पल्मोनरी एम्बोलिज्म: कारण, लक्षण, निदान और उपचार। पल्मोनरी एम्बोलिज्म: यह क्या है और द्विपक्षीय फुफ्फुसीय एम्बोलिज्म का इलाज कैसे करें

फुफ्फुसीय अंतःशल्यता, या फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, तब होता है जब फेफड़ों में एक प्रमुख रक्त वाहिका (धमनी) अचानक अवरुद्ध हो जाती है, आमतौर पर रक्त के थक्के के कारण।

ज्यादातर मामलों में, धमनी में प्रवेश करने वाले रक्त के थक्के (थ्रोम्बी) बहुत छोटे होते हैं और खतरनाक नहीं होते हैं, हालांकि वे फेफड़ों को नुकसान पहुंचा सकते हैं। लेकिन अगर थक्का बड़ा हो और फेफड़ों में रक्त के प्रवाह को अवरुद्ध कर दे, तो यह घातक हो सकता है। आपातकालीन चिकित्सा देखभाल ऐसी स्थिति में रोगी की जान बचा सकती है और भविष्य में विभिन्न समस्याओं के जोखिम को काफी कम कर सकती है।

2. रोग के लक्षण

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के सबसे आम लक्षण हैं:

• सांस की अचानक कमी;
• सीने में दर्द जो खांसने और गहरी सांस लेने पर बढ़ जाता है
• गुलाबी और झागदार बलगम वाली खांसी।

पल्मोनरी एम्बोलिज्म अधिक सामान्य और गैर-विशिष्ट दोनों लक्षण पैदा कर सकता है। उदाहरण के लिए, आप चिंतित महसूस कर सकते हैं, चक्कर आ सकते हैं, दिल की धड़कन तेज़ हो सकती है, अत्यधिक पसीना आ सकता है या बेहोश हो सकते हैं।

ऐसे लक्षणों का दिखना तुरंत आपातकालीन चिकित्सा सहायता लेने का एक कारण है, खासकर अगर एम्बोलिज्म के ये लक्षण अचानक प्रकट होते हैं और गंभीर होते हैं। फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के कारण.

ज्यादातर मामलों में, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता पैर में रक्त के थक्के के कारण होती है जो टूट जाता है और रक्तप्रवाह के साथ फेफड़ों तक चला जाता है। त्वचा के करीब नस में रक्त का थक्का फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का कारण नहीं बन सकता है। लेकिन गहरी नसों में खून का थक्का जमना (इस बीमारी को डीप वेन थ्रोम्बोसिस कहा जाता है) काफी खतरा पैदा करता है।

अवरुद्ध धमनियां अन्य चीजों के कारण भी हो सकती हैं, जैसे ट्यूमर, हवा के बुलबुले, एमनियोटिक द्रव, या वसा जो हड्डी टूटने पर रक्त वाहिकाओं में प्रवेश करती है। लेकिन ऐसा बहुत ही कम होता है.

3. ऐसे कारक जो फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के विकास के जोखिम को बढ़ाते हैं

वे सभी कारक जो रक्त के थक्कों और रक्त के थक्कों की संभावना को बढ़ाते हैं, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के विकास के जोखिम को बढ़ाते हैं। कुछ लोगों में रक्त के थक्के बनने की प्रवृत्ति जन्मजात होती है। अन्य मामलों में, रक्त के थक्कों का निर्माण निम्नलिखित कारकों से प्रभावित हो सकता है:

• लंबे समय तक शारीरिक निष्क्रियता. ऐसा तब हो सकता है जब कोई व्यक्ति सर्जरी या किसी गंभीर बीमारी के बाद लंबे समय तक बिस्तर पर रहता है, या, उदाहरण के लिए, लंबी कार यात्राओं के दौरान;
• पिछली सर्जरी जो पैरों, कूल्हों, पेट या मस्तिष्क को प्रभावित करती हो;
• कुछ चिकित्सीय स्थितियाँ जैसे कैंसर, हृदय विफलता, स्ट्रोक, या गंभीर संक्रमण
• गर्भावस्था और प्रसव, विशेष रूप से सिजेरियन सेक्शन द्वारा;
• जन्म नियंत्रण गोलियाँ या हार्मोन थेरेपी लेना;
• धूम्रपान.

रक्त के थक्कों का खतरा बुजुर्गों (विशेषकर 70 वर्ष से अधिक) और अधिक वजन वाले या मोटापे से ग्रस्त लोगों में बढ़ जाता है।

4. रोग का निदान

पल्मोनरी एम्बोलिज्म का निदान करना समस्याग्रस्त हो सकता है क्योंकि एम्बोलिज्म के लक्षण दिल का दौरा, निमोनिया या पैनिक अटैक सहित कई अन्य स्वास्थ्य समस्याओं के समान हो सकते हैं। किसी भी मामले में, यदि आपको फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का संदेह है, तो आपको एक अच्छे डॉक्टर से परामर्श करने की आवश्यकता है। शारीरिक परीक्षण, चिकित्सा इतिहास और रोग के लक्षणों के विश्लेषण से डॉक्टर को सही निदान करने और उचित उपचार चुनने में मदद मिलेगी। इसके अलावा, आपका डॉक्टर यह निर्धारित करने में सक्षम होगा कि क्या आपको फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता विकसित होने का खतरा है और इसे रोकने के लिए कदम उठाएं।

- थ्रोम्बोटिक द्रव्यमान द्वारा फुफ्फुसीय धमनी या इसकी शाखाओं का अवरोधन, जिससे फुफ्फुसीय और प्रणालीगत हेमोडायनामिक्स के जीवन-घातक विकार होते हैं। पीई के क्लासिक लक्षण सीने में दर्द, घुटन, चेहरे और गर्दन का सियानोसिस, पतन और टैचीकार्डिया हैं। फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के निदान और लक्षणों में समान अन्य स्थितियों के साथ विभेदक निदान की पुष्टि करने के लिए, एक ईसीजी, छाती का एक्स-रे, इकोकार्डियोग्राफी, फेफड़े की स्किन्टिग्राफी और एंजियोपल्मोनोग्राफी की जाती है। पीई के उपचार में थ्रोम्बोलाइटिक और इन्फ्यूजन थेरेपी, ऑक्सीजन इनहेलेशन शामिल है; अप्रभावीता के मामले में - फुफ्फुसीय धमनी से थ्रोम्बोएम्बोलेक्टोमी।

सामान्य जानकारी

फुफ्फुसीय धमनी का थ्रोम्बोएम्बोलिज्म (पीई) हृदय के दाहिने वेंट्रिकल या एट्रियम, प्रणालीगत परिसंचरण के शिरापरक बिस्तर और रक्त प्रवाह के साथ लाए गए थ्रोम्बस (एम्बोलस) द्वारा फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं या ट्रंक का अचानक अवरोध है। पीई के परिणामस्वरूप, फेफड़े के ऊतकों को रक्त की आपूर्ति बंद हो जाती है। पीई का विकास अक्सर तेजी से होता है और इससे रोगी की मृत्यु हो सकती है।

पीई से हर साल दुनिया की 0.1% आबादी की मौत हो जाती है। फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता से मरने वाले लगभग 90% रोगियों को समय पर सही निदान नहीं मिला और आवश्यक उपचार नहीं किया गया। हृदय रोगों से जनसंख्या की मृत्यु के कारणों में, पीई कोरोनरी धमनी रोग और स्ट्रोक के बाद तीसरे स्थान पर है। सर्जरी, चोट, प्रसव के बाद होने वाली गैर-हृदय विकृति में पीई से मृत्यु हो सकती है। पीई के समय पर इष्टतम उपचार के साथ, मृत्यु दर में 2-8% की उच्च कमी होती है।

पीई के कारण

पीई के सबसे आम कारण हैं:

• निचले पैर की गहरी शिरा घनास्त्रता (डीवीटी) (70 - 90% मामलों में), अक्सर थ्रोम्बोफ्लिबिटिस के साथ। निचले पैर की गहरी और सतही दोनों नसों का घनास्त्रता हो सकता है
• अवर वेना कावा और उसकी सहायक नदियों का घनास्त्रता
• हृदय संबंधी बीमारियाँ जो फुफ्फुसीय धमनी में थ्रोम्बी और एम्बोलिज्म की उपस्थिति का कारण बनती हैं (सीएचडी, माइट्रल स्टेनोसिस और एट्रियल फाइब्रिलेशन, उच्च रक्तचाप, संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ, कार्डियोमायोपैथी और गैर-आमवाती मायोकार्डिटिस की उपस्थिति के साथ गठिया का सक्रिय चरण)
• सेप्टिक सामान्यीकृत प्रक्रिया
• ऑन्कोलॉजिकल रोग (अक्सर अग्न्याशय, पेट, फेफड़ों का कैंसर)
• थ्रोम्बोफिलिया (हेमोस्टेसिस विनियमन प्रणाली के उल्लंघन में इंट्रावास्कुलर थ्रोम्बस गठन में वृद्धि)
• एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम - प्लेटलेट्स, एंडोथेलियल कोशिकाओं और तंत्रिका ऊतक (ऑटोइम्यून प्रतिक्रियाओं) के फॉस्फोलिपिड्स के प्रति एंटीबॉडी का निर्माण; विभिन्न स्थानीयकरणों के घनास्त्रता की बढ़ती प्रवृत्ति से प्रकट।

जोखिम

शिरापरक घनास्त्रता और पीई के जोखिम कारक हैं:

• लंबे समय तक गतिहीनता की स्थिति (बिस्तर पर आराम, बार-बार और लंबी हवाई यात्रा, यात्रा, अंगों का पैरेसिस), पुरानी हृदय और श्वसन विफलता, रक्त प्रवाह में मंदी और शिरापरक जमाव के साथ।
• बड़ी संख्या में मूत्रवर्धक लेना (पानी की भारी कमी से निर्जलीकरण होता है, हेमटोक्रिट और रक्त चिपचिपापन बढ़ जाता है);
• घातक नियोप्लाज्म - कुछ प्रकार के हेमोब्लास्टोस, वास्तविक पॉलीसिथेमिया (रक्त में लाल रक्त कोशिकाओं और प्लेटलेट्स की एक उच्च सामग्री उनके हाइपरएग्रैगेशन और रक्त के थक्कों के गठन की ओर ले जाती है);
• कुछ दवाओं (मौखिक गर्भ निरोधकों, हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी) के लंबे समय तक उपयोग से रक्त का थक्का जमना बढ़ जाता है;
• वैरिकाज़ रोग (निचले छोरों की वैरिकाज़ नसों के साथ, शिरापरक रक्त के ठहराव और रक्त के थक्कों के गठन के लिए स्थितियां बनती हैं);
• चयापचय संबंधी विकार, हेमोस्टेसिस (हाइपरलिपिड प्रोटीनमिया, मोटापा, मधुमेह मेलेटस, थ्रोम्बोफिलिया);
• सर्जरी और इंट्रावास्कुलर इनवेसिव प्रक्रियाएं (उदाहरण के लिए, बड़ी नस में एक केंद्रीय कैथेटर);
• धमनी उच्च रक्तचाप, कंजेस्टिव हृदय विफलता, स्ट्रोक, दिल का दौरा;
• रीढ़ की हड्डी की चोट, बड़ी हड्डियों का फ्रैक्चर;
• कीमोथेरेपी;
• गर्भावस्था, प्रसव, प्रसवोत्तर अवधि;
• धूम्रपान, बुढ़ापा, आदि

वर्गीकरण

थ्रोम्बोम्बोलिक प्रक्रिया के स्थानीयकरण के आधार पर, पीई के निम्नलिखित प्रकार प्रतिष्ठित हैं:

• बड़े पैमाने पर (थ्रोम्बस मुख्य ट्रंक या फुफ्फुसीय धमनी की मुख्य शाखाओं में स्थानीयकृत होता है)
• फुफ्फुसीय धमनी की खंडीय या लोबार शाखाओं का अन्त: शल्यता
• फुफ्फुसीय धमनी की छोटी शाखाओं का अन्त: शल्यता (आमतौर पर द्विपक्षीय)

पीई में कटे हुए धमनी रक्त प्रवाह की मात्रा के आधार पर, निम्नलिखित रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है:

• छोटा(25% से कम फुफ्फुसीय वाहिकाएं प्रभावित होती हैं) - सांस की तकलीफ के साथ, दायां वेंट्रिकल सामान्य रूप से काम कर रहा है
• विनम्र(सबमैक्सिमल - फेफड़ों की प्रभावित वाहिकाओं का आयतन 30 से 50% तक), जिसमें रोगी को सांस की तकलीफ होती है, सामान्य रक्तचाप होता है, दाएं वेंट्रिकुलर विफलता बहुत स्पष्ट नहीं होती है
• बड़ा(अक्षम फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह की मात्रा 50% से अधिक है) - चेतना की हानि, हाइपोटेंशन, टैचीकार्डिया, कार्डियोजेनिक शॉक, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप, तीव्र दाएं वेंट्रिकुलर विफलता है
• घातक(फेफड़ों में रक्त प्रवाह बंद होने की मात्रा 75% से अधिक है)।

पीई गंभीर, मध्यम या हल्का हो सकता है।

पीई का नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम हो सकता है:

