Potrauminis sindromas arba potrauminio streso sutrikimas (PTSD) – priežastys, simptomai, diagnostika, gydymas ir reabilitacija. Psichikos sutrikimų raida laikotarpiais po galvos smegenų traumos Psichikos ligos po traumos

Psichikos sutrikimai trauminių smegenų sužalojimų metu paprastai koreliuoja su atitinkamais trauminės ligos vystymosi etapais:

• 1) pradinio laikotarpio psichikos sutrikimai, daugiausia pasireiškiantys sąmonės sutrikimais (svaiginimas, stuporas, koma) ir vėlesnė astenija;
• 2) poūmios ar užsitęsusios psichozės, atsirandančios iš karto po galvos apgamo traumos pradiniu ir ūminiu periodu;
• 3) poūmios ar užsitęsusios trauminės psichozės, kurios yra ūminių psichozių tęsinys arba pirmą kartą pasireiškia praėjus keliems mėnesiams po traumos;
• 4) galvos smegenų traumos vėlyvojo laikotarpio psichikos sutrikimai (ilgalaikės ar liekamosios pasekmės), pirmą kartą pasireiškiantys po kelerių metų arba atsiradę dėl ankstesnių psichikos sutrikimų.

Simptomai ir eiga.

Psichikos sutrikimai, atsirandantys traumos metu arba iškart po jo, dažniausiai pasireiškia tam tikru laipsniu sąmonės išjungimu (apsvaigimu, stuporu, koma), kuris atitinka trauminio smegenų pažeidimo sunkumą. Sąmonės netekimas dažniausiai stebimas su smegenų sukrėtimu ir mėlynėmis. Kai grįžta sąmonė, pacientas tam tikrą laiką praranda atmintį – po sužalojimo, dažnai – ir prieš sužalojimą. Šio laikotarpio trukmė yra skirtinga – nuo ​​kelių minučių iki kelių mėnesių. Atsiminimai apie įvykius neatsistato iš karto ir nevisiškai, o kai kuriais atvejais – tik dėl gydymo. Po kiekvieno sužalojimo, kai sutrikusi sąmonė, pastebima potrauminė astenija, kurioje vyrauja dirglumas arba išsekimas. Pirmuoju variantu pacientai tampa lengvai susijaudinę, jautrūs įvairiems dirgikliams, skundžiasi paviršiniu miegu su košmarais. Antrasis variantas pasižymi norų, aktyvumo, darbingumo sumažėjimu, letargija. Dažnai skundžiamasi galvos skausmu, pykinimu, vėmimu, galvos svaigimu, netvirta eisena, taip pat kraujospūdžio svyravimais, širdies plakimu, prakaitavimu, seilėtekiu, židininiais neurologiniais sutrikimais.

Ūminės trauminės psichozės išsivysto pirmosiomis dienomis po uždaros galvos smegenų traumos, dažniau su mėlynėmis nei su smegenų sukrėtimais. Pagal klinikinį vaizdą šios psichozės panašios į sergant somatinėmis ligomis (žr.) ir dažniausiai pasireiškia sumišimo sindromais, taip pat atminties ir vestibuliariniais sutrikimais. Dažniausia trauminės psichozės forma yra prieblandos sąmonės drumstis, kurios trukmė gali būti nuo kelių valandų iki kelių dienų ar net savaičių. Paprastai tai įvyksta po trumpo sąmonės išsiaiškinimo ir papildomų pavojų (alkoholio vartojimo, priešlaikinio transportavimo ir kt.) Klinikinis apsvaigimo prieblandoje vaizdas yra kitoks. Kai kuriais atvejais pacientas yra visiškai dezorientuotas, susijaudinęs, kažkur siekia, skuba, neatsako į klausimus. Kalba fragmentiška, nenuosekli, susideda iš atskirų žodžių ir verksmų. Sergant haliucinacijomis ir kliedesiais ligonis tampa piktas, agresyvus, gali pulti kitus. Elgesyje galima pastebėti tam tikrą vaikiškumą ir sąmoningumą. Būklė gali tęstis su dezorientacija, bet be susijaudinimo, pasireiškianti ypatingu nuolatiniu mieguistumu, nuo kurio pacientą galima kuriam laikui ištraukti, tačiau kai tik dirgiklis nustoja veikti, pacientas vėl užmiega. . Aprašytos prieblandos būsenos su išoriškai tvarkingu pacientų elgesiu, kurie pabėgo, nusižengė ir vėliau visiškai neprisiminė savo veiksmų.

Antra pagal dažnumą sumišimo forma yra kliedesys, kuris išsivysto praėjus kelioms dienoms po sąmonės atkūrimo, kai atsiranda papildomų pavojų (yra nuomonė, kad kliedesys dažniausiai pasireiškia žmonėms, kurie piktnaudžiauja alkoholiu). Būklė dažniausiai pablogėja vakare ir naktį, o dieną atsiranda orientacija vietoje ir laike ir netgi kritiškas požiūris į savo būklę (šviesos intervalai). Psichozės trukmė – nuo ​​kelių dienų iki 2 savaičių. Klinikinėje nuotraukoje pirmauja vizualinės haliucinacijos – artėja žmonių minios, dideli gyvūnai, automobiliai. Pacientas yra nerimo, baimės, bando pabėgti, pabėgti ar imasi gynybinių veiksmų, puola. Prisiminimai apie patirtį yra fragmentiški. Psichozė arba atsigauna po ilgo miego, arba pereina į kitą būseną su dideliu atminties sutrikimu – Korsakoffo sindromą.

Oneiroidinė būklė yra gana reta. Oneiroidas dažniausiai išsivysto pirmosiomis ūminio periodo dienomis mieguistumo ir nejudrumo fone. Pacientai stebi haliucinacines scenas, kuriose fantastiški įvykiai susikerta su paprastais. Veido išraiška yra sustingusi, jos nėra arba entuziastinga, atspindinti laimės perteklių. Gana dažnai yra pojūčių sutrikimų, tokių kaip staigus pagreitis arba, atvirkščiai, sulėtėjęs laikas. Prisiminimai apie patirtą būseną išsaugomi labiau nei su delyru. Išėję iš psichozės pacientai pasakoja apie savo išgyvenimų turinį.

Korsakovo sindromas yra užsitęsusi ūminės trauminės psichozės forma, kuri dažniausiai atsiranda dėl sunkios galvos smegenų traumos arba po kurtumo laikotarpio, arba po kliedesio ar prieblandos apsvaigimo. Korsakovo sindromo trukmė yra nuo kelių dienų iki kelių mėnesių. Sunkesnis ir ilgesnis pasireiškia tiems, kurie piktnaudžiauja alkoholiu (žr. Korsakovo psichozę). Pagrindinis šio sindromo turinys yra atminties sutrikimas, ypač atminties sutrikimas, dabartinių įvykių fiksavimas. Todėl pacientas negali įvardyti datos, mėnesio, metų, savaitės dienos. Jis nežino, kur yra, kas jo gydytojas. Užpildo atminties spragas išgalvotais ar praeities įvykiais. Sąmonė nėra sutrikusi. Pacientas yra prieinamas kontaktui, tačiau kritika dėl jo būklės smarkiai sumažėja.

Afektinės psichozės pasitaiko rečiau nei sąmonės aptemimas ir paprastai trunka 1-2 savaites po traumos. Nuotaika dažnai būna pakili, euforiška dėl kalbumo, nerūpestingumo, neproduktyvaus susijaudinimo. Pakilusią nuotaiką taip pat gali lydėti letargija ir neveiklumas. Tokiais laikotarpiais sąmonė gali kiek pakisti, dėl to pacientai atmintyje ne iki galo atkuria šių dienų įvykius.

Depresinės būsenos stebimos rečiau nei susijaudinimas. Prasta nuotaika dažniausiai būna nuspalvinta nepasitenkinimu, dirglumu, niūrumu arba kartu su nerimu, baime ir nerimu dėl savo sveikatos.

Paroksizminiai sutrikimai (priepuoliai) dažnai išsivysto su smegenų sumušimais ir atvirais kaukolės smegenų pažeidimais. Vyrauja priepuoliai su sąmonės netekimu ir traukuliais, įvairaus sunkumo ir trukmės (nuo kelių sekundžių iki 3 minučių). Taip pat yra simptomai „jau matytas“ (patekus į nepažįstamą vietą atrodo, kad jau buvai čia, viskas pažįstama) ir atvirkščiai, „niekada nematyta“ (gerai pažįstamoje vietoje pacientas jaučiasi kaip visiškai nepažįstamame, dar nematytame). Klinikinis paroksizmų vaizdas priklauso nuo smegenų pažeidimo židinio vietos ir jo dydžio.

Ilgalaikės galvos smegenų traumų pasekmės atsiranda tada, kai po traumos visiškai neatsigauna. Tai priklauso nuo daugelio veiksnių: traumos sunkumo, paciento amžiaus tuo momentu, jo sveikatos būklės, charakterio ypatybių, gydymo efektyvumo ir papildomų veiksnių, tokių kaip alkoholizmas, poveikio.

Trauminė encefalopatija yra labiausiai paplitusi psichikos sutrikimų forma ilgalaikių smegenų sužalojimo pasekmių laikotarpiu. Yra keli jo variantai.

Trauminė astenija (cerebrostenija) daugiausia pasireiškia dirglumu ir išsekimu. Pacientai tampa nevaržomi, greito būdo, nekantrūs, nepasileidžiantys į kompromisus, besiginčijantys. Jie lengvai patenka į konfliktą, tada atgailauja dėl savo poelgių. Be to, pacientams būdingas nuovargis, neryžtingumas, netikėjimas savo jėgomis ir galimybėmis. Ligoniai skundžiasi išsiblaškymu, užmaršumu, nesugebėjimu susikaupti, miego sutrikimais, taip pat galvos skausmais, svaiguliu, apsunkinamu „blogu“ oru, atmosferos slėgio pokyčiais.

Trauminė apatija pasireiškia padidėjusio išsekimo ir vangumo, vangumo, sumažėjusio aktyvumo deriniu. Interesai apsiriboja siauru rūpesčių dėl savo sveikatos ir būtinų egzistavimo sąlygų ratu. Paprastai sutrinka atmintis.

Trauminė encefalopatija su psichopatizacija dažniau formuojasi pacientams, turintiems patologinių charakterio bruožų prieš ligą (prieš ligą) ir pasireiškia isterinėmis elgesio formomis bei sprogstamosiomis (sprogstamosios) reakcijomis. Isteriškų asmenybės bruožų turintis pacientas pasižymi demonstratyvumu, egoizmu ir egocentrizmu: mano, kad visos artimųjų jėgos turi būti nukreiptos jo gydymui ir priežiūrai, reikalauja, kad būtų išpildyti visi jo norai ir užgaidos, nes jis sunkiai serga. Asmenims, kurių charakterio bruožai vyrauja jaudinantys, pastebimas grubumas, konfliktas, pyktis, agresyvumas ir polinkių pažeidimai. Tokie pacientai yra linkę piktnaudžiauti alkoholiu ir narkotikais. Būdami apsvaigę, jie rengia muštynes, pogromus, tada negali atgaminti to, ką padarė savo atmintyje.

Į ciklotimą panašūs sutrikimai derinami su astenija arba psichopatiniais sutrikimais ir jiems būdingi nuotaikos svyravimai, pasireiškiantys neišreikštomis depresijomis ir manijomis (subdepresija ir hipomanija). Sumažėjusią nuotaiką dažniausiai lydi ašarojimas, savęs gailėjimasis, baimės dėl savo sveikatos, užsispyręs noras gydytis. Pakilusi nuotaika išsiskiria entuziazmu, švelnumu ir polinkiu į silpnumą. Kartais yra pervertintos savo asmenybės pervertinimo idėjos ir polinkis rašyti skundus įvairioms institucijoms.

Trauminė epilepsija dažniausiai pasireiškia praėjus keleriems metams po traumos. Būna didelių ir mažų traukulių, nebuvimų, apsvaigimo prieblandoje, nuotaikos sutrikimų disforijos pavidalu. Ilgai ligos eigai formuojasi epilepsiniai asmenybės pokyčiai (žr. Epilepsija).

Trauminės psichozės ilgalaikių trauminio smegenų sužalojimo pasekmių laikotarpiu dažnai yra ūminių trauminių psichozių tęsinys.

Afektinė psichozė pasireiškia pasikartojančiomis depresijomis ir manijomis (trunka 1-3 mėnesius). Manijos priepuoliai yra dažnesni nei depresiniai ir dažniausiai pasireiškia moterims. Depresiją lydi ašarojimas arba niūri-piktybinė nuotaika, vegetatyviniai-kraujagysliniai paroksizmai ir hipochondrinis fiksavimas savo sveikatai. Depresija su nerimu ir baime dažnai derinama su aptemusia sąmone (lengvas stuporas, kliedesiniai reiškiniai). Jei depresiją dažnai lydi psichinė trauma, tai maniakinę būseną išprovokuoja alkoholio vartojimas. Pakilusi nuotaika kartais pasireiškia kaip euforija ir pasitenkinimas, tada susijaudinimas su pykčiu, tada kvailystė su apsimestine demencija ir vaikišku elgesiu. Sunkios psichozės eigoje atsiranda sąmonės drumstis, pvz., prieblanda arba amentalinė (žr. Somatogeninės psichozės), o tai prognostiškai yra mažiau palanki. Psichozės priepuoliai paprastai yra panašūs vienas į kitą savo klinikiniu vaizdu, kaip ir kiti priepuolio sutrikimai, ir yra linkę kartotis.

Haliucinacinė-kliedesinė psichozė dažniau pasireiškia vyrams po 40 metų, praėjus daugeliui metų po traumos. Jo atsiradimą dažniausiai išprovokuoja operacija, vartojant dideles alkoholio dozes. Jis vystosi ūmiai, prasideda sąmonės drumstumu, o tada išgirsta apgaulė („balsai“) ir kliedesinės idėjos tampa pirmaujančiomis. Ūminė psichozė dažniausiai tampa lėtine.

Paranoidinė psichozė, skirtingai nei ankstesnė, formuojasi palaipsniui, daugelį metų ir išreiškiama kliedesine traumos aplinkybių bei vėlesnių įvykių interpretacija. Gali išsivystyti apsinuodijimo, persekiojimo idėjos. Nemažai žmonių, ypač piktnaudžiaujančių alkoholiu, išsivysto pavydo kliedesiai. Eiga yra lėtinė (nepertraukiama arba su dažnais paūmėjimais).

Trauminė demencija pasireiškia maždaug 5% žmonių, patyrusių galvos smegenų traumą. Tai dažniau pastebima dėl sunkių atvirų galvos smegenų sužalojimų, kai pažeidžiamos priekinės ir smilkininės skiltys. Traumos vaikystėje ir vėlesniame gyvenime sukelia ryškesnius intelekto defektus. Prisidėti prie demencijos vystymosi pasikartojančios traumos, dažnos psichozės, smegenų kraujagyslių pažeidimai, piktnaudžiavimas alkoholiu. Pagrindiniai demencijos požymiai yra atminties sutrikimas, susilpnėję interesai ir aktyvumas, potraukių slopinimas, kritiškas savo būsenos neįvertinimas, situacijos neprotingumas ir nesupratimas, savo galimybių pervertinimas.

Gydymas.

Ūminiu periodu trauminius sutrikimus gydo neurochirurgai, neuropatologai, otolaringologai, oftalmologai, atsižvelgdami į sužalojimo pobūdį ir sunkumą (žr. atitinkamus skyrius). Psichiatrai savo ruožtu įsikiša į gydymo procesą esant psichikos sutrikimams – tiek ūminiu periodu, tiek ilgalaikių pasekmių stadijoje. Terapija skiriama kompleksiškai, atsižvelgiant į būklę ir galimas komplikacijas. Ūmiu traumos laikotarpiu būtinas lovos režimas, tinkama mityba ir rūpestinga priežiūra. Siekiant sumažinti intrakranijinį spaudimą, skiriami diuretikai (lasiksas, šlapalas, manitolis), į veną suleidžiamas magnio sulfatas (gydymas kurso), prireikus atliekama juosmeninė punkcija (juosmens srityje) ir pašalinamas smegenų skystis. Rekomenduojama pakaitomis vartoti medžiagų apykaitą skatinančius vaistus (cerebroliziną, nootropikus), taip pat kraujotaką gerinančius vaistus (trentalas, stugeronas, cavintonas). Esant dideliems vegetatyviniams-kraujagyslių sutrikimams, vartojami trankviliantai (seduksenas, fenazepamas), piroksanas, nedidelės neuroleptikų (etaperazino) dozės. Esant stipriam susijaudinimui, antipsichoziniai vaistai naudojami injekcijų į raumenis pavidalu (chlorpromazinas, tizercinas). Su haliucinacijomis ir kliedesiais vartojamas haloperidolis, triftazinas ir kt.. Esant priepuoliams ir kitiems epilepsijos sutrikimams, būtina vartoti vaistus nuo traukulių (fenobarbitalio, finlepsino, benzonalio ir kt.). Kartu su vaistiniais poveikio metodais skiriama fizioterapija, akupunktūra, įvairūs psichoterapijos metodai. Sunkių traumų ir ilgo sveikimo laikotarpio atvejais reikia kruopštaus darbo darbingumui atkurti ir profesinei reabilitacijai atlikti.

Prevencija

Psichikos sutrikimų, patyrusių galvos smegenų traumą, dalis yra ankstyva ir teisinga traumų diagnostika, savalaikis ir adekvatus tiek ūmių įvykių, tiek galimų pasekmių bei komplikacijų gydymas.

Taip pat žiūrėkite:

Psichikos sutrikimai pažeidžiant smegenų kraujagysles
Ši grupė jungia psichikos sutrikimus, kurie pasireiškia įvairiomis kraujagyslių patologijos formomis (aterosklerozė, hipertenzija ir jų pasekmės – insultas, infarktas ir kt.). Šios ligos gali pasireikšti be ryškių psichikos sutrikimų, vyraujant bendriesiems somatiniams ir neurologiniams sutrikimams ...

Psichoendokrininiai sutrikimai
Psichoendokrininiai sutrikimai yra savotiškos psichosomatinės ligos. Viena vertus, endokrininių ligų atsiradimą dažnai išprovokuoja psichogeninių veiksnių įtaka (diabetas, tirotoksikozė). Kita vertus, bet kokią endokrininę patologiją lydi psichinės sferos nukrypimai, kurie sudaro psichoendokrininį sindromą arba endokrininį psichosindromą ...

Dėmesio! Medicinos enciklopedija svetainėje pateikiama tik informaciniais tikslais ir nėra savarankiško gydymo vadovas.

• Vertebrok.Ru neatsako už galimas pasekmes naudojant šiame skyriuje pateiktą informaciją. Gydymą turi skirti gydytojas!
• Viską, ką galima įsigyti pas mus, galite pamatyti šioje internetinėje parduotuvėje esančioje nuorodoje. Neskambinkite mums dėl prekių, kurių nėra internetinėje parduotuvėje, įsigijimo.

Smegenų traumos ir jų pasekmės išlieka viena sunkiausių ir neišspręstų šiuolaikinės medicinos problemų ir yra labai svarbios dėl savo paplitimo bei sunkių medicininių ir socialinių pasekmių. Dešimtojo dešimtmečio pradžios duomenimis 20 a Epidemiologinio trauminio smegenų sužalojimo tyrimo duomenimis, Rusijoje kasmet daugiau nei 1,2 mln. Neįgalumo ir mirties priežasčių struktūroje galvos smegenų traumos ir jų pasekmės ilgą laiką užima antrąją vietą po širdies ir kraujagyslių patologijos. Pacientai, patyrę galvos smegenų traumą, sudaro nemažą skaičių asmenų, registruotų neuropsichiatrijos ambulatorijose. Tarp teismo psichiatrijos kontingento nemaža dalis yra asmenys, turintys organinių smegenų pažeidimų ir jų padarinių, turinčių trauminę etiologiją.

Pagal smegenų trauma suprasti įvairių tipų ir sunkumo mechaninius smegenų ir kaukolės kaulų pažeidimus.

Trauminiai smegenų pažeidimai skirstomi į atvirus ir uždarus. Skirtingai nuo atviros galvos traumos su uždara galvos trauma, išskiriamas smegenų sukrėtimas (sumušimas), mėlynės (sumušimas) ir barotrauma. Smegenų kontūzijai būdingi įvairaus laipsnio židininiai makrostruktūriniai pažeidimai (kraujavimas, destrukcija), taip pat kraujosruvos, skliauto ir kaukolės pagrindo kaulų lūžiai, kurių sunkumas priklauso nuo sumušimo sunkumo. Dažniausiai stebima smegenų edema ir patinimas, jie gali būti vietiniai ir generalizuoti.

Patologinis procesas, kuris išsivysto dėl mechaninio smegenų pažeidimo ir, atsižvelgiant į jo klinikinių formų įvairovę, pasižymi etiologijos, patogenetinių vystymosi mechanizmų ir baigčių vienove, vadinamas trauminė smegenų liga. Dėl galvos traumos vienu metu suveikia du priešingai nukreipti procesai - degeneracinis Ir regeneruojantis, kurie ateina su nuolatiniu arba kintamu vieno iš jų vyravimu. Tai lemia tam tikrų klinikinių apraiškų buvimą ar nebuvimą, ypač vėlyvuoju galvos traumos periodu. Plastinis smegenų restruktūrizavimas po galvos traumos gali trukti ilgą laiką (mėnesius, metus ir net dešimtmečius).

Yra keturi pagrindiniai trauminės smegenų ligos periodai: pradinis, ūminis, poūmis ir nuotolinis.

Didžiausią susidomėjimą kelia tolimas trauminės ligos laikotarpis, kuri trunka keletą metų, o kartais ir visą ligonio gyvenimą. Jam tai būdinga afektinė patologija, kurie gali pasireikšti negiliais depresiniais sutrikimais kartu su daugiau ar mažiau ryškiu afektiniu labilumu, kai dėl nedidelės priežasties lengvai svyruoja nuotaikos svyravimai jo mažėjimo kryptimi. Depresinius sutrikimus dažniausiai lydi padidėjęs jaudrumas, dirglumas, pyktis ar niūrumas, niūrumas, nepasitenkinimas aplinkiniais, miego sutrikimas, negalia. Daugumai sergančiųjų būdingas psichogeninio jautrumo slenksčio sumažėjimas. Tai lemia situacijoje nulemtų isterinių reakcijų ir kitų primityvių protesto raiškos formų (auto- ir heteroagresijos, opozicijos reakcijos), grubumo ir afektinio atsako padidėjimą. Jų elgesio formas tokiais atvejais lemia trumpalaikės afektinės-sprogstamosios reakcijos su padidėjusiu dirglumu, susijaudinimu, susierzinimu, jautrumu, neadekvačia reakcija į išorinius poveikius.

Retais atvejais išsivysto po sunkios galvos traumos trauminė demencija. Pacientų, sergančių traumine demencija, elgesį lemia emocinis grublėtumas, šeimyninio ryšio nykimas, moralinio ir etinio slenksčio sumažėjimas, cinizmas. Atsižvelgiant į tai, dažniausiai dėl nereikšmingos priežasties, lengvai atsiranda sprogstamųjų ir isteriškų reakcijų, kurias dažnai pakeičia depresiniai sutrikimai su interesų sumažėjimu, letargija, pasyvumu ir adinamija. Labai sumažėja socialinė adaptacija.

Trauminės ligos eigoje atsiranda paroksizminiai sutrikimai Ir pakitusios sąmonės būsenos(trauminė epilepsija). Paroksizminiai sutrikimai atsiranda tiek pirmaisiais metais po traumos, tiek atokiu laikotarpiu po 10-20 ir daugiau metų. Kartais būna prieblandos sąmonės aptemimo epizodų. Šios būklės pacientai yra motoriškai susijaudinę, agresyvūs, psichozės pabaigoje pastebimas galutinis miegas ir amnezija.

Vėlyvuoju trauminės ligos periodu gali būti trauminės psichozės, kurie dažniausiai atsiranda praėjus 10-15 metų po galvos traumos. Jų vystymąsi prognozuoja pasikartojančios galvos traumos, infekcinės ligos, psichogeninės įtakos. Jie atsiranda kaip afektiniai arba haliucinaciniai-kliedesiniai sutrikimai.

Teismo psichiatrinė ekspertizė asmenų, patyrusių galvos traumas, yra dviprasmiškas ir priklauso nuo ligos stadijos bei klinikinių ligos apraiškų. Sunkiausias yra ekspertinis trauminės ligos ūminio laikotarpio įvertinimas, nes ekspertai asmeniškai jo nestebi. Ypač svarbus ekspertinis nukentėjusiųjų vertinimas.

Asmeniui, padariusiam neteisėtą veiką, didžiausią reikšmę turi lengvas ir vidutinio sunkumo galvos smegenų sužalojimo laipsnis, nes šiais atvejais sąmonė nėra giliai aptemdyta. Šios sąlygos patenka į laikino psichikos sutrikimo sąvoką ir rodo beprotybė asmuo, susijęs su jam inkriminuota veika.

Ilgalaikių galvos traumos pasekmių teismo psichiatrinė ekspertizė daugiausia susijusi su šių asmenų sveiko proto klausimo sprendimu. Iki nusikaltimo padarymo ir ekspertizės atlikimo jie dažniausiai turi nedidelių potrauminių sutrikimų – psichopatinių, į neurozę panašių, afektinių ir asteninių sutrikimų, o tai jų neatmeta. sveiko proto. Esant ryškiems intelekto-mnestikos sutrikimams, iki trauminės demencijos, pacientai turi būti priimami beprotiškas.

BENDRA INFORMACIJA

Psichikos sutrikimai, kuriuos sukelia galvos smegenų traumos, užima svarbią vietą tarp vaikų psichikos ligų.

Visi trauminiai smegenų sužalojimai paprastai skirstomi į tris grupes: intrauterinius, gimdymo ir pogimdyminius. Pagal lokalizaciją išskiriami centrinės ir periferinės nervų sistemos, ty galvos ir nugaros smegenų, pažeidimai. Psichopatologijai smegenų sužalojimai yra svarbiausi.

Atsižvelgiant į trauminio poveikio smegenims pobūdį, atviras Ir uždara galvos trauma. Pirmiesiems būdingas kaukolės kaulų vientisumo pažeidimas, kuris, savo ruožtu, skirstomas į prasiskverbiančius sužalojimus su smegenų dangalų ir smegenų medžiagos pažeidimu bei neprasiskverbiančius. Esant uždaram sužalojimui, kaukolės kaulai nepažeidžiami. Tai atsitinka daug dažniau nei atvira. Todėl toliau nagrinėjame vaikų ir paauglių uždaro smegenų pažeidimo psichinius sutrikimus.

Smegenų trauma gali atsirasti tiek gimdoje, tiek gimdymo metu. Ateityje vaikai gali vystyti buitį, žaidimą, gatvę, transportą ir kitas jo rūšis.

Stebėjimai rodo, kad vaikų galvos traumos dažniau būna penkerių metų amžiaus, vėliau jų kreivė krenta, iki dešimties metų vėl kyla.

Intrauterinė trauma, susijusi su įvairiomis nėščios moters mėlynėmis kritimo metu, kėlimo svoriais, šokinėjimu ir kitais veiksniais, sukelia vaisiaus intrauterinio vystymosi pažeidimą.

Gimdymo trauma (ilgas, greitas gimdymas, akušerinė chirurgija) gali sukelti intrakranijinį kraujavimą. Nustatyta, kad kraujavimas gali atsirasti ir dėl asfiksijos, pastebėtos patologinio gimdymo metu, bei pažeidžiant motinos placentos kraujotaką. Dažnai gimdymo traumos pasekmė yra Litlo liga, pasireiškianti galvinio nervo pareze, spastine tetrapareze, įvairiais subkortikiniais simptomais, nežymiu intelekto sumažėjimu.

Uždaroji smegenų trauma skirstoma į smegenų sukrėtimą (sumušimą) ir sumušimą (kontūziją). Kai smegenų sukrėtimas daugiausia pažeidžia smegenų kamieną (pailgąsias smegenis, tiltą, kartais ir vidurines smegenis). Sumušus daugiausia kenčia smegenų pusrutuliai. Šių dviejų tipų sužalojimų buvimas pateisinamas ne tik klinikiniais, bet ir anatominiais duomenimis. Gali būti smegenų sukrėtimo ir smegenų sumušimo derinys.

At smegenų sukrėtimas labai sutrikusi smegenų funkcija, tačiau tuo pačiu metu nepastebima ryškių anatominių pakitimų. Tuo pačiu metu žmogus akimirksniu netenka sąmonės ir krenta: veidas staigiai išblyšksta, žvilgsnis nejudrus, vyzdžiai išsiplėtę, nereaguoja į šviesą, paviršutiniškas kvėpavimas, retas pulsas, nesukeliami sausgyslių refleksai. Kartais pastebimas vėmimas ir traukuliai. Sunkiais atvejais mirtis gali įvykti dėl pailgųjų smegenų pažeidimo. Esant lengvam smegenų sukrėtimui, sąmonė grįžta po kelių minučių, kartais iškart po traumos atsiranda psichomotorinis sujaudinimas, retrogradinė amnezija. Pirmosiomis dienomis atsiranda galvos skausmas, kurį apsunkina staigūs judesiai, galvos svaigimas, triukšmas ir spengimas ausyse, pykinimas, pulso labilumas ir kt. Šie reiškiniai yra pagrįsti smegenų kraujotakos ir vestibulinio aparato funkcijos pažeidimu.

