مؤشرات وموانع. لا يوجد وضوح معين حول مسألة المؤشرات وموانع استخدام رأب الطبلة ، خاصة في ممارسة طب الأطفال. هناك مؤشرات إكلينيكية وصرفية ووظيفية. تعتمد المؤشرات السريرية والمورفولوجية على درجة التدمير التشريحي المرضي وشدة التغيرات الالتهابية.

عند تحديد المؤشرات الوظيفية ، يجب أن نتذكر أنه نادرًا ما يكون من الممكن إزالة الفجوة الهوائية والعظام تمامًا مع رأب الطبلة. تؤثر صلابة الدائرة الموصلة للصوت على توصيل الموجات الصوتية ذات الترددات المنخفضة والمتوسطة ، والتلامس الجامد غير الكافي في الروابط الفردية للدائرة السمعية ، فضلاً عن عدم كفاية التدريع للنافذة القوقعة ، وتليف مكانها ، مما يتسبب في تكوين للفاصل الزمني بين العظام والهواء في منطقة التردد العالي. لذلك ، مع مستوى التوصيل العظمي الذي يزيد عن 30 ديسيبل ، من المستحيل الحصول على سمع اجتماعي ، بالنظر إلى الفاصل الزمني المتبقي بين العظام والهواء والذي يبلغ حوالي 15 ديسيبل بسبب فشل النظام المعاد بناؤه.

تحضير. يعد الفحص الشامل قبل الجراحة أحد شروط نجاح رأب الطبلة. يسمح استخدام مقاييس السمع الحديثة ، بما في ذلك تلك المزودة بوحدات تحكم الألعاب وقياس طبلة الأذن وقياس سمع الكمبيوتر الموضوعي بالحصول على معلومات كافية حول درجة وطبيعة فقدان السمع لدى أي طفل في أي عمر تقريبًا. أثناء الفحص السمعي للأطفال ، يجب أن نتذكر أن العمليات تتم تحت تأثير التخدير العام. في هذه الحالة ، يُحرم الجراح من فرصة التحكم في الوظيفة السمعية مباشرةً أثناء العملية. هذا هو السبب في أن دراسة السمع يجب أن تتم بعناية فائقة وإلى أقصى حد ممكن.

يجب أن يشمل الفحص بالمنظار للأطفال قبل إجراء رأب طبلة الأذن تنظير الأذن. تسمح لك هذه الطريقة بتوضيح طبيعة وتوطين الانثقاب ، وحالة بقايا الغشاء والأغشية المخاطية للتجويف الطبلي ، لتقييم سلامة عناصر السلسلة العظمية. نقطة مهمة بشكل أساسي في الفحص قبل الجراحة هي تحديد الحالة الوظيفية للأنابيب السمعية. النباتات الغدانية ، التهاب الغدانيات المزمن ، غالبًا على خلفية الحساسية العامة للجسم ، مما يؤدي إلى ضعف وظيفة الأنبوب السمعي ، لا يؤثر فقط على نتيجة رأب الطبلة ، ولكن أيضًا على مسار التهاب الأذن الوسطى المزمن ، كونه أحد العوامل المسببة له تطوير. حاليًا ، هناك العديد من الطرق لتحديد سالكية الأنابيب السمعية. أبسطها هو إجراء الاختبارات الروتينية من قبل المرضى أنفسهم (اختبارات توينبي وفالسالفا). تتضمن نفس الاختبارات النفخ مع الاستماع المتزامن لمرور نفاث الهواء باستخدام منظار الأذن وفقًا لـ N.V. بيلوغولوف.

في المرحلة الحالية ، تتمثل إحدى طرق التشخيص القيمة في الفحص بالمنظار للبلعوم الأنفي. بمساعدتها ، من الممكن تقييم شدة النباتات الغدانية ، وحالتها الوظيفية ، وكذلك حالة الفم البلعومي للأنابيب السمعية ، مما ينقذ الطفل من الفحص غير الضروري بالأشعة السينية. في الأطفال في سن المدرسة ، يمكن الجمع بين التنظير الداخلي والقسطرة أو الحقن عبر الطبلة. يتم تحديد اختيار وطريقة العملية إلى حد كبير من خلال صورة الأشعة السينية. بمساعدة الصور الشعاعية في الإسقاطات المعتادة لطب الأذن والتصوير المقطعي المحوسب للعظام الصدغية ، من الممكن الحصول على بيانات موثوقة بما فيه الكفاية حول عمق وطبيعة العملية المرضية. ومع ذلك ، فإن صورة الأشعة السينية لا تتوافق دائمًا تمامًا مع النتائج التشغيلية.

المنهجية. اعتمادًا على درجة تدمير عناصر الأذن الوسطى وطبيعة العملية المرضية ، يتم استخدام طرق مختلفة للعمليات الترميمية. حتى الآن ، تم تطوير عدد كبير من التقنيات التشغيلية وتصنيفات رأب الطبلة. أساس الأفكار الحديثة حول طرق جراحة تحسين السمع هو تصنيف Wollstein.

