Operacyjne metody leczenia złamań szczęki nazywane są „osteosyntezą”.

Istnieją różne klasyfikacje osteosyntezy. W oparciu o wymagania praktyczne dzieli się na otwarte i zamknięte, ogniskowe i pozaogniskowe.

Otwarta osteosynteza nazywa się tak, ponieważ unieruchomienie fragmentów w tym przypadku odbywa się za pomocą rozbioru tkanek miękkich i odsłonięcia końców fragmentów w obszarze złamania (otwarta synteza obejmuje szew kostny, ramę Pawłowa itp.). W procesie osteosyntezy otwartej można najdokładniej porównać fragmenty iw razie potrzeby usunąć swobodnie leżące fragmenty kości, usunąć tkanki miękkie wstawione między fragmenty (mięśnie, tkanka tłuszczowa, powięź). Wadą otwartej osteosyntezy jest złuszczanie tkanek miękkich z kości (w szczególności okostnej), co znacznie pogarsza warunki do nieskomplikowanej osteogenezy. To ostatnie przyczynia się do niedotlenienia tkanek, co jest przyczyną głównie osteogenezy śródchrzęstnej, w której kalus przechodzi przez nietypowe dla żuchwy stadium chrzęstne, a tworzenie się pełnoprawnego skostniałego kalusa spowalnia w określonym czasie.

Ponadto do wad tej metody należy zaliczyć obecność blizn pooperacyjnych na skórze twarzy, możliwy niedowład mięśni mimicznych, a w przypadku powstania przetok ligaturowych lub innych reakcji zapalnych konieczność wielokrotnej interwencji w celu usunięcia urządzenia mocującego.

W przypadku osteosyntezy otwartej wewnątrzustnej zwiększa się ryzyko zakażenia rany.

Przy zamkniętej osteosyntezie fragmenty są mocowane bez rozwarstwienia tkanek miękkich w obszarze złamania. Zamknięta osteosynteza obejmuje użycie drutów Kirschnera, różnych

urządzenia itp.). W tym przypadku tkanki miękkie w okolicy złamania nie złuszczają się z kości, dzięki czemu mikrokrążenie tkankowe nie jest dodatkowo zaburzone. Metoda nie ma powikłań podobnych do osteosyntezy otwartej, jednak w niektórych przypadkach nastawienie przemieszczonych fragmentów i wykonanie samej interwencji bez kontroli wzrokowej może być utrudnione.

Ogniskowa osteosynteza odnosi się do interwencji chirurgicznych, w których mocujące fragmenty urządzenia przechodzą przez szczelinę złamania i przylegają do niej (na przykład szew kostny, drut Kirschnera, mini-płytki, rama Pavlova itp.).

W przypadku osteosyntezy pozaogniskowej urządzenia mocujące fragmenty znajdują się poza szczeliną złamania (na przykład metoda Adamsa, aparat Rudko) lub przechodzą przez nienaruszone tkanki powłokowe - błonę śluzową i skórę (szwy otaczające, urządzenia zewnątrzustne).

W praktyce chirurga dentystycznego istnieją kombinacje opcji osteosyntezy: ogniskowa otwarta, ogniskowa zamknięta, pozaogniskowa zamknięta, pozaogniskowa otwarta.

9.1. Wskazania do stosowania osteosyntezy

Osteosyntezę stosuje się w przypadkach, gdy zachowawcze metody mocowania odłamów szczęki nie dają pożądanego efektu lub nie zapewniają dobrego unieruchomienia.

1. Złamania szczęk w obrębie uzębienia z:

a) niewystarczająca liczba zębów stałych na odłamkach;

b) znaczne przemieszczenie fragmentów i niemożność ich repozycji bez interwencji chirurgicznej.

2. Złamania żuchwy za zębem obok przemieszczenia odłamów.

3. Patologiczne złamanie szczęki wynikające z choroby zapalnej lub nowotworowej tkanki kostnej.

4. Duże i małe rozdrobnione złamania tułowia i gałęzi żuchwy.

5. Wady trzonu i gałęzi szczęki z zachowaniem wyrostka kłykciowego.

6. Potrzeba osteoplastyki i chirurgii rekonstrukcyjnej.

Jednak niektóre metody osteosyntezy można wykonać w znieczuleniu przewodowym i nasiękowym.

9.2. Otwarta osteosynteza ogniskowa9.2.1. Klejenie fragmentów szwem kostnym

Wskazania do szycia kostnego: świeże złamania szczęki górnej i dolnej, kości jarzmowej i łuku, złamania z odłamami łatwo redukowalnymi.

Przeciwwskazania: obecność rozwiniętego procesu zapalnego w miejscu złamania (naciek zapalny, ropień, ropowica), urazowe zapalenie kości i szpiku, urazy postrzałowe szczęk, złamania drobnoodpryskowe i skośne szczęk, złamania z ubytkiem kostnym.

Materiał: do szwu kostnego stosuje się drut ze stali nierdzewnej gatunków 1X18N9T, EP-400, EYAT-1, tytan, tantal lub nylonową nić o średnicy 0,6-0,8 mm.

Technika nakładania. Zaleca się wcześniejsze wykonanie i założenie na zęby obu szczęk szyn z haczykami, które posłużą podczas operacji do unieruchomienia uzębienia w prawidłowej pozycji (kontrola prawidłowego ustawienia odłamów), a później - w ciągu pierwszego tygodnia - jako dodatkowe unieruchomienie w okresie wczesnego okresu pooperacyjnego.

Złamania / żuchwy

Zakładanie szwu kostnego rozpoczyna się od rozwarstwienia tkanek miękkich z uwzględnieniem cech anatomicznych operowanego obszaru. Końce fragmentów szczęki są izolowane, a okostna jest złuszczana z powierzchni przedsionkowej i językowej. W przypadku obecności drobnych fragmentów kości, skrzepów krwi wstawionych między końce fragmentów tkanek miękkich (tkanka tłuszczowa, mięśnie, powięź, więzadła) są one usuwane.

Następnie porównuje się fragmenty w ranie we właściwej pozycji i kontroluje się zgryz, który należy przywrócić. Zaznaczają miejsca (biorąc pod uwagę położenie kanału żuchwy i korzeni zębów) i wiercą kanały we fragmentach, odchodząc od szczeliny złamania w obu kierunkach o 1,0-1,5 cm.Zwykle używa się do tego wiertła z końcówką i wierteł lub wierteł szczelinowych o średnicy nieco przekraczającej grubość drutu. Jak

Ryż. 9-1. Opcje unieruchomienia fragmentów żuchwy za pomocą szwu kostnego (schemat)

Z reguły na każdym fragmencie tworzone są dwa kanały, przez które przechodzi drut, tworząc różne modyfikacje szwu kostnego: w kształcie litery U, w kształcie litery X itp. (ryc. 9-1). Końce drutu są mocno skręcone, jego nadmiar jest odcięty, a koniec jest wygięty do kości od zewnątrz (ryc. 9-2, patrz kolorowa wstawka).

Po nałożeniu szwów kostnych ranę zszywa się warstwami, wprowadzając do niej gumowy drenaż przez 1-2 dni.

Przy obustronnym złamaniu żuchwy, gdy szczelina jednego ze złamań znajduje się za uzębieniem, a drugiego w jego obrębie z utworzeniem mniejszego fragmentu z co najmniej dwoma stabilnymi zębami, fragmenty w obrębie uzębienia można unieruchomić za pomocą szyno-zamka gładkiego, a następnie na fragmenty poza uzębieniem założyć szew kostny.

W niektórych przypadkach szew kostny łączy się z założeniem drutów Kirschnera w celu wzmocnienia mocowania odłamów.

Szwy kostne są usuwane, jeśli w obszarze złamania rozwija się stan zapalny (urazowe zapalenie kości i szpiku) lub jeśli powstaje przetoka ligaturowa.

Złamania! Górna szczęka

Założenie szwu kostnego w przypadku uszkodzenia szczęki górnej wykonuje się w zależności od jego rodzaju. W przypadku złamań szczęki górnej typu górnego (Le Fort I) nacięcia wykonuje się w okolicy łuku jarzmowego i szwu jarzmowo-czołowego wzdłuż brwi, po uprzednim wygoleniu włosów. Po odsłonięciu końców fragmentów kanały wierci się wiertłem, odchodząc od szczeliny złamania o 1 cm, następnie przepuszcza się przez nie drut (lub ligaturę nylonową), wykonuje się repozycję

fragmenty, kontrolując ich położenie w ranie i ugryźć, skręcić (lub związać) końce drutu (ligatura). Nadmiar jest odcinany, pozostawiając koniec o długości 0,5 cm, który jest zagięty do kości. Rany zaszywa się i zakłada drenaż gumowy na 1 dzień.

W przypadku złamań szczęki górnej typu środkowego (Le Fort II) szew kostny zakładany jest zwykle na brzeg podoczodołowy.

Nacięcie wykonuje się wzdłuż brzegu rzęskowego dolnej powieki, tkanki są ostrożnie preparowane i sięgają granicy podoczodołowej. Następnie okostna jest zdzierana z brzegu podoczodołowego i dolnej ściany oczodołu. Odchodząc po obu stronach od szczeliny pęknięcia o 1 cm, wierci się kanały i wkłada się do nich drut. Fragmenty są ponownie ułożone, końce drutu są skręcone, krótko obcięte i zgięte do kości, rana jest zszyta.

W przypadku złamań typu środkowego i dolnego (Le Fort II i Le Fort III) można założyć szew kostny w okolicy grzebienia jarzmowo-zębodołowego. W tym celu błonę śluzową i okostną wycina się poniżej łuku przedsionka jamy ustnej na poziomie zębów trzonowych, odsłania się grzbiet jarzmowo-zębodołowy i wierci kanały w kierunku przednio-tylnym po obu stronach szczeliny złamania, do której przechodzi podwiązanie. Mocowanie można również wykonać poza krawędzią otworu gruszkowatego (Le Fort III).

Zalety szwu kostnego: zachowana jest fizjologiczna funkcja żucia; możliwe jest przyjmowanie pokruszonych, a nie płynnych pokarmów i utrzymanie normalnej higieny jamy ustnej; w okolicy wyrostka kłykciowego nie występują stany patologiczne, co nie jest wykluczone przy długotrwałym noszeniu szyn z haczykami i gumowymi pierścieniami.

9.2.2. Mocowanie odłamów pozaszpikowymi metalowymi minipłytkami i śrubami

Wskazania do nakładania minipłytek: wszelkie złamania żuchwy, z wyjątkiem drobnoziarnistych. Najskuteczniejsze zastosowanie mini-płytek dotyczy złamań wielkorozdrobnionych i skośnych, ubytków w trzonie i gałęziach żuchwy z zachowaniem wyrostka kłykciowego i operacjami rekonstrukcyjnymi. Operację przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub znieczuleniu z intubacją przez dolny przewód nosowy.

Przewagą minipłytek nad szwem kostnym jest to, że podczas operacji okostna jest złuszczana tylko z jednej (przedsionkowej) powierzchni szczęki, co znacznie zmniejsza

naruszenie mikrokrążenia w obszarze złamania. Zapewnia to mocne wiązanie fragmentów.

Do unieruchamiania fragmentów szczęk stosuje się minipłytki o różnych kształtach i rozmiarach. Wykonane są z tytanu lub stali nierdzewnej. Długość mini-płytek może wynosić od 2 do 24 cm, grubość - od 1 do 1,4 mm. Wkręty do mocowania minipłytek mają średnicę 2,0 i 2,3 mm oraz długość od 5 do 19 mm.

Technika nakładania mini-płytek na żuchwę. Podejście od okolicy podżuchwowej, końce fragmentów szczęki są odsłonięte od zewnątrz na 2-2,5 cm od szczeliny złamania.

Umieszcza się je we właściwej pozycji i dobiera minipłytkę o takim kształcie i rozmiarze, aby można ją było zamocować na każdym z fragmentów za pomocą dwóch lub trzech śrub. Następnie w szczęce wierci się kanały, przez które przykręca się mini-płytkę do kości za pomocą śrub o odpowiedniej średnicy i długości, ranę zszywa się warstwami (ryc. 9-3, patrz kolorowa wkładka).

W razie potrzeby mini-płytki nakłada się w ten sam sposób po obu stronach.

Znacznie rzadziej mini-płytki są używane do złamań górnej szczęki. Z reguły złamania z łatwo redukowalnymi fragmentami służą jako wskazania.

W przypadku złamania Le Fort I preparuje się tkanki miękkie w okolicy gładzizny, górnego zewnętrznego kącika oczodołu i łuku jarzmowego, szkieletuje się kość, stwierdza się szczeliny złamania i redukuje fragmenty. Następnie dobierana jest pod względem kształtu i wielkości minipłytka, wyginana tak, aby ściśle przylegała do kości i mocowana śrubami przez kanały wywiercone wcześniej we fragmentach.

W przypadku złamania Le Fort II górnej szczęki wycina się tkanki miękkie wzdłuż brzegów rzęskowych powiek dolnych, aby zapobiec późniejszemu zastojowi limfatycznemu i odsłonić brzegi podoczodołowe, z których okostna jest złuszczana na 1,5 cm po obu stronach szczeliny złamania. Następnie odsłonięte zostają szczeliny złamania w okolicy gładzizny czołowej (szew czołowo-szczękowy) oraz grzebienia jarzmowo-zębodołowego (typowe miejsca przejścia szczeliny złamania). Po repozycji odłamów minipłytki są dobierane w zależności od kształtu i wielkości i mocowane do kości za pomocą śrub. Rany są zaszyte i osuszone.

W przypadku złamania typu Le Fort III odłamy mocuje się za pomocą płytek umieszczonych na powierzchni przednio-bocznej.

szczęka górna i wyrostek zębodołowy w okolicy siekaczy i pierwszego trzonowca lub drugiego przedtrzonowca.

Jeśli minipłytki nie przeszkadzają pacjentom, to po konsolidacji fragmentów nie są usuwane.

Obecnie zaczęto stosować metodę osteosyntezy za pomocą mini-płytek i śrub z ich założeniem wewnątrzustnym i mocowaniem do części zębodołowej, ze względu na brak konieczności preparowania skóry, a sam zabieg jest mniej traumatyczny. Dodatkowo mocowanie fragmentów minipłytką w górnej części żuchwy (na poziomie części zębodołowej, a nie wzdłuż dolnej krawędzi) przyczynia się do lepszej regeneracji odłamów. Szczelina złamania jest odsłonięta z przedsionka jamy ustnej. Błonę śluzową wraz z okostną preparuje się wzdłuż grzebienia części zębodołowej lub 3-5 mm poniżej brzegu dziąsła w obecności zębów. Minipłytka o odpowiednim kształcie jest dobierana i mocowana w taki sposób, aby każdy fragment można było skręcić co najmniej dwoma śrubami. Otwory wierci się na końcach fragmentów, w których gwint jest przecinany kranem. Następnie mini-płytkę mocuje się śrubami, a ranę szczelnie zaszywa.

9.2.3. Unieruchamianie fragmentów za pomocą szybko twardniejących tworzyw sztucznych (wg Magarill E.Sh., 1965)

Wskazania do stosowania: złamania trzonu i gałęzi żuchwy z przemieszczeniem odłamów i bez przemieszczenia odłamów.

Przeciwwskazania:

Złamanie procesu kłykciowego żuchwy;

Złamania rozdrobnione.

Sposób aplikacji. Fragmenty żuchwy są odsłonięte od zewnętrznej powierzchni i porównane z prawidłową pozycją. Na przedsionkowej powierzchni odłamów wierci się rowek o szerokości 0,5 cm do głębokości płytki korowej, lekko wnikając w substancję gąbczastą za pomocą wiertła i frezu na odcinku 1,5 cm po obu stronach szczeliny złamania. Kształt rynny przypomina odwrócony stożek dla mocniejszego mocowania tworzywa.

Szybko twardniejące tworzywo sztuczne jest ugniatane, a po uzyskaniu gumowatego stanu jest pakowane do zsypu po umieszczeniu fragmentów we właściwej pozycji. po za-

po utwardzeniu plastiku jego nadmiar jest usuwany za pomocą noża. Rana jest zaszyta. Obecnie metoda jest rzadko stosowana.

9.2.4. Zastosowanie kleju osteoplastowego (Golovin G.V., Novozhilov P.P., 1955).

Klej Osteoplast to modyfikowana żywica epoksydowa rezorcynowa z wypełniaczami organicznymi (fibryna w proszku, suche osocze krwi, mączka kostna, superfosfat, mączka fosforowa, obojętne sproszkowane metale) o czasie utwardzania w temperaturze pokojowej 5-10 minut. Klej zawiera 2 składniki: bazę i utrwalacz (katalizator) osteoplastu. Przed użyciem składniki te są sterylizowane w łaźni wodnej i mieszane w określonej proporcji (20-25 kropli utrwalacza na 2 ml podstawy osteoplastu). W takim przypadku zachodzi reakcja egzotermiczna, temperatura mieszaniny osiąga 60 °. Staje się łatwo płynny i swobodnie nakłada się na powierzchnię kości.

Metodologia. Odsłonięte zostają fragmenty kości z zewnętrznej powierzchni szczęki i wykonywana jest ich repozycja. W odległości 1-1,5 cm od końców fragmentów nakłada się nacięcia zadziorem (Tsitsenovetsky M.A., 1960), wykonuje się rowek (Malchikova L.P., 1961) lub małe zagłębienia w kształcie jaskółczego ogona (Tikhonov E.S., 1962). Powierzchnię odłamków suszy się ciepłym powietrzem i odtłuszcza mieszaniną alkohol-eter (1:1). Klej Osteoplast nakłada się na powierzchnię kości o grubości 2 mm, długości 3-4 cm i szerokości 1-1,5 cm Fragmenty należy trzymać nieruchomo przez 10-15 minut, aż stwardnieje, rana jest zszyta. Ostateczne utwardzenie następuje po 30-40 minutach.

Wady stosowania kleju osteoplastowego są takie same jak w przypadku szwu kostnego. Ponadto w warunkach chirurgicznych trudno jest uzyskać całkowicie suchą powierzchnię kości przed nałożeniem kleju. Obecnie metoda jest rzadko stosowana.

9.2.5. Mocowanie fragmentów zszywkami metalowymi o określonych właściwościach

Zszywki wykonane są z drutu niklowo-tytanowego (50,8 i 49,2% at.) o średnicy 1,6 mm. Cechą stopu TN-1KhE jest to, że staje się miękki i łatwo odkształca się po znacznym schłodzeniu, ale przywraca swój pierwotny kształt i sztywność w temperaturze pokojowej.

Zszywki mają różne kształty (Polenichkin VK, 1987) i są stosowane w zależności od charakteru (poprzeczne, skośne) i lokalizacji złamania.

Technika nakładania. Końce fragmentów żuchwy są odsłonięte i uwolnione z okostnej z zewnątrz. Kanały przelotowe są wiercone, odchodząc od szczeliny pęknięcia o 1-1,5 cm, przy czym odległość między otworami kanałów powinna być większa niż między „nogami wspornika”. Następnie wybraną klamrę chłodzi się strumieniem chloroetylu, rozciąga, a jej końce wprowadza na pełną głębokość w wywiercone kanały wstępnie repozycjonowanych fragmentów. Po podgrzaniu zszywka odzyskuje swój pierwotny kształt, a jej końce powodują kompresję i unieruchomienie fragmentów.

Pozytywne właściwości metody: jednostronne złuszczanie okostnej, możliwość powstania ucisku, brak masywnych struktur zewnątrzustnych.

9.2.6. Używając szprych Kirschnera

W przypadku złamania żuchwy w okolicy bocznego odcinka trzonu żuchwy z trudnymi do nastawienia fragmentami i niemożnością ich ręcznego przestawienia, a także wstawienia tkanek miękkich lub powstałego pierwotnego kalusa kostnego, do unieruchomienia można zastosować drut Kirschnera. Aby to zrobić, po odsłonięciu fragmentów z zewnątrz, porównuje się je i mocuje igłą, którą wykonuje się co najmniej 3 cm w każdym fragmencie.

W przypadku złamań wyrostka kłykciowego z przemieszczeniem odłamów są one eksponowane przez dostęp z okolicy podżuchwowej (ryc. 9-4, patrz kolorowa wstawka). Następnie gałąź żuchwy zostaje ściągnięta w dół i odsłonięta jest końcówka wyrostka kłykciowego, dzięki czemu obszar jego złamania jest wyraźnie widoczny. Igła jest włożona do niego na głębokość mniejszą niż jego długość. Porównuje się fragmenty, igłę umieszcza się na zewnętrznej powierzchni gałęzi, a dolny koniec zagina się pod kątem 90°. Rowek równy długości igły jest piłowany za pomocą zadziorów wzdłuż zewnętrznej powierzchni gałęzi dolnej szczęki. W środku i na końcu rynny wiercone są dwa kanały przelotowe. Następnie biorą drucianą ligaturę i składają ją w formie spinki do włosów, której oba końce są wkładane do górnego kanału na wewnętrznej powierzchni gałęzi, pozostawiając pętlę na zewnątrz. Następnie wyprowadzane są po różnych stronach fragmentu. Długi koniec igły jest wprowadzany w drucianą pętlę i do wyrostka kłykciowego.

drenażu, fragmenty są ponownie ułożone, igła jest umieszczana w rowku, a krótki zagięty koniec jest zanurzany w dolnym kanale. Aby zamocować igłę w rowku nad nią, przekręć końce ligatury drutu. W takim przypadku pętla z drutu jest wciągana do wewnątrz i mocno dociska igłę do dna rynny. Rana jest zszywana warstwami i osuszana.

W przypadku złamań w okolicy podbródka można użyć szpilki do unieruchomienia fragmentów wraz z ligaturą drucianą, która zapewnia osteosyntezę kompresyjną (Nazarov M.S., 1966).

Technika nakładania. Tkanki są wycinane, fragmenty są eksponowane i ponownie umieszczane. Następnie wykonywana jest otwarta ogniskowa osteosynteza drutem Kirschnera, przechodzącym od jednego fragmentu do drugiego. W przypadku przecinaków drutowych igła jest skracana, pozostawiając końce wystające z kości na długość 4-5 mm. Nakłada się na nie drucianą pętlę, której końce są skręcone, łącząc w ten sposób fragmenty i tworząc kompresję. Po konsolidacji igła i podwiązka są usuwane chirurgicznie.

9.2.7. Połączenie szwu kostnego i drutu

Dla mocniejszego i pewniejszego mocowania fragmentów żuchwy zaproponowano zastosowanie drutu Kirchnera wraz ze szwem kostnym.

1. Połączenie szwu kostnego i szpilki umieszczonej u nasady szczęki

Sposób aplikacji. Operacyjnie odsłania się i porównuje fragmenty żuchwy. W każdym z nich w odległości 1 cm od szczeliny złamania i 1,5 cm od nasady szczęki wykonuje się jeden kanał przelotowy. Następnie przez każdy z kanałów przepuszcza się jedną ligaturę i usuwa do obszaru podżuchwowego. U podstawy szczęki wiertłem wierci się rowek o głębokości 1 mm i długości 3 cm, przechodzący przez szczelinę złamania. Na końcach tej rynny wykonuje się pionowe ślepe kanały o głębokości 3 mm. Wspornik o długości 3 cm i zakrzywionym ramieniu 2-3 mm jest wygięty z odcinka szprychy Kirschnera. Klamrę umieszcza się w rowku, zakrzywione ramiona wprowadza się do kanałów ślepych i zabezpiecza dwoma pionowymi szwami kostnymi.

2. Połączenie szwu kostnego z dwoma drutami

Sposób aplikacji. Fragmenty są eksponowane i przestawiane. Wywiercone są w nich kanały przelotowe, jak wskazano powyżej. Pętle druciane są wkładane do każdego z nich od zewnątrz, co ty

doprowadzić do rany. Kawałek igły o długości 3 cm wkłada się w pętle z drutu, podwiązuje się ligatury i dociska igłę do wewnętrznej powierzchni szczęki. Odchodząc od ukończonych kanałów przelotowych o 5-6 mm w przeciwnych kierunkach od szczeliny złamania, ślepe kanały wierci się do gąbczastej warstwy szczęki. Należy upewnić się, że wszystkie 4 otwory leżą na tej samej linii prostej. Z odcinka igły wygina się zamek, rozdziela końce drucianych ligatur i umieszcza między nimi zamek tak, aby jego zakrzywione końce wchodziły w ślepe kanały. Końce ligatur skręcają się i mocno dociskają fragmenty do szprych znajdujących się na zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni żuchwy.

