مبادئ التغذية الوريدية. التغذية الوريدية

التغذية الوريدية للمرضى - أدوية فعالة

في العناية المركزة لدى مرضى الجهاز الهضمي، تعتبر التغذية الوريدية ذات أهمية قصوى، والتي يحتاجها المرضى الذين خضعوا لتدخلات جراحية خطيرة على أعضاء البطن، وكذلك المرضى الذين يعانون من اضطرابات التمثيل الغذائي الشديدة في أمراض الجهاز الهضمي المزمنة.

أي تدخل جراحي على أعضاء البطن يصاحبه نقص حاد في البروتين. وفقًا لـ A. P. Kolesov، V. I. Nemchenko، حتى بعد استئصال الزائدة الدودية في أول 3-4 أيام، تبلغ قيمة توازن النيتروجين السلبي 5 جم يوميًا، وبعد استئصال المعدة - 12 جم، واستئصال المعدة - 14 جم، واستئصال المرارة - 19 جم .

هناك العديد من العوامل التي تسبب نقصًا حادًا في البروتين لدى مرضى العمليات الجراحية. بادئ ذي بدء، هو رد فعل تقويضي، يرافقه زيادة في انهيار البروتين تحت تأثير فرط إنتاج هرمونات قشرة الغدة الكظرية استجابة للصدمة الجراحية. ثانيا، في فترة ما بعد الجراحة، يزداد انهيار البروتينات بسبب زيادة احتياجات الطاقة في الجسم. في تطور نقص البروتين بعد العملية الجراحية، يلعب أيضًا فقدان البروتين داخل الأوعية في تجويف الجرح وعلى طول المصارف دورًا مهمًا. في حالة التهاب الصفاق والانسداد المعوي الحاد، تتراكم كمية كبيرة من البروتين (تصل إلى 300-400 جم) في محتويات الأمعاء والإفرازات البريتونية.

أحد أسباب نقص البروتين بعد العملية الجراحية هو أيضًا عامل غذائي بسبب انخفاض حجم التغذية المعوية أو إلغاءها.

في المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي المزمنة (التهاب الأمعاء المزمن)، هناك انتهاك كبير لامتصاص البروتينات والدهون والكربوهيدرات والفيتامينات.

في التهاب القولون التقرحي المزمن، تنزعج وظيفة تكوين البروتين في الكبد، وينخفض المستوى العام لبروتينات الدم، وخاصة الألبومين، ويتفاقم امتصاص الدهون.

الهدف الرئيسي من التغذية الوريدية هو تصحيح التمثيل الغذائي المضطرب في حالة عدم الكفاءة العضوية أو الوظيفية للجهاز الهضمي.

مهمة التغذية الوريدية هي توفير الاحتياجات البلاستيكية للجسم وتعويض الطاقة والتوازن المائي في حالة القصور الجزئي أو الكامل للتغذية المعوية.

لحل هذه المشكلة، يحتاج الطبيب إلى معرفة طبيعة الاضطرابات الأيضية بوضوح، لأن التغذية الوريدية تعتمد على المبدأ المرضي. الاستعدادات الحديثة للتغذية الوريدية تجعل من الممكن تطبيع استقلاب النيتروجين والطاقة وملح الماء.

هناك مؤشرات مطلقة ونسبية للتغذية بالحقن.

المؤشرات المطلقة لتعيين التغذية الوريدية لمرضى الجهاز الهضمي هي:

التحضير قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من أمراض البلعوم والمريء والمعدة في ظل وجود عوائق أمام تناول الطعام (الأورام والحروق والتضيقات والتضيقات)؛
فترة مبكرة (3-7 أيام) بعد العمليات الجراحية على البلعوم والمعدة والأمعاء، وخاصة في انسداد معوي حاد.
مضاعفات خطيرة في فترة ما بعد الجراحة (التهاب الصفاق، والخراجات داخل الصفاق، والنواسير المعوية والبنكرياس والصفراوية)؛
التهاب البنكرياس الحاد، ومن أهم طرق علاجه استبعاد التغذية المعوية.

المؤشرات النسبية للتغذية الوريدية:

أمراض الجهاز الهضمي تحت الحادة ، مصحوبة بانتهاك كبير لهضم الطعام ؛
أشكال معقدة من قرحة المعدة والاثني عشر (تضيق، اختراق)؛ التهاب المعدة، التهاب الأمعاء والقولون، التهاب القولون التقرحي غير النوعي، الوهن المعدي.

التمييز بين التغذية الوريدية الكاملة وغير الكاملة.

مع التغذية الوريدية الكاملة فإنه يسد كافة احتياجات الجسم من المواد البلاستيكية والطاقة والماء والكهارل.

في حالة التغذية الوريدية غير المكتملة، يتم أيضًا الحفاظ على طريقة التغذية المعوية بشكل كامل أو جزئي، لذلك يتم استخدام المستحضرات الطبية اعتمادًا على طبيعة الاضطرابات الأيضية.

تعد الوقاية من نقص البروتين وعلاجه عنصرًا أساسيًا في العناية المركزة التي تهدف إلى القضاء على مضاعفات ما بعد الجراحة الناتجة عن اختلال وظائف الجهاز التنفسي والدورة الدموية والكلى. من المهم جدًا استخدام وسائط نقل النيتروجين للقضاء على نقص البروتين. وفي هذه الحالة يجب إدخال كمية النيتروجين إلى الجسم والتي يتم إخراجها منه.

لتقييم الحاجة الفردية للنيتروجين، يوصى بتحديد الهدم الداخلي للمريض عن طريق محتوى النيتروجين في البول أو عن طريق التمثيل الغذائي الأساسي، مع الأخذ بعين الاعتبار مؤشر استخدام النيتروجين. R. M. Glants، F. F. Usikov، بعد أن درس هذه الطريقة، يوصي بتنفيذها في الممارسة السريرية.

علاج نقص البروتين يتبع حل مهمتين رئيسيتين: تطبيع البروتين داخل الخلايا والقضاء على نقص بروتين البلازما خارج الخلية.

نظرًا لأن الجسم يمتص بروتينات الطعام بعد تقسيمها بواسطة الإنزيمات إلى أحماض أمينية، فإن المصدر الرئيسي للبروتين في التغذية الوريدية هو الأحماض الأمينية للبروتين هيدروليزات.

يتحلل

Hydrolysates هي منتجات التحلل الأنزيمي أو الحمضي للبروتين إلى الببتيدات أو الأحماض الأمينية. المواد الخام لإنتاج الهيدروليزات هي بروتينات من أصل حيواني ونباتي، وكذلك كريات الدم الحمراء وجلطات الدم البشرية. تحتوي التحلل المائي على جميع الأحماض الأمينية الأساسية.

لزيادة القيمة البيولوجية للهيدروليزات، فمن المستحسن دمجها مع المستحضرات التي تحتوي على النيتروجين القابل للاستبدال. وبالتالي، فإن مزيج الجيلاتينول مع أمينوببتيد يحسن الخصائص الغذائية للهيدروليزات.

يُنصح باستخدام مخاليط الأحماض الأمينية التي تحتوي على الأحماض الأمينية الأساسية لتحقيق الامتصاص الأمثل. ولوحظ أفضل تأثير مع إدخال خليط يحتوي على 0.25% هيستيدين، 0.9% ليسين، 0.11% تريبتوفان، 0.55% آيزوليوسين، 0.55% ليوسين، 0.50% ثريونين، 0.16% ميثيونين، 0.34% سيستين، 0.42% فينيل ألانين، 0.30%. التيروزين وحوالي 1.6 جرام نيتروجين من الأحماض الأمينية غير الأساسية لكل 100 مل من الخليط. الأدوية المفضلة حاليًا هي مخاليط الأحماض الأمينية: أمينوفوسين وستيرامين-سي (ألمانيا)، ألفيسين (ألمانيا الشرقية)، فريامين (الولايات المتحدة الأمريكية)، موريامين (اليابان). تم إنشاء خليط من الأحماض الأمينية، البوليامين، في TSOLIPC. تعتبر مخاليط الأحماض الأمينية فعالة جدًا في علاج نقص البروتين وسوف تجد استخدامها بشكل متزايد في العيادة.

في حالات خلل بروتينات الدم الشديدة، هناك حاجة لنقل ألبومين المصل. إن إدخال ألبومين المصل مع التغذية الوريدية أو المعوية يزيل بسرعة نقص البروتين.

المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية، بالإضافة إلى الأدوية البروتينية، من الضروري وصف الأدوية التي تعتبر مصادر للطاقة.

في الكائن الحي، تستمر العمليات البلاستيكية في إنفاق الطاقة التي يتم الحصول عليها في عملية أكسدة الكربوهيدرات والدهون. لتنفيذ تخليق البروتين، يتم إنفاق 628-837 كيلو جول (150-200 سعرة حرارية) لكل 1 جرام من النيتروجين المدخل. ومع ذلك، فإن هذه النسب تعتمد على الحالة الوظيفية للكائن الحي. مع عدم تناول كمية كافية من الكربوهيدرات والدهون، يتم استهلاك المركبات النيتروجينية المدخلة جزئيًا أو كليًا كمصدر للطاقة. وحتى بعد العمليات المؤلمة الكبرى، فإن تزويد المرضى بأدوية الطاقة يقلل من انهيار البروتين بأكثر من النصف.

بناءً على ما سبق، يجب أن تكون الأدوية - مصادر الطاقة، والتي تشمل الكربوهيدرات والدهون والكحوليات، جزءًا لا يتجزأ من التغذية الوريدية، خاصة في فترة ما بعد الجراحة. في أغلب الأحيان، يتم استخدام محاليل الجلوكوز كمصدر للطاقة. يعد الجلوكوز عنصرًا ضروريًا لحياة الجسم: حيث يتأكسد حوالي 100-150 جرام من الجلوكوز في الدماغ يوميًا؛ تستهلك خلايا الدم الحمراء ونخاع العظام والكلى ما مجموعه حوالي 30 جرامًا من الجلوكوز. الحد الأقصى اليومي لمتطلبات هذه الأنسجة والأعضاء من الجلوكوز هو 180 جرام، وبطبيعة الحال، يزداد هذا المطلب بشكل ملحوظ في فترة ما بعد الجراحة.

إن إدخال الجلوكوز إلى الجسم له تأثير محدد في الحفاظ على البروتين، مما يسهل دمج الأحماض الأمينية في بروتينات الأنسجة. يتم الحفاظ على هذا التأثير الابتنائي للجلوكوز عند إعطاء الأحماض الأمينية من خلال التغذية الوريدية.

للتغذية الوريدية، يتم استخدام محاليل الجلوكوز بنسبة 5٪، 1 لتر منها يعطي حوالي 837 كيلوجول (200 سعرة حرارية). ومع ذلك، لتقليل ترطيب المريض وزيادة محتوى السعرات الحرارية للدواء المعطى، يتم حاليًا استخدام محاليل الجلوكوز بنسبة 10-20٪، 1 لتر منها يعطي 1675-3349 كيلوجول (400-800 سعرة حرارية). تأكد من إضافة الأنسولين إلى هذه المحاليل بمعدل وحدة واحدة لكل 2-5 جرام من الجلوكوز.

إذا كان من الضروري ضخ كمية أصغر من السائل على خلفية زيادة احتياجات الطاقة، يتم استخدام حلول فرط التغذية، والتي تشمل محلول الجلوكوز بنسبة 40٪.

للوقاية من التهاب الوريد والتخثر الوريدي، عند استخدام محاليل الجلوكوز المركزة، من الضروري حقنها في الأوردة المركزية العميقة.

لاحظ العديد من المؤلفين أن قيمة الفركتوز أكبر من الجلوكوز في التغذية الوريدية، حيث يتم تصنيع ATP والجليكوجين بشكل أسرع من الفركتوز. بالإضافة إلى ذلك، يتم امتصاص الفركتوز في الجسم بدون الأنسولين ولا يهيج جدار الأوعية الدموية. ومع ذلك، فإن مستحضرات الفركتوز غالية الثمن وبالتالي نادراً ما تستخدم في الممارسة السريرية.

يجمع بين الخصائص الإيجابية للجلوكوز والفركتوز محلول السكر المحول (خليط من كميات متساوية من الجلوكوز والفركتوز)، التي تم الحصول عليها عن طريق التحلل المائي لقصب السكر. يساهم السكر المحول، المستخدم في شكل محلول 10٪، في زيادة الاحتفاظ بالنيتروجين من هيدروليزات البروتين المدخلة.

من بين مستحضرات الكربوهيدرات المستخدمة للتغذية الوريدية، من الضروري ملاحظة فوسفات سداسي الفوسفات، وهو مركب فوسفوري من السكريات. يؤدي إدخال الدواء بجرعة 100 مل يوميا إلى تطبيع عملية التمثيل الغذائي في عضلة القلب وتحسين وظيفة الأمعاء، مما يجعله مناسبا للاستخدام في العمليات على أعضاء الجهاز الهضمي.

لتلبية احتياجات الطاقة للتغذية الوريدية بشكل كامل، يشار أيضًا إلى إدخال الكحول.

يتجاوز الكحول الإيثيلي الجلوكوز بمقدار 1.73 مرة في قيمة الطاقة (29.3 كيلو جول - 7.1 سعرة حرارية لكل 1 جرام من المادة)، ويشارك بسرعة في استقلاب الطاقة ويحفظ الكربوهيدرات والدهون من التحلل. بالإضافة إلى ذلك، يحتوي الكحول الإيثيلي على خاصية واضحة لحفظ النيتروجين. بالنسبة للممارسة السريرية، فإن تأثيرات الكحول مثل المسكنات والمسكنات وتحفيز التهوية الرئوية وحركية الأمعاء مهمة أيضًا.