Ilgą laiką po traumos gali pasireikšti galvos skausmas, galvos svaigimas, padidėjęs emocinis susijaudinimas, hipomnezija. Vėlyvuoju traumos periodu kartais išryškėja ūmūs psichikos sutrikimai su motoriniu susijaudinimu, sumišimu ir vėlesne amnezija, kuri vėliau lemia reikšmingus asmenybės branduolio pokyčius.

Sumušimas lengvas laipsnis kliniškai pasireiškia tik stuporo būsena, kartais sąmonės sutrikimo visiškai nėra. Apskritai židinio ir smegenų simptomai yra ryškesni su smegenų sukrėtimu nei su smegenų sukrėtimu. Jie visų pirma priklauso nuo pažeidimo lokalizacijos ir atsiranda dėl smegenėlių sunaikinimo, kai jas permirkęs tekančiu krauju, taip pat smegenų audinio mėlynių atsiradimo dėl kontratakos. Taip pat kenčia smegenų pusrutuliai. psichikos sutrikimų simptomai priklauso nuo pažeidimo intensyvumo ir lokalizacijos.

UŽDAROS KAUKOLĖS SUŽAIDIMO PATOGENEZĖ

Klinikiniame uždaros kaukolės pažeidimo paveiksle galima išskirti tris traumą patyrusių smegenų patofiziologinių pakitimų stadijas. Kiekvienai stadijai būdingi specifiniai psichopatologiniai, neurologiniai ir somatiniai pasireiškimai.

Pirma, ūminė stadija atsiranda iškart po smegenų sužalojimo. Tuo pačiu metu smegenų žievės dėmėse išsivysto difuzinis apsauginis slopinimas, kurio paplitimas ir trukmė yra tiesiogiai proporcingi pažeidimo sunkumui. Objektyviai tai išreiškiama sąmonės netekimu, širdies ir kvėpavimo veiklos sutrikimu. Palaipsniui nuo slopinimo išsilaisvina atskiros smegenų žievės sritys, kurių ląstelės nebuvo paveiktos, taip pat subkortikiniai dariniai. Atkuriama sąmonė, išnyksta smegenų simptomai, atsiranda židininio smegenų pažeidimo požymių. Kadangi klausa ir kalba, ypač ankstyvoje optogenezėje, yra glaudžiai tarpusavyje susijusios, pirmoje uždaros smegenų traumos stadijoje kurtumas derinamas su nebylumu.

Tuo atveju, kai apsauginis slopinimas smegenų žievėje ilgą laiką nesusilpnėja, o išnyksta požievėje, susidaro trauminės psichozės klinikinis vaizdas su kliedesiais arba be jo. Be kliedesinės būsenos, psichikos sutrikimai pasireiškia padidėjusia motorika, euforija, kritiškumu ir absurdišku elgesiu, pavyzdžiui, vaikiškumu. Taip pat gali būti motorinis slopinimas su apatija, letargija, stuporu.

Sunkesniais atvejais atsiranda amnezija, židinio sutrikimai afazijos ir parezės pavidalu. Vaikams kliedesinė būsena su traumine psichoze pastebima rečiau nei su infekcine. Tačiau dažnai išgyvena apsvaigimo ir pasimetimo būseną, nepakankamą aplinkos supratimą, aplinkos reiškinių analizės ir sintezės sutrikimą: vaikai skundžiasi, kad pasikeitė juos supantys objektai. Ūminėje uždaros smegenų traumos stadijoje gali būti stebimi įvairaus sunkumo psichikos sutrikimai, sunkiausiose situacijose mirtis įvyksta pirmosiomis dienomis po traumos. Daugeliu atvejų, pasibaigus ūminei stadijai, kurios trukmė vidutiniškai nuo 3 iki 7 savaičių, prasideda laipsniškas funkcijų atkūrimas, ūminių reiškinių mažėjimas.

Antrasis, vėlyvas etapas patofiziologiniai pakitimai išsivysto praėjus 3-7 savaitėms po traumos. Jam daugiausia būdingas aktyvaus slopinimo susilpnėjimas, sužadinimo procesų inertiškumas ir silpnumas. Kliniškai tai pasireiškia įvairiomis asteninėmis ir encefalopatinėmis būsenomis, subkortekso funkcijos dominavimu, staigiu darbingumo sumažėjimu, emociniu nestabilumu padidėjusio efektyvumo ir emocijų labilumo forma. Esant menkiausiam provokavimui, ligonis verkia, o ašaros dingsta taip pat greitai, kaip ir atsiranda. Pastebimi sunkūs vegetatyviniai sutrikimai: tachikardija esant menkiausiam susijaudinimui, raudonas dermografizmas, veido, kaklo, krūtinės odos paraudimas, gausus prakaitavimas ir kt. Neurologiniai simptomai yra vokų, liežuvio, ištiestų rankų pirštų drebulys, padidėję sausgyslių refleksai. . Nepalankūs biologiniai mikrosocialiniai aplinkos veiksniai sustiprina šią simptomatologiją, iki tam tikrų pelių grupių traukulių, transformuojančių į epilepsijos priepuolius ar psichinius ekvivalentus.

Trečia, tolima, scena patofiziologiniai pakitimai, atsiradę dėl uždaros kaukolės traumos, stebimi praėjus 2-3 metams po traumos. Mokytojams defektologams ir pagalbinės mokyklos medicinos personalui ypač svarbu žinoti psichopatologinius simptomus, būdingus būtent šiai atokiai stadijai, vadinamai liekamųjų reiškinių periodu. Jis pasižymi nuolatinių židininių ar galvos smegenų sutrikimų formavimu, kurių sunkumas gali būti labai įvairus ir nustatomas pagal sužalojimo laipsnį ir terapines bei pedagogines priemones pirmoje, ūminėje, stadijoje. Kartu veikia dvi priešingos tendencijos: viena vertus, augančio organizmo plastiškumas prisideda prie sutrikusių funkcijų kompensavimo, kita vertus, ontogenetiškai jaunesnėse nervų sistemos struktūrose vyksta randėjimo procesai, anatominiai ir destruktyvūs pokyčiai.

LĖTINIAI PSICINIAI SUTRIKIMAI

KAIP SMEGENŲ SUŽAIDIMO PASEKMĖS

Smegenų traumų pasekmės gali būti tiek nedideli organiniai pokyčiai, pasireiškiantys smegenų kraujagyslių ligomis, tiek dideli organiniai sutrikimai iki trauminės demencijos. Nuolatinių psichikos sutrikimų sunkumą daugiausia lemia sužalojimo vieta, pobūdis, gydymo priemonių, kurių buvo imtasi traumos metu, ūminėje ir vėlyvoje stadijoje, efektyvumas, taip pat aplinkos sąlygos, kuriomis pacientas gyveno. laikotarpiu nuo sužalojimo iki ilgalaikių pasekmių išsivystymo. Didele dalimi ilgalaikes traumų pasekmes apsunkina net nedideli pakartotiniai kaukolės sužalojimai, infekcijos, intoksikacijos ir kiti neigiami aplinkos poveikiai. Daugumai vaikų ir paauglių, patyrusių galvos smegenų traumą, sutrikusios funkcijos yra kompensuojamos. Defektologui tenka susidurti su šiomis negrįžtamų liekamųjų psichikos sutrikimų atmainomis.

Trauminė smegenų stenozė pastebėta vaikams ir paaugliams, daugiausia patyrusiems smegenų sukrėtimą, ir kliniškai panašus į neurasteniją arba asteišą. Klinikiniame trauminio cerebrasteppi paveiksle išreiškiami emociniai sutrikimai. Kartais ilgai V daugelį metų šie pacientai skundžiasi galvos skausmu ir galvos svaigimu, kurie atsiranda spontaniškai arba tam tikromis sąlygomis – mokykliniais darbais, triukšmu, sukant galvą. Tokiems pacientams pastebimas dirglumas, nuotaikos nestabilumas, polinkis į staigius afekto protrūkius; jiems būdingas atminties susilpnėjimas, lėto mąstymo tipas, dėmesio sumažėjimas. Galimi charakterio pokyčiai, kai pasireiškia ryškesnės asocialios ir isteriškos reakcijos nei suaugusiesiems.

Vaikai, turintys panašų psichikos sutrikimą, yra nepaklusnūs mokykloje ir namuose, agresyvūs, linkę bėgti ir valkatauti. Kai kurie iš jų perdeda savo skausmingą būklę, demonstruoja nenatūralų mikčiojimą, drebėjimą, lydimą verksmo, šauksmo, grasinimų. Tokia patologinė būklė lemia vaiko atskyrimą nuo mokyklinio gyvenimo, sukelia savotišką intelektualinį ir socialinį nuosmukį, kurio nederėtų tapatinti su tikra demencija, nepaisant tam tikro intelekto sutrikimo. Tokių vaikų mokymas kelia tam tikrų sunkumų, apsunkina mokytojo ir auklėtojo darbą.

Vaikai (paaugliai), sergantys traumine smegenų stenoze, ypač mokyklos pradžioje, dažniau nei kiti tampa kartotojais, demonstruoja hipochondriškas idėjas, šališkai interpretuodami aplinką: teigia, kad su jais elgiamasi blogai, prieš juos imamasi priešiškų veiksmų, todėl jie atsisako lankyti mokyklą. Dėmesingo tėvų ir mokytojų požiūrio, savalaikio gydymo, teisingo režimo, socialinio interesų ugdymo orientacijos, gerėja, pacientas pradeda kritiškiau vertinti aplinką.

Tokių psichikos sutrikimų prognozė priklauso nuo traumos sunkumo ir tolimesnių vaiko gyvenimo sąlygų po jos. Kadangi šią patologiją lemia ne tiek intelekto defektas, kaip demencija, o emocinės-valinės sferos trūkumas, tai atitinkamos medicininės ir pedagoginės priemonės neabejotinai prisideda prie reikšmingo defekto kompensavimo.

Trauminė encefalopatija atsiranda daugiausia dėl smegenų sumušimo ir jam būdingi ryškesni neurologiniai ir psichopatologiniai organinio smegenų pažeidimo simptomai. Šiais atvejais ryškūs židininiai (galvinio nervo parezė, afazija, aleksija, agrafija, apraksija) ir galvos smegenų (negrįžtami atminties, mąstymo, afektinio nestabilumo ir kt.) neurologiniai simptomai. Ligonių, sergančių traumine encefalopatija, prognozė yra nepalankesnė nei pacientų, sergančių traumine smegenų kraujagyslių liga dėl tam tikrų smegenų audinio sričių atrofijos, žandikaulio degeneracijos, vidinės lašelių ir kitų organinių pakitimų. Taip pat pastebimi vestibuliniai sutrikimai, tačiau jie yra mažiau ryškūs nei trauminio cerebrinio paralyžiaus atveju.

Kai kuriais trauminės encefalopatijos atvejais dėl staigaus smegenų žievės reguliavimo įtakos subkortikinėms formoms susilpnėjimo išryškėja afektiniai sutrikimai ir primityvių potraukių bei instinktų vyravimas. Sergantiems šiuo trauminės encefalopatijos variantu būdingi impulsyvūs veiksmai, pykčio priepuoliai, polinkis konfliktuoti su aplinkiniais, kivirčai, muštynės. Sumažėja jų kritiškas požiūris į savo elgesį, jie yra nesuvaržyti ir nervingi, atkakliai siekia savo egoistinių troškimų, nepaiso socialinių elgesio normų, nesutaria kolektyve, demonstruoja grubumą, žiaurumą, polinkį klajoti. Tokia hiperdinamija su sutrikusia intelektine veikla (be ryškios demencijos), pasireiškianti arba dirglumu su pykčio priepuoliais, arba euforija, klounadiškumu ir kvailu elgesiu, lemia prastus rezultatus mokykloje, nesugebėjimą įsisavinti mokomosios medžiagos, susidomėjimo studijomis praradimą. Hipompezija, psichinių operacijų nepilnavertiškumas, patologinis charakterio bruožų aspektas, polinkis vystytis, komplikuojant gyvenimo situaciją, reaktyviosios psichozės, pseudodemencija, stuporas ir kiti patologiniai reiškiniai lemia staigų tokių vaikų veiklos sumažėjimą. Šeima ir mokykla turėtų atsižvelgti į tai, kad tokių potrauminių psichikos sutrikimų korekcija kelia didelių sunkumų. Vaikams, turintiems šias apraiškas, reikalingas sistemingas gydymas ir mokymas specialiais metodais.

Kitame trauminės encefalopatijos variante neurologiniai simptomai kartu su apatija, mieguistumas, lėtumas, staigus aktyvumo sumažėjimas ir motorinis slopinimas išryškėja klinikiniame paveikslėlyje. Šiuo atveju vyrauja galvos smegenų žievės pažeidimo požymiai ir nuolatiniai psichikos sutrikimai, pasireiškiantys atminties praradimu, dideliu išsekimu, ankstesnių žinių ir įgūdžių praradimu, sunkumu susikaupti, reikšmingu darbingumo sumažėjimu ar praradimu. Taigi šiam apatiniam-adinaminiam encefalopatijos variantui būdingas reikšmingas intelekto lygio sumažėjimas.

trauminė epilepsija, atsirandantis vėlyvuoju trauminio smegenų pažeidimo periodu, būdingas patologinių pasireiškimų polimorfizmas - traukuliai su subkortikiniu komponentu, autonominiai sutrikimai, psichiniai ekvivalentai disforijos forma, prieblanda sąmonės būsena. Pasitaiko ir isterinių priepuolių su išraiškingais judesiais. Priepuolius sukelia smegenų audinio randėjimas priekinės pusrutulio skilties motorinėje ir premotorinėje srityse. Galimi traukulių priepuoliai, pvz., Džeksono priepuoliai, išsaugant sąmonę. Iš pradžių priepuoliai apima ribotą raumenų grupę, o vėliau apibendrina ir būna kartu su sąmonės netekimu (kaip ir tikrosios epilepsijos atveju).

Skirtingai nuo tikrosios epilepsijos, trauminės epilepsijos priepuoliai atsiranda, pirma, veikiant išoriniams patogeniniams veiksniams, ir, antra, jie nėra lydimi greito epilepsinio tipo asmenybės pokyčių. Ligos trukmė, traukulių priepuolių dažnis, psichiniai atitikmenys, kurie stebimi ir sergant traumine epilepsija, lemia intelekto mažėjimą, melancholijos ir piktumo vyravimą. Tačiau daugeliu atvejų trauminė epilepsija nesukelia tokių ryškių psichikos pokyčių, kurie būdingi tikrajai epilepsijai, kuri yra savarankiška liga. Organinis smegenų pažeidimo pobūdis trauminės epilepsijos atveju suteikia pagrindą taikyti patogenetinį gydymą, kurio įtakoje daugeliui pacientų išnyksta traukulių priepuoliai.

Trauminis parkinsonizmas Tai daugiausia trauminio smegenų pagrindo (smegenų kamieno) pažeidimo pasekmė. Vestibuliarinių ir vegetatyvinių sutrikimų fone, ypač ankstyvoje vaikystėje, išsivysto sutrikimai, panašūs į parkinsonizmą dėl encefalito, tuo pačiu miego sutrikimai ir nemiga nėra tokie ryškūs kaip sergant epideminiu encefalitu. Iš psichikos pusės, kartu su amimija ir sustingimu, pastebimas vangumas, apatija, iniciatyvos stoka, abejingumas aplinkai. Nepalankios aplinkos sąlygos prisideda prie psichopatinės būsenos išsivystymo, kurios pagrindiniai požymiai yra riboti interesai ir pyktis.

Trauminė demencija atstovauja sunkiausią luju ilgalaikių trauminio smegenų sužalojimo, daugiausia sumušimo, pasekmių forma, ypač kartu pažeidžiant priekinę ir parietalinę smegenų pusrutulių skilteles. Kartais tokia pati demencija atsiranda dėl stipraus smegenų sukrėtimo, nepažeidžiant smegenų medžiagos. Klinikiniame šios demencijos paveiksle pastebimi reikšmingi asmenybės pokyčiai ir nuolatinis intelekto mažėjimas, pasireiškiantis įvairiais oligofrenijos variantais. Nepriklausomai nuo vaiko amžiaus, sunku užmegzti naujus laikinus ryšius, neįmanoma atkurti praeities patirties, o tai iš tikrųjų lemia automobilis demencijos kvapas.

Būdingas staigus atminties susilpnėjimas, ypač gebėjimas prisiminti dabartinius įvykius, sprendimų silpnumas ir greito proto susilpnėjimas. Pacientams trūksta tikslinių interesų

sy, sumažėja kritiškumas, dažnai stebima amnestinė afazija ir kiti kalbos, rašymo, skaičiavimo sutrikimai ir kt.. Patologiniam procesui gilėjant, sutrinka supratimas, kartais pastebimi sumišimas, haliucinaciniai išgyvenimai.

Vėlyvoji trauminė psichozė gali atsirasti praėjus daugeliui metų po trauminio smegenų pažeidimo, dažniausiai pasireiškiančiu epizodiniu sąmonės sutrikimu pagal kliedesinės būsenos tipą. Galbūt isterinės reakcijos atsiradimas, trumpalaikiai depresiniai, manijos ir hebefreniniai sindromai. Tačiau vaikams jie yra gana reti. Šie ūmūs, epizodiniai psichikos sutrikimai išsivysto V tais atvejais, kai pacientą, turintį galvos smegenų pažeidimo liekamąjį poveikį, veikia neigiami mikrosocialiniai ar biologiniai veiksniai (didelė psichinė trauma, komplikuota gyvenimo situacija, ūmi infekcija).

Psichikos sutrikimai gali atsirasti, kai žmogaus organizmą (taip pat ir smegenis) pažeidžia žaibas, elektros srovė, ilgai arba intensyviai veikia saulės ir šiluminė (infraraudonoji) spinduliuotė.

Stiprios elektros srovės pratekėjimas per kūną sukelia stuporą arba sąmonės netekimą, lydimą susijaudinimo ir baimės, o po to amnezija. Kartais dėl elektros smūgio sužalojimo pastebimi liekamieji reiškiniai, tokie kaip cerebrostenija, epilepsijos priepuoliai, hipomnezija ir galvos svaigimas.

Saulės smūgį sukelia ilgalaikis ar intensyvus kūno poveikis tiesioginiams saulės spinduliams, šilumos smūgis – organizmo termoreguliacijos pažeidimas dėl ilgalaikio aukštos oro temperatūros ar šiluminės spinduliuotės poveikio. Saulės ir šilumos smūgių pranašai yra galvos svaigimas, spengimas ausyse, vėmimas, netvirta eisena. Tada ateina kliedesys arba koma, kūno temperatūra pakyla iki 40 °C ar daugiau. Prognozė gana rimta, sunkiais atvejais galimas mirtinas rezultatas. Nuolatinės pasekmės: ilgai stebima smegenų kraujagyslių liga, kartais afazija.

Gydymą sudaro dirbtinis kvėpavimas, tonizuojančių medžiagų (kamparo, kofeino, eterio) naudojimas, izotoninio natrio chlorido tirpalo įvedimas, kraujo nuleidimas; ištikus saulės ar šilumos smūgiui, papildomai būtinas vėsinimas (apliejimas šaltu vandeniu, šaltas kompresas ir pan.).

TERAPINIAI IR PEDAGOGINIAI RENGINIAI

Uždarosios kaukolės traumos prognozė visų pirma priklauso nuo jo sunkumo, sužaloto biologinio „dirvožemio“ pobūdžio, nukentėjusiojo amžiaus, terapinių ir pedagoginių priemonių apimties ir pobūdžio ūminėje ir vėlyvoje stadijoje, taip pat papildomų patogeninių veiksnių, turinčių įtakos organizmui.

Neigiamos pasekmės pastebimos tais atvejais, kai pažeidžiamos smegenys, kurios jau yra šiek tiek defektuotos dėl praeitų ligų liekamųjų padarinių arba ontogenetiškai dar visiškai nesusiformavusios. Tokiu atveju trauma stabdo vaiko vystymąsi ir sukelia sunkius intelekto sutrikimus. Sužalojus vyresniam vaikui, jos pasekmės yra palankesnės. Terapinės intervencijos aktyvumas, papildomų žalingų veiksnių pašalinimas taip pat turi prognostinę reikšmę.

Pacientų, patyrusių smegenų pažeidimą ūminėje stadijoje, gydymas visų pirma apima visišką poilsį ir griežtą lovos režimą, kurio trukmė priklauso nuo sužalojimo sunkumo: esant lengvam sužalojimui, be sąmonės praradimo, vėmimo ir pykinimo - iki 15 dienų, su sunkiais - iki 2 mėnesių. Jei pacientas yra be sąmonės, jis turi gulėti ant šono. Kvėpavimo ir kraujotakos organų veiklai sustiprinti vartojami stimuliuojantys vaistai – kamparas, kofeinas, lobelija ir kt.. Šiuo laikotarpiu patartina skirti migdomųjų, atkuriamųjų ir tonizuojančių vaistų.

Pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą, į veną leidžiami hipertoniniai tirpalai, skiriamas insulinas. Sergant encefalopatija, lydima hiperdinamiškumo ir slopinimo, vartojami vaistai, kurie sustiprina smegenų žievės slopinimo procesą ir mažina dirglumą. Jie taip pat skiria vaistus, stimuliuojančius centrinę nervų sistemą (korazolą, kordiaminą, kofeiną ir kt.). Siekiant sumažinti intrakranijinį spaudimą, atliekama stuburo punkcija, tačiau ne iš karto po traumos, o po kurio laiko.

Terapinės ir pedagoginės priemonės vėlyvuoju laikotarpiu po traumos nustatomos pagal liekamųjų reiškinių pobūdį, paciento individualias ir amžiaus ypatybes. Sergantiems trauminiu cerebriniu paralyžiumi skiriami hipertoniniai tirpalai, fizioterapija, hidroterapija, nedidelės migdomųjų vaistų dozės.

Sergant encefalopatija, geri rezultatai gaunami gydant biochinoliu, jodo preparatais, naudojant diatermiją, švitinant ultravioletiniais spinduliais: padidėjus intrakranijiniam slėgiui – švitinimas rentgenu, stuburo punkcija, vidutinės narkotinių analgetikų dozės; su kalbos sutrikimais, gliukozės, magnio sulfato, heksametilentetramino, natrio jodido įvedimas.

Esant trauminei epilepsijai, kurią lydi nuolatinis galvos skausmas, hipertoninių tirpalų įvedimas į veną yra veiksmingas. Kartu su prieštraukulinių vaistų vartojimu geri rezultatai gaunami į smegenų skilvelius įvedant orą (pneumoencefalografija), o tai prisideda prie po traumos susidariusių sąaugų pašalinimo ir normalios smegenų skysčio cirkuliacijos atkūrimo. Jei reikia, atliekama neurochirurginė intervencija. Rekomenduojama naudoti gydomuosius pratimus.

Trauminio smegenų sužalojimo pasekmių paūmėjimo prevencija – pašalinti įvairius veiksnius, galinčius sustiprinti skausmingus simptomus. Vaikus, patyrusius galvos smegenų traumą, būtina apsaugoti nuo atšalimo ir perkaitimo, infekcijų ir apsinuodijimų, pervargimo ir laisvo laiko praleidimo. Viena svarbiausių prevencinių ir gydomųjų-pedagoginių priemonių – tinkamai organizuotas režimas.

Vaikai ir paaugliai, patyrę sunkią galvos smegenų traumą, turi būti ilgai registruojami ambulatorijoje ir periodiškai gauti profilaktinį gydymą.

Didelę reikšmę turi pedagoginė veikla, skirta lavinti gebėjimą atlaikyti intelektualinį stresą, ugdyti gebėjimus sutelkti dėmesį, taip pat laipsniškas tokio mokinio įtraukimas į komandą, darbą pagal individualų planą. Ne mažiau svarbus ir psichinės traumos pašalinimas. Mokymosi krūvį turėtų kontroliuoti mokytojas ir gydytojas, kad būtų galima laiku trumpam pailsėti ar pereiti prie kitos veiklos, kuri nereikalauja streso.

Mokiniams, patyrusiems galvos smegenų traumą, būdingas psichikos sutrikimų polimorfizmas: atminties praradimas, psichikos operacijų nevisavertiškumas, kalbos sutrikimai, disleksija ir kt.. Mokinio atkaklumas siekiant tikslo ne visada duoda reikiamų rezultatų; jis pradeda jausti ir suprasti savo neadekvatumą, pažeidžiamas jo pasididžiavimas, atsiranda pasipiktinimas tiems, kurie nėra jam labai dėmesingi ar labai reiklūs. Būtent tokiais atvejais svarbų vaidmenį atlieka psichoterapiniai mokytojo ir mokinio pokalbiai, nukreipiantys jo emocijas tinkama linkme, sutelkiantys jo valią plėtoti kompensacinius ir adaptacinius mechanizmus, didinančius įtraukimo į ugdymo ir darbo veiklą galimybę. Didelis intelekto sutrikimas yra diagnostikos kriterijus tokio mokinio perkėlimui iš bendrojo lavinimo mokyklos į pagalbinę mokyklą.

Viena iš medicininių ir pedagoginių priemonių – būsimos profesijos pasirinkimas. Tokiu atveju reikia atsižvelgti į galvos smegenų pažeidimo pobūdį, nuolatinių liekamųjų reiškinių sunkumo laipsnį, kompensacines-adaptacines organizmo galimybes arba, atvirkščiai, polinkį recidyvuoti, tolesnį psichopatologinių simptomų paūmėjimą, taip pat. kaip laiko tarpas, praėjęs nuo sužalojimo, kuris, nesant didelių destruktyvių pakitimų audinių smegenyse, yra teigiamas veiksnys.

16 skyrius

^ PSICINIAI SUTRIKIMAI SU SMEGENŲ TRAUMOS

Šiuo metu trauminis smegenų pažeidimas užima vieną iš pirmaujančių smegenų pažeidimo vietų ir dažniausiai pasireiškia jauname darbingame amžiuje, o sunkios formos dažnai baigiasi mirtimi arba negalia. Visa tai kartu su intensyviu pacientų skaičiaus didėjimu paaiškina didelę šios patologijos socialinę-medicininę reikšmę ir daro jų gydymo problemą itin aktualią.

Pastaruoju metu trauminis smegenų sužalojimas perkeltine prasme vadinamas pirmuoju žudiku tarp jaunesnių nei 45 metų amžiaus žmonių, pagal savo mirčių dalį lenkia dažniausiai pasitaikančias (širdies ir kraujagyslių bei onkologines) ligas (J. D. Miller, 1992; V. V Yartsev ir kt., 1995; V. P. Nepomnyashchikh ir kt., 1998).

Spartėjant gyvenimo tempui, trauminių smegenų sužalojimų apskritai ir ypač su jais susijusių psichikos sutrikimų problema tampa vis aktualesnė. Dažniausia šios grupės sutrikimų priežastis – galvos smegenų morfologinis struktūrinis pažeidimas dėl trauminio smegenų pažeidimo.

Teismo psichiatrijoje trauminio smegenų sužalojimo pasekmės per pastaruosius dešimtmečius buvo dažniausia psichinė patologija (T. N. Gorlova, 1949-1977; V. P. Belovas, 1982-1986; F. S. Nasrullaev, 1984, 1994; ir M. 1 Parkhomenko999). ir kt.), kurį nulemia tiek urbanizacijos reiškiniai (T. A. Dobrokhotova, 1994; M. M. Aksenov, V. Ya. Semke, 1995), tiek asmenų, turinčių kriminalinę istoriją, viktimizacijos (V. P. Belovas ir kt., 1979-1987; V. E. Filinskaya, 1982; N. E. Polishchuk, A. P. Romodanov, 1999 ir kt.), tam tikro ryšio tarp psichikos sutrikimų pobūdžio ir jiems būdingo elgesio, įskaitant

^ 207 16 skyrius

tame tarpe ir nelegalios (T. N. Gordova, 1971; V. V. Vondysh-Bubko ir kt., 1996, 1999; M. R. Berezhnoy, 1997 ir kt.).

Pagal paplitimą psichikos sutrikimai trauminių smegenų sužalojimų metu užima antrąją vietą po sutrikimų, susijusių su alkoholizmu (F.I. Ivanov, 1971).

Psichikos sutrikimai, kuriuos tiesiogiai sukelia trauminis smegenų pažeidimas, formuojasi etapais, kuriems būdingas psichinių sindromų polimorfizmas ir, kaip taisyklė, jų regresinis vystymasis.

Paskirstykite uždarus ir atvirus galvos smegenų pažeidimus. Pastarieji sudaro mažiau nei 10% visų smegenų traumų.

Uždaryti sužalojimai apima smegenų sukrėtimą (sottotio cerebri) ir sumuštas (soptusio cerebr) smegenys.

Atviros galvos traumos yra prasiskverbiančios arba neprasiskverbiančios. Prasiskverbiantys sužalojimai (pažeidus medulę), kaip taisyklė, stebimi su kaukolės sužalojimais.

Ankstyvas kaukolės smegenų traumos, įskaitant psichopatologinę (psichotinę), požymių nustatymas turi didelę reikšmę reanimacijos, neurochirurgijos pasiekimams ir padeda atlikti tikslesnę šios patologijos pacientų diagnostiką ir tikslinį gydymą, taip pat palengvina jų sprendimą. ekspertizės klausimais, įskaitant teismo psichiatriją.

Išskiriamos keturios psichikos sutrikimų vystymosi stadijos (laikotarpiai) po galvos smegenų traumos: pradinis, ūminis, sveikstantis ir ilgalaikės pasekmės.

