Choroba refluksowa przełyku (GERD). Choroba refluksowa przełyku w praktyce lekarza pierwszego kontaktu Gerb erozyjna postać 2 stopnia aktywności

Choroba refluksowa przełyku (GERD) to przewlekła, nawrotowa choroba objawiająca się charakterystycznymi objawami i/lub zmianami zapalnymi dystalnej części przełyku (zapalenie przełyku), spowodowana cofaniem się (refluksem wstecznym) treści żołądkowej i/lub dwunastniczej do przełyku.

Słynny niemiecki lekarz Heinrich Quincke (Heinrich Quincke, 1842-1922) jako pierwszy opisał refluks żołądkowo-przełykowy w 1879 roku. Po raz pierwszy Winkelstein napisał o zapaleniu przełyku spowodowanym cofaniem się treści żołądkowej do przełyku w 1935 r. choroba refluksowa przełyku”wprowadzony w 1946 roku przez Allison, opisując łagodny wrzód przełyku na tle zapalenia przełyku.

Rozpowszechnienie

Głównym objawem GERD jest zgaga. Według zagranicznych badaczy 44% Amerykanów cierpi na zgagę co najmniej raz w miesiącu, a 7-10% doświadcza jej codziennie. W czasie ciąży zgaga występuje jeszcze częściej (60-80%).

Według wyników badań epidemiologicznych refluksowe zapalenie przełyku stwierdza się u 6-12% osób poddanych badaniu endoskopowemu.

Tak więc częstość występowania GERD sięga 25-40% (według różnych autorów) dorosłej populacji i przewyższa częstość występowania choroby wrzodowej i kamicy żółciowej, które, jak się uważa, dotykają nawet 10% populacji.

Klasyfikacja

1. Zgodnie z obrazem endoskopowym

Rozróżnij endoskopowo dodatni i endoskopowo ujemny GERD. Podział ten ma ogromne znaczenie przy wyborze taktyki leczenia.

Nieerozyjny GERD lub endoskopowo ujemny (z objawami, potwierdzonym refluksem, ale bez zapalenia przełyku) występuje u około 60% pacjentów.

W przypadku nieerozyjnego GERD częściej obserwuje się objawy atypowe (sercowe, krtaniowo-przełykowe, płucne), a zespół jelita drażliwego występuje istotnie częściej jako choroba współistniejąca.

Erozyjny GERD lub endoskopowo dodatni (są objawy i udowodnione refluksowe zapalenie przełyku) występuje u około 40% pacjentów.

W 1994 roku na Światowym Kongresie Gastroenterologii w Los Angeles przyjęto następującą klasyfikację refluksowego zapalenia przełyku:

Stopień	Obraz endoskopowy
A	Ubytek błony śluzowej (jeden lub więcej) o wielkości 5 mm lub mniejszej, nieprzekraczający 2 fałdów błony śluzowej przełyku
W	Ubytek błony śluzowej (jeden lub więcej) większy niż 5 mm, nieprzekraczający 2 fałdów błony śluzowej przełyku
Z	Ubytki błony śluzowej, które nie wykraczają poza 2 fałdy błony śluzowej przełyku, ale zajmują mniej niż 75% obwodu przełyku
D	Ubytki błony śluzowej obejmujące więcej niż 75% obwodu przełyku
Notatka:	Określenie „uszkodzenie błony śluzowej przełyku” odnosi się do wszystkich zmian w błonie śluzowej przełyku, które występują podczas nadżerek, w tym rumienia (ograniczone przekrwienie zapalne) i białych złogów fibryny na powierzchni, owrzodzeń.

2. Przez obecność lub brak powikłań

Rozróżnij nieskomplikowany i skomplikowany GERD. Powikłania (podobnie jak objawy) z kolei dzielą się na przełykowe i pozaprzełykowe.

Przykłady formułowania diagnozy

GERD, postać nienadżerkowa z przewagą refluksu żółciowego, utrzymujący się w trakcie leczenia PPI.

GERD: zapalenie przełyku, stopień B, zaostrzenie (lub remisja). Przewlekłe zapalenie krtani, zespół skurczu oskrzeli.

GERD: zapalenie przełyku, stopień C, zaostrzenie (lub remisja). Przełyk Barretta, dysplazja dużego stopnia.

Patogeneza

1. Osłabienie funkcji bariery antyrefluksowej dolnego zwieracza przełyku

Błędy anatomiczne - przepuklina ujścia przełyku przepony, interwencje chirurgiczne na ujściu przełyku przepony lub w jego pobliżu (wagotomia, resekcja wpustu żołądka).
Zmniejszenie napięcia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku i rozwój jego niewydolności.
Wzrost liczby epizodów samoistnego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku (normalnie nie więcej niż 50 epizodów rozluźnienia na dobę i te rozluźnienia są związane z przyjmowaniem pokarmu).

2. Zmniejszony klirens (oczyszczanie) przełyku z powodu niewystarczającego wydzielania śliny do neutralizacji kwasu solnego wydalanego z żołądka, zmniejszając perystaltykę przełyku.

3. Szkodliwy wpływ refluksu na błonę śluzową przełyku.

4. Zmniejszona odporność błony śluzowej przełyku na niszczące działanie agresywnych czynników treści żołądkowej i dwunastniczej.

5. Zaburzenia opróżniania żołądka(skurcz odźwiernika w chorobie wrzodowej, zwężenie odźwiernika, gastropareza cukrzycowa, niedokrwistość z niedoboru żelaza, długotrwałe stosowanie leków przeciwskurczowych, azotanów, antagonistów wapnia itp.) Spowolnienie opróżniania żołądka prowadzi do jego rozciągnięcia, wzrostu ciśnienia w nim i ostatecznie przyczynia się do wyrzutu treści żołądkowej do przełyku.

6. Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej(otyłość, spożywanie dużych ilości pokarmu, wzdęcia, ciąża, wodobrzusze).

7. Infekcja Helicobacter? Kwestii tej nie można uznać za ostatecznie zbadaną. Uważa się, że Helicobacter pylori (HP) występuje w samym przełyku tylko wtedy, gdy rozwija się w nim metaplazja jelita cienkiego, tj. " przełyk Barretta(ale nie u wszystkich pacjentów). Jednocześnie u pacjentów zakażonych HP przełyk Barretta występuje rzadziej, a częstość występowania nadżerkowego zapalenia przełyku u pacjentów z chorobą wrzodową wzrasta po leczeniu eradykacyjnym.

Data utworzenia pliku: 05 września 2011 r
Zmodyfikowano dokument: 5 września 2011 r
Prawa autorskie Vanyukov D.A.

SS. Wiałow, SA Chorbińskaja

Recenzenci:
Doktor nauk medycznych, profesor Lyashchenko Yu.N.
Doktor nauk medycznych, profesor Kapustin G.M.

Kosztami zmian społeczno-ekonomicznych i politycznych na świecie są wynikające z tego problemy żywienia i stylu życia ludności. Jest to szczególnie widoczne w stanie zdrowia ludzi młodych, w szczególności studentów.
Aby określić skuteczną taktykę postępowania z takimi pacjentami, lekarze rodzinni i terapeuci opracowali te wytyczne.

Problematyka diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku (GERD) u młodych ludzi pozostaje bardzo aktualna, pomimo znacznego postępu w endoskopii i farmakoterapii.

Głównymi przyczynami niekorzystnego przebiegu GERD w warunkach ambulatoryjnych są częste nawroty i w efekcie rozwój powikłań. Według autorów krajowych i zagranicznych powikłania obserwuje się w 74,3% przypadków.

Analiza przebiegu GERD u młodych osób w warunkach ambulatoryjnych wykazała częste nawroty choroby w 61,3% przypadków, a powikłania wystąpiły w 56,2% przypadków.

Analiza leczenia wykazała niedostateczną skuteczność związaną z naruszeniem przez pacjentów schematu leczenia ambulatoryjnego – w 72,4% przypadków (niezgłaszanie się na kolejne wizyty, przyjmowanie leków nieogólnoustrojowych, nieprzestrzeganie diety itp.), niedostateczną skuteczność przepisanych leków – w 36,2% przypadków, nie zgłaszanie się pacjentów na obserwację profilaktyczną (ambulatoryjną) – 34,2% przypadków.

Szczegółową analizę kliniczno-diagnostyczną i leczniczo-profilaktyczną przeprowadzono podczas obserwacji 220 młodych pacjentów w bazach klinicznych Katedry Ogólnej Praktyki Lekarskiej Rosyjskiego Uniwersytetu Przyjaźni Ludowej w ramach Programu Zdrowia.

Widzimy znaczenie tej analizy w rozwoju wczesnego i prawidłowego rozpoznawania różnych postaci GERD, pod warunkiem poddania kolejnych etapów leczenia i obserwacji ambulatoryjnej (zapobiegawczej). Od tego w dużej mierze zależy wybór metody leczenia i wynik choroby.

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest zespołem objawów powstałym w wyniku patologicznego wydłużenia czasu kontaktu błony śluzowej przełyku z kwaśną treścią żołądka, co jest konsekwencją upośledzenia motoryki przełyku i żołądka, a nie wzrostu kwasowości soku żołądkowego. Definicja GERD (Genval, 1999).

Według wielu autorów częstość występowania GERD w Rosji wśród dorosłej populacji waha się od 40 do 75%, a zapalenie przełyku stwierdza się u 45-80% osób z GERD. Częstość występowania ciężkiego zapalenia przełyku wynosi 5 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. W Europie Zachodniej i USA nawet 40-50% ludzi stale doświadcza zgagi; wśród osób poddanych endoskopii: zapalenie przełyku wykryto w 12-16% przypadków, zwężenia przełyku w 7-23% przypadków, a krwawienia w 2% przypadków. 20% pacjentów z GERD szuka pomocy medycznej.

Częstość występowania przełyku Barretta (BE) wśród osób z zapaleniem przełyku wynosi około 3%. W ciągu ostatnich pięciu lat nastąpił wyraźny wzrost zachorowań na gruczolakoraka przełyku (AKA), a jego wykrywalność szacuje się obecnie na 6-8 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Gruczolakorak przełyku rozwija się u 0,5% pacjentów z przełykiem Barretta rocznie przy niewielkim stopniu dysplazji nabłonka, u 6% rocznie przy wysokim stopniu dysplazji. Częstość występowania gruczolakoraka przełyku u pacjentów z przełykiem Barretta wzrasta do 800 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Zatem obecność przełyku Barretta zwiększa ryzyko późniejszego rozwoju AKP dziesięciokrotnie (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

W patogenezie bierze się pod uwagę 2 grupy czynników: predysponujące i rozwiązujące.

Czynniki predysponujące:

przepuklina rozworu przełykowego;

otyłość;

spożycie alkoholu;

leki (leki o właściwościach antycholinergicznych, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, H2-blokery, fenotiazyny, azotany, uniwersalne leki przeciwskurczowe, opiaty itp.)

Rozstrzygające czynniki:

dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku;

zmniejszony klirens przełykowy; powolne opróżnianie żołądka

zmiany inwolucyjne w przełyku w starszym wieku (zastąpienie włókien mięśniowych tkanką łączną, zmniejszenie liczby komórek wydzielniczych, zmniejszenie właściwości ochronnych błony śluzowej i opóźnienie refluksu w przełyku).

