se resecó un segmento de la arteria pulmonar izquierda de 7 cm y la pared anterior del tronco de la arteria pulmonar (Fig. 74). El pulmón se ha expandido, la arteria pulsa bien. Antibióticos y dos drenajes a la cavidad pleural. Suturas en la herida de la pared torácica.
Broncoscopia: en la zona de la anastomosis hay una buena adaptación de los bordes de la mucosa, la luz de la anastomosis no se estrecha.
Ejemplar macroscópico: el lóbulo es denso, con fragmentos de adherencias. En la raíz hay ganglios linfáticos densos que miden hasta 5X3 cm, el tejido pulmonar es
Arroz. 75. El mismo paciente. Angiopulmonograma 1 pulgada al mes después de la cirugía. Los vasos del lóbulo restante del pulmón izquierdo están bien contrastados.
sección gris-roja. En el primer segmento, los bronquios dilatados se llenan de masas mucopurulentas. Las líneas de intersección de los bronquios se encuentran a una distancia de 3 y 1,5 cm del borde del tumor. La membrana mucosa de las secciones resecadas de los bronquios del lóbulo principal e inferior no se modifica. En la sección, la luz del bronquio del lóbulo superior está obstruida por un tumor denso que sobresale parcialmente hacia la luz del bronquio principal. El tumor forma un nódulo de forma irregular que mide 3,5x2x2,5 cm, que crece hacia el bronquio lobular y se disemina al tejido pulmonar. La arteria pulmonar está íntimamente fusionada con el tumor durante 1 cm.
Examen histológico de la muestra: carcinoma de células pequeñas indiferenciado. En los ganglios linfáticos hay metástasis masivas de cáncer de la misma estructura. En el borde seccional del bronquio no se encontraron elementos tumorales. En el tejido pulmonar se observan fibroatlectasis, bronquiectasias de retención, neumonía intersticial crónica.
El postoperatorio se complicó por una atelectasia del lóbulo del lado de la operación. Se utilizó broncoscopia terapéutica con aspiración.
esputo viscoso. Por lo demás, el curso postoperatorio transcurrió sin incidentes.
1"/2 meses después de la operación, la anastomosis bronquial se encuentra en buenas condiciones. Durante la angiopulmonografía, los vasos del lóbulo inferior del pulmón izquierdo se contrastan bien (Fig. 75).
La principal contraindicación para la lobectomía y la broncoplastia en el cáncer broncopulmonar del lóbulo superior es la alta prevalencia del proceso. En cada caso concreto, las contraindicaciones de la broncoplastia deben valorarse individualmente. Los reducimos un poco durante las operaciones en personas mayores con bajas reservas funcionales, especialmente con cáncer del lado derecho. En esta categoría de pacientes, una lobectomía “de compromiso” con resección y broncoplastia suele ser preferible a una pulmovectomía que pone en peligro la vida y suele ser incapacitante.
OTRAS INDICACIONES
La necesidad de resección y cirugía plástica puede surgir con estrechamiento inflamatorio de los bronquios, endobronquitis poliposa y quistes broncogénicos supurativos de localización hiliar.
El estrechamiento de los bronquios debido a un proceso inflamatorio inespecífico es raro. Narkiewicz et al. (1964) describieron a 3 pacientes operados por endobronquitis limitada inespecífica. El diagnóstico diferencial debe tener en cuenta la sífilis, los tumores broncopulmonares, la tuberculosis y los cuerpos extraños bronquiales.
El alcance de la intervención quirúrgica para la estenosis inflamatoria depende del grado de cambios y del estado del parénquima pulmonar. A veces es suficiente eliminar el tejido de granulación de la luz bronquial o extirpar los cordones peribronquiales cicatriciales. Para lesiones limitadas, está indicada la resección segmentaria o en cuña del bronquio.
Observamos 2 pacientes con supuración crónica del lóbulo superior del pulmón derecho y estrechamiento del bronquio lobar provocado por un proceso inflamatorio inespecífico. En un paciente, la neumonía crónica inespecífica con bronquiectasias fue consecuencia de una endobronquitis poliposa del bronquio del lóbulo medio. A estos 3 pacientes se les realizó extirpación del lóbulo con resección en forma de cuña del bronquio principal.
En un caso, las indicaciones para la resección del bronquio principal derecho surgieron debido a un quiste broncogénico supurante del lóbulo superior. No se pudo realizar una lobectomía típica, ya que la pared engrosada del quiste estaba estrechamente fusionada con los bronquios lobulares y principales. El lóbulo superior se extirpó mediante resección en forma de cuña del bronquio principal.
