पैरोक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (मिकेली रोग)। विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया (मार्काफवा माइकली रोग)

RCHD (कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य विकास के लिए रिपब्लिकन केंद्र)
संस्करण: क्लिनिकल प्रोटोकॉलएमएच आरके - 2015

कंपकंपी रात का हीमोग्लोबिनुरिया[मार्चियाफवा मिशेली] (D59.5)

ओंकोहेमेटोलॉजी

सामान्य जानकारी

संक्षिप्त वर्णन

अनुशंसित
विशेषज्ञ परिषद
REM पर RSE "रिपब्लिकन सेंटर
स्वास्थ्य विकास"
स्वास्थ्य मंत्रालय
और सामाजिक विकास
कजाकिस्तान गणराज्य
दिनांक 9 जुलाई, 2015
प्रोटोकॉल #6

परिभाषा:
विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया (पीएनएच)एक दुर्लभ, अधिग्रहीत, जीवन-धमकी देने वाला, प्रगतिशील है दैहिक बीमारीरक्त, जीर्ण इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, अस्थि मज्जा विफलता, थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के जोखिम में वृद्धि की विशेषता है, किडनी खराबऔर फेफड़ों की धमनियों में उच्च रक्तचाप. .

प्रोटोकॉल का नाम:वयस्कों में विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया

प्रोटोकॉल कोड:

आईसीडी कोड -10:
D59.5 - विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया।

प्रोटोकॉल विकास तिथि: 2015

प्रोटोकॉल में प्रयुक्त संकेताक्षर:
* - एकल आयात के हिस्से के रूप में खरीदी गई दवाएं;
एए - अप्लास्टिक एनीमिया;
एजी - धमनी उच्च रक्तचाप;
बीपी - रक्तचाप;
ALAT - अलैनिन एमिनोट्रांस्फरेज़;
ASAT - aspartate aminotransferase;
एचआईवी - मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस;
जीजीटीपी - गैमाग्लूटामाइलट्रांसपेप्टिडेज़;
एलिसा - एंजाइम इम्यूनोएसे;
सीटी - कंप्यूटेड टोमोग्राफी;
एलडीएच-लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज;

एमडीएस - मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम;
एमपीओ - ​​मायलोपरोक्सीडेज;
एनई - नेफ्थाइलेस्टरेज़;
यूएसी - सामान्य विश्लेषणखून;
पीएनएच - कंपकंपी रात हीमोग्लोबिनुरिया;
एसपीएनएच - सबक्लिनिकल पैरॉक्सिस्मल हीमोग्लोबिनुरिया;
टीसीएम - प्रत्यारोपण अस्थि मज्जा;
UZDG - अल्ट्रासोनिक डॉप्लरोग्राफी;
UZDG - अल्ट्रासोनिक डॉप्लरोग्राफी;
अल्ट्रासाउंड - अल्ट्रासाउंड परीक्षा;
ईएफ - इजेक्शन अंश;
एफजीडीएस - फाइब्रोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी;
बीएच - श्वसन दर;
एचआर - हृदय गति;
ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी;
इकोसीजी - इकोकार्डियोग्राफी;
NMRI - परमाणु चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग;
सीडी - भेदभाव का समूह;
एचएलए - मानव ल्यूकोसाइट एंटीजन सिस्टम;
एचबी - हीमोग्लोबिन;
एचटी - हेमेटोक्रिट;
ट्र - प्लेटलेट्स।

प्रोटोकॉल उपयोगकर्ता:चिकित्सक, डॉक्टर सामान्य चलन, ऑन्कोलॉजिस्ट, हेमेटोलॉजिस्ट।

साक्ष्य स्तर का पैमाना।

साक्ष्य का स्तर अध्ययन के लक्षण जो सिफारिशों के आधार बने ए उच्च गुणवत्ता मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक की व्यवस्थित समीक्षा नैदानिक ​​अनुसंधान(आरसीटी) या पूर्वाग्रह की बहुत कम संभावना (++) के साथ एक बड़ा आरसीटी, जिसके परिणाम उपयुक्त आबादी के लिए सामान्यीकृत किए जा सकते हैं। में उच्च-गुणवत्ता (++) कोहोर्ट या केस-कंट्रोल अध्ययनों की व्यवस्थित समीक्षा या उच्च-गुणवत्ता (++) कोहोर्ट या केस-कंट्रोल अध्ययनों में पक्षपात का बहुत कम जोखिम या पूर्वाग्रह के कम (+) जोखिम वाले आरसीटी, जिसके परिणाम उपयुक्त जनसंख्या तक बढ़ाए जा सकते हैं। साथ पूर्वाग्रह (+) के कम जोखिम के साथ कोहोर्ट या केस-कंट्रोल या नियंत्रित परीक्षण यादृच्छिकरण के बिना, जिसके परिणाम उपयुक्त आबादी या आरसीटी के लिए पूर्वाग्रह के बहुत कम या कम जोखिम (++ या +) के साथ सामान्यीकृत किए जा सकते हैं, जिसके परिणाम सीधे संबंधित आबादी को वितरित नहीं किए जा सकते हैं। डी मामलों की एक श्रृंखला का विवरण या अनियंत्रित अध्ययन या विशेषज्ञ की राय

वर्गीकरण

नैदानिक ​​वर्गीकरण:

पीएनएच के 3 मुख्य रूप हैं।
1. क्लासिक आकारअस्थि मज्जा विफलता (एप्लास्टिक एनीमिया (एए), मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम (एमडीएस), इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस) से जुड़े अन्य रोगों के संकेतों के बिना इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला संकेतों की विशेषता है।
2. पीएनएच ने एए के रोगियों में निदान किया (एए/पीएनजी),एमडीएस (एमडीएस/पीएनजी)और अत्यंत दुर्लभ रूप से मायलोफिब्रोसिस के साथ (इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस / पीएनएच),जब इन रोगों में इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक ​​​​और / या प्रयोगशाला संकेत होते हैं, और परिधीय रक्त में पीएनएच फेनोटाइप वाले कोशिकाओं के क्लोन का पता लगाया जाता है।
3. उपनैदानिक ​​रूपबीमारी ( एए/एसपीएनएच, एमडीएस/एसपीएनएच, इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस/एसपीएनएच)नैदानिक ​​​​और के बिना रोगियों में निदान प्रयोगशाला संकेतहेमोलिसिस, लेकिन पीएनएच फेनोटाइप (आमतौर पर) के साथ कोशिकाओं के एक मामूली क्लोन की उपस्थिति में<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

पीएनएच के उपनैदानिक ​​रूप के अलगाव का कोई स्वतंत्र नैदानिक ​​महत्व नहीं है, लेकिन क्लोन आकार में वृद्धि और हेमोलिसिस की प्रगति की संभावना के कारण ऐसे रोगियों की निगरानी सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक है, जो नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में हावी हो सकते हैं और उपयुक्त चिकित्सा की आवश्यकता होती है।
इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि एए और/या एमडीएस में पीएनएच के उपनैदानिक ​​रूप का कोई स्वतंत्र नैदानिक ​​महत्व नहीं है।

पीएनजी का क्लासिक रूप।
क्लासिक पीएनएच वाले मरीजों में आमतौर पर उन्नत सीरम लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच), रेटिकुलोसाइटोसिस के साथ गंभीर इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस होता है, और हैप्टोग्लोबिन के स्तर में कमी आती है। पीएनएच के इस प्रकार में, अन्य अस्थि मज्जा विकृति (एए, एमडीएस, मायलोफिब्रोसिस) के कोई निश्चित रूपात्मक संकेत नहीं हैं और कैरियोटाइप असामान्यताएं विशेषता नहीं हैं

अस्थि मज्जा विफलता सिंड्रोम (एए / पीएनएच, एमडीएस / पीएनएच) की पृष्ठभूमि के खिलाफ पीएनएच।
एए / पीएनएच और एमडीएस / पीएनएच वाले रोगियों में, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला संकेतों का निदान किया जाता है। रोग के विकास के विभिन्न चरणों में, अस्थि मज्जा विफलता या इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के लक्षण प्रबल हो सकते हैं, और कुछ मामलों में उनका एक संयोजन होता है। हालांकि छोटे पीएनएच क्लोन वाले रोगियों में आमतौर पर न्यूनतम लक्षण होते हैं और इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के केवल प्रयोगशाला संकेत होते हैं, निगरानी (वर्ष में दो बार) आवश्यक है। यह इस तथ्य के कारण है कि समय के साथ, गंभीर हेमोलिसिस के विकास और थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के उच्च जोखिम के साथ क्लोन का विस्तार संभव है।

पीएनएच का उपनैदानिक ​​रूप (एए/एसपीएनएच, एमडीएस/एसपीएनएच)।
सबक्लिनिकल पीएनएच वाले मरीजों में हेमोलाइसिस का कोई नैदानिक ​​या प्रयोगशाला साक्ष्य नहीं होता है। GPIAP की कमी वाली कोशिकाओं की छोटी आबादी को केवल अत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री का उपयोग करके पता लगाया जा सकता है। पीएनएच के उपनैदानिक ​​रूप का निदान उन रोगों की पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जा सकता है जो अस्थि मज्जा समारोह, मुख्य रूप से एए और एमडीएस द्वारा विशेषता हैं। समय के साथ, एए/पीएनएच का हेमोलिटिक रूप विकसित होता है।

निदान

बुनियादी और अतिरिक्त नैदानिक ​​​​उपायों की सूची:
आउट पेशेंट स्तर पर की जाने वाली मुख्य (अनिवार्य) नैदानिक ​​​​परीक्षाएँ:
पूर्ण रक्त गणना (स्मियर में रेटिकुलोसाइट्स की गिनती);
प्रवाह साइटोमेट्री द्वारा एरिथ्रोसाइट प्रकार I, II और III के पीएनएच का प्रतिशत निर्धारित करने के लिए परिधीय रक्त का इम्यूनोफेनोटाइपिंग;
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, एलडीएच);
कॉम्ब्स परीक्षण;
माइलोग्राम।

आउट पेशेंट स्तर पर किए गए अतिरिक्त नैदानिक ​​परीक्षण:



फोलिक एसिड और विटामिन बी 12 की एकाग्रता का निर्धारण;
· कोगुलोग्राम;
अस्थि मज्जा का मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन;
· सामान्य मूत्र विश्लेषण
वायरल हेपेटाइटिस के मार्करों के लिए एलिसा ;
एचआईवी मार्करों के लिए एलिसा;
दाद समूह वायरस के मार्करों के लिए एलिसा ;
· एचएलए - टाइपिंग;
ईसीजी;
पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड (यकृत, प्लीहा, अग्न्याशय, पित्ताशय की थैली, लिम्फ नोड्स, गुर्दे, महिलाओं में - छोटी श्रोणि);

नियोजित अस्पताल में भर्ती होने का जिक्र करते समय परीक्षाओं की न्यूनतम सूची:
सामान्य रक्त परीक्षण (स्मियर में ल्यूकोफॉर्मुला, प्लेटलेट्स और रेटिकुलोसाइट्स की गणना);
माइलोग्राम;
रक्त प्रकार और आरएच कारक
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन, एल्ब्यूमिन, कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, क्रिएटिनिन, यूरिया, ALaT, ASAT, GGTP, ग्लूकोज, LDH, C-प्रतिक्रियाशील प्रोटीन, क्षारीय फॉस्फेट);
कॉम्ब्स परीक्षण;
उदर गुहा और प्लीहा का अल्ट्रासाउंड;
· श्रोणि अंगों का अल्ट्रासाउंड - महिलाओं के लिए।