Klasyfikacje GERD

Obecnie w użyciu są różne klasyfikacje. Modyfikacja klasyfikacji zaproponowanej w Genval sugeruje przypisanie co najmniej dwóch rodzajów chorób:

1. GERD z refluksowym zapaleniem przełyku, który charakteryzuje się obecnością pewnych uszkodzeń błony śluzowej przełyku, stwierdzonych podczas endoskopii (nadżerki i owrzodzenia);

2. GERD bez zapalenia przełyku lub endoskopowo ujemnej choroby refluksowej lub refluksu nienadżerkowego, w którym nie stwierdza się zmian na błonie śluzowej przełyku (nadżerki i owrzodzenia oraz przełyk Barretta). Tak zwane „drobne objawy” – obrzęk, przekrwienie błony śluzowej przełyku – nie są uznawane przez uczestników konferencji w Genval za jednoznaczne objawy zapalenia przełyku.

Opierając się na znaczeniu semantycznym klasyfikacji, która pozwala na rozpoznanie choroby, a także określenie sposobu leczenia, jego intensywności i czasu trwania oraz taktyki postępowania z pacjentem, wskazane jest wyodrębnienie innego typu GERD.

3. Powikłany GERD (nawracający owrzodzenie, zwężenie, krwawienie, przełyk Barretta, gruczolakorak przełyku). Wyizolowanie tego typu schorzenia wiąże się z udziałem chirurga w leczeniu i wzmożoną aktywnością farmakoterapii. W przypadku zachowawczego postępowania z pacjentem intensywność kontroli endoskopowej wzrasta.

Klasyfikacja GERD według ciężkości(według Savary M., Miller G., 1993, zmodyfikowane przez Sheptulina A.A., 2001)

RE I stopień ciężkości. Endoskopowo stwierdza się obraz nieżytowego zapalenia przełyku, a pojedyncze nadżerki zajmują mniej niż 10% powierzchni błony śluzowej dystalnej części przełyku.

RE II stopień ciężkości. Nadżerki stają się zlewne i obejmują do 50% powierzchni błony śluzowej dystalnej części przełyku.

ciężkość RE III. Okrągła, zlewająca się erozja, zajmująca prawie całą powierzchnię błony śluzowej przełyku.

Nasilenie RE IV. Powstawanie wrzodów trawiennych i zwężeń przełyku, rozwój metaplazji jelita cienkiego błony śluzowej przełyku (zespół Barretta).

Klasyfikacja kliniczna i endoskopowa

Interesujące jest nowe kliniczne i endoskopowe klasyfikacja przyjęta podczas IX Europejskiego Tygodnia Gastroenterologicznego w Amsterdamie, który dzieli GERD na trzy grupy:

1. Nienadżerkowy GERD – postać najczęstsza (60% wszystkich przypadków GERD), do której zalicza się GERD bez objawów zapalenia przełyku oraz nieżytowe zapalenie przełyku – postać najkorzystniejsza;

2. Erozyjna i wrzodziejąca postać GERD (34%) i jej powikłania: owrzodzenie i zwężenie przełyku;

3. Przełyk Barretta (6%) - metaplazja nabłonka wielowarstwowego płaskonabłonkowego w cylindryczny w dystalnej części przełyku w wyniku GERD. Izolacja PB wynika z faktu, że cylindryczny nabłonek wyspecjalizowanego typu jelitowego jest uważany za stan przedrakowy.

Jednocześnie największe znaczenie praktyczne ma modyfikacja klasyfikacji Genval, która w praktyce jest najbardziej obiecująca i wygodna.

Klasyfikacja endoskopowo dodatniego GERD

(Los Angeles, 1995):

Stopień A. Jeden lub więcej ubytków błony śluzowej o wielkości mniejszej niż 5 mm.
Stopień B. Ubytek błony śluzowej większy niż 5 mm, nieprzekraczający 2 fałdów błony śluzowej przełyku (ESM).
Stopień C. Ubytek błony śluzowej wykraczający poza dwa fałdy SOP, ale obejmujący< 75% окружности.
Stopień D. Ubytki błony śluzowej obejmujące 75% lub więcej obwodu SOP.

Powikłania: owrzodzenia, zwężenia, krwawienia, przełyk Barretta, zapalenie krtani, astma oskrzelowa, zachłystowe zapalenie płuc.

Klasyfikacja endoskopowo ujemnego GERD:

objawowe, bez uszkodzenia błony śluzowej.

Uskarżanie się

I. Dolegliwości przełyku

bolesne połykanie (odynofagia);

uczucie „śpiączki” w gardle;

uczucie dużej ilości płynu w ustach;

ból w okolicy nadbrzusza, w rzucie wyrostka mieczykowatego, pojawia się po jedzeniu, przy zgięciu tułowia iw nocy;

dysfagia;

zgaga, nasilona przez błędy w diecie, spożywanie alkoholu, napojów gazowanych, zbocza; w pozycji poziomej;

odbijanie pokarmu, nasilone po jedzeniu, przyjmowanie napojów gazowanych;

zwracanie pokarmu nasila się pod wpływem wysiłku fizycznego.

II. Dolegliwości pozaprzełykowe

ból zamostkowy imitujący dusznicę bolesną (kardialgia) jest związany z przyjmowaniem pokarmu i właściwościami fizycznymi pokarmu, ułożeniem ciała i jest powstrzymywany przez przyjmowanie zasadowych wód mineralnych lub leków zobojętniających kwas żołądkowy;

przewlekły kaszel, duszność, często występująca w pozycji leżącej;

chrypka głosu, ślinienie;

erozja dziąseł;

wzdęcia, nudności, wymioty.

Pomimo całej różnorodności objawów klinicznych należy uznać, że zgaga jest głównym, aw wielu przypadkach jedynym objawem choroby. Wpływa głównie na jakość życia, zarówno w obecności, jak iw przypadku braku zapalenia przełyku.

Ważne jest, aby pamiętać, że aby uznać zgagę za objaw GERD, należy upewnić się, że pacjent prawidłowo rozumie definicję tego odczucia, w każdym razie rozumie to w taki sam sposób, jak lekarz prowadzący.

Interpretacja słowa „zgaga” przez pacjentów (i przez lekarza) jest często niewiarygodna. Dlatego, aby uniknąć nieporozumień w rozmowie z pacjentem, wskazane jest nie tylko używanie słowa „zgaga”, ale zdefiniowanie go – „uczucie pieczenia wznoszące się od żołądka lub dolnej części klatki piersiowej aż do szyi”. Pozwala to na identyfikację większej liczby pacjentów ze zgagą i zapewnia prawidłowe rozpoznanie GERD. Stwierdzono, że przy takim opisie zgagi kwestionariusz jest bardziej czułą metodą diagnostyczną GERD (czułość 92%) niż endoskopia i monitorowanie pH (Carlsson R. i in., 1998).

Inne objawy kliniczne występują rzadziej i są z reguły związane albo z pojawiającymi się powikłaniami, albo z nasileniem zaburzeń czynnościowych.

Objawy pozaprzełykowe są ważne, ponieważ ich diagnostykę różnicową przeprowadza się z zespołem wieńcowym, który jest bardziej ponury rokowniczo. Konieczne jest wykluczenie patologii wieńcowej (powtórzone EKG, testy wysiłkowe, koronarografia).

Należy pamiętać, że możliwa jest kombinacja tych chorób i wtedy ból przełyku może być wyzwalaczem bólu wieńcowego.

W takiej sytuacji o rokowaniu decyduje choroba wieńcowa, ale GERD należy leczyć z maksymalną intensywnością.

Spośród objawów pozaprzełykowych w GERD na pierwszym miejscu znajduje się układ oddechowy. Pierwszego opisu napadów duszności wywołanych przepełnieniem żołądka dokonał W.B. Osier, 1892, kładąc w ten sposób podwaliny pod badania związku między napadami niedrożności oskrzeli a zmianami w przełyku.

Refluks żołądkowo-przełykowy może wywoływać kaszel, duszność, świszczący oddech u chorych na astmę oskrzelową (BA). Przy połączeniu GERD i BA jej przebieg jest ciężki, postępujący i wymaga wczesnego zastosowania hormonów glukokortykoidowych.

Bardzo ważne w tej kombinacji jest to, że pacjenci mają „objawy płucne”, które są jedynym odpowiednikiem GERD.

Anamneza

czas trwania reklamacji i ich dynamika;
przeprowadzane badanie;
ustalona diagnoza, nowo zdiagnozowana lub znana już choroba przewlekła;
leczenie ciągłe (pod nadzorem lekarza, według rodzaju samoleczenia, doraźne), terapia podstawowa;
efekt (z tymczasowym efektem, stabilna remisja);
aktywny nadzór (włączony lub wyłączony).
alergie: żaden lub wiele leków, żywności, gospodarstwa domowego, a konkretnie na co.

Obiektywnie

Skóra jest czysta. Obwodowe węzły chłonne nie są powiększone. Język mokry, pokryty bielą, z odciskami zębów po bokach. Brzuch jest miękki, umiarkowanie bolesny w okolicy nadbrzusza. Wątroba wzdłuż krawędzi prawego łuku żebrowego, bezbolesna. Nie ma napięcia mięśniowego w ścianie brzucha.

Formułowanie diagnozy

GERD. Endoskopowo pozytywna postać (EPF). Ostra erozja przełyku.
GERD. Forma endoskopowo ujemna (ENF), faza subkompensacji.
GERD. Postać endoskopowo ujemna (ENF), faza kompensacji (po leczeniu).

Diagnostyka różnicowa

Astma oskrzelowa i inne choroby oskrzelowo-płucne.
Przepuklina rozworu przełykowego (HH)
Przesuwająca się przepuklina rozworu przełykowego (SHH)
Wrzód trawienny żołądka z lokalizacją w okolicy serca

Diagnostyka (badanie)

I. Podstawowe metody diagnostyczne

II. Dodatkowe metody diagnostyczne

EGDS: refluksowe zapalenie przełyku; przekrwienie i obrzęk błony śluzowej przełyku; erozja dystalnej części przełyku, HH.

VEGDS: refluksowe zapalenie przełyku; przekrwienie i obrzęk błony śluzowej przełyku; erozja dystalnej części przełyku, HH.

RTG przełyku i żołądka: HH, zwężenia przełyku, skurcz przełyku, zmiany erozyjne i wrzodziejące, refluks.

Codzienne monitorowanie pH: częstość i czas trwania refluksu, indywidualny dobór leków.

Manometria: wskaźniki ruchu ściany przełyku i funkcji jego zwieraczy.

Scyntygrafia przełyku z technetem.

Chromoendoskopia: wykrywanie zmian metaplastycznych i dysplastycznych w przełyku.

Bilimetria: weryfikacja refluksu zasadowego i żółciowego; spektrofotometria refluksu zawierającego bilirubinę.

Ultrasonografia endoskopowa: wykrywanie endofitycznego guza rozrastającego się.

próba omeprazolowa.

Taka kolejność rozkładu metod badawczych wynika z faktu, że ponad 60% pacjentów z GERD jest poza możliwościami metody endoskopowej a ich rozpoznanie opiera się na dokładnej analizie objawów klinicznych.

Uczestnicy konferencji w Genvala zgodzili się, że obecność GERD można założyć, jeśli zgaga występuje przez dwa lub więcej dni w tygodniu.

Zatem główna metoda pozwala jedynie założyć GERD, a następnie należy przeprowadzić: najpierw badanie endoskopowe, które powinno wykluczyć zagrażającą życiu patologię (przede wszystkim onkologiczną) i ustalić typ GERD: obecność refluksowego zapalenia przełyku i endoskopowo postać ujemna/dodatnia.

