Wśród anomalii położenia narządów płciowych najczęstszą patologią jest wypadanie i wypadanie, które w strukturze zachorowalności ginekologicznej wynosi do 28%. Z reguły choroba rozpoczyna się w wieku rozrodczym i zawsze postępuje. Pominięcia i wypadnięcie narządów płciowych wewnętrznych odnoszą się do nieprawidłowości w położeniu narządów płciowych.
Anomalie w położeniu wewnętrznych narządów płciowych kobiet mogą być wrodzone i nabyte. Ta lub inna pozycja wewnętrznych narządów płciowych jest zawsze związana z pozycją macicy, która jest centralnym narządem miednicy małej pod względem anatomicznym i topograficznym, dlatego konieczne jest zbadanie różnych pozycji macicy w warunkach fizjologicznych i patologicznych.
Jaka jest prawidłowa pozycja macicy w miednicy?
Normalne (typowe) położenie macicy w miednicy małej nazywa się pozycją, gdy macica z pustym pęcherzem i odbytnicą znajduje się w środku miednicy małej, dno nie jest wyższe niż płaszczyzna wejścia do miednicy małej, część pochwowa szyjki macicy znajduje się na poziomie płaszczyzny wąskiej części miednicy małej. Dno macicy jest skierowane do góry i do przodu, pochwowa część szyjki macicy jest skierowana w dół i do tyłu (ryc. 13.1). Kąt utworzony przez szyjkę macicy i trzon macicy jest rozwarty, otwarty do przodu (przedzgięcie macicy). Kąt utworzony przez oś macicy i tzw. oś wlotu miednicy (odtworzony w środku
Ryż. 13.1. Normalne położenie macicy w miednicy
nie wejście do miednicy małej, prostopadła, która idąc w dół przecina kość ogonową i dalej w górę przecina pępek) przedwczesna macica, podczas gdy szyjka macicy skierowana jest do kości krzyżowej, a dno macicy do piersi. Typowa pozycja macicy w miednicy jest oznaczona terminem „anteflexio - anteversio macica”.
Jakie czynniki wpływają na prawidłowe położenie macicy w miednicy?
Następujące czynniki przyczyniają się do prawidłowego położenia macicy w miednicy:
Własny ton narządów płciowych, zależny od prawidłowego funkcjonowania wszystkich układów organizmu, w szczególności stanu układu nerwowego, warunków krążenia, poziomu hormonów płciowych;
Zależność między narządami wewnętrznymi, skoordynowana czynność przepony, ściany brzucha i dna miednicy;
Aparat do zawieszania, mocowania i podtrzymywania macicy.
Jaka jest klasyfikacja anomalii w położeniu narządów płciowych?
Występują przemieszczenia macicy wzdłuż płaszczyzny poziomej i pionowej, wokół osi podłużnej.
Jakie są rodzaje przemieszczeń macicy wzdłuż płaszczyzny poziomej?
Przemieszczenie macicy w płaszczyźnie poziomej może być następujące:
Cała macica jest przesunięta do przodu (przedpołożenie macicy);
Cała macica jest przesunięta do tyłu (położenie wsteczne macicy);
Macica jest przesunięta w prawo (dextroppositio macica);
Macica jest przesunięta w lewo (sinistropositio macica).
Jakie są formy przemieszczenia macicy wokół osi podłużnej?
Przemieszczenia macicy wokół osi podłużnej są następujące:
Obrót macicy (ciała i szyjki macicy) półobrót wokół osi pionowej - od prawej do lewej lub odwrotnie, obrót macicy (obrót macicy);
Skręcenie macicy (skręt macicy)- obrót ciała macicy wzdłuż osi pionowej o więcej niż 180? w rejonie przesmyku ze stałą szyją.
Jakie są rodzaje przemieszczenia macicy wzdłuż osi pionowej
(w stosunku do płaszczyzn miednicy małej)?
Przemieszczenia macicy wzdłuż osi pionowej są następujące:
Macica jest przesunięta do góry (podniesienie macicy);
Wypadnięcie macicy (zstąpienie macicy);
wypadanie macicy ( wypadnięcie s. procidentia macica).
Co to jest wypadanie macicy?
Wypadanie macicy (wypadnięcie macicy) czasami niekompletne (częściowe wypadanie macicy) i kompletne ( wypadnięcie macicy totalis). W przypadku niecałkowitego wypadnięcia, gdy pacjentka napręża się, z rozcięcia narządów płciowych wychodzi tylko szyjka macicy (ryc. 13.2), przy całkowitym wypadnięciu szyjka macicy i trzon macicy wychodzą poza rozcięcie narządów płciowych, czemu zwykle towarzyszy wywinięcie ścian pochwy; ta sytuacja nazywa się przepukliną ginekologiczną - przepuklina narządów płciowych(Rys. 13.3).
Ryż. 13.2.Niepełne wypadanie macicy
Ryż. 13.3.Całkowite wypadnięcie macicy
Co to jest inwersja macicy (odwrócona macica)?
W przypadku tej anomalii błona surowicza macicy znajduje się wewnątrz, błona śluzowa znajduje się na zewnątrz, ciało macicy znajduje się w pochwie poniżej szyjki macicy (macica okazała się jak palec rękawicy) (ryc. 13.4). Taka sytuacja jest możliwa dopiero w trzecim okresie porodu, kiedy starają się wyizolować łożysko nierozdzielonym łożyskiem.
Ryż. 13.4. Wywinięcie macicy
Jaka jest etiopatogeneza anomalii położenia żeńskich narządów płciowych?
W występowaniu anomalii w położeniu żeńskich narządów płciowych rolę odgrywają następujące czynniki:
Wrodzona niewydolność aparatu więzadłowego i podporowego macicy oraz choroby tkanki łącznej (dysplazja tkanki łącznej, CTD);
Urazy krocza podczas porodu;
Anomalie w rozwoju przewodów Mullera (paramesonephric);
Duża liczba urodzeń;
Proces adhezyjny w miednicy małej;
Guzy i formacje przypominające guzy w miednicy;
Chroniczne zatwardzenie;
płaskostopie;
Palenie (przewlekłe zapalenie oskrzeli);
Otyłość lub odwrotnie, gwałtowna utrata masy ciała;
Ciężka praca fizyczna, sport wyczynowy;
Osłabienie ogólne, wiek starczy.
Jakie nieprawidłowości w położeniu żeńskich narządów płciowych mają największe znaczenie kliniczne?
Te anomalie obejmują:
Patologiczna antefleksja macicy (ryc. 13.5);
Retrodewacja macicy;
Wypadanie i wypadanie macicy i ścian pochwy.
Ryż. 13,5. Patologiczna antefleksja macicy
Czym charakteryzuje się patologiczne zgięcie macicy?
Patologiczna antefleksja macicy (hiperanteflexio)- jeden z przejawów infantylizmu seksualnego. Jednocześnie ujawnia się ostry kąt między ciałem a szyjką macicy, mały rozmiar macicy i wydłużona stożkowa szyjka macicy. Podstawą tej patologii jest niedostateczny rozwój wewnętrznych narządów płciowych w wyniku różnych zatruć w dzieciństwie (infekcje, inwazje robaków itp.).
Jaka jest klinika patologicznej antefleksji macicy?
Charakterystyczne są bolesne miesiączki, bezpłodność, obniżone libido, nieregularne miesiączki, takie jak zespół hipomenstruacyjny, późny początek miesiączki, częste parcie na mocz.
Co jest charakterystyczne dla retrowewacji macicy?
Retrodewacja macicy rozwija się głównie w wieku dorosłym. Potrafi być mobilna. (retroversio - retroflexio mobile) lub stałe (retroversio - retroflexio fixata) ze względu na obecność silnych zrostów, które powodują zespolenie macicy z tylną ścianą miednicy.
Jakie zmiany w macicy obserwuje się podczas jej retrowewacji?
W przypadku retrowewacji macicy jej krążenie krwi jest zaburzone, macica staje się obrzęknięta, może rozwinąć się przewlekłe zapalenie macicy, może rozwinąć się przerostowe zapalenie błony śluzowej macicy, macica zwiększa objętość, nabiera zaokrąglonego kształtu, jej konsystencja jest gęsta - obserwuje się przerost macicy z powodu rozwoju tkanki łącznej (ryc. 13.6).
Ryż. 13.6. Retrodewacja macicy
Co to jest klinika retrodewacji macicy?
Możliwe są tępe bóle w podbrzuszu, w okolicy kości krzyżowej z napromienianiem ud, zaburzenia miesiączkowania, takie jak krwotok miesiączkowy, algomenorrhea, leucorrhea, bezpłodność, chociaż często nie ma dolegliwości, dlatego istnieje alternatywny punkt widzenia, zgodnie z którym retrodewacja jest wariantem normy, występującym u 20% zdrowych kobiet. Ale jednocześnie retrowewację macicy należy odróżnić od zespołu Alaina-Mastersa, adenomiozy.