CAPÍTULO IV
MÉTODOS Y TÉCNICAS DE OPERACIONES
ANESTESIA
Todas las cirugías plásticas en bronquios grandes deben realizarse bajo anestesia con respiración controlada.
La característica principal de la anestesia durante la resección y plastia de los bronquios es la necesidad de garantizar una ventilación pulmonar suficiente durante la apertura prolongada de la luz de la tráquea o los bronquios grandes cruzados (T. T. Bogdan, 1955;
EN. S. Severov, 10. N. Zhilin, A. P. Davydov, 1961; F. F. Amirov, 1962; O. M. Avilova, E. P. Kravchenko, 1964; L. K. Bogush,
EN. S. Severov, Yu. N. Zhilin, V. F. Didenko, 1965; O. D. Kolyutskaya, V. S. Trusov, V. N. Tsibulyak, 1965, etc.). También hay que tener en cuenta que la cirugía plástica en los bronquios se suele realizar en pacientes de edad avanzada con cambios importantes en el sistema respiratorio y sistema cardiovascular y bajas reservas funcionales.
Antes de la operación, el anestesiólogo debe familiarizarse en detalle con la naturaleza del proceso patológico basándose en datos radiológicos y bronquiológicos, y luego discutir con el cirujano el plan para la próxima intervención y las posibles opciones para la resección y reconstrucción del árbol traqueobronquial.
En el quirófano es necesario disponer de un juego de tubos endotraqueales estériles para diversos métodos de intubación endotraqueal y endobronquial, así como para la reintubación secuencial durante la anestesia. Si es probable que sea necesario realizar un inflado de prueba de un pulmón atelectásico después de una rotura bronquial, se debe preparar una segunda máquina de anestesia con tubos endotraqueales y de conexión estériles.
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También son necesarios para la intubación del bronquio cruzado desde el lado de la cavidad pleural en casos de posible necesidad de resección de la bifurcación traqueal.
Durante el examen y la preparación para la cirugía, a los pacientes con enfermedades concomitantes se les prescribe la terapia necesaria. Recetamos Andaxin o Mekraton 200 mg 2-3 veces al día a pacientes excitados con una psique lábil 2-3 días antes de la cirugía. Los glucocorticoides, por regla general, no se recetaron debido a su posible efecto negativo en el proceso de regeneración.
La anestesia se administró según el siguiente método:
200 mg de promedol y 1 mg de atropina. La inducción de la anestesia se realiza mediante la inhalación de cinta fluorada con óxido nitroso y oxígeno a través de una máscara con inyección intravenosa simultánea de barbitúricos o esteroides. Para la intubación se utilizan relajantes musculares despolarizantes.
Para garantizar una ventilación adecuada de los pulmones durante una amplia apertura de la tráquea y los bronquios, se pueden utilizar varias técnicas. En un experimento con animales comparamos la eficacia de varios de ellos. El bronquio seccionado se cerró con una pinza o gasa del lado de la herida, se utilizaron bloqueadores bronquiales, intubación endobronquial con tubos de una y dos luces, intubación transpleural con apagado de un pulmón y respiración en derivación. Como resultado de estudios experimentales y principalmente de la experiencia clínica, consideramos que la intubación endobronquial es el método más racional para todas las cirugías plásticas en los bronquios. Este método permite la ventilación completa de un pulmón sano después de cruzar el bronquio del lado de la operación y evita el flujo de esputo, pus y sangre hacia el pulmón ventilado.
Previene la obstrucción de las vías respiratorias con trozos de tejido o tumor y crea condiciones óptimas para el cirujano operatorio.
En la práctica clínica durante las operaciones en el tronco principal derecho.
bronquio, se debe insertar un tubo convencional de una sola luz o un tubo Gordon-Green en el bronquio derecho. Aún más conveniente
un manguito inflable (Fig. 76). Este tubo fue fabricado en el Instituto
Arroz. 76. Tubo de doble luz con manguito inflable estrecho.
A - diagrama de diseño del tubo; B - guía para intubación; B - posición del tubo en los bronquios derecho e izquierdo.
productos de caucho y látex tut y se ha utilizado con éxito en más de 40 operaciones diferentes en los pulmones y los bronquios.