اعتمادًا على درجة تدمير نظام التوصيل الصوتي ، هناك خمسة أنواع رئيسية من رأب الطبلة.
يتم إجراء جراحة رأب الطبلة من النوع الأول بسلسلة عظمي سليمة ومتحركة. يتألف الجوهر من مراجعة أجزاء التجويف الطبلي مع الإغلاق اللاحق لخلل الغشاء الطبلي. يتم تحديد حجم المراجعة لجميع أجزاء التجويف الطبلي بناءً على طبيعة العملية وغالبًا ما يتم دمجه مع العلية أو التشريح. التدخل الجراحي دون مراجعة تجويف الطبلة وتصريف الخلايا الخشاء يتوافق مع رأب الطبلة. في هذه الحالة ، يتم إجراء الإغلاق البلاستيكي المعتاد لثقب الغشاء الطبلي بإحدى الطرق المناسبة لذلك.
يتم إجراء رأب الطبلة من النوع الثاني بعيب محدود في السلسلة العظمية السمعية (عيب في مقبض المطرقة ، عملية طويلة من السندان ، إلخ). يتم إنتاج خيارات مختلفة لإعادة بناء الدائرة الموصلة للصوت من خلال إنشاء "نظام طبلي كبير" ، عندما يظل عمق التجويف الطبلي بين غشاء الطبلة والجدار الإنسي طبيعيًا.
يتم إجراء جراحة رأب الطبلة من النوع الثالث مع تدمير شديد ، فهي تشكل "تجويف طبلي مسطح" عن طريق وضع الغشاء الطبلي مباشرة على رأس الركاب.
رأب طبلة الأذن من النوع الرابع - استعادة الحماية الصوتية فقط لإحدى نوافذ المتاهة (في أغلب الأحيان - دائرية) - يعني رفض تحويل ضغط الصوت. يستخدم هذا النوع عندما لا يتم تدمير المطرقة والسندان فحسب ، بل يتم أيضًا تدمير رأس وأرجل الرِّكاب.
رأب طبلة الأذن من النوع الخامس هو استعادة الحماية الصوتية للنافذة المستديرة ، تليها استعادة الديناميكا المائية للحيز المحيط بالمفاوي للأذن الداخلية (رأب طبلة الأذن والفجوة).

أدى التطوير الإضافي لجراحة تحسين السمع والممارسة السريرية إلى إجراء تعديلات خاصة به على التصنيف المعروض. لذلك ، على سبيل المثال ، لا يتم استخدام النوعين 2 و 3 عمليًا. للتخطيط لمراحل رأب طبلة الأذن ، من الملائم تقسيم جميع أشكال التهاب الأذن الوسطى إلى "جافة" ونضحية (صديدي وغير صديدي). مع الأذن "الجافة" ، إذا لم تكن هناك موانع ، فمن الممكن إجراء رأب الطبلة بدون تحضير خاص. مع التهاب الأذن الصديد ، من الضروري إجراء دورة أولية من العلاج المحافظ.

يمكن إجراء رأب الطبلة في مرحلة جراحة التعقيم في الحالات التالية:
مع الحفاظ على غشاء مخاطي معدّل قليلاً على الجدار الإنسي للتجويف الطبلي ، خاصة في منطقة فم الأنبوب السمعي ونوافذ المتاهة والجدار الرعن ؛
مع سالكية جيدة للأنبوب السمعي ؛
في حالة عدم وجود انسداد في نافذة القوقعة.

يتكون التجويف الطبلي في مرحلة عملية التعقيم بطرق مختلفة. إذا تمت إزالة الجدار الخلفي لقناة الأذن ، يتم إنشاء تجويف صغير (يصل إلى مستوى النتوء) ، معزول عن الخشاء. إذا تم إجراء بضع السندرة أو بضع العلوية ، فمن الممكن تشكيل غشاء على المستوى الطبيعي بعد الجراحة التجميلية للجدار الخارجي للعلية. إذا كانت عملية التسوس واسعة النطاق وتمت إزالة الغشاء المخاطي للعلية و aditus تمامًا ، فبسبب احتمال حصار النسيج الندبي ، فمن المستحسن إزالته بأي شكل من الأشكال بعد كشط جدران الغار و تشكل تجويف الطبلة بشكل منفصل عن الغار. لا يتم تصريف الغار المطمس في التجويف الطبلي ، ولكن في قناة الأذن أو خلف جرح الأذن ، اعتمادًا على الطريقة الجراحية.

إذا تم الحفاظ على الجدار الخلفي للقناة السمعية والعلية أثناء عملية التطهير ، فإن التجويف الطبلي يتشكل على مستوى طبيعي ؛ في المستقبل القريب بعد العملية ، يتم تصريفه من خلال الأنبوب السمعي ومن خلال الغار. يعتبر الورم الصفراوي عقبة خطيرة أمام رأب الطبلة. يهدد ترك جزء صغير من قشرة الكوليسترول نموها التدريجي. لا يمكن إجراء رأب الطبلة إلا في حالة وجود ورم صفراوي جاف محدود ، والذي يمكن تقشيره بسهولة مع الغشاء ، وهو أمر نادر جدًا في مرحلة الطفولة. ومع ذلك ، حتى في هذه الحالات ، فإن المتابعة طويلة الأمد ضرورية ، وفي حالة الاشتباه في حدوث انتكاسة ، يلزم إجراء عملية ثانية. في معظم الحالات ، تكون عملية الورم الكوليسترول موانع لتشكيل تجويف مغلق.

في حالة التهاب epimesotympanitis القيحي المزمن دون تكوين ورم صفراوي وبدون تدمير كبير لجدران العلية ، من الممكن إجراء تدخلات التطهير والترميم في وقت واحد. للحصول على نتائج جيدة ، من الضروري تصريف التجويف الطبلي من خلال الغار وتهويته بشكل مكثف عن طريق نفخ الأنابيب السمعية.

يشار إلى رأب الطبلة في حالة التهاب الأذن الوسطى النضحي "غير القيحي" المزمن المصحوب بآفة سائدة في الغشاء المخاطي. يساهم إنشاء تجويف مغلق في الشكل المصلي في التطبيع السريع للغشاء المخاطي والتطعيم الناجح للطُعم. وتجدر الإشارة إلى أنه في هذه الحالات ، يشار إلى عمليات التعقيم المبكرة (قبل حدوث آفات العظم السمعي).