Ogólne zasady leczenia

Eliminacja objawów choroby
Zapobieganie refluksowi
Zmniejszenie szkodliwych właściwości refluksu
Poprawiony klirens przełyku
Zwiększona odporność błony śluzowej przełyku
Leczenie zapalenia przełyku
Zapobieganie powikłaniom i zaostrzeniom choroby
Leczenie zachowawcze powinno być kompleksowe i obejmować zarówno leki, jak i zmiany stylu życia.

1. Zmiana stylu życia

po jedzeniu unikać przechylania się, nie kłaść się (w ciągu 1,5 godziny); spać na łóżku z wezgłowiem podniesionym o co najmniej 15 cm;

nie nosić obcisłych ubrań i ciasnych pasków, gorsetów, bandaży,

unikać pracy w pochyłości (prowadzącej do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej);

rzucić palenie i picie alkoholu.

2. Zmiana diety

unikaj ciężkostrawnych posiłków, nie jedz zbyt gorących potraw, nie jedz w nocy (3-4 godziny przed snem);

ograniczyć spożycie tłuszczów, alkoholu, kawy, czekolady, owoców cytrusowych, zielonej cebuli, czosnku, unikać spożywania kwaśnych soków owocowych, produktów wzmagających powstawanie gazów (podrażniających błonę śluzową);

unikać przybierania na wadze, zmniejszać masę ciała w przypadku otyłości.

3. Ograniczenie przyjmowania leków

unikać leków wywołujących refluks: azotanów, leków przeciwcholinergicznych, przeciwskurczowych, uspokajających, nasennych, uspokajających, antagonistów wapnia, beta-blokerów, teofiliny, a także leków uszkadzających przełyk - aspiryny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Terapia medyczna

Leczenie farmakologiczne obejmuje następujące grupy leków: alginiany; leki zobojętniające; prokinetyka; leki przeciwwydzielnicze.

Leki zobojętniające sok żołądkowy i alginiany należy stosować często, w zależności od nasilenia objawów.

ranitydyna 150 mg 2 razy dziennie lub 300 mg na noc;
famotydyna 20 mg dwa razy na dobę lub 40 mg na noc.

2.2. Inhibitory pompy protonowej (PPI) – działając wewnątrzkomórkowo na enzym H+K+ATPaza, leki hamują pompę protonową, zapewniając tym samym wyraźne i długotrwałe zahamowanie produkcji kwasów:

omeprazol
lanzoprazol 30 mg 2 razy dziennie (dawka dzienna 60 mg);
pantoprazol 20 mg 2 razy dziennie (dawka dobowa 40 mg);
esomeprazol 20 mg 2 razy dziennie (dawka dobowa 40 mg);
rabeprazol (dawka dobowa 20 mg).

Skuteczne leczenie GERD, zwłaszcza biorąc pod uwagę szerokie rozpowszechnienie jej postaci ujemnej endoskopowo, należy uznać za leczenie, które najskuteczniej łagodzi decydujący objaw. Pod tym względem inhibitory pompy protonowej (PPI) uznawane są za najkorzystniejszą grupę leków stosowanych w leczeniu pacjentów z GERD.

Badania medycyny oparte na dowodach wykazały, że PPI są lepsze od blokerów receptora histaminowego H2 i prokinetyków w łagodzeniu zgagi.

Jeśli chodzi o dobór leków, obecnie najskuteczniejszy jest rabeprazol, który charakteryzuje się szybkim początkiem działania, dość równomiernym rozkładem skutecznej dawki w ciągu doby oraz mniejszym arsenałem działań niepożądanych (jedynie 30% jest bowiem metabolizowane w wątrobie). Dodatkowo rabeprazol występuje w postaci tabletek zawierających 10 mg substancji czynnej, co jest istotne w leczeniu podtrzymującym.

Wydaje się, że nienadżerkowy GERD, mimo znacznego negatywnego wpływu na jakość życia, w niewielkim odsetku przypadków przechodzi w nadżerkowe zapalenie przełyku i z tego punktu widzenia rokowanie jest stosunkowo korzystne. Fakt ten doprowadził do powstania nowego podejścia terapeutycznego do leczenia endoskopowo ujemnego GERD – terapii „na żądanie”, kiedy przyjmowanie inhibitora pompy protonowej jest przepisywane tylko w przypadku wystąpienia zgagi. Taktycznie leczenie GERD pełnymi dawkami terapeutycznymi prowadzi się do uzyskania remisji klinicznej i endoskopowej (z refluksowym zapaleniem przełyku) lub do uzyskania stabilnej remisji klinicznej (z postacią nienadżerkową). Spośród inhibitorów pompy protonowej rabeprazol jest najlepszy w tej sytuacji klinicznej.

Większość pacjentów z GERD wymaga długotrwałej terapii, a PPI są obecnie preferowaną terapią ze względu na ich wysoką skuteczność, zwłaszcza w refluksowym zapaleniu przełyku stopnia II-III. To one są w stanie stworzyć optymalne warunki gojenia się zmian erozyjnych lub erozyjno-wrzodziejących (tj. utrzymać pH w żołądku powyżej 4 przez 20 godzin). Po uzyskaniu remisji klinicznej i endoskopowej konieczne jest kontynuowanie leczenia podtrzymującymi dawkami leków (pół dawki dziennie przez długi czas lub dawka początkowa co drugi dzień), przy których możliwa jest kontrola objawów. Blokery receptora histaminowego H2 w połączeniu z prokinetykami mogą być stosowane jako terapia podtrzymująca.

W postaci negatywnej GERD, biorąc pod uwagę możliwości ekonomiczne pacjenta, można prowadzić terapię blokerami receptora histaminowego H2 w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami prokinetycznymi, aw leczeniu podtrzymującym stosować leki zobojętniające sok żołądkowy i alginiany. Ten ostatni jest preferowany.

W przypadku negatywnej postaci GERD najbardziej optymalną formą terapii kontynuacyjnej jest leczenie na żądanie, czyli stosowanie leku dopiero w przypadku pojawienia się objawów (zgaga). Schematy terapii podtrzymującej są różne: od 2 do 4 tygodni lub kursy przerywane.

Pacjenci z endoskopowo dodatnim GERD powinni być aktywnie monitorowani z kontrolą endoskopową raz w roku. W przypadku braku efektu leczenia zachowawczego pacjentów z GERD (5-10% przypadków), w przypadku wystąpienia powikłań konieczne jest podjęcie decyzji o celowości leczenia operacyjnego.

3. prokinetyka- mają działanie antyrefluksowe:

metoklopramid: raglan, cerucal 10 mg 3 razy dziennie 15-20 minut przed posiłkiem;
domperydon: motilium 10 mg 3 razy dziennie 15-20 minut przed posiłkiem.

Prokinetyki prowadzą do przywrócenia stanu fizjologicznego przełyku, zwiększenia jego kurczliwości, zwiększenia napięcia dolnego zwieracza przełyku. Motilium jest uważane za najskuteczniejsze (z mniejszą liczbą skutków ubocznych), co jest również wygodne, ponieważ ma dwie formy, w tym językową, dogodną do zatrzymania niespodziewanie rozwiniętej zgagi u pacjentów leżących w łóżku.

Schematy leczenia w zależności od stopnia refluksowego zapalenia przełyku:

Alginiany lub leki zobojętniające sok żołądkowy: Gaviscon 10 ml 3 razy dziennie 1 godzinę po posiłku i przed snem do dowolnego stopnia. Przebieg leczenia wynosi 4-6 tygodni.
Refluksowe zapalenie przełyku stopnia A: domperydon lub cyzapryd 10 mg 2-4 razy dziennie; H2-blokery - receptory histaminowe lub rabeprazol 20 mg, omeprazol 20-40 mg. Przebieg leczenia wynosi 4-6 tygodni.
Refluksowe zapalenie przełyku stopnia B-D: rabeprazol 20-40 mg na dobę; omeprazol 20-40 mg dziennie; lanzoprazol 30-60 mg dziennie; domperydon 10 mg 4 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi 6-12 tygodni.

Aktywny nadzór

GERD bez zapalenia przełyku (są objawy, ale nie ma widocznych zmian w błonie śluzowej przełyku).

Dieta numer 1. Domperydon lub cyzapryd 10 mg 3 razy dziennie + leki zobojętniające 15 mg 1 godzinę po posiłku 3 razy dziennie i przed snem przez 10 dni.
Refluksowe zapalenie przełyku I stopnia: dieta nr 1, blokery receptora histaminowego H2 - ranitydyna 150 mg 2 razy dziennie lub famotydyna 20 mg 2 razy dziennie. Po 6-8 tygodniach leczenie jest stopniowo kończone, z zastrzeżeniem wystąpienia remisji.
Refluksowe zapalenie przełyku II stopnia nasilenia: ranitydyna 300 mg 2 razy dziennie lub famotydyna 40 mg 2 razy dziennie (rano, wieczorem). W przypadku ustąpienia objawów należy 2-krotnie zmniejszyć dawkę leku i kontynuować leczenie jednym lekiem: ranitydyną 300 mg (famotydyna 40 mg o godzinie 20:00) lub omeprozolem 20 mg lub lanzoprazolem 30 mg jednorazowo o godzinie 15:00. Po 6-8 tygodniach przerwać leczenie z remisją.
Refluksowe zapalenie przełyku stopnia 3: omeprazol lub rabeprazol 20 mg 2 razy dziennie w odstępie 12 godzin, a następnie w przypadku braku objawów kontynuować przyjmowanie omeprazolu lub rabeprazolu 20 mg dziennie lub lanzoprazolu 30 mg co 15 godzin przez okres do 8 tygodni. Następnie ranitydyna 150 mg lub famotydyna 20 mg przez rok.
Refluksowe zapalenie przełyku stopnia 4: omeprazol lub rabeprazol 20 mg 2 razy dziennie lub lanzoprazol 30 mg 2 razy dziennie przez 8 tygodni, a w przypadku remisji przejście na stałe przyjmowanie ranitydyny lub famotydyny.
Profilaktyczne kursy farmakoterapii są przeprowadzane na żądanie (gdy pojawiają się objawy kliniczne).
Leczenie na żądanie obejmuje powyższą opcję lub pojedynczą dawkę omeprazolu 20 mg (lanzoprazol 30 mg) i motilium 10 mg 3 razy dziennie przez 2 tygodnie.
Pacjenci z zespołem Barretta wymagają szczególnego monitorowania: dynamicznej kontroli endoskopowej z biopsją i histologiczną oceną stopnia dysplazji. Przy niskim stopniu dysplazji nabłonka długoterminowe PPI są przepisywane z badaniem histologicznym po 3 i 6 miesiącach, a następnie, przy braku ujemnej dynamiki, co roku. Z dysplazją nabłonkową wysokiego stopnia - leczenie chirurgiczne (endoskopowe).

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Brak efektu leczenia zachowawczego
Rozwój powikłań GERD (owrzodzenia, powtarzające się krwawienia, zwężenia, przełyk Barretta z obecnością potwierdzonej histologicznie dysplazji dużego stopnia.
Konieczność stałej terapii antyrefluksowej u młodych ulic.
Częste zachłystowe zapalenie płuc.
Połączenie GERD z HH.

W ostatnich latach wprowadzono fundoplikację laparoskopową, która zapewnia niższą śmiertelność i wcześniejsze okresy rehabilitacji.

Komplikacje

Wrzody trawienne przełyku
Zwężenia przełyku
Krwawienie z wrzodów przełyku
Zespół Barretta jest stanem przedrakowym, ryzyko rozwoju gruczolakoraka u pacjentów wzrasta 30-125 razy.
Gruczolakorak przełyku (rak).

przełyk Barretta

Przełyk Barretta jest stanem patologicznym, w którym dochodzi do cylindrycznej metaplazji jelitowej nabłonka wielowarstwowego płaskiego przełyku, czyli zastąpienia go wyspecjalizowanym nabłonkiem walcowatym jelita cienkiego (z obecnością komórek kubkowych) – stanem potencjalnie przedrakowym. Częstość występowania choroby występuje u 1 na 10 pacjentów z zapaleniem przełyku.

