صدمة- متلازمة قصور الدورة الدموية مع ضعف نضح الأنسجة الذي يحدث استجابة للتلف الميكانيكي والتأثيرات المرضية الأخرى ، بالإضافة إلى مضاعفاتها الفورية التي تؤدي إلى عدم تعويض الوظائف الحيوية.
حجم وطبيعة التدابير المضادة للصدمة في تقديم أنواع مختلفة من الرعاية الطبية.
في حالة الإصابة بالصدمة ، يجب بدء العلاج النشط المضاد للصدمة حتى لو لم تكن هناك مظاهر سريرية واضحة للصدمة في الساعات الأولى.
في بعض الحالات ، يتم الجمع بين العلاج الممرض وعلاج الأعراض (على سبيل المثال ، الحقن في الوريد لتصحيح BCC وإدخال مثبطات الأوعية عندما ينخفض ضغط الدم إلى ما دون المستوى الحرج).
وقف النزيف.
يؤدي النزيف المستمر إلى زيادة خطيرة في نقص BCC ، والذي لا يمكن تعويضه بدون الإرقاء الكامل. عند تقديم كل نوع من أنواع الرعاية الطبية ، في إطار الإمكانات المتاحة ، يجب إجراء إجراءات مرقئ في أسرع وقت ممكن وبشكل كامل ، والتي بدونها لا يمكن أن تكون جميع العلاجات المضادة للصدمة فعالة.
تخدير.
الدافع المؤلم الوافر هو أحد أهم الروابط في التسبب في الصدمة. التخدير الكافي ، والقضاء على أحد الأسباب الرئيسية للصدمة ، يخلق شروطًا مسبقة للتصحيح الناجح للتوازن في الصدمة المتقدمة ، ويتم إجراؤه مبكرًا بعد الإصابة - للوقاية منه.
تجميد الإصابات.
يؤدي الحفاظ على الحركة في منطقة الضرر إلى زيادة الألم والنزيف من الأنسجة التالفة ، والتي ، بالطبع ، يمكن أن تسبب صدمة أو تفاقم مسارها. بالإضافة إلى التثبيت المباشر للمنطقة المتضررة ، فإن الغرض من التثبيت هو أيضًا النقل اللطيف أثناء إجلاء الضحايا.
الحفاظ على وظائف الجهاز التنفسي والقلب.
يتطلب تصحيح اختلال التوازن في حالة الصدمة قدرًا معينًا من الوقت ، ومع ذلك ، فإن الانخفاض الحاد في ضغط الدم والاكتئاب التنفسي ، وهو سمة من سمات الصدمة اللا تعويضية ، يمكن أن يؤدي إلى الوفاة بسرعة. ويتيح لك العلاج ، الذي يهدف مباشرة إلى الحفاظ على التنفس والنشاط القلبي ، نظرًا لكونه عرضيًا بشكل أساسي ، كسب الوقت للعلاج من العوامل المسببة للأمراض.
القضاء على التأثير المباشر للعامل المسبب للصدمة.
وتشمل هذه المجموعة من الإجراءات إطلاق سراح الضحايا من تحت الأنقاض ، وإطفاء اللهب ، ووقف تأثير التيار الكهربائي وغيرها من الإجراءات المماثلة التي لا تحتاج إلى فك تشفير منفصل وتبرير حاجتهم.
ومع ذلك ، مع الإصابات الشديدة وتدمير الأطراف ، لا يمكن في كثير من الأحيان إعادة الدورة الدموية إلى طبيعتها حتى يتم بتر الجزء المكسر ، ومعالجة الجرح ، ووقف النزيف ، ويتم وضع ضمادة واقية معقمة وجبيرة مثبتة على الجرح المعالج.
في تكوين المواد المتداولة في الدم مع خصائص التسمم ، تم العثور على الأمينات السامة (الهستامين ، السيروتونين) ، عديد الببتيدات (براديكينين ، كاليدين) ، البروستاجلاندين ، الإنزيمات الليزوزومية ، مستقلبات الأنسجة (حمض اللاكتيك ، الإلكتروليتات ، مركبات الأدينيل ، الفيريتين). كل هذه المواد لها تأثير مثبط مباشر على ديناميكا الدم ، وتبادل الغازات ، وبالتالي تفاقم المظاهر السريرية للصدمة.
إنها تنتهك الحواجز المضادة للميكروبات ، وتساهم في تكوين آثار الصدمة التي لا رجعة فيها. بالنظر إلى هذا الظرف ، يتم تحديد مؤشرات بتر الأطراف في بعض الحالات ، بغض النظر عن وجود الصدمة ، وتعتبر عنصرًا من عناصر التدابير المضادة للصدمة.
يهدف العلاج إلى تطبيع سرطان الخلايا الكلوية وتصحيح الاضطرابات الأيضية:
العلاج بالتسريب - نقل الدم.
يُعد تقييد نقل الدم المُثبت علميًا من سمات علم نقل الدم الحديث. من أجل تصحيح BCC ، يتم استخدام المحاليل البلورية والغروانية على نطاق واسع ، بالإضافة إلى مكونات الدم ، والتي توجد بكميات كبيرة في ترسانة الطب الحديث. في الوقت نفسه ، الهدف ليس فقط التعويض عن نسخة مخفية ، ولكن أيضًا لمكافحة الجفاف المعمم للأنسجة وتصحيح المياه المضطربة وتوازن الإلكتروليت.
في حالات عدم المعاوضة ، عادة ما يكون من الضروري التحكم في الحالة الحمضية القاعدية للدم (الأس الهيدروجيني والاحتياطي القلوي) ، لأنه بدلاً من الأيض المتوقع الحماضغالبًا ما ترتبط الصدمة بالتمثيل الغذائي قلاءخاصة بعد 6-8 ساعات من الإصابة. في هذه الحالة ، يحدث القلاء في كثير من الأحيان ، في وقت لاحق يتم تجديد نقص BCC.
تصحيح توتر الأوعية الدموية.
ترجع الحاجة إلى تصحيح نغمة الأوعية الدموية إلى حقيقة أن قيمتها لا تحدد إلى حد كبير معلمات الدورة الدموية الجهازية (على سبيل المثال ، النتاج القلبي والضغط الشرياني) ، ولكن أيضًا توزيع تدفق الدم على طول المسارات الغذائية والتحويلة ، مما يغير بدرجة كبيرة درجة أكسجة الأنسجة.
مع التشنج المطول للأوعية المحيطية وإدخال كميات كبيرة من السوائل ، يشار إلى استخدام الأدوية التي تقلل بشكل فعال المقاومة الطرفية الكلية ، وتقلل من عودة الدم الوريدي إلى القلب وبالتالي تسهل عمله.
العلاج بالهرمونات.
إن إدخال جرعات كبيرة (هيدروكورتيزون - 500-1000 مجم) من الجلوكورتيكويد ، خاصة في الدقائق الأولى من العلاج ، له تأثير مؤثر في التقلص العضلي إيجابي على القلب ، ويقلل من تشنج الأوعية الكلوية ونفاذية الشعيرات الدموية ؛ يزيل الخصائص اللاصقة لخلايا الدم. يعيد الأسمولية المخفضة لمساحات السوائل داخل وخارج الخلية.
