Szyfry medyczne. Encefalopatia

Diagnoza I Diagnoza (greckie rozpoznanie diagnozy)

orzeczenie lekarskie o istniejącej chorobie (urazie) lub przyczynie zgonu, wyrażonej w terminach przewidzianych przez obowiązującą klasyfikację chorób, a także o szczególnych stanach fizjologicznych organizmu (np. ciąża) lub o ognisku epidemicznym. W oparciu o zadanie i cechy ustanowienia D. wyróżnia się kilka jego typów. Główne z nich to kliniczne, patoanatomiczne, kryminalistyczne.

Diagnoza kliniczna stanowi końcową część procesu diagnostycznego lub jest formułowana na określonych etapach badania pacjenta, co znajduje odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej (zob. Ambulatoryjna Dokumentacja Medyczna , dokumentacja medyczna pacjenta stacjonarnego) . Podczas początkowego założenia D. podano jego uzasadnienie. D. kliniczne ma ogromne znaczenie dla praktyki lekarskiej, ponieważ jest podstawą wyboru taktyki postępowania z pacjentem.

W podejściu do istoty klinicznej D.. Jedna z nich zakłada najdoskonalszą „diagnozę pacjenta”, odzwierciedlającą indywidualne cechy pacjenta (konstytucję, wiek itp.) oraz cechy początku i przebiegu choroby, z których większość jest obecnie zwykle stwierdzana w klinicznym Epicrisis. . Innym stanowiskiem, bardziej odpowiednim do badania struktury zachorowalności i umieralności, jest uznanie wystarczalności „diagnozy chorobowej”, sformułowanej zgodnie z nomenklaturą i klasyfikacją chorób. Takie podejście do klinicznego D. zakłada wspólność zasad i metod diagnostyki, leczenia i profilaktyki poszczególnych grup chorób, ale nie wyklucza uzasadnionych odchyleń w określonych warunkach. Zgodnie z tym ogólnie przyjętym podejściem w konstrukcji D. wiodąca jest zasada nosologiczna, tj. diagnoza powinna zawierać nazwę konkretnej choroby (), odzwierciedlającą jej istotę. Inne elementy D. klinicznego wyjaśniają tę istotę (według etiologii, patogenezy, zaburzeń czynnościowych itp.) lub informują o przebiegu, powikłaniach choroby itp. Tak więc w klinicznym D. w niektórych przypadkach okresy zaostrzenia lub remisji choroby (na przykład wrzód trawienny, przewlekłe zapalenie oskrzeli), jej stadium (na przykład z nadciśnieniem, sarkoidozą), w obecności procesu zapalnego - jego faza (aktywna, nieaktywna) i stopień aktywności; scharakteryzowane (ostre, podostre, przewlekłe lub przewlekłe).

The morphological characteristic of the disease (morphological D.) is sometimes contained in the name of the nosological form (for example, uterine fibroids, esophagus), but in some cases it can be specifically included in clinical D. in order to clarify the features of the morphological substrate of the disease that are important for therapeutic tactics (for example, penetrating the body of the stomach, large-focal posterior wall of the left ventricle with the development of an aneurysm of the heart, etc.). Przy takich chorobach jak np. morfologiczna D. ma decydujące znaczenie przy wyborze metody leczenia.

Cechy patogenezy choroby i jej powikłań (patogenetyczne D.) są wprowadzane do klinicznego D. w celu wskazania ustalonych cech jakościowych patologii, które są ważne dla wyjaśnienia jej natury i leczenia (na przykład niedobór żelaza). W niektórych przypadkach cecha patogenetyczna jest zawarta w D. wiodącego zespołu (na przykład).

Wskazanie obecności i stopnia niewydolności czynnościowej dotkniętych narządów i układów organizmu jest ważnym elementem diagnostyki klinicznej wielu schorzeń, uzasadniającym konieczność ukierunkowanych działań terapeutycznych i rehabilitacyjnych oraz sposobów oszczędzania zaburzonej funkcji (np. ograniczenie aktywności fizycznej w niewydolności serca i układu oddechowego, specjalne diety w niewydolności nerek, przewodu pokarmowego itp.). Istnieją na przykład trzy stopnie niewydolności krążenia, funkcji stawów, niewydolności płuc itp., oznaczone w D. cyframi rzymskimi I, II, III, co zwykle odpowiada łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej niewydolności czynnościowej.

Podczas formułowania D. główny jest wskazany na pierwszym miejscu, powikłania choroby podstawowej na drugim, a choroby współistniejące na trzecim. Rozważa się chorobę główną (), która sama lub poprzez powikłanie z nią związane była powodem poszukiwania pomocy lekarskiej lub hospitalizacji lub zgonu chorego. Powinien odpowiadać postaci nozologicznej (na przykład) i być sformułowany zgodnie z nozologiczną klasyfikacją chorób, a nie zespołem (na przykład mechanicznym) lub listą objawów (na przykład ból brzucha). Niedopuszczalne jest wyrażanie choroby podstawowej jako pojęcia grupowego, na przykład „” zamiast „ostre” lub „ostre” itp. Powikłanie jest wtórnym, patogenetycznie związanym z chorobą podstawową lub procesem patologicznym. Za istniejące u pacjenta uważa się choroby współistniejące, które są niezależne, etiologicznie i patogenetycznie niezwiązane z główną chorobą postaci nozologicznej, mające własną rubryfikację nomenklatury.