هناك الطرق التالية للتجويف الطبلي: داخل الأذن ، داخل الأذن (صغير أو كبير) ورجعي الأذن. يستخدم أسلوب الإندور الصغير بشكل أساسي عندما تنهار جدران الجزء الغضروفي من القناة السمعية لتوفير رؤية أوسع وتحرير اليد اليسرى للجراح ، حيث لا تكون هناك حاجة إلى قمع في هذه الحالة. من خلال هذا النهج ، يمكن تحضير السديلة اللفافية دون التسبب في إصابة كبيرة ، وهو ما يكفي لمد الشق لأعلى. يتم استخدام نهج endaural الممتد عندما يتم توطين العملية المرضية في القسم الخلفي من الطبلة والطبلة الخلفية وتضييق القسم العظمي للقناة السمعية.

يعد رأب الطبلة مع العيوب الفرعية والأمامية للغشاء الطبلي وتوطين العملية في أقسام الطبلة الخلفية والجزء الخلفي من الأذن أكثر ملاءمة لأداء باستخدام الوصول الخلفي. يتم اختيار النهج الجراحي بشكل فردي ليس فقط لتوفير رؤية أفضل ، ولكن أيضًا للحفاظ على حلقة الطبلة العظمية ، وهي مهمة جدًا لتشكيل التجويف الطبلي.

المرحلة التالية هي مراجعة التجويف الطبلي. في أغلب الأحيان ، يواجه الجراح مثل هذه التكوينات المرضية مثل الأنسجة الليفية ، والأغشية المخاطية المتغيرة بشكل حاد مع مناطق البشرة ، وتصلب الطبلة ، وتثبيت العظام في العظام ، والورم الصفراوي. يمكن أن يكون النسيج الندبي على شكل جسور أو تليف قوي ، يحيط بالرِّكاب بإحكام أو يملأ التجويف الطبلي بالكامل. الندبات الرقيقة كافية للقطع ، لكن يجب استئصال الندبات الكثيفة لتجنب اندماج الأطراف المقطوعة. إذا كان هناك تليف في التجويف الطبلي ، فبعد إطلاق الحلقة الليفية ، يتم فصل الغشاء تدريجيًا عن النسيج الندبي حتى فم الأنبوب السمعي. بعد ذلك ، تتم إزالة المظلة العظمية فوق الرِّكاب ضمن الحدود المطلوبة ، ويتم استئصال النسيج الندبي من التجويف الطبلي. بعناية خاصة وبعناية من الضروري استئصال الندوب حول الرِّكاب. في بعض الأحيان يتم دمج بقايا طبلة الأذن بإحكام مع الجدار الإنسي ، ويمتلئ التجويف بأكمله بأنسجة ندبة. في مثل هذه الحالات ، يكون فصل الغشاء بسكين على شكل منجل أكثر ملاءمة.

يعتبر استئصال النسيج الندبي عملاً شاقًا للغاية وصعبًا تقنيًا ، وعادة ما يكون مصحوبًا بنزيف حاد. في هذا الصدد ، من المنطقي استئصال الأنسجة فقط بالقدر الضروري لاستعادة التوصيل الصوتي. لوقف النزيف ، يتم التحكم في انخفاض ضغط الدم ، والأدرينالين الموضعي ، وإسفنجة مرقئ ، وما إلى ذلك ، وتصبح زيادة الأنسجة الليفية من العلية والبدانة أكثر صعوبة إذا لم تتم إزالة الجدار الخارجي. بالإضافة إلى ذلك ، بعد استئصاله ، من الضروري زرع الغشاء المخاطي ، وهو أمر صعب بسبب ضعف وظيفة الأنبوب السمعي. في مثل هذه الحالات ، فإنها لا تخترق العلية و aditus ، ولكن استئصال النسيج الندبي من التجويف الطبلي داخل نوافذ المتاهة ، ومقبض المطرقة ، والنتوء وفم الأنبوب السمعي. يُنصح بقطع رأس المطرقة وإزالة السندان ، لأنه في فترة ما بعد الجراحة ، كقاعدة عامة ، يتطور خللها.

عند استخراج نسيج ندبي من مكانة نافذة القوقعة ، لا تتعمق في مكانه بأداة لتجنب تلف الغشاء الثانوي. بالنسبة إلى بقايا الغشاء المخاطي في منطقة فم الأنبوب السمعي ، من الضروري أيضًا اتخاذ موقف دقيق. من الضروري الحفاظ على الغشاء المخاطي قدر الإمكان في جميع الحالات ، مع إزالة العوائق في طريق توصيل الصوت في نفس الوقت. في هذا الصدد ، يمثل الغشاء المخاطي على شكل وسادة مع عدد كبير من الغدد المخاطية مشكلة. يجب استئصال الغشاء المخاطي في المناطق التي ، وفقًا للدراسات النسيجية ، غنية بشكل خاص بالغدد المخاطية ؛ في الأقسام الأخرى ، يجب تشريحه (أو ثقبه) حتى لا يحرم الجدار الإنسي بأكمله من الغطاء الظهاري. يمكن للغشاء المخاطي الوذمي أن يسد المساحات الضيقة تشريحيًا ، على سبيل المثال ، حول الرِّكاب والسندان ، في منطقة مفاغرة الطبلة ، aditus. في المساحات الضيقة ، من غير العملي إزالة الغشاء المخاطي بالكامل ؛ يجب الحفاظ عليه على الأقل في منطقة صغيرة.

تتم إزالة التحبيب بسهولة نسبيًا: باستخدام مكشطة أو مفرشة ضيقة ، حول الرِّكاب والجيوب - مع محارية. يُنصح بالتخلص من التحبيب تمامًا ، الأمر الذي يتطلب أحيانًا فتح الجيب الطبلي. يتم استئصال لويحات تصلب الطبلة في تلك المناطق حيث تجعل من الصعب إصلاح أو استعادة السلسلة العظمية. مع النمو الهائل للويحات في العلية ، حول رأس المطرقة والسندان ، يمكن استئصالها بالكامل تقريبًا ، ولكن بعد هذا التلاعب ، يكون زرع الغشاء المخاطي ضروريًا ، لذلك يُنصح باستئصال رأس المطرقة وإزالة السندان. من السهل نسبيًا إزالة اللويحات الموجودة حول الرِّكاب نظرًا لإمكانية الوصول إليها ، وعادة ما يسهل تحريك الرِّكاب دون استئصال الركاب. حول اللويحات ، يجب الحفاظ على الغشاء المخاطي قدر الإمكان.

