Śmierć mózgu, co. śmierć mózgu

Śmierć mózgu (mózg oddechowy) to stan nieodwracalnej utraty funkcji mózgu przy jednoczesnym zachowaniu krążenia krwi i oddychania, który można sztucznie utrzymać przez długi czas.

Problem śmierci, będący przeciwieństwem ludzkiej egzystencji (problem życia), jest jednym z kamieni węgielnych filozofii, religii, nauk przyrodniczych, w tym medycyny. Ustalenie śmierci człowieka jako zadanie miało miejsce zawsze, jednak w dobie rozwoju resuscytacji i transplantologii nabrało szczególnego znaczenia. W problematyce ustalenia momentu śmierci ważną rolę odgrywają kwestie etyczne, religijne, prawne i medyczne.

Od XVI wieku w literaturze medycznej i prawniczej opisano wiele przypadków błędnego rozpoznania śmierci, a nawet pochówku osób rzekomo zmarłych. W medycynie wielokrotnie omawiano wiarygodność tradycyjnych oznak śmierci: - ustanie oddechu i bicia serca, - niewrażliwość na impulsy elektryczne, - sztywność mięśni, - bladość i sinica, - obrzęk, - plamy zwłok itp. Pomimo Wraz z rozwojem nauk i praktyki medycznej kwestia kryteriów śmierci pozostaje dyskusyjna. Wskazuje na to co najmniej znaczna liczba międzynarodowych konferencji i sympozjów poświęconych problematyce kryteriów śmierci człowieka.

Wzrost zainteresowania problematyką kryteriów zgonu związany jest z szybkim rozwojem resuscytacji i transplantologii oraz pilnym zapotrzebowaniem na dawcy narządów. Powstaje dylemat: jeśli wcześniej moment śmierci oceniano na podstawie ustania funkcji życiowych (tętno, bicie serca, oddychanie, odruchy), to obecnie technologie takie jak sztuczna wentylacja płuc, stymulacja elektryczna, sztuczne krążenie umożliwiają, w przypadku ich braku, znaki, mające na celu sztuczne podtrzymanie funkcjonowania organizmu ludzkiego, tj. śmierć może być procesem możliwym do opanowania.

Ale czy zawsze jest to wskazane z punktu widzenia etyki, medycyny, religii, prawa? Resuscytacja rodzi ostre pytania: - czy stosować resuscytację u pacjentów w sposób oczywisty nieuleczalnych; - jak długo należy kontynuować sztuczne podtrzymywanie życia w przypadku urazu uniemożliwiającego życie; - co jest nadal uważane za obiektywne kryterium śmierci osoby?

Obecnie w prawie wielu krajów prawnie utożsamiane są terminy „śmierć mózgu” i „śmierć człowieka”. W latach 70. i 80. XX wieku liczne organizacje medyczne na całym świecie opracowały szczegółowe kryteria diagnozowania śmierci mózgu. Kryteria takie pojawiły się w Wielkiej Brytanii, Kanadzie, USA, Szwecji, Japonii i niektórych krajach azjatyckich. Wszystkie te standardy zasadniczo zgadzały się co do trzech ustaleń klinicznych: - śpiączka, - brak oddychania (utrata oddychania spontanicznego), - brak odruchów z pnia mózgu. Organizm znajdujący się w stanie śmierci mózgowej jest skazany na śmierć w tradycyjnym znaczeniu (zatrzymanie krążenia) w ciągu kilku dni lub (rzadko) dwóch tygodni, bardzo rzadko - na dłużej.

Śmierć mózgu jako synonim stwierdzenia śmierci całego organizmu została po raz pierwszy opisana w literaturze medycznej w 1959 roku. Na drodze do opracowania akceptowalnych kryteriów śmierci mózgu przyjęto i odrzucono: śpiączkę transcendentalną, śpiączkę nieodwracalną, stan apaliczny, śmierć kory nowej itp.

Ostatecznie do 1994 r. istniały dwa stanowiska prawne dotyczące tego, co oznacza śmierć w kontekście funkcji mózgu: - „śmierć mózgu” – nieodwracalna utrata wszystkich funkcji mózgu, w tym pnia mózgu, „trwały stan wegetatywny”; - nieodwracalna utrata wyższych funkcji mózgu, pień mózgu pozostaje w dużej mierze nienaruszony. To ostatnie stanowisko nie ma jednak charakteru prawnego.

Śmierć mózgu należy odróżnić od trwałego stanu wegetatywnego. Trwały stan wegetatywny (PVS) powstaje w wyniku uszkodzenia kory mózgowej, która kontroluje funkcje poznawcze. Jednak ciało nie jest martwe i nadal może występować spontaniczny oddech i bicie serca. Ale nie ma świadomej interakcji z otoczeniem. Rozpoznanie PVS można potwierdzić w trakcie obserwacji trwającej od 3 do 6 miesięcy. Ludzie w tym stanie potrzebują współczucia i szacunku, aby być wolni od bólu i dyskomfortu, ale nie potrzebują wsparcia technologicznego ani leczenia, które nie przyniesie poprawy ich statusu. W związku z tym schorzeniem pojawiają się poważne problemy z alokacją zasobów na ich utrzymanie, odżywianie, nawodnienie.

W ZSRR odpowiednie dokumenty zostały zatwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR w 1984 r. (kształcenie tymczasowe) i 1987 r. (kształcenie stałe), a w Federacji Rosyjskiej – w 1993 r. (Instrukcja stwierdzania śmierci osoby na podstawie rozpoznania śmierci mózgu. Zarządzenie Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 100/30 z 04.02.2001). Ustalenie początku zgonu przeprowadza komisja lekarska, w skład której wchodzą resuscytator-anestezjolog z co najmniej 5-letnim stażem, neurolog oraz specjaliści od dodatkowych metod badawczych. W skład komisji nie mogą wchodzić specjaliści zajmujący się pobieraniem i przeszczepianiem narządów. Instrukcja nie dotyczy stwierdzenia śmierci mózgowej u dzieci.

