8. Antibiotikų terapijos efektyvumą ribojantys veiksniai
Antibiotikų terapijos veiksmingumą ribojantys veiksniai yra netinkamas antibiotikų skyrimas, natūralus mikroorganizmų atsparumas, atsparumo formavimasis ir plitimas tarp jų. Vienas iš būdų pažaboti pasipriešinimo formavimąsi – cikliškas terapijos režimų keitimas (rotacija). Jo naudojimas pagrįstas šiomis prielaidomis. Atsparumą lemiančių mikroorganizmų atranka vyksta antibiotikų vartojimo fone.
Tačiau papildoma genetinė informacija (atsparumą lemiantys veiksniai) mažina bakterijų prisitaikymą. Atitinkamai, esant selektyviniam slėgiui, mikrobų bendruomenėse vyrauja atsparios bakterijos, o jei jos nėra, atsparios padermės išstumiamos. Antibiotikų keitimas suteikia kitokią slėgio kryptį. Šiuo atveju būtina sąlyga yra gydymo įstaigose (skyriuose) griežtų gydymo režimų paskyrimas naudojant vaistus, kurie skiriasi veikimo mechanizmu. Ciklų trukmė nustatoma pagal vietinės stebėsenos duomenis apie antibiotikų vartojimą, infekcinių ligų etiologinę struktūrą ir atsparumą antibiotikams. Taigi, pasak D. P. Raymondo ir kt. (Crit Care Med, 2001), kas ketvirtį pneumonijos gydymo rotacija pagal schemą: ciprofloksacinas + klindamicinas, piperacilinas / tazobaktamas, karbapenemas, cefepimas + klindamicinas, todėl labai sumažėjo infekcijų, sukeltų atsparių gramteigiamų ir. gramneigiami patogenai ir su infekcijomis susijęs mirtingumas. Daugelis kitų tyrimų taip pat rodo teigiamą šio požiūrio poveikį tiek gerinant klinikinius rezultatus, tiek mažinant atsparumo dažnį. Tuo pačiu metu vykstantys tyrimai dažniausiai yra trumpalaikiai, o tai neleidžia atmesti natūralaus atsparumo dažnio kintamumo, o teigiamas terapijos poveikis gali būti siejamas su pačiu terapijos standartizavimo faktu.
Antibiotikų terapija: problemos ir perspektyvos
Tarp aktualiausių uždavinių plėtojant antibiotikų problemą šiandien yra: * Mikrobų atsparumo antibiotikams įveikimo būdų kūrimas ir plėtojimas; * natūralių antibiotikų paieška ir pusiau sintetinių antibiotikų kūrimas...
Pagalbinė dirbtinė cirkuliacija
IABA efektyvumo kontrolė atliekama naudojant sinchronizatorių. Prietaiso priekiniame skydelyje yra ekranas, mikrokompiuteris, elektroninis valdymas...
Viščiukų kokcidiozė paukštyno pavyzdžiu
Veterinarinių priemonių ekonominis efektyvumas turėtų būti suprantamas kaip bendras rodiklis (pinigine išraiška), kurį sudaro žala, kurios išvengta dėl veterinarinių priemonių gyvulininkystėje ...
Sveikos gyvensenos efektyvumo kriterijai
Mokytojai: - teigiamo požiūrio į sveiką gyvenimo būdą formavimas; - savavališkų ir nevalingų sveikos gyvensenos įpročių ugdymas; - profesinės kompetencijos didinimas, aktyvių sveikos gyvensenos mokymo ir ugdymo metodų įsisavinimas....
Medicininiai imunologiniai preparatai
Vakcinų imunizavimo gebėjimas yra išbandytas atliekant eksperimentus su gyvūnais ir epidemijos patirtį. Pirmuoju atveju jis išreiškiamas apsaugos koeficientu (KZ), antruoju - efektyvumo indeksu (IE). Kaip ir KZ...
Gyventojams skirtų dantų pastų parinkimo metodika, atsižvelgiant į dantų būklę ir bendrą sveikatos būklę
Saldymedžio ir Uralo šaknys ir šakniastiebiai plačiai naudojami medicinoje kaip vaistų nuo opų dalis. Saldymedžio ekstraktas pasižymi priešopiniu aktyvumu (PU), mažina druskos rūgšties sekreciją...
Molekulinės genetinės diagnostikos metodai
Vienos ląstelės PGR efektyvumas yra daug mažesnis nei įprastinio PGR, kuriame DNR šablono kiekis gali būti kelis kartus didesnis. Metodo veiksmingumas gali sumažėti dėl įvairių priežasčių ...
Vaikų, turinčių neuropsichiatrinę patologiją, slaugos optimizavimas specializuotoje vaikų sanatorijoje
7 pav. Gydymo efektyvumo rodikliai. Gydymo efektyvumas šakoje vidutiniškai siekia 95 proc. Gydymo efektyvumui įtakos turi: Vaikai į sanatoriją ateina neapžiūrėti, nenustatę diagnozės...
Tuberkuliozės farmakoterapija
Klinikinį vaistų nuo tuberkuliozės veiksmingumą lemia daugybė veiksnių, tarp kurių pagrindiniai yra: pačios mikobakterijų populiacijos masyvumas ...
Vaistų, vartojamų imunodeficito būsenoms gydyti, farmakoekonomika
Vaistų grupė Terapinis farmakologinis vaistų poveikis Šio vaistų poveikio molekulinis ir sisteminis mechanizmas Šios grupės vaistų vartojimo indikacijos Vaistai ...
Pankreatito fitoterapija
Kasos sultyse yra 4 pagrindinės fermentų grupės: amilolitinis, nukleolitinis, lipolitinis ir proteolitinis, taip pat proelastazė, proposfolipazė...
Atrodytų, kad pradėjus taikyti vagotomiją į plačiai paplitusią praktiką gydant pacientus, sergančius dvylikapirštės žarnos opa, rezekcijos metodų taikymas turėtų būti nutrauktas ...
Chirurginis dvylikapirštės žarnos opos gydymas
Chirurginis dvylikapirštės žarnos opos gydymas vagotomijos būdu turi daugiau nei šimtmetį...
Ekstremalios kūno būsenos
Galima nustatyti kai kuriuos labai reikšmingus aptariamos problemos tyrimo apimties apribojimus. Pirma, tai reiškia staigų kritinės situacijos vystymąsi stabilaus kūno funkcionavimo fone ...
Gydymo įstaigų efektyvumas
Pastaruoju metu vis daugiau dėmesio skiriama sveikatos priežiūros efektyvumui. Nuolat augančios šios pramonės priežiūros kaštai verčia įvertinti jos veikimo efektyvumą. Kitaip tariant...
Neveiksmingo antimikrobinių vaistų veikimo priežastys:
1. pirminis ar antrinis (įgytas) mikroorganizmų atsparumas specifiniams antimikrobiniams vaistams;
2. neteisingai parinktas gydymo režimas ir (arba) antimikrobinių vaistų vartojimo būdas;
3. neteisingai parinktos antimikrobinių vaistų dozės;
4. vaistų, kurie akivaizdžiai neturi įtakos šio tipo patogenams, vartojimas;
5. vėlyva antimikrobinio gydymo pradžia;
6. antimikrobinių vaistų vartojimo dažnumo nesilaikymas;
7. priešlaikinis antimikrobinio gydymo nutraukimas;
8. netinkamas skirtingų grupių antimikrobinių vaistų derinys;
9. antimikrobinių vaistų nesuderinamumas su kartu vartojamais kitų farmakologinių grupių vaistais.
Teoriškai bet kokios infekcinės ligos gydymas turėtų prasidėti nuo konkretaus paciento patogeninės mikrofloros jautrumo konkrečiam antimikrobiniam vaistui nustatymo ir tik po to pradėti etiotropinį gydymą vaistais. Todėl visais atvejais, kai nustatoma infekcinė liga, būtina paimti infekcinę medžiagą (kraują, šlapimą, skreplius, pūlingas išskyras ir kt.) mikrobiologiniam tyrimui, siekiant nustatyti infekcijos sukėlėją ir nustatyti jo jautrumo spektrą. į antimikrobinius vaistus.
Tačiau praktiškai tai pasiekti ne visada įmanoma dėl objektyvių ir subjektyvių priežasčių: ilgo infekcijos sukėlėjo nustatymo ir jo jautrumo antimikrobiniams vaistams nustatymo laikotarpio (3-5 dienos nuo medžiagos paėmimo momento). ir jo skiepijimas) ir gydymą reikia pradėti nedelsiant. Be to, gana dažnai net ir po mikrobiologinio pasėlių tyrimo nepavyksta išskirti šio ligonio ligą sukėlusio patogeninio mikroorganizmo.
Tokiais atvejais atliekama empirinė infekcinio proceso farmakoterapija.
