(Operacijos metodas)
1. Torakotomija.
2. Pleuros ertmės peržiūra ir plaučių izoliavimas nuo sąaugų. Atidaręs pleuros ertmę, chirurgas atidžiai atlieka vizualinį ir palpuojantį jos patikrinimą. Tada jis pradeda izoliuoti plaučius nuo sąaugų. Priklausomai nuo pleuros sąaugų skaičiaus ir tankio, jos atskiriamos naudojant tupfer arba tupfer ir ilgas žirkles.
3. Segmentinio broncho ir kraujagyslių izoliavimas. Atidaręs pleuros ertmę ir izoliavęs plaučius nuo susiliejimo, chirurgas pereina į pagrindinį operacijos etapą - segmentinio broncho ir kraujagyslių izoliavimą ir surišimą. Šių operacijų ypatybė yra sunkumas aptikti segmento kraujagysles ir nustatyti segmento ribas. Norėdamas paryškinti norimą segmentą, chirurgas naudoja mažas storas tupfery ir ilgas lenktas žirkles.
4. Bronchų gydymas. Bronchas susiuvamas aparatu UO-40, po to jo periferinė dalis surišama šilkine ligatūra Nr.6 ir perbraukiama tarp aparato ir raištelio. Norint perrišti arteriją, iš eilės reikia uždėti dvi 40 cm ilgio ligatūras (šilkas Nr. 4), o po to šilku Nr. 2 ant apvalios adatos susiūti centrinį kelmą. Apdorojęs arteriją ir bronchą, chirurgas pradeda atskirti segmentą nuo gretimų plaučių dalių. Tarpsegmentinėms venoms perrišti jam skiriami ilgi Billroth tipo spaustukai su plonomis šakomis.
Ištraukę segmentą iš pleuros ertmės, pereikite prie tarpsegmentinių venų perrišimo. Šiam tikslui patartina naudoti ploną šilką Nr.3. Ligatūra darbui pleuros ertmės gylyje turi būti pakankamai ilga (40-50 cm). Bronchų kelmas yra padengtas pleura arba gretimais plaučių audinio plotais. Tam geriau naudoti atraumatines adatas su plonu nailonu.
Pulmonektomija- Viso plaučių pašalinimas.
Indikacijos: A. piktybiniai navikai b. kai kurios tuberkuliozės formos c. bronchektazė ir kt.
Pulmonektomijos technika:
- Anterolaterinė arba posterolateralinė tarpšonkaulinė torakotomija.
- Plaučius izoliuojame nuo tarppleuros sąaugų (pneumolizės) ir atidarome tarpuplaučio pleurą.
- Parenkame plaučių šaknies elementus. Plaučių kraujagysles ir bronchus apdorojame atskirai, pradedant nuo plaučių arterijos. Vėžinių pažeidimų atveju pradėkite nuo venos (kad išvengtumėte naviko metastazių).
- Plaučių arteriją perrišame iš pradžių uždedant ir surišant pirmąją centrinę raištį, 2 cm žemiau užtepame ir surišame antrąjį periferinį raištelį, o tada tarp jų užtepame trečią auskarų raištelį, kad patikimai uždarytume kraujagyslių kelmus. Tarp antrosios ir trečiosios ligatūros kertame indą. Panašūs veiksmai atliekami su plaučių vena ir bronchų arterija bei vena.
- Ant broncho uždedame spaustuką, palikdami 5-7 mm kelmą ir perkertame bronchą taip, kad abi lūpos būtų vienodo ilgio. Bronchų kelmą apdorojame bronchus plečiančiu preparatu arba uždedame daugybę rankinių U formos siūlų.
- Išimame plaučius.
- Atliekame plaučių audinio pleuritą su tarpuplaučio pleura.
- Tikriname broncho kelmo sandarumą (į pleuros ertmę pilamas šiltas izotoninis natrio chlorido tirpalas - oro burbuliukų nebuvimas rodo broncho kelmo sandarumą).
- Atliekame pleuros ertmės drenavimą per punkciją krūtinės sienelėje 8-9 tarpšonkaulinio tarpo lygyje išilgai pažasties linijos.