يجب إزالة الورم الكوليستيرولي تمامًا تحت السيطرة البصرية. يحدث تكرار الورم الكوليسترول في فترة ما بعد الجراحة لسببين: بسبب الإزالة غير الكاملة للغشاء (المتبقي) ، نتيجة الحفاظ على سبب تكوين جيب البشرة في الجزء الخلفي العلوي من التجويف الطبلي (متكرر ). لوحظ هذا الأخير في حالات الخلل الوظيفي البوقي الشديد ، مع كتلة aditus وخلل كبير في الجدار الخارجي للعلية.

هناك تثبيت عظمي للعظم السمعية ، خلقيًا أو مكتسبًا (نتيجة التعظم الثانوي للمفاصل بين المفصل ونمو أنسجة العظام حول العظم). غالبًا ما يؤدي تحريك العظام إلى الإصابة بالانتكاس. من الممكن إجراؤه في تلك الحالات النادرة عندما تكون الأربطة متحجرة بشكل معتدل. لا يكون لتصلب مفصل السندان والركاب مع الحركة الكاملة للرِكاب أي تأثير عمليًا على التوصيل الصوتي ، على عكس خلل مفصل المطرقة السندانية ، حيث يُلاحظ فقدان السمع في منطقة الترددات المنخفضة والمتوسطة للمحادثة. يُلاحظ ضعف سمع أكبر عندما تكون العظام غير متحركة تمامًا نتيجة لارتباطها بأنسجة العظام في العلية أو في مكانة نافذة الدهليز. عند تثبيت السندان والمطرقة ، من الممكن إزالة السندان ورأس المطرقة. ثم يتم استخدام السندان الذي تمت إزالته لإعادة بناء الدائرة الموصلة للصوت. إعادة بناء السلسلة العظمية (رأب العظم) هي المرحلة التالية من رأب الطبلة بعد مراجعة التجويف الطبلي. الهدف من جراحة تقويم العظام هو استعادة أو تحسين نقل الاهتزازات الصوتية إلى نافذة الدهليز ؛ مع ذلك ، يتم تنفيذ مبدأ رأب الطبلة من خلال تحويل ضغط الصوت.

في الوقت الحالي ، عندما تتراكم خبرة كبيرة في إجراء عمليات تحسين السمع ، فمن المعروف أنه فقط إذا تم الحفاظ على العلاقات التشريحية الطبيعية في الأذن الوسطى أو يمكن استعادتها مرة أخرى ، فمن الممكن تحقيق نتائج وظيفية مثالية ومستقرة. هذا هو السبب في أن الأنواع الخمسة من رأب الطبلة التي اقترحها ومنظمها Wollstein ، والتي تم استكمالها وتطويرها من قبل عدد من المتخصصين ، خضعت لتغييرات كبيرة.
نادرًا ما يتم استخدام الأنواع الكلاسيكية من رأب الطبلة ، ومع ذلك ، فإن العديد من مبادئ الجراحة التجميلية الترميمية ، ولا سيما جوهرها الفسيولوجي ، وبعض أساسيات تقنية التلاعب ، لا تتزعزع في الوقت الحاضر.

من النقاط المهمة جدًا في اتخاذ قرار بشأن اختيار نوع رأب الطبلة تحديد إمكانية الحفاظ على النظام التحولي للأذن الوسطى أو إعادة بنائه. في الوقت نفسه ، لوحظت التغيرات المرضية في العظم السمعي في شكل حظر أو كسر السلسلة. في حالات عدم اليقين في الإزالة الكاملة للورم الصفراوي من الأماكن التي تغطيها السلسلة العظمية السمعية ، نظرًا لخطر التكرار ، من الضروري التضحية بسلامة بنية السلسلة السمعية. في الوقت نفسه ، يجب أن نتذكر أن استعادة الآلية التحويلية للأذن الوسطى والهندسة المعمارية للتجويف الطبلي يتم تسهيلها بشكل كبير مع الحفاظ حتى على بقايا صغيرة من العظم السمعي ، ويجب أن تكون مسألة إزالتها قرر بشكل صارم بشكل فردي.

تنوع الاضطرابات في السلسلة العظمية هو سبب تطوير عدد كبير من التقنيات التي تهدف إلى ترميمها. في الأساس ، يتم تقسيمهم إلى مجموعتين:
التقنيات القائمة على مبدأ تحريك العظيمات السمعية السليمة المتبقية أو أجزائها ؛
الأطراف الصناعية لآلية توصيل الصوت.

في المجموعة الثانية ، من أجل إعادة بناء السلسلة السمعية ، يتم استخدام أنواع مختلفة من الأطراف الاصطناعية ، والتي ، من حيث جوهرها ، وبغض النظر عن التعديلات والمواد المستخدمة ، تنقسم إلى استبدال جزئي للعظم السمعية (استبدال جزئي للعظام) وكامل استبدال العظم السمعي (بدلة استبدال عظمي كاملة). بدلة الاستبدال الجزئي للعظم - أي طرف صناعي يربط بقايا الرِّكاب بالمطرقة أو السندان أو طبلة الأذن. يربط الطرف الاصطناعي البديل العظمي قاعدة الرِّكاب بالمطرقة أو طبلة الأذن.