Omawiając etyczne, prawne, religijne i medyczne aspekty kryterium „śmierci mózgowej”, istotna jest kwestia wiarygodności tego kryterium. 40-letnie doświadczenie świata pokazuje, że diagnoza śmierci mózgowej, jeśli zostanie przeprowadzona bez naruszenia instrukcji, jest całkowicie wiarygodna. Ani jeden pacjent na świecie w tym stanie nie przeżył dłużej niż określony okres, wszyscy tacy pacjenci są skazani na zatrzymanie akcji serca.

Rozpoznanie śmierci mózgu musi koniecznie uwzględniać następujące warunki: - aktywny personel, który przeszedł specjalne szkolenie; - cała procedura jest ściśle udokumentowana; - decyzja o zaprzestaniu stosowania środków podtrzymujących życie jest podejmowana wspólnie; - informowanie bliskich nie jest konieczne, gdyż ważne jest, aby bliscy wiedzieli, że podjęto wszelkie działania mające na celu ratowanie życia i wyleczenie pacjenta, ale okazały się one nieskuteczne. Ważnym problemem etycznym jest stosunek całego społeczeństwa do kryterium „śmierci mózgowej”. Rzeczywiście, dla wielu ludzi śmierć oznacza zatrzymanie akcji serca. To po raz kolejny wskazuje, że kultura bioetyczna jest zadaniem niezwykle wymagającym.

Nadanie pozorów życia.

W stanie śmierci mózgowej człowiek nie żyje. Można powiedzieć, że śmierć mózgu jest śmiercią całego organizmu. Obecnie przez „śmierć mózgu” rozumie się stan patologiczny związany z całkowitą martwicą mózgu, a także pierwszych odcinków szyjnych rdzenia kręgowego, przy zachowaniu czynności serca i wymiany gazowej, zapewnianej przez ciągłą wentylację mechaniczną. Śmierć mózgu jest spowodowana ustaniem krążenia krwi w mózgu, co następuje wraz z gwałtownym wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego i wyrównaniem go ze skurczowym ciśnieniem krwi. Martwica pierwszych odcinków szyjnych wynika z ustania krążenia krwi w układzie tętnic kręgowych. Właściwym synonimem śmierci mózgu jest pojęcie „śpiączki transcendentalnej”, której leczenie nie ma sensu. Pacjent, u którego zdiagnozowano śmierć mózgową, to żywy trup, jak mówią, lek „serce – płuca”. W praktyce patologów czasami używa się terminu „mózg oddechowy”.

Kryteria śmierci mózgu

  • A. Brak funkcji pnia mózgu:
    • 1. Badanie okulistyczne (badanie okulistyczne)
      • źrenice „stałe” („stałe”): brak reakcji źrenic na światło (cechy oceny po resuscytacji, patrz poniżej)
      • Brak odruchów rogówkowych
      • Brak odruchu oczno-głowowego
      • Brak odruchu oczno-przedsionkowego (próba kaloryczna z wodą z lodem). Przewód słuchowy zewnętrzny jednego ucha przemywa się 60-100 ml lodowatej wody (nie wykonuje się tego w przypadku uszkodzenia błony bębenkowej) z głową uniesioną pod kątem 30° ponad poziomą płaszczyznę łóżka. Śmierć mózgu wyklucza się, jeśli w wyniku płukania lodowatą wodą gałki oczne zwrócą się w stronę mytego ucha. Zabieg powtarza się na drugą stronę co najmniej 5 minut po poprzednim badaniu.
      • Test bezdechu (test bezdechu): brak spontanicznych ruchów oddechowych po odłączeniu pacjenta od respiratora (w celu określenia funkcji rdzenia przedłużonego. Wzrost CO 2 we krwi tętniczej prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co w z kolei może powodować przepuklinę mózgu i niestabilność naczynioruchową, dlatego badanie to należy wykonać jako ostatnie, gdy przyczyna śmierci mózgu jest oczywista.
      • PaCO2 powinno wynosić powyżej 60 mmHg, a brak oddechu potwierdza diagnozę śmierci mózgu (jeśli przy tym poziomie PaCO2 nie ma oddychania, nie będzie oddychania przy wyższych częstościach). Test nie daje jednoznacznego wyniku u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i przewlekłą niewydolnością serca (CHF).
      • Należy wykluczyć hipoksemię w trakcie badania (ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca i zawału mięśnia sercowego). Dla tego:
        • przed zabiegiem płuca wentyluje się 100% tlenem przez 15 minut.
        • Przed badaniem pacjent zostaje przeniesiony na sztuczną wentylację płuc, utrzymując PaCO2 > 40mmHg (skraca to czas badania i pozwala z większą pewnością uniknąć hipoksemii).
        • Podczas badania należy prowadzić bierną inhalację tlenu z szybkością 6 l/min poprzez cewnik ssący tracheostomijny nr 14French (który jest przymocowany z boku rurki inhalacyjnej/tracheostomijnej – z zakrytym portem bocznym – taśmą samoprzylepną), którego koniec znajduje się na poziomie Cariny.
      • Rozpoczyna się normokapnią, średni czas dojścia do poziomu PaCO2 = 60mmHg wynosi 6 minut (co odpowiada klasycznemu tempu wzrostu −3,7 +/-2,3), czasem trzeba odczekać nawet 12 minut. Badanie należy przerwać, jeżeli:
        • pacjent oddycha (nie spełnia definicji śmierci)
        • rozwija się ciężkie niedociśnienie tętnicze
        • Nasycenie tlenem (pulsoksymetr) spada poniżej 80%
        • Rozwija się ciężka arytmia serca
      • Jeśli pacjent nie oddycha, krew tętnicza jest przesyłana w celu oznaczenia gazometrii w zwykłych odstępach czasu, niezależnie od przyczyny przerwania badania. Jeżeli PaCO2 > 60 mmHg i pacjent nie oddycha, test uznaje się za pozytywny. Jeśli stan pacjenta jest stabilny, oznaczenie gazów krwi zajmuje kilka minut, a PaCO2<60mmHg. Тест может быть продолжен.
    • 2. Brak odruchu ustno-gardłowego (odruch wymiotny).
  • B. Brak reakcji motorycznej na silny, głęboki ból ośrodkowy (głęboki ból ośrodkowy)
    • 1. Obecność postawy dekortykacyjnej lub odmózgowej oraz drgawki wykluczają rozpoznanie śmierci mózgowej.
    • 2. Obecność odruchów rdzeniowych (odruch zginaczy stopy - odruchy zginaczy podeszwowych, wycofanie zginaczy, odruchy rozciągania mięśni, a nawet odruchy brzuszne i Cremaster można zaobserwować wraz ze śmiercią mózgu. Czasami można zaobserwować złożone, złożone ruchy - podnoszenie jednej lub obu rąk w twarz lub próba siadu-objaw-łazarz- (szczególnie w hipoksemii. Ruchy te są prawdopodobnie związane z pobudzeniem nienaruszonych neuronów ruchowych górnego rdzenia kręgowego. Jeżeli pacjent ma tak złożone ruchy, należy wcześniej wykonać inne badania potwierdzające) ustalenie diagnozy.
  • C. Brak warunków utrudniających rozpoznanie i symulujących śmierć mózgu.
    • 1. Hipotermia: temperatura rdzenia musi wynosić > 32°C (90°F)
    • 2. Dane dotyczące potencjalnie odwracalnych zatruć endogennych i egzogennych, z uwzględnieniem pochodzenia lekowego i metabolicznego (barbiturany, benzodiazepiny, meprobamat, metakwalon, trichloroetylen, leki paraliżujące, encefalopatia wątrobowa, śpiączka hiperosmolarna).
    • 3. Wstrząs (średnie ciśnienie tętnicze musi wynosić > 90 mmHg) i niedotlenienie.
    • 4. Bezpośrednio po resuscytacji (zagęszczenie i rozszerzenie źrenic może być skutkiem podania atropiny)
    • 5. Pacjenci po barbiturii (zawartość nie powinna przekraczać 10 mikrog/ml)
    • 6. Potwierdzenie diagnozy śmierci mózgu (EEG, angiografia mózgowa, angiografia izotopowa mózgu (CRAG), słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu (BSAER) nie są wykonywane przez terapeutę-konsultującego, ale mogą zostać uznane za właściwe.
  • D. Kontrolę pacjenta należy kontynuować do czasu ustalenia rozpoznania śmierci mózgowej i po upływie określonego czasu wykonywania badań.
    • 1. W przypadku rozległych uszkodzeń mózgu na skutek nieodwracalnych procesów patologicznych (masywny krwotok mózgowy itp.) niektórzy eksperci mogą postawić diagnozę śmierci mózgu na podstawie pojedynczego badania i potwierdzenia klinicznymi testami potwierdzającymi.
    • 2. Przy niewątpliwie nieodwracalnych, klinicznie ustalonych warunkach i zastosowaniu klinicznych testów potwierdzających po 6 godzinach.
    • 3. Przy niewątpliwie nieodwracalnych, klinicznie ustalonych stanach i przy braku klinicznych testów potwierdzających po 12 godzinach.
    • 4. Przy niedokładnej diagnozie klinicznej i przy braku klinicznych badań potwierdzających - 12-24 godziny.
    • 5. W przypadku niedotlenowego uszkodzenia mózgu jako przyczyny śmierci mózgu – 24 godziny, ale okres obserwacji można skrócić w przypadku stwierdzenia ustania przepływu krwi w mózgu.