مع التغذية الأنبوبية للمرضى، يعد الكحول جزءًا من خليط سباسوكوكوتسكي.

بالنسبة للتغذية الوريدية، ينبغي إعطاء الكحول الإيثيلي ببطء، لا يزيد عن 10 مل / ساعة، في حين أن الإدارة الإلزامية للجلوكوز (1 غرام من الجلوكوز لكل 1 مل من الإيثانول). يمكن للمريض إدخال ما يصل إلى 240 مل من الكحول يوميًا، مما يعطي 5443 كيلوجول (1300 سعرة حرارية).

حاليًا، يتم استخدام الكحوليات والبوليولات (الكحولات متعددة الهيدرات) - السوربيتول والزيليتول في التغذية الوريدية. تتمتع هذه الكحوليات بقيمة طاقة أكبر مقارنة بالإيثانول ولها خاصية توفير الفيتامينات القيمة. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن دمج محاليل البوليول مع محاليل الأحماض الأمينية. ومع ذلك، فإن جزءًا كبيرًا من السوربيتول والزيليتول المُدخل، نتيجة لانخفاض امتصاصهما، يُفقد في البول، لذلك يجب تناول البوليولات مع الجلوكوز، مما يقلل من إفرازها في البول. يوصى بتوفير ما لا يزيد عن 20% من إجمالي قيمة الطاقة مع البوليولات.

ينتمي السوربيتول، الذي تم الحصول عليه في معهد لينينغراد لأبحاث أمراض الدم ونقل الدم، إلى نفس مجموعة الأدوية.

السوربيتول له تأثير محفز واضح على حركية الأمعاء، لذلك ينصح باستخدامه في شلل جزئي في الأمعاء. لوحظت زيادة في حركية الأمعاء بعد 10-35 دقيقة من تناول الدواء عن طريق الوريد بمعدل 0.5 جرام من السوربيتول لكل 1 كجم من وزن جسم المريض.

السوربيتول متاح كحل 20٪. إذا لزم الأمر، يمكن تخفيف الدواء إلى تركيز 5-10٪. يذوب جيدًا في تحلل البروتين والألبومين. للتغذية الوريدية، يمكن استخدام محلول 5٪ من السوربيتول - ما يصل إلى 500-1000 مل / يوم. يُنصح بإدخاله بشكل خاص في حالات مرض السكري وآفات الكبد والبنكرياس.

ومع ذلك، فإن إدخال الكحوليات من المستحيل تغطية جميع احتياجات الطاقة في الجسم. حاليًا، معظم المستحضرات ذات الطاقة العالية للتغذية الوريدية هي المستحلبات الدهنية (38.0-38.9 كيلوجول، أو 9.1-9.3 سعرة حرارية لكل 1 جرام من المادة).

تزود مستحلبات الدهون الجسم بأحماض دهنية غير مشبعة بدرجة عالية وفيتامينات قابلة للذوبان في الدهون. وتشارك الأحماض الدهنية غير المشبعة للغاية في تكوين أغشية الخلايا، وفي استقلاب الميتوكوندريا.

لتحضير مستحلبات الدهون، يتم استخدام الدهون النباتية المختلفة والمستحلب. الأدوية الأكثر شيوعا هي Lipofundin (ألمانيا)، Lipophysan (فرنسا، إنجلترا). لقد أثبت الدواء السويدي intralipid (10-20٪) نفسه بشكل جيد، حيث تبلغ قيمة الطاقة فيه 1000-2000 سعرة حرارية لكل 1 لتر من المحلول. يمكن أن توفر مستحلبات الدهون ما يصل إلى 30% من احتياجات الجسم من الطاقة. أنها لا تهيج الطبقة الداخلية من الوعاء الدموي، لذلك يمكن إعطاؤها عن طريق الوريد في كل من الأوردة المركزية والمحيطية. يجب إعطاء مستحلبات الدهون ببطء - لا يزيد عن 0.2 مل / (كجم * ساعة) ، لأنه مع التسريب السريع قد يحدث فرط شحميات الدم بعد نقل الدم وزيادة محتوى المستحلب في الدم ، مما يتسبب في رد فعل على نقل الدم.

الكيلومكرونات

تختلف الكيلومكرونات الموجودة في مستحلب الدهون اختلافًا كبيرًا عن الكيلومكرونات الذاتية في مصل الدم، وبالتالي، عند إعطاء المستحلبات الدهنية، يمكن أن تترسب الدهون المنتشرة في الدم في الطحال وتتوقف عن عملية التمثيل الغذائي.

في كثير من الأحيان، بعد إدخال المستحلبات الدهنية، يتم اكتشاف شحوم الدم في اليوم التالي، مما قد يؤدي إلى تدهور الخصائص الريولوجية للدم. يجب تطبيق المستحلبات الدهنية تحت سيطرة ريولوجيا الدم. إذا ساءت مؤشراته، فمن الضروري استخدام الهيبارين للمريض، لأن الهيبارين يسرع استخراج الدهون من الدم ويعزز امتصاصه.

نقص البروتين بعد العملية الجراحية يجعل من الصعب إزالة الدهون من الدم، لذلك يجب الجمع بين مستحلبات الدهون للتغذية الوريدية مع إدخال مستحضرات البروتين. ليوم واحد يوصى بإعطاء المريض مستحلبات دهنية بجرعة لا تزيد عن 1-2 جم / كجم من وزن الجسم.

أثناء التغذية بالحقن، من المهم جدًا تقليل عملية الهدم الذاتية، والتي يمكن تحقيقها عن طريق إدخال الأدوية.

في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري إجراء تخدير شامل وحماية عصبية نباتية. مع التسكين الجيد والحماية العصبية النباتية، يعود محتوى البروتين داخل الأوعية إلى طبيعته بحلول اليوم الثالث، وفي حالة عدم وجود هذه الظروف، فقط في اليوم السابع. يقلل البنتوكسيل والفيتامينات (ب12 وحمض الفوليك) والأنسولين والمنشطات الابتنائية (نيروبول وريتابوليل) من عملية الهدم. الستيرويدات الابتنائية تقلل بشكل واضح من إفراز النيتروجين في البول.

طريقة التغذية الوريدية

غالبًا ما يتم استخدام الاستعدادات للتغذية الوريدية عن طريق الوريد. نظرًا لحقيقة أن التغذية الوريدية، كقاعدة عامة، تتم لفترة طويلة ويتم استخدام محاليل فرط الأسمولية، فمن المستحسن لهذا الغرض قسطرة الأوردة المركزية بسرعة تدفق دم كبيرة الحجم، على سبيل المثال، الأوردة تحت الترقوة. لقد وجدت قسطرة هذا الوريد تطبيقًا واسعًا وفقًا لسيلدينجر. يمكن أيضًا إجراء التغذية الوريدية من خلال الأوردة الصافنة. ومع ذلك، مع الإدارة لفترات طويلة من المحاليل في هذه الأوردة، وخاصة في تركيزات عالية، يحدث تجلط الدم. يمكن أيضًا استخدام الوريد السري للتغذية الوريدية على المدى الطويل. يؤدي تناول أدوية التغذية الوريدية داخل الباب وعدد من الأدوية والمضادات الحيوية الضرورية إلى تحسين وظائف الكبد وتقليل التسمم وتحسين استقلاب البروتين والكربوهيدرات وملح الماء. بالنسبة لطريقة التسريب هذه، يتم وضع قنية للوريد السري أثناء الجراحة أو من خلال شق صغير بشكل خاص. ميزة هذه الطريقة هي عدم وجود التهاب وريدي أثناء التسريب طويل الأمد (أكثر من 40 يومًا).

يعد إعطاء الأدوية داخل العظم أمرًا نادرًا - إذا كان من المستحيل إجراء التسريب في الوريد. بالنسبة للإدارة داخل العظم، يتم استخدام العظام الإسفنجية ذات البنية الشبكية الكبيرة، والتي تحتوي على لوحة قشرية رقيقة وتدفق وريدي جيد (العقبي، المشاش القريب للظنبوب، العرف الحرقفي). يمكن إعطاء ما يصل إلى 750 مل من هيدروليزات البروتين داخل العظم في وقت واحد.

يجب حقن هيدروليزات البروتين في العظم بمعدل 15-96 نقطة في الدقيقة. قبل إعطاء بدائل الدم داخل العظم، يوصى بحقن 2-4 مل من محلول نوفوكائين 2٪ تحت عاصبة لضمان ضخ العناصر الغذائية بشكل غير مؤلم. مع التسريب داخل العظم، من الضروري خلق ضغط متزايد في النظام.

لا يتم حاليًا استخدام الحقن العضلي وتحت الجلد للمحاليل الغذائية.

مضاعفات إدخال الأدوية للتغذية بالحقن. يتم ملاحظة تفاعلات نقل الدم عند استخدام تحلل البروتين ومستحلبات الدهون. مع إدخال تحلل الكازين، وفقًا لمؤلفين مختلفين، تحدث تفاعلات نقل الدم في المتوسط لدى 4.5٪ من المرضى.

يمكن تقسيم تفاعلات نقل الدم إلى 3 مجموعات: حساسية، بيروجينية وسامة.

غالبًا ما تحدث تفاعلات الحساسية عند المرضى الذين يعانون من حساسيات مع جروح واسعة وعمليات التهابية قيحية، وكذلك في المرحلة 3-4 من السرطان. تتميز ردود الفعل هذه بالشعور بالحرارة والألم في منطقة أسفل الظهر والاختناق والزراق والطفح الجلدي الشروي.

تتجلى تفاعلات البيروجين في شكل قشعريرة وحمى. تحدث مثل هذه التفاعلات عادةً مع انتهاكات تقنية التسريب ومتطلبات التعقيم وكذلك تقنية تحضير المحاليل ومناولة الحاويات وأنظمة التسريب. يلعب النقاء الكيميائي للدواء نفسه دورًا معينًا في حدوث التفاعلات البيروجينية. كقاعدة عامة، تتم ملاحظة التفاعلات البيروجينية بعد 30 دقيقة إلى ساعة واحدة من نقل الدم.

التفاعلات السامة مع إدخال الهيدروليزات ترجع إلى جودة الدواء وتعتمد على محتوى الأمونيا والمواد الدبالية في الهيدروليزات. لمنع هذه التفاعلات، ينبغي إعطاء هيدروليزات البروتين ببطء بمعدل 20-30 نقطة في الدقيقة.

في حالة حدوث تفاعل نقل الدم، فمن الضروري إبطاء معدل التسريب، وإدخال البروميدول عن طريق الوريد، سوبراستين، ديفينهيدرامين، كلوريد الكالسيوم.

عند استخدام المستحلبات الدهنية، في بعض الحالات، يتم ترسب صبغة دهنية غريبة في الكبد، والتي يعتمد مظهرها على وتيرة الحقن.

جميع المعلومات المنشورة على الموقع هي لأغراض إعلامية وليست دليلاً للعمل. قبل استخدام أي أدوية وعلاجات، تأكد من استشارة الطبيب. إدارة موارد الموقع ليست مسؤولة عن استخدام المواد المنشورة على الموقع.

المؤشرات المعتادة للتغذية الوريدية الكاملة (TPN) هي خلل كبير في الأمعاء الدقيقة أو الغليظة، أو انسدادها، أو انسداد الجهاز الهضمي العلوي. ومن المفترض أن تستمر هذه الظروف غير المواتية لمدة 7 أيام على الأقل.

مؤشرات خاصة

القيء الذي لا يقهر- في التهاب البنكرياس الحاد الشديد، تسمم النصف الأول من الحمل، العلاج الكيميائي.

اسهال حادأو متلازمة انخفاض الامتصاص (حجم البراز أكبر من 500 مل). ويلاحظ في التهاب الأمعاء الحاد الشديد، ومرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف، والحالات الشديدة أو الشبيهة بالذرب، ومتلازمة الأمعاء القصيرة (أقل من 50-60 سم من بقايا الأمعاء)، والتهاب الأمعاء الإشعاعي مع فقدان وزن الجسم.

التهاب شديد في الأغشية المخاطية للمريء / التهاب الغشاء المخاطي / التهاب المريء- مع العلاج الكيميائي ومرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف.

العلوص (العلوص الشللي)- في حالات الصدمات الشديدة / جراحة البطن الكبرى، عندما لا يمكن استخدام التغذية المعوية، بما في ذلك التغذية من خلال فغر الصائم، لمدة 7 أيام على الأقل.

انسداد الأمعاء الدقيقة أو الغليظة- مع الأورام الخبيثة والأمراض اللاصقة والأمراض المعدية والانسداد الزائف.

فترة ما قبل الجراحة- فقط مع سوء التغذية الحاد. وفي حالات أخرى، لا ينبغي تأجيل الجراحة.

هو بطلان نسبيا التغذية الوريدية أثناء الجراحة. لم يتم إثبات فعالية هذا الدعم الغذائي. بالإضافة إلى ذلك، قد تكون هناك حاجة لتعويض سريع لفقد السوائل أثناء الجراحة، مما يؤدي إلى زيادة غير مقصودة في معدل ضخ مخاليط المغذيات. يمكن أن يؤدي الظرف الأخير إلى عواقب وخيمة في شكل اضطرابات التمثيل الغذائي و / أو المنحل بالكهرباء الشديدة.

