Anatomia topograficzna górnej jamy brzusznej
Jama brzuszna to przestrzeń wyłożona od wewnątrz powięzią brzuszną.
Granice: powyżej - przepona, poniżej - linia graniczna, z przodu - ściana przednio-boczna, z tyłu - tylna ściana brzucha.
Działy:
Jama brzuszna (otrzewnowa) - przestrzeń ograniczona przez warstwę ciemieniową otrzewnej;
przestrzeń zaotrzewnowa – przestrzeń zlokalizowana pomiędzy otrzewną ścienną a powięzią śródbrzuszną, która wyściela tylną ścianę brzucha od wewnątrz.
Otrzewna
Otrzewna to surowicza błona, która wyścieła ściany jamy brzusznej od wewnątrz i pokrywa większość jej narządów. Działy:
Ciemieniowy(ciemieniowy) otrzewna– wyścieła ściany brzuch.
Otrzewna trzewna– obejmuje narządy jamy brzusznej.
Opcje pokrycia narządów otrzewną:
dootrzewnowo - ze wszystkich stron; śródotrzewnowy - z trzech stron (jedna strona nie jest
pokryty); pozaotrzewnowe - z jednej strony.
Właściwości otrzewnej : wilgotność, gładkość, świecić, elastyczność, bakteriobójcze, przyczepność.
Funkcje otrzewnej : ustalenie, ochronny, wydalniczy, absorbujący, receptorowy, przewodzący, odkładający (krew).
Przebieg otrzewnej
Z przedniej ściany brzucha otrzewna przechodzi do dolnej wklęsłej powierzchni przepony, a następnie do górnej powierzchni.
powierzchni wątroby i tworzy dwa więzadła: jedno w płaszczyźnie strzałkowej - sierpowate, drugie w płaszczyźnie czołowej - więzadło wieńcowe wątroby. Z górnej powierzchni wątroby otrzewna przechodzi na jej dolną powierzchnię i zbliżając się do bram wątroby, spotyka się z liściem otrzewnej, która przechodzi do wątroby z tylnej ściany brzucha. Obydwa arkusze przechodzą do krzywizny mniejszej żołądka i górnej części dwunastnicy, tworząc sieć mniejszą. Zakrywając żołądek ze wszystkich stron, liście otrzewnej opadają z jego dużej krzywizny i obracając się, wracają i zbliżają się przed poprzeczną okrężnicą do trzonu trzustki, tworząc większą sieć. W okolicy trzonu trzustki unosi się jeden arkusz prądu, tworząc tylną ścianę jamy brzusznej. Drugi arkusz trafia do poprzecznej okrężnicy, przykrywa ją ze wszystkich stron, wraca, tworząc krezkę jelita. Następnie arkusz opada, przykrywa jelito cienkie ze wszystkich stron, tworzy jego krezkę i krezkę esicy i schodzi do jamy miednicy.
Dna brzucha
Jama otrzewnowa okrężnicy poprzecznej i jej krezki są podzielone na dwa piętra:
Ostatnie piętro– znajduje się nad okrężnicą poprzeczną jelita i ich krezka. Zawartość: wątroba, śledziona, żołądek, częściowo dwunastnica; kaletki wątrobowe prawe i lewe, podwątrobowe, przedżołądkowe i sieciowe.
niższe piętro– znajduje się poniżej poprzecznej okrężnicy jelita i ich krezka. Zawartość: pętle jelita czczego i pod-jelitowego; kątnica i wyrostek robaczkowy;
okrężnica; kanały boczne i zatoki krezkowe. Korzeń krezki okrężnicy poprzecznej biegnie od prawej do lewej strony prawej nerki, nieco poniżej jej środka, w stronę środka lewej. Po drodze przekracza: środek zstępującej części dwunastnicy; głowa trzustki
gruczoł Noego i biegnie wzdłuż górnej krawędzi trzonu gruczołu.
Worki górnego piętra jamy brzusznej
Prawy worek na wątrobę Znajduje się pomiędzy przeponą a prawym płatem wątroby i jest ograniczony za prawą tętnicą wieńcową
więzadło wątroby, po lewej stronie więzadło sierpowate, a po prawej i poniżej uchodzi do worka podwątrobowego i prawego kanału bocznego.
Lewy worek wątrobowy leży pomiędzy przeponą a lewą stroną płaty wątroby i jest ograniczony za lewym więzadłem wieńcowym wątroby, po prawej stronie - przez więzadło sierpowate, po lewej - przez lewe więzadło trójkątne wątroby, a z przodu łączy się z workiem trzustkowym.
Torba przedżołądkowa znajduje się pomiędzy żołądkiem a lewy płat wątroby i jest ograniczony z przodu dolną powierzchnią lewego płata wątroby, z tyłu - siecią mniejszą i przednią ścianą żołądka, od góry - bramami wątroby i łączy się z worek podwątrobowy i dolne dno jamy brzusznej przez szczelinę przedbrzuszną.
Torba podwątrobowa ograniczony z przodu i od góry przez dolną powierzchnię prawego płata wątroby, poniżej - przez poprzeczną okrężnicę i jej krezkę, po lewej stronie - przez wrota wątroby, a po prawej stronie otwiera się do prawego kanału bocznego.
Torba do farszu tworzy z tyłu zamkniętą kieszeń żołądek i składa się z przedsionka oraz worka żołądkowo-trzustkowego.
Przedsionek worka sieciowego ograniczony u góry ogona
ten płat wątroby, z przodu - mała sieć, od dołu - dwunastnica, z tyłu - ciemieniowa część otrzewnej leżąca na aorcie i żyle głównej dolnej.
Otwór do napełniania ograniczony z przodu przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze, w którym ułożona jest tętnica wątrobowa, przewód żółciowy wspólny i żyła wrotna, od dołu - więzadło dwunastniczo-nerkowe, od tyłu - więzadło wątrobowo-nerkowe, od góry - płat ogoniasty wątroby.
Układ pokarmowy- worek trzustkowy ograniczone od przodu do tyłu
powierzchnia sieci mniejszej, tylna powierzchnia żołądka i tylna powierzchnia więzadła żołądkowo-okrężniczego, z tyłu - otrzewna ścienna wyściełająca trzustkę, aortę i żyłę główną dolną, powyżej - płat ogoniasty wątroby, poniżej - krezka poprzecznej okrężnicy, po lewej stronie - żołądek -więzadła dochno-śledzionowe i nerkowo-śledzionowe.
Anatomia topograficzna żołądka Holotopia: lewe podżebrzu, a właściwie nadbrzuszu
Szkieletotopia:
otwór serca - na lewo od Th XI (za chrząstką żebra VII);
dół - Th X (żebro V wzdłuż lewej linii środkowo-obojczykowej); bramkarz - L1 (VIII prawe żebro w linii środkowej).
syntopia: powyżej - przepona i lewy płat wątroby, z tyłu
po lewej stronie - trzustka, lewa nerka, nadnercze i śledziona, z przodu - ściana brzucha, poniżej - okrężnica poprzeczna i jej krezka.
Więzadła żołądka:
Wątrobiany- więzadło żołądkowe– między bramami wątroby i mniejsza krzywizna żołądka; zawiera lewą i prawą tętnicę żołądkową, żyły, gałęzie pni błędnych, naczynia limfatyczne i węzły.
przeponowy- więzadło przełyku– pomiędzy membraną
przełyk i sercowa część żołądka; zawiera gałąź lewej tętnicy żołądkowej.
Układ pokarmowy- więzadło przeponowe powstał w rezultacie przejście otrzewnej ściennej od przepony do przedniej ściany dna oka i częściowo do kardiologicznej części żołądka.
Układ pokarmowy- więzadło śledzionowe– pomiędzy śledzioną i większa krzywizna żołądka; zawiera krótkie tętnice i żyły żołądka.
Układ pokarmowy- więzadło okrężnicy– pomiędzy większą krzywizną żołądek i okrężnica poprzeczna; zawiera prawą i lewą tętnicę żołądkowo-nadgarstkową.
Układ pokarmowy- więzadło trzustkowe powstały podczas przejścia
de otrzewnej od górnej krawędzi trzustki do tylnej ściany ciała, wpustu i dna żołądka; zawiera lewą tętnicę żołądkową.
Dopływ krwi do żołądka zapewniane przez układ pnia trzewnego.
Lewa tętnica żołądkowa dzieli się na gałęzie wstępujące przełyku i gałęzie zstępujące, które przechodząc wzdłuż mniejszej krzywizny żołądka od lewej do prawej, wydzielają gałęzie przednie i tylne.
Prawa tętnica żołądkowa zaczyna od własnego tętnica wątrobowa. Jako część więzadła wątrobowo-dwunastniczego tętnica dociera do odźwiernika
żołądka i pomiędzy liśćmi sieci mniejszej wzdłuż krzywizny mniejszej przechodzi w lewo w kierunku lewej tętnicy żołądkowej, tworząc łuk tętniczy krzywizny mniejszej żołądka.
Lewy żołądek- tętnica sieciowa jest oddziałem tętnica śledzionowa i znajduje się pomiędzy płatami więzadeł żołądkowo-śledzionowych i żołądkowo-okrężniczych wzdłuż krzywizny większej żołądka.
Prawy przewód pokarmowy- tętnica sieciowa zaczyna się od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i biegnie od prawej do lewej wzdłuż krzywizny większej żołądka w kierunku lewej tętnicy żołądkowo-eliptycznej, tworząc drugi łuk tętniczy wzdłuż krzywizny większej żołądka.
krótkie tętnice żołądkowe w ilości 2-7 gałęzie odchodzą od tętnicy śledzionowej i przechodząc przez więzadło żołądkowo-śledzionowe, dochodzą do dna wzdłuż krzywizny większej
Żyły żołądka towarzyszą tętnicom o tej samej nazwie i wpływają do żyły wrotnej lub do jednego z jej korzeni.
Drenaż limfatyczny
Odprowadzające naczynia limfatyczne żołądka wpływają do węzłów chłonnych pierwszego rzędu, zlokalizowanych w sieci mniejszej, wzdłuż krzywizny większej, u wrót śledziony, wzdłuż ogona i trzonu trzustki, do pododźwiernikowego i górnego krezkowe węzły chłonne. Naczynia odprowadzające ze wszystkich wymienionych węzłów chłonnych pierwszego rzędu są kierowane do węzłów chłonnych drugiego rzędu, które znajdują się w pobliżu pnia trzewnego. Z nich limfa wpływa do węzłów chłonnych lędźwiowych.
Unerwienie żołądka dostarczane przez współczulną i przywspółczulną część autonomicznego układu nerwowego. Główne włókna nerwu współczulnego są wysyłane do żołądka ze splotu trzewnego, wchodzą i rozprzestrzeniają się w narządzie wzdłuż naczyń zewnątrz- i wewnątrzorganicznych. Przywspółczulne włókna nerwowe dostają się do żołądka z prawego i lewego nerwu błędnego, które tworzą przedni i tylny pnie błędne poniżej przepony.
Anatomia topograficzna dwunastnicy Holotopia: w okolicy nadbrzusza i pępka.
Dwunastnica dzieli się na cztery części: górną, zstępującą, poziomą i wstępującą.
Górna część ( żarówka ) dwunastnica znajduje się pomiędzy odźwiernikiem a zgięciem górnym dwunastnicy.
Związek z otrzewną: w początkowej części pokryte dootrzewnowo, w części środkowej mezootrzewnowo.
Szkieletotopia– L1.
syntopia: nad pęcherzykiem żółciowym spod głowy trzustki, przed antrum żołądka.
Część zstępująca formy dwunastnicy mniej lub bardziej wyraźny zakręt w prawo i przechodzi od górnych do dolnych zakrętów. Do tej części uchodzą przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy na brodawce większej dwunastnicy. Nieco powyżej może znajdować się nietrwała mała brodawka dwunastnicza, na której uchodzi dodatkowy przewód trzustkowy.
Związek z otrzewną:
Szkieletotopia– L1-L3.
syntopia: po lewej stronie głowa trzustki, za i po prawej nerka prawa, żyła nerkowa prawa, żyła główna dolna i moczowód, przed krezką okrężnicy poprzecznej i pętlami jelita cienkiego.
część pozioma dwunastnica idzie od dolnego zakrętu do skrzyżowania z naczyniami krezkowymi górnymi.
Związek z otrzewną: zlokalizowane zaotrzewnowo.
Szkieletotopia– L3.
syntopia: znad głowy trzustki, za żyła główna dolna i aorta brzuszna, przed i pod pętlą jelita cienkiego.
część rosnąca dwunastnica biegnie od skrzyżowania z naczyniami krezkowymi górnymi w lewo i aż do zgięcia dwunastniczo-jelitowego i jest unieruchomiona przez więzadło zawieszające dwunastnicy.
Związek z otrzewną: położony mezootrzewnowo.
Szkieletotopia– L3-L2.
syntopia: od strony dolnej powierzchni trzonu trzustki, za żyłą główną dolną i aortą brzuszną, przed i poniżej pętli jelita cienkiego.
Więzadła dwunastnicy
Wątrobiany- więzadło dwunastnicze– pomiędzy bramami wątroba i początkowy odcinek dwunastnicy i zawiera własną tętnicę wątrobową, zlokalizowaną w więzadle lewym, przewód żółciowy wspólny, położony po prawej stronie, a pomiędzy nimi i za nimi - żyłę wrotną.
dwunastniczy- więzadło nerkowe w formie fałdy
opony są rozciągnięte pomiędzy zewnętrzną krawędzią zstępującej części jelita a prawą nerką.
Dopływ krwi do dwunastnicy dostarczać
pochodzi z układu pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej.
Trzustka tylna i przednia górna- dwanaście-
tętnice dwunastnicze odejść od żołądka i dwunastnicy tętnice.
tył i przednia dolna trzustka-
tętnice dwunastnicze wychodzą z krezki górnej tętnice, udaj się w stronę dwóch górnych i połącz się z nimi.
Żyły dwunastnicy powtarzają bieg tętnic o tej samej nazwie i kierują krew do układu żył wrotnych.
Drenaż limfatyczny
Odprowadzające naczynia limfatyczne uchodzą do węzłów chłonnych pierwszego rzędu, którymi są górne i dolne węzły trzustkowo-dwunastnicze.
unerwienie Dwunastnicę wyprowadza się ze splotów nerwu trzewnego, krezkowego górnego, wątrobowego i trzustkowego, a także gałęzi obu nerwów błędnych.
Szew jelitowy
Szew jelitowy to zbiorowa koncepcja obejmująca wszystkie rodzaje szwów nakładanych na narządy puste (przełyk, żołądek, jelito cienkie i grube).
Podstawowe wymagania, prezentowane do szwu jelitowego:
szczelność– osiąga się poprzez kontakt błon surowiczych powierzchni zszytych.
Hemostatyczny– osiąga się poprzez uchwycenie podstawy podśluzówkowej pustego narządu w szwie (szew powinien zapewniać hemostazę, ale bez istotnego zakłócania dopływu krwi do ściany narządu wzdłuż linii szwu).
zdolność adaptacji– szew należy wykonać biorąc pod uwagę struktura osłonowa ścian przewodu pokarmowego dla optymalnego porównania ze sobą tych samych muszli jelitowych.
Wytrzymałość– osiąga się poprzez uchwycenie warstwy podśluzówkowej w szwie, gdzie znajduje się duża liczba włókien elastycznych.
Aseptyka(czystość, niezainfekowany) - wymóg ten jest spełniony, jeśli błona śluzowa narządu nie zostanie uchwycona szwem (zastosowanie „czystych” szwów jednorzędowych lub zanurzenie szwów przelotowych (zakażonych) „czystym” szwem surowiczo-mięśniowym).
W ścianie pustych narządów jamy brzusznej wyróżnia się cztery główne warstwy: błonę śluzową; warstwa podśluzówkowa; warstwa mięśniowa; warstwa surowicza.
Błona surowicza ma wyraźne właściwości plastyczne (powierzchnie błony surowiczej stykające się za pomocą szwów po 12-14 godzinach są mocno sklejone, a po 24-48 godzinach połączone powierzchnie warstwy surowiczej są mocno zespolone ze sobą Inny). Zatem szycie, łącząc błonę surowiczą, zapewnia szczelność szwu jelitowego. Częstotliwość takich szwów powinna wynosić co najmniej 4 oczka na 1 cm długości zszytego obszaru. Płaszcz mięśniowy nadaje elastyczność linii szwu i dlatego jego uchwycenie jest nieodzowną cechą prawie każdego rodzaju szwu jelitowego. Warstwa podśluzówkowa zapewnia wytrzymałość mechaniczną szwu jelitowego, a także dobre unaczynienie strefy szwu. Dlatego połączenie brzegów jelita zawsze powstaje w wyniku uchwycenia błony podśluzowej. Błona śluzowa nie ma wytrzymałości mechanicznej. Połączenie brzegów błony śluzowej zapewnia dobre dopasowanie brzegów rany i chroni linię szwu przed przenikaniem infekcji ze światła narządu.
Klasyfikacja szwów jelitowych
W zależności od metody aplikacji
podręcznik;
mechaniczny– nałożone przez specjalne urządzenia;
łączny.
W zależności czy , które warstwy ściany są przechwytywane - w szwie
szary- surowiczy; surowiczy- muskularny;
śluzowaty- podśluzówkowa; poważnie- muskularny- podśluzówkowa;
surowiczy- muskularny- podśluzówkowo- śluzowaty(Poprzez).
Przez szwy są zakażone („brudne”).
Szwy, które nie przechodzą przez błonę śluzową, nazywane są niezakażonymi („czystymi”).
W zależności od rzędu szwów jelitowych
szwy jednorzędowe(Bira-Pirogova, Mateszuk) - wątek przechodzi przez krawędzie błony surowiczej, mięśniowej i podśluzowej (bez wychwytywania błony śluzowej), co zapewnia dobre dopasowanie brzegów i niezawodne zanurzenie błony śluzowej w świetle jelita bez dodatkowej traumatyzacji;
ściegi dwurzędowe(Alberta) - użyty jako pierwszy rząd to szew przelotowy, na który (drugi rząd) nakładany jest szew surowiczo-mięśniowy;
trzyrzędowe szwy– używany jako pierwszy seria szwów przelotowych, na które nakłada się szwy surowiczo-mięśniowe w drugim i trzecim rzędzie (zwykle stosowane do nakładania na jelito grube).
W zależności od właściwości szwów przez ścianę krawędzi rany
szwy marginalne; wkręcane szwy;
szwy ewersyjne; łączone wkręcanie- odwracalne szwy.
Według metody nakładkowej
węzłowy; ciągły.
OPERACJE NA BRZUCHU
Interwencje chirurgiczne wykonywane na brzuchu dzielą się na paliatywne i radykalne. Do operacji paliatywnych zalicza się: szycie perforowanego wrzodu żołądka, gastrostomię i zespolenie żołądkowo-jelitowe. Radykalne operacje żołądka polegają na usunięciu jego części (resekcja) lub całego żołądka (gastrektomia).
Paliatywna operacja żołądka– założenie sztucznej przetoki żołądka
Wskazania : ranny, przetoka, oparzenia i zwężenia blizn przełyk, nieoperacyjny rak gardła, przełyk, wpust żołądka.
Klasyfikacja :
przetoki rurkowe– tworzyć i działać użyj gumowej rurki (metoda Witzela i Strain-ma-Senna-Kadera); są tymczasowe i zwykle zamykają się samoistnie po usunięciu rurki;
przetoki wargowe– tworzy się sztuczne wejście ściany żołądka (metoda Topprover); są trwałe, gdyż ich zamknięcie wymaga operacji.
Gastrostomia według Witzela
przezodbytnicza lewostronna laparotomia warstwowa o długości 10-12 cm od łuku żebrowego w dół;
usunięcie przedniej ściany żołądka do rany, na której pomiędzy małymi i dużymi krzywiznami wzdłuż długiej osi układa się gumową rurkę, tak aby jej koniec znajdował się w okolicy odźwiernika;
założenie 6-8 szwów surowiczo-mięśniowych po obu stronach rurki;
zanurzenie rurki w szaro-surowiczym kanale utworzonym przez przednią ścianę żołądka za pomocą szwów;
założenie szwu kapciuchowego w okolicy odźwiernika, otwarcie ściany żołądka wewnątrz szwu, wprowadzenie końca rurki do jamy żołądka;
zaciśnięcie szwu kapciuchowego i założenie na niego 2-3 szwów surowiczo-mięśniowych;
usunięcie drugiego końca rurki poprzez osobne nacięcie wzdłuż zewnętrznej krawędzi lewego mięśnia prostego;
unieruchomienie ściany żołądka (gastropeksja) wzdłuż utworzonej krawędzi do otrzewnej ściennej i tylnej ściany pochewki mięśnia prostego brzucha za pomocą kilku szwów surowiczo-mięśniowych.
Gastrostomia według Straina- Sennę- Kaderu
dostęp przezodbytniczy; usunięcie przedniej ściany żołądka do rany i zastosowanie
bliżej wpustu trzy szwy kapciuchowe (dwa u dzieci) w odległości 1,5-2 cm od siebie;
otwarcie jamy żołądka na środku wewnętrznego szwu kapciuchowego i wprowadzenie gumowej rurki;
sekwencyjne dokręcanie szwów kapciuchowych, zaczynając od wewnątrz;
usunięcie rurki poprzez dodatkowe nacięcie tkanek miękkich;
gastropeksja.
Podczas tworzenia przetok rurowych należy ostrożnie przymocować przednią ścianę żołądka do otrzewnej ściennej. Ten etap operacji pozwala odizolować jamę brzuszną od środowiska zewnętrznego i zapobiec poważnym powikłaniom.
Gastrostomia lipidowa według Topprovera
dostęp operacyjny; usunięcie przedniej ściany żołądka do rany chirurgicznej
w formie stożka i nałożenie na niego 3 szwów kapciuchowych w odległości 1-2 cm od siebie, bez ich zaciskania;
rozcięcie ściany żołądka u szczytu stożka i wprowadzenie do środka grubej rurki;
naprzemienne dokręcanie szwów kapciuchowych, zaczynając od zewnątrz (wokół rurki od ściany żołądka tworzy się falisty cylinder, wyłożony błoną śluzową);
przyszycie ściany żołądka na poziomie dolnego szwu kapciuchowego do otrzewnej ściennej, na poziomie drugiego szwu – do
pochwa mięśnia prostego brzucha, na poziomie trzeciej - do skóry;
pod koniec operacji rurkę wyjmuje się i wkłada dopiero w momencie karmienia.
Gastroenterostomia(zespolenie żołądka z jelitem cienkim) wykonuje się z naruszeniem drożności odźwiernikowej części żołądka (guzy nieoperacyjne, zwężenie bliznowate itp.) w celu stworzenia dodatkowej drogi usunięcia treści żołądkowej do jelita czczego . W zależności od położenia pętli jelitowej względem żołądka i poprzecznej okrężnicy wyróżnia się następujące rodzaje zespoleń żołądkowo-jelitowych:
zespolenie żołądkowo-jelitowe przedniego przedniego jelita grubego;
zespolenie żołądkowo-jelitowe tylne tylne;
zespolenie żołądkowo-jelitowe przednie;
zespolenie żołądkowo-jelitowe tylne. Najczęściej stosuje się pierwszy i czwarty wariant operacji.
Podczas zakładania przetoki przedniej przedniej należy odsunąć się o 30–45 cm od zgięcia dwunastniczego (zespolenie przez długi czas)
pętla) i dodatkowo, aby zapobiec powstaniu „błędnego koła”, tworzy się zespolenie pomiędzy pętlami doprowadzającymi i odprowadzającymi jelita czczego typu „bok do boku”. Przy zastosowaniu tylnego zespolenia retrokolicznego należy odsunąć się o 7-10 cm od flexura duo-denojejunalis (zespolenie na krótkiej pętli). Dla prawidłowego funkcjonowania zespoleń stosuje się je izoperystaltycznie (pętla doprowadzająca powinna znajdować się bliżej części sercowej żołądka, a pętla wylotowa powinna znajdować się bliżej antrum).