^ Klinikinės psichikos sutrikimų apraiškos trauminių smegenų sužalojimų metu (pradiniais ir ūminiais laikotarpiais)

Pradinis laikotarpis. Iš karto po sužalojimo daugeliu atvejų (iki 95%) paciento sąmonė išsijungia, vėliau atsiranda sąmonės lygio svyravimų periodas nuo gilios komos iki lengvo stuporo laipsnio – užsikimšimo.

^ Ūminis laikotarpis.Šiam laikotarpiui būdingas sąmonės atstatymas ir kitų smegenų sutrikimų išnykimas. Tipiškas ūminio periodo sindromas – astenija su sunkiais adinaminiais, vegetaciniais ir vestibuliariniais sutrikimais. Sergant lengvesnėmis astenijos formomis, pacientai skundžiasi somatiniu pobūdžiu, nuotaikos fonu

^ 208 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

sumažėja, pacientai būna irzlūs, jautrūs, silpnaširdžiai. Dažnai stebima amnezija, ypač retrogradinė, kai atminties sutrikimas, priklausomai nuo sužalojimo sunkumo, gali užsitęsti ne tik traumos metu, bet ir iki jos buvusio laikotarpio, trunkančio nuo kelių dienų iki kelių mėnesių. net metų. Tarp neurologinių sumušimų sutrikimų galima pastebėti motorinius sutrikimus paralyžiaus, parezės forma, jautrumo pokyčiai nustatomi hipestezijos ir anestezijos forma, su kaukolės pagrindo kaulų lūžiais, veido nervo paralyžius. .

Sunkios galvos smegenų traumų komplikacijos yra intrakranijiniai kraujavimai, dėl kurių suspaudžiamos smegenys su smegenų ir vietiniais simptomais: Simptomų dinamika šiuo atveju skiriasi tuo, kad pradinio laikotarpio simptomams išnykus po kelių valandų ar dienų, būklė pablogėja. vėl: atsiranda staigus stiprėjantis galvos skausmas, lokalizuotas tam tikroje srityje. Vystosi sąmonės atsilikimas ir apsvaigimas. Atsiranda tipiška simptomų triada: arterinė ir smegenų skysčio hipertenzija bei bradikardija. Nustatomi dugno kongestiniai reiškiniai. Galimi konvulsiniai Jacksono tipo traukuliai, paralyžius, parezė, afatiniai sutrikimai.

Psichikos sutrikimai, panašūs į aprašytus, gali būti stebimi esant intrakranijiniams kraujavimams, atsirandantiems dėl smegenų kraujagyslių riebalinės embolijos dėl trauminio smegenų pažeidimo komplikacijų su kaulų lūžiais.

Ūminio uždaro galvos smegenų pažeidimo periodo trukmė svyruoja nuo vienos dienos iki dviejų mėnesių ar daugiau. Psichikos sutrikimai šiuo laikotarpiu, atsižvelgiant į galvos smegenų traumos sunkumą, skirstomi į lengvus, vidutinio sunkumo ir sunkius. Esant silpnam laipsniui, sąmonė išjungiama sekundėms (minutėms), gali nebūti išjungtos sąmonės arba gali būti šiek tiek užsikimšimo.

Pacientams ūminiu nusiskundimų periodu arba nepasireiškia, arba nurodomi atskiri smegenų simptomai: galvos skausmas, svaigimas, pykinimas. Esant vidutinio sunkumo trauminiam smegenų pažeidimui, sąmonė išsijungia nuo kelių minučių iki kelių valandų, po to nuo 1 valandos iki 1-2 dienų stebimas sąmonės užblokavimas, o vėliau - anteroretrogradinė amnezija. Pacientams, be galvos skausmo, galvos svaigimas

^ 209 16 skyrius

ryški astenija su mnestiniais-protiniais sutrikimais ir adinamijos simptomais. Esant sunkiems galvos smegenų pažeidimams, stebimas iki kelių dienų trunkantis stuporas arba koma. Būdingos retro-, anterogradinės ir fiksacinės amnezijos.

Pasitaiko psichoorganinio sindromo reiškinių, kuriems būdingas bendras psichikos bejėgiškumas su atminties pablogėjimu, greitas sąmojis, valios susilpnėjimas ir emocinis nestabilumas, sumažėjęs darbingumas ir kitos adaptacijos galimybės.

Dauguma autorių netapatina psichoorganinio sindromo su demencija. Labiausiai pagrįstas požiūris į šią balą yra U. Kirsten, kuris išskyrė ir apibūdino psichoorganinio sindromo (pseudo-neurasteninio – nesant objektyviai nustatytų demencijos požymių, organinius asmenybės pokyčius – kognityvinio sindromo) vystymosi stadijas. sutrikimai su kruopščiu mąstymu, fiksacija antrinėse detalėse, afektinis šlapimo nelaikymas ir galiausiai demencija).

Skirtingi klinikiniai psichoorganinio sindromo variantai skirstomi priklausomai nuo tam tikro sutrikimų spektro dominavimo: asteninis, sprogstamasis, euforinis, apatiškas.

Psichoorganinis sindromas yra pagrindinis asmenybės sutrikimas po trauminio smegenų pažeidimo.

Ūminiu periodu (dažniau pirmosiomis dienomis ar 1-2 savaitėmis, rečiau po mėnesio) gali išsivystyti ūminės psichozės, dažniausiai sąmonės drumstimas prieblandos, kliedesio ar oneiroidinio tipo metu. Kartais yra Korsakovo sindromas, kuriame išreiškiama fiksacija ir retrogradinė amnezija, mažesniu mastu - anterogradinė amnezija ir konfabuliacija; apalinis sindromas, pasireiškiantis potrauminės katatonijos paveikslu, kuriame yra psichikos ir neurologinių sutrikimų, atsiradusių dėl žievės veiklos sustabdymo, derinys - dekortikacija. Taip pat pastebimas akinetinis mutizmas, kai judėjimo nebuvimas derinamas su kalbos nebuvimu. Rečiau stebimos afektinės (su pablogėjusia nuotaika, arčiau disforijos) ir kliedesinės psichozės (su jausminiu kliedėjimu, žodinėmis haliucinacijomis). Su smegenų sumušimais, epileptiforminiu

^ 210 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

priepuolių, kurie, dažnėjantys, kartais sukelia epilepsinės būklės išsivystymą.

Sprogimo bangos sužalojimas – ypatinga smegenų pažeidimo rūšis – gali būti kartu su smegenų sukrėtimu ir mėlynėmis, sutrikusia smegenų kraujotaka. Tokiu atveju sąmonė prarandama staiga, prieš garsinį sprogimo suvokimą. Išjungtos sąmonės periodo trukmė – nuo ​​kelių minučių iki 5-6 valandų; šiuo laikotarpiu pacientas išoriškai panašus į mirusįjį. Šių pacientų elgesys smarkiai skiriasi nuo sužeistųjų. Pacientai po traumos sprogimo banga yra mieguisti, neaktyvūs, abejingi. Stebimi surdomutizmo (kurtumo) reiškiniai.

Esant atviriems galvos smegenų pažeidimams, pradinių ir ūminių laikotarpių simptomai nesiskiria nuo panašių apraiškų su uždarais kaukolės smegenų pažeidimais.

Ūminiu laikotarpiu pastebimas posmegenų sindromas. Jai būdingas pasireiškimas per keturias savaites po trauminio smegenų pažeidimo su sąmonės netekimu, galvos skausmais ir senestopatijomis, astenija, afektiniais sutrikimais, dėmesio (sunku susikaupti) ir atmintimi, miego sutrikimais, sumažėjusia tolerancija alkoholiui, fiksuojant pirmiau minėtus dalykus. simptomai su prochondrija arba pervertinta transformacija.

Kaukolės smegenų traumos ilgalaikių pasekmių laikotarpis. Trauminio smegenų pažeidimo vėlyvojo laikotarpio psichopatologiniai sindromai formuojasi praėjus keliems mėnesiams – metams po traumos ir nevyksta visiškos regresijos.

Jie pasireiškia įvairių formų asteniniais, psichopatiniais, paroksizminiais sindromais, afektinėmis, haliucinacinėmis-kliedesinėmis ir paranoidinėmis psichozėmis, taip pat demencijos būsenomis.

^ Trauminė astenija (cerebrostenija) šiai stadijai labai būdinga. Astenija vadinama „kryžminiu“ trauminio smegenų pažeidimo ilgalaikių pasekmių laikotarpio sutrikimu. Tarp klinikinių šio laikotarpio astenijos apraiškų dominuoja dirglumas ir išsekimas, pacientai greitai pavargsta, skundžiasi galvos skausmais, galvos svaigimu. Jie netoleruoja karščio, transporto, sunkiai pereina nuo vienos veiklos rūšies prie kitos.

^ 211 16 skyrius

Trauminė encefalopatija apima isterinius sutrikimus, sprogstamumą, laikinus intelekto-mnestikos sutrikimus.

Paroksizminiam sindromui būdingi dideli traukulių priepuoliai, dažnai nepertraukiami, atsirandantys po atvirų ir sunkių trauminių smegenų sužalojimų. Daug dažniau stebimi kiti paroksizmų tipai: absansai, smulkūs traukuliai, kraujagysliniai-augaliniai traukuliai, disforija.

Dažnai pastebimos senestopatijos. Iškart po konvulsinių priepuolių atsiranda prieblandos sąmonės drumstis.

Asteninio, psichopatinio, paroksizminio sindromo vystymasis, kaip taisyklė, turi regeneracinę eigą, kurios tempas dažniausiai būna lėtas, o aprašyti simptomai stebimi metų ir dešimtmečių.

Tolimuoju laikotarpiu stebimos trauminės psichozės, kurias dažniausiai išprovokuoja pakartotinis galvos smegenų sužalojimas, intoksikacija, infekcija, psichinės traumos. Yra afektinės ir haliucinacinės-kliedesinės psichozės.

Afektinės psichozės pasireiškia periodinėmis ir pavienėmis (rečiau) depresijos ar manijos būsenomis ir dažniausiai yra lengvų ar vidutinio sunkumo galvos smegenų traumų pasekmė. Depresinis sindromas pasireiškia nuotaikos pablogėjimu, melancholija su hipochondriniais ir diaforiniais simptomais. Sergant manija, nuotaikos pakilimas derinamas su sprogstamumu, emociniais protrūkiais ir polinkiu į ginčytiną elgesį. Randami neišreikšto psichoorganinio sindromo požymių. Pirmųjų priepuolių metu gana dažnai stebimas sąmonės užtemimas.

Afektinės psichozės išsivysto skirtingu metu po galvos smegenų traumos, bet dažniau – po 10-20 metų.

Psichozės dažniausiai atsiranda staiga po egzogeninio poveikio (lengvos galvos traumos, lengvos infekcijos ir kt.). Simptomai yra ūmūs. Psichikos sutrikimai derinami su diencefalija. Psichozė dažniausiai trunka iki 3-4 mėnesių, priepuolių eiga regresyvi.

Haliucinacinės-kliedesinės psichozės stebimos esant sunkiems ir vidutinio sunkumo trauminiams smegenų pažeidimams. Psiozei prasidėjus, sąmonė aptemsta pagal prieblandos tipą arba

^ 212 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

kliedesio su pagrindiniu verbalinės haliucinozės sindromu. Ateityje klinikoje vyraus afektiniai-kliedesiniai sutrikimai. Delyras visada paženklintas išgyvenimų konkretumo. Trauminės psichozės pasireiškia kliedesiniu (pervertintu) pavydu, polinkiais bylinėtis. Tuo pačiu metu astenija yra silpnai išreikšta.

Trauminė demencija yra gana reta ilgalaikių galvos smegenų traumų pasekmių laikotarpio apraiška. Dažniau išsivysto po atvirų galvos traumų ir sunkių smegenų sumušimų su kaukolės pagrindo lūžiu. Demencija vystosi pagal dismnestijos tipą. Klinikiniame paveiksle yra mieguistumas, mieguistumas, silpnumas ar euforija, kurią nutraukia trumpi dirginimo priepuoliai.

Su pagyvenusių žmonių galvos smegenų sužalojimais, net ir lengvais smegenų sukrėtimo atvejais, dažnai pastebimas sąmonės netekimas. Ūminiu laikotarpiu dažniausiai pastebimas galvos svaigimas. Po traumos išreiškiami atminties sutrikimai.

^ Etiologija, patogenezė ir patomorfologiniai pokyčiai

Sutrikimai, atsirandantys dėl galvos smegenų traumos, įskaitant psichikos, priklauso tiek nuo jo sunkumo, lokalizacijos, tiek nuo daugelio kitų būklių – tuo pačiu metu pažeistų kitų organų, visiško kraujo netekimo, infekcijos, gretutinės intoksikacijos ir kitų veiksnių, dėl kurių klinikoje kreipiamasi į įvairius sutrikimus. simptomus ir paaiškina psichikos sutrikimų polimorfizmą.

Ūminio trauminio smegenų pažeidimo laikotarpio psichozės yra susijusios su smegenų hipoksija ir ūminiais hemodinamikos sutrikimais.

Trauminės psichozės pasireiškimui, vystymuisi ir eigai būtina smegenų edema, atsirandanti dėl padidėjusio kapiliarų pralaidumo.

Tiek esant uždariems, tiek atviriems galvos smegenų pažeidimams ūminiu periodu, pasireiškia smegenų simptomai. Esant atviroms traumoms, klinikinis vaizdas vėliau priklauso ir nuo paties smegenų pažeidimo, ir nuo infekcinio proceso, dažniau pūlingo meningoencefalito, išsivystymo.

Patologiniai psichozės pokyčiai ūminiu galvos smegenų traumos laikotarpiu pasireiškia galvos patinimu

^ 213 16 skyrius

smegenys ir kraujavimas. Encefalopatija yra ilgalaikių trauminio smegenų pažeidimo pasekmių patomorfologinis substratas.

^ Gydymas, profilaktika

Smegenų traumos gydymas turi būti visapusiškas ir griežtai diferencijuotas, atsižvelgiant į būklę po traumos, pobūdį, atokumo laiką, psichopatologinius simptomus, neurologinius ir somatinius sutrikimus.

Pradiniu ir ūminiu trauminio smegenų pažeidimo laikotarpiais būtina atlikti aktyvias gaivinimo priemones, skirtas sumažinti smegenų edemą, sustabdyti paciento susijaudinimą ir pašalinti kitas psichozės apraiškas. Atliekama dehidratacijos terapija, naudojami trankviliantai.

Psichozės gydymui ilgalaikių trauminio smegenų sužalojimo pasekmių laikotarpiu, be dehidratacijos, skiriami bendrieji stiprinamieji vaistai, antipsichoziniai vaistai, atsižvelgiant į pagrindinį psichopatologinį sindromą.

Psichikos sutrikimų prevencija – tai teisingas pacientų valdymas nuo trauminio galvos smegenų pažeidimo momento: hospitalizavimas, griežtas lovos režimas, aktyvus stebėjimas, dehidratacijos terapija, žymiai padidėjus intrakranijiniam spaudimui – stuburo punkcija, kai atsiranda pirmieji psichozės simptomai – trankviliantų, antipsichozinių vaistų vartojimas .

Pacientams, turintiems ilgalaikių kaukolės smegenų traumų pasekmių, būtina laikytis darbo ir poilsio režimo, vengti psichinio ir fizinio pervargimo, 1–2 kartus per metus atlikti dehidratacijos terapiją, bendrą stiprinamąjį gydymą, užkirsti kelią ir pašalinti dekompensuojančius apsinuodijimo veiksnius. , bendrosios ligos. Būtina atlikti įvairiausias reabilitacijos priemones: psichoterapiją, tinkamų sąlygų sukūrimą namuose ir darbe. Būtinas tinkamas neįgaliųjų įdarbinimas.

Trauminio pažeidimo su psichopatologinėmis smegenų apraiškomis teismo psichiatrinė ekspertizė

^ 214 III skyrius. Atskiros smegenų psichikos ligos formos

ha yra dviprasmiškas ir priklauso nuo psichopatologinių simptomų sunkumo.

Didžioji dauguma asmenų, kuriems diagnozuotos galvos smegenų traumos pasekmės, gali suvokti savo veiksmų (neveikimo) tikrąjį pobūdį, socialinį pavojingumą ir juos valdyti, o tai yra lemiama sprendžiant jų sveiko proto klausimą. atliko neteisėtus veiksmus.

Didelę sveiko proto grupę sudaro ir subekspertai, sergantys cerebrasteniniais ir psichopatiniais sindromais, retais epilepsijos pasireiškimais be ryškių psichoorganinių sutrikimų.

Esant psichozinėms apraiškoms (apsvaigimas, kliedesys, afektinės psichozės, haliucinacinės-kliedesinės psichozės), taip pat sunki trauminė demencija, teismo psichiatrijos ekspertizės metu pacientai paprastai pripažįstami bepročiais. Dėl gilaus psichikos veiklos netvarkingumo jie negali suvokti savo neteisėtų veiksmų tikrojo pobūdžio ir socialinio pavojingumo. Tokie pacientai teismo sprendimu siunčiami priverstiniam gydymui į psichiatrijos ligonines.

Reikėtų nepamiršti, kad asmenų, patyrusių galvos smegenų traumą visose ligos stadijose, psichikos būklei būdingas nestabilumas ir dekompensacijos būsenų bei psichogeninių sutrikimų atsiradimo lengvumas.

Nurodant dekompensacijos struktūroje dažnai ryškius psichopatinius ir afektinius (be disforijos) sutrikimus, kartu su pakankama kritika vertinant savo asmenybę ir veiksmus, galimas sveiko proto sprendimas.

Jei dekompensacija įgauna psichozinės būsenos pobūdį su žiauriu sprogstamumu, melancholišku-piktybiniu disforiniu afektu, lydimu fragmentiškų kliedesinių idėjų ir sąmonės sutrikimo, tai per tokį laikotarpį neteisėtus veiksmus padarę asmenys (dažnai elgiasi stipriai agresyviai). poelgiai) yra pripažinti beprotiškais ir yra nukreipti į psichiatrijos ligonines dėl priverstinio gydymo.

Panašios dekompensacijos būsenos gali išsivystyti ir po sulaikymo teismo medicinos tyrimo situacijoje. Šiais atvejais, vadovaujantis 2008 m. Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 81 str., asmenys, kurie po

^ 215 16 skyrius

padarė nusikaltimą, atsirado psichikos sutrikimas, nuo bausmės atleidžiami ir siunčiami priverstiniam gydymui į psichiatrijos ligoninę, kol išeis iš liguistos būklės, po to jiems gali būti taikoma baudžiamoji atsakomybė ir bausmė.

Panašus sprendimas gali būti priimtas ir dėl pataisos darbų kolonijoje bausmę atliekančių nuteistųjų. Jie yra. gydytojų komisijos sprendimu siunčiami gydytis į psichiatrijos ligonines laisvės atėmimo vietose, kol pasveiks ir išeis iš ligos, o po to gali toliau atlikti bausmę.

Naujos medicinos technologijos (kompiuterinė tomografija, magnetinis branduolio rezonansas), taikant šiuolaikinius neurofiziologinius metodus (echo ir elektroencefalografija), iš esmės išplėtė patoformologinio substrato (V. B. Belov, 1987) atpažinimo galimybes centrinėje nervų sistemoje. Ši nuostata taip pat gali būti siejama su sudėtingų atvejų be aiškių klinikinių smegenų pažeidimo požymių išnagrinėjimu, o tai teismo psichiatrijoje prisideda prie objektyvios jų diagnozės nustatymo (BV Šostakova, 1997).

Visų pirma, esant trauminiam smegenų pažeidimui, yra aiškus ryšys tarp trauminio smegenų pažeidimo pasekmių sunkumo ir foninės elektroencefalografijos tipo.

Neurofiziologinio tyrimo rezultatai kartu su klinikinėmis diagnozėmis gali būti specialiai integruoti į trauminio smegenų pažeidimo ekspertinio vertinimo sistemą teisinio kriterijaus lygiu (Yu. A. Razhba, 1998, 1999).

Kartais trauminio galvos smegenų sužalojimo, atsiradusio teisminėje – tiriamojoje situacijoje, dekompensacija trunka ilgai ir progresyviai, didėjant dideliam intelektualiniam-mnestiniam defektui ir nepalankiai prognozei, kas suteikia pagrindo ją prilyginti lėtinei psichikos ligai. . Pagal str. Remiantis Rusijos Federacijos baudžiamojo proceso kodekso 443 straipsniu, pacientą teismas atleidžia nuo baudžiamosios atsakomybės ir siunčia gydytis į psichiatrijos ligoninę. Jeigu nuteistajam išsivystė sunki ir nuolatinė dekompensacija, tai jis, vadovaudamasis BK 1 str. Remiantis Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 81 straipsniu, jis gali būti anksčiau laiko atleistas nuo tolesnio bausmės atlikimo ir, atsižvelgiant į psichinės būklės ypatybes, gali būti išsiųstas priverstiniam gydymui į psichiatrijos ligoninę.

^ 216 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

medicinos ligoninę arba perduotas globoti sveikatos priežiūros institucijoms.

Pacientų, turinčių psichikos sutrikimų, sukeltų galvos smegenų traumų, pajėgumas sprendžiamas remiantis bendraisiais klinikiniais kriterijais, atsižvelgiant į ligos dinamiką ir prognozę. Esant demencijai, užsitęsusiai trauminei psichozei, šie asmenys pripažįstami neveiksniais. Jų padaryti civiliniai aktai pripažįstami negaliojančiais.

^ Skyrius 17

EPILEPSIJA

Epilepsija („krentanti liga“) – psichikos liga, pasireiškianti įvairiais konvulsiniais ar nekonvulsiniais priepuoliais (paroksizmais), psichozėmis ir specifiniais asmenybės pokyčiais, sunkiais atvejais kartu su demencijos išsivystymu.

PSO ekspertai epilepsiją apibrėžė kaip lėtinę žmogaus smegenų ligą, kuriai būdingi pasikartojantys priepuoliai, atsirandantys dėl pernelyg didelių nervų iškrovų ir kuriuos lydi įvairūs klinikiniai ir paraklinikiniai simptomai.

Ligos pavadinime atsispindi vienas būdingiausių jos simptomų – ​​didelis konvulsinis priepuolis, patikimai aprašytas ikimoksliniu medicinos laikotarpiu.

Konvulsinės ir kitos priepuolių formos, būdingos epilepsijai, atsiranda esant įvairiems organiniams centrinės nervų sistemos pažeidimams. Nuo tikrosios epilepsijos skiriasi vadinamoji simptominė epilepsija (trauminė, infekcinė, kraujagyslinė, alkoholinė ir kitos kilmės) ir epilepsijos formos. Pastarieji, būdami tik vienas iš smegenų pažeidimo simptomų, nenulemia šiai ligai būdingo ligos proceso raidos stereotipo.

Sukaupus mokslinius duomenis apie tikrosios epilepsijos atsiradimą, jos apimtis palaipsniui siaurėjo. Svoris dažniau kaip epilepsijos simptomų priežastis buvo židininiai galvos smegenų pažeidimai: gimdymo ir pogimdyminės traumos,

^ 217 17 skyrius. Epilepsija

asfiksija, vaisiaus anomalijos ir kt. Nepaisant to, daugeliu atvejų epilepsijos priežastis lieka neaiški. Svarbus vaidmuo ligos atsiradime skiriamas padidėjusiam konvulsiniam pasirengimui, atsirandančiam tiek dėl paveldimo polinkio, tiek dėl per gyvenimą įgytų centrinės nervų sistemos funkcinės būklės ir medžiagų apykaitos pokyčių.

Epilepsijos paplitimas tarp gyventojų yra 0,8-1,2 proc.

Nemaža dalis epilepsija sergančių pacientų yra vaikai. Paprastai pirmasis priepuolis ištinka iki 20 metų amžiaus. Naujagimiams ir kūdikiams dažniausios priepuolių priežastys yra sunki hipoksija, genetiniai medžiagų apykaitos defektai ir perinataliniai pažeidimai. Vaikystėje traukuliai daugeliu atvejų kyla dėl infekcinių nervų sistemos ligų. Yra gana aiškiai apibrėžtas sindromas, kai traukuliai išsivysto tik dėl karščiavimo – febriliniai traukuliai. Yra žinoma, kad 19-36 vaikams iš 1000 bent kartą gyvenime pasireiškė traukuliai, kai pakilo temperatūra. Maždaug pusė jų turėtų tikėtis antrojo priepuolio, o trečdalis šios pusės greičiausiai turės tris ar daugiau tokių epizodų. Polinkis į febrilinius traukulius yra paveldimas. Maždaug 30% pacientų tokie traukuliai nustatomi vieno iš šeimos narių istorijoje. Būtent vaikams pasireiškia sunkios, gydymui atsparios epilepsijos formos – Lennox-Gastaut sindromas, Vakarų sindromas.

Jauname amžiuje pagrindinė nustatyta epilepsijos sutrikimų priežastis yra trauminis galvos smegenų pažeidimas. Tuo pačiu metu reikia žinoti apie priepuolių atsiradimo galimybę tiek ūminiu galvos smegenų traumos laikotarpiu, tiek vėlesniu laikotarpiu.

Pastaraisiais metais visose išsivysčiusiose šalyse ženkliai padaugėjo vyresnio amžiaus grupių sergamumo epilepsija. Demografiniai tyrimai mūsų šalyje ir užsienyje, atlikti per pastaruosius 20 metų, rodo, kad ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse gyvenimo trukmė gerokai pailgėjo. Atsižvelgiant į daugumos didžiųjų pasaulio miestų gyventojų „senėjimo“ tendenciją, ilgėjančią darbingo gyvenimo trukmę ir ypatingą dėmesį gyvenimo kokybei, epilepsijos problemai.

^ 218 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

Tai ypač svarbu suaugusiems ir vyresnio amžiaus žmonėms: vyresnio amžiaus grupėse epilepsijos paplitimas gali siekti 1,5–2 proc.

Vyresniems nei 50 metų pacientams tarp epilepsijos etiologinių veiksnių pirmiausia reikia paminėti kraujagyslių ir degeneracines galvos smegenų ligas. Epilepsinis sindromas išsivysto 6-10% pacientų, sergančių išeminiu insultu, dažniausiai ne ūminiu ligos periodu. Senyvų pacientų epilepsijos problema apima svarbiausius gerontologijos, epileptologijos ir širdies ir kraujagyslių patologijos klausimus. Aptariant tokių pacientų gydymo taktiką, ypatingas dėmesys skiriamas ne tiek vaistų antiepilepsinio poveikio stiprumui, kiek jų tolerancijai, nedideliam šalutinių poveikių skaičiui ir sąveikos su kitais senyvų pacientų vartojamais vaistais nebuvimui (A. B. Gecht, 2000).

^ Klinikinės apraiškos

Epilepsijos simptomai yra sudėtingi ir įvairūs. Sutrikimus sergant šia liga galima suskirstyti į tokias dideles grupes: trumpalaikės konvulsinės arba nekonvulsinės priepuolių būsenos – paroksizmai; ūminės, užsitęsusios ir lėtinės epilepsinės psichozės; asmenybės pokyčiai – charakteriologiniai ir intelektualiniai.

^ Didysis (pirminis generalizuotas) konvulsinis priepuolis būdingiausias ir svarbiausias epilepsijos diagnostikai. Kelias valandas ar dienas prieš tai gali būti nespecifiniai pirmtakai (galvos skausmas, dirglumas, miego sutrikimai ir kt.) – būsena prieš priepuolius. Esant dideliam konvulsiniam priepuoliui, yra tam tikra skausmingų apraiškų seka, fazė: staigus sąmonės netekimas, lydimas kūno raumenų atsipalaidavimo ir paciento kritimo, toninių traukulių fazė (apie 30 s), kloninių traukulių fazė (1-3 min.), paskutinis priepuolio periodas yra koma su nejudrumu, nereagavimu į aplinką, palaipsniui pereinanti į mieguistumą, o vėliau dažniausiai į miegą. Kloninės fazės metu pacientas dažnai prikanda liežuvį, yra nevalingas šlapinimasis, kartais tuštinimasis. Priepuolio trukmė paprastai yra 1-2 minutės.

^ 219 17 skyrius. Epilepsija

Kai kuriais atvejais po priepuolio atsiranda ne miegas, o kvailumas su dezorientacija aplinkoje, sumišimas, amnestinė afazija, oligofazija, motorinis neramumas – būsena po priepuolio. Priepuolio (amnezijos) neprisimena, tačiau paciento atmintyje gali likti pati priepuolio pradžia. Tai atsitinka, kai prieš priepuolį atsiranda aura (lot. aura- vėjelis, dvelksmas) - sutrikimas, kuris nėra neįprastas sergant epilepsija, pasireiškiantis per kelias sekundes, kartais kelias minutes iki visiško sąmonės netekimo.

Yra keturi pagrindiniai auros tipai. Sensorinė aura (dažniausia) pasireiškia įvairiais pojūčiais (šliaužimas, dilgčiojimas, deginimas, tirpimas), fragmentinėmis haliucinacijomis (kibirkštys, šviesios dėmės, skambėjimas, triukšmas, riksmas, nemalonus kvapas, neįprasti skonio pojūčiai). Vegetatyvinė aura pasireiškia širdies plakimu, uždusimo jausmu, alkio, troškulio, prakaitavimo jausmu. Motorinė aura pasireiškia įvairiais monotoniškais judesiais (tupdymas, sukimasis vietoje, daužymas liežuviu, siekis bėgti), atskirų žodžių ir frazių kartojimas. Psichinė aura išreiškiama baimės, siaubo afektais, kartu su sudėtingomis haliucinacijomis. Galimas įvairių tipų auros derinys, tačiau kiekvienam pacientui auros turinys yra pastovus. Priepuoliai, kurie apsiriboja aura ar kita grand mal priepuolio stadija, vadinami pradiniais arba abortiniais.