لا يشار إلى التغذية الوريدية الكاملة في الحالات التالية: 1) إذا كانت حالة الجهاز الهضمي توفر امتصاصًا كافيًا لمخاليط العناصر الغذائية. 2) لا يتوقع أن تتجاوز المدة المتوقعة للتغذية الوريدية 7 أيام؛ 3) مع انتهاكات طفيفة للحالة الغذائية في فترة ما قبل الجراحة؛ 4) في حالة الرفض القاطع للمريض أو ولي أمره الرسمي؛ 5) إذا كانت التغذية الوريدية لا تحسن من تشخيص المرض. بالإضافة إلى ذلك، يجب تقييم فعالية الدعم الغذائي خلال الـ 24 ساعة الأولى، وليس بعد 7 أيام.

التغذية الوريدية المركزية (CPP)

تتمتع معظم محاليل التغذية الوريدية بأوسمولية عالية (أكثر من 900 ملليمول/كجم). من أجل تجنب التهاب الوريد، يتم إجراء التسريب في الأوردة الكبيرة، مما يؤدي إلى ارتفاع سرعة تدفق الدم. يجب وضع طرف القسطرة في الوريد الأجوف العلوي أو السفلي.

للحد من خطر العدوى، لا ينبغي استخدام القسطرة الوريدية المركزية للتغذية الوريدية لأغراض أخرى (العلاج الدوائي، أخذ عينات من الدم، وما إلى ذلك).

التغذية الوريدية المحيطية

يتم استخدامه فقط للعلاج قصير الأمد (لا يزيد عن 7-10 أيام)، عندما يمكن تلبية الجزء الرئيسي من الاحتياجات الغذائية عن طريق الطريق المعوي. يشير إلى نقص البروتين المعتدل. وهذا يوفر تأثير توفير البروتين.

يؤدي إدخال المحاليل مفرطة التوتر حتما إلى تطور التهاب الوريد الخثاري. لذلك، يجب ألا يتجاوز تركيز الجلوكوز أبدًا 10% ويجب ألا تتجاوز الأسمولية 900 ملليمول/كجم.

للوقاية من التهاب الوريد الخثاري، يجب إضافة 10 ملغ من الهيدروكورتيزون و1000 وحدة دولية من الهيبارين إلى 1 لتر من السوائل. لقد ثبت أن نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين في مثل هذه الظروف أمر نادر الحدوث.

من أجل تجنب التهاب الوريد، يحظر حقن محاليل التغذية الوريدية والأدوية عن طريق الوريد (الأسيكلوفير، الأمينوغليكوزيدات، الأمفوتريسين، الإريثروميسين، الفانكومايسين، جرعات كبيرة من البنسلين، الفينيتوين، مستحضرات البوتاسيوم) في نفس الوريد.

التغذية الوريدية داخل الكلى

يتم استخدام التغذية الوريدية داخل غسيل الكلى (IPN) فقط في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى المزمن مع اتباع نظام غذائي طبيعي غير كافٍ واستحالة التغذية الوريدية المعوية أو المركزية. منذ يوليو 1987، تم استخدام DPP فقط بموجب مؤشرات صارمة. بالإضافة إلى واحد أو أكثر من المؤشرات التشخيصية للتغذية الوريدية، يجب أن تنعكس العوامل التالية في التاريخ الطبي: عدم كفاية النظام الغذائي، وفقدان أكثر من 10٪ من الوزن الجاف، وهزال الدهون والعضلات، وانخفاض ألبومين المصل في الدم. .

تعتبر التغذية بالحقن داخل الكلى آمنة مع معدلات ضخ معتدلة ومراقبة مستمرة. حجم التسريب المعتاد هو 1 لتر ويتضمن 7 سعرة حرارية/كجم (بسبب الكربوهيدرات)، و1.6 جم/كجم من مستحلبات الدهون و0.22 جم/كجم من الأحماض الأمينية. لتجنب ارتفاع السكر في الدم الشديد، يجب ألا يتجاوز معدل التسريب الأولي 150 مل / ساعة. يتم زيادة معدل التغذية بالحقن تدريجياً، ويتم إعطاء الحجم بالكامل خلال غسيل الكلى لمدة أربع ساعات. من خلال زيادة محتوى الدهون، يمكن تجنب ارتفاع السكر في الدم، على الرغم من أن الحمل الزائد للدهون الثلاثية غير مرغوب فيه أيضًا. لم يتم إثبات ميزة محاليل الأحماض الأمينية الأساسية على خليط من الأحماض الأمينية الأساسية وغير الأساسية. يتم إجراء التحكم في نسبة الجلوكوز في الدم بانتظام خلال عملية DPP، وكذلك بعد 30 و60 دقيقة من اكتمالها. وهذا يسمح باكتشاف نقص السكر في الدم التفاعلي، والذي قد يكون أكثر خطورة على الحياة من ارتفاع السكر في الدم. من المستحسن أن يشرب المريض بعض عصير البرتقال المحلى أو أي مشروب حلو بعد 20-30 دقيقة من انتهاء التسريب.

موانع

هو بطلان التغذية الوريدية في المرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة (نقص حجم الدم، صدمة قلبية أو إنتانية)، مع وذمة رئوية حادة أو زيادة السوائل، انقطاع البول (بدون غسيل الكلى)، واضطرابات التمثيل الغذائي والكهارل الشديدة. في حالة فرط ترطيب PP، يجب استخدام المحاليل المركزة.

في الطب الحديث، تعد التغذية الاصطناعية أحد الأنواع الرئيسية للعلاج في المستشفى. يتم استخدامه في مختلف مجالات الطب. في بعض الأمراض، لا يكفي أن يحصل المريض على التغذية الطبيعية (عن طريق الفم)، أو أن هذا مستحيل لأسباب معينة. في هذه الحالة، يتم استخدام التغذية الاصطناعية الإضافية أو الأساسية.

يتم تقديمه بطرق مختلفة. في أغلب الأحيان، يتم ممارسة ذلك أثناء التدخلات الجراحية، في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى والجهاز الهضمي والأورام وأمراض الشيخوخة. ما هي أنواع التغذية الاصطناعية التي تمارس في الطب الحديث، وكذلك ميزات التغذية المعوية والحقنية، سيتم مناقشتها في هذه المقالة.

من يحتاج إلى الدعم الغذائي

تهدف التغذية المعوية والوريدية إلى توفير الدعم التغذوي، أي مجموعة من التدابير العلاجية، والغرض منها هو تحديد وتصحيح انتهاكات الحالة التغذوية للجسم.

ومن خلال توفير الدعم الغذائي في الوقت المناسب، من الممكن تقليل عدد وتواتر المضاعفات المعدية والوفيات بشكل كبير، بالإضافة إلى تحفيز إعادة تأهيل المرضى.

يمكن أن يكون الدعم الغذائي إما كاملاً، عندما يتم توفير الاحتياجات الغذائية الأساسية أو جميع احتياجات الشخص الغذائية بشكل مصطنع، أو جزئيًا، عندما تكون هذه التغذية بالإضافة إلى التغذية المعتادة.

هناك العديد من المؤشرات للتغذية الاصطناعية. لتلخيص، نحن نتحدث عن أي أمراض تكون فيها التغذية الطبيعية الكافية مستحيلة. كقاعدة عامة، هذه هي أمراض الجهاز الهضمي، ومشاكل التمثيل الغذائي.

المبادئ الأساسية للدعم الغذائي

يتم تقديم الدعم الغذائي مع مراعاة عدد من المبادئ المهمة:

التوقيت المناسب - عليك البدء في ممارسة التغذية الاصطناعية في أقرب وقت ممكن - حتى قبل بدء الاضطرابات الغذائية.
الكفاية - من المهم أن تغطي التغذية احتياجات الجسم من الطاقة وأن تكون متوازنة على النحو الأمثل.
الأمثل - يجب أن تتم هذه التغذية حتى تستقر الحالة التغذوية.
تقييم احتياجات الطاقة للمريض - من المهم تقييم احتياجات الطاقة للمريض بشكل صحيح في EN وPN.

في الطب يتم تعريف أنواع التغذية التالية: معوي (مسبار ) و بالحقن (داخل الأوعية الدموية ).

معوي

التغذية المعوية - هذا نوع من التغذية العلاجية الإضافية، حيث يتلقى المريض خلطات خاصة، ويتم امتصاص الطعام بطريقة فيزيائية مناسبة - من خلال الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي. ويمكن أن يأتي الطعام في هذه الحالة عن طريق الفم أو عن طريق أنبوب في الأمعاء أو المعدة.

وفقًا لطريقة الإعطاء، تنقسم التغذية المعوية (EN) إلى:

استخدام EN من خلال أنبوب أو رشفات (مخاليط سائلة مفرطة السعرات الحرارية للتغذية المعوية؛ مستحضرات من مخاليط مسحوق (تستخدم للمرضى وفقا للمؤشرات))؛
مسبار (من خلال فتحة الأنف إلى المعدة، ومن خلال الأنف إلى الاثني عشر أو الصائم، مسبار ذو قناتين)؛
من خلال مسبار يتم إدخاله في الفغرة (ثقب في جدار البطن).

تجدر الإشارة إلى أنه لا ينبغي ممارسة التغذية الأنبوبية في المنزل، لأنه من المهم التحكم في الإدخال الصحيح للمسبار وموضعه.

يقدم الطب الحديث أجهزة ملائمة لإجراء EP. يتم تسهيل تنفيذه بواسطة مضخة خاصة متصلة بنظام الجاذبية. يمكن شراء مثل هذا الجهاز من الصيدليات.

إذا لزم الأمر، للبالغين والأطفال، يتم استخدام مخاليط خاصة من مختلف الشركات المصنعة - نستله ( نستله مودولين وغيرها)، نوتريسيا ( نيوتريشيا نيوتريسون ) ، وما إلى ذلك. يمكن العثور على مزيد من التفاصيل حول اسم خصائص هذه الأدوية على مواقع الشركات المصنعة.

وتنقسم هذه الخلائط إلى الفئات التالية:

الوحدات الغذائية عبارة عن مخاليط تحتوي على عنصر غذائي واحد (البروتينات أو الدهون أو الكربوهيدرات). يتم استخدامها للقضاء على نقص بعض المواد. ويمكن أيضًا استخدامها مع أدوية أخرى لتلبية الاحتياجات الغذائية بشكل كامل.
خلطات البوليمر - تستخدم لتوفير نظام غذائي متوازن. يمكن استخدامه لكل من التغذية عن طريق الفم والتغذية الأنبوبية. في كثير من الأحيان، يوصف للمرضى مخاليط خالية من اللاكتوز.

بالحقن

التغذية الوريدية (PP) هي الطريقة التي تدخل بها العناصر الغذائية إلى الجسم عن طريق التسريب في الوريد. في هذه الحالة، لا يشارك الجهاز الهضمي. تتم ممارسة مثل هذه التغذية الخاصة إذا كان المريض لسبب ما لا يستطيع تناول الطعام بمفرده أو غير قادر على امتصاصه عن طريق الفم. ويمارس هذا أيضًا إذا كانت التغذية عن طريق الفم غير كافية، ويحتاج المريض إلى دعم غذائي إضافي.

لهذا النوع من الوجبات، يتم استخدام الاستعدادات للتغذية بالحقن. يتم إعطاء هذه الأدوية إذا كانت هناك مؤشرات مناسبة. الغرض الرئيسي من إدخالها هو التأكد من دخول خليط من المكونات (المواد المغذية) بكمية تلبي احتياجات المريض بالكامل. من المهم القيام بذلك حتى يكون القبول آمنًا قدر الإمكان ولا يسبب مضاعفات.

مثل هذه التغذية تجعل من الممكن توفير احتياجات المريض من الطاقة والبروتين لفترة طويلة. للمرضى من مختلف الفئات العمرية ولأمراض مختلفة، يتم استخدام تركيبة مختلفة. ولكن بشكل عام، سواء بالنسبة لحديثي الولادة أو للمرضى من أي عمر آخر، فإن الحلول المختارة بشكل مناسب تجعل من الممكن تقليل معدل الوفيات ومدة العلاج في المستشفى.

في الطب، يتم قبول التصنيف التالي لأدوية التغذية الوريدية:

للبولي بروبيلين؛
مستحلبات دهنية
مجمعات الفيتامينات.
الأموال المجمعة.

ومن المعتاد أيضًا تقسيم أموال PP إلى مجموعتين:

مستحضرات البروتين (محاليل الأحماض الأمينية، تحلل البروتين)؛
وسائل تغذية الطاقة (محاليل الكربوهيدرات والدهون).

يمكن شراء كل هذه الأموال من الصيدلية بوصفة طبية.

استخدام التغذية المعوية

توصف التغذية المعوية المتخصصة للأشخاص الذين يعمل الجهاز الهضمي لديهم، ولكن لسبب ما، لا يمكنهم استهلاك ما يكفي من العناصر الغذائية.

العناصر الغذائية - هذه عناصر ذات أهمية بيولوجية (العناصر الدقيقة والعناصر الكبيرة) ضرورية لضمان الأداء الطبيعي لجسم الحيوان أو الإنسان.

يفضل استخدام الحقن المعوي عن استخدام الحقن في ضوء النقاط التالية:

وبالتالي يتم الحفاظ على وظائف وبنية الجهاز الهضمي بشكل أفضل.
هناك مضاعفات أقل.
سعر مخاليط EP أقل.
مع EP، لا يلزم العقم الصارم.
فهو يجعل من الممكن تزويد الجسم بالركائز اللازمة بشكل أفضل.