Postępowanie z pacjentami z przełykiem Barretta

Aktywna obserwacja ambulatoryjna pacjentów z przełykiem Barretta może zapobiegać rozwojowi gruczolakoraka przełyku w przypadkach wczesnego rozpoznania dysplazji nabłonkowej. Weryfikacja rozpoznania przełyku Barretta i ustalenie stopnia dysplazji odbywa się za pomocą badania histologicznego. Intensywność obserwacji (endoskopowej) 1 raz na kwartał.

Badanie histologiczne: dysplazja małego stopnia - co najmniej 20 mg rabeprazolu z powtórnym badaniem histologicznym po 3 miesiącach.
Jeśli dysplazja niskiego stopnia utrzymuje się, stałe przyjmowanie rabeprazolu 20 mg z powtórnym badaniem histologicznym po 3-6 miesiącach, a następnie co roku.
Dysplazja dużego stopnia - co najmniej 20 mg rabeprazolu, następnie ocena wyników badania histologicznego i decyzja o leczeniu endoskopowym lub chirurgicznym.

Stosowane są następujące techniki endoskopowe:

fundoplikacja laparoskopowa;
zniszczenie laserowe;
elektrokoagulacja;
destrukcja fotodynamiczna (48-72 godziny przed zabiegiem podaje się leki fotouczulające, następnie leczy się je laserem);
endoskopowa miejscowa resekcja błony śluzowej przełyku.

Tak więc wyniki badań przeprowadzonych w ramach programu „Zdrowie” wykazały, że metodycznie prawidłowo przeprowadzony polikliniczny etap diagnozy i leczenia pacjentów z GERD umożliwia zapobieganie rozwojowi powikłań, a także wczesne wykrywanie różnych powikłań u młodych ludzi, co umożliwia rozpoczęcie wczesnego leczenia patogenetycznego.

Choroba refluksowa przełyku (w skrócie GERD) to choroba, w której często dochodzi do cofania się treści żołądkowej do przełyku, co skutkuje stanem zapalnym ścian przełyku.

W niektórych przypadkach refluks, tj. przemieszczanie pokarmu i soku żołądkowego przez dolny zwieracz przełyku do przełyku, sporadycznie występuje u osób zdrowych, np. przy jednorazowym przejadaniu się. Jeśli takich odlewów jest dość dużo i towarzyszą im nieprzyjemne objawy, to stan ten jest chorobą.

Istnieją dwie główne postacie choroby refluksowej przełyku:

nieerozyjna (endoskopowo ujemna) choroba refluksowa (NERD) - występuje w 70% przypadków;
refluksowe zapalenie przełyku (RE) – częstość występowania to około 30% ogólnej liczby rozpoznań GERD.

Stan błony śluzowej przełyku ocenia się etapami według klasyfikacji Savary'ego-Millera lub stopniami według klasyfikacji Los Angeles.

Istnieją następujące stopnie GERD:

zero - objawy refluksowego zapalenia przełyku nie są diagnozowane;
pierwszy - pojawiają się niezlewające się obszary erozji, obserwuje się przekrwienie błony śluzowej;
całkowita powierzchnia obszarów erozyjnych jest mniejsza niż 10% całkowitej powierzchni dystalnej części przełyku;
drugi - obszar erozji wynosi od 10 do 50% całkowitej powierzchni błony śluzowej;
trzeci - występują liczne zmiany erozyjne i wrzodziejące, które są zlokalizowane na całej powierzchni przełyku;
po czwarte – pojawiają się głębokie owrzodzenia, rozpoznaje się przełyk Barretta.

Klasyfikacja Los Angeles dotyczy tylko erozyjnych odmian choroby:

stopień A - występuje nie więcej niż kilka ubytków błony śluzowej o długości do 5 mm, z których każdy rozciąga się na nie więcej niż dwa jej fałdy;
stopień B - długość ubytków przekracza 5 mm, żaden z nich nie sięga więcej niż do dwóch fałdów błony śluzowej;
stopień C – ubytki są rozsiane na więcej niż dwóch fałdach, ich łączna powierzchnia jest mniejsza niż 75% obwodu ujścia przełyku;
stopień D - powierzchnia ubytków przekracza 75% obwodu przełyku.

Co to jest refluks żołądkowo-przełykowy?

Refluks żołądkowo-przełykowy (żołądkowo-przełykowy) to cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Termin „refluks” odnosi się do kierunku ruchu w przeciwnym, niefizjologicznym kierunku.

W przypadku refluksu kleik pokarmowy z sokiem żołądkowym może przemieszczać się z żołądka w kierunku przełyku. Ten proces jest całkiem do zaakceptowania, jeśli powtarza się go tylko sporadycznie, na przykład po zjedzeniu dużego posiłku, z ostrym zgięciem tułowia po obiedzie.

Przy braku patologii okresowy refluks żołądkowo-przełykowy nie prowadzi do żadnych działań niepożądanych, ponieważ powierzchnia błony śluzowej przełyku jest w dużej mierze chroniona przed uszkodzeniem przez kwaśne środowisko soku żołądkowego.

U zdrowej osoby epizody refluksu nie powinny występować częściej niż raz na godzinę. Następnie następuje natychmiastowe oczyszczenie (oczyszczenie) ścian przełyku poprzez ponowne wprowadzenie kleiku pokarmowego do żołądka. W dużym stopniu ułatwia to ślina, nieustannie spływająca przez przełyk. Zawarte w nim wodorowęglany neutralizują destrukcyjne działanie soku żołądkowego na błonę śluzową przełyku.

Przyczyny GERD

Następujące czynniki przyczyniają się do rozwoju choroby refluksowej przełyku:

obniżone napięcie dolnego zwieracza przełyku;
zmniejszenie zdolności ścian przełyku do samooczyszczania;
naruszenie kwasowości soku żołądkowego;
otyłość;
ciąża, w której żołądek i inne narządy układu pokarmowego są ściskane przez rosnącą macicę;
częste spożywanie tłustych, pikantnych potraw, alkoholu, kawy;
palenie;
obecność przepukliny ujścia przełyku przepony;
przejadanie się lub zbyt szybkie wchłanianie pokarmu, w wyniku czego powietrze jest połykane w znacznej ilości;
nadużywanie pokarmów, których trawienie w żołądku zajmuje dużo czasu;
zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej spowodowane częstym schylaniem się podczas pracy, wykonywaniem niektórych ćwiczeń fizycznych, noszeniem ciasnych ubrań itp.

Metody diagnostyczne

Do diagnostyki refluksu żołądkowo-przełykowego stosuje się następujące metody:

badanie endoskopowe przełyku, które pozwala zidentyfikować zmiany zapalne, nadżerki, owrzodzenia i inne patologie;
codzienne monitorowanie kwasowości (pH) w dolnej części przełyku. Normalnie poziom pH powinien mieścić się w przedziale od 4 do 7, zmiana rzeczywistych danych może wskazywać na przyczynę rozwoju choroby;
zdjęcie rentgenowskie przełyku - pozwala wykryć przepuklinę przełykowego otworu przepony, wrzody, nadżerki itp.;
badanie manometryczne zwieraczy przełyku – wykonywane w celu oceny ich napięcia;
scyntygrafia przełyku z użyciem substancji promieniotwórczych - wykonuje się w celu oceny klirensu przełyku;
biopsja przełyku - wykonywana przy podejrzeniu przełyku Barretta.

Podczas przeprowadzania badania GERD należy różnicować z chorobą wrzodową, zapaleniem przełyku i innymi chorobami układu pokarmowego.

Objawy

Chorobie refluksowej przełyku u dorosłych pacjentów towarzyszą następujące objawy:

zgaga jest głównym objawem tej choroby. Z reguły występuje w ciągu 1 - 1,5 godziny po posiłku, a także w nocy. Uczucie dyskomfortu może nasilać się po spożyciu napojów gazowanych, kawy, po wzmożonym wysiłku fizycznym lub przejadaniu się;
ból w okolicy zamostkowej, który w niektórych przypadkach może być podobny do bólu w dławicy piersiowej;
odbijanie treści żołądkowej lub powietrza. Występuje w wyniku wejścia treści żołądkowej do przełyku, a następnie do jamy ustnej;
kwaśny smak w ustach - pojawia się w wyniku odbijania;
dysfagia (trudności w połykaniu pokarmu) – pojawia się w wyniku przedłużającego się zapalenia ścian przełyku i podrażnienia krtani;
mdłości;
wymioty - w skomplikowanych przypadkach;
czkawka - pojawia się z powodu podrażnienia nerwu przeponowego i późniejszego skurczu przepony;
uczucie bólu gardła;
zmiana głosu (dysfonia): chrypka, trudności z głośnym mówieniem;
zaburzenia zębów: zapalenie przyzębia, zapalenie dziąseł itp.;
objawy ze strony układu oddechowego: duszność, kaszel, zwłaszcza w pozycji leżącej.

Fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy u małych dzieci występuje znacznie częściej niż u dorosłych, ze względu na specyfikę aparatu zwieracza i małą objętość żołądka. U niemowląt w pierwszych trzech miesiącach życia często obserwuje się niedomykalność lub wymioty, które nie stanowią poważnego zagrożenia. Wraz z późniejszym ustanowieniem bariery antyrefluksowej objawy te stopniowo zanikają.

Jednak w niektórych przypadkach choroba refluksowa przełyku rozwija się u dzieci w czasie, gdy objawy plucia lub odbijania powinny już dawno ustąpić. W tym samym czasie dzieci mogą skarżyć się na ból podczas połykania pokarmu, uczucie śpiączki w klatce piersiowej.

Jednym z charakterystycznych objawów GERD u dzieci jest wykrycie białych plam na poduszce po śnie, co świadczy o częstym odbijaniu się podczas nocnego odpoczynku.

Inne objawy refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci są zwykle takie same jak u dorosłych.

Leczenie

Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego obejmuje trzy ogólne grupy metod: zmiany stylu życia, farmakoterapię i operację.

Zmiana stylu życia składa się z następujących działań:

normalizacja masy ciała;
wykluczenie z diety kawy, mocnej herbaty, tłustych, pikantnych i smażonych potraw, napojów gazowanych, cebuli, czosnku, owoców cytrusowych;
przestrzeganie diety;
odmowa noszenia ciasnej odzieży i akcesoriów (pasków, pasków), które ciasno ściskają klatkę piersiową i talię;
unikanie częstego zginania tułowia, odmowa ciężkiej pracy fizycznej;
nocny sen w lekko podwyższonej pozycji wezgłowia łóżka (15 - 20 cm).

Farmakoterapia polega na zastosowaniu następujących środków:

powołanie inhibitorów pompy protonowej (omeprazol, rabeprazol) i innych środków przeciwwydzielniczych;
przyjmowanie prokinetyków poprawiających perystaltykę żołądka i jelit (cerucal, motilium);
wyznaczenie środków zobojętniających sok żołądkowy (maalox, fosfalugel itp.);
przyjmowanie preparatów witaminowych, w tym witaminy B5 i U, w celu odbudowy błony śluzowej przełyku i ogólnego wzmocnienia organizmu.

Leczenie chirurgiczne przeprowadza się w przypadku poważnych powikłań, takich jak uszkodzenie przełyku III lub IV stopnia, przełyk Barretta itp.