- Sluoksnis po sluoksnio krūtinės žaizdos susiuvimas.
Lobektomija- plaučių skilties pašalinimas.
Indikacijos: A. lėtiniai pūlingi procesai (pūliniai, bronchektazės) b. augliai vienoje skiltyje c. tuberkuliozės ertmės
Lobektomijos technika (dešiniojo plaučio apatinės skilties pavyzdžiu):
- Priekinė-šoninė torakotomija su penktojo ir šeštojo šonkaulių susikirtimu
- Plaučius izoliuojame nuo tarppleuros sąaugų (pneumolizės) ir atidarome tarpuplaučio pleurą.
- Kvailai padalijame tarpslankstelinį plyšį tarp apatinės ir viršutinės skilčių ir plyšio gylyje randame pagrindinio broncho dalijimosi vietą į skiltinius bronchus, taip pat arterijas, einančios į viršutinę ir vidurinę skiltis.
- Žemiau vidurinės skilties arterijos pradžios perrišame ir kertame galinį plaučių arterijos kamieną, kuris eina į apatinę skiltį.
- Perkertame skiltinį bronchą ir uždedame rankinį arba mechaninį siūlą. Bronchų kelmas turi būti trumpas ir be serozinio dangtelio.
- Nuimkite apatinę plaučių skiltį.
- Kelmo pleuritą atliekame tarpuplaučio pleuros pagalba ir prie jos susiuvame viršutinę ir vidurinę plaučių skiltis.
- Atliekame pleuros ertmės drenažą ir sluoksniais susiuvame krūtinės žaizdą.
segmentektomija- plaučių segmento pašalinimas.
Indikacijos: A. tuberkuliozės ertmė b. echinokokinės ir bronchogeninės cistos
Segmentektomijos technika:
- Tinkama torakotomija, atsižvelgiant į pažeisto segmento vietą.
- Pneumolizė, mes tiriame plaučius, kad nustatytų patologinio proceso ribas
- Išpjaustome tarpuplaučio pleurą virš plaučių šaknies ir, sutelkę dėmesį į skiltinį bronchą, judame į išorę į segmentinį bronchą.
- Plaučių arteriją ir veną izoliuojame ir perrišame pagal bendrąsias taisykles.
- Pirmiausia kertame segmentinį bronchą, paskui kraujagysles.
- Traukdami spaustuką, uždėtą ant broncho ir susikryžiavusių kraujagyslių, bukai atskiriame pažeistą plaučių segmentą nuo sveiko audinio. Išpjauname visceralinę pleuros dalį ir pašaliname pažeistą vietą.
- Kruopšti žaizdos hemostazė, ant išpūstų plaučių pasiekiame patikimą sandarinimą.
- Nutrūkusiais šilko siūlais atliekame pašalinto segmento guolio pleuritą tarpuplaučio pleuros lakštais.
- Per papildomą pjūvį į pleuros ertmę įkiškite drenažo vamzdelį ir nustatykite aktyvią aspiraciją. Sluoksnis po sluoksnio krūtinės žaizdos susiuvimas.
Skeleto ir raumenų sistemos ligos ir sužalojimai yra labai dažni, daugelis jų gydomi chirurginiu būdu. Tarp visų operacijų ortopedijoje ir traumatologijoje labai plačiai taikoma kaulo rezekcija. Vienais atvejais ji atliekama kaip savarankiška operacija, kitais – kaip chirurginio kaulų ar sąnarių patologijos gydymo etapas.
Kaulo rezekcija ir jos paskirtis
Terminas rezekcija reiškia vietos pašalinimą (iš lotynų kalbos rezekcija – iškirpimas, kažko dalies pašalinimas). Visų pirma, kaulų fragmento pašalinimas yra būtinas daugelio ligų gydymui. Jis atliekamas šiais atvejais:
- pašalinti kaulų navikus;
- pašalinti uždegimo židinį sergant osteomielitu, tuberkulioze;
- kaulų lūžių gydymui;
- gydant klaidingus sąnarius, susidariusius lūžių zonoje, o ne kaulų suliejimą;
- pašalinti įvairias deformacijas;
- sergant sąnarių ligomis dėl sąnarių paviršių susidarymo;
- pašalinti įgimtas ir įgytas kaulų ir sąnarių deformacijas;
- pailginti arba sutrumpinti galūnes;
- kaulo fragmento paėmimui osteoplastinių operacijų metu.