في الطب، ويلاحظ المؤشرات التالية للتغذية المعوية:

فترة طويلة فقدان الشهية ;
، قلة وعي؛
تليف كبدى؛
نقص البروتين والطاقة في شكل حاد.
عدم القدرة على تناول الطعام عن طريق الفم بسبب إصابة في الرقبة أو الرأس.
الإجهاد الأيضي بسبب الظروف الحرجة.

يتم تعريف مؤشرات استخدامه على النحو التالي:

إذا كان المريض غير قادر على الأكل (ضعف البلع، قلة الوعي، إلخ).
إذا كان المريض لا ينبغي أن يأكل (نزيف الجهاز الهضمي الحاد وإلخ.).
إذا كان المريض لا يرغب في تناول الطعام (فقدان الشهية، الأمراض المعدية، وغيرها).
إذا كانت التغذية الطبيعية لا تلبي الاحتياجات (الحروق والإصابات وغيرها).

أيضًا، يُنصح باستخدام EN في إعداد الأمعاء لعملية جراحية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة، عند إغلاق ناسور الجلد البطني وتكييف الأمعاء الدقيقة بعد استئصال واسع النطاق أو مرض يمكن أن يثير سوء الامتصاص .

موانع ل EP

موانع مطلقة لاستخدام التغذية المعوية هي:

أعرب سريريا صدمة .
انسداد كامل للأمعاء.
نقص تروية الأمعاء .
نزيف في الجهاز الهضمي.
رفض المريض أو ولي أمره من الجيش الشعبي.

موانع النسبية لـ EP هي:

ثقيل .
انسداد الأمعاء الجزئي.
النواسير المعوية الخارجية.
كيس البنكرياس حار .

أنظمة التغذية المعوية

يتم اختيار وضع EP حسب حالة المريض ومرضه وإمكانيات المؤسسة الطبية التي يقيم فيها. هناك الأنواع التالية من أوضاع إمداد الطاقة:

بسرعة ثابتة
دوري؛
دورية (جلسة) ؛
مضغة.

اختيار مزيج

يعتمد اختيار الخليط على عدد من العوامل: الحالة العامة، المرض، النظام الغذائي، إلخ.

ومع ذلك، مهما كانت الخلطة التي يتم اختيارها للمريض، فمن المهم الأخذ في الاعتبار أن أيا من هذه الخلطات لا يوفر حاجة الجسم اليومية من السوائل. لذلك يجب على المريض تناول الماء بالإضافة إلى ذلك.

بالنسبة للتغذية المعوية في الطب الحديث، لا يتم استخدام تركيبات الأطفال أو تلك المحضرة من المنتجات الطبيعية. للبالغين، فهي ليست مناسبة بسبب عدم التوازن.

ما هي المضاعفات المحتملة

من أجل منع المضاعفات، من المهم جدًا الالتزام الصارم بجميع قواعد إجراء EP. ولكن إذا نشأت مضاعفات معينة، فسيتم إيقاف التغذية المعوية.

يرجع التكرار العالي للمضاعفات إلى حقيقة أنه غالبًا ما يستخدم للمرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين تتأثر أعضاء وأنظمة الجسم. من المحتمل حدوث الأنواع التالية من المضاعفات:

معد ( ، الالتهاب الرئوي التنفسي، وإلخ.)؛
الجهاز الهضمي (، الإسهال، الانتفاخ، وما إلى ذلك)؛
الأيض ( قلاء استقلابي , ارتفاع السكر في الدم , نقص بوتاسيوم الدم وإلخ.).

لا يأخذ هذا التصنيف في الاعتبار تلك المضاعفات التي تنشأ بسبب تقنية التغذية المعوية - انسداد المجسات وهجرتها، واستخراجها ذاتيًا، وما إلى ذلك.

لتقليل خطر حدوث مضاعفات، من المهم اتباع جميع التوصيات الخاصة بإعداد الصيغة وإدارتها.

تهدف التغذية الوريدية إلى الحفاظ على واستعادة توازن الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي في الجسم. بمساعدتها ، من الممكن تزويد الجسم بالركائز البلاستيكية والطاقة والعناصر الكلية والصغرى والفيتامينات.

يُنصح باستخدام التغذية الوريدية في الحالات التالية:

إذا كان الابتلاع عن طريق الفم أو المعوي غير ممكن.
إذا كان المريض يعاني من وضوحا فرط التمثيل الغذائي ، أو حدثت خسائر كبيرة في البروتين، ولا يجعل EN من الممكن التغلب على نقص المغذيات.
الحاجة إلى وقت لاستبعاد الهضم المعوي.

يشار إلى PP الكامل إذا لم يكن من الممكن تناول الطعام بشكل طبيعي أو من خلال أنبوب، وفي الوقت نفسه يتم تعزيز عمليات التقويض وتثبيط عمليات الابتنائية، ويلاحظ توازن النيتروجين السلبي:

في فترة ما بعد التدخلات الجراحية واسعة النطاق في تجويف البطن أو مع مضاعفات في فترة ما بعد الجراحة.
في فترة ما بعد الإصابات الشديدة - بعد الحروق الخطيرة والإصابات المتعددة.
في انتهاك لتخليق البروتين أو تسوسه المعزز.
مرضى الإنعاش الذين لا يستعيدون وعيهم لفترة طويلة، أو الذين يعانون من اضطرابات شديدة في الجهاز الهضمي.
في حالة الأمراض العصبية والنفسية - فقدان الشهية، ورفض الطعام، وما إلى ذلك.
مع الأمراض المعدية الشديدة.

تصنيف PP

في الطب، يتم تعريف الأنواع التالية من PP:

كامل (إجمالي) - يتم توفير الحجم الكامل لاحتياجات الجسم اليومية من العناصر الغذائية، وكذلك الحفاظ على عمليات التمثيل الغذائي عند المستوى المطلوب، بواسطة PP.
غير مكتمل (جزئي) - يهدف إلى تعويض النقص في تلك المكونات التي لا يتم امتصاصها لسبب ما من خلال التغذية المعوية. يمارس كإضافة إلى أنواع أخرى من التغذية.
الاصطناعي المختلط عبارة عن مزيج من EP وPP، مع عدم وجود أي من هذين النوعين هو السائد.

كيف يتم تنفيذ PP

يتم إعطاء المغذيات في شكل مناسب للاحتياجات الأيضية للخلايا. يتم إعطاء البروتينات على شكل أحماض أمينية وكربوهيدرات - سكريات أحادية ودهون - مستحلبات دهنية.

بالنسبة لـ PP، يتم استخدام منظمات القطرات الإلكترونية ومضخات التسريب. من المهم جدًا الالتزام الصارم بمعدل إدخال الركائز الغذائية المناسبة. يتم إجراء التسريب بمعدل معين لمدة 24 ساعة. يجب ألا تزيد السرعة عن 30-40 قطرة في الدقيقة لمنع التحميل الزائد على أنظمة الإنزيم.

يجب تغيير مجموعات التسريب مرة واحدة كل 24 ساعة.

إذا تم تنفيذ PP الكامل، فيجب تضمين مركزات الجلوكوز في الخليط.

يحتاج المريض الذي يتناول PP إلى سائل بمعدل 30 مل/كجم من وزن الجسم. في الظروف المرضية، يجب أن تكون التغذية السائلة أكثر وفرة.

هناك عدة طرق لإدارة PP:

على مدار الساعه؛
التسريب لفترات طويلة (تصل إلى 20 ساعة) ؛
دوري (لمدة 8-12 ساعة).

هناك أيضًا عدد من المتطلبات المهمة للأدوية المستخدمة في PP:

يجب أن توفر تأثيرًا غذائيًا (تحتوي التركيبة على جميع المواد المهمة للجسم بالكميات والنسب الصحيحة).
من المهم أن يقوموا بتجديد الجسم بالسوائل، حيث يلاحظ الجفاف في العديد من الحالات المرضية.
من المرغوب فيه أن يكون للأموال تأثير محفز وإزالة السموم.
من المهم أن يكون استخدامها آمنًا ومريحًا.

موانع

يتم تحديد موانع الاستعمال المطلقة التالية لـ PP:

اضطرابات المنحل بالكهرباء, صدمة, نقص حجم الدم ;
القدرة على إجراء التغذية المعوية والفموية الكافية؛
رفض المريض أو ولي أمره.
مظاهر الحساسية لمكونات PP.
إذا لم يحسن PP تشخيص المرض.

هناك أيضًا عدد من موانع استخدام أدوية محددة للإعطاء بالحقن.

ما هي المضاعفات المحتملة

تنقسم المضاعفات في استخدام التغذية الوريدية إلى الأنواع التالية:

اِصطِلاحِيّ؛
الأيض؛
العضوية المرضية.
إنتاني.

من أجل منع مثل هذه المضاعفات، من المهم التقيد الصارم بجميع قواعد إدخال الحلول ومراقبة مؤشرات التوازن بدقة.

يعد الدعم الغذائي جزءًا ضروريًا من العناية المركزة لمختلف الحالات المرضية. الطريقة الأكثر أمانًا هي تنفيذها من خلال الجهاز الهضمي. ومع ذلك، في بعض الحالات، هناك حاجة إلى طريقة بديلة - التغذية بالحقن، والتي تستخدم عندما تكون التغذية المعوية غير ممكنة.

التغذية الوريدية(اليونانية، الفقرة حول، الماضي + الأمعاء المعوية) - نوع خاص من العلاج البديل، مع قطع، يتم إدخال العناصر الغذائية إلى الجسم عن طريق الحقن لتجديد الطاقة وتكاليف البلاستيك والحفاظ على المستوى الطبيعي لعمليات التمثيل الغذائي، أي تجاوز الجهاز الهضمي. في أغلب الأحيان، يتم إعطاء الأدوية عن طريق الوريد، وأقل في كثير من الأحيان تحت الجلد، في العضل، داخل العظام، داخل الشرايين.

P. p. هو وسيلة فعالة لتصحيح الاضطرابات الأيضية المختلفة، وعادة ما تستخدم للعضوية أو الوظيفية، الإعسار zhel.-kish. المسالك.

يرتبط الإثبات النظري وحل العديد من الأسئلة العملية المتعلقة بـ P. ارتباطًا وثيقًا بتطور نظرية وممارسة نقل الدم. منذ منتصف القرن العشرين، وبفضل الإنجازات التي تحققت في مجال علم الأحياء والكيمياء والكيمياء الحيوية والفيزياء والتقدم العلمي والتكنولوجي، تم إجراء دراسات متعمقة لعمليات التمثيل الغذائي في ظل ظروف وظروف واستعدادات مختلفة لـ P. p تم تصنيعها، وهي تقنية لتطبيقها وطرق لتقييم تأثير الإسفين.

جوهر P. P. هو تزويد الجسم بجميع الركائز اللازمة للحياة الطبيعية، والمشاركة في تنظيم البروتين والكربوهيدرات والدهون والماء والكهارل واستقلاب الفيتامينات والتوازن الحمضي القاعدي. تأثير P. p. يعتمد على الكمية والنوعية الكافية لإدخال العناصر الغذائية ودرجة استيعابها. من الناحية الكمية، يجب أن تتوافق الركائز المقدمة مع الاحتياجات الأساسية للجسم، وتعوض الخسائر وتمنع نقص السوائل والمغذيات. ومن الناحية النوعية، ينبغي أن تكون مصادر للنيتروجين والطاقة والمياه والمعادن والفيتامينات. تعتمد درجة استيعاب المواد على الاختيار الصحيح للأدوية، مع الأخذ بعين الاعتبار الفيزيولوجيا المرضية، والتغيرات في الجسم الناجمة عن المرض، وانتهاك التنظيم العصبي الهرموني للعمليات الأيضية، والتغيير في نشاط الأنظمة الأنزيمية. أظهرت العديد من الدراسات حول آلية عمل الأدوية الخاصة بـ P. p. أنه عند استخدامها بشكل صحيح، فإنها تساعد في تقليل عملية الهدم وإنشاء اتجاه بنائي للعمليات الأيضية على المستويات الخلوية وتحت الخلوية والجزيئية.

يمكن أن يكون P. p كاملاً، أي يشمل جميع المكونات الضرورية لتجديد تكاليف البلاستيك والطاقة والحفاظ على المستوى المطلوب من العمليات الأيضية، وغير مكتمل، مع كروم يتم إعطاء بعض المكونات، على سبيل المثال، المواد المحتوية على النيتروجين، عن طريق الوريد والبعض الآخر (الكربوهيدرات والدهون والكهارل وما إلى ذلك) - عن طريق المعوي.

دواعي الإستعمال

مؤشرات: الأمراض والإصابات الشديدة، مصحوبة بزيادة في تقويض وتثبيط عمليات الابتنائية، وتوازن النيتروجين السلبي، والذي لا يمكن تصحيحه بسبب صعوبة إدخال المكونات الغذائية اللازمة عن طريق الأمعاء أو ضعف الامتصاص. هناك مؤشرات مطلقة ونسبية لـ P. p.

المؤشرات المطلقة: 1) التحضير قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من أعراض المجاعة الكاملة أو الجزئية بسبب توطين باتول، وهي عملية في تجويف الفم والبلعوم وأجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي، في الجهاز التنفسي العلوي (الأورام، تضيق الندب، الحروق، إلخ.)؛ 2) الأيام الأولى بعد عمليات واسعة النطاق على الحنجرة والبلعوم والمريء وأجهزة تجويف البطن والصدر؛ 3) مضاعفات فترة ما بعد الجراحة - فشل مفاغرة مختلفة، التهاب الصفاق، الناسور. 4) عمليات الصرف الصحي القيحية الشديدة، والحروق واسعة النطاق، والإصابات، وفقدان الدم؛ 5) الوقود النووي المشع. الأمراض (الكوليرا والدوسنتاريا) ؛ 6) الإنعاش والعناية المركزة باستخدام تهوية اصطناعية طويلة الأمد للرئتين (تلف الجهاز العصبي المركزي والكزاز والتسمم واختناق الأطفال حديثي الولادة وما إلى ذلك) ؛ 7) الأمراض العصبية والعقلية مع فقدان الشهية والقيء ورفض الأكل. مع المؤشرات المطلقة، من الضروري استخدام P. ص الكامل.