Jeśli pacjent ma wiele patologii, czasami trudno jest określić choroby podstawowe i współistniejące, a także przynależność do nich pojawiających się powikłań. W niektórych przypadkach wskazane jest wskazanie choroby cięższej w przebiegu lub rokowaniu jako głównej, np. jeśli u pacjenta z kardiomiopatią rozstrzeniową i ciężką postępującą niewydolnością serca występuje również niepowikłany rak płuca bez przerzutów, za chorobę główną należy uznać kardiomiopatię rozstrzeniową, powikłanie – III stopień, chorobę współistniejącą – płuco. Stosunek kilku chorób można określić w klinicznym D. za pomocą takich pojęć, jak „choroby współzawodniczące”, „choroby połączone”, „choroba podstawowa”. Konkurujące są wzajemnie niezależne choroby, które w równym stopniu zagrażają życiu pacjenta, na przykład z jednoczesnym rozwojem rozległego przezściennego zawału mięśnia sercowego u pacjenta i masywnej zatorowości płucnej spowodowanej zakrzepicą żylną kończyn, głównymi z nich są konkurujące choroby: mięśnia sercowego i z jego powikłaniem (choroba zakrzepowo-zatorowa). Choroby łączone obejmują choroby, które rozpatrywane pojedynczo nie zagrażają życiu pacjenta, ale w wyniku połączenia powikłań mogą prowadzić do śmierci, na przykład niewydolność oddechowa z połączeniem niewyrównanej choroby serca i przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, z niewydolnością nerek u pacjenta z nefropatią cukrzycową i przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Każda z konkurujących i połączonych chorób otrzymuje swój kod rubrykowy. Za chorobę podstawową uważa się chorobę, która odegrała znaczącą rolę w wystąpieniu i niekorzystnym przebiegu choroby podstawowej, rozpatrywanej w stosunku do podstawowej jako druga. Choroby podstawowe obejmują, na przykład, nadciśnienie i odpowiadające mu pule tętnicze w zawale mięśnia sercowego i chorobach naczyniowo-mózgowych, cukrzyca w gruźlicy i procesach ropnych. Należy pamiętać, że w odniesieniu do ich powikłań te same choroby są uważane nie za choroby podstawowe, ale za główne. Tak więc, jako główna choroba, jest wskazana przy rozwoju niewydolności nerek z powodu powstawania pierwotnych zmarszczek i cukrzycy - z rozwojem śpiączki cukrzycowej, zgorzeli cukrzycowej kończyn dolnych i niewydolnością nerek z powodu nefropatii cukrzycowej.

Zgodnie z metodą ustalania klinicznego D. wyróżnia się bezpośrednie D., ustalone przez typowy zestaw objawów lub obecność objawów patognomonicznych, oraz różnicowe D., oparte na identyfikacji różnic w objawach tej choroby i chorobach o podobnym obrazie klinicznym. Zgodnie z terminowością zakładu wyróżnia się wczesne D. - w fazie przedklinicznej lub w początkowych objawach choroby oraz późne D., które ustala się w okresie szczegółowego obrazu klinicznego lub z już istniejącymi powikłaniami. D., prawidłowo ustalona po analizie przebiegu choroby w długim okresie (retrospektywa D.) lub analizie efektu leczenia (diagnoza ex juvantibus), należy niewątpliwie do późnych. W zależności od stopnia dowodu wyróżnia się D. rozsądne, które jest zarówno ostateczne, jak i hipotetyczne, czyli wstępne, D.

W dokumentach medycznych etapy diagnozy są odzwierciedlone we wstępnym, klinicznym i końcowym D. Wstępne D. wydawane jest bezpośrednio, gdy pacjent szuka pomocy na podstawie danych z wstępnego badania pacjenta. Stopień jego ważności może być różny, ale określa się objętość późniejszego badania diagnostycznego i wstępną taktykę terapeutyczną. Według danych z badania dodatkowego, w ciągu najbliższych trzech dni należy ustalić wystarczająco ugruntowaną kliniczną D., która, jeśli różni się od wstępnej, determinuje zmiany w taktyce badania i leczenia pacjenta. Ostateczne D. formułowane jest po zakończeniu badania, wypisaniu (lub zgonie) pacjenta. To D. należy uważać za niezmienne; może się okazać błędna, o czym świadczą np. przypadki rozbieżności między klinicznym a patoanatomicznym D. Wraz z gromadzeniem się nowych danych dotyczących przebiegu choroby należy ponownie sprawdzić poprawność D. Jeśli rewizja D. prowadzi do ponownej oceny zdolności do pracy lub budzi nieufność pacjenta, konieczne jest skorzystanie z specjalistycznego badania stacjonarnego. Przypadki nieprawidłowego D. lub leczenia niezgodnego z dostarczonym D. są dokładnie analizowane i mogą być przedmiotem rozpatrzenia prawnego.

Patologiczna diagnostyka anatomiczna- końcowa część protokołu sekcji zwłok, w której patolog na podstawie analizy danych morfologicznych i materiałów klinicznych formułuje syntetyczny wniosek o postaci nozologicznej, dynamice choroby (lub chorób) i bezpośredniej przyczynie zgonu. Patologiczny anatomiczny D. ma zawsze charakter analizy klinicznej i anatomicznej, aw niektórych chorobach, które nie mają charakterystycznych objawów morfologicznych (na przykład schizofrenia, cukrzyca), prawie w całości opiera się na danych klinicznych. Na tym końcowym etapie procesu diagnostycznego często dokonuje się istotnych zmian w przyżyciowej diagnostyce klinicznej.