अस्पताल स्तर पर की जाने वाली मुख्य (अनिवार्य) नैदानिक ​​​​परीक्षाएँ:

सामान्य रक्त परीक्षण (स्मीयर में ल्यूकोफॉर्मुला, प्लेटलेट्स और रेटिकुलोसाइट्स की गणना);
- प्रवाह साइटोमेट्री द्वारा एरिथ्रोसाइट प्रकार I, II और III के पीएनएच का प्रतिशत निर्धारित करने के लिए परिधीय रक्त का इम्यूनोफेनोटाइपिंग;
- जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, एलडीएच);
- कॉम्ब्स परीक्षण
- माइलोग्राम।
- अस्थि मज्जा का मानक साइटोजेनेटिक अध्ययन;
- वायरल हेपेटाइटिस के मार्करों के लिए एलिसा;
- एचआईवी मार्करों के लिए एलिसा;
- दाद-समूह वायरस के मार्करों के लिए एलिसा;
छाती के अंगों का एक्स-रे।
अस्पताल स्तर पर किए गए अतिरिक्त नैदानिक ​​परीक्षण:
हाप्टोग्लोबिन के स्तर का निर्धारण।
रक्त प्रकार और आरएच कारक;
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन, एल्ब्यूमिन, कुल बिलीरुबिन, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन, क्रिएटिनिन, यूरिया, ALaT, ASAT, ग्लूकोज, LDH, GGTP, C-प्रतिक्रियाशील प्रोटीन, क्षारीय फॉस्फेट);
लौह चयापचय (सीरम लोहे के स्तर का निर्धारण, सीरम की कुल लौह बाध्यकारी क्षमता और फेरिटिन का स्तर);
फोलिक एसिड और विटामिन बी 12 की एकाग्रता का निर्धारण;
· कोगुलोग्राम;
· एचएलए - टाइपिंग;
· सामान्य मूत्र विश्लेषण;
मूत्र में हीमोसाइडरिन के स्तर का निर्धारण;
Reberg-Tareev परीक्षण (ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर निर्धारण);
ईसीजी;
पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड (यकृत, प्लीहा, अग्न्याशय, पित्ताशय की थैली, लिम्फ नोड्स, गुर्दे, महिलाओं में - छोटी श्रोणि);
छाती का एक्स-रे;
· धमनियों और नसों का अल्ट्रासाउंड;
इकोकार्डियोग्राफी;
FGDS (ग्रासनली की नसों का विस्तार);
रक्तचाप की दैनिक निगरानी;
24 घंटे ईसीजी निगरानी।

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के चरण में किए गए नैदानिक ​​​​उपाय:
शिकायतों का संग्रह और रोग के इतिहास;
शारीरिक जाँच।

निदान करने के लिए नैदानिक ​​​​मानदंड:

शिकायतें और एनामनेसिस:
- कमज़ोरी;
- तेजी से थकावट;


- रक्तस्त्राव का बढ़ना।

अनामनेसिस: ध्यान देना चाहिए:
- लंबे समय तक चलने वाली कमजोरी;
- तेज थकान;
- लगातार संक्रामक रोग;
- काठ क्षेत्र में दर्द के तीव्र हमले;
- मूत्र का काला पड़ना, मुख्य रूप से रात में और सुबह में;
- बड-चियारी सिंड्रोम (यकृत शिराओं का घनास्त्रता);
- विभिन्न स्थानीयकरणों का घनास्त्रता;
- रक्तस्राव में वृद्धि;
- त्वचा और श्लेष्म झिल्ली पर रक्तस्रावी चकत्ते की उपस्थिति;
- एए या एमडीएस के लिए डिस्पेंसरी पंजीकरण।

शारीरिक जाँच[ 8 ]:
- त्वचा का पीलापन और पीलापन का संयोजन;
- रक्तस्रावी चकत्ते - पेटेचिया, विभिन्न स्थानीयकरणों के परिसंचारी;
- सांस लेने में कठिनाई;
- तचीकार्डिया;
- यकृत का इज़ाफ़ा;
- तिल्ली का बढ़ना।

प्रयोगशाला अनुसंधान:
यदि पीएनएच पर संदेह है, तो फ्लो साइटोमेट्री एक सटीक निदान प्रदान कर सकती है। फ्लो साइटोमेट्री सबसे संवेदनशील और सूचनात्मक विधि है।
· सामान्य रक्त विश्लेषण:रेटिकुलोसाइट्स की संख्या आमतौर पर बढ़ जाती है, और एरिथ्रोसाइट्स रूपात्मक रूप से परिधीय रक्त के स्मीयरों पर आदर्श से भिन्न नहीं होते हैं। हेमोलिसिस के कारण, रक्त में नॉर्मोबलास्ट अक्सर मौजूद होते हैं, पॉलीक्रोमैटोफिलिया नोट किया जाता है। मूत्र में लोहे के महत्वपूर्ण नुकसान के परिणामस्वरूप, पीएनएच वाले रोगियों में लोहे की कमी विकसित होने की अत्यधिक संभावना होती है, और फिर एरिथ्रोसाइट्स आईडीए की उपस्थिति की विशेषता लेते हैं - हाइपोक्रोमिक माइक्रोसाइटोसिस की प्रवृत्ति के साथ। ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की संख्या अक्सर होती है कम किया हुआ। अलग-अलग गंभीरता का पैन्टीटोपेनिया भी देखा जा सकता है। हालांकि, अप्लास्टिक एनीमिया के विपरीत, रेटिकुलोसाइटोसिस आमतौर पर साइटोपेनिया के साथ होता है।
· रक्त रसायन:रक्त सीरम में बिलीरुबिन, मुक्त हीमोग्लोबिन और मेथेमोग्लोबिन की मात्रा बढ़ जाती है। इंट्रावास्कुलर हेमोलाइसिस के संकेत हैं, यानी हैप्टोग्लोबिन की कमी या अनुपस्थिति, एलडीएच में वृद्धि, और मूत्र में मुक्त हीमोग्लोबिन और लोहे का एक बढ़ा हुआ स्तर। हाप्टोग्लोबिन के निम्न स्तर लगातार इंट्रावस्कुलर हेमोलिसिस में देखे जाते हैं, लेकिन एक्स्ट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के मामलों में भी, विशेष रूप से क्रोनिक। चूँकि हैप्टोग्लोबिन भी एक तीव्र चरण अभिकर्मक है, इसकी तीव्र कमी या अनुपस्थिति सबसे अधिक जानकारीपूर्ण है।
· पेशाब में :रक्तमेह और प्रोटीनमेह देखा जा सकता है। डायग्नोस्टिक मूल्य के लगातार संकेत हेमोसिडरिनुरिया और मूत्र में रक्त के कणों का पता लगाना है।
· रूपात्मक अध्ययन:अस्थि मज्जा एरिथ्रोइड हाइपरप्लासिया दिखाता है। अक्सर अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया द्वारा निर्धारित किया जाता है, साइडरोसाइट्स और साइडरोबलास्ट्स की कम सामग्री।
· इम्यूनोफेनोटाइपिंग: PNH फेनोटाइप का एक प्रारंभिक और विश्वसनीय संकेत GPI से जुड़े प्रोटीन की अभिव्यक्ति है: CD14 और CD48 की अभिव्यक्ति मोनोसाइट्स, CD16 और CD66b पर ग्रैन्यूलोसाइट्स, CD48 और CD52 पर लिम्फोसाइटों, CD55 और CD59 पर एरिथ्रोसाइट्स, CD55, CD58 पर निर्धारित होती है। .

वाद्य अनुसंधान:
· पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड:जिगर, प्लीहा का बढ़ना।
· धमनियों और नसों का अल्ट्रासाउंड:धमनियों और नसों का घनास्त्रता
· ईसीजी:हृदय की मांसपेशी में आवेगों के प्रवाहकत्त्व का उल्लंघन।
· इकोसीजी:दिल की विफलता के लक्षण (ईएफ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· पूरे शरीर का सीटी/एमआरआई:घनास्त्रता का पता लगाने (मस्तिष्क, पोर्टल, आदि)
· वक्ष खंड का सीटी स्कैन:फेफड़े के ऊतकों में घुसपैठ परिवर्तन, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप के लक्षण।
· एफजीडीएस: घेघा की वैरिकाज़ नसें।
· स्पाइरोग्राफी: फेफड़े के कार्य परीक्षण।

संकीर्ण विशेषज्ञों के परामर्श के लिए संकेत:
एक्स-रे एंडोवास्कुलर डायग्नोस्टिक्स और उपचार के लिए डॉक्टर - परिधीय पहुंच (पीआईसीसी) से केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की स्थापना;
हेपेटोलॉजिस्ट - वायरल हेपेटाइटिस के निदान और उपचार के लिए;
· स्त्री रोग विशेषज्ञ - गर्भावस्था, मेट्रोरहागिया, मेनोरेजिया, संयुक्त मौखिक गर्भ निरोधकों को निर्धारित करते समय परामर्श;
त्वचा विशेषज्ञ - त्वचा सिंड्रोम नं।
संक्रामक रोग विशेषज्ञ - वायरल संक्रमण का संदेह;
कार्डियोलॉजिस्ट - अनियंत्रित उच्च रक्तचाप, पुरानी दिल की विफलता, कार्डियक अतालता और चालन की गड़बड़ी;
· न्यूरोपैथोलॉजिस्ट तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना, मैनिंजाइटिस, एन्सेफलाइटिस, न्यूरोल्यूकेमिया;
न्यूरोसर्जन - तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना, अव्यवस्था सिंड्रोम;
नेफ्रोलॉजिस्ट (इफेरेंटोलॉजिस्ट) - गुर्दे की विफलता;
ऑन्कोलॉजिस्ट - ठोस ट्यूमर का संदेह;
otorhinolaryngologist - परानासल साइनस और मध्य कान की सूजन संबंधी बीमारियों के निदान और उपचार के लिए;
नेत्र रोग विशेषज्ञ - दृश्य हानि, आंख और उपांगों की सूजन संबंधी बीमारियां;
प्रोक्टोलॉजिस्ट - गुदा विदर, पैराप्रोक्टाइटिस;
मनोचिकित्सक - मनोविकृति;
मनोवैज्ञानिक - अवसाद, एनोरेक्सिया, आदि;
· पुनर्जीवन - गंभीर सेप्सिस का उपचार, सेप्टिक शॉक, विभेदक सिंड्रोम और टर्मिनल राज्यों में तीव्र फेफड़े की चोट सिंड्रोम, केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की स्थापना।
रुमेटोलॉजिस्ट - स्वीट्स सिंड्रोम;
थोरैसिक सर्जन - एक्सयूडेटिव प्लीसीरी, न्यूमोथोरैक्स, पल्मोनरी ज़ायगोमाइकोसिस;
· ट्रांसफ़्यूसियोलॉजिस्ट - एक सकारात्मक अप्रत्यक्ष मैन्टिग्लोबुलिन परीक्षण, आधान विफलता, तीव्र बड़े पैमाने पर रक्त हानि के मामले में आधान मीडिया के चयन के लिए;
यूरोलॉजिस्ट - मूत्र प्रणाली के संक्रामक और सूजन संबंधी रोग;
Phthisiatrician - तपेदिक का संदेह;
सर्जन - सर्जिकल जटिलताओं (संक्रामक, रक्तस्रावी);
· मैक्सिलोफेशियल सर्जन - डेंटो-जबड़ा प्रणाली के संक्रामक और सूजन संबंधी रोग।