Obecnie najczęstszym rodzajem interwencji chirurgicznej w leczeniu GERD jest fundoplikacja wykonywana metodą laparoskopową. Podczas operacji chirurg tworzy specjalny fałd z części żołądka, zwanej dnem, wokół dolnej części przełyku, czyli tworzy sztuczną zastawkę. Skuteczność tej procedury jest dość wysoka: około 80% pacjentów nie skarży się na pojawienie się refluksu w ciągu najbliższych 10 lat, reszta jest zmuszona do przyjmowania leków ze względu na utrzymywanie się niektórych objawów choroby.

Środki ludowe

wywar z nasion lnu: łyżeczkę surowca zalewa się jedną szklanką wrzącej wody, trzyma przez 5 minut na raczej wolnym ogniu, po czym nalega na pół godziny, filtruje. Następnie są one przyjmowane trzy razy dziennie, średnio jedna trzecia szklanki w ciepłej formie;
olej z rokitnika lub dzikiej róży: weź jedną łyżeczkę do trzech razy dziennie;
zbiór ziół: ziele dziurawca (4 części), nagietek, babka lancetowata, korzeń lukrecji, tatarak (po 2 części), kwiaty wrotyczu pospolitego i mięta pieprzowa (po 1 części) zalać szklanką wrzącej wody, przefiltrować po pół godzinie. Następnie trzy razy dziennie pobiera się nie więcej niż jedną trzecią szklanki w postaci ogrzanej do stanu ciepłego.

Możliwe komplikacje

Jednym z najpoważniejszych powikłań GERD jest rozwój przełyku Barretta, który charakteryzuje się patologicznymi zmianami w nabłonku. Stan ten należy do chorób przedrakowych, dlatego wymaga skutecznego leczenia, w niektórych przypadkach chirurgicznego.

Innym poważnym powikłaniem jest występowanie krwawień z powodu rozwoju owrzodzeń przełyku.

W wyniku długotrwałych zmian erozyjnych i wrzodziejących mogą w późniejszym czasie powstać blizny, które prowadzą do pojawienia się smug – patologicznego zwężenia światła przełyku.

Dieta

Dieta dla GERD obejmuje następujące zalecenia:

unikanie przejadania się; spożywanie małych posiłków w regularnych odstępach czasu;
odmowa jedzenia późnym wieczorem iw nocy;
wykluczenie z diety lub zmniejszenie w niej udziału następujących produktów: tłustego mięsa, kawy, herbaty, mleka, śmietany, napojów gazowanych, pomarańczy, cytryn, pomidorów, czekolady, czosnku, cebuli;
zmniejszenie spożycia kalorii w celu normalizacji masy ciała.

Cechy GERD u dzieci i noworodków

U noworodków przełyk ma kształt lejka, zwężający się przy szyi. Zwężenie przepony w wieku do roku jest słabo wyrażone, dlatego u dzieci często obserwuje się niedomykalność pokarmu.

Tworzenie rozwiniętych mięśni przełyku trwa do 10 roku życia.

Częstość występowania patologicznego refluksu u niemowląt wynosi 8-10%. Wcześniaki, a także dzieci cierpiące na alergie lub niedobór laktozy są predysponowane do tego naruszenia.

GERD u dzieci może objawiać się wyraźnymi objawami: wymiotami z fontanną, czasem z domieszką krwi lub żółci, zaburzeniami oddychania, w tym kaszlem.

U małych dzieci płacz może charakteryzować się chrypką, zmianą tonu. U starszych dzieci często występują choroby układu oddechowego, takie jak zapalenie ucha i oskrzeli, które rozwijają się w wyniku spożycia treści żołądkowej przez krtań do jamy narządów laryngologicznych.

Należy pamiętać, że jeśli dziecko w pierwszym roku życia chorowało na zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc i obserwuje się uporczywą niedomykalność, to najprawdopodobniej wskazuje to na obecność choroby refluksowej. Jeśli pojawią się te objawy, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem i poddać się badaniu.

Zapobieganie

Aby zapobiec występowaniu zaburzeń refluksowych, wskazane jest przestrzeganie następujących zaleceń:

znormalizować masę ciała;
rzucić nadużywanie alkoholu i palenie;
nie przejadaj się;
przestrzegaj regularności w jedzeniu;
nie jeść po 18 - 19 godzinach;
zmniejszyć udział tłustych, pikantnych potraw w diecie;
nie nadużywaj kawy i mocnej herbaty;
przestrzegać racjonalnej diety w celu normalizacji procesu trawienia;
noś wygodną odzież i akcesoria, które nie krępują ruchów. Odmawiaj noszenia obcisłych dżinsów, pasków, gorsetów, bielizny wyszczuplającej i innych obcisłych elementów garderoby;
nie kładź się, aby odpocząć bezpośrednio po jedzeniu;
zrezygnuj z napojów gazowanych.

Jeśli te wymagania zostaną spełnione, ryzyko GERD zostanie zminimalizowane.

Choroba refluksowa przełyku b (GERD) – rozwój zmian zapalnych w dystalnej części przełyku i/lub charakterystycznych objawów spowodowanych regularnie powtarzającym się cofaniem treści żołądkowej i/lub dwunastniczej do przełyku.

ICD-10
K21.0 Refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku
K21.9 Refluks żołądkowo-przełykowy bez zapalenia przełyku.

PRZYKŁADOWE SFORMUŁOWANIE DIAGNOSTYKI

EPIDEMIOLOGIA
Prawdziwa częstość występowania choroby nie jest znana, co wiąże się z dużą zmiennością objawów klinicznych. Objawy GERD po dokładnym przesłuchaniu stwierdza się u 20–50% dorosłej populacji, a objawy endoskopowe u ponad 7–10% populacji. W Stanach Zjednoczonych zgaga, główny objaw GERD, występuje co tydzień u 10–20% dorosłych. W Rosji nie ma pełnego obrazu epidemiologicznego.
Rzeczywista częstość występowania GERD jest znacznie wyższa niż w statystykach, między innymi dlatego, że tylko mniej niż 1/3 pacjentów z GERD udaje się do lekarza.
Kobiety i mężczyźni chorują równie często.

KLASYFIKACJA
Obecnie istnieją dwie formy GERD.
■ Choroba refluksowa endoskopowo ujemna lub choroba refluksowa bez nadżerek w 60-65% przypadków.
■ Refluksowe zapalenie przełyku – 30-35% chorych.
■ Powikłania GERD: zwężenie przewodu pokarmowego, krwawienie z przełyku, przełyk Berretta, gruczolakorak przełyku.
W przypadku refluksowego zapalenia przełyku zaleca się stosowanie klasyfikacji przyjętej na X Światowym Kongresie Gastroenterologów (Los Angeles, 1994) (tab. 4-2).
Tabela 4-2. Los Angeles klasyfikacja refluksowego zapalenia przełyku

DIAGNOSTYKA
Rozpoznanie GERD należy przyjąć, jeśli u pacjenta występują charakterystyczne objawy B: zgaga, odbijanie, zarzucanie; w niektórych przypadkach obserwuje się objawy pozaprzełykowe B.
HISTORIA I BADANIE FIZYCZNE
GERD charakteryzuje się brakiem zależności nasilenia objawów klinicznych (zgaga, ból, zarzucanie) od nasilenia zmian w błonie śluzowej przełyku. Objawy choroby nie pozwalają na odróżnienie nienadżerkowej choroby refluksowej od refluksowego zapalenia przełyku.
Nasilenie objawów klinicznych GERD zależy od stężenia kwasu solnego w refluksie, częstości i czasu jego kontaktu z błoną śluzową przełyku, nadwrażliwości przełyku.

OBJAWY GERD PRZEŁYKU
■ Zgaga jest rozumiana jako uczucie pieczenia o różnym nasileniu, które pojawia się za mostkiem (w dolnej jednej trzeciej części przełyku) i/lub w okolicy nadbrzusza. Zgaga występuje u co najmniej 75% pacjentów, pojawia się na skutek przedłużonego kontaktu kwaśnej treści żołądka (pH poniżej 4) z błoną śluzową przełyku. Nasilenie zgagi nie koreluje z ciężkością zapalenia przełyku. Charakteryzuje się wzrostem po jedzeniu, przyjmowaniu napojów gazowanych, alkoholu, wysiłku fizycznego, pochylania się iw pozycji poziomej.
■ Kwaśne odbijanie z reguły nasila się po jedzeniu, przyjmowaniu napojów gazowanych. Zarzucanie pokarmu, obserwowane u niektórych pacjentów, nasila się pod wpływem wysiłku fizycznego i pozycji sprzyjającej zwracaniu pokarmu.
■ Dysfagia i odynofagia (ból podczas przełykania) występują rzadziej. Pojawienie się utrzymującej się dysfagii wskazuje na rozwój zwężenia przełyku. Szybko postępująca dysfagia i utrata masy ciała mogą wskazywać na rozwój gruczolakoraka.
■ Ból za mostkiem może promieniować do okolicy międzyłopatkowej, szyi, żuchwy, lewej połowy klatki piersiowej; często imitują dusznicę bolesną. Ból przełyku charakteryzuje się powiązaniem z przyjmowaniem pokarmu, pozycją ciała i ich łagodzeniem poprzez przyjmowanie zasadowych wód mineralnych i leków zobojętniających sok żołądkowy.

POZA PRZEŁYKOWE OBJAWY GERD:
■ oskrzelowo-płucne - kaszel, napady astmy;
■ otolaryngologiczne – chrypka, suchość w gardle, zapalenie zatok;
■ stomatologiczne – próchnica, erozja szkliwa zębów.

STUDIA INSTRUMENTALNE
OBOWIĄZKOWE METODY BADANIA
STUDIA POJEDYNCZE
■ FEGDS: pozwala na rozróżnienie między nienadżerkową chorobą refluksową a refluksowym zapaleniem przełyku, w celu identyfikacji obecności powikłańA.
■ Biopsja błony śluzowej przełyku w powikłanym GERD: owrzodzenia, zwężenia, przełyk BerrettaC.
■ RTG przełyku i żołądka: przy podejrzeniu przepukliny ujścia przełyku przepony, zwężenia, gruczolakoraka przełyku.
BADANIA DYNAMIKI
■ FEGDS: możliwe jest, aby nie przeprowadzać ponownie z nieerozyjną chorobą refluksową.
■ Biopsja błony śluzowej przełyku w powikłanym GERD: owrzodzenia, zwężenia, przełyk Berretta.
DODATKOWE METODY BADANIA
STUDIA POJEDYNCZE
■ 24-godzinna pH-metria wewnątrzprzełykowa: wydłużenie całkowitego czasu refluksu (pH poniżej 4,0 więcej niż 5% w ciągu dnia) i czasu trwania epizodu refluksu (więcej niż 5 minut). Metoda pozwala ocenić pH w przełyku i żołądku, skuteczność leków; wartość metody jest szczególnie wysoka w obecności objawów pozaprzełykowych i braku efektu terapii.
■ Manometria wewnątrzprzełykowa: przeprowadzana w celu oceny czynności dolnego zwieracza przełyku, motoryki przełyku.
■ USG narządów jamy brzusznej: przy GERD bez zmian przeprowadza się w celu identyfikacji współistniejącej patologii narządów jamy brzusznej.
■ EKG, ergometr rowerowy: stosowany w diagnostyce różnicowej z IBSA, GERD nie wykazuje zmian.
■ Test inhibitora pompy protonowej B: złagodzenie objawów klinicznych (zgaga) podczas przyjmowania inhibitorów pompy protonowej.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Przy typowym obrazie klinicznym choroby diagnostyka różnicowa zwykle nie jest trudna. W obecności objawów pozaprzełykowych należy różnicować z chorobą niedokrwienną serca, patologią oskrzelowo-płucną (astma oskrzelowa itp.). W diagnostyce różnicowej GERD z zapaleniem przełyku o różnej etiologii wykonuje się badanie histologiczne wycinków biopsyjnych.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI Z INNYMI SPECJALISTAMI
Pacjenta należy skierować na konsultację specjalistyczną, jeśli rozpoznanie jest niepewne, występują objawy nietypowe lub pozaprzełykowe lub podejrzewa się powikłania. Konieczna może być konsultacja kardiologa, pulmonologa, otorynolaryngologa (np. kardiologa - w przypadku występowania bólu zamostkowego, który nie ustępuje podczas przyjmowania inhibitorów pompy protonowej).