Ciężkie powikłanie po operacji nałożenia zespolenia żołądkowo-jelitowego - „ błędne koło„- występuje najczęściej przy zespoleniu przednim ze stosunkowo długą pętlą. Treść żołądka przedostaje się w kierunku antyperystaltycznym do przywodziciela jelita czczego (ze względu na przewagę siły motorycznej żołądka), a następnie z powrotem do żołądka. Powoduje Tym groźnym powikłaniem jest: nieprawidłowe zszycie pętli jelitowej względem osi żołądka (w kierunku antyperystaltycznym) i powstanie tzw. „ostrogi”.
Aby uniknąć rozwoju błędnego koła w wyniku powstania „ostrogi”, przedni koniec jelita czczego jest wzmacniany do żołądka dodatkowymi szwami surowiczo-mięśniowymi 1,5-2 cm powyżej zespolenia. Zapobiega to załamaniu jelita i tworzeniu się „ostrogi”.
Zaszycie perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy
W przypadku perforowanego wrzodu żołądka możliwe jest wykonanie dwóch rodzajów pilnych interwencji chirurgicznych: zszycie perforowanego wrzodu lub resekcja żołądka wraz z wrzodem.
Wskazania do szycia perforowanego owrzodzenia :
pacjenci w dzieciństwie i młodym wieku; u osób z krótką historią choroby wrzodowej;
u osób starszych z chorobami współistniejącymi (niewydolność sercowo-naczyniowa, cukrzyca itp.);
jeżeli od perforacji minęło więcej niż 6 godzin; z niewystarczającym doświadczeniem chirurga.
Podczas zszywania perforacji jest to konieczne
przestrzegaj następujących zasad:
ubytek ściany żołądka lub dwunastnicy zwykle zszywa się dwoma rzędami szwów surowiczo-mięśniowych Lamberta;
linia szwu powinna być skierowana prostopadle do osi podłużnej narządu (aby uniknąć zwężenia światła żołądka lub dwunastnicy);
radykalna operacja żołądka
Radykalne operacje obejmują resekcję żołądka i resekcję żołądka. Głównymi wskazaniami do tych zabiegów są: powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, łagodne i złośliwe nowotwory żołądka.
Klasyfikacja :
W zależności od lokalizacji usuniętej części narządu:
resekcje proksymalne(usuwa się część sercową i część trzonu żołądka);
resekcje dystalne(antrum jest usuwane i część ciała żołądka).
W zależności od objętości usuniętej części żołądka:
ekonomiczny - resekcja 1/3-1/2 żołądka;
rozległy - resekcja 2/3 żołądka;
suma częściowa - resekcja 4/5 żołądka.
W zależności od kształtu usuniętej części żołądka:
w kształcie klina;
wkroczył;
okólnik.
Etapy resekcji żołądka
Mobilizacja(szkieletyzacja) część do usunięcia-
Ludka– przecięcie naczyń żołądka wzdłuż małego i większa krzywizna pomiędzy ligaturami w całym obszarze resekcji. W zależności od charakteru patologii (wrzód lub rak) określa się objętość usuniętej części żołądka.
Resekcja– część przeznaczona do resekcji jest usuwana żołądek.
Przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego( zespolenie żołądkowo-jelitowe lub zespolenie żołądkowo-jelitowe ).
Pod tym względem istnieją dwa główne typy operacji:
Operacja metodą Billrotha-1 polega na wykonaniu zespolenia „koniec do końca” pomiędzy kikutem żołądka a kikutem dwunastnicy.
Operacja metodą Billrotha-2 - utworzenie zespolenia „bok do boku” pomiędzy kikutem żołądka a pętlą jelita czczego, zamknięcie kikuta dwunastnicy ( w klasie-
nie dotyczy).
Operacja według metody Billrotha-1 ma istotną przewagę nad metodą Billrotha-2: jest fizjologiczna, ponieważ naturalny przepływ pokarmu z żołądka do dwunastnicy nie jest zakłócony, tj. ten ostatni nie jest wyłączony z trawienia.
Jednak operację Billroth-1 można zakończyć jedynie „małą” resekcją żołądka: 1/3 lub resekcją antrum. We wszystkich pozostałych przypadkach, ze względu na cechy anatomiczne (np.
otrzewnowe umiejscowienie większości dwunastnicy i umocowanie kikuta żołądka do przełyku), bardzo trudno jest wykonać zespolenie żołądkowo-dwunastnicze (istnieje duże prawdopodobieństwo rozbieżności szwów na skutek napięcia).
Obecnie do resekcji co najmniej 2/3 żołądka stosuje się operację Billroth-2 w modyfikacji Hofmeistera-Finsterera. Istota tej modyfikacji jest następująca:
kikut żołądka łączy się z jelitem czczym poprzez zespolenie koniec do boku;
szerokość zespolenia wynosi 1/3 światła kikuta żołądka;
zespolenie jest zamocowane w „oknie” krezki poprzecznej okrężnicy;
pętlę przywodziciela jelita czczego przyszywa się dwoma lub trzema szwami przerywanymi do kikuta żołądka, aby zapobiec cofaniu się do niego mas pokarmowych.
Główną wadą wszystkich modyfikacji działania Billroth-2 jest wykluczenie dwunastnicy z trawienia.
U 5-20% pacjentów po resekcji żołądka rozwijają się choroby „operowanego żołądka”: zespół wysypowy, zespół pętli doprowadzającej (cofanie się mas pokarmowych do pętli doprowadzającej jelita cienkiego), wrzody trawienne, rak jelita cienkiego. kikut żołądka itp. Często takich pacjentów trzeba ponownie operować - aby wykonać operację rekonstrukcyjną, która ma dwa cele: usunięcie ogniska patologicznego (wrzód, guz) i włączenie dwunastnicy do trawienia.
W przypadku zaawansowanego raka żołądka gastrek- do mojego-usunięcie całego żołądka.Zwykle usuwa się go wraz z siecią większą i mniejszą, śledzioną, ogonem trzustki i regionalnymi węzłami chłonnymi. Po usunięciu całego żołądka ciągłość przewodu pokarmowego przywracana jest poprzez plastykę żołądka. Operację plastyczną tego narządu wykonuje się z wykorzystaniem pętli jelita czczego, odcinka brzegu poprzecznego lub innych odcinków jelita grubego. Wkładka jelita cienkiego lub grubego łączy się z przełykiem i dwunastnicą, przywracając w ten sposób naturalny przepływ pokarmu.
Wagotomia- rozwarstwienie nerwów błędnych.
Wskazania : skomplikowane postacie wrzodów dwunastnicy i odźwiernika żołądka, którym towarzyszy penetracja, perforacja.
Klasyfikacja
wagotomia łodygi– przecięcie pni nerwów błędnych przed odejściem nerwów wątrobowych i trzewnych. Prowadzi do przywspółczulnego odnerwienia wątroby, pęcherzyka żółciowego, dwunastnicy, jelita cienkiego i trzustki, a także do gastrostazy (wykonywany w połączeniu z plastyką odźwiernika lub innymi operacjami drenującymi)
nadprzeponowy; podprzeponowy.
Selektywna wagotomia– jest przekroczyć pnie nerwów błędnych, przechodząc do całego żołądka, po oddzieleniu gałęzi nerwu wątrobowego i trzewnego.
Selektywna wagotomia proksymalna– przechodzić-
Gałęzie nerwu błędnego Xia, prowadzące tylko do trzonu i dna żołądka. Gałęzie nerwu błędnego unerwiające jamę żołądka i odźwiernik (gałąź Laterje) nie krzyżują się. Gałąź latergera uważana jest za czysto motoryczną, która reguluje ruchliwość piły-
zwieracz żołądka.
Operacje drenujące na brzuchu
Wskazania: wrzodziejące zwężenie odźwiernika, opuszki dwunastnicy i odcinek zabulwiasty.
Pyloroplastyka – operacja polegająca na poszerzeniu odźwiernikowego otworu żołądka z zachowaniem lub przywróceniem funkcji zamykającej odźwiernika.
Metoda Heineckego – Mikulicz – leży w pro-
rozcięcie podłużne części odźwiernikowej żołądka i początkowej części dwunastnicy o długości 4 cm, a następnie poprzeczne zszycie powstałej rany.
Sposób Finneya – rozciąć antrum żołądek i początkowy odcinek dwunastnicy ciągłym łukowatym nacięciem i
założyć szwy na ranę zgodnie z zasadą górnego zespolenia żołądkowo-dwunastniczego „na boki”.
Gastroduodenostomia
Sposób Jaboleia – stosowane, jeśli są dostępne przeszkody w strefie odźwiernikowej; stosuje się zespolenie żołądkowo-dwunastnicze boczne z pominięciem miejsca przeszkody.
Gastrojejunostomia – nałożenie klasycznego zespolenia żołądkowo-jelitowego na „wyłączeniu”.
Cechy żołądka u noworodków i dzieci
U noworodków żołądek jest zaokrąglony, jego odźwiernik, odcinek serca i dno są słabo wyrażone. Wzrost i tworzenie odcinków żołądka jest nierównomierny. Część odźwiernikowa zaczyna się wyróżniać dopiero w 2-3 miesiącu życia dziecka i rozwija się w ciągu 4-6 miesięcy. Obszar dna żołądka jest wyraźnie określony tylko przez 10-11 miesięcy. Pierścień mięśniowy okolicy sercowej jest prawie nieobecny, co wiąże się ze słabym zamknięciem wejścia do żołądka i możliwością cofnięcia zawartości żołądka do przełyku (niedomykalność). Część sercowa żołądka ostatecznie kształtuje się w wieku 7-8 lat.
Błona śluzowa żołądka u noworodków jest cienka, fałdy nie są wyraźne. Warstwa podśluzówkowa jest bogata w naczynia krwionośne i zawiera niewiele tkanki łącznej. Warstwa mięśniowa w pierwszych miesiącach życia jest słabo rozwinięta. Tętnice i żyły żołądka u małych dzieci różnią się tym, że wielkość ich głównych pni i gałęzi pierwszego i drugiego rzędu jest prawie taka sama.
Wady rozwojowe
Wrodzone przerostowe zwężenie odźwiernika– wyrażone-
przerost warstwy mięśniowej odźwiernika ze zwężeniem lub całkowitym zamknięciem światła fałdami błony śluzowej. W kierunku wzdłużnym rozcina się błonę surowiczą i część okrężnych włókien mięśniowych odźwiernika na całej jej długości, błonę śluzową odźwiernika na tępo oddziela się od głębokich włókien mięśniowych, aż do całkowitego wybrzuszenia przez nacięcie, ranę zaszywa się warstwy.
zwężenia(zwężenia) korpus żołądka– ciało bierze kształt klepsydry.
Całkowity brak żołądka. podwojenie żołądka.
Cechy dwunastnicy u noworodków- pieniądze i dzieci
Dwunastnica u noworodków częściej ma kształt pierścienia, rzadziej U. U dzieci w pierwszych latach życia górne i dolne zakręty dwunastnicy są prawie całkowicie nieobecne.
Górna pozioma część jelita u noworodków znajduje się powyżej zwykłego poziomu i dopiero w wieku 7-9 lat opada do ciała pierwszego kręgu lędźwiowego. Więzadła dwunastnicy z sąsiednimi narządami u małych dzieci są bardzo tkliwe, a niemal całkowity brak tkanki tłuszczowej w przestrzeni zaotrzewnowej stwarza możliwość znacznej ruchomości tego odcinka jelita i powstawania dodatkowych załamań.
Wady rozwojowe dwunastnicy
Atrezja– całkowity brak światła (charakterystyczne silne rozszerzenie i ścieńczenie ścian odcinków jelita znajdujących się powyżej atrezji).
zwężenia– ze względu na miejscowy przerost ściany, obecność zastawki, błony w świetle jelita, ucisk jelita przez sznury embrionalne, pierścieniową trzustkę, tętnicę krezkową górną i wysoko położone jelito ślepe.
W przypadku atrezji i zwężenia jelita czczego i krętego wycina się zarośnięty lub zwężony odcinek jelita wraz z rozciągniętym, niepełnym funkcjonalnie obszarem o długości ponad 20-25 cm. W przypadku niedrożności jelita dalszego stosuje się zespolenie dwunastnicy.
Uchyłki.
Nieprawidłowe położenie dwunastnicy–
dwunastnica ruchoma.
Wykład # 7
15.1. GRANICE, OBSZARY I SEKCJE BRZUCHU
Od góry brzuch ograniczony jest łukami żebrowymi, od dołu - grzebieniami biodrowymi, więzadłami pachwinowymi i górną krawędzią zrostu łonowego. Boczna granica brzucha przebiega wzdłuż pionowych linii łączących końce XI żeber z przednimi górnymi kolcami (ryc. 15.1).
Brzuch jest podzielony na trzy części dwiema poziomymi liniami: nadbrzusze (nadbrzusze), macicę (mesogastrium) i podbrzusze (podbrzusze). Zewnętrzne krawędzie mięśnia prostego brzucha biegną od góry do dołu i dzielą każdą sekcję na trzy obszary.
Należy pamiętać, że granice jamy brzusznej nie odpowiadają granicom przedniej ściany brzucha. Jama brzuszna to przestrzeń pokryta powięzią śródbrzuszną, ograniczona od góry przeponą, od dołu linią graniczną oddzielającą jamę brzuszną od jamy miednicy.
Ryż. 15.1.Podział brzucha na działy i regiony:
1 - rzut kopuły membrany;
2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - nadbrzusze; b - macica; w - podbrzusze; I - rzeczywisty obszar nadbrzusza; II i III - hipochondria prawa i lewa; V - obszar pępkowy; IV i VI - obszary prawej i lewej strony; VIII - region nadłonowy; VII i IX - regiony biodrowo-pachwinowe
15.2. PRZEDNIEBOCZNA ŚCIANA BRZUCHU
Przednio-boczna ściana brzucha to zespół tkanek miękkich zlokalizowany w granicach jamy brzusznej i pokrywający jamę brzuszną.
15.2.1. Projekcja narządów na przednio-boczną ścianę brzucha
Wątroba (prawy płat), część pęcherzyka żółciowego, zgięcie wątrobowe okrężnicy, prawe nadnercze i część prawej nerki są rzutowane do prawego podżebrza (ryc. 15.2).
Lewy płat wątroby, część pęcherzyka żółciowego, część trzonu i odźwiernikowa część żołądka, górna połowa dwunastnicy, połączenie dwunastniczo-jelitowe (zagięcie), trzustka, części prawej i lewej nerek aorta z pniem trzewnym, splot trzewny, rzutowane są do obszaru właściwego nadbrzusza, mały odcinek osierdzia, żyła główna dolna.
Dno, wpust i część trzonu żołądka, śledziona, ogon trzustki, część lewej nerki i część lewego płata wątroby są rzutowane do lewego podżebrza.
Okrężnica wstępująca, część jelita krętego, część prawej nerki i prawy moczowód są rzutowane na prawą boczną część brzucha.
Do okolicy pępkowej rzutuje się część żołądka (krzywizna większa), okrężnicę poprzeczną, pętle jelita czczego i krętego, część prawej nerki, aortę i żyłę główną dolną.
Okrężnica zstępująca, pętle jelita czczego i lewy moczowód są rzutowane na lewą boczną część brzucha.
Kąt ślepy wraz z wyrostkiem robaczkowym i końcowy odcinek jelita krętego są rzutowane na prawą okolicę biodrowo-pachwinową.
Pętle jelita czczego i jelita krętego są rzutowane na okolicę nadłonową, pęcherz jest w stanie pełnym, stanowi część esicy (przejście do linii prostej).
Esicy i pętle jelita czczego i krętego są rzutowane do lewego obszaru biodrowo-pachwinowego.
Macica zwykle nie wystaje poza górną krawędź spojenia łonowego, jednak w czasie ciąży, w zależności od okresu, może zostać wysunięta w okolicę nadłonową, pępkową lub nadbrzuszną.
Ryż. 15.2.Projekcja narządów na przedniej ścianie jamy brzusznej (za: Zolotko Yu.L., 1967):
1 - przednia granica opłucnej; 2 - mostek; 3 - przełyk; 4 - serce; 5 - lewy płat wątroby; 6 - cardia żołądka; 7 - dno żołądka; 8 - przestrzeń międzyżebrowa; 9 - XII żebro; 10 - wspólny przewód żółciowy; 11 - śledziona; 12 - korpus żołądka; 13 - lewy zakręt okrężnicy; 14 - łuk żebrowy; 15 - zakręt dwunastniczo-jelitowy; 16 - jelito czcze; 17 - zstępująca okrężnica; 18 - esicy okrężnica; 19 - skrzydło jelita krętego; 20 - przedni górny kręgosłup jelita krętego; 21 - V kręg lędźwiowy; 22 - jajowód; 23 - brodawka odbytnicy; 24 - pochwa; 25 - macica; 26 - odbytnica; 27 - dodatek; 28 - jelito kręte; 29 - kątnica; 30 - ujście zastawki krętniczo-kątniczej; 31 - okrężnica wstępująca; 32 - dwunastnica;
33 - prawy zakręt okrężnicy; 34 - żołądek odźwiernikowy; 35 - pęcherzyk żółciowy; 36 - przewód pęcherzykowy; 37 - wspólny przewód wątrobowy; 38 - przewody wątrobowe płatowe; 39 - wątroba; 40 - membrana; 41 - łatwe
15.2.2. Topografia warstw i słabości przednio-bocznej ściany brzucha
Skóraobszar jest mobilny, elastyczny, co pozwala na wykorzystanie go do celów plastycznych w chirurgii plastycznej wad twarzy (metoda łodygi Filatowa). Linia włosów jest dobrze rozwinięta.
Podskórna tkanka tłuszczowa podzielona przez powięź powierzchowną na dwie warstwy, stopień jej rozwoju może być różny u różnych osób. W okolicy pępka włókno jest praktycznie nieobecne, wzdłuż białej linii jest słabo rozwinięte.
powierzchowna powięź składa się z dwóch arkuszy - powierzchownego i głębokiego (powięź Thompsona). Liść głęboki jest znacznie mocniejszy i gęstszy niż powierzchowny i jest przyczepiony do więzadła pachwinowego.
własna powięź pokrywa mięśnie brzucha i łączy się z więzadłem pachwinowym.
Najbardziej powierzchowne mięsień skośny zewnętrzny brzucha. Składa się z dwóch części: mięśniowej, położonej bardziej bocznie i rozcięgnistej, leżącej przed mięśniem prostym brzucha i biorącej udział w tworzeniu pochewki prostej. Dolna krawędź rozcięgna pogrubia się, skręca w dół i do wewnątrz i tworzy więzadło pachwinowe.
Głębiej położony mięsień skośny wewnętrzny brzucha. Składa się również z części mięśniowej i rozcięgniowej, ale część rozcięgniowa ma bardziej złożoną strukturę. Rozcięgno ma podłużną szczelinę zlokalizowaną około 2 cm poniżej pępka (linia Douglasa lub łukowata). Powyżej tej linii rozcięgno składa się z dwóch arkuszy, z których jeden znajduje się przed mięśniem prostym brzucha, a drugi za nim. Poniżej linii Douglasa oba arkusze łączą się ze sobą i znajdują się przed mięśniem prostym (ryc. 15.4).
mięsień prosty brzucha znajduje się w środkowej części brzucha. Jego włókna są skierowane od góry do dołu. Mięsień jest podzielony przez 3-6 mostków ścięgnistych i leży we własnej pochwie, utworzonej przez rozcięgna wewnętrznych i zewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych brzucha. Przednia ściana pochwy jest reprezentowana przez rozcięgno
mięśnie skośne zewnętrzne i częściowo wewnętrzne skośne brzucha. Jest luźno oddzielony od mięśnia prostego, ale łączy się z nim w obszarze mostków ścięgnistych. Ścianę tylną tworzy rozcięgno mięśni skośnych wewnętrznych (częściowo), mięśni poprzecznych brzucha i powięzi śródbrzusznej i nie łączy się nigdzie z mięśniem, tworząc
Ryż. 15.3.Warstwy przednio-bocznej ściany brzucha (od: Voilenko V.N. i innych,
1965):
1 - prosty brzuch; 2 - zewnętrzny mięsień skośny brzucha; 3 - zworka między segmentami mięśnia prostego; 4 - rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha; 5 - mięsień piramidowy; 6 - powrózek nasienny; 7 - nerw biodrowo-pachwinowy; 8 - przednie i boczne gałęzie skórne nerwu biodrowo-podbrzusznego; 9, 12 - przednie gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych; 10 - boczne gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych; 11 - przednia ściana pochewki mięśnia prostego brzucha
przestrzeń komórkowa, w której przechodzą górne i dolne naczynia nadbrzusza. W tym przypadku odpowiednie żyły w pępku są ze sobą połączone i tworzą głęboką sieć żylną. W niektórych przypadkach mięsień prosty brzucha jest wzmacniany od dołu przez mięsień piramidowy (ryc. 15.3).
Ryż. 15.4.Głębokie naczynia krwionośne przednio-bocznej ściany brzucha (za: Voilenko V.N. i in., 1965):
I - tętnica i żyła nadbrzusza górna; 2, 13 - tylna ściana pochewki mięśnia prostego brzucha; 3 - tętnice, żyły i nerwy międzyżebrowe; 4 - poprzeczny mięsień brzucha; 5 - nerw biodrowo-podbrzuszny; 6 - linia dagoobraznaya; 7 - dolna tętnica i żyła nadbrzusza; 8 - prosty brzuch; 9 - nerw biodrowo-pachwinowy; 10 - mięsień skośny wewnętrzny brzucha;
II - rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha; 12 - przednia ściana pochewki mięśnia prostego brzucha
mięsień poprzeczny brzucha leży głębiej niż wszystkie inne. Składa się również z części mięśniowych i rozcięgienowych. Jego włókna są ułożone poprzecznie, natomiast część rozcięgniowa jest znacznie szersza od mięśniowej, przez co w miejscu ich przejścia powstają małe szczelinowate przestrzenie. Przejście części mięśniowej w ścięgno ma postać linii półkolistej, zwanej księżycatem lub linią Spiegla.
Według linii Douglasa rozszczepia się także rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha: powyżej tej linii przechodzi pod mięsień prosty brzucha i bierze udział w tworzeniu tylnej ściany pochwy mięśnia prostego, a poniżej tej linii uczestniczy w tworzeniu tworzenie przedniej ściany pochwy.
Pod mięśniem poprzecznym znajduje się powięź brzuszna, która w rozpatrywanym obszarze nazywa się poprzeczną (wzdłuż mięśnia, na którym leży) (ryc. 15.4).
Należy zauważyć, że rozcięgna lewego i prawego mięśnia skośnego i poprzecznego brzucha łączą się ze sobą wzdłuż linii środkowej, tworząc linię alba. Biorąc pod uwagę względną niedostatek naczyń krwionośnych, obecność połączenia między wszystkimi warstwami i wystarczającą wytrzymałość, to właśnie biała linia brzucha jest miejscem najszybszego dostępu chirurgicznego do interwencji na narządach wewnętrznych jamy brzusznej.
Na wewnętrznej powierzchni ściany brzucha można zidentyfikować liczne fałdy i wgłębienia (doły).
Bezpośrednio wzdłuż linii pośrodkowej znajduje się pionowo pośrodkowy fałd pępowinowy, będący pozostałą częścią przewodu moczowego płodu, następnie zarośnięty. W kierunku ukośnym od pępka do bocznych powierzchni pęcherza znajdują się wewnętrzne lub środkowe, prawe i lewe fałdy pępowinowe. Są pozostałością po zatartych tętnicach pępowinowych pokrytych otrzewną. Wreszcie, od pępka do środka więzadła pachwinowego, rozciągają się boczne lub zewnętrzne fałdy pępowinowe, utworzone przez otrzewną pokrywającą dolne naczynia nadbrzusza.