क्रमानुसार रोग का निदान

क्रमानुसार रोग का निदान।
विभेदक निदान अन्य प्रकार के हेमोलिटिक एनीमिया के साथ किया जाता है, और पीएनएच के साइटोपेनिक संस्करण के साथ - अप्लास्टिक एनीमिया के साथ।

बी -12 की कमी से एनीमिया।अक्सर पीएनएच के विभेदक निदान की आवश्यकता होती है, जो पैन्टीटोपेनिया और हेमोलिसिस के साथ होता है, बी 12 की कमी वाले एनीमिया से हेमोलिटिक सिंड्रोम के साथ होता है। इन दोनों बीमारियों में हेमोलाइसिस काफी स्पष्ट है। इन रोगों के बीच अंतर तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं:

मेज़। बी12 की कमी वाले एनीमिया और पीएनएच के बीच विभेदक नैदानिक ​​अंतर।

लक्षण	हेमोलिटिक सिंड्रोम के साथ बी 12 की कमी से एनीमिया	पैन्टीटोपेनिया के साथ पीएनएच
नोसोलॉजिकल इकाई	एनीमिया विटामिन बी -12 की कमी के कारण लाल रक्त कोशिकाओं और हीमोग्लोबिन के गठन के उल्लंघन के कारण होता है	एक्वायर्ड हेमोलिटिक एनीमिया वैरिएंट - इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, पीएनएच
काला मूत्र	-	+
मूत्र में हीमोसाइडरिन और हीमोग्लोबिन की उपस्थिति	-	+
रक्त में मुक्त हीमोबिन की मात्रा में वृद्धि	-	+
रक्त का रंग सूचक	ऊंचा (हाइपरक्रोमिक एनीमिया)	कमी (हाइपोक्रोमिक एनीमिया)
रक्त में लोहे की सामग्री	सामान्य या थोड़ा ऊंचा	कम किया हुआ
मेगालोब्लास्टिक प्रकार का हेमटोपोइजिस (मायलोग्राम के अनुसार)	विशेषता	विशेषता नहीं
परिधीय रक्त में हाइपरसेग्मेंटेड न्यूट्रोफिल	विशेषता	विशेषता नहीं

अविकासी खून की कमी।जब एप्लास्टिक एनीमिया हेमोलिटिक सिंड्रोम के विकास के साथ होता है तो एए को पीएनएच से अलग करना आवश्यक होता है। यह ज्ञात है कि पैरॉक्सिस्मल रात्रिभोज हीमोग्लोबिनुरिया एनीमिया, ल्यूकोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया की प्रवृत्ति से प्रकट होता है। इस प्रकार, दोनों रोगों के लक्षणों की स्पष्ट समानता के साथ नैदानिक ​​​​स्थिति काफी जटिल हो सकती है। यहां इस बात पर भी जोर दिया जाना चाहिए कि पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के प्रमुख लक्षण हेमोसाइडरिनुरिया और हीमोग्लोबिनुरिया हैं, साथ ही प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन का उच्च स्तर है। ये लक्षण अप्लास्टिक एनीमिया में अनुपस्थित हैं। इन दोनों रोगों का विभेदक निदान तालिका में प्रस्तुत किया गया है।

मेज़। हेमोलिसिस और पीएनएच के साथ एए के बीच विभेदक निदान अंतर।

लक्षण	हेमोलिसिस के साथ ए.ए	पीएनजी
गहरा (काला) पेशाब आना, ज्यादातर रात में	-	+
पेट और काठ क्षेत्र में दर्द	-	+
अंगों, गुर्दे और अन्य स्थानीयकरण के परिधीय जहाजों का घनास्त्रता	-	+
तिल्ली का बढ़ना	-	+
रेटिकुलोसाइटोसिस	-	+
रक्त में मुक्त हीमोग्लोबिन का उच्च स्तर	-	+
अस्थि मज्जा अप्लासिया	विशेषता	यह शायद ही कभी होता है, अधिक बार लाल हेमटोपोइएटिक रोगाणु का हाइपरप्लासिया होता है
ट्रेफिन बायोप्सी में हेमटोपोइएटिक ऊतक का हाइपरप्लासिया	-	+
हेमोसिडरिनुरिया और हीमोग्लोबिनुरिया	-	+

ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया. रोगियों में हीमोग्लोबिनुरिया और हेमोसिडरिनुरिया की उपस्थिति के कारण, पीएनएच को अलग करना आवश्यक है ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के साथ. मुख्य विभेदक निदान अंतर:
ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के मामले में, सुक्रोज और हेमा परीक्षण नकारात्मक हैं, मार्चियाफवा-मिकेली रोग में वे सकारात्मक हैं;
थर्मल हेमोलिसिन के साथ ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया में, रोगी का सीरम दाता के एरिथ्रोसाइट्स के हेमोलिसिस का कारण बनता है।

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इलाज

उपचार के लक्ष्य:
छूट प्राप्त करना और बनाए रखना (पैराग्राफ 15 देखें - उपचार की प्रभावशीलता के संकेतक)।

उपचार की रणनीति:
गैर-दवा उपचार:
मोड द्वितीय:सामान्य सुरक्षा।
आहार:न्यूट्रोपेनिक रोगियों को सलाह दी जाती है कि वे एक विशिष्ट आहार का पालन न करें ( सबूत का स्तर बी).

चिकित्सा उपचार।
पीएनएच के रोगियों के इलाज के लिए सामान्य एल्गोरिथ्म, रोग के रूप और हेमोलिसिस की गंभीरता के आधार पर, चित्र में दिखाया गया है।

पीएनएच के रोगियों के उपचार के लिए एल्गोरिथम।


एक्लिज़ुमाब के साथ थेरेपी।
Eculizumab एक मानवकृत मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है जो पूरक के C5 घटक से जुड़ता है। यह C5 को C5a और C5b में विभाजित होने से रोकता है, जिससे प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स (C5a के माध्यम से) और MAC (C5b के माध्यम से) के गठन को रोकता है।
तिथि करने के लिए, एक मल्टीसेंटर, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित TRIUMPH अध्ययन ने हेमोग्लोबिन के स्तर को स्थिर करने और 6 महीने की चिकित्सा के दौरान PNH वाले 87 ट्रांसफ्यूजन-निर्भर रोगियों में ट्रांसफ्यूजन निर्भरता को कम करने में एकुलिज़ुमाब की प्रभावकारिता का मूल्यांकन किया है।
अध्ययन में 18 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों को शामिल किया गया था, जो पिछले वर्ष एरिथ्रोसाइट युक्त मीडिया के कम से कम 4 संक्रमणों से गुजरे थे, जिसमें कम से कम 10% एरिथ्रोसाइट पीएनएच टाइप III क्लोन, कम से कम 100 हजार / एमसीएल का प्लेटलेट स्तर, और एलडीएच ³1.5 सामान्य में वृद्धि। चिकित्सा शुरू करने से पहले सभी रोगियों को एक एंटीमेनिंगोकोकल वैक्सीन प्राप्त हुआ।
अध्ययन का मुख्य परिणाम एक्युलिज़ुमाब (r) से उपचारित 49% रोगियों में हीमोग्लोबिन के स्तर का स्थिरीकरण था।<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
इस अध्ययन के परिणामों ने हेमोलिसिस के साथ आधान-निर्भर पीएनएच के लिए एकुलिज़ुमाब के उपयोग के एफडीए के अनुमोदन का आधार बनाया।
आर हिलमेन एट अल द्वारा अनुसंधान। और बाद के संभावित अध्ययनों की कुछ सीमाएँ हैं जो पीएनएच के साथ सभी रोगियों के लिए उसके परिणामों को एक्सट्रपलेशन करना मुश्किल बनाती हैं, जो कि एफडीए रिपोर्ट और आर्टुरो जे मार्टी-कार्वाजल की कोक्रेन समीक्षा में विस्तृत हैं:
केवल 18 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में प्रभावकारिता का अध्ययन किया गया है;
· बुजुर्ग रोगियों पर डेटा भी सीमित है (अध्ययन में केवल 15 रोगियों की आयु 65 वर्ष से अधिक थी);
· अध्ययन में हेमोलिसिस वाले केवल आधान-निर्भर रोगियों को शामिल किया गया;
· थ्रोम्बोटिक एपिसोड वाले रोगियों की एक छोटी संख्या, एंटीकोआगुलेंट प्रोफिलैक्सिस निर्धारित करने की एक उच्च आवृत्ति हमें थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के जोखिम पर एकुलिज़ुमाब के प्रभाव का मूल्यांकन करने की अनुमति नहीं देती है और यह सिफारिश करने के लिए कि एंटीकोआगुलेंट का उपयोग एकुलिज़ुमाब प्राप्त करने वाले रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए। थक्कारोधी प्रोफिलैक्सिस और एकुलिज़ुमाब थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ थ्रोम्बोटिक एपिसोड की आवृत्ति में सापेक्ष कमी 81% है;
· पीएनएच के रोगियों के लिए उपयोग की गई जीवन की गुणवत्ता प्रश्नावली को मान्य नहीं किया गया था और जीवन की गुणवत्ता में सुधार केवल हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि के साथ जुड़ा हो सकता है;
· लघु अनुवर्ती अवधि;
अध्ययन दवा के निर्माता द्वारा प्रायोजित किया गया था;
· समग्र उत्तरजीविता पर एकुलिज़ुमाब बनाम प्लेसेबो के प्रभाव, एएमएल और एमडीएस में परिवर्तन के जोखिम पर कोई डेटा नहीं है। समग्र अस्तित्व में वृद्धि केवल एक ऐतिहासिक रूप से नियंत्रित अध्ययन (1997 से 2004) में दिखाई गई थी। 2013 में, पीएनएच और हेमोलिसिस के साथ 195 रोगियों के तीन संभावित अध्ययनों से डेटा प्रकाशित किया गया था और 36 महीनों में 97.6% जीवित रहने की दर दिखाई गई थी, लेकिन प्लेसीबो समूह के साथ कोई तुलना नहीं थी।
गर्भवती महिलाओं में एकुलिज़ुमाब के उपयोग पर सीमित डेटा। गर्भावस्था पीएनएच की गंभीर जीवन-धमकाने वाली जटिलताओं की घटनाओं को बढ़ाती है। इस बात की बहुत अधिक संभावना है कि एकुलिज़ुमाब हेमेटोप्लेसेंटल बाधा और स्तन के दूध को पार कर जाता है। रोग की दुर्लभता के कारण, वर्तमान में गर्भवती महिलाओं में एकुलिज़ुमाब का कोई नियंत्रित परीक्षण नहीं है। गर्भवती महिलाओं को 4 और 5 सप्ताह के गर्भ से बाद में गर्भधारण और स्वस्थ बच्चों के जन्म के लिए एक्युलिज़ुमैब निर्धारित करने के दो मामलों का वर्णन किया गया है।
· लगभग 30 महीनों तक चलने वाले दीर्घकालिक उपचार के बावजूद, लगभग 18% रोगी आधान पर निर्भर रहते हैं। इस घटना के लिए एक संभावित व्याख्या C3 पूरक खंड के इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस की प्रक्रियाओं में भागीदारी है, जो कि एकुलिज़ुमाब द्वारा बाधित नहीं है।

18 वर्ष से अधिक आयु के क्लासिक पीएनएच वाले रोगियों की निम्नलिखित श्रेणियों के लिए उपचार कार्यक्रम में शामिल करने के लिए एकुलिज़ुमाब की सिफारिश की जा सकती है:
क्रोनिक हेमोलिसिस के कारण आधान निर्भरता ( सबूत का स्तर ए);
थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की उपस्थिति साक्ष्य का स्तरडी);
पीएनएच के रोगियों में गर्भावस्था ( साक्ष्य का स्तरडी).