Struktura patoanatomiczna D. w większości przypadków w pełni odpowiada strukturze rozpoznania klinicznego, tj. obejmuje chorobę podstawową, jej powikłania i choroby współistniejące. W ostatnich latach znacznie częściej obserwuje się przypadki polipatii – połączenia kilku chorób z czasem trudnym do ustalenia stosunkiem ich znaczenia w tanatogenezie (patrz: Tanatologia) . W tym zakresie istniejąca sprawozdawczość statystyczna, oparta na Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób IX rewizji (ICD – IX) i postulująca wybór przez lekarza sekcyjnego tylko jednej głównej przyczyny zgonu w każdej sytuacji, często stawia w trudnej sytuacji wybór choroby głównej nie tylko dla klinicysty, ale również dla patologa. Dlatego zalecenia metodologiczne Ministerstwa Zdrowia ZSRR uznały za celowe dodatkowe wprowadzenie do patoanatomicznego D..

Konkurując w praktyce sekcyjnej, zwyczajowo nazywa się dwie lub więcej chorób stwierdzonych u jednego pacjenta, z których każda sama w sobie lub poprzez swoje powikłania może być przyczyną śmierci. Połączone są takie choroby, z których każda nie jest śmiertelna, ale rozwijając się jednocześnie, kończy się śmiercią. Wstęp uwzględnia takie choroby, które były istotne w etiologii i patogenezie choroby podstawowej lub powodowały szczególne nasilenie jej przebiegu. W ramach połączonej choroby podstawowej zwykle rozumie się jednoczesną obecność współzawodniczących i połączonych lub podstawowych chorób u pacjenta. W przypadku połączonej choroby podstawowej każda nierozpoznana klinicznie choroba zawarta w tej kombinacji jest liczona jako rozbieżność w podstawowej diagnozie. Takie podejście nie może być uznane za zbyt sztywne, a tym bardziej formalne, gdyż codzienna praktyka pokazuje, że np. nieakceptowane przez chirurga może spowodować ciężką niewydolność oddechową zakończoną zgonem w okresie pooperacyjnym.

Nowe podejścia do sformułowania patoanatomicznego D. w polipatii sugerują następującą strukturę: połączona choroba podstawowa, w tym współzawodniczące, połączone choroby podstawowe; morfologia tych chorób; powikłania współzawodniczących chorób; choroby współistniejące i ich semiotyka. Rozpoznanie odzwierciedla również związane z leczeniem m.in. z niewłaściwym stosowaniem metod intensywnej terapii i resuscytacji w stanach terminalnych.

W niejasnych przypadkach patolog po sekcji zwłok sporządza wstępne D., na co wskazuje również wstępne zaświadczenie lekarskie o przyczynie zgonu. Ostateczna patoanatomiczna D. powinna być sformułowana w ciągu najbliższych dwóch tygodni od otrzymania wyników badań, takich jak krew lub mocz ze zwłok, a także po badaniu histologicznym (histochemicznym, mikroskopem elektronowym) narządów i tkanek.

Uzupełnia patoanatomiczny D. kliniczny i anatomiczny, w którym uzasadniono kolejność formułowania D., związek między chorobami podstawowymi i podstawowymi, przeanalizowano powikłania, a także mechanizmy i. Ta najbardziej odpowiedzialna część D. w niejasnych przypadkach musi być uzgodniona z lekarzami prowadzącymi. Ujednolicony patoanatomiczny D. służy jako podstawa dla państwowych danych statystycznych dotyczących przyczyn śmierci i śmiertelności w ogóle.

Diagnoza kryminalistyczna- specjalny wniosek co do charakteru (choroby), stanu podmiotu lub przyczyny zgonu, sporządzony na podstawie sądowo-lekarskiego badania w celu rozstrzygnięcia zagadnień pojawiających się w praktyce kryminalistycznej i wyrażony terminami przyjętymi w medycynie sądowej. Wydawane jest przez biegłego medycyny sądowej lub lekarza innej specjalności, któremu powierzono przeprowadzenie oględzin z zakresu medycyny sądowej. Sformułowanie D. zależy od charakteru przedmiotu badania i jego celów. Zadania stawiane w tym przypadku wyznaczają właściwości i cechy badanego zdarzenia lub czynu zarzucanego.W przypadku oględzin zwłok w przypadku gwałtownej śmierci lub podejrzenia o nią, wyróżnia się w strukturze D. główną (chorobę), która sama lub poprzez patogenetycznie z nią związaną była przyczyną śmierci; główne i dodatkowe powikłania spowodowane przez główne uszkodzenie oraz inne powikłania niezwiązane z głównym uszkodzeniem. Przy badaniu ofiar, oskarżonych i oskarżonych ustalenie charakteru obrażeń ciała jest obowiązkowe. Określa się zagrożenie życia tymi obrażeniami w chwili ich zadawania, czasową lub trwałą kalectwo z nimi związane. W razie potrzeby podstawą dokumentacji sądowo-lekarskiej mogą być dokumenty biegłych lekarzy oraz materiały sądowego śledztwa.

Bibliografia: Awtandiłow G.G. Znaczenie kliniczne i zastosowanie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Klin. miód., t. 63, nr 7, s. 15, 1985; Wasilenko V.X. Wprowadzenie do poradni chorób wewnętrznych, str. 79, Moskwa, 1985; Przewodnik po międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób, urazów i przyczyn zgonów, t. 1-2, M., 1980-1983; Elshtein N.V. Ogólne problemy medyczne praktyki terapeutycznej, s. 120, Tallin, 1983.