(Komisja Prezydenta ds. Studiów nad Problemami Etycznymi w Medycynie; Wytyczne dotyczące ustalania śmierci. „JAMA” 246:2184-6,1981.)

Niezbędne kryteria ustalania śmierci mózgu

dla pacjentów w wieku powyżej 1 roku.

  1. Dołożono wszelkich starań, aby zidentyfikować najbliższych krewnych lub inne osoby bliskie choremu.
  2. Przyczyny śpiączki są znane i wystarczające, aby uznać upośledzenie funkcji mózgu za nieodwracalne.
  3. Leki hamujące czynność ośrodkowego układu nerwowego, hipotermia (<32C) и гипотония (среднее артериальное давление <55ммHg) исключены, а также не обнаружено признаков применения препаратов,вызывающих нейромышечную блокаду.
  4. Zaobserwowane ruchy są powiązane z funkcją rdzenia kręgowego.
  5. Brak kaszlu i/lub odruchów gardłowych
  6. Odruchy rogówkowe i źrenicowe nieobecne
  7. Na próbę kaloryczną zimną, lodowatą wodą nie występuje reakcja (nawadnianie przewodu słuchowego zewnętrznego z nienaruszoną błoną bębenkową).
  8. Brak ruchów oddechowych podczas testu bezdechu (test bezdechu) przez co najmniej 8 minut z udokumentowanym wzrostem PaCO2 > 20 mmHg od poziomu początkowego.
    1. Test ten należy wykonać ze szczególną ostrożnością, aby uniknąć ryzyka niedotlenienia lub niedociśnienia. Jeżeli w trakcie badania zostanie zaobserwowany spadek ciśnienia krwi, należy przerwać badanie i przesłać próbkę krwi tętniczej do analizy PaCO2, gdzie w przypadku przekroczenia wartości wyjściowej o 55 mmHg lub 20 mmHg powyżej wartości wyjściowych, badanie można uznać za potwierdzenie śmierci mózgu.
  9. Należy wziąć pod uwagę co najmniej jedno z 4 kryteriów wymienionych poniżej.
    1. Pozycje 2-8 muszą zostać potwierdzone przez dwóch niezależnych badaczy w ciągu co najmniej 6 godzin.
    2. Pozycje 2-8 muszą zostać potwierdzone. EEG stwierdza brak aktywności bioelektrycznej. Drugie badanie przeprowadzono w ciągu 2 godzin, aby potwierdzić punkty 2-8.
    3. Potwierdzono punkty 2-8. Angiografia mózgowa nie określa mózgowego przepływu krwi. Drugie badanie przeprowadza się w ciągu 2 godzin w celu potwierdzenia punktów 2-8.
    4. Jeżeli nie można ustalić punktów 2-8 ze względu na uraz lub stan uniemożliwiający badanie (Przykład: uraz twarzy uniemożliwia przeprowadzenie badania kalorycznego) Muszą zostać spełnione następujące kryteria:
      1. Nie wykryto mózgowego przepływu krwi
      2. Ewentualny zakres badania powtórzono po 6 godzinach od pierwszego

Kliniczne badania potwierdzające

Angiografia mózgowa

Obecnie jest rzadko stosowana ze względu na wysoki koszt, konieczność transportu na oddział radiologii, zaangażowanie wysoko wykwalifikowanych pracowników, stratę czasu i potencjalne niebezpieczeństwo uszkodzenia narządów przeznaczonych do przeszczepienia. Wizualizacja braku mózgowego przepływu krwi niezgodnego z życiem mózgu na angiografii 4 naczyń mózgowych jest złotym standardem śmierci mózgu.