Eculizumab थेरेपी के लिए संकेत निर्धारित करते समय, किसी को केवल LDH के स्तर पर विचार नहीं करना चाहिए।

एकुलिज़ुमाब देने की विधि और खुराक
वयस्कों के लिए - दवा को अंतःशिरा, ड्रिप, 25-45 मिनट के लिए प्रशासित किया जाता है।
उपचार के पाठ्यक्रम में 4 सप्ताह का प्रारंभिक चक्र शामिल है जिसके बाद रखरखाव चिकित्सा का एक चक्र होता है। प्रारंभिक चक्र 4 सप्ताह के लिए सप्ताह में एक बार 600 मिलीग्राम दवा है। रखरखाव चिकित्सा - 5 वें सप्ताह के लिए 900 मिलीग्राम, उसके बाद हर (14±2) दिनों में 900 मिलीग्राम दवा की शुरूआत।

"निर्णायक" हेमोलिसिस।
पूरक-मध्यस्थ हेमोलिसिस के पूर्ण और स्थिर नाकाबंदी के लिए एकुलिज़ुमाब थेरेपी का मानक आहार पर्याप्त है। कुछ रोगियों में, के कारण
दवा या संक्रमण के चयापचय की विशेषताएं "सफलता" हेमोलिसिस विकसित कर सकती हैं। इस स्थिति में हेमोलिसिस के लक्षण 2-3 दिनों में सामने आते हैं।
एकुलिज़ुमाब के अगले इंजेक्शन से पहले। मरीजों में हीमोग्लोबिन्यूरिया विकसित हो सकता है, मूल लक्षण (सांस की तकलीफ, कमजोरी, चिकनी मांसपेशियों की ऐंठन, आदि), आधान की आवश्यकता, एलडीएच, रेटिकुलोसाइट्स के स्तर में वृद्धि और हैप्टोग्लोबिन के स्तर को कम कर सकते हैं। "ब्रेकथ्रू" हेमोलिसिस के उपचार में एक्युलिज़ुमैब के इंजेक्शन के बीच के अंतराल को 12 दिनों तक कम करना या 1-2 इंजेक्शन के लिए खुराक को 1200 मिलीग्राम तक बढ़ाना शामिल है।

मेनिंगोकोकल संक्रमण की रोकथाम और उपचार।
Eculizumab के साथ उपचार के दौरान, एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित करने के लिए समय-समय पर संक्रमण और जीवाणु संक्रमण के लक्षणों की उपस्थिति को नियंत्रित करना आवश्यक है। मेनिंगोकोकल संक्रमण का निदान करते समय, दवा का अगला प्रशासन रद्द कर दिया जाता है।
एकुलिज़ुमाब की कार्रवाई का तंत्र मेनिंगोकोकल रोग के बढ़ते जोखिम का सुझाव देता है ( नाइस्सेरिया मेनिंजाइटिस) इसके उपयोग की पृष्ठभूमि के खिलाफ (साक्ष्य बी का स्तर)।
सभी रोगियों को दवा की शुरुआत से 2 सप्ताह पहले मेनिंगोकोकस के खिलाफ टीका लगाया जाना चाहिए, साथ ही उपचार के 2.5-3 वर्षों के बीच पुन: टीकाकरण किया जाना चाहिए। सीरोटाइप A, C, Y और W135 के विरुद्ध टेट्रावेलेंट कॉन्जुगेट वैक्सीन सबसे पसंदीदा है। यदि किसी गैर-टीकाकृत रोगी में एकुलिज़ुमाब के साथ तत्काल उपचार की आवश्यकता होती है, तो उपयुक्त एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ चिकित्सा शुरू करना संभव है, जो कि मेनिंगोकोकल संक्रमण के खिलाफ टीकाकरण के बाद 2 सप्ताह तक जारी रहना चाहिए।

रोगसूचक चिकित्सा।
Eculizumab के उपचार में, रोगसूचक चिकित्सा में थ्रोम्बोटिक के लिए फोलिक एसिड (5 मिलीग्राम / दिन), विटामिन बी 12 (कमी के मामले में), लोहे की तैयारी (कमी के मामले में), एंटीकोआगुलंट्स (वारफारिन, कम आणविक भार हेपरिन) की नियुक्ति शामिल है। जटिलताओं, नैदानिक ​​लक्षणों के आधार पर रक्त उत्पादों का आधान, हेमोलिटिक संकट के विकास के दौरान जलयोजन। हेमोलिसिस बढ़ने की संभावना के कारण लोहे की तैयारी सावधानी से की जानी चाहिए।

थक्कारोधी चिकित्सा।
एक थ्रोम्बोटिक घटना के बाद, दीर्घकालिक (आजीवन) थक्कारोधी चिकित्सा (कूमरिन डेरिवेटिव या हेपरिन) की सिफारिश की जा सकती है। बड-चियारी सिंड्रोम के उपचार के लिए रोगी को स्थानीय और प्रणालीगत थ्रोम्बोलिसिस के लिए एक विशेष शल्य चिकित्सा विभाग में रहने की आवश्यकता होती है। घनास्त्रता की प्राथमिक रोकथाम के लिए थक्कारोधी चिकित्सा चयनित मामलों में इंगित की जा सकती है यदि PNH क्लोन का पता ≥ 50% ग्रैन्यूलोसाइट्स में लगाया जाता है और थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के अतिरिक्त जोखिम होते हैं, अस्थि मज्जा अप्लासिया वाले रोगियों को छोड़कर।

आधान समर्थन।
रक्त घटकों के आधान के लिए संकेत:

एरिथ्रोसाइट निलंबन / द्रव्यमान।
एरिथ्रोसाइट निलंबन / द्रव्यमान के संबंध में, रक्त समूह और आरएच कारक द्वारा चयन आवश्यक है;
· इतिहास में एकाधिक रक्ताधान वाले रोगियों के संबंध में, निम्नलिखित प्रतिजनों के लिए चयन करने की सलाह दी जाती है: केल, डफी, किड, एमएनएस;
एरिथ्रोसाइट निलंबन / द्रव्यमान के आधान से तुरंत पहले, मानक सेरा के साथ संगतता परीक्षण करना आवश्यक है;
दहलीज जिस पर एरिथ्रोसाइट निलंबन / द्रव्यमान के आधान की आवश्यकता पर विचार किया जाता है: एचबी<80 г/мл, Ht <25%;
· एरिथ्रोसाइट निलंबन/द्रव्यमान की अधिकतम मात्रा की गणना निम्न सूत्र द्वारा निर्धारित की जाती है: एचबी (जी/डीएल) x4 x प्राप्तकर्ता वजन (किग्रा)।

प्लेटलेट ध्यान।
रक्त प्रकार और आरएच कारक के अनुसार प्लेटलेट ध्यान का चयन किया जाना चाहिए;
रक्तस्राव को रोकने के लिए प्लेटलेट का आधान, ट्र के स्तर पर किया जाता है<10 тыс кл/мкл;
ज्वर के रोगी, श्लेष्मा झिल्ली से खून बहना, Tr के स्तर पर प्लेटलेट ध्यान केंद्रित करने की सिफारिश की जाती है<20 тыс кл/мкл;
एक रोगी के लिए एक आक्रामक हस्तक्षेप की योजना बनाते समय, Tr के स्तर पर प्लेटलेट ध्यान केंद्रित करने की सिफारिश की जाती है<50 тыс кл/мкл;
वयस्कों के लिए अनुशंसित प्लेटलेट्स की चिकित्सीय खुराक: 200-300 मिलीलीटर की मात्रा में 3 x 10 11 कोशिकाएं / एल।

आधान की प्रभावशीलता का मूल्यांकन:
रक्तस्राव रोकें;
अगले दिन प्लेटलेट्स का स्तर निर्धारित करना - लगातार स्तर Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के सभी कारणों को छोड़कर, एंटी-ल्यूकोसाइट एंटीबॉडी की उपस्थिति के लिए परीक्षण करना आवश्यक है;
यदि एंटीबॉडी का पता चला है, तो एचएलए-संगत दाता से प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन किया जाना चाहिए।

ताजा जमे हुए प्लाज्मा।
चूंकि एफएफपी में एक पूरक होता है, आधान पीएनएच के रोगियों में हेमोलिसिस के विकास को भड़का सकता है। पीएनएच में एफएफपी के आधान से अधिमानतः बचा जाना चाहिए।

एक आउट पेशेंट के आधार पर प्रदान किया जाने वाला चिकित्सा उपचार:
- रिलीज के रूप के संकेत के साथ आवश्यक दवाओं की एक सूची (उपयोग की 100% संभावना होने पर):

एंटीनोप्लास्टिक और इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं
. eculizumab * 300 मिलीग्राम, जलसेक के समाधान के लिए ध्यान केंद्रित करें, 10 मिलीग्राम / मिली।

· फिल्ग्रास्टिम, इंजेक्शन के लिए समाधान 0.3 मिलीग्राम/एमएल, 1 मिली;
ओंडान्सेट्रॉन, इंजेक्शन 8 मिलीग्राम/4 मिली।

जीवाणुरोधी एजेंट
एज़िथ्रोमाइसिन, टैबलेट / कैप्सूल, 500 मिलीग्राम;
एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलानिक एसिड, फिल्म-लेपित टैबलेट, 1000 मिलीग्राम;
मोक्सीफ्लोक्सासिन, टैबलेट, 400 मिलीग्राम;
ओफ़्लॉक्सासिन, टैबलेट, 400 मिलीग्राम;
सिप्रोफ्लोक्सासिन टैबलेट, 500 मिलीग्राम;
मेट्रोनिडाजोल, टैबलेट, 250 मिलीग्राम, डेंटल जेल 20 ग्राम;
एरिथ्रोमाइसिन, 250 मिलीग्राम टैबलेट।

इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए एनाडुलफंगिन, लियोफिलाइज्ड पाउडर, 100 मिलीग्राम / शीशी;



क्लोट्रिमेज़ोल, बाहरी उपयोग के लिए समाधान 1% 15 मि.ली.;

फ्लुकोनाज़ोल, कैप्सूल / टैबलेट 150 मिलीग्राम।

एसाइक्लोविर, टैबलेट, 400 मिलीग्राम, एक ट्यूब में जेल 100,000 यूनिट 50 ग्राम;


फैम्सिक्लोविर टैबलेट 500 मिग्रा

समाधान पानी, इलेक्ट्रोलाइट और एसिड-बेस बैलेंस के उल्लंघन को ठीक करने के लिए उपयोग किया जाता है

· डेक्सट्रोज, 5% 250 मि.ली.;
सोडियम क्लोराइड, आसव के लिए समाधान 0.9% 500 मिली।

हेपरिन, इंजेक्शन 5000 IU/ml, 5 मिली; (कैथेटर फ्लश करने के लिए)

रिवरोक्सेबन टैबलेट
· ट्रानेक्सैमिक एसिड, कैप्सूल/टैबलेट 250 मिलीग्राम;

एम्ब्रोक्सोल, मौखिक और साँस लेना समाधान, 15mg/2ml, 100ml;

एटेनोलोल, टैबलेट 25 मिलीग्राम;



ड्रोटावेरिन, टैबलेट 40 मिलीग्राम;