II Diagnoza (diagnoza, rozpoznanie greckiej diagnozy, diagnoza, wiedza Dia- + gnōsis, wiedza)

orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia podmiotu, istniejącej chorobie (urazie) lub o przyczynie zgonu, wyrażone w terminach oznaczających nazwy chorób (urazy), ich formy, warianty przebiegu itp.

Diagnoza anatomiczna(d. anatomica) - patrz Patologiczna diagnostyka anatomiczna.

Diagnoza jest hipotetyczna(d. hypothetica) - patrz Diagnoza jest domniemana.

Rozpoznanie histologiczne(d. histologica) - D., na podstawie danych uzyskanych z badania histologicznego materiału z biopsji lub autopsji; D. wyjaśnia lub uzupełnia dane kliniczne i patoanatomiczne D.

Diagnoza kliniczna(d. Clinicis) - D., ustalona na podstawie badania klinicznego.

Diagnoza morfologiczna(d. morphologica) - składnik klinicznego D., odzwierciedlający charakter i lokalizację zmian morfologicznych w ciele.

diagnoza nozologiczna(d. nosologica, d. morbi) – D., zawierające nazwę choroby w terminach przewidzianych przez przyjęte klasyfikacje i nazewnictwo chorób.

Ostateczna diagnoza- D., sformułowane na zakończenie badania pacjenta, a także w związku z jego odejściem z placówki medycznej lub śmiercią.

Diagnoza jest patogenetyczna(d. pathogenetica) - składnik D. klinicznego, odzwierciedlający związek między poszczególnymi objawami klinicznymi choroby i charakteryzujący cechy jej patogenezy i powikłań.

Patologiczna diagnostyka anatomiczna(d. patologoanatomiczny; .: D. anatomiczny, D. pośmiertny) - D., na podstawie całości informacji o zmianach morfologicznych stwierdzonych w narządach podczas sekcji zwłok.

późna diagnoza(d. tarda) - D., powstała w późniejszych stadiach rozwoju choroby.

Diagnoza pośmiertna(d. postmortalis) - patrz Patologiczna diagnostyka anatomiczna.

Wstępna diagnoza- D., sformułowane bezpośrednio, gdy pacjent szuka pomocy medycznej na podstawie danych uzyskanych przed rozpoczęciem systematycznego badania pacjenta; D. p. jest niezbędny do opracowania planu badań i wstępnych etapów leczenia.

Diagnoza jest domniemana(d. probabilis; syn. D. hipotetyczny) - D., niedostatecznie poparte dostępnymi danymi i wymagające potwierdzenia w trakcie badania pacjenta.

Wczesna diagnoza(d. praecox) - D., założona we wczesnych stadiach rozwoju choroby.

Diagnoza retrospektywna(d. retrospectiva) - D., ustalona na podstawie analizy przebiegu choroby w długim okresie.

Diagnoza jest objawowa(d. symptomatica) - niepełne D., stwierdzające tylko poszczególne objawy choroby (na przykład niedokrwistość,).

Diagnoza jest syndromiczna- D., sformułowane przez podkreślenie syndromu charakteryzującego główny proces, jeśli niemożliwe jest ustalenie nozologicznego D.

Diagnostyka medycyny sądowej- D., sformułowane w wyniku badania medycyny sądowej w celu rozwiązania szczególnych problemów, które pojawiają się w praktyce dochodzeniowej medycyny sądowej.

diagnoza funkcjonalna(d. Functionis) - składowa D. klinicznego, odzwierciedlająca charakter i stopień zaburzeń czynności poszczególnych narządów i układów organizmu.

Rozpoznanie etiologiczne(d. aetiologica) - składnik klinicznej D., odzwierciedlający pochodzenie tej choroby.

Diagnoza ex juvantibus(łac. juvo pomóc, ułatwić, przydać się) - D., na podstawie oceny wyników leczenia.

1. Mała encyklopedia medyczna. - M.: Encyklopedia medyczna. 1991-96 2. Pierwsza pomoc. - M .: Wielka rosyjska encyklopedia. 1994 3. Encyklopedyczny słownik terminów medycznych. - M .: Sowiecka encyklopedia. - 1982-1984.

Synonimy:

ICD-10 to skrót od listy międzynarodowej klasyfikacji chorób, która przeszła kolejną, dziesiątą rewizję w 2010 roku. Ta klasyfikacja zawiera kody, które oznaczają wszystkie choroby znane medycynie.

Bardzo często diagnoza stawiana pacjentowi jest dość kłopotliwa, gdyż zawiera w sobie cały zestaw dolegliwości towarzyszących. Dla wygody jego opisu zastosowano ICD-10. Zamiast nazwy choroby odpowiedni kod wpisuje się do karty pacjenta, historii choroby, a co najważniejsze do dokumentów Kasy Chorych.

Czym jeszcze jest ICD 10 (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób), jakie są główne kody chorób? Porozmawiajmy na tej stronie www.site o tym bardziej szczegółowo:

Do czego służy ICD-10?

W celu zapewnienia nowoczesnego, normalnego poziomu zdrowia publicznego, aktywnego rozwoju nauk medycznych konieczna jest regularna aktualizacja danych o stanie zdrowia ludności, posiadanie informacji o działalności szpitali, przychodni i innych placówek służby zdrowia instytucje. W tym celu niezbędny jest rozwój systemów informatycznych, poprawa ich niezawodności i wydajności. Tworzenie takich systemów jest niemożliwe bez zastosowania kodowej klasyfikacji chorób.

Taką klasyfikację zapewnia jedna z głównych statystycznych podstaw klasyfikacji – Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD). Zawiera również listę obrażeń i przyczyn śmierci. Nauki medyczne nie stoją w miejscu, aktywnie się rozwijają. Dlatego pod kierunkiem WHO system ten jest poddawany przeglądowi raz na 10 lat.