Elektroencefalografia-EEG

Można wykonywać na łóżku. Wymaga udziału wykwalifikowanego specjalisty – tłumacza. Nie wykrywa aktywności pnia mózgu. Cisza elektromózgowa (ECS) nie wyklucza możliwości wystąpienia odwracalnej śpiączki. Po ustaleniu ECS konieczne jest dalsze monitorowanie pacjenta przez co najmniej 6 godzin. EEG może służyć do wyjaśnienia rozpoznania śmierci mózgu u pacjentów, którzy zostali wiarygodnie wykluczeni: zatrucie lekami, hipotermia lub wstrząs. Definicja ciszy elektromózgowej w EEG opiera się na braku aktywności elektrycznej >2 mikrowoltów w następujących warunkach:

  • Elektrody rejestrujące ze skóry głowy i elektrody neutralne (referencyjne) muszą być umieszczone w odległości większej niż 10 cm
  • Nagranie wykonano za pomocą 8 elektrod na skórze głowy i jednej na uchu
  • Rezystancja między elektrodami mniejsza niż 10 000 omów (lub impedancja mniejsza niż 6000 omów), ale większa niż 100 omów
  • Czułość 2 mikrowolty/mm
  • Stałe czasowe dla części nagrania 0,3-0,4 s (stałe czasowe dla części nagrania)
  • Brak reakcji na bodźce (ból, hałas, światło)
  • Nagranie ponad 30 minut
  • Ponowne badanie w przypadkach wątpliwych
  • Wykwalifikowany technik i elektroencefalograf z doświadczeniem na oddziałach intensywnej terapii
  • Transmisja EEG przez telefon jest niedozwolona.

Mózgowa angiografia radioizotopowa – mózgowy angiogram radionuklidowy – CRAG

Można to przeprowadzić w łóżku przy użyciu konwencjonalnej komory scyntylacyjnej z kolimatorem niskoenergetycznym. Może nie być skuteczna w przypadku minimalnego przepływu krwi w mózgu, szczególnie w pniu mózgu, dlatego zaleca się kontynuację obserwacji przez 6 godzin, jeśli nie występują wyraźne oznaki masywnego uszkodzenia mózgu (uraz, krwotok) i innych powikłań. Egzamin przeprowadza doświadczony tłumacz.

Może być stosowany do diagnozowania śmierci mózgu w następujących stanach:

  • W obecności stanów utrudniających rozpoznanie - hipotermii, zatrucia lekami (pacjenci wyjęci ze śpiączki barbiturycznej), zaburzeń metabolicznych.
  • U pacjentów z rozległym urazem twarzy, gdy badanie okulistyczne jest trudne lub wątpliwe.
  • U pacjentów z ciężką przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) lub przewlekłą niewydolnością serca (CHF), u których badania bezdechu nie można uznać za wiarygodne. Skrócenie okresu obserwacji, zwłaszcza gdy pojawia się kwestia przeszczepienia narządu.

Technika.

  • Komorę scyntylacyjną umieszcza się głową i szyją w projekcji przednio-tylnej.
  • Albuminę lub nadtechnecjan znakowany 20-30mCi 99m Tc wstrzykuje się w objętości 0,5-1,5 ml do żyły obwodowej lub centralnej, a następnie wprowadza się 30 ml soli fizjologicznej.
  • Seria dynamicznych zdjęć wykonywana jest w odstępie 2 sekund przez 60 sekund.
  • Następnie przeprowadza się analizę statystyczną obrazów dla 400 000 zliczeń w projekcji przednio-tylnej, a następnie w projekcji bocznej.
  • Jeżeli konieczne jest powtórzenie badania ze względu na wątpliwość wyniku lub niezgodność z rozpoznaniem śmierci mózgu, można to zrobić po upływie 12 godzin, niezbędnych do usunięcia izotopu z krwi krążącej.

Badanie potwierdza śmierć mózgu, jeśli wykaże brak przepływu krwi w tętnicach szyjnych u podstawy czaszki, brak wypełnienia basenów tętnicy środkowej i przedniej mózgu (opóźnione i prawdziwe uwidocznienie zatok opony twardej można zaobserwować w przypadku śmierci mózgu). Brak „efektu świecznika” wskazuje na brak mózgowego przepływu krwi przez podstawę mózgu.

śmierć mózgu(synonim mózgu oddechowego) – stan charakteryzujący się nieodwracalnym ustaniem wszystkich funkcji mózgu, w tym funkcji pnia mózgu (w szczególności wszystkich odruchów pnia i oddychania), przy zachowaniu czynności serca i ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Ogólnoustrojowe ciśnienie krwi jest zwykle utrzymywane za pomocą leków (aminy presyjne, hormony), a wymiana gazowa odbywa się dzięki wentylacji mechanicznej, ponieważ. brak oddechu spontanicznego. Śmierć mózgu rozwija się na tle zmniejszającego się i ostatecznie ustającego dopływu krwi do mózgu w wyniku narastającego obrzęku, zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i jego wyrównywania wraz ze spadkiem ogólnoustrojowego ciśnienia krwi.

Rozpoznanie śmierci mózgu ustala się dopiero po udokumentowanym stanie terminalnym i po kwalifikowanej obserwacji pacjenta w szpitalu z udziałem neuropatologa. Całkowity i trwały brak świadomości, wszystkich odruchów, w tym.
źrenicowe na silne światło (źrenice pozostają rozszerzone, gałki oczne unieruchomione w pozycji środkowej), oczno-głowowe i oczno-przedsionkowe (podczas wykonywania próby kalorycznej wodą z lodem), reakcje na silne podrażnienia krtani i tchawicy podczas odsysania śluzu cewnikiem i ruch rurki intubacyjnej. Występuje atonia wszystkich mięśni, spadek temperatury w odbycie.