9.3. Zamknięta ogniskowa osteosynteza

Zamkniętą osteosyntezę ogniskową stosuje się w przypadku łatwej ręcznej redukcji odłamów lub w przypadku złamań szczęki bez przemieszczenia odłamów.

9.3.1. Metoda drutu Kirschnera

Druty Kirschnera są również stosowane w osteosyntezie ogniskowej zamkniętej. Wprowadza się je do fragmentów szczęk za pomocą wiertła lub specjalnego wiertła wolnoobrotowego AOC-3 (Makienko M.A., 1967) tak, aby jego długość w każdym fragmencie wynosiła co najmniej 3 cm.

Złamania dolnej szczęki

W przypadku złamania w okolicy bocznej części ciała żuchwy i podbródka przed operacją na skórze rysuje się rzut szczeliny złamania i podstawy szczęki. Igła jest wprowadzana w punkcie przejścia bocznej części ciała do podbródka. Skórę nakłuwa się igłą pod kątem 30° w punkcie wkłucia, zewnętrzna powierzchnia szczęki sięga 1 cm powyżej jej podstawy i igła zaczyna się obracać. Po trepanacji warstwy korowej kości wprowadza się do substancji gąbczastej i równolegle do podstawy szczęki wprowadza się szpilkę z jednego fragmentu do drugiego, upewniając się, że fragmenty zawsze znajdują się we właściwej pozycji. Koniec igły jest odgryziony tak, że jest pokryty skórą. Podczas wprowadzania igły powinna ona znajdować się pod kanałem żuchwy. Jeżeli po unieruchomieniu zostanie wykryta możliwość ruchu obrotowego odłamów, wówczas wprowadza się drugą igłę – równolegle do pierwszej lub pod kątem do niej przez oba odłamy od strony nasady szczęki.

W przypadku złamań w okolicy kąta żuchwy igłę wprowadza się albo przez podstawę szczęki, kierując ją w górę i do tyłu, albo przez tylną krawędź gałęzi w kierunku poziomym. Jeśli krawędź spływu gałęzi jest cienka, to aby zapobiec ześlizgnięciu się igły za pomocą kulistego wiertła, najpierw wykonuje się kanał o głębokości 3-4 mm i wprowadza się przez niego igłę.

W przypadku złamania żuchwy w okolicy wyrostka kłykciowego sztyft wprowadza się od strony kąta żuchwy i prowadzi ku górze równolegle do tylnej krawędzi żuchwy, aż do wprowadzenia w wyrostek kłykciowy.

Złamania szczęki górnej

W przypadku złamania szczęki typu Le Fort II lub Le Fort III sztyft wprowadza się w kość jarzmową pod kątem około 45° w kierunku wędzidełka wargi górnej (ryc. 9-5). Kołek przechodzi przez kość jarzmową, przecina szczelinę złamania i przesuwa się do wyrostka zębodołowego wcześniej przestawionej szczęki.

Podobną manipulację wykonuje się po drugiej stronie szczęki. Wystający koniec szprychy jest odgryziony tak, że jest

pod skórą.

Po rozpoczęciu konsolidacji skórę nad drutem preparuje się, jego koniec izoluje, chwyta kleszczami kamponowymi i obracając usuwa z kości. Rana jest zaszyta.

9.3.2. Nakładka na szwy otaczające (wariant metody Black)

Stosować przy znacznym nachyleniu szczeliny złamania w kierunku przednio-tylnym.

Technika nakładania. Przed operacją rysuje się na skórze projekcję szczeliny złamania, aby wybrać położenie szwu otaczającego. Podwiązanie otaczającego szwu przeprowadza się w taki sposób, aby przechodziło ono przez środek szczeliny złamania i ściskało złamanie

Ryż. 9-5. Osteosynteza fragmentów szczęki górnej za pomocą szwu kostnego (a, b) i szpilki (c)

ki w kierunku pionowym, nie pozwalając im poruszać się w kierunku wzdłużnym. Metodę można stosować samodzielnie lub w połączeniu z użyciem szyny dentystycznej lub protezy.

9.4. Zamknięta osteosynteza pozaogniskowaŻuchwa

9.4.1. Unieruchomienie fragmentów żuchwy za pomocą otaczającego szwu (Black, 1885).

Wskazania do nałożenia szwu otaczającego:

Brak zębów lub niewystarczająca liczba zębów stałych na fragmentach;

urazowe zapalenie kości i szpiku;

Ropienie rany kości;

złamanie patologiczne.

Aby zastosować otaczający szew, stosuje się ligaturę drutową lub (najlepiej) nylonową o średnicy 0,6-0,8 mm, którą wykonuje się za pomocą łukowato zakrzywionej grubej pustej igły bez kaniuli.

Technika nakładania. W przypadku jednostronnego złamania żuchwy zakłada się po jednym szwie otaczającym z każdej strony szczeliny złamania, odchodząc od niej o 1,5-2 cm i jeden lub dwa po przeciwnej stronie. Skórę i tkankę w okolicy podżuchwowej przekłuwa się skalpelem na poziomie podstawy żuchwy, do rany wprowadza się grubą wydrążoną igłę i wyczuwa się ją. Igła jest wprowadzana do przedsionka jamy ustnej, dotykając policzkowej powierzchni korpusu szczęki. Ligaturę wprowadza się przez zewnętrzne światło igły, wyprowadza się do przedsionka, a koniec chwyta się zaciskiem (ryc. 9-6, a). Wyjąć igłę z jamy ustnej. Ponownie wprowadzić igłę do rany skóry, wyczuć podstawę żuchwy i przesuwając wzdłuż powierzchni językowej, wprowadzić ją w obszar podjęzykowy (ryc. 9-6, b). Koniec ligatury wprowadza się przez zewnętrzny koniec igły do ​​obszaru podjęzykowego, a igłę usuwa się z jamy ustnej. Oba końce ligatury są podciągnięte, upewniając się, że ściśle przylegają do kości, i zawiązane na szynie lub wyjmowanej protezie (ryc. 9-6, c). Rany w okolicy podżuchwowej są zszywane.

Zwykle szew okalający służy do zespolenia pojedynczych fragmentów szczęki w przypadku pojedynczych, podwójnych lub obustronnych złamań żuchwy w obrębie uzębienia. W której

Ryż. 9-6. Schematyczne przedstawienie etapów osteosyntezy fragmentów żuchwy za pomocą szwu otaczającego(wyjaśnienie w tekście)

zastosować wykonaną szynę zębowo-dziąsłową lub wyjmowaną protezę pacjenta. Na część zębodołową żuchwy zakłada się szynę zębowo-dziąsłową lub protezę ruchomą, które mocuje się kilkoma węzłami ligatur (lub skręconych) do fragmentów. W 1. tygodniu pacjent powinien przyjmować pokarmy płynne (stolik fajkowy), a po 8-12 dniach może spożywać pokarmy miękkie, wykorzystując aktywne ruchy żuchwy podczas żucia.

9.4.2. Unieruchamianie fragmentów za pomocą haków w kształcie litery S i zunifikowanych.

Stosowanie haków w kształcie litery S (Shvyrkov M.B., Starodubtsev V.S., Afanasiev V.V. i in., 1999).

Wskazania do stosowania:

Brak wymaganej liczby zębów w żuchwie do zastosowania szyn dentystycznych;

Zapalenie przyzębia II-III stopnia;

Niskie korony zębów;

Głęboki kęs;

Przerostowe zapalenie dziąseł.

Haczyk wygina się w kształcie haczyka wędkarskiego za pomocą drutu ze stali nierdzewnej 1X18H9T o przekroju 1,2-1,5 mm. Wyróżnia korpus, małe i duże zakręty. Promień dużego zagięcia wynosi 5-6 mm, jego długość to pół koła, małe zagięcie ma promień 1,5 mm, długość prostego ramienia wynosi 5 mm. Koniec dużego zagięcia jest zaostrzony jak igła iniekcyjna dla swobodnego i mało urazowego przejścia w tkankach. Haczyki różnią się rozmiarem: odległość między środkami zagięć może wynosić 30, 32, 34 mm.

Sposób aplikacji. Wcześniej na zęby górnej szczęki nakładana była szyna z pętelkami na haczyki. Zwykle stosuje się znieczulenie miejscowe. Haczyk chwyta się szczypcami do raków w miejscu przejścia jego korpusu w małe zagięcie, pociąga za kącik ust, a ostry koniec dużego zagięcia haczyka wprowadza w dolny sklepienie przedsionka jamy ustnej, kierując go w dół, przesuwając po zewnętrznej powierzchni szczęki.

Hak przesuwa się nieco poniżej podstawy żuchwy, następnie obraca się wokół osi podłużnej o 90°, wprowadzając duże zagięcie pod podstawę korpusu żuchwy. Jednocześnie ustaw go w pozycji pionowej (ryc. 9-7). Przez skórę naciskają na podstawę dużego zagięcia haczyka i wbijają jego żądło w wewnętrzną powierzchnię korpusu żuchwy, ciągną haczyk do góry, sprawdzając jego stabilną pozycję.

Haki w kształcie litery S umieszcza się w odległości 1,5 cm od szczeliny złamania.Po założeniu haczyków wykonuje się wyciąg międzyszczękowy i mocuje odłamy gumowymi pierścieniami.

Ryż. 9-7. Schematyczne przedstawienie etapów osteosyntezy za pomocą haków w kształcie litery S(wyjaśnienie w tekście)

Po zakończeniu zabiegu haczyk zdejmuje się wykonując ruchy odwrotne.

Używanie zunifikowanych haków(Shvyrkov MB, Starodubcew VS, Afanasiev VV, 1975). Wskazania do stosowania:

Niewystarczająca liczba zębów do zachodzenia na siebie w obu szczękach;

Zapalenie przyzębia II-III stopnia;

Niskie korony zębów;

Głęboki kęs;

przerostowe zapalenie dziąseł;

Szerokie przestrzenie międzyzębowe;

zęby stożkowe;

Całkowity brak zębów w obecności ruchomych protez.

Do produkcji zunifikowanych haczyków stosuje się drut o średnicy 1,2 mm ze stali nierdzewnej gatunku 1X18H9T. Są wygięte w kształcie litery „G”. Rozmiar długiego ramienia haka (trzon) wynosi 12-14 mm, krótkiego 5-6 mm. Na końcu krótkiego ramienia zagięty jest hak na palce.

Sposób aplikacji. Kanały kostne wierci się kulistym frezem z lekkim spadkiem w wyrostku zębodołowym górnej i dolnej szczęki powyżej lub poniżej wierzchołków korzeni zębów w przestrzeniach międzyzębowych do błony śluzowej strony przeciwnej. Zunifikowany haczyk wprowadza się trzonkiem do kanału zadziorów do błony śluzowej, natomiast haczyk palucha powinien znajdować się 2-3 mm od dziąsła. W zależności od umiejscowienia szczeliny złamania wprowadza się od 8 do 10 zunifikowanych haków. Gumowe pierścienie zakłada się na zaczepy na palce i wykonuje się trakcję międzyszczękową i mocowanie fragmentów. Po zabiegu zunifikowane haczyki są usuwane pęsetą anatomiczną.

Górna szczęka

9.4.3. Metoda Federspiela-Dingmana-Ericha (repozycja i zespolenie złamań szczęki górnej za pomocą nakładki gipsowej) Wskazania do stosowania:

Stare złamania górnej szczęki dowolnego typu z fragmentami trudnymi do porównania;

Zaawansowany wiek pacjenta i ciężkie współistniejące choroby, które nie pozwalają na traumatyczne i długotrwałe operacje.

Przeciwwskazania:

Jednoczesne złamanie sklepienia czaszki;

Potrzeba trepanacji czaszki;

Płaska głowa ofiary.

Sposób aplikacji. Wcześniej na zęby górnej szczęki nakładany był gładki wspornik szyny. Następnie drut stalowy o średnicy 6-7 mm zagina się łukowato i przymierza do głowy pacjenta tak, aby łuk znajdował się w płaszczyźnie przyłbicy i znajdował się 6-8 cm od czoła, końce drutu powinny prawie dotykać skroni nad małżowinami usznymi. Końce drutu (łuku) są wygięte o 180° z utworzeniem pętli, aby zapobiec jego obracaniu. Następnie wykonuje się czapkę gipsową, w którą „gipsuje się” wykonany wcześniej łuk druciany. Po stwardnieniu gipsu tkanki miękkie policzków przekłuwa się wydrążoną igłą na poziomie zębów trzonowych i przedtrzonowych po obu stronach, a przez igły przeprowadza się ligatury nylonowe lub metalowe, które są przymocowane z jednej strony do gładkiego wspornika szyny, az drugiej do łuku z drutu, unieruchamiając w ten sposób fragmenty górnej szczęki. Jeśli przesuniesz ligatury wzdłuż łuku, możesz uzyskać ruch przemieszczonego złamanego fragmentu górnej szczęki we właściwym kierunku.

9.4.4. Metoda Adamsa (mocowanie fragmentów szczęki górnej do nienaruszonych kości czaszki)

Wskazania do stosowania: świeże złamania szczęki górnej z odłamami łatwo redukowalnymi.

Metoda Adamsa jest często stosowana w przypadku złamań górnej szczęki. Interwencja chirurgiczna może być przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym (przewodniczym i nasiękowym) lub ogólnym. Przed operacją na zęby górnej szczęki nakłada się gładki zamek-zamek lub szynę z pętelkami na palce, wierzchołkami paluchów skierowanymi w dół i znajdującymi się w okolicy zębów trzonowych.

W przypadku złamań szczęki górnej typu Le Fort II lub Le Fort III w okolicy kąta utworzonego przez wyrostki czołowe i skroniowe kości jarzmowej skórę nakłuwa się skalpelem z obu stron. Biorą długą wydrążoną igłę i przechodzą przez utworzoną ranę wzdłuż wewnętrznej powierzchni kości jarzmowej w przedsionku jamy ustnej na poziomie pierwszych górnych zębów trzonowych. Ligaturę wprowadza się do światła igły, aż wyjdzie ona z przedsionka i igła zostanie usunięta. Wielokrotnie przeprowadzaj igłę przez tę samą ranę, ale wzdłuż zewnętrznej powierzchni kości jarzmowej

kości, w przeddzień jamy ustnej na poziomie pierwszych zębów trzonowych. Zewnętrzny koniec ligatury wprowadza się do światła igły, aż wyjdzie z przedsionka, a następnie igłę usuwa się z jamy ustnej. W ten sposób podwiązanie otacza wyrostek skroniowy kości jarzmowej po obu stronach (ryc. 9-8). Rany skóry są zaszyte.

Po repozycjonowaniu fragmentów szczęki górnej ligatury mocuje się do szyny, wyrostka jarzmowo-zębodołowego lub protezy ruchomej obustronnie. W przypadku mocowania do grzbietu jarzmowo-zębodołowego stosuje się metalowy haczyk, który wkłada się we wskazany grzbiet. Podczas korzystania z wyjmowanej protezy, haczyki są wkładane do niej za pomocą szybko twardniejącego tworzywa sztucznego, do którego przymocowane są ligatury.

W przypadku złamania szczęki górnej typu I typu Le Fort, łukowate nacięcie o długości 2 cm wykonuje się w okolicy szwu jarzmowo-czołowego wzdłuż owłosionej części brwi. Okostna jest złuszczana na łuskach i powierzchni oczodołu kości czołowej. Otwór w kości wierci się 1 cm powyżej szczeliny złamania. Przez utworzony otwór koniec ligatury przechodzi, usuwa się z orbity i za pomocą wydrążonej igły wprowadza się do przedsionka jamy ustnej od wewnętrznej strony kości jarzmowej na poziomie pierwszego zęba trzonowego. Drugi koniec podwiązania również wykonuje się od wewnętrznej strony kości jarzmowej, ale na poziomie pierwszego górnego przedtrzonowca. Mocowanie ligatur wykonanych w podobny sposób. Rany skóry są zszywane.

Przy znacznym przemieszczeniu fragmentów i niemożności ich jednoczesnego ręcznego przemieszczenia M.B. Shvyrkov zasugerował użycie dolnej szczęki do porównania fragmentów. Aby to zrobić, ligatury są mocowane za pomocą gumowych pierścieni do opony za pomocą pętli hakowych, uprzednio nałożonych na dolną szczękę. W ten sposób przeprowadza się repozycję czaszkowo-żuchwową górnej szczęki. Po normalizacji zgryzu gumowe pierścienie są usuwane, a końce ligatur są przywiązywane do szyny szczękowej.

Ryż. 9-8. Unieruchomienie fragmentów szczęki górnej metodą Adamsa

Po zrośnięciu fragmentów, co sprawdza brak ich ruchomości podczas kołysania, ligatury są nacinane i usuwane z uwzględnieniem wymogów aseptyki i antyseptyki.

9.4.5. Metody Vijnela-Billégo

Te metody unieruchamiania są stosowane stosunkowo rzadko. Przedstawiają one umocowanie fragmentów szczęki górnej do kości sklepienia czaszki za pomocą otworów trzpieniowych w kościach ciemieniowych z jednoczesnym złamaniem szczęki górnej i kości czołowej w jednym bloku.

Sposób aplikacji. Wcześniej na zęby górnej szczęki nakładana była gładka szyna Tigershtedt. Włosy na czaszce w obszarze, w którym otwory zachodzą na siebie, są zgolone. Operację przeprowadzają wspólnie neurochirurg i chirurg szczękowo-twarzowy. Wykonuje się łukowate nacięcie w okolicy ciemieniowo-skroniowej, płat w kształcie języka jest usuwany z kości podstawą w dół i izolowana jest szczelina złamania po jednej stronie. Za nim znajdują się 2 otwory na zadziory w odległości 1-2 cm od siebie. Za ich pośrednictwem za pomocą przewodnika przeprowadza się ligaturę. Oba jego końce z wydrążoną igłą są wykonywane w przeddzień ust. Klapa jest umieszczona na miejscu, rana jest zszyta. Podobną operację przeprowadza się z drugiej strony. Następnie fragmenty są redukowane ręcznie, a końce ligatur są mocowane do szyny szczękowej. Po zakończeniu leczenia podwiązka drutowa jest usuwana.

Modyfikacja M.B. Szwyrkowa. Autor zaproponował wykonanie jednego otworu na czaszkę, na którym zamocowano hak w kształcie litery S z zagięciami ustawionymi względem siebie pod kątem 90°. Jeden koniec haczyka wkłada się między oponę twardą a kość ciemieniową, drugi mocno dociska się do zewnętrznej powierzchni kości. W tym celu mocowana jest podwiązka, którą przeprowadza się w przedsionku jamy ustnej w sposób opisany powyżej. Po zakończeniu leczenia jeden z końców ligatury zostaje odcięty i usunięty z jamy ustnej. Hak jest usuwany zgodnie ze wskazaniami.

Modyfikacja Pybusa. komputer. Pybus (1971) z połączonymi złamaniami kości górnej szczęki i kości czołowej zaproponował wzmocnienie fragmentu poprzez zawiązanie ligatur na koronie.

Sposób aplikacji. Wykonuje się łukowate nacięcie kości w okolicy ciemieniowo-potylicznej i złuszcza się płat tkanek miękkich. Podskórnie ligatury wykonuje się obustronnie w przedsionku jamy ustnej i mocuje do szyny zębowej. Po repozycji fragmentu

końce ligatur są skręcone w ranie na koronie, rana jest zszyta warstwami.

Ta metoda nie jest odpowiednia do stosowania u pacjentów z czaszkami jajowatymi.

9.4.6. Używając szprych KirschneraZłamania dolnej szczęki

1. W przypadku złamań w okolicy podbródka igłę wprowadza się w kość na wysokości kła - pierwszego przedtrzonowca 1 cm powyżej jego podstawy, kość przebija się i wyprowadza się igłę w okolicę gnykową. Następnie szpilka jest przesuwana, aż zetknie się z kością po przeciwnej stronie i szczęka zostanie przebita. Jeśli wprowadzisz dwa równoległe druty, możesz uzyskać silne mocowanie w obecności ubytku kostnego.

2. Zastosowanie igieł Kirschnera zgodnie z metodą V.V. Donskoy (1976) ze złamaniem żuchwy w obszarze jej kąta. Sposób aplikacji: drut Kirschnera wprowadza się w przednią krawędź gałęzi żuchwy w okolicy zatrzonowcowej równolegle i na poziomie szyjek zębów trzonowych na głębokość 1,5-2 cm.. Wolny koniec drutu zagina się wzdłuż dolnego uzębienia w warunkach repozycji fragmentów i przywiązuje do zębów drutem ligaturowym (ryc. 9-9, patrz kolorowa wstawka).

Złamania w okolicy górnej szczęki

3. Świeże złamania górnej szczęki z fragmentami łatwo redukującymi. W przypadku złamania szczęki górnej typu Le Fort II, po ręcznym ustawieniu odłamów, wprowadza się igłę w kierunku od jednej kości jarzmowej do drugiej przez przegrodę nosową. W przypadku braku niezawodnego mocowania możliwe jest poprowadzenie drugiego drutu równolegle do pierwszego lub w kierunku ukośnym, jak w przypadku zamkniętej osteosyntezy ogniskowej.

4. Przewlekłe złamania szczęki górnej z fragmentami trudnymi do nastawienia (stabilizacja przezpowięziowa). Stosowany jest wcześniej nałożony gipsowy czepek z wizjerem łukowym. Igłę wprowadza się pod kość jarzmową poniżej szczeliny złamania (Le Fort II) lub przez kości jarzmowe (Le Fort I) tak, aby jej końce wystawały ponad powierzchnię skóry z obu stron. Gumowe pierścienie są nakładane na te końce i łączone z łukiem za pomocą drucianych haczyków, przesuwając je w wymaganym kierunku, a następnie unieruchamiając.

9.5. Zewnątrzustne urządzenia do unieruchamiania fragmentów kości

Ze względu na swoją funkcjonalność aparaty zewnątrzustne do unieruchamiania fragmentów szczęki dzielimy na statyczne i dynamiczne, a ze względu na sposób mocowania na żuchwie na przyrządy końcowe i dziewiarskie.

Za pomocą urządzeń statycznych możliwe jest tylko trwałe (pasywne) unieruchomienie fragmentów szczęki w określonej pozycji. Za pomocą urządzeń dynamicznych możliwe jest wytworzenie, oprócz trwałego utrwalenia fragmentów, ich kompresji (kompresji), rozciągnięcia (rozszerzenia) oraz ruchu w zadanym kierunku.

Niektóre urządzenia mają specjalne zaciski (zaciski), które są zwykle mocowane na korpusie żuchwy, zakrywając jej podstawę. Konstrukcja innych urządzeń obejmuje szprychy, które są wkładane w grubość korpusu szczęki. Za pomocą zacisków lub szprych fragmenty są mocowane przez elementy pośrednie (ramy, łuki itp.).

9.5.1. Aparat statyczny

Aparat V.F. Rudko (1949). Składa się z zacisków kostnych, w których kanale znajduje się śruba zaciskowa, zacisków uniwersalnych, prętów prostych i łukowatych (ryc. 9-10). Znajduje zastosowanie w leczeniu złamań liniowych i wieloodłamowych żuchwy z niedostateczną liczbą zębów na odłamach lub ich brakiem. Po odsłonięciu krawędzi szczęki zakładane są klamry kostne

Ryż. 9-10. Aparat V.F. Rudko

na każdym z fragmentów, odchodząc od szczeliny złamania o 2 cm, następnie repozycjonuje się fragmenty i łączy klamry kostne z belką zewnątrzustną. Rana jest zszywana warstwami.

Yu.I. Vernadsky zaproponował użycie dwóch równoległych prętów w celu wzmocnienia sztywności mocowania fragmentów. W trakcie leczenia konieczne jest dokręcanie śruby zaciskowej ze względu na resorpcję kości w okolicy zacisków kostnych. Usuń urządzenie po 5-6 tygodniach.