Empirinio infekcinės ligos sukėlėjų nustatymo taisyklės:
1. epidemiologinės istorijos rinkinys (komandiruotės, endeminiai židiniai, ligų protrūkiai);
2. patogeninio mikroorganizmo tipo nustatymas pagal klinikinį ligos vaizdą, orientuojantis į vieno ar kito patogeno sukeliamų ligų dažnumą:
Virškinimo trakto infekcinės ligos - enterobakterijos ir gramneigiamos bakterijos - šigella;
Pielonefritas ir kitos infekcinės šlapimo takų ligos – E. coli ir kiti gramneigiami mikroorganizmai;
Pneumonija – pneumokokai, Haemophilus influenzae, Haemophilus influenzae streptokokai, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Catarralis, Mycoplasma;
Meningitas – meningokokai, Haemophilus influenzae, pneumokokai;
Erysipelas, limfadenitas - streptokokai;
Minkštųjų audinių abscesai, flegmona, karbunkulai, furunkuliai, mastitas – stafilokokai;
1. Ligos sukėlėjo nustatymas mikroskopu tiriant tepinėlį, nudažytą Gramo metodu (gramteigiamų ir gramneigiamų mikroorganizmų).
Antimikrobinio vaisto pasirinkimo taisyklės nustačius patogeną arba empiriškai jį nustačius:
1. gydymas turi būti pradėtas siauro veikimo spektro antibiotikais, nes yra mažesnė šalutinio poveikio rizika:
1. antibiotikai, veikiantys prieš gramneigiamus mikroorganizmus:
Amidinopenicilinai (amidinocilinas, bakamdinocilinas, acidocilinas);
Monobaktamai (azteronamas);
Polimiksinai (polimiksinas M, polimiksinas B, polimiksinas E);
2. antibiotikai, veikiantys prieš gramteigiamus mikroorganizmus:
Natūralūs penicilinai (benzilpenicilinai, bicilinai, fenoksimetilpenicilinas);
Izoksazolpenicilinai (oksacilinas, kloksacilinas, flukloksacilinas);
Antibiotikai glikopeptidai (vankomicinas, teikoplaninas);
Linkozamidai (klindamicinas, linkomicinas);
Ristomicinas;
Fusidinas;
3. antibiotikai, veikiantys prieš patogeninius grybus:
Polieniniai antibiotikai (amfotericinas B, levorinas, mikoheptinas, nistatinas);
4. mišrioms (kombinuotoms) infekcijoms gydyti reikia naudoti plataus veikimo spektro antibiotikus: aminopenicilinai, karboksipenicilinai, ureidopenicilinai, cefalosporinai, aminoglikozidai, karbapenemai, chloramfenikolis, makrolidai, rifampicinai, tetraciklinai, fosfomicinas;
5. sunkioms ir generalizuotoms infekcijos formoms gydyti, nusilpusiems ir sumažėjusio imuniteto ligoniams (naujagimiams, senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms, pacientams, vartojantiems imunosupresantus ir kt.), reikia vartoti baktericidinius antibiotikus (poveikis pasireiškia per 1-2 d. , terapijos kursas – 7 dienos);
6. lengvoms ir vidutinio sunkumo infekcinėms ligoms gydyti naudojami bakteriostatiniai antibiotikai (poveikis - po 2-4 d., gydymo kursas - 10-14 d.);
7. Monoterapijai atsparioms infekcijoms gydyti arba pacientams, turintiems nenustatytą patogeną, taikoma kombinuota antibiotikų terapija (2-3 skirtingų grupių vaistų derinys, geriau nei du, nes mažesnė rizika susirgti šalutinėmis infekcijomis).
Antibiotikų grupės pagal jų veikimo mechanizmą:
1. I grupė - baktericidiniai antibiotikai kurie sutrikdo bakterinės ląstelės sintezę augimo fazėje (karbapenemai, monobaktamai, penicilinai, cefalosporinai, glikopeptidai, ristomicinas, fosfomicinas);
2. II grupė - baktericidiniai antibiotikai kurie sutrikdo mikroorganizmų (aminoglikozidų, polieno antibiotikų, polimiksinų, glikopeptidų) citoplazminių membranų funkciją;
3. III grupė - bakteriostatiniai antibiotikai kurie pažeidžia ribonukleino rūgšties (levomicetino, linkozamidų, makrolidų, rifampicinų, tetraciklinų, fuzidino) sintezę.
Antibiotikų deriniai:
1. I grupės antibiotikai tarpusavyje (penicilinai + cefalosporinai; aminopenicilinai + monobaktamai; cefalosporinai + fosfomicinas ir kt.) ® jų baktericidinio poveikio apibendrinimas;
2. I ir II grupių antibiotikai ® jų baktericidinio poveikio stiprinimas;
3. II grupės antibiotikai tarpusavyje (aminoglikozidai + glikopeptidai);
4. II grupės antibiotikai su I ir III grupių antibiotikais ® jų baktericidinio poveikio ir šalutinio poveikio apibendrinimas;
5. III grupės antibiotikai tarpusavyje tik tais atvejais, kai jie veikia skirtingus ribosomų subvienetus (struktūrinius elementus) ® jų bakteriostatinio poveikio sumavimas (veikiant tuos pačius ribosomų subvienetus ® konkurencinis antagonizmas ir jų bakteriostatinio poveikio sumažėjimas):
30-S ribosomos subvienetą veikia aminoglikozidai ir tetraciklinai;
50-S ribosomų subvienetą veikia linkozamidai, makrolidai, chloramfenikolis ir fuzidinas.
Antimikrobinio gydymo ypatybės:
1. terapinė vaisto koncentracija kraujo plazmoje ir (arba) audiniuose bei kūno skysčiuose turi būti 4-5 kartus didesnė už mažiausią antimikrobinio vaisto, turinčio baktericidinį ar bakteriostatinį poveikį mikroorganizmams, koncentraciją;
2. vartojant vaistus, kurie išsiskiria su šlapimu, sergantiems inkstų ligomis, būtina koreguoti vaistų dozę ® kaupiasi organizme ir sukelia jam žalingą (toksinį) poveikį;
3. gydant infekcines šlapimo takų ligas, daugelio antimikrobinių vaistų veiksmingumas priklauso nuo šlapimo pH:
Rūgščiame šlapime (pH 5,0 - 6,5) veikia penicilinai, polimiksinai, rifampicinas ir tetraciklinai ® lygiagrečiai, reikia skirti rūgštinantį šlapimą - vitaminą C, kalcio chloridą ir mėsos dietą;
Aminoglikozidai, linkomicinai ir makrolidai - esant šarminei šlapimo reakcijai (pH 7,5 - 8,5) ®, lygiagrečiai turėtų būti skiriamas šarminis šlapimas - šarminiai mineraliniai vandenys ir daržovių dieta;
1. vartojant antimikrobinius vaistus (izoksazolpenicilinus, trečios kartos cefalosporinus, linkozamidus, makrolidus, doksicikliną ir minocikliną, rifampiciną ir fuzidiną), išsiskiria iš organizmo per kepenis, sergant kepenų ligomis, jie gali kauptis organizme ir turėti toksinis poveikis.
Kontroliniai klausimai:
1. Pavadinkite sintetinių antimikrobinių medžiagų grupes.
2. Įvardykite sulfonamidų atstovus.
3. Kokios yra sulfonamidų skyrimo indikacijos?
4. Koks šalutinis poveikis pastebimas vartojant sulfonamidus?
5. Įvardykite chinolonų grupės atstovus.
6. Kokie vaistai priklauso fluorokvinolonų grupei?
7. Kokios yra fluorokvinolonų vartojimo indikacijos?
8. Koks yra fluorokvinolonų šalutinis poveikis?
9. Kokie yra antimikrobinių vaistų skyrimo principai?
I.K. Giessensas, Erasmus universiteto medicinos centro Medicinos mikrobiologijos ir infekcinių ligų skyrius, Roterdamas, Nyderlandai
Antimikrobinių vaistų vartojimas yra lemiamas mikroorganizmų atsparumo formavimo veiksnys. Iki šiol buvo nustatyta daug veiksnių, lemiančių optimalią antimikrobinio gydymo kokybę. Didžiausias vaistų efektyvumas ir minimalus toksiškumas turėtų būti derinamas su mažiausiomis gydymo išlaidomis. Antimikrobinio gydymo kokybė priklauso nuo žinių apie įvairius infekcinių ligų aspektus. Kalbant apie gydymo veiksmingumą, reikia kritiškai įvertinti daugelį rekomendacijų dėl antibiotikų vartojimo. Nereikėtų skatinti neracionalaus antimikrobinių medžiagų naudojimo. Atsparumo antibiotikams išsivystymo prevencija yra vienas iš didesnio dėmesio reikalaujančių gydymo kokybės rodiklių. Šiame straipsnyje apžvelgiami gerai žinomi veiksniai, galintys turėti įtakos antimikrobinės farmakoterapijos tinkamumui. Pateikiami pastarųjų metų įrodymai, patvirtinantys racionalaus antibiotikų vartojimo principus, apžvelgiami tyrimai, įvertinę įvairius veiksnius, turinčius įtakos gydymo antibiotikais kokybei. Aptariami su mikroorganizmų atsparumu antibiotikams susiję kriterijai.