Pomiędzy tymi fałdami znajduje się dół pachwinowy nadpęcherzowy, przyśrodkowy i boczny.
W ramach koncepcji „słabych punktów ściany brzucha” łączy się takie jej części, które słabo hamują ciśnienie w jamie brzusznej, a gdy wzrasta, mogą być miejscami ujścia przepuklin.
Miejsca te obejmują wszystkie powyższe dołu, kanał pachwinowy, białą linię brzucha, linie księżycowe i łukowate.
Ryż. 15,5.Topografia wewnętrznej powierzchni przednio-bocznej ściany brzucha:
1 - prosty brzuch; 2 - powięź poprzeczna; 3 - środkowy fałd; 4 - wewnętrzny fałd pępowinowy; 5 - zewnętrzny fałd pępkowy; 6 - boczny dół pachwinowy; 7 - środkowy dół pachwinowy; 8 - dół nadpęcherzowy; 9 - dół kości udowej; 10 - więzadło lakunarne; 11 - głęboki pierścień udowy; 12 - żyła biodrowa zewnętrzna; 13 - zewnętrzna tętnica biodrowa; 14 - powrózek nasienny, 15 - głęboki pierścień kanału pachwinowego; 16 - dolne naczynia nadbrzusza; 17 - tętnica pępowinowa; 18 - otrzewna ścienna
15.2.3. Topografia kanału pachwinowego
Kanał pachwinowy (canalis inguinalis) znajduje się nad więzadłem pachwinowym i stanowi szczelinową przestrzeń pomiędzy nim a szerokimi mięśniami brzucha. W kanale pachwinowym wyróżnia się 4 ściany: przednią, górną, dolną i tylną oraz 2 otwory: wewnętrzny i zewnętrzny (ryc. 15.6).
Przednia ściana kanału pachwinowego to rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, które zgrubia w jego dolnej części i zagina się do tyłu, tworząc więzadło pachwinowe. To drugie jest dolna ściana kanału pachwinowego. W tym obszarze krawędzie mięśni skośnych wewnętrznych i poprzecznych znajdują się nieco powyżej więzadła pachwinowego i w ten sposób powstaje górna ściana kanału pachwinowego. Tylna ściana reprezentowana przez powięź poprzeczną.
otwór zewnętrzny, lub powierzchowny pierścień pachwinowy (annulus inguinalis superficialis), utworzony przez dwie nogi rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, które rozchodzą się na boki i przyczepiają się do spojenia łonowego i guzka łonowego. Jednocześnie od zewnątrz nogi wzmacniane są przez tzw. więzadło międzykonarowe, a od wewnątrz przez więzadło zgięte.
otwór wewnętrzny, lub głęboki pierścień pachwinowy (annulus inguinalis profundus), to ubytek powięzi poprzecznej, zlokalizowany na poziomie bocznego dołu pachwinowego.
Zawartość kanału pachwinowego u mężczyzn to nerw biodrowo-pachwinowy, gałąź płciowa nerwu udowo-płciowego i powrózek nasienny. Ten ostatni to zbiór form anatomicznych połączonych luźnym włóknem i pokrytych błoną pochwy i mięśniem unoszącym jądro. W powrózku nasiennym za nasieniowodem z. cremasterica i żyły, przed nimi znajduje się tętnica jądra i splot żylny wiciowaty.
Zawartość kanału pachwinowego u kobiet to nerw biodrowo-pachwinowy, gałąź płciowa nerwu udowo-płciowego, wyrostek pochwowy otrzewnej i więzadło obłe macicy.
Należy pamiętać, że kanał pachwinowy jest punktem wyjścia dwóch rodzajów przepuklin: prostej i skośnej. W przypadku, gdy przebieg kanału przepuklinowego odpowiada położeniu kanału pachwinowego, tj. ujście worka przepuklinowego znajduje się w dole bocznym, przepuklina nazywana jest ukośną. Jeśli przepuklina wychodzi w obszarze dołu przyśrodkowego, nazywa się ją bezpośrednią. Możliwe jest również powstanie wrodzonych przepuklin kanału pachwinowego.
Ryż. 15.6. kanał pachwinowy:
1 - przednia ściana kanału pachwinowego (rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha); 2 - ściana górna kanału pachwinowego (dolne krawędzie mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha; 3 - ściana tylna kanału pachwinowego (powięź poprzeczna); 4 - ściana dolna kanału pachwinowego (więzadło pachwinowe); 5 - rozcięgno kanału pachwinowego mięsień skośny zewnętrzny brzucha; 6 - więzadło pachwinowe; 7 - mięsień skośny wewnętrzny brzucha; 8 - mięsień poprzeczny brzucha; 9 - powięź poprzeczna; 10 - nerw biodrowo-pachwinowy; 11 - gałąź płciowa nerwu udowo-płciowego; 12 - plemnik sznur; 13 - mięsień unoszący jądro; 14 - nasienie - przewód odprowadzający; 15 - zewnętrzna powięź nasienna
15.2.4. Topografia naczyń krwionośnych i nerwów przednio-bocznej ściany brzucha
Naczynia krwionośne przednio-bocznej ściany brzucha są ułożone w kilku warstwach. Gałęzie tętnicy udowej przechodzą najbardziej powierzchownie w podskórnej tkance tłuszczowej podbrzuszu: zewnętrzne tętnice sromowe, powierzchowne tętnice nadbrzusza i powierzchowne tętnice otaczające kość biodrową. Tętnice towarzyszą jednej lub dwóm żyłom o tej samej nazwie. W podskórnej tkance tłuszczowej nadbrzusza żyła piersiowa (v. thoracoepigastrica) przechodzi od góry do dołu, która rozciąga się do okolicy pępkowej, gdzie łączy się z powierzchowną siecią żylną przypępkową. W ten sposób w okolicy pępka powstaje zespolenie między układem żyły głównej dolnej (ze względu na powierzchowne żyły nadbrzusza) a żyłą główną górną (z powodu żyły piersiowej).
Pomiędzy mięśniami poprzecznymi i skośnymi wewnętrznymi brzucha znajdują się tętnice i żyły międzyżebrowe należące do 7-12 przestrzeni międzyżebrowych.
Wzdłuż tylnej ściany pochewki mięśnia prostego brzucha przebiega tętnica i żyła nabrzuszna dolna (poniżej pępka) oraz naczynia nadbrzusza górne (powyżej pępka). Te pierwsze są odgałęzieniami tętnic i żył biodrowych zewnętrznych, te drugie stanowią bezpośrednią kontynuację tętnic i żył piersiowych wewnętrznych. W wyniku połączenia tych żył w pępku powstaje kolejne zespolenie pomiędzy układem żyły głównej dolnej (dzięki żyłom nabrzusznym dolnym) i żyłą główną górną (dzięki żyłom nadbrzusznym górnym).
W okolicy pępka, od wewnątrz, do przednio-bocznej ściany brzucha przyczepione jest więzadło okrągłe wątroby, w grubości którego znajdują się żyły okołopępkowe połączone z żyłą wrotną. W efekcie w okolicy pępkowej pomiędzy żyłami pępowinowymi a żyłami nabrzusznymi dolnymi i górnymi (głębokie) oraz powierzchownymi żyłami nadbrzusza (powierzchownymi) powstają tzw. zespolenia wrotno-kawalne. Większe znaczenie kliniczne ma powierzchowne zespolenie: przy nadciśnieniu wrotnym żyły odpiszczelowe gwałtownie się powiększają, objaw ten nazywany jest „głową meduzy”.
Unerwienie przednio-bocznej ściany brzucha odbywa się za pomocą 6 dolnych nerwów międzyżebrowych. Pnie nerwów znajdują się pomiędzy mięśniami poprzecznymi i skośnymi wewnętrznymi, nadbrzusze jest unerwione przez 7., 8. i 9. nerw międzyżebrowy, żołądek przez 10. i 11., podbrzusze przez 12. nerw międzyżebrowy, zwany hipochondrium .
15.3. MEMBRANA
Przepona to kopulasta przegroda oddzielająca klatkę piersiową od jamy brzusznej. Od strony jamy klatki piersiowej pokryta jest powięzią klatki piersiowej i opłucną ciemieniową, od strony jamy brzusznej powięzią śródbrzuszną i otrzewną ścienną. Charakterystyka anatomiczna
Przydziel sekcje ścięgien i mięśni przepony. W części mięśniowej wyróżnia się trzy części ze względu na miejsce przyczepu przepony: mostkową, żebrową i lędźwiową.
Ryż. 15,7.Dolna powierzchnia membrany:
1 - część ścięgna; 2 - część mostkowa; 3 - część przybrzeżna; 4 - część lędźwiowa; 5 - trójkąt mostkowo-żebrowy; 6 - trójkąt lędźwiowo-żebrowy; 7 - otwarcie żyły głównej dolnej; 8 - otwarcie przełyku; 9 - otwarcie aorty; 10 - przyśrodkowa szczelina międzykonopna; 11 - boczna szczelina międzykonopna; 12 - aorta; 13 - przełyk; 14 - prawy nerw błędny; 15 - aorta; 16 - piersiowy przewód limfatyczny; 17 - pień współczulny; 18 - żyła niesparowana; 19 - nerwy trzewne
Topografia apertur i trójkątów przysłony
Trójkąty mostkowo-żebrowe znajdują się z przodu, pomiędzy mostkiem a częściami żebrowymi, a trójkąty lędźwiowo-żebrowe znajdują się z tyłu. W tych trójkątach nie ma włókien mięśniowych, a warstwy powięzi brzusznej i klatki piersiowej stykają się ze sobą.
Część lędźwiowa przepony tworzy trzy sparowane nogi: przyśrodkową, środkową i boczną. Przyśrodkowe nogi krzyżują się, w wyniku czego powstają między nimi dwa otwory - aorta (z tyłu) i przełyk (z przodu). W tym przypadku włókna mięśniowe otaczające otwór przełyku tworzą zwieracz przełyku. Zawartość pozostałych otworów pokazano na ryc. 15,7.
15.4. PRZEGLĄD TOPOGRAFII NAJWYŻSZEGO PIĘTRA
JAMA BRZUSZNA
Górne piętro jamy brzusznej znajduje się od przepony do nasady krezki poprzecznej okrężnicy, której rzut mniej więcej pokrywa się z linią dwużebrową.
Narządy wewnętrzne
Na górnym piętrze jamy brzusznej znajduje się wątroba, pęcherzyk żółciowy, żołądek, śledziona i część dwunastnicy. Pomimo tego, że trzustka leży w tkance zaotrzewnowej, ze względu na bliskość topograficzną, kliniczną i funkcjonalną wymienionych narządów, nazywana jest również narządami górnego piętra jamy brzusznej.
Worki i więzadła otrzewnowe
Otrzewna górnego piętra, pokrywająca narządy wewnętrzne, tworzy trzy worki: wątrobowy, przedżołądkowy i sieciowy. Jednocześnie, w zależności od stopnia pokrycia otrzewną, izoluje się narządy zlokalizowane dootrzewnowo lub dootrzewnowo (ze wszystkich stron), mezootrzewnowo (z trzech stron) i zaotrzewnowo (z jednej strony) (ryc. 15.8).
Worek wątrobowy jest ograniczony przyśrodkowo przez więzadła okrągłe i sierpowate wątroby i składa się z trzech części. Rejon nadwątrobowy, czyli prawa przestrzeń podprzeponowa, leży pomiędzy przeponą a wątrobą i jest najwyżej położonym miejscem w jamie brzusznej.
Ryż. 15.8.Schemat strzałkowego cięcia brzucha:
1 - przednio-boczna ściana brzucha; 2 - przestrzeń podprzeponowa; 3 - wątroba; 4 - więzadło wątrobowo-żołądkowe; 5 - przestrzeń podwątrobowa; 6 - żołądek; 7 - więzadło żołądkowo-okrężnicze; 8 - otwór dławnicy; 9 - trzustka; 10 - worek do farszu; 11 - krezka okrężnicy poprzecznej; 12 - okrężnica poprzeczna; 13 - duży gruczoł; 14 - otrzewna ścienna; 15 - pętle jelita cienkiego i krezka jelita cienkiego
ubytki. W tej przestrzeni gromadzi się powietrze, gdy narządy wewnętrzne ulegają perforacji. Z przodu przechodzi do szczeliny przedwątrobowej, która leży pomiędzy wątrobą a przednio-boczną ścianą brzucha. Szczelina przedwątrobowa od dołu przechodzi do przestrzeni podwątrobowej znajdującej się pomiędzy trzewną powierzchnią wątroby a leżącymi pod nią narządami - częścią dwunastnicy i zgięciem wątrobowym okrężnicy. Od strony bocznej przestrzeń podwątrobowa łączy się z prawym kanałem bocznym. W tylno-przyśrodkowej części przestrzeni podwątrobowej pomiędzy więzadłami wątrobowo-dwunastniczymi i wątrobowo-wątrobowymi znajduje się szczelinowata szczelina - otwór sieciowy lub Winslowa, łączący worek wątrobowy z workiem sieciowym.
Worek farszowy znajduje się z tyłu, po lewej stronie. Z tyłu jest ograniczony przez otrzewną ścienną, z przodu i z boku - przez żołądek z więzadłami, przyśrodkowo - przez ściany otworu sieciowego. Jest to przestrzeń przypominająca szczelinę, która poza otworem sieciowym nie ma żadnego połączenia z jamą brzuszną. Fakt ten wyjaśnia możliwość długiego, bezobjawowego przebiegu ropnia zlokalizowanego w worku sieciowym.
Worek trzustkowy zajmuje położenie przednio-lewe. Z tyłu jest ograniczony przez żołądek wraz z więzadłami i częściowo przez śledzionę, z przodu - przednio-boczną ścianę brzucha. Górna część worka trzustkowego nazywana jest lewą przestrzenią podprzeponową. Od strony bocznej worek łączy się z lewym kanałem bocznym.
Naczynia krwionośne
dopływ krwinarządy górnego piętra jamy brzusznej (ryc. 15.9) zapewnia brzuszna część aorty zstępującej. Na poziomie dolnej krawędzi XII kręgów piersiowych odchodzi od niego pień trzewny, który niemal natychmiast dzieli się na swoje końcowe gałęzie: lewą tętnicę żołądkową, wątrobową wspólną i śledzionową. Tętnica żołądkowa lewa przechodzi do wpustu żołądka i dalej znajduje się w lewej połowie krzywizny mniejszej. Tętnica wątrobowa wspólna oddaje gałęzie: do dwunastnicy - tętnica żołądkowo-dwunastnicza, do żołądka - tętnica żołądkowa prawa, a następnie przechodzi do własnej tętnicy wątrobowej, która dostarcza krew do wątroby, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Tętnica śledzionowa biegnie prawie poziomo na lewo od śledziony, oddając po drodze krótkie odgałęzienia do żołądka.
Krew żylna z narządów górnego piętra jamy brzusznej wpływa do żyły wrotnej (ze wszystkich niesparowanych narządów z wyjątkiem wątroby), która jest kierowana do wrota wątroby, zlokalizowanego w więzadle wątrobowo-dwunastniczym. Krew przepływa z wątroby do żyły głównej dolnej.
Nerwy i sploty nerwowe
unerwieniegórne piętro jamy brzusznej odbywa się za pomocą nerwów błędnych, tułowia współczulnego i nerwów trzewnych. Wzdłuż całego przebiegu aorty brzusznej znajduje się splot aorty brzusznej, utworzony przez gałęzie współczulne i przywspółczulne. W miejscu wyjścia z aorty pnia trzewnego tworzy się splot trzewny, który oddaje gałęzie,
Ryż. 15.9.Górne piętro jamy brzusznej (za: Voilenko V.N. i in., 1965):
I - wspólna tętnica wątrobowa; 2 - tętnica śledzionowa; 3 - pień trzewny; 4 - lewa tętnica i żyła żołądkowa; 5 - śledziona; 6 - żołądek; 7 - lewa tętnica i żyła żołądkowo-okrężnicza; 8 - duży gruczoł; 9 - prawa tętnica i żyła żołądkowo-okrężnicza; 10 - dwunastnica;
II - prawa tętnica i żyła żołądkowa; 12 - tętnica i żyła żołądkowo-dwunastnicza; 13 - wspólny przewód żółciowy; 14 - żyła główna dolna; 15 - żyła wrotna; 16 - własna tętnica wątrobowa; 17 - wątroba; 18 - pęcherzyk żółciowy
rozprzestrzenia się wraz z gałęziami pnia trzewnego. W rezultacie w pobliżu narządów powstają sploty nerwowe narządów (wątrobowe, śledzionowe, nerkowe), zapewniające unerwienie odpowiednich narządów. Na początku tętnicy krezkowej górnej znajduje się splot krezkowy górny, który bierze udział w unerwieniu żołądka.
Grupy węzłów chłonnych
system limfatyczny górne piętro jamy brzusznej reprezentują kolektory limfatyczne, które tworzą piersiowy przewód limfatyczny, naczynia limfatyczne i węzły. Można wyróżnić regionalne grupy węzłów chłonnych, które zbierają chłonkę z poszczególnych narządów (prawy i lewy żołądek, wątroba, śledziona) oraz kolektory, które odbierają chłonkę z kilku narządów. Należą do nich węzły chłonne trzewne i aortalne. Z nich limfa wpływa do piersiowego przewodu limfatycznego, który powstaje w wyniku połączenia dwóch lędźwiowych pni limfatycznych.
15,5. ANATOMIA KLINICZNA ŻOŁĄDKA
Charakterystyka anatomiczna
Żołądek jest pustym narządem mięśniowym, w którym izolowana jest część sercowa, dno, trzon i część odźwiernikowa. Ściana żołądka składa się z 4 warstw: błony śluzowej, błony podśluzowej, warstwy mięśniowej i otrzewnej. Warstwy są połączone parami, co pozwala na ich połączenie w przypadki: śluzówkowo-podśluzówkowy i surowiczo-mięśniowy (ryc. 15.10).
Topografia żołądka
Holotopia.Żołądek znajduje się w lewym podżebrzu, częściowo w nadbrzuszu.
Szkieletotopiażołądek jest wyjątkowo niestabilny i różni się stanem napełnienia i opróżnienia. Wejście do żołądka rzutowane jest na miejsce połączenia z mostkiem chrząstek żebrowych VI lub VII. Odźwiernik jest wysunięty 2 cm na prawo od linii środkowej, na poziomie VIII żebra.
Syntopia.Przednia ściana żołądka przylega do przednio-bocznej ściany brzucha. Większa krzywizna styka się z poprzeczką
okrężnica mała - z lewym płatem wątroby. Tylna ściana ma ścisły kontakt z trzustką i jest nieco luźniejsza z lewą nerką i nadnerczem.
Urządzenie łączące. Istnieją więzadła głębokie i powierzchowne. Więzadła powierzchowne przyczepiają się wzdłuż krzywizny większej i mniejszej i znajdują się w płaszczyźnie czołowej. Należą do nich krzywizna większa więzadła żołądkowo-przełykowego, więzadła żołądkowo-przeponowego, więzadła żołądkowo-śledzionowego, więzadła żołądkowo-okrężniczego. Wzdłuż krzywizny mniejszej przebiegają więzadła wątrobowo-dwunastnicze i wątrobowo-żołądkowe, które wraz z więzadłem żołądkowo-przeponowym nazywane są siecią mniejszą. Głębokie więzadła są przyczepione do tylnej ściany żołądka. Są to więzadło żołądkowo-trzustkowe i więzadło odźwiernikowo-trzustkowe.
Ryż. 15.10.Sekcje żołądka i dwunastnicy. Żołądek: 1 - część sercowa; 2 - dół; 3 - ciało; 4 - część antralna; 5 - odźwierny;
6 - połączenie żołądkowo-dwunastnicze. Dwunastnica;
7 - górna część pozioma;
8 - część zstępująca; 9 - dolna część pozioma; 10 - część rosnąca
Dopływ krwi i powrót żylny
Dopływ krwi.Istnieje 5 źródeł dopływu krwi do żołądka. Tętnice żołądkowo-nadgarstkowe położone są wzdłuż krzywizny większej, a tętnice żołądkowe prawa i lewa wzdłuż krzywizny mniejszej. Ponadto część wpustu i tylna ściana ciała są zasilane przez krótkie tętnice żołądkowe (ryc. 15.11).
Żylne łóżkoŻołądek dzieli się na część wewnątrzorganiczną i zewnątrzorganiczną. Wewnątrznarządowa sieć żylna ułożona jest w warstwach odpowiadających warstwom ściany żołądka. Część pozaorganiczna zasadniczo odpowiada łożysku tętniczemu. Krew żylna z żołądka
wpływa do żyły wrotnej, należy jednak pamiętać, że w okolicy wpustu występują zespolenia z żyłami przełyku. W ten sposób tworzy się zespolenie żylne porto-caval w okolicy wpustu żołądka.
unerwienie
unerwienieŻołądek jest obsługiwany przez gałęzie nerwów błędnych (przywspółczulnych) i splot trzewny.
Ryż. 15.11.Tętnice wątroby i żołądka (z: Big Medical Encyclopedia. - T. 10. - 1959):
1 - przewód pęcherzykowy; 2 - wspólny przewód wątrobowy; 3 - własna tętnica wątrobowa; 4 - tętnica żołądkowo-dwunastnicza; 5 - wspólna tętnica wątrobowa; 6 - dolna tętnica przeponowa; 7 - pień trzewny; 8 - tylny nerw błędny; 9 - lewa tętnica żołądkowa; 10 - przedni nerw błędny; 11 - aorta; 12, 24 - tętnica śledzionowa; 13 - śledziona; 14 - trzustka; 15, 16 - lewa tętnica i żyła żołądkowo-epipliczna; 17 - węzły chłonne więzadła żołądkowo-epiplicznego; 18, 19 - żyła żołądkowo-nadgarstkowa i tętnica prawa; 20 - duży gruczoł; 21 - prawa żyła żołądkowa; 22 - wątroba; 23 - żyła śledzionowa; 25 - wspólny przewód żółciowy; 26 - prawa tętnica żołądkowa; 27 - żyła wrotna
Drenaż limfatyczny. Podobnie jak łożysko żylne, również układ limfatyczny dzieli się na część wewnątrzorganiczną (wzdłuż warstw ściany) i zewnątrzorganiczną, odpowiadającą przebiegowi żył żołądka. Regionalne węzły chłonne żołądka to węzły sieci mniejszej i większej, a także węzły zlokalizowane u wrót śledziony i wzdłuż pnia trzewnego (ryc. 15.12).
Ryż. 15.12.Grupy węzłów chłonnych górnego piętra jamy brzusznej: 1 - węzły wątrobowe; 2 - węzły trzewne; 3 - węzły przeponowe; 4 - lewe węzły żołądkowe; 5 - węzły śledzionowe; 6 - lewe węzły żołądkowo-sieciowe; 7 - prawe węzły żołądkowo-sieciowe; 8 - prawe węzły żołądkowe; 9 - węzły odźwiernikowe; 10 - węzły trzustkowo-dwunastnicze
15.6. Anatomia kliniczna wątroby i dróg żółciowych
Charakterystyka anatomiczna
Wątrobato duży narząd miąższowy o kształcie klina lub trójkąta spłaszczonego. Ma dwie powierzchnie: górną lub przeponową i dolną, czyli trzewną. Wątroba dzieli się na płat prawy, lewy, kwadratowy i ogoniasty.
Topografia wątroby
Tolotopia.Wątroba znajduje się w prawym podżebrzu, częściowo w nadbrzuszu i częściowo w lewym podżebrzu.
Szkieletotopia.Górna granica rzutu wątroby na ścianę brzucha odpowiada wysokości kopuły przepony po prawej stronie, natomiast dolna jest niezwykle indywidualna i może odpowiadać krawędzi łuku żebrowego lub być wyższa lub niższa.