Urządzenia: Yu.I. Vernadsky (1957), Ya.M. Zbarża (1957), wiceprezes Panchokhs (1961) są ułożone zgodnie z tą samą zasadą i różnią się od aparatu Rudko małymi cechami konstrukcyjnymi poszczególnych części. Każdy aparat posiada zaciski odłamów kostnych, które mocuje się na korpusie żuchwy nieco powyżej jej podstawy za pomocą przyrządu śrubowego, zaciski uniwersalne lub zawiasy tworzące jeden sztywny układ, łączący zaciski kostne z prętem.

Aparaty EK (Ermolaev II i Kulagov S.I., 1979) i A.A. Datsko (1988), w przeciwieństwie do urządzeń opisanych powyżej, mocuje się na fragmentach nie za pomocą zacisków, ale za pomocą kołków wprowadzanych do kości za pomocą wiertła lub wiertła. Wprowadzenie drutów przez skórę nie wymaga szkieletowania odłamów kostnych, co korzystnie wpływa na późniejsze gojenie. Ponadto łączna powierzchnia drutów stykających się z tkanką kostną jest większa niż zacisków kostnych, dlatego rzadko dochodzi do resorpcji kości wokół drutów.

W aparacie EK jedną, rzadziej dwie igły wprowadza się do każdego fragmentu żuchwy w rzędzie w płaszczyźnie poziomej i łączy z prętem w postaci wydłużonej ramy, listew i nakrętek.

AA Datsko opracował 3 modele urządzeń, w których szprychy są wkładane parami w zewnętrzną powierzchnię i podstawę żuchwy, wzmocnione prętami w kształcie łuku, które z kolei są łączone albo za pomocą zawiasowych prętów prostych, albo za pomocą dwóch równoległych łuków z aparatu Rudko i zacisków, zmodernizowanych przez Yu.I. Vernadsky lub na metalowej obudowie zakrzywionej zgodnie ze średnią wartością żuchwy. Konstrukcja urządzeń przewiduje jednostkę kompresyjno-rozpraszającą.

9.5.2. dynamiczne urządzenia. Należą do nich urządzenia kompresyjne i rozpraszające kompresję.

1. Aparat uciskowy

Aparat SI Kaganowicz (1964). Podczas instalowania aparatu do każdego fragmentu wprowadza się pod kątem dwie igły, łączy się je parami ze sobą, a następnie zewnętrznym systemem kompresji. Obracanie nakrętek powoduje ściskanie i zatrzymywanie fragmentów.

Aparatura M.M. Sołowjowa i E.Sz. Magarilla (1966). Jest to modyfikacja aparatu V.F. Rudko, w którym do wytworzenia kompresji odłamów zastosowano specjalne urządzenie kompresyjne – smycz, zamocowaną na klamrach kostnych.

Aparat AA Kołmakowa (1970). Składa się z dwóch śrub z dwoma otworami każda. Wkręty te wkręca się w każdy fragment, a następnie łączy za pomocą dwóch krótkich prętów gwintowanych wkładanych w otwory na wkrętach. Obracanie nakrętek na prętach powoduje ściskanie fragmentów.

2. Urządzenia rozpraszające ucisk

Wskazania do osteosyntezy metodą kompresyjno-dystrakcyjną:

Świeże złamania żuchwy;

Powolna konsolidacja fragmentów (ze względu na słabe unieruchomienie fragmentów lub osobliwości regeneracji naprawczej u pacjenta);

Urazowe zapalenie kości i szpiku (przed lub po sekwestrektomii);

Wada żuchwy (urazowa nie postrzałowa, postrzałowa, pooperacyjna);

Fałszywe połączenie.

Aparatura EK-1D (Ermolaev II i Kulagov SI, 1981). Składa się ze szprych, pasków i nakrętek. Aby unieruchomić fragmenty, w ich zewnętrzną powierzchnię wkłada się 1-3 szprychy, które mocuje się do prostej lub łukowatej ramy za pomocą pasków i nakrętek, tworząc sztywną konstrukcję. Do ramy zamocowana jest smycz, która umożliwia ściśnięcie lub rozciągnięcie fragmentów w odległości do 1,5 cm.

Aparatura EKO-1 (Ermolaev II, Kaganovich S.I., Osipyan EM, 1981). Składa się ze szprych, zawiasów, drążków prowadzących i nakrętek. Igły są wprowadzane parami pod kątem do każdego z fragmentów żuchwy. Każda para szprych z elementami zawiasowymi

są zamocowane na prętach prowadzących, które z kolei są mocowane za pomocą nakrętek na dwóch półosiach z gwintem na całej długości. Półosie są połączone teleskopowo, aw tym miejscu zawieszona jest sprężyna w kształcie podkowy, która powoduje ciągłe rozproszenie uwagi. Pręty prowadzące można swobodnie przesuwać wzdłuż półosi za pomocą nakrętek dociskowych i rozporowych. Urządzenie pozwala na eliminację ubytków kostnych żuchwy o wielkości do 2 cm.

Aparatura MV Shvyrkova, A.Kh. Shamsudinova (1984). Dodatkowe wskazania do stosowania tego urządzenia:

Źle zrośnięte złamania i już zrośnięte złamania do 6 miesięcy po urazie (przemieszczenie odłamów na długości i ich zachodzenie na siebie);

Wrodzona lub nabyta deformacja żuchwy.

Urządzenie zawiera:

Igły dziewiarskie z gwintem, które wzmacniają żuchwę;

Deski o różnych kształtach, łączące druty w grupy;

Nakrętki, z którymi połączone są szprychy;

Łączniki i nakrętki, za pomocą których łączniki są mocowane do listew;

Pręty śrubowe łączące złącza, a przez nie - fragmenty szczęki;

Nakrętki, za pomocą których łączniki są przymocowane do pręta i powodują ściskanie i rozpieranie fragmentów żuchwy.

W zależności od wielkości fragmentu wprowadza się do niego jedną lub dwie grupy igieł po 2-4 sztuki. Grupy szpilek połączone są deską, której dobór kształtu zależy od umiejscowienia szpilek, co z kolei determinowane jest budową kości w miejscu szpilek. Sprzęgła są mocowane do prętów za pomocą nakrętek, przez które przechodzi pręt śrubowy, i nakręcane są na nie nakrętki, za pomocą tych ostatnich przeprowadza się ściskanie, rozpieranie i unieruchomienie. Urządzenie pozwala na usunięcie ubytku tkanki kostnej do 10-15 cm (ryc. 9-11).

Aparat operacyjny Czudakow. Składa się z zacisków końcowych (jak w aparacie Rudko) zamocowanych na korpusie żuchwy oraz łączników mocujących zaciski w przelotowym podłużnym wgłębieniu na łukowatym pręcie. Składa się z dwóch płaskich łuków tej samej wielkości, tworzących na styku bloczek naprawczy, który zapewnia repozycję odłamów w płaszczyźnie strzałkowej przy przemieszczeniu do 4 cm.

Ryż. 9-11. Aparat kompresyjno-dystrakcyjny Shvyrkova-Shamsudinova(wyjaśnienie w tekście)

blok rozpraszania uwagi. Urządzenie pozwala wyeliminować wady żuchwy do 2 cm (ryc. 9-12).

Aparat Dystraktor żuchwy(AO/ASIF). Składa się z przesuwanych rękawów i dwóch platform. Nakłada się na kość i przykręca śrubami samogwintującymi. Część końcowa wystaje spod skóry na zewnątrz, przy jej pomocy wykonuje się dystrakcję i kompresję (ryc. 9-13).

Ryż. 9-12. Aparat operacyjny Czudakowa

Drodzy przyjaciele! Mamy czwartek, a to oznacza, że ​​dziś porozmawiamy o stomatologii. A dokładniej o punkcie styku stomatologii i chirurgii szczękowo-twarzowej, czyli o złamaniach żuchwy io tym, jak można i należy to leczyć.

Przewiduję sceptycyzm niektórych kolegów i okrzyki: „Złamania to chirurgia szczękowo-twarzowa, a nie stomatologia!”, „Pacjenci ze złamaniami powinni być leczeni w szpitalach!”, „Złamań nie można leczyć w klinice!” itp. To jest twoja opinia, żyj z nią jak chcesz. Ja wolę działać w nieco inny sposób, a poniżej udowodnię Wam, że taka taktyka jest miejscami uzasadniona.


Większość chirurgów dentystycznych, zwracając się do pacjenta ze złamaniem żuchwy, preferuje jedno podejście - szybko napisać skierowanie do oddziału chirurgii szczękowo-twarzowej i odesłać pacjenta z dala od siebie. Niewielu jest świadomych lekarzy, którzy przeprowadzają chociaż jakąś diagnozę (wykonują zdjęcia rentgenowskie), jeszcze mniejsza liczba moich kolegów jest w stanie udzielić pierwszej pomocy - unieruchomić fragmenty szczęki szynami, a następnie w razie potrzeby wysłać je do szpitala na leczenie.
Jednocześnie większość nie tylko dentystów, ale także chirurgów szczękowo-twarzowych uważa szynowanie za najlepszy sposób leczenia złamań szczęki. Pamiętam nawet z moich uniwersyteckich podręczników, że szyny Tigerstedta mogą wyleczyć 98% złamań szczęki. Jednak uważam tę tezę za ewidentnie nieaktualną i nie uwzględniającą współczesnych realiów.
W związku z tym właściwe byłoby podanie kilku argumentów, które determinują głównie taktykę leczenia złamań szczęki:
1. We współczesnej chirurgii szczękowo-twarzowej szynowanie można traktować jedynie jako tymczasową metodę mocowania fragmentów szczęki.
2. Wraz z nowoczesnym rozwojem techniki osteosyntezy kości leczenie złamań szczęk przez szynowanie przez 1,5-2 miesiące to kpina z pacjenta, inaczej nie można tego nazwać. Spróbuj przez cztery tygodnie chodzić z zawiązanymi szczękami - może zmądrzejesz?
3. Według negatywnego wpływu szyn na system dentystyczny(absolutnie dowolny projekt) niewiele się równa. Pozostawiając szyny w jamie ustnej dłużej niż dwa tygodnie, skazujemy pacjenta na późniejsze leczenie periodontologiczne, chirurgiczne lub ortodontyczne. Naprawdę - jedno leczymy, drugie kaleczymy.
4. Opony Tigerstedt, które wszyscy tak bardzo „kochamy”, zostały wynalezione przez lekarza wojskowego R. Tigerstedta na początku XX wieku. Zostały wynalezione tylko dlatego, że inne metody leczenia złamań po prostu nie istniały. Zastanówcie się sami, czy przy współczesnym rozwoju medycyny wypada stosować metody sprzed stu lat?
5. Chusta podbródkowa, które niektórzy ludzie bardzo lubią leczyć złamania „bez przemieszczenia”, jest również tymczasowym lekarstwem. Bardzo często później dostajemy przesunięcie – po prostu z tego, że pacjent przypadkowo ziewnął lub zaniedbał własne zdrowie i nie założył szyny.
6. Założenie gipsu na głowę- kpina z pacjenta, nie będę nawet omawiał tej metody.
7. Ulubione wiązanie międzyszczękowe Ivy, a także klejenie międzyzębowe przy złamaniach szczęk przynosi więcej szkody niż pożytku. Po pierwsze cienki drut nie zapewnia całkowitego unieruchomienia odłamków, a co za tym idzie ich konsolidacji. Po drugie, często po zdjęciu ligatur stwierdzamy zwichnięcia zębów, paradontozę, paradontozę itp. I znowu pytanie: „Nie szkodzić!”.

Następnie przyjrzyjmy się powodom kierowania pacjentów ze złamaniami szczęki do szpitala.
Pierwszy powód i główny : "Nie chcę się mieszać."
Drugi: "Nie wiem jak".
Trzeci: „Nie ma warunków i możliwości leczenia w poliklinice (brak materiałów, narzędzi itp.).”
I tylko ostatni, czwarty powód: „To złożony przypadek wymagający interwencji wykwalifikowanego chirurga szczękowo-twarzowego”. Tacy pacjenci to rzadkość na wizycie u dentysty, gdyż najczęściej trafiają bezpośrednio do szpitala.

Bardzo krótkie wymagania dotyczące leczenia złamań żuchwy można sprowadzić do następujących punktów:
1. Minimalny dyskomfort dla pacjentów. Innymi słowy, tydzień po złamaniu nasz pacjent powinien normalnie otwierać usta i przeżuwać pokarm. Bardzo szanowana osoba, profesor P. G. Sysolyatin, którego z dumą mogę nazwać swoim Nauczycielem, jeszcze bardziej kompresuje te określenia: „Pełne życie - następnego dnia po złamaniu!” W pełni się z nim zgadzam.
2. Minimum przewidywalnych i nieprzewidywalnych powikłań podczas leczenia. Oprócz częstych pourazowych zapaleń kości i szpiku, które „straszą” pacjentów oddziałów szczękowo-twarzowych, powikłania to zwichnięcia zębów, złamania zębów, zapalenie przyzębia, zapalenie przyzębia i miazgi zębów, niewłaściwa konsolidacja odłamów itp. Czyli wszystko to, co „leczymy” po tym, jak nasz pacjent przez dwa miesiące nosił szyny Tigerstedt.
3. Jak najszybsza rehabilitacja. Czas to pieniądz, a większości ludzi nie stać na leczenie przez długi czas. Zakładając opony co najmniej na miesiąc, w rzeczywistości pozbawiamy pacjenta komunikacji, pracy, normalnego przyjmowania pokarmu itp. Oczywiście niewiele osób jest gotowych chodzić w pustelnikach przez miesiąc i nic nie robić. I tylko bezdomni w zimnych porach roku zgadzają się leżeć w szpitalu przez cztery tygodnie.
4. Pracuj bez przeróbek. Innymi słowy, jeśli założymy opony na pęknięcie z przemieszczeniem (a przynajmniej z groźbą tego przemieszczenia), w prawie 90 proc. W rezultacie problemy ze stawami, problemy ze zgryzem, utrata zębów itp. Lepiej tego unikać.

Optymalnym sposobem leczenia złamań szczęki, spełniającym wszystkie wymagania i pozbawionym wad jest osteosynteza kości. Niestety, nie ma innych opcji.
Znowu niektórzy z moich kolegów zmrużyli oczy na to zdanie sceptycznie: „Osteosynteza jest możliwa tylko w szpitalu”.
Odpowiadam: „Nie zawsze!”
Rzeczywiście, złamania szczęki w okolicy wyrostków kłykciowych, wielokrotne złamania, przypadki współistniejących urazów itp. Najlepiej leczy się w warunkach szpitalnych. Jeżeli linia złamania przechodzi w obrębie uzębienia, osteosyntezę można wykonać w gabinecie stomatologicznym. Uwierz mi, to łatwe.
Stąd wskazania do skierowania do szpitala:
- Złamania żuchwy poza uzębieniem, a także wielokrotne złamania szczęk i współistniejące urazy.

Właśnie o tym chciałbym Ci opowiedzieć:
Pewnego razu, po jakimś hałaśliwym urlopie, podeszła do mnie 30-letnia kobieta. Skargi są następujące: upadła, uderzyła się w szczękę, teraz wszystko boli, jej zęby się ruszają i nie zamykają. Wysyłamy pacjenta na zdjęcie, widzimy następujące (ryc. 1):

Otwarte obustronne złamanie żuchwy w okolicy wyrostka kłykciowego po lewej stronie i 42-43 zębów po prawej z przemieszczeniem odłamów. Linie pęknięć zaznaczono czerwonymi strzałkami. Co charakterystyczne - linia złamania w okolicy wyrostka kłykciowego bez przemieszczenia - można mieć nadzieję, że zagoi się bez interwencji osób trzecich (także dlatego, że złamanie jest tu zamknięte). W przypadku linii złamania w okolicy 42-43 zębów przemieszczenie odłamów jest oczywiste, na błonie śluzowej jamy ustnej pojawia się krwawiąca rana. Bez zapewnienia wysokiej jakości repozycji fragmentów w tym miejscu i bez niezawodnego utrwalenia możemy łatwo dostać zapalenia kości i szpiku lub czegoś gorszego.
Zwróć uwagę na stan układu zębowo-zębodołowego u tego pacjenta. Niemal całkowity brak segmentów żujących sugeruje, że nie ma tu możliwości zastosowania szyn mocujących o wysokiej jakości, a ich długotrwałe noszenie nieuchronnie doprowadzi nie tylko do uszkodzenia pozostałych zębów, ale całkiem możliwe do ich utraty.
Nie zapominamy też, że przed nami stoi młoda, sprawna fizycznie dziewczyna pracująca jako sekretarka w dużej organizacji – bardzo ważne jest, aby przy planowaniu leczenia uwzględnić aspekt społeczny.

Biorąc więc pod uwagę te dane planujemy leczenie:
1. Tymczasowe szynowanie za pomocą opon Wasiliewa i trakcji gumowej międzyszczękowej. Maksymalnie - przez dwa tygodnie.
2. Tydzień po szynowaniu - operacja osteosyntezy w odcinku czołowym.
3. Kolejny tydzień później - demontaż opon. W razie potrzeby - leczenie periodontologiczne, profesjonalna higiena jamy ustnej.
4. W ciągu pół roku - obserwacja, pełna sanityzacja jamy ustnej, leczenie ortodontyczne, racjonalna protetyka (na implantach).

Jakieś zastrzeżenia do planu leczenia? Myśle że nie.

Zacznijmy.

W pierwszej kolejności wykonujemy repozycję i zespolenie fragmentów szczęk szynami Wasiliewa z wyciągiem gumowym międzyszczękowym. Możesz użyć opon Tigerstedt - tutaj nie ma to znaczenia. Używamy drutów ortodontycznych, gumki też pożyczyliśmy od ortodontów.
Najważniejszą rzeczą na tym etapie, jak zresztą na wszystkich kolejnych, jest JAKOŚĆ ZNIECZULENIA. Jeśli twój pacjent cierpi, to jest tortura, a ty nie jesteś dentystą, tylko sadystą.
Po unieruchomieniu sprawdzamy zęby przez zgryz i wykonujemy kontrolną ortopantomografię (ryc. 2):

Jak widać szczelina po złamaniu zmniejszyła się, a po stronie lewej całkowicie zniknęła, wszystkie zęby stykają się.
Teraz przekazujemy pacjentce zalecenia, umawiamy wizyty i puszczamy ją do domu na tydzień. Z wizyt - terapia przeciwbakteryjna, przeciwzapalna, witaminy C, P i D3 nie będą zbędne.

Spotykamy się za tydzień, badamy pacjenta i wykonujemy operację osteosyntezy.
Jak to się robi - zobacz zdjęcia poniżej:

Na początek - ZNIECZULENIE JAKOŚCIOWE (znieczulenie miejscowe). Szczególnie podkreślam ten punkt, ponieważ są tacy dentyści, którzy uważają, że dobrze przywiązany pacjent nie potrzebuje znieczulenia.
Usuwamy gumki i zaznaczamy miejsce nacięcia (ryc. 3):

Zwróć uwagę, jak bardzo wystąpiła recesja dziąseł w obszarze kła. I wyobraź sobie, co by było, gdybyśmy musieli nosić opony nie przez dwa tygodnie, ale przez osiem? Pacjentka po prostu straciłaby połowę zębów...

Wykonujemy nacięcie (ryc. 4), warstwami docieramy do kości i otwieramy linię złamania (ryc. 5):

Na piątym rysunku jest to bardzo dobrze widoczne.

Teraz przymierzamy talerz, wyginamy go w kształcie (ryc. 6):

i zamocuj za pomocą mikrośrub. Aby to zrobić, za pomocą wiertła wykonujemy otwory w kości, a same śruby dokręcamy śrubokrętem (ryc. 7 i 8):

Upewniamy się, że wszystko jest poprawnie naprawione (ryc. 9 i 10):

Sprawdzamy, czy mamy wystarczającą ilość błony śluzowej do szycia bez napięcia. Jest to bardzo ważne - w przeciwnym razie płyta się przetnie, a szwy się otworzą (ryc. 11):

Płytę pokrywamy membraną FRP, którą wcześniej przygotowujemy. Jest to konieczne, aby go odizolować, zapobiec jego wykwitowi i odizolować miejsce operacji (ryc. 12 i 13):

i wreszcie szwy. Stosujemy niewchłanialny materiał szewny - monofilament (ryc. 14):

Wszystko. Operacja zakończona. W sumie spędziliśmy na nim 30 minut. W przypadku niektórych lekarzy szynowanie Tigerstedta trwa dłużej.
Wysyłamy pacjenta na kontrolne zdjęcie rentgenowskie. Co teraz na nim widzimy (ryc. 15):

Niestety obraz nie jest do końca wyraźny - pacjent poruszał się w ortopantomografie. Jednak zobaczymy główne niuanse. Wszystko widać na mikropłytce, śruby mocujące są zaznaczone czarnymi strzałkami. Przy takim złamaniu powinno ich być co najmniej czterech. Czerwona strzałka wskazuje otwór bródkowy - punkt wyjścia nerwu bródkowego. Wiedzieliśmy o tym i widzieliśmy, dlatego ustawiliśmy płytkę ze śrubami w taki sposób, że jeśli obniżylibyśmy ją trochę niżej, uszkodzilibyśmy nerw. Niebieska strzałka wskazuje linię złamania w okolicy wyrostka kłykciowego po lewej stronie. Jak widać, problemów tam nie ma.

W okresie pooperacyjnym pacjentka kontynuuje terapię przeciwbakteryjną, przeciwzapalną (jeszcze trzy, cztery dni, biorąc pod uwagę, że od tygodnia przyjmuje antybiotyki od szynowania). W ciągu miesiąca będzie przyjmowała również zwiększone dawki witamin - aby przyspieszyć gojenie się złamania. Szwy są usuwane dziesiątego lub dwunastego dnia. Po zdjęciu szwów spotykamy się z pacjentem za miesiąc na badaniu.
W przyszłości tablicę można zdjąć po około roku lub można ją zostawić - nie będzie z tego powodu wielkiej szkody (dotyczy to głównie płyt importowanych).

Zróbmy krótkie podsumowanie:
1. Leczyliśmy złamanie przez dwa tygodnie, sprawimy pacjentce minimalny dyskomfort i nie popsujemy jej stanu jamy ustnej. Tradycyjnie leczenie trwałoby co najmniej półtora miesiąca.
2. Chora nie wymagała hospitalizacji. Całe leczenie odbywało się ambulatoryjnie - i bez żadnych problemów.
3. Uniknęliśmy znęcania się nad zębami, przyzębiem i zgryzem. W związku z tym pacjent nie będzie wydawał pieniędzy na „leczenie” tego, co zepsuliśmy.
4. Najważniejsze, że dziewczyna była zadowolona! I jest wiele wart.

Taka to jest praca. Jak widać, operacje osteosyntezy złamań szczęki są całkiem wykonalne w klinice dentystycznej. Gdyby lekarz miał głowę i ręce we właściwych miejscach...

Na koniec mała dygresja liryczna.
Czasami słyszę wyrzuty, dlaczego piszę o stomatologii i pokazuję takie „krwawe” zdjęcia. Jakby ludzie się bali.
Moja własna polityka w stosunku do medycyny (nie tylko stomatologii) - pacjent powinien wiedzieć wszystko o swoim leczeniu! Im więcej wie, tym lepiej. Jeśli pacjent jest poinformowany o metodach leczenia chorób, widzi, że są różne możliwości leczenia – mniej się martwi i martwi, a co najważniejsze – ma wybór! Jest lepiej zorientowany w lekarzach i od razu widzi, czy pozbawiony skrupułów lekarz pudruje mu mózg. Ściśle przestrzega zaleceń i zaleceń lekarza. A to ma bezpośredni wpływ na wynik leczenia.
Rób jednak to, co lubisz. Nie podoba się - nie oglądaj.

Powodzenia!
Z poważaniem Stanisław Wasiliew.

Dolna szczęka jest jedyną ruchomą kością w głowie. Jest niesparowany i znajduje się pod kątem do podstawy czaszki i górnej szczęki. Decyduje to o zwiększonej skłonności tej kości do złamań.

A przyczepione do niego mięśnie, zapewniające mobilność, zapewniają również poważne przemieszczenie fragmentów podczas złamania. Żuchwa odpowiada za prawie 70% urazów szkieletu.