1. Įvadas
Antimikrobinė chemoterapija nuo kitų farmakoterapijos rūšių skiriasi tuo, kad remiasi ne tik paciento ir vaisto savybėmis, bet ir infekcijos savybėmis. Sudėtinga makroorganizmo, mikroorganizmų ir antimikrobinių medžiagų santykių sistema geriausiai atsispindi infekcinių ligų piramidėje (žr. pav.). Tai aiškiai parodo daugybę sąveikų tarp paciento, vaisto, patogenų ir normalios mikrofloros.
Infekcinių ligų piramidė
Kaip matyti iš paveikslo, antimikrobinių vaistų aktyvumui prieštarauja patogeninių mikroorganizmų atsparumo antibiotikams formavimo mechanizmai, taip pat komensalinės mikrofloros įtaka.
Antimikrobinių vaistų vartojimas yra pagrindinis mikrobų atsparumo vystymosi veiksnys. Nepaisant to, kad kai kuriose šalyse, įgyvendinus nacionalines programas, tobulinant vaistų išrašymo taktiką, atsparumo antibiotikams būklė kiek pagerėjo [1, 2], daugumoje šalių atsparumo lygis vis dar nuosekliai didėja. Panašūs duomenys gauti apie pneumokokus [3, 4], stafilokokus, enterokokus, Neisseria gonorrhoeae, uropatogenines bakterijas, anaerobus, tokius kaip Bacteroides spp. ir net Pneumocystis carinii.
Klinikinės atsparumo antibiotikams pasekmės gali būti sunkios. Jau seniai žinoma ir ne kartą patvirtinta [11, 12], kad sergant bakteriemija mirštamumas yra daug didesnis pacientams, kuriems taikomas netinkamas antimikrobinis gydymas, tai yra vaistai, kuriems patogenai nejautrūs. Taigi neseniai buvo nustatyta, kad didelis atsparumas penicilinui yra objektyvus ŽIV infekuotų pacientų mirtingumo nuo pneumokokinės bakteriemijos prognozuotojas.
Per pastaruosius 40 metų buvo nustatyta daug veiksnių, lemiančių optimalią antibiotikų terapijos kokybę. Didžiausias vaistų efektyvumas ir minimalus toksiškumas turėtų būti derinamas su mažiausiomis gydymo išlaidomis. Kaip matyti iš paveiksle pateiktos infekcinių ligų piramidės, antimikrobinio gydymo kokybė priklauso nuo įvairių infekcinės patologijos aspektų išmanymo. Skiriant antibiotikus, reikia atsižvelgti į tokių veiksnių, kaip makroorganizmo savybės, jo virulentiškumas, vartojamų vaistų farmakokinetika ir farmakodinamika, įtaką.
Galbūt lemiamą reikšmę turi tai, kad mikrobiologinėse laboratorijose yra moderni įranga, skirta patogenams išskirti ir identifikuoti bei nustatyti jų jautrumą antibiotikams (ypač esant sunkioms infekcijoms), taip pat viskas, kas reikalinga vaistų stebėjimui. Atsparumo antibiotikams prevencija yra vienas iš gydymo kokybės rodiklių, kuriam reikia skirti daugiau dėmesio.
Šiame straipsnyje apžvelgiami gerai žinomi veiksniai, galintys turėti įtakos antimikrobinės farmakoterapijos tinkamumui. Pateikiami pastarųjų metų įrodymai, patvirtinantys racionalaus antibiotikų vartojimo principus, apžvelgiama įvairių veiksnių įtaka antibiotikų terapijos kokybei vertinančių tyrimų.
Straipsnio tikslas nebuvo aprašyti antimikrobinio gydymo kokybei gerinti skirtas priemones, nes šiuo metu yra daug publikacijų, informuojančių skaitytoją apie šiuolaikinę racionalaus antibiotikų vartojimo ligoninėse strategiją [14, 15], įvairiose gyventojų grupėse. besivystančiose šalyse ir kt.
Šioje apžvalgoje aptariami kokybės kriterijai, susiję su mikroorganizmų atsparumu antibiotikams.
2. Kaip įvertinti antibiotikų terapijos kokybę?
Tradiciškai priežiūros kokybė buvo vertinama atidžiai peržiūrint medicininius įrašus arba atliekant auditus. Antimikrobinės chemoterapijos auditas apibrėžiamas kaip visapusiška konkrečiu klinikiniu atveju paskirtos vaistų terapijos tinkamumo peržiūra. Nepaisant to, kad šis metodas yra labai sunkus, jis išlieka pats išsamiausias būdas aptarti visus gydymo aspektus. Be to, pats vertinimo procesas (žr. toliau) gali būti naudojamas kaip edukacinė veikla. Kita vertus, audito rezultatai gali būti tolesnių priemonių, skirtų optimizuoti antimikrobinių medžiagų naudojimą, pagrindas.
Pastaruoju metu buvo pristatytos kompiuterinės programos, kurios apjungia klinikinę informaciją su farmakologiniais ir laboratoriniais duomenimis ir yra naudojamos vertinant ribotą skaičių priežiūros kokybės komponentų, tokių kaip profilaktinio antibiotikų skyrimo laikas ir izoliuotų patogenų jautrumas vaistams, paskirtiems kaip. empirinė terapija intensyviosios terapijos skyriuose.
3. Antibiotikų vartojimo kokybės vertinimo kriterijai
Ilgą laiką Kunin ir kt. pasiūlyti kriterijai buvo plačiai naudojami vertinant antimikrobinės terapijos kokybę auditų metu. . Tuo metu terapijos adekvatumas buvo nustatomas daugiausia remiantis vertinimą atlikusių „kompetentingų“ infekcinių ligų specialistų nuomone. Gydymas buvo vertinamas kaip adekvatus, nepakankamai adekvatus ar netinkamas, atsižvelgiant į tai, ar pasirinkti vaistai buvo mažiau toksiški ar pigesni, ar reikėjo koreguoti dozę, ar paskirtas antibakterinis gydymas buvo visiškai nepagrįstas.
Kadangi pirminė kriterijų formuluotė buvo labai nekonkreti, vėlesniais metais daugelis auditą atlikusių mokslininkų juos ne kartą keitė. Pritaikė ir išplėtė, kad būtų galima spręsti apie gydymo kokybę pagal specifinius aspektus, dozes, vartojimo dažnumą, vartojimo būdus, reikiamos vaistų koncentracijos plazmoje pasiekimą [27, 30], gydymo trukmę ar antibiotikų profilaktiką [27– 29], alerginių reakcijų dažnis [27, 29], gydymo kaina neatsižvelgiant į toksiškumą [27, 30], vaistų antimikrobinio aktyvumo spektro platumas, klaidos, nustatytos gavus bakteriologinio tyrimo ir forsavimo rezultatus. gydymo pasikeitimas, medicininių dokumentų duomenų nepakanka kokybės kategorijai nustatyti.
Naudojame modifikuotą kriterijų sąrašą, į kurį įtraukta dauguma išvardintų rodiklių (1 lentelė). Tai suteikia galimybę įvertinti kiekvieną parametrą, susijusį su antimikrobinių medžiagų vartojimu.
1 lentelė. Antimikrobinės chemoterapijos kokybės vertinimo kriterijai
|
4. Kas gali turėti įtakos antimikrobinių vaistų išrašymo kokybei? Ką reiškia kokybė?
Ligoninėse dirbantys mikrobiologai, klinikiniai farmakologai, o ypač infektologai dalyvauja antimikrobinės chemoterapijos ligoninėse kokybės tyrimuose [26–29, 31, 32]. Paprastai gydymo išlaidų sumažinimas laikomas pagrindiniu geresnio antibiotikų vartojimo po atitinkamų intervencijų parametru [26–29, 33].
Kai kurie autoriai kokybei įvertinti bando naudoti tokius rodiklius kaip stabilus mirtingumas ir/ar paciento buvimo ligoninėje trukmė [20, 30]. Riboto naudojimo antibiotikų išankstinio patvirtinimo reikalavimo laikymasis buvo susijęs su padidėjusiu izoliuotų patogenų jautrumu, o išgyvenamumas išliko toks pat.
Keli naujausi tyrimai pabrėžė konsultavimo dėl infekcinių ligų vaidmenį ir jo įtaką priežiūros kokybei. Taigi JAV universitetinėse klinikose visi pacientai, kuriems buvo atlikta izoliuota S. aureus kraujo pasėlis, buvo konsultuojami infekcinių ligų specialistų. Gydymo rezultatai pacientų, kurie laikėsi šių specialistų patarimų, grupėje buvo žymiai geresni nei pacientų, kurie visiškai ar iš dalies ignoravo rekomendacijas.