Syntopia.Powierzchnia przeponowa wątroby ściśle przylega do przepony, przez którą wchodzi w kontakt z prawym płucem i częściowo z sercem. Połączenie powierzchni przeponowej wątroby z tylną częścią trzewną nazywa się tylnym brzegiem. Pozbawiona jest osłony otrzewnowej, co pozwala mówić o pozaotrzewnowej powierzchni wątroby, czyli pars nuda. W tym obszarze aorta, a zwłaszcza żyła główna dolna, ściśle przylegają do wątroby, która czasami okazuje się zanurzona w miąższu narządu. Powierzchnia trzewna wątroby ma wiele rowków i wgłębień lub wgłębień, których lokalizacja jest niezwykle indywidualna i jest ustalana nawet w embriogenezie, rowki powstają w wyniku przejścia przez formacje naczyniowe i przewodowe, a wgłębienia powstają przez leżące u podstaw narządy, które unoszą wątrobę do góry. Wyróżnia się prawą i lewą bruzdę podłużną oraz bruzdę poprzeczną. Prawa bruzda podłużna zawiera pęcherzyk żółciowy i żyłę główną dolną, lewa podłużna zawiera więzadła okrągłe i żylne wątroby, bruzda poprzeczna nazywa się bramami wątroby i jest miejscem wnikania gałęzi gałęzi do narządu żyła wrotna, tętnica wątrobowa właściwa i ujście przewodów wątrobowych (prawy i lewy). Na lewym płacie można znaleźć wycisk z żołądka i przełyku, na prawym - z dwunastnicy, żołądka, okrężnicy i prawej nerki z nadnerczem.
Aparat więzadłowy reprezentowane przez miejsca przejścia otrzewnej z wątroby do innych narządów i formacji anatomicznych. Na powierzchni przepony izolowane jest więzadło wątrobowe,
składający się z części podłużnej (więzadło półksiężycowe) i poprzecznej (więzadło wieńcowe z prawym i lewym więzadłem trójkątnym). Więzadło to jest jednym z głównych elementów fiksacji wątroby. Na powierzchni trzewnej znajdują się więzadła wątrobowo-dwunastnicze i wątrobowo-żołądkowe, które są duplikacjami otrzewnej z naczyniami, splotami nerwowymi i włóknami znajdującymi się wewnątrz. Te dwa więzadła wraz z więzadłem żołądkowo-przeponowym tworzą sieć mniejszą.
Krew wpływa do wątroby przez dwa naczynia - żyłę wrotną i własną tętnicę wątrobową. Żyła wrotna powstaje w wyniku połączenia żył krezkowych górnej i dolnej z żyłą śledzionową. W rezultacie żyła wrotna przenosi krew z niesparowanych narządów jamy brzusznej - jelita cienkiego i grubego, żołądka i śledziony. Tętnica wątrobowa właściwa jest jedną z końcowych gałęzi tętnicy wątrobowej wspólnej (pierwsza gałąź pnia trzewnego). Żyła wrotna i tętnica wątrobowa własna znajdują się w grubości więzadła wątrobowo-dwunastniczego, natomiast żyła zajmuje położenie pośrednie między pniem tętniczym a przewodem żółciowym wspólnym.
Niedaleko bram wątroby naczynia te dzielą się na dwie końcowe gałęzie - prawą i lewą, które przenikają do wątroby i dzielą się na mniejsze gałęzie. Drogi żółciowe położone są równolegle do naczyń w miąższu wątroby. Bliskość i równoległość tych naczyń i przewodów pozwoliła na wyodrębnienie ich w grupę funkcjonalną, tzw. triadę Glissona, której odgałęzienia zapewniają funkcjonowanie ściśle określonego, odizolowanego od pozostałych odcinka miąższu wątroby, tzw. człon. Odcinek wątroby - odcinek miąższu wątroby, w którym odgałęzia się odgałęzienie odcinkowe żyły wrotnej, a także odpowiadająca mu odnoga własnej tętnicy wątrobowej i odcinkowy przewód żółciowy. Obecnie przyjmuje się podział wątroby według Couinauda, według którego wyróżnia się 8 segmentów (ryc. 15.13).
Odpływ żylnyz wątroby odbywa się poprzez układ żył wątrobowych, którego przebieg nie odpowiada położeniu elementów triady Glissona. Cechą żył wątrobowych jest brak zastawek i silne połączenie ze zrębem tkanki łącznej narządu, w wyniku czego żyły te nie zapadają się po uszkodzeniu. W ilości 2-5 żyły te otwierają się z ujściami do żyły głównej dolnej przechodzącej za wątrobą.
Ryż. 15.13.Więzadła i odcinki wątroby: 1 - więzadło trójkątne prawe; 2 - prawe więzadło wieńcowe; 3 - lewe więzadło wieńcowe; 4 - więzadło trójkątne; 5 - więzadło półksiężyca; 6 - więzadło okrągłe wątroby; 7 - brama wątroby; 8 - więzadło wątrobowo-dwunastnicze; 9 - więzadło żylne. I-VIII - segmenty wątroby
Topografia pęcherzyka żółciowego
pęcherzyk żółciowyto pusty narząd mięśniowy, w którym izolowane są dno, tułów i szyja, przez który pęcherz jest połączony poprzez przewód pęcherzykowy z pozostałymi elementami przewodu żółciowego.
Tolotopia.Woreczek żółciowy znajduje się w prawym podżebrzu.
Szkieletotopia.Występ dna pęcherzyka żółciowego odpowiada punktowi przecięcia łuku żebrowego i zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha.
Syntopia.Górna ściana pęcherzyka żółciowego ściśle przylega do trzewnej powierzchni wątroby, w której tworzy się torbielowaty dół odpowiedniej wielkości. Czasami pęcherzyk żółciowy jest jakby osadzony w miąższu. Znacznie częściej dolna ściana pęcherzyka żółciowego styka się z poprzeczną okrężnicą (czasami z dwunastnicą i żołądkiem).
dopływ krwipęcherzyk żółciowy jest wykonywany przez tętnicę pęcherzykową, która z reguły jest odgałęzieniem prawej tętnicy wątrobowej. Biorąc pod uwagę, że jej przebieg jest bardzo zmienny, w praktyce do wykrywania tętnicy pęcherzykowej wykorzystuje się trójkąt Callota. Ściany tego trójkąta są
Ryż. 15.14.Pozawątrobowe drogi żółciowe: 1 - prawy przewód wątrobowy; 2 - lewy przewód wątrobowy; 3 - wspólny przewód wątrobowy; 4 - przewód pęcherzykowy; 5 - wspólny przewód żółciowy; 6 - naddwunastnicza część przewodu żółciowego wspólnego; 7 - część zadwunastnicza przewodu żółciowego wspólnego; 8 - część trzustkowa przewodu żółciowego wspólnego; 9 - śródścienna część przewodu żółciowego wspólnego
przewód pęcherzykowy, przewód żółciowy wspólny i tętnica pęcherzykowa. Krew z pęcherza przepływa przez żyłę pęcherzykową do prawej gałęzi żyły wrotnej.
Topografia dróg żółciowych
przewody żółciowesą pustymi w środku narządami rurkowymi, które umożliwiają przepływ żółci z wątroby do dwunastnicy. Bezpośrednio przy bramach wątroby znajdują się prawy i lewy przewód wątrobowy, które łącząc się tworzą wspólny przewód wątrobowy. Łącząc się z przewodem pęcherzykowym, ten ostatni tworzy wspólny przewód żółciowy, który znajdujący się na grubości więzadła wątrobowo-dwunastniczego otwiera się do światła dwunastnicy za pomocą dużej brodawki. Topograficznie wyróżnia się następujące odcinki przewodu żółciowego wspólnego (ryc. 15.14): naddwunastniczy (przewód położony jest w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, zajmując skrajnie prawe położenie w stosunku do żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej), zadwunastniczy (przewód jest zlokalizowany za górną poziomą częścią dwunastnicy), trzustkowy (przewód znajduje się za głową trzustki, czasem okazuje się, że jest osadzony w miąższu gruczołu) i śródścienny (przewód przechodzi przez ścianę dwunastnicy i otwiera się w brodawce). W tej ostatniej części przewód żółciowy wspólny zwykle łączy się z przewodem trzustkowym wspólnym.
15,7. ANATOMIA KLINICZNA TRZUSTKI
Charakterystyka anatomiczna
Trzustka jest narządem miąższowym o wydłużonym kształcie, w którym izolowana jest głowa, ciało i ogon.
(ryc. 15.15).
Tolotopia.Trzustka jest rzutowana na nadbrzusze i częściowo na lewe podżebrze.
Szkieletotopia.Ciało gruczołu zwykle znajduje się na poziomie drugiego kręgu lędźwiowego. Głowa leży niżej, a ogon jest o 1 kręg wyżej.
Syntopia.Głowa gruczołu od góry, od dołu i po prawej stronie ściśle przylega do zakrętu dwunastnicy. Za głową znajduje się aorta i żyła główna dolna, a na górnej powierzchni tylnej -
początek żyły wrotnej. Przed gruczołem, oddzielony od niego dławnicą, znajduje się żołądek. Tylna ściana żołądka przylega dość ściśle do gruczołu, a jeśli pojawiają się na niej wrzody lub guzy, proces patologiczny często przechodzi do trzustki (w tych przypadkach mówią o penetracji wrzodu lub kiełkowaniu guza do gruczołu) . Ogon trzustki znajduje się bardzo blisko wnęki śledziony i może zostać uszkodzony po usunięciu śledziony.
Ryż. 15.15.Topografia trzustki (z: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - śledziona; 2 - więzadło żołądkowo-śledzionowe; 3 - ogon trzustki; 4 - jelito czcze; 5 - dwunastnica wstępująca; 6 - głowa trzustki; 7 - lewa tętnica kolkowa wspólna; 8 - lewa żyła okrężnicza wspólna; 9 - pozioma część dwunastnicy; 10 - dolny zakręt dwunastnicy; 11 - korzeń krezki; 12 - zstępująca część dwunastnicy; 13 - górna tętnica trzustkowo-dwunastnicza; 14 - górna część dwunastnicy; 15 - żyła wrotna; 16 - własna tętnica wątrobowa; 17 - żyła główna dolna; 18 - aorta; 19 - pień trzewny; 20 - tętnica śledzionowa
Dopływ krwi i odpływ żylny. W ukrwieniu gruczołu biorą udział trzy źródła: pień trzewny (przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą) i tętnica krezkowa górna, które zapewniają głównie dopływ krwi do głowy i trzonu gruczołu; do ciała i ogona gruczołu trafia krew z krótkich gałęzi trzustkowych tętnicy śledzionowej. Krew żylna odprowadzana jest do żył śledzionowych i krezkowych górnych (ryc. 15.16).
Ryż. 15.16.Tętnice trzustki, dwunastnicy i śledziony (za: Sinelnikov R.D., 1979):
I - żyła główna dolna; 2 - wspólna tętnica wątrobowa; 3 - tętnica śledzionowa; 4 - lewa tętnica żołądkowa; 5 - lewa tętnica żołądkowo-nadgarstkowa; 6 - krótkie tętnice żołądkowe; 7 - aorta; 8 - tętnica śledzionowa; 9 - żyła śledzionowa; 10 - górna tętnica trzustkowo-dwunastnicza;
II - tętnica żołądkowo-dwunastnicza; 12 - żyła wrotna; 13 - prawa tętnica żołądkowa; 14 - własna tętnica wątrobowa; 15 - prawa tętnica żołądkowo-nadgarstkowa
15.8. PRZEGLĄDAJ TOPOGRAFIĘ DOLNEGO DNA JAMA BRZUCHU
Narządy wewnętrzne
Dolne piętro jamy brzusznej znajduje się od nasady krezki poprzecznej okrężnicy do granicy, tj. wejście do jamy miednicy. Jelito cienkie i grube leżą na tym dnie, natomiast otrzewna pokrywa je w różny sposób, w wyniku czego powstaje szereg wgłębień - kanałów, zatok, kieszeni - w punktach przejścia otrzewnej trzewnej do ciemieniowej i gdy otrzewna przechodzi z organu do organu. Praktycznym znaczeniem tych wgłębień jest możliwość rozprzestrzeniania się (kanały) lub odwrotnie, wyznaczanie (zatoki, kieszenie) ropnego procesu patologicznego, a także możliwość tworzenia przepuklin wewnętrznych (kieszenia) (ryc. 15.17).
Korzeń krezki jelita cienkiego jest zdwojeniem otrzewnej z umieszczoną wewnątrz tkanką komórkową, naczyniami i nerwami. Położony jest skośnie: od góry do dołu, od lewej do prawej, zaczynając od poziomu lewej połowy II kręgu lędźwiowego, a kończąc na prawym dole biodrowym. Po drodze przechodzi przez dwunastnicę (odcinek końcowy), aortę brzuszną, żyłę główną dolną, prawy moczowód. W jej grubości przechodzi tętnica krezkowa górna z jej odgałęzieniami i żyła krezkowa górna.
Zatoki i kieszenie otrzewnowe
Prawa zatoka krezkowa jest ograniczona od góry przez krezkę okrężnicy poprzecznej, od lewej i od dołu przez korzeń krezki jelita cienkiego, po prawej stronie przez wewnętrzną ścianę okrężnicy wstępującej.
Lewa zatoka krezkowa ograniczony u góry przez korzeń krezki jelita cienkiego, poniżej - przez linię końcową, po lewej stronie - przez wewnętrzną ścianę zstępującej okrężnicy.
Ryż. 15.17.Kanały i zatoki dolnego piętra jamy brzusznej: 1 - kanał boczny prawy; 2 - lewy kanał boczny; 3 - prawa zatoka krezkowa; 4 - lewa zatoka krezkowa
Kanał po prawej stronie Znajduje się pomiędzy okrężnicą wstępującą a przednio-boczną ścianą brzucha. Za pośrednictwem tego kanału możliwa jest komunikacja worka wątrobowego z prawym dołem biodrowym, tj. pomiędzy górną i dolną częścią brzucha.
Lewy kanał boczny leży pomiędzy przednio-boczną ścianą jamy brzusznej a zstępującą okrężnicą. W górnej części kanału znajduje się więzadło przeponowo-kolkowe, które u 25% osób zamyka kanał od góry. Przez ten kanał możliwa jest komunikacja (jeśli więzadło nie jest wyrażone) pomiędzy lewym dołem biodrowym a workiem przedżołądkowym.
Kieszenie otrzewnowe. W okolicy zgięcia dwunastniczo-jelitowego znajduje się kieszonka Treitza, czyli recesus duodenojejunalis. Jej znaczenie kliniczne polega na możliwości wystąpienia w tym miejscu prawdziwych przepuklin wewnętrznych.
W okolicy połączenia krętniczo-kątniczego znajdują się trzy kieszenie: górna i dolna kieszeń krętniczo-kątnicza, usytuowane odpowiednio powyżej i poniżej połączenia, oraz kieszeń zakątnicza, która leży za kątnicą. Kieszenie te wymagają szczególnej uwagi chirurga podczas wykonywania wyrostka robaczkowego.
Pomiędzy pętlami esicy znajduje się kieszeń międzyesowata (recessus intersigmoideus). W tej kieszeni mogą również wystąpić przepukliny wewnętrzne.
Naczynia krwionośne (ryc. 15.18). Na poziomie trzonu pierwszego kręgu lędźwiowego od aorty brzusznej odchodzi tętnica krezkowa górna. Wchodzi do korzenia krezki jelita cienkiego i rozgałęzia się do własnego
Ryż. 15.18.Gałęzie tętnic krezkowych górnych i dolnych: 1 - tętnica krezkowa górna; 2 - środkowa tętnica okrężnicy; 3 - prawa tętnica okrężnicy; 4 - tętnica krętniczo-kątnicza; 5 - tętnica wyrostka robaczkowego; 6 - tętnice jelita czczego; 7 - tętnice jelita krętego; 8 - dolna tętnica krezkowa; 9 - lewa tętnica kolkowa; 10 - tętnice esowate; 11 - górna tętnica odbytnicza
Ryż. 15.19.Żyła wrotna i jej dopływy (za: Sinelnikov R.D., 1979).
I - żyły przełyku; 2 - lewa gałąź żyły wrotnej; 3 - lewa żyła żołądkowa; 4 - prawa żyła żołądkowa; 5 - krótkie żyły żołądkowe; 6 - żyła śledzionowa; 7 - lewa żyła żołądkowo-nadgarstkowa; 8 - żyły sieci; 9 - lewa żyła nerkowa; 10 - miejsce zespolenia środkowej i lewej żyły okrężnicy;
II - lewa żyła okrężnicza; 12 - żyła krezkowa dolna; 13 - żyły jelita czczego; 14, 23 - żyły biodrowe wspólne; 15 - żyła esowata; 16 - żyła odbytnicza górna; 17 - żyła biodrowa wewnętrzna; 18 - żyła biodrowa zewnętrzna; 19 - środkowa żyła odbytnicza; 20 - dolna żyła odbytnicza; 21 - splot żylny odbytu; 22 - żyła wyrostka robaczkowego; 24 - żyła biodrowo-kolkowa; 25 - prawa żyła okrężnicza; 26 - środkowa żyła kolkowa; 27 - żyła krezkowa górna; 28 - żyła trzustkowo-dwunastnicza; 29 - prawa żyła żołądkowo-nadgarstkowa; 30 - żyły okołopępkowe; 31 - żyła wrotna; 32 - prawa gałąź żyły wrotnej; 33 - żylne naczynia włosowate wątroby; 34 - żyły wątrobowe
gałęzie końcowe. Na poziomie dolnej krawędzi trzonu III kręgu lędźwiowego od aorty odchodzi tętnica krezkowa dolna. Znajduje się zaotrzewnowo i oddaje gałęzie do zstępującej okrężnicy, esicy i odbytnicy.
Krew żylna z narządów dolnego piętra wpływa do żył krezkowych górnych i dolnych, które łącząc się z żyłą śledzionową tworzą żyłę wrotną (ryc. 15.19).
Sploty nerwowe
Sploty nerwowe dolne piętro jest reprezentowane przez części splotu aorty: na poziomie początku tętnicy krezkowej górnej znajduje się splot krezkowy górny, na poziomie początku krezki dolnej splot krezkowy dolny, pomiędzy którymi leży splot międzykrezkowy. Nad wejściem do miednicy małej dolny splot krezkowy przechodzi w górny splot podbrzuszny. Sploty te zapewniają unerwienie jelita cienkiego i grubego.
Grupy węzłów chłonnych
system limfatyczny Jelito cienkie jest podobne do tętniczego i jest reprezentowane przez kilka rzędów węzłów chłonnych. Pierwszy rząd znajduje się wzdłuż tętnicy brzeżnej, drugi - obok arkad pośrednich. Trzecia grupa węzłów chłonnych leży wzdłuż tętnicy krezkowej górnej i jest wspólna dla jelita cienkiego i części jelita grubego. Układ limfatyczny jelita grubego również składa się z kilku rzędów, z których pierwszy leży wzdłuż krezkowego brzegu jelita. W tym rzędzie wyróżnia się grupy węzłów chłonnych ślepej, wstępującej, poprzecznej, zstępującej i esicy. Na poziomie arkad znajduje się drugi rząd węzłów chłonnych. Wreszcie, wzdłuż pnia tętnicy krezkowej dolnej, znajduje się trzeci rząd węzłów chłonnych. Na poziomie II kręgów lędźwiowych następuje utworzenie piersiowego przewodu limfatycznego.
15.9. Anatomia kliniczna grzywny
I KOLONIE
Jelito grube i cienkie to puste, mięśniowe narządy rurkowe, których ściana składa się z 4 warstw: błony śluzowej, błony podśluzowej, błon mięśniowych i surowiczych. Warstwy
połączone w przypadki podobne do budowy ściany żołądka. Jelito cienkie dzieli się na trzy części: dwunastnicę, jelito czcze i jelito kręte. Jelito grube dzieli się na 4 części: kątnicę, okrężnicę, esicę i odbytnicę.
Podczas operacji jamy brzusznej często konieczne jest odróżnienie jelita cienkiego od jelita grubego. Przydziel główne i dodatkowe funkcje, które pozwalają odróżnić jedno jelito od drugiego.
Główne cechy: w ścianie okrężnicy podłużna warstwa włókien mięśniowych jest położona nierównomiernie, jest połączona w trzy podłużne wstążki; między wstążkami ściana jelita wystaje na zewnątrz; pomiędzy występami ściany znajdują się zwężenia, które powodują nierówności ściany jelita grubego. Dodatkowe objawy: jelito grube ma zwykle większą średnicę niż jelito cienkie; ściana jelita grubego ma szaro-zielony kolor, ściana jelita cienkiego jest różowa; tętnice i żyły jelita grubego rzadko tworzą rozwiniętą sieć arkad, w przeciwieństwie do tętnic jelita cienkiego.
15.9.1 Dwunastnica
Dwunastnica jest pustym narządem mięśniowym podzielonym na 4 części: górną poziomą, zstępującą, dolną poziomą i wstępującą.
Tolotopia.Dwunastnica zlokalizowana jest głównie w nadbrzuszu i częściowo w okolicy pępkowej.
Szkieletotopia.Kształt i długość jelita może być różna, jego górna krawędź znajduje się na poziomie górnej krawędzi I kręgu lędźwiowego, dolna - na poziomie środka IV kręgu lędźwiowego.
Syntopia.Korzeń krezki okrężnicy poprzecznej przechodzi poziomo przez środek zstępującej części dwunastnicy. Wewnętrzno-lewa powierzchnia dwunastnicy jest ściśle połączona z trzustką, znajduje się tam również sutek Vatera – miejsce, przez które do jelita uchodzą przewody żółciowe wspólne i trzustkowe. Zewnętrzna prawa ściana jelita przylega do prawej nerki. Górna ściana bańki jelitowej tworzy odpowiedni odcisk na trzewnej powierzchni wątroby.
Urządzenie łączące. Większa część jelita jest przymocowana do tylnej ściany brzucha, jednakże początkowy i końcowy odcinek leżą swobodnie i są utrzymywane przez więzadła. Ampułka jest podtrzymywana przez więzadła wątrobowo-dwunastnicze i dwunastnicze. Skończone
dział lub flexura duodenojejunaja,umocowany więzadłem Treitza, które w odróżnieniu od innych więzadeł posiada w swojej grubości mięsień – m.in. suspensorius duodeni.
dopływ krwiDwunastnicę zapewniają dwa łuki tętnicze - przedni i tylny. Górną część tych łuków tworzą gałęzie tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, a dolną część tętnicy krezkowej górnej. Naczynia żylne są ułożone podobnie jak tętnice.
unerwienieDwunastnica jest realizowana głównie przez nerwy błędne i splot trzewny.
Drenaż limfatyczny.Wraz z naczyniami krwionośnymi zlokalizowane są główne naczynia limfatyczne. Regionalne węzły chłonne to węzły zlokalizowane w bramach wątroby i korzeniu krezki jelita cienkiego.
15.9.2. Jelito czcze i jelito kręte
Tolotopia.Jelito czcze i kręte można znaleźć w obszarach mezożołądka i podbrzuszu.
Szkieletotopia.Jelito cienkie jest niestabilne w swoim położeniu, ustalony jest jedynie jego początek i koniec, którego rzut odpowiada rzutowi początku i końca korzenia krezki jelita cienkiego.
Syntopia.W dolnej części jamy brzusznej jelito czcze i jelito kręte znajdują się w części środkowej. Za nimi znajdują się narządy przestrzeni zaotrzewnowej, z przodu duża sieć. Po prawej stronie znajduje się okrężnica wstępująca, kątnica i wyrostek robaczkowy, na górze znajduje się okrężnica poprzeczna, po lewej stronie okrężnica zstępująca, która przechodzi do esicy od dołu.
dopływ krwijelito czcze i jelito kręte odbywa się kosztem tętnicy krezkowej górnej, która daje początek tętnicom czczym i krętniczo-jelitowym (łączna liczba 11-16). Każda z tych tętnic dzieli się zgodnie z rodzajem rozwidlenia, a powstałe odgałęzienia łączą się ze sobą, tworząc system zabezpieczeń zwanych arkadami. Ostatni rząd arkad znajduje się przy ścianie jelita cienkiego i nazywany jest naczyniem równoległym lub brzeżnym. Od niego do ściany jelita biegną bezpośrednie tętnice, z których każda dostarcza krew do określonej części jelita cienkiego. Naczynia żylne zlokalizowane są podobnie jak tętnicze. Krew żylna wpływa do żyły krezkowej górnej.
unerwienieJelito cienkie prowadzone jest przez splot krezkowy górny.