LECZENIE
CELE TERAPII
■ Złagodzenie objawów klinicznych.
■ Gojenie nadżerek.
■ Lepsza jakość życia.
■ Zapobieganie lub eliminacja powikłań.
■ Zapobieganie nawrotom.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI
■ Przeprowadzenie leczenia przeciwrefluksowego w przypadku skomplikowanego przebiegu choroby, a także w przypadku nieskuteczności adekwatnej terapii lekowej.
■ Przeprowadzenie operacji (fundoplikacja A) w przypadku niepowodzenia farmakoterapii oraz interwencji endoskopowych lub chirurgicznych w przypadku wystąpienia powikłań zapalenia przełyku: zwężenia, przełyku Berretta, krwawienia.

LECZENIE BEZ LEKÓW
■ Zalecenia dotyczące stylu życia i diety, które mają ograniczony wpływ na leczenie GERD.
✧ Unikaj dużych posiłków.
✧Ogranicz spożycie pokarmów zmniejszających napięcie dolnego zwieracza przełyku i podrażniających błonę śluzową przełyku: pokarmów bogatych w tłuszcze (pełne mleko, śmietana, ciasta, ciastka), tłustych ryb i mięs (gęsina, kaczka, a także wieprzowina, jagnięcina, tłusta wołowina), alkoholu, napojów zawierających kofeinę (kawa, cola, mocna herbata, czekolada), owoców cytrusowych, pomidorów, cebuli, czosnku, potraw smażonych, zrezygnuj z napojów gazowanych.
✧Po jedzeniu unikaj pochylania się do przodu i pozycji poziomej; ostatni posiłek - nie później niż 3 godziny przed snem.
✧Śpij z uniesionym wezgłowiem łóżka.
✧Wyklucz obciążenia zwiększające ciśnienie w jamie brzusznej: nie noś obcisłych ubrań i ciasnych pasów, gorsetów, nie podnoś oburącz ciężarów powyżej 8–10 kg, unikaj wysiłku fizycznego związanego z nadmiernym wysiłkiem wyciskania brzucha.
✧ Rzuć palenie.
✧Utrzymuj prawidłową masę ciała.
■ Nie należy przyjmować leków wywołujących refluks B (środki uspokajające i uspokajające, inhibitory kanału wapniowego, β-adrenolityki, teofilina, prostaglandyny, azotany).

TERAPIA LEKOWA
Warunki leczenia GERD: 4–6 tygodni w przypadku choroby refluksowej bez nadżerek i co najmniej 8–12 tygodni w przypadku refluksowego zapalenia przełyku, a następnie leczenie podtrzymujące przez 26–52 tygodnie.
Farmakoterapia obejmuje wyznaczanie prokinetyków, leków zobojętniających sok żołądkowy i środków przeciwwydzielniczych.
■ Prokinetyki: domperydon 10 mg 4 razy dziennie.
■ Celem terapii przeciwwydzielniczej GERD jest zmniejszenie szkodliwego wpływu kwaśnej treści żołądkowej na błonę śluzową przełyku w refluksie żołądkowo-przełykowym. Lekami z wyboru są inhibitory pompy protonowej A (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).
✧GERD z zapaleniem przełyku (8-12 tygodni):
–omeprazol 20 mg dwa razy dziennie lub
lanzoprazol 30 mg dwa razy na dobę lub
– esomeprazol 40 mg/dobę, lub
– rabeprazol 20 mg/dobę.
Kryterium skuteczności leczenia jest ustąpienie objawów i wygojenie nadżerek. Jeśli standardowa dawka inhibitorów pompy protonowej jest nieskuteczna, należy ją podwoić.
✧ Nieerozyjna choroba refluksowa (4-6 tygodni):
–omeprazol 20 mg/dobę, lub
– lanzoprazol 30 mg/dobę, lub
– esomeprazol 20 mg/dobę, lub
– rabeprazol 10–20 mg/dobę.
Kryterium skuteczności leczenia jest trwałe eliminowanie objawów.
■ Stosowanie blokerów receptora histaminowego H2 jako leków przeciwwydzielniczych jest możliwe, ale ich działanie jest mniejsze niż inhibitorów pompy protonowej.
■ Leki zobojętniające sok żołądkowy można stosować jako objawowe leczenie sporadycznej zgagi B, ale w tym przypadku preferowane jest przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej doraźnie. Leki zobojętniające sok żołądkowy są zwykle przepisywane 3 razy dziennie 40-60 minut po posiłku, kiedy najczęściej występuje zgaga i ból w klatce piersiowej, a także w nocy.
■ Przy refluksowym zapaleniu przełyku spowodowanym cofaniem się treści dwunastniczej (głównie kwasów żółciowych) do przełyku, co zwykle obserwuje się w kamicy żółciowej, dobry efekt daje przyjmowanie kwasu ursodeoksycholowego w dawce 250-350 mg/dobę. W takim przypadku wskazane jest połączenie kwasu ursodeoksycholowego z prokinetykami w zwykłej dawce.
Terapia podtrzymująca A jest zwykle prowadzona z użyciem inhibitorów pompy protonowej zgodnie z jednym z poniższych schematów.
■ Ciągłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej w dawce standardowej lub połówkowej (omeprazol, esomeprazol – 10 lub 20 mg/dobę, rabeprazol – 10 mg/dobę).
■ Terapia doraźna – przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej przy wystąpieniu objawów (średnio raz na 3 dni) w przypadku choroby refluksowej z ujemnym wynikiem badania endoskopowego.

CHIRURGIA
Celem operacji likwidacji refluksu (fundoplikacji, w tym endoskopowych) jest przywrócenie prawidłowej funkcji wpustu.
Wskazania do leczenia chirurgicznego:
■ niepowodzenie odpowiedniej terapii lekowej;
■ powikłania GERD (zwężenie przełyku, powtarzające się krwawienia);
■ przełyk Berretta z dysplazją nabłonkową dużego stopnia ze względu na ryzyko złośliwości.

PRZYBLIŻONE OKRESY CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
Decydują o ustąpieniu objawów klinicznych i wygojeniu nadżerek podczas kontrolnego FEGDS.

DALSZE ZARZĄDZANIE
W przypadku nienadżerkowej choroby refluksowej z całkowitym ustąpieniem objawów klinicznych kontrolny FEGDS nie jest konieczny. Refluks refluksowego zapalenia przełyku należy potwierdzić endoskopowo. Gdy obraz kliniczny się zmienia, w niektórych przypadkach wykonuje się FEGDS.
Terapia podtrzymująca jest obowiązkowa, ponieważ bez niej choroba nawraca u 90% pacjentów w ciągu 6 miesięcy (patrz rozdział „Lekakoterapia”).
Prowadzony jest dynamiczny monitoring pacjenta w celu monitorowania powikłań, identyfikacji przełyku Berretta oraz kontroli lekowej objawów choroby.
Monitoruj objawy sugerujące powikłania:
■ dysfagia i odynofagia;
■ krwawienie;
■ utrata masy ciała;
■ wczesna sytość;
■ ból w klatce piersiowej;
■ częste wymioty.
W obecności wszystkich tych objawów wskazane są konsultacje specjalistów i dalsze badania diagnostyczne.
Metaplazja nabłonka jelitowego służy jako morfologiczne podłoże bezobjawowego przełyku Berretta. Czynniki ryzyka przełyku Berretta:
■ zgaga częściej niż 2 razy w tygodniu;
■ płeć męska;
■ czas trwania objawów dłuższy niż 5 lat.
Po ustaleniu rozpoznania przełyku Berretta badania endoskopowe z biopsją należy wykonywać corocznie w ramach ciągłego leczenia podtrzymującego pełną dawką inhibitorów pompy protonowej. W przypadku stwierdzenia dysplazji małego stopnia po 6 miesiącach wykonuje się powtórne FEGDS z biopsją i badaniem histologicznym biopsji. Jeśli dysplazja niskiego stopnia utrzymuje się, zaleca się powtórne badanie histologiczne po 6 miesiącach. Jeśli dysplazja niskiego stopnia utrzymuje się, co roku przeprowadza się powtarzane badania histologiczne. W przypadku dysplazji dużego stopnia wynik badania histologicznego ocenia niezależnie dwóch morfologów. Po potwierdzeniu rozpoznania rozstrzygnięta zostaje kwestia leczenia endoskopowego lub chirurgicznego przełyku Berretta.

EDUKACJA PACJENTA
Należy wyjaśnić pacjentowi, że GERD jest schorzeniem przewlekłym, zwykle wymagającym długotrwałej terapii podtrzymującej inhibitorami pompy protonowej w celu zapobieżenia powikłaniom.
Pacjent musi przestrzegać zaleceń dotyczących zmiany stylu życia (patrz rozdział „Leczenie niefarmakologiczne”).
Pacjenta należy poinformować o możliwych powikłaniach GERD i zalecić konsultację lekarską w przypadku wystąpienia objawów powikłań (patrz rozdział „Dalsze postępowanie z pacjentem”).
Pacjentom z przedłużającymi się niekontrolowanymi objawami refluksu należy wyjaśnić konieczność wykonania badania endoskopowego w celu wykrycia powikłań (np.

PROGNOZA
W nieerozyjnej chorobie refluksowej i łagodnym refluksowym zapaleniu przełyku rokowanie jest na ogół korzystne. Pacjenci długo zachowują zdolność do pracy. Choroba nie wpływa na długość życia, ale znacznie obniża jego jakość w okresie zaostrzeń. Wczesna diagnoza i wczesne leczenie zapobiegają rozwojowi powikłań i zachowują zdolność do pracy. Rokowanie pogarsza się wraz z długim czasem trwania choroby, połączonym z częstymi długotrwałymi nawrotami, z powikłanymi postaciami GERD, zwłaszcza z rozwojem przełyku Berretta, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku.

CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU

Choroba refluksowa przełyku(GERD) jest przewlekłą chorobą nawracającą, spowodowaną samoistnym, regularnie powtarzającym się cofaniem treści żołądkowej i/lub dwunastniczej do przełyku, prowadzącym do uszkodzenia dolnego odcinka przełyku.

Choroba refluksowa przełyku- proces zapalny dystalnego odcinka przełyku wywołany działaniem soku żołądkowego, żółci oraz enzymów wydzielin trzustkowych i jelitowych na błonę śluzową narządu w refluksie żołądkowo-przełykowym. W zależności od nasilenia i częstości występowania zapalenia wyróżnia się pięć stopni RE, ale różnicuje się je dopiero na podstawie wyników badania endoskopowego.