लेवोफ़्लॉक्सासिन, टैबलेट, 500 मिलीग्राम;

लिसिनोप्रिल 5 मिलीग्राम टैबलेट
मिथाइलप्रेडनिसोलोन, टैबलेट, 16 मिलीग्राम;

ओमेप्राज़ोल 20 मिलीग्राम कैप्सूल;

प्रेडनिसोलोन, टैबलेट, 5 मिलीग्राम;
डियोक्टाहेड्रल स्मेक्टाइट, ओरल सस्पेंशन के लिए पाउडर 3.0 ग्राम;

टॉरसेमाइड, 10mg टैबलेट;
फेंटेनाइल, ट्रांसडर्मल थेराप्यूटिक सिस्टम 75 एमसीजी/एच; (कैंसर रोगियों में पुराने दर्द के इलाज के लिए)

अस्पताल स्तर पर प्रदान किया गया चिकित्सा उपचार:
- रिलीज के रूप के संकेत के साथ आवश्यक दवाओं की एक सूची (उपयोग की 100% संभावना होने पर):

Eculizumab * 300 मिलीग्राम, जलसेक के समाधान के लिए ध्यान केंद्रित करें, 10 मिलीग्राम / मिली।

- रिलीज के रूप के संकेत के साथ अतिरिक्त दवाओं की सूची (उपयोग की 100% से कम संभावना):

दवाएं जो एंटीकैंसर दवाओं के विषाक्त प्रभाव को कम करती हैं
. फिल्ग्रास्टिम, इंजेक्शन 0.3 मिलीग्राम / एमएल, 1 मिली;
. ondansetron, इंजेक्शन 8 मिलीग्राम / 4 मिली।

जीवाणुरोधी एजेंट
एज़िथ्रोमाइसिन, टैबलेट / कैप्सूल, 500 मिलीग्राम, अंतःशिरा जलसेक के समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर, 500 मिलीग्राम;
एमिकैसीन, इंजेक्शन के लिए पाउडर, इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए 500 मिलीग्राम / 2 मिली या पाउडर, 0.5 ग्राम;
एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलैनीक एसिड, फिल्म-लेपित टैबलेट, 1000 मिलीग्राम, अंतःशिरा और इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के समाधान के लिए पाउडर 1000 मिलीग्राम + 500 मिलीग्राम;
इन्फ्यूजन 1000 मिलीग्राम के समाधान के लिए वैनकोमाइसिन, पाउडर / लियोफिलिसेट;
· जेंटामाइसिन, इंजेक्शन के लिए समाधान 80mg/2ml 2ml;
इन्फ्यूजन के समाधान के लिए इमिपिनेम, सिलैस्टैटिन पाउडर, 500 मिलीग्राम/500 मिलीग्राम;
सोडियम कोलिस्टीमेट*, इन्फ्यूजन के घोल के लिए लियोफिलिसेट 1 मिलियन यू/वायल;
मेट्रोनिडाजोल टैबलेट, 250 मिलीग्राम, जलसेक के लिए समाधान 0.5% 100 मिलीलीटर, दंत जेल 20 ग्राम;
लिवोफ़्लॉक्सासिन, जलसेक के लिए समाधान 500 मिलीग्राम / 100 मिलीलीटर, टैबलेट 500 मिलीग्राम;
लिनेज़ोलिड, जलसेक के लिए समाधान 2 मिलीग्राम / एमएल;
इंजेक्शन 1.0 ग्राम के समाधान के लिए मेरोपेनेम, लियोफिलिसेट / पाउडर;
मोक्सीफ्लोक्सासिन, टैबलेट 400 मिलीग्राम, जलसेक के लिए समाधान 400 मिलीग्राम / 250 मिली
ओफ़्लॉक्सासिन, टैबलेट 400 मिलीग्राम, जलसेक के लिए समाधान 200 मिलीग्राम / 100 मिलीलीटर;
पाइपरसिलिन, टाज़ोबैक्टम पाउडर इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए 4.5 ग्राम;
· टिगीसाइक्लिन*, इंजेक्शन के घोल के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर 50 मिलीग्राम/वायल;
इन्फ्यूजन 3000mg/200mg के घोल के लिए टिकारसिलिन/क्लैवुलानिक एसिड, लियोफिलाइज्ड पाउडर;
cefepime, इंजेक्शन के लिए पाउडर 500 मिलीग्राम, 1000 मिलीग्राम;
इंजेक्शन 2 जी के समाधान के लिए सेफोपेराज़ोन, सल्बैक्टम पाउडर;
· सिप्रोफ्लोक्सासिन, आसव के लिए समाधान 200 मिलीग्राम / 100 मिलीलीटर, 100 मिलीलीटर, टैबलेट 500 मिलीग्राम;
एरिथ्रोमाइसिन, 250 मिलीग्राम टैबलेट;
Ertapenem lyophilizate, अंतःशिरा और इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के समाधान के लिए 1 ग्राम।

एंटिफंगल दवाएं
एम्फ़ोटेरिसिन बी*, इंजेक्शन के लिए घोल के लिए लियोफ़िलाइज़्ड पाउडर, 50 मिलीग्राम/वायल;
इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए एनाडुलोफंगिन, लियोफिलाइज्ड पाउडर, 100 मिलीग्राम / शीशी;
आसव 200 मिलीग्राम / शीशी के समाधान के लिए वोरिकोनाज़ोल पाउडर;
वोरिकोनाज़ोल टैबलेट, 50 मिलीग्राम;
· इट्राकोनाजोल, मौखिक समाधान 10 मिलीग्राम / एमएल 150.0;
जलसेक 50 मिलीग्राम के समाधान के लिए कैसोफुंगिन, लियोफिलिसेट;
क्लोट्रिमेज़ोल, बाहरी उपयोग के लिए क्रीम 1% 30 ग्राम, बाहरी उपयोग के लिए समाधान 1% 15 मिली;
· 50 मिलीग्राम, 100 मिलीग्राम इंजेक्शन के लिए माइकाफुंगिन, लियोफिलाइज्ड पाउडर;
फ्लुकोनाज़ोल, कैप्सूल/टैबलेट 150 मिलीग्राम, आसव के लिए समाधान 200 मिलीग्राम/100 मिली, 100 मिली।

एंटीवायरल ड्रग्स
एसाइक्लोविर, बाहरी उपयोग के लिए क्रीम, 5% - 5.0, टैबलेट - 400 मिलीग्राम, आसव समाधान के लिए पाउडर, 250 मिलीग्राम;
वैलेसीक्लोविर, टैबलेट, 500mg;
वेलगेंक्लोविर, टैबलेट, 450 मिलीग्राम;
· गैन्सीक्लोविर*, इन्फ्यूजन के घोल के लिए लियोफिलिसेट 500 मिलीग्राम;
फैम्सिक्लोविर, गोलियाँ, 500 मिलीग्राम №14।

न्यूमोसिस्टोसिस के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाएं
सल्फामेथोक्साज़ोल/ट्रिमेथोप्रिम, आसव के समाधान के लिए ध्यान केंद्रित करें (80mg+16mg)/ml, 5ml;
सल्फामेथोक्साज़ोल / ट्राइमेथोप्रिम 480 मिलीग्राम टैबलेट।

अतिरिक्त प्रतिरक्षादमनकारी दवाएं:
डेक्सामेथासोन, इंजेक्शन 4 मिलीग्राम / एमएल 1 मिली;
मिथाइलप्रेडनिसोलोन, 16 मिलीग्राम टैबलेट, 250 मिलीग्राम इंजेक्शन;
प्रेडनिसोलोन, इंजेक्शन 30 मिलीग्राम / एमएल 1 मिली, टैबलेट 5 मिलीग्राम।

पानी, इलेक्ट्रोलाइट और एसिड-बेस बैलेंस, पैरेंट्रल न्यूट्रिशन के उल्लंघन को ठीक करने के लिए उपयोग किए जाने वाले समाधान
एल्बुमिन, जलसेक के लिए समाधान 10%, 100 मिलीलीटर;
एल्बुमिन, जलसेक के लिए समाधान 20% 100 मिलीलीटर;
· इंजेक्शन के लिए पानी, इंजेक्शन के लिए समाधान 5 मिली;
· डेक्सट्रोज, 5% - 250 मि.ली., 5% - 500 मि.ली.; 40% - 10 मिली, 40% - 20 मिली;
· पोटेशियम क्लोराइड, अंतःशिरा प्रशासन के लिए समाधान 40 मिलीग्राम/मिली, 10 मिली;
· कैल्शियम ग्लूकोनेट, इंजेक्शन के लिए समाधान 10%, 5 मिली;
· कैल्शियम क्लोराइड, इंजेक्शन के लिए समाधान 10% 5 मिली;
मैग्नीशियम सल्फेट, इंजेक्शन 25% 5 मिली;
मैनिटोल, इंजेक्शन 15% -200.0;
· सोडियम क्लोराइड, अर्क के लिए समाधान 0.9% 500 मि.ली.;
· सोडियम क्लोराइड, अर्क के लिए समाधान 0.9% 250 मि.ली.;
200 मिलीलीटर, 400 मिलीलीटर शीशी में जलसेक के लिए सोडियम क्लोराइड, पोटेशियम क्लोराइड, सोडियम एसीटेट समाधान;
· सोडियम क्लोराइड, पोटेशियम क्लोराइड, 200 मिलीलीटर, 400 मिलीलीटर जलसेक के लिए सोडियम एसीटेट समाधान;
इन्फ्यूजन के लिए सोडियम क्लोराइड, पोटेशियम क्लोराइड, सोडियम बाइकार्बोनेट घोल 400 मि.ली.;
एल-एलानिन, एल-आर्जिनिन, ग्लाइसीन, एल-हिस्टिडाइन, एल-आइसोल्यूसीन, एल-ल्यूसीन, एल-लाइसिन हाइड्रोक्लोराइड, एल-मेथियोनीन, एल-फेनिलालाइनाइन, एल-प्रोलाइन, एल-सेरीन, एल-थ्रेओनाइन, एल-ट्रिप्टोफैन , एल-टायरोसिन, एल-वेलिन, सोडियम एसीटेट ट्राइहाइड्रेट, सोडियम ग्लिसरॉस्फेट पेंटीहाइड्रेट, पोटेशियम क्लोराइड, मैग्नीशियम क्लोराइड हेक्साहाइड्रेट, ग्लूकोज, कैल्शियम क्लोराइड डाइहाइड्रेट, जैतून और सोयाबीन तेल मिश्रण इंफेक्शन के लिए: तीन-कक्ष कंटेनर 2 एल
हाइड्रॉक्सीथाइल स्टार्च (पेंटा स्टार्च), जलसेक के लिए समाधान 6% 500 मिली;
अमीनो एसिड कॉम्प्लेक्स, जलसेक इमल्शन जिसमें 80:20 के अनुपात में जैतून और सोयाबीन के तेल का मिश्रण होता है, इलेक्ट्रोलाइट्स के साथ एक एमिनो एसिड समाधान, एक डेक्सट्रोज़ समाधान, 1800 किलो कैलोरी 1 500 मिलीलीटर तीन-टुकड़ा कंटेनर की कुल कैलोरी सामग्री के साथ।