Pastaruoju metu pasigirsta pranešimų apie teigiamą infekcinių ligų specialistų konsultacijų įtaką gydymo adekvatumui ir jo rezultatams kai kuriose Europos šalyse, kur tokių specialistų dalyvavimas gydymo procese yra gana naujas [12, 36, 37]. Kontrolinę grupę sudarę pacientai buvo gydomi, kai į gydymo procesą nedalyvavo infekcinių ligų specialistai, arba jiems nebuvo paskirtos tokių specialistų konsultacijos.
Svarbus veiksnys, lemiantis antimikrobinės chemoterapijos kokybę – glaudi sąveika su mikrobiologine laboratorija, kuri užtikrina pilną diagnostikos procesą – nuo tyrimų prašymo iki duomenų interpretavimo ir praktinio rezultatų panaudojimo.
5. Auditas – visuotinio priežiūros kokybės vertinimo procesas
Visapusiškam įvertinimui būtina, kad kiekvienas paskirtas vaistas tam tikra tvarka atsakytų į 1 lentelėje pateiktus klausimus, nepraleidžiant nė vieno rodiklio. Siekiant supaprastinti ir pagreitinti procesą, klausimus galima suskirstyti į kategorijas pagal naudojamų antimikrobinių medžiagų kokybę lentelės formatu. Auditoriams pasinaudojus tokia lentele, bus galima klasifikuoti paskirtus vaistus. Jei receptai yra netinkami dėl kelių priežasčių vienu metu, jie gali būti priskirti daugiau nei vienai kategorijai.
6. Ar pakanka medicininių dokumentų, kad būtų galima įvertinti gydymo antibiotikais kokybę?
Neįmanoma įvertinti kokybės, kai nepakanka duomenų apie pacientų priežiūrą. Pačios autorės atliktais tyrimais, nesant išsamios informacijos medicininiuose dokumentuose, 4% atvejų, kai antibakteriniai vaistai buvo vartojami profilaktiškai, ir 10% gydymo tikslais skiriant antibiotikų, vertinimas pasirodė neįmanomas. [20, 22].
Dokumentais pagrįsto antimikrobinių medžiagų naudojimo pagrindimo buvimas ar nebuvimas yra tiesiogiai susijęs su gydymo kokybe [22, 29, 36]. Studijuodamas Maki sugebėjo nustatyti ryšį tarp terapijos tinkamumo ir gydytojų medicininių įrašų pildymo kokybės.
7. Ar pacientas atitinka infekcijos kriterijus? Ar yra nurodyta antibiotikų terapija?
Esant sunkioms infekcijoms, beveik visada karščiuoja. Įvairių infekcinių ligų aspektų išmanymas ir modernios mikrobiologinių laboratorijų įrangos naudojimas padeda gydytojui nustatyti, ar karščiuojančiam ligoniui reikia antibiotikų. Tuo pat metu infekcijos ir uždegimo, bakterinio sepsio ir SIRS (sisteminio uždegiminio atsako sindromo) skirtumų išaiškinimas tebėra tolesnių tyrimų objektas.
Be klinikinių kriterijų, yra lengvai prieinami laboratoriniai parametrai, tokie kaip baltųjų kraujo kūnelių skaičius, C reaktyvusis baltymas (CRP) ir eritrocitų nusėdimo greitis. Pastaruoju metu buvo įrodyta, kad maža CD11b neutrofilų gamyba yra prastas naujagimių, kuriems įtariamas sepsis, prognozės veiksnys. Įrodyta, kad bendras IL-8 ir C reaktyvaus baltymo padidėjimas yra patikimas testas, leidžiantis apriboti antibiotikų vartojimą tik tikrai užsikrėtusiems naujagimiams, kuriems įtariama hospitalinė bakterinė infekcija.
Pastaruoju metu vis daugiau pranešimų, kad prokalcitoninas gali būti naudojamas kaip specifinis sunkių bakterinių infekcijų žymeklis kai kuriose populiacijose tiek vaikams, tiek suaugusiems. Atsargiai atrinkti pacientus, kuriems tikrai reikalingas gydymas antibiotikais, ypač būtina ambulatorinėje praktikoje esant įprastoms infekcijoms.
Taigi nepateisinamai plačiai paplitusį antibiotikų vartojimą vaikų viršutinių kvėpavimo takų infekcijoms gydyti dažnai lemia klaidingas gydytojų įsitikinimas, kad gleivinės išskyros iš nosies yra neginčijamas bakterinės infekcijos įrodymas.
Ekspertų grupė pasiūlė kriterijus, kaip atskirti ūminį pūlingą vidurinės ausies uždegimą nuo efuzinio vidurinės ausies uždegimo, nes pastaruoju atveju antibiotikai neturėtų būti naudojami. Panašūs kriterijai buvo sukurti siekiant atskirti bakterinį ir virusinį rinosinusitą. Deja, gydant vaikus, spaudžiant tėvams, reikalaujantiems antibiotikų skyrimo, gydytojo taktika dažnai keičiasi net ir tais atvejais, kai jis yra įsitikinęs, kad jų vartojimas yra nepagrįstas.
Įrodyta, kad karščiuojančių vaikų gydymas pagal protokolus, kuriuose nenumatytas antibakterinių vaistų skyrimas (pavyzdžiui, pagal Filadelfijos protokolą), yra gana saugus, jei ligos apraiškos atitinka protokole nurodytus kriterijus. . Dalijimasis šia informacija su tėvais gali sumažinti spaudimą gydytojams netinkamai vartoti antibiotikus.
Manoma, kad dėl didėjančio gyventojų sąmoningumo patogenų atsparumo antibiotikams klausimais Islandijoje nuo 1991 m. sumažėjo antimikrobinių vaistų vartojimo dažnis. Naujausiuose tyrimuose, be modernizuotų specifinės diagnozės kriterijų, buvo kruopščiai ištirtos kai kurios prieštaringos antibiotikų vartojimo problemos. Buvo atlikta nauja metaanalizė.
Šiuo metu daugelis autorių prieštarauja antibiotikų skyrimui profilaktikai ir gydymui tais atvejais, kai nėra įtikinamų įrodymų apie jų naudą pacientui ir visuomenei. Kai kurios naujausios publikacijos šiuo klausimu pateikiamos 2 lentelėje.
2 lentelė. Naujausių publikacijų, patvirtinančių antimikrobinių medžiagų naudojimo netinkamumą, pavyzdžiai
|
Nepateisinamai plačiai paplitęs antimikrobinių chemoterapinių vaistų vartojimas tradiciškai yra antibiotikų profilaktikos problema chirurgijoje. Pavyzdžiui, per pastaruosius 15 metų JAV antibiotikai buvo naudojami nepagrįstai 40–75 % atvejų. Kanadoje, Jungtinėje Karalystėje, Italijoje, Belgijoje, Nyderlanduose, Izraelyje ir Australijoje atlikti auditai nustatė panašias problemas.
Pavyzdžiui, Didžiojoje Britanijoje antibiotikų skyrimas gydymo tikslais pasirodė esąs nepagrįstas (nebuvo patvirtinimo apie ligos infekcinį pobūdį) 9-35 proc., o net 4 proc. bakteriemija. Nyderlanduose šis skaičius buvo 16 % chirurginių pacientų ir 5 % gydomųjų pacientų. Po atitinkamų priemonių dažnis sumažėjo atitinkamai iki 8 ir 3 % [20, 22].
8. Ar tinkamas antimikrobinio preparato pasirinkimas?
8.1. Veiksmingumas: ar įtariamas patogenas yra jautrus? Sunkiomis infekcijomis sergančių pacientų antimikrobinio gydymo problema yra sudėtinga, nes ji beveik visada pradedama tada, kai ligos sukėlėjas nežinomas arba nežinomas.
Panašios santraukos:
Dauguma vaistų iš dalies arba visiškai pašalinami per inkstus. Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, dažnai reikia keisti daugelio antimikrobinių vaistų dozavimo režimą.
Šiuolaikinė klasifikacija, atsižvelgiant į ligos pradžios sąlygas, suskirsto pneumoniją į dvi dideles grupes: bendruomenėje įgytą ir hospitalinę (ligoninės) pneumoniją.
Antibakterinių vaistų grupių apibūdinimas, atsižvelgiant į pagrindinius urogenitalinių infekcijų sukėlėjus: beta laktaminius antibiotikus, aminoglikozidus, makrolidus ir chinolonus. Antibakterinių vaistų paskyrimas nuo cistito, pielonefrito ir uretrito.
Rusijos gastroenterologų asociacija Rusijos grupė – Helicobacter pylori tyrimas Rekomendacijos diagnozuoti ir gydyti Helicobacter pylori infekciją suaugusiems, sergantiems skrandžio ir pepsine opa.
Daugeliui atsparių patogenų atsiradimas verčia persvarstyti požiūrį į daugelį gerai žinomų ir seniai vartojamų vaistų, ypač į polimiksinus, polipeptidinių antibiotikų grupę.