Kaulas turi plastinių savybių, gali atsigauti. Todėl, kad ir kaip paradoksaliai tai skambėtų, jo vietos pašalinimas naudojamas būtent siekiant atkurti kaulo vientisumą ir formą.
Kaulų rezekcijos tipai
Pagal fragmento pašalinimo vietą išskiriami 2 kaulo rezekcijos tipai:
- segmentinis;
- kraštas.
Segmentinis vietos pašalinimas atliekamas visame kaule, tai yra, pažeidžiant jo tęstinumą. Taip, pavyzdžiui, atliekamas naviko ar pūlingo uždegimo vietos sergant osteomielitu pašalinimas – šonkaulio, blauzdos kaulų rezekcija ir pan.
Kraštinė rezekcija nepažeidžia viso kaulo vientisumo. Jis atliekamas galinėse dalyse arba išilgai krašto.
Šis metodas naudojamas šalinant patologinius darinius (navikus, egzostozes - kaulų išaugas, stuburus) kaulų epifizių srityje, taip pat pakeičiant juos dirbtiniu protezu.
Šios operacijos variantas – modeliuojanti rezekcija – nupjaunami deformuoti sąnariniai paviršiai, kaulų galvutės, kurios sukuria sąnario nejudrumą. Toliau formuojami nauji lygūs paviršiai, padengti sausgyslių fascija arba sintetine medžiaga, skirta slysti ir atstatyti judesį sąnaryje. Pavyzdys – operacija dėl sąnario ankilozės, 1-ojo piršto valgus deformacijos.
Atliekant osteoplastines operacijas atliekama išilginė kraštinė rezekcija, kai paimamas stipinkaulio ar blauzdikaulio fragmentas, šonkauliai implantuojami į sergantį kaulą ar stuburą.
Kadangi kaulas yra padengtas tankiu pluoštiniu jungiamuoju audiniu - perioste, pagal šio apvalkalo apdorojimo metodą yra 2 rezekcijos tipai:
- subperiostealis;
- transperiostealinis.
Subperiostealiniu metodu išsaugomas kaulo apvalkalas, jis tik išpjaustomas ir nušveičiamas specialiu šluoteliu, o pašalinus kaulo fragmentą dedamas į vietą. Taip atliekama osteoplastinė operacija. Transperiostealis šalinimas atliekamas kartu su periostu – esant navikams, tuberkuliozei, kai neįmanoma išsaugoti apvalkalo, nes jame gali būti tuberkuliozės bacilų ar vėžinių ląstelių.
Rezekcija neturėtų būti painiojama su kaulo trepanacija, kai jis tiesiog atidaromas, tačiau fragmentai nepašalinami. Pavyzdžiui, jie trepan stora adata krūtinkaulio ar dubens kaulus, kad paimtų medžiagą, kai.
Veikimo technologija
Kaulų rezekcija gali būti atliekama taikant bendrąją arba vietinę nejautrą. Bet dauguma šių operacijų atliekamos anestezijos būdu, nes ne kiekvienas pacientas gali ramiai suvokti triukšmo poveikį manipuliuojant kaulu – kalto garsą, pjūklo garsą ir pan. Iš tiesų traumatologo įrankių dėžė primena metalo apdirbimo įrankį ir turi tuos pačius pavadinimus: plaktukas, kaltas, pjūklas, laikiklis, viela, varžtas. Tik šie įrankiai yra daug elegantiškesni, pagaminti iš specialaus įrankių plieno, o juos turintis specialistas turi daug daugiau įgūdžių ir miklumo nei šaltkalvis.