La elección del método de intubación depende no sólo del lado de la lesión, sino también de las características del proceso patológico y la naturaleza de la intervención quirúrgica. Por tanto, durante la operación en ocasiones es necesario reintubar al paciente.
En la figura 1 se presenta una representación esquemática de las principales opciones de intubación durante las cirugías plásticas típicas en bronquios grandes. 77.
Como principales sustancias narcóticas se pueden utilizar éter, éter con óxido nitroso, fluorotano, fluorotano con óxido nitroso, cloroformo o trileno con óxido nitroso. Su aplicación sobre nuestro material se muestra en la Tabla. 18.
TABLA 18 |
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Solicitud |
varios principales |
narcótico |
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el plastico |
operaciones |
en los bronquios |
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Postraumático |
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oclusión |
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Tuberculosis |
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infección bronquial |
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Post-tuberculosis |
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broncoconstricción |
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Buena calidad |
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tumores bronquiales |
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Etcétera. . . |
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Recientemente, nuestros anestesiólogos utilizan fluorotano o cloroformo como principales sustancias narcóticas durante la cirugía plástica en los bronquios. Estos anestésicos tienen importantes ventajas sobre el éter y el óxido nitroso. Una mezcla de gas narcótico con fluorotano o cloroformo tiene fuertes propiedades narcóticas, no irrita la membrana mucosa del tracto respiratorio, es a prueba de explosiones y permite crear cualquier concentración de oxígeno, lo cual es especialmente importante durante la eliminación prolongada de uno. pulmón por ventilación.
Arroz. 77. Esquema de las principales opciones de intubación durante la cirugía plástica de bronquios grandes.
El fluorotano y el cloroformo se utilizan según el método generalmente aceptado mediante un “fluorotek” diseñado por VNIIMIiO o un “fluotek Mark-P” colocado fuera de la unidad de circulación de gas.
Al mantener la anestesia básica en un circuito semicerrado, la concentración del fármaco en la mezcla inhalada no excede el 1,5% en volumen con un flujo de oxígeno de hasta 5 L / M. Se puede considerar el método de elección manteniendo la anestesia con un Mezcla de gas-narcótico compuesta por 0,5 vol. % de fluorotano en un flujo de óxido nitroso con oxígeno en una proporción de 2:1, 1:1.
La ventilación artificial de los pulmones se realiza mediante un respirador automático AND-2 en el contexto de una apnea prolongada provocada por la administración de relajantes musculares de tipo antidespolarizante, en
modo de hiperventilación moderada |
no inferior a 28 mm |
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Del bronquio principal del lado operado. |
a través de un catéter, |
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ingresado en el canal apropiado |
intubación |
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ki, succión constante o periódica |
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En casos de parada prolongada |
de la ventilación |
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Si el pulmón se vuelve aireado, se puede desarrollar la llamada esplenización. Ocurre debido a la sudoración de líquido e incluso de células sanguíneas desde los capilares pulmonares hacia los alvéolos. Para prevenir la esplenización, la desconexión de la ventilación pulmonar del lado operado debe realizarse sólo después de la separación de todas las adherencias pleurales. Esta técnica también permite prevenir la hipoxia debida a una gran descarga de sangre no oxigenada hacia la aurícula izquierda. Después del colapso completo del pulmón, el flujo sanguíneo disminuye drásticamente y la derivación arteriovenosa es menos pronunciada.
Durante el período de anastomosis bronquial, es aconsejable ventilar el pulmón no de forma automática, sino manualmente, de acuerdo con las manipulaciones del cirujano y facilitándolas al máximo.
La importante duración de la intervención quirúrgica y la complejidad del alivio del dolor en algunas etapas requieren una monitorización electrocardiográfica y encefalográfica constante. En los pacientes más graves, también es necesario examinar el estado ácido-base y el volumen de sangre circulante.
Después de suturar la herida de la pared torácica, se realiza un examen broncoscópico para controlar la anastomosis y limpiar a fondo el árbol bronquial. El tubo del broncoscopio respiratorio se retira después de eliminar la curarización residual y restaurar la respiración espontánea adecuada.
En la figura se muestra un ejemplo del curso de la anestesia durante la lobectomía con resección del bronquio principal. 78.
Arroz. 78. Paciente K., 55 años. Lobectomía superior derecha con resección circular del bronquio principal. La anestesia principal es el cloroformo en una corriente de óxido nitroso.
Tarjeta de anestesiólogo. Ventilación unipulmonar 3 horas 10 minutos.
