Strona 10 z 63

Choroba Itenko-Cushinga jest chorobą spowodowaną pierwotnym uszkodzeniem formacji podkorowych i pnia mózgu (podwzgórza, wzgórza i formacji siatkowej), a następnie włączeniem przysadki mózgowej i kory nadnerczy do procesu patologicznego. Choroba występuje częściej u kobiet. Większy odsetek stanowią pacjenci w wieku 20-40 lat.
Dane historyczne. Choroba została po raz pierwszy opisana w 1924 roku przez rosyjskiego neurologa N. M. Itenko. Jako pierwszy zwrócił uwagę, że pierwotną zmianą w tej chorobie jest uszkodzenie międzymózgowia z wtórnym udziałem w procesie patologicznym przysadki mózgowej i całego układu gruczołów dokrewnych. Podobny zespół objawów opisał w 1932 roku amerykański neurochirurg Cushing, który powiązał występowanie choroby z gruczolakiem bazofilnym przedniego płata przysadki mózgowej.
Etiologia. Często nie udaje się ustalić przyczyny choroby. Choroba jest związana z urazem mózgu lub urazem psychicznym, chorobami zakaźnymi, zwłaszcza neuroinfekcjami (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie pajęczynówki i mózgu), zatruciem, guzem przysadki mózgowej, ciążą, porodem, zmianami hormonalnymi w okresie menopauzy itp. Uważa się, że w niektórych przypadkach wymienione czynniki może być przyczyną choroby, w innych - jedynie ją prowokować, a w innych - towarzyszyć procesowi, nie odgrywając żadnej roli w jego wystąpieniu (E. A. Vasyukova).
Patogeneza. Patogeneza choroby wiąże się z naruszeniem mechanizmów regulacyjnych kontrolujących funkcję układu podwzgórze-przysadka-nadnercza. Zauważono, że w chorobie Itzenki-Cushinga hamujące działanie mediatorów dopaminy jest zmniejszone. Uważa się, że w przypadku tej choroby w ośrodkowym układzie nerwowym zmienia się nie tylko stężenie serotoniny i dopaminy, ale także wrażliwość receptorów na nie. W wyniku pierwotnej patologii struktur limbicznych mózgu i naruszenia kontroli mediatorów nad wydzielaniem CRH dochodzi do nadmiernego wydzielania ACTH. Nadprodukcja ACTH głównie poprawia funkcję strefy pęczkowej i siatkowej kory nadnerczy. W chorobie Isenko-Cushinga zmniejsza się wrażliwość układu podwzgórzowo-przysadkowego na kortykosteroidy, co powoduje jednoczesne zwiększenie wydzielania zarówno ACTH, jak i kortyzolu.
Zwiększenie produkcji glukokortykoidów w wyniku zwiększonej funkcji strefy pęczkowej kory nadnerczy „prowadzi do nadciśnienia tętniczego, osteoporozy, pojawienia się szerokich pasków rozciągania skóry), otyłości, a nawet rozwoju cukrzycy (steroidowej). Wzmożona funkcja śpiączki siatkowej kory nadnerczy prowadzi do nadprodukcji steroidów o właściwościach androgennych. Przejawia się to naruszeniem fikcji jajników, czasem nadmiernym owłosieniem.
Anatomia patologiczna. W przednim płacie przysadki mózgowej najczęściej stwierdza się gruczolaka bazofilnego, rozrost komórek bazofilowych, rzadziej gruczolakoraka, gruczolaka eozynofilowego lub chromofobowego. Histologicznie wyraźną degenerację komórek nerwowych podwzgórza wykrywa się z największą surowością
zmiany w jądrach nadwzrokowych, przykomorowych i guzowatych z całkowitym lub prawie całkowitym brakiem neurosekrecji w tylnym płacie przysadki mózgowej. Wpływ na krążenie obserwuje się w korze mózgowej, węzłach podkorowych i pniu mózgu.
zaburzenia i zmiany dystroficzne w neuronach.
Obserwuje się znaczny zanik gonad. W układzie sercowo-naczyniowym obserwuje się zmiany miażdżycowe.
Zmiany patomorfologiczne w wątrobie objawiają się naciekiem tłuszczowym z uszkodzeniem centralnych obszarów zrazików.
W badaniu histologicznym skóry stwierdza się rozciągnięcie i obumieranie włókien elastycznych i kolagenowych, ścieńczenie naskórka. Ten ostatni prawie nie ma brodawek.
Klasyfikacja. Instytut Endokrynologii Doświadczalnej i Chemii Hormonów Akademii Nauk Medycznych ZSRR zaleca rozróżnienie choroby Icenko-Cushinga ze względu na formę i przebieg.
Postać choroby Itenko-Cushinga może być łagodna, umiarkowana i ciężka. W łagodnych postaciach objawy choroby są umiarkowane. Czasami cykl menstruacyjny zostaje zachowany. Osteoporoza może nie występować. Umiarkowane nasilenie charakteryzuje się nasileniem wszystkich objawów choroby bez powikłań. Do grupy osób z ciężką postacią choroby zalicza się pacjentów, u których przy wyraźnym obrazie choroby występują powikłania, a mianowicie: postępujące osłabienie mięśni spowodowane zanikiem mięśni i hipokaliemią, nadciśnienie tętnicze w nerkach, ciężkie zaburzenia psychiczne itp.

W zależności od przebiegu choroba Itenko-Cushinga może być postępująca lub odrętwiała. W miarę postępującego przebiegu objawy choroby i powikłań szybko nasilają się (w ciągu kilku miesięcy).
Przebieg odrętwienia charakteryzuje się stopniowym rozwojem choroby (w ciągu kilku lat).
Klinika. Choroba często rozwija się stopniowo. Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, ból głowy, ból pleców i kończyn, nieregularne miesiączki, obniżone libido i potencję, zmiany w wyglądzie, cerze, owłosienie typu męskiego (u kobiet), senność, apatię i słabą inteligencję. Podczas badania stwierdza się wybiórczą lokalizację tłuszczu na twarzy (twarz w kształcie księżyca, fioletowo-czerwona), klatce piersiowej, brzuchu, szyi, powyżej VII kręgu szyjnego („garb menopauzalny”) w połączeniu z cienkimi kończynami (ryc. 14). . Skóra zwykle dotknięta trądzikiem/czyrakami, sucha, łuszcząca się, z fioletowo-marmurkowym wzorem. Na skórze brzucha, ramion, gruczołów sutkowych, wewnętrznej strony ud i innych części ciała występują szerokie rozstępy dystroficzne o barwie czerwonofioletowej (rozstępy). Łatwo powstają krwotoki śródskórne (ryc. 15). Kobiety często doświadczają wzrostu włosów typu męskiego (hirsutyzmu) z wypadaniem włosów na skórze głowy. Na twarzy dominuje wzrost włosów meszkowych. U mężczyzn może wystąpić pewne zmniejszenie wzrostu owłosienia na twarzy i wypadanie włosów na ciele.

Układ szkieletowy. Często dochodzi do deformacji i złamań kości, którym towarzyszy ból o różnym nasileniu i czasie trwania. Zmiany kostne zwykle nie odpowiadają nasileniu reakcji bólowej. Czasami nawet przy wielokrotnych złamaniach nie ma bólu. Takie zmiany w kościach są konsekwencją osteoporozy, która często jest wiodącym objawem choroby. W genezie osteoporozy w chorobie Itenko-Cushinga istotny jest także niedobór tyrokalcytoniny na skutek niedoczynności komórek C tarczycy i nadmiernej produkcji parathormonu przez przytarczyce, które próbują wyjaśnić zmniejszenie wrażliwości na ból podczas złamań pod wpływem nadmiaru glukokortykoidów. Choroba Itenko-Cushinga w dzieciństwie, oprócz osteoporozy, prowadzi również do opóźnienia wzrostu i różnicowania szkieletu.
Układ sercowo-naczyniowy. Obserwuje się tachykardię, poszerzenie brzegu serca w lewo, szmer skurczowy na koniuszku i akcent drugiego tonu nad aortą. Rozwój nadciśnienia tętniczego z zaburzeniami ośrodkowych mechanizmów regulacji napięcia naczyń, wzmożonymi funkcjami kory nadnerczy (nadmierna produkcja glukokortykoidów), wtórnym aldosteronizmem, zaburzeniami elektrolitowymi (hipernatremia, hipokaliemia) i przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek (E. A. Vasyukova i inni). Nadciśnienie tętnicze i zaburzenia metaboliczne w mięśniu sercowym często prowadzą do rozwoju przewlekłej niewydolności krążenia. Ogniskowe zmiany w mięśniu sercowym w chorobie Isenko-Cushinga tłumaczy się głównie nadmierną produkcją kortykosteroidów, a przede wszystkim glikokortykosteroidów, a także obecnością nadciśnienia w krążeniu ogólnoustrojowym, co prowadzi do przerostu lewej komory i względnej niewydolności wieńcowej. Niedobór potasu, który występuje przy nadmiernej produkcji kortyzolu, a czasami aldosteronu w połączeniu ze zwiększonym stężeniem kordisolu, leży u podstaw rozwoju kardiopatii elektrolitowo-steroidowej z martwicą. W EKG zmiany są takie same, jak w odpowiednich stadiach i fazach nadciśnienia: lewogram, obniżenie załamka G, wydłużenie odstępu Q-T, obniżenie odcinka 5 - G itp.
Układ oddechowy. Często występuje zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc i gruźlica, co wiąże się ze zmniejszeniem reaktywności organizmu w wyniku tłumienia produkcji narządów oddechowych przez kortyrol, co również przyczynia się do naruszenia metabolizmu węglowodanów.
Narządy trawienne. Może wystąpić zgaga, ból w okolicy nadbrzusza i przewlekłe nadkwaśne zapalenie błony śluzowej żołądka. W niektórych przypadkach stwierdza się wrzody żołądka i dwunastnicy („wrzody steroidowe”). Czasami pojawia się krwawienie z żołądka. Naruszone są antytoksyczne, syntetyczne, wiążące galaktozę i estryfikujące cholesterol funkcje wątroby.
Nerki i drogi moczowe. Funkcja kłębuszkowa ulega zmniejszeniu. zmniejsza się filtracja i szybkość przepływu krwi przez nerki.Z powodu nadmiernej produkcji glikokortykosteroidów dochodzi do zahamowania procesów immunobiologicznych i zmniejszenia odporności organizmu na infekcje. W rezultacie powstają sprzyjające warunki do rozwoju infekcji dróg moczowych. Te ostatnie powodują odwapnienie kośćca i zmniejszenie wydalania kwasu cytrynowego, co skutkuje hiperkalciurią i kamieniami moczowymi (kamicą moczową). Zakłócenia przez kamienie moczowe w odpływie moczu i limfy z nerek, a także w krążeniu wewnątrznerkowym stwarzają korzystne warunki dla wprowadzenia i namnażania się bakterii w nerkach. Często rozwija się odmiedniczkowe zapalenie nerek, charakteryzujące się przewlekłym, utajonym przebiegiem i kamicą moczową. Pomimo odpowiedniej terapii zwykle nie dochodzi do całkowitej normalizacji stanu funkcjonalnego nerek i remisji odmiedniczkowego zapalenia nerek. Przy długotrwałym nadciśnieniu tętniczym rozwija się stwardnienie nerek, które w zaawansowanych przypadkach powikłane jest niewydolnością nerek aż do zaawansowanej mocznicy, natomiast uszkodzenie nerek pogłębia nadciśnienie tętnicze, o czym świadczy zwiększone wydzielanie reniny i bezpośrednia korelacja pomiędzy poziomem reniny w osoczu i ciśnienie krwi (A.M. Mkrtumyan).
Układ nerwowo-mięśniowy i psychika. Zaburzenia neurologiczne mogą występować w postaci zespołów zanikowych, bólowych, piramidowych, pnia mózgu i móżdżku oraz zespołów mieszanych (L. S. Soskin). Najbardziej stałymi objawami tej choroby są zespoły zanikowe i bólowe. Powstają w wyniku zatrucia nadmierną ilością kortykosteroidów i przy odpowiednim leczeniu choroby mogą ulegać odwrotnemu rozwojowi, aż do całkowitego ustąpienia. Uważa się, że główną przyczyną bólu jest ucisk korzeni kręgosłupa, spowodowany zarówno osteoporozą z deformacją otworów międzykręgowych, jak i obrzękiem samych korzeni w wyniku zatrucia nadmiarem kortykosteroidów.
Zespoły piramidowe i zespoły pnia mózgu i móżdżku są rzadsze i występują przy dłuższym czasie trwania choroby (4-10 lat). Rozwój tych zespołów jest związany ze zmianami w mózgu spowodowanymi nadciśnieniem tętniczym i nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Te ostatnie rozwijają się wtórnie na tle hiperkortyzolizmu. Zespoły piramidowe i zespoły pnia mózgu i móżdżku są nieodwracalne. W przypadku zespołu piramidalnego może wystąpić hiperrefleksja ścięgien w połączeniu z centralnym niedowładem par nerwów czaszkowych VII i XII lub połączenie hiperrefleksji ścięgien po jednej stronie ciała z centralnym niedowładem par nerwów czaszkowych VII i XII po drugiej stronie. obserwowane po tej samej stronie ciała.
Zespół pnia-móżdżku charakteryzuje się oczopląsem, niewielką ataksją i brakiem koordynacji, obustronnym osłabieniem VI pary nerwów czaszkowych i obustronnymi odruchami patologicznymi.
W rozwoju zaburzeń psychicznych A. K. Dobzhanskaya identyfikuje zespół neurasteniczny, charakterystyczny dla okresu prodromalnego, zespół astenoadynamiczny - główny zespół w całym przebiegu choroby, zespoły depresyjne, epileptyczne i hipochondryczno-senestopatyczne, które mogą wystąpić w dowolnym okresie choroby choroba. Pacjenci doświadczają zmniejszonej pamięci, inteligencji i intelektu, a także rozwijają się w letargu i spowolnieniu. Zmniejsza się wielkość wahań emocjonalnych w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne i pojawiają się uporczywe myśli samobójcze. Przy niekorzystnym przebiegu choroby dochodzi do zespołu intelektualno-mnestycznego (wyraźne spowolnienie, trudności w orientacji w nowych warunkach, letarg lub euforia, rozluźnienie, zmniejszony krytycyzm własnego stanu). Zaburzenia psychiczne wiążą się głównie z naruszeniem relacji korowo-podkorowych, nadmiernym poziomem ACTH, glukokortykoidów i serotoniny.
Układ hormonalny. Czynność tarczycy zwykle nie jest klinicznie upośledzona. Jednak często wchłanianie radioaktywnego jodu przez tarczycę, SBY krwi, a także podstawowy metabolizm jest poniżej normy lub na dolnej granicy normy (M. T. Ionescu). U mężczyzn sprawność seksualna jest ograniczona aż do impotencji. U kobiet zmniejsza się libido, cykl menstruacyjny zostaje zakłócony, a czasem pojawia się brak miesiączki. Obserwuje się zanik macicy, jajników i gruczołów sutkowych. Zaburzenia w funkcjonowaniu gonad są spowodowane zmniejszeniem wydzielania hormonów gonadotropowych (hormonu folikulotropowego - FSH i hormonu luteinizującego - LH) (V.F. Shakhnovskaya, A.S. Ametov). W przypadku choroby Itenko-Cushinga w dzieciństwie obserwuje się zatrzymanie wzrostu i opóźniony rozwój seksualny, co wiąże się ze zmniejszeniem wydzielania hormonu wzrostu (GH) i hormonów gonadotropowych. Częstość występowania objawów choroby Itenko-Cushinga przedstawiono w tabeli. 6.

Tabela 6. Częstotliwość objawów (w procentach) choroby Itenko-Cushinga (E.I. Marova i inni)

Objawy	Ostro wyrażone	Wyrażone	Słabo wyrażone	Minimum	Łączna	Nic
Otyłość		35,2				8,4
Nadciśnienie		26,0				4,2
Osteoporoza		9,0				17,6
		29,6				22,4
Zaburzenia metabolizmu węglowodanów		5,6				71,9
Nieregularne miesiączki	30,3 (brak miesiączki)		46,5 (cykl menstruacyjny jest zakłócony)			23,2

Dane laboratoryjne. We krwi często obserwuje się hiperhemoglobinemię, erytrocytozę, leukocytozę neutrofilową, eozynopenię i limfocytopenię. W aktywnej fazie choroby obserwuje się wzrost stężenia fibrynogenu, spadek aktywności fibrynolitycznej krwi z jednoczesną hiperheparinemią, co jest jedną z przyczyn rozwoju powikłań krwotocznych (I. V. Pisarska). Często występuje hipercholesterolemia, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, hipernatremia, hiperchloremia i hipokaliemia. Obserwuje się hipofosfatemię i zmniejszoną aktywność fosfatazy zasadowej - jeden z czynników rozwoju osteoporozy. Często odnotowuje się zmniejszoną tolerancję na węglowodany, hiperglikemię i cukromocz (cukrzycę steroidową). Często osocze krwi zawiera podwyższony poziom ACTH, kortyzolu, całkowitego 17-OX, wolnego i związanego z białkami P-OX oraz reniny. W moczu pojawiają się białka, czerwone krwinki, szkliste i ziarniste wały. Zwiększa się wydalanie z moczem 17-OX, 17-KS i kortyzolu. Chromatografia 17-OX wydalanego z moczem ujawnia przewagę tetrahydrokortyzolu nad tetrahydrokortyzonem. W aktywnej fazie choroby Itenko-Cushinga dobowy rytm ACTH i kortykosteroidów (kortyzol, 17-OX) jest zaburzony. Poziom ACTH i kortykosteroidów wzrasta w osoczu krwi wieczorem, maksymalny wzrost obserwuje się w nocy, a minimalny rano. Wydalanie 17-OX z moczem w nocy przeważa nad ich wydalaniem rano.

Diagnostyka rentgenowska. Na czaszce widać orteshorozę kości czaszki. Wymiary siodła tureckiego zwykle nie ulegają zmianie, w okolicy grzbietu występuje osteoporoza (ryc. 16). Charakterystyczna jest ciężka osteoporoza. trzony kręgowe („kręgi rybie”) (ryc. 17).
Podczas badania RTG nadnerczy metodą pneumosuprarenografii (technika pneumoperinephros z
wprowadzenie tlenu do przestrzeni krocza lub przestrzeni zaotrzewnowej z wprowadzeniem tlenu do okolicy przedkrzyżowej) w celu
Tomogram wykazuje przerost obu nadnerczy, które często mają niejednorodną budowę.
Nadnercza uważa się za powiększone, jeśli powierzchnia prawego nadnercza wynosi 7,8 cm2, a lewego 8,7 cm2 (ryc. 18, 19). Bardziej pouczające metody diagnozowania patologii nadnerczy to ich wizualizacja radioizotopowa za pomocą 19-jodocholesterolu oznaczonego 1311 (ryc. 20) i echografia.
Testy diagnostyczne. W diagnostyce różnicowej choroby Itenko-Cushinga i zespołu Cushinga można zastosować testy z metopyronem i deksametazonem (duży test Liddle'a).
Metapiron jest przepisywany doustnie w dawce 750 mg co 6 godzin przez 2 dni. W przeddzień przyjęcia Metopironu oraz w drugim dniu należy pobrać mocz w celu oznaczenia zawartości 17-OX. Zasada testu polega na tym, że metopyron selektywnie blokuje enzym 11-P-hydroksylazę w korze nadnerczy, co powoduje zaburzenie biosyntezy kortyzolu, aldosteronu i kortykosteronu. Spadek poziomu kortyzolu we krwi prowadzi do wzrostu wydzielania ACTH (zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego, ten ostatni stymuluje wytwarzanie przez nadnercza 17-hydroksy-P-desoksykortykosteronu, co nie hamuje wydzielanie ACTH przez przysadkę mózgową, ale jest wydalane z moczem w postaci 17-OX.