العلاج المضاد للصدمات. إن رد الفعل المرضي الفيزيولوجي للجسم الذي لوحظ في حالة الصدمة هو انتهاك لتروية الأنسجة. Otsuggl خارج i t من العلاج بالقطن للمرضى الذين يعانون من الصدمة و (تؤدي صدمة emorrsh ichesknm بسرعة إلى نتيجة قانونية. العلامات السريرية للصدمة هي انخفاض تدريجي في ضغط الدم الانقباضي ، والذي ينخفض في الحالات الشديدة إلى أقل من 80-60 مم زئبق.عرق لزج ، يتغير في الحالة النفسية العصبية (وعي مشوش ، غيبوبة) التي تتناسب مع مفهوم اعتلال الدماغ ، قلة البيلة.يجب أن يبدأ علاج المرضى فورًا في وحدة العناية المركزة بقسم الطوارئ بالمستشفى. لتحقيق تأثير سريع للعناية المركزة ، من الضروري إجراء قسطرة متزامنة من 2-3 أوردة مركزية: تحت الترقوة (vsubclavia) ، الوداجي (vjugularis) ، الفخذ (ضد الفخذ). يتم تحديد عدد الأنظمة اللازمة لإعطاء السوائل عن طريق الوريد من خلال الحاجة إلى الاستعادة الفورية لحجم الدم المنتشر ، وهو إجراء طارئ بالغ الأهمية في العلاج المعقد للصدمة.
الحقن في الوريد بالتنقيط للمحاليل التي تختلف في التركيب الكيميائي والوزن الجزيئي واتجاه العمل على أجزاء مختلفة من التسبب في الصدمة هو الجزء الرئيسي من العلاج المركب المكثف للصدمة. التسريب الوريدي للمحلول الملحي وبدائل الدم الغروية ومحاليل الجلوكوز (5-10٪ و 20٪) والبلازما الطازجة المجمدة والأدوية ومخاليط الأحماض الأمينية التي يتم إجراؤها على مدار الساعة تساعد على استعادة الأنسجة الكاملة ونضح الأعضاء وزيادة استهلاك الأكسجين عن طريق الأنسجة ، المؤشرات الأساسية الصحيحة ، التوازن ، إطلاق المواد السامة والوسائط الالتهابية من جسم المريض المصاب.
من أجل تصحيح الانتهاكات الناتجة عن التوازن ، ونقص حجم الدم ، ونقص بروتينات الدم ، وفقر الدم ، ومختلف بدائل الدم. وتشمل هذه السوائل التي يمكن ، عند إعطائها عن طريق الوريد ، أداء وظيفة الدم جزئيًا [Mokeev I.N.،
1998]. وتجدر الإشارة إلى أن وسائط استبدال الدم ليست حاملة للأكسجين وبالتالي فهي لا تحل محل الدم ، بل تحل محل البلازما. على هذا الأساس ، يقترح بعض الباحثين عدم تسميتها بدائل للدم ، ولكن بدائل.
حسب الغرض الوظيفي ، يتم تقسيم بدائل الدم إلى المجموعات التالية.
- بدائل الدم ذات التأثير الديناميكي الدموي (المضاد للصدمة): بولي جلوسين ، ريوبوليجلوسين ، ريوماكرودكس ، جيلاتينول ، بوليفير. المؤشر الرئيسي لتعيين الوسائط النشطة ريولوجيًا هو الصدمة (الصدمة ، النزفية ، الإنتانية).
- الحلول ، والغرض الرئيسي منها هو إزالة السموم من الجسم ، وخاصة ضرورية للتسمم القيحي. في الوقت الحاضر ، تم بالفعل اكتساب الخبرة في استخدام gemodez و neogemodez و polydez و neocompensan وما إلى ذلك.
- المستحضرات المستخدمة للتغذية بالحقن. هذه هي أساسًا تحلل البروتين (أمينوببتيد ، أمينوكروفين ، الكازين هيدروليزات) ومخاليط الأحماض الأمينية (نفرامين ، أمينون ، بولي أمين ، موريامين ، أزونوتريل ، ألفيسين ، إلخ). تُستخدم الأدوية المحتوية على النيتروجين في علاج نقص ألبومين الدم لتصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي للبروتين ، وكذلك لتحسين عمليات الإصلاح في فترة ما بعد الجراحة.
في المخطط العام للعلاج بالتسريب للتغذية بالحقن وإزالة السموم ، تستخدم الكربوهيدرات (الجلوكوز والفركتوز) على نطاق واسع. محاليل الجلوكوز هي أكثر مصادر الطاقة التي يمكن الوصول إليها للمرضى الذين يعانون من الصدمات المصاحبة الشديدة وفي نفس الوقت لديهم مجموعة واسعة جدًا من أنشطة العلاج الدوائي. توصف محاليل الجلوكوز لغرض إزالة السموم وتخفيف الدم وتصحيح نقص حجم الدم والجفاف.
الجلوكوز ليس له تأثير الدورة الدموية ، لأنه يغادر مجرى الدم بسرعة. لذلك ، يتم استخدام محاليل الجلوكوز بنسبة 5-10٪ و 20٪ مع الوسائط النشطة ريولوجيًا في حالات الصدمات المعقدة بسبب الصدمة.
المحاليل الملحية البلورية: ديسول ، تريسول ، محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، محلول رينجر لوك
تشمل هذه المجموعة أيضًا مصححات لتوازن الماء والكهارل ، والحالة الحمضية القاعدية: لاكتوسول ، وتريسامين ، ولاكتات رينجر ، ومحلول هارتمان ، بالإضافة إلى مانيتول الأوزموديوريتكس (15٪) والسوربيتول (20٪).
لا يمكن نجاح العلاج المضاد للصدمة إلا من خلال التنفيذ الأكثر ملاءمة للتدابير العلاجية العديدة التي يتم النظر فيها بشكل منفصل. إذا انتبهنا للآليات المختلفة التي تسبب الصدمة وتحافظ عليها ، فإن عواقبها هي تدخلات علاجية سليمة من الناحية الفيزيولوجية المرضية ، والتي يمكن تخيلها على أنها سلم علاجي متعدد الخطوات. إذا أخذنا في الاعتبار ، بالإضافة إلى ذلك ، أن جميع أشكال الصدمة تندمج في مسار مماثل من التفاعلات الفيزيولوجية المرضية (الشكل 4.2) ، يصبح من الواضح أن هذا النوع من العلاج الشبيه بالخطوات يمكن استخدامه أساسًا لجميع أشكال الصدمات. تم وضع مؤشرات للاستخدام والجرعة من حلول استبدال الحجم والمستحضرات الدوائية على أساس قياس المعلمات الدورة الدموية (انظر الشكل 4.8). تتمثل ميزة هذا التخطيط في أن العلاج يعتمد على تمثيلات ملموسة ويمكن التحكم فيه عن طريق قياسات بسيطة يمكن إجراؤها في أي وقت. أيضًا ، في أي وقت ، يمكن تكييف العلاج بمرونة مع متطلبات ديناميكا الدم ، مع التخلص من خطر "العلاج القريب" غير المخطط وغير الفعال.
أنشطة الرعاية
يجب ألا تؤدي التكاليف المرتفعة للمراقبة والعلاج إلى إهمال رعاية المرضى الأولية. بالنسبة لجميع المرضى في وحدة العناية المركزة والمرضى في حالة الصدمة ، فإن شرط إجراء العلاج اللازم في جو من الهدوء والثقة يظل ساريًا. إن عملية العمل المرهقة والاضطراب والمناقشات الحية تسبب الخوف لدى المرضى. نظرًا لحقيقة أنه مع مسار الصدمة الطويل والمعقد ، غالبًا ما يخضع المرضى لعدد كبير من التدخلات التشخيصية والعلاجية ، يجب على كل من الطبيب والممرضات تحقيق الثقة والعمل مع المريض. يتطلب هذا مرة أخرى ، جنبًا إلى جنب مع رعاية الرعاية ، بعض العمل التوضيحي والنهج الفردي.
يجب أن يوضع المريض على سرير مسطح على مرتبة غير زنبركية. لا يتم تغيير بياضات الأسرّة في حالة الصدمة أكثر من مرتين في اليوم. يتم تسهيل رعاية المرضى والتدخلات اللازمة على الأوعية من خلال سرير خاص مثبت على ارتفاع كاف. عند اختيار مثل هذه الأسرة ، من الضروري الانتباه إلى التأكد من أن حامل جهاز الأشعة السينية مجاني في الاقتراب منه.