Priepuolių dažnis skirtingiems pacientams yra labai skirtingas – nuo ​​pavienių per visą gyvenimą iki kelių priepuolių per dieną. Kartais būna priepuolių serija – jie seka vienas po kito, tarp jų visiškai nepasiskaičius sąmonės (iki 100 ir daugiau per dieną). Ši sąlyga vadinama epilepsinė būklė, kelia grėsmę paciento gyvybei.

Į apibendrintą taip pat apima šiuos priepuolius.

^ Netipinis nebuvimas būdingas staigus ir labai trumpalaikis (keleto sekundžių – minutę) sąmonės netekimas, nelydimas paciento pargriuvimo. Kartais atskirose raumenų grupėse būna silpni konvulsiniai trūkčiojimai. Pacientai akimirkai tarsi sustingsta vienoje pozicijoje ir nutyla, žvilgsnis tampa beprasmis, klaidžiojantis. Kartais pacientai atlieka stereotipinius judesius arba kelis kartus kartoja tuos pačius žodžius ar frazes; pabudęs, tęsti nutrūkusį užsiėmimą. Pacientai apie tai, kas atsitiko

^ 220 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

neprisimena ar nepažįsta netiesioginiais įrodymais. Trumpesnis sąmonės netekimas vadinamas paprastas nebuvimas(Prancūzų kalba Absepse - nebuvimas). Čia nėra konvulsinio komponento. Pravaikštų skaičius – nuo ​​1 iki 130 per dieną.

Atoniškas(akinetinis) traukuliai yra būdingas staigus raumenų tonuso sumažėjimas, dėl kurio pacientas staiga krenta, galimas trumpalaikis sąmonės netekimas.

^ Miokloniniai traukuliai išreikštas trumpalaikiu tonizuojančiu kamieno, galūnių, kaklo raumenų grupių įtempimu.

Į dalinįįskaitant tokius priepuolius.

Nepageidaujamas konvulsinis priepuolis prasideda tonizuojančia faze, kai akių obuoliai ir galva, o paskui visas paciento kūnas pasisuka priešinga pažeidimui kryptimi, po kurios pacientas krenta. Tada ateina kloninė priepuolio fazė, nesiskirianti nuo grand mal priepuolio.

^ Jacksono priepuoliai (žr. 10 sk.) gali dengti ranką, pėdą, vieną galūnę; kartais palaipsniui plinta iš distalinės galūnės į visą kūno pusę. Gali būti motorinių, sensorinių, sensomotorinių priepuolių.

^ operatyviniai traukuliai, kuriuos sukelia priekinės ir smilkininės skilčių operacinės srities dirginimas, būdingi trankymo, kramtymo ir čiulpimo judesiai ir gali atsirasti esant sąmonės skaičiui arba būti pradine didelio traukulių priepuolio faze.

^ Nekonvulsiniai paroksizminiai priepuoliai arba psichiniai ekvivalentai, - trumpalaikiai psichikos sutrikimai, atsirandantys savaime, tarsi vietoj priepuolio. Kaip ir priepuoliai, lygiaverčiai atsiranda ir baigiasi staiga, yra trumpalaikiai (nors, skirtingai nei priepuoliai, gali trukti valandas ir dienas) ir paprastai to paties paciento klinikiniai pasireiškimai yra pastovūs. Prieš psichikos ekvivalentus gali būti nespecifiniai pirmtakai, kai kuriais atvejais – aura.

^ Narkoleptinis tinka - staigus (sekundžių, minučių, kartais keliasdešimties minučių) nenugalimas mieguistumas, po kurio užmiega. Priepuolis ištinka bet kokiomis sąlygomis – einant, vairuojant ar

^ 221 17 skyrius. Epilepsija

apie vairavimą, darbo metu, įskaitant pavojingomis gyvybei sąlygomis.

Katapleksija - staigus raumenų atsipalaidavimas, veikiamas netikėtų dirgiklių, tokių kaip garsas, arba stiprūs afektai (baimė, džiaugsmas, pyktis ir kt.). Priepuolį gali lydėti kritimas. Sąmonė išsaugoma. Dėl kalbos motorinių raumenų atonijos priepuolio metu pacientai neatsako į klausimus.

Disforija - epilepsijos nuotaikos sutrikimai. Tai yra labiausiai paplitusi psichinių atitikmenų forma. Sergant disforija dažniausiai pastebimas ilgesys, nerimas, nepagrįsta baimė, kartu su piktumu, įtarumu, įtampa, pasirengimu destruktyviems veiksmams, dažniausiai nukreiptiems prieš kitus. Dažnai pacientai skundžiasi nenugalimu noru nužudyti artimą žmogų arba nusižudyti. Disforiją gali lydėti nemalonūs, o kartais ir skausmingi fiziniai pojūčiai – senestopatijos: skausmas širdyje, deginimas įvairiose kūno vietose, kai kurių vidaus organų suspaudimo jausmas.

Kartais būna prislėgta nuotaika su skundais dėl sunkumo susikaupti, nesugebėjimo suvokti kitų klausimų, suprasti, kas vyksta. Tokie pacientai turi motorinį atsilikimą.

Aukštos nuotaikos būsenas dažniausiai lydi susižavėjimas, ekstazė pasiekiantis epizodo įkarštyje. Retai pakili nuotaika turi morio tipo atspalvį arba kvailumo bruožus su klounada. Paprastai pastebimas daugiau ar mažiau ryškus dirglumas. Afektinio sutrikimo įkarštyje gali išsivystyti sąmonės drumstis, tai įrodo fragmentiški paciento prisiminimai apie tai, kas įvyko.

^ Prieblandos sąmonės užtemimas - dažniausia sąmonės sutrikimo forma sergant epilepsija, nulemta dezorientacijos vietoje, laike, aš; lydimas netinkamo elgesio. Kai vyrauja tik šie simptomai, galima kalbėti apie paprastą prieblandos sąmonės užtemimą. Ši forma dažniausiai pasireiškia ūmiai. Pacientas nesuvokia aplinkos, ir tai neatsispindi jo elgesyje. Pacientas gali atlikti gana sudėtingus kryptingus veiksmus, tačiau dažniau tai yra atskiri automatizuoti judesiai. Kalbos arba nėra, arba nekalbama

^ 222 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

prijungtas. Neįmanoma užmegzti pokalbio su pacientu. Sutrikimai išnyksta palaipsniui. Prisiminimų apie šį skausmingą epizodą visiškai nėra. Prieblandos būsena (paprasta forma) trunka nuo kelių valandų iki kelių dienų. Ši forma dažnai pasireiškia sergant epilepsija, kai vyrauja dideli traukulių priepuoliai.

Prieblandos apsvaigimą gali lydėti kliedesys, haliucinacijos, pakitęs afektas. Haliucinacinės-torno-kliedesinės prieblandos apsvaigimo formos dažnai vystosi palaipsniui. Haliucinacinių-kliedesinių sutrikimų turinys atsispindi pacientų aplinkos suvokime, pasisakymuose ir veiksmuose. Kalbinis kontaktas su pacientais tam tikru mastu išsaugomas. Vyrauja beprotiškos persekiojimo, asmeninės ir bendros mirties idėjos, erotinis-religinis ar ekspansyvus kliedesys (didybė, reformizmas, mesianizmas). Dažnesnės yra regos ir uoslės, rečiau klausos haliucinacijos. Regos haliucinacijos yra jausmingai ryškios, dažnai būna raudonos, rožinės, geltonos ir kitų spalvų; dažniausiai tai būna karas, katastrofos, žmogžudystės, kankinimai, religinės-mistinės ir erotinės vizijos. Pacientai mato juos besigrūdančią minią, ant jų važiuojančias transporto priemones, griūvančius pastatus, judančias vandens mases. Iš uoslės haliucinacijų būdingas apdegusių plunksnų, dūmų, puvinio, šlapimo kvapas. Bauginanti kliedesių ir haliucinacijų prigimtis derinama su baimės, siaubo, pykčio, pašėlusio pykčio afektu; ekstazio būsenos yra daug rečiau paplitusios. Judėjimo sutrikimai sužadinimo forma gali būti holistiniai ir nuoseklūs, lydimi didelio miklumo ir fizinės jėgos reikalaujančių veiksmų. Prieblandos sąmonės drumstis su produktyvumo sutrikimais trunka nuo kelių dienų iki savaitės ar ilgiau. Gana dažnai joje pastebima kintanti sąmonė su trumpalaikiais patikslinimais. Psichozės simptomai gali staiga išnykti. Kartu su visiška amnezija pacientai pirmiausia gali prisiminti, o paskui pamiršti apie savo sutrikimus (atsilikusi amnezija). Sąmonės sutrikimo laipsnis prieblandoje gali būti labai įvairus - nuo gilaus apsvaigimo iki neryškaus susiaurėjimo ir lengvo stuporo.

Ypač sunkiai atpažįstami vadinamosios orientuotos prieblandos sąmonės atvejai, pasižymintys nedideliu sąmonės užtemdymu, pacientų gebėjimo elementariai orientuotis aplinkoje išsaugojimu.

^ 223 17 skyrius. Epilepsija

yush, artimų žmonių atpažinimas, psichozės simptomų nebuvimas ar atsiradimas trumpam (kliedesiai, haliucinacijos, baimės afektas, pyktis). Tokios būsenos pacientai išoriškai sukuria ne visai pabudusių žmonių įspūdį - jų eisena netvirta, kalba lėta.

Jei prieblandos apsvaiginimo paveiksle vyrauja į sceną panašios regos haliucinacijos, turinys susijusios ir nuosekliai pakeičiančios viena kitą, tada jos kalba apie kliedesinis sumišimas arba epilepsinis kliedesys; jei haliucinaciniai kliedesiniai sutrikimai turi fantastišką turinį, bet nėra visiškos amnezijos, atvejis klasifikuojamas kaip epilepsijos onoidozė. Dažnai po jo lieka liekamasis kliedesys, laikinas arba užsitęsęs.

Apsvaigimo prieblandoje metu, sergant epilepsine oneiroidine liga, taip pat su sunkia disforija, gali pasireikšti nepilnas ar visiškas nejudrumas (epilepsinis substuporas arba stuporas). Pastarasis niekada nepasiekia gilių laipsnių, tokių kaip letargija su stuporu. Stuporinės būsenos trunka valandas, dienas, kartais savaites.

Haliucinacinės kliedesinės prieblandos sumišimo, kliedesinio sumišimo ir oniroidinės formos dažniausiai pasireiškia sergant epilepsija, kai vyrauja polimorfiniai paroksizmai. Šių formų kliedesio ypatybės, haliucinacijos ir afektas dažnai yra labai pavojingo pacientų elgesio priežastis. Puldami įsivaizduojamus priešus ar gindami jų gyvybes, pacientai viską sutraiško, suluošina ir žudo visus jų kelyje. Prieblandos būsenos be kliedesių ir haliucinacijų apima ambulatorinį automatizmą ir somnambulizmą.

^ Ambulatorinis automatizmas (fuga, transas) nevalingas klajojimas pakitusios sąmonės būsenoje. Su juo aplinka suvokiama neaiškiai ir miglotai, tačiau pacientai į išorinius dirgiklius reaguoja įprastais automatizuotais veiksmais. Pacientai sukuria nepatogių žmonių, pasinėrusių į savo mintis, įspūdį. Trukmė -

^ 224 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

sunaikinta sąmonė - nuo kelių minučių iki kelių dienų ir savaičių; pastaraisiais atvejais pacientai kartais keliauja ilgas, pavyzdžiui, gali išvykti iš vieno miesto į kitą. Būklė paprastai baigiasi giliu miegu. Atsiminimų apie tai, kas įvyko, nėra.

^ Somnambulizmas (vaikščiojimas mieguistumas, vaikščiojimas per miegus) stebimas ne tik sergant epilepsija, bet ir kitomis ligomis, pirmiausia sergant neurozėmis, ypač vaikams ir paaugliams. Nakties miego metu išlipę iš lovos pacientai be tikslo klaidžioja po kambarį, išeina į gatvę, kartais darosi pavojingus jų gyvybei poelgius, pavyzdžiui, kiek sutrikę lipa stogais, ugniagesiais ir pan. Dažniausiai jie atsigula ir užmiega po kelių minučių, kartais – pačioje netinkamiausioje vietoje. Epizodo neprisimena.

Ypatingos būsenos - paroksizminiai daliniai sąmonės sutrikimai. Tokiais atvejais sutrinka psichinė orientacija, laiko, erdvės, aplinkos suvokimas; atsiranda simptomai „jau matytas“, „niekada nematytas“, kūno schemos sutrikimai, regos-vestibuliariniai sutrikimai. Tai lydi afektiniai sutrikimai, pasireiškiantys nerimu, baime, sumišimu ir nesugebėjimu suvokti, kas vyksta, tačiau savimonė išsaugoma. Išsaugomi ir prisiminimai apie tai, kas įvyko, vyrauja kritiškas požiūris į tai, kas buvo perkelta.

^ Epilepsinės psichozės paprastai atsiranda, kai nėra traukulių priepuolių. Yra ūmių, užsitęsusių ir lėtinių, tęskite be apsvaigimo. Teismo psichiatrijoje svarbiausios yra kliedesinės formos. Ūminis epilepsinis paranoidas gali išsivystyti esant disforijai arba po sąmonės drumstumo būsenų be visiškos amnezijos (ypatingos būklės, epilepsinė oniroidinė liga). Būklės, turinčios nerimą-depresinį afektą, prastai susisteminti persekiojimo, apsinuodijimo kliedesiai ir hipochondriniai kliedesiai yra dažnesni nei paranoidai, turintys ekspansyvius kliedesius.

Užsitęsusios ir lėtinės kliedesinės epilepsinės psichozės dažnai skiriasi tik trukme. Jų atsiradimo mechanizmas, kaip ir simptomai, yra panašūs. Jie gali išsivystyti kaip liekamoji būklė arba pasikartojančių ligų fone

^ 225 17 skyrius. Epilepsija

ūminių ūminių paranoidų iš pradžių iškyla rečiau. Yra paranojiškų, paranojiškų ir parafreniškų vaizdų. Kai kuriais atvejais klinikinės psichozės apraiškos yra pastovios, kitais atvejais jos yra linkusios į laipsnišką komplikaciją. Paranoidines būsenas dažnai lydi materialinės žalos idėjos, raganavimas, kasdieniai santykiai. Esant paranojiniams sindromams, įtakos kliedesius dažnai lydi ryškūs patologiniai pojūčiai. Parafreninėms būsenoms būdingas religinis ir mistinis kliedesys. Ūminiai paranojimai trunka dienas ir savaites, užsitęsę ir lėtiniai - mėnesius ir metus.

Ekvivalentai ir ypač epilepsinės psichozės dažnai atsiranda vėlyvose ligos stadijose, kai sumažėja ar net visiškai išnyksta priepuolių sukeliami traukulių sutrikimai. Tais retais atvejais, kai epilepsijos apraiškas išsekina tik ekvivalentai ar psichozės, kalbama apie paslėptą, užmaskuotą ar psichinę epilepsiją.

^ Asmenybės pokyčiai. Be paroksizminių-konvulsinių sutrikimų, ekvivalentų ir psichozių be sąmonės drumstumo, epilepsijai būdingi asmenybės pokyčiai, ypač afektiniai sutrikimai. Atsiradęs afektas vyrauja ilgą laiką, dėl kurio nauji įspūdžiai jo negali išstumti – vadinamasis afekto klampumas. Tai taikoma ne tik neigiamos spalvos afektams, tokiems kaip dirginimas, bet ir priešingiems afektams – užuojautos, džiaugsmo jausmams. Mąstymo procesams būdingas lėtumas ir standumas – sunkus mąstymas (P. B. Gannushkin). Pacientų kalba detali, žodiška, kupina nereikšmingų smulkmenų, tuo pačiu nesugebėjimas išryškinti pagrindinio dalyko. Perėjimas iš vieno idėjų rato į kitą yra sunkus. Žodinė kompozicija prasta (oligofazija), dažnai kartojama tai, kas jau pasakyta (perseveracija). Būdingas šablonų posūkių, mažybinių žodžių, apibrėžimų, kuriuose yra afektinis vertinimas, naudojimas - „geras, gražus, šlykštus“. Savas „aš“ visada lieka paciento dėmesio centre. Pareiškimuose pirmame plane – jis pats, jo liga, kasdieniai reikalai, taip pat artimieji, apie kuriuos pacientas kalba su pagarba ir pabrėždamas jų teigiamas savybes. Epilepsija sergantys pacientai yra puikūs pedantai, ypač kasdienėse smulkmenose, „tiesos ir teisingumo šalininkai“. Jie linkę į banalius ugdančius mokymus, mėgsta globoti, nei

^ 226 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

artimieji ir draugai yra labai apkrauti. Nepaisant to, kad epilepsija sergantys pacientai savo ligą laiko rimta ir noriai gydomi, tikėjimas pasveikimu nepalieka net ir tolimose ligos stadijose (epilepsinis optimizmas).

Kai kuriems pacientams šie pokyčiai derinami su padidėjusiu dirglumu, įkyrumu, polinkiu ginčytis, pykčio priepuoliais, kuriuos dažnai lydi pavojingi ir žiaurūs veiksmai, nukreipti į kitus. Kituose, atvirkščiai, vyrauja nedrąsumas, nedrąsumas, polinkis į savęs žeminimą, perdėtas mandagumas, meilikavimas ir tarnystė, pagarba ir meilus elgesys.

Šios polinės charakterio savybės gali egzistuoti kartu. Dažnai neįmanoma numatyti, kaip elgsis pacientas, nes „psichinių reiškinių pertrūkis jausmų ir nuotaikos sferoje yra išskirtinis epileptikų charakterio bruožas“ (Falret Jr., 1860). Jei šie charakterio pokyčiai yra daliniai ir silpnai išreikšti, išsaugoma profesinė ir gyvenimo adaptacija, tada jie kalba apie epilepsijos charakteris. Staigūs charakterio poslinkiai, lydimi ryškių atminties pokyčių, visų pirma dėl faktų, kurie neturi nieko bendra su pacientu, leidžia diagnozuoti epilepsinė koncentrinė demencija. Epilepsija sergantiems pacientams taip pat būdingi kai kurie nespecifiniai somato-neurologiniai simptomai: displazinis kūno sudėjimas, lėtumas, nerangumas, motorinių įgūdžių nerangumas ir tarimo defektai. Po priepuolių nustatomi patologiniai refleksai, galimi galūnių paralyžiai ir parezė, kalbos sutrikimas (afazija).

Epilepsijos eiga dažniausiai būna lėtinė. Priepuoliai dažnai prasideda vaikystėje ir paauglystėje, rečiau liga debiutuoja po 40 metų (vadinamoji vėlyvoji epilepsija). Pirmojo priepuolio atsiradimas gyvenime kartais sutampa su provokuojančių veiksnių įtaka (galvos trauma, infekcija, psichinė trauma ir kt.).

Atskiriems pacientams ligos pasireiškimai yra skirtingi, tačiau kiekvienam pacientui būdingas santykinis epilepsijos sutrikimų pastovumas. Gali pasireikšti tik vieno tipo priepuoliai, pavyzdžiui, tik dideli ar smulkūs priepuoliai, tačiau dažnai nustatoma ir polimorfinė epilepsijos priepuolių struktūra. Kartais liga apsiriboja tik psichikos ekvivalentais ar psichozėmis be sąmonės užtemimo (vadinamoji

^ 227 17 skyrius. Epilepsija

žinoma latentinė arba užmaskuota epilepsija). Taip pat galima kai kurias skausmingas apraiškas transformuoti į kitas: didelius konvulsinius priepuolius - į abortinius, mažus ir, atvirkščiai, ekvivalentus - į psichozes, neaptemdant sąmonės.

Ligos procesas sustoja maždaug 5-10% atvejų. Paprastai priepuoliai ar kiti sutrikimai nesiliauja, nors gali pasireikšti su ilgomis pertraukomis (10 metų ir daugiau). Galbūt laikinas skausmingų simptomų paūmėjimas (dekompensacijos būsena), spontaniškas arba dėl egzogeninių veiksnių įtakos (intoksikacija alkoholiu, infekcija, psichinė trauma ir kt.). Pacientams, sergantiems epilepsija, griežtai draudžiama vartoti alkoholinius gėrimus.

Asmenybės pokyčių ir mnestinių sutrikimų augimo greitis priklauso nuo daugelio priežasčių – ligos pradžios amžiaus, jos trukmės, priepuolių ir kitų produktyvių sutrikimų dažnumo ir pobūdžio bei gydomojo poveikio. Epilepsija ankstyvoje vaikystėje sukelia protinį atsilikimą, savo struktūra panašų į oligofreniją.

^ Diferencinė diagnozė

Tipiški grand mal priepuoliai ir epilepsijos psichiniai pokyčiai visada palengvina epilepsijos diagnozę. Epilepsijos priepuolių atskyrimas nuo fenomenologiškai panašių epileptiforminių pasireiškimų esant simptominei epilepsijai dažnai yra labai sunkus. Tokiais atvejais būtina atidžiai ištirti išsamaus klinikinio, somato-neurologinio ir laboratorinio tyrimo duomenis bei ligų dinamiką, nustatant įvairiems smegenų pažeidimams būdingus asmenybės pokyčius.

Teismo psichiatrijos praktikoje svarbu atskirti epilepsijos ir isterijos priepuolius bei prieblandinius sąmonės sutrikimus. Isteriniai sutrikimai dažniau išsivysto reaguojant į emocinę įtaką, nėra lydimi gilaus sąmonės sutrikimo ir dažniausiai atspindi suprantamus paciento troškimus ar baimes dėl realios situacijos. Isterinių priepuolių metu, kaip taisyklė, nėra didelių mėlynių, liežuvio įkandimo, epilepsijai būdingos mėlynai violetinės veido spalvos (populiarus epilepsijos pavadinimas yra

^ 228 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

„juodoji liga“); išsaugomos vyzdžių reakcijos į šviesą ir gilūs refleksai. Traukuliai neturi reguliaraus fazės kaitos, bet yra chaotiški, pretenzingi. Ligonių pozos išraiškingos, priepuolį dažnai lydi verksmas, verksmas. Dažnai priepuolio metu pacientai reaguoja į išorinę aplinką, susirinkusiųjų pastabas. Visas isteriškos būsenos pacientų elgesys turi teatrališkumo, sąmoningumo atspalvį. Isteriniai priepuoliai gali trukti kelias valandas, tačiau pastaraisiais metais dėl psichikos ligų patomorfozės tokių ryškių isterinių sutrikimų praktiškai nerandama. Epilepsiją ir isteriją lydi įvairūs asmenybės pokyčiai.

Būtina atsižvelgti, ypač teisminėje – tiriamojoje situacijoje, epilepsijos, isterinių sutrikimų ir akivaizdžiai simuliacinių tendencijų derinio galimybę. Ekspertas turi nustatyti kiekvienos iš šių apraiškų proporciją.

Priepuolių ir ypač užsitęsusių epilepsinių psichozių su haliucinaciniais-kliedesiniais sutrikimais psichiniai atitikmenys yra panašūs į šizofrenijos simptomus. Sergant epilepsija, jos išsiskiria ryškių, juslinių regos haliucinacijų vyravimu (sergantiems šizofrenija dominuoja klausos apgaulės), šizofreninio tipo asmenybės pokyčių nebuvimu (autizmas, emocinis paradoksas ir kt.) ir epilepsijos degradacijos buvimu.

Epilepsiniai afektiniai priepuoliai skiriasi nuo maniakinės-depresinės psichozės fazių staigiu pasireiškimu ir pabaiga, afekto patvarumu, įtampa ir monotonija. Sergant disforija, ilgesys derinamas su žiauriai irzlia nuotaika, nerimo afektu, baime. Epilepsinė euforija, skirtingai nei maniakinės būsenos, nėra lydima džiugios nuotaikos, padidėjusio dėmesio išsiblaškymo ar idėjų „šuolio“; mąstymas lieka audringas, sunku persijungti. Ekstazės būsena dažniausiai yra nukreipta į save (pacientų „švelnumas“, „apšvietimas“), o manijos ligoniams išorinis pasaulis yra malonių išgyvenimų šaltinis.

Svarbūs diferencinės diagnostikos epilepsijos priepuolio požymiai yra jautrumo stoka, vyzdžių reakcija į šviesą, patologinių refleksų buvimas. Atpažinti padeda diferencinė diagnozė

^ 229 17 skyrius. Epilepsija

dėl epilepsijai būdingų smegenų biosrovių pažeidimų EEG „bangos smailės“, aštrių ir kitų smailių tipo bangų pavidalu.

Gydymas

Epilepsija – tai liga, kuriai reikalingas ilgalaikis, ilgalaikis (mažiausiai dvejus metus po priepuolių nutraukimo) gydymo. Ši terapija turi esminę reikšmę paciento sveikatai, gyvenimo kokybei; jo poveikis daugeliu atvejų akivaizdus (E. I. Gusev ir kt.; O. Devinsky, 1996). Tarp pacientų yra nemažai vaikų ir pagyvenusių žmonių, todėl svarbu vartoti nedaug šalutinio poveikio turinčius vaistus, kurie neturėtų toksinio poveikio kitiems organams ir minimaliai sąveikautų su kitais vaistais. Pacientų populiacijoje taip pat yra nemaža dalis potencialiai darbingų jaunų žmonių, kuriems netoksiško labai veiksmingo vaisto vartojimas kelerius metus su galimu pasveikimu gali būti protinga alternatyva neįgalumui visą gyvenimą vartojant pasenusius vaistus.

Epilepsijos gydymo tikslas – užkirsti kelią priepuoliams, naudojant vaistus nuo epilepsijos, siekiant užtikrinti pastovią adekvačią koncentraciją kraujyje. Pacientai turi būti gydomi pagal šiuolaikinius Tarptautinės antiepilepsinės lygos standartus.

Epilepsijos gydymo vaistais principai rodo.

1. Įvairių tipų priepuolių ir epilepsijos sindromų adekvačios terapijos paskyrimas vienu iš pirmos eilės vaistų (monoterapija); gydymas pradedamas maža doze ir palaipsniui didinama tol, kol išnyksta traukuliai arba atsiranda perdozavimo požymių. Jei poveikis nepakankamas, patikslinama diagnozė, tikrinamas vaisto vartojimo reguliarumas, ar pasiekta maksimali toleruojama dozė. Paprastai 70% pacientų tinkamai parinkta monoterapija užtikrina tinkamą traukulių kontrolę. Vartojant daugumą vaistų, būtina stebėti jų koncentraciją kraujyje.

2. Pirmos eilės vaistai daliniams priepuoliams gydyti – karbazepinai ir valproatai. Apskritai, su daliniais priepuoliais

^ 230 III skirsnis. Atskiros psichikos ligos formos

nemažai vaistų (karbamezepinai ir valproatai, fenitoinas, fenobarbitalis, lamotriginas) yra pakankamai veiksmingi.

Esant pirminiams generalizuotiems priepuoliams, absansams (kartu su generalizuotais priepuoliais), miokloniniais traukuliais, pasirenkami vaistai yra valproatai; Karbamazepinas ir fenitoinas yra kontraindikuotini esant absansų ir miokloninių traukulių priepuoliams. Esant paprastiems nebuvimo priepuoliams, pasirenkami vaistai yra valproatas arba etosuksimidas. Esant nepakankamam šių vaistų veiksmingumui arba blogai toleravimui, vartojamas lamotriginas.

3. Tik esant tinkamai parinktai monoterapijai neefektyviam (po eilės bandymų monoterapijoje naudoti kelis vaistus), galima politerapija. Tokiais atvejais, kai priepuoliai tęsiasi monoterapijos fone, patartina pridėti antrą vaistą. Gavus gerą rezultatą, galima atšaukti pirmąjį vaistą. Ilgalaikis gydymas dviem vaistais atliekamas tik tada, kai neįmanoma tinkamai atlikti monoterapijos. Pirmąjį papildomą vaistą (jei jis neveiksmingas) galima palaipsniui pakeisti kitu papildomu vaistu. Gydymas trimis vaistais patartinas tik tuo atveju, jei gydymas dviem tinkamais vaistais yra neveiksmingas.

4. Būtina nepamiršti nepageidaujamų vaistų sąveikų.

Pacientams, atspariems konservatyviam gydymui, galimas chirurginis epilepsijos gydymas – neurochirurginė intervencija, kurios pagrindinis tikslas – sumažinti epilepsijos sunkumą.

Epilepsijos gydymas būtinai turi apimti medicininių ir socialinių priemonių kompleksą. Šiuolaikinėje epileptologijoje vienas iš prioritetinių tikslų yra gerinti sergančiųjų epilepsija gyvenimo kokybę ir reabilitaciją (A. B. Gekht, 2000).

^ Teismo psichiatrijos ekspertizė

Epilepsijos teismo psichiatrinę reikšmę lemia reikšmingas šios ligos paplitimas tarp gyventojų (1-5 žmonės iš 1000) ir, svarbiausia, ypatingas įvairių patologinių būklių pacientų nusikaltimų (daugiausia prieš asmenį) sunkumas. , taip pat

^ 231 17 skyrius. Epilepsija

daugelio epilepsijos sutrikimų klinikinio ir ekspertinio įvertinimo sunkumas.

Epilepsijos diagnozės nustatymas nelemia vienareikšmiško eksperto sprendimo. Be to, tas pats pacientas gali būti pripažintas sveiku dėl interiktaliniu laikotarpiu padaryto nusikaltimo, o išprotėjusiu – dėl veikos, padarytos paroksizmo metu, tai patvirtina Valstybinio socialinės ir teismo psichiatrijos mokslinio centro, pavadinto Valstybinio socialinės ir teismo psichiatrijos mokslinio centro, praktika. M. V. P. serbas.