Drenaż limfatycznyz jelita czczego i krętego trafia do krezkowych węzłów chłonnych, następnie do węzłów chłonnych wzdłuż aorty i żyły głównej dolnej. Część naczyń limfatycznych uchodzi bezpośrednio do piersiowego przewodu limfatycznego.
15.9.3. Kątnica
Kąt ślepy znajduje się w prawym dole biodrowym. W dolnej części jelita znajduje się wyrostek robaczkowy lub wyrostek robaczkowy.
Tolotopia.Kąt ślepy i wyrostek robaczkowy z reguły są rzutowane na prawy obszar biodrowo-pachwinowy, jednak wyrostek robaczkowy może mieć zupełnie inne położenie i kierunek - od nadłonowego do prawego obszaru bocznego, a nawet podżebrowego. Podczas operacji do poszukiwania wyrostka robaczkowego wykorzystywane są pasma mięśni kątnicy - ujście wyrostka robaczkowego znajduje się na styku wszystkich trzech pasm ze sobą.
Szkieletotopiakątnica, podobnie jak okrężnica, jest sprawą indywidualną. Z reguły kątnica znajduje się w prawym dole biodrowym.
Syntopia.Od wewnątrz końcowe jelito kręte przylega do jelita ślepego. W miejscu przejścia jelita krętego w ślepą stronę znajduje się tak zwana zastawka krętniczo-kątnicza, czyli zastawka. W górnej części kątnicy przechodzi do okrężnicy wstępującej.
dopływ krwiKątnicę, a także wyrostek robaczkowy wykonuje się z powodu ostatniej gałęzi tętnicy krezkowej górnej - tętnicy krętniczo-kątniczej, która z kolei, zbliżając się do połączenia krętniczo-kątniczego, dzieli się na gałąź wstępującą, tętnicę kątniczą przednią i tylną i tętnica wyrostka robaczkowego. Naczynia żylne zlokalizowane są podobnie jak tętnicze (ryc. 15.20).
unerwieniekątnica i wyrostek robaczkowy są wykonywane z powodu splotu krezkowego.
Drenaż limfatyczny.Regionalne węzły chłonne jelita ślepego i wyrostka robaczkowego znajdują się wzdłuż naczyń krezkowych górnych.
Ryż. 15.20.Części i naczynia krwionośne kąta krętniczo-kątniczego: 1 - jelito kręte; 2 - dodatek; 3 - kątnica; 4 - okrężnica wstępująca; 5 - górna kieszeń krętniczo-kątnicza otrzewnej; 6 - dolna kieszeń krętniczo-kątnicza otrzewnej; 7 - krezka wyrostka robaczkowego; 8 - przedni pas okrężnicy; 9 - górny guzek zastawki krętniczo-kątniczej; 10 - dolne skrzydło; 11 - tętnica i żyła krezkowa górna; 12 - tętnica i żyła wyrostka robaczkowego
15.9.4. Okrężnica
Wyróżnia się okrężnicę wstępującą, poprzeczną, zstępującą i esowatą. Okrężnica poprzeczna jest pokryta ze wszystkich stron otrzewną, ma krezkę i znajduje się na granicy górnego i dolnego piętra. Okrężnica wstępująca i zstępująca pokryta jest otrzewną od strony mezootrzewnowej i jest sztywno osadzona w jamie brzusznej. Esicy znajduje się w lewym dole biodrowym, jest pokryta ze wszystkich stron otrzewną i posiada krezkę. Za krezką znajduje się kieszeń międzyesowata.
dopływ krwiOkrężnicę tworzą tętnice krezkowe górne i dolne.
unerwienieokrężnicę zaopatrują gałęzie splotu krezkowego.
Drenaż limfatycznyprzeprowadza się w węzłach położonych wzdłuż naczyń krezkowych, aorty i żyły głównej dolnej.
15.10. PRZEGLĄD TOPOGRAFII PRZESTRZENI POZAOtrzewnowej
PRZESTRZENI
Przestrzeń zaotrzewnowa – przestrzeń komórkowa, w której znajdują się narządy, naczynia i nerwy, stanowiąca tylną część jamy brzusznej, ograniczona z przodu otrzewną ścienną, z tyłu – powięzią śródbrzuszną obejmującą kręgosłup i mięśnie odcinka lędźwiowego obszary rozciągające się od góry do dołu, od przepony do wejścia do miednicy małej. Po bokach przestrzeń zaotrzewnowa przechodzi w tkankę przedotrzewnową. W przestrzeni zaotrzewnowej wyróżnia się odcinek pośrodkowy i dwa boczne. W bocznej części przestrzeni zaotrzewnowej znajdują się nadnercza, nerki, moczowody. W środkowej części znajduje się aorta brzuszna, żyła główna dolna i sploty nerwowe.
Powięź i przestrzenie komórkowe
Powięź zaotrzewnowa dzieli przestrzeń zaotrzewnową na warstwy komórkowe, z których pierwszą stanowi sama tkanka zaotrzewnowa, ograniczona przez powięź wewnątrzbrzuszną z tyłu i powięź zaotrzewnową z przodu (ryc. 15.21, 15.22). Warstwa ta stanowi kontynuację tkanki przedotrzewnowej, w górę przechodzi w tkankę przestrzeni podprzeponowej, w dół w tkankę miednicy małej.
Na zewnętrznej krawędzi nerki powięź zaotrzewnowa dzieli się na dwie warstwy, zwane powięzią przednerkową i zanerkową. Liście te ograniczają między sobą kolejną warstwę komórkową - włókno okołonerkowe. Tkanka tłuszczowa tej warstwy otacza ze wszystkich stron nerki, rozciąga się w górę, pokrywając nadnercze, a w dół przechodzi do tkanki okołomoczowodowej, a następnie łączy się z tkanką miednicy małej.
W kierunku przyśrodkowym powięź zanerkowa rośnie wraz z powięzią brzuszną, a także okostną żeber XI-XII, w związku z czym sama warstwa komórkowa przestrzeni zaotrzewnowej staje się cieńsza i zanika. Powięź przednerkowa biegnie z tyłu
dwunastnica i trzustka i łączy się z tą samą powięzią po przeciwnej stronie. Pomiędzy tymi narządami a powięzią przednerkową pozostają szczelinowe przestrzenie zawierające luźną, nieuformowaną tkankę łączną.
Za wstępującą i zstępującą częścią okrężnicy znajduje się powięź retrokoliczna (powięź Toldta), która ogranicza z przodu trzecią warstwę komórkową - celulozę okołookrężniczą. Z tyłu tkanka okołookrężnicza jest ograniczona powięzią przednerkową.
Te przestrzenie komórkowe są miejscem pochodzenia i dystrybucji procesów ropnych. Ze względu na obecność splotów nerwowych w przestrzeniach komórkowych, ważną rolę kliniczną odgrywają miejscowe blokady łagodzące ból.
Ryż. 15.21.Schemat przestrzeni zaotrzewnowej w przekroju poziomym: 1 - skóra; 2 - podskórna tkanka tłuszczowa; 3 - powięź powierzchowna; 4 - własna powięź; 5 - ścięgno mięśnia najszerszego grzbietu; 6 - mięsień najszerszy grzbietu; 7 - mięsień prostujący kręgosłup; 8 - zewnętrzne mięśnie skośne, wewnętrzne skośne i poprzeczne brzucha; 9 - mięsień kwadratowy; 10 - duży mięsień lędźwiowy; 11 - powięź wewnątrzbrzuszna; 12 - powięź zaotrzewnowa; 13 - włókno przedotrzewnowe; 14 - lewa nerka; 15 - włókno okołonerkowe; 16 - tkanka parakoliczna; 17 - okrężnica wstępująca i zstępująca; 18 - aorta; 19 - żyła główna dolna; 20 - otrzewna ścienna
Ryż. 15.22.Schemat przestrzeni zaotrzewnowej na odcinku strzałkowym: - powięź wewnątrzbrzuszna; 2 - własna warstwa komórkowa przestrzeni zaotrzewnowej; 3 - powięź zanerkowa; 4 - okołonerkowa warstwa komórkowa; 5 - powięź przednerkowa; 6 - nerka; 7 - moczowód; 8 - warstwa komórkowa okołomoczowodowa; 9 - parakoliczna warstwa komórkowa; 10 - okrężnica wstępująca; 11 - otrzewna trzewna
15.11. ANATOMIA KLINICZNA NEREK
Charakterystyka anatomiczna
Budynek zewnętrzny. Nerki znajdują się w bocznej części przestrzeni zaotrzewnowej, po bokach kręgosłupa. Rozróżniają powierzchnię przednią i tylną, zewnętrzne wypukłe i wewnętrzne wklęsłe krawędzie. Na wewnętrznej krawędzi znajduje się brama nerkowa, która obejmuje szypułkę nerkową. Naszywka nerkowa składa się z tętnicy nerkowej, żyły nerkowej, miednicy, splotu nerkowego i naczyń limfatycznych, które są przerwane w nerkowych węzłach chłonnych. Topografia elementów szypułki nerkowej jest następująca: żyła nerkowa znajduje się z przodu, tętnica nerkowa znajduje się z tyłu, a za tętnicą podąża miedniczka nerkowa. Miąższ nerki dzieli się na segmenty.
strukturę segmentową. Anatomiczną podstawą podziału nerki na segmenty jest rozgałęzienie tętnicy nerkowej. Najbardziej powszechnym wariantem jest podział na 5 segmentów: 1. – górny, 2. – przedni górny, 3. – przednio-dolny, 4. – dolny i 5. – tylny. Pomiędzy pierwszymi czterema segmentami a piątym segmentem znajduje się linia naturalnej podzielności nerki. Nerki otoczone są trzema błonami. Pierwsza, włóknista torebka nerki przylega do miąższu, z którym jest luźno połączona, co umożliwia jej tępe oddzielenie. Druga kapsułka
Tłuszczowa - utworzona przez okołonerkową tkankę tłuszczową. Trzecia kapsułka - powięziowa
Tworzą go arkusze powięzi przed- i zanerkowej. Oprócz tych trzech kapsułek, szypułka nerkowa, łożysko mięśniowe i ciśnienie w jamie brzusznej odnoszą się do aparatu mocującego nerki.
Topografia nerek
Szkieletotopia(ryc. 15.23). Skeletotopowo nerki są rzutowane na poziomie XI kręgów piersiowych do I kręgów lędźwiowych po lewej stronie i na poziomie XII kręgów piersiowych - II lędźwiowych po prawej stronie. Żebro XII przecina lewą stronę
Ryż. 15.23.Szkieletotopia nerek (widok z przodu)
nerka pośrodku, a prawa nerka - na poziomie górnej i środkowej trzeciej części. Na przedniej ścianie brzucha nerki są rzutowane do obszaru właściwego nadbrzusza, podżebrza i obszarów bocznych. Wnęka nerki wystaje od przodu do przecięcia zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha z linią łączącą końce żeber XI. Za bramą wystają w rogu pomiędzy prostownikiem grzbietu a XII żebrem.
Syntopia.Syntopia nerek jest złożona, podczas gdy nerki stykają się z otaczającymi narządami poprzez ich błony i sąsiadujące włókna. Tak więc prawa nerka od góry graniczy z wątrobą i prawym nadnerczem, po lewej stronie - na zstępującym odcinku dwunastnicy i żyły głównej dolnej, z przodu - na wstępującym odcinku okrężnicy i pętlach jelita cienkiego . Lewa nerka styka się z nadnerczem od góry, z przodu - z ogonem trzustki, zstępującą okrężnicą, po prawej - z aortą brzuszną. Za obiema nerkami znajduje się łożysko utworzone przez mięśnie okolicy lędźwiowej.
Holotopia.Osie podłużne nerek tworzą kąt otwarty w dół, ponadto w płaszczyźnie poziomej nerki tworzą kąt otwarty do przodu. Zatem bramy nerek są skierowane w dół i do przodu.
Dopływ krwi i powrót żylny
Nerki są zaopatrywane w krew przez tętnice nerkowe, które są gałęziami aorty brzusznej. Prawa tętnica nerkowa jest krótsza od lewej i biegnie za żyłą główną dolną i dwunastnicą zstępującą. Lewa tętnica nerkowa biegnie za ogonem trzustki. Przed wejściem do nerki dolne tętnice nadnerczy odchodzą od tętnic. U bram nerek tętnice są podzielone na gałęzie przednie i tylne, z kolei przednie są podzielone na 4 gałęzie segmentowe. W 20% przypadków nerki otrzymują dodatkowy dopływ krwi z dodatkowych gałęzi, które rozciągają się albo od samej aorty brzusznej, albo od jej gałęzi. Tętnice dodatkowe najczęściej wchodzą do miąższu na biegunach. Odpływ żylny następuje przez żyły nerkowe do żyły głównej dolnej. Po drodze żyła jąder (jajnika) wpływa do lewej żyły nerkowej.
Nerki są unerwione przez splot nerkowy, który zlokalizowany jest wzdłuż tętnicy nerkowej.
Naczynia limfatyczne nerek wpływają do węzłów chłonnych bramy nerkowej, a następnie do węzłów wzdłuż aorty i żyły głównej dolnej.
15.12. MOCZOWÓD
Moczowody zaczynają się od miednicy i kończą ujściem do pęcherza. Są pustym narządem mięśniowym o typowej strukturze ścian. Długość moczowodu wynosi 28-32 cm, średnica 0,4-1 cm Moczowód składa się z dwóch odcinków: brzusznego i miednicy, granicą między nimi jest linia graniczna. Wzdłuż moczowodu występują trzy zwężenia. Pierwsze zwężenie zlokalizowane jest na styku miednicy z moczowodem, drugie na poziomie granicy, a trzecie na zbiegu moczowodu z pęcherzem.
Występ moczowodów na przedniej ścianie jamy brzusznej odpowiada zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha. W stosunkach syntopowych moczowodów i nerek pośredniczy otaczająca je tkanka tłuszczowa. Żyła główna dolna przechodzi od prawego moczowodu przyśrodkowo, a okrężnica wstępująca – bocznie. Aorta brzuszna przechodzi przyśrodkowo od lewego moczowodu, a okrężnica zstępująca przechodzi na zewnątrz. Obydwa moczowody przecinają od przodu naczynia gonadalne. W jamie miednicy małej tętnica biodrowa wewnętrzna przylega do moczowodów za moczowodami. Ponadto u kobiet moczowody krzyżują się z przydatkami macicy.
Moczowody zaopatrywane są w krew w górnej części przez gałęzie tętnicy nerkowej, w środkowej jednej trzeciej przez tętnicę jąderową lub jajnikową, w dolnej jednej trzeciej przez tętnice pęcherzowe. Unerwienie odbywa się ze splotów nerkowych, lędźwiowych i torbielowatych.
15.13. NADNERKOWY
Nadnercza to sparowane gruczoły dokrewne zlokalizowane w górnej części przestrzeni zaotrzewnowej. Nadnercza mogą mieć kształt półksiężyca, litery U, owalu i kapelusza. Nadnercze prawe położone jest pomiędzy wątrobą a lędźwiową częścią przepony, natomiast pomiędzy gruczołem a górnym biegunem nerki prawej znajduje się warstwa tkanki tłuszczowej o grubości do 3 cm.Położenie lewego nadnercza jest bardziej zmienna: może znajdować się powyżej górnego bieguna nerki lewej, może przesuwać się bliżej jej bocznego brzegu, a także opadać na szypułkę nerki. Dopływ krwi do nadnerczy pochodzi z trzech głównych źródeł: tętnicy nadnercza górnej (gałąź tętnicy przeponowej dolnej), tętnicy środkowej
tętnica nadnercza (gałąź aorty brzusznej) i tętnica nadnercza dolna (gałąź tętnicy nerkowej). Odpływ żylny trafia do żyły centralnej nadnercza, a następnie do żyły głównej dolnej. Gruczoły są unerwione przez splot nadnerczy. Gruczoły składają się z kory i rdzenia i wytwarzają wiele hormonów. Kora produkuje glukokortykoidy, mineralokortykoidy i androgeny, a w rdzeniu rdzeniowym syntetyzowana jest adrenalina i noradrenalina.
15.14. LAPAROTOMIA
Laparotomia to dostęp operacyjny do narządów jamy brzusznej, przeprowadzany poprzez warstwowe rozcięcie przednio-bocznej ściany brzucha i otwarcie jamy otrzewnej.
Istnieją różne rodzaje laparotomii: podłużna, poprzeczna, ukośna, łączona, torakolaparotomia (ryc. 15.24). Przy wyborze dostępu kierują się wymaganiami dotyczącymi nacięć ściany jamy brzusznej, które muszą odpowiadać projekcji narządu, wystarczy odsłonić narząd, być mniej traumatyczne i pozostawić silną bliznę pooperacyjną.
Nacięcia podłużne obejmują nacięcia pośrodkowe (laparotomia pośrodkowa górna, środkowa i dolna środkowa), przezodbytnicze, przyodbytnicze, podłużne boczne. Najczęściej stosowane w klinice nacięcia pośrodkowe charakteryzują się minimalnym urazem tkanek, łagodnym krwawieniem, brakiem uszkodzeń mięśni i szerokim
Ryż. 15.24.Rodzaje nacięć laparotomicznych:
1 - górna środkowa laparotomia;
2 - nacięcie w prawym podżebrzu według Fiodorowa; 3 - nacięcie przyodbytnicze; 4 - według Volkovicha-Dyakonowa; 5 - dolna środkowa laparotomia
dostęp do narządów jamy brzusznej. Jednak w wielu przypadkach klinicznych podejścia oparte na medianie podłużnej nie mogą zapewnić pełnej oceny operacyjnej. Następnie uciekają się do innych, w tym do bardziej traumatycznych połączonych dostępów. Wykonując podejścia przyodbytnicze, ukośne, poprzeczne i kombinowane, chirurg koniecznie krzyżuje mięśnie przednio-bocznej ściany brzucha, co może prowadzić do ich częściowego zaniku i w efekcie wystąpienia powikłań pooperacyjnych, takich jak przepukliny pooperacyjne.
15.15. WEPLIKACJA
Przepuklina to występ narządów jamy brzusznej pokryty otrzewną w wyniku wrodzonego lub nabytego defektu w warstwach mięśniowo-ścięgnistych ściany brzucha. Składniki przepukliny to ujście przepuklinowe, worek przepuklinowy i zawartość przepuklinowa. Przez otwór przepuklinowy rozumie się naturalny lub patologiczny otwór w warstwie mięśniowo-ścięgnistej ściany jamy brzusznej, przez który wychodzi wyrostek przepuklinowy. Worek przepuklinowy jest częścią otrzewnej ściennej, która wystaje przez otwór przepuklinowy. Narządy, części narządów i tkanek znajdujące się w jamie worka przepuklinowego nazywane są treścią przepuklinową.
Ryż. 15.25.Etapy izolacji worka przepuklinowego w przepuklinie pachwinowej skośnej: a - odsłonięte jest rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha; b - podświetlony jest worek przepuklinowy; 1 - rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha; 2 - powrózek nasienny; 3 - worek przepuklinowy
W praktyce klinicznej najczęstsze są przepukliny pachwinowe, udowe i pępkowe.
W przypadku przepuklin pachwinowych pod wpływem występu przepuklinowego ściany kanału pachwinowego ulegają zniszczeniu, a worek przepuklinowy z zawartością wychodzi pod skórę powyżej więzadła pachwinowego. Treścią przepuklinową są z reguły pętle jelita cienkiego lub sieć duża. Przydziel bezpośrednią i ukośną przepuklinę pachwinową. Jeśli tylna ściana kanału pachwinowego zostanie zniszczona, worek przepuklinowy podąża najkrótszą drogą, a pierścień przepuklinowy znajduje się w środkowym dole pachwinowym. Taka przepuklina nazywana jest bezpośrednią. W przypadku skośnej przepukliny pachwinowej brama znajduje się w bocznym dole pachwinowym, worek przepuklinowy wchodzi przez głęboki pierścień pachwinowy, przechodzi przez cały kanał i po zniszczeniu przedniej ściany wychodzi przez powierzchowny pierścień pod skórą. W zależności od charakteru przepukliny – bezpośredniej lub skośnej – istnieją różne metody jej leczenia operacyjnego. W przypadku bezpośredniej przepukliny pachwinowej wskazane jest wzmocnienie tylnej ściany, skośną, przedniej ściany kanału pachwinowego.
W przypadku przepukliny udowej jej wrota znajdują się pod więzadłem pachwinowym, a worek przepuklinowy przechodzi pod skórą przez lukę mięśniową lub naczyniową.
Przepuklina pępkowa charakteryzuje się pojawieniem się wypukłości w pępku; zwykle kupowane.
15.16. OPERACJE NA BRZUCHU
Gastrotomia- operacja otwarcia światła żołądka z późniejszym zamknięciem tego nacięcia.
Wskazania do zabiegu: trudności w rozpoznaniu i wyjaśnieniu rozpoznania, pojedyncze polipy żołądka, naruszenie strefy odźwiernikowej błony śluzowej żołądka, ciała obce, krwawiące wrzody u pacjentów osłabionych.
Technika operacji. Dostęp uzyskuje się poprzez laparotomię górną środkową. Na granicy środkowej i dolnej trzeciej części ściany przedniej wykonuje się nacięcie w ścianie żołądka przez wszystkie warstwy o długości 5-6 cm, równolegle do osi podłużnej narządu. Brzegi rany hoduje się haczykami, odsysa zawartość żołądka i bada błonę śluzową. W przypadku wykrycia patologii (polip, wrzód, krwawienie) przeprowadza się niezbędne manipulacje. Następnie ranę po gastrotomii zszywa się szwem dwurzędowym.
Gastronomia- operacja polegająca na wytworzeniu przetoki zewnętrznej żołądka w celu sztucznego karmienia pacjenta.
Wskazania do zabiegu: blizny, zwężenie nowotworowe przełyku, ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu, schorzenia opuszkowe wymagające długotrwałego sztucznego odżywiania pacjenta.
Technika operacji. Wejście do jamy brzusznej odbywa się poprzez lewostronną laparotomię przezodbytniczą. Przednią ścianę żołądka wprowadza się do rany, a w połowie odległości między większą i mniejszą krzywizną wzdłuż osi podłużnej żołądka do ściany żołądka przykłada się gumową rurkę, której koniec należy skierowany do części kardialnej. Wokół rurki ze ściany żołądka tworzą się fałdy, które mocuje się kilkoma szwami surowiczo-mięśniowymi. Na ostatni szew nakłada się szew kapciuchowy, wykonuje się nacięcie w środku i końcówkę sondy wprowadza się do żołądka. Szew sznurkowy jest napięty, a fałdy ściany są wszyte nad rurką. Bliższy koniec rurki wyprowadza się przez ranę chirurgiczną, a ścianę żołądka przyszywa się do otrzewnej ściennej przerywanymi szwami szaro-surowiczymi. Rana chirurgiczna jest zszywana warstwowo.
Gastroenterostomia - operacja polegająca na założeniu zespolenia żołądka z jelitem cienkim.
Wskazania do zabiegu: nieoperacyjny rak jamy żołądka, bliznowate zwężenie odźwiernika i dwunastnicy.
Technika operacji. Wykonanie zespolenia żołądka z jelitem cienkim można wykonać na różne sposoby: za lub przed okrężnicą, a także w zależności od tego, która ściana żołądka – przednia czy tylna – zszywa się jelito cienkie. Najczęściej stosowane są warianty przedkolkowe przednie i tylne retrokoliczne.