في حالة المريض المستيقظ ، يجب تجنب وضع الرأس الطويل المنخفض ، نظرًا لزيادة تدفق الدم إلى الصدر ، يعاني المريض من صعوبة في التنفس. لم يتم إثبات فكرة زيادة الدورة الدموية الدماغية حسب وضع المريض من قبل أي دراسة. في المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية وفشل القلب الأيسر الكامن ، بعد تثبيت ضغط الدم ، يجب رفع طرف الرأس قليلاً لتسهيل التنفس وتقليل الجهد المبذول عليه. عند القيام بذلك ، انتبه إلى التعديل المقابل لإعداد نقطة الصفر. مع وضع مرتفع للنصف العلوي من الجسم ، يتم تحديد نقطة الصفر عند تقاطع خطين. السطر الأول يقسم ، كما هو الحال في مريض مستلق على طائرة ، القطر السهمي للصدر إلى 2/5 و 3/5. يمر السطر الثاني على مستوى الحيز الوربي الرابع على طول الخط القصي بشكل غير مباشر عبر الصدر. في الموضع على الجانب بزاوية 90 درجة ، يتم تعيين نقطة الصفر في منتصف الصدر ويشار إليها على القص أو على عملية الخنجري.
يجب الحفاظ على درجة حرارة الغرفة باستمرار في حدود 23-25 درجة مئوية.الجذع والأطراف مغطاة بالكتان ، لكن مواقع ثقب الشريان ، وخاصة في المنطقة أ. الفخذلا ينبغي تغطيتها حتى يمكن مراقبتها باستمرار.
العلاج الأساسي (المرحلة العلاجية الأولى)
تجديد الحجم . وفقًا لما هو مبين في الشكل. 4.3 في النظام ، يبدأ العلاج بالصدمة دائمًا بتجديد الحجم. تعتمد جرعة حلول استبدال الحجم على نتائج قياس CVP. يجب أن يستمر استبدال الحجم حتى الوصول إلى الحد الأعلى من 12-15 سم من الماء. فن. باستثناء الصدمة النزفية والحساسية ، التي تتطلب ، كقاعدة عامة ، نقل الدم السريع ، وفي حالات أخرى ، فإن التسريب بمعدل 250 مل لكل 15 دقيقة يبرر نفسه. في نفس الوقت ، زيادة في CVP بأكثر من 5 سم من الماء. فن. يشير إلى خطر الحمل الزائد للقلب. اعتمادًا على نتائج القياس التي تم الحصول عليها ، يجب إبطاء استبدال الحجم في مثل هذه الحالات أو إيقافه تمامًا (الشكل 4.4). يجب التخلص من استبدال الحجم الأولي إذا كان CVP أكبر من 15 سم H2O قبل بدء العلاج. فن. في هذه الحالة ، يجب أن تبدأ باستخدام محاكيات الودي (انظر المرحلة العلاجية الثانية).
العلاج بالأوكسجين . إذا كان المريض لا يعاني من ضعف في وظائف الرئة ، يمكنك البدء بنفخ 4 لتر / دقيقة من الأكسجين من خلال مسبار يتم إدخاله في الأنف. تعتمد جرعات الأكسجين الإضافية ، بالإضافة إلى مؤشرات استمرار العلاج بالأكسجين التنفسي ، على مؤشرات غازات الدم والصورة السريرية لمسار الصدمة.
تصحيح الحماض الاستقلابي . يتم تنفيذه باستخدام 1 م من محلول بيكربونات الصوديوم أو 0.3 م من محلول تريس العازلة (THAM) في وقت واحد مع حلول الاستبدال بالجملة. تعتمد الجرعة على البيانات الحمضية القاعدية ويتم حسابها باستخدام الصيغ القياسية. كمعدل تسريب متوسط ، يوصى بإدخال 100 مل من البيكربونات في 30 دقيقة (انظر الشكل 4.4).
إدارة السوائل والإلكتروليتات . فيما يتعلق بإدخال المواد العازلة للمريض في حالة صدمة ، من الضروري ضخ السوائل على شكل محلول متساوي التوتر (5 ٪) من الكربوهيدرات. تعتمد كمية السوائل ومكملات الإلكتروليت المعطاة على توازن الإلكتروليت. كما هو موضح سابقًا في الفصل الخاص بالتغيرات الفيزيولوجية المرضية ، غالبًا ما تتجاوز الحاجة إلى السوائل في حالة الصدمة الاحتياجات العادية.
وبالتالي ، فإن العلاج الرئيسي يشمل ، إلى جانب إعطاء الأكسجين ، إدخال محاليل استبدال مجمعة ومحاليل عازلة ومحاليل من الكربوهيدرات المحتوية على إلكتروليت (الشكل 4.5). تعتمد الجرعة على غاز الدم CVP وحالة القاعدة الحمضية والهيماتوكريت. إذا استمرت الصدمة ، على الرغم من هذه التدابير ، أو تم رفع CVP في البداية ، فسيتم استكمال العلاج بمحاكاة الودي.
العلاج الدوائي (المرحلة العلاجية الثانية)
إذا لم يكن بالإمكان القضاء على الصدمة بمساعدة التدابير العلاجية المذكورة أعلاه ، فمن الضروري التأثير الفعال على تنظيم الأوعية المحيطية عن طريق محاكيات الودي. في ضوء استحالة التأثير الدوائي على أقسام فردية من سرير الأوعية الدموية (الشرايين ، الشعيرات الدموية ، الأوردة) ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار الإجراء الموجز بمعنى تضيق عام أو تمدد الأوعية الدموية. يتم التحكم في جرعة محاكيات الودي من خلال مؤشرات الدورة الدموية لضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. نظرًا لعمله الانتقائي على أجزاء مختلفة من الدورة الدموية للأعضاء ، يعتبر الدوبامين الخيار الأول لمحاكاة التعاطف. نظرًا لأن مفعولها يبدأ بسرعة ولا يدوم طويلًا ، فمن المستحسن إدارة الدواء باستخدام مضخة حقن مثبتة للتزويد التدريجي للحل. بهذه الطريقة ، من السهل تغيير الجرعة بغض النظر عن حجم ضخ المحاليل الأخرى والتحكم بسهولة في جرعة الدوبامين المعطاة حسب الحاجة. كجرعة ابتدائية ، يوصى عمومًا بـ 200 ميكروغرام / دقيقة. يمكن زيادة الجرعة على مراحل. إذا لم يكن من الممكن رفع ضغط الدم إلى المستوى المطلوب ، على الرغم من زيادة كمية الدوبامين التي يتم إعطاؤها إلى 1200 ميكروغرام / دقيقة ، فيمكنك اللجوء إلى إدخال محاكى الودي الثاني (انظر الشكل 4.3).
عند اختيار مقلد الودي الثاني ، تلعب قيمة مقاومة الأوعية المحيطية دورًا مهمًا ، والتي تُحسب من معدل ضربات القلب ، ومستوى ضغط الدم ، أو تُقدر من حالة إمداد الجلد بالدم وإدرار البول. يولى اهتمام خاص لمعدل ضربات القلب ، مع مقاومة الأوعية المحيطية العالية وغياب اضطرابات النظم ، يضاف أورسيبرالين (بدءًا من 5-10 ميكروغرام / دقيقة). مع المقاومة المحيطية العادية أو المنخفضة ، يوصى بوصف النورادرينالين (بدءًا من 10 ميكروغرام / دقيقة). يوصى أيضًا بالنورابينفرين إذا كان العلاج بأورسيبرينالين هو بطلان بسبب عدم انتظام دقات القلب أو غيرها من عدم انتظام ضربات القلب بسبب زيادة مقاومة الأوعية الدموية. إذا تم اكتشاف عجز في الحجم الكامن أثناء العلاج باستخدام محاكيات الودي ، تم اكتشافه من خلال انخفاض كبير في CVP ، فيجب التخلص منه وفقًا للمبادئ الموضحة (انظر الشكل 4.3.).