Jakie są czynniki ryzyka wypadania i wypadania macicy i ścian pochwy?
1. Niewydolność aparatu więzadłowego macicy i dna miednicy (co może być spowodowane wrodzoną dysplazją tkanki łącznej, urazem porodowym, niedoborem estrogenów, związanymi z wiekiem zmianami w mięśniach i tkance łącznej, niektórymi
zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca).
2. Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej, które z kolei może być również wynikiem kilku przyczyn (ciężka praca fizyczna, przewlekłe choroby płuc, zaparcia itp.).
Jaki jest mechanizm powstawania zaniedbań
i wypadanie macicy i ścian pochwy?
Pod wpływem stałego lub gwałtownego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej narządy wewnętrzne obniżają się nie tylko u kobiet, u których występuje już niewydolność mięśni dna miednicy i osłabienie aparatu więzadłowego, ale także u kobiet z nienaruszonymi strukturami anatomicznymi i czynnościowymi dna miednicy.
Siła ciśnienia wewnątrzbrzusznego jest równoważona przez opór struktur tkanek miękkich wypełniających przestrzeń między kośćmi miednicy. Zwykle opór zapewniany przez tkanki miękkie jest wystarczający, aby wytrzymać ciśnienie w jamie brzusznej bez rozdarcia i niewydolności dna miednicy.
Obecnie największe uznanie i potwierdzenie naukowe zyskała teoria, zgodnie z którą główną anatomiczną przyczyną wypadania jest występowanie ubytków (pęknięć) w powięzi łonowo-szyjnej (powięź Galbana - ryc. 13.7) i odbytniczo-pochwowo-błędnej (powięź Denonville'a - ryc. 13.8) oraz ich oddzielenie od ścian miednicy.
Ryc.13.7. Powięź Galban
Ryc.13.8.Powięź Denonvilliers
Wypadanie genitaliów w wyniku zerwania powięzi można porównać do spróchniałych desek w chacie (ryc. 13.9).
Co powoduje wadę dna miednicy?
Wada dna miednicy może wynikać z dwóch przyczyn: nadmiaru działającej siły na wytrzymałość niezmienionych struktur dna miednicy oraz obecności słabych punktów, które nie byłyby w stanie wytrzymać nawet zwykłej siły uderzenia. Przyczyny te – nadużywanie i słabość anatomiczna – często są łączone. Lokalizacja wady (ubytków) określa, które narządy wypadną.
Ryż. 13,9.Model wypadania narządów płciowych
Ryż. 13.10.Wypadanie ścian pochwy. Umiarkowane cysto- i rectocele
Co to jest cystocele?
Jest to wypadnięcie przedniej ściany pochwy wraz z pęcherzem oraz zmiana przebiegu cewki moczowej i wygięcie jej górnego odcinka ku dołowi (ryc. 13.10).
Co to jest ureterocele?
Jest to wypadnięcie bliższej części cewki moczowej, które występuje częściej w połączeniu z cystocele.
Co to jest rectocele?
Jest to wypadnięcie tylnej ściany pochwy z przednią ścianą odbytnicy.
Co to jest enterocele?
Jest to pominięcie i wywinięcie tylnego sklepienia pochwy, a następnie jego tylnej ściany lub kopuły pochwy po histerektomii z utworzeniem worka przepuklinowego zawierającego pętle jelita cienkiego.
Jaka jest klinika wypadania i wypadania macicy?
W przypadku tej patologii obserwuje się następujące objawy: bóle ciągnące w dolnej części brzucha i dolnej części pleców, które są nasilane przez wysiłek fizyczny, bolesne oddawanie moczu, przewlekłe zaparcia. Przy całkowitym wypadnięciu pacjentki odczuwają obce ciało w sromie, które przeszkadza w chodzeniu, trudności w oddawaniu moczu, co czasami jest niemożliwe, jeśli wypadnięta macica nie jest wypełniona, wypływ krwi z owrzodzonych obszarów szyjki macicy (wrzód odleżynowy). Wraz z początkiem menopauzy w wyniku deprywacji estrogenów, obniżenia ogólnego napięcia ciała i zmian trofizmu tkankowego, choroba zaczyna szybko postępować.
Jakie zmiany w narządach płciowych obserwuje się podczas ich wypadania i wypadania?
Opadłe ściany pochwy stają się suche, szorstkie, zrogowaciałe, obrzęknięte, fałdy pochwy są wygładzone, błona śluzowa nabiera białawego koloru. Na błonie śluzowej pochwy i szyjki macicy tworzą się owrzodzenia troficzne z ostro zaznaczonymi krawędziami i ropną powłoką na dnie. Zauważają trudności w odpływie krwi żylnej, jej stagnację, co prowadzi do obrzęku i zwiększenia objętości części pochwowej szyjki macicy. Przy niepełnym wypadnięciu macicy szyjka macicy często się wydłuża. (elongatio colli macica), w wyniku czego jego długość wzdłuż sondy osiąga 10-15 cm przy zwykłej długości ciała
(Rys. 13.11).
Jakie są metody diagnostyczne tej patologii?
Rozpoznanie wypadania i wypadania wewnętrznych narządów płciowych nie jest trudne. Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu, charakterystycznych dolegliwości, badania ginekologicznego przy wysiłku pacjentki, danych z badania oburęcznego oraz badania palpacyjnego wypadających narządów płciowych.
Ryż. 13.11.Przerost i wydłużenie szyjki macicy
Jakie są terapie?
1. Leczenie zachowawcze - ogólna terapia wzmacniająca, prawidłowe odżywianie, zabiegi wodne, gimnastyka lecznicza (Kegla), zmiana warunków pracy, masaż macicy.
2. Metody ortopedyczne. Obecnie powszechnie stosowane wcześniej pessary są rzadko stosowane ze względu na zagrożenie odleżynami, infekcją wstępującą i konieczność systematycznego nadzoru lekarskiego. Stosuje się różnego rodzaju pasy, bandaże, jednak wszystkie te metody mają ściśle ograniczone zastosowanie – tylko w przypadku braku możliwości przeprowadzenia operacji chirurgicznej, np. ciężkiej patologii somatycznej lub podeszłego wieku. Wszystkie metody zachowawcze są paliatywne.
3. Metody chirurgiczne.
Jakie jest wskazanie do chirurgicznego leczenia tej patologii?
1. Stopień wypadania wewnętrznych narządów płciowych.
2. Zmiany anatomiczne i czynnościowe w narządach układu rozrodczego (obecność i charakter współistniejących patologii ginekologicznych).
3. Możliwość i konieczność zachowania lub przywrócenia funkcji rozrodczych, menstruacyjnych.
4. Cechy dysfunkcji pęcherza moczowego i odbytnicy.
5. Wiek pacjentów, funkcje seksualne.
6. Współistniejąca patologia pozagenitalna a stopień ryzyka interwencji chirurgicznej i znieczulenia.
Jakie operacje są najczęściej wykonywane w tej patologii?
Najbardziej racjonalnym w systematyzacji operacji stosowanych w wypadaniu narządów płciowych jest ich klasyfikacja zaproponowana przez V.I. Krasnopolski i in. (1997), który łączy je w 7 grup. Jako główny znak podziału na grupy autorka posługuje się formacją anatomiczną służącą wzmocnieniu i korygowaniu ułożenia wewnętrznych narządów płciowych.
Grupa I- operacje mające na celu wzmocnienie mięśni dna miednicy, - kolpoperineolevathoroplastyka, a także kolporafia przednia.
Grupa II- operacje wykorzystujące różne modyfikacje skracające i wzmacniające więzadła obłe macicy, a także operacje usztywniające macicę więzadłami obłymi. Do najbardziej typowych i najczęściej stosowanych zabiegów należy skrócenie więzadeł obłego macicy z umocowaniem do przedniej ściany macicy, skrócenie więzadła obłe macicy z umocowaniem do tylnej ściany macicy (wg Webstera-Baldi-Dartiga), skrócenie więzadła obłe przez kanały pachwinowe (wg Alexandra-Adamsa), podwieszenie macicy (wg Do lery-Gilliams) oraz ventrofixation macicy (według Kochera).
Grupa III- operacje mające na celu wzmocnienie aparatu mocującego macicy i przeniesienie pozycji ciała macicy do stanu hiperantefleksja poprzez zszycie ze sobą więzadeł kardynalnych lub krzyżowo-macicznych i przełożenie ich na przednią ścianę szyjki macicy niewchłanialnym szwem Fothergilla. Do tej grupy zalicza się operację Manchester oraz jej bardziej złożoną modyfikację – cervicopexy Shirodkar. Zachowanie wypadniętej macicy jest szczególnie wskazane dla młodych kobiet, które chcą zachować płodność.