Tak więc ICD jest pojedynczym dokumentem regulacyjnym, który zapewnia jednolitość, porównywalność międzynarodowych podejść metodologicznych i materiałów do konkretnej choroby.

Podczas ostatniej, dziesiątej rewizji tego dokumentu regulacyjnego, oprócz zwykłej, tradycyjnej struktury ICD, opracowano alfanumeryczny system niektórych kodów, który zastąpił przestarzały cyfrowy. Wprowadzenie nowego kodowania poważnie rozszerza możliwości współczesnej klasyfikacji. Ponadto kodowanie alfanumeryczne nie narusza systemu cyfrowego podczas kolejnej rewizji, co często zdarzało się wcześniej.

ICD-10 jest bardziej optymalnie skompilowany niż poprzednie klasyfikacje. W szczególności rozszerza grupę chorób oka, ucha, a także aparatu przydatków, wyrostka sutkowatego. ICD-10 obejmuje niektóre choroby krwi w klasyfikacji „Choroby krwi i narządów krwiotwórczych”. Ponadto w głównej części klasyfikacji głównej uwzględniono czynniki zewnętrzne wpływające na stan zdrowia człowieka. Wcześniej były one zawarte w dodatkowych częściach.

Ta dziesiąta klasyfikacja została w pełni zatwierdzona przez Międzynarodową Konferencję w sprawie kolejnej rewizji ICD i przyjęta na czterdziestym trzecim Światowym Zgromadzeniu Zdrowia.

Dokument zawiera wszystkie definicje regulacyjne oraz alfabetyczną listę znanych chorób. Obejmuje: rubryki trzycyfrowe, podtytuły czterocyfrowe zawierające niezbędne uwagi, wykazy wyjątków dla choroby podstawowej, a także statystyki, zasady ustalania głównych przyczyn zgonu pacjentów. Przedstawiono również listę przyczyn konieczności hospitalizacji pacjentów.

Opracowano szczegółową listę działów, w tym krótkie listy, które pomagają w opracowaniu danych o zachorowalności, frekwencji w placówkach służby zdrowia i śmiertelności. Istnieją wytyczne dotyczące wypełniania zaświadczeń o śmiertelności okołoporodowej.

Przed praktycznym zastosowaniem ICD-10 należy dokładnie przestudiować strukturę klasyfikacji, dokładnie zapoznać się z przedstawionymi grupami stanów chorobowych, przestudiować uwagi, inkluzje, wyłączenia, zasady wyboru i kodowanie rozpoznania głównego .

Klasy ICD-10

Dokument składa się z 21 rozdziałów. Każda sekcja zawiera podrozdziały z kodami znanych chorób, stanów patologicznych. Klasyfikacja przedstawia się następująco:

Na przykład, w jaki sposób kody statusu są szyfrowane w ICD 10, podajemy transkrypcję klasy 15.

O00-O08. ciąża z aborcją
O10-O16. Białkomocz, obrzęki i zaburzenia ciśnienia w czasie ciąży, w trakcie i po porodzie
O20-O29. Inne choroby matki związane z ciążą
O30-O48. Pomoc medyczna dla matki w związku ze wskaźnikami stanu płodu, możliwymi trudnościami w porodzie
O60-O75. Trudności z porodem
O80-O84. Poród pojedynczy, poród spontaniczny
O85-O92. Trudności, głównie z okresem po porodzie
O95-O99. Inne stany położnicze niespełniające innych kryteriów

Z kolei przedziały stanów mają bardziej szczegółową interpretację. przyniosę przykład dla kodów O00-O08:

O00. Ciąża pozamaciczna (ektopowa)
O01. Poślizg torbielowaty
O02. Inne nieprawidłowe wady rozwojowe
O03. Spontaniczna aborcja
O04. aborcja medyczna
O05. Inne metody aborcji
O06. Nieokreślona aborcja
O07. Nieudana próba aborcji
O08. Trudności związane z aborcją, ciążą trzonową lub pozamaciczną

Istnieją również dalsze wyjaśnienia w ICD-10. przyniosę przykład dla kodu O01 Bubble skid classic:

O01.0 Klasyczny poślizg pęcherzykowy
O01.1 Znamię, pęcherze, częściowe i niekompletne
O01.9 Kret, nieokreślony, pęcherzykowy

Ważny!

Jeśli przestudiujesz oficjalną listę ICD-10, zobaczysz, że alfabetyczny indeks chorób na początku gniazd diagnostycznych zawiera również nieokreślone stany, oznaczone znakami.9, BNO, NCD. Oto przynajmniej przykład powyżej „O01.9 Poślizg, nieokreślony pęcherzyk”. Takie kodowanie jest zalecane do stosowania w skrajnych przypadkach i generalnie jest niepożądane, ponieważ nie mają one charakteru informacyjnego dla statystyk. Lekarz powinien szukać wyjaśnienia diagnozy, która odpowiada określonej klasyfikacji.

Aby uzyskać dokładniejsze informacje na temat kodów chorób, skorzystaj z oficjalnego dokumentu ICD-10! Podane tutaj kody są wystarczająco dokładne, aby oddać ducha dokumentu, ale nie całkiem dokładne w sformułowaniach, co pozwala na nasz popularny format prezentacji.

Przewiduje się wprowadzenie wielu rodzajów kodów, przy czym kody muszą być wprowadzane zarówno przez pracowników medycznych, jak i księgowych lub kadrowych organizacji.