Należy wziąć pod uwagę możliwość odruchowej aktywności rdzenia kręgowego (odruchy rozciągania, globalne skurcze mięśni tułowia i kończyn), ze względu na zachowanie w nim krążenia krwi i przejaw automatyzmu. Po postawieniu klinicznego rozpoznania śmierci mózgu należy potwierdzić śmierć struktur ośrodka oddechowego za pomocą bezdechowego testu utlenowania. W tym celu aparat do sztucznego oddychania zostaje tymczasowo wyłączony, a do rurki intubacyjnej dostarczany jest tlen z szybkością 6-8 l/min, co zapewnia normalne PO2.

Jeśli ze stopniowym (określanym co 5 minut) wzrostem RCO2 do 60 mm Hg.
Sztuka. (7-8 kPa) i wyższe oraz naturalne pobudzenie ośrodka oddechowego dwutlenkiem węgla nie przywraca niezależnych ruchów oddechowych, potwierdza się rozpoznanie śmierci mózgowej. Jeżeli wystąpią przynajmniej minimalne niezależne ruchy oddechowe, wznawia się sztuczne oddychanie i rozpoczęte wcześniej leczenie.

Śmierci mózgu towarzyszy całkowity i stabilny brak spontanicznej i indukowanej aktywności elektrycznej mózgu, co należy zarejestrować z co najmniej 10 elektrod przy maksymalnym wzmocnieniu. Brak krążenia krwi w mózgu można udokumentować seryjną angiografią dużych naczyń głowy.

Rozpoznanie śmierci mózgu jest ważne tylko w przypadku braku wcześniejszej hipotermii, zatruć endo- i egzogennych, narażenia na środki odurzające i uspokajające oraz leki zwiotczające mięśnie. Rozpoznanie śmierci mózgowej ustala komisja lekarska, która rozwiązuje główny problem moralny i etyczny uznania osoby za zmarłą z bijącym sercem i wymianą gazową zapewnianą przez aparat w płucach.
Terminowe i niezawodne wykrywanie śmierci mózgu jest pilnym problemem w chirurgii transplantacyjnej.

W większości krajów nie ma prawnej definicji śmierci i kieruje się praktyką opublikowanych kodeksów postępowania(np. Kodeks postępowania w zakresie diagnozowania śmierci, Royal College of Medicine Academy, 2008). Przepisy mogą różnić się w innych stanach i należy je dokładnie zapoznać przed skorzystaniem z poniższych informacji.

Śmierć oznacza nieodwracalną utratę najważniejszych cech niezbędnych do istnienia żywej osoby. Pojęcie śmierci obejmuje nieodwracalną utratę zdolności do utrzymania:
świadomość
niezależne oddychanie.

Nieodwracalne zakończenie funkcje pnia mózgu jest równoznaczne z powyższą definicją, a zatem śmierć pnia oznacza śmierć osoby.

Śmierć pnia mózgu lub całkowita śmierć mózgu

W niektórych Państwa(USA, Australia, Kanada, Holandia) używają terminu „całkowita śmierć mózgu” jako analogii śmierci pnia mózgu lub próbując określić nieodwracalne ustanie wszystkich funkcji mózgu, w tym funkcji pnia, które nastąpiło przed śmiercią Może to wymagać zastosowania dodatkowych testów monitorujących w celu oceny aktywności elektrycznej mózgu (np. EEG) i/lub mózgowego przepływu krwi (np. angiografia lub TCD) i/lub dróg czuciowych lub motorycznych (potencjałów wywołanych).

W praktyce wiele Państwa którzy używają terminu „całkowita śmierć mózgu”, nadal przeprowadzają jedynie badania kliniczne pnia i przez to mają na myśli całkowitą śmierć mózgu. Dodatkowe badania kontrolne są czasochłonne i wymagają znacznej wiedzy lokalnej, ale bez badań klinicznych pnia mózgu możliwa jest błędna diagnoza.
Trwały stan wegetatywny. U pacjenta w przewlekłym stanie wegetatywnym śmierć pnia mózgu nie występuje, ponieważ zachowane jest spontaniczne oddychanie i inne funkcje pnia mózgu.

W większości krajów stwierdza się śmierć pnia mózgu:
W zabiegu bierze udział dwóch lekarzy, jeden prowadzi badania, drugi obserwuje.
- Obaj lekarze muszą posiadać uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza od co najmniej pięciu lat.
- Obydwoje powinni posiadać umiejętności prowadzenia badań i interpretacji funkcji pnia mózgu.
- Nie może zachodzić konflikt interesów (np. chirurg transplantolog nie może uczestniczyć w badaniu).
- Jeden z lekarzy musi być lekarzem konsultantem.

W sumie wykonywane są dwie pełne serie badań:
- Pomiędzy badaniami, zanim gazometria krwi wróci do normy, a wykonaniem drugiego badania poziomu glukozy we krwi, powinien upłynąć krótki czas.
- Nie ma limitu czasowego pomiędzy seriami badań.
Czas zgonu ustala się po potwierdzeniu pierwszej serii badań.

Przyczyny śmierci pnia mózgu

Przyczyną śmierci:
Nieodwracalne uszkodzenie mózgu o znanej etiologii, prowadzące do śmierci łodygi.

Brak świadomości:
Wyklucz inne przyczyny utraty przytomności, w tym:
- lek
- narkotyk
- hipotermia (temperatura musi wynosić >34°C)
- krążeniowy, metaboliczny i endokrynologiczny (glikemia we krwi od 3 do 20 mmol/l).

Konieczne może być sprawdzenie stężenia środków uspokajających w osoczu (np. należy sprawdzić stężenie midazolamu w osoczu<10 мкг/л) и/или назначение их антагонистов.

Wentylacja:
Brak (lub postrzegany brak) spontanicznego oddychania.
Nie podawano leków (leków zwiotczających mięśnie) powodujących bezdech.

Diagnoza śmierci pnia mózgu

Wszystkie powyższe warunki muszą być spełnione i wszystkie odruchy z pnia mózgu:
Stałe źrenice, brak reakcji na światło.
Odruchy rogówkowe są nieobecne.
Odruch przedsionkowo-oczny nieobecny
- Nie ma reakcji gałki ocznej na wstrzyknięcie strumieniowe 50 ml lodowatej wody przez strzykawkę do każdej błony bębenkowej, przy głowie zgiętej pod kątem 30 stopni. Zwykle pojawia się oczopląs, którego część jest szybko oddalona od badanego ucha.