Grupa IV- operacje ze sztywnym umocowaniem wewnętrznych narządów płciowych (najczęściej sklepienia pochwy) do ścian miednicy - kości łonowej, kości krzyżowej, więzadła krzyżowo-kolcowego itp. (sacrovaginopexy, umocowanie kopuły pochwy do więzadła krzyżowo-kolcowego).
Grupa V- operacje z wykorzystaniem materiałów alloplastycznych w celu wzmocnienia aparatu więzadłowego macicy i jego naprawy.
Grupa VI- operacje zmierzające do prawie całkowitego lub częściowego obliteracji pochwy (kolporafia środkowa Neugebauera - Leforta, kolpokleza pochwowo-kroczowa - operacja Labgardta).
Grupa VII- operacje radykalne (usuwające narządy) wykonywane różnymi dostępami chirurgicznymi (brzuszne, laparoskopowe, przezpochwowe).
W osobnej grupie wyróżnić można leczenie chirurgiczne mające na celu odtworzenie ubytków dna miednicy. Do tego typu operacji
przezpochwowe założenie implantu siatkowego systemu PROLIFT? do rekonstrukcji dna miednicy - przednia, tylna, całkowita (ryc. 13.12, 13.13).
Ryc.13.12.Schemat mocowania implantu siatkowego systemu PROLIFT? w miednicy
Ryc.13.13.Układ implantu siatkowego systemu PROLIFT? w miednicy
Jaka jest współczesna koncepcja chirurgicznego leczenia wypadania narządów płciowych?
Współczesna koncepcja chirurgicznego leczenia wypadania narządów płciowych powinna polegać na „zastępowaniu” starej rozerwanej (zniszczonej) powięzi miednicy nową z jej mocowaniem do anatomicznie mocnych struktur miednicy małej (np. więzadła krzyżowo-kolcowego, łuku ścięgnistego).
Dno miednicy w przedstawieniu figuratywnym przypomina podłogi, które z biegiem czasu nie wymagają kosmetycznej (łatania pojedynczych dziur), ale poważnych napraw. Trzeba od razu wymienić całą podłogę. Ta koncepcja odpowiada technologii TVM (przezpochwowe wprowadzanie siatki), która szybko weszła do praktyki chirurgicznej z wykorzystaniem systemu PROLIFT do rekonstrukcji przedniego i tylnego odcinka dna miednicy.
Przedstawiona operacja (ryc. 13.12, 13.13) jest uzasadniona patogenetycznie właśnie ze względu na wytworzenie neopowięzi zamiast zniszczonej: eliminuje jej liczne wady (centralne, dystalne, poprzeczne, przypochwowe itp.) i solidnie mocuje ją do mocnych struktur miednicy małej, co zapobiega późniejszemu wysuwaniu się ścian pochwy wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego.
Brak napięcia błony śluzowej pochwy podczas stosowania siatki polipropylenowej (Gynemesh TM, Gynecare®, Ethicon®) minimalizuje ryzyko rozwoju jej dystrofii. W związku z tym zmniejsza się liczba pooperacyjnych procesów ropno-zapalnych, nadżerek, zwężeń pochwy, a także ryzyko pooperacyjnego odrzucenia siatki.
Jaka jest profilaktyka tej patologii?
Ogromne znaczenie ma profilaktyka chorób wieku dziecięcego i w okresie dojrzewania, prawidłowe odżywianie, kształtowanie prawidłowej postawy (pochylenie miednicy), taniec, sport (łyżwiarstwo, rolki, pływanie, gimnastyka artystyczna), niekwestionowana jest rola ćwiczeń fizycznych w ciąży i po porodzie, które sprzyjają wzmocnieniu mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla). Konieczne jest staranne przeprowadzenie porodu, podjęcie środków zapobiegawczych w celu zwalczania urazów porodowych. Terminowa korekcja chirurgiczna jest ważna w przypadku wypadania ścian pochwy i macicy, aby zapobiec wypadaniu macicy.
Jedyna skuteczna metoda leczenia – chirurgiczna – powinna być stosowana w młodym wieku po zakończeniu funkcji rozrodczej, a przy obniżeniu jakości życia – na każdym etapie życia kobiety bez ograniczania dolnej i górnej granicy wieku.
13.1. NIEMOŻNOŚĆ UTRZYMANIA MOCZU
Jakie są normalne cechy funkcjonalne aktu oddawania moczu?
Pęcherz jest wydrążonym narządem mięśni gładkich, który służy jako zbiornik moczu i bierze udział w jego arbitralnym wydalaniu. Prawidłowe funkcjonowanie pęcherza jest możliwe tylko przy zachowaniu unerwienia i skoordynowanej pracy dna miednicy. Kiedy pęcherz jest pełny, wzrasta opór w obszarze wewnętrznego ujścia cewki moczowej. Wypieracz pozostaje zrelaksowany. Kiedy objętość moczu osiąga określony próg, z receptorów rozciągania do mózgu wysyłane są impulsy, wywołując odruch oddania moczu. W takim przypadku rozwija się odruchowy skurcz wypieracza. w głowie
mózg jest ośrodkiem cewki moczowej, zlokalizowanym w moście i związanym z móżdżkiem. Móżdżek koordynuje rozluźnienie mięśni dna miednicy, a także amplitudę i częstotliwość skurczów wypieracza podczas oddawania moczu. Z mostka sygnał przekazywany jest do odpowiedniego ośrodka zlokalizowanego w odcinkach krzyżowych rdzenia kręgowego, a stamtąd do wypieracza. Proces ten kontrolowany jest przez korę mózgową, która wywiera hamujący wpływ na ośrodek oddawania moczu. Tak więc zwykle proces oddawania moczu jest aktem arbitralnym. Całkowite opróżnienie pęcherza następuje w wyniku przedłużonego skurczu wypieracza przy jednoczesnym rozluźnieniu dna miednicy i cewki moczowej.
Jak unerwione są drogi moczowe?
Układ moczowy jest unerwiony przez nerwy współczulne, przywspółczulne i ruchowe. Współczulny układ nerwowy kontroluje zatrzymywanie moczu, podczas gdy przywspółczulny układ nerwowy kontroluje jego wydalanie. Nerwy ruchowe unerwiają zwieracz cewki moczowej oraz dno miednicy.
Dolne drogi moczowe są unerwione współczulnie głównie z rdzenia kręgowego (na poziomie segmentów Th 10 - L 2). Mediatorem włókien przedzwojowych jest acetylocholina, pozazwojowych - norepinefryna. Cewka moczowa i szyjka pęcherza zawierają receptory α-adrenergiczne i receptory β-adrenergiczne w pozostałej części pęcherza. Pobudzenie receptorów α-adrenergicznych zwiększa napięcie cewki moczowej i przyczynia się do jej zamknięcia. Stymulacja receptorów β-adrenergicznych zmniejsza napięcie ścian pęcherza moczowego.
Przywspółczulny układ nerwowy reguluje skurcz wypieracza i opróżnianie pęcherza. Długie włókna przedzwojowe wywodzą się z rdzenia kręgowego krzyżowego (S 2-S 4) wraz z nerwami ruchowymi unerwiającymi mięśnie dna miednicy, zwieracz cewki moczowej i zwieracz zewnętrzny odbytu. Impulsy z receptorów krocza przechodzą do tych samych segmentów rdzenia kręgowego. Mediatorem włókien przed- i zazwojowych jest acetylocholina, która oddziałuje na receptory M-cholinergiczne.
Jakie czynniki wpływają na zatrzymanie moczu?
Wszystkie czynniki wpływające na zatrzymanie moczu dzieli się zwykle na zewnętrzne i wewnętrzne.
Czynniki zewnętrzne – mięśnie dna miednicy, które kurczą się wraz ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej, ściskając cewkę moczową
kanał i zapobieganie mimowolnemu wyciekowi moczu. Podczas osłabienia powięzi trzewnej miednicy lub M. dźwigacz odbytu zanika podparcie, jakie tworzą dla pęcherza moczowego, pojawia się patologiczna ruchomość szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej, co prowadzi do wysiłkowego nietrzymania moczu.
Czynniki wewnętrzne - błona mięśniowa cewki moczowej, zwieracze pęcherza moczowego i cewki moczowej, włókna sprężyste, fałdowanie błony śluzowej oraz obecność receptorów α-adrenergicznych w błonie mięśniowej cewki moczowej. Niedobór czynników wewnętrznych występuje przy wadach rozwojowych, niedoborze estrogenów i zaburzeniach unerwienia, a także po urazach i jako powikłanie niektórych operacji urologicznych. Wyeliminowanie nietrzymania moczu w przypadku niewydolności czynników wewnętrznych jest znacznie trudniejsze niż w przypadku zmian patologicznych w czynnikach zewnętrznych.