Zrozumienie kodów nie jest tak trudne, jak się na początku wydaje. musisz tylko wiedzieć, gdzie znaleźć potrzebne informacje.

Zwolnienie chorobowe, choć niewielkie, zawiera ogromną ilość informacji:

o pacjencie (dane osobowe);
o instytucji medycznej, która wydała zwolnienie chorobowe;
o pracodawcy;
o rodzaju pracy;
o stanie zdrowia pracownika;
o jego chorobie.

Jednocześnie każda pozycja jest podzielona na podpozycje, których nie da się zapisać w wystarczająco małym formacie.

Kodowanie służy do kompresji informacji podczas ich przechowywania.

Pełna instrukcja stosowania kodów (wraz z ich oznaczeniami) zawarta jest w zarządzeniu nr 624n. Ten dokument wyjaśnia szczegółowo:

co wypełnia lekarz;
że pracownik personelu lub księgowy pracodawcy.

Z części wypełnianej przez lekarza oficer personalny może dowiedzieć się wielu informacji o chorym pracowniku firmy, np.:

czy jest niepełnosprawny (w tym przypadku konieczne jest zarejestrowanie niepełnosprawności w dokumentach personalnych i przegląd funkcji pracy);
czy choroba jest groźna dla zespołu.

Jak czytać kody?

W szpitalu jest taka linia „powód niepełnosprawności”. W linii znajdują się komórki do wpisania dwucyfrowych kodów, które wypełnia lekarz.

Kody wskazują, z jakiego powodu pracownik otrzymuje zwolnienie chorobowe. Oto przyczyny i kody oznaczeń:

choroba ogólna - 01;
(poza pracą) - 02;
kwarantanna (przebywanie wśród pacjentów zakaźnych) - 03;
lub jego konsekwencje - 04;
dekret - 05;
protetyka w szpitalu - 06;
choroba zawodowa - 07;
leczenie sanatoryjne - 08;
- 09;
zatrucie - 10;
zwolnienie lekarskie z powodu choroby dziecka - 12;
choroba istotna społecznie - 11.

W takim przypadku można również wskazać trzycyfrowe kody dodatkowe:

przebywanie w specjalnym sanatorium - 017;
przebywanie w instytucie badawczym - 019;
dodatkowe macierzyństwo - 020;
w przypadku choroby będącej skutkiem zatrucia (alkoholowego lub innego) - 021.

Jeżeli na zwolnieniu lekarskim umieszczona jest przyczyna choroby o kodzie 11, oznacza to, że istnieje niebezpieczna choroba, która może spowodować poważne szkody zarówno dla chorego, jak i innych osób.

Kodowanie takich chorób następuje na podstawie Rozporządzenia nr 715, które weszło w życie z końcem 2014 roku.

Kody niebezpiecznych chorób

O zdrowie światowej populacji dba się w każdym państwie. W celu Dla podsumowania informacji o przyczynach występowania chorób w populacji WHO opracowała ICD – międzynarodową klasyfikację chorób.

Dziś ICD jest dokumentem uznawanym przez wszystkie kraje świata, w Rosji został przyjęty do użytku pod koniec ubiegłego wieku. Obecnie stosowana jest 10. wersja (rewizja) ICD.

Informacje o chorobach i ich przyczynach są aktualizowane co 10 lat, ich kolejna rewizja zaplanowano na 2017 r. Przy ubieganiu się o zwolnienie chorobowe nie wykorzystuje się całej wielotomowej bazy danych ICD, a jedynie te inkluzje, które zawierają ważne informacje o groźnych chorobach.

Jednocześnie same kody nie są pisane na zwolnieniu lekarskim, ale kod 11 w linii z przyczyną choroby powinien ostrzec.

Niebezpieczne choroby z oznaczeniami kodowymi dzielą się na 2 typy:

choroby o znaczeniu społecznym;
niebezpieczne dla innych.

Wykaz kodów przedstawiono w tabelach.

Znaczący społecznie

Niebezpieczny

Ciąg „inne”

Wiersz z tym tytułem może zawierać ważne informacje o niepełnosprawności pracownika. Trzeba uważać na kody.

Co znaczy zwolnienie chorobowe? Za pomocą zwolnienia lekarskiego rejestruje się chorobę, uraz lub inne problemy fizjologiczne pracownika. Formularz jest czasami nazywany inaczej - arkusz czasowej niepełnosprawności. Może być przepisywany tylko lekarzom, którzy przeszli specjalną kontrolę przez FSS. Pracownik może liczyć na wypłaty, jeśli formularz został poprawnie wypełniony i terminowo przesłany do administracji przedsiębiorstwa.

Przez długi czas do wypełniania zwolnień lekarskich służył jeden ustandaryzowany formularz. W 2011 r. dokonano reformy w tym zakresie, formularze zaczęły wyglądać nieco inaczej, wprowadzono nowe zasady wypełniania. Kody chorób stały się bezwzględnie obowiązkowe.

Czy diagnoza jest zapisana na zwolnieniu lekarskim? Diagnoza i przyczyna niepełnosprawności są teraz wskazywane za pomocą dwóch specjalnych oznaczeń cyfrowych. Pierwsza to krajowe oznaczenie przyczyny (01,02,03), druga to międzynarodowa forma zapisu choroby według systemu ICD-10.

Przede wszystkim reforma została przeprowadzona w celu uniknięcia przypadków nadużyć związanych z zasiłkiem chorobowym. Dlatego w sumie miód. Formularze instytucji przychodzą bezpośrednio przez biura FSS. Numery seryjne są umieszczane na arkuszach, dzięki czemu śledzenie nielegalnych oszustw staje się znacznie łatwiejsze. Ponadto nowe arkusze są zabezpieczane znakami wodnymi, mikrotekstem i innymi metodami.