تحدث المؤشرات النسبية مع عدم كفاية التعويض عن الاحتياجات البلاستيكية والطاقة والتوازن المائي للجسم، على الرغم من التغذية المحتملة عن طريق الأمعاء: عسر الهضم، وما إلى ذلك؛ 2) تفكك البروتين المعزز في الهرون، والأمراض - العمليات القيحية، وارتفاع الحرارة، والتسمم الدرقي، والتسمم عند النساء الحوامل، وما إلى ذلك؛ 3) انتهاكات تخليق البروتين في تلف الكبد العضوي والوظيفي. مع الدلالات النسبية، P. p. غير كاملة، إضافية.

موانع

موانع لاستخدام الأدوية الفردية تعتمد على طبيعة ودرجة الفيزيولوجيا المرضية، والتغيرات في الجسم بسبب الأمراض الأساسية والمصاحبة. في حالات القصور الكبدي والكلوي ، يُمنع تحلل البروتين ومخاليط الأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون. مع الوذمة الدماغية، احتشاء عضلة القلب، داء السكري، فرط شحميات الدم، ضعف القدرة على تخثر الدم - المستحلبات الدهنية. استخدام P. P. في المرضى الذين يعانون من أمراض الحساسية يشكل خطرا كبيرا. هناك حاجة إلى نهج فردي في اختيار التركيب الكمي والنوعي للوسائط المغذية.

الاستعدادات

المكونات الرئيسية لـ P. p هي مصادر النيتروجين والطاقة، والمستحضرات لتطبيع التوازن المائي، والتوازن الحمضي القاعدي، والفيتامينات، والهرمونات الابتنائية.

مصادر النيتروجين هي تحلل البروتين (انظر التحلل المائي) ومخاليط الأحماض الأمينية الاصطناعية المتوازنة (انظر السوائل البديلة للدم، بدائل الدم للتغذية الوريدية). تحتوي هيدروليزات البروتين (الكازين هيدروليزات، هيدروليزين L-103، هيدروليزين-2، أمينوببتيد، أمينوكروفين، أميجين، أمينوسول، إلخ) على نيتروجين إجمالي في حدود 0.7-0.9٪. تحتوي مخاليط الأحماض الأمينية على نسبة متوازنة عقلانيا من الأحماض الأمينية الأساسية وغير الأساسية وتخلو من الببتيدات. استخدامها واعد، لأنه يسمح لك بإنشاء مزيج مناسب من التركيب الكمي والنوعي للخليط، اعتمادًا على احتياجات الجسم. أنها تعطي تأثير الابتنائية أكثر وضوحا. يحتوي الدواء المحلي أميكين على 6.5-7.5 جم/لتر من النيتروجين الكلي، وجميع الأحماض الأمينية الأساسية وشبه الأساسية - الأرجينين، والهيستيدين، وجميع الأحماض الأمينية غير الأساسية، باستثناء السيستين والتيروزين؛ يحتوي عقار البوليامين (COLIPC) بالإضافة إلى خليط من الأحماض الأمينية على السوربيتول كمصدر للطاقة. كما يتم استخدام مخاليط الأحماض الأمينية الأجنبية - أمينوينفوسين، ألفيسين، موريامين إس-2، إلخ.

تستخدم الكربوهيدرات (السكريات الأحادية) والكحوليات المختلفة ومستحلبات الدهون على نطاق واسع كمصادر للطاقة. إنها تلبي احتياجات الطاقة ولها تأثير موفر للنيتروجين. من الكربوهيدرات، إلى جانب الجلوكوز (انظر الجلوكوز كدواء)، يتم استخدام محلول الفركتوز والسكر المقلوب - خليط من كمية متساوية من الجلوكوز والفركتوز. مع نفس محتوى السعرات الحرارية مثل الجلوكوز، يمكن امتصاص الفركتوز في حالة عدم وجود الأنسولين، ويتم فسفرته بشكل أسرع 10 مرات مع تكوين ATP والجليكوجين. ضع محاليل 10% ذات تأثير مهيج بسيط على جدار الأوعية الدموية. السكر المحول (محلول 10٪) له تأثير أكبر في حفظ النيتروجين من الجلوكوز.

الكحوليات (الكحول الإيثيلي، السوربيتول، الزيليتول) تتفوق في السعرات الحرارية على الكربوهيدرات. يتم إعطاء الكحول الإيثيلي (انظر) بمعدل 1 جرام لكل 1 كجم من وزن الجسم؛ هو بطلان في أمراض الكبد. يتم استخدام السوربيتول والزيليتول كمصادر إضافية للطاقة مع الكربوهيدرات والمستحلبات الدهنية. لها تأثير موفر للفيتامينات (خاصة المجموعة ب). السوربيتول (محلول 20٪) له تأثير مدر للبول ويحسن دوران الأوعية الدقيقة. يذوب جيدًا في تحلل البروتين.

المستحلبات الدهنية هي مستحضرات ذات سعرات حرارية عالية. وهي تتكون من وسيلة تشتت ودهون نباتية ومستحلبات. يتيح استخدام المستحلبات الدهنية إمكانية إدخال كمية كبيرة من ركائز الطاقة بكميات صغيرة. الجرعة المثلى من الدهون في الإسفين هي 1-2 جرام لكل 1 كجم من وزن الجسم يوميًا. لمنع تراكم أجسام الكيتون في الجسم، يتم إعطاء مستحلبات الدهون مع الكربوهيدرات بنسبة 1:1. في بلدنا، أصبحت حلول 10 و 20٪ من Intralipid (السويد) منتشرة على نطاق واسع، حيث توفر 1000 و 2000 سعرة حرارية / لتر. لمنع ردود الفعل السلبية، يوصى بالإدارة البطيئة للمستحلبات عن طريق الوريد، بدءًا من 10 قطرات لكل دقيقة واحدة. مع زيادة تدريجية في الوتيرة تصل إلى 60-70 قطرة في الدقيقة الواحدة. ردود الفعل السلبية المحتملة هي قشعريرة، حمى، قيء، صداع. لمنع فرط تخثر الدم، يتم إعطاء 5 وحدات من الهيبارين لكل 1 مل من مستحلب الدهون.

تدار الاستعدادات لتطبيع التوازن الهيدرويوني والحمض القاعدي بمعدل إجمالي الخسائر اليومية، وفقا لخصائص باتول، العملية. متوسط الاحتياجات اليومية من المياه - 2200-2600 مل؛ في الشوارد: الصوديوم - 3 مليمول، الكلور - 2-3 مليمول، البوتاسيوم - 1 - 3 مليمول لكل 1 سعرة حرارية. تم اقتراح عدد كبير من المحاليل الملحية البسيطة والمعقدة، والتي يتم التحكم في إدخالها من خلال مؤشرات الأيونوجرام والتوازن الحمضي القاعدي.

يشتمل مجمع P. أيضًا على الفيتامينات (انظر) والمعادن (انظر) والهرمونات الابتنائية (انظر المنشطات الابتنائية). عند إعطاء الفيتامينات، يجب أن تكون هناك كمية كافية من الأحماض الأمينية، وإلا فإنها تفرز في البول كأجسام غريبة. وترد الجرعات الموصى بها من الفيتامينات في الجدول 1.

المنهجية والتقنية

يتم إعطاء المكونات المغذية بشكل شائع عن طريق الوريد (انظر قسطرة الوريد الثاقب) عبر أنظمة يمكن التخلص منها. يتم تسخين المحاليل حتى درجة حرارة 37 درجة مئوية ويتم حقنها ببطء بطريقة التنقيط. يتم حساب جرعات الأدوية بشكل فردي. متوسط متطلبات السعرات الحرارية للبالغين هو 30 سعرة حرارية لكل 1 كجم من وزن الجسم يوميًا. يتم التحكم في كفاية عناصر P.: عن طريق تغيير وزن الجسم، وتطبيع مؤشرات توازن النيتروجين، عن طريق تثبيت أو زيادة الكمية الإجمالية للألبومين المنتشر في البلازما، وتقليل فقر الدم، وتحسين صيغة الكريات البيض.

المضاعفات

قد تكون هناك مضاعفات مرتبطة بقسطرة الأوردة وبقاء القسطرة فيها لفترة طويلة (انسداد هوائي، تجلط الأوردة، تلف جدران الأوردة، غشاء الجنب، إلخ). تحسين تقنية القسطرة، والرعاية الصحيحة للقسطرة، ومؤشرات صارمة لثقب الأوردة الكبيرة يمكن أن تقلل من عدد المضاعفات في هذه المجموعة. المضاعفات المعدية: الإنتان، بؤر قيحية حول القسطرة، داء المبيضات.

لمنع هذه المضاعفات، من المهم التقيد الصارم بقواعد التعقيم والتطهير، لاستبعاد احتمال التلوث البكتيري للحلول. المضاعفات الناجمة عن تفاعل الجسم مع مكونات P.p.: فرط سكر الدم غير الكيتوني بسبب الإدارة السريعة لتركيزات عالية من الجلوكوز وعدم كفاية العلاج بالأنسولين. التفاعلات البيروجينية، اعتمادًا على وجود المواد الدبالية في تحلل البروتين (يلزم معدل بطيء للتسريب وتسخين المحاليل، ودمجها مع محاليل الجلوكوز)، والبيروجينية للمياه، والاستخدام المتكرر لأنظمة التسريب؛ الانسداد الدهني (في المرضى الذين يعانون من تحويلة رئوية شريانية وريدي) ؛ فرط تخثر الدم مع إدخال المستحلبات الدهنية. نقص السكر في الدم مع جرعة زائدة من الأنسولين. فرط أمونيا الدم في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكبد. تطور الفشل الكلوي لدى مرضى كرون وأمراض الكلى. الكلية الأسمولية مع التسريب السريع لعدد كبير من المحاليل المفرطة الأسمولية (الجلوكوز واليوريا والدكستران والمانيتول وما إلى ذلك). لا يمكن تجنب المضاعفات المحتملة إلا من خلال الالتزام الدقيق بأساليب وتقنيات P. p. والحساب الصحيح للنظام الغذائي (الجدول 1، 2، 3، 4).

التغذية الوريدية عند الأطفال

دواعي الإستعمال: التهاب المعدة والأمعاء الشديد، التهاب الأمعاء والقولون الناخر، الإسهال مجهول السبب، عسر الهضم السام، متلازمات ضعف الامتصاص المعوي، الحالة بعد عمليات انسداد الأمعاء، استئصال الأمعاء وإنشاء مفاغرات معوية، التهاب الصفاق المنتشر، ناسور الأمعاء الدقيقة، حروق واسعة النطاق في الأمعاء الجسم، فترة ما بعد الجراحة مباشرة بعد انتهاء جميع العمليات الخطيرة على الأعضاء. - كيش. طريق، استحالة الغذاء الاصطناعي المعوي.

ص الطفل، مثل شخص بالغ، يمكن أن يكون كاملا، جزئيا، إضافيا.

في كثير من الأحيان يكون الطعام الكامل للعنصر هو الطريقة الوحيدة لتغذية الطفل. يمكن تنفيذها على المدى القصير (2-5 أيام) وعلى المدى الطويل (حتى عدة أشهر وحتى سنوات).

P. يتم إجراء بند للأطفال عن طريق الوريد. يتم التعرف على الطرق الأخرى لإدارة المغذيات على أنها غير عقلانية ويتم استخدامها كملاذ أخير. بالنسبة لـ P.، يتم استخدام أي وريد، ولكن عند الأطفال الصغار يكون الوصول إلى السرير الوريدي محدودًا. في أغلب الأحيان، يتم إجراء قسطرة الأوعية الكبيرة. إحدى الطرق الشائعة للوصول إلى السرير الوريدي هي قسطرة سيلدينغر (انظر طريقة سيلدينغر). عند إدخال القسطرة عبر الأوردة الكبيرة، يعمل الوريد الأجوف العلوي كمجمع، ويجب تثبيت النهاية الداخلية للقسطرة في الثلث السفلي من الأخير. ومن المرغوب فيه رينجينول. السيطرة على منصبه. مطلوب تثبيت خارجي موثوق لمنع الطفل من إزالة القسطرة. في ظل ظروف معينة، من الممكن حدوث P. p. على المدى الطويل ومن خلال الأوردة الطرفية، وخاصة عند الأطفال الأكبر سنا.

بالنسبة لـ P. p.، يتم استخدام مستحضرات البروتين، وهيدرات البروتين ومحاليل الأحماض الأمينية L البلورية تنتمي إلى شبه جزيرة القرم. من الأدوية المحلية، يمكن اعتبار الأفضل للأطفال الكازين هيدروليزات TSOLIPC.

الجلوكوز هو ركيزة الطاقة الأكثر استخدامًا. مستحلبات الدهون تستخدم على نطاق واسع. تستخدم أيضًا في طب الأطفال محاليل الفركتوز والسكر المحول والسوربيتول والزيليتول والديول. وفقا لمعظم الباحثين المحليين والأجانب، الجلوكوز هو المصدر الفسيولوجي للطاقة بين الكربوهيدرات.