Brak reakcji motorycznej (kończyn lub mięśni twarzy) na bodziec bólowy w obszarze unerwienia nerwów czaszkowych.
Nie ma odruchów gardłowych i kaszlowych.
Brak reakcji na aspirację treści oskrzelowej lub stymulację gardła.

Test bezdechu:
- Po wstępnym natlenieniu 100% O2 wentylację minutową reguluje się tak, aby uzyskać PaCO2 >6 kPa i pH<7,40.
- Odłącz pacjenta od respiratora i obserwuj go przez pięć minut. Często wymagane jest dodatkowe wsparcie tlenowe, a badanie należy zakończyć w przypadku wystąpienia niedotlenienia, niedociśnienia i zaburzeń rytmu.
- Nie należy obserwować oddechu spontanicznego. Sprawdź, czy PaCO2 wzrósł o co najmniej 0,5 kPa.
- Po zakończeniu pierwszego badania bezdechu należy kontynuować wentylację w celu normalizacji parametrów.

Testy pomocnicze, które nie są wymagane w wielu krajach świata:
Odruch oczno-głowowy (objaw marionetkowych oczu).
- Podczas obracania głowy gałki oczne pozostają nieruchome.

Aktywność elektryczna mózgu
- W niektórych krajach brak aktywności EEG jest warunkiem koniecznym. W przypadku przeprowadzania na oddziałach intensywnej terapii często obserwuje się wynik fałszywie dodatni.
Mózgowy przepływ krwi/metabolizm
Angiografia kontrastowa, skan izotopowy IMPAO1 Tc-I, TKDG lub PEG w celu ustalenia ustania przepływu krwi i metabolizmu.
Potencjały wywołane mózgu (potencjały wywołane czuciowe i motoryczne).


Trudne sytuacje ustalenia stanu wegetatywnego

odruchy kręgosłupa. Odruchy spiralne mogą utrzymywać się długo po śmierci mózgu. Odruchowe ruchy kończyn i tułowia mogą wystąpić w odpowiedzi na stymulację obwodową (= jako odpowiedź na stymulację obwodową). Przed badaniem należy to wyjaśnić członkom rodziny.

Dzieci. U dzieci poniżej 37 tygodnia ciąży + co najmniej dwóch miesięcy zwykle wymagane jest dodatkowe badanie (na przykład angiografia naczyń mózgowych).

Test bezdechu:
W przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, w których obserwuje się przewlekłą hiperkapnię, należy skonsultować się z pulmonologiem.
Jeżeli podczas testu bezdechu u pacjenta wystąpi niedotlenienie, wymagane jest ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych ± manewr otwarcia pęcherzyków płucnych, aby umożliwić kontynuację testu.

Uraz twarzy/oczu uniemożliwiający pełne badanie nerwu czaszkowego:
W takich niestandardowych sytuacjach starszy specjalista może podjąć decyzję o postawieniu diagnozy lub odmówić wykonania badania.
W przypadku obustronnego urazu lub choroby można wykonać dodatkowe badania.

Korygowanie fizjologicznych konsekwencji śmierci pnia mózgu

Powikłania często występują u pacjentów ze śmiercią pnia mózgu.

Konsekwencje sercowo-naczyniowe śmierci pnia mózgu:
Po zaostrzeniu się nadciśnienia, często obserwowanym podczas przepukliny, następuje zwykle okres niedociśnienia i zaburzeń rytmu spowodowanych utratą napięcia współczulnego. Może to prowadzić do niedokrwienia podwsierdziowego.
Terapia mająca na celu wsparcie funkcji narządów obejmuje płynoterapię (CVP 4-10 mmHg), norepinefrynę (docelowe SBP 60-80 mmHg) wazopresynę (bolus agrypresyny 1 j.m., następnie wlew 1-5 j.m./godz.).

Skutki oddechowe śmierci pnia mózgu. Częstą konsekwencją śmierci łodygi jest neurogenny obrzęk płuc, wymagający wdychania dużej ilości O2 i dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego.

Endokrynologiczne konsekwencje śmierci pnia mózgu:
W przypadku dysfunkcji przedniej i tylnej przysadki mózgowej może być konieczna suplementacja hormonów tarczycy (bolus liotyroniny 4 mcg/h, następnie 3 mcg/h), hydrokortyzonu (50 mg co 6 godzin) i wazopresyny.
Zmniejszone wydzielanie insuliny prowadzi do hiperglikemii.

Termiczne konsekwencje śmierci pnia mózgu. U pacjenta rozwija się poikilotermia, a jego temperatura zbliża się do temperatury pokojowej (wymagane jest aktywne ogrzewanie).

Długoterminowe konsekwencje śmierci pnia mózgu. Nawet przy pełnym wsparciu sercowo-naczyniowym i hormonalnym asystolia pojawia się po kilku dniach lub tygodniach. Żaden z pacjentów ze śmiercią pnia mózgu nie „obudził się”.

Jeżeli najbliżsi pacjenta wyrazili zgodę na dawstwo narządów, należy przeprowadzić intensywną terapię wspomagającą narząd, aby usunąć jak najwięcej materiału i zapewnić lepszą funkcję narządu po przeszczepieniu. Wiele oddziałów transplantacyjnych opracowało własne protokoły podtrzymywania życia dawcy, które obejmują potrójne wsparcie hormonalne (kortykosteroidy, T3/G4 i wazopresyna) oraz utrzymanie docelowych wartości SBP i natlenienia.

Praca mózgu determinuje samo istnienie i wszystkie cechy osobowości człowieka, zatem śmierć mózgu jest granicą oddzielającą byt od niebytu.

Jak umiera człowiek?

Umieranie nie jest jednorazowym wydarzeniem, ale całym procesem, podczas którego wszystkie narządy i układy przestają funkcjonować. Czas trwania tego procesu zależy od wielu czynników: początkowego stanu zdrowia, temperatury otoczenia, ciężkości urazu i czynników dziedzicznych. W praktyce trzeba dokładnie wiedzieć, czy doszło do śmierci mózgu jako narządu.