LOR organų infekcinės ligos – tai labai didelė uždegiminių ligų grupė, kurių kiekviena žmogus kenčia po kelis kartus per savo gyvenimą. Šiai grupei priklauso uždegiminės paranalinių sinusų (rinosinusito), ryklės ir tonzilių ligos.
Antibiotikai- medžiagos, kurios yra mikroorganizmų gyvybinės veiklos produktai, slopinantys tam tikrų kitų mikroorganizmų grupių augimą ir vystymąsi.
Pagrindinės antibiotikų grupės:
1. Penicilinai:
benzilpenicilinas (natūralus antibiotikas);
pusiau sintetiniai penicilinai: atsparūs penicilazei - oksacilinas, meticilinas, ampicilinas, amoksicilinas;
kombinuotas: ampioks, augmentinas, unazinas.
2. Cefalosporinai: cefazolinas, cefamandolis, cefacloras, kefzolis, cefuroksimas, ceftriaksonas, cefpiromas.
3. Aminoglikozidai: streptomicinas, gentamicinas, kanamicinas, tobramicinas, sisomicinas, amikacinas, netromicinas.
4. Tetraciklinai: tetraciklinas, metaciklinas, doksiciklinas.
5. Makrolidai: eritromicinas, oleandomicinas, roksitromicinas, azitromicinas, klaritromicinas.
7. Linkozamidai: levomecitinas.
8. Rifampicinai: rifampicinas.
9. Priešgrybeliniai antibiotikai : levorinas, nistatinas.
10. Polimiksinas c.
11. Linkozaminai: linkomicinas, klindamicinas.
12. Fluorochinolonai: ofloksacinas, ciprofloksacinas ir kt.
13. Karbapenemai: impenemas, meropenemas.
14. Glikopeptidai: vankomicinas, eremomicinas, teikoplaninas
15. Monbactams: aztrenoamas, karumonamas.
16. Chloramfenikoliai : levomecitinas.
17 . Streptograminai: sinercidas
18 . Oksazolidinonai: linezolidas
Pagrindiniai gydymo antibiotikais principai
Antibiotikų vartojimas tik pagal griežtas indikacijas.
Paskirkite maksimalias gydomąsias arba, esant sunkioms infekcijos formoms, subtoksines antibiotikų dozes.
Stebėkite vartojimo dažnumą per dieną, kad kraujo plazmoje būtų palaikoma pastovi baktericidinė vaisto koncentracija.
Jei būtinas ilgalaikis gydymas antibiotikais, juos reikia keisti kas 5-7 dienas, kad mikroflora nepritaptų prie antibiotikų.
Sukuria antibiotiko pakeitimą, jei jis neveiksmingas.
Renkantis antibiotiką, remkitės mikrofloros jautrumo tyrimo rezultatais.
Skirdami antibiotikų derinį, taip pat antibiotikus ir kitus antibakterinius vaistus, atsižvelkite į sinergiją ir antagonizmą.
Skirdami antibiotikus, atkreipkite dėmesį į šalutinio poveikio galimybę ir vaistų toksiškumą.
Kad išvengtumėte alerginės serijos komplikacijų, atidžiai surinkite alerginę istoriją, kai kuriais atvejais privaloma atlikti alerginį odos tyrimą (penicilinai), skirti antihistamininių vaistų.
Ilgų antibiotikų terapijos kursų metu paskirkite priešgrybelinius vaistus, kad išvengtumėte disbakteriozės, taip pat vitaminų.
Naudokite optimalų antibiotikų vartojimo būdą.
Antibiotikų vartojimo būdai:
žaizdos užpildymas antibiotikų milteliais;
tamponų su antibiotikų tirpalais įvedimas;
įvedimas per drenažus (ertmių drėkinimui);
antibiotikų įvedimas per injekcinę adatą po punkcijos ir pūlių ištraukimas iš ertmių.
endotrachėjinis ir endobronchinis įvedimas per kateterį, įvestą į nosį ir trachėją, per bronchoskopą arba punkcija trachėją;
skaldymas antibiotikų uždegiminių infiltratų tirpalu (įvedimas po infiltratu);
intrakaulinė injekcija (osteomielitui gydyti).
endumbalinė injekcija (pūlingas meningitas);
intraveninis vartojimas;
įvedimas į raumenis;
intraarterinis suleidimas naudojamas esant stiprioms pūlingoms galūnėms ir kai kuriems vidaus organams - punkcija į arteriją suleidžiami antibiotikai, o prireikus ilgalaikė intraarterinė infuzija per kateterį, įvestą į atitinkamą arterijos šaką;
antibiotikų vartojimas per os;
endolimfatinis antibiotikų skyrimas leidžia sukurti didelę jų koncentraciją organuose ir audiniuose, esant uždegiminiam pūlingam procesui.
Taikomi metodai:
a) tiesioginė injekcija, kai izoliuotos limfagyslės spindis užpildomas adata arba nuolatiniu kateteriu;
b) injekcija į didelius limfmazgius;
c) po oda limfos kolektorių projekcijoje.
Endolimfatinis antibiotikų skyrimas sukuria 10 kartų didesnę koncentraciją infekcijos židinyje, palyginti su tradiciniais vartojimo būdais, o tai užtikrina greitesnį uždegiminio proceso palengvėjimą.
Antimikrobinis gydymas (AT) yra terapijos tipas, apimantis antimikrobinių vaistų (AMP) naudojimą – vaistų (PM) grupę, kurių veikimas selektyviai yra skirtas slopinti infekcinių ligų sukėlėjų, tokių kaip bakterijos, gyvybinę veiklą. , grybai, pirmuonys, virusai. Selektyvus veikimas suprantamas kaip aktyvumas tik prieš infekcinius sukėlėjus išlaikant ląstelių-šeimininkų gyvybingumą, o poveikis pasireiškia ne visiems, o tam tikroms mikroorganizmų gentims ir tipams.
Visus AMP, nepaisant cheminės struktūros ir veikimo mechanizmo skirtumų, vienija daugybė specifinių savybių: jų veikimo taikinys yra ne žmogaus audiniuose, o mikroorganizmo ląstelėje; šios grupės vaistų aktyvumas nėra pastovus, o mažėja laikui bėgant, o tai yra dėl mikroorganizmų atsparumo vaistams / atsparumo formavimuisi.
Pažanga klinikinės mikrobiologijos srityje, gerokai praplėtusi supratimą apie infekcinių ligų sukėlėjus, taip pat nuolatinis naujų AMP klasių poreikis dėl antibiotikams atsparių patogenų plitimo ir augančių farmakoterapijos saugumo reikalavimų, AMP pavertė pačia gausiausia narkotikų grupe. Taigi šiuo metu Rusijos Federacijoje naudojama daugiau nei 30 AMP grupių, o bendras vaistų skaičius (be generinių vaistų) viršija 200.
AMP, kaip ir kiti vaistai, skirstomi į grupes ir klases (penicilinai, cefalosporinai, makrolidai ir kt.). Toks skirstymas yra labai svarbus siekiant suprasti veikimo mechanizmų bendrumą, veikimo spektrą, farmakokinetines savybes ir nepageidaujamų reakcijų (AR) pobūdį.
Reikėtų pažymėti, kad tarp tos pačios kartos ar klasės AMP, kurių cheminė struktūra šiek tiek skiriasi, gali būti reikšmingų farmakodinamikos ir farmakokinetikos skirtumų. Todėl neteisinga juos laikyti keičiamais.
Antimikrobinio gydymo tipai ir AMP parinkimo kriterijai
AT gali būti etiotropinis ir empirinis. Etiotropinis AT yra tikslinis AMP, veikiančių prieš nusistovėjusį infekcijos sukėlėją, naudojimas. Šis AT tipas yra racionaliausias, nes leidžia pasirinkti siauro spektro vaistą (-us) su optimaliausiu veiksmingumo / saugumo santykiu.
Empirinis AT – tai AMP naudojimas tol, kol gaunama informacija apie infekcinio proceso sukėlėją ir jo jautrumą AMP. Tai yra šiuolaikinės bendruomenėje įgytų infekcijų gydymo pagrindas. Empirinis AT atliekamas atsižvelgiant į labiausiai tikėtinus šios infekcijos sukėlėjus ir tariamą jų jautrumą turimiems AMP. Tokiu atveju, jei įmanoma, reikia atsižvelgti į vietinius duomenis apie galimų patogenų atsparumą antibiotikams. Yra keli bendrieji sisteminių AMP skyrimo principai, siekiant užtikrinti veiksmingiausią jų naudojimą klinikinėje praktikoje:
- Tiksli diagnozė, kuri leidžia nustatyti, viena vertus, infekcinio proceso lokalizaciją, kita vertus, tariamą patogeną.
- AMP naudojimo pagrįstumas. Kai kurioms bakterinėms ir daugeliui virusinių infekcijų specifinio gydymo nereikia. Tuo pačiu metu jų naudojimas prisideda prie antibiotikams atsparių mikroorganizmų padermių atrankos ir gali sukelti AR išsivystymo riziką.