Svarbiausias ir sunkiausias teismo psichiatrijos praktikoje yra praeinančių epilepsijos sutrikimų atpažinimas, dažnai sukeliantis socialiai pavojingus pacientų veiksmus (daugiausia prieš asmenį). Sunkumą pirmiausia lemia būtinybė retrospektyviai atkurti klinikinį valstybės vaizdą neteisėtų veiksmų metu. Liudytojų parodymai čia vaidina pagrindinį vaidmenį. Taip pat svarbūs pirminiai kaltinamojo parodymai, duoti netrukus po veikos. Ekspertams itin svarbi yra kruopščiai ir sumaniai surinkta bylos medžiaga, kurioje aprašomas paciento elgesys, jo išvaizda, kalbos gamyba netrukus, pažeidimo metu ir netrukus po jo.

Prieblandoje padarytos nusikalstamos veikos pasižymi daugybe požymių: staigumas, motyvacijos stoka, tyčios, atsargumo priemonių ir noro nuslėpti nusikaltimo pėdsakus trūkumas, dažnai neįtikėtinas ir beprasmis žiaurumas, daugybinis sunkūs sužalojimai aukai, betikslis žalojimas ir lavono suskaidymas ir tt Panašus nusikaltimo pobūdis savaime sukelia prielaidą apie prieblandinį sąmonės drumstumą. Papildomi duomenys apie priepuolio atsiradimą per laikotarpį, artimą nusikaltimui, staigų būsenos pasikeitimą, „keistą“ paciento išvaizdą (išsiblaškęs žvilgsnis, lėtumas ar nemotyvuotas susijaudinimas), gilų miegą po nusikaltimo - pacientas kartais užmiega šalia nukentėjusiojo, tokių būklių buvimas praeityje pakankamai įtikina sąmonės prieblandos drumstumo diagnozę.

Kartu būtina prisiminti apie įvairius prieblandos būsenų variantus, įskaitant tuos, kurių sąmonės pakitimo gylis yra nedidelis, su paciento gebėjimu išlaikyti grubią orientaciją ir paviršutinišką kontaktą su kitais,

^ 232 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

Taip pat apie galimybę psichogeniškai nuspalvinti skausmingus (haliucinacinius-kliedesius) išgyvenimus. Kartais prieblandoje esantys pacientai demonstruoja agresiją prieš asmenis, su kuriais anksčiau konfliktavo. Kai sąmonės pokytis mirga, kai kurie tam tikri nušvitimo laikotarpiai gali pastebėti paciento elgesio nelygumus, o kiti – ne.

Tokiais atvejais reikia ypač atidžiai išnagrinėti visas bylos aplinkybes, kad nebūtų padaryta klaidinga išvada apie sveiką protą. Atskiri paviršutiniški ženklai gali sudaryti klaidingą įspūdį apie pakankamą subjekto orientaciją, jo veiksmų tikslingumą ir situacijos supratimą.

Amnezija teismo psichiatrinėje ekspertizėje yra tik papildomas kriterijus, į kurį atsižvelgiama, lyginant su kitais duomenimis, nes tiriamieji dažnai naudoja nuorodą į prisiminti savo veiksmus gynybos tikslais. Tačiau reikia turėti omenyje uždelstos (uždelstos) amnezijos galimybę. Tokiais atvejais per pirmąsias apklausas tiriamasis praneša apie savo buvusius skausmingus sutrikimus, o vėliau neprisimena ne tik apie juos, bet kartais net apie pačius tardymus. Taip pat galimas vėlesnis skausmingų sutrikimų prisiminimas, priešingai nei iškart po veikos, kai buvo pastebėta visiška amnezija; taip yra dėl lėto paciento būklės gerėjimo, ypač laipsniško visiško sąmonės nuskaidrėjimo. Ši aplinkybė nepatvirtina liguistos būklės nusikaltimo padarymo metu. Kalbant apie veiksmus, padarytus prieblandoje, temstant sąmonei, pacientai yra pamišę.

Apžiūrėtas 35 metų meistras Sh. kaltinamas uošvės ir uošvio nužudymu bei žmonos kūno sužalojimu.

Iš istorija: Nuo 11 metų Sh kamuoja dideli traukulių priepuoliai, kurie pasireiškia kas mėnesį, kartais kelis kartus per dieną. Likus 4 metams iki nusikaltimo Š. buvo paguldytas į psichiatrijos ligoninę dėl netinkamo elgesio po traukulių: be tikslo lakstė, bandė lytiškai santykiauti su karve, sakė, kad maistas apsinuodijęs, kolūkio vadovybė susirinko jo nuodyti, užlipo ant stogo ir sušuko: „Gelbėk!

Šias būsenas gydytojai vertino kaip prieblandą. Pastaruosius 2 metus Sh piktnaudžiavo alkoholiu; tapo daugiau

^ 233 17 skyrius. Epilepsija

irzlus, susijaudinęs. Būdamas apsvaigęs, jis buvo ypač išrankus ir įkyrus, dėl to artimieji jį dažnai surišdavo. Vėliau savo elgesio neprisiminė.

Nusižengimo dieną apie 9 valandą ryto išgėrė 200 g vyno, atliko namų ruošos darbus. 14 valandą vakarienės metu jis išgėrė dar 100 g vyno, kurį laiką ramiai kalbėjosi, paskui staiga pasidarė niūrus, pradėjo ieškoti priekaištų žmonai. Po to, kai anyta pastebėjo apie jo girtumą, jis metė į ją lėkštę, pradėjo barti, suplėšė žmonos suknelę. Artimieji jį surišo ir paguldė į vasaros virtuvę. Jis nusiramino ir užmigo. Apie 17 val. Š. savarankiškai atrišo jį įpainiojusias virves, peiliu perpjovė plunksnų lovą ir pagalvę. Netrukus į virtuvę įėjo žmona. Staiga Š. tylėdamas du kartus dūrė jai į nugarą bei kaklą ir išbėgo paskui ją iš virtuvės. Gatvėje jis pribėgo prie uošvės, kelis kartus smogė peiliu ir ji nukrito. Sh. taip pat mojavo peiliu į savo kaimyną, kuris pribėgo prie jo.

Š. į kreipimąsi į jį ir bandymą jį nuraminti nereagavo; – Jis atrodė siaubingai. Kaimynas sugebėjo iš jo atimti peilį. Tada namo parbėgo Š., vasaros virtuvėje griebė dar vieną peilį ir greitais žingsniais nuėjo į gretimą namą. Čia jis paklausė, kur jo žmona, ir vėl išbėgo į gatvę. Ten jis pribėgo prie sužeistos ant žemės gulinčios uošvės ir, nepaisydamas jos maldų jos neužmušti, dar kelis smūgius sudavė peiliu. Netoliese atsidūręs uošvis taip pat kelis kartus peiliu durtas į krūtinę ir pilvą, o pargriuvus apvertė aukštyn kojomis ir perpjovė kaklą. Tada, atsisėdęs ant lavono, jis toliau smogė jam. Nuo žuvusio vyro vos atitrūko Š., o peilis buvo paimtas. Š., grįžęs į savo kiemą, atsigulė veidu į šiukšlių krūvą ir užmigo. Praėjus penkiasdešimčiai minučių po to, kai atvyko apylinkės inspektorius Š., jie pabudo ir pašaukė jį vardu. Jis pašoko ir puolė prie inspektoriaus. Š. akis klaidžiojo, jis buvo surištas. Pakeliui į policijos komisariatą tylėjo Š. Policijos komisariate jis „atrodė pašėlęs ir nustebęs“, nesuprato, kur yra. Paklaustas jis atsakė: „Nieko nežinau“. Kas atsitiko, neprisiminiau.

S. susijaudinimo išsivystymas praėjus tam tikram laikui po alkoholio išgėrimo ir dėl išorinės priežasties (nemalonios pastabos), psichogeninių sosentų dalyvavimo (agresijos kryptis daugiausia nukreipta prieš „nusikaltėlius“ antroje susijaudinimo stadijoje – po miego) apsunkina jo psichinės būklės įvertinimą. Tačiau šie taškai neprieštarauja prieblandos apsvaigimo, kurį sukelia alkoholio vartojimas, su pablogėjusia orientacija ir situacijos suvokimu, automatizuoti veiksmai su beprasmiškai žiauria agresija, paveikslui. pagal-

^ 234 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

sekantis gilus miegas, kurį pakeitė stuporas, poelgio amnezija taip pat patvirtina prieblandinį sąmonės drumstumą C].

Išvada: Epilepsija serga Sh. Neteisėti veiksmai buvo atlikti esant prieblandos sąmonės drumstumo būsenoje; beprotiškas.

Nusikaltimai, padaryti esant disforijai, yra retesni. Disforijai atpažinti svarbi objektyvi informacija apie nemotyvuotą, staigų nuotaikos pokytį ir panašių būklių buvimą praeityje. Kartais patys pacientai patiria sunkumų kvalifikuodami patirtą skausmingą pokytį, nes „blogos“ nuotaikos atsiradimą bando paaiškinti kažkokia išorine priežastimi. Teismo psichiatrijos vertinimas priklauso nuo disforijos gylio. Kliedesių išgyvenimų įtraukimas, sutrikusi sąmonė disforijos įkarštyje verčia tokius ligonius pripažinti bepročiais.

Socialiai pavojingi veiksmai, nors ir daug rečiau, galimi nedidelių priepuolių, taip pat kitų trumpalaikių epilepsijos sutrikimų (nebuvimo, ambulatorinių automatizmų ir kt.) metu. Teismo psichiatrijos praktikoje dažniausiai tai būna eismo įvykiai (atvykimai), padegimai, ekshibicionizmo aktai (lyties organų apnuoginimas kitų asmenų akivaizdoje ar viešose vietose) ir kt. Tokiais atvejais pacientai pripažįstami bepročiais.

Subjektas I., 30 metų, taksi vairuotojas, kaltinamas partrenkęs du pėsčiuosius.

Iš istorija: Prieš 2 metus nakties miego metu prasidėjo epizodiniai grand mal traukuliai, nuo kurių jis nebuvo gydomas. Naktį prieš nusikaltimą buvo išsivystęs priepuolis, lydimas liežuvio įkandimo. Ryte I. kibo į darbą. 15 minučių išvažiavęs pažįstamu maršrutu nesudėtingoje situacijoje, netrukdydamas kelyje, įvažiavau į gatvės vidurį ir, važiuodamas vidurio linija pastoviu 50-60 km/h greičiu, nestabdydamas, nutrenkiau. piliečiui, kuris, pasak liudininkų, lengvai gali būti, buvo apeiti. Taip pat važiavęs tiesia linija dar 400 m ir toliau judėdamas degant raudonam šviesoforo signalui, I. pėsčiųjų perėjoje partrenkė antrą moterį, po kurios toliau tuo pačiu greičiu judėjo šalia vidurio linijos. I. sankryžoje vos neatsitrenkė į troleibusą, kurio vairuotojas buvo priverstas staigiai stabdyti.

Netrukus I. sustabdė automobilį prie kelių policijos inspektoriaus ženklo. Išlipęs iš automobilio jam, liudininkų parodymais, buvo kažkaip keista ir

^ 235 17 skyrius. Epilepsija

sutrikęs, negalėjo paaiškinti savo automobilio apgadinimo priežasties, buvo išblyškęs. Po 2 valandų medicininės apžiūros metu I. ant liežuvio atsirado neseniai įkandimo pėdsakai. I. buvo vangus, vangus, monotoniškas, skundėsi galvos skausmu, kalbėjo švelniai, lėtai, be moduliacijų. Alkoholio testas neigiamas. Gydytojo apžiūrėtas ir vėlesnių pakartotinių apklausų tą pačią dieną metu neprisiminė, ką padarė.

Apžiūros metu neprisiminė ne tik savo atliktų reidų, bet ir tolimesnių nusikaltimo dienos įvykių: gydytojo apžiūros, pakartotinės tyrėjos apklausos. Apie pakitusią sąmonės būseną reidų metu liudijo ir kurtumas, stebėtas kelias valandas po nusižengimo. Tai patvirtina ir po nusikaltimo vykusių įvykių prisiminimų fragmentacija.

Išvada: I. serga epilepsija, neteisėtus veiksmus atliko ambulatorinio automatizmo būsenoje su sutrikusia sąmone (nereagavo į eismo situaciją), išlaikant automatizuotus veiksmus (vairą laikė vienoje padėtyje); beprotiškas.

Asmenys, sergantys ūmiomis, užsitęsusiomis ir lėtinėmis epilepsinėmis psichozėmis, turėtų būti pripažinti bepročiais, tačiau dažnai kyla tam tikrų sunkumų atpažįstant šias sąlygas. Tai ypač pasakytina apie liekamąjį kliedesį, kuris tyrimo metu gali išnykti ir prarasti savo aktualumą. Lemiamą reikšmę, kaip ir prieblandoje, turi bylos medžiaga. Teismo psichiatriniam vertinimui taip pat sunkūs paranoidinės psichozės atvejai (pavyzdžiui, bylinėjimosi).

Jei nusikaltimas padarytas interiktaliniu laikotarpiu, sveikas protas priklauso nuo esamų asmenybės pokyčių gilumo. Esant stipriam epilepsijos degradavimui, demencijai, pacientai pripažįstami bepročiais. Jie taip pat sprendžia veiksnumo ir gebėjimo duoti parodymus klausimą.

Dažnai epilepsinių psichikos pokyčių gylio nustatymas sukelia didelių sunkumų. Tuomet lemiamos reikšmės turi intelekto sutrikimai ir kritiniai gebėjimai.

Subjektas B., 38 metų, kaltinamas chuliganiškų veiksmų padarymu.

Iš istorija: nuo mažens B. kelis kartus per metus jautė pakitusios sąmonės būsenas: pokalbio metu kartais „pradėdavo tarti netinkamus žodžius“, kelis kartus atsidurdavo

^ 236 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

netikėta vieta. Dideli traukulių priepuoliai pasireikšdavo sulaukus 32 metų, dažniausiai pasireikšdavo naktį, kartą per kelis mėnesius. Jis buvo gydomas ambulatoriškai prieštraukuliniais vaistais. Dėl ligos nevedė, gyveno vienas su mama. Jis dirbo matematikos mokytoju vakarinėje mokykloje. Per pastaruosius 6 metus jis pakeitė keletą darbų, nes visur pastebėjo nedraugišką, jo nuomone, požiūrį į save.

Liudininkų parodymais pasižymėjo izoliuotumu, retai kalbėdavosi su kolegomis, nedalyvaudavo šventiniuose vakaruose, nuolat kažko bijojo. B. į klasę įėjo nedrąsiai; jei iš vakaro gaudavo atlyginimą, palikdavo tiekimo vadovui. Keletą kartų darbe elgėsi keistai: ėmė neaiškiai murmėti, be jokios priežasties juokėsi, šoko, mojavo rankomis, akys klaidžiojo.

Paskutinį kartą panaši būklė buvo pastebėta likus 3 dienoms iki nusižengimo. Nusižengimo dieną po nežymaus nusižengimo mokinys staiga labai susijaudino, pradėjo rėkti, barti, kaltinti mokinius ir administraciją išankstiniu nusistatymu prieš save, darė netaktiškus, įžeidžiančius pareiškimus, dėl kurių buvo pristatytas pas. baudžiamoji atsakomybė. Namuose jis pasakė mamai, kad darbe prieš jį „vėl suorganizavo intrigas“, nori jo atsikratyti, tyčia randa kaltes, grąžina prieš jį mokinius. Jis buvo išsiųstas teismo psichiatrijos ekspertizei. Stacionari ekspertų komisija pripažinta sveiko proto.

Diagnozė: epilepsija su retais priepuoliais, sąmonės sutrikimo epizodais ir nežymiais asmenybės pokyčiais.

Pakartotinės apžiūros metu jis yra paniuręs ir laikosi atokiai nuo pacientų. Gydytojams jis pasakojo, kad 6 metus negalėdamas gauti norimo darbo priėjo prie išvados, kad aplink jį – neteisybė, parašė daug skundų įvairioms institucijoms. Paskutinėje darbo vietoje nuolat tikėjosi „gudrybių“, vengė šventinių vakarų, „kad nebūtų apkaltinti girtavimu“, bijojo dėl savo gyvybės, tikėjo, kad gali būti nužudytas. Esu įsitikinęs, kad jis buvo tyčia persekiojamas, sąmoningai sukurtos nepalankios darbo sąlygos, kad nesusitvarkytų su savo pareigomis ir būtų atleistas. Jis mano, kad jo kolegos buvo „ardomoji veikla su studentais“ prieš jį, nes vieną dieną studentas pasiūlė jam išspręsti problemą „dėl vinių“. Jis tai laiko įrodymu, kad studentai suprato, kad komandoje buvo „įkišti vinis“. Mano, kad tyrimas atliekamas neteisingai.

^ 237 17 skyrius. Epilepsija

Tiesa, liudininkai jį „šmeižia“, nes režisierius turi daug pažįstamų.

Tiriamo mąstymas kiek detalesnis, kalba lėta, susilpnėjusi atmintis. Pomėgiai yra sutelkti į jų sveikatą ir siaurą asmeninių poreikių spektrą. Emociškai nestabilus, irzlus, kerštingas. Apie mamą kalba šaltai, niekam nejaučia meilės. Sumažėja kritiniai gebėjimai.

Šiuo atveju epilepsijos asmenybės pokyčiai (egocentrizmas, emocinis rigidiškumas, nepatiklumas, budrumas, kerštingumas) persipina su paranojiškomis kliedesinėmis požiūrio, persekiojimo, bylinėjimosi idėjomis, skausmingai iškreipta realių faktų interpretacija su polinkiu apibendrinti. Šių sutrikimų derinys, lydimas kritikos stokos, nepaisant intelektinių-mnestinių sutrikimų nereikšmingumo, lėmė ryškius psichikos pokyčius.

Išvada: B. serga epilepsija su sunkiais asmenybės pokyčiais ir paranojiniais kliedesiais; beprotiškas.

Tikras psichikos defektas dažnai slepiamas psichogeninėmis dekompensacijomis, pasireiškiančiomis epilepsijos simptomų padidėjimu (dažnesniais ir sudėtingesniais priepuoliais, sunkėjančiais psichikos pokyčiais), arba mišriomis psichogeninėmis-organinėmis būsenomis (isterinių ir organinių simptomų deriniu). ). Dėl laikino epilepsijos apraiškų padažnėjimo asmenybės degradacija gali atrodyti gilesnė, nei yra iš tikrųjų. Galbūt tikrų reaktyviųjų psichozių išsivystymas. Elgesio modeliavimas taip pat gali trukdyti apibrėžti tikrus psichinius pokyčius.

Visais šiais atvejais būtinas ilgalaikis stebėjimas ir diferencijuotas gydymas (vartojant prieštraukulinius ir neuroleptikus), būtinai ligoninėje. Tik išlyginus demokompensaciją ar reaktyvios būsenos simptomus, galima nustatyti tikrąjį paciento psichinį defektą. Kartu būtina atsižvelgti į bylos medžiagą, medicininę dokumentaciją apie paciento socialinę ir darbinę adaptaciją, jo gebėjimą orientuotis sudėtingose ​​situacijose ir ginti savo interesus.

Progresuojanti ligos eiga, atsparumas terapijai yra papildomi veiksniai pripažįstant pacientą beprotišku ar nukreipiant jį priverstiniam gydymui.

^ 238 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

Pacientai, pripažinti bepročiais, priklausomai nuo jų psichinės būklės, siunčiami priverstiniam gydymui. Specializuotose ligoninėse gydomi pacientai, kuriems yra dažnos prieblandos būsenos ir sunki disforija su polinkiu į agresyvumą, taip pat pacientai, kuriems yra sunkus epilepsinis asmenybės degradavimas kartu su reikšmingais afektiniais sutrikimais.

Pacientai gali būti siunčiami gydytis bendrai, pavyzdžiui, kai nedidelis nusikaltimas yra trumpalaikis priepuolis, retais priepuoliais ir nedideliais asmenybės pokyčiais.

Pacientai, neturintys ryškių psichikos pokyčių, yra pripažįstami sveiko proto nusikaltimų, padarytų ne priepuolių metu, atžvilgiu. Siekiant užkirsti kelią tolesniam ligos vystymuisi ir pakartotiniam nusikaltimui, tokiems pacientams, jeigu jie yra teisti, rekomenduojamas ambulatorinis antiepilepsinis gydymas pataisos darbų įstaigose.

Teismo psichiatrijos ekspertizės išvadoje pažymėtina, kad priepuolių kamuojamam pacientui draudžiama dirbti prie ugnies, aukštyje, prie judančių mechanizmų.

Smegenų sužalojimai ir jų pasekmės išlieka viena sunkiausių ir neišspręstų šiuolaikinės medicinos problemų ir yra labai svarbios dėl savo paplitimo bei sunkių medicininių problemų. socialines pasekmes. Paprastai pastebimas reikšmingas galvos traumas patyrusių žmonių skaičiaus padidėjimas karų laikotarpiais ir iš karto po jų. Tačiau net ir taikaus gyvenimo sąlygomis dėl visuomenės išsivystymo techninio lygio augimo pastebimas gana didelis traumų lygis. Dešimtojo dešimtmečio pradžios duomenimis epidemiologinis kaukolės smegenų traumos tyrimas, daugiau nei 1 milijonas 200 tūkstančių žmonių kasmet patiria tik smegenų pažeidimus Rusijoje (L.B. Likhterman, 1994). Neįgalumo ir mirties priežasčių struktūroje kaukolės smegenų sužalojimai ir jų pasekmės ilgą laiką buvo antroje vietoje po širdies ir kraujagyslių patologijos (A.N. Konovalov ir kt., 1994). Šie pacientai sudaro didelę dalį asmenų, užsiregistravusių neuropsichiatrijos ambulatorijose. Tarp teismo psichiatrijos kontingento nemaža dalis yra žmonės su organiniais smegenų pažeidimais ir jų trauminės etiologijos pasekmėmis.

Smegenų sužalojimai yra įvairių tipų ir sunkumo mechaniniai smegenų ir kaukolės kaulų pažeidimai. Trauminiai smegenų pažeidimai skirstomi į atvirus ir uždarus. Esant uždaroms galvos traumoms, kaukolės kaulų vientisumas nepažeidžiamas, su atvirais – pažeidžiami. Atviri galvos smegenų sužalojimai gali būti skvarbūs ir neprasiskverbiantys. Esant skvarbiems sužalojimams, pažeidžiama smegenų ir smegenų dangalų medžiaga, su neprasiskverbiančiomis traumomis nepažeidžiamos smegenys ir smegenų membranos.

Esant uždarai galvos traumai, išskiriamas smegenų sukrėtimas (smegenų sumušimas), mėlynės (sumušimas) ir barotrauma. Smegenų sukrėtimas įvyksta 70–80% aukų ir jam būdingi pokyčiai tik ląstelių ir tarpląsteliniame lygmenyje (tigrolizė, patinimas, smegenų ląstelių drėkinimas). Smegenų kontūzijai būdingi įvairaus laipsnio židininiai makrostruktūriniai pažeidimai (kraujavimas, destrukcija), taip pat subarachnoidiniai kraujavimai, skliauto ir kaukolės pagrindo kaulų lūžiai, kurių sunkumas priklauso nuo sumušimo sunkumo. . Paprastai stebima smegenų edema ir patinimas, kuris gali būti vietinis ir apibendrintas.

Trauminė smegenų liga. Patologinis procesas, kuris išsivysto dėl mechaninio smegenų pažeidimo ir, atsižvelgiant į įvairias klinikines formas, pasižymi etiologijos, patogenetinių ir sanogenetinių vystymosi mechanizmų ir baigčių vienove, vadinamas traumine smegenų liga. Dėl galvos traumos vienu metu paleidžiami du priešingai nukreipti procesai – degeneracinis ir regeneracinis, kurie vyksta nuolat arba kintamu vieno iš jų dominavimu. Tai lemia tam tikrų klinikinių apraiškų buvimą ar nebuvimą, ypač vėlyvuoju galvos traumos periodu. Plastinis smegenų restruktūrizavimas po galvos traumos gali trukti ilgą laiką (mėnesius, metus ir net dešimtmečius).

Trauminės smegenų ligos metu išskiriami 4 pagrindiniai periodai: pradinis, ūminis, poūmis ir nuotolinis.

Pradinis laikotarpis stebimas iškart po galvos traumos ir jam būdingas sąmonės netekimas, trunkantis nuo kelių sekundžių iki kelių valandų, dienų ir net savaičių, priklausomai nuo sužalojimo sunkumo. Tačiau maždaug 10% aukų, nepaisant didelių kaukolės pažeidimų, sąmonės nepraranda. Sąmonės išjungimo gylis gali būti įvairus: stulbinantis, stuporas, koma. Svaiginant pastebimas sąmonės slopinimas, išsaugant ribotą žodinį kontaktą, padidėjus išorinių dirgiklių suvokimo slenksčiui ir sumažėjus savo psichinei veiklai. Sergant stuporu, atsiranda gilus sąmonės slopinimas, išsaugant koordinuotas gynybines reakcijas ir atidarant akis reaguojant į skausmą, garsą ir kitus dirgiklius. Pacientas dažniausiai būna mieguistas, guli užmerktomis akimis, nejuda, tačiau rankos judesiu lokalizuoja skausmo vietą. Koma yra visiškas sąmonės išjungimas be psichinio gyvenimo požymių. Trumpam įvykių laikotarpiui traumos metu, prieš ir po jos gali būti prarasta atmintis. Retrogradinė amnezija gali būti pakeista laikui bėgant, kai susiaurėja įvykių prisiminimo laikotarpis arba atsiranda fragmentiškų prisiminimų. Atkūrus sąmonę, būdingi galvos smegenų skundai, pykinimas, vėmimas, kartais pasikartojantys ar pasikartojantys. Priklausomai nuo galvos traumos sunkumo, pastebimi įvairūs neurologiniai ir gyvybinių funkcijų sutrikimai.

Ūmiu trauminės ligos periodu atsistato sąmonė, išnyksta bendri galvos smegenų simptomai. Esant sunkiems galvos sužalojimams, po sąmonės sugrįžimo, pastebimas užsitęsusios psichinės adinamikos laikotarpis (nuo 2-3 savaičių iki kelių mėnesių). Asmenims, patyrusiems uždarą lengvą ar vidutinio sunkumo galvos traumą, per 1-2 savaites atsiranda „mažo sumušimo sindromas“, pasireiškiantis astenija, galvos svaigimu, vegetaciniais sutrikimais (A.V. Snežnevskis, 1945, 1947).

Astenija pasireiškia vidinės įtampos jausmu, vangumo jausmu, silpnumu, apatija. Šie sutrikimai dažniausiai paūmėja vakare. Keičiant kūno padėtį, einant, leidžiantis ir lipant laiptais, svaigsta galva, patamsėja akys, pykina. Kartais išsivysto psichosensoriniai sutrikimai, kai pacientams atrodo, kad ant jų griūva siena, nuskleistas palatos kampas, iškreipiama aplinkinių daiktų forma. Yra atminties sutrikimas, reprodukcijos pablogėjimas, dirglus silpnumas, smegenų sutrikimai (galvos skausmas, galvos svaigimas, vestibuliariniai sutrikimai). Pastebimai mažėja darbingumas, sutrinka dėmesio veikla, didėja išsekimas. Būdingas prasmės formavimo pasikeitimas ir motyvacinės funkcijos sumažėjimas, socialiai reikšmingų motyvų susilpnėjimas.

Asteninių sutrikimų gylis ir sunkumas labai skiriasi. Tam tikrą nerimą, dirglumą, neramumą, net ir esant nedideliam intelektiniam ir fiziniam krūviui, pakeičia vangumas, nuovargis, nuovargis, sunku susikaupti, autonominiai sutrikimai. Paprastai šie sutrikimai yra laikini, tačiau jie yra patvaresni ir ryškesni bei žymiai apsunkina darbingumo stoką.

Pagrindinis mažo sumušimo sindromo požymis yra galvos skausmas. Periodiškai atsiranda dėl psichinio ir fizinio pervargimo, liemens ir galvos pasvirimo. Rečiau galvos skausmas yra nuolatinis. Visiems pacientams yra sutrikęs miegas, kuris tampa neramus, negaivus, su ryškiais sapnais ir būdingas pabudimas su baimės jausmu. Gali būti nuolatinė nemiga.

Vegetatyviniai-kraujagyslių sutrikimai pasireiškia hiperhidroze, odos hiperemija, rankų cianoze, staigiu veido ir kaklo paraudimu ir blanšavimu, odos trofiniais sutrikimais, širdies plakimu. Priklausomai nuo galvos traumos sunkumo, galimi įvairūs neurologiniai sutrikimai – nuo ​​parezės, paralyžiaus ir intrakranijinės hipertenzijos iki difuzinių neurologinių mikrosimptomų.

Trauminės ligos eiga ūminiu periodu banguota, pagerėjimo periodus pakeičia pablogėjimas. Būklės pablogėjimas stebimas esant psichinei įtampai, veikiant psichogeniniams veiksniams, esant atmosferos svyravimams. Tuo pačiu metu stiprėja asteninės apraiškos, galimi traukulių priepuoliai, sąmonės sutrikimas pagal prieblandos ar kliedesių tipą, ūmūs trumpalaikiai haliucinacinės ir kliedesinės struktūros psichoziniai epizodai.