• सबसे पतली(बिजली), जब मुख्य ट्रंक या फुफ्फुसीय धमनी की दोनों मुख्य शाखाओं के थ्रोम्बस द्वारा तात्कालिक और पूर्ण रुकावट होती है। तीव्र श्वसन विफलता विकसित होती है, श्वसन गिरफ्तारी, पतन, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन। घातक परिणाम कुछ ही मिनटों में होता है, फुफ्फुसीय रोधगलन को विकसित होने का समय नहीं मिलता है।
• तीखा, जिसमें फुफ्फुसीय धमनी की मुख्य शाखाओं और लोबार या सेगमेंटल के हिस्से में तेजी से वृद्धि हो रही है। यह अचानक शुरू होता है, तेजी से बढ़ता है, श्वसन, हृदय और मस्तिष्क संबंधी अपर्याप्तता के लक्षण विकसित होते हैं। यह अधिकतम 3-5 दिनों तक रहता है, फुफ्फुसीय रोधगलन के विकास से जटिल होता है।
• अर्धजीर्ण(लंबे समय तक) फुफ्फुसीय धमनी की बड़ी और मध्यम शाखाओं के घनास्त्रता और कई फुफ्फुसीय रोधगलन के विकास के साथ। यह कई हफ्तों तक रहता है, धीरे-धीरे बढ़ता है, साथ ही श्वसन और दाएं वेंट्रिकुलर विफलता में वृद्धि होती है। लक्षणों के बढ़ने के साथ बार-बार थ्रोम्बोएम्बोलिज्म हो सकता है, जो अक्सर घातक होता है।
• दीर्घकालिक(आवर्ती), लोबार के आवर्ती घनास्त्रता के साथ, फुफ्फुसीय धमनी की खंडीय शाखाएं। यह बार-बार होने वाले फुफ्फुसीय रोधगलन या बार-बार होने वाले फुफ्फुस (आमतौर पर द्विपक्षीय) के साथ-साथ फुफ्फुसीय परिसंचरण के धीरे-धीरे बढ़ते उच्च रक्तचाप और दाएं वेंट्रिकुलर विफलता के विकास से प्रकट होता है। यह अक्सर पहले से मौजूद ऑन्कोलॉजिकल रोगों, हृदय संबंधी विकृति की पृष्ठभूमि के खिलाफ, पश्चात की अवधि में विकसित होता है।

पीई के लक्षण

पीई के लक्षण थ्रोम्बोस्ड फुफ्फुसीय धमनियों की संख्या और आकार, थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के विकास की दर, फेफड़े के ऊतकों को रक्त की आपूर्ति में गड़बड़ी की डिग्री और रोगी की प्रारंभिक स्थिति पर निर्भर करते हैं। पीई में नैदानिक ​​स्थितियों की एक विस्तृत श्रृंखला होती है, वस्तुतः स्पर्शोन्मुख से लेकर अचानक मृत्यु तक।

पीई की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ विशिष्ट नहीं हैं, उन्हें अन्य फुफ्फुसीय और हृदय रोगों में देखा जा सकता है, उनका मुख्य अंतर इस स्थिति के अन्य दृश्य कारणों (हृदय अपर्याप्तता, मायोकार्डियल रोधगलन, निमोनिया, आदि) की अनुपस्थिति में एक तेज, अचानक शुरुआत है। शास्त्रीय संस्करण में पीई के लिए, कई सिंड्रोम विशेषताएँ हैं:

1. कार्डियोवास्कुलर:

• तीव्र संवहनी अपर्याप्तता. रक्तचाप में गिरावट (पतन, संचार आघात), क्षिप्रहृदयता है। हृदय गति 100 बीट से अधिक तक पहुंच सकती है। एक मिनट में।
• तीव्र कोरोनरी अपर्याप्तता (15-25% रोगियों में)। यह एक अलग प्रकृति के उरोस्थि के पीछे अचानक गंभीर दर्द से प्रकट होता है, जो कई मिनटों से लेकर कई घंटों तक रहता है, अलिंद फिब्रिलेशन, एक्सट्रैसिस्टोल।
• तीव्र कोर पल्मोनेल. बड़े पैमाने पर या सबमैसिव पीई के कारण; टैचीकार्डिया, ग्रीवा नसों की सूजन (धड़कन), सकारात्मक शिरापरक नाड़ी द्वारा प्रकट। तीव्र कोर पल्मोनेल में एडिमा विकसित नहीं होती है।
• तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय अपर्याप्तता. सेरेब्रल या फोकल विकार, सेरेब्रल हाइपोक्सिया, गंभीर रूप में होते हैं - सेरेब्रल एडिमा, सेरेब्रल रक्तस्राव। यह चक्कर आना, टिनिटस, ऐंठन के साथ गहरी बेहोशी, उल्टी, मंदनाड़ी या कोमा द्वारा प्रकट होता है। साइकोमोटर आंदोलन, हेमिपेरेसिस, पोलिनेरिटिस, मेनिन्जियल लक्षण देखे जा सकते हैं।

2. फुफ्फुसीय-फुफ्फुसीय:

• तीव्र श्वसन विफलता सांस की तकलीफ (हवा की कमी की भावना से लेकर बहुत स्पष्ट अभिव्यक्तियों तक) से प्रकट होती है। साँसों की संख्या 30-40 प्रति मिनट से अधिक है, सायनोसिस नोट किया गया है, त्वचा राख-ग्रे, पीली है।
• मध्यम ब्रोंकोस्पैस्टिक सिंड्रोम सूखी घरघराहट के साथ होता है।
• फेफड़े का रोधगलन, रोधगलितांश निमोनिया पीई के 1-3 दिन बाद विकसित होता है। सांस की तकलीफ, खांसी, घाव के किनारे से छाती में दर्द, सांस लेने से दर्द की शिकायत होती है; हेमोप्टाइसिस, बुखार। छोटी-छोटी बुदबुदाती गीली तरंगें, फुफ्फुस घर्षण रगड़ श्रव्य बनें। गंभीर हृदय विफलता वाले रोगियों में महत्वपूर्ण फुफ्फुस बहाव देखा जाता है।

3. बुखार सिंड्रोम- अल्प ज्वर, ज्वरयुक्त शरीर का तापमान। फेफड़ों और फुस्फुस में सूजन प्रक्रियाओं से संबद्ध। बुखार की अवधि 2 से 12 दिन तक होती है।

4. उदर सिंड्रोमयकृत की तीव्र, दर्दनाक सूजन के कारण (आंतों की पैरेसिस, पेरिटोनियल जलन, हिचकी के साथ)। दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तीव्र दर्द, डकार, उल्टी से प्रकट।

5. इम्यूनोलॉजिकल सिंड्रोम(पल्मोनाइटिस, बार-बार होने वाला फुफ्फुस, त्वचा पर पित्ती जैसे दाने, ईोसिनोफिलिया, रक्त में प्रतिरक्षा परिसरों के प्रसार की उपस्थिति) रोग के 2-3 सप्ताह में विकसित होती है।

जटिलताओं

तीव्र पीई से कार्डियक अरेस्ट और अचानक मृत्यु हो सकती है। जब प्रतिपूरक तंत्र चालू हो जाता है, तो रोगी की तुरंत मृत्यु नहीं होती है, लेकिन उपचार के अभाव में, माध्यमिक हेमोडायनामिक विकार बहुत तेजी से बढ़ते हैं। रोगी की हृदय संबंधी बीमारियाँ हृदय प्रणाली की प्रतिपूरक क्षमता को काफी कम कर देती हैं और रोग का पूर्वानुमान खराब कर देती हैं।

निदान

पीई के निदान में, मुख्य कार्य फुफ्फुसीय वाहिकाओं में रक्त के थक्कों के स्थान को स्थापित करना, क्षति की डिग्री और हेमोडायनामिक विकारों की गंभीरता का आकलन करना और पुनरावृत्ति को रोकने के लिए थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के स्रोत की पहचान करना है।

पीई के निदान की जटिलता ऐसे रोगियों को विशेष रूप से सुसज्जित संवहनी विभागों में खोजने की आवश्यकता को निर्धारित करती है, जिनके पास विशेष अध्ययन और उपचार के लिए व्यापक संभव अवसर हैं। संदिग्ध पीई वाले सभी रोगियों को निम्नलिखित जांच से गुजरना पड़ता है:

• सावधानीपूर्वक इतिहास लेना, डीवीटी/पीई के जोखिम कारकों और नैदानिक ​​लक्षणों का आकलन करना
• सामान्य और जैव रासायनिक रक्त और मूत्र परीक्षण, रक्त गैस विश्लेषण, कोगुलोग्राम और रक्त प्लाज्मा में डी-डिमर विश्लेषण (शिरापरक थ्रोम्बी के निदान के लिए विधि)
• गतिशील ईसीजी (मायोकार्डियल रोधगलन, पेरीकार्डिटिस को दूर करने के लिए

  पीई का उपचार

  थ्रोम्बोएम्बोलिज्म वाले मरीजों को गहन देखभाल इकाई में रखा जाता है। आपातकालीन स्थिति में, रोगी को पूर्ण पुनर्जीवन से गुजरना पड़ता है। पीई के आगे के उपचार का उद्देश्य फुफ्फुसीय परिसंचरण को सामान्य बनाना और क्रोनिक फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप को रोकना है।

  पीई की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए सख्त बिस्तर पर आराम आवश्यक है। ऑक्सीजनेशन बनाए रखने के लिए, ऑक्सीजन का निरंतर अंतःश्वसन किया जाता है। रक्त की चिपचिपाहट को कम करने और रक्तचाप को बनाए रखने के लिए बड़े पैमाने पर जलसेक चिकित्सा की जाती है।

  प्रारंभिक अवधि में, थ्रोम्बस को जल्द से जल्द भंग करने और फुफ्फुसीय धमनी में रक्त के प्रवाह को बहाल करने के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की नियुक्ति का संकेत दिया जाता है। भविष्य में पीई की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए हेपरिन थेरेपी की जाती है। दिल के दौरे-निमोनिया की घटना के साथ, एंटीबायोटिक चिकित्सा निर्धारित की जाती है।

  बड़े पैमाने पर पीई और थ्रोम्बोलिसिस की अप्रभावीता के मामलों में, संवहनी सर्जन सर्जिकल थ्रोम्बोम्बोलेक्टोमी (रक्त के थक्के को हटाना) करते हैं। एम्बोलेक्टॉमी के विकल्प के रूप में, थ्रोम्बोम्बोलस के कैथेटर विखंडन का उपयोग किया जाता है। आवर्तक पीई में, फुफ्फुसीय धमनी, अवर वेना कावा की शाखाओं में एक विशेष फिल्टर लगाया जाता है।

  पूर्वानुमान एवं रोकथाम

  रोगियों को पूर्ण सहायता के शीघ्र प्रावधान के साथ, जीवन के लिए पूर्वानुमान अनुकूल है। व्यापक फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की पृष्ठभूमि के खिलाफ गंभीर हृदय और श्वसन संबंधी विकारों के साथ, मृत्यु दर 30% से अधिक है। पीई की आधी पुनरावृत्ति उन रोगियों में होती है जिन्हें एंटीकोआगुलंट्स नहीं मिले हैं। समय पर, सही ढंग से की गई एंटीकोआगुलेंट थेरेपी पीई की पुनरावृत्ति के जोखिम को आधे से कम कर देती है। थ्रोम्बोम्बोलिज़्म को रोकने के लिए, थ्रोम्बोफ्लिबिटिस का शीघ्र निदान और उपचार, जोखिम वाले रोगियों में अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स की नियुक्ति आवश्यक है।

आधुनिक चिकित्सा में तीव्र शिरापरक घनास्त्रता और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के निदान और उपचार के लिए उपकरणों की एक विस्तृत श्रृंखला है। फिर भी, यह याद रखना चाहिए कि इस सबसे खतरनाक जटिलता से निपटने का मुख्य तरीका डॉक्टरों और रोगियों के सहयोग से की जाने वाली रोकथाम है। अधिक वजन से लड़ना, हार्मोनल दवाओं का अनियंत्रित सेवन, धूम्रपान, शारीरिक निष्क्रियता, चिकित्सा सिफारिशों के सचेत और सक्रिय कार्यान्वयन से इस बीमारी के कारण होने वाली त्रासदियों और दुर्भाग्य की आवृत्ति में काफी कमी आ सकती है।

फुफ्फुसीय धमनियों का थ्रोम्बोएम्बोलिज्म गंभीर और सबसे खतरनाक बीमारियों में से एक है, जिसके प्रति मानव जाति प्रतिवर्ष कई हजारों रोगियों की मृत्यु के कारण श्रद्धांजलि अर्पित करती है। संयुक्त राज्य अमेरिका में पिछले वर्ष एड्स से तीन रोगियों की मृत्यु हो गई, जिससे लड़ने के लिए अमेरिकी जनता ने बहुत पैसा खर्च किया। वहीं, अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन के मुताबिक, इस देश में सालाना पल्मोनरी एम्बोलिज्म के 650,000 तक मामले सामने आते हैं। उनमें से लगभग एक तिहाई मरीज़ की मृत्यु में समाप्त हो जाते हैं।

फुफ्फुसीय धमनियों का थ्रोम्बोएम्बोलिज्म: यह क्या है, रोकथाम और उपचार

• फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता क्या है?

विशेषज्ञों के अनुसार, रूसी संघ में हर साल लगभग 100,000 लोग फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता से मर जाते हैं।इस प्रकार, यह बीमारी कार दुर्घटनाओं, क्षेत्रीय संघर्षों और आपराधिक घटनाओं की तुलना में अधिक लोगों की जान लेती है।

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता क्या है?