गहन चिकित्सा के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं (सेप्टिक शॉक, मांसपेशियों को आराम देने वाले, वैसोप्रेसर्स और एनेस्थेटिक्स के उपचार के लिए कार्डियोटोनिक दवाएं):
एमिनोफिललाइन, इंजेक्शन 2.4%, 5 मिली;
ऐमियोडेरोन, इंजेक्शन, 150 मिलीग्राम/3 मिली;
एटेनोलोल, टैबलेट 25 मिलीग्राम;
Atracurium besylate, इंजेक्शन के लिए समाधान, 25 mg/2.5 ml;
एट्रोपिन, इंजेक्शन के लिए समाधान, 1 मिलीग्राम / एमएल;
डायजेपाम, इंट्रामस्क्यूलर और अंतःशिरा उपयोग के लिए समाधान 5 मिलीग्राम / एमएल 2 मिलीलीटर;
डोबुटामाइन *, इंजेक्शन 250 मिलीग्राम / 50.0 मिली;
· डोपामिन, समाधान/इंजेक्शन के लिए समाधान के लिए ध्यान केंद्रित 4%, 5 मिलीलीटर;
नियमित इंसुलिन;
· केटामाइन, इंजेक्शन के लिए समाधान 500 मिलीग्राम/10 मिली;
· मॉर्फिन, इंजेक्शन के लिए समाधान 1% 1 मि.ली.;
नोरेपीनेफ्राइन *, इंजेक्शन 20 मिलीग्राम / एमएल 4.0;
· पाइपक्यूरोनियम ब्रोमाइड, इंजेक्शन के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर 4 मिलीग्राम;
प्रोपोफोल, अंतःशिरा प्रशासन के लिए पायस 10 मिलीग्राम / एमएल 20 मिली, 10 मिलीग्राम / मिली 50 मिली;
रोकुरोनियम ब्रोमाइड, अंतःशिरा प्रशासन के लिए समाधान 10 मिलीग्राम / एमएल, 5 मिलीलीटर;
सोडियम थियोपेंटल, अंतःशिरा प्रशासन 500 मिलीग्राम के समाधान के लिए पाउडर;
· फिनाइलफ्राइन, इंजेक्शन के लिए समाधान 1% 1 मि.ली.;
फेनोबार्बिटल, टैबलेट 100 मिलीग्राम;
मानव सामान्य इम्युनोग्लोबुलिन, आसव के लिए समाधान;
एपिनेफ्रीन, इंजेक्शन 0.18% 1 मिली।

दवाएं जो रक्त जमावट प्रणाली को प्रभावित करती हैं
अमीनोकैप्रोइक एसिड, समाधान 5% -100 मिली;
इंजेक्शन समाधान के लिए एंटी-अवरोधक कौयगुलांट कॉम्प्लेक्स, लियोफिलाइज्ड पाउडर, 500 आईयू;
हेपरिन, इंजेक्शन 5000 IU/ml, 5 मिली, ट्यूब 100000 IU 50g में जेल;
हेमोस्टैटिक स्पंज, आकार 7*5*1, 8*3;
नाद्रोपेरिन, पहले से भरी सीरिंज में इंजेक्शन, 2850 IU एंटी-Xa/0.3 मिली, 5700 IU एंटी-Xa/0.6 मिली;
Enoxaparin, सीरिंज में इंजेक्शन समाधान 4000 एंटी-Xa IU/0.4 मिली, 8000 एंटी-Xa IU/0.8 मिली।

अन्य दवाएं
बुपिवाकाइन, इंजेक्शन 5 मिलीग्राम / एमएल, 4 मिलीलीटर;
लिडोकेन, इंजेक्शन के लिए समाधान, 2%, 2 मिली;
प्रोकेन, इंजेक्शन 0.5%, 10 मिली;
अंतःशिरा प्रशासन के लिए मानव इम्यूनोग्लोबुलिन सामान्य समाधान 50 मिलीग्राम / एमएल - 50 मिलीलीटर;
· ओमेपेराज़ोल, कैप्सूल 20 मिलीग्राम, इंजेक्शन के समाधान के लिए लियोफिलाइज्ड पाउडर 40 मिलीग्राम;
इंजेक्शन 20 मिलीग्राम के समाधान के लिए फैमोटिडाइन, लाइफिलिज्ड पाउडर;
एम्ब्रोक्सोल, इंजेक्शन, 15 मिलीग्राम / 2 मिली, मौखिक और साँस लेना समाधान, 15 मिलीग्राम / 2 मिली, 100 मिली;
अम्लोदीपिन 5 मिलीग्राम टैबलेट / कैप्सूल;
एसिटाइलसिस्टीन, मौखिक समाधान के लिए पाउडर, 3 ग्राम;
डेक्सामेथासोन, आई ड्रॉप 0.1% 8 मिली;
डीफेनहाइड्रामाइन, इंजेक्शन 1% 1 मिली;
ड्रोटावेरिन, इंजेक्शन 2%, 2 मिली;
कैप्टोप्रिल, टैबलेट 50 मिलीग्राम;
· केटोप्रोफेन, इंजेक्शन के लिए समाधान 100 मिलीग्राम/2 मिली;
· लैक्टुलोज, सिरप 667 ग्राम/ली, 500 मिली;
बाहरी उपयोग के लिए लेवोमाइसेटिन, सल्फाडीमेथॉक्सिन, मेथिल्यूरसिल, ट्राइमेकेन मलम 40 ग्राम;
लिसिनोप्रिल 5 मिलीग्राम टैबलेट
· मेथिलुरैसिल, एक ट्यूब में स्थानीय उपयोग के लिए मलहम 10% 25 ग्राम;
नेफ़ाज़ोलिन, नाक की बूंदें 0.1% 10 मि.ली.;
एक इंजेक्शन समाधान 4 मिलीग्राम की तैयारी के लिए निकरगोलिन, लियोफिलिसेट;
पोविडोन-आयोडीन, बाहरी उपयोग के लिए समाधान 1 एल;
सल्बुटामोल, नेब्युलाइज़र 5mg/ml-20ml के लिए समाधान;
Smectitedioctahedral, मौखिक प्रशासन के लिए निलंबन के लिए पाउडर 3.0 ग्राम;
स्पिरोनोलैक्टोन, 100 मिलीग्राम कैप्सूल;
टोब्रामाइसिन, आई ड्रॉप 0.3% 5 मिली;
टॉरसेमाइड, 10mg टैबलेट;
· ट्रामाडोल, इंजेक्शन के लिए समाधान 100 मिलीग्राम/2 मिली;
ट्रामाडोल, मौखिक समाधान (बूँदें) 100 मिलीग्राम / 1 मिली 10 मिली;
फेंटेनाइल, ट्रांसडर्मल थेराप्यूटिक सिस्टम 75 एमसीजी/एच (कैंसर रोगियों में पुराने दर्द के उपचार के लिए);
फोलिक एसिड, टैबलेट, 5 मिलीग्राम;
फ़्यूरोसेमाइड, इंजेक्शन के लिए समाधान 1% 2 मिली;
बाहरी उपयोग के लिए क्लोरैम्फेनिकॉल, सल्फाडीमेथॉक्सिन, मिथाइलुरैसिल, ट्राइमेकेन मरहम 40 ग्राम;
क्लोरोक्साइडिन, समाधान 0.05% 100 मिलीलीटर;
क्लोरोपाइरामाइन, इंजेक्शन 20 मिलीग्राम / एमएल 1 मिली।

आपातकालीन आपातकालीन देखभाल के चरण में प्रदान किया गया दवा उपचार:नहीं किया गया।

अन्य प्रकार के उपचार:
आउट पेशेंट स्तर पर प्रदान किए जाने वाले अन्य प्रकार के उपचार:लागू नहीं होता है।

स्थिर स्तर पर उपलब्ध कराए गए अन्य प्रकार:

अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण (साक्ष्य बी का स्तर)
पीएनएच में टीसीएम के संकेत गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया के समान हैं।
जबकि एकुलिज़ुमाब इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस और पीएनएच की संबंधित जटिलताओं को नियंत्रित कर सकता है, मुख्य रूप से आधान निर्भरता, एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण (बीएमटी) इस बीमारी के लिए एकमात्र निश्चित उपचार है। हालांकि, टीसीएम उच्च मृत्यु दर से जुड़ा है। इस प्रकार, बीएमटी प्राप्त करने वाले इटली के पीएनएच वाले 26 रोगियों पर पूर्वव्यापी अध्ययन में, 10 साल की जीवित रहने की दर 42% थी, और एचएलए-समान सहोदर से बीएमटी प्राप्त करने वाले 48 रोगियों में 2 साल के जीवित रहने की संभावना थी। अंतर्राष्ट्रीय अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण रजिस्ट्री, 56% थी। बीएमटी के संकेत के बावजूद, जटिलता दर बहुत अधिक बनी हुई है। पीएनएच के रोगियों में ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग की आवृत्ति 42-54% है, आधे रोगियों में वेनो-ओक्लूसिव लिवर रोग, गैर-संलग्नता या अस्वीकृति विकसित होती है, और, इसके अलावा, पीएनएच क्लोन के विस्तार का जोखिम बना रहता है . टीसीएम और संबंधित जटिलताएं रोगियों के जीवन की गुणवत्ता पर प्रतिकूल प्रभाव डालती हैं।

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के स्तर पर प्रदान किए जाने वाले अन्य प्रकार के उपचार:लागू नहीं होता है।

गर्भवती रोगियों के प्रबंधन की विशेषताएं।
पीएनएच के साथ गर्भावस्था उच्च स्तर की मातृ और शिशु मृत्यु दर (क्रमशः 11.6% और 7.2%) से जुड़ी है।
वर्तमान में, मां और भ्रूण के लिए अनुकूल परिणाम के साथ गर्भावस्था के दौरान एकुलिज़ुमाब थेरेपी के केवल पृथक मामलों का वर्णन किया गया है। दवा का कोई टेराटोजेनिक प्रभाव नहीं है। गर्भावस्था के दौरान, एकुलिज़ुमाब के साथ उपचार बंद नहीं किया जाना चाहिए। यदि रोगी को पहले एकुलिज़ुमाब नहीं मिला है, तो गर्भावस्था के दौरान दवा निर्धारित की जा सकती है। इस मामले में प्रसव के बाद 3 महीने तक एकुलिज़ुमाब के साथ थेरेपी जारी रखी जानी चाहिए। गर्भावस्था के दौरान "सफलता" हेमोलिसिस के मामलों में, दवा के खुराक समायोजन की आवश्यकता हो सकती है (उदाहरण के लिए, प्रति सप्ताह 900 मिलीग्राम की रखरखाव चिकित्सा)।

शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान:
एक आउट पेशेंट के आधार पर प्रदान किया गया सर्जिकल हस्तक्षेप:नहीं किया गया।

अस्पताल में प्रदान किया गया सर्जिकल हस्तक्षेप:
संक्रामक जटिलताओं और जीवन-धमकाने वाले रक्तस्राव के विकास के साथ, रोगी आपातकालीन संकेतों के अनुसार सर्जिकल हस्तक्षेप से गुजरते हैं।