Metody terapii

Sposób zneutralizowania skutków urazu będzie uzależniony od czynników towarzyszących:

1. Rodzaj złamania. Otwarte złamania związane ze zmiażdżeniem kości i/lub zajęciem innych narządów wymagają jednoznacznej hospitalizacji i szynowania.
2. Możliwość natychmiastowego transportu pacjenta do placówki medycznej.
3. Ogólny stan poszkodowanego.
4. Możliwość leczenia w poliklinice. W niektórych przypadkach konieczne jest wysłanie do szpitala (szpitala), ponieważ na miejscu nie ma leków ani instrumentów, lekarz nie ma wystarczających kwalifikacji.

Wybór metody powinien być oparty na potrzebach pacjenta, z uwzględnieniem minimalnych konsekwencji dla jego zdrowia i skrócenia okresu rehabilitacji.

Proponujemy obejrzeć krótki film, który krótko opisuje rodzaje złamań i cechy leczenia:

Pierwsza pomoc

Najważniejsze w przypadku złamania żuchwy jest unieruchomienie jej w ustalonej pozycji do czasu przybycia lekarza.

W tym celu stosuje się bandaż, który przechodzi pod brodą i jest zawiązany na czubku głowy, jeśli to możliwe, warto przymocować go dodatkowo poziomo, na czole. W skrajnych przypadkach wystarczy kask motocyklowy, kask lub nawet czapka z nausznikami.

Jeśli dana osoba ma trudności z oddychaniem, ważne jest, aby usunąć ciała obce z ust przed utrwaleniem. Język należy wyjąć z ust. W skrajnych przypadkach można go przebić wysterylizowaną szpilką, aby zapobiec wpadnięciu do dróg oddechowych.

Jeśli ofiara jest w stanie szoku, musi stale utrzymywać pozycję siedzącą lub stojącą.

Terapia ortopedyczna (zachowawcza).

Ten rodzaj leczenia jest szyny lub protezy. Szynowanie może być dentystyczne, dziąsłowe lub mieszane. W zależności od materiału protezy dzielą się na metalowe i plastikowe.

Opony zaczęto produkować na początku ubiegłego wieku. Od tego czasu ich konstrukcja przeszła wiele zmian. Ale wszystkie opony, od pierwszych modeli Tigerstedt po nowoczesne modele na zamówienie, mają negatywne konsekwencje.

Popularne rodzaje opon to:

• Standardowa magistrala taśmowa Wasiliewa z szlufkami na haczyki, mocowane drutem brązowo-aluminiowym. Wykonany jest ze stali nierdzewnej, posiada parametry 0,26-0,28 mm. Zawarte w zestawach pierwszej pomocy. Chirurg ręcznie nadaje pożądany kształt szyny;
• Urazalinowa szyna plastyczna. Wygląda jak łuk o przekroju w kształcie elipsy, haczyki znajdują się wzdłuż dolnej krawędzi podstawy, wokół niej z trzech stron znajdują się kanały przelotowe do nawlekania nici mocującej.

  Nakłada się go na zęby od zewnątrz i mocuje na co najmniej trzech zębach, mocując gumowymi pierścieniami na haczykach;

• uniwersalna opona z drutu giętego Tigerstedt. Wykonany z aluminium, gięty ręcznie.

  Występuje 5 rodzajów: jednoszczękowy gładki łączący zacisk szynowy, jednoszczękowy wiążący z zagięciem dystansowym, z pętlami hakowymi do zespolenia międzyszczękowego, jednoszczękowy z pochyloną płaszczyzną, jednoszczękowy z płaszczyzną nośną;

• Dystrakcja kompresji pojedynczej szczęki opona Sagandykowa.

Główne wady tej metody leczenia można nazwać:

1. Urazy błony śluzowej warg.
2. Trudności w higienie jamy ustnej.
3. Leukoplakia (erozja) błony śluzowej w wyniku występowania prądów galwanicznych (dotyczy wszystkich opon metalowych).
4. Możliwość wystąpienia alergii.
5. Urazy zębów (zwichnięcia, złamania), wady zgryzu, które nawet po rehabilitacji mogą być trwałe.

Z tego powodu współcześni dentyści i chirurdzy traktują szynowanie jedynie jako tymczasowy środek mocowania kości, preferując go w większości przypadków.

Chirurgia (osteosynteza)

Wskazaniami do interwencji chirurgicznej są:

1. Brak zębów lub ich ruchomość.
2. Uszkodzenie tkanek miękkich.
3. Liczne złamania.

Opony, szpilki, druty i druty o specjalnej konstrukcji służą do łączenia kości i mocowania fragmentów. Możliwe jest również nałożenie na kość specjalnego kleju, który umożliwia pełniejsze wyrównanie powierzchni i przyspiesza gojenie.

Główną wadą osteosyntezy jest duże ryzyko powikłań.(według danych rosyjskich naukowców przedstawionych za 1997 r. - 27%). Najczęściej jest to infekcja jamy ustnej lub korozja metali używanych do łączenia kości.

Nowoczesne technologie i wysoki profesjonalizm specjalistów pozwalają zmniejszyć prawdopodobieństwo takiego wyniku, można mieć nadzieję, że z czasem zostanie to zminimalizowane.

Istota procesu ortopedycznego w szpitalu

Kiedy trafiasz do szpitala ze złamaniem żuchwy, pierwszą rzeczą, na którą musisz nalegać, jest znieczulenie. Nie wszyscy chirurdzy uważają, że jest to konieczne. Zadaniem pacjenta w tym przypadku jest przekazanie informacji o lekach, na które możliwe są uczulenia oraz odpowiednia ocena ich progu bólu.

Nawet operacja, która na pierwszy rzut oka wydaje się nieistotna i szybka, może zostać opóźniona, jeśli odkryte zostaną nowe uszkodzenia, które wcześniej były niewidoczne.

Po wykonaniu zdjęcia RTG, które pozwala ocenić złamanie i zaplanować sposób leczenia, należy usunąć wszystkie zęby znajdujące się w miejscu urazu. Podczas operacji pacjent jest przytomny(rzadko stosuje się znieczulenie ogólne).

Ból i szok zdarzają się rzadko, ale trzeba przygotować się na niezwykłe doznania, widok skalpela, krew.

Koszt szynowania wynosi od 20 000 rubli, przy zgłoszeniu do szpitala państwowego zabieg przeprowadzany jest w ramach obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego.

Szyny zębate

Zdjęcie: szyna zęba: a - w procesie produkcyjnym; b - całkowicie wykończony

Stosowany, gdy w szczęce znajdują się co najmniej trzy zdrowe zęby. Opona w tym przypadku to drut, za pomocą którego kość szczęki jest przymocowana do podstawy zębów. Jeśli w miejscu pęknięcia jest ich za mało lub następuje przemieszczenie gruzu, instalowana jest dodatkowa przekładka.

Szyny mogą dotyczyć jednej lub obu stron szczęki. W drugim przypadku stosuje się bardziej masywną konstrukcję i sztywny drut.

W przypadku złamania w okolicy uzębienia lub złamania zarówno szczęki górnej jak i dolnej konieczne jest zastosowanie szyny dwuszczękowej. Aby uzyskać równe zęby, przymocowane są pętle lub haczyki, do których przymocowane są opony.

Pętle górnej i dolnej szczęki są połączone gumowymi pierścieniami. Ta konstrukcja ogranicza mobilność, jedzenie jest możliwe tylko przez rurkę.

Poniższy film przedstawia szczegółowo tę procedurę:

Szyny dentystyczne i dziąsłowe

Takie konstrukcje są stosowane w przypadku braku zdrowych zębów, na których można zamocować szynę. Najczęściej stosuje się monolityczną plastikową płytkę, w której wykonany jest otwór do przyjmowania płynnej żywności. Przy niewielkich złamaniach można zastosować wyjmowane protezy pacjenta.

Jeśli zęby pacjenta są rozchwiane, oponę mocuje się do otworów w kości, które wierci się w części zębodołowej. Pozwala to uniknąć usuwania i osiąga unieruchomienie (nieruchomość) części szczęki.

Etapy osteosyntezy

Operacja wykonywana jest w obowiązkowym znieczuleniu miejscowym. Zanim zostanie przeprowadzony przez 6 godzin, musisz powstrzymać się od jedzenia. Operacja składa się z następujących kroków:

Czasami, jeśli brakuje tkanki kostnej lub późno zdiagnozowano złamanie, konieczne może być wykorzystanie tkanek z innych kości w organizmie.

I tak w Dental Journal (2004) opisano przypadek, gdy dwudziestoletni pacjent po założeniu szyny po upływie przepisanego okresu nie miał dodatniej dynamiki i zaczęło się ropienie. Problem został pomyślnie rozwiązany po operacji przy użyciu tkanek kości biodrowej (obszar miednicy) i kuracji antybiotykowej.

Od niedawna praktyka obejmuje tzw. stabilną osteosyntezę. Pozwala naprawić kości przy minimalnej interwencji chirurgicznej. Taka osteosynteza odbywa się bez nacinania okostnej.

Metoda nadaje się do ograniczonej liczby złamań, ale już wykazała swoją skuteczność i wysoki stopień adaptacji stosowanych urządzeń.

Koszt standardowej osteosyntezy w prywatnych klinikach zaczyna się od 25 000 rubli. Przy skomplikowanych operacjach, nietypowej budowie szczęki może być konieczne wykonanie indywidualnie konstrukcji łączącej. W takim przypadku cena będzie odpowiednio wyższa.

Cechy terapii głowy stawowej (proces)

Zdjęcie: obustronne złamanie żuchwy w obszarze procesów stawowych

Takie złamania są zwykle wskazaniem do operacji, zwłaszcza jeśli towarzyszy im zwichnięcie głowy. Połączenie fragmentów kości może nastąpić poprzez usunięcie ich z rany, a następnie zamocowanie jako część złożonego implantu.

Inny sposób - fuzję ostrą igłą. Ta metoda ma sporo przeciwwskazań i jest stosowana tylko przy masywnej szczęce. W przeciwnym razie głowa może pęknąć.

Alternatywą jest obróbka sprzętowa. Sprowadza się do zewnętrznego mocowania fragmentów kości. Stosowany jest system hakowo-zaciskowy, prętów i śrub. Jest przymocowany do głowy pacjenta.

Nacięcie wykonuje się w obszarze złamania, a kość mocuje się haczykami. Tkanki miękkie są zszywane warstwami. Czas noszenia urządzenia może sięgać nawet 1,5-2 miesięcy.

Terapia w domu

Niezależnie konieczne jest uciekanie się tylko do udzielania pierwszej pomocy. Jeśli nie ma możliwości dostarczenia poszkodowanego do szpitala, warto zadbać o naprawę żuchwy, tamowanie krwi otwartą raną, dezynfekcję.

W przypadku zaobserwowania objawów infekcji (gorączka, gorączka, obrzęk) można zastosować antybiotyki o szerokim spektrum działania. Oprócz nałożenia bandaża utrwalającego warto maksymalnie ograniczyć ruchomość żuchwy: nie rozmawiać, nie żuć (spożywać pokarmów płynnych) przed wizytą u lekarza.

Złamanie żuchwy jest dobrze uleczalne dzięki kompetentnej i terminowej konsultacji ze specjalistą.. Nowoczesny arsenał narzędzi pozwala zachować atrakcyjny wygląd po rehabilitacji, a także osiągnąć całkowite przywrócenie utraconych funkcji.

Rehabilitacja

Okres rehabilitacji uzależniony jest od ogólnego stanu organizmu pacjenta. Przeciętny opona jest nakładana na okres od półtora do dwóch miesięcy.

Ból jest obecny przez cały czas leczenia, jest to normalne. Proces zdejmowania opony jest również bolesny.

Aby nie zaszkodzić zrostowi kości, należy postępować zgodnie z instrukcjami lekarza. Pacjenci mają szczególne problemy z jedzeniem i utrzymaniem higieny jamy ustnej, ponieważ. szczęka stała.

Jak prawidłowo się odżywiać

Żucie jest zabronione, nawet podczas jedzenia papkowatego, miękkiego jedzenia. Pacjenci z szyną na szczęce jedzą w następujący sposób:

• Dozwolone są tylko potrawy o konsystencji płynnej kwaśnej śmietany, aby można je było natychmiast połknąć. Do ust wprowadza się rurkę, a pacjent przyjmuje pokarm ruchami ssącymi.
• Jeśli to możliwe, jedzenie nie powinno dostać się na zęby, ponieważ. ich oczyszczenie jest niemożliwe, a rozkład płynnych resztek jedzenia doprowadzi do rozwoju patogennej mikroflory, co jest niebezpieczne, zwłaszcza przy otwartym złamaniu.
• Pokarm nie powinien zawierać nasion i innych zanieczyszczeń. Na przykład powstają one podczas przygotowywania koktajlu mlecznego z kiwi lub truskawek.

  Istnieje możliwość zakrztuszenia się, co doprowadzi po pierwsze do niemożności odkaszlnięcia i wydobycia ciała obcego, a po drugie do fizycznego oddziaływania kaszlu na zrośnięte kości i zakłócenia tego procesu, wydłużenia okresu rehabilitacji i powikłań.

• Zaleca się codzienne spożywanie sfermentowanych produktów mlecznych bogatych w wapń, który jest niezbędny do usprawnienia procesu zrostu kostnego.

Rekonwalescencja po złamaniu

Aby wyzdrowieć po zdjęciu opony, zalecana jest fizjoterapia: magnes, UVI, UHF.

• Magnes. Urządzenie działa na dotknięty obszar polem magnetycznym o niskiej częstotliwości, które wnika w głąb tkanek do 5 cm.Zabieg jest niezbędny, aby zapobiec rozwojowi stanu zapalnego i przyspieszyć regenerację tkanek.
• UFO(promieniowanie ultrafioletowe). Poprawia przepływ krwi w obszarze problemowym i metabolizm komórkowy.
• UHF. Oddziaływanie na dotknięty chorobą obszar pola elektromagnetycznego powoduje uaktywnienie leukocytów, co sprzyja zwiększeniu odporności miejscowej.

Gimnastyka lecznicza odgrywa szczególną rolę w przywracaniu zdrowia.

Przez 2 miesiące bez ruchu żuchwy osłabiają się mięśnie żucia i połykania, dobrze dobrane ćwiczenia fizyczne pomogą przywrócić ich normalne funkcjonowanie.

Ponadto pogarsza się czynność płuc, aby zapobiec niechcianym współistniejącym chorobom, konieczne jest stopniowe wprowadzanie normalnego rytmu oddychania.

Kilka przykładów ćwiczeń:

• Podnieś ręce do góry. Nie otwieraj zębów. Wdychaj przez usta. Poddać się.
• Ręce na pasku. Obracanie głowy w lewo, któremu towarzyszy wdech przez lewy kącik ust. Podobny skręt w prawo.
• Zamknij oczy. Złóż usta w rurkę. Napnij mięśnie ust. Wykonaj wydech ustami.

Ważny! Gimnastyka przepisana przez lekarza prowadzącego! Tworzenie przybliżonego kompleksu może być niebezpieczne lub bezużyteczne.

Jeśli znajdziesz błąd, zaznacz fragment tekstu i kliknij Ctrl+Enter.

• Swietłana

  5 grudnia 2015 o 2:37 w nocy

  Trzy lata temu miałem złamanie kąta żuchwy. Pełna rekonwalescencja trwała 8 miesięcy, co wymagało 2 operacji. Pierwszy był zaraz po złamaniu, założono mi tytanową płytkę i szynę. Szynę usunięto po miesiącu, a płytkę po 7,5 miesiąca. I znów była to operacja w znieczuleniu ogólnym. W tym czasie schudłam 11 kilogramów. Wciąż pamiętam wszystko, co się wydarzyło, jak jakiś koszmar.

• Elena

  12 marca 2016 o 21:25

  Kolega złamał szczękę. A raczej złamali. Postanowiłam zaoszczędzić na leczeniu i zwróciłam się do niewykwalifikowanych specjalistów. W rezultacie kość zrosła się z przemieszczeniem, jakiś nerw jest zajęty, to powoduje ból głowy, a najbardziej niegroźną rzeczą jest wada zgryzu. Więc w tym przypadku lepiej powierzyć swoje zdrowie profesjonalistom.

• Andriej

  8 września 2016 o 19:21

  Jako traumatolog czasami trafiam do mnie z pacjentami, których współistniejącym urazem jest złamanie żuchwy. Szczególnie często dzieje się tak w przypadku bezpośredniego oddziaływania w tym obszarze.
  W takich przypadkach wykonujemy podstawowe leczenie chirurgiczne rany, czasowe unieruchomienie szczęki i zatrzymanie ewentualnego krwawienia. A potem odnosimy się do chirurgów szczękowo-twarzowych, ponieważ tylko oni mogą leczyć te złamania z wysoką jakością i prawidłowo. Złamanie szczęki jest dość poważnym urazem, zwłaszcza biorąc pod uwagę ważne naczynia i nerwy, które tu przechodzą. Dlatego radziłbym Ci natychmiast skontaktować się ze specjalistami wąsko ukierunkowanymi, którzy dokładnie wiedzą, jak najlepiej Ci pomóc.

• inna

  16 marca 2017 o 21:11

  Cześć
  8 lat temu złamała szczękę, jednostronne złamanie po lewej stronie poniżej skroni. Nie pamiętam już szczegółów.. włożyli tytanową płytkę, wszystko jest w porządku, ale teraz jakoś źle spałem i czuję, że mi to przeszkadza. jakie w ogóle mogą być konsekwencje poza ugryzieniem? I co, trzeba to usunąć? nikt mi nie powiedzial w szpitalu

• Mikołaj

  11 grudnia 2017 o 20:42

  Płyty nie są instalowane dla wszystkich, aw niektórych przypadkach nie są potrzebne. Złamał szczękę: obustronne złamanie z przemieszczeniem. Nie wykonałem operacji i odmówiłem przyjęcia płytek, które są oferowane za szalone pieniądze. Kości same się zrosły.

• Jewgienija

  13 grudnia 2017 o 3:01 w nocy

  Zasilanie z zamontowaną oponą jest po prostu fatalne. Można tylko płyn, wszystko trzeba zmielić w blenderze. Jeden blender już się zepsuł, musiałem zamówić nowy, już nie zanurzalny, ale stacjonarny, lepiej miele, radzę tym, którzy mają ten sam problem. Chodzę z szyną od 2 miesięcy, teraz minęło prawie 30 dni, schudłam 9 kg! I chcę jeść cały czas, cały czas! Marzę o jedzeniu normalnego jedzenia. A jednak… rozmawiać, bo tego się nie da zrobić.

• Masza

  13 grudnia 2017 o 18:58

  Spośród problemów, które przytrafiają się osobie ze złamaną szczęką, oprócz trudności z odżywianiem i pielęgnacją zębów, pojawia się jeszcze jeden – ból. Zrobili szynowanie 10 dni temu i cały czas na środkach przeciwbólowych. Nie da się spać, każdej nocy rozpuszczam tabletkę w mleku. I nie wiem, jak wytrzymam z oponą kolejne 30 dni.

ROZWIĄZANIE

W imieniu Federacji Rosyjskiej

W dniu 11 marca 2014 r. Sąd Rejonowy Oktyabrsky w Jekaterynburgu, w składzie: przewodnicząca Evladova A.A., z udziałem powoda Woroszyłowa V.M., przedstawiciela pozwanego Malkovej E.V., przedstawiciela 3. zakup wyrobu medycznego do wykonania zabiegu,

INST A N O V&L:

Woroszyłow WM wystąpił do sądu z pozwem przeciwko MBU „Szpital Miejski nr 36 „Urazowy” o zwrot wydatków na zakup urządzenia medycznego do wykonania operacji. Na poparcie przedstawionych twierdzeń wskazał, że w dniu 27 października 2012 r. przebywał w Szpitalu Miejskim nr 36 „Urazowego” MBU z rozpoznaniem: *** Od lekarza prowadzącego dowiedział się, że złamanie to leczono wyłącznie operacyjnie. W związku z tym w dniach 16 i 30 listopada 2012 roku powódka przeszła operację - osteosyntezę kości piszczelowej prawej z płytką LCP, którą powódka zakupiła na własny koszt za namową lekarza prowadzącego. Ten zestaw metalowych konstrukcji do osteosyntezy został zakupiony za kwotę 57 580 rubli. Jednak ten zestaw konstrukcji metalowych do operacji powinien był zostać bezpłatnie przedstawiony przez pozwanego w ramach Terytorialnego Programu Gwarancji Państwowych, o którym pozwany powoda Voroshilova V.M. nie poinformował. Gdyby pozwany poinformował go na bieżąco, że przysługuje mu prawo do nieodpłatnego udostępnienia wyrobów medycznych do operacji, skorzystałby z tego prawa. Zwraca się do sądu o odzyskanie od Szpitala Miejskiego MBU nr 36 Traumatologicznego kosztów zakupu urządzenia medycznego do przeprowadzenia operacji w wysokości 57 580 rubli, a także opłaty państwowej uiszczonej przy składaniu pozwu w wysokości 1927 rubli 40 kopiejek.

Na rozprawie powód Woroszyłow The.M. poparł roszczenia. Wyjaśnił, że lekarz prowadzący poinformował go, że płytka, której potrzebował do osteosyntezy, nie jest obecnie dostępna w szpitalu, więc może kupić tę płytkę na własny koszt od organizacji zewnętrznej lub alternatywnie może zostać wlany w kończynę. Zgodził się na zakup konstrukcji metalowych na własny koszt. Po zdobyciu niezbędnych konstrukcji metalowych przeprowadzono operację. Następnie zwrócił się do działu księgowości swojego przedsiębiorstwa o zwrot podatku dochodowego, ale odmówiono mu tego, ponieważ dokumenty nie zostały odpowiednio sporządzone i nie było umowy na zakup tej metalowej konstrukcji. Następnie wystąpił do szpitala o odbiór tych dokumentów, ale szpital mu odmówił, powołując się na fakt, że miał w rękach wyciąg, w którym wszystko jest wskazane, w dodatku nie kupił zestawu do osteosyntezy w szpitalu, ale w innej organizacji, która powinna zapewnić mu kontrakt. Następnie Woroszyłow V.M. zwrócił się do Ingosstrakh LLC, jako firmy, z którą miał umowę obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, i tam już mu wyjaśnili, że ten implant może mu zostać dostarczony bezpłatnie, ale szpital go o tym nie poinformował. Uważa, że ​​materiały eksploatacyjne do operacji powinny były zostać mu dostarczone nieodpłatnie w ramach Terytorialnego Programu Gwarancji Państwa, a zatem zakup materiałów eksploatacyjnych na własny koszt narusza jego prawo do bezpłatnej opieki medycznej. Zwraca się do sądu o odzyskanie od Szpitala Miejskiego MBU nr 36 Traumatologicznego kosztów zakupu urządzenia medycznego do przeprowadzenia operacji w wysokości 57 580 rubli, a także opłaty państwowej uiszczonej przy składaniu pozwu w wysokości 1927 rubli 40 kopiejek.

Pełnomocnik oskarżonej Malkovej E.The. nie uznała roszczeń, wyjaśniła, że ​​usługi medyczne były świadczone na rzecz powoda nieodpłatnie, zestaw do osteosyntezy został przez niego zakupiony nie w ich placówce, ale w organizacji zewnętrznej. Ponadto MBU GB nr 36 „Traumatologiczny” jest instytucją budżetową i przy zakupie towarów, robót i usług w 2012 r. Kierował się ustawą federalną nr 94-FZ „O składaniu zamówień na dostawę towarów, wykonywanie pracy, świadczenie usług na potrzeby państwowe i komunalne”, zgodnie z którą zamówienia składano w drodze licytacji. Na podstawie wyników zapytania ofertowego zawarto umowę z Elamed LLC na dostawę stabilizatorów metalowych w wysokości 351 054 rubli. W związku z tym, że dostarczony towar okazał się złej jakości i nie spełniał wymagań umowy, szpital został zmuszony do rozwiązania umowy w całości ze zwrotem towaru. Zgodnie z art. 55 ust. 4 powyższej ustawy federalnej instytucja budżetowa ma prawo zawrzeć umowę na dostawę towarów o tej samej nazwie z jednym dostawcą bez licytacji w ciągu kwartału na kwotę nieprzekraczającą 100 000 rubli. Przez towary o tej samej nazwie rozumie się towary należące do tej samej grupy towarów zgodnie z nomenklaturą towarów, robót budowlanych, usług na potrzeby klientów. Zgodnie z tym zawarto umowę na dostawę metalowych stabilizatorów z RTO-Rifey LLC na kwotę 99 840 rubli. Płyty ze stabilnością kątową, których potrzebował powód, nie zostały ujęte w wykazie towarów zakupionych od RTO-Rifey LLC, ponieważ są rzadko używane, a szpital, ze względu na ograniczenie kwoty zamówienia, zakupił przede wszystkim płyty, które są najczęściej używane. Zestaw do osteosyntezy, który został zakupiony przez powoda, w zasadzie nie może zostać zakupiony przez szpital, ponieważ jest drogi, a Terytorialny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego (TFOMS) Obwodu Swierdłowskiego, który przeznacza fundusze na leczenie pacjentów szpitala, zapewnia standardy kosztowe dla takich zestawów, więc szpital ma ograniczone możliwości zakupu droższych i wysokiej jakości płytek. Środki na leczenie pacjenta w szpitalu są przekazywane na koniec pobytu w szpitalu, koszt zestawu do osteosyntezy w cenie leczenia Voroshilova V.M. nie została uwzględniona, a TFOMS nie przekazało tych środków szpitalowi. Uważa, że ​​szpital nie może być właściwym pozwanym w sprawie, skoro leczenie pacjentów, w tym zestaw do osteosyntezy, jest opłacane przez TFOMS.