En nuestro material no surgió la necesidad de una derivación respiratoria, que se realiza a través de un tubo endotraqueal insertado en el extremo periférico del bronquio seccionado desde el lado de la cavidad pleural abierta.
No hubo complicaciones asociadas con la anestesia durante la anestesia y en el postoperatorio temprano.
ACCESO EN LINEA
La mayoría de las cirugías plásticas de los bronquios se combinan con varias opciones de resección pulmonar. En ocasiones, durante el transcurso de la intervención, también es necesaria la resección marginal o circular de la arteria pulmonar con la aplicación de una sutura lateral o anastomosis interarterial extremo a extremo o de lado a extremo. Por tanto, el abordaje utilizado debe garantizar que la cirugía pulmonar se realice con un campo suficientemente libre para la manipulación en la zona del ángulo traqueobronquial, la división de los bronquios principales y la ubicación de los grandes vasos pulmonares. Los requisitos enumerados se satisfacen mejor con una toracotomía lateral estándar a lo largo del quinto espacio intercostal con el paciente colocado sobre el lado sano.
La toracotomía lateral estándar permite realizar libremente las manipulaciones necesarias en todas las partes de la cavidad pleural, proporciona un acceso conveniente al ángulo traqueobronquial, a todos los elementos de la raíz pulmonar y a la fisura interlobar principal. Con este acceso, existe plena posibilidad de realizar cirugía plástica en los bronquios y la tráquea inferior con extirpación simultánea de la parte afectada del pulmón. También es posible combinar la cirugía reconstructiva de los bronquios con la resección marginal o circular de la arteria pulmonar.
En algunos pacientes, sin embargo, es mejor utilizar un abordaje posterior en lugar de uno lateral en posición prona con apertura del himen.
Consideramos que la cirugía reconstructiva tras una rotura bronquial traumática es una indicación directa para el abordaje posterior. La experiencia demuestra que en estos casos se facilita significativamente la separación posterior del bronquio principal del tejido cicatricial del mediastino y se reduce el riesgo de daño a los grandes vasos del pulmón colapsado.
La segunda indicación directa para el abordaje posterior es la cirugía de un tumor benigno, que se localiza en la desembocadura del bronquio principal. Al mismo tiempo, siempre hay
O más bien, su táctica depende directamente del grado de desarrollo del proceso oncológico, su forma, la presencia de metástasis en órganos y tejidos cercanos y la eficacia de las pruebas histológicas. En el 80% de los pacientes con cáncer, la intervención radical ha demostrado su eficacia; en más del 30% de los pacientes con ganglios linfáticos afectados, la cirugía prolonga la vida.
¿Cómo se realiza la cirugía para el cáncer de bronquios?
Dependiendo de las indicaciones, el tratamiento se lleva a cabo de la siguiente manera: Extirpación de una parte del pulmón: lobectomía - resección de un lóbulo del órgano, bilobectomía - escisión de dos lóbulos del pulmón; Resección completa del pulmón: neumonectomía, neumonectomía con linfadenectomía mediastínica, escisión de un segmento de la tráquea en la zona de su división en las ramas principales con restauración de la integridad del árbol traqueobronquial, neumonectomía con resección circular de la vena superior. cava/aorta torácica. En algunos casos, cuando se detecta un proceso canceroso en las primeras etapas, se realiza una extirpación circular o fenestrada del órgano. Para combatir el proceso oncológico se utilizan métodos quirúrgicos o combinados. Combinado incluye el uso de gammaterapia. El costo de la cirugía para el cáncer de bronquios mediante gammaterapia depende del curso del proceso patológico., sus etapas. El cáncer, por regla general, hace metástasis en los ganglios linfáticos cercanos en poco tiempo, por lo que cualquier intervención implica la extirpación de los ganglios linfáticos que reciben linfa del órgano afectado. Este enfoque de tratamiento minimiza el riesgo de posible progresión de la patología y recaídas, lo que aumenta significativamente la esperanza de vida de los pacientes. La intervención comienza con la apertura del tórax (toracotomía), seguida de la fijación de los vasos, cauterización y sutura. Después de esto, el cirujano extirpa el área requerida del pulmón o realiza una resección completa del órgano, el tejido adiposo y los ganglios linfáticos, y luego crea un muñón. La parte de la cavidad en la que se encontraba el pulmón se somete a restauración y reducción. Al final del procedimiento, se instala drenaje y se aplican suturas. El paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos, donde se utilizará ventilación artificial (ALV) hasta que la persona salga de la anestesia.