Arkusz najlepiej wypełnić za pomocą mediów drukowanych, a także czarnym długopisem. Wpisy muszą być umieszczone dokładnie w granicach komórek i ramek. Taka dokładność jest konieczna, aby formularz mógł być przetwarzany przez komputer - odczyt elektroniczny jest dość czuły i wymagający. Lekarzowi nie wolno przekreślać, podpisywać ani w inny sposób zmieniać wypełnionego formularza.

Przykład wypełnionego zwolnienia lekarskiego:

Jeśli chcesz zmienić informacje, powinieneś wziąć nowy arkusz. Pracodawca ma prawo popełniać błędy i poprawiać zapisy, ale jest to wysoce niepożądane. Korekty są wpisywane na odwrocie arkusza, nieprawidłowe dane są przekreślane.

Następnie należy podpisać i opatrzyć datą, ustalić fakt poprawek. Radzimy również przeczytać artykuł, z którego dowiesz się o nieścisłościach, na które pracownicy FSS nie zwrócą uwagi.

Formularz wypełniają dwie osoby – lekarz i pracodawca. Lekarz jest odpowiedzialny za wypełnienie 1. i 3. sekcji. Pracodawca z kolei jest na drugim miejscu. Należy pamiętać, że FSS przeprowadza kontrolę jakości i wyrywkowe kontrole. W przyszłości Fundusz planuje całkowite przejście na elektroniczny system zwolnień lekarskich, co jeszcze bardziej uprości zadanie monitorowania.

Ubiegając się o / korzystając ze zwolnienia chorobowego należy powoływać się na przepisy Kodeksu Podatkowego, Pracy i Administracyjnego. Ponadto ważnymi dokumentami są ustawy federalne N212, N125, N255. W niejasnych przypadkach należy skontaktować się z działem FSS w celu uzyskania porady.

Na odwrocie arkusza zawsze znajdziesz instrukcje dotyczące wypełniania, a także dekodowania wszystkich kodów.

Procedura rejestracji

W rejestrację zaangażowane są trzy osoby – lekarz, pracodawca i pracownik. Pracownik, który zachoruje, kierowany jest do placówki medycznej. Lekarz musi zdiagnozować chorobę i stan zdrowia pacjenta. Na jego podstawie lekarz ustala okres zwolnienia lekarskiego i wpisuje go do formularza. Aby to zrobić, użyj odpowiednich ujednoliconych kodów (szczegółowe wyjaśnienie poniżej). Następnie podaje następujące informacje o pacjencie:

Data urodzenia;
Nazwa przedsiębiorstwa - według pacjenta nie są wymagane żadne specjalne dokumenty. Jeśli pracodawca jest indywidualnym przedsiębiorcą, należy wpisać pełne imię i nazwisko tej osoby. osoba pracodawca.

Lekarz musi również podać nazwę, adres i numer rejestracyjny swojej placówki medycznej. Następnie arkusz należy podpisać i ostemplować. Jeżeli lekarz prowadzący prowadzi prywatną praktykę, podobnie wskazuje swoje pełne imię i nazwisko oraz rejestr. numer.

Wypełniony przez lekarza formularz pracownik zanosi do administracji w zakładzie pracy. Pracodawca uzupełnia informacje dotyczące naliczania wypłat oraz informacje o swojej firmie:

Nazwa organizacji - przydzielono 29 komórek, między słowami należy pozostawić jedną pustą komórkę;
Rodzaj pracy (główny lub w niepełnym wymiarze godzin);
Numer rejestracyjny w FSS (przedsiębiorstwo);
Kod podporządkowania;
Numer pracownika (identyfikator);
Strach. numer;
Zasady płatności;
Strach. doświadczenie pracowników;
Śr. zyski;
Imię głów. księgowy i kierownik przedsiębiorstwa;
Kwota wpłat – należy wskazać trzy kwoty: od pracodawcy, z Funduszu oraz kwotę całkowitą (należną pracownikowi).

Ponadto rejestrowane są dane niezbędne do rozliczenia podatku. Każdego roku wszyscy pracownicy muszą składać zeznania podatkowe (2-NDFL). Na zwolnieniu lekarskim kod podatkowy to zawsze numer 2300. Zasiłek nie jest opodatkowany, chociaż formalnie jest klasyfikowany jako dochód. Certyfikat 2-NDFL jest czasami wymagany, aby pracownik mógł otrzymać pożyczkę; może być niezbędny w nowym miejscu pracy. Pracownik zawsze ma możliwość sprawdzenia poprawności płatności.

Rozszyfrowanie pól na zwolnieniu lekarskim:

Pracownik jest również uczestnikiem procesu rejestracji, ale prawie nic nie wypełnia. Ma jedynie obowiązek w odpowiednim czasie zgłosić się do lekarza, otrzymać orzeczenie o niezdolności do pracy. Wówczas konieczne jest (z zachowaniem terminów) dostarczenie wypełnionego formularza w miejscu wykonywania pracy.