Dodała, że ​​powódce przy przyjęciu do ich placówki zaproponowano dwa rodzaje leczenia – zachowawcze (gipsowanie kończyn) i chirurgiczne, jednak powód odmówił leczenia zachowawczego i zastosowania aparatu Ilizarowa, o czym świadczy obecność jego wniosku w historii choroby, wybrał leczenie chirurgiczne i poprosił o rozważenie możliwości zastosowania osteosyntezy kości płytką LC-LCP, w związku z czym zobowiązał się do zakupu niezbędnych materiałów medycznych na własny koszt. Również w historii choroby występuje świadoma zgoda i zgoda na instalację implantu, zgodnie z którą pacjent jest informowany o możliwości uzyskania implantu w ramach Państwowego Programu Gwarancyjnego na zapewnienie obywatelom Federacji Rosyjskiej opieki medycznej, jednak Woroszyłow V.M. poproszony o zainstalowanie implantu zakupionego na własny koszt. Po pozyskaniu płytki przeprowadzono operację jej zamontowania. Płytka tytanowa zakupiona przez powoda jest lepszej jakości niż płytki stalowe zakupione przez szpital, gdyż są tańsze, w związku z czym pacjentowi zawsze proponuje się alternatywę w postaci lepszego implantu, ale na własny koszt, na co powódka się zgodziła. Podczas instalowania tytanowej płytki, którą zainstalował Woroszyłow V.M. proces gojenia przebiega szybciej i lepiej, odsetek powikłań jest niższy, dlatego też lekarz prowadzący zasugerował powodowi zamontowanie właśnie tego typu konstrukcji metalowej.

Na rozprawie przedstawiciel strony trzeciej - Ltd. «SK Ingosstrakh-M» Dremina E.The. podane wymagania zostały w pełni uwzględnione. Wyjaśniła sądowi, że w czasie leczenia powoda podpisano Terytorialny program gwarancji państwowych na świadczenie bezpłatnej opieki medycznej obywatelom Federacji Rosyjskiej. Szpital Miejski nr 36 „Traumatologiczny” w Jekaterynburgu znajduje się na liście placówek medycznych zobowiązanych do udzielania bezpłatnej opieki medycznej. Za świadczenie tych usług (pod koniec leczenia) szpital otrzymuje pieniądze. Według powoda dowiedzieli się, że kiedy on (Woroszyłow W.M.) został przyjęty do szpitala, nie wyjaśnili, że istnieje alternatywa dla zakupionych przez niego implantów, od razu zaproponowano mu samodzielny zakup zestawu do osteosyntezy i wyjaśniono, gdzie go kupić, chociaż szpital otrzymuje środki, aby ta płytka została przez nich zakupiona i, jeśli to konieczne, zainstalowana pacjentowi bezpłatnie w ramach programu terytorialnego, a powinien był zaproponować inny implant, który może chcieć zainstalować. Ale nie dano mu tej możliwości, więc prosi o podane wymagania Woroszyłowa V.M. w pełni zaspokoić.

Po wysłuchaniu wyjaśnień powoda Voroshilova The.M., przedstawiciela pozwanego Malkovej E.The., przedstawiciela osoby trzeciej Dremina E.The., przesłuchując świadka Pospelova H.C. - lekarz prowadzący Woroszyłow W.M., po zapoznaniu się z pisemnymi dowodami i materiałami sprawy, sąd stwierdza, że ​​roszczenie nie podlega zaspokojeniu z następujących powodów.

Zgodnie z art. Zgodnie z Konstytucją Federacji Rosyjskiej każdy ma prawo do ochrony zdrowia i opieki medycznej. Pomoc medyczna w państwowych i gminnych zakładach opieki zdrowotnej jest udzielana obywatelom bezpłatnie na koszt odpowiedniego budżetu, składek ubezpieczeniowych i innych dochodów.

Zgodnie z art. 6 Ustawy Federacji Rosyjskiej „O podstawach ochrony zdrowia obywateli Federacji Rosyjskiej” interesy pacjenta mają pierwszeństwo w udzielaniu opieki medycznej, której jednym z rodzajów realizacji jest przestrzeganie norm etycznych i moralnych. Artykuł 11 tej ustawy federalnej stanowi niedopuszczalność odmowy świadczenia opieki medycznej zgodnie z programem państwowych gwarancji bezpłatnego świadczenia opieki medycznej obywatelom i pobierania opłat za jej świadczenie przez organizację medyczną uczestniczącą w realizacji tego programu oraz przez pracowników medycznych takiej organizacji medycznej.

Jak wynika z części 2 art. 19 ww. ustawy, każdy ma prawo do opieki medycznej w gwarantowanej wysokości, udzielanej bezpłatnie zgodnie z programem państwowych gwarancji bezpłatnego udzielania obywatelom opieki medycznej, a także do otrzymywania odpłatnych usług medycznych i innych usług, w tym zgodnie z umową dobrowolnego ubezpieczenia medycznego. Część 5 tego artykułu ustanawia prawo pacjenta do otrzymywania informacji o jego prawach i obowiązkach, jego stanie zdrowia.

Jak wynika z akt sprawy, Woroszyłow The.M. W dniu 27.10.2012 został hospitalizowany w Szpitalu Miejskim nr 36 MBU „Traumatologicznym” z rozpoznaniem wieloodłamowego złamania górnej trzeciej kości piszczelowej prawej; podgłowowe złamanie kości strzałkowej prawej. W dniach 16 i 30 listopada 2012 r. Woroszyłow W.M. przeprowadzono operację - osteosyntezę prawej kości piszczelowej płytką LCP, którą zakupił ze środków osobistych od NPP Voltars LLC.

Zgodnie z art. 80 ustawy „O podstawach ochrony zdrowia obywateli Federacji Rosyjskiej”, w ramach programu państwowych gwarancji bezpłatnego świadczenia opieki medycznej obywatelom, specjalistyczna opieka medyczna, w tym zaawansowana technologia, jest świadczona bezpłatnie. Udzielając obywatelom bezpłatnej opieki medycznej w szpitalu dziennym, specjalistycznej opiece medycznej, w tym zaawansowanej technologicznie, w ramach programu gwarancji państwa, obywatele otrzymują produkty medyczne przewidziane standardami opieki medycznej.

Przy udzielaniu opieki medycznej w ramach programu państwowych gwarancji bezpłatnego świadczenia opieki medycznej obywatelom i terytorialnych programów państwowych gwarancji bezpłatnego świadczenia opieki medycznej obywatelom, świadczenie usług medycznych, przepisywanie i stosowanie leków znajdujących się na liście niezbędnych i niezbędnych leków, wyrobów medycznych, składników krwi, żywienia medycznego, w tym specjalistycznych produktów żywienia medycznego, ze względów medycznych zgodnie ze standardami nie podlega opłacie na koszt środków osobistych obywateli.

Dekretem Rządu Obwodu Swierdłowskiego nr 1649 - PP z dnia 05.12.2011 r. Zatwierdzono Terytorialny Program Państwowych Gwarancji Zapewnienia Bezpłatnej Opieki Medycznej Obywatelom Rosji mieszkającym w Obwodzie Swierdłowskim na rok 2012.

Zgodnie z paragrafem 10 Programu Terytorialnego, przy udzielaniu stacjonarnej opieki medycznej obywatelom wydawane są bezpłatne leki zgodnie z wykazem wyrobów medycznych i materiałów eksploatacyjnych wykorzystywanych przy udzielaniu opieki medycznej w ramach programu (załącznik do programu). W punkcie 90 Załącznika nr 6 „Wykaz wyrobów medycznych, przeznaczenia i materiałów eksploatacyjnych wykorzystywanych do świadczenia opieki medycznej w ramach Terytorialnego programu gwarancji państwowych na świadczenie bezpłatnej opieki medycznej obywatelom Federacji Rosyjskiej mieszkającym w obwodzie swierdłowskim na rok 2012” obejmuje materiały eksploatacyjne do osteosyntezy zewnętrznej i śródkostnej.

Jak ustalono na podstawie wyjaśnień pełnomocnika pozwanego Malkovej E.The. oraz przedłożone przez nią dokumenty, MBU GB nr 36 „Traumatologiczne” jest instytucją budżetową i przy zakupie towarów, robót i usług w 2012 r. kierowała się ustawą federalną nr 94-FZ „O składaniu zamówień na dostawę towarów, wykonywanie pracy, świadczenie usług na potrzeby państwowe i komunalne”, zgodnie z którą zamówienia składano w drodze licytacji.

Na podstawie wyników zapytania ofertowego pozwany zawarł w marcu 2012 roku umowę z firmą Elamed LLC na dostawę stabilizatorów metalowych na kwotę 351 054 rubli, przy czym w wykazie towarów znajdowały się płytki ze stabilnością kątową do osteosyntezy.

W związku z tym, że dostarczony towar okazał się złej jakości i nie spełniał wymagań umowy, szpital odstąpił od umowy w całości wraz ze zwrotem towaru.

Zgodnie z art. 55 ust. 4 wyżej wymienionej ustawy federalnej instytucja budżetowa ma prawo zawrzeć umowę na dostawę towarów o tej samej nazwie z jednym dostawcą bez licytacji w ciągu kwartału na kwotę nieprzekraczającą 100 000 rubli, przy czym towary o tej samej nazwie są rozumiane jako towary należące do jednej grupy towarów zgodnie z nomenklaturą towarów, robót budowlanych, usług na potrzeby klientów.

Biorąc pod uwagę te wymagania prawa, w dniu 29 czerwca 2012 r. Pozwany zawarł umowę na dostawę metalowych stabilizatorów z RTO-Rifey LLC na kwotę 99 840 rubli, jednak płytki o stabilności kątowej, których potrzebował Voroshilov V.M., nie zostały zakupione w 2012 r. z powodu ograniczonych środków i rzadkiego użytkowania.

Ponadto sąd stwierdził, że zakupione przez pozwanego zestawy do osteosyntezy są stalowe, a nie tytanowe, które zostały przez powoda zamontowane, a ich cena jest znacznie niższa w porównaniu z kosztem zestawu zakupionego przez powoda, gdyż zostały ustalone normy kosztowe, zgodnie z którymi TFOMS następnie płaci pozwanemu koszt zestawu użytego do operacji, którego pozwany nie ma prawa przekroczyć.

Z zeznań świadka H.S. Pospiełowa wynika z tego, że pracuje w MBU GB nr 36 „Traumatologiczny” i był lekarzem prowadzącym Woroszyłowa V.M. Sudu zeznała, że ​​przed rozpoczęciem leczenia zawsze informują pacjentów o złożoności złamania, o możliwych metodach jego leczenia oraz o istnieniu różnego rodzaju stabilizatorów, które nie są dostępne w szpitalu, ale których użycie jest możliwe. Lekarz prowadzący nie jest zainteresowany nałożeniem na pacjenta określonej płytki, a jedynie osiągnięciem dla niego pozytywnego wyniku. Oferują tego typu implanty wiedząc, że są one lepsze i na pewno przyniosą efekty. Jeśli pacjent nie ma możliwości ich zakupu, to wkłada płytki zakupione przez szpital, ponieważ standardy kosztowe płytek, które płaci TFOMS są takie, że płytki te są złej jakości i nie uzyskuje się pożądanych efektów leczenia. W tym przypadku można było założyć prostą, domową płytkę, ale nie ma ona wymaganej sztywności, więc nie można osiągnąć pożądanego rezultatu. Wskazał również, że Woroszyłow V.M. płyta została wykonana z pewnego stopu metalu, jest bardziej trwała i niezawodna niż zwykłe metale. W szpitalu są stabilizatory, ale są one niewystarczające do tego typu złamania. W rzeczywistości są nabyte, ale dla tego złamania, dla takiej lokalizacji, nie są. Zasugerował opcję, która na pewno pomogłaby, ale ten materiał był dostępny tylko w wersji płatnej.

Tym samym sąd stwierdził, że w chwili przyjęcia powoda do Szpitala Miejskiego MBU nr 36 „Traumatologiczne” płytki ze stabilnością kątową do osteosyntezy, które były wymagane do operacji Woroszyłowa, nie były dostępne w szpitalu z przyczyn obiektywnych – w związku z rozwiązaniem umowy na dostawę konstrukcji metalowych z winy dostawcy i niemożnością zawarcia nowej umowy na zakup wszystkich wymaganych konstrukcji metalowych w krótkim czasie.

Z dokumentacji medycznej Woroszyłowa V.M. Nie *** wynika z tego, że on (Woroszyłow W.M.) odmawia leczenia zachowawczego i aparatu Ilizarowa, o czym świadczy obecność własnoręcznie podpisanego oświadczenia, że ​​wybrał leczenie chirurgiczne i poprosił o rozważenie możliwości zastosowania osteosyntezy zewnętrznej płytką LC-LCP, w związku z czym zobowiązał się do zakupu niezbędnych materiałów medycznych na własny koszt. Również w historii choroby występuje świadoma zgoda i zgoda na instalację implantu, zgodnie z którą pacjent jest informowany o możliwości uzyskania implantu w ramach Państwowego Programu Gwarancyjnego na zapewnienie obywatelom Federacji Rosyjskiej opieki medycznej, jednak Woroszyłow V.M. poproszony o zainstalowanie implantu zakupionego na własny koszt. Faktu, że oświadczenia te powód własnoręcznie podpisał, nie kwestionował na rozprawie.

Tak więc Woroszyłow V.M. biorąc pod uwagę charakter złamania, udzielono informacji o jego stanie zdrowia i możliwych rodzajach interwencji medycznych (leczeniu alternatywnym), ich skutkach i skutkach, ze względu na które wybrano wniosek, jednak powód dobrowolnie odmówił proponowanego leczenia zachowawczego. Z powodu braku płytek do osteosyntezy wymaganego typu w szpitalu Woroszyłow V.M. zaproponowano mu zakup płytki na własny koszt od organizacji zewnętrznej, co uczynił, powód przeszedł operację zainstalowania płytki tytanowej zakupionej przez niego od organizacji zewnętrznej na własny koszt, podczas gdy specjalistyczna pomoc medyczna udzielona Woroszyłowowi V.M. została udzielona nieodpłatnie, nie pobrano od pacjenta pieniędzy do kasy szpitala, to znaczy sąd nie ustalił, że pozwany udzielał powodowi pomocy medycznej za opłatą.

Jak wynika z dokumentów przedłożonych przez pozwanego, pod koniec pobytu Voroshilova The.M. w szpitalu TFOMS obwodu swierdłowskiego leczenie powoda zostało opłacone bez uwzględnienia kosztu zestawu do osteosyntezy, to znaczy sąd nie stwierdził również żadnego faktu nielegalnego wzbogacenia się pozwanego kosztem pacjenta.

W związku z powyższym sąd stwierdza, że ​​nie ma podstaw do zaspokojenia roszczeń, ponieważ pozwany w chwili przyjęcia powoda do szpitala nie miał realnej możliwości zamontowania powoda płytki - zaproponowano mu możliwość alternatywnych metod leczenia, które Woroszyłow D.M. zostały odrzucone, jednocześnie wyraził chęć zakupu na własny koszt zestawu do osteosyntezy wyższej jakości od organizacji zewnętrznej, w trakcie operacji zamontowano na powodzie zakupioną przez niego na własny koszt płytkę tytanową.

Jednocześnie sąd uważa, że ​​skoro powód, zgodnie z obowiązującymi przepisami, powinien był bezpłatnie zainstalować zestaw do osteosyntezy w ramach ustalonych norm kosztowych, ma on prawo żądać zwrotu kosztu zestawu do osteosyntezy w ramach ustalonych norm kosztowych, jednakże MBU GB nr 36 „Traumatologiczne” w tej sprawie nie może być właściwym pozwanym, ponieważ ta organizacja jest organizacją budżetową i środki na leczenie pacjentów są jej przeznaczone z Terytorialnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego Obwodu Swierdłowskiego po zakończeniu pobytu pacjenta w szpitalu, jednocześnie płatność za leczenie powoda na rzecz pozwanego została dokonana bez uwzględnienia kosztu zestawu do osteosyntezy i nie może zostać odzyskana od pozwanego. Ponieważ sąd podniósł kwestię wniesienia TFOMS obwodu swierdłowskiego jako współoskarżonego w niniejszej sprawie, ale uczestnicy procesu sprzeciwili się temu, sąd odrzuca roszczenie powoda przeciwko MBU GB nr 36 „Traumatologiczne”, wyjaśniając mu prawo do wniesienia niezależnego roszczenia przeciwko Terytorialnemu Funduszowi Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego Obwodu Swierdłowskiego.

Opierając się na powyższym, oceniając całokształt przedstawionych dowodów i kierując się art. - Kodeks postępowania cywilnego Federacji Rosyjskiej, sąd

ZDECYDOWANY:

W zaspokojeniu roszczeń przeciwko MBU „Szpital Miejski nr 36” Traumatologiczny „o zwrot kosztów zakupu urządzenia medycznego do przeprowadzenia operacji, Woroszyłow Dmitrij Michajłowicz odmawia.

Od decyzji można się odwołać w drodze odwołania do Sądu Okręgowego w Swierdłowsku w ciągu 30 dni od daty wydania uzasadnionej decyzji, składając odwołanie do Sądu Rejonowego Oktyabrsky w Jekaterynburgu lub Sądu Okręgowego w Swierdłowsku.

Sędzia: A.A. Ewladowa

Sąd:

Sąd Rejonowy Oktyabrsky w Jekaterynburgu (obwód swierdłowski)

ZŁAMANIE SZCZĘKI DOLNEJ

Zatwierdzony dekretem nr 13
Rada Stowarzyszenia Stowarzyszeń Społecznych
„Stowarzyszenie Stomatologiczne Rosji”
19 kwietnia 2016 r

Zalecenia kliniczne (protokoły leczenia) „Złamanie żuchwy” zostały opracowane przez Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii. A. I. Evdokimov z Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej (Drobyshev A.Yu., Malyi A.Yu., Miterev A.A., Biryulev A.A., Melikov E.A., Gzyunova Yu.A., Rugina I.A., Kecherukova D.N.

Recenzenci: Bairikov IM, Bobylev NG, Volkov EB, Minkin AU, Pokidko OA, Trunin DA, Ushakov RV, Fomichev IV, Yaremenko A.I.

I. ZAKRES

• Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji nr 1664n z dnia 27 grudnia 2011 r. „W sprawie zatwierdzenia zakresu usług medycznych” (zmienione 10 grudnia 2014 r.).

III. SYMBOLE I SKRÓTY

ICD-10 – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych Światowej Organizacji Zdrowia, rewizja dziesiąta.

ICD-C - Międzynarodowa klasyfikacja chorób zębów oparta na ICD-10.

IV. POSTANOWIENIA OGÓLNE

• ustalenie jednolitych wymagań dotyczących postępowania w diagnostyce i leczeniu pacjentów ze złamaniami żuchwy;
• ujednolicenie rozwoju podstawowych programów obowiązkowych ubezpieczeń medycznych i optymalizacja opieki medycznej nad pacjentami ze złamaniami żuchwy;
• zapewnienie optymalnej wielkości, dostępności i jakości opieki medycznej świadczonej pacjentowi w placówce medycznej.

Zakresem tych Zaleceń klinicznych (protokołów leczenia) są stomatologiczne organizacje medyczne.

1. Dowody są przekonujące: istnieją mocne dowody na proponowane twierdzenie.
2. Względna siła dowodów: istnieją wystarczające dowody, aby zalecić tę propozycję.
3. Nie ma wystarczających dowodów: Dostępne dowody są niewystarczające, aby sformułować zalecenie, ale zalecenia można sformułować w innych okolicznościach.
4. D. Dość negatywnych dowodów: istnieje wystarczająca ilość dowodów, aby zalecić zaprzestanie stosowania tego leku, materiału, metody, technologii pod pewnymi warunkami.
5. Mocne dowody negatywne: istnieją wystarczające dowody, aby wykluczyć lek, metodę, technikę z zaleceń.
6. V. UTRZYMANIE ZALECEŃ KLINICZNYCH (PROTOKOŁY LECZENIA)

Zalecenia kliniczne (protokoły leczenia) „Złamanie żuchwy” są utrzymywane przez Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii. A. I. Evdokimov z Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej (GBOU VPO MGMSU nazwany na cześć A. I. Evdokimov z Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej). System referencyjny przewiduje interakcję Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego i Stomatologicznego. sztuczna inteligencja Evdokimov ze wszystkimi zainteresowanymi organizacjami.

VI. OGÓLNE PROBLEMY

Złamanie żuchwy jest naruszeniem integralności kości, które pojawia się nagle pod wpływem jednego lub drugiego czynnika przyłożonej siły. Złamania kości twarzy

czaszki stanowią około 3% liczby urazów kości ludzkiego szkieletu. Najczęstsze są złamania żuchwy, które stanowią do 80% ogólnej liczby urazów kości twarzoczaszki. Charakter złamań żuchwy wynika ze specyfiki jej budowy anatomicznej.

DEFINICJA

Dolna szczęka to niesparowana ruchoma kość, w kształcie podkowy, składająca się z dwóch symetrycznych połówek, z których każda jest odizolowana od ciała i gałęzi.

Korpus żuchwy ma podstawę i część zębodołową. W grubości ciała, w kanale żuchwy, znajduje się dolny nerw zębodołowy, tętnica i żyła. Kanał żuchwy zaczyna się na wewnętrznej powierzchni gałęzi i kończy otworem bródkowym, który znajduje się w okolicy wierzchołków małych zębów trzonowych.

Gałąź żuchwy ma zewnętrzną i wewnętrzną powierzchnię, przednią i tylną krawędź, przechodzącą w procesy koronowe i kłykciowe, które są oddzielone wycięciem. Przednia krawędź gałęzi przechodzi w proces koronoidalny, do którego przyczepiony jest mięsień skroniowy. Proces kłykciowy ma podstawę, szyję, głowę i służy do tworzenia stawu skroniowo-żuchwowego.

Do dolnej szczęki przyczepione są mięśnie, które ją podnoszą i opuszczają. Mięśnie podnoszące dolną szczękę to mięsień żujący (m.masseter), który jest przyczepiony do guzowatości żucia zewnętrznej powierzchni gałęzi dolnej szczęki; mięsień skroniowy (m.temporalis); przyśrodkowy mięsień skrzydłowy (m.pterygoideus medialis) jest przyczepiony do wewnętrznej powierzchni kąta żuchwy do guzowatości skrzydłowej; a mięsień skrzydłowy boczny (m.pterygoideus lateralis) jest przyczepiony do torebki stawowej i krążka stawowego stawu skroniowo-żuchwowego.

Mięśnie opuszczające dolną szczękę to przedni brzuśiec mięśnia dwubrzuścowego (m.digastricus) przyczepiony do rogu większego kości gnykowej; mięsień szczękowo-gnykowy (m.mylohyoideus) jest przyczepiony szwem ścięgnistym od wewnętrznej powierzchni podbródka do trzonu kości gnykowej, mięsień geniohyoidalny (m.geniohyoideus) jest przyczepiony do trzonu kości gnykowej, mięsień genio-językowy (m.genioglossus) jest przyczepiony do powięzi językowej z tyłu języka, a mięsień gnykowo-językowy (m.hyogloss us) jest przyczepiony do powięź językowa wzdłuż krawędzi języka i jego grzbietu.