إذا استمرت علامات قصور عضلة القلب ، على الرغم من العلاج باستخدام محاكيات الودي (المعترف بها من خلال زيادة ملحوظة في CVP) ، عندئذٍ تتم الإشارة إلى العلاج الإضافي بالأدوية الدوائية المؤثرة في التقلص العضلي (الديجيتال ، الجلوكاجون).
وبالتالي ، فإن المرحلة العلاجية الثانية تشمل الأدوية الدوائية الفعالة في الأوعية ذات التأثير الإيجابي للتقلص العضلي ، وتستخدم بشكل منفصل أو مع أدوية أخرى ، اعتمادًا على حجم ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. في هذه الحالة ، من الضروري إضافة أدوية ذات تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي (انظر الشكل 4.5).
إجراءات علاجية إضافية
كقاعدة عامة ، نتيجة لتطبيق المقياسين الأول والثاني من الخطوات العلاجية ، من الممكن القضاء على اضطرابات الدورة الدموية في حالة الصدمة. في حالة المعاناة الأساسية الشديدة والتي لا رجعة فيها مع مسار طويل من الصدمة ، من الضروري ، بمساعدة تدابير علاجية خاصة ، التأثير على الأسباب المعروفة للصدمة وأشكالها المعينة (انظر الشكل 4.5).
التدابير التي تهدف إلى القضاء على أسباب الصدمة هي الدعم الميكانيكي للدورة الدموية وجراحة القلب في أشكال معينة من الصدمة القلبية. سيتم وصفها في قسم منفصل. يشمل العلاج المحدد للصدمة نفسها وضد عواقبها استخدام المنشطات والهيبارين والستربتوكيناز ومدرات البول. يجب أيضًا اعتبار استخدام جهاز التنفس الصناعي لتصحيح صدمة الرئة علاجًا خاصًا.
منشطات . في الجرعات العالية والمتكررة ، تمت تجربة المنشطات في جميع أشكال الصدمات التجريبية والسريرية. تأثيرها العلاجي في الصدمة البشرية ليس له تفسير واحد. ومع ذلك ، فقد ثبت التأثير المفيد للستيرويدات في الصدمة الإنتانية. فيما يتعلق بالصدمة القلبية ونقص حجم الدم ، فإن التقديرات هنا مختلفة تمامًا. يجب أن يكون للستيرويدات أيضًا تأثير مفيد في علاج صدمة الرئة. الأمر الحاسم هو الاستخدام المبكر المحتمل لجرعات كبيرة (30 ملغ من بريدنيزولون لكل 1 كجم من الوزن عن طريق الوريد). تم شرح التأثير الإيجابي لاستخدام مستحضرات الكورتيزون في البداية من خلال توسع الأوعية الناجم عنها ، تليها زيادة في MOS. في الوقت الحالي ، يميلون إلى وجهة النظر القائلة بأن الستيرويدات تعمل مباشرة على أغشية الخلايا وعضيات الخلية. من المفترض أن يكون لها تأثير وقائي على بنية الخلية ، وبالتالي تمنع حدوث خلل وظيفي في الخلية أثناء الصدمة.
الهيبارين والستربتوكيناز . من المعروف أنه أثناء الصدمة يحدث تنشيط لتجلط الدم ، مما قد يؤدي إلى ترسب الفيبرين في أوعية الأوعية الدموية الدقيقة وتشكيل جلطات دموية صغيرة. لم يتم توضيح أهمية هذا التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية في تطور الصدمة ومسارها بشكل كامل. من المحتمل جدًا أن يلعب التخثر داخل الأوعية دورًا مهمًا في حدوث خلل في الأعضاء بعد الصدمة ، مثل صدمة الكلى أو صدمة الرئة. بناءً على ذلك ، في حالة الصدمة ، يجب توقع تأثير إيجابي من قمع التخثر داخل الأوعية الدموية. الهيبارين هو الخيار المفضل للتخثر في معظم العيادات. يتم استخدامه كجزء لا يتجزأ من العلاج المضاد للصدمة ، خاصة في الصدمات الإنتانية والصدمة ، حيث يلعب التخثر المنتشر داخل الأوعية دورًا مهمًا بشكل خاص. لذلك ، يجب وصف الهيبارين في جميع الحالات التي لا توجد فيها موانع خاصة للعلاج المضاد للتخثر . من الأفضل استخدام الهيبارين باستمرار باستخدام مضخة التسريب. في حالات الصدمة التدريجية ، التي بدأ فيها تكوين الميكروثرومبي بالفعل بعد مسار طويل ، فإن محاولة إذابة هذه الجلطات تكون معقولة ، على الأقل من وجهة النظر النظرية. من وجهة النظر هذه ، يتم إدخال الستربتوكيناز في العلاج المضاد للصدمة. ومع ذلك ، فإن فعالية العلاج الحالة للخثرة في المرحلة المتأخرة من الصدمة لم يتم إثباتها بالكامل بعد ، لذلك لا يوجد حكم نهائي بشأنها.
مدرات البول . يشار إلى استخدام مدرات البول عندما لا يتعافى إدرار البول تلقائيًا أثناء العلاج المضاد للصدمة ، على الرغم من إعادة ضغط الدم إلى مستوى طبيعته. بمساعدة مدرات البول الحديثة ، يمكن منع الإصابة بالفشل الكلوي الحاد. تشمل مدرات البول الأكثر فاعلية محاليل فرط الأسمولية للكحولات السداسية الهيدروجينية (مانيتول وسوربيتول) وفوروسيميد بجرعات كبيرة (0.25-1 جم). يجب إعطاء المانيتول والسوربيتول كتسريب سريع (250 مل / دقيقة) (الشكل 4.6). بسبب فرط حجم الدم على المدى القصير والحمل الزائد المصاحب للقلب الأيسر ، فإن محاليل فرط الأسمولية ممنوعة في الصدمات القلبية وفي جميع الظروف مع زيادة ملحوظة في CVP.
التنفس في حالة صدمة . في حالة الصدمة التدريجية مع زيادة إراقة الدم من خلال تحويلات في الرئتين ، فإن نفخ الأكسجين وحده لا يمكن أن يعالج نقص الأكسجة بشكل فعال. في هذه الحالة ، العلاج التنفسي ضروري. ضغط الاستنشاق المفرط قادر على منع الانهيار السنخي ، وإعادة فتح المناطق اللاكتيكية من الحويصلات الهوائية ، والوقاية ميكانيكيًا من الوذمة الرئوية التي تحدث مع الصدمة. نقل المريض إلى التنفس بمساعدة جهاز التنفس يقلل أيضًا من استهلاك الأكسجين وإنتاج ثاني أكسيد الكربون في الجسم. يتيح العلاج التنفسي المبكر منع تطور القصور الرئوي الحاد (صدمة الرئة).
لا يتم تحديد علاج الصدمة الرضحية والظروف النهائية ذات الصلة في بعض الأحيان من خلال توافر عوامل فعالة مضادة للصدمات ، والتي تكون كافية بشكل عام ، ولكن من خلال الحاجة المتكررة لتقديم المساعدة للضحايا في ظروف صعبة للغاية وغير عادية (الشارع ، الإنتاج ، شقة ، إلخ). ومع ذلك ، على الرغم مما قيل ، يجب على المرء دائمًا أن يسعى لضمان إجراء العلاج المضاد للصدمة والإنعاش على أعلى مستوى حديث. لهذا ، أولاً وقبل كل شيء ، من المهم بشكل خاص اختيار مثل هذه التدابير والوسائل التي ستكون من الناحية الفنية الأكثر سهولة والتي سيكون لها تأثير سريع وفعال من حيث تأثيرها على جسد الضحية.