Ūminio periodo trukmė – nuo ​​3 iki 8 savaičių, priklausomai nuo galvos traumos sunkumo.

Poūmiam trauminės ligos laikotarpiui būdingas visiškas aukos pasveikimas arba dalinis jo būklės pagerėjimas. Jo trukmė iki 6 mėnesių.

Tolimasis trauminės ligos laikotarpis trunka keletą metų, o kartais ir visą paciento gyvenimą. Visų pirma, jai būdingi smegenų sutrikimai su dirglumu, jautrumu, pažeidžiamumu, ašarojimu, padidėjusiu išsekimu fizinės ir ypač psichinės įtampos metu, sumažėjusiu darbingumu. Pacientai skundžiasi miego sutrikimais, karščio ir tvankumo netoleravimu, pykinimu važiuojant transportu, nežymiu atminties pablogėjimu. Galbūt atsiranda histeroforminių reakcijų su demonstratyviais verkšlenimais, rankų laužymu, perdėtais skundais dėl blogos sveikatos, reikalaujant sau ypatingų privilegijų. Objektyviai ištyrus nustatomi nežymūs išsibarstę neurologiniai simptomai, vazovegetaciniai sutrikimai. Paprastai cerebrasteniniai sutrikimai turi palankią dinamiką ir po kelerių metų visiškai išlyginami.

Afektinė patologija būdinga vėlyvajai trauminės ligos stadijai. Tai gali pasireikšti negiliais depresiniais sutrikimais kartu su daugiau ar mažiau ryškiu afektiniu labilumu, kai nedideliu atveju lengvai svyruoja nuotaikos svyravimai jo mažėjimo kryptimi. Galimi kliniškai ryškesni afektiniai sutrikimai, pasireiškiantys depresinėmis būsenomis, kai jaučiamas domėjimosi ankstesniais kasdieniais rūpesčiais jausmas, nepagrįstas aplinkinių požiūrio interpretavimas neigiamai, negebėjimo imtis veiksmų patirtis. Depresinis afektas gali įgyti disforijos atspalvį, kuris išreiškiamas piktybiškai neigiamomis reakcijomis, vidinės įtampos jausmu.

Depresinius sutrikimus dažniausiai lydi padidėjęs jaudrumas, dirglumas, pyktis arba niūrumas, niūrumas, nepasitenkinimas aplinkiniais, miego sutrikimas, negalia. Tokiu atveju nuotaikos sutrikimai gali pasiekti sunkios distimijos ar net disforijos laipsnį. Tokių distiminių ir disforinių būklių trukmė yra ne daugiau kaip nuo vienos iki pusantros dienos, o jų atsiradimas dažniausiai yra susijęs su situaciniais veiksniais.

Depresinių būsenų struktūroje galima aptikti apatišką komponentą, kai pacientai skundžiasi nuoboduliu, abejingumu, nesidomėjimu aplinka, vangumu, fizinio tonuso sumažėjimu.

Daugumai šių asmenų būdingas psichogeninio jautrumo slenksčio sumažėjimas. Tai lemia situacijoje nulemtų isterinių reakcijų ir kitų primityvių protesto raiškos formų (auto- ir heteroagresijos, opozicijos reakcijų) gausėjimą, afektinio atsako grubumo ir brutalumo padidėjimą. Pacientų elgesio formas tokiais atvejais lemia trumpalaikės afektinės-sprogstamosios reakcijos su padidėjusiu dirglumu, jaudrumu, lietimu, jautrumu, neadekvatiu reagavimu į išorinius poveikius. Afektiniai protrūkiai su stipriu motoriniu išskyrimu dažniausiai atsiranda dėl nereikšmingos priežasties, afekto stiprumu neatitinka genetinės priežasties ir yra lydimi ryškios vazovegetacinės reakcijos. Į nereikšmingas, kartais nekenksmingas pastabas (kas nors garsiai juokiasi, kalba), jos sukelia žiaurius emocinius iškrovimus su pasipiktinimo, pasipiktinimo, pykčio reakcija. Afektas dažniausiai būna nestabilus, lengvai išsenka. Jo ilgalaikis kaupimasis su polinkiu į ilgalaikį patirties apdorojimą nėra būdingas.

Daugeliui pacientų vėlyvuoju trauminės ligos periodu išsivysto psichopatiniai sutrikimai. Tuo pačiu metu dažnai sunku kalbėti apie kliniškai apibrėžtą psichopatinį sindromą. Emociniai-valingi sutrikimai šiais atvejais, nepaisant visų savo tipologinio vienodumo, nėra pastovūs, atsiranda veikiant papildomam egzogeniniam poveikiui ir labiau primena psichopatines reakcijas sprogstamojo, isteriško ar asteninio tipo.

Už galvos smegenų ir emocinių-valingų sutrikimų fasado daugumos pacientų pastebimi daugiau ar mažiau ryškūs intelekto-mnestiniai pokyčiai. Psichinis ir fizinis išsekimas, padidėjęs išsiblaškymas, susilpnėjęs gebėjimas susikaupti lemia darbingumo mažėjimą, interesų susiaurėjimą, akademinių rezultatų mažėjimą. Intelekto silpnumą lydi asociatyvinių procesų lėtumas, įsiminimo ir dauginimosi sunkumai. Vienareikšmiškai interpretuoti šiuos sutrikimus dėl psichoorganinio defekto, taip pat įvertinti jų gylio ir kokybės dažniausiai neįmanoma dėl asteninių apraiškų, viena vertus, sustiprinančių šiuos sutrikimus, sunkumo, kita vertus. , yra vienas iš jų vystymosi veiksnių.

Išskirtinis visų pacientų požymis vėlyvuoju galvos traumos laikotarpiu yra polinkis į periodinius būklės paūmėjimus, paūmėjus visiems psichoorganinio sindromo komponentams - cerebrosteniniam, afektiniam-valingam, intelektualiniam-mnestiniam. nauji neprivalomi simptomai. Tokie psichopatologinių simptomų paūmėjimai visada yra susiję su išorine įtaka (interkurentinėmis ligomis, psichogenijomis). Pacientams padidėja galvos skausmai, psichofizinis nuovargis, bendra hiperestezija, atsiranda miego sutrikimų, pastebimas staigus vazo-vegetacinių sutrikimų padidėjimas. Tuo pačiu metu didėja emocinė įtampa, smarkiai padidėja dirglumas ir dirglumas. Blogai ištaisytas afektinis sprogstamasis įgauna itin grubų, brutalų charakterį ir randa išeitį agresyviuose bei destruktyviuose veiksmuose. Isterinės apraiškos praranda situacinį mobilumą ir išraiškingumą, tampa aštrios, monotoniškos, turinčios ryškų susijaudinimo komponentą ir polinkį savaime išsipūsti. Asmeninė disharmonija sustiprėja dėl senesto-hipochondrijos ir histeroforminių (gerklės gumbelio pojūtis, oro trūkumo pojūtis, pertraukos širdyje) sutrikimų, nestabilių savęs žeminimo idėjų, menkavertiškumo, požiūrio.

Teisminėje ir tyrimo situacijoje šiems asmenims būdingas reaktyvusis labilumas taip pat randamas su nedideliu psichogeninių sluoksnių atsiradimu. Tai pasireiškia nuotaikos pablogėjimu, emocinio jaudrumo ir labilumo padidėjimu, kai kuriais atvejais - histeroformos ir vaikystės-pseudo-demencijos sutrikimų atsiradimu.

Retais atvejais trauminė demencija išsivysto po sunkių galvos traumų. Psichopatologinę asmenybės struktūrą šiais atvejais lemia grubus psichoorganinis sindromas su ryškiu visų dėmesio, mąstymo, atminties, gebėjimo prognozuoti rodiklių sumažėjimu ir pažintinės veiklos reguliavimo mechanizmų suirimu. Dėl to sutrinka vientisa intelektinių procesų struktūra, sutrinka bendras naujos informacijos suvokimo, apdorojimo ir fiksavimo aktų veikimas, jos palyginimas su ankstesne patirtimi. Intelektinė veikla praranda kryptingo adaptacinio proceso savybę, atsiranda pažintinės veiklos rezultatų ir emocinės-valingos veiklos neatitikimas. Intelektinių procesų vientisumo skilimo, staigaus žinių atsargų nuskurdimo, interesų spektro susiaurėjimo ir jų apsiribojimo iki pagrindinių biologinių poreikių tenkinimo, sudėtingų motorinės veiklos ir darbo stereotipų sutrikimo fone. atskleidžiami įgūdžiai. Yra daugiau ar mažiau ryškus kritinių gebėjimų sutrikimas.

Psichoorganinio sindromo formavimasis šiais atvejais vyksta apatišku psichoorganinio asmenybės defekto variantu ir susideda iš tokių porinių simptomų, kaip audringas mąstymas ir tuo pačiu padidėjęs išsiblaškymas, sumažėjęs gyvybingumas, apatija ir adinamija kartu su afektiniu labilumu. , dismneziniai sutrikimai su padidėjusiu išsekimu . Patopsichologiniai tyrimai šiais atvejais atskleidžia padidėjusį išsekimą, darbingumo svyravimus, intelektinio produktyvumo mažėjimą, įsiminimo pažeidimą tiek tiesioginiais, tiek per netiesioginiais ryšiais, kryptingumo susilpnėjimą ir sprendimų nenuoseklumą, polinkį į atkaklumą.

Trauminės ligos metu gali pasireikšti paroksizminiai sutrikimai, pakitusios sąmonės būsenos (trauminė epilepsija). Paroksizminiai sutrikimai atsiranda tiek pirmaisiais metais po traumos, tiek ilgalaikiu laikotarpiu po 10–20 ir daugiau metų. Trauminės ligos ūminio ir poūmio periodo paroksizminiai sutrikimai vyksta palankiau ir ilgainiui lieka tik ligos anamnezėje. Trauminio smegenų pažeidimo vėlyvojo laikotarpio epilepsijos sutrikimai turi mažiau palankią prognozę. Jiems būdingas didelis polimorfizmas. Tai gali būti dideli traukulių priepuoliai, nedideli ir abortiniai priepuoliai, absansai, konvulsinės būsenos be sąmonės sutrikimo, nekonvulsiniai priepuoliai su minimaliu konvulsiniu komponentu, vegetatyviniai priepuoliai, psichosensorinių sutrikimų priepuoliai.

Kartais būna prieblandos sąmonės aptemimo epizodų. Jie pasireiškia ūmiu ir staigiu pasireiškimu be pirmtakų, gana trumpa kurso trukme, baimės poveikiu, įniršiu su dezorientacija aplinkoje, ryškių bauginančio pobūdžio haliucinacinių vaizdų buvimu ir ūminiu delyru. Šios būklės pacientai yra motoriškai susijaudinę, agresyvūs, psichozės pabaigoje pastebimas galutinis miegas ir amnezija.

Neteisėtos veikos tokiose valstybėse visada yra nukreiptos prieš aplinkinių gyvybę ir sveikatą, neturi tinkamos motyvacijos, išsiskiria žiaurumu, nusikaltimo nuslėpimo priemonių nesiėmimu ir veikos susvetimėjimo išgyvenimu. Teismo psichiatrijos praktikoje jie dažnai vertinami kaip trumpalaikiai skausmingi psichikos veiklos sutrikimai, pasireiškiantys prieblandos būsenos forma.

Vėlyvuoju trauminės ligos periodu gali pasireikšti trauminės psichozės. Paprastai jie atsiranda praėjus 10–15 metų po galvos traumos. Jų vystymąsi prognozuoja pasikartojančios galvos traumos, infekcinės ligos, psichogeninės įtakos. Jie pasireiškia afektiniais arba haliucinaciniais-kliedesiniais sutrikimais.

Afektinės psichozės pasireiškia periodinėmis depresijos ar manijos būsenomis. Depresiniam sindromui būdingas nuotaikos pablogėjimas, melancholiškas afektas, hipochondriniai išgyvenimai. Sergant manija, nuotaikos fonas yra pakilęs, vyrauja pyktis ir dirglumas. Afektinių psichozių įkarštyje gali išsivystyti prieblandos sąmonės drumstis. Psichozinė būsena tęsiasi kartu su įvairaus sunkumo psichoorganiniu sindromu. Psichozės eiga yra 3–4 mėnesiai, po to atsiranda atvirkštinis afektinių ir psichozinių simptomų vystymasis.

Haliucinacinės-kliedesinės psichozės pasitaiko ir be pirmtakų. Pradiniame jų vystymosi etape galimas sąmonės apsvaigimas dėl prieblandos ar kliedesių, įtraukiant haliucinacinius reiškinius. Ateityje klinikoje dominuos polimorfinis haliucinacinių ir kliedesinių sutrikimų turinys, įtraukiant Kandinsky-Clerambault sindromo elementus. Esant švelnesniam psichozės eigos variantui, pacientų išgyvenimai yra pervertintos hipochondrinio ar ginčinio turinio idėjos. Vėlyvosios trauminės psichozės skiriasi nuo šizofrenijos, kai yra ryškus psichoorganinis sindromas, sutrikusios sąmonės būsenos atsiradimas jų vystymosi aukštyje, o išėjus iš psichozės - astenijos ir intelekto-mnestikos sutrikimų požymiai.

Asmenų, patyrusių galvos traumas, teismo psichiatrijos vertinimas yra nevienareikšmis ir priklauso nuo ligos stadijos bei klinikinių ligos apraiškų. Sunkiausias yra ekspertinis trauminės ligos ūminio laikotarpio įvertinimas, nes ekspertai asmeniškai jo nestebi. Psichikos būklei įvertinti, atliekama retrospektyviai, naudojami chirurginių ligoninių, į kurias pacientas dažniausiai patenka iš karto po galvos traumos, medicininiai dokumentai, baudžiamųjų bylų medžiaga ir paciento būklės, susijusios su tuo laikotarpiu, aprašymu. Atsižvelgiant į retro- ir anterogradinę amneziją, pacientų pateikiama informacija paprastai yra labai menka. Kartu praktika rodo, kad ūminiu trauminės ligos periodu dažnai padaromi sunkūs prieš žmogų nukreipti neteisėti veiksmai, transporto nusižengimai. Ypač svarbus ekspertinis nukentėjusiųjų vertinimas.

Asmenims, padariusiems neteisėtus veiksmus, didžiausią reikšmę turi nesunkūs ir vidutinio sunkumo galvos smegenų sužalojimai, nes sąmonė šiais atvejais nėra giliai aptemdyta ir banguojančio pobūdžio. Tokios būsenos asmenų eisena nesutrikusi, galimi individualūs tikslingi veiksmai. Nepaisant to, sumišusi veido išraiška, tinkamo kalbos kontakto trūkumas, dezorientacija aplinkoje, tolesnė retro- ir anterogradinė amnezija rodo sąmonės pažeidimą apsvaiginimo forma. Šios būsenos patenka į laikino psichikos sutrikimo sąvoką ir liudija šių asmenų beprotybę jiems inkriminuotos veikos atžvilgiu.

Medicininio pobūdžio priemonės, kurias galima rekomenduoti tokiems pacientams, nustatomos pagal galvos traumos liekamųjų reiškinių sunkumą. Visiškai regresavus psichikos sutrikimams, ligonius reikia gydyti bendrosiose psichiatrijos ligoninėse.

Jei apžiūros metu nustatomi ryškūs tiriamojo potrauminiai sutrikimai (epilepsijos priepuoliai, periodinės psichozės, ryškus intelekto-mnestinis nuosmukis), specializuoto tipo psichiatrijos ligoninių pacientams gali būti taikomos priverčiamosios medicinos priemonės.

Ekspertui padarius transporto pažeidimus, vairuotojo psichinė būsena vertinama iš dviejų pozicijų. Pirma, vairuotojas galėjo būti patyręs trauminį smegenų sužalojimą praeityje, o avarijos metu svarbu įvertinti, ar jis neturėjo persileidimo epileptiforminio sutrikimo, pvz., nedidelio priepuolio, nebuvimo priepuolio ar visiško priepuolio. . Antra pozicija – avarijos metu vairuotojas dažnai patiria pakartotinę galvos smegenų traumą. Pastarųjų buvimas užmaskuoja ankstesnę potrauminę būseną. Jei tiriamasis anksčiau sirgo traumine liga, tai turi būti patvirtinta atitinkamais medicininiais dokumentais.

Eksperto išvadai svarbiausia yra eismo modelio analizė, automobilyje kartu su vairuotoju eismo įvykio metu buvusių asmenų parodymai, neblaivumo konstatavimas ar neigimas, asmens psichikos būklės aprašymas. atsakingas už avariją. Jei nusikaltimo metu tiriamajam nustatomas sąmonės sutrikimas, asmuo pripažįstamas bepročiu. Tais atvejais, kai nelaimingo atsitikimo metu buvo gauta galvos smegenų trauma, nepaisant jo sunkumo, asmuo pripažįstamas sveiku. Tolesnė vairuotojo būklė vertinama pagal galvos smegenų traumos sunkumą. Visiškai regresavus potrauminei būklei arba esant nedideliems liekamiesiems reiškiniams, asmuo siunčiamas tyrimui ir teisminiam nagrinėjimui. Jei ekspertų komisija nustato, kad yra ryškių potrauminių sutrikimų, asmuo turi būti siunčiamas gydytis į psichiatrijos ligoninę su įprastine priežiūra tiek bendrai, tiek priverstiniam gydymui. Tolesnį paciento likimą lemia trauminės ligos eigos ypatumai.

Nukentėjusiųjų, patyrusių galvos traumą nusikalstamoje situacijoje, teismo psichiatrinė ekspertizė turi savo ypatybių. Kartu išsprendžiama visuma klausimų, tokių kaip asmens gebėjimas teisingai suvokti bylos aplinkybes ir apie jas duoti parodymus, gebėjimas teisingai suprasti prieš jį padarytų neteisėtų veiksmų pobūdį, jo gebėjimas dėl psichikos būklės dalyvauti teisminiuose ir tyrimo veiksmuose bei įgyvendinti savo teisę į gynybą (procesinį veiksnumą). Tokių asmenų atžvilgiu dėl nusikalstamoje situacijoje padarytos galvos traumos kūno sužalojimų sunkumo sprendžia kompleksinė komisija su teismo medicinos ekspertizės atstovu. Jeigu asmuo dėl jo atžvilgiu padarytų neteisėtų veiksmų nukentėjo nesunkiai, jis gali teisingai suvokti įvykio aplinkybes ir apie jas duoti parodymus, taip pat suprasti to, kas įvyko, pobūdį ir reikšmę bei įgyvendinti savo teisę į gynybą.

Nustačius retro- ir anterogradinės amnezijos požymius, asmuo negali teisingai suvokti bylos aplinkybių ir duoti teisingų parodymų. Kartu reikia atsižvelgti į tai, kad dažnai tokie asmenys prisiminimų sutrikimus, susijusius su nusikaltimo laikotarpiu, pakeičia prasimanymais ir fantazijomis (konfabuliacijomis). Tai rodo nukentėjusiojo nesugebėjimą teisingai suvokti bylos aplinkybių. Tuo pačiu metu tyrimas privalo nustatyti atminties sutrikimų laiko ribas, atsižvelgiant į atvirkštinę retrogradinės amnezijos dinamiką tyrimo metu. Jei potrauminiai pažeidimai nėra sunkūs, toks asmuo vėliau gali savarankiškai įgyvendinti savo teisę į gynybą ir dalyvauti teismo posėdyje. Esant sunkiam galvos sužalojimui ir sunkiems potrauminiams sutrikimams, asmuo negali suvokti bylos aplinkybių ir duoti apie jas teisingų parodymų.

Nustatant nukentėjusiųjų nusikalstamoje situacijoje padarytų kūno sužalojimų sunkumą, visapusiška teismo ir teismo psichiatrinė ekspertizė grindžiama galvos smegenų traumos sunkumu, pradinio ir ūmaus periodo trukme bei psichikos sutrikimų sunkumu vėlyvuoju laikotarpiu. trauminės ligos.

Ilgalaikių galvos traumos pasekmių teismo psichiatrinė ekspertizė daugiausia susijusi su šių asmenų sveiko proto klausimo sprendimu. Iki nusikaltimo padarymo ir apžiūros atlikimo jie dažniausiai turi nedidelių potrauminių sutrikimų – psichopatinių, į neurozę panašių, afektinių ir asteninių sutrikimų, o tai neatmeta jų sveiko proto. Esant ryškiems intelekto-mnestiniams sutrikimams, iki trauminės demencijos, pacientai turėtų būti pripažinti bepročiais.

Trauminiam smegenų sužalojimui (TBI) paprastai būdingas regeneracinis kursas. Priklausomai nuo sunkumo, pradinėje stadijoje po traumos yra dviejų tipų sąmonės sutrikimai: 1) sąmonės priespaudos (išsijungimo) sindromai ir 2) sąmonės „suirimo“ sindromai.

Išskiriami šie sąmonės priespaudos (išsijungimo) sindromai: vidutinio sunkumo svaiginimas (ligoniui sulėtėja judesiai, veidas neišraiškingas, sumažėja gebėjimas aktyviai dėmesingai); gilus stuporas (didėjantis mieguistumas, vangumas, kalbos ir judesių lėtumas, vienaskiemeniais atsakymais, randama orientacija savo asmenybėje ir situacijoje, netiksliai orientuojasi aplinkoje, dezorientuojasi vietoje ir laike (gilaus stuporo laikotarpiu atsiranda dalinė amnezija) stuporas (gilus sąmonės prislėgimas, kurio metu neįmanomas žodinis bendravimas su pacientu, tačiau išsaugomos koordinuotos gynybinės reakcijos); vidutinio sunkumo, gili ir galutinė koma. Psichiatrams svarbu klinikinis ir sindrominis atsigavimo po užsitęsusios komos įvertinimas Palaipsniui atkuriant paciento sąmonę. Norint įvertinti klinikinę būklę pasveikus po komos, įvertinami šie simptomai: 1) Vegetatyvinė būklė, kuriose galima išskirti stadijas: skirtingų reakcijų stadija su trumpais budrumo periodais (sensorinė-motorinė reakcija į skausmą); paprasčiausių sensorinių ir motorinių reakcijų (mimikos ir motorinės reakcijos į balso ir lytėjimo stimuliavimą, taip pat spontaniškų judesių atsiradimas) reintegracijos stadija. 2) Akinetinis mutizmas - laikina būsena, kuriai būdinga akinezija ir mutizmas su galimybe fiksuoti žvilgsnį ir sekti. Yra du akanetinio mutizmo etapai: kalbos supratimo atkūrimo etapas ir savo kalbos atkūrimo etapas. Be akinetinio mutizmo, toje pačioje stadijoje gali pasireikšti ir hiperkinetinis mutizmas – motorinis sužadinimas kartu su mutizmu.

Akinetinio ir hiperkinetinio mutizmo užbaigimas reiškia akinezijos arba hiperkinezijos ir mutizmo išnykimą. Kai jie praeina, atsiskleidžia sąmonės dezintegracijos ir reintegracijos sindromai.

Kalbant apie sąmonės dezintegracijos sindromus, šiuolaikinė neurotraumatologija atsižvelgia į sutrikimus, atsirandančius po apsvaiginimo ar stuporo ūminiu lengvo ir vidutinio galvos smegenų pažeidimo periodu.

Terminas „reintegracija“ vartojamas kalbant apie sąmonės būsenas, atsigaunančias po ilgo sąmonės praradimo dėl užsitęsusios komos. Reintegracija prasideda nuo sumišimo būsenų.

Sindromai sumišimas yra būsenos, kurias sukelia įvairių psichinių procesų praradimas (pavyzdžiui, kalbos sumišimas, kai prarandama kalba, amnestinis sumišimas, kai prarandama gebėjimas prisiminti esamus įvykius) arba, priešingai, produktyvių simptomų „pridėjimas“ - motorinis neramumas, konfabuliacijos. Atitinkamų reiškinių derinys lemia atskirų sindromų ypatybes.

Pagal psichikos sutrikimų pobūdį esant trauminiam galvos smegenų pažeidimui išskiriami šie sindromai.

Psichozės lygio sindromai

Šią būklių grupę lemia sunkūs psichikos sutrikimai, tiesiogiai susiję su galvos smegenų trauma, kai nukentėjusieji nesugeba teisingai suvokti ir suvokti situacijos, veikti ir veikti visapusiškai suvokdami galimas jų pasekmes. Psichozės galimos visais trauminio smegenų pažeidimo laikotarpiais. Pradiniais ir ūmiais laikotarpiais dažniausiai stebimas gilus arba vidutinio sunkumo svaiginimas, sumišimo būsena, laikina ir visuotinė amnezija, prieblandos sąmonės būsena, Korsakovo sindromas. Šie sutrikimai gali tęstis tiesioginių trauminio smegenų pažeidimo pasekmių laikotarpiu. Ilgalaikiams poveikiams būdingos vadinamosios periodinės psichozės su depresijos ir manijos būsenų pasikeitimu, kliedesiais ir haliucinaciniais-kliedesiais.

Subpsichotinės būsenos

Hipomaninis sindromas, euforija su slopinimu, pykčio manija, depresija, dideli emociniai ir asmeniniai pokyčiai galimi visais trauminės ligos eigos laikotarpiais, tačiau, kaip ir sunkūs psichikos sutrikimai, dažniausiai pasireiškia ūminiu ir poūmiu periodais.

Neurotinio lygio sindromai

Juos lemia įvairūs sutrikimai (daugiausia į neurozę panašūs), kurie išsivystė dėl trauminio smegenų pažeidimo. Nukentėjusieji geba teisingai suvokti ir įvertinti situaciją, jų veiksmai ir poelgiai yra adekvatūs, tikslingi ir naudingi jiems patiems ir aplinkiniams. Tačiau darbingumas ribojamas dėl fizinio ir psichinio išsekimo, dėmesio ir atminties silpnumo, emocinio nestabilumo, taip pat galvos skausmų, galvos svaigimo ir autonominių sutrikimų. Pagrindinis sutrikimas yra astenija. Tiesioginių ir ilgalaikių pasekmių laikotarpiu, kartu su astenija, galimi hipochondriniai, obsesiniai-fobiniai ir asmenybės (psichopatiniai) sutrikimai.

Iškritimo sindromai

Jie gali būti trumpalaikiai arba gana stabilūs. Juos visus sieja grubus intelekto, atminties, dėmesio ir tinkamo emocinio atsako sumažėjimas išėjus iš komos.

Paroksizminiai sutrikimai

Būdingi konvulsiniai ir nekonvulsiniai priepuoliai. Jie gali atsirasti tiek pradiniu trauminio smegenų pažeidimo periodu, tiek pirmaisiais metais po jo gavimo. Psichopatologinė fenomenologija trauminio smegenų pažeidimo atveju priklauso nuo pažeidimo, ypač esant atviram TBI. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, kairysis pusrutulis yra atsakingas už formalias-logines funkcijas, o dešinysis – jutiminį-vaizdinį pasaulio suvokimą. Kairiojo pusrutulio pažeidimo požymiai yra dešinioji hemiplegija, kalbos sutrikimai, slopinimas, prislėgta nuotaika. Dešiniojo pusrutulio pažeidimui kliniškai būdinga kairioji hemiplegija, susilpnėjusi orientacija erdvėje ir laike, sutrikusi kūno schema ir suvokimas, konstruktyvi praktika ir vizualinis-erdvinis mąstymas. Simptomai taip pat priklauso nuo pažeidimo vietos. Esant priekinės skilties pažeidimams, pastebimi apatiniai-aboliniai sutrikimai, morija, pseudoparalyžinis sindromas, izoliuota agrafija ir priekinė apraksija. Laikinosios skilties pažeidimų simptomai gali būti išreikšti sensorine afazija, klausos agnozija, akalkulija, klausos haliucinacijomis ir psichosensoriniais sutrikimais. Pažeidus parietalinę sritį, išryškėja odos apraksija, aleksija ir agnozija bei gilus jautrumas, kartais ekstazės būsena su „pasaulio mirties“ jausmu. Pakaušio skilties pažeidimo simptomatika susideda iš regos agnozijos, reprezentacijų vizualizacijos ir regos haliucinacijų. Šie simptomai nėra būdingi trauminei ligai.

Tipiškos trauminės psichozės trukmė, kaip taisyklė, neviršija šešių savaičių. Psichozė išsivysto pasibaigus pradinei stadijai, kuriai būdingas sąmonės sutrikimas. Paciento amžius taip pat turi įtakos ūminių trauminių psichozių patoplastikai. Kuo jaunesnis pacientas, tuo dažniau pastebimi psichomotoriniai ir epileptiforminiai sutrikimai. Suaugusiesiems vyrauja afektiniai, nerimo, hipochondriniai, haliucinaciniai ir kliedesiniai sutrikimai.