Ryż. 17. Choroba Itenko-Cushinga. RTG kręgosłupa piersiowego: wyraźne objawy osteoporozy, złamania kompresyjne trzonów kręgowych, kręgi „rybie”.

W chorobie Itenko-Cushinga, w wyniku aktywności układu podwzgórzowo-przysadkowego po zażyciu metopyronu, wydalanie 17-OX z moczem zwiększa się 2-3 razy, co jest związane ze stymulacją ACTH funkcji kory nadnerczy. W zespole Cushinga, wywołanym guzem kory nadnerczy, po podaniu metopyronu nie następuje zwiększenie wydalania 17-OX.
Test deksametazonowy opiera się na supresji wytwarzania endogennego ACTH zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego. W chorobie Isenko-Cushinga doustnemu podaniu deksametazonu (duży test Liddle'a: 2 mg co 6 godzin przez 2 dni) towarzyszy zmniejszenie wydalania 17-OX z moczem o ponad 50%, a w zespole Cushinga - 17-OX z moczem wydalanie się nie zmienia.
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa. Rozpoznanie choroby Itenko-Cushinga stawia się głównie na podstawie danych z badań (selektywna lokalizacja tkanki tłuszczowej w połączeniu ze stosunkowo cienkimi kończynami i zanikowymi pośladkami, fioletowo-czerwona twarz w kształcie księżyca, hirsutyzm, marmurkowaty obrzęk skóry ramion i nogach, szerokie czerwonofioletowe rozstępy, zlokalizowane głównie na skórze brzucha, ramion, gruczołów sutkowych, wewnętrznej stronie ud), wysokie ciśnienie zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe. Stosowane są dodatkowe metody badawcze, w tym pierwsze

Ryż. 20. Wizualizacja nadnerczy przy użyciu 19-jodocholesterolu znakowanego 1311 (badanie kamerą gamma) (wg A. Kh. Mirkhodzhaeva).
a - scintiphoto normalnych nadnerczy: wyraźnie widoczne są nadnercza i wątroba, podany jest kontur nerek; b - scintiphoto w chorobie Isenko-Cushinga: widoczne są powiększone nadnercza, brak obrazu wątroby;

Ryż. 20.
c - scyntifoto po obustronnej adrenalektomii: wątroba wyraźnie widoczna; d - scintiphoto dla zespołu Cushinga: wyraźnie widoczne jest tylko prawe nadnercze.
zlecić diagnostykę RTG (ciężka osteoporoza kości czaszki, a zwłaszcza tylnej części siodła tureckiego, trzony kręgów, głównie odcinka lędźwiowo-piersiowego, przerost obu nadnerczy).
Choroba Itenko-Cushinga różni się od zespołu Cushinga, spowodowanego albo przez hormonalnie aktywny guz kory nadnerczy (glukosteroma), albo przez ektopowy zespół ACTH, który może rozwinąć się u pacjentów z różnymi nowotworami złośliwymi w wyniku wytwarzania biologicznie aktywnych ACTH i ACTH substancji podobnych przez komórki nowotworowe (rak oskrzeli, rak płuc, grasicy, żołądka, przełyku, śródpiersia, pęcherzyka żółciowego, wątroby, tarczycy, trzustki, rdzenia nadnerczy, macicy, jajników itp.). Chorobę Itenko-Cushinga należy odróżnić od zespołu podwzgórzowego okresu dojrzewania, a także otyłości, która występuje przy nadciśnieniu tętniczym, zaburzonym metabolizmie węglowodanów, a u kobiet z nieregularnymi miesiączkami. W niektórych przypadkach różnicuje się chorobę Itenko-Cushinga (zespół Cushinga spowodowany) przyjmowaniem glikokortykosteroidów.
W przeciwieństwie do choroby Itenko-Cushinga, w przypadku glukosteroma, na zdjęciu rentgenowskim widać jednostronny guz nadnercza z jednoczesną hipoplazją drugiego nadnercza. Przebieg glukosteroma jest szybszy, osteoporoza jest mniej wyraźna, a hirsutyzm silniejszy. Wyniki testów z deksametazonem i metopyronem są negatywne.
Różnicując chorobę Itenko-Cushinga od ektopowego zespołu ACTH, należy wziąć pod uwagę, że ten ostatni częściej rozwija się u mężczyzn, charakteryzuje się złośliwym przebiegiem, wyższym podstawowym stężeniem ACTH w osoczu krwi [zwykle powyżej 200 ng/l (200 pkg/ml)] i kortykosteroidów w osoczu krwi i moczu oraz z reguły ujemny wynik testu na obecność deksametazonu.
Zespół podwzgórzowy okresu dojrzewania, w przeciwieństwie do choroby Itzenki-Cushinga, występuje częściej u nastolatków z wcześniejszą otyłością. Charakteryzuje się łagodnym przebiegiem, przyspieszonym rozwojem fizycznym i seksualnym, często rozwojem obustronnej ginekomastii u młodych mężczyzn, brakiem zmian w budowie kości z obecnością licznych wąskich różowo-czerwonych pasków (rozstępów) na skórze, labilnością ciśnienia krwi i metabolizmu węglowodanów, z reguły niezmienione wymiary nadnerczy, powiększone jajniki i zmiany ich kształtu (ryc. 21); pozytywna reakcja na deksametazon przy wykonywaniu nim małego testu Lidl (zmniejszenie wydalania 17-OX z moczem poniżej 3 mg/dzień po przepisaniu deksametazonu 0,5 mg co 6 godzin przez 2 dni). W przypadku zespołu podwzgórzowego w okresie dojrzewania często wykrywa się zwapnienie opony twardej mózgu i hiperostozę kości kości czaszki.

Ryż. 21. Zespół podwzgórzowy w okresie dojrzewania. Na skórze brzucha widoczne są liczne wąskie rozstępy.

W niektórych przypadkach konieczne staje się przeprowadzenie diagnostyki różnicowej choroby Itenko-Cushinga i otyłości w połączeniu z wysokim ciśnieniem krwi, nieregularnymi miesiączkami i umiarkowanym nadmiernym owłosieniem. Choroba Itenko-Cushinga w takich przypadkach pozwala wykluczyć prawidłowy koloryt skóry, brak selektywnego odkładania się tłuszczu na twarzy i tułowiu, a także prawidłowy poziom hormonów.
Prognoza. Rokowanie w przypadku choroby bez leczenia jest wątpliwe i niekorzystne. Ciężkie postacie choroby Itenko-Cushinga są śmiertelne z powodu powikłań (róża, posocznica, ropowica, zapalenie płuc, krwotok mózgowy, niewydolność nerek itp.). Zdolność do pracy jest zmniejszona. Praca ze stresem fizycznym jest przeciwwskazana dla pacjentów. W przypadku łagodnej postaci choroby ustala się niepełnosprawność grupy III, o umiarkowanym nasileniu z powolnym postępem - grupa III i szybkim przebiegiem choroby - grupa II. Umiarkowanie ciężka choroba pozwala na wykonywanie pracy wymagającej jedynie niewielkiego stresu fizycznego i neuropsychicznego. Ciężka postać choroby prowadzi do inwalidztwa grupy II, natomiast powikłania (krwotoki, ciężka niewydolność krążenia, osteoporoza, złamania kręgosłupa) prowadzą do inwalidztwa grupy I.
Leczenie. Leczenie choroby Itenko-Cushinga polega na normalizacji przesunięć podwzgórza, wydzielaniu kortykosteroidów ACTH i zaburzeniu metabolizmu. Metody leczenia to: zdalne napromienianie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (rentgen, terapia protonowa, chirurgiczna i lecznicza).
Instytut Endokrynologii Doświadczalnej i Chemii Hormonów Akademii Nauk Medycznych ZSRR (IEEiCHG Akademii Nauk Medycznych ZSRR) zaleca napromienianie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej w przypadku umiarkowanego stopnia zaawansowania choroby, a także po adrenalektomii. Zgodnie z zaleceniami Instytutu Ekonomii i Chemii Akademii Nauk Medycznych ZSRR bardziej wskazane jest przepisywanie radioterapii pacjentom z umiarkowanym nasileniem choroby, przy braku warunków do przeprowadzenia γ-terapii.
Rentgenoterapia prowadzona jest metodą frakcyjną-intensywną ze wzrastającymi dawkami 25-35-50-75 radów w odstępach 1-2 dni, a następnie 90 radów dziennie. Okręg podwzgórzowo-przysadkowy napromieniany jest naprzemiennie z czterech pól (dwóch skroniowych, czołowego i ciemieniowego). Całkowita dawka kursu wynosi 2500-3000 rad. Aby osiągnąć stabilną remisję, po 8-10 miesiącach przepisuje się powtórny cykl radioterapii w tej samej dawce. W porównaniu do terapii promieniami rentgenowskimi, y-terapia i terapia protonowa są skuteczniejsze. Terapia gamma i protonowa jest zwykle przepisywana pacjentom z umiarkowanym nasileniem choroby, a także z wyraźnym obrazem klinicznym choroby Itenko-Cushinga i guzem przysadki mózgowej wykrytym na zdjęciu rentgenowskim. Dawka kursowa y-terapii wynosi 4500-5000 rad. Terapię protonową (stereotaktyczne napromienianie przysadki mózgowej wąską wiązką protonów) prowadzi się jednocześnie w dawce 4000-9000 rad.
W niektórych przypadkach jako radioterapia można zastosować implantację w okolicę gruczolaka przysadkowego metodą stereotaktyczną 90Y lub 198Au. Aby zapobiec łysieniu i toksycznemu wpływowi radioterapii na centralny układ nerwowy, przepisuje się sterydy anaboliczne, witaminy C i B oraz stymulatory leukopoezy.
Remisja kliniczna po radioterapii następuje zwykle w ciągu 6-8 miesięcy. Przejawia się to normalizacją masy ciała, redukcją zmian troficznych w skórze, normalizacją cyklu miesiączkowego, obniżeniem ciśnienia krwi i hiperglikemii oraz normalizacją tkanki kostnej. Jednakże, pomimo całkowitej remisji klinicznej, u większości pacjentów wydalanie 17-OX z moczem pozostaje zwiększone.
We wczesnych stadiach choroby Itenko-Cushinga zamiast napromieniania obszaru podwzgórzowo-przysadkowego można zastosować terapię lekową mającą na celu zablokowanie funkcji przysadki mózgowej. W tym celu przepisywany jest parlodel (5-7,5 mg/dzień), (peritol, deseril; 25 mg/dzień) lub rezerpina (2 mg/dzień). Spośród leków z tej grupy najskuteczniejszy jest parlodel. Lek ten, stymulując struktury dopaminowe w ośrodkowym układzie nerwowym7, zwiększa wrażliwość układu podwzgórzowo-przysadkowego na kortykosteroidy, w związku z czym zmniejsza się wydzielanie ACTH i kortyzolu, normalizuje się ich rytm dobowy i zwiększa się wrażliwość na małe dawki deksametazonu. Parlodel jest przepisywany doustnie w dawce 5-7,5 mg na dobę, a następnie dawkę zmniejsza się do 1 mg. Leczenie trwa długo (do 8 miesięcy). Inne leki blokujące wydzielanie ACTH: antagoniści rezerpiny i serotoniny, które zmniejszają wydzielanie hormonu uwalniającego kortykotropinę (cyproheptadynę), są zwykle stosowane wyłącznie w złożonej terapii lekowej. W przypadku braku trwałego efektu klinicznego leczenie parlodelem prowadzi się w skojarzeniu z lekami blokującymi funkcję kory nadnerczy (chlodigan, metopyron, aminoglutetimid, trilostan). Parlodel jest przepisywany w dawce 5-7,5 mg/dzień, a Chloditan w dawce 6 g/dzień (120 g na cykl leczenia) przez 3-6 miesięcy (E. A. Vasyukova).
Chloditan selektywnie oddziałuje na korę nadnerczy, powodując atrofię i zwyrodnienie komórek strefy pęczkowej i siatkowej, hamuje wydzielanie glukokortykoidów i androgenów, a także hamuje reakcję nadnerczy na ACTH. Lek jest przepisywany doustnie, zwykle w dawce początkowej 3-4 g na dzień. W zależności od tolerancji dawkę kloditanu zwiększa się do 6-10 g. Dawka kursu wynosi zwykle 180-200 g. Leczenie odbywa się pod kontrolą zawartości ACTH i kortykosteroidów w osoczu krwi oraz całkowitego 17-OX w mocz. Aby uzyskać równoczesny wpływ na układ podwzgórzowo-przysadkowy i korę nadnerczy, leczenie chloditanem łączy się z radioterapią regionu podwzgórzowo-przysadkowego (E. A. Vasyukova).
W przypadku choroby Itenko-Cushinga o umiarkowanym nasileniu stosuje się również leczenie skojarzone: jednostronną adrenalektomię w połączeniu z późniejszym napromienianiem okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (terapia telegamma, terapia protonowa itp.) i podawaniem kloditanu. Tę samą taktykę leczenia stosuje się w przypadku ciężkich postaci choroby. W ramach przygotowania przedoperacyjnego takim pacjentom przepisuje się bloker funkcji kory nadnerczy, który poprawia przebieg okresu pooperacyjnego. W bardzo ciężkich postaciach choroby wykonuje się obustronną całkowitą adrenalektomię w połączeniu z autoprzeszczepem odcinków kory nadnerczy do tkanki podskórnej, co pozwala na zmniejszenie zastępczej dawki kortykosteroidów i zwiększenie tolerancji organizmu na ich niedobór. Obustronną całkowitą adrenalektomię przeprowadza się w dwóch etapach w odstępie 3-4 tygodni, a następnie systematycznie stosuje się podtrzymujące dawki glikokortykosteroidów (kortyzon - 25-50 mg/dzień, prednizolon - 5-10 mg/dzień itp.). Wraz z rozwojem guza przysadki mózgowej, który uszkadza drogi wzrokowe, wskazana jest wycięcie przysadki, elektrokoagulacja lub przecięcie szypułki przysadki. Aby uniknąć rozwoju zespołu Nelsona po obustronnej adrenalektomii (przewlekła niewydolność nadnerczy, silna pigmentacja skóry, guz przysadki mózgowej), konieczna jest stała, odpowiednia terapia zastępcza kortykosteroidami w skojarzeniu z blokerami wydzielania ACTH.
W przypadku objawów wtórnego aldosteronizmu (silne osłabienie mięśni, skurcze, zaburzenia elektrolitowe, nadciśnienie tętnicze itp.) przepisywany jest spironolakton (veroshpiron, aldactone), który normalizuje metabolizm elektrolitów. Kalyditrynę stosuje się w leczeniu osteoporozy. Podaje się go domięśniowo lub podskórnie w ilości 2-3 jednostek, a czasami (w przypadku ciężkich zmian kostnych) 5 jednostek raz dziennie codziennie przez 1 miesiąc z jednodniową przerwą co 6 dni [w celu zahamowania ewentualnej produkcji przeciwciał przeciwko podawanemu lek białkowy (antygen)] lub co drugi dzień przez 2-3 miesiące. Przed rozpoczęciem leczenia kalcytryną wykonuje się próbę skórną (wstrzykuje się śródskórnie 1 jednostkę kalcytryny w 1 ml rozpuszczalnika) i oznacza zawartość wapnia we krwi. W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji skórnej na kalcytrynę (obrzęk, intensywny rumień) leczenie nie jest wskazane.
W leczeniu osteoporozy można stosować sterydy anaboliczne: methandrostenolon 5-10 mg dziennie, metyloandrostendiol 25-50 mg dziennie podjęzykowo, fenobolinę (nerobolil) 25 mg domięśniowo raz w tygodniu itp. W przypadku kobiet, które nie miesiączkują, należy zastosować cykliczną terapię hormonalną. Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego leczy się zgodnie z zasadą leczenia przewlekłej niewydolności sercowo-naczyniowej: zaleca się dietę z ograniczeniem tłuszczów, węglowodanów, sodu i płynów.

Zespół hiperkortyzolizmu (zespół Itsenki-Cushinga, Cushingoid) obejmuje grupę chorób, w których występuje długotrwały, przewlekły wpływ na organizm nadmiernej ilości hormonów nadnerczy, niezależnie od przyczyny, która spowodowała wzrost ilości tych hormonów w krwi. Zespół Cushinga może być spowodowany różnymi stanami. Najczęściej zespół hiperkortyzolizmu (nadmierna produkcja hormonów nadnerczy) jest spowodowany zwiększoną produkcją hormonu adrenokortykotropowego przez przysadkę mózgową (choroba Cushinga). Hormon ten może być wytwarzany przez mikrogruczolaka przysadki lub ektopowego (nie zlokalizowanego w zwykłym miejscu) kortykotropinoma. Ektopowy złośliwy kortykotropinoma może być zlokalizowany w oskrzelach, jądrach i jajnikach.

Rzadziej zespół Cushinga występuje z pierwotnym uszkodzeniem kory nadnerczy (łagodne lub złośliwe nowotwory kory nadnerczy, przerost nadnerczy). Hormonalnie aktywny guz kory nadnerczy nazywany jest kortykosteromą. Wytwarza nadmierne ilości glukokortykoidów do krwi. Jednocześnie na skutek nadmiernej ilości glikokortykosteroidów we krwi zmniejsza się ilość hormonu adrenokortykotropowego przysadki mózgowej, a pozostała tkanka nadnerczy ulega zmianom zanikowym.

Zespół hiperkortyzolizmu może wystąpić podczas leczenia różnych chorób hormonami nadnerczy (glikokortykoidami), jeśli nastąpi przedawkowanie leku. Czasami na skutek spożycia pokarmu lub zatrucia alkoholem występują nietypowe zespoły hiperkortyzolizmu.

Zespół i choroba Itenko-Cushinga to schorzenia, które łączy koncepcja hiperkortyzolizmu, czyli nadmiernej funkcji kory nadnerczy. Zgodnie z klasyfikacją choroby nadnerczy dzieli się ze względu na stan funkcjonalny narządu: niedoczynność, nadczynność i dysfunkcja. Wyróżnia się całkowitą i częściową hiperkortyzolemię. Hiperkortyzolizm całkowity obejmuje: chorobę Itenko-Cushinga (ośrodkową, zależną od hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) postać zespołu Cushinga); zespół Itenko-Cushinga wywołany kortykosteromą (najczęściej złośliwą) nadnerczy (postać zespołu Cushinga niezależna od ACTH); zespół Itenko-Cushinga wywołany przez guz wytwarzający substancje podobne do ACTH lub kortykoliberynę (ektopowy zespół Cushinga zależny od ACTH); autonomiczny makroguzkowy przerost nadnerczy. Częściowemu hiperkortyzolizmowi towarzyszą: androsteroma (najczęściej złośliwy) - guz wirylizujący kory nadnerczy, kortykoestroma (najczęściej złośliwy) - feminizujący guz kory nadnerczy, guzy mieszane kory nadnerczy, a także pierwotny hiperaldosteronizm. Nadmiar hormonów steroidowych, który obserwuje się we wszystkich typach całkowitej hiperkortyzolemii, prowadzi do uszkodzenia niemal wszystkich narządów i układów. W praktyce klinicznej wyróżnia się przede wszystkim pojęcia „choroba Itsenki-Cushinga” i „zespołu Itsenki-Cushinga”. Choroba Itenko-Cushinga jest ciężką patologią neuroendokrynną pochodzenia podwzgórzowo-przysadkowego, której patogenetyczną podstawą jest powstawanie kortykotropinoma lub rozrostu kortykotropów przysadkowych, w połączeniu ze wzrostem progu wrażliwości układu podwzgórzowo-przysadkowego na działanie hamujące glikokortykosteroidów, co prowadzi do zaburzenia dobowej dynamiki wydzielania ACTH wraz z rozwojem wtórnego obustronnego przerostu kory nadnerczy i objawia się klinicznie zespołem całkowitej hiperkortyzolemii. Chorobę po raz pierwszy opisał w 1912 roku amerykański lekarz Cushing, a później – w 1924 – rosyjski neurolog N.M. Icenko. Na 1 milion populacji rocznie rejestruje się 1-2 nowo zidentyfikowanych pacjentów.