تم استخدام طريقة تحريك العظم السمعي لأول مرة في عام 1953 بواسطة Vullshtein. في حالة عدم وجود سندان ، نجح المؤلف في إزاحة رأس المطرقة حتى تلامس مع الرِّكاب ، الأمر الذي لم يخلق تأثيرًا جيدًا فحسب ، بل أدى أيضًا إلى تجويف طبلي قريب من الحجم الطبيعي. في وقت لاحق ، تم اقتراح خيارات لتحويل مقبض المطرقة إلى رأس الرِّكاب أو ساقيه.

يمكن استعادة وظائف السلسلة العظمية بشكل لا يقل عن اكتمالها عن طريق تحريك السندان. في ظل هذه الظروف ، من الضروري فصلها عن المطرقة وإزاحتها حتى تتلامس مع الرِّكاب. يتم تحديد موضع السندان النازح من خلال خلل في أجزائه أو عدم وجود عناصر الرِّكاب. وتجدر الإشارة إلى أن طريقة الحركة ليست مبررة دائمًا ، خاصة في حالة ضعف سلامة الغشاء المخاطي والعيوب في الغشاء المخاطي للتجويف الطبلي. في بعض الحالات ، توجد التصاقات كثيفة بين العظيمات السمعية أو جدران التجويف الطبلي ، مما يؤدي إلى تصلب حاد في النظام بأكمله وتطور فقدان السمع.

في كثير من الأحيان ، يتم إعادة إنشاء نظام التوصيل الصوتي باستخدام بعض الأطراف الاصطناعية (بدلة استبدال جزئية للعظم ، أطروحة استبدال العظم الكلي). اعتمادًا على المواد المستخدمة ، يتم تمييز الأطراف الاصطناعية البيولوجية والاصطناعية وشبه البيولوجية (التي تتكون من جزء اصطناعي متصل بمادة طبيعية). فيما يتعلق بتطور رأب الطبلة وتراكم الخبرة العملية ، يتم استخدام مجموعة متنوعة من المواد البيولوجية والاصطناعية ومجموعاتها. في التهاب الأذن الوسطى المزمن ، غالبًا ما يتم استخدام أنسجة العظام والغضاريف لاستعادة السلسلة العظمية بسبب تولدها في المنطقة وصلابتها وإمكانية الوصول إليها وسهولة النمذجة. يتم استخدام المواد الاصطناعية (البلاستيبور ، التفلون ، السيراميك الحيوي ، التيتانيوم ، إلخ) أو توليفاتها مع الأنسجة الاصطناعية بشكل أقل.

مواد النسيج لها مزاياها وعيوبها. لذلك ، للحصول على صلابة كافية ، يجب أن يكون قطر الغضروف على الأقل 1-1.5 مم (مع التكتل) ، محاطًا بنسيج ليفي ، وسرعان ما يتوقف عن الحركة. من الملائم استخدامه لاستبدال العيوب الصغيرة في السندان والركاب بالكامل بمكانة واسعة من نافذة الدهليز ، وأيضًا كإضافة إلى مادة أخرى أكثر صلابة (تفلون ، سلك ، عظم). يكون غضروف الزنمة أكثر كثافة من غضروف الأُذن ، لذا يُنصح باستخدامه كعمود. وفقًا لخصائصه الفيزيائية ، يكون غضروف الضلع أو الحاجز الأنفي أكثر ملاءمة ، وبالتالي يتم استخدام الغضروف الخيفي (الضلع الجثث أو المأخوذ أثناء العمليات). لم يكن هناك فرق كبير في غرس الغضروف الذاتي أو الخيفي.

يمكن أن تولد "الأعمدة" العظمية من العظم القشري عظامًا جديدة ، مما يؤدي إلى خلل في السلسلة بأكملها ، لذا يجب ألا تتلامس مع الجدران العظمية لواجهة الدهليز أو مكان العصب الوجهي. تعتبر الأجزاء من القفص الذاتي ورأس المطرقة أكثر ملاءمة للتراكم ، حيث يكون لها تفاعل عظمي منخفض. تعتبر العظيمات السمعية الجثثية المحفوظة موثوقة ، لكنها لا تتمتع بمزايا على المواد الأخرى ، وبسبب عدم إمكانية الوصول إليها وعدم كفايتها ، لم تجد تطبيقًا واسعًا.

اعتمادًا على وجود الهياكل الفوقية للرِّكاب ، وسلامة الجذع الطويل للسندان ومقبض المطرقة ، يمكن استخدام خيارات مختلفة لتركيب الطرف الاصطناعي. في حالة عدم وجود العملية العدسية فقط أو طرف الجذع الطويل للسندان ، يكون إدخال العظم أو الدبوس الغضروفي بين السندان ورأس السرج فعالًا. مع وجود عيب كبير في السندان ، يمكن إزالته ووضع دبوس مصنوع منه بين رأس الرِّكاب ومقبض المطرقة. إذا تم إزاحة المقبض بشكل كبير إلى الأمام أو كان غائبًا ، فسيتم وضع الجزء تحت رفرف الطبلة وجزئيًا تحت مقبض المطرقة. في بعض الحالات ، من الممكن قطع رباط المطرقة أو وتر الوتر الطبلي وتحريك المقبض بالقرب من رأس الرِّكاب.

في حالة عدم وجود الهياكل الفوقية للرِّكاب ، يمكن استخدام الغضروف الغضروفي ، وكذلك الأطراف الاصطناعية شبه الاصطناعية والاصطناعية. في حالة عدم وجود الجدار الخلفي لقناة الأذن وتنفيذ مبدأ النوع الثالث من رأب الطبلة ، من أجل زيادة ارتفاع التجويف المتشكل ، يمكن استخدام امتداد من رأس المطرقة أو المطرقة بأكملها ، إذا لم يكن هناك أرجل للركاب.