- Optimalaus AMP / AMP derinio pasirinkimas atsižvelgiant į infekcijos pobūdį, jos lokalizaciją ir eigos sunkumą, taip pat individualias paciento savybes ir vaistų farmakologines savybes. Žinoma, kad daugumą infekcinių ligų šiandien galima sėkmingai gydyti vienu vaistu (monoterapija), tačiau tam tikrais atvejais vienu metu reikėtų naudoti du ar daugiau AMP (kombinuota terapija).
Sujungus kelis AMP, galima gauti in vitroįvairūs poveikiai tam tikro mikroorganizmo atžvilgiu: adityvus veikimas, sinergizmas, antagonizmas. Yra keletas AMP derinių naudojimo indikacijų:
- Mikroorganizmų atsparumo AMP susidarymo prevencija. Nepaisant to, kad ši indikacija yra viena iš labiausiai paplitusių skiriant kombinuotą AT, šio metodo privalumai buvo įrodyti tik tam tikrose klinikinėse situacijose - tuberkuliozės, invazinės Pseudomonas aeruginosa atveju. Ta pati indikacija grindžiama rifampicino vartojimu kartu su kitais AMP stafilokokinėms infekcijoms gydyti.
- Polimikrobinės etiologijos infekcijų gydymas. Esant daugeliui polimikrobinių infekcijų, pakanka naudoti AMP monoterapiją. Tuo pačiu metu kai kuriais atvejais (pavyzdžiui, esant intraabdominalinėms infekcijoms, kurias sukelia mišri aerobinė ir anaerobinė mikroflora), būtina naudoti vaistų derinius. Kartu reikia pažymėti, kad tokiam metodui yra alternatyvų – skiriami karbapenemai, nuo inhibitoriais apsaugoti penicilinai arba antianaerobiniai fluorokvinolonai (moksifloksacinas).
- Empirinis gydymas pacientams, sergantiems neutropenija arba nežinomos etiologijos infekcijomis. Jei gydymą reikia pradėti prieš gaunant mikrobiologinio tyrimo rezultatus, patartina skirti AMP derinį, kuris leidžia aprėpti kuo platesnį įtariamų patogenų spektrą. Vėliau, gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus, pacientą galima perkelti į monoterapiją.
- Sinergija. AMP derinių naudojimas su sinergizmu in vitro Sumažėjusio jautrumo mikroorganizmų sukeltų infekcijų gydymui yra itin patrauklus būdas. Tačiau esant sąlygoms in vivo tik riboto skaičiaus infekcijų atveju kombinuota AT buvo veiksmingesnė už monoterapiją. Vienas reikšmingiausių pavyzdžių – enterokokinio endokardito gydymas. Šios ligos gydymas penicilinais monoterapija sukelia didelį nesėkmės procentą dėl to, kad enterokokai turi sumažėjusį natūralų jautrumą šiam vaistui. Gentamicino arba streptomicino pridėjimas prie penicilino sukelia in vitro, Ir in vivo sinergija su klinikiniu veiksmingumu, panašiu į streptokokinio endokardito. Didesnis klinikinis AMP derinių veiksmingumas su sinergizmu in vitro Pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs, buvo įrodyta, kad
Kartu reikia atsiminti, kad kombinuotasis AT dažniausiai yra brangesnė gydymo alternatyva. Be to, kombinuotas kelių AMP vartojimas padidina tikimybę susirgti AR, o jei jie atsiranda, labai sunku nustatyti, kuris konkretus vaistas yra susijęs su AR. Būtina vengti naudoti netirtus AMP derinius, nes jie gali susilpninti vienas kito poveikį ir pabloginti paciento būklę.
- Optimalaus dozavimo režimo pasirinkimas(vienkartinė dozė, vartojimo dažnis) ir vartojimo būdas, indikacijos jo koncentracijai kraujo serume stebėti.
- AT trukmės nustatymas. Išskyrus kelias išimtis, optimali AT trukmė nėra visiškai apibrėžta, nes trūksta klinikinių tyrimų, skirtų šiai problemai ištirti. Rekomenduojama AT trukmė visų pirma pagrįsta klinikinės patirties gydant pacientus, sergančius tam tikra infekcija, analize ir gali priklausyti nuo daugelio veiksnių – sukėlėjo, infekcijos vietos, imuninės sistemos būklės, reikšmingų gretutinių ligų. ir komplikacijų. Pacientams, sergantiems lengvomis infekcijomis, AMP vartojimo trukmė paprastai neviršija 7-14 dienų, literatūroje vis dažniau pasirodo tyrimų, rodančių galimybę dar labiau sutrumpinti AMP vartojimo trukmę sergant kvėpavimo takų infekcijomis; o vienkartinė fosfamicino dozė yra labai veiksminga terapinė alternatyva ūminiam nekomplikuoto cistito gydymui. Tuo pačiu metu pacientams, kuriems yra imunosupresija, kai kurios bakterinės (osteomielitas, endokarditas, lėtinis prostatitas) ir virusinės infekcijos (lėtinis hepatitas, ŽIV infekcija), reikalingi ilgalaikiai AT kursai.
Lentelėje pateikiamos svarbiausios AMP charakteristikos ir paciento veiksniai, lemiantys AMP pasirinkimą. Racionalus antimikrobinis gydymas turėtų užtikrinti didžiausią klinikinio išgydymo tikimybę (taktinis tikslas) ir minimalią atsparumo antibiotikams išsivystymo ir išplitimo riziką (strateginis tikslas). Kadangi rinkoje paprastai yra keletas terapinių alternatyvų, skirtų gydyti tą pačią infekciją su panašiomis mikrobiologinėmis ir klinikinėmis savybėmis, gydymo kaina ir naudojimo patogumas vaidina svarbų vaidmenį renkantis AMP.
Lentelė. Veiksniai, svarbūs renkantis AMP empiriniams antibiotikams
| № | Pacientas | AMP |
|---|---|---|
| 1 | Amžius, genetinės savybės | Pasirodymo data |
| 2 | Epidemiologiniai duomenys | Apsaugos profilio duomenys |
| 3 | Infekcijos tipas pagal pasireiškimo vietą – įgyta bendruomenėje, susijusi su medicininės priežiūros teikimu (įskaitant hospitalinę) | Natūralaus aktyvumo spektras ir lygis |
| 4 | Infekcijos vieta ir sunkumas | Duomenys apie antrinio atsparumo paplitimą |
| 5 | Ankstesnis AT | Veiksmo pobūdis terapinėmis koncentracijomis („cid“ arba „statinis“) |
| 6 | Žinomas padidėjęs jautrumas AMP | Įsiskverbimas į sunkiai pasiekiamus židinius ir per natūralias kliūtis (kraujo smegenis, prostatos kapsulę) |
| 7 | Lydinčios ligos | |
| 8 | Pašalinimo organų funkcija | |
| 9 | Nėštumas, žindymas |
Amžius pacientas yra vienas iš esminių faktorių renkantis AMP. Taigi mažiems vaikams ir pagyvenusiems pacientams yra keletas infekcijų etiologijos ypatybių, kurios pirmuoju atveju atsiranda dėl intrauterinės infekcijos ir nepakankamo imuninės sistemos brandos, antruoju atveju - lėtinių gretutinių ligų buvimas ir fiziologinis susilpnėjimas. antiinfekcinių apsaugos faktorių. Tikimybė užsikrėsti mikroorganizmais, turinčiais tam tikrus antrinio atsparumo mechanizmus, gali priklausyti ir nuo amžiaus. Taigi, žinomas rizikos veiksnys nustatant atsparų penicilinui S. pneumoniae yra jaunesnis nei 2 metų ir vyresnis nei 65 metų.
Su amžiumi AMP farmakokinetika taip pat gali keistis. Taigi vaikų iki 3 metų ir vyresnių nei 60 metų asmenų skrandžio sulčių pH yra didesnis, lyginant su kitomis amžiaus grupėmis. Tai ypač padidina geriamųjų penicilinų absorbciją. Kitas pavyzdys – inkstų funkcija, kuri susilpnėja naujagimiams ir senyviems pacientams. Dėl to AMP, kurie daugiausia išsiskiria per inkstus, dozė turi būti koreguojama proporcingai glomerulų filtracijos sumažėjimo laipsniui. Naujagimiams taip pat būdingas kepenų fermentų sistemų nesubrendimas, AMP pasiskirstymas dėl didesnio ekstraląstelinio skysčio tūrio ir mažesnis albumino kiekis kraujo plazmoje. Senyvo amžiaus žmonės dažnai gauna kitų vaistų dėl lėtinių gretutinių ligų, todėl jiems didesnė vaistų sąveikos rizika, o AR ant AMP jiems fiksuojamas žymiai dažniau. Kai kurie AMP (pavyzdžiui, fluorokvinolonai) nėra patvirtinti naudoti vaikams, kiti turi amžiaus apribojimus (ypač tetraciklinai nenaudojami vaikams iki 8 metų). Renkantis AMP tiek vaikams, tiek vyresnio amžiaus pacientams, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas paskirto AT režimo patogumui. Vaikams, vartojantiems per burną, svarbu naudoti specialias vaikiškas dozavimo formas, senyviems pacientams reikia stengtis skirti AMP su 1-2 kartus per dieną, o tai padidina atitiktį gydymui.