بادئ ذي بدء ، نرى أنه من الضروري الخوض في بعض القضايا المثيرة للجدل المتعلقة بمشكلة علاج الصدمة الرضحية. لذلك ، على وجه الخصوص ، حتى يومنا هذا ، تستمر المناقشات حول المدى الذي يجب أن يكون فيه علاج الصدمة الصدمة فرديًا اعتمادًا على موقع الإصابة وشدتها ، ومجموعة الإصابات ، وعمر الضحية ، وما إلى ذلك.
لقد تعاملنا بالفعل جزئيًا مع أسئلة من هذا النوع ، لكننا مع ذلك نعتبر أنه من المفيد التأكيد مرة أخرى على أنه من غير الصحيح من الناحية المنهجية التحدث عن مزيج من الصدمة المؤلمة وأنواع مختلفة من الإصابات. لا يمكن مناقشة مثل هذا الموقف إلا إذا تطورت الإصابات والصدمة بشكل مستقل عن بعضها البعض ، أي كانت مستقلة تمامًا. في الواقع ، الصدمة الرضحية ليست مرضًا مستقلاً ، ولكنها فقط واحدة من أشد المتغيرات في مسار المرض المؤلم. ولكن نظرًا لأن الآليات المختلفة وتوطين الآفات بعيدة كل البعد عن نفس المظاهر السريرية ، فإن القدرة على المناورة التكتيكية (تفرد معين للتدابير التشخيصية والعلاجية) ضرورية بلا شك.
لذلك ، على سبيل المثال ، في الصدمة الدماغية ، بالإضافة إلى العلاج التقليدي المضاد للصدمة ، غالبًا ما يشار إلى تحديد الموقع بالصدى بالموجات فوق الصوتية ، وإزالة الضغط عن طريق حج القحف مع إفراغ الأورام الدموية فوق الجافية وتحت الجافية ، وتفريغ نظام السائل النخاعي عن طريق البزل القطني ، وانخفاض درجة حرارة الجمجمة الدماغية ، وما إلى ذلك. - التدخلات الجراحية في المسالك البولية ، والقضاء على نقص حجم الدم ، ومكافحة الخلل المعوي الثانوي ، وما إلى ذلك. مع كدمات القلب - تخطيط القلب ، علاج مشابه لاحتشاء عضلة القلب. في حالات فقدان الدم الحاد - تحديد كمية الدم المفقود ، الكفاح الفعال ضد فقر الدم ، إلخ.
فيما يتعلق باعتماد قرار تكتيكي مناسب في كل حالة محددة ، يصبح هذا ممكنًا فقط بعد فترة زمنية مهمة نسبيًا بعد الفحص الأولي وعلى خلفية فوائد الإنعاش التي يتم تنفيذها بالفعل. في الوقت نفسه ، تجدر الإشارة إلى أن مبدأ العلاج الفردي مثالي ، ولكن في ظروف العلاج المضاد للصدمة والإنعاش ، خاصة في الساعات الأولى في مراحل ما قبل المستشفى ، ناهيك عن حالات الإصابات الجماعية ، لا يمكن الوصول إليه. وبالتالي ، عند مناقشة إمكانية الحلول العلاجية الفردية في الصدمات المؤلمة والحالات النهائية ، ينبغي للمرء أولاً وقبل كل شيء أن يأخذ في الاعتبار الوقت المنقضي من لحظة الإصابة ، ومشهد الحادث ، والموقف التكتيكي. وبالتالي ، في ظروف تقديم المساعدة من قبل فريق الإسعاف ، في حالات الصدمة المعزولة ، تكون القدرة على المناورة العلاجية أوسع بكثير مما في حالة الإصابات الجماعية والنقص الواضح في القوات ووسائل الرعاية الطبية. ولكن حتى في الحالة الأولى ، في بداية تنظيم مساعدة الضحية ، من المستحيل عمليا تخصيص العلاج الفردي ، لأن هذا يتطلب معلومات تفصيلية إضافية بما فيه الكفاية ، والتي قد يتطلب جمعها استثمارًا كبيرًا وغير مقبول تمامًا للوقت .
بناءً على ما سبق ، نعتقد أنه عند البدء في تقديم الرعاية الطبية للضحايا في حالة صدمة مؤلمة ، ينبغي للمرء أن يعطي الأفضلية للتدابير العلاجية المعيارية المعروفة ، وعلى خلفية العلاج المكثف المستمر ، يجب إجراء بعض التعديلات حسب الاقتضاء تصبح المعلومات متاحة.
نظرًا لأنه يمكن تحديد شدة الصدمة سريريًا ، يصبح من الممكن بشكل أساسي توحيد معياري معين للعوامل العلاجية ، مع مراعاة مرحلة الصدمة وشدتها.
من الصعب تفريد حل المشكلات التكتيكية والطبية اعتمادًا على عمر الضحايا. يجب أن نتذكر فقط أنه عند الأطفال ، يجب تقليل الجرعات الفردية من المواد الطبية عدة مرات وفقًا لذلك. في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا ، يجب أن يبدأ العلاج بنصف الجرعة وبعد ذلك فقط ، إذا لزم الأمر ، يجب زيادتها.
من الواضح أيضًا أن حجم العلاج المضاد للصدمة يتم تحديده من خلال توطين وطبيعة الآفات التشريحية الموجودة وشدة الصدمة. علاوة على ذلك ، يجب ألا يؤثر الوقت المنقضي منذ الإصابة أو بداية الصدمة على حجم التدابير العلاجية. أما بالنسبة لفعالية التدابير المضادة للصدمة ، فهي بلا شك مرتبطة بشكل مباشر بمقدار الوقت الضائع ، حيث يمكن أن تتحول الصدمة الطفيفة مع العلاج غير العقلاني وضياع الوقت إلى صدمة شديدة ، والصدمة الشديدة ستحل محل الألم والعذاب. الموت السريري. وبالتالي ، كلما زادت خطورة المريض ، زادت صعوبة إخراجه من الصدمة ، وزادت خطورة إضاعة الوقت - وكلما زادت احتمالية حدوث تغيرات شكلية لا رجعة فيها في الأعضاء والأنظمة الحيوية فحسب ، بل أيضًا التغيرات المورفولوجية التي لا رجعة فيها.
يتم عرض مخطط تخطيطي لعلاج صدمة الألم الانعكاسي في الجدول 10.