आइए स्कूल शरीर रचना पाठ्यक्रम से कुछ जानकारी याद करें। मानव हृदय में दाएं और बाएं कक्ष होते हैं, प्रत्येक में एक अलिंद और एक निलय होता है, जो वाल्वों द्वारा अलग होते हैं जो रक्त को केवल एक दिशा में प्रवाहित करने की अनुमति देते हैं। ये विभाग एक-दूसरे से सीधे संवाद नहीं करते हैं। शिरापरक रक्त (कम ऑक्सीजन सामग्री के साथ) बेहतर और अवर वेना कावा के माध्यम से दाहिने आलिंद में प्रवेश करता है। फिर रक्त दाएं वेंट्रिकल में प्रवेश करता है, जो सिकुड़कर इसे फुफ्फुसीय ट्रंक में पंप करता है। जल्द ही धड़ दाएं और बाएं फुफ्फुसीय धमनियों में विभाजित हो जाता है, जो दोनों फेफड़ों तक रक्त पहुंचाता है।

धमनियां, बदले में, लोबार और खंडीय शाखाओं में टूट जाती हैं, जिन्हें आगे विभाजित किया जाता है - धमनियों और केशिकाओं में। फेफड़ों में, शिरापरक रक्त कार्बन डाइऑक्साइड से शुद्ध होता है और ऑक्सीजन से समृद्ध होकर धमनी बन जाता है। फुफ्फुसीय नसों के माध्यम से, यह बाएं आलिंद में और फिर बाएं वेंट्रिकल में प्रवेश करता है। वहां से, उच्च दबाव में, रक्त महाधमनी में धकेल दिया जाता है, फिर धमनियों के माध्यम से सभी अंगों में चला जाता है। धमनियां छोटी-छोटी शाखाओं में बंटती हैं और अंततः केशिकाएं बन जाती हैं।

इस समय तक रक्त प्रवाह की दर और उसका दबाव काफी कम हो जाता है। ऑक्सीजन और पोषक तत्व रक्त से केशिकाओं की दीवारों के माध्यम से ऊतकों में प्रवेश करते हैं, और कार्बन डाइऑक्साइड, पानी और अन्य चयापचय उत्पाद रक्त में प्रवेश करते हैं। केशिकाओं के नेटवर्क से गुजरने के बाद, रक्त शिरापरक हो जाता है। केशिकाएं शिराओं में विलीन हो जाती हैं, फिर बड़ी शिराओं में, और परिणामस्वरूप, दो सबसे बड़ी नसें - श्रेष्ठ और अवर वेना कावा - दाहिने आलिंद में प्रवाहित होती हैं। जब तक हम जीवित हैं, यह चक्र बार-बार दोहराया जाता है।

फुफ्फुसीय धमनियों का थ्रोम्बोएम्बोलिज्म कहा जाता हैएक रोग जिसमें मुख्य शिराओं में बने घने रक्त के थक्के (थ्रोम्बी) वाहिका की दीवार से अलग हो जाते हैं, रक्त प्रवाह के साथ दाहिने हृदय में और फिर फुफ्फुसीय धमनियों में प्रवेश करते हैं। एक थ्रोम्बस जो वाहिकाओं के माध्यम से स्थानांतरित होता है उसे एम्बोलस कहा जाता है।

फुफ्फुसीय अंतःशल्यता के परिणामस्वरूप(विशेष रूप से - बड़े पैमाने पर, जिसका अर्थ है मुख्य फुफ्फुसीय धमनियों में से कम से कम एक में रुकावट) हृदय का कार्य, फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह और गैस विनिमय भयावह रूप से बाधित हो जाता है।उसी समय, दायां वेंट्रिकल, मानो वेना कावा के माध्यम से आने वाले रक्त से "घुट" जाता है, जिसे वह थ्रोम्बस द्वारा बंद फुफ्फुसीय धमनी बिस्तर के माध्यम से पंप करने में सक्षम नहीं होता है। रोगी को गंभीर घुटन, उरोस्थि के पीछे दर्द, गंभीर कमजोरी का अनुभव होता है। शरीर के ऊपरी आधे हिस्से में सायनोसिस हो जाता है, रक्तचाप कम हो जाता है और शीघ्र मृत्यु होने की बहुत संभावना होती है।

सौभाग्य से, बड़े (विशाल) थ्रोम्बोम्बोली हमेशा फेफड़ों में प्रवेश नहीं करते हैं।यदि उनका आकार छोटा है, तो वे केवल लोबार या खंडीय फुफ्फुसीय धमनियों में रक्त प्रवाह को बाधित करते हैं, जो फुफ्फुसीय रोधगलन (सीने में दर्द, श्वास, खांसी, हेमोप्टाइसिस, बुखार) के लक्षणों से प्रकट होता है। कभी-कभी ऐसा "छोटा" एम्बोलिज़्म तब तक प्रकट नहीं हो सकता है जब तक कि बार-बार होने वाले एपिसोड से फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह में अधिक गंभीर परिवर्तन न हो जाएं।

पल्मोनरी एम्बोलिज्म कोई स्वतंत्र बीमारी नहीं है जो पूर्ण स्वास्थ्य के बीच अचानक विकसित हो जाती है। यह आवश्यक रूप से शिरापरक घनास्त्रता की घटना से पहले होता है। विशेष रूप से खतरनाक रक्त के थक्के होते हैं जो अवर वेना कावा के बेसिन में बनते हैं: श्रोणि और निचले छोरों की गहरी नसों में। फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के खिलाफ लड़ाई दूर से शुरू होनी चाहिए - उपचार के साथ, और अधिमानतः शिरापरक घनास्त्रता की रोकथाम के साथ।

नसों में खून के थक्के क्यों बनते हैं?

इंट्रावास्कुलर थ्रोम्बोसिस के कारणों को 18वीं शताब्दी के मध्य में उत्कृष्ट जर्मन रोगविज्ञानी रुडोल्फ विरचो द्वारा तैयार किया गया था, जिन्होंने "एम्बोलिज्म" शब्द का ही प्रस्ताव रखा था। संवहनी दीवार को नुकसान, रक्त प्रवाह धीमा होने और रक्त की संरचना में परिवर्तन के परिणामस्वरूप थ्रोम्बस का निर्माण होता है। कभी-कभी एक ही कारण काफी होता है. इन तीनों की उपस्थिति में, थ्रोम्बस का गठन अपरिहार्य है।

नसें काफी नाजुक होती हैं और आसानी से घायल होने वाली शारीरिक संरचनाएं होती हैं। उनकी दीवारें समान व्यास की धमनियों की तुलना में बहुत पतली होती हैं। नसों में रक्तचाप बहुत कम होता है, इसलिए मध्य (मांसपेशियों) की परत कम विकसित होती है। नसें बाहरी दबाव और चोट के प्रति कम प्रतिरोधी होती हैं, वे सूक्ष्मजीवों की भागीदारी के बिना भी सूजन प्रक्रिया में आसानी से शामिल हो जाती हैं। इसके अलावा, नसों में वाल्व होते हैं, जिनके क्षतिग्रस्त होने और उनके स्थान के क्षेत्र में रक्त का ठहराव रक्त के थक्कों के निर्माण में योगदान देता है।

धमनियों की तुलना में शिराओं के माध्यम से रक्त का संचार भी कहीं अधिक कठिन होता है।बाएं वेंट्रिकल के शक्तिशाली संकुचन रक्त को धमनियों के माध्यम से धकेलते हैं। पैरों और शरीर के निचले आधे हिस्से से, रक्त गुरुत्वाकर्षण के विपरीत, नीचे से ऊपर की ओर हृदय में लौटता है।

इस कठिन प्रक्रिया में क्या योगदान देता है?सबसे पहले - मांसपेशियों का काम। चलने और व्यायाम के दौरान उनके नियमित संकुचन से गहरी नसों में संकुचन होता है। नसों में वाल्व रक्त को केवल हृदय की ओर प्रवाहित होने देते हैं। यह तंत्र, जिसे मस्कुलो-वेनस पंप कहा जाता है, वास्तव में, दूसरे परिधीय शिरापरक हृदय की भूमिका निभाता है। यह रक्त परिसंचरण के सामान्य कामकाज के लिए बहुत महत्वपूर्ण है। डायाफ्राम और छाती की दीवारों की श्वसन गतिविधियों के दौरान छाती गुहा में होने वाला नकारात्मक दबाव, साथ ही नसों के बगल में स्थित धमनियों का संचरण स्पंदन, हृदय में रक्त वापस लाने में मदद करता है।

रक्त को तरल अवस्था में बनाए रखना बड़ी संख्या में जटिल जैव रासायनिक तंत्रों के एक साथ संचालन को सुनिश्चित करता है। वे रक्त के जमावट और थक्कारोधी प्रणालियों के बीच एक सटीक संतुलन बनाए रखते हैं। बड़ी संख्या में ऐसी विशिष्ट स्थितियाँ हैं जो डॉक्टरों को अच्छी तरह से ज्ञात हैं, जिसमें शिरापरक रक्त प्रवाह एक साथ परेशान होता है और जमावट प्रणाली सक्रिय हो जाती है।

उदाहरण के लिए, किसी भी सर्जिकल ऑपरेशन के दौरान, बड़ी मात्रा में ऊतक थ्रोम्बोप्लास्टिन, एक पदार्थ जो रक्त के थक्के को उत्तेजित करता है, ऊतकों से रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है। ऑपरेशन जितना कठिन और व्यापक होगा, इस पदार्थ का उत्सर्जन उतना ही अधिक होगा। यही बात किसी भी चोट के लिए भी लागू होती है।

यह तंत्र प्राचीन काल में बनाया गया था, और इसके बिना, एक जैविक प्रजाति के रूप में मानवता, जीवित ही नहीं रह पाती। अन्यथा, हमारे दूर के पूर्वजों और यहाँ तक कि हमारी ओर से आई कोई भी चोट, रक्तस्राव से मृत्यु में समाप्त हो जाती। शरीर, एक अभिन्न प्रणाली के रूप में, इस बात की परवाह नहीं करता कि घाव किस कारण से हुआ - कृपाण-दांतेदार बाघ के पंजे या सर्जन की छुरी। किसी भी मामले में, रक्त जमावट क्षमता का तेजी से सक्रियण होता है। लेकिन यह सुरक्षात्मक तंत्र अक्सर नकारात्मक भूमिका निभा सकता है, क्योंकि यह संचालित रोगियों में शिरापरक प्रणाली में रक्त के थक्कों के गठन के लिए आवश्यक शर्तें बनाता है।

ऑपरेशन के बाद पहले दिन मरीज को उठना, हिलना-डुलना और चलना मुश्किल हो जाता है। इसका मतलब है कि मांसपेशी-शिरापरक पंप का काम बंद हो जाता है और शिरापरक रक्त प्रवाह धीमा हो जाता है। चोटों के मामले में, इसके अलावा, प्लास्टर कास्ट, कंकाल कर्षण लगाना, हड्डी के टुकड़ों को धातु के पिन से जोड़ना आवश्यक है, जो रोगी की शारीरिक गतिविधि को तेजी से सीमित करता है और घनास्त्रता में योगदान देता है। पेट के अंगों पर सर्जिकल ऑपरेशन के बाद इसकी आवृत्ति 25-40% तक पहुंच सकती है। कूल्हे के फ्रैक्चर, कृत्रिम घुटने और कूल्हे के जोड़ों के साथ, 60-70% रोगियों में पैरों की गहरी नसों में घनास्त्रता विकसित होती है।

सबसे गंभीर समस्या गर्भावस्था के दौरान शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताएँ हैं।संयुक्त राज्य अमेरिका, फ्रांस, जापान, स्विट्जरलैंड जैसे आर्थिक रूप से विकसित देशों में भी, जहां उन्होंने कई जटिलताओं से सफलतापूर्वक निपटना सीख लिया है, मातृ मृत्यु दर की संरचना में फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता पहले स्थानों में से एक पर आ गई है।

तथ्य यह है कि महिला का शरीर प्रसव के लिए और इसलिए खून की कमी के लिए पहले से ही तैयारी करता है। गर्भावस्था के प्रारंभिक चरण से ही, रक्त जमावट प्रणाली सक्रिय हो जाती है। संयोजी ऊतक के सामान्य रूप से नरम होने के कारण नसों का स्वर कम हो जाता है। बढ़ते हुए गर्भाशय द्वारा अवर वेना कावा और इलियाक नसें संकुचित हो जाती हैं। इसलिए, विरचो के त्रय के सभी घटक मौजूद हैं, और घनास्त्रता आसानी से होती है। यहां तक ​​कि प्रसूति रोग विशेषज्ञ और स्त्री रोग विशेषज्ञ भी हमेशा इस खतरे पर ध्यान नहीं देते हैं, अक्सर निचले छोरों की सूजन (घनास्त्रता के मुख्य लक्षणों में से एक) को खराब किडनी समारोह से जुड़ी गर्भावस्था की जटिलता के रूप में मानते हैं।

तीव्र शिरापरक घनास्त्रता हार्मोनल गर्भ निरोधकों के उपयोग को जटिल बना सकती है।ये दवाएं, जैसे कि, महिला के शरीर को धोखा देती हैं, उसे "विश्वास" दिलाती हैं कि गर्भावस्था पहले ही शुरू हो चुकी है, और हेमोस्टेसिस, निश्चित रूप से, जमावट प्रणाली को सक्रिय करके प्रतिक्रिया करता है। यद्यपि फार्माकोलॉजिस्ट इन दवाओं में हार्मोन, मुख्य रूप से एस्ट्रोजेन की सामग्री को कम करने की कोशिश कर रहे हैं, हार्मोनल गर्भनिरोधक लेने वाली महिलाओं में शिरापरक घनास्त्रता (और इसलिए फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की संभावना) की घटना उन महिलाओं की तुलना में कम से कम 3-4 गुना अधिक है जो उन्हें नहीं लेते हैं। धूम्रपान करने वाली महिलाओं में घनास्त्रता का खतरा विशेष रूप से अधिक होता है, क्योंकि निकोटीन के प्रभाव में, थ्रोम्बोक्सेन, एक शक्तिशाली रक्त का थक्का जमाने वाला कारक, जारी होता है। सक्रिय रूप से घनास्त्रता और अधिक वजन में योगदान देता है।