Šiuolaikinė kaulų operacijų technologija keičiasi, atsiranda naujų tipų instrumentų, naujų medžiagų fiksavimui, naujų prietaisų - mini plokštelių, mini varžtų, titano drožlių ir pan., kurie mažiau traumuoja, yra elegantiškesni ir funkcionalesni. .
Pooperacinis laikotarpis
Po bet kokios kaulo rezekcijos būtinas imobilizacijos laikotarpis prieš susiliejimą ir atsigavimo laikotarpis. Jų trukmė gali skirtis, priklausomai nuo operacijos pobūdžio ir pačios ligos.
Būtina laikytis visų gydytojo nurodymų, laikytis dietos, atlikti gydomąją mankštą. Dietoje turi būti pakankamai baltymų, fosforo, kalcio, vitaminų. Būtina valgyti žuvį, pieno produktus, sūrius, kiaušinius, ankštines daržoves, paukštieną. Ribokite angliavandenių ir riebalų suvartojimą, sportuokite, kad išvengtumėte svorio padidėjimo.
Patarimas: imobilizacijos laikotarpis nereiškia visiško galūnės nejudrumo poreikio. Prieš nuimant gipsą ar fiksavimo aparatą, būtina reguliariai atlikti laisvų, nefiksuotų galūnės sąnarių pratimus – lenkimą, tiesimą, atlikti valingus raumenų susitraukimus po tvarsčiu. Tai užkirs kelią sąnarių kontraktūrai, kraujo stazei ir su tuo susijusiai trombozei.
Kaulo rezekcija atliekama pagal griežtas indikacijas, aukštos kvalifikacijos specialistų. Operacijos rezultatas labai priklauso nuo reabilitacijos priemonių kokybės, kur didelis paties paciento vaidmuo.
Vaizdo įrašas
Dėmesio! Svetainėje informaciją pateikia specialistai, tačiau ji yra tik informacinio pobūdžio ir negali būti naudojama savęs gydymui. Būtinai kreipkitės į gydytoją!
Šios operacijos metu pašalinamas plonosios žarnos segmentas, kuris yra pleišto pagrindas, kurio viršus gali pasiekti mezenterijos šaknį ir apima dalį arkadinių kraujagyslių, o kartais ir pagrindinę (galinę) žarnos šaką. viršutinė mezenterinė arterija ir ją lydinti vena.
Pagalbos atliekant tokią rezekciją ypatybės yra šios:
Asistentas turėtų aiškiai parodyti chirurgui mezenterinių kraujagyslių architektoniką; tam jis ištiesina pašalintą žarnyno dalį išilgai ašies. pakelia ir atsargiai ištempia mezenteriją, išskleisdama ją išilgai plokštumos, ir šią plokštumą orientuoja „į šviesą“ – taip, kad chirurgas aiškiai matytų joje einančių kraujagyslių kontūrus;
Perrišant ir kertant mezenterijos kraujagysles, asistentas padeda chirurgui aukščiau nurodytu būdu, sulaikydamas uždėtus spaustukus, kad kraujagyslės nesusmuktų ir nenuplėštų;
Asistentas turi labai atsargiai laikyti surištų raiščių galus, kol jie bus nupjauti;
Išpjaunant kraujagyslę tarp dviejų raištelių, asistentas tik šiek tiek ištempia siūlų galus į šonus;
Perrišant galines mezenterinių kraujagyslių šakas šalia žarnos mezenterinio krašto, kur jos beveik visada pasislėpusios riebaliniame audinyje, padėjėjas pirštu šiek tiek iškiša šį kraštą link chirurgo, kad, išryškindamas kraujagysles, jis neišsikeltų. pažeisti žarnyno sieneles;
Esant gausiai riebalinio audinio nusėdimui tarp mezenterijos lakštų, kraujagyslės "šviesoje" gali būti nematomos; šiuo atveju jie paprastai aptinkami liečiant, o norint užtikrinti pasitikėjimą orientacija ir vėlesniu akių apdaru, išpjaustant anksčiau serozinius mezenterijos lapus iš vienos ar abiejų pusių palei siūlomos rezekcijos kraštą, išpjaunamas pleištas; tuo pačiu asistentas turi užtikrinti, kad tokie pjūviai abiejose mezenterijos pusėse sutaptų; atviros mezenterinės kraujagyslės lengvai pažeidžiamos, o padėjėjas turi visais įmanomais būdais apsaugoti juos nuo plyšimo;
Pašalinus rezekuotą žarnyno segmentą mezenterine pleištu, asistentas padeda chirurgui suformuoti anastomozę pagal bet kurį iš aukščiau išvardytų metodų;
Operacija baigiama susiuvus rezekuotos žarnos mezenterijos kraštus. Tokiu atveju asistentas siekia panardinti sutvarstytus indų kelmus tarp serozinių lakštų į mezenterijos storį.