P. يمكن إجراء بند الأطفال وفق نظام التغذية الوريدية المتوازنة أو حسب ما يسمى. النظام الاسكندنافي وكذلك نظام الدادريك أو ما يسمى. فرط التغذية. الفرق الأساسي بينهما هو استخدام الجلوكوز والدهون كركائز للطاقة في الحالة الأولى، والجلوكوز فقط في الحالة الثانية.

يتميز كلا النظامين بالإدخال المتزامن للركائز البلاستيكية والطاقة. ينبغي إعطاء جميع الأدوية بمعدل أدنى (خلال 22-24 ساعة)، مما يضمن أقصى قدر من امتصاص المواد المعطاة ويقلل بشكل كبير من احتمال حدوث مضاعفات. يمكن خلط مستحضرات البروتين مع المحاليل المركزة للجلوكوز والكهارل والفيتامينات والعناصر الدقيقة. ولا يجوز خلط هذه المواد في خزان واحد مع المستحلبات الدهنية. يتم الإدخال المتزامن للمستحلبات الدهنية مع مستحضرات البروتين والجلوكوز والمحاليل الأخرى من خلال نقطة الإنطلاق على شكل حرف Y المتصلة بمحول القسطرة. عند تحضير المستحضرات ومخاليطها للإعطاء، من الضروري الالتزام الصارم بالتعقيم. لا يسمح بتخزين الخلطات المحضرة للتغذية الوريدية. يتم تخزين المستحضرات فقط في عبواتها الأصلية وفقًا للشروط المحددة من قبل الشركة المصنعة.

باي. يتميز النظام المتوازن بإعطاء جرعات من العناصر الغذائية تتوافق مع الاحتياجات الطبيعية للجسم، ويمكن إعطاؤه لفترة طويلة من خلال الأوردة الطرفية لدى الأطفال في أي عمر. يتم توفير ما يصل إلى 40% من احتياجات الطاقة عن طريق أكسدة الدهون المحايدة، والتي يتم تقديمها على شكل مستحلبات دهنية. يتم تعويض الحاجة إلى الكربوهيدرات عن طريق إدخال محاليل الجلوكوز بنسبة 10 -15٪.

مع P. p. وفقا لدادريك، من الضروري إجراء قسطرة للأوردة الكبيرة، لأن المحاليل المطبقة لها تركيز عال، ويمكن أن يؤدي إدارتها إلى تلف بطانة الوريد ذو العيار الصغير. P. p مطول لكن هذا النظام يتطلب زيادة تدريجية في تحمل جسم الطفل للجلوكوز خلال 2-3 أيام، ويتحقق ذلك من خلال زيادة تدريجية في تركيز المحاليل والجرعات اليومية. يتكون المحلول الرئيسي للإعطاء من محلول الجلوكوز بنسبة 50٪ وبعض مستحضرات البروتين مع إضافة الكميات اللازمة من الشوارد والفيتامينات والعناصر الدقيقة. يمكن تلبية الحاجة إلى العناصر النزرة عن طريق إدخال البلازما مرتين في الأسبوع بمعدل 10 مل / كجم. يتم إلغاء "فرط التغذية" تدريجياً لتجنب حالات نقص السكر في الدم. عادة لا يستخدم الأنسولين. يُسمح بالجلوكوز في كمية 1-2٪ من كمية الجلوكوز المُدارة.

الأصعب هو إجراء عملية P. P. كاملة عند الأطفال خلال الأشهر الأولى من الحياة. يظهر في الجدول 5 تكوين عنصر P. الكامل لنظامين للأطفال دون سن 3 أشهر.

مضاعفات العناصر P. عند الأطفال هي نفسها عند البالغين؛ إن الحاجة إلى استخدام الأوردة الكبيرة بشكل رئيسي تزيد من احتمالية حدوث مضاعفات مرتبطة بأخطاء القسطرة. تخضع هيدروليزات البروتين الخاصة بـ P. لدى الأطفال لمتطلبات صارمة بشكل خاص فيما يتعلق بالتنقية وعدم توليد الحرارة وخصائص المستضدات.

الجداول

الجدول 1. مثال لحساب مكونات إجمالي التغذية الوريدية للبالغين

عنصر	المتطلبات لكل 1 كجم من وزن الجسم يوميًا	لكل شخص وزنه 70 كجم


موارد الطاقة (سعر حراري):
الكربوهيدرات (ز)

البوتاسيوم (مليمول)
الصوديوم (مليمول)
الكالسيوم (مليمول)
المغنيسيوم (مليمول)
الفوسفور (مليمول)
الكلور (مليمول)
المنغنيز (ميكرومول)
الزنك (ميكرومول)
النحاس (ميكرومول)
اليود (ميكرومول)
الفلور (ميكرومول)
رجامين:
الريتينول (ME)
الكالسيفيرول (ME)
توكوفيرول (ME)
حمض الاسكوربيك (ملغ)
هيدروكلوريد الثيامين (ملغ)
الريبوفلافين (ملغ)
البيريدوكسين هيدروكلوريد (ملغ)
حمض النيكوتينيك (ملغ)
حمض البانتوثنيك (ملغ)
سيانوكوبالامين (ملغ)
حمض الفوليك (ملغ)

الجدول 2

الجدول 3. التركيبة التقريبية للخليط لإجمالي التغذية الوريدية في فترة ما بعد الجراحة

الجدول 4. التركيب التقريبي للخليط للتغذية الوريدية الإضافية في فترة ما بعد الجراحة

الجدول 5. تكوين إجمالي التغذية الوريدية عند الأطفال في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة (يتم حساب القيم لكل 1 كجم من وزن الجسم يوميًا)

مواد	كمية المادة المحقونة
مواد	عند تناول الطعام وفق نظام غذائي متوازن	عند تناول الطعام وفقا لنظام فرط التغذية
	12 0 -1 5 0 مل

	0.3 3 - 0.4 6 جم


	1-2.5 ملمول
	2-3.3 ملمول	2 - 5.25 ملي مول
	0.5-1.0 ملمول	0.25 - 1.5 ملمول
	0.15-0.38 ملمول	0، 1 2 5 - 0.75 مليمول
	1، 3-3.0 ملمول	1.46-4.0 ملمول
	0.4 - 1.5 ملمول	1، 5-.">، 0 ملي مول

الريبوفلافين
البيريدوكسين
سيانوكوبالامين
حمض النيكوتينيك
حمض الاسكوربيك
حمض البانتوثنيك
حمض الفوليك

فيلوكينون

كالسيفيرول
توكوفيرول
سعرات حرارية	9 0-120 سعرة حرارية	10 0 - 12 5 سعرة حرارية
ملاحظات: يتم تحديد الحاجة إلى الفيتامينات وفقًا لـ Vretlind (A. Wretlind، 1971) - النظام الاسكندنافي ووفقًا لـ Wilmore and Dadrik (D. W. Wiimore، S. J. Dudrick، 1968) - "فرط التغذية" ؛ يتم وصف جرعة الدهون المحددة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة، وأكثر من سنة واحدة وما يصل إلى 10-12 سنة - 2 جم / كجم يوميًا؛ وتتناقص كمية الماء والبروتين والجلوكوز مع التقدم في السن وفقاً لاحتياجات الجسم.

فهرس: Vlasov V. A. and Mazurin A. V. تغذية طفل سليم، M.، 1970؛ G l and N of c R. M. and At with and - to about in F. F. التغذية الوريدية للمرضى، M.، 1979؛ Koshelev N. F. مشاكل التغذية الوريدية، JI.، 1975؛ دليل الإنعاش السريري، أد. تي إم داربينيان، ص. 90، م، 1974؛ دليل نقل الدم العام والسريري، أد. بي في بتروفسكي، ص. 202، م.، 1979؛ P I about in G. A. الحالات الحرجة في الجراحة، ص. 122، م.، 1979؛ مع d I'm A. V. N. التغذية الوريدية في جراحة الأورام، M.، 1973؛ F و l و t about in A. N.، Chaplygina 3. A. and Depp M. E. Protein hydrolysates، p. 12، ل.، 1968؛ التقدم في تغذية الوالدين، أد. بواسطة I. D. A. جونستون، لانكستر، 1978: المفاهيم الحالية في التغذية الوريدية، أد. بقلم جي إم جريب أ. س.، لاهاي، 1977؛ D u d r i c k S. J. a. R hoad s J. E. آفاق جديدة للتغذية الوريدية، ج. عامر. ميد. الحمار، ضد. 215، ص. 939، 1971؛ H e i r d W. C. a. Win t e r s R. W. التغذية الوريدية الكاملة، J. Pediat.، v. 86، ص. 2، 1975؛ التغذية الوريدية، أد. بواسطة F. W. Ahnefeid أ. o., B. - N. Y., 1976; التغذية الوريدية في مرحلة الرضاعة والطفولة، أد. بواسطة H. H. Bode a. جي بي وارشاو، نيويورك، 1974؛ التغذية الوريدية في الأمراض الأيضية الحادة، أد. بواسطة HA لي، L.-N. ي.، 1974؛ ويلم أو ري دي دبليو أ. D u d ric k S. J. نمو وتطور الرضيع الذي يتلقى جميع العناصر الغذائية حصريًا عن طريق الوريد، J. Amer. ميد. مؤخرة. ،الخامس. 203، ص. 860، 1968.

O. A. دولينا؛ M. K. Shtatnov (det. hir.).

تشمل الأدوية المستخدمة في التغذية الوريدية مستحلبات الجلوكوز والدهون. تعمل محاليل الأحماض الأمينية البلورية المستخدمة في التغذية الوريدية أيضًا كركيزة للطاقة، ولكن الغرض الرئيسي منها هو البلاستيك، حيث يتم تصنيع بروتينات الجسم المختلفة من الأحماض الأمينية. لكي تتمكن الأحماض الأمينية من تحقيق هذا الغرض، من الضروري تزويد الجسم بالطاقة الكافية من الجلوكوز والدهون - ركائز الطاقة غير البروتينية. مع عدم وجود ما يسمى بالسعرات الحرارية غير البروتينية، يتم تضمين الأحماض الأمينية في عملية تكوين الجلوكوز الجديد وتصبح مجرد ركيزة للطاقة.

الكربوهيدرات للتغذية الوريدية

المغذيات الأكثر شيوعا للتغذية الوريدية هي الجلوكوز. تبلغ قيمة الطاقة حوالي 4 كيلو كالوري / جرام. يجب أن تكون حصة الجلوكوز في التغذية الوريدية 50-55٪ من استهلاك الطاقة الفعلي.

يعتبر المعدل العقلاني لتوصيل الجلوكوز أثناء التغذية بالحقن دون التعرض لخطر الإصابة بالجلوكوز في البول هو 5 ملغم / (كجم × دقيقة)، والحد الأقصى هو 0.5 جم / كجم × ساعة). يشار في الجدول إلى جرعة الأنسولين التي تعتبر إضافتها ضرورية لتسريب الجلوكوز. 14-6.

يجب ألا تتجاوز الكمية اليومية من الجلوكوز التي يتم تناولها 5-6 جم / كجم × يوم). على سبيل المثال، مع وزن الجسم 70 كجم، يوصى بإدخال 350 جرام من الجلوكوز يوميًا، وهو ما يعادل 1750 مل من محلول 20٪. في هذه الحالة، يوفر 350 جرامًا من الجلوكوز توصيل 1400 سعرة حرارية.

مستحلبات الدهون للتغذية الوريدية

تحتوي المستحلبات الدهنية المخصصة للتغذية الوريدية على العناصر الغذائية الأكثر استهلاكًا للطاقة - الدهون (كثافة الطاقة 9.3 سعرة حرارية / جم). تحتوي المستحلبات الدهنية في محلول 10٪ على حوالي 1 سعرة حرارية / مل، في محلول 20٪ - حوالي 2 سعرة حرارية / مل. جرعة المستحلبات الدهنية تصل إلى 2 جم / كجم × يوم). يصل معدل الإعطاء إلى 100 مل/ساعة لمحلول 10% و50 مل/ساعة لمحلول 20%.

على سبيل المثال: يوصف لشخص بالغ يبلغ وزنه 70 كجم 140 جرامًا أو 1400 مل من محلول مستحلب الدهون بنسبة 10٪ يوميًا، والذي يجب أن يوفر 1260 سعرة حرارية. يتم سكب هذا الحجم بالمعدل الموصى به خلال 14 ساعة، وفي حالة استخدام محلول 20٪ يتم تقليل الحجم إلى النصف.

تاريخياً، هناك ثلاثة أجيال من مستحلبات الدهون.

الجيل الاول. مستحلبات دهنية تعتمد على الدهون الثلاثية طويلة السلسلة (إنتراليبيد، ليبوفوندين 5، إلخ). أولها، إنتراليبيد، تم إنشاؤه بواسطة أرفيد فريتليند في عام 1957.
الجيل الثاني. مستحلبات دهنية تعتمد على خليط من الدهون الثلاثية طويلة ومتوسطة السلسلة (MSH وLCT). نسبة MCT/LCT=1/1.
الجيل الثالث. الدهون المنظمة.