शिरापरक घनास्त्रता घातक और सौम्य दोनों प्रकार के नियोप्लाज्म की एक सामान्य जटिलता है। ट्यूमर वाले रोगियों में, एक नियम के रूप में, रक्त का थक्का जमना बढ़ जाता है। यह स्पष्ट रूप से इस तथ्य के कारण है कि रोगी का शरीर भविष्य में बढ़ते ट्यूमर के क्षय के लिए पहले से तैयारी करता है। अक्सर, शिरापरक घनास्त्रता शुरू हो चुकी कैंसर प्रक्रिया के पहले नैदानिक ​​​​संकेत के रूप में कार्य करती है।

यहां तक ​​कि तंग हवाई जहाज की सीट पर, घुटनों पर पैर मोड़कर, जबरन निष्क्रियता के साथ लंबी उड़ान भी शिरा घनास्त्रता ("इकोनॉमी क्लास सिंड्रोम") को भड़का सकती है।

इस प्रकार, कोई भी सर्जिकल हस्तक्षेप, कोई चोट, गर्भावस्था, प्रसव, रोगी की गतिहीनता, संचार विफलता से जुड़ी कोई भी बीमारी, शिरापरक घनास्त्रता और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता से जटिल हो सकती है। यह वही है जो अच्छी तरह से विकसित चिकित्सा वाले देशों में भी, शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की इतनी उच्च आवृत्ति की व्याख्या करता है।

शिरापरक घनास्त्रता की घातकता इस तथ्य में भी है कि इसकी नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ रोगी को किसी बड़े दुर्भाग्य का अनुभव नहीं कराती हैं। पैर में सूजन, दर्द, आमतौर पर मध्यम प्रकृति का, अंग का हल्का सायनोसिस रोगियों को नहीं डराता है, और कभी-कभी वे डॉक्टर को दिखाना भी जरूरी नहीं समझते हैं। इस मामले में, एक थ्रोम्बस, बिना किसी चेतावनी के, कुछ ही सेकंड में शिरा की दीवार से अलग हो सकता है, एक एम्बोलस में बदल सकता है और अप्रत्याशित परिणाम के साथ गंभीर फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का कारण बन सकता है। यही कारण है कि फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता को न केवल रोगियों द्वारा, बल्कि डॉक्टरों द्वारा भी "नीले रंग से बोल्ट" के रूप में माना जाता है।

सौभाग्य से, प्रत्येक शिरापरक घनास्त्रता थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म से जटिल नहीं होती है, हालाँकि उनकी संख्या बहुत बड़ी है। तथाकथित तैरते रक्त के थक्के खतरनाक होते हैं।यह घनास्त्रता का एक प्रकार है, जब थ्रोम्बस का शीर्ष तीन तरफ से रक्त से धोया जाता है और आधार पर केवल एक बिंदु पर शिरा की दीवार पर तय होता है। थ्रोम्बस किसी भी अचानक हलचल, खांसने, तनाव के साथ रक्त प्रवाह में बह जाता है, आसानी से टूट जाता है और फुफ्फुसीय धमनी में "उड़" जाता है। रोगी की नियमित जांच के दौरान यह पता लगाना असंभव है कि कौन सा थ्रोम्बस फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के साथ खतरा है, और कौन सा नहीं। इसके लिए विशेष वाद्य अनुसंधान विधियों की आवश्यकता होती है।

घनास्त्रता की रोकथाम और उपचार

तो, फुफ्फुसीय धमनियों के घातक थ्रोम्बोम्बोलिज्म के खिलाफ लड़ाई मुख्य रूप से तीव्र शिरापरक घनास्त्रता के खिलाफ लड़ाई है। बेशक, घनास्त्रता का इलाज करने की तुलना में इसे रोकना अधिक प्रभावी है। यही कारण है कि विभिन्न विशिष्टताओं के डॉक्टरों, फार्माकोलॉजिस्ट, पैथोफिज़ियोलॉजिस्ट और बायोकेमिस्ट का ध्यान अब शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं को रोकने की समस्या पर केंद्रित है। यही कारण है कि सर्जन, ऑन्कोलॉजिस्ट, स्त्रीरोग विशेषज्ञ, फिजियोथेरेपिस्ट अपने मरीजों को ऑपरेशन के अगले दिन या उसी दिन बिस्तर से उठाने की इतनी कोशिश करते हैं, ताकि वार्ड के चारों ओर कुछ कदम चल सकें (अक्सर अपने मरीजों से सभी नश्वर पापों के आरोप सुनते हैं)। बहुत अवसर पर, इस मामले में, सामान्य वाक्यांश "आंदोलन ही जीवन है" दिमाग में आता है। यही कारण है कि कम-दर्दनाक एंडोस्कोपिक ऑपरेशन सर्जनों के लिए इतनी रुचि रखते हैं, और आघात उपचार के सक्रिय तरीके ट्रॉमेटोलॉजिस्ट के लिए इतनी रुचि रखते हैं।

घनास्त्रता को रोकने वाले औषधीय एजेंटों में से, तथाकथित कम आणविक भार हेपरिन, सर्जरी से पहले और उसके बाद पहले दिनों में रोगनिरोधी खुराक में प्रशासित, ने खुद को सर्वश्रेष्ठ साबित कर दिया है। भौतिक और औषधीय उपायों का जटिल अनुप्रयोग फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की संख्या को 5-7 गुना तक कम कर सकता है, हालांकि, दुर्भाग्य से, यह उन्हें पूरी तरह से बाहर नहीं करता है।

यदि मुख्य नसों का घनास्त्रता पहले ही विकसित हो चुका है, तो डॉक्टर अपने सभी प्रयासों को मुख्य रूप से फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता को रोकने के लिए निर्देशित करते हैं। थ्रोम्बस को पूरी तरह से हटाने के पिछले प्रयास निरर्थक साबित हुए, क्योंकि परिवर्तित हेमोस्टेसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ, सूजन वाली नस की दीवार पर एक नया थ्रोम्बस दिखाई देता है, जो अधिक ढीला और और भी खतरनाक होता है। शिरापरक घनास्त्रता से पैर की व्यवहार्यता को खतरा नहीं होता है, क्योंकि रक्त प्रवाह के लिए निष्क्रिय धमनियां नियमित रूप से ऑक्सीजन और पोषक तत्व लाती हैं। शिरापरक गैंग्रीन एक बहुत ही दुर्लभ जटिलता है, यह तब विकसित होता है जब रक्त के थक्के पूरी तरह से सभी नसों को बंद कर देते हैं, गहरी और चमड़े के नीचे दोनों। इसलिए, रक्त के थक्के के विकास और प्रसार को रोकने के उद्देश्य से एंटीथ्रोम्बोटिक थेरेपी के साथ-साथ, शिरापरक घनास्त्रता के फ्लोटिंग, एम्बोलिक रूपों की पहचान करने के लिए रोगी की जांच की जाती है।

लंबे समय तक, इसके लिए केवल फ़्लेबोग्राफी का उपयोग किया जाता था, अर्थात, एक कंट्रास्ट एजेंट का उपयोग करके मुख्य नसों की एक्स-रे परीक्षा। वर्तमान में, अधिकांश रोगियों का निदान अल्ट्रासाउंड तकनीकों का उपयोग करके किया जा सकता है। सबसे पहले, यह अल्ट्रासोनिक एंजियोस्कैनिंग है, जिसमें नस पंचर की आवश्यकता नहीं होती है, एक विषाक्त कंट्रास्ट एजेंट की शुरूआत होती है और, जो बहुत महत्वपूर्ण है - विशेष रूप से गर्भवती महिलाओं की जांच करते समय, रोगी के संपर्क से जुड़ा नहीं होता है। साथ ही, अध्ययन की सूचना सामग्री फेलोबोग्राफी से कमतर नहीं है।

ऐसे मामलों में जहां जांच के दौरान फ्लोटिंग थ्रोम्बस पाया जाता है, सबसे महत्वपूर्ण बात संभावित फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता को रोकना है। विशेष क्लीनिकों में, इस उद्देश्य के लिए तथाकथित कावा फिल्टर का उपयोग किया जाता है।

यदि किसी कारण से कावा फिल्टर स्थापित करना या, जैसा कि सर्जन कहते हैं, प्रत्यारोपित करना संभव नहीं है, तो आप अवर वेना कावा का प्रत्यारोपण कर सकते हैं। यह पहले से ही एक ऑपरेशन है जिसमें वेना कावा लुमेन को यू-आकार के यांत्रिक टांके के साथ सिला जाता है, जिसके परिणामस्वरूप एक चौड़ी शिरा लुमेन कई संकीर्ण चैनलों में बदल जाती है जो रक्त को गुजरने देती है और बड़े रक्त के थक्कों को गुजरने नहीं देती है।

लेकिन स्थिति सबसे खतरनाक, अक्सर भयावह रूप धारण कर लेती है, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के साथ जो पहले ही घटित हो चुकी होती है। थ्रोम्बोम्बोली आमतौर पर काफी आकार के होते हैं, और अधिकांश रोगियों में वे फुफ्फुसीय ट्रंक या मुख्य फुफ्फुसीय धमनियों को बंद कर देते हैं।

काफी लंबे समय तक, इन लोगों की मदद करने का एकमात्र संभावित प्रयास एक जटिल और दर्दनाक ऑपरेशन करना था - फुफ्फुसीय एम्बोलेक्टोमी। उसी समय, उरोस्थि को विच्छेदित किया गया, फुफ्फुसीय ट्रंक को खोला गया, और एम्बोली को उसके लुमेन से हटा दिया गया। सर्वोत्तम परिणाम तब प्राप्त हुए जब इस ऑपरेशन के दौरान कार्डियोपल्मोनरी बाईपास का उपयोग किया गया, एक जटिल और महंगी प्रक्रिया, जिसने ऐसे हस्तक्षेपों को व्यापक रूप से करने की अनुमति नहीं दी।

अब फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी का अधिक से अधिक व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, जो पहले से बर्बाद रोगियों को बचाने की अनुमति देता है। रक्त के थक्कों के मुख्य बाध्यकारी घटक फ़ाइब्रिन को घोलने में सक्षम दवाओं का एक समूह बनाया गया है। फुफ्फुसीय ट्रंक में सबक्लेवियन नस के माध्यम से एक कैथेटर डाला जाता है, जिसके माध्यम से थ्रोम्बोलाइटिक थ्रोम्बस में प्रवेश करता है।

थ्रोम्बोलाइटिक्स अत्यधिक प्रभावी दवाएं हैं, लेकिन उनका उपयोग केवल विशेष विभागों में ही संभव है और उन्हें आवश्यक ज्ञान और अनुभव वाले उच्च योग्य विशेषज्ञों द्वारा प्रशासित किया जाता है।

आधुनिक चिकित्सा में तीव्र शिरापरक घनास्त्रता और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के निदान और उपचार के लिए उपकरणों की एक विस्तृत श्रृंखला है। फिर भी, यह याद रखना चाहिए कि इस सबसे खतरनाक जटिलता से निपटने का मुख्य तरीका डॉक्टरों और रोगियों के सहयोग से की जाने वाली रोकथाम है। अतिरिक्त वजन के खिलाफ लड़ाई, हार्मोनल दवाओं के अनियंत्रित सेवन, धूम्रपान, शारीरिक निष्क्रियता, चिकित्सा सिफारिशों के सचेत और सक्रिय कार्यान्वयन से इस बीमारी के कारण होने वाली त्रासदियों और दुर्भाग्य की आवृत्ति को काफी कम किया जा सकता है। प्रकाशित।

प्रोफेसर ए. किरियेंको, एसोसिएट प्रोफेसर वी. एंड्रियास्किन (रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय)

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फुलमिनेंट पल्मोनरी एम्बोलिज्म के साथ, कोरोनरी परिसंचरण अपर्याप्तता मायोकार्डियल इस्किमिया, कार्डियक आउटपुट में कमी और कार्डियोजेनिक शॉक के साथ गतिशीलता में विकसित होती है।

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की वार्षिक घटना प्रति 100,000 जनसंख्या पर 150-200 मामले हैं, इसलिए यह एक सामान्य आपातकालीन उपचार है और पहले दो हफ्तों में 11% तक की मृत्यु दर से जुड़ा है।

अधिकांश एम्बोली परिधीय नसों से अलग थ्रोम्बी होते हैं (70% से अधिक मामलों में, श्रोणि और निचले छोरों की नसों के फ्लेबोथ्रोम्बोसिस)। कम अक्सर, कार्डियक थ्रोम्बस बनता है या रक्त के थक्के बेहतर वेना कावा से आते हैं।

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के कारण

जोखिम कारकों में शामिल हैं:

• स्थिरीकरण (सर्जरी, दुर्घटना/आघात, गंभीर तंत्रिका संबंधी या आंत संबंधी रोग, जैसे स्ट्रोक, गंभीर गुर्दे की विफलता)
• हाइपरकोएग्युलेबिलिटी, थ्रोम्बोफिलिया, पिछला शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज्म
• केंद्रीय शिरापरक कैथेटर
• पेसमेकर जांच
• घातक रोग, कीमोथेरेपी
• दिल की धड़कन रुकना
• मोटापा
• गर्भावस्था
• धूम्रपान
• औषधियाँ।

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के लक्षण और संकेत

• तीव्र या अचानक श्वास कष्ट, क्षिप्रहृदयता
• फुफ्फुस दर्द, सीने में दर्द, एनजाइना की शिकायत
• हाइपोजेमिया
• धड़कन, क्षिप्रहृदयता
• धमनी हाइपोटेंशन, सदमा
• नीलिमा
• खांसी (कभी-कभी हेमोप्टाइसिस भी)
• बेहोशी
• गर्दन की नसों में सूजन

नैदानिक ​​​​दृष्टिकोण से, उच्च जोखिम और कम जोखिम वाले रोगियों (हेमोडायनामिक रूप से स्थिर = मानदंड) के बीच अंतर किया जाना चाहिए, क्योंकि यह आगे के निदान और चिकित्सीय उपायों और रोग निदान के लिए महत्वपूर्ण है।