Plati plonosios žarnos rezekcija. Nepriklausomai nuo pašalintos žarnos dalies ilgio plačios rezekcijos metu, joje yra daugiau nei vienas segmentas, turintis nepriklausomą kraujo tiekimą iš viršutinių mezenterinių kraujagyslių galinių šakų, todėl pašalinta žarnos dalis yra ne pleištas, o piramidė, kurios pagrindas yra žarnynas.
Didžiųjų kraujagyslių perrišimas ir susikirtimas tokios rezekcijos metu atliekami nuosekliai, o asistentas priešais chirurgą išskleidžia ne visą pašalintą mezenterijos dalį, o tai neįmanoma atliekant plačią rezekciją, o būtiną jos dalį. Yra įvairių metodų, kaip perrišti mezenterijos kraujagysles. Iš esmės jie skirstomi į metodus su išankstiniu hemostatinių spaustukų uždėjimu ir metodus, kai chirurgas nenaudoja spaustukų, o perriša kraujagyslę chirurgine adata (kapojimas), Deschamps adata arba hemostaziniu spaustuku, perforuojant. mezenterija į avaskulinę zoną. Visais šiais atvejais būtina aktyvi asistento pagalba laikant ir traukiant siūlą, o kartais ir rišant ligatūrą. Tokiu atveju asistentas atneša abu siūlų galus į savo pusę. Esant plačiajai žarnyno rezekcijai, asistentas kartu su chirurgu prieš taikydamas anastomozę patikslina likusios žarnos galų aprūpinimą krauju.
Siūti mezenterinį defektą po didžiosios rezekcijos yra techniškai sunkiau nei po pleišto, tačiau asistento užduotys čia iš esmės nesiskiria.
STARBINĖS ŽARNOS REZEKCIJA
Išlaikydamas plonosios žarnos rezekcijos tipų klasifikaciją, atkreipiu dėmesį, kad pleištinė ir net segmentinė storosios žarnos sienelės rezekcija atliekama daug rečiau, nes dažniausiai šios operacijos indikacijos yra piktybiniai navikai, kuriuos pašalinus reikia atlikti plačias rezekcijas. regioninių limfinių takų ir kolektorių.
Storosios žarnos rezekcijos ypatybes lemia topografinės ir anatominės jos vietos, palyginti su užpakaline pilvaplėve, raiščių aparatu, didesniu omentumu, gretimais organais, ypatumais, taip pat jo aprūpinimo krauju ypatumais (riolano arkos buvimas, kraujagyslių kilpos riebaliniuose prieduose, griežtai segmentinis kraujo tiekimas į sienelę) ir itin užkrėstas turinys, ypač kairėje pusėje. Šios savybės sukuria tam tikrų sunkumų pašalintos žarnyno dalies mobilizavimo stadijoje, nes pagrindinės arterijos kamieno perrišimas reiškia kraujo tiekimo į plačiąją žarną nutraukimą ir priverstinį jo pašalinimą, o riebalinio priedo perrišimas gali sukelti iki nedidelės žarnos sienelės atkarpos, skirtos anastomozei formuotis, nekrozei ir ši nekrozė išsivysto po operacijos.