Genetinės ir metabolinės savybės. Genetinių ir metabolinių skirtumų buvimas taip pat gali turėti didelės įtakos kai kurių AMP naudojimui arba toleravimui. Pavyzdžiui, izoniazido konjugacijos ir biologinės inaktyvacijos greitis yra nulemtas genetiškai. Vadinamieji „greitieji acetilatoriai“ dažniausiai aptinkami tarp Azijos gyventojų, „lėtieji“ – JAV ir Šiaurės Europoje. Sulfonamidai, chloramfenikolis ir kai kurie kiti vaistai gali sukelti hemolizę asmenims, kuriems trūksta gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės.
Analizė ankstesnis AMP vartojimas leidžia įvertinti jų toleranciją, įskaitant alerginių reakcijų buvimą ir pobūdį. Be to, pastarojo meto AMP vartojimo faktas (1–3 mėnesiai iki šio infekcijos epizodo išsivystymo) yra reikšmingas vertinant galimų patogenų struktūrą ir jų atsparumo antibiotikams profilį.
Infekcijos vieta vaidina pagrindinį vaidmenį renkantis empirinio AT režimą, nes jis lemia patogenų struktūrą ir jų jautrumą AMP. Bendruomenėje įgytos infekcijos išsivysto pacientams už ligoninės ribų. Hospitalinėmis infekcijomis laikomos infekcijos, kurios išsivystė pacientui praėjus ne mažiau kaip 48 valandoms po hospitalizavimo, su sąlyga, kad patekus į ligoninę infekcijos požymių nepastebėta ir pacientas nebuvo infekcinės ligos inkubaciniame periode. Šiai kategorijai taip pat priskiriamos infekcijos, atsiradusios dėl ankstesnės hospitalizacijos (≤90 dienų) ir sveikatos priežiūros darbuotojų infekcinės ligos. Kartu su tradiciniu terminu „hospitalinė infekcija“ pastaraisiais metais vartojamas terminas „infekcijos, susijusios su medicininės priežiūros teikimu“, kuri labiau atspindi tai, kad infekcija siejama su paciento buvimu ligoninėje. Šiai kategorijai visų pirma priskiriamos infekcijos, kurios išsivysto žmonėms, gyvenantiems ilgalaikėse įstaigose (slaugos namuose, neįgaliųjų namuose, ligoninėse ir kt.). Bendruomenėje įgytų infekcijų sukėlėjų struktūra ir jų jautrumo AMP profilis, kaip taisyklė, yra lengvai nuspėjamas ir nereikalauja papildomų tyrimų. Hospitalinių infekcijų etiologija priklauso nuo daugelio veiksnių – ligoninės profilio, pacientų populiacijos ir antibiotikų vartojimo politikos. Hospitalines infekcijas gali sukelti sąlyginai mažo virulentiškumo vadinamieji „oportunistiniai“ patogenai, plačiai paplitę aplinkoje, atsparūs daugeliui išorinių veiksnių ir greitai įgyja atsparumą AMP.
AMP pasirinkimas empiriniam hospitalinių infekcijų gydymui nėra lengva užduotis. Tai apima reguliarų patogenų struktūros ir atsparumo antibiotikams stebėjimą konkrečioje sveikatos įstaigoje ir jos struktūriniuose padaliniuose, įskaitant enterobakterijų padermių, gaminančių išplėstinio spektro β-laktamazę (ESBL), MRSA, paplitimo, gamybos lygio įvertinimą. metalobetalaktamazių P. aeruginosa Ir Acinetobacter spp., hospitalinių infekcijų sukėlėjų atsparumas fluorokvinolonams, aminoglikozidams ir inhibitoriais apsaugotiems penicilinams.
Infekcijos lokalizacija yra itin svarbus momentas ne tik renkantis konkretų AMP, bet ir jo vartojimo būdą bei dozavimo režimą. Siekiant užtikrinti veiksmingą patogeno pašalinimą, AMP koncentracija infekcijos židinyje turi pasiekti adekvatų lygį (bent ne mažesnę kaip MIC patogeno atžvilgiu). AMP koncentracija kelis kartus didesnė už MIC, kaip taisyklė, užtikrina didesnį klinikinį veiksmingumą, tačiau kai kurių pažeidimų atveju gali būti sunku pasiekti. Didžiausia problema siekiant terapinės koncentracijos ir efektyvaus patogenų pašalinimo yra infekcija vadinamuosiuose „barjeriniuose“ organuose (centrinės nervų sistemos, prostatos, akies obuolio infekcijos), lokusuose su sutrikusiu aprūpinimu krauju (pūliniais), esant svetimšaliams. kūnai (šuntai, dirbtinis sąnarys ir kt.) Klinikiniam veiksmingumui prognozuoti dažniausiai naudojamos AMP koncentracijos serume. Tačiau jų prognostinė reikšmė daugeliu atvejų (išskyrus bakteriemiją) yra santykinė, nes gali labai skirtis nuo AMP koncentracijos audiniuose.
Infekcijos sunkumas vaidina lemiamą vaidmenį nustatant AT pasireiškimo laiką ir AMP vartojimo būdą. Yra žinoma, kad pacientams, sergantiems sunkiomis infekcijomis, antibiotikų patartina skirti kuo anksčiau nuo diagnozės nustatymo, nes tai žymiai pagerina prognozę. Taigi sprendimo pradėti AT sergant sepsiu priėmimo laiko intervalas neturėtų viršyti 60 min., esant bendruomenėje įgytai pneumonijai hospitalizuotiems ligoniams – 4 val. Optimalaus AMP vartojimo būdo pasirinkimą lemia infekcijos klinikinių apraiškų sunkumas ir galimybė vartoti vaistus per burną, o tai, savo ruožtu, priklauso nuo bendros paciento būklės ir gretutinių ligų. Pacientams, sergantiems lengvomis infekcijomis, AMP yra skiriami per burną, pirmenybė teikiama vaistams, kurių biologinis prieinamumas yra didelis ir nuspėjamas, o tai nepriklauso nuo valgymo ir kitų vaistų. Esant sunkioms, ypač gyvybei pavojingoms infekcijoms (sepsiui, meningitui ir kt.), AT reikia pradėti nuo AMP įvedimo į veną. Ateityje, klinikai pagerėjus, pacientą galima perkelti į geriamąjį to paties ar panašaus spektro AMP. Šis gydymo režimas yra žinomas kaip "pakopinis" gydymas, nors jis yra toks pat veiksmingas kaip ir parenterinis vartojimas, jis leidžia žymiai sutaupyti išlaidas ir anksčiau pacientą išrašyti iš ligoninės. Pažymėtina, kad ligonių gydymas ligoninėje ne visada turėtų prasidėti parenteriniu AMP skyrimu, nesunkia infekcija ir palankiu premorbidiniu fonu AT galima pradėti nedelsiant vartojant geriamąsias vaistų formas.
Itin retais atvejais, gydant daugeliui vaistų atsparių patogenų padermių sukeltą meningitą, galimas intratekalinis ar intraventrikulinis kai kurių AMP, kurie prastai prasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą. Tuo pačiu metu AMP vartojimas į veną leidžia pasiekti terapinę koncentraciją pleuros, perikardo, pilvaplėvės ar sinovijos ertmėse, todėl nerekomenduojama jų leisti tiesiai į minėtas sritis.
Kepenų ir inkstų funkcija yra vienas iš svarbiausių veiksnių sprendžiant dėl AMP pasirinkimo, ypač jei didelė vaisto koncentracija serume ar audiniuose yra potencialiai toksiška. Kadangi dauguma AMP iš dalies arba visiškai pašalinami per inkstus, sutrikus jų funkcijai, daugeliui jų reikia koreguoti dozavimo režimą (dozę ir (arba) vartojimo dažnumą). Atsižvelgiant į inkstų nepakankamumo įtakos AMP išsiskyrimui laipsnį, AMP galima suskirstyti į 3 grupes:
- vaistai, vartojami įprastomis dozėmis. Tai apima, pavyzdžiui, daugumą makrolidų, ceftriaksoną, cefoperazoną, fenoksimetilpeniciliną, klindamiciną.
- Vaistai, kurių draudžiama vartoti esant inkstų nepakankamumui, nes jie išsiskiria su šlapimu aktyvia forma ir pasižymi ypač ryškia kumuliacija, kai sutrikusi inkstų funkcija. Šiai grupei priklauso nefluorinti chinolonai, nitrofurantoinas, sulfonamidai, tetraciklinas.
- Vaistai, kurių dozavimo režimas skiriasi priklausomai nuo inkstų nepakankamumo laipsnio.