| الأنشطة والوسائل | مرحلة الانتصاب من الصدمة | مرحلة الصدمة Torpid | |
| صدمة خفيفة | صدمة شديدة | ||
| 1. وقف النزيف | نعم | نعم | نعم |
| 2. الشلل | » | » | » |
| 3. التخدير الموضعي وحصار نوفوكين | » | » | » |
| 4. إغلاق الجرح بضمادات معقمة | » | » | » |
| 5. انخفاض حرارة الجسم المحلية | » | » | » |
| 6. استنشاق الأكسجين | خياري | » | |
| 7. نقل الدم وبدائل البلازما | فقط مع فقدان الدم بشكل كبير | ||
| 9. الجلوكوز - محلول 40٪ حتى 60 مل + 3-4 وحدات أنسولين. عن طريق الوريد | مرغوب فيه | نعم | نعم |
| 10. محلول 5٪ حمض الأسكوربيك 5 مل في الوريد | مرغوب فيه | نعم | نعم |
| 11. الفيتامينات PP ، B1 ، B6 1 مل في الوريد | نفس | » | » |
| 12. كورديامين 2 مل في الوريد | نعم | » | » |
| 13. محلول الايفيدرين 5٪ 1 مل في الوريد | لا | لا | » |
| 14. محلول بروميدول 2٪ 2 مل | حقن عضلي | عن طريق الوريد | |
| 15. محلول ديميدرول 2٪ أو محلول بيبولفين 2.5٪ 1 مل | نفس | » | » |
| 16. محلول 10٪ كلوريد الكالسيوم 10 مل في الوريد | لا | نعم | نعم |
| 17. 25 مجم أو 30 مجم بريدنيزولون | » | » | » |
| 18. التدخلات الجراحية | حسب المؤشرات الحيوية | ||
يوجد أدناه رسم تخطيطي لعلاج الصدمة الصدرية (الجنبة الرئوية)
موقف نصف الجلوس
1. تحرير العنق والصدر والبطن من الملابس الضيقة ، وتوفير الهواء النقي
2. إغلاق الجرح بضمادات معقمة
3 - المركب الدوائي: داخل 0.02 غرام من أوكسيليدين (0.3 غرام من أنداكسين) ، و 0.025 غرام من بروميدول ، و 0.25 غرام من أنالجين ، و 0.05 غرام من ديفينهيدرامين
4. حصار نوفوكائين الوربي و السمبتاوي
5. ثقب أو تصريف التجويف الجنبي مع استرواح الصدر التوتر
6. استنشاق الأكسجين
7. حقن في الوريد 60 مل من محلول جلوكوز 40٪ + 3 وحدات. الأنسولين ، 1 مل من محلول 1٪ من ديفينهيدرامين ، 2 مل من كورديامين ، 2 مل من محلول 2٪ من بروميدول ، 1 مل من محلول 0.1٪ من الأتروبين ، 1 مل من الفيتامينات PP ، Bi ، B6 ، 5 مل من محلول 5٪ من حمض الاسكوربيك ، 10 مل 2 4٪ محلول أمينوفيلين ، 10 مل من محلول 10٪ من كلوريد الكالسيوم.
8. تطهير الجهاز التنفسي العلوي ، في حالة فشل الجهاز التنفسي - فغر القصبة الهوائية ، والتهوية الاصطناعية أو المساعدة في الرئتين
9. مع تدمي الصدر التدريجي واسترواح الصدر التوتر - بضع الصدر.
ملحوظة
النظام الأساسي لعلاج الصدمة الدماغية هو كما يلي.
1. الراحة في السرير الصارمة.
2. انخفاض الحرارة القحفية الدماغية لفترات طويلة.
3. Oxylidine 0.02 g (Andaxin 0.3 g) ، Promedol 0.025 g ، Analgin 0.25 g و Diphenhydramine 0.05 g عن طريق الفم (في حالة غياب الوعي ، يمكن إعطاؤه عن طريق العضل).
4. حقن كورديامين تحت الجلد 2 مل ، 10٪ محلول كافيين 1 مل.
5. أ) في حالة متلازمة ارتفاع ضغط الدم - إعطاء في الوريد 10٪ محلول كلوريد الكالسيوم 10 مل ، 40٪ محلول جلوكوز 40-60 مل ، 2.4٪ محلول أمينوفيلين 5-10 مل ، 10٪ محلول مانيتول حتى 300 مل ، حقن عضلي 25٪ محلول كبريتات المغنيسيوم 5 مل ، محلول فيكاسول 1٪ 1 مل. ب) في حالة متلازمة انخفاض ضغط الدم ، يتم إعطاء محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في الوريد ومحلول جلوكوز 5 ٪ حتى 500-1000 مل ، هيدروكورتيزون 25 مجم.
6. ثقوب العمود الفقري - طبية وتشخيصية.
7. في حالة فشل الجهاز التنفسي - فتح القصبة الهوائية أو التنفس الصناعي أو التهوية المساعدة للرئتين.
8. العلاج المضاد للبكتيريا - المضادات الحيوية واسعة الطيف.
9. العلاج الجراحي ومراجعة الجروح ، وإزالة الضغط ، وإزالة شظايا العظام ، والأجسام الغريبة ، وما إلى ذلك.
ملحوظة. عند تقديم المساعدة الطبية والنفسية والمتبادلة الأولى ، فقرات فقط. 1-3.
يُعرّف مصطلح "الصدمة" الحالة التي تؤدي إلى اضطرابات شديدة في ديناميكا الدم المركزية والمحيطية ، واختلال وظائف الجهاز العصبي والغدد الصماء ، واضطرابات جميع أنواع التمثيل الغذائي [Weil M. G.، Shubin G. D.، 1971؛ تسيبو-
Lyak G. N.، 1975 ؛ شوشكوف جي دي ، 1978]. في البداية ، تمت الإشارة إلى الصدمة في وجود إصابة خطيرة ، مصحوبة بانخفاض في ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، واضطرابات الاستتباب الأخرى. ومع ذلك ، في الوقت الحاضر ، بالإضافة إلى الصدمة الرضحية ، هناك أنواع أخرى مميزة أيضًا في الممارسة السريرية - النزفية ، والحرق ، والعاصبة ، والصدمة القلبية ، وما إلى ذلك. تختلف أسباب الصدمة المؤدية إلى الصدمة - النزيف ، والحروق ، ومتلازمة الانضغاط [Kuzin M.I. ، 1959 ؛ بيركوتوف أ. ن. ، 1967 ؛ Tsybulyak G. N. ، 1975 ؛ Sologub VK ، 1979 ؛ هارداواي ، 1965 ، 1967 ، 1969 ؛ روهتي ، 1970].
يتم الحكم على شدة مسار الصدمة ليس فقط من خلال مستوى ضغط الدم ومعدل النبض ، ولكن أيضًا من خلال بيانات ديناميكا الدم المركزية والمحيطية - السكتة الدماغية والحجم الدقيق للقلب ، وحجم الدم المنتشر ، والمقاومة الطرفية الكلية. تشير مؤشرات الحالة الحمضية القاعدية وتكوين الكهارل في الدم أيضًا إلى شدة الصدمة. ومع ذلك ، مع القبول الجماعي للضحايا ، من الواضح أن علامات شدة الإصابة والصدمة المتاحة لتحديد مستوى ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ولون الجلد والأغشية المخاطية المرئية. ستجعل كفاية سلوك الضحية من الممكن الحكم على الحالة الوظيفية لجهازه العصبي المركزي.
يعتمد حجم العناية المركزة في المقام الأول على الظروف المتاحة لتنفيذه ، ويهدف في المقام الأول إلى الحفاظ على مستوى مرض من ديناميكا الدم. جسم الإنسان هو الأكثر حساسية لفقدان الدورة الدموية ، وفوق كل ذلك ، فقدان البلازما. يعتبر فقدان 30٪ من البلازما أمرًا بالغ الأهمية ويؤدي إلى حالة شديدة للغاية
اضطرابات الدورة الدموية. الصدمة الرضحية والنزفية والحروق مصحوبة بانخفاض في حجم الدورة الدموية وتتطلب تجديدها السريع بمساعدة العلاج بالتسريب. يسمح لك النقل الوريدي لمحاليل استبدال البلازما بتجديد حجم السائل المنتشر مؤقتًا وزيادة ضغط الدم وتحسين ظروف نضح الأعضاء الداخلية والأنسجة المحيطية.
يجب إجراء التسريب في الصدمة في وقت واحد في 2-3 عروق بوتيرة سريعة. كلما انخفض مستوى الضغط الوريدي الشرياني والمركزي ، زادت سرعة إجراء العلاج بالتسريب. مع انخفاض الضغط الوريدي الشرياني والمركزي المرتفع ، مما يشير إلى فشل البطين الأيمن ، يجب على المرء أن يبدأ بالعلاج الدوائي لفشل القلب (كلوريد الكالسيوم في الوريد ، والستروفانثين والأدرينالين بالتنقيط بتخفيف 1: 200). بالإضافة إلى الأدوية التي تحل محل البلازما ، يتم إعطاء الدم أو منتجات الدم (إن أمكن) عن طريق الوريد ، وكذلك محاليل لتصحيح اضطرابات الإلكتروليت والقاعدة الحمضية ، والأدوية التي تحفز نشاط الجهاز القلبي الوعائي.