¿Cuánto cuesta la cirugía para extirpar el cáncer de bronquios?
En varias clínicas de Moscú, el costo de la cirugía para extirpar el cáncer de bronquios se determina de forma individual. El costo incluye las medidas de diagnóstico, el alcance de la intervención quirúrgica y la duración del período postoperatorio. Puede concertar una cita con un especialista cualificado o completar una solicitud de tratamiento quirúrgico en nuestro sitio web.
Postoperatorio de cáncer de bronquios.
La rehabilitación después de la cirugía por cáncer de bronquios implica un seguimiento cuidadoso del estado del paciente., control de la presión arterial, función respiratoria. En los primeros días se realiza una aspiración activa de la cavidad pleural mediante drenaje y succión. Al paciente se le prescribe un tratamiento con antibióticos y otros medicamentos, según el resultado de la intervención y las posibles consecuencias adversas. Es necesaria una nutrición dietética suave durante los primeros dos o tres días. Al paciente se le enseñan ejercicios respiratorios especiales que mejoran la circulación sanguínea y previenen la congestión en los pulmones y los bronquios. Las consecuencias de la cirugía del cáncer de bronquio pueden manifestarse en forma de recaídas de procesos oncológicos. en el resto del órgano, pero sólo si hay infiltración de la pared bronquial detrás de los contornos visibles de la formación del tumor.
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Las indicaciones para operaciones endoscópicas son tumores y estenosis cicatriciales de la tráquea y los bronquios grandes. Esta disposición necesita aclaración. En primer lugar, los cambios patológicos deben ser accesibles al broncoscopio rígido, es decir, localizados en la tráquea, los bronquios principales, intermedios y lobares. Con una localización más profunda del tumor, la cirugía es posible en algunos casos, pero requiere el uso de un broncofiberoscopio y está asociada con ciertas dificultades técnicas.
Las operaciones endoscópicas de tráquea y bronquios en ningún caso deben oponerse a las clásicas operaciones abiertas, cuyas posibilidades y radicalidad son inmensamente mayores. Sin embargo, debido a un trauma significativamente menor, las operaciones endotraqueales y endobronquiales tienen ventajas en las siguientes situaciones específicas.
Las operaciones endoscópicas están indicadas para tumores benignos de tráquea y bronquios grandes que crecen exofíticamente, cuando su extirpación mediante asa de electrocoagulación o láser es bastante radical. Esto se aplica principalmente a los papilomas únicos, cuya recuperación suele producirse tras una extirpación técnicamente correcta. Los pólipos endobronquiales bastante raros y los tumores de origen no epitelial se pueden extirpar radicalmente por vía endoscópica: fibromas, lipomas, fibrolipomas, etc.
Para múltiples papilomas de laringe, tráquea y bronquios grandes, que son propensos a recaer, las operaciones endoscópicas, aunque no radicales, pueden considerarse el método de elección, ya que las operaciones abiertas clásicas suelen estar contraindicadas.
Se pueden realizar operaciones endoscópicas en los casos relativamente raros de los llamados carcinoides típicos de la tráquea y los bronquios grandes que crecen exofíticamente y tienen un tallo bien formado. En caso de crecimiento tumoral combinado (incluido el intramural), la cirugía endoscópica sólo puede justificarse como primera etapa del tratamiento en presencia de complicaciones o en pacientes ancianos debilitados en los que la cirugía radical supone un riesgo excesivo.
La cirugía endoscópica se puede utilizar como intervención paliativa de tumores malignos de tráquea y bronquios principales en los siguientes casos:
- Para tumores malignos irresecables que provocan obstrucción de la tráquea y bronquios grandes con síntomas de hipoxia, infección poststenótica, hemoptisis masiva, tos indomable. En esta situación, la recanalización endoscópica de la tráquea o bronquio principal seguida de la introducción de un stent permite sacar al paciente de un estado crítico, eliminar la asfixia y prolongar la vida del paciente, mejorando su calidad de vida, y también posibilita realizar un ciclo de radiación o quimioterapia en condiciones más seguras.
- Para tumores malignos resecables de los bronquios principales o lobares, cuando la gravedad de la condición del paciente, causada por graves trastornos ventilatorios, neumonía postestenótica o supuración en partes obstruidas del pulmón, no permite una cirugía radical. En estos casos, la extirpación de la parte exofítica del tumor, restableciendo el drenaje y la ventilación, permite reducir la intoxicación y la hipoxia, mejorar el estado del paciente y prepararlo para la cirugía.