Jakie są główne jednostki klasyfikacyjne i przyczyny nietrzymania moczu u kobiet?
1. Prawdziwe nietrzymanie moczu:
a) wysiłkowe nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu – wyciek moczu podczas wysiłku fizycznego: podczas kaszlu, śmiechu, biegania bez naglącego parcia na mocz):
Patologiczna ruchomość szyi pęcherza moczowego (główną przyczyną jest niewydolność dna miednicy);
Patologia zwieracza pęcherza moczowego (może być wrodzona lub nabyta w wyniku urazów lub uszkodzeń krzyżowego rdzenia kręgowego);
Połączona patologia;
b) nietrzymanie moczu z parcia (nietrzymanie moczu – wyciek moczu z powodu niekontrolowanej potrzeby oddania moczu):
1) hiperrefleksja pęcherza moczowego:
Idiopatyczny (niestabilność wypieracza);
Neurogenny (nadaktywność wypieracza);
2) niestabilność cewki moczowej (związana lub niezwiązana z hiperrefleksją pęcherza moczowego, mimowolnym zwiotczeniem cewki moczowej);
c) mieszane nietrzymanie moczu.
2. Ischuria paradoksalna (nietrzymanie moczu z przepełnienia, główną przyczyną jest zmniejszenie aktywności skurczowej wypieracza z powodu niedrożności podpęcherzowej dowolnego pochodzenia, zmiany
krzyżowego rdzenia kręgowego, po operacjach na narządach miednicy itp.).
3. Uchyłki cewki moczowej.
4. Wady rozwojowe cewki moczowej.
5. Niekontrolowane rozluźnienie cewki moczowej.
6. Przemijające (przejściowe) nietrzymanie moczu (główne przyczyny: ostre zapalenie pęcherza moczowego, zanikowe zapalenie cewki moczowej lub pochwy, zatrucie alkoholem, przyjmowanie leków moczopędnych, długotrwałe stosowanie leków antycholinergicznych – przeciwhistaminowych, przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych, przeciwparkinsonowskich, przyjmowanie a-adrenolityków, antagonistów wapnia, zaburzenia wypróżnień).
7. Pozorne nietrzymanie moczu:
a) wrodzony:
moczowód ektopowy;
Wytrzeszcz pęcherza;
Inne wady rozwojowe;
b) nabyte:
przetoka moczowodowa;
przetoka moczowa;
Przetoka cewki moczowej;
Złożone przetoki.
Czym charakteryzuje się wysiłkowe nietrzymanie moczu?
Wysiłkowe nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu) wysiłkowe nietrzymanie moczu) występuje, gdy wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej, co może być spowodowane kichaniem, kaszlem lub wysiłkiem fizycznym. W tym przypadku ciśnienie w pęcherzu przekracza ciśnienie zamknięcia cewki moczowej, co prowadzi do utraty moczu. Główną przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet jest niewydolność mięśni dna miednicy, gdy zanika podparcie pęcherza, co skutkuje patologiczną ruchomością szyi pęcherza i cewki moczowej.
Jak leczy się pacjentów z nietrzymaniem moczu?
Pacjenci są dokładnie badani, ujawniając prawdziwą przyczynę dolegliwości. W tym celu zbierają wywiad, przeprowadzają badanie fizykalne (m.in. oceniając stan dna miednicy), testy czynnościowe (próba podkładowa, próba kaszlu, próba zatrzymania, próba wypełnienia pęcherza), oceniają analizę kliniczną moczu i wyniki
jego uprawy w razie potrzeby przeprowadzają badanie cytologiczne moczu, mierzą objętość zalegającego moczu, rejestrują objętość i częstotliwość oddawania moczu (dziennik oddawania moczu), badają urodynamię (cystometria, profilometria, określanie ciśnienia progowego nietrzymania moczu).
Jakie są metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu?
W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu przeprowadza się leczenie zachowawcze (eliminacja czynników obciążających - otyłość, palenie tytoniu, korekta objętości spożywanych płynów, HTZ w okresie około- i pomenopauzalnym, stosowanie agonistów alfa, ćwiczenia Kegla), ale często nie można tego zrobić bez leczenia chirurgicznego.
W piśmiennictwie przedstawiono następujący podział interwencji chirurgicznych w zależności od dostępu na następujące typy (D.V. Kan).
1. Operacje przywracające prawidłową anatomię cewki moczowej poprzez dostęp przezpochwowy.
2. Różne opcje uretropeksji załonowej.
3. Operacje korygujące anatomię pęcherzowo-cewkową i mocujące aparat mięśniowo-szkieletowy z podejściem łączonym.
4. Różne modyfikacje operacji pętli lub zawiesia. Aby to zrobić, zastosuj: kolporafię przednią z obowiązkową
lewatoroplastyka, uretropeksja załonowa i przezpochwowa (operacje Marshalla-Marchettiego-Krantza, Burcha, Pereyry), pętle wokół szyi pęcherza moczowego (tzw. sling), a także operacje paliatywne (zapętlenie, częściowe zablokowanie cewki moczowej, wszczepienie sztucznego zwieracza itp.). Jeśli wysiłkowe nietrzymanie moczu łączy się z wadą przypochwową i nadmierną ruchomością szyi pęcherza moczowego (hipermobilność), to prawidłowo wykonana rekonstrukcja systemem PROLIFT? pozwala ustabilizować szyję pęcherza moczowego w prawidłowej pozycji i wyeliminować wysiłkowe nietrzymanie moczu w ponad 98% przypadków.
Należy zauważyć, że pacjentka może zgłaszać dolegliwości związane z wysiłkowym nietrzymaniem moczu nie tylko z niewydolnością dna miednicy. Diagnozę różnicową należy przeprowadzić w przypadku pilnego UI, OAB i uchyłków cewki moczowej, dlatego z
Z jednej strony nie można operować kobiet z nietrzymaniem moczu tylko na podstawie zgłaszanych dolegliwości, z drugiej strony nietrzymanie moczu przy braku dolegliwości nie jest podstawą do odmowy interwencji chirurgicznej.
Co to jest pęcherz nadreaktywny?
Pod hiperrefleksją pęcherza niestabilność wypieracza, niestabilność wypieracza(GMP) - rozumieją mimowolne skurcze wypieracza spowodowane odhamowaniem odruchu oddawania moczu. Przy tej patologii występuje głównie nietrzymanie moczu (mimowolne oddawanie moczu z imperatywem). OAB może być neurogenny lub idiopatyczny. Rozpoznanie OAB stawia się na podstawie skarg pacjenta na częste oddawanie moczu i nietrzymanie moczu, obiektywnych danych z badań i specjalnych metod badawczych. Specjalne metody obejmują cystometrię. Jednocześnie już w fazie napełniania pęcherza obserwuje się okresowy wzrost ciśnienia wypieracza, związany z naglącym parciem na mocz i towarzyszącym mu nietrzymaniem moczu.
Jaka jest diagnostyka różnicowa hiperrefleksji pęcherza moczowego od wysiłkowego nietrzymania moczu?
Tabela 13.1.Diagnostyka różnicowa hiperrefleksji pęcherza
Objawy | GMP | wysiłkowe nietrzymanie moczu |
Częste pragnienia (> 8 razy dziennie) | Tak | NIE |
imperatywne pobudki | Tak | NIE |
Powtarzające się przerwy w nocnym śnie spowodowane parciem na mocz | Zazwyczaj | Rzadko |
Możliwość dotarcia do toalety na czas po nakłanianiu | NIE | Tak |
Ilość moczu dla każdego epizodu nietrzymania moczu | duży | Drobny |
Nietrzymanie moczu podczas kaszlu, śmiechu, kichania | NIE | Tak |
Należy podkreślić, że główna różnica między OAB a wysiłkowym nietrzymaniem moczu polega na obecności/braku naglącego parcia na mocz.
Czy pęcherz nadreaktywny można łączyć z patologią dna miednicy?
OAB można również łączyć z patologią dna miednicy. W tym przypadku proces ten może wiązać się zarówno z niewypłacalnością dna miednicy (ang. niewydolność dna miednicy) i wypadanie narządów płciowych oraz proces równoległy.
Jakie są metody leczenia pęcherza nadreaktywnego?