يتم التحكم في كفاية العلاج المضاد للصدمة من خلال نشاط نظام القلب والأوعية الدموية. القضاء على السبب الذي أدى إلى تطور رد فعل الصدمة (نزيف ، ألم ، إلخ) ، وإجراء العلاج بالتسريب في الحجم الكافي يؤدي إلى زيادة واستقرار مستوى ضغط الدم ، وتقليل معدل النبض ، وتحسين الدورة الدموية المحيطية . يعتمد تشخيص التعامل مع الصدمة بشكل أساسي على إمكانية القضاء على السبب الرئيسي لتطورها.
الخصائص السريرية للصدمة. الصدمة المتعددة ، التي يحدث فيها فقد كبير للدم مصحوبًا بألم شديد ، يؤدي إلى تطور صدمة رضحية - أحد أشكال مرض الصدمة [Rozhinsky M. et al. ، 1979]. تعتمد شدة الصدمة أيضًا على عدد من الأسباب الأخرى - اضطرابات تبادل الغازات في حالة إصابة الصدر ، وتلف الجهاز العصبي المركزي في حالة إصابة الدماغ الرضحية ، وفقدان الدم ، وما إلى ذلك.
بالإضافة إلى الصدمة الرضحية ، يمكن أن يحدث الحرق والصدمة النزفية في كثير من الأحيان نسبيًا في الآفة ، حيث تسود اضطرابات نظام القلب والأوعية الدموية مع انخفاض حاد في حجم الدورة الدموية. بواسطة
شدة التدفق تميز 4 درجات من الصدمة [Smolnikov V. P.، Pavlova 3. P.، 1967؛ شريبر م.ج ، 1967].
- درجة الصدمة - ينخفض ضغط الدم بمقدار
- 20 مم زئبق فن. مقارنة بالأصل (في حدود 90-100 مم زئبق فن.) يزداد معدل النبض بمقدار 15 - 20 نبضة في الدقيقة. الوعي واضح ، لكن يلاحظ الأرق الحركي وشحوب الجلد.
- درجة الصدمة هي انخفاض في ضغط الدم إلى 75-80 ملم زئبق. الفن ، معدل النبض 120-130 نبضة في الدقيقة. شحوب حاد في الجلد ، اضطراب حركي أو خمول ، ضيق في التنفس.
- درجة الصدمة - ضغط الدم في حدود 60-65 ملم زئبق. الفن ، يصعب قياسه على الشريان الكعبري. نبضات تصل إلى 150 نبضة في الدقيقة. زرقة الجلد والأغشية المخاطية المرئية. عرق بارد ، سلوك غير لائق ، ضيق في التنفس - ما يصل إلى 40-50 دورة تنفسية في الدقيقة.
- درجة (نهائية) - الوعي غائب ، ضغط الدم - 30-40 ملم زئبق. يتم تحديد المادة * بصعوبة ، النبض يصل إلى 170-180 نبضة في الدقيقة. انتهاك إيقاع التنفس.
- قمع نبضات الألم المرضية بمساعدة التخدير الموضعي ، وحصار novocaine ، وتسكين الألم مع pentran أو trilene ، وإدارة المسكنات ؛
- مراقبة وصيانة سالكية الجهاز التنفسي العلوي واستعادة التنفس التلقائي أو التهوية الميكانيكية ؛
- التعويض السريع لفقدان الدم عن طريق الحقن في الدم والأدوية البديلة للبلازما (ديكستران ، محاليل بلورية).
في مراحل الإخلاء الطبي ، يمكن الحكم على شدة مسار الصدمة من خلال علامات سريرية يمكن الوصول إليها تمامًا مثل مستوى ضغط الدم ومعدل النبض والوعي وكفاية سلوك الضحية.
وقف النزيف. يحدث النزيف مع إصابات مع تلف الأوعية الشريانية أو الوريدية ، مع كسور مفتوحة ومغلقة في الجهاز العضلي الهيكلي البشري. ومن المعروف أن كسر عظام أسفل الساق أو عظم الفخذ يصاحبه
يتم إعطاؤه عن طريق فقد الدم بحجم يصل إلى 1.5-2 لتر ، وكسر في عظام الحوض - حتى 3 لترات. بطبيعة الحال ، يؤدي فقدان الدم إلى انخفاض سريع في حجم الدورة الدموية وانخفاض ضغط الدم وزيادة معدل النبض.
في حالة النزيف الخارجي ، يجب أن تهدف المساعدة الذاتية والمساعدة المتبادلة إلى وقف النزيف مؤقتًا عن طريق الضغط على الشريان التالف بإصبع.
يمكن إيقاف النزيف من أوعية الأطراف العلوية والسفلية مؤقتًا عن طريق وضع عاصبة فوق موقع الإصابة. يتم تطبيق العاصبة بإحكام بحيث لا يتم تحديد النبض في الشريان المحيطي. لاحظ وقت تطبيق العاصبة. إذا لم يكن من الممكن التوقف النهائي للنزيف في غضون ساعتين ، فسيتم إزالة العاصبة
- 5 دقائق باستخدام طرق التوقف المؤقت الأخرى.
المحافظة على نشاط الجهاز القلبي الوعائي. عندما تدخل الضحية المصابة بالنزيف إلى APM أو مؤسسة طبية ، يتم تحديد المقدار التقريبي لفقدان الدم ، بناءً على مستوى ضغط الدم ومعدل النبض ولون الجلد والهيموغلوبين والهيماتوكريت.
يشير شحوب الجلد والنبض السريع وانخفاض ضغط الدم أثناء النزيف إلى فقد كبير للدم. وقد ثبت انخفاض ضغط الدم بمقدار 20-30 ملم زئبق. فن. يرتبط بانخفاض حجم الدورة الدموية بنسبة 25٪ وانخفاض الضغط بمقدار 50-60 ملم زئبق. الفن - مع انخفاض في حجم الدورة الدموية عند V3. مثل هذا الانخفاض الواضح في ضغط الدم وحجم الدم يخلق خطرًا حقيقيًا على حياة الضحية ويتطلب اتخاذ تدابير عاجلة للحفاظ على نشاط نظام القلب والأوعية الدموية واستعادة
الجدول 7 نظام مثالي لعلاج السوائل في حالات الطوارئ في حالة الصدمة
|
مستوى شرياني ضغط |
حجم العلاج بالتسريب ، مل |
الاستعدادات ، مل |
|
انخفاض ضغط الدم بمقدار 20-30 ملم زئبق. st (I - II درجة الصدمة) |
1000-1500 |
Poliglikzhin -400 محلول رينجر أو محلول جلوكوز 5٪ - 500 |
|
انخفاض ضغط الدم بمقدار 30 40 مم زئبق فن. (الثاني - الثالث درجة الصدمة) |
1500-2500 |
بولي جلوسين - 400 ريوبوليجليوكين - 400 محلول رينجر أو لاكتاسول - 500 محلول جلوكوز 5٪ - 500 مجموعة الدم أو البلازما - 250 5٪ محلول بيكربونات الصوديوم - 500 \٪ محلول بوتاسيوم -150 |
|
انخفاض ضغط الدم بمقدار 50 ملم زئبق أو أكثر. فن. (السوء - الدرجة الرابعة من الصدمة) |
2500-6000 |
بوليجلوكين - 800 ريوبوليجليوكين - 800-1200 محلول رينجر - 1000 محلول لاكتاسول - 1000 محلول جلوكوز 5٪ - G-1000-2000 محلول 5٪ من بيكربونات الصوديوم - 500-750 مجموعة واحدة من الدم أو البلازما - 1000 أو أكثر \٪ محلول البوتاسيوم - 300-500 |
حجم الدورة الدموية. في فرقة الإسعافات الأولية ، لهذا الغرض ، يتم إعطاء الأدوية عن طريق الحقن العضلي لزيادة ضغط الدم مؤقتًا ومنع المزيد من الانخفاض: 0.5-1 مل من محلول الإيفيدرين 5 ٪ أو 0.5-1 مل من محلول الميزاتون.