Obecnie większość badaczy wyznaje przysadkową teorię występowania choroby Itenko-Cushinga, zgodnie z którą przyczyną choroby jest makro- lub mikrogruczolak (w 80-90% przypadków) przysadki mózgowej, który syntetyzuje nadmiar ilość ACTH (corticotropinoma). Stała stymulacja nadnerczy prowadzi do przerostu kory gruczołowej i kilkukrotnego wzrostu poziomu kortyzolu. Zwiększeniu stężenia ACTH towarzyszy w wielu przypadkach wzrost wydzielania prolaktyny i zmniejszenie wydzielania hormonów luteinizujących, folikulotropowych, tyreotropowych i somatotropiny. Zmniejszenie wydzielania hormonu somatotropowego u dzieci z chorobą Itenko-Cushinga może być jedną z przyczyn poważnego opóźnienia wzrostu, a niedoboru wzrostu nie zawsze można przywrócić. Wzrost poziomu testosteronu prowadzi do zaburzeń rozrodu zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet.

Zespół Itenko-Cushinga

1. Guz:

Nadnercza (corticosteroma, złośliwy corticosteroma, gruczolak, gruczolakorak);

Ektopowy (guz wytwarzający hormon uwalniający ACTH lub kortykotropinę);

Gonady (guzy komórek lipidowych).

2. Obustronny (rzadziej jednostronny) niezależny od ACTH przerost guzkowy kory nadnerczy.

3. Przyjmowanie glikokortykosteroidów lub rzadziej leków ACTH w celach terapeutycznych (jatrogenny lub egzogenny zespół Itenko-Cushinga).

Zatem rozwój zarówno choroby, jak i zespołu Itenko-Cushinga jest spowodowany endogenną nadprodukcją kortykosteroidów i częściej obserwuje się go u kobiet (8:1) w wieku 20-40 lat. W dzieciństwie przypadki choroby Itenko-Cushinga są wykrywane niezwykle rzadko. W naszej klinice w ciągu ostatnich 5 lat przebadano nie więcej niż 30 dzieci z chorobą Cushinga. 90% przypadków zespołu Itenko-Cushinga w dzieciństwie było spowodowanych nowotworami złośliwymi kory nadnerczy.

Obraz kliniczny choroby Itenko-Cushinga można zaobserwować w przypadku guzów układu APUD wydzielających czynnik uwalniający kortykotrop, ACTH lub podobne substancje. Obecnie wykazano związek pomiędzy nowotworami płuc, trzustki, grasicy, tarczycy, prostaty, przytarczyc, rdzenia nadnerczy, jajnika, jąder i różnych odcinków przewodu pokarmowego z rozwojem obrazu klinicznego zespołu Isenko-Cushinga. (Zespół ACTH-ektopowy). Schorzenie to jest najbardziej typowe dla mężczyzn w wieku 40–60 lat i stanowi około 15% wszystkich przypadków endogennej hiperkortyzolemii.

U pacjentów przyjmujących przez długi czas kortykosteroidy w dużych dawkach rozwija się tzw. egzogenna hiperkortyzolemia. Funkcjonalny hiperkortyzolizm wykrywa się u pacjentów z otyłością, zespołem podwzgórzowym, cukrzycą, alkoholizmem, chorobami wątroby i ciążą.

Objawy kliniczne hiperkortyzolizmu

Głównym objawem klinicznym hiperkortyzolemii jest przede wszystkim otyłość dysplastyczna („Cushingoid”), którą obserwuje się u prawie wszystkich pacjentów i charakteryzuje się swoistą redystrybucją tkanki tłuszczowej (nawet przy braku otyłości w bardzo ciężkich postaciach choroby choroba) - obserwuje się nadmierne odkładanie tkanki tłuszczowej w górnej połowie ciała przy stosunkowo cienkich kończynach (zanik mięśni). Twarz przybiera kształt księżyca i przybiera fioletowo-czerwony kolor, czasem z cyjanotycznym odcieniem („matronizm”). Skóra staje się cieńsza i sucha. Na skórze pojawiają się przebarwienia, liczne wysypki typu trądzikowego, a także jasnofioletowe lub fioletowe rozstępy. Rozstępy lokalizują się głównie na brzuchu, gruczołach sutkowych, bocznych powierzchniach ciała, wewnętrznych powierzchniach ud i ramionach. W przeciwieństwie do innych rodzajów otyłości, skóra i tkanka tłuszczowa na grzbiecie dłoni stają się cieńsze.

U kobiet z powodu nadmiaru sterydów płciowych obserwuje się nadmierny wzrost włosów i brak miesiączki. U dzieci nadmierne owłosienie pojawia się na czole, policzkach, łonie, plecach i okolicy lędźwiowej. Cechą charakterystyczną hiperkortyzolemii i najważniejszym objawem diagnostycznym jest obecność ciężkiej osteoporozy (szczególnie w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa). Pacjenci wyglądają słabo, są przygarbieni, stają się niżsi (w wyniku ucisku kręgów), pojawia się senność, pojawiają się bóle kości i pogarsza się pamięć.

Wśród innych objawów hiperkortyzolemii do najważniejszych należą: podwyższone ciśnienie krwi, zmiany w psychice pacjentów (od depresji po agresywność i psychozy steroidowe), często prowadzące do prób samobójczych, zaburzenia termoregulacji i apetytu (głód nocny) oraz polidypsja. W 10-20% przypadków rozwija się cukrzyca steroidowa lub częściej upośledzona tolerancja glukozy.

Nadmierna produkcja kortykosteroidów powoduje zatrzymanie sodu, hipokaliemię i zasadowicę hipokaliemiczną, co z kolei prowadzi do rozwoju dystrofii elektrolitowo-steroidowej mięśnia sercowego z migotaniem przedsionków i skurczem dodatkowym. W wyniku tych procesów na tle nadciśnienia tętniczego dochodzi do niewydolności serca, która może prowadzić do śmierci pacjenta.

Przede wszystkim lekarz musi dokładnie określić, czy u pacjenta rzeczywiście występuje hiperkortyzolemia, na podstawie:

– obraz kliniczny choroby (charakterystyczny wygląd, osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, zmiany psychiczne itp.);

– dane z badań hormonalnych (znacznie podwyższony poziom kortyzolu i ACTH we krwi, wolny kortyzol i 17-OX w moczu, wysoki wynik testu na deksametazon – metoda diagnostyki guzów kory nadnerczy, w tym przypadku oparta na efekcie nieobecności zmniejszenia wydalania glukokortykoidów z moczem po dwóch dniach przyjmowania deksametazonu.);

– dane z USG, komputera, rezonansu magnetycznego nadnerczy i mózgu.

Obrazowi klinicznemu choroby i zespołu Itenko-Cushinga towarzyszą objawy charakterystyczne dla wielu innych chorób endokrynologicznych i nieendokrynnych - zespół podwzgórzowy, młodzieńcza dyspituitaryzm pokwitaniowy, otyłość pokarmowa i rodzinno-konstytucyjna, otyłość w zespołach uwarunkowanych genetycznie, nadciśnienie, stany depresyjne , funkcje menstruacyjne i rozrodcze, osteoporoza różnego pochodzenia, nadmierne owłosienie, skleropolicystyczna choroba jajników. Ze względu na cechy kliniczne i rzadkość tej patologii bardzo często popełniane są błędy diagnostyczne, które prowadzą do wyboru niewłaściwej taktyki leczenia, a tym samym do pogorszenia stanu pacjenta.

Najbardziej optymalną metodą leczenia choroby Itenko-Cushinga pozostaje obecnie selektywna adenomektomia przezklinowa. Wskazaniem do zabiegu neurochirurgicznego jest wyraźnie zlokalizowany gruczolak przysadki mózgowej.

Choroba Itenko-Cushinga- choroba powstająca w wyniku zmian chorobowych na poziomie mózgu w podwzgórzu lub przysadce mózgowej. Powoduje to wzrost produkcji ACTH (hormonu adrenokortykotropowego wytwarzanego przez przysadkę mózgową), który nadmiernie wzmaga pracę nadnerczy (gruczołów parowanych znajdujących się w górnej części nerek). U osoby z tą patologią wzrasta ciśnienie krwi, skóra staje się marmurowa, a twarz przybiera kształt księżyca, na brzuchu i udach pojawiają się szkarłatno-czerwone paski, w niektórych obszarach ciała pojawiają się złogi tłuszczu, cykl menstruacyjny jest zakłócony itp. Choroba występuje 5-10 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn w wieku 20-40 lat. Może wystąpić u młodzieży w okresie dojrzewania, a czasami u dzieci i osób po 50. roku życia. Objawy choroby zostały po raz pierwszy opisane w 1924 r. przez neurologa z Odessy Nikołaja Itenko, a w 1932 r. przez kanadyjskiego neurochirurga Harveya Cushinga. Pierwszy naukowiec założył, że przyczyną jest uszkodzenie podwzgórza, drugi zaś powiązał to z guzem przysadki mózgowej. Obecnie udowodniono, że patologia pojawia się po zaburzeniach funkcji obu struktur mózgu.

Jak działają podwzgórze, przysadka mózgowa i nadnercza?

Aby zrozumieć, w jaki sposób objawy choroby Cushinga są powiązane z układem podwzgórze-przysadka-nadnercza, opowiemy trochę o anatomii i fizjologii tych struktur ciała. Na początek wyjaśnijmy kilka słów:

1. Hormon to substancja biologicznie czynna wytwarzana przez specjalne narządy lub komórki w jednej części ciała i regulująca czynność narządów i tkanek w innych częściach ciała.
2. Gruczoł dokrewny (gruczoł dokrewny) to narząd wytwarzający i uwalniający hormony lub inne substancje do krwi.
3. Podwzgórze to część mózgu ważąca 4 g, która kontroluje metabolizm, funkcjonowanie układu hormonalnego i gonad.
4. Przysadka mózgowa jest gruczołem dokrewnym zlokalizowanym u podstawy ludzkiego mózgu i wpływającym na wzrost, rozwój i procesy metaboliczne organizmu.
5. Nadnercza to sparowane ludzkie gruczoły dokrewne zlokalizowane w górnej części nerek.

Podwzgórze podzielony na 3 części. Płat środkowy wytwarza specjalne hormony (czynniki uwalniające), które hamują lub wzmagają pracę przysadki mózgowej. Te dwie struktury mózgowe łączy system portalowy, powstały w wyniku połączenia dużej liczby naczyń włosowatych. To właśnie za jej pośrednictwem następuje transport czynników uwalniających.
Podwzgórze reguluje następujące procesy w organizmie:

1. Uczucie pragnienia, głodu i sytości.
2. Sen i stany emocjonalne.
3. Funkcja seksualna.
4. Oddychanie i dopływ krwi.
5. Procesy zapamiętywania i uczenia się.
6. Termoregulacja to zespół procesów fizjologicznych mających na celu utrzymanie w miarę stałej temperatury ciała człowieka.
7. Diureza to ilość moczu wydalana w określonym czasie. U ludzi dzienna diureza wynosi średnio 1200-1600 ml.

Przysadka mózgowa- gruczoł dokrewny o wymiarach 6x8x15 mm i wadze 0,5-0,8 g. Jest podzielony na 3 obszary: przedni (gruczołowo-przysadkowy), pośredni i tylny.
Płat przedni stanowi 75% całkowitej masy przysadki mózgowej. Zawiera 3 rodzaje komórek:

• Acidofilne (eozynofilowe) - komórki zawarte w 30-35%, które są wybarwione kwaśnymi barwnikami na kolor czerwony i pomarańczowy.
• Bazofile - pokrywają do 10% całkowitej masy. Do ich wykrywania stosuje się barwniki alkaliczne. Część komórek – kortykotropocyty – wytwarza ACTH (hormon adrenokortykotropowy).
• Chromofoby są prekursorami komórek eozynofilowych i bazofilnych. Adenohofiza zawiera 60% z nich.

ACTH (brzęczenie adrenokortykotropowe, kortykotropina) wytwarzany przez przedni płat przysadki mózgowej. Pobudza pracę kory nadnerczy. Kontroluje zatem procesy metaboliczne i zwiększa odporność organizmu człowieka na działanie niesprzyjających warunków. Ponadto sprzyja tworzeniu się melaniny, pigmentu nadającego skórze brązowawy odcień.
Produkcja ACTH przez przysadkę mózgową odbywa się pod wpływem specjalnego czynnika uwalniającego podwzgórza – kortykoliberyny. Pod jego wpływem zwiększa się tworzenie kortykotropiny.

Nadnercza składane są w 6-8 tygodniu ciąży. Ich ostateczna formacja następuje w trzecim roku życia. Mają różne kształty: lewy ma kształt półksiężyca, prawy ma kształt piramidy. Rozmiar każdego z nich wynosi około 6 × 3 × 1 cm, waga około 4-5 g. Nadnercza dzielą się na części powierzchowne (warstwa korowa) i wewnętrzne (warstwa rdzeniowa). Oba gruczoły są otoczone torebką tkanki łącznej. Kora jest podzielona na 3 obszary:

1. Strefa kłębuszkowa (zewnętrzna) – zajmuje 15% kory i tworzy mineralokortykoidy.
2. Strefa pęczkowa (w środku) stanowi 75% kory i wytwarza glukokortykoidy oraz niewielką ilość androgenów.
3. Strefa siatkowa (dolna) wytwarza androgeny, niektóre estrogeny i glukokortykoidy.

Wszystkie hormony kory nadnerczy dzielą się na następujące grupy:

• Androgeny (androstendion, dehydroepiandrosteron, testosteron itp.),
• Estrogeny (estrogen, estradiol, estron itp.),
• Mineralokortykoidy (aldosteron, deoksykortykosteron),
• Glikokortykoidy (kortykosteron, hydrokortyzon, kortyzol).

W wątrobie modyfikowane są wszystkie hormony, rozkładane na produkty końcowe i wydalane z moczem: aldosteron w postaci tetrahydroaldosteronu, kortyzol w postaci 17-OX (oksykortykosteroidy) i androgeny – 17 KS (ketosteroidy).
Każda z powyższych grup spełnia swoje własne funkcje:

• Androgeny – u kobiet i mężczyzn rozwijają wtórne cechy płciowe, libido.
• Estrogeny - stymulują wzrost i rozwój żeńskich narządów płciowych oraz drugorzędnych cech płciowych u kobiet.
• Mineralokortykoidy – zatrzymują wodę w organizmie (w przestrzeni międzykomórkowej).
• Glikokortykoidy - sprzyjają rozkładowi białek i tłuszczów na prostsze składniki, zmniejszają wchłanianie wapnia z jelit i odporność organizmu, zwiększają ciśnienie krwi, zwiększają wydzielanie soku żołądkowego, tworząc „steroidowe” wrzody.

Ponadto jedną z ważnych funkcji jest kontrola hormonu podwzgórza – kortykoliberyny. Wysoki poziom glukokortykoidów, mianowicie kortyzolu, we krwi opóźnia wytwarzanie kortykoliberyny, co z kolei ogranicza powstawanie ACTH w przysadce mózgowej. Ostatecznie ACTH hamuje korę nadnerczy, a poziom kortyzolu we krwi spada. Jeśli we krwi jest niewiele glukokortykoidów, cały opisany powyżej proces będzie przebiegał w odwrotnej kolejności. Wzrośnie poziom hormonu podwzgórza, co z kolei zwiększy produkcję ACTH, a ten ostatni zwiększy poziom kortyzolu we krwi. Jest to mechanizm regulacji układu podwzgórze-przysadka-nadnercza.

Przyczyny choroby Itenko-Cushinga

Często trudno jest znaleźć źródło choroby. Jednak w ciągu wielu lat praktyki wysoko wykwalifikowani specjaliści byli w stanie zidentyfikować kilka czynników. Przede wszystkim są to okresy szybkiej restrukturyzacji organizmu, które mogą spowodować uszkodzenia na poziomie podwzgórza czy przysadki mózgowej: okres dojrzewania, ciąża, poród, menopauza. Po drugie, ciężkie siniaki, poważne urazy mózgu i urazy psychiczne czaszki, różne infekcje mózgu i zatrucie (zatrucie) organizmu przyczyniają się do pojawienia się tej patologii. Po trzecie, naukowcy uważają, że główną przyczyną jest guz (gruczolak) powstały z komórek bazofilnych i chromofobowych przedniego płata przysadki mózgowej. U osób cierpiących na chorobę Cushinga występuje ona u 85%.

Każdy z tych czynników może wywołać następujący mechanizm: kortykoliberyna (hormon podwzgórza) zaczyna być wytwarzana w dużych ilościach, powodując tym samym zwiększoną produkcję ACTH (hormonu przysadki mózgowej), a ten ostatni zwiększa pracę kory nadnerczy o 4 -5 razy. Zwykle zwiększony poziom kortyzolu (hormonu nadnerczy) we krwi powinien zmniejszać powstawanie kortykoliberyny. Ale przyczyna, która spowodowała chorobę, nie pozwala na to. W rezultacie wszystkie hormony są nadal syntetyzowane w ogromnych ilościach.

Objawy choroby Itenko-Cushinga

Istnieje wiele objawów klinicznych tej patologii. Aby wszystko zapamiętać i niczego nie przeoczyć, rozważymy je krok po kroku dla wszystkich układów ciała.

Skóra. Skóra staje się sucha, fioletowo-marmurkowa i łuszczy się. W miejscach silnego tarcia obserwuje się zwiększoną pigmentację. W okolicy pośladków, ud, brzucha, gruczołów sutkowych i pod pachami wyróżniają się szerokie pasy w odcieniach od niebieskofioletowego do ciemnoczerwonego. Ich pojawienie się wiąże się z niszczeniem białek pod wpływem zwiększonej produkcji glukokortykoidów (hormonów nadnerczy). Skóra staje się cieńsza do tego stopnia, że ​​widoczne są naczynia krwionośne. Same naczynia są delikatne, więc każde uderzenie w nie powoduje uszkodzenie. Z tego powodu u pacjenta widoczne są siniaki i rany o różnej wielkości i głębokości, które bardzo długo się goją. Nie sposób nie zauważyć dwóch ważnych objawów – hirsutyzmu i wirylizmu – oba rozwijają się na skutek zwiększonego poziomu androgenów. Hirsutyzm to porost włosów typu męskiego u kobiet. Na klatce piersiowej i brzuchu pojawiają się wąsy, broda i włosy.

Wirylizm– zjawisko polegające na tym, że twarz i ciało człowieka, niezależnie od płci, pokryte jest dużą ilością włosów, kilkakrotnie większą niż normalnie. A na głowie wypadają i tworzą łysiny. Często na ciele można zauważyć wysypki krostkowe, owrzodzenia i czyraki (zapalenie potu i gruczołów łojowych skóry).

Tłuszcz podskórny i otyłość. Otyłość jest jednym z głównych objawów i występuje w 95% przypadków. Jego redystrybucja w całym ciele nie jest taka sama. Twarz przybiera zaokrąglony kształt, przypominający księżyc („twarz księżyca”). Kolejną cechą wyróżniającą może być odkładanie się tłuszczu w okolicy siódmego kręgu szyjnego w postaci niewielkiego wzgórka („garb menopauzalny” lub „typ bawoła”). Kręg ten, a raczej jego wyrostek, można wyczuć z tyłu szyi (w najbardziej wystającej części), jeśli pochylisz głowę do przodu. Znaczące pogrubienie podskórnej warstwy tłuszczu występuje także na brzuchu i klatce piersiowej. Wszystkie te objawy można wytłumaczyć działaniem zwiększonego poziomu kortyzolu (hormonu nadnerczy), który przyczynia się do przyspieszonego tworzenia lipidów (tłuszczów) w organizmie.