आगे की व्यवस्था:
एकुलिज़ुमाब के साथ चिकित्सा के दौरान, निम्नलिखित प्रयोगशाला परीक्षणों की सिफारिश की जाती है: रेटिकुलोसाइट्स, एलडीएच, रक्त क्रिएटिनिन, मस्तिष्क नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड बी (यदि संभव हो), डी-डिमर, सीरम आयरन, फेरिटिन, प्रत्यक्ष एंटीग्लोबुलिन परीक्षण के निर्धारण के साथ एक नैदानिक ​​​​रक्त परीक्षण। पीएनएच क्लोन के आकार का नियंत्रण अत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री के परिणामों के आधार पर किया जाता है।
Eculizumab प्राप्त करने वाले रोगियों में, PNH क्लोन के आकार में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि हुई है। TRIUMPH अध्ययन में, 26 सप्ताह से अधिक, टाइप III एरिथ्रोसाइट PNH क्लोन 28.1% से बढ़कर 56.9% हो गया, जबकि प्लेसीबो समूह में कोई बदलाव नहीं हुआ। एकुलिज़ुमाब को बंद करने के मामले में, हेमोलिसिस का समय पर पता लगाने और संभावित जटिलताओं की रोकथाम के लिए पीएनएच क्लोन के आकार, रेटिकुलोसाइट्स, हैप्टोग्लोबिन, एलडीएच, बिलीरुबिन, डी-डिमर के स्तर की निगरानी करना आवश्यक है।

उपचार प्रभावशीलता संकेतक:
पीएनएच में चिकित्सा की प्रतिक्रिया का आकलन करने के लिए एक विशिष्ट प्रणाली अभी तक विकसित नहीं हुई है। उपचार के प्रभाव का मूल्यांकन करते समय, ध्यान में रखें:
· नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ - कमजोरी;
हीमोग्लोबिन का स्तर;
रक्त घटकों के आधान की आवश्यकता;
थ्रोम्बोटिक एपिसोड;
हेमोलिसिस गतिविधि (रेटिकुलोसाइट्स का स्तर, एलडीएच, हैप्टोग्लोबिन)।

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मार्चियाफवा-मिशेल रोग, लगातार हेमोसाइडरिनुरिया के साथ पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया, स्ट्रबिंग-मार्चियाफवा रोग एक प्रकार का अधिग्रहीत हेमोलिटिक एनीमिया है जो निरंतर इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, हेमोसाइडरिनुरिया, ग्रैनुलो- और थ्रोम्बोसाइटोपोइज़िस के निषेध के साथ होता है।

कारण:

रोग के कारण एरिथ्रोसाइट्स के इंट्रावास्कुलर विनाश से जुड़े हैं, जो काफी हद तक दोषपूर्ण हैं। एरिथ्रोसाइट्स की पैथोलॉजिकल आबादी के साथ, सामान्य जीवन काल वाली सामान्य कोशिकाओं का एक हिस्सा भी संरक्षित रहता है। ग्रैन्यूलोसाइट्स और प्लेटलेट्स की संरचना में उल्लंघन पाए गए। रोग वंशानुगत नहीं है, लेकिन कोई भी बाहरी कारक जो दोषपूर्ण कोशिका आबादी के गठन को भड़काता है, जो एक क्लोन है, अर्थात। एकल मूल रूप से परिवर्तित कोशिका की संतति ज्ञात नहीं है।

पीएनएच में थ्रोम्बोटिक जटिलताएं इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस से जुड़ी हैं, जो थ्रोम्बस के गठन को भड़काती हैं। एक महत्वपूर्ण, लेकिन रोग के अनिवार्य लक्षण से बहुत दूर - रात में या सुबह हीमोग्लोबिनुरिया के पैरोक्सिम्स - अस्पष्ट रहता है। Paroxysm दिन के समय से नहीं, बल्कि नींद से जुड़ा है, जो दिन के दौरान भी संकट पैदा कर सकता है। पीएनएच में पैथोलॉजिकल एरिथ्रोसाइट्स की पूरक संवेदनशीलता में वृद्धि हुई है। शायद यह ताजा रक्त के आधान द्वारा हेमोलिटिक संकट को भड़काने का आधार है, जिसमें ऐसे कारक होते हैं जो पूरक को सक्रिय करते हैं। एक सप्ताह से अधिक समय तक संग्रहीत रक्त का आधान हेमोलिसिस को उत्तेजित नहीं करता है।

विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया के लक्षण:

रोग धीरे-धीरे विकसित होता है: मध्यम रक्ताल्पता, कमजोरी, थकान, व्यायाम के दौरान धड़कन, पेट में दर्द, अक्सर मेसेंटेरिक वाहिकाओं के घनास्त्रता से जुड़े लक्षण होते हैं।
एनीमिया और हीमोसाइडरिन जमाव के कारण त्वचा और श्लेष्मा झिल्लियां पीली, कामचलाऊ, भूरे रंग की होती हैं। इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के संकेतों द्वारा विशेषता।

काले मूत्र का दिखना एक असंगत लक्षण है। चूंकि पीएनएच अक्सर ल्यूकोपेनिया (मुख्य रूप से ग्रैनुलोसाइटोपेनिया के कारण) के साथ होता है, पुरानी संक्रामक जटिलताएं संभव हैं। रक्तस्रावी सिंड्रोम द्वारा थ्रोम्बोसाइटोपेनिया जटिल हो सकता है। मूत्र में हीमोग्लोबिन और हेमोसाइडरिन का लंबे समय तक उत्सर्जन धीरे-धीरे लोहे की कमी की स्थिति के विकास की ओर जाता है - एस्थेनिक सिंड्रोम होता है, शुष्क त्वचा, भंगुर नाखून दिखाई देते हैं।

रक्त चित्र को शुरू में नॉरमोक्रोमिक और फिर हाइपोक्रोमिक एनीमिया, मामूली रेटिकुलोसाइटोसिस (2-4% या अधिक), ल्यूकोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया की विशेषता है। एरिथ्रोसाइट्स की आकृति विज्ञान में कोई विशिष्ट विशेषताएं नहीं हैं।
अस्थि मज्जा में, लाल रोगाणु का हाइपरप्लासिया देखा जाता है, लेकिन ट्रेपेनेट में अस्थि मज्जा की सेलुलरता में मामूली वृद्धि होती है, जो रोग बढ़ने पर हाइपोप्लास्टिक बन सकता है।

प्लाज्मा में लगातार चल रहे इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के संबंध में, मुक्त हीमोग्लोबिन की सामग्री बढ़ जाती है (सामान्य रूप से 0.05 ग्राम / एल से कम)। सीरम आयरन का स्तर शुरू में सामान्य रहता है, फिर काफी कम हो सकता है। रोग की विशिष्ट शुरुआत के साथ, जब हेमोलिटिक सिंड्रोम प्रबल होता है, तो अप्लास्टिक सिंड्रोम की एक तस्वीर विकसित हो सकती है, जो कुछ वर्षों में हेमोलिटिक संकट से जटिल हो सकती है, जिसमें विशिष्ट रात का हीमोग्लोबिनुरिया होता है। अधिक बार, एक हेमोलिटिक संकट रक्त आधान को भड़काता है।

निदान:

निदान इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस (एनीमिया, मामूली रेटिकुलोसाइटोसिस, मूत्र में हेमोसाइडरिन) के संकेतों के आधार पर स्थापित किया गया है। विशेष अध्ययन (पॉजिटिव सुक्रोज टेस्ट, हेम टेस्ट, नेगेटिव कॉम्ब्स टेस्ट) द्वारा निदान को स्पष्ट करें।

ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया का हेमोलिसिन रूप, पीएनएच के बाहरी अभिव्यक्तियों के समान, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के साथ होता है, रक्त सीरम में हेमोलिसिन की उपस्थिति की विशेषता है, एक सकारात्मक कॉम्ब्स परीक्षण। पीएनएच के विपरीत, इसमें ल्यूकोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया नहीं है; प्रेडनिसोलोन आमतौर पर एक अच्छा प्रभाव देता है। अस्थि मज्जा की तस्वीर पीएनएच को अप्लास्टिक एनीमिया से अलग करने की अनुमति देती है: अप्लासिया के साथ, ट्रेपैनेट को वसा की प्रबलता की विशेषता होती है, हेमोलिसिस के साथ - सेलुलर हाइपरप्लासिया द्वारा, हालांकि, दुर्लभ मामलों में, पीएनएच अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया की एक तस्वीर विकसित कर सकता है, हालांकि हीमोसाइडरिन लगातार मूत्र में पाया जाता है, और रक्त में रेटिकुलोसाइटोसिस।

विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया का उपचार:

गंभीर एनीमिया की अनुपस्थिति में उपचार नहीं किया जाता है। गंभीर एनीमिक सिंड्रोम के लिए लाल रक्त कोशिका आधान की आवश्यकता होती है; सर्वोत्तम परिणाम 7-10 दिनों के लिए धुले हुए या वृद्ध एरिथ्रोसाइट्स के आधान से प्राप्त होते हैं। हेमटोपोइजिस के हाइपोप्लासिया के साथ, एनाबॉलिक स्टेरॉयड का संकेत दिया जाता है: नेरोबोल - प्रति दिन 10-20 मिलीग्राम या रेटाबोलिल - 50 मिलीग्राम इंट्रामस्क्युलर रूप से 2-3 सप्ताह के लिए।

लोहे की तैयारी का उपयोग किया जाता है, लेकिन वे कभी-कभी हेमोलिटिक संकट को भड़का सकते हैं। एक संकट को रोकने के लिए, उपचय स्टेरॉयड के साथ उपचार के दौरान लोहे को छोटी खुराक में निर्धारित किया जाता है। घनास्त्रता के लिए, हेपरिन का संकेत दिया जाता है: पहले इंजेक्शन में, 10,000 IU को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है, फिर पेट की त्वचा के नीचे दिन में 2-3 बार 5-10 हजार IU (मोटी ऊतक में 2 सेमी की गहराई तक एक पतली सुई के साथ) ) रक्त जमावट के नियंत्रण में। हेपरिन के साथ उपचार के लिए मतभेद - पेट या डुओडेनम के पेप्टिक अल्सर के साथ-साथ रक्तस्राव के स्रोतों की उपस्थिति का हाल ही में गहरा होना।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (मार्चियाफ़वा-मिकेली रोग, स्ट्रबिंग-मार्चियाफ़वा रोग) एक अधिग्रहीत हेमोलिटिक एनीमिया है जो दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स के इंट्रावास्कुलर विनाश से जुड़ा है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिन्यूरिया एरिथ्रोसाइट झिल्ली के विघटन के कारण होने वाली एक दुर्लभ अधिग्रहीत बीमारी है और क्रोनिक हेमोलिटिक एनीमिया, आंतरायिक या लगातार हीमोग्लोबिनुरिया और हेमोसिडरिनुरिया, घटनाओं, घनास्त्रता और अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया की विशेषता है। पैरोक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया हेमोलिटिक एनीमिया के दुर्लभ रूपों में से एक है। प्रति 500,000 स्वस्थ व्यक्तियों में इस रोग का 1 मामला है। इस बीमारी का आमतौर पर सबसे पहले 20-40 आयु वर्ग के लोगों में निदान किया जाता है, लेकिन यह बुजुर्गों में भी हो सकता है।

कंपकंपी रात में हीमोग्लोबिनुरिया (Marquiafava-Micheli रोग) को क्या उत्तेजित करता है:विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया एक अधिग्रहीत बीमारी है, जाहिरा तौर पर स्टेम कोशिकाओं में से एक में एक निष्क्रिय दैहिक उत्परिवर्तन के कारण। उत्परिवर्ती जीन (PIGA) X गुणसूत्र पर स्थित है; उत्परिवर्तन ग्लाइकोसिलोफॉस्फेटिडिलिनोसिटोल के संश्लेषण को बाधित करता है। यह ग्लाइकोलिपिड कोशिका झिल्ली पर कई प्रोटीनों के निर्धारण के लिए आवश्यक है, जिसमें CD55 (पूरक निष्क्रियता को गति देने वाला कारक) और प्रोटेक्टिन शामिल हैं।