Kody

Specjalne kody cyfrowe służą do zapisywania informacji opisujących charakter (diagnoza, choroba, przyczyna) oraz czas trwania niepełnosprawności. Kody są dwucyfrowe i trzycyfrowe (zaczynają się od zera). W tym elastycznym systemie zakodowane są wszystkie przyczyny niepełnosprawności/zwolnienia chorobowego. Istnieje 15 głównych przyczyn niepełnosprawności(choroby), przyjrzyjmy się, co oznaczają kody na zwolnieniu lekarskim, jaka choroba i diagnoza się za nim kryje i rozszyfrujmy je:

„01” – choroba, najczęstszy przypadek, szczególnie podczas epidemii grypy;
„02” - uraz domowy, czyli uszkodzenie ciała otrzymane poza pracą / miejscem pracy;
„03” - kwarantanna, wskazuje na konieczność odbycia kwarantanny, typowej dla chorób zakaźnych, takich jak gruźlica;
„04” – wypadek przy pracy, ale poprawna nazwa to „wypadek przy pracy”;
„05” – początek niepełnosprawności z powodu BiR (ciąża i poród);
„06” - protetyka, którą (ze względów medycznych) można wykonać tylko w szpitalu;
„07” – prof. choroby, a także zaostrzenie prof. choroby, szczególnie typowe dla branż o szkodliwych warunkach;
„08” - zabiegi lecznicze w szpitalach i sanatoriach;
„09” – niepełnosprawność spowodowana koniecznością opieki nad chorym członkiem rodziny (np. osobą niepełnosprawną);
„10” - zatrucie, a także inne stany;
"11" - choroba z listy społecznej. poważnych chorób, lista jest zatwierdzona dekretem rządowym N715. Należą do nich w szczególności gruźlica, zapalenie wątroby, HIV, cukrzyca, onkologia;
„12” - przyczyną jest choroba dziecka w wieku poniżej 7 lat, potrzeba dodatkowej opieki nad nim;
„13” – opieka nad dzieckiem niepełnosprawnym;
„14” – choroba onkologiczna u dziecka lub powikłanie poszczepienne;
„15” - zakażenie wirusem HIV u dziecka.

Pozycje „14” i „15” umieszcza się w formularzu wyłącznie za zgodą ubezpieczonego (pracownika).

Po kodzie „15” rozpoczynają się trzycyfrowe oznaczenia (pierwsze to „017”), są one wskazane obok powyższych dwucyfrowych. Zasadniczo są przyrostowe, w razie potrzeby podają więcej szczegółów i zaczynają się od cyfry „0”. W sumie istnieje pięć takich oznaczeń:

„017” – wskaż, czy zabieg odbył się w sposób szczególny. sanatoria;
„018” – w trakcie leczenia sanatoryjnego z powodu wypadku przy pracy;
„019” - leczenie w klinice na uniwersytecie / instytucie;
„020” - dodaj. wakacje w BiR;
„021” - zanotuj, czy choroba/uraz powstał w wyniku używania alkoholu i narkotyków.

W ten sposób, korelując przyczynę z ustaloną listą, lekarz wprowadza przyczynę w formularzu. Na przykład, jeśli kobieta przebywa na zwolnieniu lekarskim w BiR i otrzymała dodatkowy urlop z tego powodu, na formularzu zostaną wskazane kody „05” i „017”.

Następnie w wierszach „Inne” i , kod ponownie staje się dwucyfrowy. Zobaczmy, co oznaczają niektóre kody w sekcji „Inne”:

„31” - zanotuj, czy pracownik nadal jest chory;
„32” - pracownikowi przypisano niepełnosprawność;
„34” - śmierć (w tym przypadku: powód zakończenia zwolnienia lekarskiego);
„36” – pacjentka okazała się (na wizycie) zdrowa i sprawna.

Oprócz kodów przyczyn niepełnosprawności istnieją tzw. kody ICD (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób). Najnowszą wersją jest ICD-10 – dziesiąta edycja tej klasyfikacji. Lekarz w szpitalu również odnotowuje chorobę zgodnie z systemem ICD. W sumie wyróżnia się 22 klasy chorób. Przypisuje się im oznaczenie od „A00” do „Z100”. ICD to już w pełni informacja medyczna.

Jeśli lekarz popełnił błąd podczas wypełniania kodów, musi przyjąć nowy, czysty formularz. Nie wolno mu skreślać, podpisywać i dokonywać zmian.

Wniosek

Zaświadczenie o zwolnieniu lekarskim jest wymagane przy rejestracji czasowej niezdolności pracownika do pracy. W 2011 r. w celu optymalizacji przepływu pracy i obniżenia kosztów FSS przeprowadzono reformę. Przyczyny i choroby są rejestrowane za pomocą symboli cyfrowych zwanych kodami.

Informacje są wskazywane za pomocą dwóch oznaczeń - pierwsze to krajowe oznaczenie przyczyny niepełnosprawności (np. uraz, choroba), drugie to międzynarodowe oznaczenie choroby zgodnie z systemem ICD-10, zawiera bardziej szczegółowe informacje medyczne.

ICD 10: Kod H: ICD 10: Klasa VII (H00-H59) choroby oczu i przydatków oka. ICD 10: Choroby ucha i wyrostka sutkowatego klasy VIII (H60-H95). Lista wartości Wikipedii

Kod „D” w międzynarodowej klasyfikacji chorób 10. rewizji jest podzielony na dwie klasy: kody D00 D48 opisują nowotwory in situ, łagodne nowotwory i nowotwory o niepewnym lub nieznanym charakterze oraz ... ... Wikipedia

Serwisowy spis artykułów stworzony w celu koordynowania prac nad rozwojem tematu. To ostrzeżenie nie zainstalowało ... Wikipedii

Książki

ICD-10 Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych Dziesiąta Wersja Tom 3 Indeks Alfabetyczny , . Tom 3 Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych jest alfabetycznym indeksem pełnej listy pozycji w tomie 1. Chociaż Indeks odzwierciedla…