Układ szkieletowy. W chorobie Itsengo-Kushin układ kostny jest dotknięty w 95% przypadków. Zwiększona zawartość glukokortykoidów (hormonów nadnerczy) z jednej strony niszczy białka stanowiące podstawę kości, z drugiej zaś zmniejsza wchłanianie wapnia w jelitach. Zatem wapń, który wzmacnia układ kostny, dostaje się do niego w małych ilościach. W rezultacie rozwija się choroba zwana „osteoporozą”. Obejmuje głównie kości twarzy, czaszki, kręgosłupa, stóp i dłoni. Następuje zmiana ich wielkości i kształtu, której najczęściej towarzyszą poważne złamania i silny ból. U dorosłych wzrost zmniejsza się o 10-20 cm, a u dzieci wzrost jest całkowicie opóźniony.

System mięśniowy. Podobnie jak w poprzednim przypadku zwiększona ilość glukokortykoidów niszczy również białka mięśniowe. Prowadzi to do utraty masy ciała w rękach i nogach, a także pojawia się w nich osłabienie do tego stopnia, że ​​pacjent nie jest w stanie podnieść niewielkiego ciężaru ani wstać bez czyjegoś wsparcia.

Układ oddechowy. Pod wpływem hormonów nadnerczy spada odporność. Organizm staje się wrażliwy na wszelkie infekcje. Na tym tle zapalenie oskrzeli (zapalenie oskrzeli), zapalenie płuc (choroba atakująca płuca i małe oskrzela), gruźlica (choroba zakaźna, często przewlekła, wywoływana przez specjalną bakterię Kocha i atakująca płuca, kości, stawy, jelita i inne narządy) rozwija się.

Układ sercowo-naczyniowy. Jedną z pierwszych oznak choroby Itenko-Cushinga w 95% przypadków jest wzrost ciśnienia krwi. Jeśli nie zostaną podjęte środki w celu obniżenia go do normy, u osoby może rozwinąć się niewydolność serca. Charakteryzuje się tym, że serce rzadziej się kurczy, utrudnia przepływ krwi w naczyniach organizmu, a wszystkim narządom i tkankom zaczyna brakować tlenu niezbędnego do ich pracy. Ten stan pacjenta może prowadzić do śmierci.

Układ trawienny. W przypadku tej choroby obserwuje się zgagę (pieczenie) w przełyku, „steroidowe” wrzody żołądka i jelita początkowego spowodowane glukokortykoidami. Cierpi także wątroba, która nie może wykonywać wszystkich swoich funkcji.

Układ moczowy. Istnieje kilka przyczyn powodujących problemy z nerkami i drogami moczowymi. Jednym z nich jest to, że obniżona odporność zwiększa ich podatność na infekcje. Powstaje odmiedniczkowe zapalenie nerek – choroba atakująca nerki, charakteryzująca się wysoką temperaturą ciała i bólem krzyża. Drugim powodem jest wymywanie wapnia z kości, zwiększając jego wydalanie z moczem. Przyczynia się to do powstawania kamieni w układzie moczowym i rozwoju kamicy moczowej. Trzecim czynnikiem jest to, że wysokie ciśnienie krwi niszczy nerki w taki sposób, że na ich miejscu rośnie tkanka łączna. W ten sposób rozwija się stwardnienie nerek, które podnosi ciśnienie krwi. Tworzy się błędne koło i wszystkie procesy powtarzają się jeden po drugim, pogarszając ogólny stan organizmu.

Układ nerwowy i psychika. Poprzednie systemy opisywały osteoporozę, która niszczy kości i wywiera nacisk na nerwy przebiegające w ich pobliżu. Uderzenie powoduje tak silny ból, szczególnie w górnej części ramion i nóg, że pacjent nie może wykonać najmniejszego ruchu. Po stronie psychicznej następuje zmniejszenie pamięci i inteligencji, częsta depresja, zwiększona emocjonalność lub odwrotnie - obojętność na wszystko wokół. Przy długim przebiegu choroby ze znacznym pogorszeniem pojawiają się myśli samobójcze.

Układ hormonalny i rozrodczy. U 35-40% pacjentów obserwuje się cukrzycę „steroidową” wywołaną glikokortykosteroidami. Cukrzyca jest chorobą wynikającą z zaburzeń endokrynologicznych, które zwiększają poziom cukru we krwi i zakłócają metabolizm białek, tłuszczów, węglowodanów, minerałów, wody i soli. W przypadku choroby Itenko-Cushinga obie płcie odczuwają spadek libido. W 70% przypadków kobiety nie mają miesiączki, same narządy (macica, jajniki) zmniejszają się. Ciąża w takich sytuacjach jest prawie niemożliwa. A kiedy już to nastąpi, zawsze kończy się to poronieniem. Jeśli ta patologia objawia się w dzieciństwie, rozwój seksualny dziecka zatrzymuje się.

Rozpoznanie choroby Cushinga

1. Aby postawić diagnozę choroby Cushinga, pierwszym krokiem jest ocena obecności wymienionych powyżej objawów. Najczęstsze z nich to: otyłość, wysokie ciśnienie krwi, specyficzny porost włosów i koloryt skóry, osteoporoza i bóle, zaburzenia miesiączkowania i obniżone libido, zaburzenia psychiczne. Ta patologia ma kilka form manifestacji objawów: łagodna (objawy są łagodne), umiarkowana (większość objawów można wykryć, ale powikłań nie można zaobserwować), ciężka (wszystkie objawy z powikłaniami). W zależności od przebiegu choroby wyróżnia się dwie postacie: postępującą (rozwija się przez kilka miesięcy) i odrętwienie (trwa kilka lat).
2. Drugim krokiem będzie badanie krwi i moczu różnymi metodami, podczas którego wykryta zostanie podwyższona zawartość hormonów układu podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz końcowe produkty ich rozkładu.
3. Trzeci to metody badawcze, które powinny potwierdzić chorobę Itenko-Cushinga i wykluczyć wszystkie inne patologie, które są do niej bardzo podobne. Należą do nich: radiografia kości czaszki, kręgosłupa, kończyn; Rezonans magnetyczny (MRI) i tomografia komputerowa (CT) mózgu mogą potwierdzić zniszczenie układu kostnego i obecność guza przysadki mózgowej. USG, MRI, CT, angiografia, obrazowanie radioizotopowe nadnerczy wykażą wzrost ich wielkości i ocenią stopień funkcjonowania każdej warstwy. Badania diagnostyczne z metopyronem i deksametazonem ostatecznie rozwieją wątpliwości co do prawidłowości postawionej diagnozy.

Jednak każdy przypadek jest specyficzny i wymaga indywidualnego podejścia do diagnozy. Dlatego konieczna będzie konsultacja ze specjalistą endokrynologiem.

Leczenie choroby Itenko-Cushinga

Istnieją dwa rodzaje leczenia: etiopatogenetyczny (eliminuje przyczynę choroby i przywraca prawidłowe funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-nadnercza) i objawowy (korekta funkcjonowania wszystkich dotkniętych narządów).

• Leczenie czynnika sprawczego choroby można podzielić na metody chirurgiczne, radioterapię i leki, które można łączyć lub stosować indywidualnie w zależności od postaci i ciężkości choroby.

• Do metod chirurgicznych zalicza się adrenalektomię (jednostronne lub obustronne usunięcie nadnerczy), zniszczenie nadnerczy (poprzez wprowadzenie środka kontrastowego niszczącego ich strukturę) oraz wycięcie guza przysadki mózgowej.
• Wśród radioterapii stosuje się terapię promieniami rentgenowskimi, gamma i protonową.

W przypadku umiarkowanego nasilenia choroby stosuje się leczenie promieniami rentgenowskimi (radioterapię). Napromienianie gamma i protonowe cieszy się największym zainteresowaniem ze względu na ich większą skuteczność i szybkość remisji. Pomagają w ciężkich przypadkach.

• Metoda lecznicza obejmuje dwie grupy leków: agonistów receptora dopaminy (bromokryptyna (parlodel), rezerpina, difenina, cyproheptadyna) oraz leki przeciwnowotworowe, inhibitory syntezy steroidów (chloditan, elipten, mitotan, mamomit). Pierwsza grupa leków aktywuje receptory dopaminy w układzie nerwowym, a podwzgórze zaczyna „rozumieć”, że we krwi jest za dużo kortykosteroidów, dlatego musi zmniejszyć uwalnianie swojej kortykoliberyny, aby zmniejszyć pracę przysadki mózgowej gruczoł, który będzie tłumił funkcje nadnerczy. Drugi opóźnia syntezę wszystkich hormonów kory nadnerczy.
• Leczenie objawowe. Jeśli chorujesz na cukrzycę, przestrzegaj ścisłej diety i przyjmuj leki obniżające poziom cukru we krwi – bigunidy i sulfonamidy. W ciężkich przypadkach stosuje się insulinę. W przypadku nadciśnienia tętniczego przepisuje się leki przeciwnadciśnieniowe działające ośrodkowo (rezerpina, adelfan itp.) i leki moczopędne. W przypadku niewydolności serca wymagane są glikozydy nasercowe lub preparaty naparstnicy. W leczeniu osteoporozy stosuje się witaminę D, kalcytoniny i bisfosfoniany, które odbudowują strukturę białkową kości, zwiększają wchłanianie wapnia z jelita, a tym samym zwiększają jego włączenie w matryce białkowe. Sole fluorkowe i sterydy anaboliczne wspomagają tworzenie kości. Kiedy odporność spada, przepisuje się leki, które ją zwiększają ze względu na zwiększony wzrost i dojrzewanie głównych składników - limfocytów.

Każdy przypadek jest indywidualny i dlatego wymaga specjalnego podejścia w diagnostyce, ale przede wszystkim w leczeniu choroby. Endokrynolodzy mogą Ci w tym pomóc.

Jaka jest różnica między chorobą Cushinga a zespołem Cushinga?

Zespół Cushinga i choroba Itenko-Cushinga są często mylone nie tylko ze względu na podobną nazwę, ale także ze względu na bardzo podobne objawy. Jednak te koncepcje w medycynie nie są identyczne. W obu przypadkach mówimy o hiperkortyzolizmie - zwiększonym uwalnianiu hormonów z komórek kory nadnerczy ( przede wszystkim kortyzol). To właśnie te hormony zaczynają wpływać na różne narządy i całe układy, zmieniają metabolizm ( metabolizm niektórych substancji). Zmiany te prowadzą do pojawienia się określonych objawów.

Zespół Cushinga rozumiany jest jako ogół wszystkich zmian zachodzących w organizmie ze zwiększonym wydzielaniem kortykosteroidów, a także zewnętrzne objawy tego zaburzenia. Z medycznego punktu widzenia koncepcja ta pokrywa się z koncepcją „hiperkortyzolizmu”. Zespół Cushinga może mieć różne przyczyny. Mówimy o każdym wewnętrznym lub zewnętrznym wpływie na organizm, który stymuluje produkcję kortykosteroidów.

Przyczynami zespołu Cushinga mogą być następujące zaburzenia:

• guz nadnerczy wytwarzający hormony;
• zespół paranowotworowy ( występuje rzadko, z guzami płuc, śródpiersia i niektórych innych narządów);
• długotrwałe stosowanie dużych dawek leków kortykosteroidowych – tzw. hiperkortyzolizm lekowy;
• guz przysadki mózgowej ( Choroba Cushinga).

Zatem druga koncepcja, choroba Itenko-Cushinga, jest tylko jedną z możliwych przyczyn zespołu o tej samej nazwie. W tym przypadku mówimy o zmianie nowotworowej ( rzadziej inne zmiany) strefy przysadki mózgowej i inne przyczyny hiperkortyzolemii ( niezwiązany z układem podwzgórzowo-przysadkowym) nie są objęte tą koncepcją. Statystycznie w praktyce lekarskiej najczęstszą przyczyną hiperkortyzolemii jest choroba Itenko-Cushinga.

W chorobie Itenko-Cushinga wpływ na komórki nadnerczy występuje w następujący sposób:

• Układ podwzgórzowo-przysadkowy w mózgu zwykle wytwarza tak zwany hormon adrenokortykotropowy ( ACTH). Z chorobą Itenko-Cushinga w przysadce mózgowej ( szyszynka mózgu, która kontroluje układ hormonalny) powstaje mikroguz, który zwiększa uwalnianie ACTH.
• ACTH dostaje się do krwioobiegu i wpływa na komórki kory nadnerczy. Przy nadmiarze tego hormonu komórki zwiększają swoją objętość i liczbę.
• Pod wpływem hormonu adrenokortykotropowego kora nadnerczy wytwarza więcej hormonów kortykosteroidowych i pojawia się hiperkortyzolizm ( zespół Cushinga).
• Zwiększone stężenie kortykosteroidów we krwi musi zostać wykryte przez przysadkę mózgową i spowodować zmniejszenie produkcji ACTH ( mechanizm sprzężenia zwrotnego). Jednak z powodu nowotworu lub zmian patologicznych w gruczole tak się nie dzieje.
• Stopniowo wzrasta zarówno poziom ACTH, jak i poziom kortykosteroidów we krwi. Oddziałują na komórki docelowe, powodując zaburzenia w funkcjonowaniu różnych narządów i układów oraz prowadząc do pojawienia się charakterystycznych objawów.

Odróżnienie choroby Itenko-Cushinga od zespołu Cushinga jest głównym zadaniem na etapie diagnostyki różnicowej. Celem lekarzy jest ustalenie, czy występuje zaburzenie na poziomie układu podwzgórzowo-przysadkowego, czy też u pacjenta występują inne przyczyny hiperkortyzolemii. To w dużej mierze determinuje taktykę leczenia.

Diagnostyka różnicowa przyczyn hiperkortyzolemii

Kryterium	Choroba Itenko-Cushinga	Inne przyczyny hiperkortyzolemii (zespół Cushinga)
Poziom ACTH we krwi	Zwiększone z powodu zmian patologicznych w przysadce mózgowej.	Normalny lub zmniejszony ( ponieważ mechanizm sprzężenia zwrotnego może działać).
Studia instrumentalne	Rezonans magnetyczny ( MRI) często ujawnia nowotwory lub rozrost ( proliferacja komórek) przysadka mózgowa.	Tomografia komputerowa ( CT), rezonans magnetyczny i radiogramy wykazują przerost lub guz nadnerczy, natomiast w przysadce mózgowej nie ma zmian.
Duży test na deksametazon	Poziom kortykosteroidów po podaniu deksametazonu zmniejsza się o ponad połowę w porównaniu z poziomem wyjściowym.	Podanie deksametazonu nie powoduje istotnego zmniejszenia stężenia kortykosteroidów.
Wpływ innych czynników	Nie da się określić wpływu innych czynników (np. oprócz ACTH) do nadnerczy.	W wyniku dokładnego badania odkrywane są inne nowotwory ( wywołując zespół paranowotworowy) lub jakąkolwiek inną przyczynę tego zespołu.

Zatem choroba Cushinga jest tylko jedną z możliwych przyczyn zespołu Cushinga. Pojęć tych nie można zidentyfikować, ponieważ istnieją różnice w mechanizmie ich rozwoju, diagnostyce i taktyce leczenia, chociaż zewnętrzne objawy w obu przypadkach są całkowicie takie same.

Czy hiperkortyzolemia występuje u dzieci?

Hiperkortyzolizm ( zespół Cushinga) jest uważana za dość rzadką chorobę u dzieci. Jej przyczyną w dzieciństwie i okresie dojrzewania jest często hiperplazja ( wzrost i wzrost aktywności) nadnerczy lub niewłaściwego stosowania leków kortykosteroidowych ( hiperkortyzolemia wywołana lekami). Choroba Itenko-Cushinga, będąca również odmianą hiperkortyzolizmu, występuje bardzo rzadko u dzieci i młodzieży.

Zespół Cushinga to znaczny wzrost stężenia hormonów kortykosteroidowych we krwi. Hormony te regulują wiele procesów metabolicznych w organizmie i mogą wpływać na funkcjonowanie wielu narządów. W dzieciństwie, gdy wiele tkanek organizmu znajduje się jeszcze w fazie wzrostu i rozwoju, szczególnie niebezpieczna jest hiperkortyzolemia.

Najczęściej lekarzom udaje się obniżyć poziom hormonów kortykosteroidowych za pomocą leków lub zabiegu chirurgicznego. Jeśli jednak ich działanie trwało wystarczająco długo, mogą pojawić się pewne komplikacje i skutki uboczne, które będą miały wpływ na przyszłe zdrowie i życie w ogóle. Dlatego uważa się, że hiperkortyzolemia u dzieci ma cięższy przebieg, chociaż statystycznie śmiertelne skutki u dzieci i młodzieży są rzadsze niż u dorosłych.

Konsekwencjami hiperkortyzolemii u dzieci mogą być następujące zaburzenia:

• Skrzywienie kości. Hormonem, który powoduje główne problemy w organizmie w zespole Cushinga, jest kortyzol. Pod jego wpływem wapń zaczyna być wypłukiwany z kości ( rozwija się osteoporoza). Z tego powodu tkanka kostna traci swoją siłę. Obszary wzrostu istniejące w kościach dzieci i młodzieży zanikają, a same kości stają się bardziej kruche. Zwykle w pierwszej kolejności dotknięte są kości płaskie ( kości czaszki, kości miednicy) i tylko w ciężkich przypadkach - rurowy ( kości kończyn). W szczytowym okresie choroby często dochodzi do złamań kości. Z powodu słabego wchłaniania wapnia takie złamania goją się powoli, a kości mogą nie goić się prawidłowo. Dlatego u osób, które w dzieciństwie cierpiały na hiperkortyzolemię, mogą występować widoczne defekty kosmetyczne związane ze skrzywieniem kości.
• Kaskaderstwo. Zahamowanie wzrostu jest również powiązane z osteoporozą, co opisano powyżej. Problem w tym, że przestają rosnąć nie tylko kości płaskie i rurkowate, ale także kręgi. Bez pilnego, skutecznego leczenia mogą zmienić swój kształt i kurczyć się, powodując ból związany z uciskiem nerwów rdzeniowych. Ponieważ całkowite leczenie hiperkortyzolemii i normalizacja procesów metabolicznych w organizmie zwykle wymaga pewnego czasu ( miesiące, czasem lata, w zależności od przyczyny zespołu Cushinga), dzieci zaczynają znacznie pozostawać w tyle za rówieśnikami pod względem wzrostu.
• Chorobliwa otyłość. Pod wpływem kortyzolu następuje redystrybucja tkanki tłuszczowej w organizmie. Dziecko zaczyna przybierać na wadze ( pomimo karłowatości). Otyłość może pozostać po normalizacji poziomu hormonów i powodować problemy w przyszłości. Tkanka mięśniowa stopniowo zanika, powodując, że kończyny stają się nieco cieńsze.
• Problemy skórne. Nadmiar kortykosteroidów może powodować suchość, łuszczenie się skóry u nastolatków i przyczyniać się do pojawienia się trądziku. W ciężkich przypadkach rozwijają się poważniejsze procesy zakaźne ( ropne zapalenie skóry itp.). Choroby te z reguły nie stanowią poważnego zagrożenia dla zdrowia i życia, mogą jednak wpływać na stan psychiczny dziecka, a zwłaszcza nastolatka.
• Zaburzenia psycho-emocjonalne. Ich pojawieniu się sprzyjają częściowo defekty kosmetyczne towarzyszące przebiegowi choroby. Z drugiej strony w przypadku hiperkortyzacji występuje bezpośredni wpływ hormonów na ośrodkowy układ nerwowy. U wielu pacjentów rozwija się stan depresyjny, depresja, a czasami myśli samobójcze ( bardziej typowe dla nastolatków). W takich przypadkach interwencja psychologa w proces leczenia nie jest wystarczająca. Ważne jest, aby obniżyć poziom hormonów, ponieważ bez tej pomocy psychologicznej nie przyniesie pożądanego efektu.
• Zaburzenia dojrzewania. U pacjentów z hiperkortyzolemią często dochodzi do nadmiernego i wczesnego wzrostu włosów. Co więcej, włosy rosną zgodnie z typem męskim. Przy wysokim stężeniu hormonów i braku leczenia może rozwinąć się hirsutyzm. Zespół ten polega na porostu włosów typu męskiego u dziewcząt ( na górnej wardze, brodzie, klatce piersiowej, plecach). Można zaobserwować przerost ( zwiększyć) narządy płciowe - łechtaczka i penis. Jednocześnie samo dojrzewanie jest często opóźnione lub odwrotnie przyspieszone.