يصعب إجراء الأطراف الصناعية للعظام في وجود الهياكل الفوقية للرِّكاب بسبب انزلاق الطرف الاصطناعي من رأس الرِّكاب. لتجنب ذلك ، يتم استخدام تعديلات مختلفة للأطراف الاصطناعية مثل البدلة الجزئية العظمية. إذا كانت أرجل الرِّكاب ضامرة ومغطاة بنسيج ندبي ، فيجب إزالتها. قبل تثبيت الطرف الاصطناعي على قاعدة الرِّكاب ، يُزال النسيج الندبي منه بعناية وتوضع قطعة من الغشاء المخاطي إذا كانت غير موجودة حول محيط مكانة السرج.

نظرًا لأن الخلل الوظيفي البوقي غالبًا ما يُلاحظ في التهاب الأذن الوسطى المثقوب ومن الممكن حدوث تراجع كبير في الغشاء الطبلي الجديد أثناء التطعيم ، يجب ألا يتجاوز طول الطرف الاصطناعي المسافة الطبيعية بين قاعدة الرِّكاب ومقبض المطرقة. في المتوسط ​​\ u200b \ u200b ، تبلغ المسافة من قاعدة الرِّكاب إلى منتصف مقبض المطرقة 5 مم ، إلى الرقبة - 6 مم ، إلى حلقة طبلة العظام فوقها - 6-6.5 مم. عندما يتم وضع الطرف الاصطناعي بين قاعدة الرِّكاب والغشاء الطبلي الجديد ، لا يتجاوز الارتفاع الكلي للكولوميلا 6 مم. تتنوع طرق إعادة بناء السلسلة العظمية ولا تعتمد فقط على متغير العملية المرضية ، ولكن أيضًا على التفضيلات الفردية للجراح. لم يتم حل مسألة "المعيار الذهبي" لجراحة العظام والمرحلة الأخيرة من رأب الطبلة (رأب الطبلة).

نادرًا ما يتم إجراء عملية رأب الطبلة بدون رأب الطبلة ومراجعة تجويف الطبلة. في كثير من الأحيان ، يتم إجراء بضع طبلة الأذن بمراجعة جميع أجزاء تجويف الطبلة ، وفي حالة حدوث عملية التهابية ، كقاعدة عامة ، مع العلية أو الفتح ، غالبًا مع إزالة الجدار الخلفي للقناة السمعية. مع التهاب الأذن الجافة المثقوبة والعيوب الصغيرة في الغشاء الطبلي عند الأطفال ، في بعض الحالات ، يكون إغلاق بسيط للعيب ممكنًا ، ومع المجموع الجزئي والعيوب الكلية والمغفرات طويلة المدى من التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن ، من الضروري اللجوء إلى التدخلات الجراحية الممتدة.

في التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن ، تتكون مجموعة كبيرة من الأطفال ذوي السلسلة العظمية المحفوظة ، حيث أنه من المعروف أنه عند الأطفال ، حتى مع التغيرات الواضحة في بنية الأذن الوسطى ، فإن العظام السمعية سليمة من أجل منذ وقت طويل. إن وجود عيب واسع في الغشاء الطبلي والتفريغ في الماضي القريب هو أساس المراجعة الشاملة الإلزامية لجميع أجزاء تجويف الطبلة وعناصرها. تعتمد المزيد من التلاعبات على نتائج التحكم البصري. عدم وجود أي تغييرات في التجويف الطبلي هو أساس عملية رأب الطبلة.

ومع ذلك ، أثناء مراجعة التجويف الطبلي في معظم المرضى ، تم العثور على بعض الأضرار المرضية التي لا تسمح بالحد من التدخل الجراحي مع رأب الطبلة. هذه التغييرات المرضية في بعض الحالات لها طابع عملية مكتملة دون أي علامات للالتهاب النشط (الندوب التي تعيق حركة العظم السمعي ، لويحات تصلب الطبلة ، والتليف) ، وفي حالات أخرى ، يلاحظ الجراح وجود تدمير لجدران التجويف الطبلي ، عظيمات سمعية أو ورم صفراوي كامن.

قد يقتصر حجم التدخل الجراحي في العملية المكتملة في الأذن على التلاعبات التي تهدف إلى استعادة وظيفة جهاز توصيل الصوت في الأذن الوسطى. في الوقت نفسه ، غالبًا ما يلجأ الجراح إلى أنواع مختلفة من بضع السندرة أو حتى استئصال الذقن لمنع ترك أي أنسجة مرضية في الأجزاء العميقة من الأذن الوسطى. في الوقت نفسه ، إذا كانت السلسلة العظمية السمعية سليمة ، يتم فقط تعبئة نظامها. اللحظة الأخيرة لمثل هذا التدخل الجراحي من مرحلة واحدة هي رأب الطبلة. في الحالة الموصوفة ، لا يمكن وصف مجمع جميع العمليات الجراحية بأنه رأب الطبلة ، ووفقًا لتصنيف Wollstein ، يلبي متطلبات رأب الطبلة من النوع الأول.

في بعض الأحيان ، عند فحص تجاويف الأذن الوسطى لطفل مريض مصاب بالتهاب الأذن الوسطى الجاف المثقوب ، المختار لعملية رأب الطبلة ، توجد تغيرات مدمرة كبيرة في العظام أو ورم صفراوي. في هذه الحالة ، يوصي معظم جراحي الأذن بنوع أو آخر من عمليات التطهير ، ويعتمد اختيارهم على طبيعة ومدى العملية المرضية. يختار الجراح تكتيكات أخرى اعتمادًا على الموقف في نهاية مرحلة التعقيم من التدخل. كقاعدة عامة ، يعتبر رأب الطبلة في عمليات قيحية أو ورم صفراوي أقل فعالية من الجراحة التجميلية الترميمية على "الأذن الجافة". لذلك ، تحتل طريقة الجراحة ذات المرحلتين مكانة رائدة ، على الرغم من أن العديد من الجراحين يفضلون إجراء مرحلتي التعقيم وتحسين السمع في وقت واحد.