- Para tumores malignos resecables de bronquios grandes en personas de edad avanzada o pacientes con patología somática grave, cuya condición hace que el riesgo de cirugía radical sea extremadamente alto, así como en el caso del rechazo categórico del paciente a la cirugía radical.
Las indicaciones para la intervención quirúrgica endoscópica son también la granulación y las estenosis cicatriciales de la tráquea y los bronquios principales que se producen después de una traqueostomía o una intubación traqueal prolongada, así como (raramente) después de resecciones y cirugías plásticas en la tráquea y los bronquios grandes. La cirugía endoscópica para esta patología está indicada en los siguientes casos:
- En presencia de granulaciones únicas, a menudo ocurren en la tráquea en el área de traqueotomía o al final de la cánula de traqueotomía. En este caso, la evaporación con láser puede tener bastante éxito y conducir a la recuperación.
- En estenosis cicatricial descompensada de la tráquea, acompañada de insuficiencia respiratoria grave y/o traqueobronquitis purulenta, que hace que el riesgo de cirugía radical sea excesivamente alto. En la mayoría de estos casos, la recanalización broncoscópica de la tráquea se realiza de forma urgente o urgente por motivos de salud y es una etapa en la preparación de los pacientes para la resección circular de la sección estenótica de la tráquea.
- Para estenosis cicatricial descompensada de la tráquea en pacientes cuya condición requiere tratamiento o rehabilitación a largo plazo y no permite una intervención quirúrgica radical (pacientes con consecuencias neurológicas de lesión cerebral traumática grave, complicaciones purulentas de lesiones combinadas o intervenciones quirúrgicas intracavitarias, pacientes exhaustos con aspiración neumonía en estenosis combinadas con fístulas o defectos traqueoesofágicos).
- En caso de estenosis cicatriciales descompensadas o subcompensadas de la tráquea de gran extensión (más de 8-9 cm), la presencia de varias estenosis o áreas de traqueomalacia en diferentes niveles de la tráquea, así como estenosis recurrentes tras intervenciones quirúrgicas previas. sobre la tráquea, haciendo casi imposible su movilización y resección.
Intervenciones quirúrgicas broncoscópicas. - Se trata de operaciones quirúrgicas reales, plagadas de complicaciones y consecuencias adversas.
Sangrado en las vías respiratorias - una de las complicaciones más reales y peligrosas. El sangrado ocurre con mayor frecuencia cuando se extirpan tumores benignos y malignos altamente vascularizados de la tráquea y los bronquios.
La causa suele ser un daño mecánico a los vasos sanguíneos. tumores con un tubo o instrumento de broncoscopio. Pero incluso cuando se utiliza un circuito de electrocoagulación y radiación láser, una coagulación insuficiente de los vasos sanguíneos puede complicarse con sangrado. Mas peligroso sangrado al realizar una operación bajo anestesia local utilizando un broncofiberoscopio o videoscopio. La sangre cubre instantáneamente la lente y la visibilidad desaparece por completo, y a través del estrecho canal instrumental es imposible eliminar la sangre que fluye intensamente y los coágulos que se forman. En este caso, el paciente puede perder rápidamente el conocimiento y asfixiarse, “ahogándose” en su propia sangre. Esta circunstancia obliga a la mayoría de los broncólogos a ser críticos con la anestesia local y los endoscopios flexibles cuando realizan intervenciones endoscópicas en los bronquios y a utilizarlos sólo en casos raros, para indicaciones muy limitadas y en presencia de fuertes contraindicaciones para la anestesia general. Pero incluso cuando se realiza una operación broncoscópica bajo anestesia general, la aparición de un sangrado incluso de intensidad moderada complica significativamente la continuación de la intervención, perjudicando la visibilidad y haciendo casi imposible el uso del láser. Prevención del sangrado Es una coagulación cuidadosa de la superficie del tumor o del área de estenosis antes de la resección.
Desafortunadamente, prediga de antemano riesgo de sangrado Esto no es posible en todos los casos, por lo que siempre conviene estar preparado para ello: disponer de una potente succión eléctrica, un suministro de tuffers para presionar el lugar del sangrado, una gasa hemostática para taponar los bronquios, soluciones hemostáticas (ácido e-aminocaproico, transamcha, dicinona).