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का निदान

संदिग्ध फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता वाले हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर रोगियों में, उपचार शुरू करने से पहले केवल उन्नत निदान करने के बजाय, जितनी जल्दी हो सके निदान की पुष्टि की जानी चाहिए।

इसके लिए वे सेवा करते हैं:

• कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के पैरामीटर: टैचीकार्डिया, सदमे तक धमनी हाइपोटेंशन
• विज़ुअलाइज़ेशन विधियाँ:
  • फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का निदान करने (या बाहर करने) के लिए "स्वर्ण मानक" एक कंट्रास्ट एजेंट (95% तक संवेदनशीलता) के साथ फेफड़ों का सर्पिल सीटी स्कैन है।
  • फेफड़ों की सिंटिग्राफी की वैकल्पिक पद्धति ने अपना महत्व खो दिया है और अब भी इसका उपयोग केवल विशेष परिस्थितियों में ही किया जाता है
  • एक्स-रे से केवल (यदि हो भी) गैर-विशिष्ट परिवर्तन जैसे कि एटेलेक्टैसिस या घुसपैठ का पता चलता है
• रक्त गैस विश्लेषण: हाइपोक्सिमिया
• आपातकालीन निदान में इकोकार्डियोग्राफी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है! फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की डिग्री के आधार पर, दाएं वेंट्रिकल या दाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन (फैलाव, हाइपोकिनेसिया, विरोधाभासी सेप्टल आंदोलनों) की तीव्र लोडिंग के लक्षण प्रकट होते हैं, कभी-कभी दिल की सही गुहाओं में फ्लोटिंग थ्रोम्बी पाए जाते हैं।
• प्रयोगशाला डेटा:
  • - डी-डिमर्स: फ़ाइब्रिनोलिसिस में मान > 500 μg/l। एक सकारात्मक परिणाम शुरू में निरर्थक होता है, एक नकारात्मक परिणाम काफी उच्च संभावना के साथ फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता को खारिज कर देता है।
  • कभी-कभी मायोकार्डियल इस्किमिया के संकेत के रूप में ट्रोपोनिन का बढ़ना।
  • वेंट्रिकुलर फैलाव से नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड का स्तर बढ़ सकता है, जो बदतर परिणाम से जुड़ा है
• निचले छोरों की नसों का अल्ट्रासाउंड

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का विभेदक निदान

• हृद्पेशीय रोधगलन
• एंजाइना पेक्टोरिस
• दिल की धड़कन रुकना
• वातिलवक्ष
• फुफ्फुसीय शोथ
• दमा
• न्यूमोनिया
• फुस्फुस के आवरण में शोथ
• इंटरकोस्टल न्यूराल्जिया
• महाधमनी विच्छेदन
• हाइड्रो- या हेमोपरिकार्डियम।

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का उपचार

हेमोडायनामिक अस्थिरता या सदमे के उच्च जोखिम पर, थ्रोम्बोलिसिस थेरेपी (या, यदि लाइटिक थेरेपी को प्रतिबंधित किया जाता है, तो ऑपरेटिव या एंडोवास्कुलर एम्बोलेक्टॉमी) तुरंत शुरू की जानी चाहिए। हेमोडायनामिक अस्थिरता के साथ, कैटेकोलामाइन का उपयोग किया जाता है। हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रोगियों (मानदंड = कम जोखिम) में, रोगी के वजन के अनुरूप कम आणविक भार वाले हेपरिन या फोंडापारिनक्स के साथ प्रारंभिक चिकित्सा की सिफारिश की जाती है।

सामान्य रक्तचाप लेकिन दाएं वेंट्रिकुलर शिथिलता वाले रोगियों के लिए सर्वोत्तम चिकित्सीय रणनीति अभी तक निर्धारित नहीं की गई है।

द्वितीयक रोकथाम विटामिन के प्रतिपक्षी (उदाहरण के लिए, मार्कुमारर) के साथ प्रारंभिक एंटीकोआग्युलेशन है, शुरुआत में हेपरिन के साथ क्रॉस-ओवर, जब तक कि एमएचओ 2.0 और 3.0 के बीच चिकित्सीय सीमा में स्थिर न हो जाए। सेकेंडरी पल्मोनरी एम्बोलिज्म वाले मरीज़ जिनमें जोखिम कारक समाप्त हो गया है या ठीक हो गया है, उन्हें कम से कम तीन महीने तक एंटीकोआग्युलेशन जारी रखने की सलाह दी जाती है।

"अज्ञातहेतुक" फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और समस्यारहित या स्थिर थक्कारोधी के साथ, ऐसी चिकित्सा लगातार जारी रखी जानी चाहिए।

पल्मोनरी थ्रोम्बोएम्बोलिज्म, पल्मोनरी एम्बोलिज्म, शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज्म, पीई

संस्करण: रोगों की निर्देशिका मेडीएलिमेंट

तीव्र कोर पल्मोनेल (I26.9) के उल्लेख के बिना फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता

सामान्य जानकारी

संक्षिप्त वर्णन

I26.9 तीव्र कोर पल्मोनेल के उल्लेख के बिना फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता। पल्मोनरी एम्बोलिज्म एनओएस

पल्मोनरी एम्बोलिज्म (पीई)- प्रणालीगत परिसंचरण की नसों में या हृदय की दाहिनी गुहाओं में बने थ्रोम्बस द्वारा फुफ्फुसीय ट्रंक या फेफड़ों की धमनी प्रणाली की शाखाओं का तीव्र अवरोध (रुकावट)।

पीई कई बीमारियों की सबसे आम और विकट जटिलताओं में से एक है, ऑपरेशन के बाद और प्रसवोत्तर अवधि में, जो उनके पाठ्यक्रम और परिणाम पर प्रतिकूल प्रभाव डालती है। पीई सीधे निचले छोरों और श्रोणि की गहरी शिरा घनास्त्रता (डीवीटी) के विकास से संबंधित है, इसलिए, वर्तमान में, इन दोनों बीमारियों को आमतौर पर एक नाम के तहत जोड़ा जाता है - शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज्म (वीटीई)

वर्गीकरण

वर्तमान में इसका व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है शारीरिक और कार्यात्मक वर्गीकरण (वी.एस. सेवेलिव एट अल., 1983)

स्थानीयकरण.

एम्बोलिक रोड़ा का समीपस्थ स्तर:

• खंडीय धमनियाँ;
• लोबार और मध्यवर्ती धमनियां;
• मुख्य फुफ्फुसीय धमनियाँ और फुफ्फुसीय ट्रंक।

हार का पक्ष:

• बाएं;
• सही;
• द्विपक्षीय.

फेफड़े के छिड़काव की हानि की डिग्री (तालिका 1)।

गतिशील विकारों की प्रकृति (तालिका 2)।

जटिलताओं.

• फुफ्फुसीय रोधगलन / रोधगलन निमोनिया।
• प्रणालीगत परिसंचरण का विरोधाभासी अन्त: शल्यता।
• क्रोनिक फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप.

• तालिका 1 बिगड़ा हुआ फेफड़े के छिड़काव की डिग्री

तालिका 2

हेमोडायनामिक विकारों की प्रकृति

2000 में यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी द्वारा विकसित अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण,पीई के 2 मुख्य समूहों के आवंटन का प्रावधान है - विशाल और गैर-विशाल।

TELA माना जाता है बड़ा,यदि रोगियों में कार्डियोजेनिक शॉक और/या हाइपोटेंशन के लक्षण विकसित होते हैं (सिस्टोलिक रक्तचाप में 90 मिमी एचजी से नीचे की कमी या प्रारंभिक स्तर से 40 मिमी एचजी या अधिक की कमी, जो 15 मिनट से अधिक समय तक रहती है और हाइपोवोल्मिया, सेप्सिस, अतालता से जुड़ी नहीं है)। जब फेफड़ों के संवहनी बिस्तर में रुकावट 50% से अधिक हो तो बड़े पैमाने पर फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता विकसित होती है।

गैर-विशाल तेलासही वेंट्रिकुलर विफलता के स्पष्ट लक्षणों के बिना स्थिर हेमोडायनामिक्स वाले रोगियों में निदान किया जाता है। गैर-बड़े पैमाने पर पीई तब विकसित होता है जब फेफड़ों के संवहनी बिस्तर में रुकावट 50% से कम होती है।

गैर-बड़े पैमाने पर पीई वाले रोगियों में, दाएं वेंट्रिकल के हाइपोकिनेसिया (इकोकार्डियोग्राफी के दौरान) और स्थिर हेमोडायनामिक्स के संकेतों का पता लगाने के अधीन, एक उपसमूह प्रतिष्ठित है - विनम्र पीई. फेफड़ों के संवहनी बिस्तर में कम से कम 30% रुकावट के साथ सबमैसिव पल्मोनरी एम्बोलिज्म विकसित होता है।

विकास की गंभीरता के अनुसारपीई के निम्नलिखित रूप हैं:

तीव्र - अचानक शुरुआत, सीने में दर्द, सांस लेने में तकलीफ, रक्तचाप कम होना, तीव्र फुफ्फुसीय हृदय रोग के लक्षण, प्रतिरोधी आघात विकसित हो सकता है;

सबस्यूट - श्वसन और दाएं वेंट्रिकुलर विफलता की प्रगति, थ्रोम्बस-रोधगलन निमोनिया के लक्षण;

जीर्ण, आवर्ती - सांस की तकलीफ के बार-बार होने वाले एपिसोड, थ्रोम्बिन रोधगलन निमोनिया के लक्षण, तीव्रता की अवधि के साथ जीर्ण हृदय विफलता की उपस्थिति और प्रगति, जीर्ण कोर पल्मोनेल के लक्षणों की उपस्थिति और प्रगति।

एटियलजि और रोगजनन

90% मामलों में फुफ्फुसीय धमनियों के एम्बोलिज़ेशन का स्रोत निचले छोरों, अवर वेना कावा या इलियाक नसों की गहरी नसों में स्थानीयकृत थ्रोम्बी है। दाहिने हृदय और बेहतर वेना कावा प्रणाली की बड़ी वाहिकाओं के थ्रोम्बोटिक घाव शायद ही कभी फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का कारण बनते हैं।

पीई के विकास के संदर्भ में सबसे खतरनाक तथाकथित फ्लोटिंग थ्रोम्बस है, जिसका डिस्टल सेक्शन में एक ही निर्धारण बिंदु होता है। ऐसे थ्रोम्बी की लंबाई 3-5 से 15-20 सेमी या अधिक तक होती है। फ्लोटिंग थ्रोम्बी की घटना अक्सर अपेक्षाकृत छोटी कैलिबर नसों से बड़ी नसों तक इस प्रक्रिया के फैलने के कारण होती है: पैर की गहरी नसों से पॉप्लिटियल तक, बड़ी सफ़िनस नस से ऊरु तक, आंतरिक इलियाक से सामान्य तक, सामान्य इलियाक से अवर वेना कावा तक। ओक्लूसिव फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस के साथ, एक तैरता हुआ सिरा देखा जा सकता है, जो संभावित एम्बोलस के रूप में खतरे का प्रतिनिधित्व करता है। फ्लोटिंग थ्रोम्बस नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ नहीं देता है, क्योंकि प्रभावित नस में रक्त का प्रवाह संरक्षित रहता है। इलियाक-फेमोरल शिरापरक खंड के घनास्त्रता के साथ, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का जोखिम 40-50% है, पैर की नसें - 1-5%

फेफड़ों के संवहनी बिस्तर में थ्रोम्बोएम्बोलिज्म का स्थानीयकरण काफी हद तक उनके आकार पर निर्भर करता है। आमतौर पर, एम्बोली धमनी विभाजनों पर रुकती है, जिससे दूरस्थ शाखाओं का आंशिक या, शायद ही कभी, पूर्ण अवरोधन होता है। दोनों फेफड़ों की फुफ्फुसीय धमनियों (एलए) को नुकसान विशेषता है (65% में)। 20% मामलों में, केवल दाहिना फेफड़ा प्रभावित होता है, 10% में - केवल बायां फेफड़ा, और निचले हिस्से ऊपरी हिस्से की तुलना में 4 गुना अधिक बार पीड़ित होते हैं।

हृदय के दाहिनी ओर भार में अचानक वृद्धि और गैस विनिमय विकारों का विकास रोगजनक प्रतिक्रियाओं को ट्रिगर करने का मुख्य कारण है। फुफ्फुसीय परिसंचरण के बड़े पैमाने पर थ्रोम्बोम्बोलिक घाव से कार्डियक इंडेक्स ≤2.5 l / (minxm²), स्ट्रोक इंडेक्स ≤30 ml / m², अंत डायस्टोलिक ≥12 मिमी Hg में वृद्धि होती है। और अग्न्याशय में सिस्टोलिक दबाव 60 मिमी एचजी तक। फुफ्फुसीय धमनियों के गंभीर एम्बोलिक घावों में (एंजियोग्राफिक इंडेक्स 27 अंक या अधिक है), परिधीय संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि प्रणालीगत रक्तचाप को बनाए रखती है। उसी समय, वेंटिलेशन-छिड़काव अनुपात, रक्त शंटिंग और फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह के त्वरण के उल्लंघन के कारण, धमनी बिस्तर में ऑक्सीजन तनाव कम हो जाता है (≤60 मिमी एचजी)। ऊतकों द्वारा इसकी बढ़ती खपत के कारण शिरापरक रक्त की ऑक्सीजन संतृप्ति में कमी आती है। दाएं हृदय में उच्च रक्तचाप और बाएं में हाइपोटेंशन महाधमनी-कोरोनरी-शिरापरक ढाल को कम कर देता है, जिससे हृदय में रक्त की आपूर्ति खराब हो जाती है। धमनी हाइपोक्सिमिया, मायोकार्डियल ऑक्सीजन की कमी को बढ़ाते हुए, हृदय प्रणाली (आईएचडी, हृदय दोष, कार्डियोमायोपैथी) के प्रारंभिक विकृति वाले रोगियों में बाएं वेंट्रिकुलर हृदय विफलता के विकास को जन्म दे सकता है।