Takie zjawiska jak cukrzyca steroidowa, kamica moczowa ( choroba kamicy moczowej) lub wrzody żołądka spowodowane hiperkortyzolemią występują nieco rzadziej u dzieci niż u dorosłych.

Szczególnej uwagi wymaga leczenie dzieci z hiperkortyzolemią. Zwykle leczy je endokrynolog dziecięcy. Główne kierunki leczenia są podobne jak u dorosłych. Należy jednak zapewnić towarzyszące wsparcie psychologiczne. Na dłuższy czas ogranicz aktywność sportową i aktywność fizyczną. Faktem jest, że zwiększają ryzyko złamań czy deformacji kości i spowalniają rozwój dziecka. Terminowa diagnoza i interwencja lekarzy, a także odpowiednio dobrany sposób leczenia mogą zapobiec powikłaniom lub pozostałym skutkom w przyszłości.

Jaka dieta na chorobę Itenko-Cushinga?

Choroba Itenko-Cushinga charakteryzuje się wzrostem poziomu hormonów kortykosteroidowych we krwi ( kortyzol i inne), które powodują istotne zmiany w funkcjonowaniu różnych narządów i tkanek. Terapia dietą nie może znacząco wpłynąć na produkcję tych hormonów, dlatego jej rola w leczeniu jest często niedoceniana. Jednak w wielu przypadkach to zmiany w diecie pozwalają pacjentom poprawić stan zdrowia. Wynika to z faktu, że kortyzol wpływa na metabolizm różnych substancji. Może to powodować różne powikłania, które prowadzą do ciężkich objawów choroby. Przestrzeganie określonej diety częściowo reguluje metabolizm. Tym samym dietoterapię można uznać za objawowe leczenie powikłań, chociaż nie wpływa ona bezpośrednio na zaburzenia równowagi hormonalnej w chorobie Isenko-Cushinga.

W przypadku wystąpienia następujących powikłań należy przestrzegać określonej diety:

• Osteoporoza i kamica moczowa ( kamienie w nerkach) . Obydwa powikłania są związane z wymywaniem wapnia z tkanki kostnej ( demineralizacja) i jego gromadzenie w miedniczce nerkowej po filtracji krwi. Aby normalizować poziom wapnia, nie zaleca się spożywania nasyconych kwasów tłuszczowych ( główne źródła – margaryna, masło, majonez). Należy zwiększyć udział pokarmów zawierających witaminę D, ponieważ sprzyja ona wchłanianiu wapnia. Takimi produktami są jajka, produkty mleczne, sery. Jedzenie twarogu, mleka i innych pokarmów bogatych w wapń będzie miało mieszane skutki. Z jednej strony może to wzmocnić kości, z drugiej może przyspieszyć powstawanie kamieni nerkowych.
• Otyłość. Nadmiar kortyzolu wpływa na tworzenie się tłuszczu i równowagę elektrolitową, powodując obrzęki. W celu złagodzenia dolegliwości zaleca się ograniczenie ilości spożywanego sodu ( Przede wszystkim sól), tłuszcze zwierzęce, a w ciężkich przypadkach płyny ( do 1,5 - 2 litrów dziennie).
• Wrzód trawienny. Dieta na wrzód trawienny wywołany hiperkortyzolemią ( podwyższony poziom kortykosteroidów), nie różni się od diety na wrzody innego pochodzenia. Zaleca się częste posiłki podzielone. Wybierając produkty, należy skupić się na tabeli nr 1, 1a i 1b według Pevznera. Wyklucza potrawy bogate, słone, kwaśne, wędzone lub tłuste, ponieważ stymulują one wydzielanie soku żołądkowego i zaostrzają przebieg choroby. Nie należy także pić mocnej herbaty, kawy i alkoholu. W czasie zaostrzenia zaleca się gotowane mięso, płatki zbożowe, niskotłuszczowe zupy i inne lekkie potrawy.
• Niewydolność serca. W niewydolności serca celem diety jest normalizacja objętości krążącej krwi. Aby złagodzić objawy, należy „rozładować” serce, które nie radzi sobie ze swoją pracą. Według Pevznera pacjenci muszą postępować zgodnie z tabelą leczenia nr 10. Przede wszystkim ogranicz spożycie soli ( do 1,5 - 2 g dziennie) i woda ( do 1 – 1,5 l dziennie).
• Cukrzyca sterydowa. Cukrzyca steroidowa powstaje na skutek zaburzeń w produkcji insuliny i niewrażliwości receptorów tkankowych na działanie tego hormonu. Podstawowe zasady terapii dietetycznej w tej chorobie odpowiadają tabeli nr 9 według Pevznera. Dieta pacjenta powinna charakteryzować się nieznacznie zwiększoną zawartością białka ( 100 – 110 g), ale zmniejsza się udział węglowodanów ( nie więcej niż 200 gr) i tłuszcze ( nie więcej niż 40 gr).

Należy rozumieć, że w przypadku choroby Itenko-Cushinga wszystkie powyższe procesy ( Wymywanie wapnia, brak równowagi elektrolitowej, powstawanie wrzodów i podwyższony poziom cukru) występuje jednocześnie, chociaż pacjent może nie mieć tak wielu objawów. W związku z tym, aby zapobiec możliwym powikłaniom, ostateczną dietę omawia się z lekarzem prowadzącym. Zwykle koncentruje się na powikłaniu, które jest najbardziej widoczne u konkretnego pacjenta.

Równolegle z dietą należy zwalczać podwyższony poziom hormonów metodami leczniczymi lub chirurgicznymi. Bez wyeliminowania przyczyny choroby, dieta będzie jedynie środkiem tymczasowym, który pozwoli na pewien czas wyeliminować objawy i objawy choroby.

Czy można leczyć hiperkortyzolizm środkami ludowymi?

Hiperkortyzolizm to wzrost poziomu hormonów kortykosteroidowych we krwi. W około 70% przypadków zespół ten jest spowodowany chorobą Cushinga lub niewłaściwym stosowaniem leków hormonalnych. Często przyczyną choroby jest guz przysadki mózgowej ( gruczoł w mózgu), kora nadnerczy lub inne narządy. Niemożliwe jest wyeliminowanie tak poważnej patologii samymi metodami tradycyjnej medycyny. Wymaga to poważnego i długotrwałego leczenia farmakologicznego, a często interwencji chirurgicznej. Jednak tradycyjna medycyna może czasami pomóc złagodzić objawy i objawy choroby.
Niektóre rośliny lecznicze mogą na przykład obniżać poziom cukru we krwi w cukrzycy wywołanej steroidami, łagodzić wrzody żołądka i poprawiać czynność serca w przypadku niewydolności serca. Wszystkie te środki będą jednak miały jedynie charakter pomocniczy. Tradycyjna medycyna ma znacznie słabsze działanie niż nowoczesne farmaceutyki.

W leczeniu pomocniczym hiperkortyzolemii można zastosować następujące środki ludowe:

• Sok z rokitnika. Pić 40–50 ml na godzinę przed posiłkiem ( trzy razy dziennie). Dzięki swoim właściwościom otulającym chroni błonę śluzową żołądka przed działaniem soku żołądkowego i łagodzi objawy wrzodów trawiennych.
• Olej z rokitnika zwyczajnego. Mechanizm działania jest podobny do działania soku z rokitnika. Jest również przyjmowany 3 razy dziennie przed posiłkami, ale 0,5 - 1 łyżeczka.
• Kefir. Przed pójściem spać zaleca się wypicie 1 szklanki świeżego kefiru o temperaturze pokojowej. Przed użyciem dodać łyżkę oleju roślinnego i dobrze wymieszać. Produkt wspomaga gojenie się wrzodów w ciągu 30 – 40 dni. Jednak dla dobrego efektu należy walczyć także z hiperkortyzolemią, przyczyną ich powstawania.
• Miód lipowy. Podobnie jak sok z rokitnika ma właściwości otulające i chroniące błonę śluzową żołądka. Aby złagodzić wrzody trawienne, wystarczy pić dziennie 3 szklanki ciepłej przegotowanej wody, w której rozpuszcza się 1 łyżka miodu.
• Sok z rzodkiewki z miodem. Stosowany w kamicy moczowej ( kamienie nerkowe). Świeżo wyciśnięty sok z rzodkiewki miesza się z miodem w równych proporcjach. Stosować 1 łyżeczkę trzy razy dziennie ( przed posiłkami).
• Skórki arbuza. Suszone skórki arbuza są kruszone, zalewane wrzącą wodą i gotowane na małym ogniu przez kolejne 20–25 minut. Produkt pije się ostudzony do temperatury pokojowej, 1 szklankę trzy razy dziennie. Objawy kamicy żółciowej ustępują w ciągu 1 do 2 tygodni stosowania.
• Okłady ziemniaczane. Stosowany w przypadku silnego bólu dolnej części pleców ( kolka nerkowa). Po ustąpieniu bólu należy wziąć ciepłą kąpiel, przyjąć pozycję poziomą i położyć się na plecach ( w okolicy nerek) ciepłe, pokruszone gotowane ziemniaki ( nie usuwaj skórki).
• Napar czosnkowy. Stosowany w cukrzycy wywołanej steroidami w celu obniżenia poziomu cukru. Zmiel kilka ząbków czosnku i zalej je wrzątkiem ( pół litra) i pozostawić na 20 - 30 minut. Pij pół szklanki naparu 2-3 razy dziennie małymi łykami.
• Gryka. Skutecznie obniża również poziom cukru. Ziarna są kruszone ( w młynku do kawy lub moździerzu) i zalać kefirem. Na 200 ml kefiru potrzeba 3 - 4 pełnych łyżek posiekanej kaszy gryczanej. Produkt należy przyjmować dwa razy dziennie na pół godziny przed posiłkiem. Dla widocznego efektu kurację kontynuuje się przez co najmniej 2 tygodnie.
• Napar z jagód. Na 4 łyżeczki suszonych jagód potrzebujesz 1 szklanki wrzącej wody. Napar trwa 8–10 godzin, po czym napar pije się przez cały dzień w małych porcjach. Lek ten obniża ciśnienie krwi ( często podwyższone w przypadku hiperkortyzolemii) i chroni siatkówkę przed zwyrodnieniem spowodowanym cukrzycą. Dodatkowo duża ilość witamin zawartych w jagodach wzmocni osłabioną odporność.
• Napar z owoców jarzębiny. Na 1 łyżkę suszonych owoców potrzebna będzie szklanka wrzącej wody. Infuzję kontynuuje się do czasu, aż woda ostygnie do temperatury pokojowej. Lek przyjmuje się trzy razy dziennie, pół szklanki. Działanie jest podobne do naparu z jagód ( bez tak wyraźnej ochrony siatkówki).

Zaleca się regularne stosowanie tradycyjnych metod leczenia po uzgodnieniu z prowadzącym endokrynologiem. To on jest w stanie dokładnie określić, czy nie szkodzi to innym narządom i czy nie zakłóca działania przepisanych leków. Optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie środków ludowych po wyeliminowaniu przyczyny hiperkortyzolemii i stopniowym powrocie poziomu hormonów do normy.

Dlaczego hiperkortyzolizm jest niebezpieczny?

Hiperkortyzolizm jest bardzo poważną chorobą, która w pewnych warunkach może prowadzić do śmierci pacjenta. Problemem jest nieprawidłowe działanie nadnerczy, które zaczynają wytwarzać zbyt dużo hormonów kortykosteroidowych ( głównie kortyzol). Substancje te w nadmiarze mogą poważnie zaburzyć funkcjonowanie różnych narządów i układów w organizmie. Im dłużej trwa okres hiperkortyzolemii ( z powodu późnej diagnozy lub nieprawidłowo przepisanego leczenia), tym większe ryzyko poważnych powikłań.

Hiperkortyzolizm jest niebezpieczny z następujących powodów:

• Zaburzenie metabolizmu wapnia. Nadmiar kortyzolu wpływa na wchłanianie wapnia przez organizm. Z tego powodu substancja ta nie jest wchłaniana przez kości, a przy długotrwałej hiperkortyzolemii jest nawet wypłukiwana z tkanki kostnej. Prowadzi to do rozwoju osteoporozy, choroby, w której kości pacjenta stają się bardziej łamliwe. Nadmiar wapnia przedostaje się wraz z krwią do nerek, gdzie często przyczynia się do powstawania kamieni ( kamica moczowa). Osteoporoza i kamica moczowa rzadko są śmiertelne ( ryzyko istnieje tylko wtedy, gdy wystąpi infekcja i nie ma opieki medycznej), ale często powodują utratę zdolności do pracy.
• Zwiększony poziom glukozy. Pod wpływem kortyzolu spada produkcja insuliny, a poziom cukru we krwi zaczyna rosnąć. Ten stan nazywa się cukrzycą steroidową. Nie jest ona tak ciężka jak zwykła cukrzyca, jednak bez odpowiedniego leczenia może znacznie pogorszyć stan pacjenta. W szczególności dotknięte są małe naczynia, pogarsza się dopływ krwi do tkanek i wpływa to na funkcjonowanie układu nerwowego. Zwiększa się także ryzyko zawału serca.
• Zahamowany wzrost u dzieci i młodzieży. Opóźnienie wzrostu jest związane głównie z osteoporozą kręgów. Normalnie kości powinny rosnąć i zyskiwać siłę, ale na tle hiperkortyzolizmu często łamią się i wyginają, co po wyleczeniu samej choroby może prowadzić do nieodwracalnych deformacji. Ponadto dzieci i młodzież często cierpią na otyłość. Długotrwałe leczenie pozostawia ślad w rozwoju psychiki.
• Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego. U pacjentów z hiperkortyzolemią najczęściej rozwija się nadciśnienie ( zwiększone ciśnienie krwi). Przy współistniejącej miażdżycy lub innych chorobach naczyniowych i serca znacznie zwiększa to ryzyko zawału mięśnia sercowego lub rozwoju kardiomiopatii. Konsekwencją może być przewlekła niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca. Powikłania związane z czynnością serca są najczęstszą przyczyną zgonów w przypadku hiperkortyzolemii.
• Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego ( Przewód pokarmowy) . Na poziomie przewodu żołądkowo-jelitowego może rozwinąć się szereg poważnych powikłań, z których najczęstsze to zapalenie żołądka i wrzód żołądka. Ponieważ choroby te charakteryzują się zmianami strukturalnymi w błonie śluzowej narządu, nie ustąpią nawet po obniżeniu poziomu hormonów kortykosteroidowych. Bezpośrednim niebezpieczeństwem jest to, że bez niezbędnego leczenia owrzodzenie może się powikłać w wyniku perforacji ( perforacja ściany żołądka), zapalenie otrzewnej ( zapalenie otrzewnej) i inne problemy chirurgiczne.
• Tłumienie odporności. Kortyzol w dużych ilościach może działać hamująco na układ odpornościowy. Niebezpieczeństwo polega na tym, że organizm staje się bardziej podatny na różne choroby zakaźne. Osoba choruje i często łapie przeziębienia. Problem w tym, że przy osłabionym układzie odpornościowym nawet zwykłe przeziębienie może doprowadzić do zapalenia płuc i stanowić zagrożenie dla życia.

Powikłania, takie jak zmiany skórne ( suchość, choroby krostkowe itp.) lub zaburzenia sfery seksualnej i psychiki są zazwyczaj przejściowe. Rzadko prowadzą do poważnych konsekwencji. Po obniżeniu poziomu hormonów kortykosteroidowych odpowiednie objawy ustępują. W powyższych przypadkach mogą wystąpić poważne powikłania lub nieodwracalne zmiany w narządach i tkankach. Jednocześnie obniżenie poziomu hormonów przyczyni się do ich przywrócenia, ale nadal wymagany będzie osobny cykl leczenia. Powyższe naruszenia mogą prowadzić do niepełnosprawności, a nawet śmierci pacjenta.

Zatem hiperkortyzolizm można uznać za bardzo niebezpieczną chorobę. Jest to spowodowane wieloma schorzeniami i koniecznością długiego, trudnego leczenia. Statystycznie prawie połowa pacjentów umiera w ciągu pierwszych 5 lat od postawienia diagnozy. Najczęściej jest to spowodowane ciężkim przebiegiem choroby ( na przykład choroba Itenko-Cushinga, która nie reaguje na leczenie) lub błędów w diagnostyce i leczeniu.

Co to jest hiperkortyzolizm polekowy?

Lek ( lub jatrogenny) hiperkortyzolizm to choroba spowodowana nadmiernym lub niewłaściwym stosowaniem leków na bazie hormonów kortykosteroidowych. Choroba ta charakteryzuje się wzrostem poziomu tych hormonów we krwi i rozwojem zespołu Cushinga. Ogólnie rzecz biorąc, hiperkortyzolizm polekowy można uznać za efekt uboczny lub możliwe powikłanie stosowania niektórych leków farmakologicznych.

Choroba ta najczęściej wiąże się z przyjmowaniem następujących leków:

• prednizolon;
• hydrokortyzon;
• betametazon;
• deksametazon.

Hiperkortyzolizm wywołany lekami rozwija się w następujący sposób. Zwykle kora nadnerczy wytwarza grupę hormonów, z których najbardziej aktywnymi są kortyzol i aldosteron. Substancje te regulują i wpływają na wiele różnych procesów zachodzących w organizmie ( metabolizm wapnia, poziom cukru we krwi, skład elektrolitów we krwi itp.). Poziom hormonów nadnerczy we krwi jest regulowany przez hormon adrenokortykotropowy ( z przysadki mózgowej), a to z kolei przez kortykoliberyny ( z podwzgórza). Kiedy duża ilość leków hormonalnych dostaje się do organizmu z zewnątrz, organizm to wyczuwa. Podwzgórze zmniejsza produkcję kortykoliberyny, a uwalnianie naturalnych hormonów nadnerczy maleje wzdłuż łańcucha. Jednakże ich analogi są nadal dostarczane w nadmiarze, powodując sztuczne ( leczniczy) hiperkortyzolizm.

Zespół Cushinga, który łączy w sobie objawy hiperkortyzolizmu, rozwija się stopniowo. Im większe dawki leków dostaną się do organizmu, tym szybciej choroba się ujawni. Zazwyczaj najwyższe dawki podaje się we wstrzyknięciu ( zastrzyki) lub wewnątrz ( w tabletkach lub kapsułkach). Ważne jest, aby te wysokie dawki podawać regularnie przez kilka miesięcy. W tym okresie zachodzą odpowiednie zmiany w układzie podwzgórzowo-przysadkowym i nadnerczach. Hormony zaczynają wywierać wyraźny wpływ na inne układy, powodując rozwój polekowej hiperkortyzolemii.

Długotrwałe leczenie lekami kortykosteroidowymi jest zwykle przepisywane w przypadku następujących chorób:

• chroniczny hirsutyzm, wirylizm), otyłość, rozwija się osteoporoza ( demineralizacja kości wraz z ich stopniowym osłabieniem). Dotknięte są także inne narządy i układy.