En sangrado , que logramos hacer frente, no debemos olvidar la importancia de la aspiración minuciosa de los pequeños bronquios de la sangre derramada en ellos, para lo cual, antes de la extubación, es necesario realizar una broncofibroscopia sanitaria y un lavado bronquial.
Perforación de la pared de la tráquea o bronquio.
La aparición de esta complicación es más real durante la recanalización con láser de la tráquea con su cicatriz o estenosis tumoral, así como durante la evaporación de un tumor con crecimiento predominantemente endofítico que no tiene límites claros. La pared de la tráquea o los bronquios puede quemarse. , si se desvía del eje de la luz del tubo respiratorio y profundiza en el tejido de la cicatriz o tumor en la dirección incorrecta. La perforación de la pared más peligrosa se produce en aquellas zonas donde el esófago o un vaso sanguíneo grande está directamente adyacente a la tráquea o los bronquios. Una herida pasante en esta ubicación puede complicarse con el desarrollo de una fístula traqueoesofágica o una hemorragia mortal. Por tanto, no se recomienda realizar una evaporación profunda del tejido tumoral en la zona de la pared membranosa de la tráquea o bronquio grande o capturar la pared membranosa de la tráquea en un asa de coagulación al extirpar el tumor que emana de ella. " También se debe tener mucho cuidado al realizar la resección con láser de tumores que crecen en la pared lateral del bronquio principal izquierdo o se encuentran en la zona del espolón del bronquio principal derecho.
El estricto cumplimiento de las reglas básicas para el uso de equipos láser o electroquirúrgicos es la clave para la realización segura de las operaciones endoscópicas.
La pared membranosa de la tráquea o del bronquio principal puede resultar dañada por un intento de bougienage la estenosis cicatricial utilizando un tubo de broncoscopio rígido sin cortarlo primero con láser, ya que es la pared membranosa de la tráquea su punto más débil. Incluso una pequeña rotura de la pared de un bronquio grande puede complicarse con el desarrollo de enfisema mediastínico o neumotórax, a menudo tenso.
Esto se ve facilitado por la ventilación por inyección y la tos durante el despertar del paciente y en el postoperatorio. Como regla general, el enfisema subcutáneo ocurre en el cuello y la pared torácica anterior, identificado por una crepitación característica.
Heridas penetrantes de tráquea y esófago. , así como el daño a las paredes del tracto respiratorio, acompañado de un aumento del enfisema del mediastino, requieren toracotomía de emergencia y sutura del defecto. Además, defectos limitados de la pared traqueal sin dañar el esófago pueden curarse por sí solos si se cierran temporalmente con un stent endotraqueal y se prescriben grandes dosis de antibióticos, como hemos podido comprobar en repetidas ocasiones.
Encendido de la guía de luz en la luz del tracto respiratorio. puede tener consecuencias muy graves. Esto puede suceder si utiliza fibras sin refrigeración por aire o gas.
Durante la broncoscopia bajo anestesia general con ventilación mecánica, se crea una mayor concentración de oxígeno en la luz de la tráquea y los bronquios. En una atmósfera saturada de oxígeno, la funda de fibra sintética puede inflamarse y provocar quemaduras graves en la mucosa del tracto respiratorio. Esto también puede suceder si el rayo láser incide en un objeto de material inflamable insertado en la tráquea: tubo endotraqueal, cánula de traqueotomía, stent endotraqueal, catéter para ventilación por inyección, cuerpo extraño de origen orgánico.
He aquí una observación.
El paciente G., de 26 años, residente en Osetia del Norte, durante un festín se atragantó con un trozo de carne y empezó a ahogarse. Uno de los amigos intentó empujar un trozo clavado en la laringofaringe hacia el esófago con la ayuda de la primera astilla de madera que tuvo a mano. El paciente logró tragar la carne, pero luego desarrolló una tos constante y después de 2 semanas comenzaron a respirar con dificultad.
La laringoscopia reveló engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz traqueal en el espacio subglótico, por lo que el paciente fue enviado al Centro Panruso de Investigación Oncológica (ONRC) que lleva su nombre. N. N. Blokhin RAMS. Se valoró la patología como tumor traqueal y se decidió realizar resección láser. Durante la evaporación del “tumor”, realizada bajo anestesia general con ventilación mecánica con oxígeno, un fragmento de una astilla de madera se encendió, se clavó en la pared de la tráquea directamente debajo de los ligamentos y provocó una pronunciada reacción proliferativa, confundida con un tumor. Siguió una quemadura grave de la mucosa traqueal, que provocó el desarrollo de varias estenosis cicatriciales en toda la tráquea, la más importante de las cuales, de unos 5 cm de longitud, se localizó en la mitad inferior de la parte torácica de la tráquea.