थ्रोम्बोएम्बोलिज्म का प्रत्यक्ष परिणाम एलए का पूर्ण या आंशिक अवरोध है, जिससे हेमोडायनामिक और श्वसन अभिव्यक्तियों का विकास होता है:
1) फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप (पीएच), दाएं वेंट्रिकुलर (आरवी) अपर्याप्तता और सदमा;
2) सांस की तकलीफ, क्षिप्रहृदयता और हाइपरवेंटिलेशन;
3) धमनी हाइपोक्सिमिया;
4) फेफड़े का रोधगलन (आईएल)।

10-30% मामलों में, आईएल के विकास से पीई का कोर्स जटिल हो जाता है। चूंकि फेफड़े के ऊतकों को फुफ्फुसीय, ब्रोन्कियल धमनियों और वायुमार्गों की प्रणाली के माध्यम से ऑक्सीजन प्रदान की जाती है, साथ ही एलए शाखाओं के एम्बोलिक रोड़ा के साथ, आईएल के विकास के लिए आवश्यक शर्तें ब्रोन्कियल धमनियों में रक्त के प्रवाह में कमी और / या बिगड़ा हुआ ब्रोन्कियल धैर्य है। इसलिए, आईएल को अक्सर पीई में देखा जाता है, जो दिल की विफलता, माइट्रल स्टेनोसिस और क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के पाठ्यक्रम को जटिल बनाता है। फेफड़ों के संवहनी बिस्तर में अधिकांश "ताजा" थ्रोम्बोएम्बोलिज्म लसीका और संगठन से गुजरता है। एम्बोली का लसीका रोग के पहले दिनों से शुरू होता है और 10-14 दिनों तक जारी रहता है। केशिका रक्त प्रवाह की बहाली के साथ, सर्फेक्टेंट का उत्पादन बढ़ जाता है और फेफड़े के ऊतकों के एटेलेक्टैसिस का विपरीत विकास होता है।
कुछ मामलों में, एलए की पोस्ट-एम्बोलिक रुकावट लंबे समय तक बनी रहती है। यह रोग की आवर्ती प्रकृति, अंतर्जात फाइब्रिनोलिटिक तंत्र की अपर्याप्तता या फुफ्फुसीय बिस्तर में प्रवेश करने के समय थ्रोम्बोम्बोलस के संयोजी ऊतक परिवर्तन के कारण होता है। बड़े एलए के लगातार अवरोध से फुफ्फुसीय परिसंचरण और क्रोनिक कोर पल्मोनेल के गंभीर उच्च रक्तचाप का विकास होता है

महामारी विज्ञान

व्यापकता: बहुत सामान्य

पीई एक बहुत ही सामान्य विकृति है; प्रति वर्ष 100,000 में से 23-220 लोगों में इसका निदान किया जाता है। पीई के कारण मृत्यु दर 10-20% है। 40-70% रोगियों में, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का निदान नहीं किया जाता है। मायोकार्डियल रोधगलन और स्ट्रोक के बाद पीई हृदय संबंधी मृत्यु का तीसरा प्रमुख कारण है।

कारक और जोखिम समूह

पीई का अधिक पर्याप्त रूप से निदान करने के लिए, इसके विकास की संभावना की पुष्टि करने के लिए विभिन्न पैमाने प्रस्तावित किए गए हैं। इन पैमानों में से सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला पैमाना पीई के लिए जिनेवा क्लिनिकल प्रोबेबिलिटी स्कोर था। इस पैमाने में, पीई के विकास के लिए सभी जोखिम कारकों को अंकों द्वारा वितरित किया गया था, और अंकों की कुल संख्या ने किसी विशेष रोगी में पीई विकसित होने की संभावना का संकेत दिया था।

सबसे अधिक खुलासा जिनेवा स्कोर और वेल्स स्कोर के बीच तुलना से हुआ, क्योंकि उन्हें पीई के निदान में सबसे अधिक पूर्वानुमानित स्कोर पाया गया। इन दो तालिकाओं की तुलना से पता चला कि पीई विकसित होने की कम (6 बनाम 9%) और मध्यम (23 बनाम 26%) संभावना पर, ये जोखिम पैमाने भिन्न नहीं थे। पीई विकसित होने की उच्च संभावना का निदान करते समय, जिनेवा स्कोर वेल्स स्कोर से लगभग दो गुना अधिक हो गया - 49 बनाम 76%।

नैदानिक ​​तस्वीर

निदान के लिए नैदानिक ​​मानदंड

कार्डिएक सिंड्रोम: - तीव्र संचार विफलता; - अवरोधक झटका (20-58%); - तीव्र कोर पल्मोनेल सिंड्रोम; - एनजाइना दर्द के समान; - तचीकार्डिया। पल्मोनरी-फुफ्फुस सिंड्रोम: - सांस की तकलीफ; - खाँसी; - हेमोप्टाइसिस; - अतिताप. सेरेब्रल सिंड्रोम: - चेतना की हानि; - आक्षेप. रेनल सिंड्रोम:-ओलिगोनुरिया. उदर सिंड्रोम:- दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द।

लक्षण, पाठ्यक्रम

पीई के नैदानिक ​​लक्षण अत्यंत विविध और गैर-विशिष्ट हैं। एक नियम के रूप में, एक या दूसरे लक्षण की उपस्थिति और गंभीरता एम्बोली के आकार और स्थान के साथ-साथ रोगी की प्रारंभिक कार्डियोरेस्पिरेटरी स्थिति को निर्धारित करती है।

पीई आमतौर पर निम्नलिखित नैदानिक ​​​​सिंड्रोमों में से एक के रूप में प्रकट होता है:
- अज्ञात मूल की अचानक सांस की तकलीफ: टैचीपनिया, टैचीकार्डिया, फेफड़े की विकृति का कोई संकेत नहीं और तीव्र आरवी विफलता;
- तीव्र फुफ्फुसीय हृदय: अचानक सांस की तकलीफ, सायनोसिस, आरवी विफलता, धमनी हाइपोटेंशन, टैचीपनिया, टैचीकार्डिया; गंभीर मामलों में - बेहोशी, संचार गिरफ्तारी;
- फेफड़े का रोधगलन: फुफ्फुस दर्द, सांस की तकलीफ, कभी-कभी हेमोप्टाइसिस, एक्स-रे - फेफड़े के ऊतकों में घुसपैठ;
- क्रोनिक पीएच: सांस की तकलीफ, गले की नसों की सूजन, हेपेटोमेगाली, जलोदर, पैरों की सूजन।

बड़े पैमाने पर एम्बोलिज्म (ट्रंक और / या मुख्य फुफ्फुसीय धमनियों को नुकसान) का "क्लासिक" सिंड्रोम, जिसमें पतन, सीने में दर्द, शरीर के ऊपरी आधे हिस्से का सायनोसिस, टैचीपनिया और गले की नसों की सूजन शामिल है, का निदान 15-17% से अधिक मामलों में नहीं किया जाता है। अधिक बार, एक या दो विशिष्ट विशेषताओं की पहचान की जाती है। लगभग आधे रोगियों में, रोग की शुरुआत अल्पकालिक चेतना की हानि या बेहोशी, उरोस्थि के पीछे या हृदय के क्षेत्र में दर्द और दम घुटने से होती है। जांच के दौरान त्वचा का पीलापन लगभग 60% रोगियों में पाया जाता है। अक्सर, मरीज़ धड़कन (टैचीकार्डिया) और सांस की तकलीफ की शिकायत करते हैं।

परिधीय फुफ्फुसीय धमनियों (गैर-विशाल पीई) के थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के लिए, फुफ्फुसीय रोधगलन के लक्षण विशेषता हैं: फुफ्फुस दर्द, खांसी, हेमोप्टाइसिस, फुफ्फुस बहाव, साथ ही रेडियोग्राफ़ पर विशिष्ट त्रिकोणीय छाया। हालाँकि, इन लक्षणों को फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के शुरुआती लक्षण नहीं माना जाता है, क्योंकि फुफ्फुसीय रोधगलन के गठन में एक निश्चित समय लगता है, आमतौर पर 3-5 दिन। इसके अलावा, ब्रोन्कियल रक्त प्रवाह की उपस्थिति के कारण, सभी मामलों में दिल का दौरा नहीं पड़ता है।

जांच के दौरान मरीज की मुद्रा पर ध्यान देना चाहिए। बड़े पैमाने पर पीई के विकास के साथ, आराम के समय गंभीर सांस की तकलीफ की उपस्थिति के बावजूद, हृदय और फेफड़ों (ऑर्थोप्निया) की विकृति की विशेषता वाली लापरवाह स्थिति (ऑर्थोप्निया) में सांस लेने में कठिनाई का निदान नहीं किया जाता है।

हृदय और फेफड़ों के श्रवण से ट्राइकसपिड वाल्व और फुफ्फुसीय धमनी पर द्वितीय स्वर की वृद्धि या उच्चारण का पता चलता है, इन बिंदुओं पर सिस्टोलिक बड़बड़ाहट होती है। द्वितीय स्वर का विखंडन, सरपट लय प्रतिकूल भविष्यसूचक संकेत हैं। बिगड़ा हुआ फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह के क्षेत्र के ऊपर, श्वास का कमजोर होना, गीली लकीरें और फुफ्फुस घर्षण शोर निर्धारित होते हैं। गंभीर दाएं वेंट्रिकुलर विफलता के साथ, गर्भाशय ग्रीवा की नसें सूज जाती हैं और स्पंदित हो जाती हैं, कभी-कभी यकृत बड़ा हो जाता है (पल्पेशन पर)।

गहरी शिरा घनास्त्रता के लक्षणों का निदान करना मौलिक रूप से महत्वपूर्ण है - एम्बोलिज़ेशन का स्रोत। पीई के नैदानिक ​​​​निदान की कठिनाई इस तथ्य से बढ़ जाती है कि एम्बोलिज्म (यहां तक ​​​​कि बड़े पैमाने पर) के विकास के समय आधे मामलों में, शिरापरक घनास्त्रता (कारण) स्पर्शोन्मुख है, अर्थात। फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता निचले छोरों या श्रोणि की गहरी शिरा घनास्त्रता का पहला संकेत है।

निदान

ईसीजी

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक निदान दाहिने हृदय के अधिभार के विशिष्ट लक्षणों पर आधारित है:

मूल ईसीजी (थ्रोम्बोएम्बोलिज्म से पहले) की तुलना में, हृदय की विद्युत धुरी दाईं ओर विचलित हो जाती है,

छाती में संक्रमण क्षेत्र बाईं ओर बदलाव की ओर जाता है (जो अनुदैर्ध्य अक्ष के चारों ओर हृदय के दक्षिणावर्त घूमने से मेल खाता है),

अक्सर गहरी SI और QIII तरंगें होती हैं (तथाकथित SIQIII सिंड्रोम),

लीड में आर तरंग का आयाम बढ़ जाता है (या आर तरंगें दिखाई देती हैं") एवीआर, वी, और बायीं छाती लीड में एस तरंगें,

लीड III में एसटी खंड ऊपर की ओर शिफ्ट होता है, और लीड I और दाहिनी छाती में - आइसोलिन से नीचे,

लीड III में टी तरंग नकारात्मक हो सकती है,

लीड II और III में P तरंग उच्च हो जाती है, कभी-कभी इंगित की जाती है (तथाकथित P-पल्मोनेल), लीड V1 में इसके सकारात्मक चरण का आयाम बढ़ जाता है।

छाती का एक्स - रे

छाती के एक्स-रे पर थ्रोम्बोम्बोलिक मूल के फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप का निदान घाव के किनारे डायाफ्राम के गुंबद के ऊंचे खड़े होने, दाहिने हृदय और फेफड़ों की जड़ों के विस्तार, संवहनी पैटर्न की कमी और डिस्कॉइड एटेलेक्टैसिस की उपस्थिति से किया जाता है। गठित रोधगलितांश निमोनिया के साथ, रोधगलन के किनारे साइनस में त्रिकोणीय छाया और तरल पदार्थ पाए जाते हैं। फेफड़े की स्किंटिग्राफी से प्राप्त परिणामों की सही व्याख्या के लिए एक्स-रे डेटा भी महत्वपूर्ण है।

इकोकार्डियोग्राफी

यह विधि आपको हृदय की मांसपेशियों की सिकुड़न क्षमता और फुफ्फुसीय परिसंचरण में उच्च रक्तचाप की गंभीरता, हृदय की गुहाओं में थ्रोम्बोटिक द्रव्यमान की उपस्थिति, साथ ही हृदय दोष और मायोकार्डियल पैथोलॉजी को बाहर करने की अनुमति देती है। पीई के निदान के लिए इकोसीजी परीक्षा में कई विशिष्ट लक्षण होते हैं। फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की उपस्थिति का समर्थन किया जाता है: हृदय के दाहिने हिस्सों का विस्तार, बाएं हिस्सों की ओर इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का उभार, डायस्टोल में इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का विरोधाभासी आंदोलन, फुफ्फुसीय धमनी में थ्रोम्बस का सीधा स्थान, ट्राइकसपिड वाल्व पर गंभीर पुनरुत्थान, संकेत 60/60।

आरवी अधिभार के संकेत:

1) दाहिने हृदय में रक्त का थक्का;

2) आरवी व्यास > 30 मिमी (पैरास्टर्नल स्थिति) या आरवी/एलवी अनुपात > 1;