W przypadku złamania żuchwy funkcja tych mięśni w dużej mierze determinuje charakter przemieszczenia fragmentów. Wszystkie mięśnie są sparowane i przyczepione w symetrycznych punktach. Mięśnie opuszczające dolną szczękę są słabsze niż mięśnie ją podnoszące.

Dolna szczęka łączy mięśnie podnoszące i opuszczające w jeden system. Synchroniczność w jej pracy zanika, gdy dochodzi do złamania integralności łuku żuchwy i powstania dwóch fragmentów różnej wielkości. Mięśnie żucia z każdej strony (grupa tylna) wpływają osobno na fragmenty o nierównej wielkości. Jednocześnie mięśnie opuszczające dolną szczękę (grupa przednia) praktycznie nie są rozdzielone. Pokonują opór mięśni przyczepionych do dużego fragmentu i przesuwają jego koniec w dół. Przemieszczenie fragmentów jest tym bardziej znaczące, im większy jest obszar przyczepu mięśni na każdym z fragmentów.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Złamania żuchwy powstałe w wyniku działania siły na nienaruszoną kość są urazowe. Procesy patologiczne wynikające z uszkodzenia kości (guzy, torbiele, zapalenie kości i szpiku itp.) Nazywa się patologicznymi.

Złamania urazowe są z reguły związane z urazami domowymi (bójki, upadki z wysokości itp., często w stanie nietrzeźwości) - 48,9%; urazy komunikacyjne - 20,5%; uraz przy pracy - 15,2%; uraz sportowy - 10,3%; złamania postrzałowe - 5%; jatrogenny - 0,1%.

Złamania żuchwy, którym towarzyszy pęknięcie tkanek miękkich twarzy i / lub błony śluzowej jamy ustnej, są otwarte, ponieważ w przypadku przemieszczenia fragmentów błona śluzowa części zębodołowej jest rozdarta wraz z okostną, podczas gdy szczelina złamania komunikuje się z jamą ustną. Ponadto, jeśli złamanie przechodzi przez uzębienie, dochodzi do pęknięcia przyzębia, co prowadzi do przemieszczenia lub złamania korzenia zęba, przez co rana kości zawsze komunikuje się z jamą ustną przez szczelinę ozębną, dlatego złamania trzonu żuchwy w obrębie uzębienia są zawsze otwarte i pierwotnie zakażone. Oznacza to, że złamania żuchwy w obrębie uzębienia są zawsze uważane za otwarte, złamania w okolicy gałęzi i procesów są uważane za zamknięte.

Na dolnej szczęce złamania mogą być proste i odbite. Przez bezpośrednie pęknięcie rozumie się jego wystąpienie w miejscu przyłożenia siły. Złamanie pośrednie lub odbite występuje z powodu odbicia siły w obszarze największego zagięcia, gdzie kość żuchwy jest zwykle przerzedzona lub osłabiona: są to złamania

nasady szyjki wyrostka kłykciowego, złamania na poziomie otworu bródkowego, kątowego lub kła. W tym przypadku bezpośrednie złamanie żuchwy często występuje w miejscu przyłożenia siły w wąskim obszarze, a pośrednie - jeśli siła jest przykładana do dużej powierzchni tkanki kostnej.

Według liczby linii złamania wyróżnia się pojedyncze, podwójne i wielokrotne złamania, które mogą znajdować się po jednej stronie szczęki - jednostronne lub po obu stronach - obustronne.

Mechanizm powstawania złamań żuchwy to załamanie, ścinanie, kompresja, odwarstwienie i rana postrzałowa. Dolna szczęka po uderzeniu doświadcza dużego naprężenia w obszarze najbardziej zakrzywionych i cienkich obszarów. W tych „słabych” miejscach pęka z powodu zginania.

W zależności od kierunku szczeliny złamania dzielą się na podłużne, poprzeczne, ukośne i zygzakowate. Ponadto złamanie może być duże i drobnoziarniste.

Podłużne złamanie gałęzi żuchwy występuje, gdy uderza się w górę w obszar podstawy żuchwy, przed kątem, w wąskim obszarze w rzucie wyrostka dziobiastego. Ta sekcja jest przesunięta względem innej sekcji tej kości, która ma podporę, przez co dochodzi do złamania zgodnie z mechanizmem ścinania.

Kiedy cios jest uderzany od dołu do góry u podstawy korpusu żuchwy w obszarze kąta na dużym obszarze, gałąź żuchwy jest ściśnięta. Siły działające i przeciwstawne są skierowane do siebie, w związku z czym pęknięcie następuje w kierunku poprzecznym zgodnie z mechanizmem ściskania.

Przy uderzeniu skierowanym od góry do dołu w okolicy podbródka i przy mocno ściśniętych zębach dochodzi do odruchowego skurczu wszystkich mięśni żujących. Potężny mięsień skroniowy, który jest przyczepiony do procesu koronoidalnego, może oderwać go od gałęzi szczęki, to znaczy, że nastąpi złamanie przez mechanizm łzowy.

Przemieszczenie fragmentów żuchwy następuje z powodu:

• skurcz mięśni żucia przyczepionych do fragmentów;
• dalsze działanie przyłożonej siły;
• własną grawitację fragmentu.

OBRAZ KLINICZNY

W przypadku złamań żuchwy skargi pacjentów zależą od charakteru i lokalizacji złamania.

Pacjenci skarżą się na obrzęk tkanek szczęki, nasilający się ból żuchwy przy otwieraniu i zamykaniu ust oraz nieprawidłowe zamykanie uzębienia. Gryzienie i żucie pokarmu jest bolesne lub niemożliwe. W niektórych przypadkach pacjenci zauważają uczucie drętwienia skóry podbródka i dolnej wargi. Ponadto pacjenci mogą odczuwać zawroty głowy, ból głowy, nudności lub wymioty, w przypadku wstrząsu mózgu, siniaka.

Zbierając wywiad, lekarz powinien dowiedzieć się, kiedy, gdzie iw jakich okolicznościach doszło do urazu. Na podstawie objawów klinicznych (zachowanie przytomności, kontakt, charakter oddychania, tętno, ciśnienie krwi) ocenia się ogólny stan pacjenta. Konieczne jest wykluczenie uszkodzeń innych okolic anatomicznych, zwrócenie szczególnej uwagi na połączony uraz szczęki i mózgu, który może uniemożliwić rozpoczęcie udzielania pomocy zgodnie z niniejszymi wytycznymi klinicznymi.

Podczas badania stwierdza się naruszenie konfiguracji twarzy z powodu obrzęku tkanek miękkich, krwiaka, przesunięcia podbródka od linii środkowej. Na skórze twarzy mogą występować otarcia, siniaki, rany. Podczas badania palpacyjnego żuchwy wykrywa się kościsty występ, ubytek kostny lub czuły punkt, częściej w obszarze najbardziej wyraźnego obrzęku tkanek miękkich lub krwiaka. Występują dwa objawy: objaw obciążenia bezpośredniego – bolesność podczas obciążenia w okolicy złamania oraz objaw obciążenia pośredniego – pojawienie się bólu w okolicy złamania po przyłożeniu nacisku na podbródek wzdłuż osi żuchwy.

Jeżeli w wyniku uszkodzenia żuchwy i przemieszczenia odłamów dojdzie do pęknięcia lub urazu nerwu zębodołowego dolnego, to po stronie złamania w skórze dolnej wargi i podbródka nie będzie wrażliwości na ból przy badaniu palpacyjnym i mrowienia.

Aby ustalić złamanie procesu kłykciowego, bada się objętość ruchu głowy w jamie stawowej. Głowy są wyczuwalne podczas ruchu żuchwy, natomiast obecność lub brak synchronicznego ruchu głów, niedostateczna jego amplituda będzie świadczyć na korzyść złamania wyrostka kłykciowego.

Podczas otwierania i zamykania ust określa się zmniejszenie amplitudy ruchu żuchwy, ból i przemieszczenie podbródka od linii środkowej (w kierunku złamania). Przy obustronnym złamaniu gałęzi i procesu kłykciowego możliwe jest niezamknięcie przedniej grupy zębów.

W jamie ustnej relacje okluzyjne są zaburzone na skutek przemieszczania się fragmentów. W tym przypadku zęby małego fragmentu będą w kontakcie z antagonistami, a na większym fragmencie kontakt zębów z antagonistami będzie prawie nieobecny, z wyjątkiem zębów trzonowych. Perkusja zębów w okolicy złamania jest bolesna.

Szczególnym objawem diagnostycznym złamania trzonu żuchwy jest powstawanie krwiaka nie tylko w przedsionku jamy ustnej, ale także po językowej stronie części zębodołowej. Przy siniaku tkanek miękkich określa się go tylko od strony przedsionkowej.

Na błonie śluzowej części zębodołowej można uwidocznić ranę szarpaną, która sięga do przestrzeni międzyzębowej (rzut szczeliny złamania).

Całkowicie wiarygodnym objawem złamania jest pozytywny objaw ruchomości fragmentów szczęki.

Dane obrazu klinicznego muszą być potwierdzone wynikami badania rentgenowskiego. Zdjęcia rentgenowskie pozwalają wyjaśnić topografię złamania, nasilenie przemieszczenia fragmentów, obecność fragmentów kości, stosunek korzeni zębów do linii złamania. Badanie rentgenowskie przeprowadza się w projekcji (bezpośredniej i / lub bocznej) ortopantomografii, w razie potrzeby tomografii komputerowej.

KLASYFIKACJA ZŁAMANIA SZCZĘKI DOLNEJ wg ICD-10.

S02.6 - Złamanie żuchwy

S02.60 - Złamanie wyrostka zębodołowego

S02.61 — Złamanie trzonu żuchwy

S02.62 — Złamanie wyrostka kłykciowego

S02.63 - Złamanie wyrostka dziobiastego

S02.64 — Złamanie gałęzi

S02.66 - Złamanie kąta

OGÓLNE PODEJŚCIA DO DIAGNOSTYKI ZŁAMANIA SZCZĘKI DOLNEJ

Rozpoznanie złamania żuchwy przeprowadza się na podstawie wywiadu, badania klinicznego oraz dodatkowych metod badawczych (radiografia) i ma na celu stwierdzenie obecności lub braku uszkodzenia żuchwy, a także identyfikację czynników uniemożliwiających natychmiastowe rozpoczęcie leczenia. Tymi czynnikami mogą być:

• obecność nietolerancji leków i materiałów stosowanych na tym etapie leczenia;
• nieodpowiedni stan psychoemocjonalny pacjenta przed rozpoczęciem leczenia i podejrzenie zatrucia alkoholem i/lub lekami;
• zagrażający życiu ostry stan/choroba lub zaostrzenie choroby przewlekłej (w tym zawał mięśnia sercowego, ostry incydent naczyniowo-mózgowy itp.), które rozwinęło się przed momentem zgłoszenia się na tę opiekę dentystyczną;
• odmowa pacjenta na leczenie.

Głównym zadaniem w diagnostyce jest określenie lokalizacji, charakteru i ciężkości urazu. W zależności od diagnozy opracowywany jest kompleksowy plan leczenia. W razie potrzeby angażowani są inni specjaliści.

Po przeprowadzeniu wszystkich etapów diagnozy pacjenci mogą być hospitalizowani w szpitalu w celu operacyjnego unieruchomienia fragmentów żuchwy. Wskazaniami do hospitalizacji są: brak możliwości porównania fragmentów żuchwy z dostępem wewnątrzustnym i zapewnienia pewnego mocowania na okres konsolidacji, współistniejące urazy, wskazania społeczne.

OGÓLNE PODEJŚCIE DO LECZENIA ZŁAMANIA SZCZĘKI DOLNEJ

Pierwsza pomoc polega na zapobieganiu lub kontrolowaniu krwawienia, a także asfiksji i wstrząsu. Główne działania terapeutyczne to: repozycja - porównanie fragmentów we właściwej pozycji w znieczuleniu miejscowym; unieruchomienie - unieruchomienie fragmentów we właściwej pozycji; leczenie farmakologiczne - terapia przeciwbakteryjna i przeciwzapalna, stosowanie leków poprawiających mikrokrążenie i stymulujących osteosyntezę, leków przeciwhistaminowych, immunostymulujących, w razie potrzeby stosowanie toksoidu tężcowego; stosowanie fizycznych metod leczenia w celu poprawy trofizmu tkanek.

Istnieją zachowawcze (szynujące) i operacyjne metody repozycji i unieruchomienia odłamów żuchwy. Operacyjne metody leczenia są przeprowadzane tylko w szpitalu.

W przypadku braku zębów stosuje się struktury ortopedyczne. Zachowawcze metody leczenia dzielą się na doraźne (transportowe) i trwałe (terapeutyczne). Czasowe unieruchomienie podczas transportu pacjentów wymaga zastosowania opatrunków mocujących żuchwę do szczęki górnej lub do kości czaszki. Są one podzielone na zewnątrzustne (podbródek Pomerantseva-Urbanskaya, bandaż bandażowy, bandaż ciemieniowy Hipokratesa itp.)

Metody terapeutyczne dzielą się na szyny nielaboratoryjne (szyny standardowe i indywidualne z drutu giętego, szyny Tigerstedta, szyny Wasiliewa) oraz produkcję laboratoryjną. Te ostatnie obejmują różne skomplikowane protezy, opony Vankevicha, Porta i inne urządzenia stosowane przy skomplikowanych, przewlekłych złamaniach i ubytkach kości żuchwy.

Ze względu na funkcję szyny wewnątrzustne dzielą się na mocujące, repozycjonujące i mieszane. Szyny mocujące obejmują: szynę gładką stosowaną przy złamaniach bez przemieszczenia; szyna z przekładką przy braku zębów w linii złamania; opona Wasiliewa.

Pręty repozycjonujące: zakrzywione pręty zębate z aluminiowymi pętlami na palce; standardowe szyny zębate z haczykami Wasiliewa; plastikowe opony w różnych modyfikacjach. Najczęstsze są opony z drutu giętego Tigerstedt, które są wykonywane indywidualnie dla każdego pacjenta. Do szynowania pacjenta potrzebne są: narzędzia do wykonywania szyn (szczypce rakowe, pęseta anatomiczna, zaciski hemostatyczne, uchwyt na igły, nożyczki dentystyczne) drut aluminiowy o średnicy 1,8-2 mm, długości 12,15 cm; drut ortodontyczny o średnicy 0,8 mm i długości 12,15 cm; drut brązowo-aluminiowy o średnicy 0,4-0,6 mm, do 10 cm długości; gumowe pierścienie.

Metody operacyjne unieruchamiania odłamów żuchwy – osteosynteza.

Wskazania: niedostateczna liczba lub całkowity brak zębów; ruchliwość zębów (z chorobą przyzębia); złamania poza uzębieniem (kąt, gałąź, wyrostek kłykciowy); duże przemieszczenie fragmentów z wstawieniem tkanek miękkich; wady kości szczęki; liczne złamania; połączone zmiany; zaburzenia psychiczne; wskazania społeczne itp.

W celu unieruchomienia fragmentów żuchwy stosuje się bezpośrednie (otwarte i pozaogniskowe) oraz pośrednie (zamknięte ogniskowe i pozaogniskowe) metody osteosyntezy.

Metody bezpośredniej osteosyntezy:

1. Śródkostne - igły dziewiarskie, śruby, urządzenia uciskowe.
2. Kości - płytki i śruby.

Metody pośredniej osteosyntezy:

1. Śródkostne druty Kirschnera, szpilkowe aparaty zewnątrzustne bez kompresji iz aparatem uciskowym.
2. Kostne - podwieszenie żuchwy do górnej, ligatury okrężne z szynami i protezami dziąsłowymi, końcowe aparaty zewnątrzustne z aparatem uciskowym (Rudko, Konmet i inne przyrządy uciskowo-dyspersyjne stosowane do mocowania żuchwy).

Przed trwałym unieruchomieniem należy rozwiązać problem z zębem w linii złamania, zgodnie ze wskazaniami wykonano sanitację chirurgiczną jamy ustnej. Nienaruszone zęby podlegają obserwacji pod kontrolą elektroodontometrii. Zęby usuwa się w obecności ognisk okołowierzchołkowych, silnego stanu zapalnego w przyzębiu, pęknięć błony śluzowej i tkanki dziąseł, a także przemieszczonych, ruchomych, zmiażdżonych, utrudniających redukcję odłamów, gdy są one zaklinowane w linii złamania.

W zależności od ciężkości urazu, charakteru i lokalizacji złamania pacjentom przepisuje się leki przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, przeciwhistaminowe, regenerujące (witaminy, racjonalne odżywianie). Wymagana jest szczególna higiena i pielęgnacja jamy ustnej.

Zapobieganie powikłaniom zapalnym (ostre ropne zapalenie okostnej, ropienie rany kostnej, urazowe zapalenie kości i szpiku): wczesne usunięcie zęba z linii złamania zgodnie ze wskazaniami; terminowe i racjonalne unieruchomienie fragmentów; ogólna farmakoterapia.

ORGANIZACJA OPIEKI MEDYCZNEJ NAD PACJENTAMI ZE ZŁAMANIEM SZCZĘKI DOLNEJ

Leczenie pacjentów ze złamaniami żuchwy odbywa się w ambulatoryjnych i specjalistycznych oddziałach chirurgii szczękowo-twarzowej. Zgodnie ze wskazaniami leczenie zachowawcze złamań żuchwy (szynowanie szczęk) przeprowadza się w poliklinice lub w specjalistycznych oddziałach chirurgii szczękowo-twarzowej. Pacjentowi można zaproponować leczenie w warunkach ambulatoryjnych lub stacjonarnych. Przyczyną hospitalizacji jest całkowity brak zębów w jednej lub obu szczękach, zagrożenie rozwojem powikłań infekcyjnych i zapalnych w okolicy złamania, zaostrzenie chorób współistniejących, warunki socjalne oraz niezdolność pacjenta do samodzielnego wykonywania niezbędnych zabiegów związanych z pielęgnacją jamy ustnej. Czas trwania leczenia stacjonarnego wynosi od jednego tygodnia. Po leczeniu w warunkach ambulatoryjnych.

W przypadku konieczności przeprowadzenia interwencji chirurgicznej (osteosyntezy szczęki) dalsze leczenie przeprowadza się w szpitalu specjalistycznych oddziałów chirurgii szczękowo-twarzowej.

Pomoc pacjentom ze złamaniami żuchwy jest prowadzona głównie przez lekarzy dentystów, chirurgów i chirurgów szczękowo-twarzowych. Stomatolodzy ortopedyczni, dentyści ogólni, stomatolodzy ogólni, neurolodzy, fizjoterapeuci, radiolodzy, technicy dentystyczni, higienistki dentystyczne – w zależności od wskazań w procesie udzielania pomocy może brać udział personel paramedyczny.

VII. CHARAKTERYSTYKA WYMAGAŃ REKOMENDACJI KLINICZNYCH

7.1. model pacjenta

Postać nozologiczna: złamanie żuchwy - zamknięte

Faza: stały przepływ

Etap: dowolny

Komplikacje: brak komplikacji

Kod wg ICD-10: S02.62, S02.63, S02.64, S02.66.

7.1.1. Kryteria i cechy definiujące model pacjenta

• złamanie poza uzębieniem;
• możliwe naruszenie okluzji uzębienia;
• ruchliwość fragmentów;
• ból przy obciążeniu osiowym
• ból dolnej szczęki z uciskiem na nieuszkodzoną stronę;
• ból podczas otwierania ust;
• obecność krwiaka po językowej lub przedsionkowej stronie szczęki;
• obecność obrzęku;
• obecność objawów radiologicznych linii złamania w okolicy wyrostków wieńcowych, wyrostków kłykciowych, kąta lub gałęzi żuchwy (złamania jednostronne lub obustronne).

7.1.2. Procedura włączenia pacjenta do Wytycznych klinicznych (protokołów leczenia)

7.1.3. Wymagania dotyczące diagnostyki ambulatoryjnej

Kod	Nazwa	Wielość wykonania
А01.07.001		1
А01.07.001.001		na żądanie
А01.07.002		1
A01.07.002.001		Na żądanie
А01.07.003		1
А01.07.003.001		Na żądanie
А01.07.004		Na żądanie
A01.07.004.001		Na żądanie
A01.07.005		1
A01.07.006		1
A01.07.007		1
А02.07.001		na żądanie
А02.07.006	Definicja gryzienia	1
А02.07.007	Perkusja zębów	1
А02.07.008		1
A03.07.003		1
A05.07.001	Elektroodontometria	na żądanie
A06.03.002		na żądanie
A06.07.004	Ortopantomografia	na żądanie
A06.30.002		na żądanie
A06.07.002		1
A06.07.003		na żądanie
A06.07.009		na żądanie

7.1.4. Charakterystyka algorytmów i cechy realizacji miar diagnostycznych

Zbiór anamnezy

7.1.5. Wymagania dotyczące leczenia ambulatoryjnego

Kod	Nazwa	Wielość wykonania
A11.07.011		zgodnie z algorytmem
A15.03.001		na żądanie
A15.03.002		na żądanie
A15.03.007		1
А16.03.038		na żądanie
А16.07.051		zgodnie z algorytmem
А25.03.001		zgodnie z algorytmem
А25.07.001		zgodnie z algorytmem
А25.07.002		1
А25.07.003		1
A17.07.002		na żądanie
A05.07.001	Elektroodontometria	na żądanie
A06.03.002	Tomografia komputerowa głowy	na żądanie
A06.07.004	Ortopantomografia	na żądanie
A03.07.003	Diagnostyka stanu układu zębowo-zębodołowego metodami i środkami obrazowania radiacyjnego	1
A06.30.002	Opis i interpretacja zdjęć radiologicznych	na żądanie
A06.07.002	Zdjęcie panoramiczne żuchwy	1
A06.07.003	Ukierunkowana wewnątrzustna radiografia kontaktowa	na żądanie
A06.07.009	Zdjęcie rentgenowskie żuchwy w projekcji bocznej	na żądanie
B01.023.01	Wizyta wstępna (badanie, konsultacja) u neurologa	na żądanie
В01.028.01		na żądanie
01.029.01		na żądanie
B01.065.001		na żądanie
B01.066.001		na żądanie

* „1” - jeśli 1 raz; „zgodnie z algorytmem” - w razie potrzeby kilka razy (2 lub więcej); „w razie potrzeby” – jeśli nie jest to konieczne (według uznania lekarza prowadzącego)

7.1.6 Charakterystyka algorytmów i cechy realizacji opieki nielekowej

Nielekowa opieka stomatologiczna ma na celu uśmierzanie bólu, likwidację obrzęków i krwiaków, zapobieganie rozwojowi chorób zapalnych oraz przyspieszenie konsolidacji odłamów szczęki.

W celu wyeliminowania czynników traumatycznych, zgodnie ze wskazaniami iw sposób planowy, przeprowadza się leczenie terapeutyczne i ortopedyczne.

7.1.7. Wymagania dotyczące ambulatoryjnej opieki nad lekami

7.1.8. Charakterystyka algorytmów i cechy stosowania leków

7.1.9. Wymagania dotyczące reżimu pracy, wypoczynku, leczenia i rehabilitacji

7.1.10. Wymagania dotyczące opieki nad pacjentem i procedur pomocniczych

7.1.11. Wymagania i ograniczenia dietetyczne

W czasie noszenia szyn, zgodnie z wymaganiami dietetycznymi z tabeli nr 2, zaleca się „dietę przez zgłębnik” W ciągu 1 miesiąca po zdjęciu szyn dietę oszczędną, pokarmy miękkie i płynne, w małych porcjach.

7.1.12. Formularz świadomej dobrowolnej zgody pacjenta na realizację zaleceń klinicznych (protokołów leczenia)

7.1.13. Dodatkowe informacje dla pacjenta i członków jego rodziny

7.1.14. Zasady zmiany wymagań przy wypełnianiu Zaleceń Klinicznych (protokołów leczenia) „Złamanie żuchwy – zamknięte” i zakończenie wymagań wytycznych klinicznych (protokoły leczenia).