Kai kurių AMP (makrolidų, linkozamidų, tetraciklinų ir kt.) inaktyvacija gali būti žymiai sulėtinta, jei sutrikusi kepenų funkcija. Pažymėtina, kad esant kepenų nepakankamumui, vartojant tokius AMP, dėl didėjančios hepatocitų „apkrovos“, savo ruožtu padidėja kepenų komos išsivystymo rizika. Todėl, esant klinikiniams ir (arba) laboratoriniams kepenų nepakankamumo požymiams, būtina koreguoti dozavimo režimą arba atsisakyti vartoti AMP, kurie intensyviai metabolizuojami kepenyse. Aiškių rekomendacijų dėl AMP dozės koregavimo sergant kepenų nepakankamumu nėra, paprastai, esant sunkiai kepenų ligai, paros dozė sumažinama 50%.
Nėštumas ir žindymo laikotarpis. AMP pasirinkimas nėščioms ir žindančioms moterims taip pat kelia tam tikrų sunkumų. Manoma, kad visi AMP tam tikru mastu gali prasiskverbti pro placentą, todėl jų skyrimas nėščiosioms gali turėti tiesioginės įtakos vaisiui. Tačiau AMP įsiskverbimo laipsnis ir „pasekmės“ vaisiui gali labai skirtis. Šiuo metu AMP vartojimo nėščioms moterims saugumui nustatyti naudojamos kelios klasifikacijos. Rusijos Federacijoje plačiai paplito FDA (JAV maisto ir vaistų administracija) sukurtos rizikos kategorijos. Remiantis toliau pateiktais kriterijais, visi AMP yra suskirstyti į 5 kategorijas pagal naudojimo riziką vaisiui:
A- kontroliuojamų tyrimų su nėščiomis moterimis metu nepageidaujamo poveikio vaisiui rizikos nebuvo. Žalingas poveikis vaisiui mažai tikėtinas.
IN- tyrimai su gyvūnais neparodė pavojaus vaisiui; atliekant tyrimus su gyvūnais buvo gauta duomenų apie nepageidaujamą poveikį vaisiui, tačiau šie duomenys nebuvo patvirtinti kontroliuojamuose tyrimuose su nėščiosiomis.
SU- tyrimai su gyvūnais parodė neigiamą poveikį vaisiui, kontroliuojami tyrimai su nėščiomis moterimis neatlikti, galima nauda, susijusi su vaisto vartojimu nėščioms moterims, gali pateisinti jo vartojimą, nepaisant galimos rizikos, arba tyrimų su gyvūnais. ir nėščioms moterims nebuvo atlikta.
D- yra įrodymų apie neigiamą vaisto poveikį žmogaus vaisiui, tačiau galima nauda, susijusi su vaisto vartojimu nėščioms moterims, gali pateisinti jo vartojimą, nepaisant galimos rizikos (situacija, kuri kelia grėsmę moters sveikatai). gyvenimą, kai kiti vaistai yra neveiksmingi arba jų negalima vartoti).
X- Tyrimai su gyvūnais ir klinikiniai tyrimai atskleidė vaisiaus vystymosi sutrikimus ir (arba) yra įrodymų apie neigiamą vaistų poveikį žmogaus vaisiui, gautų remiantis vaistų vartojimo žmonėms patirtimi; Rizika, susijusi su vaistų vartojimu nėščiai moteriai, yra didesnė už galimą naudą. Šios grupės vaistai yra kontraindikuotini nėščioms ir vaisingo amžiaus moterims, kurios nenaudoja tinkamų kontracepcijos metodų.
Nepaisant to, kad beveik visiškai nėra kliniškai patvirtintų duomenų apie AMP teratogeninį potencialą žmonėms, tyrimai su gyvūnais, taip pat praktinės epidemiologinių tyrimų patirties analizė gali būti informacijos šaltinis. Taigi, šiandien žinoma, kad dauguma penicilinų ir cefalosporinų yra saugūs vaisiui, kai jie vartojami nėščioms moterims. Tuo pačiu metu, pavyzdžiui, metronidazolas turėjo teratogeninį poveikį graužikams, todėl nerekomenduojama jo skirti nėščioms moterims pirmąjį trimestrą.
Beveik visi AMP patenka į motinos pieną. Į pieną prasiskverbiančio vaisto kiekis priklauso nuo jo jonizacijos laipsnio, molekulinės masės, tirpumo vandenyje ir lipiduose. Daugeliu atvejų AMP koncentracija motinos piene yra gana maža. Tačiau net ir maža tam tikrų vaistų koncentracija gali sukelti neigiamą poveikį vaikui. Pavyzdžiui, net ir maža sulfonamidų koncentracija motinos piene gali padidinti nesurišto bilirubino kiekį kraujyje (išstumti jį iš ryšio su albuminu) neišnešiotiems naujagimiams.
Reikėtų pabrėžti, kad nesant patikimų duomenų apie konkretaus AMP saugumą nėščioms ir (arba) žindančioms moterims, geriau jų nenaudoti. Be to, bet kurio AMP paskyrimas šios kategorijos pacientams turi būti atidžiai stebimas, nes kontroliuojamų tyrimų metu (A kategorija) trūksta vaistų, kurių saugumas vaisiui būtų įrodytas.
Antimikrobinio gydymo efektyvumo įvertinimas
Pagrindinis metodas vertinant AT efektyvumą konkrečiam pacientui yra klinikinių ligos simptomų ir požymių bei paraklinikinių tyrimo metodų rezultatų stebėjimas. Kai kurių AMP (pvz., aminoglikozidų, vankomicino) atveju gali būti stebima jų koncentracija serume, kad būtų išvengta toksinio poveikio išsivystymo, ypač pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi.
Kitas gydymo veiksmingumo stebėjimo metodas yra baktericidinio titro serume nustatymas (naudojamas pacientams, sergantiems osteomielitu, bakteriemija ir infekciniu endokarditu). Metodo principas pagrįstas paciento serumo nuosekliųjų skiedimų inkubavimu su patogeno bakterine suspensija, siekiant nustatyti maksimalų praskiedimą, kuriam esant slopinamas augimas arba įvyksta iš paciento išskirto mikroorganizmo mirtis. Remiantis daugiacentrio tyrimo rezultatais, smailės ir liekamieji titrai, atitinkamai ne mažesni kaip 1:64 ir 1:32, yra numatomi infekcinio endokardito gydymo veiksmingumo rodikliai. Tačiau dėl gana žemo metodo standartizavimo jis nėra plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje.
Empiriškai paskirto AT efektyvumas įvertinamas per 48-72 valandas nuo gydymo pradžios, esant pakankamam klinikiniam atsakui, AT tęsiamas, nesant norimo efekto peržiūrimas. AT režimo pakeitimas atliekamas esant dokumentais patvirtintam klinikiniam neveiksmingumui, nepageidaujamiems reiškiniams, keliantiems grėsmę paciento sveikatai ar gyvybei, kuriuos sukelia AMP, vartojant vaistus, kurių vartojimo trukmė ribojama dėl kumuliacinio toksiškumo (pvz. , aminoglikozidai, chloramfenikolis).
Į AMP keitimą neefektyvumo atveju reikėtų žiūrėti protingai, atsižvelgiant į ligos klinikinio vaizdo ypatumus ir vaisto savybes. AT gedimai gali atsirasti dėl daugelio priežasčių. Tokiu atveju pirmiausia reikia įvertinti diagnozės teisingumą, nes daugelis neužkrečiamųjų ligų sukelia klinikinius simptomus, panašius į infekcijas. Tebevykstančios AT poveikio nebuvimą gali lemti netinkamas AMP parinkimas, kuris buvo atliktas neatsižvelgiant į jo natūralų aktyvumą ir pagrindinių patogenų atsparumo antibiotikams lygį, vėlyva gydymo pradžia, mažų dozių naudojimas, neracionalus vartojimo būdas ir nepakankama AT kurso trukmė.
AMP veiksmingumas gali sumažėti tuo pačiu metu skiriant kitus vaistus, kurie turi antagonizmo arba veikia AMP metabolizmą ir išsiskyrimą. Net ir esant tinkamam patogeno jautrumui AMP, galimi nepatenkinami gydymo rezultatai dėl prasto vaisto prasiskverbimo į infekcijos židinį dėl jo fizikinių ir cheminių savybių, nepakankamo kraujo tiekimo, biologinio barjero susidarymo aplink infekcijos židinį, ir superinfekcijos papildymas.
Reikia pažymėti, kad karščiavimas, kuris yra vienas iš pagrindinių klinikinių infekcijos požymių, taip pat gali išsivystyti vartojant AMP. Vartojant etiotropinius preparatus, turi būti taikoma tinkama detoksikacinė terapija, taip pat prognozę gerinantys vaistai ar patogenetinės terapijos preparatai (vazopresoriai, deguonies terapija, deksametazonas, aktyvintas baltymas C ir kt.). Taip pat svarbu atsižvelgti į terapijos laikymąsi.