3) आईवीएस की सिस्टोलिक स्मूथिंग;

4) त्वरण समय (एसीएसटी)< 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана >30 एमएमएचजी एलवी हाइपरट्रॉफी की अनुपस्थिति में।

कार्डियोपल्मोनरी पैथोलॉजी के इतिहास के बिना रोगियों में: संवेदनशीलता - 81%, विशिष्टता - 78%।

कार्डियोपल्मोनरी पैथोलॉजी के इतिहास के साथ: संवेदनशीलता - 80%, विशिष्टता - 21%।

पीई के निदान के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली विधि है फुफ्फुसीय धमनियों के कंट्रास्ट के साथ कंप्यूटेड टोमोग्राफी।वर्तमान में, इसके उपयोग में आसानी और उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता के कारण कंट्रास्ट-एन्हांस्ड हेलिकल कंप्यूटेड टोमोग्राफी पीई के गैर-आक्रामक निदान के लिए मानक है। सिंगल-डिटेक्टर हेलिकल कंप्यूटेड टोमोग्राफी में 70% की संवेदनशीलता और 90% की विशिष्टता होती है, और मल्टी-डिटेक्टर हेलिकल कंप्यूटेड टोमोग्राफी में 83% की संवेदनशीलता और 96% की विशिष्टता होती है।

छिड़काव फेफड़े का स्कैन- पीई के निदान के लिए एक सुरक्षित और अत्यधिक जानकारीपूर्ण तरीका। एकमात्र विपरीत संकेत गर्भावस्था है। यह विधि फेफड़ों के परिधीय संवहनी बिस्तर में आइसोटोप दवा के वितरण के दृश्य पर आधारित है। फेफड़े के क्षेत्र के किसी भी हिस्से में दवा के संचय में कमी या पूर्ण अनुपस्थिति इस क्षेत्र में रक्त परिसंचरण के उल्लंघन का संकेत देती है। विशिष्ट विशेषताएं दो या दो से अधिक खंडों में छिड़काव दोषों की उपस्थिति हैं। दोष का क्षेत्र और रेडियोधर्मिता में कमी की डिग्री निर्धारित करने के बाद, छिड़काव विकार का मात्रात्मक मूल्यांकन प्राप्त होता है। उत्तरार्द्ध फुफ्फुसीय एम्बोलिज़ेशन और एटेलेक्टैसिस, एक ट्यूमर, बैक्टीरियल निमोनिया और कुछ अन्य बीमारियों के कारण हो सकता है (उन्हें एक्स-रे परीक्षा द्वारा बाहर रखा गया है)। फुफ्फुसीय अन्त:शल्यता के मामले में, छिड़काव सिंटिग्राम से फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह की विकृति का पता चलता है।

हृदय के दाहिने हिस्से की ध्वनि और एंजियोपल्मोनोग्राफी

फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के निदान के लिए स्वर्ण मानक हृदय और फुफ्फुसीय धमनी की गुहाओं में दबाव के सीधे माप के साथ दाहिने हृदय का कैथीटेराइजेशन है और संपूर्ण फुफ्फुसीय धमनी पूल के विपरीत - एंजियोपल्मोनोग्राफी है। एंजियोपल्मोनोग्राफी करते समय, पीई के लिए कई अत्यधिक विशिष्ट और गैर-विशिष्ट मानदंड होते हैं।

विशिष्ट एंजियोग्राफिक मानदंड:

1. वाहिका के लुमेन में भराव दोष पीई का सबसे विशिष्ट एंजियोग्राफिक संकेत है। दोष आकार में बेलनाकार और व्यास में बड़े हो सकते हैं, जो इलियोकैवल खंड में उनके प्राथमिक गठन को इंगित करता है।

2. पोत का पूर्ण अवरोध (पोत का "विच्छेदन", इसके विपरीत का टूटना)। बड़े पैमाने पर पीई के साथ, लोबार धमनियों के स्तर पर यह लक्षण 5% मामलों में देखा जाता है, अधिक बार (45% में) यह लोबार धमनियों के स्तर पर पाया जाता है, मुख्य फुफ्फुसीय धमनी में स्थित थ्रोम्बोम्बोलस के बाहर।

गैर-विशिष्ट एंजियोग्राफिक मानदंड:

1. मुख्य फुफ्फुसीय धमनियों का विस्तार।

2. विपरीत परिधीय शाखाओं की संख्या कम करना (मृत या काटे गए पेड़ का एक लक्षण)।

3. फेफड़े के पैटर्न की विकृति.

4. कंट्रास्टिंग के शिरापरक चरण की अनुपस्थिति या देरी।

फुफ्फुसीय धमनी कैथीटेराइजेशन के दौरान थ्रोम्बस के दृश्य के साथ एक अल्ट्रासाउंड इंट्रावस्कुलर परीक्षा करना संभव है, विशेष रूप से एक गैर-ओक्लूसिव, और पीई के साथ एक रोगी के इलाज के लिए आगे की रणनीति निर्धारित करना। फुफ्फुसीय धमनी में थ्रोम्बस और इसकी संरचना का दृश्य सर्जिकल उपचार की आवश्यकता और संभावना, साथ ही उपचार की सही विधि निर्धारित कर सकता है।

निचले छोरों की नसों की अल्ट्रासोनिक एंजियोस्कैनिंगऔर एम्बोलिज़ेशन के स्रोत की कल्पना करने और इसकी प्रकृति का निर्धारण करने के लिए सभी रोगियों में श्रोणि का परीक्षण किया जाना चाहिए। यदि थ्रोम्बोसिस के एम्बोलिज्म-प्रवण रूपों (एक बड़े क्षेत्र पर थ्रोम्बस फ्लोट) का पता लगाया जाता है, तो फुफ्फुसीय एम्बोलिज्म पुनरावृत्ति की शल्य चिकित्सा रोकथाम करना आवश्यक है। यह याद रखना चाहिए कि किसी स्रोत की अनुपस्थिति पीई को विश्वसनीय रूप से खारिज नहीं करती है।

प्रयोगशाला निदान

ऐसे कोई प्रयोगशाला परीक्षण नहीं हैं जो स्पष्ट रूप से पीई की घटना का संकेत देते हों। जमावट के विभिन्न मापदंडों के अध्ययन का कोई नैदानिक ​​​​मूल्य नहीं है, हालांकि यह थक्कारोधी चिकित्सा के लिए आवश्यक है।

रक्त में डी-डिमर का निर्धारण।शिरापरक घनास्त्रता वाले अधिकांश रोगियों में, अंतर्जात फाइब्रिनोलिसिस देखा जाता है, जो डी-डिमर्स के गठन के साथ फाइब्रिन के विनाश का कारण बनता है। डीवीटी/पीई के निदान में डी-डिमर के स्तर में वृद्धि की संवेदनशीलता 99% तक पहुंच जाती है, लेकिन विशिष्टता केवल 53% है, क्योंकि डी-डिमर का स्तर मायोकार्डियल रोधगलन, कैंसर, रक्तस्राव, संक्रमण, सर्जरी के बाद और अन्य बीमारियों के साथ बढ़ सकता है। प्लाज्मा में डी-डिमर (500 μg / l से कम) का सामान्य स्तर (एंजाइम इम्यूनोएसे विधि एलिसा के परिणामों के अनुसार) 90% से अधिक की सटीकता के साथ पीई की उपस्थिति की धारणा को अस्वीकार करना संभव बनाता है।

क्रमानुसार रोग का निदान

अधिकतर, पीई के बजाय इसका निदान किया जाता है हृद्पेशीय रोधगलन।पीई के निदान को स्पष्ट करने के लिए, रोग के इतिहास का विस्तार से अध्ययन किया जाता है, और घनास्त्रता के विकास के लिए संभावित कारकों का पता लगाया जाता है। पीई के लक्षण: अचानक गंभीर खंजर सीने में दर्द, तचीपनिया, बुखार की उपस्थिति, दाहिने वेंट्रिकल के फैलाव और अधिभार के संकेतों के साथ ईसीजी परिवर्तन। एंजियोग्राफी, फेफड़े के स्कैन, रक्त गैसों और एंजाइमों का उपयोग करके अतिरिक्त डेटा प्राप्त किया जा सकता है। तो, पीई के साथ, कुल लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच) और एलडीएच 3 की गतिविधि क्रिएटिन फॉस्फोकिनेज (सीपीके) और सीके के सीएफ आइसोनिजाइम में मामूली बदलाव के साथ बढ़ जाती है। साथ ही, तीव्र रोधगलन में, सीके अधिक बढ़ जाता है, और विशेष रूप से सीएफ-सीके, साथ ही एलडीएच 1 भी।

पीई की तीव्र रोधगलन की जटिलता में महत्वपूर्ण नैदानिक ​​कठिनाइयाँ उत्पन्न होती हैं। इन मामलों में, सामान्य नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल परीक्षाओं (सायनोसिस में वृद्धि, हृदय की सीमाओं का दाहिनी ओर विस्तार या विस्थापन, फुफ्फुसीय धमनी पर दूसरे स्वर के उच्चारण की उपस्थिति और xiphoid प्रक्रिया में सरपट लय, फुस्फुस का आवरण, पेरीकार्डियम, यकृत की सूजन, आदि) का अध्ययन, हेमोडायनामिक मापदंडों का अध्ययन (हृदय गति में वृद्धि, अतालता की घटना, वृद्धि) का उपयोग करके परिवर्तनों की पहचान करने के प्रयासों का लक्ष्य होना चाहिए। और फिर रक्तचाप में कमी, हृदय और फुफ्फुसीय धमनी के दाहिने हिस्सों में दबाव में वृद्धि), रक्त गैस संरचना (हाइपोक्सिमिया का बढ़ना), एंजाइमेटिक गतिविधि।

जटिलताओं

जटिलताएँ:

फेफड़े का रोधगलन
- तीव्र कोर पल्मोनेल
- निचले छोरों की बार-बार होने वाली गहरी शिरा घनास्त्रता या पीई।
- यदि थ्रोम्बोम्बोली नष्ट नहीं होते हैं, लेकिन संयोजी ऊतक परिवर्तन से गुजरते हैं, तो लगातार रोड़ा या स्टेनोसिस बनता है - क्रोनिक पोस्टेम्बोलिक फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप के विकास का कारण। यह जटिलता 10% लोगों में होती है जिनकी बड़ी फुफ्फुसीय धमनियों में सूजन आ गई है। फुफ्फुसीय ट्रंक और इसकी मुख्य शाखाओं को नुकसान होने की स्थिति में, केवल 20% रोगी 4 साल से अधिक जीवित रहते हैं।

प्रगतिशील डिस्पेनिया और दाएं वेंट्रिकुलर दिल की विफलता के लक्षण पाए जाने पर क्रोनिक पोस्ट-एम्बोलिक पल्मोनरी हाइपरटेंशन का संदेह किया जाना चाहिए। पिछले पीई और निचले छोरों के पोस्टथ्रोम्बोटिक रोग के लक्षणों की अनुपस्थिति क्रोनिक पोस्टएम्बोलिक पल्मोनरी उच्च रक्तचाप को बाहर नहीं करती है। निदान का अंतिम सत्यापन केवल एंजियोपल्मोनोग्राफी और सर्पिल सीटी की मदद से संभव है।

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इलाज

यदि पीई का संदेह हो, तो परीक्षा से पहले और उसके दौरान, यह अनुशंसा की जाती है:
- फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए सख्त बिस्तर आराम का पालन;
- जलसेक चिकित्सा के लिए नस का कैथीटेराइजेशन;
- हेपरिन की 10,000 इकाइयों का अंतःशिरा बोलस प्रशासन;
- नाक कैथेटर के माध्यम से ऑक्सीजन का साँस लेना;
- अग्नाशयी अपर्याप्तता और / या कार्डियोजेनिक शॉक के विकास के साथ - रोधगलन निमोनिया के अलावा - एंटीबायोटिक दवाओं के साथ डोबुटामाइन, रियोपॉलीग्लुसीन के अंतःशिरा जलसेक की नियुक्ति।

थक्कारोधी चिकित्सा

40 वर्षों से अधिक समय से पीई के रोगियों के लिए एंटीकोआगुलेंट थेरेपी मुख्य उपचार रही है। पीई के लिए हेपरिन थेरेपी मुख्य रूप से थ्रोम्बोएम्बोलिज्म के स्रोत पर लक्षित है, न कि फुफ्फुसीय एम्बोलिज्म पर, और इसका मुख्य लक्ष्य पुन: घनास्त्रता की रोकथाम है और, इस प्रकार, पुन: एम्बोलिज़ेशन है। इस तरह की रोकथाम की प्रासंगिकता को इस तथ्य से समझाया गया है कि जिन रोगियों में पीई का एक प्रकरण हुआ है, उनमें एंटीकोआगुलेंट थेरेपी की अनुपस्थिति में, घातक परिणाम के साथ बार-बार एम्बोलिज्म की संभावना 18 से 30% तक होती है।

बड़े पैमाने पर पीई वाले रोगियों में, बोलस प्रशासन के लिए कम से कम 10 हजार इकाइयों की खुराक का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है, और जलसेक चिकित्सा के दौरान एपीटीटी का लक्ष्य स्तर कम से कम 80 सेकंड होना चाहिए। हेपरिन थेरेपी 7-10 दिनों के भीतर की जानी चाहिए, क्योंकि इन अवधियों के दौरान लसीका और/या थ्रोम्बस का संगठन होता है।