Przednia gastroenterostomia przedokrężnicy (według Welflera) wykonuje się z laparotomii górnej środkowej. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdza się zagięcie dwunastniczo-jelitowe i w odległości 20-25 cm pobiera się pętlę jelita czczego, umieszczoną obok żołądka, powyżej okrężnicy poprzecznej i sieci większej. Pętla jelitowa powinna być zlokalizowana izooperystaltycznie z żołądkiem. Następnie wykonuje się między nimi zespolenie typu bok do boku za pomocą szwu dwurzędowego. Aby usprawnić przepływ pokarmu pomiędzy pętlami doprowadzającą i odprowadzającą jelita cienkiego, według Browna stosuje się drugie zespolenie bok do boku. Operację kończy się szczelnym zszyciem jamy brzusznej warstwa po warstwie.
Tylna gastroenterostomia wsteczna. Dostęp jest podobny. Podczas otwierania jamy brzusznej należy unieść sieć większą i okrężnicę poprzeczną u góry, a w krezce okrężnicy poprzecznej (krezki okrężnicy) w obszarze jałowym wykonuje się nacięcie o długości około 10 cm.Podnosi się tylną ścianę żołądka do tego otworu, na którym tworzy się fałda pionowa. Wychodząc od zakrętu dwunastniczo-jelitowego, izoluje się pętlę jelita czczego i między nią a fałdem na tylnej ścianie żołądka wykonuje się zespolenie dwurzędowym szwem. Lokalizacja zespolenia może być poprzeczna lub podłużna. Ponadto krawędzie otworu w krezce poprzecznej okrężnicy przyszywa się szaro-surowiczymi szwami do tylnej ściany żołądka, aby uniknąć poślizgu i naruszenia pętli jelita cienkiego. Jama brzuszna jest szczelnie zszyta warstwami.
Resekcja żołądka - operacja usunięcia części żołądka z utworzeniem zespolenia żołądkowo-jelitowego.
Wskazania do zabiegu: przewlekłe wrzody, rozległe rany, łagodne i złośliwe nowotwory żołądka.
W zależności od usuwanego odcinka żołądka wyróżnia się proksymalny (usunięcie odcinka sercowego, dna i trzonu), antral odźwiernikowy (usunięcie odcinka odźwiernikowego i części ciała) i częściowy (usunięcie tylko zajętej części żołądka). żołądka) resekcja. W zależności od objętości usuniętej części wyróżnia się resekcję jednej trzeciej, dwóch trzecich, połowy żołądka, sumę częściową (usunięcie całego żołądka z wyjątkiem wpustu i sklepienia), całkowitą (lub wycięcie żołądka).
Technika operacji. Istnieje wiele opcji resekcji żołądka, z których najczęściej stosuje się operacje Billroth-I i Billroth-II oraz ich modyfikacje (ryc. 15.26). Dostęp do żołądka uzyskuje się poprzez laparotomię górną środkową. Wytyczne operacyjne składają się z kilku etapów. Początkowo po dostępie przeprowadza się mobilizację żołądka. Kolejnym krokiem jest wycięcie przygotowanej do usunięcia części żołądka i zszycie pozostałych kikutów bliższych i dalszych. Ponadto niezbędnym i obowiązkowym krokiem jest przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego, które odbywa się na dwa sposoby: według Billroth-I i Billroth-II. Operacja w obu przypadkach kończy się oczyszczeniem jamy brzusznej i jej zszyciem warstwa po warstwie.
Gastrektomia- całkowite usunięcie żołądka z założeniem zespolenia przełyku z jelitem czczym. Wskazania i główne kroki
Ryż. 15.26.Schematy resekcji żołądka: a - granice resekcji: 1-2 - odźwiernik antralny; 1-3 - suma częściowa; b - schemat resekcji według Billrotha-I; c - schemat resekcji według Billrotha-II
Operacje są podobne do resekcji żołądka. Po usunięciu żołądka przywracana jest ciągłość przewodu pokarmowego poprzez połączenie przełyku z jelitem cienkim (powstanie przełyku).
Gastroplastyka- operacja autoplastyczna polegająca na zastąpieniu żołądka odcinkiem jelita cienkiego lub grubego. Wykonuje się go po resekcji żołądka, która znacznie zaburza funkcję trawienną. Jako autoprzeszczep wykorzystuje się odcinek jelita cienkiego o długości 15-20 cm, który wprowadza się pomiędzy przełyk a dwunastnicę, okrężnicę poprzeczną lub zstępującą.
Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha - operacja rozwarstwienia podłużnego zwieracza odźwiernika bez otwierania błony śluzowej z późniejszym zszyciem ściany w kierunku poprzecznym. Stosowany jest przy przewlekłych i powikłanych chorobach wrzodowych dwunastnicy.
Wagotomia- operacja przecięcia nerwów błędnych lub ich poszczególnych gałęzi. Nie stosuje się go samodzielnie, stosuje się go jako środek dodatkowy przy operacjach wrzodów żołądka i dwunastnicy.
Wyróżnia się wagotomię łodygową i selektywną. W przypadku wagotomii łodygi pnie nerwów błędnych krzyżują się pod przeponą, aż do rozgałęzienia, z selektywnymi - gałęziami żołądkowymi nerwu błędnego z zachowaniem gałęzi do wątroby i splotu trzewnego.
15.17. OPERACJE NA WĄTROBIE I ŻÓŁCI
Resekcja wątroby- operacja usunięcia części wątroby.
Resekcje dzielą się na dwie grupy: resekcje anatomiczne (typowe) i resekcje atypowe. Resekcje anatomiczne obejmują: resekcje segmentowe; lewa hemihepatektomia; prawa hemihepatektomia; lobektomia boczna lewa; lobektomia boczna prawa. Resekcje nietypowe obejmują kształt klina; resekcja brzeżna i poprzeczna.
Wskazaniami do resekcji są urazy, nowotwory łagodne i złośliwe oraz inne procesy patologiczne, które mają ograniczoną częstość występowania.
Dostęp do wątroby jest różny w zależności od umiejscowienia ogniska patologicznego. Najczęściej stosuje się nacięcia laparotomiczne, ale można zastosować metody łączone. Etapy resekcji anatomicznej rozpoczynają się od wyizolowania gałęzi segmentowej tętnicy wątrobowej, gałęzi segmentowej żyły wrotnej i segmentowego przewodu żółciowego we wnęce wątroby. Po podwiązaniu gałęzi segmentowej tętnicy wątrobowej obszar miąższu wątroby zmienia kolor. Wzdłuż tej granicy wycina się odcinek wątroby i odnajduje się żyłę wątrobową odprowadzającą krew żylną z tego obszaru, wiąże się ją i krzyżuje. Następnie powierzchnię rany wątroby zaszywa się prostymi, atraumatycznymi igłami z wbiciem w szew torebki wątrobowej.
W przypadku resekcji atypowych pierwszym krokiem jest przecięcie miąższu, a następnie podwiązanie skrzyżowanych naczyń i dróg żółciowych. Ostatnim krokiem jest zszycie powierzchni rany wątroby.
Operacje nadciśnienia wrotnego wyróżniają się specjalną grupą operacji na wątrobie. Spośród wielu proponowanych operacji mających na celu utworzenie przetok pomiędzy układem żyły wrotnej a układem żyły głównej dolnej, operacją z wyboru jest zespolenie śledziony, które obecnie zaleca się wykonywać z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych.
Operacje dróg żółciowych można podzielić na operacje pęcherzyka żółciowego, operacje przewodu żółciowego wspólnego, operacje brodawki większej dwunastnicy, operacje rekonstrukcyjne dróg żółciowych.
Głównymi dostępami do zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych są skośne nacięcia według Fedorowa, Kochera, laparotomia górna środkowa, rzadziej inne rodzaje laparotomii. Znieczulenie: znieczulenie, pozycja pacjenta – leżąc na plecach z wyściełanym wałkiem.
Operacje na pęcherzyku żółciowym
Cholecystotomia- operacja polegająca na przecięciu ściany pęcherzyka żółciowego w celu usunięcia kamieni z jego jamy, a następnie zszyciu ściany pęcherzyka żółciowego.
Cholecystostomia - Operacja nałożenia zewnętrznej przetoki pęcherzyka żółciowego. Wykonuje się go u pacjentów osłabionych w celu wyeliminowania zjawiska żółtaczki obturacyjnej.
Cholecystektomia - operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego.
Technicznie wykonuje się go w dwóch modyfikacjach: z wypuszczeniem bańki z szyi lub z dołu. Wykonuje się go przy ostrym lub przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. We współczesnych warunkach coraz częściej stosuje się technikę laparoskopowego usuwania pęcherza moczowego.
Operacje na przewodzie żółciowym wspólnym
Choledochotomia- operacja otwarcia światła przewodu żółciowego wspólnego poprzez rozcięcie jego ściany, a następnie zszycie lub drenaż. W zależności od miejsca otwarcia światła wyróżnia się choledochotomię naddwunastniczą, zadwunastniczą i przezdwunastniczą. Zewnętrzny drenaż przewodu żółciowego wspólnego nazywa się choledochostomią.
Operacje brodawki dużej dwunastnicy
Głównym wskazaniem do kolejnych operacji jest zwężenie brodawki większej dwunastnicy i zaklinowanie się kamienia w miejscu jej ujścia.
Papillotomia- rozwarstwienie ściany brodawki większej dwunastnicy.
Papilloplastyka - wypreparowanie ściany brodawki większej dwunastnicy, a następnie zszycie.
Papillosfinkterotomia - rozwarstwienie ściany i zwieracza brodawki większej dwunastnicy.
Papillosphinkteroplastyka - preparowanie ściany i zwieracza brodawki większej dwunastnicy, a następnie zszycie naciętych krawędzi.
Papillotomię i papillosfinkterotomię można wykonać endoskopowo, tj. bez otwierania światła dwunastnicy. Papillosphincteroplastykę wykonuje się z otwarciem jamy brzusznej i dwunastnicy.
Operacje rekonstrukcyjne obejmują zespolenia żołądkowo-jelitowe. Wskazania: zwężenie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
różnego pochodzenia, jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych itp.
Cholecystoduodenostomia - operacja założenia zespolenia pęcherzyka żółciowego z dwunastnicą.
Cholecystojejunostomia - operacja zespolenia pęcherzyka żółciowego z jelitem czczym.
Choledochoduodenostomia - zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą.
Choledochojejunostomia - operacja założenia zespolenia przewodu żółciowego wspólnego z pętlą jelita czczego.
Hepatikoduodenostomia - operacja założenia zespolenia przewodu wątrobowego wspólnego z jelitem czczym.
Obecnie zespolenia żołądkowo-jelitowe muszą koniecznie posiadać właściwości arefluksu i zwieracza, co osiąga się za pomocą technik mikrochirurgicznych.
15.18. OPERACJE TRZUSTKI
Operacje trzustki są złożonymi interwencjami chirurgicznymi. Dostęp do gruczołu może być zewnątrzotrzewnowy (do tylnej powierzchni gruczołu) lub przezotrzewnowy, z rozcięciem więzadła żołądkowo-okrężniczego lub krezki poprzecznej okrężnicy.
nekrektomia- operacja oszczędzająca mająca na celu usunięcie martwiczych obszarów trzustki. Wykonuje się go w przypadku martwicy trzustki, ropnego zapalenia trzustki na tle ciężkiego stanu pacjenta.
Cystoenterostomia - operacja nałożenia połączenia pomiędzy torbielą trzustki a światłem jelita cienkiego.
Wskazania do zabiegu: torbiel trzustki o dobrze uformowanych ścianach.
Technika operacji. Po otwarciu jamy brzusznej wykonuje się nacięcie w ścianie torbieli, opróżnia się jej zawartość, a znajdujące się w niej przegrody ulegają zniszczeniu, tworząc jedną jamę. Następnie zakłada się zespolenie ściany torbieli z jelitem cienkim. Operację kończy drenaż i warstwowe zszycie rany operacyjnej.
Resekcja trzustki lewostronnej - usunięcie ogona i części trzonu trzustki.
Wskazania do zabiegu: uraz ogona gruczołu, martwica trzustki tej okolicy, zmiany nowotworowe. Dostęp do gruczołu opisano powyżej.
Główne warunki udanej operacji: utrzymanie pełnego odpływu wydzieliny trzustkowej wzdłuż głównego przewodu, pełna peritonizacja kikuta trzustki. Po zabiegu należy uważnie monitorować stężenie insuliny u pacjenta.
Resekcja trzustki i dwunastnicy - operacja usunięcia głowy trzustki wraz z częścią dwunastnicy, po której następuje założenie zespolenia gastrojejuno-, choledochojejuno- i pancreatojejuno- w celu przywrócenia przepływu treści żołądkowej, żółci i soku trzustkowego. Operacja jest jedną z najtrudniejszych interwencji chirurgicznych ze względu na znaczny uraz narządowy.
Wskazania do zabiegu: nowotwory, martwica głowy trzustki.
Technika operacji. Dostęp - laparotomia. Początkowo mobilizowana jest dwunastnica, trzustka, żołądek i przewód żółciowy. Następnie narządy te odcina się, starannie przykrywając kikut trzustki, aby uniknąć wycieku soku trzustkowego. Na tym etapie wszelkie manipulacje przy sąsiednich naczyniach wymagają dużej ostrożności. Kolejnym etapem jest etap rekonstrukcyjny, podczas którego kolejno stosuje się zespolenie pancreatojejuno-, gastrojejuno- i choledochojejuno-. Operację kończy się umyciem, drenażem i zszyciem jamy brzusznej.
15.19. OPERACJE JELITA CIENKIEGO I JELITA Okrężnicy
Szew jelitowy – szew służący do szycia wszystkich pustych narządów rurkowych, których ściany mają budowę osłonkową, tj. składają się z 4 błon: śluzowej, podśluzówkowej, mięśniowej i surowiczej (lub przydanki), połączonych w dwie luźno powiązane obudowy: śluzowo-podśluzówkową i mięśniowo-surowiczą.
Szew jelitowy musi spełniać kilka wymagań: musi być szczelny, aby zapobiec wyciekaniu zawartości narządu pustego i mocny mechanicznie, ponadto podczas wykonywania szwu należy zapewnić jego hemostatyczność. Kolejnym wymaganiem jest aseptyczność szwu jelitowego, tj. igła nie powinna wnikać przez błonę śluzową do światła narządu, wewnętrzna skorupa powinna pozostać nienaruszona.
Enterostomia- operacja nałożenia przetoki zewnętrznej na jelito czcze (jejunostomia) lub jelito kręte (ileostomia).
Wskazania do zabiegu: drenaż przewodu żółciowego wspólnego, żywienie pozajelitowe, dekompresja rurki jelitowej, rak jelita ślepego.
Technika operacji. Dostęp - laparotomia. Pętlę jelita cienkiego przyszywa się szwami przerywanymi do otrzewnej ściennej. Jelito otwiera się natychmiast lub po 2-3 dniach. Brzegi ściany jelita przyszywa się do skóry.
Kolostomia- operacja nałożenia przetoki zewnętrznej na jelito grube. Przez nałożoną kolostomię wydalana jest tylko część stolca, reszta przebiega w zwykły sposób.
Wskazania do kolostomii: martwica lub perforacja odcinka jelita grubego, jeżeli jego resekcja jest niemożliwa, nowotwory jelita grubego. W zależności od lokalizacji wyróżnia się cekostomię, sigmoideostomię i transwersostomię. Najczęściej wykonywaną cekostomią jest operacja założenia przetoki zewnętrznej do jelita ślepego. Technika cekostomii jest następująca. Nacięcie wykonuje się w prawej okolicy biodrowej przez punkt McBurneya. Do rany wprowadza się kątnicę i przyszywa do otrzewnej ciemieniowej. Jelito nie jest otwierane, na ranę nakłada się aseptyczny bandaż. W ciągu 1-2 dni otrzewna trzewna jest przylutowana na całym obwodzie szwu do ciemieniowej. Następnie możesz otworzyć światło jelita. Na pewien czas do jelita można wprowadzić rurkę drenażową. Obecnie stosuje się specjalnie zaprojektowane worki kolostomijne.
Technika sigmoideostomii i transversostomii jest podobna.
Nienaturalny odbyt - przetoka zewnętrzna jelita grubego, sztucznie utworzona w wyniku operacji chirurgicznej, przez którą całkowicie wydalana jest zawartość kału.
Wskazania do zabiegu: nowotwory jelita grubego, rany odbytnicy, perforacja wrzodów i uchyłków.
Technika operacji. Operację wykonuje się wyłącznie na wolnych obszarach okrężnicy - okrężnicy poprzecznej lub esicy. Dostęp – nacięcie skośne w okolicy biodrowej lewej. Otrzewna ścienna jest przyszyta do skóry. Do rany wprowadza się przywodziciel i pętle odprowadzające esicy, ich krezkowe krawędzie zszywa się szwami przerywanymi szaro-surowiczymi, tworząc „podwójną lufę”. Otrzewną trzewną jelita przyszywa się do ściany ciemieniowej w celu odizolowania jamy otrzewnej od środowiska zewnętrznego. Ściana jelita
otworzyć kilka dni później nacięciem poprzecznym, otwierając w ten sposób szczeliny zarówno pętli doprowadzającej, jak i odprowadzającej, co zapobiega przedostawaniu się kału do pętli dalszej. Nałożony sztuczny odbyt wymaga starannej pielęgnacji.
Resekcja jelita cienkiego - operacja usunięcia części jelita czczego lub jelita krętego z utworzeniem zespolenia jelitowego typu koniec do końca lub bok do boku.
Wskazania do zabiegu: nowotwory jelita cienkiego, martwica jelita cienkiego z zakrzepicą naczyń krezkowych, niedrożność jelit, przepuklina uduszona.
Technika operacji. Dostęp - laparotomia. Po otwarciu jamy brzusznej, wycięty odcinek jelita wyjmuje się do rany i oddziela gazikami. Ponadto w tym obszarze wszystkie naczynia krezki są podwiązane, po czym oddziela się je od ściany jelita. Następnie wykonuje się resekcję jelita i na pozostałych końcach tworzą się kikuty. Kijki przykłada się do siebie izoperystaltycznie, a enteroenteroanastomozę przykłada się na boki w celu przywrócenia drożności przewodu pokarmowego. Niektórzy chirurdzy wykonują zespolenie koniec do końca, co jest bardziej fizjologiczne. Rana laparotomiczna jest zszywana warstwowo.
Resekcja okrężnicy poprzecznej - operacja usunięcia części poprzecznej okrężnicy z założeniem zespolenia między częściami typu koniec do końca.
Wskazania do zabiegu: martwica odcinków jelita, jego nowotwory, wgłobienia.
Technika operacji jest podobna do resekcji jelita cienkiego. Po usunięciu części jelita drożność zostaje przywrócona poprzez zespolenie koniec do końca. Ze względu na duże zanieczyszczenie bakteryjne jelita grubego, podczas wykonywania zespolenia stosuje się szew trzyrzędowy lub zespolenie wykonuje się z opóźnieniem.
Prawa hemikolektomia - operacja usunięcia kątnicy z końcowym odcinkiem jelita krętego, okrężnicą wstępującą i prawym odcinkiem okrężnicy poprzecznej z założeniem zespolenia jelita krętego z okrężnicą poprzeczną końca do boku lub boku do- typ boczny.
Wskazania do zabiegu: martwica, wpuklenie, nowotwory.
Technika operacji. Wykonaj laparotomię. Po otwarciu jamy brzusznej jelito kręte jest izolowane, zabandażowane
naczynia jej krezki, po czym krezka zostaje odcięta. Jelito kręte zostaje przecięte w wymaganym miejscu. Następnym krokiem jest wyizolowanie jelita ślepego i okrężnicy wstępującej oraz podwiązanie naczyń, które je odżywiają. Usuniętą część okrężnicy odcina się, a jej kikut zszywa trzyrzędowym szwem. Aby przywrócić drożność jelit w końcowej fazie operacji, stosuje się zespolenie ileo-poprzeczne. Ranę osusza się i zszywa warstwowo.
Lewa hemikolektomia - operacja usunięcia lewego odcinka okrężnicy poprzecznej, zstępującej i większości esicy z założeniem zespolenia okrężnicy poprzecznej z kikutem esicy lub początkową częścią odbytnicy metodą koniec do końca. Wskazania do zabiegu: proces nowotworowy w lewej połowie jelita grubego.
15.20. WYCIĘCIE ŚLEPEJ KISZKI
Appendektomia to operacja polegająca na usunięciu wyrostka robaczkowego. Operacja ta jest jedną z najczęściej wykonywanych w chirurgii jamy brzusznej.
Wskazaniem do wycięcia wyrostka robaczkowego jest nieżytowe, flegmiczne lub gnilne zapalenie wyrostka robaczkowego.
Technika operacji. W prawym rejonie biodrowym wykonuje się zmienne nacięcie przedniej ściany brzucha według Volkovicha-Dyakonowa, równolegle do więzadła pachwinowego, przez punkt McBurneya, który znajduje się na granicy zewnętrznej i środkowej jednej trzeciej linii łączącej pępek i górny przedni kręgosłup biodrowy (ryc. 15.27). W pierwszej kolejności skalpelem wycina się skórę, podskórną tkankę tłuszczową, powięź powierzchowną i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Następnie wzdłuż włókien wewnętrzne skośne i poprzeczne mięśnie brzucha są hodowane w tępy sposób (mięśni nie można krzyżować skalpelem ze względu na późniejsze naruszenie dopływu do nich krwi). Następnie powięź poprzeczną brzucha, otrzewną ścienną przecina się skalpelem i wprowadza do jamy brzusznej. Kopułę jelita ślepego wprowadza się do rany wraz z wyrostkiem robaczkowym. Cechą charakterystyczną kątnicy od jelita krętego jest obecność wyrostków tłuszczowych, obrzęków i podłużnych pasm mięśniowych, przy czym należy pamiętać, że wszystkie trzy pasma zbiegają się u podstawy wyrostka robaczkowego, co może służyć jako wskazówka do jego wykrycia. Asystent naprawia kątnicę, chirurg pod koniec procesu
Ryż. 15.27.Skośne nacięcie w celu wycięcia wyrostka robaczkowego:
1 - zewnętrzny mięsień skośny brzucha; 2 - mięsień skośny wewnętrzny brzucha; 3 - poprzeczny mięsień brzucha; 4 - otrzewna
zaciska mu krezkę i podnosi go do góry. Następnie na krezkę zakłada się zacisk hemostatyczny, który następnie zostaje odcięty. Pod zaciskami zabandażuj kikut krezki wyrostka robaczkowego. Cięcie i podwiązanie krezki należy wykonać ostrożnie, aby uniknąć poważnego krwawienia z kikuta krezki.
Następnym krokiem jest manipulacja samym procesem. Trzymając go za pozostałą część krezki w okolicy czubka, zakłada się szew surowiczo-mięśniowy na kątnicę wokół podstawy wyrostka. Podczas stosowania należy zadbać o to, aby igła cały czas przechodziła przez błonę surowiczą, aby uniknąć uszkodzenia ściany jelita ślepego. Szew kapciuchowy nie jest tymczasowo napięty. Następnie na podstawie dodatku nałóż
zacisk, pod którym wyrostek jest ściśle związany podwiązaniem. Następnie proces zostaje odcięty, a jego kikut jest traktowany jodem. Trzymając kikut pęsetą anatomiczną, chirurg zanurza go w kierunku jelita ślepego, jednocześnie całkowicie zaciskając szew kapciuchowy. Po zawiązaniu kikut powinien być w nim całkowicie zanurzony. Na szew kapciuchowy nakłada się szew surowiczo-mięśniowy w kształcie litery Z w celu wzmocnienia.