7.1.15. Możliwe wyniki i ich charakterystyka

Nazwa wyboru	Częstotliwość rozwoju, %	Kryteria i znaki
Powrót do zdrowia	85%
	7%		Na dowolnym etapie
	8%		Na dowolnym etapie	Zapewnienie opieki medycznej zgodnie z protokołem odpowiedniej choroby

7.1.16. Charakterystyka kosztów Zalecenia kliniczne (protokoły leczenia) „Złamanie żuchwy – zamknięte”

Charakterystykę kosztów określa się zgodnie z wymaganiami dokumentów regulacyjnych.

7.1.17. Kryteria oceny jakości opieki medycznej wg Wytycznych klinicznych (protokoły leczenia) „Złamanie żuchwy – zamknięte”

7.2. model pacjenta

Postać nozologiczna: złamanie żuchwy - otwarte

Faza: stały przepływ

Etap: dowolny

Komplikacje: brak komplikacji

Warunki opieki: poradnia ambulatoryjna

Kod wg ICD-10: S02.60 S02.61, S02.66.

7.2.1. Kryteria i cechy definiujące model pacjenta

• złamanie w obrębie uzębienia;
• naruszenie okluzji uzębienia;
• obecność wystarczającej liczby zębów na obu szczękach do nałożenia szyn dentystycznych;
• obecność zęba w linii złamania;
• ból dolnej szczęki;
• ból podczas otwierania ust;
• obecność krwiaka po stronie językowej lub przedsionkowej;
• obecność obrzęku;
• parestezje skóry - podbródek, dolna warga;
• naruszenie integralności błony śluzowej;
• obecność oznak radiograficznych linii złamania w okolicy wyrostka zębodołowego i korpusu żuchwy (złamania jednostronne lub obustronne).

7.2.2. Procedura włączenia pacjenta do Wytycznych klinicznych (protokołów leczenia)

Stan pacjenta spełniający kryteria i cechy rozpoznania tego modelu pacjenta.

7.2.3. Wymagania dotyczące diagnostyki ambulatoryjnej

Kod	Nazwa	Wielość wykonania
А01.07.001	Zbiór wywiadów i dolegliwości w patologii jamy ustnej	1
А01.07.001.001	Zbiór wywiadów i dolegliwości z patologii jamy ustnej, w tym okolicy czaszkowo-twarzowej	na żądanie
А01.07.002	Badanie wizualne w patologii jamy ustnej	1
A01.07.002.001	Badanie obrazowe patologii jamy ustnej, w tym okolicy czaszkowo-twarzowej	na żądanie
А01.07.003	Palpacja jamy ustnej	1
А01.07.003.001	Badanie palpacyjne narządów jamy ustnej, w tym okolicy czaszkowo-szczękowo-twarzowej	na żądanie
А01.07.004	Perkusja w patologii jamy ustnej	1
A01.07.004.001	Opukiwanie w patologii jamy ustnej, w tym okolicy czaszkowo-twarzowej	na żądanie
A01.07.005	Badanie zewnętrzne okolicy szczękowo-twarzowej	1
A01.07.006	Badanie palpacyjne okolicy szczękowo-twarzowej	1
A01.07.007	Określenie stopnia rozwarcia ust i ograniczenie ruchomości żuchwy	1
А02.07.001	Badanie jamy ustnej instrumentami dodatkowymi	na żądanie
А02.07.006	Definicja gryzienia	1
А02.07.007	Perkusja zębów	1
А02.07.008	Określenie stopnia patologicznej ruchomości zębów	1
A03.07.003	Diagnostyka stanu układu zębowo-zębodołowego metodami i środkami obrazowania radiacyjnego	1
A05.07.001	Elektroodontometria	na żądanie
A06.03.002	Tomografia komputerowa głowy	na żądanie
A06.07.004	Ortopantomografia	na żądanie
A06.30.002	Opis i interpretacja zdjęć radiologicznych	na żądanie
A06.07.002	Zdjęcie panoramiczne żuchwy	1
A06.07.003	Ukierunkowana wewnątrzustna radiografia kontaktowa	na żądanie
A06.07.009	Zdjęcie rentgenowskie żuchwy w projekcji bocznej	na żądanie

* „1” - jeśli 1 raz; „zgodnie z algorytmem” - w razie potrzeby kilka razy (2 lub więcej); „w razie potrzeby” – jeśli nie jest to konieczne (według uznania lekarza prowadzącego)

7.2.4. Charakterystyka algorytmów i cechy realizacji miar diagnostycznych

Badanie ma na celu postawienie rozpoznania zgodnego z modelem pacjenta, zapobieganie powikłaniom, określenie możliwości rozpoczęcia leczenia bez dodatkowych środków diagnostycznych i terapeutycznych.

W tym celu wszyscy pacjenci muszą przeprowadzić wywiad, badanie zewnętrzne, badanie jamy ustnej i zębów, a także inne niezbędne badania, których wyniki są wpisywane do dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego (formularz 043/y).

Zbiór anamnezy

Zbierając wywiad, ustalają okoliczności urazu, zawód pacjenta, możliwe zagrożenia zawodowe, złe nawyki, dietę, historię alergii, dziedziczność, przebyte i współistniejące choroby. Odnotowuje się obecność chorób somatycznych u pacjentów. Następnie dowiadują się o skargach na lokalizację bólu, trudności w otwieraniu lub zamykaniu ust, naruszenie zamknięcia uzębienia. Należy ustalić czas, jaki upłynął od urazu oraz miejsce urazu. Jeżeli poszkodowanemu udzielono pomocy w pierwszych godzinach lub dniach po złamaniu szczęki, pierwotne chirurgiczne leczenie rany kończy się założeniem szwów ślepych dowolnymi metodami osteosyntezy, a staranne opracowanie zębów w linii złamania jest uzasadnione. Miejsce urazu ma charakter informacyjny i jest prawną odpowiedzialnością podmiotu. Zapytany, dowiedz się, czy wystąpiły nudności, wymioty, utrata przytomności, charakterystyczne objawy urazowego uszkodzenia mózgu po urazie i, jeśli to wskazane, skonsultuj się z neurologiem lub neurochirurgiem.

Badanie wizualne, badanie zewnętrzne okolicy szczękowo-twarzowej, badanie jamy ustnej za pomocą dodatkowych narzędzi.

W badaniu obiektywnym ocenia się stan ogólny pacjenta na podstawie objawów klinicznych. Konieczne jest wykluczenie urazowych urazów innych obszarów. Podczas badania zewnętrznego ocenia się kształt i konfigurację twarzy, stwierdza się obecność obrzęku lub innych zmian patologicznych. Konieczne jest obmacywanie węzłów chłonnych głowy i szyi, które przeprowadza się oburęcznie i obustronnie, porównując prawą i lewą połowę twarzy i szyi. Przeprowadza się badanie palpacyjne żuchwy, zaczynając od procesu kłykciowego, schodząc wzdłuż gałęzi do korpusu szczęki. Wykrycie „kroku kostnego” wskazuje na złamanie. Następnie musisz określić obecność objawu stresu. Objawem obciążenia jest ból, który pojawia się w okolicy złamania, gdy naciska się na oddalone od niego części szczęki. Trzy punkty obciążenia: podbródek, zewnętrzna i dolna powierzchnia kątów żuchwy. Wrażliwość skóry określa się poprzez naprzemienne mrowienie prawej i lewej połowy warg i podbródka, porównując je.

Badając jamę ustną rozpoczynają od przedsionka jamy ustnej, następnie określają stosunek uzębienia przy zamkniętych szczękach, stan uzębienia, błonę śluzową, jej barwę, wilgotność, obecność zmian patologicznych. Kiedy fragmenty są przemieszczone, charakter zamknięcia zostaje zaburzony, linia środkowa jest przesunięta w kierunku złamania. Podczas badania zębów na linii złamania można zauważyć niewłaściwą pozycję, zniszczenie części koronowej, brak zębów (całkowite zwichnięcie). Błona śluzowa w obszarze złamania jest obrzęknięta, przekrwiona, można wykryć krwotoki lub ranę szarpaną. Zwróć uwagę na otwieranie i zamykanie ust. Podczas badania zwróć uwagę na otwieranie i zamykanie ust.

Przeanalizuj możliwe uszkodzenia innych narządów i części ciała.

W razie potrzeby konsultacja z otolaryngologiem, okulistą, neurologiem, neurochirurgiem, traumatologiem, terapeutą.

7.2.5. Wymagania dotyczące leczenia ambulatoryjnego

Kod	Nazwa	Wielość wykonania
A11.07.011	Wstrzyknięcie leków w okolicę szczękowo-twarzową (znieczulenie)	zgodnie z algorytmem
A15.03.001	Opatrunek na złamane kości	na żądanie
A15.03.002	Zakładanie opatrunku unieruchamiającego do złamań kości	na żądanie
A15.03.007	Szynowanie przy złamaniach kości	1
A16.01.004	Chirurgiczne oczyszczenie rany lub zakażonej tkanki	na żądanie
А16.03.038	Zastosowanie zewnętrznych urządzeń mocujących	na żądanie
А16.07.001	Usunięcie zęba	na żądanie
А16.07.051	Profesjonalna higiena jamy ustnej i zębów	zgodnie z algorytmem
А25.03.001	Przepisywanie terapii lekowej w chorobach układu kostnego	zgodnie z algorytmem
А25.07.001	Przepisywanie farmakoterapii chorób jamy ustnej i zębów	zgodnie z algorytmem
А25.07.002	Przepisywanie dietoterapii chorób jamy ustnej i zębów	1
А25.07.003	Powołanie reżimu terapeutycznego dla chorób jamy ustnej i zębów	1
A17.07.002	Działanie fizjoterapeutyczne na okolicę szczękowo-twarzową	na żądanie
A05.07.001	Elektroodontometria	na żądanie
A06.03.002	Tomografia komputerowa głowy	na żądanie
A06.07.004	Ortopantomografia	na żądanie
A03.07.003	Diagnostyka stanu układu zębowo-zębodołowego metodami i środkami obrazowania radiacyjnego	1
A06.30.002	Opis i interpretacja zdjęć radiologicznych	na żądanie
A06.07.002	Zdjęcie panoramiczne żuchwy	1
A06.07.003	Ukierunkowana wewnątrzustna radiografia kontaktowa	na żądanie
A06.07.009	Zdjęcie rentgenowskie żuchwy w projekcji bocznej	na żądanie
B01.023.01	Przyjęcie (badanie, konsultacja) neuropatologa podstawowego	na żądanie
В01.028.01	Wizyta wstępna (badanie, konsultacja) z otolaryngologiem	na żądanie
01.029.01	Wizyta wstępna (badanie, konsultacja) u okulisty	na żądanie
B01.065.001	Przyjęcie (badanie, konsultacja) lekarza dentysty-terapeuty podstawowego	na żądanie
B01.066.001	Przyjęcie (badanie, konsultacja) lekarza dentysty-ortopedy podstawowego	na żądanie

* „1” - jeśli 1 raz; „zgodnie z algorytmem” - w razie potrzeby kilka razy (2 lub więcej); „w razie potrzeby” – jeśli nie jest to konieczne (według uznania lekarza prowadzącego)

7.2.6 Charakterystyka algorytmów i cechy realizacji opieki nielekowej

Nielekowa opieka stomatologiczna ma na celu likwidację obrzęków i krwiaków, zapobieganie rozwojowi chorób zapalnych oraz przyspieszenie konsolidacji fragmentów szczęki.

W celu wyeliminowania czynników traumatycznych, zgodnie ze wskazaniami iw sposób planowy, przeprowadza się leczenie terapeutyczne i ortopedyczne.

7.2.7. Wymagania dotyczące ambulatoryjnej opieki nad lekami

7.2.8. Charakterystyka algorytmów i cechy stosowania leków

Przed wykonaniem zabiegów medycznych, zgodnie ze wskazaniami, wykonuje się znieczulenie (aplikacja, infiltracja, przewodzenie).

Do tej pory istnieje dość szeroki wybór różnych leków działających na mikroorganizmy, a także wirusy i zarodniki. Podstawą leczenia złamań żuchwy są antybiotyki.

7.2.9. Wymagania dotyczące reżimu pracy, wypoczynku, leczenia i rehabilitacji

Po leczeniu ambulatoryjnym (szynowanie) konieczne jest prowadzenie przez tydzień leczenia zachowawczego mającego na celu zapobieganie stanom zapalnym, przez cztery tygodnie szczególna higiena jamy ustnej przy noszeniu indywidualnych szyn dwuszczękowych. Obserwacja dynamiczna - wizyty u lekarza raz w tygodniu przez 4 - 6 tygodni oraz kontrolne badanie RTG przed zdjęciem opon. Wskazaniem do usunięcia szyn są radiologiczne objawy konsolidacji odłamów kostnych. Po zespoleniu odłamów kostnych i usunięciu poszczególnych szyn, w razie potrzeby, zgodnie z zaleceniami lekarza, przeprowadzana jest terapia mechaniczna normalizująca otwieranie ust.

7.2.10. Wymagania dotyczące opieki nad pacjentem i procedur pomocniczych

Do higieny osobistej używaj miękkiej szczoteczki do zębów, środków antyseptycznych i specjalnych szczoteczek przez 4-6 tygodni.

7.2.11. Wymagania i ograniczenia dietetyczne

Podczas noszenia szyn, zgodnie z wymaganiami dietetycznymi z tabeli nr 2, zaleca się stosowanie „diety przez rurkę”. W ciągu 1 miesiąca po usunięciu szyn należy wprowadzić dietę oszczędną, pokarmy miękkie i płynne, w małych porcjach.

7.2.12. Formularz świadomej dobrowolnej zgody pacjenta na realizację zaleceń klinicznych (protokołów leczenia)

7.2.13. Dodatkowe informacje dla pacjenta i członków jego rodziny

7.2.14. Zasady zmiany wymagań przy wypełnianiu Zaleceń klinicznych (protokołów leczenia) „Złamanie żuchwy – otwarte” i zakończenie wymagań Wytycznych klinicznych (protokoły leczenia)

W przypadku stwierdzenia w trakcie procesu diagnostycznego objawów wymagających postępowania przygotowawczego do leczenia, pacjent kierowany jest do Zaleceń klinicznych (protokołów leczenia) odpowiadających stwierdzonym schorzeniom i powikłaniom.

W przypadku wykrycia objawów innej choroby wymagającej działań diagnostycznych i terapeutycznych, a także objawów złamania szczęki, pacjentowi udzielana jest opieka medyczna zgodnie z wymaganiami:

7.2.15. Możliwe wyniki i ich charakterystyka

Nazwa wyboru	Częstotliwość rozwoju, %	Kryteria i znaki	Szacowany czas do osiągnięcia wyniku	Ciągłość i etapy udzielania opieki medycznej
Powrót do zdrowia	81%	Konsolidacja odłamów kostnych (fragmentów) pod kontrolą RTG, brak oznak stanu zapalnego	Po leczeniu w ciągu 4-6 tygodni	Środki zapobiegawcze w ciągu 1 miesiąca po zdjęciu opony
Rozwój powikłań jatrogennych	9%	Nieprawidłowe porównanie fragmentów, zachowanie dolegliwości estetycznych i czynnościowych, obecność cech zapalnych.	Na dowolnym etapie	Zapewnienie opieki medycznej zgodnie z protokołem odpowiedniej choroby
Rozwój nowej choroby związanej z podłożem	10%	Początek i postęp stanu zapalnego	Na dowolnym etapie	Zapewnienie opieki medycznej zgodnie z protokołem odpowiedniej choroby

7.2.16. Charakterystyka kosztów Zalecenia kliniczne (protokoły leczenia) „Złamanie żuchwy – otwarte”

Charakterystykę kosztów określa się zgodnie z wymaganiami dokumentów regulacyjnych

7.2.17. Kryteria oceny jakości opieki medycznej wg Wytycznych klinicznych (protokoły leczenia) „Złamanie żuchwy – otwarte”

Wniosek nr 1
„Złamanie dolnej szczęki”

WYKAZ MATERIAŁÓW, INSTRUMENTÓW I SPRZĘTU STOMATOLOGICZNEGO NIEZBĘDNYCH DO PRACY LEKARZA

ZAKRES OBOWIĄZKOWY

1. unit dentystyczny
2. uniwersalny zestaw do badań dentystycznych
3. rękawice
4. maski
5. okulary ochronne
6. jednorazowe kubki
7. ubieranie się
8. jednorazowe igły
9. drut brązowo-aluminiowy (ligatura) 0,4-0,6 mm
10. drut aluminiowy 1,8-2mm
11. drut ortodontyczny 0,8 mm
12. szczypce do raków
13. skalpel
14. metalowa szpatułka
15. kleszcze do ekstrakcji zębów
16. łyżeczki do łyżeczkowania
17. windy
18. kielnia w kształcie półksiężyca
19. metalowe nożyczki
20. nożyce
21. uchwyt igły
22. trakcja gumowa
23. frezy do prostej rękojeści mechanicznej
24. mechaniczne wiertła do kątnic
25. wiertła do rękojeści turbiny
26. jednorazowe strzykawki
27. materiał szwów
28. prosta rękojeść mechaniczna
29. kątnica mechaniczna

DODATKOWY ASORTYMENT

1. skalpel jednorazowy
2. jednorazowy skalpel
3. odkurzacze
4. ślinociągi
5. szpatułka jednorazowa
6. chusteczki dezynfekujące
7. ampułko-strzykawka
8. igły do ​​strzykawki carpool
9. turunda jodoformowa
10. gąbka hemostatyczna
11. Hak Farabefa
12. raspator
13. okotom
14. uchwyt na język
15. opony Wasiliew
16. dłuto chirurgiczne
17. ronjirs (przecinacze kości)
18. zaciskowa hemostatyczna pasta ścierna bez fluoru do czyszczenia powierzchni zębów
19. ekran ochronny
20. rękojeść turbiny
21. papier artykulacyjny
22. fartuch pacjenta
23. standardowe wałki bawełniane

Aplikacja nr 2
Do wytycznych klinicznych (protokoły leczenia)
„Złamanie dolnej szczęki”

OGÓLNE ZALECENIA DOTYCZĄCE DOBORU PRODUKTÓW DO HIGIENY JAMY USTNEJ DLA PACJENTÓW Z ZŁAMANIEM SZCZĘKI DOLNEJ

Wniosek nr 3
Do wytycznych klinicznych (protokoły leczenia)
„Złamanie dolnej szczęki”

FORMULARZ DOBROWOLNEJ ZGODY PACJENTA PRZY REALIZACJI ZALECEŃ KLINICZNYCH (PROTOKOŁY LECZENIA)

ZAŁĄCZNIK DO KARTY MEDYCZNEJ Nr _____

Pacjent ______________________________

IMIĘ I NAZWISKO _

otrzymania wyjaśnień w sprawie rozpoznania „złamania żuchwy”, otrzymał informację:

o cechach przebiegu choroby ________________________________________________________________________

prawdopodobny czas trwania leczenia ________________________________________________________

o prawdopodobnym rokowaniu __________________________________________________________________

Zaproponowano mi plan badań i leczenia, w tym __________________________________

poproszono mnie o _________________________________________________

z materiałów ______________________________________________________________________________________

Tym samym otrzymałam wyjaśnienia co do celu leczenia oraz informacje o planowanych metodach diagnostyki i leczenia.

Zostałem poinformowany o konieczności przygotowania się do leczenia:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Zostałem poinformowany o potrzebie w trakcie leczenia

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Otrzymałem informacje o typowych powikłaniach związanych z tą chorobą, niezbędnych procedurach diagnostycznych i leczeniu.

Jestem świadomy prawdopodobnego przebiegu choroby i jej powikłań w przypadku odmowy leczenia. Miałem możliwość zadawania wszelkich interesujących mnie pytań dotyczących stanu jego zdrowia, choroby i leczenia i uzyskałem na nie satysfakcjonujące odpowiedzi.

Wywiad przeprowadził lekarz ________________________ (podpis lekarza).

„___” __20____

Zgodziłem się z zaproponowanym planem leczenia, który podpisałem własnoręcznie ________________________________

(podpis pacjenta)

podpisany przez przedstawiciela ustawowego pacjenta __________________________________________________________________________________________

które poświadczają osoby obecne na rozmowie __________________________________________________

(podpis lekarza)

_______________________________________________________

(podpis świadka)

Nie zgodziłem się na plan leczenia

co sam podpisał

_______________________________________________________

(podpis pacjenta)

lub podpisany przez przedstawiciela ustawowego pacjenta

__________________________________________________________

(podpis przedstawiciela prawnego)

które poświadczają osoby obecne przy rozmowie ________________________________________________________

(podpis lekarza)

_______________________________________________________

(podpis świadka)

Wniosek nr 4
Do wytycznych klinicznych (protokoły leczenia)
„Złamanie dolnej szczęki”

DODATKOWE INFORMACJE DLA PACJENTA

1. Zęby należy myć miękką szczoteczką dwa razy dziennie. Po jedzeniu płucz usta, aby usunąć resztki jedzenia.
2. Do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych w okolicy szyn dwuszczękowych i ligatur należy używać szczoteczek międzyzębowych.
3. Na zalecenie (spotkanie) dentysty prowadzącego zastosuj roztwory antyseptyczne.
4. Jeśli wystąpi stan zapalny, należy skonsultować się z lekarzem.
5. Pamiętaj, aby uczestniczyć w zaplanowanych kontrolach. Obserwacja dynamiczna co najmniej 1 raz w tygodniu przez 4-6 tygodni.
6. Oszczędna dieta przez cały okres noszenia szyn i 1 miesiąc po zdjęciu szyn, pokarmy miękkie i płynne.
7. Ograniczenie aktywności fizycznej
8. Poprawa warunków pracy, wypoczynku, żywienia, zdrowego stylu życia.
9. Prowadzenie mechanoterapii po usunięciu szyn dwuszczękowych, higiena zawodowa.

Wniosek nr 5
Do wytycznych klinicznych (protokoły leczenia)
„Złamanie dolnej szczęki”

INDYWIDUALNE SZYNOWANIE SZCZĘKI

1. Przeprowadzenie odpowiedniego znieczulenia w celu znieczulenia rany i zmiany położenia odłamów.
2. Wykonanie szyny z pętlami na haczyki na górną i dolną szczękę lub przy użyciu standardowej szyny Wasiliewa.
3. Podczas produkcji opony jej pętla na palec powinna znajdować się pod kątem 45° w stosunku do dziąsła. Pętle na palce są zagięte na oponie tak, aby znajdowały się w okolicy pierwszego zęba trzonowego, pierwszego przedtrzonowego i siekacza bocznego. Jeśli pacjent nie posiada tych zębów, wówczas wykonuje się pętle na palce w okolicy innych zębów, które mają antagonistów.
4. Podstawa pętli musi znajdować się w obrębie korony zęba. W przypadku znacznego przemieszczenia odłamów można wykonać jedną szynę i zamocować na każdym z odłamów. Końce opon nie powinny ranić błony śluzowej.
5. Po ustawieniu odłamów i porównaniu szczęk w zwarciu, na pętle palców zakładane są gumowe pierścienie, co w znacznym stopniu zapobiega przesuwaniu się odłamów.
6. Okresowo (2-3 razy w tygodniu) pacjent jest badany, sprawdzana jest spójność mocowania ligatur, w razie potrzeby ligatury są skręcane, gumowe pierścienie są wymieniane, przedsionek jamy ustnej jest leczony roztworami antyseptycznymi i monitorowany jest stan zgryzu.
7. Raz w tygodniu przez 4 do 6 tygodni po założeniu szyny wykonywane są badania kontrolne z kontrolą RTG przed zdjęciem szyn.
8. Po konsolidacji odłamów, przed usunięciem szyn, należy usunąć gumowe pierścienie i zapewnić dynamiczną obserwację przez 1-2 dni, w tym okresie zaleca się do żywienia stół nr 2 (stół rurowy).

Wniosek nr 6
Do wytycznych klinicznych (protokoły leczenia)
„Złamanie dolnej szczęki”

ALGORYTM USUWANIA ZĘBA

Należy zwrócić szczególną uwagę na jak najbardziej atraumatyczne usunięcie zęba, zwłaszcza z linii złamania, minimalizując ewentualne przemieszczenie odłamu w trakcie operacji.