Trauminių psichozių patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka organizmo reakcija į mechaninius pažeidimus, anokseminį kenksmingumą, kraujotakos sutrikimus. Vegetatyviniai-endokrininiai, kraujagyslių ir smegenų-metaboliniai procesai, tarsi užburtas ratas, vienas kitą stiprina. Tuo pačiu metu difuzinė smegenų edema yra lemiama trauminės ligos patogenezėje. Kadangi traumuojančius pacientus gydo ne psichiatrai, o chirurgai, dažnai matomi pirminiai psichopatologiniai simptomai. Lengva euforija, susierzinimas, nerimas, depresija ar manija bendrosios praktikos gydytojų laikomi psichologiškai suprantamais reiškiniais ir nėra minimi medicininiuose dokumentuose. Apatija ar euforija su tuščia veikla, atskiros, skurdžios fantazijos, konfabuliacijos yra dažniausiai pasireiškiantys simptomai ūminiu trauminės ligos periodu. Konfabuliacijos dažniausiai nustatomos apklausiant pacientą apie sužalojimo aplinkybes, ypač tais atvejais, kai nėra objektyvios informacijos. Banguojanti sąmonės būsena ir regeneruojantis trauminės ligos eigos pobūdis gali sukelti įtarimą dėl simuliacijos, ypač baudžiamosiose ar ekspertinėse bylose. Tokių pacientų euforiška nuotaika, kritikos trūkumas ir nerūpestingumas gali užtemdyti klinikinį vaizdą ir nulemti paciento būklės sunkumo įvertinimą. Konfabuliacinė patirtis sergant trauminėmis ligomis gali pasitarnauti kaip siužetas kliedesių idėjų vystymui. Dažniausiai tai yra ekspansyvūs, depresiniai ar hipochondriniai kliedesiai. Skirtingai nuo endogeninių afektinių sutrikimų, ekspansinės traumos pacientas yra labiau monotoniškas, nuobodus ir monotoniškas. Jam trūksta gyvos veido išraiškos, linksmumo ir daugybės idėjų. Pagrindinis simptomas yra astenija.

Esant nepalankiai trauminės ligos dinamikai, dažniau pacientams, turintiems apsunkintą alkoholio istoriją, išsivysto kliedesys ar sumišimas prieblandoje.

Esant trauminiam kliedesiui, produktyvi psichopatologinė patirtis yra neišsami ir suskaidyta. Vyrauja nerimo ar baimės afektas. Būdingi šviesos tarpai.

Sąmonės debesuotumas prieblandoje rodo paroksizminius polinkius trauminės ligos metu. Klinikinį šių sutrikimų vaizdą sudaro staigūs, laikini, trumpalaikiai sąmonės sutrikimai su baimės, melancholijos, įniršio, dezorientacijos ir ryškių haliucinacijų ar kliedesių afektu. Tokių pacientų elgesys gali būti brutalus, agresyvus ir nenuspėjamas. Priepuolio pabaigoje ateina sapnas su amnezija apie tai, kas atsitiko. Prieblandos sąmonės sutrikimas turi didelę ekspertinę reikšmę, nes tokie pacientai tampa pavojingi sau ir aplinkiniams, darydami rimtus socialiai pavojingus veiksmus su būdingais teismo ekspertizės požymiais: ypatingu žiaurumu, netikėtumu, veikos motyvacijos stoka. Atlikti veiksmai yra svetimi asmenybei, o išėjęs iš skausmingos būsenos pacientas nesistengia nuslėpti nusikaltimo pėdsakų.

Kliedesiniai ir haliucinaciniai sutrikimai ūminiu trauminės ligos periodu yra sunkiausi nozologinei kvalifikacijai. Elsaseris (cit. G. Grule ir kt.) potraumines psichozes suskirstė į tris grupes: 1) aiškiai „egzogeninės psichozės“, turinčios šizofreninę spalvą; 2) tipinės endogeninės psichozės, nesiskiriančios nuo šizofrenijos; 3) psichozės būsenos, turinčios iš dalies organinių, iš dalies endogeninių požymių.

Reikia pabrėžti, kad į šizofreniją panašios oneiroidinės būsenos su sapnais gali būti grynai trauminės kilmės, ypač smegenų parietalinės skilties pažeidimo atvejais. Šios būsenos yra panašios į epilepsijos aurą ir yra trumpalaikės.

Diferencialiniai diagnostikos kriterijai, skirti atskirti į šizofreniją panašias ir epileptiformines traumines psichozes, gali būti klinikiniai kriterijai (paroksizmalumas, sodrumas, epileptiforminių psichozių potyrių poliškumas) ir tipiniai EEG pokyčiai.

Haliucinozė (regos ir klausos) taip pat gali būti trauminės ligos pasireiškimas. Jų patogenezė yra susijusi su vietiniais smegenų sutrikimais.

Be psichikos sutrikimų, kuriuos sukelia trauminio smegenų pažeidimo mechaninis veiksnys, daugybė tyrimų suteikė didelę reikšmę psichogeniniams veiksniams, dažnai susijusiems su trauminiu smegenų pažeidimu. Psichikos astenizacija, vienas iš pagrindinių trauminės ligos simptomų, yra „dirvožemis“, prisidedantis prie psichogeninių sutrikimų vystymosi. Psichogeninio streso sukeltų sutrikimų klinikinė diagnozė traumą patyrusiems pacientams grindžiama fizinės traumos sunkumo ir psichikos sutrikimų sunkumo disociacija.

Į ūmiai atsirandančius psichogeninius sutrikimus, gretutinį TBI, pasak I.A. Kudryavtsev (1988), apima: 1) isterinės reaktyviosios psichozės (isterinė depresija, pseudodemencija, vaikystės sindromai, isterinis stuporas, kliedesinės fantazijos, isterinė haliucinozė) ir 2) endoforminės reaktyviosios psichozės (paranoidinė reaktyvioji būsena, haliucinacinė-paranoidinė reaktyvioji būsena). - paranoidinė stuporinė reaktyvioji būsena, depresinė-paranojinė reaktyvioji būsena, depresinė-asteninė reaktyvioji būsena, depresinė-stuporinga reaktyvioji būsena ir depresijos). Isteriniai sutrikimai pagal TLK-10 klasifikuojami kaip F44 „Disociaciniai (konversiniai) sutrikimai“.

Vienos ar kitos formos reaktyviosios psichozės išsivystymas priklauso nuo trauminės patologijos sunkumo. Taigi, esant didesniam organinių pažinimo sutrikimų sunkumui, pacientams išsivysto pseudodemencijos sutrikimai, o esant lengviems trauminiams sužalojimams – depresiniai sutrikimai. Formuojantis endoforminėms reaktyviosioms psichozėms didelę reikšmę turi afektiniai sutrikimai ir protopatiniai organiniai pojūčiai, susiję su diencefalinio reguliavimo sutrikimu.

Trauminėms psichozėms reikalinga diferencinė diagnozė su kitos etiologijos psichozėmis, kurios laiku sutampa su trauma. Tai gali būti riebalų embolijos ar kraujavimo pasekmė. Su sub- ir epidurinėmis hematomomis diagnozė gali būti nustatyta remiantis vienašališkais pokyčiais arba instrumentiniais tyrimais (Echo-EG, REG, EEG, CT, BMR ir kt.)

Ūmių trauminių psichozių dėl riebalinės embolijos būtinos sąlygos yra ilgų vamzdinių kaulų lūžiai. Diagnozei patikrinti reikia atsižvelgti į 5 patognomoninius galvos smegenų riebalinės embolijos požymius: 1) akies dugno pakitimus; 2) odos petechijos; 3) riebalų buvimas smegenų skystyje; 4) plaučių pokyčiai, turintys bronchopneumoninį pobūdį; 5) hemoglobino lygio sumažėjimas. Psichopatologiniai požymiai – tai ilgesnis sąmonės sutrikimo laikotarpis, nedidelis subjektyvių nusiskundimų skaičius atkūrus sąmonę, simptomų lokalizacija ir „įvairovė“, būklės dinamika su „trūkčiojančiu“ pablogėjimu.

»

kurių trukmė ir sunkumas priklauso nuo mechaninio poveikio smegenų audiniui laipsnio.

Ilgalaikės pasekmės

Ilgalaikės TBI pasekmės gali pasireikšti neurologiniais sutrikimais:

• jautrumo sutrikimai (rankų, pėdų tirpimas, deginimo pojūtis, dilgčiojimas įvairiose kūno vietose ir kt.),
• judėjimo sutrikimai (drebulys, koordinacijos sutrikimai, traukuliai, neryški kalba, judesių standumas ir kt.),
• regėjimo pokyčiai (dvigubas matymas, neryškus dėmesys)
• psichiniai sutrikimai.

Psichikos sutrikimai ir elgesio sutrikimai dėl smegenų traumų gali pasireikšti įvairiomis sąlygomis: nuo nuovargio būsenos iki ryškaus atminties ir intelekto pablogėjimo, nuo miego sutrikimų iki emocijų nelaikymo (verkimo priepuoliai, agresija, neadekvati euforija), nuo galvos skausmo. į psichozes su kliedesiais ir haliucinacijomis.

Labiausiai paplitęs sutrikimas smegenų traumų pasekmių paveiksle yra asteninis sindromas.

Pagrindiniai astenijos simptomai po galvos smegenų traumos yra skundai dėl nuovargio ir greito išsekimo, nesugebėjimo ištverti papildomo streso, nestabilios nuotaikos.

Būdingi galvos skausmai, kuriuos apsunkina krūvis.

Svarbus asteninės būklės, atsiradusios po galvos smegenų traumos, požymis – padidėjęs jautrumas išoriniams dirgikliams (ryškiai šviesai, dideliam garsui, stipriam kvapui).
Labai svarbu žinoti, kad daug kas priklauso nuo to, ar galvos sumušimas ar galvos smegenų sumušimas įvyko pirmą kartą, ar pacientas ne kartą galėjo tokias traumas ištverti namuose. Tai tiesiogiai veikia gydymo rezultatus ir trukmę.

Jei paciento anamnezėje yra daugiau nei 3 smegenų sukrėtimai, gydymo ir reabilitacijos laikotarpis žymiai pailgėja, taip pat padidėja komplikacijų tikimybė.

Trauminio smegenų pažeidimo diagnozė

Su kaukolės smegenų sužalojimais būtina skubiai atlikti diagnostikos procedūras.

Taip pat svarbu kas mėnesį po traumos būti ištirtam ir stebimam specialistų.
Paprastai diagnozuojant TBI naudojami magnetinio rezonanso tomografijos, kompiuterinės tomografijos ir radiografijos metodai.

TBI gydymas ir smegenų traumų pasekmės

Ūminiu laikotarpiu atliekama dekongestantinė, neurometabolinė, neuroprotekcinė, simptominė terapija, kurią sudaro kelių vaistų, siūlomų tiek tablečių, tiek injekcijų pavidalu (lašelinė ir į raumenis), parinkimas.

Šis gydymas atliekamas maždaug mėnesį. Po to pacientas lieka prižiūrimas savo gydančio gydytojo, priklausomai nuo TBI sunkumo, nuo šešių mėnesių iki kelerių metų.

Mažiausiai tris mėnesius po TBI griežtai draudžiama vartoti alkoholinius gėrimus ir stiprų fizinį krūvį.

Be tradicinių TBI gydymo metodų, yra ne mažiau veiksmingų metodų:

Kartu su vaistų terapija ir fizioterapija šie metodai gali turėti ryškesnį ir greitesnį poveikį. Tačiau kai kuriais atvejais jie yra kontraindikuotini.

Visi žino, kad gydymas turi būti sudėtingas ir kuo daugiau metodų bus naudojamas gydymo metu, tuo geriau.

Pasibaigus gydymo kursui, pacientas turi būti prižiūrimas gydytojo, o ateityje jam gali prireikti pakartotinių kursų, kaip taisyklė, kartą per pusę metų.

Galimos komplikacijos

Negydomas smegenų sužalojimas dažnai sukelia komplikacijų. Pavojingiausios pasekmės yra nuotolinės, kurios iš pradžių susidaro paslėptos. Kai, atsižvelgiant į bendrą savijautą, be matomų simptomų, susidaro sudėtinga patologija. Ir tik po kelių mėnesių ar net metų sena smegenų trauma gali pasijusti.

Dažniausiai tarp jų yra:

• galvos skausmai, dažnai kartu su pykinimu ir vėmimu,
• galvos svaigimas,
• atminties sutrikimas,
• psichikos patologijos formavimasis ir kt.

Trauminiai smegenų sužalojimai yra pavojus, apie kurį pacientas gali nežinoti.

Po smūgio į galvą gali atsirasti įvairių problemų, net kai nėra matomų smegenų sukrėtimo simptomų (galvos skausmas, svaigimas, vėmimas, spaudimas akims, pervargimas, mieguistumas, šydas prieš akis).

Daugeliu atvejų smegenų sužalojimo pasekmes gali lydėti kaklo slankstelių poslinkis, kuris taip pat gali sukelti:

• galvos skausmai,
• skausmas kakle
• atminties sutrikimas,
• po to padidėjęs nuovargis.

Smegenų sužalojimas dažnai yra ligų, tokių kaip:

• veido neuritas,
• trišakio ir kitų veido nervų patologija.

tai gali lydėti skausmas vienoje veido pusėje arba raumenų silpnumas vienoje veido pusėje.

Klinikoje „Smegenų klinika“ atliekami visų tipų smegenų traumų pasekmių tyrimai ir kompleksinis gydymas.

Trauminis smegenų pažeidimas – mechaninis kaukolės ir intrakranijinio turinio (smegenų, smegenų dangalų, kraujagyslių, kaukolės nervų parenchimos) pažeidimas.

PAPLIPTIS IR KLASIFIKACIJA

Trauminis smegenų sužalojimas sudaro 40 % visų žmogaus trauminių sužalojimų [Babchin A. I ir kt., 1995] Mūsų šalyje trauminis smegenų sužalojimas kasmet užregistruojamas 4 žmonėms iš 1000 gyventojų [Likhterman L. B. et al., 1993] Dauguma dažnai tai atsitinka darbingiausio amžiaus žmonėms, ypač vyrams. Tarp sužalotų vyresnio amžiaus žmonių vyrauja moterys, tarp vaikų – berniukai. Didėjančio masinio gyventojų naikinimo sąlygomis vaikai, moterys ir pagyvenę žmonės vis dažniau patiria galvos traumų.

Kraniocerebrinio traumos struktūroje Rusijoje dominuoja kasdienis gyvenimas (40-60%). Reikšmingą vietą užima tyčinis žalos padarymas (iki 45 proc.), dažniausiai būnant neblaivus. Po to seka kelių eismo sužalojimai (20-30 proc.), iš kurių pusę sudaro sužalojimai keliuose.Profesinės traumos sudaro 4-12%, sporto traumos - 1,5-2%.

Trauminis smegenų pažeidimas skiriasi pagal smegenų pažeidimo tipą – židininį, difuzinį, kombinuotą ir savo sunkumu – lengvu (smegenų sukrėtimas ir lengvas smegenų pažeidimas), vidutinio sunkumo (vidutinio sunkumo smegenų pažeidimas) ir sunkus (sunkus sužalojimas ir smegenų suspaudimas). 83 % visų galvos smegenų traumų atvejų, vidutinio sunkumo – 8-10 % ir sunkių – 10 %. Paskirstyti ūmūs, tarpiniai, nuotoliniai laikotarpiai trauminis smegenų pažeidimas.

Trauminis smegenų pažeidimas turi įvairių pasekmių ir komplikacijų. Tarp liquorodinaminių sutrikimų dažnai pastebima hidrocefalija, kuri išsivysto sutrikus smegenų skysčio rezorbcijai ir gamybai, smegenų skysčio takų užsikimšimui.Dažnos pyouždegiminės komplikacijos - pūlingas meningitas, encefalitas ir smegenų abscesas, kurie dažniau išsivysto prasiskverbiant į smegenis. žala [Kharitonova K.I., 1994] arba dėl encefalito [Verkhovsky A.I., Khilko V.A., 1994]

Neurochirurgijos ir neuroreanimatologijos pažanga lėmė, kad ligoninėse padaugėjo pacientų, turinčių sunkių sužalojimų, kurie anksčiau buvo laikomi nesuderinamais su gyvybe, taip pat pastebimas staigus komos pailgėjimas. Taigi pacientams, stebėtiems 40-aisiais, tai truko nuo kelių valandų iki kelių dienų, o ilgesnės trukmės koma buvo laikoma nesuderinama su gyvenimu. Pavyzdžiui, MO Gurevich 1948 m. rašė, kad „nesąmoningos būsenos“ baigiasi mirtimi per 2–3 savaites. Šiuolaikinėje neurotraumatologijos klinikoje ilgalaikė koma (trunka savaites, mėnesius) yra dažnas reiškinys.

Užsitęsusios komos stebėjimai ne tik praplėtė supratimą apie sutrikusios sąmonės sindromus, bet ir tam tikru mastu apsunkino sutrikusios sąmonės klasifikaciją neurotraumatologijoje. Visų pirma, reikėjo griežtai įvertinti patį terminą „užsitęsusi koma“. Neurotraumatologai dažnai remiasi paciento išgyvenimo kriterijais. 1969 m. M. A. Myagi laikė ilgą „nesąmoningą būseną“, trunkančią mažiausiai 10 dienų: „iki to laiko didžioji dauguma pacientų patiria gyvybei pavojingą komą“. Nuo 1980 metų „užsitęsusią“ imta vadinti koma, kuri truko ilgiau nei 2 savaites [Bricolo A ir kt., 1980]. Vėliau neurotraumatologijoje didelę reikšmę įgijo antrasis kriterijus – psichinės veiklos atkūrimo užbaigtumas po komos.

Šiuo metu sąvoka „mėlynė“ buitinėje neurotraumatologijoje vartojama dažniau nei psichinės veiklos „kontūzija“. Todėl 1990-aisiais jie pradėjo galvoti apie ilgalaikę komą, trunkančią ilgiau nei 30 dienų.

Atkurti ilgą laiką nesąmonę yra nepaprastai sunku, o kartais ir nepasiekiama. Tuo pačiu darbingiausio amžiaus žmonės dažnai pasitraukia iš aktyvaus gyvenimo. Trauminio galvos smegenų pažeidimo, lydimo ilgalaikės komos, atvejais terapinių priemonių komplekse ypač svarbus psichiatrinis tyrimas ir gydymas. Psichikos sutrikimai esant galvos smegenų traumai pastebimi beveik visiems pacientams, o jų spektras yra labai platus. Nemažą trauminio smegenų pažeidimo psichopatologijos dalį sudaro įvairaus laipsnio sąmonės sutrikimas, taip pat asteninės sąlygos. Be to, gali išsivystyti produktyvūs psichikos sutrikimai, taip pat deficitiniai sutrikimai.

www.psychiatry.ru

Psichikos sutrikimai po traumos

Trauminis smegenų sužalojimas yra viena dažniausių vaikų psichikos sutrikimų priežasčių. Jie dažniau pasitaiko mokyklinio amžiaus berniukams. Ankstyvos galvos smegenų traumos dažnai prisideda prie įvairių formų psichikos neišsivystymo.

Pagal trauminio poveikio smegenims pobūdį išskiriami atviri sužalojimai (pažeidžiant kaukolės vientisumą) ir uždari sužalojimai (nepažeidžiant kaulo sluoksnio). Vaikams dažniau stebimi uždari sužalojimai, kurie dažniausiai skirstomi į sumušimą (smegenų sumušimą) ir sumušimą (sumušimą). Tas pats pacientas dažnai derina smegenų sukrėtimo ir sumušimo reiškinius, todėl ne visada galima griežtai kliniškai atskirti šias sąvokas. Nepaisant to, toks diferencijavimas vis dar pateisinamas ne tik klinikiniais, bet ir anatominiais duomenimis.

Ši paskaita skirta vaikų ir paauglių uždaros smegenų traumos klinikinėms problemoms, psichikos sutrikimų diagnostikai ir gydymui. Šie psichikos sutrikimai atsiranda iškart po galvos traumos ūmių trauminių psichikos sutrikimų forma ir tolimesnių (dažnai nustatomų po daugelio metų) psichinių pasekmių.

Klinikiniame uždaro smegenų pažeidimo paveiksle išskiriami keli etapai, paeiliui keičiantys vienas kitą: pradinės (ūminės ir ūminės), poūminės, liekamosios būklės. Kiekvienai iš šių stadijų būdingi ne tik tam tikri somato-neurologiniai, bet ir psichopatologiniai sindromai.

Psichikos sutrikimų tyrimas ūminiu galvos smegenų traumos periodu kelia tam tikrų sunkumų, nes šie pacientai retai patenka į psichiatrijos ligonines iškart po traumos. Todėl apie pirmojo etapo vaizdą turime spręsti tik remiantis anamneziniais duomenimis.

Nepaisant psichikos sutrikimų polimorfizmo, trauminio smegenų pažeidimo (mėlynės ar smegenų sukrėtimo) ūminėje ir poūminėje stadijoje galima nustatyti nemažai bendrų požymių. Taigi pradinėje fazėje yra sąmonės sutrikimas. Šio sutrikimo pobūdis ir jo gylis gali pasitarnauti ne tik kaip diagnostinis, bet iš dalies ir kaip prognostinis požymis.

Esant lengvesniems sužalojimams – smegenų sukrėtimui – staigus sąmonės netekimas, po kurio per daugmaž trumpą laiką atsistato. Esant sunkioms formoms, dažniau su smegenų sumušimais, sąmonės sutrikimai būna ilgesni, įvairesni ir pasiekia didelį gylį. Yra koma ir mieguistumas, stuporas ir mieguistumas, kai pažeidžiama orientacija aplinkoje. Sąmonės sutrikimai sumušimo metu gali atsirasti ne iš karto, o praėjus tam tikram laikotarpiui po traumos.

Sąmonės atkūrimo būdas lengvomis ir sunkesnėmis formomis taip pat nėra tas pats. Nors lengvoms formoms (dažniausiai smegenų sukrėtimams) būdingas tiesioginis perėjimas prie skaidrios sąmonės, o esant sunkesniems sužalojimams (dažniau smegenų sukrėtimai arba sumušimo-sumušimo sindromai), sąmonė atkuriama palaipsniui, dažnai per kelias aptemusios sąmonės fazes – prieblandą, amentalinę. ir kliedesių būsenų.

Klinikiniame išėjimo iš nesąmoningos būsenos vaizde yra adinamija, astenija, stipri emocinė hiperestezija, galvos skausmai, galvos svaigimas, miego sutrikimai, funkciniai kalbos sutrikimai (dažnai kurčnebyliai), gausūs autonominiai sutrikimai. Esant lengvesnėms formoms (dažniau su smegenų sukrėtimais) psichikos sutrikimai yra nestabilūs. Tai lengvi nuotaikos sutrikimai, epizodinės baimės ir haliucinacijos, padidėjęs išsekimas. Atminties sutrikimas amnezijos forma traumos momentu taip pat stebimas lengvomis formomis. Esant sunkesniems galvos smegenų pažeidimams (dažniau su kontūzijos komplikacija) šio laikotarpio klinikiniame vaizde išryškėja sunkesni psichikos sutrikimai – motorinis sužadinimas su euforija, sutrikusi kritika, juokingas elgesys kaip vaikiškas, pseudoparalyžinis. Dažnai, priešingai, apatija su mieguistumu, kartais pasiekiantis stuporo laipsnį. Dažnai išsivysto prieblandos sąmonės būsenos. Amnestiniai sutrikimai būna sunkesni, dažnai būna Korsakovo sindromas. Būna židininiai sutrikimai (afazija, parezė, paralyžius), grubūs intelektinės veiklos sutrikimai. Visi šie reiškiniai patyrus sunkius sužalojimus yra ilgesni (nuo 3 iki 8 mėnesių).

Paimkime klinikinį pavyzdį.

Vasya, 13 metų. Prieš du mėnesius jis patyrė galvos traumą, kurios aplinkybės ir pobūdis nežinomos. Naktį po traumos neramiai miegojo, pašoko, bandė kur nors bėgti. Ryte nieko neprisiminė apie tai, kas nutiko, buvo mieguistas, adinamiškas, sutrikęs, kažko bijojo. Į klausimus neatsakė iš karto. Skundėsi galvos skausmu, galvos svaigimu. Jis stereotipiškai trynė rankomis burną, prikando lūpą.Po kelių dienų pasireiškė keistas elgesys: išvažiavo tarsi į mokyklą, bet lakstė po stotį, išvažiuodamas su pirmu pasitaikiusiu traukiniu. Jis atsainiai atsakinėjo į klausimus. Kartais jis susijaudindavo, dainuodavo ciniškas dainas, viską namuose vartydavo, baldus išversdavo, rūkydavo ir daug valgydavo. Tapo netvarkingos išmatos. Apie mėnesį buvo gydoma ambulatoriškai. Prieš ligą jis buvo klusnus, tylus, prielaidus, šiek tiek paslaptingas vaikas. Mokėsi gerai. Jis nesirgo ilgalaikėmis ir sunkiomis infekcijomis. Šeimos istorija be patologijos.

Priėmimo metu jis nebuvo gerai orientuotas laiku. Nepaliaujamai, paskubomis, neaiškiai kalba, šaukia, švilpia, juokiasi, dainuoja, visus apkabina. Ciniškas, labai seksualus. Yra išsiblaškęs. Negali į nieką susikaupti, sako, kad galvoje vėjo malūnas, „sraigtas kabo“, skauda galvą. Aštrus, kartais sėkmingai, demonstruojantis gerą intelektą. Jis negali pasakoti apie praeitį, prisimindamas traumą konfabuliuoja, kiekvieną kartą kalbėdamas vis nauju būdu.

Tokia būsena trunka 2 savaites.Nuotaika linksma, savivertė pakilusi. Jis visais įmanomais būdais pabrėžia savo galią. Pusryčiams reikia 3 kg kriaušių ir 5 šokoladinių plytelių. Valgykite daug ir godžiai. Drėkinimas lovoje. Kartais agresyvus, impulsyvus.

Per kitas 2 savaites būklė kardinaliai pasikeitė. Jis susidarė apstulbusio įspūdį. Buvo neabejingas aplinkai, motorikos slopinamas, tylus, nesiorientavo vietoje ir laike. Jis išreiškė eskiziškas persekiojimo idėjas.

Tokie būsenos pokyčiai įvyko kelis kartus per pusmetį be aiškiai apibrėžtų šviesos intervalų.

Somato-neurologinis tyrimas atskleidžia augimo sulėtėjimą, hipogenitalizmą, kriptorchizmą, nedidelę anizokoriją su uždelstu šviesos atsaku ir okulostatinį reiškinį. Koordinavimo testai yra blogesni dešinėje. Sustiprėja sausgyslių refleksai, išsiplėtusi zona, sustiprėjusios vazomotorinės reakcijos, padidėjęs prakaitavimas. Vidaus organai yra normalūs. Dugnas: blyškus spenelis su neryškiais kraštais. Smegenų skystis tekėjo esant aukštam slėgiui, sudėtis normali. Kaukolės rentgenogramoje išlygintas skliauto reljefas, kalcifikacija išilgai siūlių, pirštų atspaudai. Pneumoencefalografija parodė reikšmingą šoninių ir III skilvelių išsiplėtimą, hidrocefaliją.

2 savaites pacientui į raumenis buvo švirkščiama 3 ml 25% magnio sulfato tirpalo ir 15 ml 40% gliukozės tirpalo, o sužadinimo būsenoje - neuroleptikų ir trankviliantų, 10% natrio bromido tirpalo infuzijos. į veną, po 5 ml.

Po ilgo buvimo klinikoje jis buvo išrašytas gerokai pagerėjęs. Katamnezės nėra.

Trauminės psichozės diagnozė šiuo atveju nekelia abejonių. Šios ligos požymių yra ne tik psichopatologiniame paveiksle, bet ir neurologiniuose simptomuose, kraujagyslių, vestibuliariniuose sutrikimuose, taip pat esant padidėjusiam smegenų skysčio spaudimui ir hidrocefalijos reiškiniams.

Trauminei psichozei būdinga dviejų psichopatologinių būsenų kaita: pirmoje buvo adinamija, motorinis atsilikimas, neryškus stuporas, antroje - euforija ir aštrus motorinis susijaudinimas, neproduktyvi ir netikslinga veikla su pokštų troškimu, sąmojingumas. Daug kas šiame paveiksle būdinga vadinamajai Morio būsenai.

Tiek pirmoje, tiek antroje būsenoje išreiškiami atminties sutrikimai: konfabuliacijos, dalinė traumos momento ir praėjusio laikotarpio amnezija.

Ypač reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad prieš traumą pacientas sirgo hidrocefalija. Tai liudija pirštų atspaudų buvimas kraniogramoje ir pneumoencefalografijos duomenyse. Kai kurie diencefaliniai-endokrininiai ypatumai taip pat pastebimi paciento somatinėje būsenoje. Galima daryti prielaidą, kad trauminės psichozės trukmę ir fazinę būseną lemia premorbidinis vidinės hidrocefalijos, diencefalinio nepakankamumo buvimas. Hidrocefalija, matyt, taip pat prisidėjo prie hidrodinaminės pusiausvyros pažeidimo.

Gali būti, kad premorbidinis smegenų nepilnavertiškumas paaiškina ir didesnį trauminės psichozės sunkumą. Tai dar labiau apsunkina prognozę.

Vaikų trauminio smegenų pažeidimo klinikinis vaizdas visais jo vystymosi etapais yra ne toks įvairus, o sunkios trauminės psichozės yra rečiau nei suaugusiems. Pats pastoviausias vaikų galvos smegenų traumos ūminės stadijos pradžios simptomas yra sąmonės netekimas – nuo ​​lengvesnių (trunkančių kelias sekundes ar minutes) iki sunkesnių formų (trunkančių nuo kelių valandų iki paros).

Vaikų sąmonės pakitimo sindromai, pasireiškiantys poūmiu ir stadijoje, yra monotoniškesni ir pradingesni nei suaugusiųjų. Būna stuporo, sumišimo būsenos.

Vaikų kliedesinės būklės su traumomis yra daug rečiau nei su infekcijomis. Paprastai jie yra trumpalaikiai ir pradiniai, o dažnai pasireiškia tik naktį kaip baimės su haliucinacijomis. Prieblandos būsenos vystosi dažniau. Tokiomis sąlygomis daugelis pacientų patiria traumą. Dažnos nakties prieblandos baimių ir sapnų būsenos.