Epidemiologia. Częstość występowania GERD w populacji dorosłych sięga 50%. W Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych szeroko zakrojone badania epidemiologiczne wskazują, że 40-50% osób stale (z różną częstotliwością) doświadcza zgagi, głównego objawu GERD.
Wśród osób poddanych badaniu endoskopowemu górnego odcinka przewodu pokarmowego zapalenie przełyku o różnym nasileniu wykryto w 12-16% przypadków. Rozwój zwężeń przełyku odnotowano w 7-23%, krwawienie - w 2% przypadków erozyjno-wrzodziejącego zapalenia przełyku.
Wśród osób powyżej 80. roku życia krwawienia z przewodu pokarmowego, nadżerki i owrzodzenia przełyku były ich przyczyną w 21% przypadków, wśród pacjentów oddziałów intensywnej terapii, którzy byli operowani, w ~25% przypadków.
Przełyk Barretta rozwija się u 15-20% pacjentów z zapaleniem przełyku. Gruczolakorak - u 0,5% pacjentów z przełykiem Barretta rocznie z niewielkim stopniem dysplazji nabłonka, u 6% rocznie - z wysokim stopniem dysplazji.

Etiologia, patogeneza. Zasadniczo GERD jest rodzajem zespołu polietiologicznego, może być związany z chorobą wrzodową, cukrzycą, przewlekłymi zaparciami, występować na tle wodobrzusza i otyłości, komplikować przebieg ciąży itp.

GERD rozwija się z powodu osłabienia funkcji bariery antyrefluksowej, co może przebiegać na trzy sposoby:
a) pierwotny spadek ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku;
b) wzrost liczby epizodów jego przejściowego rozluźnienia;
c) jej całkowite lub częściowe zniszczenie, np. z przepukliną ujścia przełyku przepony.

U zdrowych osób dolny zwieracz przełyku, składający się z mięśni gładkich, ma ciśnienie toniczne 10-30 mm Hg. Sztuka.
Około 20-30 razy na dobę dochodzi do przejściowego samoistnego rozluźnienia przełyku, któremu nie zawsze towarzyszy refluks, natomiast u pacjentów z GERD przy każdym rozluźnieniu refluks jest wrzucany do światła przełyku.
Czynnikiem determinującym występowanie GERD jest stosunek czynników ochronnych i agresywnych.
Środki ochronne obejmują funkcję przeciwrefluksową dolnego zwieracza przełyku, klirens przełykowy (klirens), odporność błony śluzowej przełyku i terminowe usuwanie treści żołądkowej.

Czynniki agresji - refluks żołądkowo-przełykowy z cofaniem się kwasu, pepsyny, żółci, enzymów trzustkowych do przełyku; zwiększone ciśnienie w żołądku iw jamie brzusznej; palenie, alkohol; leki zawierające kofeinę, leki przeciwcholinergiczne, przeciwskurczowe; Mennica; tłuste, smażone, pikantne jedzenie; objadanie się; wrzód trawienny, przepuklina przeponowa.

Najważniejszą rolę w rozwoju RE odgrywa drażniący charakter płynu – refluksu.
Istnieją trzy główne mechanizmy refluksu:
1) przemijające całkowite rozluźnienie zwieracza;
2) przejściowy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (zaparcia, ciąża, otyłość, wzdęcia itp.);
3) samoistnie występujący „swobodny refluks” związany z niskim resztkowym ciśnieniem zwieracza.

Nasilenie RE zależy od:
1) czas kontaktu refluksu ze ścianą przełyku;
2) niszczycielską zdolność kwaśnego lub zasadowego materiału, który do niej wszedł;
3) stopień oporu tkanek przełyku. Ostatnio, omawiając patogenezę choroby, coraz częściej zaczęto mówić o znaczeniu pełnej czynności czynnościowej odnóży przepony.

Częstość występowania przepukliny rozworu przełykowego wzrasta wraz z wiekiem i po 50 roku życia pojawia się co sekundę.

Zmiany morfologiczne.
Endoskopowo RE dzieli się na 5 etapów (klasyfikacja według Savary'ego i Millera):
I - rumień dystalnej części przełyku, nadżerki są nieobecne lub pojedyncze, nie zlewające się;
II - nadżerki zajmują 20% obwodu przełyku;
III - nadżerki lub owrzodzenia 50% obwodu przełyku;
IV - wielokrotna erozja konfluentna, wypełniająca do 100% obwodu przełyku;
V - rozwój powikłań (owrzodzenie przełyku, zwężenie i zwłóknienie jego ścian, krótki przełyk, przełyk Barretta).

Ta ostatnia opcja jest przez wielu uważana za stan przedrakowy.
Częściej masz do czynienia z początkowymi objawami zapalenia przełyku.
obraz kliniczny. Głównymi objawami są zgaga, ból zamostkowy, dysfagia, odynofagia (bolesne przełykanie lub ból podczas przechodzenia pokarmu przez przełyk) oraz zarzucanie pokarmu (pojawienie się treści przełyku lub żołądka w jamie ustnej).
Zgaga może być ewidentnym objawem RE, gdy jest mniej lub bardziej trwała i zależy od pozycji ciała, gwałtownie nasilając się lub nawet pojawiając podczas pochylania się iw pozycji poziomej, szczególnie w nocy.
Taka zgaga może być związana z kwaśnym odbijaniem, uczuciem „kłucia” za mostkiem, pojawieniem się słonego płynu w jamie ustnej związanego z odruchowym nadmiernym wydzielaniem śliny w odpowiedzi na refluks.

W nocy treść żołądka może przedostać się do krtani, czemu towarzyszy pojawienie się szorstkiego, szczekającego, bezproduktywnego kaszlu, uczucia podrażnienia w gardle i ochrypłego głosu.
Wraz ze zgagą, RE może powodować ból w dolnej jednej trzeciej części mostka. Są one spowodowane skurczem przełyku, dyskinezą przełyku lub mechanicznym uciskiem narządu i obszaru otworu przepuklinowego w połączeniu z przepuklinami przeponowymi.
Ból w naturze i napromieniowanie mogą przypominać dusznicę bolesną, przestań z azotanami.
Nie są one jednak związane ze stresem fizycznym i emocjonalnym, nasilają się podczas połykania, pojawiają się po jedzeniu i przy ostrych zgięciach tułowia, a także są powstrzymywane przez leki zobojętniające.
Dysfagia jest stosunkowo rzadkim objawem w GERD.
Jego pojawienie się wymaga diagnostyki różnicowej z innymi chorobami przełyku.
Możliwe są objawy płucne GERD.
W takich przypadkach niektórzy pacjenci budzą się w nocy z nagłym atakiem kaszlu, który rozpoczyna się jednocześnie z zarzucaniem treści żołądkowej i towarzyszy mu zgaga.

U wielu pacjentów może rozwinąć się przewlekłe zapalenie oskrzeli, często obturacyjne, nawracające, trudne do leczenia zapalenie płuc spowodowane aspiracją treści żołądkowej (zespół Mendelssohna), astma oskrzelowa.

Komplikacje: zwężenia przełyku, krwawienia z wrzodów przełyku. Najbardziej znaczącym powikłaniem RE jest przełyk Barretta, który polega na pojawieniu się nabłonka metaplastycznego jelita cienkiego w błonie śluzowej przełyku. Przełyk Barretta jest stanem przedrakowym.

Szybko postępująca dysfagia i utrata masy ciała mogą wskazywać na rozwój gruczolakoraka, jednak objawy te pojawiają się dopiero w zaawansowanych stadiach choroby, dlatego kliniczne rozpoznanie raka przełyku jest zwykle opóźnione.

Dlatego głównym sposobem profilaktyki i wczesnego wykrywania raka przełyku jest rozpoznanie i leczenie przełyku Barretta.

Diagnostyka. Odbywa się to głównie z wykorzystaniem instrumentalnych metod badawczych.
Szczególne znaczenie ma codzienna kontrola pH wewnątrzprzełykowego wraz z komputerową obróbką wyników.
Rozróżnij endoskopowo dodatnie i ujemne formy GERD.
Przy pierwszym rozpoznaniu musi być ono szczegółowe i zawierać opis zmian morfologicznych błony śluzowej przełyku podczas endoskopii (zapalenie przełyku, nadżerki itp.) oraz ewentualnych powikłań.
Obowiązkowe badania laboratoryjne: pełna morfologia krwi (jeśli występuje odchylenie od normy, powtarzaj badanie raz na 10 dni), raz: grupa krwi, czynnik Rh, badanie na krew utajoną w kale, analiza moczu, żelazo w surowicy. Obowiązkowe badania instrumentalne: jednorazowo: elektrokardiografia, dwukrotnie: esophagogastroduodenoskopia (przed i po leczeniu).

Przeprowadzane są dodatkowe badania instrumentalne i laboratoryjne w zależności od współistniejących chorób i ciężkości choroby podstawowej. Należy pamiętać o fluoroskopii żołądka z obowiązkowym włączeniem badań w pozycji Trendelenburga.

U pacjentów z erozyjnym refluksowym zapaleniem przełyku prawie 100% przypadków ma dodatni wynik testu Bernsteina. W celu jej wykrycia błonę śluzową przełyku przepłukuje się 0,1 M roztworem kwasu solnego przez cewnik nosowo-żołądkowy z szybkością 5 ml/min.
W ciągu 10-15 minut, przy dodatnim teście, u pacjentów pojawia się wyraźne pieczenie za mostkiem.

Konsultacje ekspertów według wskazań.

Badanie histologiczne. Częściej wykrywa się zanik nabłonka, ścieńczenie warstwy nabłonkowej, ale czasami wraz z atrofią można wykryć obszary przerostu warstwy nabłonkowej.
Wraz z wyraźnymi zmianami dystroficzno-nekrotycznymi w nabłonku obserwuje się przekrwienie naczyń.
We wszystkich przypadkach liczba brodawek jest znacznie zwiększona.
U pacjentów z długim wywiadem liczba brodawek zwiększa się wprost proporcjonalnie do czasu trwania choroby.
W grubości nabłonka iw warstwie podnabłonkowej stwierdza się ogniskowe (najczęściej okołonaczyniowe) i miejscami rozlane nacieki limfoplazmocytowe z domieszką pojedynczych eozynofili i wielojądrzastych neutrofili.

Przy aktywnym obecnym zapaleniu przełyku liczba neutrofili jest znacząca, podczas gdy niektóre neutrofile znajdują się w grubości warstwy nabłonka wewnątrz komórek (leukopedeza nabłonkowa).
Ten obraz można zaobserwować głównie w dolnej jednej trzeciej warstwy nabłonka.
W pojedynczych przypadkach wraz z neutrofilami stwierdza się limfocyty międzynabłonkowe i erytrocyty. Niektóre nowe metody diagnostyczne R.E.
Identyfikacja patologii genu p53 i cech zaburzeń strukturalnych w strukturze DNA komórek nabłonka przełyku Barretta stanie się w przyszłości metodą genetycznego skriningu w kierunku rozwoju gruczolakoraka przełyku.

Metoda cytometrii fluorescencyjnej prawdopodobnie ujawni aneuploidię populacji komórek nabłonka metaplastycznego przełyku, a także stosunek komórek diploidalnych do tetraploidalnych.

Powszechne wprowadzenie chromoendoskopii (stosunkowo niedrogiej metody) umożliwi rozpoznawanie zmian metaplastycznych i dysplastycznych w nabłonku przełyku poprzez nanoszenie na błonę śluzową substancji barwiących w różny sposób tkanki zdrowe i zmienione chorobowo.

Przepływ. GERD jest przewlekłą, często nawrotową chorobą, która trwa latami.