غالبًا ما يُنصح بإجراء مرحلتين من العملية في نفس الوقت في حالة حدوث عمليات محلية تؤثر على العلية ومنطقة العلية-الغار ، ووجود سمع جيد إلى حد ما. لوحظت مثل هذه الأشكال من التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن عند الأطفال مع وجود ورم صفراوي محدود مصاحب للثقوب الصغيرة في الأجزاء العلوية من الغشاء الطبلي. مع وجود ثقوب واسعة في الجزء العلوي من الغشاء الطبلي مع الحفاظ على الجزء المشدود ، المصاحب للآفات الموضعية في منطقة العلية ، من الممكن إجراء رأب الطبلة مع إعادة بناء العلية وإنشاء تجويف طبلي مغلق مع استعادة سلسلة العظم السمعية .

يتم إجراء التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن عند الأطفال مع تكرار متكرر ، وهيمنة عمليات التدمير في الصورة المرضية للمرض ، أو وجود ورم صفراوي واسع النطاق ، كقاعدة عامة ، على مرحلتين. يتم إجراء عملية رأب الطبلة كمرحلة أخيرة من عملية رأب الطبلة في المرحلة الحالية بتعديلات مختلفة ، باستخدام مواد مختلفة لتحل محل عيب الغشاء الطبلي. من أجل فعالية رأب الميرينغوبلاستي ، فإن عمل الأنبوب السمعي مهم للغاية. في فترة ما بعد الجراحة مباشرة ، تكون وظيفة الصرف الخاصة بها ذات أهمية قصوى ، في فترة أبعد - التهوية. مع ضعف البوق وسطح الجرح الكبير ، من الضروري تصريف إضافي للتجويف من خلال الصغر والغار. عند تكوين تجويف مغلق ، يجب إزالة الأورام الصفراوية والحبيبات والعظام المسوسة تمامًا.

من الممكن الحصول على أفضل النتائج الوظيفية في تكوين التجويف الطبلي في مستواه الطبيعي ، لذلك يُنصح باستعادة العيوب في الجدار الخارجي للعلية أو الصغر مع الغضروف أو العظم القشري أو المادة الاصطناعية. المواد النسيجية الأكثر استخدامًا لإغلاق عيوب الغشاء الطبلي هي اللفافة ، السمحاق ، السمحاق ، الوريد ، الأم الجافية ، والجلد. يتم استخدام اللفافة ، نظرًا لمزاياها الواضحة ، أكثر من غيرها.

يتم الحصول على طعم اللفافة في الطريقة داخل الأذن أو الطريقة الرجعية من خلال نفس الشق ، في النهج داخل الحلق - من خلال شق إضافي. يتم غسل اللفافة المحضرة في البداية في محلول متساوي التوتر بمضاد حيوي ، وتقويمها ، وتحريرها من الخلايا الدهنية وألياف العضلات المحتبسة عن طريق الخطأ ، وتترك في هذا الشكل حتى تجف. في عملية التمديد ، يتم ترطيب اللفافة الجافة قليلاً بسائل الجرح والغسيل ، وتكتسب المرونة اللازمة ، مما يسهل وضعها على العناصر الداعمة.

عادة ما يتم أخذ السمحاق من الأذن أو الزنمة أو الحاجز الأنفي ، اعتمادًا على كمية كل من السمحاق والغضاريف المطلوبة. يتم الحصول على السمحاق من خلف الأذن ، الخلفي أو السفلي من العمود الفقري لهينلي. يتم وضع المادة البلاستيكية بطرق مختلفة فيما يتعلق ببقايا الغشاء الطبلي والحلقة الليفية: جانبيًا ، وسطيًا ، وخلفًا وأسفلًا تحت الحلقة الليفية ، وأعلى وأمام مقبض المطرقة وبقايا الطبلة الغشاء والعكس صحيح. هناك طريقة أخرى للتمدد بين طبقات طبلة الأذن. حتى قبل فصل السديلة الطبلية اللحمية ، عندما تمسك الحلقة الليفية بثبات بقايا الغشاء الطبلي ، يتم استئصال حوافها. اعتمادًا على البديل المختار لعملية رأب الطبلة ، يتم تقسيم الغشاء الطبلي على طول حافة العيب ويتم إدخال طعم بين الطبقات ، أو يتم إزالة غطاء البشرة الخارجي منه ثم يتم إجراء البديل الأول من رأب الطبلة ، أو يتم إجراء جميع الطبقات تُترك في مكانها ويتم إحضار طعم تحت بقايا الغشاء المنفصلة لإجراء البديل الثاني من رأب النخاع. يتم استخدام الخيارات الأخرى بشكل أقل تكرارًا.

من الملائم إدخال اللفافة بين طبقات الغشاء في حالة وجود ثقوب مركزية ، إذا تم الحفاظ على الطبقة الليفية في غشاء الطبلة أو وجود تحجر. مع وجود عيوب صغيرة في الغشاء الطبلي ، عندما لا يتم فصل الحلقة الليفية أثناء العملية ، يتم ملء التجويف بإسفنجة لتجنب التراجع المبكر للغطاء ، ويتم وضع الطعم اللفافي بين الإسفنج والغشاء الطبلي.

ومع ذلك ، فإن أفضل شروط وضع الكسب غير المشروع هي الطريقة الوسيطة. مع الثقوب المركزية ، خاصة إذا كانت تقع بالقرب من الحلقة الليفية ، فمن الممكن وضع السديلة على حلقة طبلة العظام في القسم السفلي الخلفي ، وعلى الطبقة الليفية الغشائية في الجزء العلوي. يكون هذا الخيار مفيدًا بشكل خاص إذا تم وضع الحافة العلوية للطعم على مقبض المطرقة. بعد بضع الطبلة وملء تجويف الطبلة بإسفنجة ، يمكن أيضًا وضع جزء اللفافة على السطح الداخلي للغشاء. لا يغرق الكسب غير المشروع في التجويف الطبلي إذا تم وضع صفيحة غضروفية رفيعة تحتها ، معززة بحافة واحدة على مقبض المطرقة أو على الحلقة الطبلة. للغرض نفسه ، من الممكن ملء التجويف الطبلي بأكمله بإسفنجة بعد الإزالة الأولية للظهارة الداخلية على طول حافة العيب. يتم حصاد اللفافة أكبر إلى حد ما من العيب. وتجدر الإشارة إلى أن اللفافة تغرق أحيانًا أو تشكل غشاءًا ضامرًا للغاية.