Osoby ze śmiercią mózgu nie można już w pełni uznać za żywą, chociaż jej serce, płuca i inne narządy mogą być zdrowe i funkcjonować doskonale. Osobowość takiego półtrupa przestaje istnieć. Jednocześnie nienaruszone narządy można wykorzystać do dawstwa, ratując życie kilku innym osobom. Jest to złożona kwestia prawna i etyczna, w której wszystko powinno być krystalicznie jasne. Każdy człowiek ma bliskich, a kwestia życia i śmierci jest dla niego niezwykle ważna.

Pojęcie śmierci klinicznej i biologicznej

Śmierć uważa się za kliniczną, gdy osobę można jeszcze przywrócić do życia. Ponadto zwrot musi nastąpić w całości, z zachowaniem wszystkich dóbr osobistych. Śmierć kliniczna jest formą egzystencji na granicy dwóch światów, kiedy równie możliwe jest poruszanie się zarówno w jednym, jak i drugim kierunku.

Śmierć kliniczna rozpoczyna się w momencie zatrzymania oddechu i akcji serca. Osoba już nie oddycha, a jego serce nie bije, ale procesy patologiczne nie stały się jeszcze nieodwracalne. Metaboliczne procesy zniszczenia jeszcze nie dobiegły końca i odrodzenie bez strat jest możliwe. Jeśli w ciągu 5-6 minut uda się przywrócić funkcje życiowe, osoba po prostu budzi się, jak ze snu. Jednak pozostawienie bez pomocy w stanie śmierci klinicznej prowadzi do śmierci prawdziwej, czyli biologicznej, kiedy organizm staje się otwartym ekosystemem dla rozwoju bakterii. Otaczający ludzie mają nie więcej niż 5 minut, aby zapobiec śmierci danej osoby. Jednocześnie śmierć mózgu wyróżnia się jako odrębny gatunek, ponieważ po tym zdarzeniu człowiek może kontynuować życie wegetatywne, ale nie osobiste.

Objawy śmierci mózgu

Choć kryteria stwierdzania śmierci mózgowej zostały dostatecznie zbadane, po ustaleniu tego faktu, osobę pozostawia się pod obserwacją na oddziale intensywnej terapii przez co najmniej 24 godziny. Jednocześnie utrzymuje się czynność serca. Przypadki powrotu do normalnego życia po śmierci mózgowej nie są znane, jednak decyzja o odłączeniu się od sprzętu podtrzymującego życie jest zbyt odpowiedzialna, a pośpiech jest w tym przypadku niedopuszczalny.

Na całym świecie akceptowane są następujące kryteria śmierci mózgowej:

  • brak przytomności i niezależnych ruchów;
  • brak jakichkolwiek odruchów, w tym tak starożytnych, jak okoruchowe i połykanie;
  • brak spontanicznego oddychania, w celu sprawdzenia wykonuje się specjalne testy z hiperwentylacją;
  • izolina (oś zerowa) na elektroencefalogramie;
  • dodatkowe objawy w postaci gwałtownego spadku napięcia mięśniowego, podnoszenia i tym podobnych.

Obecność niezależnych uderzeń serca jest jedynie potwierdzeniem, że w sercu znajdują się autonomiczne węzły nerwowe lub rozruszniki serca. Jednakże centralna regulacja częstości akcji serca zostaje utracona, a krążenie krwi nie może być wydajne. Tętno zwykle oscyluje w granicach 40-60 uderzeń na minutę i trwa to bardzo krótko.

Czy da się żyć bez mózgu?

Życie i śmierć to stany, które nieustannie następują po sobie. Całkowita śmierć mózgu oznacza początek chronicznego stanu wegetatywnego – zwanego popularnie „warzywem” lub życiem maszynowym. Na zewnątrz człowiek nie może się w żaden sposób zmienić, ale wszystko, co było w nim ludzkie - myśli, charakter, żywa mowa, współczucie, wiedza i pamięć - zostaje utracone na zawsze. W rzeczywistości przedłużenie stanu wegetatywnego zależy od napięcia w sieci elektrycznej. Gdy tylko urządzenia przestaną działać, kończy się także wegetatywna egzystencja osoby z martwym mózgiem.

Przyczyna zniszczenia mózgu jest bardzo ważna, bez jej wyjaśnienia nie można stwierdzić śmierci. Może to być uraz, udar krwotoczny, obrzęk mózgu lub głęboki obrzęk mózgu, zatrucie niezgodne z życiem i inne niewątpliwe schorzenia. We wszystkich przypadkach, gdy istnieją choćby najmniejsze wątpliwości co do przyczyny śmierci mózgowej, stan danej osoby uznaje się za śpiączkę i wymagana jest dalsza resuscytacja.

Czy śpiączka zawsze kończy się śmiercią?

Nie, tak kończy się tylko ostateczna śpiączka. Lekarze rozróżniają 4 etapy śpiączki, ostatni etap jest już poza nim. W stanie śpiączki równowaga życia i śmierci jest na skraju możliwości wyzdrowienia lub pogorszenia.

Śpiączka to ostra depresja funkcji wszystkich części mózgu, desperacka próba przetrwania z powodu zmiany metabolizmu. W rozwoju śpiączki biorą udział kora, podkora i struktury pnia.

Istnieje ogromna liczba przyczyn śpiączki: cukrzyca, ciężka choroba nerek, odwodnienie i utrata elektrolitów, marskość wątroby, wole toksyczne, zatrucie truciznami zewnętrznymi, głęboki głód tlenu, przegrzanie i inne poważne zaburzenia życiowe.

Starożytni lekarze nazywali śpiączkę „senem umysłu”, ponieważ w stanie nawet płytkiej i odwracalnej śpiączki kontakt z osobą jest niemożliwy, komunikacja z nią jest niemożliwa. Na szczęście współczesna medycyna ma wiele możliwości leczenia śpiączki.

Jak stwierdza się śmierć?

W Federacji Rosyjskiej stwierdzenie zgonu i zakończenie resuscytacji reguluje dekret rządu nr 950 z dnia 20.09.2012. Rozporządzenie szczegółowo określa wszystkie kryteria medyczne. Rada złożona z 3 lekarzy z co najmniej 5-letnim stażem pracy może stwierdzić śmierć w placówce medycznej. Nikt z rady nie może być zaangażowany w przeszczepianie narządów. Obecność neurologa i anestezjologa jest obowiązkowa.