OAB leczy się za pomocą kombinacji leków i terapii behawioralnej. Głównym endogennym stymulatorem skurczu wypieracza jest acetylocholina, dlatego wszystkie substancje lecznicze zwiotczające wypieracz to blokery M-cholinergiczne: hioscyjamina, Driptan (chlorowodorek oksybutyniny), dicykloweryna (eter β-dietyloaminoetylowy kwasu 1-cykloheksylocykloheksanowego), oksybutynina, bromek propaneliny. Termin „psychoterapia behawioralna” odnosi się do tworzenia schematu oddawania moczu. W ten sposób pacjentka trenuje opróżnianie pęcherza tylko dobrowolnie. W połączeniu z GMF przy niewydolności dna miednicy przeprowadza się kompleksowe leczenie zachowawcze i chirurgiczne.
8660 0
Wewnętrzne narządy płciowe zajmują określoną pozycję w miednicy, co wynika z wielu czynników. Jednocześnie macica i związane z nią jajniki i jajowody mają fizjologiczną ruchliwość. Fizjologiczna ruchliwość stwarza warunki do prawidłowego funkcjonowania pęcherza i jelit, do prawidłowego przebiegu ciąży i porodu. Fizjologiczny charakter ruchomości macicy determinuje fakt, że po przemieszczeniu wraca ona do swojej pierwotnej pozycji.
W przypadku niektórych chorób układu rozrodczego możliwe jest rozwinięcie jego ograniczonej lub nadmiernej ruchliwości, rzadziej - całkowitego unieruchomienia. Ograniczona ruchomość macicy może rozwinąć się przy zaawansowanym raku narządów płciowych, w wyniku procesu zapalnego, przy nietypowych postaciach mięśniaków macicy, przy dużych rozmiarach guza. Obserwuje się nadmierną ruchomość macicy ze spadkiem napięcia narządów płciowych i aparatu więzadłowego.
Pozycja genitaliów zmienia się wraz z wiekiem. W dzieciństwie macica znajduje się wyżej niż w okresie dojrzewania. Na starość wręcz przeciwnie, jest niższa i często odchyla się do tyłu.
Za typową pozycję umownie uważa się pozycję genitaliów u zdrowej, dojrzałej płciowo kobiety nieciężarnej i niekarmiącej, która jest w pozycji wyprostowanej z pustym pęcherzem i odbytnicą. W tym przypadku macica zajmuje pozycję środkową w miednicy małej, dno macicy nie wystaje ponad płaszczyznę wejścia do miednicy, część pochwowa szyjki macicy znajduje się na poziomie płaszczyzny przechodzącej przez kolce kulszowe. Dno macicy jest skierowane do góry i do przodu, część pochwowa szyjki macicy jest skierowana w dół i do tyłu. Cała oś macicy jest nieco pochylona do przodu (anteversio). Krzywa tworzy się między ciałem a szyjką macicy. Powstały kąt jest rozwarty i otwarty do przodu (anteflexio).
Pochwa znajduje się ukośnie w jamie miednicy małej, kierując się z góry iz tyłu, w dół i do przodu. Pęcherz przylega swoim dnem do przedniej ściany górnej części pochwy i przedniej ściany macicy w przesmyku, cewka moczowa styka się z przednią ścianą pochwy w jej środkowej i dolnej części. W normalnej pozycji macicy jej przednia ściana styka się z pęcherzem.
Odbytnica znajduje się za pochwą i jest z nią połączona luźnym włóknem. Górna część tylnej ściany pochwy, sklepienie tylne, jest pokryta otrzewną przestrzeni odbytniczo-macicznej.
Czynniki zapewniające prawidłową pozycję żeńskich narządów płciowych, Czy:
1) własny ton narządów płciowych;
2) związek między narządami wewnętrznymi a skoordynowaną czynnością przepony, ściany brzucha i dna miednicy;
3) podwieszanie, mocowanie i podtrzymywanie aparatu macicy.
Własny ton narządów płciowych zależy od prawidłowego funkcjonowania wszystkich układów organizmu. Spadek napięcia może być związany ze spadkiem poziomu hormonów płciowych, naruszeniem stanu funkcjonalnego układu nerwowego i zmianami związanymi z wiekiem.
Powiązania między narządami wewnętrznymi (jelitami, siecią, narządami miąższowymi i rozrodczymi) tworzą jeden kompleks ze względu na ich bezpośredni kontakt ze sobą. W tym przypadku powstaje spójność naczyń włosowatych, która wraz z gazową zawartością jelita pomaga zrównoważyć ciężkość narządów wewnętrznych i ogranicza ich nacisk na narządy płciowe.
Ponadto ciśnienie w jamie brzusznej jest regulowane przez przyjazną funkcję przepony, przedniej ściany jamy brzusznej i dna miednicy. Podczas wdechu przepona opada i wywiera nacisk na narządy wewnętrzne. Jednak ruch na zewnątrz przedniej ściany brzucha przywraca równowagę. Podczas podnoszenia ciężarów, kaszlu mięśnie dna miednicy biorą udział w regulacji ciśnienia w jamie brzusznej – kurczą się i zamykają szparę płciową.
Aparat zawieszający składa się z okrągłych i szerokich więzadeł macicy, własnego więzadła i więzadła wieszadłowego jajnika. Więzadło właściwe i wieszadłowe wraz z jajnikiem tworzą jedną całość (więzadło właściwe jajnika znajduje się między jajnikiem a kątem macicy, a więzadło wieszadłowe jajnika znajduje się między przeciwległym biegunem jajnika a ścianą miednicy). Więzadła szerokie macicy, więzadła własne i wieszadłowe jajników utrzymują dno macicy w pozycji środkowej. Okrągłe więzadła pociągają dno macicy do przodu i zapewniają jej fizjologiczne nachylenie.
Aparat mocujący obejmuje więzadła znajdujące się w luźnej tkance miednicy i rozciągające się od dolnej części macicy do bocznych, przednich i tylnych ścian miednicy. Więzadła te zawierają włókna mięśni gładkich i są bezpośrednio połączone z mięśniami dolnej części macicy. Aparat mocujący obejmuje więzadła krzyżowo-maciczne, główne, maciczno-pęcherzowe i pęcherzowo-łonowe. Aparat mocujący unieruchamia macicę w centralnej pozycji miednicy i praktycznie uniemożliwia jej przesuwanie na boki, do tyłu i do przodu. Ale ponieważ aparat więzadłowy odchodzi od macicy w jej dolnej części, macica może przechylać się w różnych kierunkach. Na przykład w pozycji leżącej dno macicy odchyla się do tyłu, a szyjka macicy - do przodu. Odchylenie macicy do tyłu występuje również przy pełnym pęcherzu.
Aparat podtrzymujący jest reprezentowany głównie przez mięśnie dna miednicy - warstwy dolną, środkową i górną (wewnętrzną). Dolna warstwa składa się z trzech sparowanych i jednego niesparowanego mięśnia. Mięsień nieparzysty tworzy zewnętrzny zwieracz odbytu. Mięsień ten otacza dolną część odbytnicy. Część włókien zaczyna się od wierzchołka kości ogonowej i kończy w centrum ścięgna.
Mięśnie bulwiasto-jamiste, kulszowo-jamiste i poprzeczne powierzchowne krocza należą do dolnej warstwy mięśni dna miednicy. Mięsień opuszkowo-jamisty otacza wejście do pochwy i przyczepia się do ścięgnistego środka krocza i łechtaczki. Powierzchowny mięsień poprzeczny krocza również zaczyna się od środka ścięgna, biegnie w prawo i w lewo i przyczepia się do guzów kulszowych. Mięsień jamisty znajduje się między dolną gałęzią kości kulszowej a łechtaczką.
Środkowa warstwa mięśni jest reprezentowana przez przeponę moczowo-płciową i zajmuje przednią połowę ujścia miednicy. Jest to trójkątna płytka mięśniowo-powięziowa, przez którą przechodzi cewka moczowa i pochwa. W odcinku przednim między jego płatami znajdują się wiązki mięśniowe tworzące zwieracz zewnętrzny cewki moczowej, w odcinku tylnym biegnące w kierunku poprzecznym wiązki mięśniowe - głęboki mięsień poprzeczny krocza.
Górna warstwa mięśni dna miednicy tworzy sparowany mięsień unoszący odbyt (m. Levatior ani). Mięsień zaczyna się od dolnej części odbytnicy, idzie w górę i na zewnątrz w sposób przypominający kopułę i jest przyczepiony do wewnętrznej powierzchni ścian miednicy. Ta warstwa mięśni jest również nazywana „przeponą miednicy”.
Struktura aparatu podporowego narządów płciowych obejmuje przegrodę pęcherzowo-pochwową (powięź pochwy), przegrodę odbytniczo-pochwową oraz gęstą tkankę łączną zlokalizowaną na bocznych ścianach pochwy.
Przemieszczenie macicy może następować wzdłuż płaszczyzny pionowej (w górę i w dół), wokół osi podłużnej i wzdłuż płaszczyzny poziomej.