Para recibir tratamiento adicional en noviembre de 1997, el paciente fue trasladado a nuestra clínica con estridor severo e insuficiencia respiratoria. Se realizó la recanalización con láser de la tráquea, se instaló un stent endotraqueal Dumont de 6 cm de largo en la zona de la estenosis inferior, tras lo cual el paciente fue dado de alta en condiciones satisfactorias. La resección traqueal circular se consideró impracticable debido a la naturaleza múltiple de las estenosis y la extensión de la lesión traqueal. Durante los siguientes 3 años, el paciente fue hospitalizado tres veces para reemplazar la endoprótesis y eliminar las granulaciones (Fig. 1). La longitud de las estenosis aumentó cada vez. Se discutió la posibilidad de instalar un stent dinámico de bifurcación de Freitag. En septiembre de 2000, debido a un nuevo deterioro de la respiración y la expectoración, el paciente intentó acudir a la clínica, pero a principios de octubre sufrió repentinamente un ataque de asfixia que le provocó la muerte.
Para evitar este tipo de complicaciones, es necesario enfriar el extremo de la guía de luz con aire. o gas inerte comprimido. Para ello utilizamos un compresor convencional y, en los últimos años, dióxido de carbono, cuyo cilindro se instala en la sala de broncoscopia. Se inyecta gas a una presión de 1 - 1,5 en la cubierta de plástico de la guía de luz en su extremo proximal. Gracias a esto, al haber realizado una gran cantidad de operaciones con láser bajo condiciones de anestesia general con ventilación por inyección de oxígeno, evitamos la ignición de la guía de luz en la luz del tracto respiratorio. El único caso se produjo durante las pruebas de un láser de holmio YAG, cuyas fibras ópticas no estaban equipadas con un sistema de refrigeración por gas. Por tanto, como muestra nuestra experiencia, si la vaina de fibra se purga adecuadamente, el riesgo de ignición es bajo, incluso cuando la operación se realiza bajo anestesia general con ventilación mecánica.
Arroz. 1. Broncoscopia del paciente G., 26 años, con estenosis cicatricial de tráquea tras quemadura térmica. Granulaciones en el extremo proximal del stent endotraqueal.
Sin embargo, consideramos aconsejable activar la radiación láser solo en condiciones de apnea, lo que reduce la concentración de oxígeno en la luz del tracto respiratorio en el momento de la evaporación y también inmoviliza el objeto. Además, no recomendamos categóricamente el uso de radiación láser si hay tubos, stents, catéteres, etc. en la luz del tracto respiratorio, por ejemplo, eliminando las granulaciones en los extremos del stent con un láser.
El gas o el aire que pasa dentro de la funda de fibra expulsa humo y partículas de tejido carbonizado desde el extremo. Esto mejora la visibilidad durante la cirugía y reduce la quema de los extremos de las guías de luz. Cabe señalar que el uso de dióxido de carbono para enfriar las guías de luz cuando se realiza una broncofibroscopia bajo anestesia local provoca una tos incontrolable en los pacientes. En tales casos, la única opción es soplar las guías de luz con aire atmosférico mediante un compresor.
Otra complicación está asociada con el uso de un fibroscopio bronquial como conductor de una guía de luz láser. Cuando el extremo distal del broncofiberscopio se dobló significativamente junto con la guía de luz que pasó a través de su canal durante la evaporación con láser de un tumor del bronquio del lóbulo superior, la cubierta de la guía de luz se quemó repentinamente en el área de máxima flexión y el tubo de El broncofiberoscopio quedó tan dañado que fue necesario su reemplazo completo. Desde entonces, intentamos utilizar lo menos posible broncofibroscopios durante las operaciones con láser y controlar cuidadosamente el grado de curvatura de la guía de luz.
Complicaciones anestésicas que surgen durante las intervenciones quirúrgicas broncoscópicas. no son muy diferentes de los que se producen durante la broncoscopia diagnóstica y terapéutica y los describimos en detalle anteriormente.
Cabe señalar una vez más que las operaciones endoscópicas en la tráquea, por regla general, van acompañadas de un traumatismo mayor y requieren la adición de anestesia local en el área operada. Sin éste, la frecuencia del laringoespasmo y la tos dolorosa aumenta al despertar del paciente y en el postoperatorio.