1. Leczenie medyczne pola operacyjnego roztworem antyseptycznym w postaci płukanki do ust lub irygacji
2. Znieczulenie (rodzaj znieczulenia dobierany jest w zależności od usuwanego zęba, z reguły jest to znieczulenie nasiękowe lub przewodowe, znieczulenie miejscowe, ale w przypadku trudnego usunięcia trzecich zębów trzonowych można zastosować znieczulenie ogólne w warunkach szpitalnych)
3. więzadła. Oddziel więzadło okrężne od szyjki zęba i dziąsło od krawędzi zębodołu za pomocą pacy lub wąskiego płaskiego raspatora.
4. Główne etapy operacji ekstrakcji zęba:
   • Poród kleszczowy. Jeden policzek nakłada się od strony językowej (podniebiennej), drugi - od policzkowej strony zęba. Oś policzków kleszczyków powinna pokrywać się z osią zęba.
   • Przesuwanie policzków szczypiec pod dziąsło i zamykanie szczypiec.
   • Zwichnięcie zęba. Odbiór odbywa się na dwa sposoby: wahadłowy (zwichnięcie) i obrót wokół osi zęba o 20-25 ° (jeśli ząb jest jednokorzeniowy). Na dolnej szczęce przednie zęby przemieszczają się na stronę przedsionkową, pozostałe zęby na stronę ustną.
   • Ekstrakcja zęba z zębodołu.
5. Łyżeczkowanie otworu (usunięcie patologicznych tkanek, wykonywane łyżką łyżeczkową). W razie potrzeby można zastosować materiały osteoplastyczne.
6. Zbieżność brzegów rany pooperacyjnej poprzez ściśnięcie ich palcami dłoni, aw przypadku obecności ostrych wystających kostnych brzegów otworu i przegrody międzykorzeniowej wygładza się je przez gryzienie lub za pomocą frezu i wiertła.
7. Hemostaza. Upewnij się, że otwór jest wypełniony bogatym skrzepem krwotocznym, w razie potrzeby załóż szwy ściślejsze na brzegach otworu lub luźno przykryj jodoformową turundą.

Wniosek nr 7
Do wytycznych klinicznych (protokoły leczenia)
„Złamanie dolnej szczęki”

Zwrócić szczególną uwagę na Załącznik nr 7, aby zastosować dopiero po usunięciu szyn w trakcie ostatecznej konsolidacji odłamów (nie wcześniej niż po 4 - 6 tygodniach)

Kontrolowane szczotkowanie

W celu rozwijania umiejętności pielęgnacji jamy ustnej pacjenta (mycie zębów) oraz jak najskuteczniejszego usuwania miękkiej płytki nazębnej z powierzchni zębów, pacjent jest uczony technik higieny jamy ustnej. Techniki szczotkowania zębów demonstrowane są na modelach. Indywidualnie dobrane produkty do higieny jamy ustnej. Edukacja w zakresie higieny jamy ustnej przyczynia się do zapobiegania zapalnym chorobom przyzębia (poziom wiarygodności B).

Kontrolowane mycie zębów – mycie zębów, które pacjent wykonuje samodzielnie w obecności specjalisty (stomatologa, higienistki stomatologicznej) w gabinecie stomatologicznym lub gabinecie higieny jamy ustnej, z niezbędnymi środkami higienicznymi i pomocami wizualnymi. Celem tego wydarzenia jest poprawienie mankamentów techniki mycia zębów. Szczotkowanie pod nadzorem jest skuteczne w utrzymaniu higieny jamy ustnej (poziom wiarygodności B).

Profesjonalna higiena jamy ustnej obejmuje usuwanie miękkiej i twardej płytki nazębnej z powierzchni zębów i pomaga zapobiegać rozwojowi zapalnej choroby przyzębia (siła wiarygodności A).

Algorytm nauczania higieny jamy ustnej

Stomatolog lub higienistka dentystyczna określa wskaźnik higieny, następnie demonstruje pacjentowi technikę szczotkowania zębów szczoteczką, szczoteczką międzyzębową i nicią dentystyczną, wykorzystując modele łuków zębowych lub inne narzędzia demonstracyjne.

Istnieją różne metody szczotkowania zębów oparte na ruchach okrężnych, wibracyjnych, poziomych i pionowych. Jednak nie sama technika jest ważna, ale skuteczność oczyszczania, kolejność wykonywania zabiegu i brak szkodliwych skutków.

Szczotkowanie zębów rozpoczyna się od miejsca w okolicy prawego górnego zęba do żucia, kolejno przesuwając się z segmentu na segment. W tej samej kolejności zęby są czyszczone w dolnej szczęce.

Należy zwrócić uwagę na to, aby część robocza szczoteczki była ustawiona pod kątem 45° do zęba, wykonywać ruchy czyszczące od dziąsła do zęba, jednocześnie usuwając płytkę nazębną z zębów i dziąseł. Czyść powierzchnie żujące zębów ruchami poziomymi (posuwisto-zwrotnymi), aby włókna szczoteczki wniknęły głęboko w bruzdy i przestrzenie międzyzębowe. Powierzchnię przedsionkową grupy czołowej zębów górnej i dolnej szczęki należy czyścić tymi samymi ruchami, co zęby trzonowe i przedtrzonowe. Podczas czyszczenia powierzchni jamy ustnej rączka szczoteczki powinna być ustawiona prostopadle do płaszczyzny zgryzowej zębów, natomiast włókna powinny znajdować się pod ostrym kątem do zębów i chwytać nie tylko zęby, ale także dziąsła.

Całkowite czyszczenie okrężnymi ruchami szczoteczki przy zamkniętych szczękach, masując dziąsła.

Do wysokiej jakości czyszczenia powierzchni kontaktowych zębów konieczne jest stosowanie szczoteczek międzyzębowych i nici dentystycznych.

Indywidualny dobór produktów do higieny jamy ustnej odbywa się z uwzględnieniem stanu uzębienia pacjenta (stan tkanek twardych zębów i tkanek przyzębia, obecność anomalii zębowo-zębodołowych, wyjmowane i nieusuwalne struktury ortodontyczne i ortopedyczne).

W celu utrwalenia nabytych umiejętności prowadzony jest indywidualny monitoring higieny jamy ustnej (nadzorowane mycie zębów).

Kontrolowany algorytm szczotkowania

Szczotkowanie zębów pod nadzorem to mycie zębów wykonywane przez pacjenta samodzielnie w obecności lekarza dentysty.

Pierwsza wizyta

• Leczenie zębów pacjenta środkiem barwiącym, określenie wskaźnika higienicznego, pokazanie pacjentowi za pomocą lustra miejsc największego nagromadzenia płytki nazębnej.
• Szczotkowanie zębów przez pacjenta w zwykły sposób.
• Ponowne wyznaczenie wskaźnika higieny, ocena skuteczności szczotkowania zębów (porównanie wskaźnika higieny przed i po szczotkowaniu), pokazanie pacjentowi lusterkiem miejsc przebarwionych, z których nie usunięto płytki nazębnej podczas szczotkowania.
• Zademonstrowanie prawidłowej techniki szczotkowania zębów na modelach, zalecenia dla pacjenta dotyczące korygowania braków w higienie jamy ustnej, stosowania nici dentystycznych oraz dodatkowych środków higienicznych (szczoteczki specjalistyczne, szczoteczki do zębów, szczoteczki jednobelkowe, irygatory – wg wskazań).

Następna wizyta

Określenie wskaźnika higienicznego, przy niezadowalającym poziomie higieny jamy ustnej – czynność powtórzyć. Pacjent jest informowany o konieczności zgłoszenia się na badanie profilaktyczne do lekarza w przypadku wystąpienia krwawienia dziąseł, jednak nie rzadziej niż raz w roku.

Algorytm profesjonalnej higieny jamy ustnej i zębów

Etapy higieny zawodowej:

• edukacja pacjenta w zakresie indywidualnej higieny jamy ustnej;
• kontrolowane szczotkowanie
• usuwanie osadów dentystycznych;
• polerowanie powierzchni zębów;
• eliminacja czynników sprzyjających gromadzeniu się płytki nazębnej;
• zastosowania środków remineralizujących i zawierających fluor;
• motywacja pacjenta do profilaktyki i leczenia chorób zębów.

Podczas usuwania złogów nazębnych (kamień nazębny, miękka płytka nazębna) należy przestrzegać kilku warunków:

• leczyć usta roztworem antyseptycznym;
• przy ciężkiej przeczulicy zębów i braku ogólnych przeciwwskazań usuwanie płytki nazębnej należy przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym.

Do usuwania płytki nazębnej i polerowania powierzchni zębów stosuje się nasadki gumowe, do powierzchni żujących – szczoteczki obrotowe, do powierzchni kontaktowych – szczoteczki obrotowe, stożki gumowe, superflosy, nici dentystyczne i paski ścierne. Pastę polerską należy stosować od grubej do drobnej. Podczas obróbki powierzchni implantów należy stosować drobnoziarniste pasty polerskie i gumowe nasadki.

Konieczne jest wyeliminowanie czynników sprzyjających gromadzeniu się płytki nazębnej: usunięcie wystających brzegów wypełnień, ponowne wypolerowanie wypełnień.

Częstotliwość wykonywania profesjonalnej higieny jamy ustnej i zębów zależy od stanu uzębienia pacjenta (stan higieny jamy ustnej, nasilenie próchnicy, stan tkanek przyzębia, obecność nieusuwalnego aparatu ortodontycznego i implantów zębowych). Minimalna częstotliwość wykonywania zabiegów higienicznych to 2 razy w roku.

Wniosek nr 8
Do wytycznych klinicznych (protokoły leczenia)
„Złamanie dolnej szczęki”

KRYTERIA OCENY JAKOŚCI ŚWIADCZONEJ OPIEKI MEDYCZNEJ

Grupa chorób lub stanów żuchwy_złamań

Kod/kody wg ICD-10 S.02.60, S02.61, S02.62, S02.63, S02.64, S02.66,

Formy, rodzaje i warunki opieki medycznej:

pacjent dochodzący

1. Kryteria jakości zdarzeń (semantyczne, treściowe, procesowe).
- Przy stawianiu diagnozy wykonano wywiad, oględziny okolicy szczękowo-twarzowej, badanie palpacyjne okolicy szczękowo-twarzowej, określenie zgryzu	Tak ❒	Nie ❒
- Czy w momencie diagnozy wykonano badanie rentgenowskie	Tak ❒	Nie ❒
- Czy przeprowadzono znieczulenie miejscowe, wyznaczono środki przeciwbakteryjne, przeciwhistaminowe, antyseptyczne	Tak ❒	Nie ❒
- Czy po zdjęciu opon wykonano kontrolne badanie rentgenowskie	Tak ❒	Nie ❒
- Czy pacjent został skierowany na konsultację do chirurga szczękowo-twarzowego	Tak ❒	Nie ❒
2. Tymczasowe kryteria jakości
- Szynowanie wykonano w ciągu doby po wezwaniu pomocy medycznej i nie później niż w ciągu trzech dni od momentu urazu	Tak ❒	Nie ❒
- Obserwacja dynamiczna raz w tygodniu przez 4 - 6 tygodni	Tak ❒	Nie ❒
3. Skuteczne kryteria jakości
- Konsolidacja odłamów 4 - 6 tygodni po szynowaniu szczęk	Tak ❒	Nie ❒
- Przywrócenie funkcji okolicy szczękowo-twarzowej	Tak ❒	Nie ❒

Spis wykorzystanej literatury

1. Agapov, S. Cechy leczenia chirurgicznego pacjentów ze złamaniami wyrostka kłykciowego żuchwy / V.S. Agapow, A.Yu. Drobyszew, O.F. Gusiew // Tr. VII Ogólnorosyjski Kongres Dentystów / - M., 2001. - S. 140 - 141.
2. Agapov, S. Urazowe urazy procesu kłykciowego żuchwy i sposoby rozwiązania problemu przywrócenia funkcji / V.S. Agapow, A.Yu. Drobyszew, O.F. Gusiew // Tr. VII Ogólnorosyjski Kongres Dentystów. - M., 2001. - S. 143 - 144.
3. Abdo, MA Charakterystyka porównawcza szyn okrągłych i taśmowych w leczeniu złamań żuchwy / M.A. Abdo // - Stomatologia. - 1987. - Nr 6 - S. 28 -31.
4. Arzantsew, P.Z. Rola leczenia chirurgicznego i ortopedycznego w rehabilitacji rannych w okolicy szczękowo-twarzowej / P.Z. Arzantsew, V.B. Gorbulenkov, V.N. Marchenko // Aktualne problemy chirurgii szczękowo-twarzowej w stomatologii: streszczenie. artykuły i reportaże. - M., 1996. - S. 15 - 18.
5. Artiuszkiewicz, A.S. Leczenie złamań żuchwy w okolicy podbródka za pomocą płytek w formie ramy / A.S. Artiuszkiewicz // Obrady Międzynarodowej Konf. ludzie-osoby chirurdzy. - Petersburg, 1996. - P.9.
6. Arkhipov, V.D. Poprawa sanitacji chirurgicznej pacjentów ze złamaniem żuchwy / V.D. Arkhipov // - Stomatologia. - 1999. - Nr 5. - S. 52 - 54.
7. Arkhipov, V.D. Optymalizacja leczenia miejscowego złamań żuchwy i opracowanie metod zapobiegania powikłaniom ropno-zapalnym: dr hab. dis. … dok. Miód. Nauki ścisłe: 14.00.21 / Arkhipow Wiaczesław Dmitriewicz Arkhipow; MMSI. - M., 1988. - 33 s.
8. Baronov, A.I. Nowa metoda ciągłego szynowania ligaturowego w leczeniu złamań szczęk / A.I. Baronov // - Stomatologia. - 1967. - Nr 1. - S. 68 - 71.
9. Vasiliev, S. Zastosowanie standardowych szyn ze stali nierdzewnej do leczenia złamań szczęki / V.S. Wasiliew // -Organizacja pomocy i leczenia urazów okolicy szczękowo-twarzowej. - M., - 1970. -S. 80 - 81.
10. Vinersky, P.M. Profilaktyka powikłań w leczeniu złamań żuchwy w okolicy kąta / P.M. Vinersky // - Stomatologia: Rep. sob. Kijów. - 1990. - nr 25. - S. 70 - 72.
11. Volkovets, A.N. Uzasadnienie leczenia złamań żuchwy szynami drucianymi zlokalizowanymi na językowej powierzchni zębów: autor. dis. … cand. Miód. Nauki: / Wołkowec Andriej Nikołajewicz; Mińsk, 1990. - 19 s.
12. Datsko, AA Wdrożenie nowoczesnych zasad leczenia urazów okolicy szczękowo-twarzowej / A.A. Datsko, D.V. Tetiukhin // Stomatologia. -2003 nr 1. - S. 17-21.
13. Donskoj, V.V. Operacyjno-ortopedyczna metoda mocowania odłamów w przypadku złamań żuchwy w obrębie uzębienia / V.V. Donskoy // Stomatologia. -1990.-nr 5.-S.41-43.
14. Drobyszew, A.Yu. Rehabilitacja pacjentów z wadami szczęki z wykorzystaniem implantów / A.Yu. Drobyszew, B.C. Agapow, AA Gadzhikuliev // Materiały z V Międzynarodowej Konferencji Chirurgów Szczękowo-Twarzowych i Dentystów. SPb., 2000. - S. 52.
15. Drobyszew, A.Yu. Eksperymentalne uzasadnienie i praktyczne zastosowanie krajowych materiałów biokompozytowych w operacjach odtwórczych kości na szczękach: dis. … dr med. Nauki: 14.00.21 / Drobyshev Alexey Yurievich. - M., 2001. - 278 s.
16. Zotov, V.M. Nowoczesne metody leczenia i rehabilitacji pacjentów po urazach mnogich i złożonych okolicy szczękowo-twarzowej: autor. dis. … dok. Miód. Nauki: 14.00.21 / Zotov Valentin Michajłowicz. - SamGMU. - Samara, 1997. - 35 s.
17. Zujew, wiceprezes Komórkowe czynniki odporności u pacjentów z urazowym zapaleniem kości i szpiku żuchwy / V.P. Zuev, V.I. Litwinow // Stomatologia. 1981. - V.60. - Nr 3. - S. 42-44.
18. Iwaszczenko, N.I. Opracowanie i wdrożenie metod leczenia pacjentów ze złamaniami żuchwy: Cand. w formie naukowej raport … cand. Miód. Nauki / Ivashchenko N ... I ...; - M., 2000.-30 s.
19. Kryłow, Yu.F. Antybiotyki i ich zastosowanie w stomatologii / Yu.F. Kryłow, E.V. Zoryan // - Stomatologia. - 1997. - Nr 6. - S. 70-74.
20. Lepilin, AV Dynamika zmian w układzie odpornościowym w okresie pourazowym u pacjentów ze złamaniami żuchwy / A.V. Lepilin, Holandia Erokina, V.Yu. Shirokov // Postępowanie IV stażysty. konf. chirurgów szczękowo-twarzowych i dentystów. - Petersburg, 1999. - S. 92.
21. Badania mikroangiograficzne regeneracji reparacyjnej żuchwy w normalnych konsolidacjach i urazowym zapaleniu kości i szpiku / Shvyrkov M.B., Sumarokov D.D., Sazonova I.A. itp. // Stomatologia. - 1986. - w.65. - Nr 4. - S.13-16.
22. Mingazow, G.G. „Bioplant” w zapobieganiu powikłaniom ropno-zapalnym urazów żuchwy /G.G. Mingazow, A.M. Sulejmanow // Tr. VI Kongres Stowarzyszenia Stomatologicznego Rosji. - M., 2007. - S. 327.
23. Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej: [Zasoby elektroniczne] URL: http://www.rosminzdrav.ru/.
24. ICD-C: Międzynarodowa klasyfikacja chorób zębów na podstawie ICD-10: Tłumaczenie z języka angielskiego. / WHO: naukowy. wyd. AG Kolesnik - wyd. - M.: Medycyna, 1997. - VIII, 248 s.
25. ICD-10, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, w 3 tomach - M., 2003.-2440 s.
26. Nowosyadlaya, N.V. Kliniczne i immunologiczne paralele niepowikłanego i skomplikowanego przebiegu złamań żuchwy oraz możliwości immunokorekcji: autor. dis. …. cand. Miód. Nauki: 14.00.21 / Nowosyadskaja Natalia Wasiliewna; Rostów n / D., 2000. -25 s.
27. Nazewnictwo robót i usług w ochronie zdrowia. Zatwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego w dniu 12 lipca 2004 r. - Moskwa: Wydawnictwo Newdiamed, 2004 r. - 211 s.
28. Dekret Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 05.11.97 nr 1387 „O środkach stabilizacji i rozwoju opieki zdrowotnej i nauk medycznych w Federacji Rosyjskiej” (Ustawodawstwo zbiorowe Federacji Rosyjskiej, 1997, nr 46, art. 5312).
29. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji nr 1664n z dnia 27 grudnia 2011 r. „O zatwierdzeniu zakresu świadczeń medycznych” (zm. z dnia 10 grudnia 2014 r.).
30. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji nr 1496 n z dnia 07 grudnia 2011 r. „W sprawie zatwierdzenia procedury udzielania opieki medycznej dorosłej populacji z chorobami zębów”.
31. Protokół postępowania z pacjentem. Próchnica zębów. - M: Książka medyczna, 2011 - 76 stron.
32. Protokół postępowania z pacjentem. Częściowy brak zębów. Całkowity brak zębów (całkowita adentia wtórna). - M: Książka medyczna, 2011 - 136 stron.
33. Protokół postępowania z pacjentem. Choroby tkanek okołowierzchołkowych. - M: Książka medyczna, 2011 - 116 stron.
34. Protokół postępowania z pacjentem. Choroby miazgi zęba. - M: Książka medyczna, 2011 - 104 strony.
35. Pankratow, A.S. Do kwestii klasyfikacji złamań żuchwy. / JAK. Pankratow, T.G. Robustova // Stomatologia. 2001. - nr 2. - str. 29-32.
36. Rabukhina, NA Rentgenodiagnostyka niektórych chorób układu zębowo-zębodołowego / N.A. Rabuchin. - M .: Medycyna, 1974. - 280 s.
37. Robustova, T.G. Ocena porównawcza urazów twarzoczaszki w latach 1985-1989. i 1995-1998 // Tr. VI Kongres Stowarzyszenia Stomatologicznego Rosji - M., 2000. - S. 337-338.
38. Robustova, T.G. Ocena stanu immunologicznego w złamaniach żuchwy / T.G. Robustova, K.A. Lebiediew, I.I. Kargapolova // - Stomatologia. -1989.- nr 1 - s.58 - 60.
39. Robustova T.G. Badanie chirurgiczne pacjenta stomatologicznego // Stomatologia chirurgiczna. M.: Medycyna. - 2003 r. - S. 21-34.
40. Robustova T.G., Starodubcew B.C. Znieczulenie. W książce. „Stomatologia chirurgiczna”. // M.: Medycyna. - 2006. - S. 299.
41. Robustova, T.G. Urazowe zapalenie kości i szpiku. / TG Robustova, B.C. Starodubtsev // Stomatologia chirurgiczna: podręcznik, wyd. TG Robustova. M., 2003. - S.345-348.
42. Rudko, V.F. Przeszczepy kostne żuchwy: dr hab. dis. …. cand. Miód. Nauki: 14.00.21 / Rudko Władimir Fiodorowicz; M., 1950. - 22 s.
43. Rosyjskie Stowarzyszenie Stomatologiczne [Zasoby elektroniczne] Adres URL: http://www.site/.
44. Ustawa federalna z dnia 21 listopada 2011 r. Nr Nr 323-FZ „O podstawach ochrony zdrowia obywateli Federacji Rosyjskiej” (zmieniona 29 grudnia 2015 r., ze zmianami i uzupełnieniami, które weszły w życie 1 stycznia 2016 r.) (Ustawodawstwo zebrane Federacji Rosyjskiej).
45. Filippow S.V. Porównawcza charakterystyka kliniczna i immunologiczna przebiegu złamań żuchwy u pacjentów z Jakucka i Moskwy / S.V. Filippow, Yu.I. Chergeshtov, K.A. Lebiediew // - Stomatologia. -1998.- Nr 1 - S. 36-38.
46. Kholodov, S.V. Specyfika żywienia pacjentów ze złamaniami żuchwy / S.V. Smirnow, E.N. Lebiediew // Tr. Zagadnienia traumatologii i rekonstrukcji, chirurgia okolicy szczękowo-twarzowej. Rehabilitacja. Zapobieganie. Komplikacje - M., 1990. - S.41-43.
47. Stomatologia chirurgiczna: podręcznik / wyd. TG Robustova.-M.: Medycyna.-2010.- S. 688.
48. Shvyrkov, M.B. Niepostrzałowe złamania szczęk / M.B. Shvyrkov, V.V. Afanasjew, W.S. Starodubcew. - M., Medycyna. - 1999 r. - 335 s.
49. Abubaker AO Pooperacyjna profilaktyka antybiotykowa w złamaniach żuchwy: wstępna randomizacja; podwójnie ślepe i kontrolowane placebo badanie kliniczne // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 w.59 N 12 s. 1415-1419.
50. Cabrini Gabrielli MA, Real Gabrielli MF Marcantonio E. et al. Mocowanie złamań żuchwy za pomocą minipłytek 2,0 mm: przegląd 191 przypadków // J. Oral. Surg., 2003. Cz. 61. - nr 4. - P. 430-436.
51. Cho Y.S. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe po chirurgu złamania żuchwy // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 w.59 N 1 s. 98-102.
52. Feller K.U., Richter G., Schneider M., Eckelt // Połączenie mikropłytki i mini płytki do osteosyntezy złamań żuchwy: badanie eksperymentalne // J. Oral. szczękowo-twarzowa. Surg., 2002. Cz. 31. - Nr 1. - P. 78-83.
53. Lamphier J., Ziccardi V., Ruvo A. et al. Powikłania złamań żuchwy w miejskim ośrodku dydaktycznym // J. oral Maxillofac., 2003. Cz. 61.-#7. - P. 745-749.
54. Schon R., Roveda S.L., Carter B. Złamania żuchwy w Townsville, Australia: Częstość występowania, etiologia i leczenie przy użyciu systemu minipłytek 2.0 AO/ASIF // Oral Maxillofac., 2001. Cz. 39. - str. 145-148.
55. Yerit KC, Enslidis G., Schopper C. et al. Zespolenie złamań żuchwy za pomocą biodegradowalnych płytek i śrub // Oral Surg., Oral Med., Oral Pahol. 2002 w.93 N 3 s.294-300.