Przemieszczenie macicy wzdłuż płaszczyzny pionowej obejmuje podniesienie macicy, wypadnięcie, wypadnięcie i wywinięcie macicy. Po podniesieniu macica przesuwa się do góry, jej dno znajduje się powyżej płaszczyzny wejścia do miednicy małej, a część pochwowa szyjki macicy znajduje się powyżej płaszczyzny kręgosłupa. Patologiczne uniesienie macicy występuje, gdy w pochwie gromadzi się krew menstruacyjna z powodu zarośnięcia błony dziewiczej lub dolnej części pochwy, z guzami wolumetrycznymi pochwy i odbytnicy, z otorbionymi wysiękami zapalnymi w przestrzeni Douglasa. Podniesienie (podniesienie) macicy może być również z jej zrostami do przedniej ściany brzucha po laparotomii (cesarskie cięcie, ventrofiksacja).
Podczas odczuwania (decensus macica) macica znajduje się poniżej normalnego poziomu, jednak pochwowa część szyjki macicy, nawet podczas wysiłku, nie wystaje poza szczelinę narządów płciowych. Jeśli szyjka macicy wystaje poza szczelinę narządów płciowych, mówi się o wypadaniu macicy (prolapsus uteri). Występuje niepełne i całkowite wypadnięcie macicy. Przy niecałkowitym wypadaniu macicy z pochwy wychodzi tylko pochwowa część szyjki macicy, a trzon macicy znajduje się wyżej poza szczeliną narządów płciowych. Przy całkowitym wypadnięciu macicy jej szyjka macicy i trzon macicy znajdują się poniżej szczeliny narządów płciowych. Wypadaniu i wypadaniu macicy towarzyszy wypadanie pochwy.
Inwersja macicy jest niezwykle rzadka. W przypadku tej anomalii błona surowicza znajduje się wewnątrz, a błona śluzowa na zewnątrz, odwrócone ciało macicy znajduje się w pochwie, a szyjka macicy, umocowana w obszarze łuków, znajduje się powyżej poziomu ciała.
Inwersja macicy występuje najczęściej w przypadku nieprawidłowego prowadzenia okresu poporodowego (ściskanie łożyska, pociągnięcie pępowiny w celu wydobycia łożyska), rzadziej w przypadku wydalenia guza o krótkiej, nierozciągliwej szypułce z macicy.
Przemieszczenie macicy wokół osi podłużnej ma dwie formy: obrót macicy (obrót ciała i szyjki macicy z prawej strony na lewą lub odwrotnie) oraz skręcenie macicy (torsio uteri). Kiedy macica jest skręcona, ciało macicy obraca się w obszarze dolnego segmentu ze stałą szyjką macicy.
Przemieszczenie macicy w płaszczyźnie poziomej może być kilku rodzajów: przemieszczenie całej macicy (antepositio, retropositio, dextropositio i sinistropositio), nieprawidłowe nachylenie macicy (retroversio, dextroversio, sinistroversio) oraz patologiczne przegięcie macicy.
Przemieszczenie całej macicy może mieć cztery formy: antepositio, retropositio, dextropositio i sinistropositio.
Zwykle między ciałem a szyjką macicy tworzy się kąt rozwarty, otwarty do przodu. Jednak przy patologicznym przegięciu kąt ten może być ostry, otwarty do przodu (hiperanteflexio) lub do tyłu (retroflexio).
Spośród wszystkich rodzajów anomalii położenia narządów płciowych najważniejsze znaczenie kliniczne ma przemieszczenie macicy w dół (prolaps), retrodewacje (przemieszczenie tylne, głównie retrofleksja) oraz patologiczna antefleksja (hiperantefleksja).
Wybrane wykłady z położnictwa i ginekologii
wyd. JAKIŚ. Strizhakova, A.I. Davydova, L.D. Belotserkovtseva
- naruszenia kształtu, wielkości, lokalizacji, ilości, symetrii i proporcji wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych. Przyczyną występowania jest niekorzystna dziedziczność, zatrucia, choroby zakaźne, wczesna i późna gestoza, zaburzenia hormonalne, zagrożenia zawodowe, stres, złe odżywianie, zła ekologia itp. Rozpoznanie ustala się na podstawie dolegliwości, wywiadu, badania eksternistycznego, badania ginekologicznego oraz wyników badań instrumentalnych. Taktyka terapeutyczna zależy od cech wady rozwojowej.
Informacje ogólne
Anomalie żeńskich narządów płciowych - naruszenia budowy anatomicznej narządów płciowych, które powstały w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego. Zwykle towarzyszą im zaburzenia czynnościowe. Stanowią 2-4% ogólnej liczby wad wrodzonych. Ponad 40% przypadków łączy się z anomaliami układu moczowego. Pacjenci mogą również mieć wady rozwojowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego, wrodzone wady serca i wady układu mięśniowo-szkieletowego.
Częste współwystępowanie nieprawidłowości żeńskich narządów płciowych z innymi wadami wrodzonymi powoduje konieczność dokładnego, kompleksowego badania pacjentek z tą patologią. Wrodzone wady rozwojowe zewnętrznych narządów płciowych są zwykle wykrywane przy urodzeniu. Anomalie narządów wewnętrznych narządów płciowych można wykryć podczas pierwszej miesiączki, podczas rutynowego badania ginekologicznego, podczas kontaktu z ginekologiem w przypadku skarg na dysfunkcję układu rozrodczego (np. bezpłodność) lub w okresie ciąży. Leczenie przeprowadzają specjaliści z zakresu ginekologii.
Klasyfikacja anomalii żeńskich narządów płciowych
Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne wyróżnia się następujące rodzaje wad wrodzonych żeńskiego układu rozrodczego:
- Brak narządu: całkowity - agenezja, częściowy - aplazja.
- Naruszenie światła: całkowita infekcja lub niedorozwój - atrezja, zwężenie - zwężenie.
- Zmiana wielkości: spadek - hipoplazja, wzrost - hiperplazja.
Zwiększenie liczby całych narządów lub ich części nazywa się mnożeniem. Zwykle obserwuje się podwojenie. Anomalie żeńskich narządów płciowych, w których poszczególne narządy tworzą integralną strukturę anatomiczną, nazywane są fuzją. Z niezwykłą lokalizacją narządu mówią o ektopii. W zależności od nasilenia istnieją trzy rodzaje anomalii żeńskich narządów płciowych. Pierwszym z nich są płuca, które nie wpływają na funkcje narządów płciowych. Drugi ma umiarkowane nasilenie, mający pewien wpływ na funkcje układu rozrodczego, ale nie wykluczający rodzenia dzieci. Trzecia jest ciężka, towarzyszy jej rażące naruszenie i nieuleczalna bezpłodność.
Przyczyny anomalii żeńskich narządów płciowych
Ta patologia występuje pod wpływem wewnętrznych i zewnętrznych czynników teratogennych. Czynniki wewnętrzne obejmują zaburzenia genetyczne i stany patologiczne organizmu matki. Czynniki te obejmują wszelkiego rodzaju mutacje i obciążone dziedziczenie o niejasnej etiologii. Krewni pacjenta mogą mieć wady rozwojowe, niepłodne małżeństwa, wielokrotne poronienia i wysoką śmiertelność niemowląt.
Na liście czynników wewnętrznych powodujących nieprawidłowości żeńskich narządów płciowych znajdują się również choroby somatyczne i zaburzenia endokrynologiczne. Niektórzy eksperci w swoich badaniach podają wiek rodziców powyżej 35 lat. Wśród czynników zewnętrznych przyczyniających się do rozwoju nieprawidłowości żeńskich narządów płciowych należy wymienić narkomania, alkoholizm, przyjmowanie wielu leków, złe odżywianie, infekcje bakteryjne i wirusowe (szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży), zagrożenia zawodowe, zatrucia domowe, niekorzystne warunki środowiskowe, promieniowanie jonizujące, przebywanie w strefie działań wojennych itp.
Bezpośrednią przyczyną anomalii żeńskich narządów płciowych są naruszenia organogenezy. Najbardziej poważne wady pojawiają się z niepożądanymi skutkami we wczesnych stadiach ciąży. Ułożenie par przewodów Mullera następuje w pierwszym miesiącu ciąży. Na początku wyglądają jak pasma, ale w drugim miesiącu zamieniają się w kanały. Następnie dolna i środkowa część tych kanałów łączą się, z części środkowej tworzy się podstawa macicy, az części dolnej tworzy się podstawa pochwy. Po 4-5 miesiącach ciało i szyjka macicy są zróżnicowane.