  Problem w tym, że w niektórych przypadkach, gdy nie doszło do błędów lekarskich, a pacjent ściśle przestrzegał zaleceń specjalisty, nadal nie ma możliwości odstawienia leków kortykosteroidowych. Hamują rozwój innej, groźniejszej choroby. W takich przypadkach należy szukać dawek kompromisowych lub zalecić leczenie objawowe. Endokrynolodzy zajmują się leczeniem pacjentów. Przy pierwszych objawach hiperkortyzolemii sprawdza się, czy nie ma innych przyczyn ( Choroba Itenko-Cushinga, guzy nadnerczy). Dawka leków kortykosteroidowych przyjmowana przez pacjenta jest przeliczana i ponownie sprawdzana.

  Jakie są rokowania w przypadku choroby Itenko-Cushinga?

  Choroba Itenko-Cushinga jest dość poważną chorobą, w której trudno jest określić konkretne rokowanie dla pacjenta. Wynika to z faktu, że hormony kory nadnerczy, których poziom jest podwyższony w tej chorobie, mogą powodować zaburzenia w funkcjonowaniu różnych narządów i układów. Jeśli choroba jest ciężka i nie ma odpowiedniego leczenia, może zakończyć się śmiercią lub poważnymi, nieodwracalnymi zmianami w organizmie pacjenta. Jednocześnie szybki kontakt ze specjalistą często pomaga uratować nie tylko życie, ale także zdolność do pracy.

  Statystycznie śmiertelność wśród pacjentów z chorobą Cushinga wynosi około 40–50% w ciągu 5 lat ( w przypadku braku leczenia). Najczęściej jest to spowodowane stopniowym rozwojem cukrzycy, osłabieniem układu odpornościowego i zaburzeniami funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego. Innymi słowy, najpoważniejsze konsekwencje obserwuje się nie w przypadku samej choroby Itenko-Cushinga, ale w przypadku chorób wtórnie rozwiniętych.

  Na rokowanie pacjenta duży wpływ może mieć rozwój następujących powikłań:

  • Osteoporoza. Spowodowane wypłukiwaniem wapnia z tkanki kostnej. Może prowadzić do chronicznego bólu, przyczynia się do częstych złamań kości i skrzywień kręgosłupa. Może prowadzić do utraty zdolności do pracy.
  • Niewydolność serca. Spowodowane nieodwracalnymi zmianami w mięśniu sercowym. Bez niezbędnego leczenia może prowadzić do niepełnosprawności, a nawet śmierci.
  • Wrzód żołądka. Spowodowane zaburzeniami metabolicznymi na poziomie błony śluzowej żołądka. Prowadzi do pojawienia się przewlekłego bólu w nadbrzuszu ( środkowy górny kwadrant brzucha), okresowe krwawienia, problemy trawienne.
  • Otyłość. Zwiększa ryzyko chorób takich jak zawał serca czy udar mózgu. Obniża jakość życia pacjentów.
  • Zmiany mentalne. Długotrwały wzrost poziomu kortyzolu często prowadzi do rozwoju depresji u pacjentów.
  • Osłabienie układu odpornościowego. Prowadzi do częstych zmian krostkowych na skórze, które są defektem kosmetycznym. Ponadto pacjenci z chorobą Cushinga częściej niż zwykli ludzie cierpią na choroby zakaźne.
  Ryzyko wystąpienia wszystkich tych powikłań jest bezpośrednio związane z czasem trwania hiperkortyzolemii ( okres, w którym występuje podwyższone stężenie kortykosteroidów we krwi). Długoterminowy wzrost ( przez kilka lat) bez prawidłowej diagnozy i leczenia często prowadzi do nieodwracalnych zaburzeń, po których samo leczenie choroby Cushinga nie przywraca już utraconych funkcji.

  Jeśli chodzi o rokowanie u dzieci, można zauważyć, że u nich okres wystąpienia nieodwracalnych zmian jest krótszy. Wynika to z szybkiego wzrostu organizmu w dzieciństwie i przyspieszonego metabolizmu. Na przykład wypłukiwanie wapnia z kości prowadzi do zahamowania wzrostu i skrzywienia kości. Stwarza to poważną wadę kosmetyczną, której nie da się w przyszłości skorygować. Dodatkowo zahamowanie rozwoju kręgosłupa czy klatki piersiowej może mieć wpływ na funkcjonowanie narządów wewnętrznych. W przypadku długotrwałego wzrostu stężenia kortykosteroidów może również wystąpić upośledzenie umysłowe. Dzieci mogą doświadczyć tych samych powikłań, co dorośli, ale zwykle występują one szybciej.

  Ogólnie na rokowanie w chorobie Cushinga wpływają następujące czynniki:

  • Wiek pacjenta. Jak wspomniano powyżej, u dzieci występuje szereg poważnych powikłań, które występują częściej niż u dorosłych. W ich przypadku rokowanie jest zwykle poważniejsze.
  • Rozwój powikłań. Poważne powikłania mogą prowadzić do niepełnosprawności lub śmierci pacjenta. Oczywiście ich rozwój pogarsza rokowanie.
  • Terminowe leczenie. Im szybciej można postawić diagnozę, tym krótszy jest okres hiperkortyzolemii. Hormony nie mają czasu, aby znacząco wpłynąć na organizm i doprowadzić do nieodwracalnych zmian w tkankach. Poprawia to rokowanie.
  • Rodzaj nowotworu. Najczęściej choroba Itenko-Cushinga jest spowodowana nowotworami przysadki mózgowej ( gruczoł w mózgu). Rodzaj formacji, jej wielkość i lokalizacja determinują metodę leczenia ( usunięcie chirurgiczne, leczenie objawowe).
  • Taktyka leczenia. Objawy hiperkortyzolemii w chorobie Cushinga można eliminować na kilka sposobów. Mają one ogromny wpływ na rokowanie dla pacjenta. Na przykład chirurgiczne usunięcie guzów przysadki wiąże się z pewnym ryzykiem podczas operacji ( powikłania występują w 2–3% przypadków, a śmiertelność pooperacyjna sięga 1%) i trudny okres pooperacyjny, ale chorobę można całkowicie pokonać. Usunięcie nadnercza ( adrenalektomia) obniża poziom hormonów, zmniejszając objawy, ale jest tylko częściowym rozwiązaniem problemu. Jeśli nie da się zwalczyć choroby, pacjent będzie musiał stale przyjmować leki w leczeniu objawowym ( obniżenie ciśnienia krwi, obniżenie poziomu cukru we krwi itp.).
  • Stosowanie się do zaleceń lekarza. Leczenie choroby Cushinga może trwać miesiące lub nawet lata. W tym okresie pacjent musi ściśle przestrzegać wszystkich zaleceń i zaleceń lekarza, regularnie przychodzić na konsultacje i badania, a także przyjmować dużą liczbę różnych leków. W tym przypadku mówimy o przypadkach, w których problemu nie można szybko rozwiązać chirurgicznie. Przerwanie leczenia, nawet na krótki okres, ponownie prowadzi do wzrostu poziomu kortyzolu, nawrotu objawów i ryzyka poważnych powikłań.
  Ogólnie rzecz biorąc, przy odpowiednim leczeniu od dobrych specjalistów i przestrzeganiu wszystkich zaleceń lekarza, rokowanie w chorobie Itenko-Cushinga uważa się za korzystne. Większość pacjentów wraca do normalnego życia po długim okresie leczenia. Przypadki inwalidztwa na skutek częściowej niezdolności do pracy spowodowanej tą chorobą nie są już tak rzadkie. Śmierć jest obecnie stosunkowo rzadka, zwykle z powodu późnej diagnozy, niewłaściwego leczenia lub rozwoju poważnych powikłań.

  Jakie są powikłania choroby Itenko-Cushinga?

  Choroba Itenko-Cushinga objawia się tzw. zespołem Cushinga lub hiperkortyzolemią. Zespół ten obejmuje różnorodne objawy i objawy spowodowane podwyższonym poziomem kortyzolu we krwi. Problem w tym, że długotrwałe narażenie na ten hormon może powodować poważne zmiany w budowie i funkcjonowaniu różnych narządów i tkanek. Z tego powodu zaburzenia, które wcześniej uważano za objawy, stają się pełnoprawnymi, niezależnymi powikłaniami choroby. Niektóre z nich nie ustępują nawet po wyleczeniu samej choroby Itenko-Cushinga i wymagają osobnego cyklu leczenia. To właśnie rozwój powikłań staje się najczęstszą przyczyną niepełnosprawności, a nawet śmierci u pacjentów z tą chorobą.

  Najpoważniejsze powikłania tej choroby to:

  • Cukrzyca. Na tle choroby Itenko-Cushinga może rozwinąć się tak zwana cukrzyca steroidowa. Zwykle występuje u 10–20% pacjentów. Choroba przebiega znacznie łagodniej niż zwykła cukrzyca. Poziom glukozy często można regulować odpowiednią dietą, bez konieczności stosowania regularnych leków. Jednak w zaawansowanych przypadkach poziom cukru może znacznie wzrosnąć, co prowadzi do poważnych problemów. Po naprawieniu problemu ( nowotwory przysadki mózgowej) i wyleczenia choroby Itenko-Cushinga, poziom cukru może się jeszcze wahać przez pewien czas, ale stopniowo się stabilizuje.
  • Osteoporoza. Osteoporoza jest jednym z najczęstszych powikłań, którego objawy stwierdza się u niemal 90% pacjentów. Pod wpływem hormonów wapń jest wypłukiwany z kości, a one tracą siłę. W rezultacie złamania i zgięcia kości stają się częstsze. Na tle zmian w kręgach może pojawić się silny ból spowodowany uciskiem korzeni kręgosłupa. Zmiany kostne w osteoporozie są nieodwracalne, to znaczy nie ustępują po wyleczeniu choroby Cushinga i normalizacji poziomu kortyzolu. Dlatego pacjenci z tym powikłaniem często tracą zdolność do pracy i stają się niepełnosprawni.
  • Niewydolność serca. Jest to najniebezpieczniejsze z powikłań choroby Itenko-Cushinga. Brak równowagi hormonalnej wpływa na komórki serca, powodując kardiomiopatię i zaburzenia rytmu. Z tego powodu krew jest gorzej pompowana przez naczynia i pojawia się niewydolność serca. Jest to zwykle przyczyna śmierci pacjentów, którzy nie otrzymują niezbędnego leczenia. Jeśli choroba zostanie wyleczona, zmiany w mięśniu sercowym nadal nie znikają, a pacjent do końca życia cierpi na przewlekłą niewydolność serca. Nie jest w stanie wykonywać ciężkiej pracy fizycznej, szybciej męczy się codzienną pracą.
  • Osłabienie układu odpornościowego. Zwiększone uwalnianie kortykosteroidów z czasem osłabia układ odpornościowy. Z tego powodu organizm staje się bardziej podatny na różne infekcje. Pacjenci często cierpią na krostkowe choroby skóry i infekcje dróg oddechowych. Układ odpornościowy nie jest w stanie szybko wytworzyć wystarczającej ilości przeciwciał, aby pokonać zarazki. Nawet leczenie tak banalnych infekcji antybiotykami trwa dłużej niż u zdrowych osób. Po leczeniu i normalizacji poziomu kortyzolu we krwi odporność zostaje stopniowo przywrócona.
  • Wrzód żołądka. Zaburzenia metaboliczne wpływają także na błonę śluzową żołądka. Staje się bardziej podatna na agresywne działanie twardych, pikantnych i kwaśnych pokarmów, ponieważ jej mechanizmy obronne są osłabione. Przede wszystkim zmniejsza się produkcja śluzu, który normalnie otacza ściany żołądka. Spowalnia się także tempo regeneracji komórek błony śluzowej. W rezultacie u pacjentów z hiperkortyzolemią mogą rozwinąć się wrzody żołądka lub ( rzadziej) dwunastnica. Dodatkowym czynnikiem przyspieszającym ten proces jest złe odżywianie i nieprzestrzeganie przepisanej przez lekarza diety. Po normalizacji poziomu hormonów pacjent będzie musiał leczyć wrzód przez długi czas, który nie znika natychmiast. Jednak rokowania w przypadku tego powikłania będą już korzystne, gdyż wyeliminowana została pierwotna przyczyna powodująca zaburzenia na poziomie błony śluzowej żołądka.
  • Otyłość. Otyłość jest jednym z najczęstszych objawów hiperkortyzolemii ( w tym w chorobie Itenko-Cushinga). W niektórych przypadkach można to uznać za specyficzne powikłanie tej choroby. Faktem jest, że nadmierna masa ciała zwiększa ryzyko zawału mięśnia sercowego i szeregu innych chorób. Ponadto po naprawieniu problemu ( guzy przysadki mózgowej) nadwaga znika stopniowo, a pacjent nie zawsze odzyskuje dawną sylwetkę.
  • Kamica moczowa nerek. Tworzenie się kamieni nerkowych, takich jak osteoporoza, tłumaczy się wymywaniem związków wapnia z kości. Wapń dostaje się do krwi, nie jest wchłaniany przez tkankę kostną i jest filtrowany w dużych ilościach w nerkach. W miedniczce nerkowej, gdzie mocz gromadzi się przed wejściem do pęcherza, ze związków wapnia zaczynają tworzyć się kamienie. Jeśli okres hiperkortyzacji trwa kilka lat, w nerkach tworzą się bardzo duże formacje. Uszkadzają delikatny nabłonek miedniczki nerkowej, zakłócają przepływ moczu do moczowodów i powodują silny ból ( kolka nerkowa) i predysponują do rozwoju infekcji ( odmiedniczkowe zapalenie nerek). Zazwyczaj objawy kamicy moczowej pojawiają się po jednej stronie, ale dokładne badanie zawsze ujawnia uszkodzenie obu nerek.
  Ponieważ choroba Cushinga jest tak rzadka, wielu lekarzy nie rozpoznaje jej od razu. Jeśli na przykład wystąpi wrzód żołądka, gastroenterolog zaleci odpowiednie leczenie, ale nie zawsze będzie w stanie rozpoznać przyczynę problemu ( podwyższony poziom kortyzolu). Ponieważ pierwotna przyczyna choroby nie została wyeliminowana, leczenie powikłań nie będzie skuteczne lub efekt będzie tymczasowy. Dlatego lekarze, którzy odkryją powyższe choroby, muszą poświęcić czas na pełne badanie pacjenta. Tylko konsultacja z endokrynologiem i prawidłowo przepisany przebieg leczenia choroby Cushinga pomogą uporać się z tymi powikłaniami.
  

Chroniczny AIT(choroba Hashimoto, limfocytowe zapalenie tarczycy) należy uznać za przewlekłe zapalenie o podłożu immunologicznym.

Badanie układu HLA wykazało, że zapalenie tarczycy Hashimoto jest powiązane z loci DR5, DR3, B8. Genetycznie uwarunkowany defekt komórek immunokompetentnych prowadzi do załamania naturalnej tolerancji i nacieku tarczycy przez makrofagi, limfocyty i komórki plazmatyczne. Nadmiar jodu, niektóre antybiotyki, promieniowanie jonizujące i czynnik zakaźny mogą być czynnikami sprzyjającymi łamaniu tolerancji. Patogeneza opiera się na pierwotnym defektu supresorów T (jakościowym i ilościowym). Tworzenie się przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie, antygenowi mikrosomalnemu i receptorowi TSH prowadzi do powstania kompleksów immunologicznych, uwolnienia substancji biologicznie czynnych, co prowadzi do wyniszczających zmian w tyreocytach i pogorszenia funkcji tarczycy. Konsekwencją przewlekłego AIT jest niedoczynność tarczycy.

Klinika. Istnieją przerostowe i zanikowe formy przewlekłego AIT.

Forma przerostowa charakteryzuje się wzrostem wielkości gruczołu i ostatecznie powstaniem wola. Powodem jest zmniejszenie stężenia hormonów tarczycy we krwi, a następnie uwolnienie TSH przez przysadkę mózgową. Prowadzi to do wzmożonego wzrostu pozostałego nabłonka tarczycy, a następnie jego nacieku przez limfocyty i komórki plazmatyczne. Obraz kliniczny niedoczynności tarczycy stopniowo się poprawia.

Forma atroficzna charakteryzuje się obrazem klinicznym niedoczynności tarczycy bez powiększenia tarczycy, nawet przy wysokim poziomie TSH we krwi. Związane jest to z występowaniem niewrażliwości nabłonka tarczycy na TSH na skutek blokowania przeciwciał przeciwko receptorowi TSH. Formy przerostowe i zanikowe są genetycznie niejednorodne: pierwsza jest związana z haplotypem DR5, druga z haplotypem DR3.

Najczęściej choroba rozpoczyna się w wieku 25-35 lat, stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 1:6. Zapalenie tarczycy Hashimoto rozwija się stopniowo. W miarę nasilania się tego procesu wyniszczające zmiany w tarczycach mogą objawiać się albo fazą nadczynności tarczycy, na skutek przedostania się do krwi dużej ilości wcześniej syntetyzowanych hormonów, albo z pominięciem tej fazy, objawami niedoczynności tarczycy. Inną przyczyną przejściowej nadczynności tarczycy (zwanej hasytoksykozą) jest obecność przeciwciał stymulujących produkcję hormonów tarczycy. Czas trwania fazy nadczynności tarczycy zwykle nie przekracza kilku miesięcy, występuje przy niskim wchłanianiu radioaktywnego jodu, a leczenie Mercazolilem sprzyja szybkiemu rozwojowi niedoczynności tarczycy. Jest to jeden z ważnych objawów diagnostycznych AIT, ponieważ długotrwałą tyreotoksykozę z dużym poborem radioaktywnego jodu obserwuje się tylko w przypadku tyreotoksykozy. Oftalmopatia endokrynologiczna w AIT występuje rzadziej niż w DTG, przebiega z łagodnymi objawami i możliwe są samoistne, długotrwałe remisje.

W AIT tarczyca jest gęsta, czasem zdrewniała, o wyboistej powierzchni, niezrośnięta z otaczającymi tkankami.

Patanatomia. Zrąb gruczołu jest naciekany elementami limfoidalnymi, w tym komórkami plazmatycznymi. Obserwuje się transformację nabłonka pęcherzykowego w komórki Hürthla-Ashkenaziego i zróżnicowany stopień zwłóknienia.

Diagnostyka. AIT charakteryzuje się wykrywaniem przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie lub antygenowi mikrosomalnemu (występuje w 80-90% przypadków) w wysokich mianach. Podczas skanowania postać przerostowa charakteryzuje się wzrostem wielkości tarczycy, nierównomiernym wchłanianiem izotopu (obszary o zwiększonej absorpcji na przemian z „zimnymi strefami”), tworząc obraz „wola wieloguzkowego”, chociaż węzły nie są wyczuwalne. Taki plamisty skanogram wykrywa się w fazie nadczynności tarczycy AIT, co odróżnia ją od tarczycy, w której obserwuje się równomiernie zwiększony rozkład izotopu.

Rozpoznanie potwierdzają wyniki biopsji nakłuciowej. Poziom TSH, T 3, T 4 pozwala określić dysfunkcję tarczycy.

Leczenie AIT przeprowadza się na całe życie. Przepisuje się hormony tarczycy (patrz leczenie niedoczynności tarczycy), które nie tylko kompensują upośledzoną czynność tarczycy, ale także zapobiegają postępowi procesu autoimmunologicznego. Glikokortykosteroidy stosuje się wyłącznie w przypadku bardzo rzadkich bolesnych postaci AIT. Leczenie chirurgiczne przewlekłego AIT przeprowadza się według bezwzględnych wskazań: wole zamostkowe, wole duże z uciskiem na tchawicę i przełyk, wole szybkorosnące z podejrzeniem nowotworu złośliwego.

Zdolność do pracy pacjentów z AIT zależy od kompensacji niedoczynności tarczycy.