Śmierć, która nastąpiła w domu lub w miejscu publicznym, stwierdza personel pogotowia ratunkowego. We wszystkich przypadkach, gdy śmierć nastąpiła bez świadków, funkcjonariusze policji wzywani są do zbadania zwłok. We wszystkich sytuacjach spornych, gdy przyczyna śmierci nie jest znana, przeprowadza się badanie kryminalistyczne. Jest to konieczne do ustalenia kategorii śmierci – gwałtownej lub nie. Pod koniec wszystkich działań krewni otrzymują główny oficjalny dokument - akt zgonu.

Czy można opóźnić dzień śmierci?

Naukowcy odpowiadają na to pytanie pozytywnie lub negatywnie z mniej więcej taką samą częstotliwością. W licznych prognozach dzień śmierci jest powiązany ze stylem życia, złymi nawykami i rodzajem diety. W wielu nurtach religijnych śmierć uważana jest za etap przejścia do nowego rodzaju egzystencji duszy bez obciążenia powłoką ciała.

Buddyzm i hinduizm są nierozerwalnie związane z reinkarnacją, czyli wcieleniem duszy w nowym ciele. Jednocześnie wybór nowego ciała zależy od tego, jakie życie prowadził człowiek w swoim ziemskim wcieleniu.

Chrześcijaństwo postrzega dzień śmierci jako początek życia duchowego, niebiańską nagrodę za prawość. Obecność życia duchowego w życiu pozagrobowym - lepszym niż ziemskie - napełnia życie wierzącego wysokim znaczeniem.

W praktyce intuicja odgrywa ważną rolę w uniknięciu śmiertelnego niebezpieczeństwa. To intuicja tłumaczy liczne przypadki spóźnień na samoloty i jednostki pływające, które w konsekwencji ulegają śmiertelnym katastrofom. Ludzie zbyt mało wiedzą o swojej naturze, aby móc wyjaśnić, jak i dlaczego opuszczają miejsce śmierci na kilka sekund przed tragedią.

Jakie są rodzaje śmierci?

Lekarze wyróżniają 3 rodzaje śmierci bez przemocy:

  • fizjologiczne lub ze starości;
  • patologiczne lub spowodowane chorobą;
  • nagle lub w wyniku nagłego, ostrego stanu.

Nagła śmierć jest jedną z najbardziej tragicznych, gdy człowiek przestaje żyć w pełnym dobrobycie. Najczęściej do takiego zakończenia prowadzi nagłe zatrzymanie krążenia, które może wystąpić zarówno u osoby dorosłej, jak i u dziecka.

Serce jest bardzo złożonym organem, porównywanie go do prostej pompy jest błędne. Oprócz specjalnie zorganizowanych komórek - kardiocytów tworzących jamy - ma autonomiczny układ nerwowy. Wszystko to kontrolowane jest przez mózg i rdzeń kręgowy, a także reaguje na hormony i elektrolity zawarte we krwi. Awaria któregokolwiek elementu może spowodować nagłe zatrzymanie.

W rzeczywistości nagłe zatrzymanie krążenia oznacza upadek wszystkich systemów podtrzymywania życia. Krew przestaje przenosić tlen i usuwać produkty przemiany materii, życie po prostu się zatrzymuje.

Każda osoba, która akurat była w pobliżu, powinna zacząć ręcznie. Wysiłki innych mogą podtrzymać życie nawet przez pół godziny. Ten czas wystarczy na przybycie lekarzy, którzy udzielą specjalistycznej pomocy.

Zaprzestanie funkcjonowania mózgu – odrębny rodzaj śmierci

Lekarze uważają śmierć mózgu za osobną diagnozę, śmiertelną dla człowieka. Faktem jest, że składa się z dwóch głównych części: półkul i pnia mózgu. Półkule odpowiadają za wyższe funkcje nerwowe: mowę, myślenie, pamięć, logikę i emocje. Utratę tych funkcji można zaobserwować u osób po udarze: brak mowy i płaczliwość są konsekwencją zniszczenia półkul w wyniku wylewu krwi. Z uszkodzonymi półkulami można żyć dość długo.

W przeciwieństwie do półkul, pień mózgu jest formacją starszą. Powstał, gdy ludzie nie znali jeszcze nie tylko pisma, ale spójnej mowy. Pień mózgu kontroluje funkcje życiowe, takie jak oddychanie, bicie serca i refleks. Każde, najmniej znaczące uszkodzenie pnia mózgu powoduje stan śmierci klinicznej. Jednak ludzie przeżywają właśnie dzięki pniu mózgu. Wszystkie jego konstrukcje są najbardziej odporne na wpływy zewnętrzne i jako ostatnie ulegają uszkodzeniu.

Kiedy więc następuje śmierć mózgu?

Kiedy pień mózgu obumiera. Mózg też nie umiera z dnia na dzień. Istnieje ogólna zasada obowiązująca cały organizm: to, co powstało później w procesie ewolucji, umiera najpierw. Zasada ta dotyczy także - młodszych formacji - są one bardziej bezbronne w chwili śmiertelnego zagrożenia. Najpierw umierają z braku tlenu. Jeżeli stan jest zbyt głęboki i nieskuteczny, w ciągu kilku minut następuje całkowita śmierć mózgu.

Czy naukowcy odkryli wszystkie tajemnice?

Codziennie w pismach specjalistycznych pojawia się przynajmniej jedna publikacja poświęcona nowym odkryciom towarzyszącym procesowi umierania. Naukowcy argumentują zatem, że czas śmierci mózgu można zarejestrować w EEG jako wybuch aktywności elektrycznej, charakterystyczny dla intensywnych procesów uczenia się. Inni naukowcy charakteryzują taką aktywność jako rejestrowanie fal bioelektrycznych z zapadających się neuronów. Nadal nie ma jasnej odpowiedzi.

Słowa starożytnego greckiego filozofa Epikura, że ​​nigdy nie spotka nas śmierć, mogą być pocieszeniem dla wszystkich żyjących ludzi: kiedy jesteśmy, nie ma śmierci, a kiedy nadejdzie, już nas nie ma.