Jajowody, wychodzące z górnej, niezrośniętej części przewodów Müllera, układane są w wieku 8-10 tygodni. Tworzenie rurek kończy się po 16 tygodniach. Błona dziewicza pochodzi z dolnej części zrośniętych przewodów. Zewnętrzne narządy płciowe powstają ze skóry i zatoki moczowo-płciowej (przednia część kloaki). Ich różnicowanie przeprowadza się w 17-18 tygodniu ciąży. Tworzenie pochwy rozpoczyna się w 8 tygodniu, jej zwiększony wzrost następuje w 19 tygodniu.
Warianty anomalii żeńskich narządów płciowych
Anomalie zewnętrznych narządów płciowych
Wady rozwojowe łechtaczki mogą objawiać się agenezją, hipoplazją i przerostem. Pierwsze dwie wady to niezwykle rzadkie anomalie żeńskich narządów płciowych. Przerost łechtaczki występuje we wrodzonym zespole nadnerczy (wrodzony przerost nadnerczy). Ciężki przerost jest uważany za wskazanie do korekcji chirurgicznej.
Anomalie sromu z reguły są wykrywane jako część wielu wad rozwojowych, połączonych z wrodzonymi wadami odbytnicy i dolnych dróg moczowych, co wynika z powstawania tych narządów z kloaki pospolitej. Mogą występować takie anomalie żeńskich narządów płciowych, jak niedorozwój warg sromowych większych lub infekcja pochwy, połączona lub nie połączona z infekcją odbytu. Często występują przetoki odbytniczo-przedsionkowe i odbytniczo-pochwowe. Leczenie chirurgiczne - plastyka warg sromowych, plastyka pochwy, wycięcie przetoki.
Anomalie błony dziewiczej i pochwy
Anomalie jajników i jajowodów
Dość częstymi wadami jajowodów są wrodzona niedrożność i różnego rodzaju niedorozwój jajowodów, zwykle w połączeniu z innymi objawami infantylizmu. Anomalie żeńskich narządów płciowych, które zwiększają ryzyko rozwoju ciąży pozamacicznej, obejmują asymetryczne jajowody. Rzadko stwierdza się wady rozwojowe, takie jak aplazja, całkowite podwojenie jajowodów, rozszczepienie jajowodów, ślepe przejścia i dodatkowe otwory w jajowodach.
Anomalie jajników zwykle występują przy zaburzeniach chromosomalnych, połączonych z wadami wrodzonymi lub zaburzeniami czynności innych narządów i układów. Dysgenezję jajników obserwuje się w zespole Klinefeltera. Agenezja jednej lub obu gonad oraz całkowite zdwojenie jajników to niezwykle rzadkie anomalie żeńskich narządów płciowych. Możliwa jest hipoplazja jajników, zwykle połączona z niedorozwojem innych części układu rozrodczego. Opisano przypadki ektopii jajnika i powstania dodatkowych gonad przylegających do narządu głównego.
Rozwój ciąży w nieprawidłowym jajowodzie jest wskazaniem do pilnej tubektomii. Przy normalnie funkcjonujących jajnikach i nieprawidłowych jajowodach ciąża jest możliwa dzięki zapłodnieniu in vitro komórki jajowej pobranej podczas nakłucia pęcherzyka. W przypadku anomalii jajników możliwe jest zastosowanie technologii reprodukcyjnych z zapłodnieniem
Normalną pozycję żeńskich narządów płciowych zapewniają następujące czynniki:
1. Własny ton narządów płciowych, w zależności od poziomu hormonów płciowych i normalnego funkcjonowania wszystkich układów organizmu.
2. Skoordynowane działanie przepony, mięśni brzucha i mięśni dna miednicy, zapewniające prawidłowe ciśnienie w jamie brzusznej.
3. Aparat do zawieszenia macicy (więzadła okrągłe i szerokie macicy, więzadła własne jajników).
4. Aparat mocujący macicę (więzadła krzyżowo-maciczne, kardynalne, maciczno-pęcherzowe i pęcherzowo-łonowe).
5. Aparat podtrzymujący: trzy piętra mięśni i powięzi dna miednicy.
Przyczynami naruszenia normalnego układu narządów płciowych u kobiet mogą być procesy zapalne, guzy, urazy, ciężka praca fizyczna, patologiczny poród i inne procesy (infantylizm, astenia, dystrofia).
Klasyfikacja nieprawidłowych ułożeń żeńskich narządów płciowych.
6. Przemieszczenie całej macicy w jamie miednicy (dispositio):
a) poziomo
Przemieszczenie do przodu (antepositio)
przemieszczenie tylne (retropositio)
Przesunięcie w lewo (sinistropositio)
Przesunięcie w prawo (dextropositio);
b) pionowo
Uniesienie macicy (elevatio uteri)
Wypadanie macicy (descensus uteri
wypadanie macicy (prolapsus uteri).
7. Przemieszczenie oddziałów i warstw macicy względem siebie:
a) patologiczne pochylenia macicy do przodu (anteversio), do tyłu (retroversio), w prawo (dextroversio), w lewo (sinistroversio);
b) przegięcie macicy do przodu (hyperanteflexio), do tyłu (retroflexio), w prawo (lateroflexio dextra), w lewo (lateroflexio sinistra);
c) rotacja macicy;
d) skręcenie macicy (torsio uteri);
e) odwrócenie macicy (inversio uteri).
wypadanie narządów miednicy mniejszej
Wypadanie i wypadanie wewnętrznych narządów płciowych - naruszenie położenia macicy lub ścian pochwy, objawiające się przemieszczeniem narządów płciowych do wejścia do pochwy lub ich wypadaniem poza nią.
Częstotliwość tej patologii waha się od 5 do 30%, a u kobiet w wieku powyżej 50 lat występuje w 60-80% przypadków.
Powoduje:
Naruszenie syntezy hormonów płciowych.
· Niewydolność struktur tkanki łącznej w postaci niewydolności „ogólnoustrojowej”.
· Urazowe uszkodzenie dna miednicy.
· Choroby przewlekłe, którym towarzyszy naruszenie procesów metabolicznych, mikrokrążenia, nagły częsty wzrost ciśnienia w jamie brzusznej.
Czynniki ryzyka:
liczba urodzeń w historii (trzy lub więcej),
Charakter aktywności zawodowej (osłabienie aktywności zawodowej, szybki poród),
Wielkość owoców (duże owoce)
Urazy kanału rodnego (pęknięcia krocza), zwłaszcza pochodzenia operacyjnego (założenie kleszczy położniczych, usunięcie płodu końcem miednicy, nacięcie krocza i krocza, ręczne oddzielenie i usunięcie łożyska).
Związane z wiekiem zmniejszenie napięcia mięśni przedniej ściany brzucha i dna miednicy prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, rozciągnięcia aparatu więzadłowego macicy i przydatków.
ciężka praca fizyczna,
· czynniki konstytucyjne (zaburzony trofizm tkanki mięśniowo-łącznej u dystrofików, osób starszych i starczych).
Nieprawidłowe ułożenie macicy jest początkowym etapem wypadania narządów płciowych. Przy retrowersji dno macicy znajduje się na osi pochwy, ciśnienie w jamie brzusznej działające w tym kierunku przesuwa macicę w dół.
Pominięcie i wypadanie narządów płciowych jest możliwe u nieródek i dziewcząt z infantylizmem, małym kątem nachylenia miednicy, nadmiernym rozmiarem przestrzeni Douglasa, rozszczepem kręgosłupa itp.
dziedziczny czynnik występowania tej patologii. (wrodzona hipoplazja mięśni dna miednicy i zaburzenia unerwienia)
Po operacji narządów jamy brzusznej (wycięcie macicy w jamie brzusznej lub pochwowej) możliwe jest izolowane wypadanie ścian pochwy (enterocele).
Patogeneza:
U źródła polega na naruszeniu naturalnego trójpoziomowego systemu mocowania narządów miednicy mniejszej (z wyjątkiem macicy i pochwy, są to pęcherz moczowy, odbytnica, cewka moczowa) za pomocą więzadeł do kości miednicy. Naruszenie dwóch pierwszych poziomów fizjologicznego systemu mocowania prowadzi do przemieszczenia narządów miednicy i ich wypadania, a naruszenie trzeciego poziomu - więzadeł pierścieniowych i mięśni - do rozwarcia szczeliny narządów płciowych, ujścia cewki moczowej i odbytu oraz wypadnięcia narządów miednicy.
Klasyfikacja
I stopień - szyjka macicy znajduje się poniżej linii międzykręgowej, ale nie wykracza poza szczelinę narządów płciowych
II stopnia- (niepełne wypadanie macicy) - szyjka macicy wychodzi z rozcięcia narządów płciowych, ale trzon macicy znajduje się w miednicy małej.