CHOROBA ITZENKO-CUSHINGA

Choroba Itenko-Cushinga- jedna z ciężkich chorób neuroendokrynnych, która polega na naruszeniu mechanizmów regulacyjnych kontrolujących układ podwzgórze-przysadka-nadnercza.

Choroba rozwija się najczęściej pomiędzy 20. a 40. rokiem życia, ale występuje także u dzieci i osób po 50. roku życia. Kobiety chorują 5 razy częściej niż mężczyźni.

Chorobę po raz pierwszy opisał rosyjski neurolog N.M. Icenko w 1924 r. W 1932 roku amerykański neurochirurg Cushing powiązał rozwój tego zespołu objawów z bazofilnym gruczolakiem przysadki mózgowej.

Etiologia i patogeneza. Często nie udaje się ustalić przyczyny choroby. Choroba wiąże się z stłuczeniami głowy, wstrząśnieniami mózgu, urazami czaszki, zapaleniem mózgu, zapaleniem pajęczynówki, ciążą i porodem.

Patogenetycznym podłożem choroby Cushinga jest zmiana w mechanizmie kontroli wydzielania ACTH. Zmiany te zachodzą w ośrodkowym układzie nerwowym na poziomie receptorów serotoninowych i dopaminowych. U zdrowych osób dopamina hamuje wydzielanie hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) i ACTH, a serotonina zwiększa ich działanie. W chorobie Itenko-Cushinga, w wyniku zmniejszenia hamującego działania mediatorów dopaminy i zwiększenia napięcia układu serotoninergicznego na wydzielanie CRH, dochodzi do nadmiernego wydzielania ACTH, będącego głównym czynnikiem patogenetycznym choroby. Nadprodukcja ACTH głównie wzmaga funkcję strefy pęczkowej i siateczkowej kory nadnerczy, powodując w ten sposób ich przerost.

W chorobie Itzenki-Cushinga zmniejsza się wrażliwość układu podwzgórzowo-przysadkowego na kortykosteroidy, tj. przestaje działać zasada „sprzężenia zwrotnego”, co skutkuje jednoczesnym wzrostem wydzielania ACTH i kortyzolu.

Patogeneza choroby opiera się nie tylko na wzroście wydzielania ACTH przez przysadkę mózgową i uwalnianiu kortyzolu, ale także na wzroście uwalniania kortykosteronu, aldosteronu i androgenów przez korę nadnerczy.

Zwiększenie produkcji glukokortykoidów na skutek wzmożonej funkcji warstwy pęczkowej kory nadnerczy prowadzi do nadciśnienia tętniczego, osteoporozy, pojawienia się szerokich rozstępów skórnych (rozstępów), otyłości, zmniejszonej odporności na infekcje, zaburzenia metabolizmu węglowodanów, aż do rozwoju cukrzycy steroidowej. Wzmocnienie funkcji strefy siatkowej prowadzi do nadprodukcji sterydów o działaniu androgennym, co objawia się zaburzeniami czynności jajników, trądzikiem i nadmiernym owłosieniem. Nadmierna produkcja mineralokortykoidów prowadzi do zaburzeń elektrolitowych, rozwoju hipernatremii i hipokaliemii.

Zakłócenie relacji podwzgórze-przysadka-nadnercza w chorobie Itenko-Cushinga łączy się ze zmianami w wydzielaniu innych hormonów tropowych przysadki mózgowej ze spadkiem poziomu hormonu wzrostu, TSH, gonadotropin i wzrostem prolaktyny.

Anatomia patologiczna. W większości przypadków stwierdza się gruczolaki przysadki mózgowej. Makrogruczolaki występują u 10% chorych, mikrogruczolaki u 80% i tylko u niewielkiej części pacjentów nie stwierdza się guzów, ale stwierdza się przerost komórek zasadochłonnych przysadki mózgowej (histologicznie). Większość gruczolaków wydzielających ACTH zlokalizowana jest w przednim płacie przysadki mózgowej (60%), reszta w części tylnej i środkowej. W przednim płacie przysadki mózgowej częściej stwierdza się gruczolaka bazofilnego, rozrost komórek bazofilowych, rzadziej gruczolakoraka, gruczolaka eozynofilowego lub chromofobowego. Histologicznie wykryto wyraźną degenerację komórek nerwowych podwzgórza. Obserwuje się hiperplazję i przerost kory nadnerczy, aparat wysepek trzustki, niedorozwój tarczycy i zanik gonad.

Klinika. Pacjenci niepokoją się ogólnym osłabieniem, które wiąże się ze zwiększonym wydzielaniem kortyzolu i wzmożonym katabolizmem białek. Dodatkowym czynnikiem prowadzącym do rozwoju osłabienia mięśni jest zmniejszenie zawartości potasu w tkankach oraz zmiany dystroficzne w mięśniach.

Wygląd pacjenta jest charakterystyczny: okrągły, w kształcie księżyca („wygląd pełni księżyca”), twarz fioletowo-czerwona z siniczym odcieniem (matronizm), nadmierne owłosienie, otyłość dysplastyczna („typ bawoli”) z dominującym odkładaniem się podskórnej warstwy tłuszczu w twarz i szyję („gruby garb”), górną połowę tułowia i brzuch z nieproporcjonalnie cienkimi kończynami. Skóra jest sucha, cienka, zanikowa, z niebieskawo-marmurkowym wzorem, szczególnie wyraźnym w dystalnych częściach rąk i nóg oraz wyraźnym wzorem żylnym na klatce piersiowej i brzuchu. Bardzo charakterystycznym objawem choroby są fioletowo-czerwone rozstępy (rozstępy) na skórze brzucha, ramion, gruczołów sutkowych i wewnętrznej stronie ud. Pojawienie się fioletowo-cyjanotycznego zabarwienia i rozstępów wiąże się ze zwiększonym katabolizmem białek skóry i zmniejszoną syntezą kolagenu, co prowadzi do ścieńczenia i przezroczystości naczyń krwionośnych. Na skórze często obserwuje się również wybroczyny związane ze ścieńczeniem ścian małych naczyń. U 10% pacjentów obserwuje się przebarwienia skóry na skutek zwiększonego wydzielania ACTH i hormonu melanotropowego. Często obserwuje się wysypki krostkowe i nadmierne owłosienie, głównie na plecach, klatce piersiowej i twarzy, związane ze zwiększoną produkcją steroidów o działaniu androgennym przez korę nadnerczy. Często u kobiet obserwuje się wypadanie włosów na głowie w przebiegu łysienia typu męskiego – na skroniach, czubku głowy i tylnej części głowy. Występuje zwiększona tendencja do czyraczności i rozwoju róży.

Układ szkieletowy. Najczęstszym, późnym i ciężkim objawem choroby jest rozwój osteoporozy (w 80-95% przypadków), występującej głównie w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, żebrach, mostku i kościach czaszki. Osteoporoza objawia się bólem o różnym nasileniu, czasem bardzo bolesnym. Wyraźnym zmianom w obrębie kręgosłupa towarzyszy zmniejszenie wysokości kręgów i ich złamania kompresyjne, nierzadko zdarzają się także złamania żeber. Złamania mogą wystąpić nawet przy niewielkim urazie lub bez wyraźnej przyczyny. Osteoporoza polega na uszkodzeniu macierzy białkowej kości, a następnie jej demineralizacji. Zmiany te są związane z katabolicznym działaniem glikokortykosteroidów.

Jeśli choroba rozwija się w dzieciństwie, obserwuje się opóźnienie wzrostu, ponieważ kortyzol hamuje rozwój chrząstki nasadowej.

Układ sercowo-naczyniowy. Podwyższone ciśnienie krwi jest jednym z wczesnych i utrzymujących się objawów choroby (u 75-96% pacjentów). Nadciśnienie często osiąga wysoki poziom i zwykle jest trwałe. Nadciśnienie tętnicze powstaje w wyniku wzmożonego wydzielania glikokortykosteroidów o wyraźnym działaniu mineralokortykoidów: kortykosteronu i aldosteronu, w wyniku czego sód i woda zatrzymują się wewnątrzkomórkowo, zmniejsza się zawartość potasu, zwiększa się objętość krążącego osocza i działa efekt presyjny wzrasta ilość katecholamin. Tachykardia może pojawić się z powodu zwiększonej aktywności układu współczulno-nadnerczowego. Występuje poszerzenie granic serca w lewo, stłumione tony serca i akcent drugiego tonu na aorcie. W EKG widoczne są cechy przerostu lewej komory oraz zmiany wywołane kardiopatią steroidową.

Układ oddechowy. Istnieje tendencja do zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc z powstawaniem ropni, gruźlicy, co wiąże się z tłumieniem odporności swoistej przez kortykosteroidy i rozwojem wtórnego niedoboru odporności.

Narządy trawienne. W niektórych przypadkach obserwuje się wrzody żołądka i dwunastnicy („wrzody steroidowe”), a czasami pojawia się krwawienie z żołądka. Stan funkcjonalny wątroby zmienia się.

Nerki i drogi moczowe. Możliwa jest nefrokalcynoza i powstawanie kamieni nerkowych. Dzieje się tak na skutek katabolicznego działania glukokortykoidów na tkankę kostną wraz z rozwojem demineralizacji kości i wydalaniem dużych ilości wapnia przez nerki. Obecność wtórnego niedoboru odporności przyczynia się do rozwoju utajonego odmiedniczkowego zapalenia nerek, skutkującego niewydolnością nerek.

Układ hormonalny. Funkcja gruczołów płciowych jest znacznie upośledzona. Jest to jeden z wczesnych i utrzymujących się objawów związanych ze zmniejszeniem funkcji gonadotropowej przysadki mózgowej i wzmożonym wydzielaniem testosteronu przez nadnercza. Kobiety doświadczają nieregularności miesiączki w postaci opsomenorrhei i braku miesiączki. Często występuje niepłodność wtórna. Pojawia się trądzik, hirsutyzm objawia się wzrostem włosów na górnej wardze, brodzie, klatce piersiowej, plecach, wzdłuż białej linii brzucha i może rozwinąć się męski typ ciała. Mężczyźni doświadczają impotencji i obniżonego libido. W jądrach i jądrach rozwijają się procesy zanikowe o różnym stopniu.

Kiedy spada produkcja TSH, pogarsza się czynność tarczycy. W chorobie Itenko-Cushinga metabolizm węglowodanów jest zaburzony, co objawia się u 50% pacjentów z obniżoną tolerancją glukozy, w 10-20% przypadków rozwija się cukrzyca steroidowa. Hiperglikemia wiąże się ze zwiększonym poziomem kortyzolu, glukagonu, somatostatyny i względnym niedoborem insuliny. Cukrzycę w chorobie Cushinga charakteryzuje insulinooporność, rzadki rozwój kwasicy ketonowej i można ją łatwo regulować dietą i przepisywaniem tabletek hipoglikemizujących.

System nerwowy. Często obserwuje się zmiany w psychice - od zaburzeń nastroju po ciężką psychozę. U pacjentów zmniejsza się pamięć, inteligencja i inteligencja, rozwija się letarg i powolność. Zaburzenia psychiczne są związane z nadmiernym poziomem ACTH, kortyzolu i serotoniny.

Choroba Cushinga może mieć przebieg łagodny, umiarkowany lub ciężki. W postaci łagodnej występuje umiarkowane nasilenie i połączenie nie więcej niż 3-4 objawów, najczęściej otyłości dysplastycznej, troficznych chorób skóry, umiarkowanego nadciśnienia. Osteoporoza i zaburzenia seksualne mogą nie występować.

Przy umiarkowanym nasileniu rozwijają się wszystkie objawy hiperkortyzolizmu, ale bez powikłań.

Ciężka postać charakteryzuje się wyraźnym zespołem hiperkortyzolizmu z obecnością powikłań: dekompensacją serca, osteoporozą z licznymi złamaniami kompresyjnymi trzonów kręgów, złamaniami żeber, procesami ropnymi z rozwojem posocznicy, ciężkim odmiedniczkowym zapaleniem nerek z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek, psychoza sterydowa.

W zależności od przebiegu choroba Itenko-Cushinga może być postępująca i ospała.

Przy postępującym przebiegu objawy choroby i jej powikłania rozwijają się szybko w ciągu 3-6 miesięcy.

Przebieg odrętwienia charakteryzuje się powolnym rozwojem wszystkich objawów w ciągu kilku lat i obserwuje się go z łagodnym do umiarkowanego nasileniem choroby.

Dane laboratoryjne. Zwiększa się poziom ACTH i kortyzolu we krwi. Występuje zaburzenie rytmu ich wydzielania (brak nocnego poziomu redukcji hormonów). Tempo produkcji kortyzolu wzrasta 4-5 razy w porównaniu do osób zdrowych. Zwiększa się wydalanie z moczem 17-OX (hydroksykortykosteroidów), zawartość 17-KS (ketosteroli) w moczu nie może ulec zmianie. Poziom testosteronu u kobiet jest podwyższony.

Obserwuje się hipernatremię, hiperchloremię, hipokaliemię, hipofosfatemię.

Ujawnia się zmniejszona tolerancja węglowodanów, hiperglikemia i cukromocz.

Metody diagnostyki rentgenowskiej. Charakterystyczna jest ciężka osteoporoza trzonów kręgowych („kręgi rybie”). Kraniogramy wykazują osteoporozę kości czaszki. W przypadku makrogruczolaków siodło tureckie zwiększa się wraz ze zniszczeniem grzbietu. Mikrogruczolaki o wielkości od 0,2 do 1,0 cm wykrywa się za pomocą tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI).

W chorobie Isenko-Cushinga obustronny przerost nadnerczy wykrywa się za pomocą ultradźwięków w 60-75% przypadków, CT, MRI w 90%, a skanowanie jodem-cholesterolem nie straciło na znaczeniu.

Diagnostyka różnicowa. Chorobę Itenko-Cushinga należy odróżnić od zespołu Itenko-Cushinga, który jest spowodowany hormonalnie aktywnym guzem kory nadnerczy - kortykosteromą. Objawy kliniczne obu chorób są podobne, co wynika ze zwiększonego wydzielania hormonów steroidowych (w pierwszym przypadku przerost nadnerczy, w drugim guz czynny hormonalnie). Obie choroby objawiają się hiperkortyzolemią. Kortykosteroma charakteryzuje się jednak szybszym postępem choroby, znacznym nadmiernym owłosieniem i mniej zaawansowaną osteoporozą. W przeciwieństwie do choroby Itenko-Cushinga, kortykosteroma objawia się jednostronnym guzem nadnercza (obecność okrągłej formacji za pomocą ultradźwięków, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego) z objawami zaniku drugiego nadnercza.

W diagnostyce różnicowej choroby i zespołu Itenko-Cushinga powszechnie stosuje się testy wysiłkowe z deksametazonem i metopyronem.

Test deksametazonowy opiera się na supresji wytwarzania endogennego ACTH zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego. W chorobie Isenko-Cushinga doustnemu podaniu deksametazonu (2 mg co 6 godzin przez 2 dni) towarzyszy zmniejszenie wydalania 17-OX z moczem o ponad 50%; w tym zespole poziom wydalania 17-OX nie zmiana.

Podczas przeprowadzania testu z metopyronem przepisuje się go doustnie w dawce 750 mg co 6 godzin przez 2 dni. Zasada działania testu jest taka, że ​​metopyron zakłócając biosyntezę kortyzolu przez nadnercza, prowadzi do obniżenia jego poziomu we krwi, co z kolei prowadzi do wzrostu ACTH zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego. Ten ostatni pobudza nadnercza, powodując zwiększone wydalanie 17-OX z moczem w porównaniu z początkowym poziomem w chorobie Cushinga. W zespole poziom wydalania 17-OX nie ulega zmianie. Brak odpowiedzi na podanie tych leków u chorych na kortykosteromę wskazuje na autonomiczność wydzielania steroidów przez guz.

Choroba Itenko-Cushinga różni się także od guzów ektopowych wytwarzających substancje podobne do ACTH (rak oskrzeli, rak płuc, grasicy, tarczycy, trzustki, macicy, jajników).

Leczenie. W leczeniu choroby Itenko-Cushinga stosuje się terapie chirurgiczne, radioterapię i leki, zarówno w połączeniu, jak i w monoterapii. Wybór leczenia zależy od ciężkości choroby oraz obecności mikro- lub makrogruczolaka.

Główną metodą leczenia jest napromienianie przysadki mózgowej. Stosuje się terapię gamma (kobalt-60) w dawce całkowitej 40-50 Gray oraz naświetlanie przysadki mózgowej wąskimi wiązkami ciężkich cząstek wysokoenergetycznych – wiązkami protonów (80-100 Gray). Zaletą terapii protonowej jest możliwość pojedynczej sesji napromieniania zamiast 20-30 w przypadku terapii gamma, napromienianie miejscowe, brak uszkodzeń otaczających tkanek, szybki początek remisji i wysoki wskaźnik powrotu do zdrowia (90%).

Leczenie farmakologiczne obejmuje terapię lekami działającymi ośrodkowo i blokerami steroidogenezy w nadnerczach.

Do głównych leków działających ośrodkowo zalicza się parlodel (bromokryptyna, bromergon). Stymulując struktury dopaminowe w ośrodkowym układzie nerwowym, zwiększa wrażliwość układu podwzgórzowo-przysadkowego na kortykosteroidy, co prowadzi do zmniejszenia wydzielania ACTH i kortyzolu. Przyjmowanie rozpoczyna się od 1/2 tabletki na noc, zwiększając dawkę w ciągu 10-15 dni do 7,5-10 mg w 2 dawkach. Dawka podtrzymująca od 2,5 do 10 mg/dobę przez długi czas (6-12 miesięcy). Leczenie rozpoczyna się w przypadku pozytywnego wyniku testu parlodelem (spadek poziomu ACTH o 80% w stosunku do wartości początkowej po 3-4 godzinach od przyjęcia 2,5 mg - 1 tabletka).

Inne leki działające ośrodkowo blokują wydzielanie ACTH: rezerpina (1 mg/dzień) i antagoniści serotoniny zmniejszający wydzielanie hormonu uwalniającego kortykotropinę – cyproheptadyna (80-100 mg/dzień) nie mają samodzielnego znaczenia i są stosowane wyłącznie w lekach złożonych terapia.

Do blokerów steroidogenezy w nadnerczach, hamujących biosyntezę hormonów, zalicza się: chloditan i mitotan (2-10 g/dzień), a także mamomit, lizodren, elipten, orimiten (0,75-165 g/dzień), przepisywane długoterminowo (6-12 miesięcy).

W przypadku łagodnych postaci choroby Itenko-Cushinga Główną metodą leczenia jest radioterapia, jej skuteczność w przypadku terapii gamma wynosi 70-80%, przy napromienianiu protonowym - 90%.

Dla umiarkowanego nasilenia Radioterapię łączy się z jednostronną adrenalektomią i (lub) blokerami steroidogenezy w nadnerczach, agonistami dopaminy.

W ciężkiej formie Wykonuje się jednostronną adrenalektomię, a następnie napromienianie przysadki mózgowej i długotrwałą terapię blokerami steroidogenezy w skojarzeniu z lekami działającymi ośrodkowo. W ciężkich przypadkach o szybko postępującym przebiegu wykonuje się obustronną całkowitą adrenalektomię, a następnie terapię zastępczą gluko- i mineralokortykoidami. U 30% pacjentów po obustronnej adrenalektomii może rozwinąć się zespół Nelsona (postępujący wzrost wielkości gruczolaka przysadki).

W ostatnich latach z powodzeniem stosuje się mikrochirurgiczną metodę usuwania mikrogruczolaka przysadki z dostępu przezklinowego. Makrogruczolaki usuwa się poprzez adenomektomię przezczołową, po czym może rozwinąć się niedoczynność przysadki. Skuteczność leczenia chirurgicznego gruczolaków wynosi 90%.

