie obliczyć dokładny kosztorys leczenia.
Leczenie guza pęcherza moczowego
W przypadku rozpoznania u pacjenta nowotworu rozrastającego się powierzchownie można zastosować resekcję przezcewkową (TUR). Na etapach 1-2 TUR jest radykalnym lekarstwem, ze wspólnym procesem - na etapie 3 ten rodzaj leczenia jest prowadzony w celu paliatywnym. Podczas tej metody leczenia guz usuwa się za pomocą resektoskopu przez cewkę moczową. Następnie zalecany jest cykl chemioterapii.
Otwarta cystektomia nie jest wykonywana tak często ze względu na duże ryzyko nawrotu i słabe przeżycie. W raku inwazyjnym wskazana jest radykalna cystektomia polegająca na usunięciu pęcherza moczowego u mężczyzn wraz z gruczołem krokowym i pęcherzykami nasiennymi, au kobiet z macicą i przydatkami.
Zamiast usuniętej bańki potrzebna jest wymiana, w tym celu stosuje się następujące metody:
- Mocz jest odprowadzany na zewnątrz (moczowody są wszczepiane w skórę lub w część jelita doprowadzoną do przedniej ściany otrzewnej);
- Skieruj mocz do esicy;
- Z tkanek jelita cienkiego lub grubego powstaje zbiornik jelitowy.
Uzupełnieniem interwencji chirurgicznej w tego typu onkologii jest radioterapia zdalna lub kontaktowa oraz immunoterapia miejscowa lub systemowa.
Wszystkie rodzaje leczenia są przepisywane na podstawie wielu czynników - stadium choroby, wieku pacjenta, ogólnego stanu zdrowia itp. Chemioterapia (leczenie farmakologiczne) jest szeroko stosowana. Często stosuje się następujące leki stosowane w chemioterapii: Doksorubicyna (Adriamycyna), Metotreksat (Rheumatrex, Trexall), Winblastyna, Cisplatyna (Platinol). Ten rodzaj terapii jest często przepisywany na początku przerzutów nowotworu, można również zalecić radioterapię.
Występowanie guza onkourologicznego w ciele kobiety lub mężczyzny obserwuje się w starszym wieku. Populacja mężczyzn jest bardziej podatna na tę patologię. Obecnie rak pęcherza stanowi pięćdziesiąt procent nowotworów układu moczowego. Przyczyną pojawienia się guza pęcherza moczowego są czynniki ryzyka. Obejmują one:
- Zatrucia substancjami rakotwórczymi (palenie tytoniu, zagrożenia produkcyjne, spożywanie żywności hemomodyfikowanej);
- Długotrwałe stosowanie leków hormonalnych;
- Wrodzone anomalie i dziedziczny genotyp;
- Choroby zakaźne, weneryczne;
- Przewlekłe procesy zapalne układu moczowo-płciowego.
Nowotwory złośliwe pęcherza poprzedzają stany przedrakowe. Należą do nich: zapalenie pęcherza o różnej etiologii, leukoplakia, brodawczak z komórek przejściowych, gruczolak i endometrioza.
Międzynarodowa klasyfikacja chorób 10 poglądów obejmuje nowotwory o lokalizacji urologicznej. Spośród nich wyróżnić:
- Mkb 10, guz nerki - C 64 - 65;
- Mkb 10, guz moczowodu - C 66;
- Mkb 10, guz pęcherza - C 67;
- Mkb 10, guz nieokreślonych narządów układu moczowego - C 68.
Nowotwór pęcherza ma pochodzenie nabłonkowe, mięśniowe i tkanki łącznej. Nowotwór złośliwy różni się formami:
- włókniakomięsak;
- siatkowaty mięsak;
- mięśniakomięsak;
- śluzakomięsak.
Występowanie łagodnego guza pęcherza moczowego jest czynnikiem ryzyka jego złośliwości. Rak może rozwinąć się z brodawczaka, torbieli lub rdzenia nadnerczy (guz chromochłonny). Proces złośliwy często przebiega wzdłuż egzofitycznego typu wzrostu guza, to znaczy w jamie pęcherza moczowego. Nowotwór w zależności od przynależności morfologicznej ma różną postać i tempo rozwoju. Guz może powoli rozprzestrzeniać się wzdłuż ścian narządu lub charakteryzować się szybkim naciekaniem, z kiełkowaniem błon mocznikowych i dostępem do miednicy. Najczęstszym rakiem jest szyjka macicy i podstawa pęcherza moczowego. Przy naciekającym wzroście guza w proces złośliwy zaangażowane są sąsiednie węzły chłonne, tkanki i inne narządy. Klęska odległych węzłów chłonnych i narządów występuje w późnym stadium raka. Przerzuty raka moczowodu obserwuje się w trzecim i czwartym stadium rozwoju nowotworu. Lokalizację komórek nowotworowych przenoszonych przez limfę i krew obserwuje się w węzłach chłonnych okolicy zasłaniacza i naczyń biodrowych, a także w wątrobie, rdzeniu kręgowym i płucach.
Objawy złośliwego procesu w pęcherzu obejmują:
- Ból w pachwinie, kości krzyżowej, dolnej części pleców, nóg, krocza, moszny u mężczyzn;
- Wzrost temperatury ciała;
- Naruszenie funkcji oddawania moczu: skurcze, ciągłe parcie, niepełne opróżnianie narządu, pojawienie się krwi w moczu;
- Ogólne zatrucie: bladość skóry, brak apetytu, zmęczenie, osłabienie, utrata masy ciała.
Nie jest trudno zdiagnozować patologię pęcherza moczowego: USG, cystoskopia, biopsja.
Leczenie raka pęcherza polega na usunięciu guza. Interwencję chirurgiczną przeprowadza się w zależności od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego, lokalizacji i rozsiewu, stopnia zaawansowania nowotworu, przerzutów oraz wieku pacjenta. Przed metodą chirurgiczną często stosuje się chemioterapię lub naświetlanie komórek nowotworowych w celu zmniejszenia guza. Po operacji leczenie kontynuuje się kompleksową metodą zwalczania procesu onkologicznego. Całkowite zahamowanie rozwoju komórek nowotworowych w celu uniknięcia nawrotu uzyskuje się za pomocą leków cytostatycznych i naświetlania.
Podczas udanej operacji rokowanie na życie pacjenta jest pomyślne.
Powiązane wideo