III stopień (całkowita porażka) cała macica rozciąga się poza szczelinę genitalną wraz ze ścianami pochwy
Klinika:
Ból pochwy, ucisk, podrażnienie, krwawienie lub plamienie;
częsty ból w dolnej części pleców z napromienianiem pachwiny;
uczucie ciężkości w okolicy pochwy lub uczucie obecności ciała obcego w pochwie;
ból podczas wstawania w kroczu;
Bolesny stosunek płciowy
Zmniejszona płodność z powodu szybkiej ewakuacji plemników, ale ciąża jest możliwa
wystawanie ściany pochwy z rozcięcia narządów płciowych;
uczucie dyskomfortu podczas długotrwałego siedzenia;
Wraz z rozwojem cystocele (pominięcie pęcherza): częste oddawanie moczu, trudności w oddawaniu moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, uczucie ciężkości w podbrzuszu.
· wraz z rozwojem rectocele: zaparcia, trudności z opróżnianiem odbytnicy (konieczność „ustawienia pochwy”), uczucie ciała obcego w kroczu.
Uczucie ciała obcego w kroczu
· Ściany pochwy stają się suche, nieelastyczne, bliznowate, obrzęknięte, ich fałdowanie jest mniej wyraźne. Rozwijają się pęknięcia, odleżyny, owrzodzenia troficzne.
Obecność odleżyn prowadzi do infekcji dróg moczowych
Często występuje przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej.
leczenie: konserwatywny (z 1 stopniem)
ü ogólne działania wzmacniające mające na celu zwiększenie napięcia mięśni dna miednicy i przedniej ściany brzucha,
ü dieta, stałe monitorowanie funkcji pęcherza i jelit.
ü Ćwiczenia fizjoterapeutyczne są skuteczne tylko w początkowej fazie choroby lub w połączeniu z chirurgicznymi metodami leczenia
ü Fizjoterapia: stymulacja elektryczna prądami o niskiej częstotliwości, masaż wibracyjny, efekty dekompresyjne, laser i magnetoterapia, które są również skuteczne w zapobieganiu nawrotom w okresie pooperacyjnym.
ü Ortopedyczna metoda leczenia- pessary (w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego.
Interwencje chirurgiczne (o 2 i 3 stopniach) można podzielić na trzy duże grupy: pochwowe, brzuszne i łączone. Operacje brzuszne służą do skorygowania nieprawidłowego ustawienia macicy i wzmocnienia jej w tej pozycji (ventrofiksacja i ventrosespensja), natomiast operacje pochwowe mają na celu przywrócenie integralności dna miednicy. Połączenie operacji plastycznych pochwy i krocza z operacjami brzucha nazywa się interwencjami złożonymi (dwuetapowymi). Etap I (brzuszny) - wzmocnienie macicy, jej kikuta lub kopuły pochwy po usunięciu macicy płatami rozcięgnowymi, Etap II (pochwowy) - kolpoperineolevathoroplastyka. W nowoczesnej chirurgii korekcję przeprowadza się za pomocą implantów syntetycznych (system siatek syntetycznych Prolift™ i Prosima™)
Niewchłanialna syntetyczna miękka siatka zapewnia mechaniczne wsparcie dla wzmocnienia tkanek i długotrwałej stabilizacji struktur powięziowych dna miednicy podczas wypadania ściany pochwy.
Profilaktyka jest niezbędna na każdym etapie życia kobiety.
Ø u dzieci terminowe opróżnianie jelit i pęcherza moczowego,
Ø wyeliminować fizyczne przeciążenie dziewcząt (noszenie ciężkich
Ø racjonalne prowadzenie porodu,
Ø profilaktyka urazów porodowych.
Ø Przywrócenie integralności krocza powinno być terminowe i kompletne
o Unikaj podnoszenia ciężkich przedmiotów
Ø załóż bandaż i wykonuj ćwiczenia gimnastyczne wzmacniające dno miednicy i mięśnie brzucha.
Ø Zabrania się wykorzystywania siły roboczej kobiet do prac ciężkich, kobiety nie powinny znosić i przenosić ciężarów przekraczających limit.
W normalnych warunkach macica znajduje się w centrum miednicy małej i ma pewną ruchomość fizjologiczną. Przy pustym pęcherzu dno i ciało macicy są skierowane do przodu; przednia powierzchnia skierowana jest do przodu iw dół; trzon macicy tworzy kąt z szyjką macicy, otwarty ku przodowi. Położenie macicy zmienia się w czasie ciąży, z pełnym pęcherzem lub odbytnicą.
Przyczynami nieprawidłowego ustawienia macicy (zgięcia, przesunięcia - do tyłu lub na bok (w lewo, w prawo), pominięcia, skręcenia i załamania) są najczęściej procesy zapalne w tkance miednicy, które występują przy chorobach nie tylko narządów wewnętrznych narządów płciowych, ale także jelit. Nieprawidłowe położenie macicy może również wystąpić przy: nieprawidłowościach w jej rozwoju; nowotwory zlokalizowane w różnych częściach układu rozrodczego; ciąże mnogie i poród; urazy porodowe mięśni i więzadeł krocza; hipodynamia, prowadząca do osłabienia mięśni i więzadeł brzucha i miednicy.
Wypadanie i wypadanie macicy. Wypadanie macicy zwany stanem, w którym macica lub ściany pochwy opadają bez wychodzenia poza szczelinę narządów płciowych. Wypadanie macicy charakteryzuje się częściowym lub całkowitym wysunięciem z warg sromowych większych. Przyczynami tych stanów są: naruszenie integralności dna miednicy (niezszyte pęknięcia krocza po porodzie); osłabienie mięśni brzucha (zwłaszcza u kobiet, które rodziły wiele razy lub w ciążach mnogich).
Wraz z wypadaniem i wypadaniem macicy obserwuje się zmiany w błonie śluzowej pochwy, które wyrażają się suchością, wygładzeniem fałd, tworzeniem się owrzodzeń troficznych w okolicy szyjki macicy i rzekomą erozją. Ponadto układ moczowo-płciowy bierze udział w procesie patologicznym: obserwuje się wypadanie tylnej ściany pęcherza moczowego; zaburzona jest budowa odbytnicy – stwierdza się pominięcie jej przedniej ściany, czemu towarzyszy niewydolność zwieracza odbytu: rozwijają się hemoroidy.
Istnieją trzy stopnie tej choroby: I stopień – macica jest przesunięta w dół, szyjka macicy znajduje się w pochwie; II stopień - trzon macicy w pochwie, gardło zewnętrzne szyjki macicy w przedsionku pochwy lub poniżej - "częściowe wypadnięcie"; III stopień - wypadnięcie całej macicy iw dużym stopniu ścian pochwy poza szparą płciową - "całkowite wypadnięcie".
obraz kliniczny. Charakteryzuje się ciągnącymi bólami w podbrzuszu, okolicy lędźwiowej i kości krzyżowej; naruszenie oddawania moczu - całkowite lub częściowe nietrzymanie moczu podczas kaszlu, podczas wysiłku fizycznego, podnoszenia ciężarów; rozwój zaparć. W III stopniu oddawanie moczu jest trudne. Stan ogólny pogarsza się, na długi czas traci się zdolność do pracy.
„Grupa ryzyka” to: pierworódki z poporodowymi urazami krocza II stopnia; pierwiastki, które miały duży płód, zwłaszcza z prezentacją zamka; kobiet, które zakończyły poród chirurgicznie.
Leczenie. Może być zachowawczy lub operacyjny. Z reguły leczenie zachowawcze jest skuteczne w stopniu I. Ogólne procedury wzmacniające stosuje się w celu zwiększenia napięcia macicy, mięśni dna miednicy i mięśni brzucha. Wiodące miejsce zajmują ćwiczenia fizyczne wykonywane metodami tradycyjnymi i nietradycyjnymi oraz masaże (zwłaszcza ginekologiczne). W stopniach II i III stosuje się leczenie chirurgiczne.
Krzywizna macicy do tyłu lub do przodu. Retrodeviacja wiąże się z naruszeniem napięcia macicy i zmianą kąta między jej szyją a ciałem, nadmiernym rozciągnięciem aparatu więzadłowego i osłabieniem mięśni dna miednicy. Przyczyną rozwoju tej choroby mogą być konsekwencje chorób zapalnych żeńskich narządów płciowych, które spowodowały powstawanie zrostów. Zmniejsza się ruchliwość macicy, co może powodować samoistne poronienia, naruszenie ciężarnej macicy. Wygięcie macicy do tyłu często powoduje niepłodność.
W przypadku tylnych zgięć macicy, utrwalonych przez zrosty, stosuje się ćwiczenia terapeutyczne w połączeniu z fizjoterapią i balneoterapią, masażem ginekologicznym.