Następnie dokładnie drenuje się jamę brzuszną i monitoruje hemostazę. W razie potrzeby instaluje się dreny. Ranę chirurgiczną zszywa się katgutem warstwowo: najpierw otrzewną, następnie warstwy mięśniowe, następnie rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i podskórną tkankę tłuszczową. Ostatni rząd szwów nakłada się na skórę za pomocą jedwabiu.
15.21. OPERACJE NEREK
Operacje na narządach układu moczowego są różnorodne i wyodrębnione jako osobna gałąź medycyny - urologia. Charakterystycznymi cechami operacji na narządach przestrzeni zaotrzewnowej jest obecność specjalnych narzędzi chirurgicznych, zastosowanie głównie dostępów pozaotrzewnowych, a ostatnio zastosowanie zaawansowanych technologicznie metod operacji. Nowoczesne technologie umożliwiają zastosowanie w urologii podejść małoinwazyjnych, technik mikrochirurgicznych, metod endowideochirurgicznych i retrootrzewnowych.
Nefrotomia- rozwarstwienie nerki.
Wskazaniami do zabiegu są ciała obce nerki, ślepe kanały rany, kamienie nerkowe, jeśli nie można ich usunąć przez miednicę.
Technika operacji (ryc. 15.28). Jeden z dostępów odsłania nerkę i wprowadza ją do rany. Następnie utrwala się nerkę i wycina się torebkę włóknistą i miąższ. Po usunięciu ciała obcego zakłada się szwy na nerkę tak, aby nie uszkodziły układu kielichowo-miedniczkowego.
Nefrostomia- założenie sztucznej przetoki pomiędzy światłem miednicy a środowiskiem zewnętrznym.
Wskazania do zabiegu: niedrożność mechaniczna na poziomie moczowodu, której nie da się usunąć w żaden inny sposób.
Technika operacji polega na odsłonięciu nerki, wykonaniu nefrotomii, rozcięciu miednicy. Następnie rurkę drenażową mocuje się szwem kapciuchowym i wyciąga.
Resekcja nerki- usunięcie części nerki. Resekcja nerki odnosi się zatem do operacji oszczędzających narząd świadectwo są to bowiem procesy, które wychwytują część narządu, na przykład gruźlica, początkowy etap guza nerki, bąblowica, uszkodzenie nerek i inne.
Zgodnie z techniką wykonywania resekcji dzieli się je na anatomiczne (usunięcie segmentu, dwóch segmentów) i nieanatomiczne (klinowe, brzeżne itp.). Kroki wykonania operacji są następujące. Po odsłonięciu nerki zaciska się szypułkę nerki, a następnie wycina się zajęty obszar w obrębie zdrowych tkanek. Powierzchnię rany zszywa się poprzez zszycie lub plastykę płatem na szypułce naczyniowej. Łoże nerkowe zostaje osuszone, a rana chirurgiczna zostaje zszyta warstwowo.
Ryż. 15.28.Nefrektomia prawostronna: etap podwiązania i przecięcia szypułki nerki
Nefrektomia- usunięcie nerek. Wskazaniami do nefrektomii są nowotwór złośliwy, zmiażdżenie nerki, wodonercze itp. Szczególną uwagę należy zwrócić na stan funkcjonalny drugiej nerki; bez jej badania operacja nie jest przeprowadzana.
Technika operacji (ryc. 15.28). Jeden z dostępów odsłania nerkę, przemieszczając ją do rany. Następnie przeprowadzany jest kluczowy etap operacji: leczenie szypułki nerki. Początkowo leczy się moczowód, wiążąc go między dwiema podwiązkami, kikut kauteryzuje się roztworem antyseptycznym. Następnie przystąpić do podwiązania tętnicy nerkowej i żyły nerkowej. Po upewnieniu się, że podwiązania są niezawodne, krzyżuje się naczynia i usuwa się nerkę. Ranę osusza się i zszywa warstwowo.
Nefropeksja- unieruchomienie nerki po jej opuszczeniu. Wskazaniem do nefropeksji jest pominięcie nerki, w której występuje przegięcie szypułki naczyniowej i naruszenie jej dopływu krwi. Obecnie opisano wiele sposobów naprawy nerki. Na przykład nerka jest mocowana do leżącego poniżej żebra za pomocą podwiązek, istnieją metody wycinania płata powięziowego i mięśniowego, za pomocą którego narząd jest mocowany w łożysku mięśniowym. Niestety, wszystkie te metody często prowadzą do nawrotów.
15.22. TESTY
15.1. Przednio-boczna ściana brzucha jest oddzielona liniami poziomymi i pionowymi:
1. Dla 8 obszarów.
2. Dla 9 regionów.
3. Dla 10 obszarów.
4. Dla 11 regionów.
5. Dla 12 obszarów.
15.2. Wykonując laparotomię pośrodkową w nadbrzuszu, chirurg sekwencyjnie rozcina warstwy przedniej ściany jamy brzusznej. Określ kolejność warstw cięcia:
1. Biała linia brzucha.
2. Skóra z tłuszczem podskórnym.
3. Otrzewna ścienna.
4. Powięź powierzchowna.
5. Powięź poprzeczna.
6. Tkanka przedotrzewnowa.
7. Własna powięź.
15.3. Mediana fałdu pęcherzowo-pępkowego powstałego w wyniku rozwoju płodu wynosi:
1. Zatarta tętnica pępowinowa.
2. Zatarta żyła pępowinowa.
3. Zatarty przewód moczowy.
4. Kanał odwrotny.
15.4. W prawym podżebrzu zwykle rzutowane są 3 z wymienionych narządów lub ich części:
1. Część prawego płata wątroby.
2. Śledziona.
3. Część prawej nerki.
4. Ogon trzustki.
5. Prawe zgięcie okrężnicy.
6. Woreczek żółciowy.
15,5. Dwunastnicę rzutuje się na przednio-boczną ścianę brzucha w następujących obszarach:
1. Po prawej i lewej stronie.
2. W pępku i w nadbrzuszu właściwym.
3. W nadbrzuszu właściwym i lewym boku.
4. W prawym nadbrzuszu właściwym, bocznym.
5. W pępku i prawym boku.
15.6. W kanale pachwinowym można wyróżnić:
1. 3 ściany i 3 dziury.
2. 4 ściany i 4 otwory.
3. 4 ściany i 2 otwory.
4. 2 ściany i 4 otwory.
5. 4 ściany i 3 dziury.
15,7. Dolną ścianę kanału pachwinowego tworzą:
1. Dolne krawędzie wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych.
2. Więzadło pachwinowe.
3. Powięź grzebieniowa.
4. Otrzewna ścienna.
5. Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.
15.8. Podczas operacji plastycznej kanału pachwinowego u pacjenta ze skośną przepukliną pachwinową działania chirurga mają na celu wzmocnienie:
15.9. Podczas operacji plastycznej kanału pachwinowego u pacjenta z bezpośrednią przepukliną pachwinową działania chirurga mają na celu wzmocnienie:
1. Górna ściana kanału pachwinowego.
2. Przednia ściana kanału pachwinowego.
3. Tylna ściana kanału pachwinowego.
4. Dolna ściana kanału pachwinowego.
15.10. Podczas wykonywania laparotomii pośrodkowej:
1. Pępek jest omijany po prawej stronie.
2. Pępek omija się po lewej stronie.
3. Pępek jest przecięty wzdłuż.
4. Pępek jest przecięty.
5. Wybór strony nie ma znaczenia.
15.11. Jednym z objawów obserwowanych w wielu chorobach, którym towarzyszy zastój w układzie żył wrotnych, jest poszerzenie żył odpiszczelowych w okolicy pępkowej przedniej ściany brzucha. Wynika to z obecności tutaj:
1. Zastawki tętniczo-żylne.
2. Zespolenia jamowo-kawalne.
3. Zespolenia żył limfatycznych.
4. Zespolenia Portocavala.
15.12. Tętnice nadbrzuszne górne i dolne wraz z towarzyszącymi im żyłami o tej samej nazwie znajdują się:
1. W podskórnej tkance tłuszczowej.
2. W pochwie mięśnie proste brzucha znajdują się przed mięśniami.
3. W pochwie mięśnie proste brzucha za mięśniami.
4. W tkance przedotrzewnowej.
15.13. Górne i dolne piętra jamy brzusznej oddzielają:
1. Duża sieć.
2. Więzadło żołądkowo-okrężnicze.
3. Krezka okrężnicy poprzecznej.
4. Krezka jelita cienkiego.
15.14. Narządy górnego piętra jamy brzusznej obejmują 4 z następujących:
2. Żołądek.
4. Wątroba z pęcherzykiem żółciowym.
5. Trzustka.
6. Śledziona.
8. Esicy okrężnica.
15.15. Narządy dolnego piętra jamy brzusznej obejmują 5 z następujących narządów:
1. Okrężnica wstępująca.
2. Żołądek.
3. Okrężnica zstępująca.
4. Wątroba z pęcherzykiem żółciowym.
5. Trzustka.
6. Śledziona.
7. kątnica z wyrostkiem.
8. Esicy okrężnica.
9. Chuda i jelito kręte.
15.16. Ustaw granice worka wątroby.
1. Góra.
2. Przód.
3. Z tyłu.
4. Dół.
5. Jasne.
6. W lewo.
A. Boczna ściana brzucha. B. Więzadło wieńcowe wątroby.
B. Przednia ściana brzucha.
D. Okrężnica poprzeczna. D. Prawa kopuła przepony. E. Łuk żebrowy. G. Więzadło falowate wątroby.
15.17. Ustal granice worka trzustkowego.
1. Góra.
2. Dół.
3. Przód.
4. Z tyłu.
5. Jasne.
6. W lewo.
A. Boczna ściana brzucha. B. Lewa kopuła przepony.
B. Żołądek.
G. Mała sieć. D. Przednia ściana brzucha. E. Okrężnica poprzeczna. G. Więzadło falowate wątroby.
15.18. Sieć mała składa się z 3 więzadeł:
1. Więzadło przeponowo-żołądkowe.
2. Więzadło żołądkowo-śledzionowe.
3. Więzadło żołądkowo-okrężnicze.
4. Więzadło wątrobowo-dwunastnicze.
5. Więzadło wątrobowo-żołądkowe.
15.19. Zamontować ściany dławnicy:
1. Góra.
2. Dół.
3. Przód.
4. Powrót.
A. Krezka okrężnicy poprzecznej. B. Żołądek.
B. Więzadło żołądkowo-okrężnicze. G. Mała sieć.
D. Tylny liść otrzewnej ściennej. E. Okrężnica poprzeczna. G. Płat ogoniasty wątroby.
15.20. Spośród 4 formacji otrzewnowych dolnego piętra jamy brzusznej swobodnie komunikują się z workami otrzewnowymi górnego piętra:
1. Lewa zatoka krezkowa.
2. Kanał lewy.
3. Prawa zatoka krezkowa.
4. Kanał prawy.
15.21. Żołądek jest zaopatrywany w krew przez tętnice, które odgałęziają się:
1. Tylko z pnia trzewnego.
2. Z pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej.
3. Tylko z tętnicy krezkowej górnej.
15.22. Gastrostomia to:
1. Wprowadzenie sondy do światła żołądka.
2. Założenie sztucznej przetoki zewnętrznej na brzuchu.
3. Tworzenie zespolenia żołądkowo-jelitowego.
4. Rozcięcie ściany żołądka w celu usunięcia ciała obcego, a następnie zszycie rany.
5. Usunięcie części żołądka.
15.23. Gastropeksja to:
1. Zszywanie fragmentów ściany żołądka wokół zgłębnika podczas gastrostomii.
2. Nie ma takiego terminu.
3. Tak nazywa się rozcięcie ściany żołądka.
4. Umocowanie żołądka do otrzewnej ściennej kilkoma szwami w celu odizolowania jamy otrzewnej od zawartości żołądka.
5. Rozcięcie zwieracza mięśnia w okolicy odźwiernika.
15.24. Całkowita wagotomia obejmuje:
1. Przejście przez pień lewego nerwu błędnego nad przeponą.
2. Przecięcie pni lewego i prawego nerwu błędnego bezpośrednio pod przeponą.
3. Przejście przez pień lewego nerwu błędnego bezpośrednio pod przeponą.
4. Przejście przez pień lewego nerwu błędnego poniżej początku jego gałęzi wątrobowej.
5. Przecięcie gałęzi lewego nerwu błędnego, rozciągające się do trzonu żołądka.
15.25. Wagotomia selektywna obejmuje:
1. Przejście przez pień lewego nerwu błędnego poniżej początku jego gałęzi wątrobowej.
2. Przecięcie gałęzi lewego nerwu błędnego, rozciągające się do trzonu żołądka.
3. Przekraczanie gałęzi lewego nerwu błędnego, sięgające do dna i trzonu żołądka.
4. Przejście przez pień lewego nerwu błędnego powyżej początku jego gałęzi wątrobowej.
5. Żadna z opcji.
15.26. W wydzielinie wątroby:
1. 7 segmentów.
2. 8 segmentów.
3. 9 segmentów.
4. 10 segmentów.
15.27. Podczas cholecystektomii określa się tętnicę torbielowatą u podstawy trójkąta Calota, którego boczne boki to dwie formacje anatomiczne z następujących:
1. Przewód żółciowy wspólny.
2. Przewód wątrobowy wspólny.
3. Prawy przewód wątrobowy.
4. Przewód pęcherzykowy.
5. Własna tętnica wątrobowa.
15.28. Określ kolejność części wspólnego przewodu żółciowego:
1. Część dwunastnicza.
2. Część naddwunastnicza.
3. Część trzustkowa.
4. Część zadwunastnicza.
15.29. Względne położenie w więzadle wątrobowo-dwunastniczym przewodu żółciowego wspólnego, tętnicy wątrobowej własnej i żyły wrotnej jest następujące:
1. Tętnica wzdłuż wolnego brzegu więzadła, przewód po lewej stronie, żyła między nimi i z tyłu.
2. Przewód wzdłuż wolnego brzegu więzadła, tętnica po lewej stronie, żyła między nimi i z tyłu.
3. Wiedeń wzdłuż wolnego brzegu więzadła, tętnica po lewej stronie, kanał między nimi i do tyłu.
4. Przewód wzdłuż wolnego brzegu więzadła, żyła po lewej stronie, tętnica między nimi i do tyłu.
15.30. Pień trzewny dzieli się zazwyczaj na:
1. Lewa tętnica żołądkowa.
2. Tętnica krezkowa górna.
3. Tętnica krezkowa dolna.
4. Tętnica śledzionowa.
5. Tętnica wątrobowa wspólna.
6. Tętnica pęcherzyka żółciowego.
15.31. Krew żylna wpływa do żyły wrotnej z 5 następujących narządów:
1. Żołądek.
2. Nadnercza.
3. Dwukropek.
4. Wątroba.
5. Trzustka.
6. Nerki.
7. Śledziona.
8. Jelito cienkie.
15.32. Krew żylna wpływa do żyły głównej dolnej z 3 następujących narządów:
1. Żołądek.
2. Nadnercza.
3. Dwukropek.
4. Wątroba.
5. Trzustka.
6. Nerki.
7. Śledziona.
8. Jelito cienkie.
15.33. Spośród 4 zewnętrznych różnic między jelitem grubym a jelitem cienkim najbardziej niezawodnym objawem jest:
1. Lokalizacja mięśni podłużnych jelita grubego w postaci trzech wstążek.
2. Obecność gaustry i okrągłych bruzd w okrężnicy.
3. Obecność przydatków tłuszczowych w okrężnicy.
4. Szaroniebieski kolor jelita grubego i jasnoróżowy kolor jelita cienkiego.
15.34. Dopływ krwi do jelita ślepego odbywa się z puli tętnicy:
1. Krezka górna.
2. Krezka dolna.
3. Zewnętrzne biodro.
4. Wewnętrzny biodrowy.
5. Ogólne problemy wątrobowe.
15.35. Odpływ żylny z kątnicy odbywa się do układu żylnego:
1. Dno puste.
2. Górna pusta.
3. Puste dno i góra.
4. Brama.
5. Brama i zagłębienie dolne.
15.36. Cechami różnicującymi operacje na jelicie grubym od operacji na jelicie cienkim są:
1. Jelito grube ma grubszą ścianę niż jelito cienkie.
2. Jelito grube ma cieńszą ścianę niż jelito cienkie.
3. Jelito cienkie zawiera więcej zakażonej treści niż jelito grube.
4. Jelito grube zawiera więcej zakażonej treści niż jelito cienkie.
5. Nierównomiernie rozmieszczone włókna mięśniowe w ścianie jelita grubego.
15.37. W przestrzeni zaotrzewnowej pomiędzy powięzią brzuszną a powięzią zaotrzewnową znajdują się:
1. Warstwa komórkowa przestrzeni zaotrzewnowej.
2. Błonnik okrężnicy.
3. Włókno okołonerkowe.
15.38. Tkanka okołookrężnicza zlokalizowana jest pomiędzy:
1. Okrężnica wstępująca lub zstępująca i powięź tylna okrężnicy.
2. Tylna powięź okrężnicy i przednia nerka.
3. Powięź tylna okrężnicy i powięź wewnątrzbrzuszna.
15.39. Tkanka okołonerkowa zlokalizowana jest wokół nerki:
1. Pod włóknistą torebką nerki.
2. Pomiędzy torebką włóknistą a powięziową.
3. Nad torebką powięziową nerki.
15.40. Tętnice nerkowe odchodzą od aorty brzusznej na poziomie:
15.41. Określ kolejność trzech torebek nerkowych, zaczynając od ich miąższu:
1. Kapsułka tłuszczowa.
2. Kapsuła powięziowa.
3. Kapsułka włóknista.
15.42. W stosunku do kręgosłupa nerka lewa położona jest na poziomie:
15.43. W stosunku do kręgosłupa nerka prawa położona jest na poziomie:
15.44. Przed lewą nerką znajdują się 4 narządy:
1. Wątroba.
2. Żołądek.
3. Trzustka.
4. Dwunastnica.
5. Pętle jelita cienkiego.
7. Zgięcie śledzionowe okrężnicy.
15.45. Przed prawą nerką znajdują się 3 z następujących narządów:
1. Wątroba.
2. Żołądek.
3. Trzustka.
4. Dwunastnica.
5. Pętle jelita cienkiego.
6. Okrężnica wstępująca.
15.46. Elementy szypułki nerki ułożone są w kierunku od przodu do tyłu w następującej kolejności:
1. Tętnica nerkowa, żyła nerkowa, miednica.
2. Żyła nerkowa, tętnica nerkowa, miednica.
3. Lohanka, żyła nerkowa, tętnica nerkowa.
4. Lohanka, tętnica nerkowa, żyła nerkowa.
15.47. Podstawą przydziału segmentów nerki są:
1. Rozgałęzienie tętnicy nerkowej.
2. Tworzenie żyły nerkowej.
3. Lokalizacja małych i dużych kielichów nerkowych.
4. Lokalizacja piramid nerkowych.
15.48. Moczowód na swoim przebiegu ma:
1. Jedno zwężenie.
2. Dwa ograniczenia.
3. Trzy ograniczenia.
4. Cztery ograniczenia.
15.49. Przednie i tylne granice przestrzeni zaotrzewnowej to:
1. Otrzewna ciemieniowa.
2. Powięź wewnątrzbrzuszna.
Wewnątrz jamy brzusznej znajduje się jama otrzewna (cavum peritonei), która jest workiem surowiczym utworzonym w wyniku ciągłego przejścia otrzewnej ze ścian do narządów, od narządów do narządów i składającym się z zestawu połączonych ze sobą szczelin i znajdujących się pomiędzy warstwy ciemieniowe i trzewne otrzewnej. Ciemieniowa nazywana jest otrzewną, pokrywającą ściany jamy brzusznej, trzewną -narządy jamy brzusznej. U mężczyzn jama otrzewna jest zamknięta, u kobiet poprzez otwory jajowodów, jamy macicy i pochwy komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym.
Narządy jamy brzusznej, pokryte otrzewną ze wszystkich stron, z wyjątkiem miejsc przyczepu krezki i więzadeł (żołądek, krezkowa część jelita cienkiego, okrężnica poprzeczna itp.), w stosunku do otrzewnej znajdują się wewnątrzotrzewnowo. Narządy objęte otrzewną z trzech stron (wątroba, okrężnica wstępująca i zstępująca) są umieszczone mezootrzewnowo w stosunku do niej i wystają do jamy otrzewnej. Narządy leżące w przestrzeni zaotrzewnowej (trzustka, nerki, aorta brzuszna itp.) w stosunku do otrzewnej położone są pozaotrzewnowo, a dokładniej zaotrzewnowo, i są osłonięte otrzewną głównie z przodu.
Jama brzuszna jest podzielona poprzeczną okrężnicą i krezką na dwa piętra - górne i dolne.
Na górnym piętrze jamy brzusznej znajduje się wątroba, żołądek z brzuszną częścią przełyku, śledziona, górna część dwunastnicy. Na dolnym piętrze znajduje się jelito cienkie i grube. Narządy leżące w przestrzeni zaotrzewnowej mogą być zlokalizowane powyżej poziomu przyczepu poprzecznego krezki okrężnicy (nadnercza, początek aorty brzusznej, pień trzewny, miejsce powstania żyły wrotnej, splot trzewny), powyżej i poniżej tego poziomu (nerki, trzustka, dwunastnica, aorta, żyła główna dolna, tętnica i żyła krezkowa górna) i poniżej poziomu przyczepu krezki poprzecznej okrężnicy (moczowody, tętnica i żyła krezkowa dolna, tętnice i żyły biodrowe) .
Obydwa piętra jamy brzusznej, tworzące jedną całość, połączone są z przodu szczeliną (spatiuin preepiploicum) zlokalizowaną pomiędzy siecią a wewnętrzną powierzchnią przedniej ściany brzucha, a po bokach - kanałami bocznymi.
Jeśli po usunięciu przedniej ściany brzucha spojrzysz na górne piętro jamy brzusznej, to jasne jest, że w okolicy nadbrzusza, spod łuków żebrowych i wyrostka mieczykowatego, przednio-dolna krawędź lewej i wystaje prawy płat wątroby. Na poziomie przecięcia łuku żebrowego z zewnętrzną krawędzią prawego mięśnia prostego brzucha znajduje się dno pęcherzyka żółciowego. Poniżej wątroby czasami widoczna jest dolna część sieci mniejszej. Tutaj leży górna część dwunastnicy, część odźwiernikowa i prawa dolna część trzonu żołądka. Sieć większa zwisa z krzywizny większej żołądka. Główna masa wątroby, część ciała i dno żołądka, brzuszna część przełyku i śledziona znajdują się pod przeponą za dolną przednią klatką piersiową.
Kiedy otrzewna przechodzi ze ścian jamy brzusznej do narządów jamy brzusznej i z narządu do narządu, tworzy fałdy i więzadła.
Ryż. 120. Widok prawej połowy jamy brzusznej i jamy miednicy na przekroju strzałkowym pośrodkowym (1/8).
Od górnej powierzchni wątroby do przepony i przedniej ściany brzucha otrzewna przechodzi w postaci cienkiego, ukośnie położonego ligawy. falciforme hepatis, która biegnie prawie od pępka do poziomu tylnej powierzchni wątroby, gdzie przed żyłą główną dolną biegnie do więzadła wieńcowego wątroby. W dolnej części więzadła sierpowatego znajduje się lig. teres hepatis (zatarte v. pępkowe). Lig. coronarium hepatis, przechodząc z wątroby do przepony i żyły głównej dolnej, ogranicza tylną część wątroby, nie przykrytą otrzewną (pozaotrzewnową przestrzeń podprzeponową). Wzdłuż krawędzi więzadło wieńcowe przechodzi w ligg. triangularia dextrum i sinistrum. Z bramy wątroby otrzewnej w postaci lig. hepatogastricum i lig. hepatoduodenale, które razem tworzą sieć mniejszą (sieć minus), przechodzi do krzywizny mniejszej żołądka i górnej części dwunastnicy. Lig. hepatorenale biegnie od tylnej części margo dolnego prawego płata wątroby do górnego bieguna prawej nerki.