الموقع الإنسي للكسب غير المشروع مع وجود عيوب كبيرة في الغشاء الطبلي أقل فائدة مقارنة بالموقع الجانبي نظرًا لزيادة احتمالية التراجع. تتم تغطية الطعم اللفافي على طول الحافة بجلد قناة الأذن أو بقايا طبلة الأذن. للقيام بذلك ، يتم قطع السديلة اللحمية الجلدية ، والتي يجب أن تحتوي على إمدادات دم موثوقة. من الممكن نحت سديلة في الجزء العلوي أو السفلي من الساق ، ولكن من الملائم عدم عبور الحلقة الليفية. يمكن استخدام اللوحات اللحمية بدون اللفافة إذا كان من الممكن إغلاق عيب الغشاء تمامًا.

تتضمن الطريقة الجانبية لوضع الكسب غير المشروع وضعه على الطبقة الليفية من الغشاء. في السابق ، كانت بقايا الغشاء الطبلي منزوعة النسيج الظهاري ، ثم يتم وضع الكسب غير المشروع. تعتبر الطريقة الجانبية ملائمة حيث يوجد دعم طبيعي للطُعم على شكل بقايا من الغشاء ، بالإضافة إلى أنه من الممكن الحفاظ على الغشاء الطبلي الجديد على المستوى الطبيعي. عيوب الطريقة الجانبية: صعوبة إزالة الغطاء الخارجي ، استحالة إمساك اللفافة مع الحلقة الليفية أو بقايا الغشاء أثناء تمدد الحلقة الطبلة العظمية. من الصعب إغلاق عيوب الغشاء الطبلي الفرعي. إذا كان الصماخ السمعي عريضًا ، ولم يكن جلده ضامرًا ، ولم تتغير الوظيفة الأنبوبية قليلاً ، وتم الحفاظ على الحافة الليفية للغشاء ، فيمكن عندئذٍ استخدام نهج داخل الحلق مع طريقة وسطية أو مجتمعة لوضع الكسب غير المشروع. باستخدام الطريقة الوسيطة ، يتم إرجاع الحلقة الليفية المنفصلة في الأجزاء الأمامية والسفلية إلى موضعها الأصلي ، ويتم الضغط عليها بقطعة قطن ، مما يجعل من الممكن تشكيل الزاوية الأمامية السفلية بشكل موثوق. في هذه الحالة ، من الممكن عمل شق جلدي إضافي على الجدار الأمامي وإخراج حافة اللفافة من خلاله لإصلاحها بشكل آمن في وضع محدد مسبقًا. يتم إحضار الحافة الخلفية لللفافة إلى حلقة طبلة العظام ومقبض المطرقة. عند استخدام خيارات أخرى ، تتم إزالة الغطاء الخارجي من الحلقة الليفية في القسم الأمامي ويتم قطع سديلة جلدية إضافية على الجدار الأمامي ، والتي تغطي بعد ذلك اللفافة التي تم إحضارها إلى الحلقة الليفية. في القسمين الخلفي والسفلي ، يمكن تغطية اللفافة برفرف طولي لحمي كامل ينزاح إلى الأمام أو برفرفتين جلديتين معنقتين.

إن وجود الحلقة الليفية والطبقة الليفية للغشاء الطبلي مع عيوب أمامية محدودة يجعل من السهل إغلاق العيب بالطريقة الجانبية لوضع الكسب غير المشروع ، كما هو الحال في الثقوب المركزية. ومع ذلك ، في الحالات التي يكون فيها جلد قناة الأذن ضامرًا ، ولا توجد حلقة ليفية أو طبقة ليفية من الغشاء ، فمن الأنسب إغلاق الثقوب الأمامية بطريقة وسطية. يمكن أيضًا إغلاق العيوب الصغيرة في الغشاء الطبلي عن طريق تقريب حوافها من بعضها البعض.

يتم الانتهاء من مرحلة رأب الطبلة من خلال وضع إسفنجة قابلة للامتصاص أو قطع صغيرة من قفاز المطاط أو السيليكون على الغشاء الطبلي الذي تم إنشاؤه ، مما يسهل إزالة الدم والحفاظ على اللوحات في مكانها في نهاية العملية. توضع كرات قطنية مع مضاد حيوي جاف فوقها بشكل فضفاض ، وبعد ذلك ، إذا تم قطع جلد الجدار الخلفي لقناة الأذن ، يتم حقن توروندا بإحكام لتجنب تكوين ورم دموي تحت الجلد. باستخدام نهج خلف الأذن ، يتم وضع الخيوط الجراحية ويتم إدخال التصريف لمدة 2-3 أيام. في الأيام الأولى ، يتم تطبيق ضمادة معقمة ، والراحة في الفراش.

في حالة وجود وظيفة البوق جيدة قبل الجراحة والاتصال غير الموثوق به بين العناصر الفردية للسلسلة السمعية ، يتم نفخ الأنبوب السمعي من 6 إلى 7 أيام. في حالة وجود خلل في النفخ البوقي ، يُنصح بالبدء مبكرًا ، من 2-3 أيام ، أولاً باستخدام اختبار توينبي ، ثم اختبار فالسالفا ، وبعد ذلك باستخدام بالون أو قسطرة.