W przypadku braku gruczolaków przysadki patogenetycznie uzasadnioną metodą leczenia jest napromienianie śródmiąższowego obszaru przysadki. Wśród stosowanych leków objawowych znajdują się leki przeciwnadciśnieniowe (adelfan, trirezyd K w połączeniu z veroshpironem; kapoten, corinfar, beta-blokery), leki hipoglikemizujące (maninil, diabeton, glyurenorm, w okresie przedoperacyjnym - insulinoterapia frakcyjna). Na osteoporozę – preparaty kalcytoniny (kalcytryna, myacalcic) w połączeniu z preparatami wapnia i metabolitami witaminy D3 (oksydewit, van-alfa, kalcytriol w dawce 0,25-0,5 mcg/dzień), osteochina – 600 mg/dzień w 3-dniowej dawce -terminowe użycie.

Rokowanie i zdolność do pracy. Przy krótkim czasie trwania choroby, łagodnej postaci i wieku poniżej 30 lat rokowanie jest korzystne i możliwy jest powrót do zdrowia. W innych przypadkach - wątpliwe, bez leczenia - niekorzystne. W przypadku postaci łagodnej i umiarkowanej z odrętwiałym przebiegiem ustala się III grupę niepełnosprawności, w przypadku postaci umiarkowanej z szybkim postępem choroby i postaci ciężkiej – grupę II, z rozwojem powikłań – I grupę niepełnosprawności. Praca ze stresem fizycznym i neuropsychicznym jest przeciwwskazana.

AKROMEGALIA

Akromegalia- Jest to choroba neuroendokrynna, która charakteryzuje się nieproporcjonalnym rozrostem kości szkieletowych, tkanek miękkich i narządów wewnętrznych.

Etiologia i patogeneza. Akromegalia z reguły jest konsekwencją eozynofilowego lub mieszanego, rzadziej chromofobowego gruczolaka przysadki mózgowej. Rozwój choroby ułatwiają urazy czaszki, ciąża i poród, ostre i przewlekłe infekcje (dur brzuszny i tyfus, grypa, szkarlatyna, kiła), uraz psychiczny, menopauza, proces zapalny w okolicy podwzgórza, uszkodzenie podwzgórza, choroby genetyczne czynnik. Patogeneza akromegalii opiera się na nadprodukcji hormonu somatotropowego (GH) przez gruczolaka przysadki mózgowej. U osób dorosłych ze skostniałymi chrząstkami nasadowymi i zakończonym fizjologicznym wzrostem nadmiar hormonu powoduje wyłącznie okostnowy wzrost kości wraz z ich pogrubieniem i proporcjonalnym wzrostem. Jednocześnie następuje patologiczny rozrost chrząstki, wszystkich tkanek miękkich i narządów wewnętrznych.

Jednakże skojarzenie akromegalii z guzem przysadki wytwarzającym nadmiar hormonu wzrostu nie jest konieczne. Obecnie znana jest zależność czynności wydzielniczej przysadki mózgowej od stanu funkcjonalnego ośrodkowego układu nerwowego i relacji podwzgórze-przysadka mózgowa. Uważa się, że obecność ogniska patologicznego w obszarze podwzgórza prowadzi do wzrostu funkcji ośrodków wydzielających somatoliberynę. Ten ostatni, stymulując komórki eozynofilowe gruczolaka przysadkowego, prowadzi do nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu i wzrostu jego stężenia we krwi. Z drugiej strony pod wpływem ośrodkowego układu nerwowego może zmienić się wrażliwość tkanek na prawidłowy poziom hormonu somatotropowego w surowicy krwi. W przypadku zwiększonej wrażliwości tkanek na hormon wzrostu rozwój akromegalii jest możliwy, gdy jego zawartość w surowicy krwi jest prawidłowa. Powstawanie gruczolaka przysadki mózgowej i pojawienie się zmienionej wrażliwości receptorów prowadzą do zakłócenia mechanizmów sprzężenia zwrotnego i przyczyniają się do powstania błędnego koła.

Biorąc pod uwagę patogenetyczne mechanizmy rozwoju akromegalii, warunkowo możemy wyróżnić dwie jej formy: przysadkową i podwzgórzową. Postać przysadkowa charakteryzuje się autonomią rozwoju nowotworu w wyniku braku hamującego wpływu hormonów podwzgórza na produkcję hormonu wzrostu, którego poziom znacznie wzrasta. W podwzgórzowej postaci akromegalii zachowana jest podwzgórzowa regulacja somatotropowej funkcji przysadki mózgowej. Poziom hormonu wzrostu jest umiarkowanie podwyższony.

W 95% przypadków przyczyną rozwoju akromegalii jest pierwotne nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu przez gruczolaka przysadki mózgowej.

Anatomia patologiczna. W badaniu patologicznym często stwierdza się gruczolaka eozynofilowego lub rozsiany rozrost komórek eozynofilowych płata przedniego wyrostka szpikowego, rzadziej gruczolaka złośliwego z przerzutami do kości czaszki i kręgów. Obserwuje się rozszerzenie siodła tureckiego i zniszczenie przyległych obszarów kości głównej. Kości szkieletowe, chrząstki stawowe, torebki i więzadła ulegają pogrubieniu. Występuje przerost i rozrost gruczołów dokrewnych i narządów wewnętrznych.

Klinika. Pierwszy opis zespołu akromegalii pochodzi od francuskiego neurologa Pierre’a Marie (1886), który powiązał jego rozwój z uszkodzeniem przysadki mózgowej. W literaturze krajowej opisuje to V.K. Rotoma w 1892 r. Akromegalia jest rzadką chorobą, częściej występującą u kobiet. Ma tendencję do przewlekłego, powoli postępującego przebiegu. Głównym objawem jest wzmożenie wzrostu całego ciała i jego poszczególnych części. W większości przypadków choroba rozpoczyna się w wieku 30-50 lat, tj. w okresie, gdy kończy się wzrost kości i zamykają się strefy wzrostu.

Pacjenci z akromegalią skarżą się na bóle głowy, osłabienie, osłabienie, zaburzenia seksualne, zmiany w wyglądzie, głosie, niewyraźne widzenie, pamięć, bóle mięśni itp.

Podczas badania zwraca się uwagę na powiększenie łuków brwiowych, kości policzkowych i podbródka, uszu, nosa, warg, języka, dłoni, stóp i kości pięt. Dolna szczęka często wystaje do przodu (prognatyzm), powiększają się także przestrzenie międzyzębowe. Skóra jest pogrubiona, z szorstkimi fałdami, szczególnie na twarzy, powierzchnia skóry jest tłusta. W niektórych przypadkach pojawia się melasma. Klatka piersiowa staje się beczkowata, zwiększają się przestrzenie międzyżebrowe. Mostek, obojczyk i żebra pogrubiają się. W niektórych przypadkach rozwija się kifoskolioza kręgosłupa. Występuje wzrost narządów wewnętrznych (splanchnomegalia).

Z układu sercowo-naczyniowego obserwuje się przerost serca, głównie lewej komory, a następnie rozszerzenie, a także postępującą niewydolność serca; Obserwuje się częstszy, wcześniejszy i wyraźniejszy rozwój miażdżycy. Często wzrasta ciśnienie krwi. EKG zwykle wykazuje lewogram, oznaki zaburzeń przewodzenia śródkomorowego, niedokrwienie mięśnia sercowego itp.

Ze strony układu oddechowego występuje tendencja do odoskrzelowego zapalenia płuc i często rozwija się rozedma płuc.

U wszystkich pacjentów zwiększa się wielkość wątroby i często odnotowuje się naruszenie jej funkcji tworzenia białek. Występują zaburzenia przewodu żołądkowo-jelitowego (zgaga, odbijanie, zaparcia, bóle brzucha). Pacjenci z akromegalią należą do grupy ryzyka polipów i raka jelit, które występują u ponad połowy pacjentów i towarzyszą im znamiona ilościowe (brodawczakowatość).

Nerki są powiększone i ich funkcja może ulec pogorszeniu. Ze strony narządów dokrewnych na początku choroby dość często obserwuje się powiększenie tarczycy, nadnerczy, gonad z ich nadczynnością, następnie rozwijają się objawy niedoczynności nadnerczy i tarczycy wraz ze zjawiskami hipokortyzolemia, niedoczynność tarczycy i cukrzyca powstają w wyniku diabetogennego działania hormonu somatotropowego. Zmiany widzenia przy akromegalii najczęściej sprowadzają się do hemianopii dwuskroniowej (utrata skroniowego pola widzenia po obu stronach), głównie w kolorze czerwonym i białym. Obserwuje się to w przypadku zanikowych zmian w skrzyżowaniu wzrokowym z powodu nacisku na nie ze strony guza. W niektórych przypadkach może rozwinąć się całkowita ślepota. Ważnym objawem postępującego wzrostu guza przysadki jest powiększenie siodła tureckiego i nasilenie objawów ocznych (pola widzenia, dna oka). Ściany siodła tureckiego pod wpływem nacisku stają się cieńsze i węższe. Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego objawiają się zwykle objawami zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ból głowy z nudnościami i wymiotami, zawroty głowy, napady padaczkowe, zastoinowe nerwy wzrokowe itp.). Kiedy funkcja autonomicznego układu nerwowego jest upośledzona, pojawia się nadmierna potliwość, niestabilność ciśnienia krwi, uderzenia gorąca, tendencja do tachykardii itp. Zaburzenia wyższej aktywności nerwowej objawiają się apatią, letargiem, spowolnieniem, utratą pamięci i sennością.

Wyróżnia się dwa warianty przebiegu akromegalii: łagodny i złośliwy. Łagodny wariant przebiegu jest bardziej typowy dla postaci podwzgórzowej. Obserwuje się go u pacjentów powyżej 45. roku życia, choroba rozwija się powoli, bez wyraźnych oznak aktywności wyrostka, ze stosunkowo niewielkim wzrostem wielkości siodła tureckiego. Bez leczenia ta forma może trwać od 10 do 30 lat lub dłużej.

Złośliwy wariant przebiegu jest charakterystyczny dla postaci przysadkowej z szybkim autonomicznym wzrostem guza przysadki. Choroba rozwija się w młodym wieku i charakteryzuje się szybko postępującym rozwojem objawów klinicznych, wyraźnym wzrostem wielkości guza przysadki z jego wysunięciem poza siodło tureckie i zaburzeniami wzroku. Bez szybkiego i odpowiedniego leczenia oczekiwana długość życia wynosi 3-4 lata.

Dane laboratoryjne. Zwykle nie ma żadnych zmian we krwi. Jednak w przypadku ciężkiej, postępującej postaci choroby możliwa jest niedokrwistość, leukopenia i eozynofilia. Często zmniejsza się tolerancja węglowodanów, co prowadzi do rozwoju cukrzycy. Występuje wzrost ilości białka całkowitego i hipoalbuminemia z powodu globulin alfa-1 i alfa-2. W aktywnej fazie choroby dochodzi do wzrostu poziomu GH, NEFA, fosforu nieorganicznego, insuliny immunoreaktywnej we krwi, a także zwiększonego wydalania z moczem nieorganicznego fosforu i wapnia.

Testy diagnostyczne. Doustny test tolerancji glukozy. Do określenia aktywnej fazy akromegalii można wykorzystać oznaczenie GH w surowicy krwi po obciążeniu glukozą. U osób zdrowych do trzeciej godziny po obciążeniu glukozą zawartość GH w surowicy krwi spada. U pacjentów w aktywnej fazie akromegalii po obciążeniu glukozą następuje paradoksalny wzrost poziomu hormonu wzrostu, natomiast w fazie nieaktywnej jego poziom nie ulega zmianie.

Próba Parlodela. U zdrowej osoby przyjęcie 2,5 mg (1 tabletka) parlodelu zwiększa poziom GH. W przypadku akromegalii wynik testu uważa się za pozytywny, jeśli po 4 godzinach poziom GH spadnie o 50% lub więcej w stosunku do pierwotnego poziomu. Test ten pozwala przewidzieć możliwość późniejszej długotrwałej terapii lekiem Parlodel.

W przysadkowej postaci akromegalii obserwuje się oporność wydzielania GH na obciążenie glukozą i przyjmowanie parlodelu.

Diagnostyka rentgenowska. Siodło tureckie jest powiększone, z poszerzonym wejściem i zagłębionym dnem. Może nastąpić zniszczenie ścian siodła tureckiego. Wymiary czaszki zwiększają się wraz z pogrubieniem kości jej łuku. Zwiększona jest pneumatyzacja jam przynosowych. Zdjęcia rentgenowskie kości szkieletowych ujawniają oznaki osteoporozy związanej z ujemnym bilansem wapnia w organizmie.

Brak cech radiologicznych guza przysadki nie wyklucza jego obecności i wymaga zastosowania specjalnych metod badawczych: tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI) okolicy siodła.

Leczenie. Leczenie akromegalii ma na celu zmniejszenie poziomu hormonu wzrostu w surowicy krwi poprzez supresję, zniszczenie lub usunięcie aktywnego guza wydzielającego GH za pomocą metod leczenia radiologicznego, chirurgicznego, farmakologicznego lub ich kombinacji.

Do najpopularniejszych metod leczenia akromegalii zalicza się różne rodzaje napromieniania zewnętrznego: terapię telegamma obszaru śródmiąższowo-przysadkowego, napromienianie przysadki mózgowej wiązką protonów. Ta ostatnia metoda jest najbardziej obiecująca (dawka od 45 do 150 Gray w zależności od objętości guza). Napromienianie wskazane jest w aktywnej fazie akromegalii, w przypadku nieskuteczności leczenia operacyjnego lub przeciwwskazań do niego. Pozytywny wpływ promieniowania obserwuje się w 60% przypadków. Spadek GH i remisję choroby obserwuje się zwykle po 1-2 latach od napromieniania.

Chirurgiczne metody leczenia. W przypadku mikrogruczolaków, gdy guz przysadki jest mały i nie wykracza poza siodło tureckie, metodą z wyboru jest adenomektomia przezklinowa, która zapewnia bezpośredni wpływ na guz przysadki przy minimalnym urazie otaczających tkanek. Remisja występuje w 70% przypadków. Rzadko (1% przypadków) możliwe są powikłania: wyciek z nosa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

W przypadku makrogruczolaka ze znaczną wielkością guza i wzrostem pozasiodłowym adenomektomię wykonuje się z dostępu przezczołowego. Wskazaniami są postępujące zwężenie pola widzenia, zaburzenia neurologiczne, uporczywe bóle głowy, podejrzenie nowotworu złośliwego. Remisja występuje w 30–50% przypadków. Najlepszą opcją jest połączenie leczenia chirurgicznego z radioterapią.

W ostatnich latach akromegalię leczono parlodelem (bromokryptyną), agonistą receptora dopaminy. W akromegalii zmniejsza wydzielanie hormonu wzrostu. Leczenie odbywa się zgodnie ze schematem. Pierwszego dnia 1/2 tabletki (1,25 mg) na noc, następnie po 4-5 dniach dawkę zwiększać do 10 mg, a pod koniec tygodnia do 20 mg (2 tabletki 4 razy dziennie). Ostateczna dawka wynosi 10-20 mg na dzień, biorąc pod uwagę indywidualną tolerancję. Efekt ocenia się po 1 miesiącu. Terapia parlodelem zapewnia poprawę kliniczną u 50-70% pacjentów, normalizację GH obserwuje się w 20-30% przypadków. Zgodnie ze wskazanym schematem parlodel powinien być przepisywany po napromienianiu, ponieważ efekt terapii gamma i protonowej jest opóźniony.

Jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia parlodelem (wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy) lub jeśli nie ma efektu działania tego leku, można zastosować lek sandostatyna, długo działający analog somatostatyny. Optymalna dawka to 100 mcg podskórnie 3 razy dziennie.

Opisano pozytywne działanie na akromegalię leków selektywnie działających na niektóre układy monoaminergiczne mózgu i korygujących wydzielanie somatotropowe: alfa-blokerów (fentolamina) i leków przeciwserotonergicznych (cyproheptadyna, metysergid).

Niedoczynność tarczycy jest zespołem klinicznym spowodowanym długotrwałym, utrzymującym się niedoborem hormonów tarczycy w organizmie lub zmniejszeniem efektu biologicznego na poziomie tkankowym.

Jednym z zespołów, na jakie można podzielić niedoczynność tarczycy, jest hipotermia-metabolizm. Objawia się otyłością i obniżoną temperaturą ciała. W przypadku niedoczynności tarczycy obserwuje się następujące zaburzenia metaboliczne i czynności narządów.

Wymiana energii. Zmniejsza się intensywność procesów oksydacyjnych i zmniejsza się podstawowy metabolizm.

Metabolizm białek. Intensywność syntezy białek jest zmniejszona. Dowodem na to jest zmniejszenie szybkości włączania metioniny do białek tkankowych. Zwiększa się katabolizm aminokwasów, zmniejsza się zawartość RNA w tkankach.

Metabolizm węglowodanów. Zmniejsza się intensywność metabolizmu węglowodanów, wzrasta zawartość glikogenu w wątrobie na skutek zmniejszenia aktywności fosforylazy, a w wyniku osłabienia aktywności heksokinazy zmniejsza się wchłanianie glukozy w jelicie. Konsekwencją spowolnienia procesów oksydacyjnych w tkankach może być rozwój hiperketonemii.

Metabolizm tłuszczów. Tempo syntezy cholesterolu w wątrobie i nadnerczach jest zmniejszone, ale jego rozkład jeszcze bardziej spowalnia, co prowadzi do hipercholesterolemii i przyczynia się do rozwoju miażdżycy.

Po usunięciu tarczycy u psów zmniejsza się pobudliwość ośrodkowego układu nerwowego. Osoby z niedoczynnością tarczycy doświadczają spowolnienia reakcji psychicznych, osłabienia pamięci, a w ciężkich przypadkach – demencji.

Mechanizm otyłości w zespole Itenko-Cushinga

Zespół Itenko-Cushinga (hiperkortyzolizm) jest zespołem klinicznym spowodowanym endogenną nadprodukcją lub przedłużonym egzogennym podawaniem kortykosteroidów.

W przypadku hiperkortyzolizmu wszystkie rodzaje metabolizmu, w tym metabolizm tłuszczów, zostają zakłócone. Nadmierne odkładanie się tłuszczu spowodowane jest, po pierwsze, hiperglikemią, która aktywuje syntezę trójglicerydów i zmniejsza katabolizm w tkance tłuszczowej, a po drugie, zmniejszeniem utleniania kwasów tłuszczowych w wątrobie na skutek wzrostu zawartości w niej glikogenu, co hamuje działanie hormonu wzrostu, który aktywuje utlenianie tłuszczu Fizjologia patologiczna. Podręcznik dla uczelni medycznych / wyd. Ado A.D., Ado MA i inne – M.: Triada-X, 2002. – s. 23-35. 393..

Otyłość obserwuje się u 90% pacjentów i jest jednym z najbardziej uderzających objawów klinicznych. W przypadku hiperkortyzolemii tłuszcz odkłada się dysplastycznie (otyłość typu cushingoidalnego): na brzuchu, klatce piersiowej, szyi, twarzy (twarz w kształcie księżyca o fioletowo-czerwonym zabarwieniu, czasami z sinicowym odcieniem, „matronizm”) i plecach („twarz menopauzalna”) garb”), przy jednoczesnym zaniku mięśni ramion („pajęcze palce”) i nóg („skośne pośladki”). Na grzbiecie dłoni tkanka tłuszczowa i skóra stają się zauważalnie cieńsze, czego nie obserwuje się w przypadku innych form otyłości. Nawet przy braku otyłości (u wyjątkowo ciężkich pacjentów) następuje redystrybucja podskórnej tkanki tłuszczowej. Selektywność otyłości tłumaczy się nierówną wrażliwością tkanki tłuszczowej różnych części ciała na glukokortykoidy Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrynologia. - M.: Medycyna, 2000. - s. 256..