من بين الدهون في السنوات الأخيرة، أصبحت المستحضرات التي تحتوي على الأحماض الدهنية المشتركة 3 - إيكوسابنتويك (EPA) وديكوسابنتويك (DPA) الموجودة في زيت السمك (أوميجافين) منتشرة على نطاق واسع. يتم تحديد التأثير الدوائي للأحماض الدهنية 3 المشتركة عن طريق الاستبدال في بنية الفسفوليبيد لغشاء الخلية لحمض الأراكيدونيك لـ EPA / DPA، مما يؤدي إلى انخفاض في تكوين المستقلبات المؤيدة للالتهابات لحمض الأراكيدونيك - الثرومبوكسان، الليكوترين. البروستاجلاندين. تحفز أحماض أوميجا 3 الدهنية تكوين الإيكوسانويدات ذات التأثير المضاد للالتهابات، وتقلل من إطلاق السيتوكينات (IL-1، IL-2، IL-6، TNF) والبروستاجلاندين (PGE2) بواسطة الخلايا وحيدة النواة، وتقلل من تواتر عدوى الجرح ومدة إقامة المرضى في المستشفى.

الأحماض الأمينية للتغذية الوريدية

الغرض الرئيسي من الأحماض الأمينية للتغذية الوريدية هو تزويد الجسم بالنيتروجين لعمليات البلاستيك، ومع ذلك، مع نقص الطاقة، تصبح أيضًا ركيزة للطاقة. لذلك، من الضروري مراعاة نسبة عقلانية من السعرات الحرارية غير البروتينية إلى النيتروجين - 150/1.

متطلبات منظمة الصحة العالمية لمحاليل الأحماض الأمينية للتغذية الوريدية:

الشفافية المطلقة للحلول؛
محتوى جميع الأحماض الأمينية العشرين.
نسبة الأحماض الأمينية الأساسية إلى الأحماض الأمينية القابلة للاستبدال 1:1؛
نسبة الأحماض الأمينية الأساسية (ز) إلى النيتروجين (ز) أقرب إلى 3؛
تبلغ نسبة الليوسين / الأيسولوسين حوالي 1.6.

الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة للتغذية الوريدية

إن إدراج الأحماض الأمينية البلورية، والأحماض الأمينية الأساسية المتفرعة السلسلة (فالين، ليوسين، آيزوليوسين-VLI) في المحلول يخلق تأثيرات علاجية متميزة، تتجلى بشكل خاص في فشل الكبد. على عكس الأحماض الأمينية العطرية المتفرعة السلسلة، فإنها تمنع تكوين الأمونيا. تعمل مجموعة VLI كمصدر للأجسام الكيتونية - وهي مصدر طاقة مهم للمرضى الذين يعانون من حالات حرجة (الإنتان، وفشل الأعضاء المتعددة). إن الزيادة في تركيز الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة في المحاليل الحديثة للأحماض الأمينية البلورية لها ما يبررها من خلال قدرتها على الأكسدة مباشرة في الأنسجة العضلية. إنها بمثابة ركيزة طاقة إضافية وفعالة في الظروف التي يكون فيها امتصاص الجلوكوز والأحماض الدهنية بطيئًا.

يصبح الأرجينين حمضًا أمينيًا أساسيًا أثناء التوتر. كما أنه بمثابة الركيزة لتشكيل أكسيد النيتريك، ويؤثر بشكل إيجابي على إفراز هرمونات الببتيد (الأنسولين، الجلوكاجون، هرمون النمو، البرولاكتين). إن إدراج الأرجينين الإضافي في الطعام يقلل من تضخم الغدة الصعترية، ويزيد من مستوى الخلايا اللمفاوية التائية، ويحسن التئام الجروح. بالإضافة إلى ذلك، يعمل الأرجينين على توسيع الأوعية المحيطية، ويقلل الضغط الجهازي، ويعزز إطلاق الصوديوم ويزيد من تروية عضلة القلب.

المغذيات الدوائية (المغذيات) هي العناصر الغذائية التي لها تأثيرات علاجية.

الجلوتامين هو الركيزة الأكثر أهمية لخلايا الأمعاء الدقيقة والبنكرياس والظهارة السنخية للرئتين وخلايا الدم البيضاء. كجزء من الجلوتامين، يتم نقل حوالي U3 من كل النيتروجين في الدم؛ يستخدم الجلوتامين مباشرة لتخليق الأحماض الأمينية والبروتينات الأخرى. يعمل أيضًا كمانح للنيتروجين لتخليق اليوريا (الكبد) وتولد الأمونيا (الكلى)، والجلوتاثيون المضاد للأكسدة، والبيورينات والبيريميدين المشاركين في تخليق الحمض النووي الريبي (DNA) والحمض النووي الريبي (RNA). الأمعاء الدقيقة هي العضو الرئيسي الذي يستهلك الجلوتامين. تحت الضغط، يزداد استخدام الجلوتامين من قبل الأمعاء، مما يزيد من نقصه. الجلوتامين، كونه المصدر الرئيسي للطاقة لخلايا الجهاز الهضمي (الخلايا المعوية، خلايا القولون)، يترسب في العضلات الهيكلية. يعتبر انخفاض مستوى الجلوتامين الحر في العضلات إلى 20-50٪ من المعدل الطبيعي علامة على الضرر. بعد التدخلات الجراحية وفي الحالات الحرجة الأخرى، ينخفض تركيز الجلوتامين في العضل بمقدار مرتين ويستمر نقصه لمدة تصل إلى 20-30 يومًا.

إدخال الجلوتامين يحمي الغشاء المخاطي من تطور قرحة المعدة في المعدة. إن إدراج الجلوتامين في الدعم الغذائي يقلل بشكل كبير من مستوى انتقال البكتيريا عن طريق منع ضمور الغشاء المخاطي وتحفيز وظيفة المناعة.

الأكثر استخداما على نطاق واسع ثنائي الببتيد ألانين الجلوتامين (ديببتيفن). 20 جرام من ديبيبتيفين يحتوي على 13.5 جرام من الجلوتامين. يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد مع المحاليل التجارية للأحماض الأمينية البلورية للتغذية الوريدية. متوسط الجرعة اليومية هو 1.5-2.0 مل/كجم، وهو ما يعادل 100-150 مل من الديبيبتيفين يوميًا لمريض يزن 70 كجم. يوصى بتناول الدواء لمدة 5 أيام على الأقل.

وفقا للبحث الحديث، فإن حقن ألانين-جلوتامين في المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية يسمح بما يلي:

تحسين توازن النيتروجين واستقلاب البروتين.
دعم تجمع الجلوتامين داخل الخلايا.
تصحيح رد الفعل التقويضي.
تحسين وظيفة المناعة.
حماية الكبد. لاحظت دراسات متعددة المراكز ما يلي:
استعادة وظيفة الأمعاء.
الحد من وتيرة المضاعفات المعدية.
انخفاض في الفتك.
تخفيض مدة العلاج في المستشفى.
تقليل تكلفة العلاج عن طريق الحقن الوريدي لثنائي الببتيدات الجلوتامين.

تقنية التغذية الوريدية

تعتمد التقنية الحديثة للتغذية الوريدية على مبدأين: التسريب من حاويات مختلفة ("الزجاجة") وتقنية "الكل في واحد" التي طورها K. Solassol في عام 1974. يتم تقديم تقنية "الكل في واحد" في نسختين: "اثنان في واحد - اثنان في واحد" و "ثلاثة في واحد - ثلاثة في واحد".

طريقة التسريب من حاويات مختلفة

تتضمن هذه التقنية إعطاء الجلوكوز عن طريق الوريد ومحاليل الأحماض الأمينية البلورية ومستحلبات الدهون بشكل منفصل. في هذه الحالة، يتم استخدام تقنية النقل المتزامن لمحاليل الأحماض الأمينية البلورية والمستحلبات الدهنية في وضع التسريب المتزامن (قطرة قطرة) من قوارير مختلفة إلى وريد واحد من خلال محول على شكل حرف Y.

طريقة "اثنان في واحد"

بالنسبة للتغذية الوريدية، يتم استخدام المستحضرات التي تحتوي على محلول الجلوكوز مع الشوارد ومحلول الأحماض الأمينية البلورية، وعادة ما يتم إنتاجها على شكل أكياس من غرفتين (Nutriflex). يتم خلط محتويات العبوة قبل الاستخدام. تتيح هذه التقنية الامتثال لشروط العقم أثناء التسريب وتتيح إمكانية إدارة مكونات التغذية بالحقن في وقت واحد، والتي تكون متوازنة مسبقًا من حيث محتوى المكونات.

ثلاثة في تقنية واحدة

عند استخدام هذه التقنية يتم إدخال المكونات الثلاثة (الكربوهيدرات والدهون والأحماض الأمينية) من كيس واحد (كابيفين). تم تصميم أكياس ثلاثة في واحد بمنفذ إضافي لإدخال الفيتامينات والعناصر النزرة. تضمن هذه التقنية إدخال تركيبة متوازنة تمامًا من العناصر الغذائية، مما يقلل من خطر التلوث البكتيري.

التغذية الوريدية عند الأطفال

في الأطفال حديثي الولادة، يكون معدل الأيض من حيث وزن الجسم أعلى بثلاث مرات من معدله لدى البالغين، في حين يتم إنفاق حوالي 25٪ من الطاقة على النمو. في الوقت نفسه، مقارنة بالبالغين، احتياطيات الطاقة لدى الأطفال محدودة بشكل كبير. على سبيل المثال، عند الطفل الخديج الذي يبلغ وزن جسمه 1 كجم عند الولادة، تبلغ احتياطيات الدهون 10 جرام فقط، وبالتالي يتم استخدامها بسرعة في عملية التمثيل الغذائي مع نقص العناصر الغذائية. يتم استخدام مخزون الجليكوجين لدى الأطفال الصغار خلال 12-16 ساعة، وعند الأطفال الأكبر سنًا - خلال 24 ساعة.

تحت الضغط، ما يصل إلى 80٪ من الطاقة تأتي من الدهون. الاحتياطي هو تكوين الجلوكوز من الأحماض الأمينية - تكوين السكر، حيث تأتي الكربوهيدرات من بروتينات جسم الطفل، في المقام الأول من بروتين العضلات. يتم توفير انهيار البروتين عن طريق هرمونات التوتر: الكورتيكوستيرويدات، والكاتيكولامينات، والجلوكاجون، والهرمونات الجسدية وهرمونات الغدة الدرقية، وcAMP، والجوع. نفس الهرمونات لها خصائص مضادة للعزلة، لذلك في المرحلة الحادة من الإجهاد، يتدهور استخدام الجلوكوز بنسبة 50-70٪.

في الظروف المرضية والجوع، يتطور الأطفال بسرعة فقدان MT، الحثل؛ للوقاية منها، من الضروري استخدام التغذية بالحقن في الوقت المناسب. وينبغي أن نتذكر أيضا أنه في الأشهر الأولى من الحياة، يتطور دماغ الطفل بشكل مكثف، وتستمر الخلايا العصبية في الانقسام. يمكن أن يؤدي سوء التغذية إلى انخفاض ليس فقط في معدلات النمو، ولكن أيضًا في مستوى النمو العقلي للطفل، وهو ما لا يتم تعويضه في المستقبل.

للتغذية الوريدية، يتم استخدام 3 مجموعات رئيسية من المكونات، بما في ذلك البروتينات والدهون والكربوهيدرات.

مخاليط البروتين (الأحماض الأمينية): هيدروليزات البروتين - "أمينوزول" (السويد والولايات المتحدة الأمريكية)، "أميجن" (الولايات المتحدة الأمريكية، إيطاليا)، "إيزوفاك" (فرنسا)، "أمينون" (ألمانيا)، هيدروليزين -2 (روسيا)، كما وكذلك محاليل الأحماض الأمينية - "بوليامين" (روسيا)، "ليفامين -70" (فنلندا)، "فامين" (الولايات المتحدة الأمريكية، إيطاليا)، "موريامين" (اليابان)، "فريامين" (الولايات المتحدة الأمريكية)، إلخ.

المستحلبات الدهنية: "Intralipid-20%" (السويد)، "Lipofundin-C 20%" (فنلندا)، "Lipofundin-S" (ألمانيا)، "Lipozin" (الولايات المتحدة الأمريكية)، إلخ.

الكربوهيدرات: عادة ما يستخدم الجلوكوز - محاليل بتركيزات مختلفة (من 5 إلى 50٪)؛ الفركتوز على شكل محاليل 10 و 20٪ (أقل تهيجًا للبطانة الداخلية للأوردة من الجلوكوز) ؛ المعكوس، الجالاكتوز (نادرا ما يستخدم المالتوز)؛ تضاف الكحوليات (السوربيتول، الزيليتول) إلى المستحلبات الدهنية لتكوين الأسمولية وكركيزة طاقة إضافية.

ويعتقد بشكل عام أن التغذية بالحقن يجب أن تستمر حتى يتم استعادة وظيفة الجهاز الهضمي الطبيعية. في كثير من الأحيان، تكون التغذية الوريدية ضرورية لفترة قصيرة جدًا (من 2-3 أسابيع إلى 3 أشهر)، ولكن في أمراض الأمعاء المزمنة، والإسهال المزمن، ومتلازمة سوء الامتصاص، ومتلازمة الحلقة القصيرة وأمراض أخرى، يمكن أن تكون أطول.

يمكن أن تغطي التغذية الوريدية عند الأطفال الاحتياجات الأساسية للجسم (مع مرحلة مستقرة من التهاب الأمعاء، في فترة ما قبل الجراحة، مع التغذية الوريدية لفترات طويلة، مع مريض فاقد الوعي)، وزيادة معتدلة في الاحتياجات (مع تعفن الدم، والدنف، وأمراض الجهاز الهضمي، والتهاب البنكرياس ، في مرضى السرطان)، فضلا عن زيادة الاحتياجات (مع الإسهال الشديد بعد استقرار VEO، حروق الدرجة II-III - أكثر من 40٪، والإنتان، والإصابات الشديدة، وخاصة الجمجمة والدماغ).