W przypadku braku leczenia wspomagającego u 80% pacjentów dochodzi do nawrotów choroby w ciągu 6 miesięcy.
Spontaniczne wyzdrowienie z GERD jest niezwykle rzadkie.

Leczenie. Wczesne rozpoznanie HEBR w początkowych objawach klinicznych, bez objawów zapalenia przełyku i nadżerek, pozwala na wczesne podjęcie leczenia.

Wśród wielu chorób czynnościowych to właśnie przy GERD „paleta” opieki medycznej jest właściwie dość szeroka – od prostych przydatnych wskazówek dotyczących regulacji żywienia i stylu życia po stosowanie najnowocześniejszych środków farmakologicznych przez wiele miesięcy, a nawet lat.

Zalecenia dietetyczne. Pisha nie powinna być zbyt bogata w kalorie, należy wykluczyć przejadanie się, nocne „podjadanie”.
Wskazane jest spożywanie posiłków w małych porcjach, między posiłkami należy zachować 15-20 minutowe przerwy.
Po jedzeniu nie należy się kłaść.
Najlepiej spacerować przez 20-30 minut.
Ostatni posiłek powinien być co najmniej 3-4 godziny przed snem.

Z diety należy wykluczyć pokarmy bogate w tłuszcze (mleko pełne, śmietana, tłuste ryby, gęś, kaczka, wieprzowina, tłusta jagnięcina i wołowina, ciasta i ciastka), kawa, mocna herbata, coca-cola, czekolada, pokarmy zmniejszające napięcie dolnego zwieracza przełyku (mięta pieprzowa, pieprz), owoce cytrusowe, pomidory, cebula, czosnek.
Pokarmy smażone mają bezpośrednie działanie drażniące na błonę śluzową przełyku.
Nie pij piwa, żadnych napojów gazowanych, szampana (zwiększają ciśnienie w żołądku, stymulują kwasowość w żołądku).

Należy ograniczyć stosowanie masła, margaryny.
Główne środki: wykluczenie ściśle poziomej pozycji podczas snu, z niskim zagłówkiem (i ważne jest, aby nie dodawać dodatkowych poduszek, ale faktycznie podnieść wezgłowie łóżka o 15-20 cm).
Zmniejsza to liczbę i czas trwania epizodów refluksu, ponieważ efektywny klirens przełyku jest zwiększany przez grawitację.
Konieczne jest monitorowanie masy ciała, rzucenie palenia, co zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku i nadużywanie alkoholu. Unikaj noszenia gorsetów, bandaży, ciasnych pasów, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej.

Niepożądane jest przyjmowanie leków zmniejszających napięcie dolnego zwieracza przełyku: przeciwskurczowe (papaweryna, no-shpa), przedłużone azotany (nitrosorbid itp.), Inhibitory kanału wapniowego (nifedypina, werapamil itp.), Teofilina i jej analogi, leki przeciwcholinergiczne, uspokajające, uspokajające, b-blokery, nasenne i wiele innych, a także środki uszkadzające błony śluzowej przełyku, szczególnie przyjmowane na pusty żołądek (aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne; paracetamol i ibuprofen są mniej niebezpieczne z tej grupy).

Zaleca się rozpocząć leczenie od schematu „dwóch opcji”.
Pierwsza to terapia step-up (step-up - „wchodzenie” po schodach).
Drugim jest przepisanie stopniowo zmniejszającej się terapii (zejście - „zejście” po schodach).

Kompleksowa, stopniowa terapia jest głównym sposobem leczenia GERD na etapie wystąpienia pierwszych objawów tej choroby, gdy nie ma objawów zapalenia przełyku, czyli z endoskopowo ujemną postacią choroby.

W takim przypadku leczenie należy rozpocząć od środków nielekowych, „terapii na żądanie” (patrz wyżej).
Co więcej, cały kompleks terapii bez leków jest zachowany w dowolnej formie GERD jako obowiązkowe stałe „tło”.
W przypadku zgagi epizodycznej (postać endoskopowo ujemna) leczenie ogranicza się do epizodycznego („na żądanie”) podawania niewchłanialnych leków zobojętniających sok żołądkowy (Maalox, Almagel, Phosphalugel itp.) w ilości 1-2 dawek w przypadku wystąpienia zgagi, co natychmiast ją zatrzymuje.
Jeśli efekt przyjmowania leków zobojętniających sok żołądkowy nie występuje, należy jednorazowo zastosować topalkan lub motilium w tabletkach (można przyjąć podjęzykową postać motilium) lub bloker H2 (ranitydyna - 1 tabletka 150 mg lub famotydyna 1 tabletka 20 lub 40 mg).

W przypadku częstej zgagi stosuje się wariant terapii stopniowej. Lekami z wyboru są leki zobojętniające sok żołądkowy lub topalkan w zwykłych dawkach 45 min-1 h po posiłku, zwykle 3-6 razy dziennie i przed snem i/lub motilium.
Przebieg leczenia wynosi 7-10 dni i konieczne jest połączenie środka zobojętniającego kwas żołądkowy i prokinetycznego.

W większości przypadków przy GERD bez zapalenia przełyku monoterapia topalkanem lub motilium wystarcza na 3-4 tygodnie (I etap leczenia).

W przypadku braku skuteczności stosuje się kombinację dwóch leków przez kolejne 3-4 tygodnie (etap II).

Jeśli po odstawieniu leków pojawią się ponownie objawy kliniczne GERD, jednak znacznie słabsze niż przed rozpoczęciem leczenia, należy je kontynuować przez 7-10 dni w postaci kombinacji 2 leków: zobojętniającego kwas żołądkowy (najlepiej topalkan) - prokinetycznego (motilium).

Jeśli po przerwaniu terapii objawy subiektywne powracają w takim samym stopniu jak przed rozpoczęciem terapii lub pełny efekt kliniczny nie występuje w trakcie leczenia, należy przejść do kolejnego etapu terapii GERD, który wymaga zastosowania H2-blokerów.

W rzeczywistości głównym sposobem leczenia tej kategorii pacjentów z GERD jest terapia na żądanie, w której najczęściej stosuje się leki zobojętniające sok żołądkowy, alginiany (topalkan) i prokinetyki (motilium).

Za granicą, zgodnie z Porozumieniami z Gandawy (1998), obowiązuje nieco inny schemat taktyczny leczenia pacjentów z endoskopowo ujemną postacią GERD.
Istnieją dwie możliwości leczenia tej postaci GERD; pierwsza (tradycyjna) obejmuje H2-blokery i/lub prokinetyki, druga obejmuje wczesne podanie blokerów pompy protonowej (omeprazol - 40 mg 2 razy dziennie).

Obecnie pojawienie się na rynku farmaceutycznym silniejszego analogu omeprazolu – parietu – pozwoli zapewne ograniczyć się do pojedynczej dawki 20 mg.
Ważnym szczegółem postępowania z pacjentami z GERD według schematu alternatywnego jest fakt, że po zakończeniu kuracji, w razie potrzeby („na żądanie”) lub braku efektu, pacjentom należy przepisywać wyłącznie przedstawicieli blokerów pompy protonowej w mniejszych lub większych dawkach.
Innymi słowy, w tym przypadku wyraźnie naruszona jest zasada leczenia zgodnie ze schematem „step down” (ze stopniowym przejściem na „lżejsze” leki - leki zobojętniające kwas, prokinetyczne, H2-blokery).

W przypadku endoskopowo dodatniej postaci GERD dobór środków farmakologicznych, ich możliwe kombinacje oraz taktyczne schematy leczenia są ściśle uregulowane w „Standardach diagnostycznych…”.

W przypadku nasilenia refluksowego zapalenia przełyku I i II przez 6 tygodni należy przepisać:
- ranitydyna (zantac i inne analogi) - 150 - 300 mg 2 razy dziennie lub famotydyna (gastrosidin, kvamatel, ulfamid, famocid i inne analogi) - 20-40 mg 2 razy dziennie, dla każdego leku, przyjmowanie rano i wieczorem z obowiązkową przerwą 12 godzin;
- maalox (remagel i inne analogi) - 15 ml 1 godzinę po posiłku i przed snem, czyli 4 razy dziennie przez okres występowania objawów.
Po 6 tygodniach leczenie farmakologiczne zostaje przerwane, jeśli nastąpi remisja.

Przy nasileniu refluksowego zapalenia przełyku III i IV przepisać:
- omeprazol (zerocyd, omez i inne analogi) - 20 mg 2 razy dziennie rano i wieczorem, z obowiązkową przerwą 12 godzin przez 3 tygodnie (w sumie 8 tygodni);
- w tym samym czasie sukralfat (venter, sucrat gel i inne analogi) podaje się doustnie, 1 g 30 minut przed posiłkiem 3 razy dziennie przez 4 tygodnie, a cyzapryd (coordinax, peristylus) lub domperidon (motilium) 10 mg 4 razy dziennie 15 minut przed posiłkiem przez 4 tygodnie.
Po 8 tygodniach należy przejść na pojedynczą dawkę wieczorem ranitydyny 150 mg lub famotydyny 20 mg i okresowo (na zgagę, uczucie ciężkości w nadbrzuszu) podawać Maalox w postaci żelu (15 ml) lub 2 tabletki.
Największy odsetek wyleczeń i utrzymania remisji uzyskuje się przy skojarzonym leczeniu inhibitorami pompy protonowej (pariet 20 mg dziennie) i prokinetykami (motilium 40 mg dziennie).

Z refluksowym zapaleniem przełyku o stopniu ciężkości V - operacja.

W przypadku zespołu bólowego związanego nie z zapaleniem przełyku, ale ze skurczem przełyku lub uciskiem worka przepuklinowego wskazane jest stosowanie leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych.

Papaweryna, platyfilina, baralgin, atropina itp. Stosowane są w zwykłych dawkach.
Leczenie operacyjne przeprowadza się w przypadku skomplikowanych postaci przepuklin przeponowych: ciężkiego zapalenia przełyku, krwawienia, uwięźnięcia przepukliny z rozwojem zgorzeli żołądkowej lub pętli jelitowych, wewnątrzklatkowego rozdęcia żołądka, zwężeń przełyku itp.

Główne rodzaje operacji to zamknięcie ujścia przepukliny i wzmocnienie więzadła przełykowo-przeponowego, różne rodzaje gastropeksji, przywrócenie kąta ostrego Hisa, fundoplastyka itp.

Ostatnio metody endoskopowej chirurgii plastycznej przełyku (według Nissena) są bardzo skuteczne.

Czas trwania leczenia szpitalnego z nasileniem I-II wynosi 8-10 dni, z nasileniem III-IV - 2-4 tygodnie.

Pacjenci z HEBR podlegają obserwacji ambulatoryjnej z kompleksem badań instrumentalnych i laboratoryjnych przy każdym zaostrzeniu.

Zapobieganie. Podstawową profilaktyką GERD jest przestrzeganie zaleceń dotyczących zdrowego trybu życia (wykluczenie palenia, zwłaszcza „złośliwego”, na czczo, spożywania mocnych napojów alkoholowych).
Należy powstrzymać się od przyjmowania leków, które zaburzają funkcję przełyku i zmniejszają właściwości ochronne jego błony śluzowej.
Profilaktyka wtórna ma na celu zmniejszenie częstości nawrotów i zapobieganie postępowi choroby.
Obowiązkowym elementem profilaktyki wtórnej GERD jest przestrzeganie powyższych zaleceń dotyczących profilaktyki pierwotnej i niefarmakologicznego leczenia tej choroby.
W zapobieganiu zaostrzeniom przy braku zapalenia przełyku lub przy łagodnym zapaleniu przełyku ważna jest terminowa terapia „na żądanie”.