वर्तमान में, गैर-बड़े पैमाने पर पीई के उपचार में, कम आणविक भार हेपरिन (LMWH)।
एलएमडब्ल्यूएच को 5 दिनों या उससे अधिक के लिए दिन में 2 बार चमड़े के नीचे निर्धारित किया जाता है: एनोक्सोपेरिन 1 मिलीग्राम/किग्रा (100 आईयू), कैल्शियम नाड्रोपेरिन 86 आईयू/किग्रा, डाल्टेपेरिन 100-120 आईयू/किग्रा।
पहले-दूसरे दिन से हेपरिन थेरेपी (यूएफएच, एलएमडब्ल्यूएच) निर्धारित की जाती है अप्रत्यक्ष थक्कारोधी(वॉर्फरिन, सिंकुमार) उनकी अपेक्षित रखरखाव खुराक के अनुरूप खुराक पर (वॉर्फरिन 5 मिलीग्राम, सिंकुमार 3 मिलीग्राम)। दवा की खुराक का चयन आईएनआर की निगरानी के परिणामों को ध्यान में रखते हुए किया जाता है, जो कि इसके चिकित्सीय मूल्य (2.0-3.0) तक पहुंचने तक दैनिक रूप से निर्धारित किया जाता है, फिर पहले 2 हफ्तों के लिए सप्ताह में 2-3 बार, फिर प्रति सप्ताह 1 बार और परिणामों की स्थिरता के आधार पर कम बार (प्रति माह 1 बार)।
अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स के साथ उपचार की अवधि पीई की प्रकृति और जोखिम कारकों की उपस्थिति पर निर्भर करती है।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी)बड़े पैमाने पर और सबमैसिव पल्मोनरी एम्बोलिज्म वाले रोगियों के लिए संकेत दिया गया है। इसे रोग की शुरुआत से 14 दिनों के भीतर निर्धारित किया जा सकता है, हालांकि, उपचार का सबसे बड़ा प्रभाव प्रारंभिक थ्रोम्बोलिसिस (अगले 3-7 दिनों के भीतर) के साथ देखा जाता है। टीएलटी के लिए अनिवार्य शर्तें हैं: निदान का विश्वसनीय सत्यापन, प्रयोगशाला नियंत्रण की संभावना।
वर्तमान में, थ्रोम्बोलाइटिक्स के प्रशासन के एक छोटे से नियम को प्राथमिकता दी जाती है: स्ट्रेप्टोकिनेज 1.5-3 मिलियन यूनिट 2-3 घंटे के लिए, यूरोकाइनेज 3 मिलियन यूनिट 2 घंटे के लिए, टिशू प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर 1.5 घंटे के लिए।
हेपरिन थेरेपी की तुलना में, थ्रोम्बोलाइटिक्स थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के अधिक तेजी से विघटन में योगदान देता है, जिससे फुफ्फुसीय छिड़काव में वृद्धि होती है, फुफ्फुसीय धमनी में दबाव में कमी होती है, आरवी फ़ंक्शन में सुधार होता है, और बड़ी शाखा थ्रोम्बोम्बोलिज़्म वाले रोगियों के जीवित रहने में वृद्धि होती है।

पीई के रोगियों में फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के लिए पूर्ण और सापेक्ष मतभेद:

पूर्ण मतभेद:

सक्रिय आंतरिक रक्तस्राव;

इंट्राक्रेनियल हेमोरेज।

सापेक्ष मतभेद:

अगले 10 दिनों के भीतर प्रमुख सर्जरी, प्रसव, अंग बायोप्सी या गैर-संपीड़ित वाहिका पंचर;

अगले 2 महीनों के भीतर इस्केमिक स्ट्रोक;

अगले 10 दिनों के भीतर जठरांत्र रक्तस्राव;

15 दिनों के भीतर आघात;

अगले महीने के भीतर न्यूरो या नेत्र शल्य चिकित्सा;

अनियंत्रित धमनी उच्च रक्तचाप (सिस्टोलिक रक्तचाप > 180 मिमी एचजी; डायस्टोलिक रक्तचाप > 110 मिमी एचजी);

कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन करना;

प्लेटलेट की गिनती< 100 000/мм3, протромбиновое время менее 50 %;

गर्भावस्था;

बैक्टीरियल अन्तर्हृद्शोथ;

मधुमेह संबंधी रक्तस्रावी रेटिनोपैथी।

ऑपरेशन

सर्जिकल एम्बोलेक्टॉमीबड़े पैमाने पर पीई की उपस्थिति, टीएलटी के लिए मतभेद और गहन दवा चिकित्सा और थ्रोम्बोलिसिस की अप्रभावीता को उचित ठहराया गया। सर्जरी के लिए इष्टतम उम्मीदवार ट्रंक और एलए की मुख्य शाखाओं में सबटोटल रुकावट वाला रोगी है। एम्बोलेक्टोमी में सर्जिकल मृत्यु दर 20-50% है। सर्जरी का एक विकल्प परक्यूटेनियस एम्बोलेक्टॉमी या थ्रोम्बोएम्बोलस का कैथेटर विखंडन है।

कावा फिल्टर (सीएफ) का प्रत्यारोपण।पीई के रोगियों में अस्थायी/स्थायी सीएफ के पर्क्यूटेनियस इम्प्लांटेशन के संकेत हैं:
. थक्कारोधी चिकित्सा या इसके उपयोग में गंभीर रक्तस्रावी जटिलताओं के लिए मतभेद;
. पर्याप्त थक्कारोधी चिकित्सा की पृष्ठभूमि के विरुद्ध पीई की पुनरावृत्ति या फ़्लेबोथ्रोम्बोसिस का समीपस्थ प्रसार;
. विशाल तेला;
. एलए से थ्रोम्बोएम्बोलेक्टोमी;
. इलियोकैवल शिरापरक खंड में एक विस्तारित फ्लोटिंग थ्रोम्बस;
. कम कार्डियोपल्मोनरी रिजर्व और गंभीर पीएच वाले रोगियों में पीई;
. गर्भवती महिलाओं में पीई हेपरिन थेरेपी के सहायक के रूप में या जब एंटीकोआगुलंट्स का निषेध किया जाता है।

ज्यादातर मामलों में, सीएफ को गुर्दे की नस के स्तर से तुरंत नीचे रखा जाता है ताकि इसके अवरुद्ध होने की स्थिति में जटिलताओं से बचा जा सके। निम्नलिखित मामलों में वृक्क शिरा प्रवेश के स्तर से ऊपर सीएफ प्रत्यारोपण का संकेत दिया गया है:
. शिरा की निचली गुहा का घनास्त्रता (आईवीसी) वृक्क शिराओं के संगम के स्तर तक या उससे ऊपर तक फैला हुआ है;
. पीई का स्रोत वृक्क या जननांग शिराओं का घनास्त्रता है;
. पहले से प्रत्यारोपित इन्फ्रारेनल सीएफ के ऊपर फैला हुआ घनास्त्रता;
. गर्भवती महिलाओं या गर्भावस्था की योजना बना रही महिलाओं में फ़िल्टर की स्थापना;
. शारीरिक विशेषताएं (आईवीसी का दोगुना होना, वृक्क शिराओं का कम संगम।
वर्तमान में सीएफ इम्प्लांटेशन के लिए कोई पूर्ण मतभेद नहीं हैं। सापेक्ष मतभेद गंभीर कोगुलोपैथी और सेप्टीसीमिया को ठीक नहीं किया गया है।

पूर्वानुमान

शीघ्र निदान और पर्याप्त उपचार के साथ, पीई के अधिकांश रोगियों (90% से अधिक) के लिए रोग का निदान अनुकूल है। पीई की तुलना में मृत्यु दर काफी हद तक हृदय और फेफड़ों की पृष्ठभूमि बीमारियों से निर्धारित होती है। हेपरिन थेरेपी के साथ, फेफड़े के छिड़काव सिंटिग्राम पर 36% दोष 5 दिनों के भीतर गायब हो जाते हैं। दूसरे सप्ताह के अंत तक, 52% दोष गायब हो जाते हैं, तीसरे के अंत तक - 73% और पहले वर्ष के अंत तक - 76%। पीई के हल होते ही धमनी हाइपोक्सिमिया और रेडियोग्राफिक परिवर्तन गायब हो जाते हैं। बड़े पैमाने पर एम्बोलिज्म, आरवी विफलता और धमनी हाइपोटेंशन वाले रोगियों में, अस्पताल में मृत्यु दर उच्च (32%) बनी हुई है। 1% से भी कम रोगियों में क्रोनिक पीएच विकसित होता है।

पीई के गैर-मान्यता प्राप्त और अनुपचारित मामलों में, 1 महीने के भीतर रोगियों की मृत्यु दर 30% है (बड़े पैमाने पर थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के साथ यह 100% तक पहुंच जाती है)। 1 वर्ष के भीतर कुल मृत्यु दर - 24%, बार-बार पीई के साथ - 45%। पहले 2 सप्ताह में मृत्यु का मुख्य कारण हृदय संबंधी जटिलताएँ और निमोनिया हैं।

विकलांगता की शर्तें फुफ्फुसीय संवहनी बिस्तर के एम्बोलिक घावों की मात्रा, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप की गंभीरता, साथ ही उपचार की प्रभावशीलता पर निर्भर करती हैं। अस्पताल में रहने की अवधि आमतौर पर 3-4 सप्ताह होती है। अस्पताल से छुट्टी के बाद मरीज कम से कम एक महीने तक काम करने में असमर्थ होता है।

1.5-2 महीने के लिए एक चिकित्सक (हृदय रोग विशेषज्ञ), संवहनी सर्जन या फ़्लेबोलॉजिस्ट द्वारा साप्ताहिक बाह्य रोगी निगरानी की जाती है। डॉक्टर अप्रत्यक्ष थक्कारोधी के साथ उपचार की प्रभावशीलता और सुरक्षा का मूल्यांकन करता है, रोगी द्वारा संपीड़न उपचार आहार का अनुपालन। अगले 6 महीनों तक मरीज को हर महीने डॉक्टर के पास जाना चाहिए। इस अवधि के दौरान, एक रोगी में पोस्ट-एम्बोलिक फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप के विकास का निदान करना महत्वपूर्ण है; इसके लिए, इकोकार्डियोग्राफी और पुन: छिड़काव फेफड़े की स्किन्टिग्राफी की जाती है।

निवारण

प्राथमिक रोकथाम का आधार शिरापरक घनास्त्रता के गठन की रोकथाम है, जो फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का कारण बनता है। बिना किसी अपवाद के सभी सर्जिकल और चिकित्सीय रोगियों में गैर-विशिष्ट रोगनिरोधी तरीकों का उपयोग किया जाना चाहिए। इन विधियों में रोगी को यथाशीघ्र सक्रिय करना, बिस्तर पर आराम की अवधि को कम करना और निचले छोरों का लोचदार संपीड़न, और पैरों का रुक-रुक कर वायवीय संपीड़न शामिल है। शिरापरक घनास्त्रता विकसित होने के मध्यम से उच्च जोखिम वाले रोगियों (उदाहरण के लिए, आयु ≥40 वर्ष; घातक नवोप्लाज्म की उपस्थिति, हृदय विफलता, पक्षाघात; पिछले शिरापरक घनास्त्रता और पीई; नियोजित दीर्घकालिक सर्जिकल हस्तक्षेप) को एंटीकोआगुलंट्स के साथ औषधीय प्रोफिलैक्सिस की आवश्यकता होती है। ये सभी गतिविधियाँ तब तक पूरी तरह से की जाती हैं जब तक कि रोगी पूरी तरह से सक्रिय न हो जाए।

शिरापरक घनास्त्रता की उपस्थिति और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का उच्च जोखिम इसकी रोकथाम के लिए शल्य चिकित्सा पद्धतियों के उपयोग को मजबूर करता है। इन विधियों में अवर वेना कावा (कावा फिल्टर का प्रत्यारोपण, प्लिकेशन, एंडोवास्कुलर कैथेटर थ्रोम्बेक्टोमी) या अंग के मुख्य वाहिकाओं (महान सैफेनस नस या ऊरु शिरा का बंधाव) पर हस्तक्षेप शामिल हैं। एंटीकोआगुलेंट थेरेपी की असंभवता, फुफ्फुसीय धमनियों के बड़े पैमाने पर घाव की मरम्मत न होने की स्थिति में उनका कार्यान्वयन निश्चित रूप से इंगित किया गया है।

जानकारी

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पैट निदान के लिए एल्गोरिदम

पीई के निदान की रणनीति हेमोडायनामिक रूप से स्थिर और अस्थिर रोगियों में जटिलताओं के जोखिम की डिग्री से निर्धारित होती है।

संदिग्ध पीई वाले हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर रोगियों में, निदान शुरू करने के लिए इकोकार्डियोग्राफी सबसे उपयुक्त तरीका है, जो ज्यादातर मामलों में फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप और दाएं वेंट्रिकुलर अधिभार के अप्रत्यक्ष संकेतों का पता लगा सकता है, साथ ही अस्थिरता के अन्य कारणों (तीव्र एमआई, विच्छेदन महाधमनी धमनीविस्फार, पेरीकार्डिटिस) को बाहर कर सकता है। सकारात्मक इकोसीजी परिणाम पीई के निदान और अन्य निदान विधियों की अनुपस्थिति में फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी की शुरुआत और रोगी की स्थिति के तेजी से स्थिरीकरण की असंभवता का आधार हो सकते हैं। अन्य सभी मामलों में, कंप्यूटेड टोमोग्राफी आवश्यक है। हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर रोगियों में मृत्यु दर के उच्च जोखिम और फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के दौरान रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम के कारण एंजियोग्राफी की सिफारिश नहीं की जाती है।

ध्यान!

• स्वयं-चिकित्सा करने से आप अपने स्वास्थ्य को अपूरणीय क्षति पहुंचा सकते हैं।
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• किसी विशेषज्ञ से दवाओं के चुनाव और उनकी खुराक पर चर्चा की जानी चाहिए। केवल एक डॉक्टर ही रोग और रोगी के शरीर की स्थिति को ध्यान में रखते हुए सही दवा और उसकी खुराक लिख सकता है।
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