Otaczając żołądek z przodu i z tyłu, trzewne arkusze otrzewnej łączą się na jego większej krzywiźnie i omijając poprzeczną okrężnicę, schodzą w postaci sieci większej (sieć większa).
Na wolnej krawędzi tego ostatniego liście cofają się i wracają w górę do poprzecznej okrężnicy, gdzie łączą się z nią wzdłuż taenia omentalis, a powyżej - z przednią górną powierzchnią poprzeczną krezki okrężnicy, u podstawy której górna liści przechodzi do otrzewnej ściennej tylnej ściany jamy otrzewnej. Poniżej okrężnicy poprzecznej u noworodków, pomiędzy płatami zstępującymi i wstępującymi sieci większej, znajduje się jama, która następnie zarasta, a sieć większa u dorosłych składa się z 4 zrośniętych płatów otrzewnej trzewnej. Powyżej okrężnicy poprzecznej składa się z sieci większej. 2 arkusze, a ponieważ łączy większą krzywiznę żołądka z poprzeczną okrężnicą, ta sekcja nazywa się lig. gastrocolicum. W górę i w lewo więzadło żołądkowo-okrężnicze jest kontynuowane w lig. gastrolineale, który znajduje się pomiędzy dnem żołądka a bramami śledziony. Zewnętrzna warstwa otrzewnej tego więzadła pokrywa śledzionę i spotykając się po drugiej stronie bramy śledziony z wewnętrzną warstwą, kontynuuje ligawę. frenicolienale. Jeszcze wyżej więzadło żołądkowo-śledzionowe przechodzi w lig. gastrophrenicum, które łączy kardialną część żołądka z przeponą.
Torba do farszu(bursaomentalis) znajduje się za siecią mniejszą i żołądkiem, które służą jako przednia ściana worka. Pozostałe ściany worka to: tył - otrzewna ścienna, pokrywająca przód trzustki, żyła główna dolna, nadnercze lewe, część bieguna górnego lewej nerki, przepona, pień trzewny i jego gałęzie; powyżej - płat ogoniasty wątroby i sklepienie, które tworzy otrzewną ścienną tylnej ściany worka podczas przejścia do wątroby (część więzadła wieńcowego), przełyku i żołądka (lig. gastroprenicum); poniżej - okrężnica poprzeczna i jej krezka; po lewej stronie - brama śledziony i lig. gastrolienale i lig. frenicolienale; po prawej stronie - fałd otrzewnej, powstały podczas przejścia otrzewnej ściennej tylnej ściany do dwunastnicy i więzadła żołądkowo-okrężniczego. W górnej części prawej ściany znajduje się otwór sieciowy (Winslova) (foramen epiploicum), który łączy jamę worka z drugą, większą częścią górnego piętra jamy otrzewnej. Otwór przechodzący przez 1-2 palce przy braku zrostów jest ograniczony: z przodu - przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze, z tyłu - przez otrzewną ciemieniową pokrywającą żyłę główną dolną, od góry - przez płat ogoniasty wątroby oraz łuk tworzący otrzewną podczas przejścia z lig. hepatoduodenale na wątrobie, poniżej - górna krawędź górnej części dwunastnicy.
Ryż. 121. Górne piętro jamy brzusznej. Przedni widok.
Usunięto przednią ścianę brzucha, przednią klatkę piersiową i przeponę. Membrana jest podciągnięta.
Na tylnej ścianie worka sieciowego znajdują się fałdy otrzewnej (plicae gastro-pancreaticae), z których lewa, górna, utworzona w wyniku wysunięcia otrzewnej nad lewą tętnicę żołądkową, przechodzi do krzywizny mniejszej żołądka , a prawy, dolny, utworzony w wyniku wysunięcia otrzewnej nad wspólną tętnicę wątrobową, trafia do więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Część worka sieciowego pomiędzy fałdami a otworem sieciowym nazywana jest przedsionkiem (vestibulum bursae omentalis). Nad przedsionkiem, za płatem ogoniastym wątroby, znajduje się sieć wnękowa górna; w dół, pomiędzy tylną powierzchnią żołądka i więzadłem żołądkowo-okrężniczym z przodu oraz guzkiem sieci trzustki i krezką poprzeczną okrężnicy z tyłu, znajduje się wnęka sieciowa dolna. Na lewo od przedsionka znajduje się recesuslienalis.
Oprócz dławnicy, w górnym piętrze jamy brzusznej wyróżnia się również bursa hepatica i bursa pregastica. Worek wątrobowy znajduje się pomiędzy przeponą od góry a flexura coli dextra i górną częścią dwunastnicy od dołu. Torba zawiera prawy płat wątroby. Z przodu jest ograniczony przednią ścianą brzucha, pokrytą otrzewną ścienną. Pomiędzy powierzchnią przeponową prawego płata wątroby a przeponą znajduje się szczelinowa prawa przestrzeń podprzeponowa, a pomiędzy jej powierzchnią trzewną a prawym zakrętem okrężnicy i górną częścią dwunastnicy znajduje się podwątrobowa szczelinowata przestrzeń. przestrzeń.
Obie te szczeliny, a także szczelina między prawym płatem wątroby a przednią ścianą jamy brzusznej, tworzą worek wątrobowy. W kierunku do dołu worek przechodzi do prawego kanału bocznego i szczeliny przedbródkowej; w kierunku przyśrodkowym przez otwór sieciowy łączy się z kaletką sieciową.
Ryż. 122. Sieć mała, worek i otwór dławnicy (Winslov). Górne narządy jamy brzusznej. Przedni widok.
To samo co na rys. 121. Ponadto usunięto żołądek, środkową część okrężnicy poprzecznej z krezką i część sieci mniejszej.
Torebka trzustkowa zlokalizowana jest pomiędzy przeponą u góry a przednią ścianą żołądka oraz flexura coli sinistra i lig. phrenicocolicum na dole. Z przodu jest ograniczony przednią ścianą brzucha, pokrytą otrzewną ścienną. Worek zawiera lewy płat wątroby i śledziony. Od góry do dołu worek trzustkowy przechodzi do lewego kanału bocznego i szczeliny przedbródkowej. Obydwa worki oddziela więzadło sierpowate wątroby. Poniżej wątroby worki komunikują się ze sobą poprzez szczelinę znajdującą się pomiędzy wątrobą a lig. teres hepatis z przodu i powyżej oraz część odźwiernikowa żołądka i sieć mniejsza z tyłu i poniżej. Wszystkie trzy opisane powyżej worki tworzą razem śródotrzewnową przestrzeń podprzeponową, w obrębie której mogą rozwijać się ropnie jako powikłanie po perforacji wrzodów żołądka i dwunastnicy, po zapaleniu wyrostka robaczkowego, zapaleniu przyokrężnicy, zapaleniu przynerczy itp.
Dolne dno jamy brzusznej znajduje się poniżej poprzecznej okrężnicy i jej krezki i jest mniej więcej zamknięte z przodu dużą siecią zwisającą z krzywizny większej żołądka. Po cofnięciu sieci większej, a wraz z nią okrężnicy poprzecznej ku górze, dolne piętro jamy brzusznej otwiera się całkowicie. Tworzą go pętle jelita cienkiego, wzdłuż krawędzi i za którymi znajdują się wstępująca i zstępująca część okrężnicy. Jelito czcze i jelito kręte, wyrostek robaczkowy, jelito ślepe, okrężnica poprzeczna i esica, oprócz miejsc, w których jest do nich przymocowana krezka, są pokryte otrzewną ze wszystkich stron. Wstępująca i zstępująca część okrężnicy pokryta jest otrzewną, zwykle z trzech stron, z wyjątkiem powierzchni tylnej. Jeśli pętle jelita cienkiego zostaną odsunięte lub usunięte, wówczas pomiędzy okrężnicą wstępującą i zstępującą a bocznymi ścianami jamy brzusznej wyraźnie widoczne stają się prawy i lewy kanały boczne łączące górne piętro jamy brzusznej z dołami biodrowymi . Kanał boczny lewy, dzięki stale obecnemu lig. phrenicocolicum, jest bardziej odizolowana od górnej jamy brzusznej niż prawa, gdzie w większości przypadków nie ma tego samego więzadła. Jednakże prawy kanał boczny na poziomie kątnicy może być w pewnym stopniu przerwany przez plicae caecales. Przez kanały boczne (zwłaszcza prawy) w przypadku perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy treść żołądkowa i jelitowa może przedostać się do dołu biodrowego, a stamtąd do miednicy małej. Ropa i krew mogą rozprzestrzeniać się wzdłuż bocznych kanałów w obu kierunkach.
Ryż. 123. Topografia narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej w przekroju poziomym. Widok z góry.
Cięcie wykonano na wysokości kręgu piersiowego X.
Wewnątrz, od wstępującej i zstępującej części okrężnicy, po prawej i lewej stronie korzenia krezki jelita cienkiego, znajdują się prawa i lewa zatoka krezkowa. Zatoka krezkowa prawa (sinus mesentericus dexter) ma mniejszą powierzchnię niż lewa i jest ograniczona: po prawej stronie - okrężnicą wstępującą, po lewej i poniżej - przez korzeń krezki jelita cienkiego, od góry - przez krezka poprzecznej okrężnicy. Zatoka krezkowa lewa (sinus mesentericus sinister) jest ograniczona: u góry - przez krezkę poprzecznej okrężnicy, po prawej - przez korzeń krezki jelita cienkiego, po lewej - przez okrężnicę zstępującą i po lewej stronie i poniżej - przez krezkę esicy. Zatoka lewa jest bardziej rozległa i nieco wydłużona w kierunku ukośnym, od lewej do prawej i od góry do dołu.
Na prawo od odbytnicy lewa zatoka przechodzi bezpośrednio do jamy miednicy. Między sobą zatoki łączą się u góry ze przerwą między mezokolonem poprzecznym a początkiem jelita czczego.
Najgłębsze są boczne odcinki zatok przy środkowych krawędziach wstępującej i zstępującej części okrężnicy.
Jednakże najgłębszymi obszarami tylnej ściany jamy brzusznej, wraz z tylnymi odcinkami prawej i lewej przestrzeni podprzeponowej, są kanały boczne. W nich, a także w zatokach krezkowych i w jamie miednicy małej może gromadzić się wolny płyn (ropa, krew, przesięk).
Miejscem przepuklin wewnętrznych mogą być kieszonki otrzewnowe. Najbardziej stałe zlokalizowane są w prawym dole biodrowym, powyżej i poniżej zbiegu jelita krętego w kątnicy, recesus ileocaecalis górny i recesus ileocaecalis dolny; recesus retrocaecalis znajduje się za kątnicą. Rzadziej występują kieszenie otrzewnej pomiędzy zgięciem dwunastnicy-jejunalis i plica duodenojejunalis - recesus duodenalis górny i u podstawy mesocolon sigmoideum - recesus intersigmoideus.
Powiązana zawartość:
Dla każdej osoby ważne jest, aby znać nazwę narządów wewnętrznych i ich lokalizację. Jest to konieczne do szybkiego wykrycia konkretnej choroby. W jamie brzusznej znajduje się większość ważnych wnętrzności: narządy trawienne i układ moczowo-płciowy. Otrzewna to przestrzeń w organizmie człowieka, która zamyka się od góry przeponą. Dno jamy opada na obszar miednicy. Narządy jamy brzusznej na co dzień zapewniają normalne funkcjonowanie całego ludzkiego ciała.
Otrzewna to jama z wnętrznościami, której ściany pokryte są błoną siarkową, przez którą przenikają mięśnie, tkanka tłuszczowa i tkanki łącznej. Międzybłonek (skorupa siarki) wytwarza specjalny środek smarny, który zapobiega ocieraniu się narządów o siebie. Chroni to osobę przed dyskomfortem i bólem, pod warunkiem, że narządy są zdrowe.
Przestrzeń brzuszna zawiera żołądek, śledzionę, wątrobę, trzustkę, aortę brzuszną, narządy przewodu pokarmowego i układ moczowo-płciowy człowieka. Wszystkie narządy spełniają swoje funkcje, ważne dla życia organizmu. Ponieważ ich główną rolą jest trawienie, mówiąc ogólnie o nich, zwykle nazywa się je.
Ważny! Prasa brzuszna służy jako membrana ochronna dla całego układu narządów wewnętrznych z przodu. Za funkcję ochronną pełnią kości: miednica i kręgosłup.
Układ trawienny wykonuje następujące czynności:
- trawienia pokarmu;
- pełni funkcję ochronną i hormonalną;
- pomaga wchłaniać składniki odżywcze;
- zarządza procesem hematopoezy;
- eliminuje toksyny i trucizny, które dostają się do organizmu.
Z kolei układ moczowo-płciowy pełni funkcję rozrodczą i hormonalną, usuwa produkty przemiany materii z organizmu.
Charakterystyczną cechą męskiego i żeńskiego składu jamy brzusznej są tylko narządy płciowe. Wszystkie narządy układu trawiennego są identyczne i zlokalizowane w ten sam sposób. Wyjątkiem może być jedynie wrodzona patologia narządów wewnętrznych.
Budowa anatomiczna narządów jamy brzusznej
Badanie budowy i umiejscowienia wnętrzności w organizmie człowieka jest nauką o anatomii. Dzięki niej ludzie mogą poznać lokalizację wnętrzności i zrozumieć, co ich boli.
Żołądek
Jama składająca się z mięśni, która pełni funkcję przechowywania, mieszania i trawienia. U osób uzależnionych od jedzenia żołądek ulega powiększeniu. Znajduje się pomiędzy przełykiem a dwunastnicą. Dzięki pulsacyjnym skurczom, które wchodzą w aktywność ruchową narządu, usuwa z organizmu chemikalia, trucizny i inne szkodliwe substancje. W ten sposób pełniona jest funkcja ochronna (immunologiczna).
W worku żołądkowym białka ulegają rozkładowi i wchłanianiu wody. Cały przychodzący pokarm jest mieszany i przekazywany do jelit. Jakość i szybkość trawienia pokarmu zależy od płci i wieku osoby, obecności lub braku chorób, pojemności i wydajności żołądka.
Żołądek ma kształt gruszki. Zwykle jego pojemność nie przekracza jednego litra. W przypadku przejadania się lub wchłaniania dużej ilości płynów wzrasta do 4 litrów. To także zmienia jego lokalizację. Zatłoczony organ może zejść do poziomu pępka.
Mogą być bardzo bolesne, dlatego należy zwracać uwagę na wszelkie nieprzyjemne objawy, które się w nich pojawiają.
pęcherzyk żółciowy
Służy jako wnęka do gromadzenia żółci wydalanej przez wątrobę. Dlatego znajduje się obok niego, w specjalnym otworze. Jego konstrukcja składa się z korpusu, dna i szyi. Ściany organów zawierają kilka muszli. Są to siarkowe, śluzowe, mięśniowe i podśluzówkowe.
Wątroba
Jest ważnym gruczołem trawiennym dla funkcjonowania organizmu. Masa narządu u osoby dorosłej często sięga półtora kilograma. Jest w stanie wyeliminować trucizny i toksyny. Uczestniczy w wielu procesach metabolicznych. Bierze udział w hematopoezie nienarodzonego dziecka w okresie ciąży przez matkę, wchłanianiu glukozy i cholesterolu oraz utrzymaniu prawidłowego poziomu lipidów.
Wątroba ma niesamowitą zdolność do regeneracji, ale może poważnie zaszkodzić zdrowiu człowieka.
Śledziona
Miąższowy narząd limfatyczny zlokalizowany za żołądkiem, pod przeponą. To jest górna część brzucha. Kompozycja obejmuje powierzchnię przeponową i trzewną z biegunem przednim i tylnym. Organem jest kapsułka wypełniona wewnątrz czerwoną i białą miąższem. Zajmuje się ochroną organizmu przed szkodliwymi mikroorganizmami, zapewnia przepływ krwi u przyszłego dziecka w łonie matki i osoby dorosłej. Ma zdolność odnawiania błon erytrocytów i płytek krwi. Jest głównym źródłem produkcji limfocytów. Zdolny do wychwytywania i oczyszczania drobnoustrojów.
Trzustka
Narząd układu trawiennego, drugi pod względem wielkości po wątrobie. Jego lokalizacja to przestrzeń zaotrzewnowa, nieco za żołądkiem. Masa sięga 100 gramów, a długość wynosi 20 centymetrów. Struktura narządu wygląda następująco:
Trzustka ma zdolność wytwarzania hormonu zwanego insuliną. Bierze udział w regulacji poziomu glukozy we krwi. Główną funkcją narządu jest wytwarzanie soku żołądkowego, bez którego trawienie pokarmu nie jest możliwe.
Człowiek nie może żyć bez trzustki, dlatego warto poznać ten narząd.
Jelito cienkie
W układzie pokarmowym nie ma już żadnego organu. Wygląda jak splątana rura. Łączy żołądek i jelito grube. U mężczyzn osiąga siedem metrów, u kobiet - 5 metrów. Skład rurki obejmuje kilka działów: dwunastnicę, a także jelito kręte, chude. Struktura pierwszej części jest następująca:
Dwie drugie sekcje nazywane są krezkową częścią narządu. Jelito czcze znajduje się u góry po lewej stronie, jelito kręte na dole, w prawym obszarze otrzewnej.
Okrężnica
Organy osiągają półtora metra długości. Łączy jelito cienkie z odbytem. Zawiera . Kał gromadzi się w odbytnicy, skąd jest wydalany z organizmu przez odbyt.
Co nie wchodzi w skład układu pokarmowego
Wszystkie pozostałe narządy „żyjące” w okolicy otrzewnej należą do układu moczowo-płciowego. Są to nerki, nadnercza, pęcherz moczowy, a także moczowody, żeńskie i męskie narządy płciowe.
Nerki mają kształt fasoli. Znajdują się w okolicy lędźwiowej. Prawy narząd jest stosunkowo mniejszy niż lewy. Sparowane narządy pełnią funkcję oczyszczającą i wydzielniczą moczu. Regulują procesy chemiczne. Nadnercza wytwarzają szereg hormonów:
- noradrenalina;
- adrenalina;
- kortykosteroidy;
- androgeny;
- kortyzon i kortyzol.
Z nazwy można zrozumieć lokalizację gruczołów w organizmie - nad nerkami. Narządy pomagają ludziom przystosować się do różnych warunków życia.
Ważny! Dzięki nadnerczom człowiek pozostaje odporny w stresujących sytuacjach, co chroni centralny układ nerwowy przed negatywnymi skutkami.
Dodatek to mały narząd otrzewnej, dodatek jelita ślepego. Jego średnica nie przekracza jednego centymetra, długość osiąga dwanaście milimetrów. Chroni przewód żołądkowo-jelitowy przed rozwojem chorób.
W jaki sposób narządy otrzewnej są sprawdzane pod kątem patologii?
Główną metodą diagnozowania stanu zdrowia narządów jamy brzusznej jest badanie ultrasonograficzne. Badanie nie uszkadza jednostek strukturalnych tkanek, dlatego jest bezpieczne dla organizmu. W razie potrzeby procedurę można przeprowadzić wielokrotnie. Kiedy rozwija się wytrzewienie, stosuje się metody opukiwania (obijania), palpacji i słuchania (osłuchiwania) narządów otrzewnej. Prawidłową lokalizację wnętrzności, obecność ognisk infekcji można także sprawdzić za pomocą MRI (rezonans magnetyczny) i CT (tomografia komputerowa).
Ważny! Choroby narządów jamy brzusznej mogą zagrażać życiu człowieka. Dlatego przy pierwszych objawach, bólu w okolicach otrzewnej, należy natychmiast zwrócić się o pomoc do lekarzy.
Jakie choroby wpływają na jamę brzuszną?
Kiedy infekcja bakteryjna dostanie się do organizmu, może rozwinąć się zapalenie wyrostka robaczkowego. Leczenie przeprowadza się metodą chirurgiczną, czyli usuwa się wyrostek robaczkowy. Często diagnozuje się wypadanie narządów. Najpierw zwykle opada żołądek. Terapia obejmuje prawidłowe odżywianie zalecone przez dietetyka, terapię ruchową oraz noszenie specjalnego paska – bandaża.
Wraz z rozwojem niedrożności jelit lub pojawieniem się zrostów wykonuje się operację. Jeżeli zrosty spowodowały niedrożność, usuwa się je, ale wyłącznie ze względów zdrowotnych. W takich przypadkach możliwe są nawroty. Przy częstych zaostrzeniach niedrożności lekarze zalecają odżywianie bez żużla.
Kontaktując się z lekarzem, nie jest konieczne, jeśli objawy ustąpią w ciągu kilku dni. Ważne jest, aby pić dużo płynów, aby uniknąć odwodnienia. Jeśli na trzeci dzień stan pacjenta nie poprawi się, należy udać się do kliniki. Lekarze przepiszą niezbędne badania i kompleksowe leczenie. W większości przypadków są to narkotyki.
Najczęstszą chorobą okolicy zaotrzewnowej są hemoroidy. Patologia przynosi wiele dyskomfortu. W przypadku nieznośnego zespołu bólowego lekarze przeprowadzają leczenie chirurgiczne. Jeśli postęp choroby jest umiarkowany, terapię prowadzi się za pomocą leków, balsamów, okładów i kąpieli z użyciem preparatów ziołowych.
Przepuklina brzuszna jest chorobą wrodzoną lub nabytą, w wyniku której jelito grube lub cienkie wystaje przez otwór w jamie brzusznej. Występuje podczas ciąży, otyłości lub dużego wysiłku fizycznego na skutek stałego ucisku na określony punkt otrzewnej. Innym powodem jest silny nacisk na błonę narządów wewnętrznych. Patologię leczy się operacyjnie.
Jak i co jeść, aby zapewnić zdrowe trawienie?
Aby organizm czuł się komfortowo, warto wyrobić sobie kilka przydatnych nawyków:
- Uważaj, co jesz. Włącz do swojej diety więcej warzyw, owoców, zbóż. Unikaj tłustych, słonych i słodkich potraw.
- Dokładnie przeżuwaj. Wszystkie pokarmy należy spożywać powoli i dobrze rozcierać zębami. Pomoże to uniknąć wzdęć i zaburzeń żołądkowo-jelitowych.
- Przekąsić coś. Zamiast trzech standardowych posiłków, przestaw się na 5-6 posiłków dziennie. Zmniejsz porcje na śniadanie, obiad i kolację, a w przerwach zaspokajaj głód warzywami, owocami, nabiałem, orzechami.
- Wyeliminuj tłuste potrawy. Tłuszcze powodują jedynie problemy z trawieniem, nadwagą i rozwijają patologie mięśnia sercowego. Spróbuj gotować na parze lub piec.
- Przygotuj się. Jedzenie przygotowane samodzielnie jest zdrowsze i bardziej odżywcze dla organizmu. Półprodukty, wysokokaloryczne, przesolone, szkodzą układowi trawiennemu i całemu organizmowi.
Anatomiczna struktura narządów jamy brzusznej jest dokładnie badana w wielu laboratoriach przez współczesnych naukowców. Przyczyni się to do możliwości diagnozowania patologii tej strefy na wczesnych etapach rozwoju chorób. Dzięki temu przygotowanie i leczenie pacjentów będzie przebiegać szybciej, zapobiegając przejściu patologii do cięższych stadiów progresji. Jednocześnie radykalne metody rozwiązywania problemów zejdą na dalszy plan.
Stan narządów w dużej mierze zależy od człowieka. Terminowa diagnoza i procedury terapeutyczne zwiększają szanse na całkowite przywrócenie funkcjonowania narządów. Dlatego należy szukać pomocy już przy pierwszych objawach złego samopoczucia.
Antoni Palaznikow
Gastroenterolog, terapeuta
Doświadczenie zawodowe ponad 7 lat.
Umiejętności zawodowe: diagnostyka i leczenie chorób przewodu pokarmowego i dróg żółciowych.