تتم التغذية الوريدية عادةً عن طريق قسطرة أوردة المريض. يتم إجراء القسطرة (بزل الوريد) على الأوردة المحيطية فقط إذا كانت المدة المتوقعة للتغذية الوريدية أقل من أسبوعين.

حساب التغذية الوريدية

يتم حساب احتياجات الطاقة للأطفال بعمر 6 أشهر فما فوق بالصيغة: 95 - (3 × العمر، سنوات) ويتم قياسها بالسعرة الحرارية / كجم * يوم).

عند الأطفال في الأشهر الستة الأولى من العمر، تكون الحاجة اليومية إلى 100 سعرة حرارية / كجم أو (وفقًا لصيغ أخرى): ما يصل إلى 6 أشهر - 100-125 سعرة حرارية / كجم * يوم)، عند الأطفال الأكبر من 6 أشهر وما يصل إلى 16 سنة يتم تحديدها بمعدل: 1000 + (100 ع) حيث l عدد السنوات.

عند حساب احتياجات الطاقة، يمكنك التركيز على المؤشرات المتوسطة مع الحد الأدنى (الأساسي) والتمثيل الغذائي الأمثل.

في حالة زيادة درجة حرارة الجسم على GS، يجب زيادة الحد الأدنى المحدد للحاجة بنسبة 10-12٪، مع نشاط حركي معتدل - بنسبة 15-25٪، مع نشاط حركي شديد أو تشنجات - بنسبة 25-75٪.

يتم تحديد الحاجة إلى الماء على أساس كمية الطاقة اللازمة: عند الرضع - من نسبة 1.5 مل / سعرة حرارية، عند الأطفال الأكبر سنا - 1.0-1.25 مل / سعرة حرارية.

فيما يتعلق بوزن الجسم، فإن الاحتياجات اليومية من الماء عند الأطفال حديثي الولادة الأكبر من 7 أيام وفي الرضع هي 100-150 مل / كجم، مع وزن الجسم من 10 إلى 20 كجم -50 مل / كجم + 500 مل، أكثر من 20 كجم - 20 مل / كجم + 1000 مل. عند الأطفال حديثي الولادة في عمر الأيام السبعة الأولى من الحياة، يمكن حساب حجم السوائل بالصيغة: 10-20 مل / كجم × لتر، حيث n هو العمر، أيام.

بالنسبة للرضع المبتسرين ومنخفضي وزن الولادة الذين يولدون بوزن وزن أقل من 1000 جرام، يكون هذا الرقم 80 مل/كجم أو أكثر.

من الممكن أيضًا حساب الطلب على المياه من مخطط Aber-Dean عن طريق إضافة حجم الخسائر المرضية. مع نقص MT، نتطور بسبب الفقدان الحاد للسوائل (القيء والإسهال والتعرق)، يجب عليك أولاً التخلص من هذا النقص وفقًا للمخطط القياسي وبعد ذلك فقط انتقل إلى التغذية بالحقن.

يتم إعطاء المستحلبات الدهنية (إنتراليبيد، ليبوفوندين) في معظم الأطفال، باستثناء الأطفال المبتسرين، عن طريق الوريد، بدءاً من 1-2 جم/كجم-يوم) وزيادة الجرعة خلال 2-5 أيام التالية إلى 4 جم/كجم-يوم) (مع التسامح المناسب). في الأطفال المبتسرين، الجرعة الأولى هي 0.5 جم / كجم في اليوم)، وفي الأطفال حديثي الولادة والرضع - 1 جم / كجم في اليوم). عند التخلص من حالة التسمم المعوي لدى الأطفال في النصف الأول من العمر المصابين بسوء التغذية الحاد، يتم تحديد الجرعة الأولية من الدهون بمعدل 0.5 جم / كجم في اليوم)، وفي الأسابيع 2-3 التالية لا تتجاوز 2 جم / كجم-يوم). معدل إعطاء الدهون هو 0.1 جم/كجم-ساعة)، أو 0.5 مل/(كجم-ساعة).

بمساعدة الدهون، يتم توفير 40-60٪ من الطاقة لجسم الطفل، وعند استخدام الدهون، يتم إطلاق 9 سعرة حرارية لكل 1 جرام من الدهون. في المستحلبات، تبلغ هذه القيمة 10 سعرة حرارية بسبب استخدام الزيليتول والسوربيتول المضاف إلى الخليط كمثبت للمستحلب والمواد التي توفر الأسمولية للخليط. 1 مل من 20٪ ليبوفوندين يحتوي على 200 ملغ من الدهون و 2 سعرة حرارية (1 لتر من خليط 20٪ يحتوي على 2000 سعرة حرارية).

لا ينبغي خلط المحاليل الدهنية عند إدخالها في الوريد بأي شيء. لا يضيفون الهيبارين، على الرغم من أنه من المرغوب فيه إدارته (عن طريق الوريد، بالتوازي مع إدخال المستحلبات الدهنية) بالجرعات العلاجية المعتادة.

وفقًا للتعبير المجازي لروزنفيلد ، "تحترق الدهون في لهب الكربوهيدرات" ، لذلك عند إجراء التغذية الوريدية وفقًا للمخطط الاسكندنافي ، من الضروري الجمع بين إدخال الدهون ونقل محاليل الكربوهيدرات. يجب أن توفر الكربوهيدرات (محلول الجلوكوز، وفي حالات نادرة الفركتوز) وفقًا لهذا النظام نفس كمية الطاقة التي توفرها الدهون (50:50%). استخدام 1 جرام من الجلوكوز يعطي 4.1 سعرة حرارية. يمكن حقن الأنسولين في محاليل الجلوكوز بمعدل وحدة واحدة لكل 4-5 جرام من الجلوكوز، ولكن هذا غير مطلوب مع التغذية بالحقن على المدى الطويل. مع زيادة سريعة في تركيز الجلوكوز في المحاليل التي تدار عن طريق الوريد، قد يتطور ارتفاع السكر في الدم مع غيبوبة. لتجنب ذلك، من الضروري زيادته تدريجياً بنسبة 2.5-5.0% كل 6-12 ساعة من التسريب.

يتطلب مخطط دودريك الاستمرارية في إعطاء محاليل الجلوكوز: حتى الاستراحة لمدة ساعة يمكن أن تسبب نقص السكر في الدم أو غيبوبة نقص السكر في الدم. يتم أيضًا تقليل تركيز الجلوكوز ببطء - بالتوازي مع انخفاض حجم التغذية الوريدية، أي خلال 5-7 أيام.

وبالتالي، فإن استخدام محاليل الجلوكوز عالية التركيز يشكل خطرًا معينًا، ولهذا السبب من المهم جدًا اتباع قواعد السلامة ومراقبة حالة المريض بمساعدة التحليل السريري والمختبري.

يمكن إعطاء محاليل الجلوكوز في خليط مع محاليل الأحماض الأمينية، وهذا سوف يقلل من محتوى الجلوكوز النهائي في المحلول ويقلل من احتمالية الإصابة بالتهاب الوريد. مع المخطط الاسكندنافي للتغذية الوريدية، يتم إعطاء هذه المحاليل بشكل مستمر لمدة 16-22 ساعة يوميًا، وفقًا للمخطط وفقًا لدادريك - على مدار الساعة دون انقطاع عن طريق التنقيط أو باستخدام مضخات الحقن. تتم إضافة الكمية المطلوبة من الشوارد إلى محاليل الجلوكوز (لا يتم خلط الكالسيوم والمغنيسيوم)، ومخاليط الفيتامينات (فيتافوسين، الفيتامينات المتعددة، إنترافيت).

تدار محاليل الأحماض الأمينية (ليفامين، موريبروم، أمينون، إلخ) عن طريق الوريد بمعدل البروتين: 2-2.5 جم / كجم يوميًا) عند الأطفال الصغار و1-1.5 جم / كجم يوميًا) عند الأطفال الأكبر سنًا. مع التغذية الوريدية الجزئية، يمكن أن تصل الكمية الإجمالية للبروتين إلى 4 جم / كجم يوميًا).

من الأفضل إجراء الحساب الدقيق للبروتين اللازم لوقف عملية الهدم من خلال حجم فقدانه في البول، أي بواسطة النيتروجين الأميني في اليوريا:

كمية النيتروجين المتبقي في البول اليومي جرام/ لتر × 6.25.

في 1 مل من خليط 7٪ من الأحماض الأمينية (الليفامين، إلخ) يحتوي على 70 ملغ من البروتين، في خليط 10٪ (بوليامين) - 100 ملغ. يتم الحفاظ على معدل الإعطاء عند مستوى 1-1.5 مل/(كجم-ساعة).

النسبة المثالية للبروتينات والدهون والكربوهيدرات للأطفال هي 1:1:4.

يتم حساب برنامج التغذية الوريدية اليومي بالصيغة:

كمية محلول الأحماض الأمينية مل = الكمية المطلوبة من البروتين (1-4 جم / كجم) × MT، كجم × ك، حيث يكون معامل K 10 عند تركيز المحلول 10% و 15 عند تركيز 7%.

يتم تحديد الحاجة إلى مستحلب الدهون مع مراعاة قيمة الطاقة: 1 مل من مستحلب 20٪ يعطي 2 سعرة حرارية، 1 مل من محلول 10٪ - 1 سعرة حرارية.

يتم اختيار تركيز محلول الجلوكوز مع الأخذ بعين الاعتبار كمية السعرات الحرارية التي يتم إطلاقها أثناء استخدامه: على سبيل المثال، 1 مل من محلول الجلوكوز 5٪ يحتوي على 0.2 سعرة حرارية، محلول 10٪ -0.4 سعرة حرارية، 15٪ -0.6 سعرة حرارية، 20٪ - 0، 8 سعرة حرارية، 25% - 1 د) سعرة حرارية، 30% - 1.2 سعرة حرارية، 40% - 1.6 سعرة حرارية و 50% - 2.0 سعرة حرارية.

في هذه الحالة، فإن صيغة تحديد النسبة المئوية لتركيز محلول الجلوكوز ستأخذ الشكل التالي:

تركيز محلول الجلوكوز % = عدد السعرات الحرارية / حجم الماء مل × 25

مثال لحساب إجمالي برنامج التغذية الوريدية

طن متري للطفل - 10 كجم،
كمية الطاقة (60 سعرة حرارية × 10 كجم) - 600 سعرة حرارية،
حجم الماء (600 سعرة حرارية × 1.5 مل) - 90 0 مل،
حجم البروتين (2 جرام × 10 كجم × 15) - 300 مل،
حجم الدهون (300 سعرة حرارية: 2 سعرة حرارية / مل) - 150 مل من 20٪ ليبوفوندين.

الحجم المتبقي من الماء لتخفيف الجلوكوز (900 - 450) - 550 مل. نسبة محلول الجلوكوز (300 سعرة حرارية: 550 مل × 25) هي 13.5%. ويضاف أيضًا الصوديوم (3 مليمول/كجم) والبوتاسيوم (2 مليمول/كجم) أو بمعدل 3 و2 مليمول على التوالي لكل 115 مل من السائل. عادة ما يتم تخفيف الإلكتروليتات في محلول الجلوكوز (باستثناء الكالسيوم والمغنيسيوم، اللذين لا يمكن خلطهما في نفس المحلول).

في حالة التغذية الوريدية الجزئية، يتم تحديد حجم المحاليل التي يتم إعطاؤها مطروحًا منها إجمالي عدد السعرات الحرارية والمكونات المتوفرة مع الطعام.

مثال لحساب برنامج التغذية الوريدية الجزئية

شروط المهمة هي نفسها. يبلغ وزن جسم الطفل 10 كجم، لكنه يحصل على 300 جرام من الحليب الاصطناعي يومياً.

حجم الطعام - 300 مل،
الكمية المتبقية من الطاقة (1/3 600 سعرة حرارية) - 400 سعرة حرارية،
الحجم المتبقي من الماء (2/9 من 900 مل) - 600 مل،
حجم البروتين (2/ض من 300 مل) - 200 مل 7٪ ليفامين،
حجم الدهون (1/3 150 مل) - 100 مل 20٪ ليبوفوندين (200 سعرة حرارية)،
حجم الماء لتخفيف الجلوكوز (600 مل - 300 مل) - 300 مل.

نسبة محلول الجلوكوز (200 سعرة حرارية: 300 مل × 25) هي 15%، أي أنه يجب إعطاء هذا الطفل 300 مل من محلول الجلوكوز 15%، و100 مل من ليبوفوندين 20%، و200 مل من ليفامين 7%.

في حالة عدم وجود مستحلبات دهنية، يمكن إجراء التغذية الوريدية باستخدام طريقة فرط التغذية (حسب دادريك).

مثال لحساب برنامج التغذية الوريدية الجزئية بطريقة الدادريك

حجم الطعام - 300 مل، حجم الماء - 600 مل،
حجم البروتين (1/3 300 مل) - 200 مل من محلول 7٪ ليفامين،
حجم الجلوكوز: 400 سعرة حرارية: 400 مل (600-200 مل) × 25، وهو ما يتوافق مع محلول جلوكوز 25٪، والذي يجب استخدامه بكمية 400 مل.

في الوقت نفسه، لا ينبغي السماح للطفل بتطوير متلازمة نقص الأحماض الدهنية الأساسية (اللينوليك واللينولينيك)، ويمكن توفير الكمية المطلوبة مع خيار التغذية الوريدية هذا عن طريق نقل البلازما بجرعة 5-10 مل / كجم (1 كل 7-10 أيام). ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن إعطاء البلازما للمرضى لا يستخدم لتجديد الطاقة والبروتين.