Be sąmonės netekimo, pasireiškia ir kiti bendri galvos smegenų simptomai – galvos skausmas, svaigimas, vėmimas. Dažnai vaikams pasireiškia traukulių priepuoliai, o sunkesniais atvejais meninginiai simptomai – sprando sustingimas, Kernigo simptomas. Beveik visada sutrinka vegetacinės miego ir apetito funkcijos, yra gausus prakaitavimas, padidėjęs seilėtekis, enurezė. Ypač dažnai pasireiškia mieguistumas, trunkantis kelias dienas ir net savaites. Yra kalbos sutrikimas (mikčiojimas.) Ūminėje stadijoje yra jutimo sutrikimai ("padidėjo galva, pabrinko liežuvis", "galūnės per ilgos", aplinkiniai daiktai tarsi pakitę).

Amnestinis sindromas vaikams pastebimas labiau pradine forma; sunkus Korsakoffo sindromas yra retas. Dažniau pasitaiko Korsakovo tipo sindromai: prastas dabartinių įvykių įsiminimas, silpnas išlaikymas, nepakankama orientacija laike. Daugeliui vaikų atsiranda amnezija traumos momentu.

Potrauminių sutrikimų eiga skiriasi sunkumo laipsniu. Sunkiausiais atvejais mirtis įvyksta pirmosiomis dienomis dėl kraujo netekimo, ūmaus intrakranijinio slėgio padidėjimo ar gyvybinių smegenų sistemų pažeidimo. Pavojingi sunkūs kaukolės kaulų lūžiai.

Dažniausiai, pasibaigus ūminei stadijai, prasideda laipsniškas sveikimas, kuris lengvesniais atvejais baigiasi per kelias savaites (nuo 2-3 iki 6-8).

Ūminės stadijos pabaigoje poūmiu, o kartais ir liekamuoju periodu pasireiškia astenijos reiškiniai su adinamija arba motoriniu neramumu, nuotaikos labilumu, padidėjusiu dirglumu, kaprizingumu.

Likusiu laikotarpiu vaikų smegenų stenozės vaizdą sudaro keletas simptomų. Dažniausi yra galvos skausmai. Jie atsiranda spontaniškai, bet dažniau tam tikromis sąlygomis (užsikimšus, bėgant, triukšmaujant, pasilenkus, staigiai pasukus galvą ir pan.). Kartais jautrumas smūgiams traumos srityje išlieka ilgą laiką.

vestibuliariniai sutrikimai. Svaigulys yra rečiau nei galvos skausmas. Tačiau kartais jie stebimi keletą metų, o dažnai pirmą kartą pasirodo praėjus 1-2 metams po traumos. Taip pat yra statikos pažeidimas judant akis (okulostatinis reiškinys).

Būdingi vegetatyviniai-kraujagyslių sutrikimai, pasireiškiantys sustiprėjusiomis vazomotorinėmis reakcijomis, pulso labilumu, tachikardija, hiperhidroze (kartais asimetrine). Dažnai pastebimi kalbos sutrikimai (mikčiojimas).

Šių vaikų autonominės nervų sistemos tyrimas, kurį atliko V. Ya-Deyanov, atskleidė širdies ir kraujagyslių refleksų disociaciją, jų asimetriją. Odos-vegetaciniai tyrimai rodo prisitaikymo prie skausmo pasikeitimą, skausmo taškų buvimą.

Tiriant smegenų skystį, daugeliu atvejų nustatomas padidėjęs intrakranijinis spaudimas. Pneumoencefalografija liekamojoje stadijoje dažnai atskleidžia atvirą vidinę hidrocefaliją, ribotą ir difuzinį lipnų arachnoiditą.

Tarp subjektyvių skundų dažnai atsiranda skundai dėl staigios atminties pablogėjimo, dirglumo, nuovargio. Dažniausiai pasitaikančius dirgiklius net ir įprastomis gyvenimo sąlygomis ištverti sunku. Viskas sukelia dirglumą su ryškiomis vazomotorinėmis reakcijomis. Dažnai vaikai skundžiasi sunkumais atliekant mokyklinį darbą („pradėjau blogai galvoti“, „kartais randu bangą - nieko negaliu su savimi padaryti“, „skaitant galva apsunksta“).

Vaikams svarbią vietą užima afektiniai sutrikimai – skundai dėl nuobodulio, nuolatiniai nuotaikų svyravimai depresijos, vangumo, niūrumo ar per didelio linksmumo kryptimi, taip pat baimės poūmiu ir liekamuoju periodu.

Dažnai vyresniems vaikams taip pat galima pastebėti reaktyvias psichogenines būsenas, susijusias su nepilnavertiškumo jausmu ar dėmesio troškuliu. Šių būklių genezėje svarbų vaidmenį atlieka netinkamas artimųjų elgesys: nuolatinis kalbėjimas apie traumą, pasekmių baimė, taip pat nesėkmės mokykloje dėl sumažėjusio vaiko intelekto produktyvumo.

Šiuo laikotarpiu taip pat yra polinkis į isterines reakcijas, kurios atsiranda po nedidelių sužalojimų (pavyzdžiui, smegenų sukrėtimų) vaikams ir prieš traumą emociškai jaudinamos ir nestabilios.

Visos aukščiau išvardytos skausmingos apraiškos palaipsniui išlygintos. Kaip rodo mūsų stebėjimai, atskiri simptomai toli gražu nėra vienodai stabilūs. Taigi su baime susiję reaktyvūs reiškiniai gana greitai išnyksta. Drovumas, baimė, miego sutrikimai stebimi kelias dienas, o kartais ir savaites bei mėnesius. Galvos skausmai dažniau išlieka 1-2 metus, retai ilgiau. Vaiko charakterio pokyčiai ir jo intelektinės veiklos sutrikimai yra nuolatiniai simptomai, tačiau daugeliu atvejų jie vystosi ir atvirkščiai.

Regresijos laipsnis ir greitis skirtingais atvejais nėra vienodi. Esant nepalankiai eigai, esant dideliam destrukciniam procesui poūmio stadijoje, jau aiškiai matomi psichinių funkcijų praradimo simptomai: daugiau ar mažiau nuolatinis intelekto sutrikimas, paciento charakterio ir elgesio pokyčiai. Likusiame laikotarpyje šios defekto apraiškos išryškėja aiškiau; pastebimi epilepsijos priepuoliai.

S. S. Mnukhin aprašė periodines prieblandos būsenas tolimu traumos laikotarpiu. E. A. Osipova pažymi, kad trauminė psichozė retai pasitaiko iškart po traumos. Brendimo metu dažnai stebimos užsitęsusios trauminės psichozės formos su periodišku fazių pasikeitimu. Pradinė tokios trauminės psichozės būsena, pasak autoriaus, daugeliu atvejų yra charakterio pasikeitimas pagal psichopatinį tipą.

Taigi galvos smegenų traumos sukeltas skausmingas procesas pereina tam tikrus vystymosi etapus ir baigiasi arba visišku sutrikusių funkcijų atkūrimu, arba palieka daugiau ar mažiau ryškų psichikos nepilnavertiškumo reiškinį.

Ilgalaikės galvos smegenų traumų pasekmės yra įvairesnės. MO Gurevich išskiria keturias pagrindines klinikines galimybes: 1) trauminis cerebrinis paralyžius (arba encefalostenija); 2) trauminė cerebropatija (arba encefalopatija); 3) trauminė demencija; 4) trauminė epilepsija,

Klinikinėje 78 vaikų stebėjimų analizėje, iš kurių 49 žmones katamnestiškai tyrėme kartu su D. L. Eingornu, buvo nustatyti šie dažniausiai pasitaikantys potrauminių psichikos pokyčių simptomų kompleksai:

Pirmąją grupę sudarė pacientai, turintys klinikinį cerebrostenijos vaizdą. Šių vaikų nesugebėjimas mankštintis ir nuovargis, priešingai nei asteninės būklės ūminėje ir poūminėje stadijose, buvo nuolatiniai. Tačiau, nepaisant to, jų prisitaikymas dažniausiai buvo geras. Darbštumo, tikslumo dėka šie vaikai kompensuoja traumų padarytus pažeidimus, mokosi mokykloje, bet žengia į priekį lėtu tempu.

Tačiau bet kokia besikartojanti liga, nedidelė fizinė ar psichinė trauma, gyvenimo situacijos komplikacija, padidėję reikalavimai sukelia paūmėjimą. Galvos skausmas, galvos svaigimas, nuotaikos sutrikimas, miego sutrikimas ir kt.

Gana dažnai šiems vaikams astenijos fone išsivysto hipochondrinių simptomų kompleksas, kurio atsiradimo metu reikšmingas vaidmuo tenka vazovegetaciniams sutrikimams. Merginos kartais turi polinkį į isteriškas reakcijas. Šios potrauminio cerebrinio paralyžiaus formos dažnai vadinamos traumine neuroze. Tai nėra teisinga. Nors psichogeninis momentas turi tam tikrą reikšmę atskirų simptomų genezei, skirtingai nei tikros neurozės atveju, jis nėra jų atsiradimo priežastis. Liga grindžiama sutrikimais, susijusiais su sutrikusia kraujo ir skysčių apykaita, o kartais ir struktūriniais smegenų sutrikimais.

Antroje pacientų grupėje stebimi du klinikiniame paveiksle priešingi simptomų kompleksai: pirmasis vyrauja apatija, letargija, lėtumas, sumažėjęs aktyvumas, motorinis slopinimas (vadinamasis apatinis-adinaminis sindromas), antrasis yra hiperdinaminis. sindromas su motoriniu sutrikimu, dažnai euforija. Vaikai yra nuolatinio nerimo būsenoje: triukšmauja, bėgioja, sukasi ant suoliuko, šokinėja. Jų linksmumas derinamas su nestabilumu ir nerūpestingumu. Jie yra geranoriški, įtaigūs, dažnai linkę šmaikštauti, juokauti, kvailioti (elgesys panašus į morio), jiems lengvai pasireiškia susierzinimo sprogstamumas, agresija.

Abu šie sindromai – apatiniai-adinaminiai ir hiperdinaminiai – yra mažiau ryški tų apatinių ir euforinių būsenų forma, kuri stebima tiek ūminėje, tiek poūminėje trauminio smegenų pažeidimo stadijoje. Tačiau skirtingai nuo pastarųjų, kuriems būdingas didelis dinamiškumas, šie sindromai yra daugiau ar mažiau nuolatiniai, taip pat šių vaikų intelekto aktyvumo ir darbingumo mažėjimas yra nuolatinis ir užsitęsęs. Atsiranda nesugebėjimas įsisavinti naujos medžiagos, nepakankamai išlaikomos įgytos žinios, taip pat pažeidžiama kritika, psichopatinis elgesys. Vaikai nesutaria su komanda. Dėl intelekto sutrikimų ir blogo elgesio jie dažnai yra priversti palikti mokyklą.

Psichinių pasekmių sunkumas dažnai priklauso ne tik nuo sužalojimo pobūdžio ir sunkumo, bet ir nuo dirvožemio, kuriame jis veikė. Beveik pusei pacientų anamnezėje buvo nepalankaus ar ankstyvo gimdymo, asfiksijos, vystymosi vėlavimo požymių. Ankstyvas pažeidimo amžius (iki 7 metų) taip pat nepalankus.

Psichopatinis elgesys pastebimas ir kitoje pacientų grupėje, kurioje išryškėja veržlumas (žiaurumas, polinkis valkatauti), taip pat niūrumas, sprogmuo, konfliktiškumas, kartais pakili, susijaudinusi nuotaika. Tokių vaikų intelektinis produktyvumas smarkiai pablogėja: jie praranda susidomėjimą mokykla ir skaitymu. Klinikinis vaizdas primena epideminio encefalito pasekmes. Šie vaikai turi sunkų gimdymą, vystymosi atsilikimą, įvairias organines smegenų ligas, o dažnai iki traumų – psichopatinio elgesio elementų.

Antroji grupė – vaikų versija tų formų, kurias M. O. Gurevičius vadina traumine encefalopatija. Jų ypatumas – psichopatinių būsenų dažnis. Prognozė šiais atvejais yra daug blogesnė nei trauminio cerebrinio paralyžiaus atveju. Tačiau atsižvelgiant į teigiamą amžiaus veiksnio įtaką – nuolatinį augimą ir vystymąsi, platesnes kompensacines ir atkuriamąsias galias, reikėtų panaudoti terapines ir pedagogines perauklėjimo galimybes įtraukiant vaiką į gimdymo veiklą. Be to, kai kurios patologinės apraiškos, neteisingai laikomos nuolatinėmis, iš esmės yra tik funkciniai ir dinamiški užsitęsusios vėlyvosios traumos fazės požymiai.

Trauminės encefalopatijos reiškiniai taip pat stebimi trečios grupės vaikams - sergantiems traumine demencija. Intelektinės veiklos sumažėjimą jiems lemia ne tik refleksijos ir išradingumo stoka, bet ir aktyvumo, iniciatyvos pažeidimas, dėmesio ir atminties sutrikimas. Kai kuriais atvejais amnestinė afazija ir kitos kalbos sutrikimo formos nėra ryškios. Esant dideliam oligofrenijos tipo psichiniam nepakankamam išsivystymui, nukenčia sprendimai, išvados ir kritika. Šios būklės atsiranda po trauminių sužalojimų ankstyvoje vaikystėje.

Ketvirtoje grupėje vyrauja epilepsijos priepuoliai. Tai vadinamoji trauminė epilepsija. Traukuliai dažniausiai atsiranda netrukus po traumos pirmąjį pusmetį, kartais gali prasidėti po 2-3 metų ir net po 5 metų.

Reikia pabrėžti, kad yra įvairių klinikinių priepuolių variantų, priklausomai nuo skausmingo substrato kokybės. Būdingi priepuoliai su subkortikiniu komponentu, gausūs išraiškingi judesiai ir vegetatyviniai sutrikimai. Kartu su epileptiforminiais priepuoliais taip pat pastebimi histeroforminiai priepuoliai. Laikui bėgant ima vyrauti epilepsijos priepuoliai, taip pat disforiniai nuotaikų svyravimai. Dažni priepuoliai prisideda prie intelektinės veiklos sumažėjimo, atminties sutrikimo, nesugebėjimo išmokti naujų įgūdžių ir kūrybinės iniciatyvos lėtumo darbe mažėjimo. Taip pat nustatomi kai kurie trauminio cerebrinio paralyžiaus simptomai: padidėjęs nuovargis, išsekimas.

Progresuojančios trauminės ligos, pasireiškiančios epilepsijos priepuoliais, formos taip pat gali įgauti kitokią eigą, jei jos yra pagrįstos sunkesniais smegenų sutrikimais (trauminėmis cistomis, nekroziniais jų irimo židiniais). Tokiais atvejais galima pastebėti šiurkštų ir intelekto nepakankamumą, apatiškų ir euforinių būsenų kaitą, ryškų nekritiškumą ir kt.. Trauminės epilepsijos diagnozė čia bus neteisinga. Teisingiau būtų ligą vertinti kaip organinį smegenų procesą su epilepsijos sindromu.

Trauminio smegenų pažeidimo ilgalaikių pasekmių diagnozė paprastai yra paprasta. Sunkumai gali kilti dėl daugelio patogeninių veiksnių (sunkių infekcijų, galvos smegenų ir psichinių traumų) derinio.

Norint išspręsti vieno iš šių patogeninių veiksnių pagrindinės reikšmės klausimą, svarbu atsižvelgti į keletą klinikinių požymių, išskiriančių trauminę asteniją nuo infekcinės ir psichogeninės. Šie skirtumai turi įtakos ir įprastoms įvairaus pobūdžio asteninėms (ir psichopatinėms) būsenoms, skausmingiems simptomams. Taigi, pavyzdžiui, vaikų, patyrusių galvos traumą, jautrumas įvairiems dirgikliams, ypač garsiniams, yra ryškesnis, o jutimo sutrikimai labiau būdingi infekcinei astenijai nei potrauminei. Ilgalaikėms galvos traumos pasekmėms būdingas padidėjęs dirglumas, sprogumas, polinkis į agresiją; sergant poinfekcine astenija, ašarojimas, depresija, baimės, nerimastingas nelaimės laukimas yra ryškesnis. Staigūs darbingumo lygio svyravimai, nuovargis po nedidelio krūvio, elementarūs amnestinės afazijos reiškiniai (ypač kalbant apie vardus ir titulus) dažniau pastebimi su trauminio smegenų pažeidimo pasekmėmis.

Atliekant diferencinę diagnostiką, nereikėtų apsiriboti vien psichopatologinių reiškinių analize. Būtina atsižvelgti į somatinę ir neurologinę būklę, kranio- ir elektroencefalografijos rezultatus. Kartais reikia atskirti vėlyvąją trauminę psichozę nuo šizofrenijos. Toks poreikis gali kilti, jei pacientas patyrė trauminį smegenų sužalojimą prieš pat šizofrenijos atsiradimą. Klinikinių šizofrenijos apraiškų struktūra čia bus sudėtingesnė.

Norėdami iliustruoti, pateikiame atvejo istoriją.

Miša, 14 metų. Tėvas nemandagus, valdingas, šaltas vaikams. Mano brolis serga šizofrenija.

Ankstyvas paciento vystymasis yra teisingas. Jis užaugo ramus, bendraujantis, gerai mokėsi. Būdamas 12 metų jis krito ant čiuožyklos, pakaušiu atsitrenkė į ledą ir kelias minutes buvo be sąmonės. Tada klajojau valandų valandas, nerasdama kelio namo. Man labai skaudėjo galvą. Po traumos ėmė skųstis galvos skausmais, svaiguliu, kuris sustiprėjo esant tvankumui ir karščiui. Per pastaruosius metus sveikata pagerėjo, jis vis dar gerai mokėsi.

Po metų jo charakteris pasikeitė. Nustojau kalbėtis su draugais ir seserimi. Visą laiką jis praleisdavo namuose, atlikdamas „fizinius“ eksperimentus. Jis apkaltino mamą pasikeitus, nuliūdo, šiurkščiai pareikalavo dėl to kreiptis į gydytoją. Po metų ištiko priepuolis, kai staiga pasijuto blogai, atsirado skausmai galvoje ir širdyje, pasakė, kad miršta, iškvietė pagalbą. Viskas praėjo per 15 minučių. Po to dar labiau užsisklendė, prasčiau mokėsi. Kartais viskas aplinkui atrodė svetima, nepažįstama. Kartais atrodydavo, kad žmonių veidai mediniai, jo paties veidas svetimas, galva tuščia.

Lageryje jį aplankiusiems tėvams pasakė, kad jie nėra giminės. Iš stovyklos anksti grįžo namo. Pasikartojo paroksizminiai galvos skausmo priepuoliai, kažkas perpylė galvos viduje, sustojo širdis, bijojo, kad staiga numirs, reikalavo greitosios pagalbos. Šios būsenos tęsėsi apie 20 minučių.

Fizinės ir neurologinės būklės sutrikimų nepastebėta. Dugnas normalus.

Palatoje jis didžiąją laiko dalį praleidžia lovoje. Vengia sergančiųjų. Hipomimikas. Noriai kalbasi su gydytoju, atsako tyliai, monotoniškai, su ilgomis pauzėmis. Jis animuojasi, kalba apie savo jausmus: „galvoje kažkas susitraukia, dreba“, „šalta, karšta“, „kažkas šliaužia po galvos oda“. Priepuolis prasideda „iš širdies“: jis jaučia, kad miršta, bijo. Galvoje kažkas plyšta, tampa medinė, svetima, atrodo sau svetima. Toks jausmas, kad kažkas valdo. Eiti į pasimatymą su artimaisiais nenoriai. Retkarčiais atsisėda pažaisti šachmatais; laimėjęs, nesidžiaugia sėkme.

Po gydymo (insulino terapijos, dehidratacijos) būklė pamažu gerėjo: tapo ramesnis, sumažėjo nerimas dėl sveikatos, vis dar jautė nemalonius pojūčius galvoje, prašė mamos paklausti gydytojo, ar gali nesprogti kraujagyslė galvoje.

Po metų: nesimoko, nedirba, mažai išeina į lauką, nesusitinka su draugais, vaistus vartoja nenoriai, sako, kad anksčiau labiau jaudino jausmai, o dabar – mintys apie liga.

Šiuo atveju reikėjo atlikti diferencinę diagnozę tarp vėlyvosios trauminės psichozės ir šizofrenijos. Trauminės psichozės naudai liudija anamneziniai duomenys (metus iki šios ligos berniukas patyrė galvos traumą) ir kai kuriuos klinikinio vaizdo ypatumus (kraujagyslių sutrikimai, galvos ir galvos svaigimas, jutimų sutrikimų gausa, senestopatijos).

Tačiau visas paciento elgesys klinikoje, jo beprotiškos idėjos (tėvai ne giminės, kažkas jį valdo) davė pagrindo įtarti šizofreniją. Ryškiausi šizofrenijos požymiai buvo neigiami simptomai (didėjanti izoliacija, prieraišumo prie motinos ir kitų artimųjų praradimas, sumažėjęs intelekto produktyvumas, neveiklumas, pasyvumas su santykinai išsaugotu intelektu).

Šio paciento šizofrenijos klinikinio vaizdo ypatumus (jutimo ir vegetacinių-kraujagyslių sutrikimų gausa) galima paaiškinti tuo, kad šizofreninis procesas vystėsi organiškai pakitusiose dirvose. Iš čia kyla didelių sunkumų atpažįstant nosologinę ligos esmę.

Kai kurie produktyvūs psichopatologiniai sindromai, pastebėti pacientui, yra nespecifiniai konkrečiai nosologijai. Paroksizminiai baimės dėl gyvybės ir sveikatos priepuoliai su patologinių pojūčių gausa, derealizacijos ir depersonalizacijos simptomais taip pat pastebimi klinikiniame potrauminių psichozių ir šizofrenija sergančių pacientų paveiksle.

Hipochondrinis fobinis sindromas taip pat stebimas trauminių psichozių atvejais.

Klinikinio vaizdo analizė akivaizdžiai įrodo, kad šizofrenijai būdingi emociniai pokyčiai – autizmo atsiradimas, ypatingų keistų interesų atsiradimas, polinkis į samprotavimą ir savistabą, pastebėtas pacientui pradinėje psichozės stadijoje.

Proceso mąstymo sutrikimai taip pat buvo būdingi šizofrenijai. Visi šie klinikiniai faktai suteikė pagrindą šizofrenijai diagnozuoti. Klinikinis vaizdas keičiasi dėl to, kad ligos procesas vystosi likutinės būklės fone po trauminio smegenų pažeidimo.

Gydymas. Ūminiu periodu rekomenduojamas poilsis, šaltis ant galvos, kardialinės priemonės. Komos būsenos vaikas turi gulėti ant šono, kad į kvėpavimo takus nepatektų gausių seilių ir vėmimo. Pirmą dieną ligonio negalima maitinti, galima duoti saldžios arbatos, gliukozės.2 dieną, jei ligonis išėjo iš sąmonės būsenos, duoti arbatos, pieno, sultinio. 3 dieną jau galimas įvairus maistas. Maitinkite kas 2-3 valandas mažomis porcijomis. Esant ilgalaikiam sąmonės netekimui, skiriamos 40% gliukozės tirpalo infuzijos į veną arba 200 ml jo 4,5% tirpalo injekcijos po oda.

Toliau naudojamos dehidratuojančios priemonės: 40% gliukozės tirpalas, 25% magnio sulfato tirpalas, 10% natrio chlorido tirpalas, 40% heksametilentetramino (urotropino) tirpalas. Juosmeninės punkcijos metu reikia būti atsargiems, nes patinęs smegenų kamienas gali būti įspraustas į tentorialinę angą, o tai turi rimtų padarinių kvėpavimo centrui.

Jei įtariama infekcija, skiriami antibiotikai. Ūminio laikotarpio pabaigoje daugiausia atliekama dehidratacijos terapija: 1-3 ml 20% magnio sulfato tirpalo į veną infuzuojama kartu su 10-15 ml 40% gliukozės tirpalo. Galite apsiriboti 3–5 ml 25% magnio sulfato tirpalo injekcijomis į raumenis kasdien arba kas antrą dieną. Viso kurso metu - 12-15 injekcijų. Vaikai išleidžiami iš užsiėmimų 2-3 savaitėms, nustatytas lovos režimas.

Jei yra KSŠ hipertenzijos požymių poūmiu ir vėlyvuoju periodu bei ilgalaikių galvos traumų pasekmių atvejais, nurodoma stuburo punkcija. Dažnai gerą rezultatą duoda fizioterapija, kalcio jonoforezė, jonogalvanizacija 30 minučių per dieną ir rentgeno terapija.

Gydant galvos smegenų traumos sukeltus psichikos sutrikimus, taip pat naudojami įvairūs psichofarmakologiniai vaistai. Ūminėje stadijoje juos reikia skirti labai atsargiai, derinti su korektoriais, ypač mažiems vaikams. Vėlesnėje trauminės ligos stadijoje, kai klinikinėje nuotraukoje dominuoja astenija, lydima emocinės hiperestezės ir kartais depresinės nuotaikos, visada naudojami įvairūs psichotropiniai vaistai, tokie kaip trankviliantai ir antidepresantai.

Tačiau ilgesnis ir sistemingesnis gydymas psichotropiniais vaistais atliekamas daugiausia likutiniu laikotarpiu, kai mokyklinio amžiaus vaikai skundžiasi mokymosi sunkumais, galvos skausmais, padidėjusiu dirglumu ir nuovargiu, kitiems pacientams pastebimos daugiau ar mažiau ryškios psichopatinės būsenos, pasireiškiančios psichomotorine. nestabilumas, motorinis nerimas. Tiek tiems, tiek kitiems pacientams reikalingas ilgalaikis gydymas, naudojant įvairius psichofarmakologinius preparatus. Esant astenijai, padidėjusiam nuovargiui, gydymas dažniausiai skiriamas B grupės vitaminais ir raminamaisiais preparatais (trioksazinas 0,15 g 2-3 kartus per dieną).

Esant psichopatinėms apraiškoms su motoriniu slopinimu, taip pat naudojami neuroleptikai - chlorpromazinas, levomepromazinas, ikimokyklinio amžiaus vaikams - tioridazinas.

Neuleptilis taip pat gali būti naudojamas psichopatinėms apraiškoms gydyti, kuris turi raminamąjį poveikį, mažina motorinį nerimą ir normalizuoja elgesį.

Paskirstyti atviras Ir uždaryta trauminis smegenų pažeidimas. Atviri sužalojimai sudaro apie 10% visų smegenų traumų ir gali būti skvarbūs, t.y. su smegenų pažeidimu ir neprasiskverbiantis. Dauguma jų yra uždari galvos smegenų sužalojimai, įskaitant sumušimą ir smegenų sukrėtimą.

Smegenų sukrėtimai(sumušimai) sudaro didžiąją dalį (apie 60%) visų galvos smegenų traumų, mėlynės (smegenų sumušimai) sudaro apie 18%, suspaudimai (suspaudimai) - tik 8%, likusieji atvejai yra jų deriniai.

Dažnai trauminius smegenų sužalojimus lydi psichikos sutrikimai, kurių vystymosi metu yra 4 laikotarpiai:

• elementarus;
• aštrus;
• atsigavimo laikotarpis (rekonvalescencija);
• nuotolinių pasekmių laikotarpis (vėlyvas laikotarpis).

Pradinis laikotarpis. Iškart po traumos dauguma žmonių praranda sąmonę nuo kelių sekundžių, minučių iki kelių valandų ar daugiau. Tada ši būklė gali būti pakeista stuporu, stuporu arba paūmėti iki smegenų komos su refleksų praradimu ir grėsme gyvybei.

Ūminis laikotarpis trunka nuo 1 dienos iki 2 mėnesių ar ilgiau. Priklausomai nuo galvos smegenų pažeidimo sunkumo, sąmonė gali išsijungti įvairiam laikui – ir kelioms sekundėms ar minutėms iki 2-32 dienų. Atgavus nukentėjusiojo sąmonę, pastebimi įvairūs neurologiniai pasireiškimai, kartais paralyžius, galvos skausmas, letargija ir kt. Praėjus 1-2 savaitėms po traumos, gali išsivystyti ūminės psichozės, dažniausiai sąmonės drumstimas, kalbos trūkumas, yra kliedesinės psichozės su verbalinėmis haliucinacijomis. Su galvos smegenų sumušimais gali atsirasti epileitiforminiai traukuliai, paprastai po sunkios galvos smegenų traumos išsivysto kongradinė arba retrogradinė amnezija.

Atsigavimo metu atsiranda psichikos sutrikimų simptomų, kurie ilgalaikių pasekmių laikotarpiu dažnai išlieka ir net pablogėja. Jie pasireiškia organiniais amnestiniais, kliedesiniais ir posmegenų sukrėtimo sindromais, įvairiomis astenijos formomis su dirglumu, silpnumu, padidėjusiu nuovargiu, galvos skausmais, galvos svaigimu, nestabilia nuotaika. Pesimistinę nuotaiką keičia optimizmas ir atvirkščiai. Dėl smulkmenų, kyla pasipiktinimas ar švelnumas „iki ašarų“, pacientams būdingas ašarojimas.

Vėlyvas laikotarpis gali pasireikšti įvairios nespecifinės organinės psichopatijos formos, taip pat haliucinacinės-kliedesinės ir paranoidinės psichozės. Kartais išsivysto epilepsija ir potrauminė demencija.

Šių psichikos sutrikimų sunkumas priklauso nuo galvos smegenų traumos sunkumo, jo savybių, bendros nukentėjusiojo fizinės būklės ir daugybės kitų priežasčių.