إنشاء نقل المحاليل في الوريد عن طريق ثقب الأوردة أو القسطرة ، وهو الأفضل. يتم ثقب الأوردة بإبر ذات قطر داخلي كبير (1-1.5 مم). مع انخفاض ضغط الدم وانهيار الأوردة في APM ، يتم إجراء عملية استئصال الوريد باستخدام القسطرة البلاستيكية. إدخال القسطرة في الأوردة الطرفية
مواصلة إعطاء الحلول والاستعدادات عن طريق الوريد أثناء نقل المزيد من الضحايا من APM إلى مستشفى في منطقة الضواحي.
لتجديد حجم الدم المتداول ، يتم نقل القطرات أو التدفقات السريعة ، اعتمادًا على شدة الصدمة ، عن طريق الوريد من 1.5 إلى 6 لترات من المحاليل ، اعتمادًا على حالة عضلة القلب ، ووجود أو عدم وجود قصور في البطين الأيمن ، علامة على حدوث زيادة في الضغط الوريدي المركزي. إذا كان من المستحيل قياس الضغط الوريدي المركزي ، يتم تقييمه من خلال حالة الأوردة الوداجية. الأوردة المنتفخة المنتفخة هي أحد أعراض الإصابة بفشل البطين الأيمن. قبل البدء في علاج نقل الدم ، يجب التخلص منه بالأدوية (بالتنقيط الأدرينالين ، كلوريد الكالسيوم ، إلخ - انظر أعلاه). مع انخفاض الضغط الوريدي المركزي ، يتم إجراء علاج نقل الدم اعتمادًا على مستوى الضغط الشرياني. نقترح المخطط التالي لإجراء العلاج بالتسريب لصدمة نقص حجم الدم (الجدول 7).
كلما انخفض ضغط الدم ، كان ذلك أسرع
- - 3 عروق) وبكميات كبيرة من الضروري إجراء علاج التسريب بأدوية بديلة للبلازما. إذا سمحت الحالة التكتيكية والطبية ، فمن المستحسن نقل دم المتبرع.
مع مستوى ضغط الدم غير المستقر ، يتم حقن 1-2 مل من الميزاتون ، والنورادرينالين ، والأدرينالين ، المخفف في 250-500 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪ أو محلول رينجر ، عن طريق الوريد. يجب أن يبدأ نقل هذه الأدوية دائمًا بالأدرينالين ، حيث إنه يحفز نشاط القلب ويضيق الأوعية المحيطية في نفس الوقت. إذا بدأت على الفور في علاج انخفاض ضغط الدم باستخدام الميزاتون أو النوربينفرين ، فعندئذٍ مع ضعف عضلة القلب ، يمكن أن يكون التأثير سلبياً ، لأن هذه الأدوية تقيد الأوعية الدموية بشكل أساسي وبالتالي تزيد من الحمل على القلب.
10٪ محلول كلوريد الكالسيوم في الوريد
نعم ، كما أنه يحفز نشاط عضلة القلب ويزيد من ضغط الدم.
طرق العلاج بالتسريب. في المرضى الذين يعانون من حالة صدمة من أي مسببات ، يتم إجراء العلاج بالتسريب لمدة 2-3 أيام أو أكثر. لهذا الغرض ، من المستحسن قسطرة الأوردة الطرفية أو المركزية.
التنفيس. أدوات للتخلص من الوريد: مشرط ، 2 مشابك ، حامل إبرة بإبرة ، 3-4 أربطة من الحرير أو القطرة ، 4-5 مناديل معقمة ،
- 4 كرات شاش معقمة. من المستحسن أن يكون لديك مقص "وعائي" ، منشفة معقمة أو حفاضات لتحديد المجال الجراحي ، قسطرة معقمة للوريد تحت الترقوة بقطر داخلي من 1 إلى 1.4 مم.
الأوردة الطرفية - في الكوع (v. cephalic a ، v. basilica) ، في snuffbox التشريحي أو على السطح الأمامي للكاحلين. يتم معالجة منطقة بروز الوريد باليود والكحول. يتم تغطية منطقة العمليات من جميع الجوانب بمنشفة أو مناديل معقمة. في ظروف خاصة ، في حالة عدم وجود فرص ، يمكن إجراء التنفيس دون ملاحظة العقم أو مع الحد الأدنى من الامتثال له. تحت التخدير الموضعي بمحلول 0.25٪ من نوفوكائين (5-6 مل) ، يتم إجراء شق جلدي بطول 2-3 سم بمشرط في الاتجاه العرضي بالنسبة لإسقاط الوريد المستخرج. باستخدام المشبك ، يتم تقسيم النسيج تحت الجلد بشكل صريح فوق الوريد ويتم عزله لمسافة 1-2 سم من الأنسجة المحيطة ، في محاولة لعدم إتلاف الجدار الرقيق للوريد. ثم يتم وضع المشبك تحت الوريد المحدد ويتم سحب اثنين من الأربطة. يتم شد الجزء العلوي (القريب) وبمساعدته يتم رفع الوريد بضعة مليمترات ، ويتم ربط الجزء السفلي (البعيد). يتم شق الجدار الوريدي بمقص أو مشرط بحيث يمكن إدخال إبرة ذات تجويف داخلي كبير أو قسطرة بلاستيكية بقطر داخلي من 1 إلى 1.4 مم في الفتحة. بعد إدخال الإبرة أو القسطرة في تجويف الوريد ، يتم ربط ضمد ثانٍ (قريب ، علوي) فوقها. يتم وضع 2-3 خيوط من الحرير على الجلد. يتم تثبيت قنية الإبرة أو القسطرة على الجلد بخياطة منفصلة بالإضافة إلى شرائط من الشريط اللاصق. ثم ضع ضمادة معقمة.
قسطرة الأوردة المحيطية حسب قول سيلدينجر. تقنية القسطرة: يتم وضع عاصبة على الثلث السفلي من الكتف وخط منقط
وريد محدد بشكل جيد للحفرة المرفقية أو وريد آخر من الساعد. يمر خط الصيد بطول 10-12 سم عبر تجويف الإبرة في الوريد ، ثم تُزال الإبرة من الوريد ، وتوضع قسطرة على خط الصيد المتروك في الوريد. قسطرة (القطر الداخلي
- -1.4 مم) على طول خط الصيد في الوريد. يتم إزالة الخط ، ويتم توصيل القسطرة المتبقية في الوريد بجلد الساعد بخياطة وشرائط من الشريط اللاصق ، ثم يتم توصيلها بنظام ضخ المحاليل في الوريد.
يمكن أيضًا إجراء العلاج بالتسريب داخل الشرايين أو داخل العظام.
يشار إلى حقن الدم داخل الشرايين في الحالات النهائية وانخفاض ضغط الدم لفترة طويلة. عزل الشريان الظنبوبي الشعاعي أو الخلفي. يُحقن الدم باتجاه القلب عند ضغط 180-200 ملم زئبق. فن.
يشار إلى إعطاء الأدوية داخل العظام في حالة استحالة ثقب الأوردة الصافنة ، مع حروق واسعة النطاق. يتم إدخال إبرة بيرة مختصرة في جناح الحرقفة والكاحل. يتم إعطاء المحاليل ، بما في ذلك الدم وبدائل الدم والأدوية بالمعدل المعتاد للحقن في الوريد.