Aukščiau aprašytos asistento užduotys taikant įvairių tipų anastomozes, kurios užbaigia rezekciją, arba pašalinant rezekuotus žarnyno galus prie pilvo sienelės vienavamzdė storosios žarnos fistulės pavidalu. Pagalbos rezekcijos storosios žarnos ypatybes lemia įvairių jos skyrių mobilizacijos ypatybės.
Yra šie tipiški storosios žarnos rezekcijos tipai; sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija, skersinės gaubtinės žarnos rezekcija, dešinės ir kairės pusės hemikolektomija ir ileocekalinio kampo rezekcija kaip sutrumpinta dešinės pusės hemikolektomijos versija.
Sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija.Ši operacija dėl laisvos intraperitoninės sigmoidinės gaubtinės žarnos vietos, jos mobilumo ir sigmoidinių arterijų architektonikos savo technika yra artimiausia plonosios žarnos rezekcijai. Tokiu atveju atliekama pleišto formos žarnyno sienelės rezekcija (fistulės uždarymas, pavienis polipas ir kt.), segmentinė ir ekstensyvi žarnyno rezekcija.
Nepaisant laisvos sigmoidinės gaubtinės žarnos vietos, dažnai paaiškėja, kad ji yra prilituota prie parietalinės pilvaplėvės, moterų gimdos priedų ir dėl patologinio proceso pobūdžio prie kitų aplinkinių organų. Dažnai šiuose sukibimuose dalyvauja riebaliniai priedai.
Sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterija, kaip taisyklė, yra prilituota prie pilvaplėvės parietalinio lakšto. Žarnyno mobilizacija prasideda nuo šių sąaugų išpjaustymo.
Asistento užduotys yra šios:
Energingas pilvo sienelės pjūvio krašto traukimas į išorę (į kairę) gilaus veidrodžio pagalba;
Plonosios žarnos kilpų atitraukimas mediališkai (į dešinę), kad būtų atskleistas sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos medialinis paviršius; ši technika atliekama naudojant dideles marlės servetėles;
Žarnos pašalinimas iš dubens ir ištraukimas aukštyn, kol chirurgas dirba su jai mezenterija;
Pagalba perrišant kraujagysles, išpjaustant mezenteriją ir pačią žarnyno sienelę bei susiuvant mezenterinį defektą yra panaši į pagalbą atliekant plonosios žarnos rezekciją. Žarnos mezenterinis kraštas dažniausiai yra giliau pasislėpęs storosios žarnos riebaliniame audinyje nei tas pats plonosios žarnos kraštas, sigmoidinės gaubtinės žarnos sienelė yra plonesnė, asistentas turi būti labai atsargus, kad neatsidarytų jos spindžio.
Operacija baigiama arba anastomozės įvedimu, arba abiejų galų pašalinimu nuo pilvo sienos (pagal Mikulicho, pagal Grekovą), arba sandariai susiuvant ("kištuku") aboralinį galą ir burnos galą pritraukiant iki pilvo siena vienavamzdė išangės forma - obstrukcinė rezekcija (pagal Hartmanną).
Skersinės gaubtinės žarnos rezekcija. Norint mobilizuoti žarnyną, būtina perpjauti gastrokolinį raištį. Šio etapo technika yra panaši į šio raiščio išpjaustymą mobilizuojant didesnį skrandžio kreivumą (žr. 7 skyrių), tačiau čia būtina išsaugoti abu gastroepiploinių arterijų kamienus ir perrišti tik jų omentines šakas. Atlikdamas šį etapą, asistentas traukia skrandį, perkeldamas didesnį kreivumą kartu su gastroepiploinėmis arterijomis į viršų, o mobilizuotą žarnyną žemyn. Norėdami tai padaryti, patogu įkišti pirštus į tepalinį maišelį per langą, padarytą gastrokolinio raiščio avaskulinėje srityje (81 pav.). Tokiu atveju asistentas šiek tiek ištempia raištį ir chirurgui parodo išsikišusias gastroepiploinių kraujagyslių omentines šakas ir tuo pačiu apsaugo skersinės gaubtinės žarnos mezenteriją nuo pažeidimų, paslinkdamas ją žemyn.