आज तक, पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के रोगियों में, रक्त कोशिकाओं पर लगभग 20 प्रोटीनों की अनुपस्थिति का पता चला है। पैथोलॉजिकल क्लोन के साथ, रोगियों में सामान्य स्टेम सेल और रक्त कोशिकाएं भी होती हैं। पैथोलॉजिकल कोशिकाओं की हिस्सेदारी अलग-अलग रोगियों में और यहां तक ​​​​कि एक ही रोगी में अलग-अलग समय पर भिन्न होती है।

यह भी सुझाव दिया गया है कि दोषपूर्ण अस्थि मज्जा स्टेम सेल क्लोन के प्रसार से पारॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का परिणाम होता है; ऐसा क्लोन एरिथ्रोसाइट्स की कम से कम तीन आबादी को जन्म देता है जो सक्रिय पूरक घटकों की संवेदनशीलता में भिन्न होता है।बढ़ी हुई पूरक संवेदनशीलता युवा परिसंचारी एरिथ्रोसाइट्स की सबसे विशेषता है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया में, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स, साथ ही एरिथ्रोसाइट्स भी उनकी झिल्लियों में संरचनात्मक दोषों की विशेषता है। इन कोशिकाओं की सतह पर इम्युनोग्लोबुलिन की अनुपस्थिति इस तथ्य के पक्ष में बोलती है कि पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया ऑटोएग्रेसिव रोगों से संबंधित नहीं है। संचित डेटा एरिथ्रोसाइट्स की दो स्वतंत्र आबादी की उपस्थिति का संकेत देते हैं - पैथोलॉजिकल (परिपक्वता तक जीवित नहीं) और स्वस्थ। एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की झिल्ली को नुकसान की एकरूपता इस तथ्य के पक्ष में एक तर्क है कि मायलोपोइज़िस के सामान्य अग्रदूत कोशिका को पैथोलॉजिकल जानकारी प्राप्त होने की सबसे अधिक संभावना है। थ्रोम्बोटिक जटिलताओं की उत्पत्ति में अग्रणी भूमिका एरिथ्रोसाइट्स के इंट्रावास्कुलर विनाश और उनके क्षय के दौरान जारी कारकों द्वारा जमावट प्रक्रिया की उत्तेजना से संबंधित है।

रोगजनन (क्या होता है?) विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया (Marquiafava-Micheli रोग) के दौरान:दो प्रोटीनों की अनुपस्थिति के कारण - क्षय त्वरक कारक (CD55) और प्रोटेक्टिन (CD59, झिल्ली हमले परिसर का एक अवरोधक), पूरक की लिटिक क्रिया के लिए एरिथ्रोसाइट्स की संवेदनशीलता बढ़ जाती है। क्षय त्वरक कारक क्लासिकल और वैकल्पिक मार्गों के C3-कन्वर्टेज और C5-कन्वर्टेस को नष्ट कर देता है, और प्रोटेक्टिन C5b-8 कॉम्प्लेक्स द्वारा उत्प्रेरित C9 घटक के पोलीमराइजेशन को रोकता है और इसलिए, मेम्ब्रेन अटैक कॉम्प्लेक्स के गठन को बाधित करता है।
प्लेटलेट्स में भी इन प्रोटीनों की कमी होती है, लेकिन उनका जीवनकाल छोटा नहीं होता है। दूसरी ओर, पूरक सक्रियण अप्रत्यक्ष रूप से प्लेटलेट एकत्रीकरण को उत्तेजित करता है और रक्त के थक्के को बढ़ाता है। यह संभवतः घनास्त्रता की प्रवृत्ति की व्याख्या करता है।

विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया (Marquiafava-Micheli रोग) के लक्षण:कई बीमारियों के साथ होने वाले सिंड्रोम के रूप में पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के एक इडियोपैथिक रूप को आवंटित करें। शायद ही कभी, मुहावरेदार रात में हीमोग्लोबिनुरिया का एक अजीबोगरीब संस्करण भी सामने आया है, जिसका विकास हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लासिया के एक चरण से पहले होता है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के लक्षण बहुत परिवर्तनशील होते हैं - हल्के सौम्य से लेकर गंभीर आक्रामक तक। क्लासिक रूप में, हेमोलिसिस तब होता है जब रोगी सो रहा होता है (रात में हीमोग्लोबिनुरिया), जो रात में रक्त पीएच में मामूली कमी के कारण हो सकता है। हालांकि, हीमोग्लोबिनुरिया केवल लगभग 25% रोगियों में देखा जाता है, और कई में रात में नहीं। ज्यादातर मामलों में, रोग एनीमिया के लक्षणों से प्रकट होता है। हेमोलिटिक फ्लेयर्स संक्रमण, ज़ोरदार व्यायाम, सर्जरी, मासिक धर्म, रक्त आधान और चिकित्सीय आयरन सप्लीमेंट के बाद हो सकते हैं। हेमोलिसिस अक्सर हड्डी और मांसपेशियों में दर्द, अस्वस्थता और बुखार के साथ होता है। पैलोर, इक्टेरस, त्वचा का कांस्य रंग और मध्यम स्प्लेनोमेगाली जैसे संकेतों द्वारा विशेषता। कई रोगियों को निगलने में कठिनाई या दर्द की शिकायत होती है, और सहज इंट्रावास्कुलर हेमोलाइसिस और संक्रमण अक्सर होते हैं।

पैरोक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया अक्सर अप्लास्टिक एनीमिया, प्रील्यूकेमिया, मायलोप्रोलिफेरेटिव विकारों और तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया के साथ होता है। अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगी में स्प्लेनोमेगाली का पता लगाना पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया का पता लगाने के लिए परीक्षा के आधार के रूप में काम करना चाहिए।
एनीमिया अक्सर गंभीर होता है, जिसमें हीमोग्लोबिन का स्तर 60 g/L या उससे कम होता है। ल्यूकोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया आम हैं। एक परिधीय रक्त स्मीयर में, एक नियम के रूप में, नॉरमोसाइटोसिस की एक तस्वीर देखी जाती है, हालांकि, लंबे समय तक हेमोसिडरिनुरिया के साथ, लोहे की कमी होती है, जो एनिसोसाइटोसिस के संकेतों और माइक्रोसाइटिक हाइपोक्रोमिक एरिथ्रोसाइट्स की उपस्थिति से प्रकट होती है। अस्थि मज्जा विफलता वाले मामलों को छोड़कर, रेटिकुलोसाइट्स की संख्या बढ़ जाती है। रोग की शुरुआत में अस्थि मज्जा आमतौर पर हाइपरप्लास्टिक होता है, लेकिन बाद में हाइपोप्लेसिया और अप्लासिया भी विकसित हो सकता है।

न्यूट्रोफिल में क्षारीय फॉस्फेट का स्तर कम हो जाता है, कभी-कभी इसकी पूर्ण अनुपस्थिति तक। इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के सभी लक्षण मौजूद हो सकते हैं, लेकिन गंभीर हेमोसिडरिनुरिया आमतौर पर मनाया जाता है, जिससे लोहे की कमी हो जाती है। इसके अलावा, क्रोनिक हेमोसिडरिनुरिया गुर्दे की नलिकाओं में लोहे के जमाव और उनके समीपस्थ भागों की शिथिलता का कारण बनता है। एंटीग्लोबुलिन परीक्षण आमतौर पर नकारात्मक होता है।

शिरापरक घनास्त्रता लगभग 40% रोगियों में होती है और मृत्यु का मुख्य कारण है। उदर गुहा की नसें (यकृत, पोर्टल, मेसेंटेरिक और अन्य) आमतौर पर प्रभावित होती हैं, जो बड-चियारी सिंड्रोम, कंजेस्टिव स्प्लेनोमेगाली और पेट दर्द से प्रकट होती हैं। ड्यूरा मेटर के साइनस का घनास्त्रता कम आम है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया का निदान (Marquiafava-Micheli रोग):पेरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के निदान को हेमोलिटिक एनीमिया वाले रोगियों में संदिग्ध होना चाहिए, जिसमें काला मूत्र, ल्यूकोसाइटोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और थ्रोम्बोटिक जटिलताएं होती हैं। हेमोसाइडरिनुरिया का पता लगाने के लिए लोहे के लिए दागे गए मूत्र तलछट की माइक्रोस्कोपी महत्वपूर्ण है, सकारात्मक ग्रेगर्सन बेंजिडाइन मूत्र परीक्षण।

रक्त में नॉर्मोक्रोमिक एनीमिया पाया जाता है, जो बाद में हाइपोक्रोमिक बन सकता है। रेटिकुलोसाइट्स की संख्या में थोड़ी वृद्धि हुई। ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की संख्या कम हो जाती है। प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन की मात्रा बढ़ जाती है। कुछ मामलों में, सीरम आयरन की मात्रा में कमी और बिलीरुबिन के स्तर में वृद्धि होती है। मूत्र में प्रोटीनुरिया और हीमोग्लोबिन की संख्या का पता लगाया जा सकता है।

मायलोग्राम आमतौर पर बढ़े हुए एरिथ्रोपोइज़िस के लक्षण दिखाता है। अस्थि मज्जा बायोप्सी में, एरिथ्रो- और नॉरमोबलास्ट्स की संख्या में वृद्धि के कारण हेमेटोपोएटिक ऊतक के हाइपरप्लासिया, फैली हुई साइनस के लुमेन में हेमोलाइज्ड एरिथ्रोसाइट्स का संचय, हेमोरेज के क्षेत्र। प्लाज्मा और मस्तूल कोशिकाओं की संख्या में वृद्धि संभव है। ग्रैन्यूलोसाइट्स और मेगाकारियोसाइट्स की संख्या आमतौर पर कम हो जाती है। कुछ रोगियों में, विनाशकारी क्षेत्रों का पता लगाया जा सकता है, जो एडेमेटस स्ट्रोमा, वसा कोशिकाओं द्वारा दर्शाया जाता है। अस्थि मज्जा में वसा ऊतक में उल्लेखनीय वृद्धि तब पाई जाती है जब रोग हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लेसिया के विकास के साथ होता है।

हैम टेस्ट (एसिड टेस्ट) और हार्टमैन टेस्ट (सुक्रोज टेस्ट) पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के लिए विशिष्ट हैं, क्योंकि वे इस बीमारी के लिए सबसे विशिष्ट संकेत पर आधारित हैं - पूरक के लिए पीएनएच-दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स की संवेदनशीलता में वृद्धि।

विषाक्त रात में हीमोग्लोबिनुरिया पिछले हेमेटोपोएटिक हाइपोप्लासिया से शुरू हो सकता है, कभी-कभी यह बाद के चरणों में होता है। इसी समय, सकारात्मक एसिड और चीनी परीक्षणों के साथ, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के संकेतों के रोग के विभिन्न चरणों में उपस्थिति के मामले हैं। ऐसे मामलों में, कोई पीएनएच सिंड्रोम या हाइपोप्लास्टिक एनीमिया की बात करता है। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया और एरिथ्रोमेलोसिस विकसित करने वाले रोगियों, तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया, ऑस्टियोमायलोस्क्लेरोसिस, और अस्थि मज्जा में कैंसर मेटास्टेस में पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के क्षणिक सिंड्रोम का वर्णन किया गया था। मल्टीनेक्लाइड नॉर्मोबलास्ट्स के साथ वंशानुगत डाइसेरीथ्रोपोएटिक एनीमिया में, एक सकारात्मक हेम परीक्षण का पता लगाया जा सकता है।

कुछ मामलों में, ऊष्मीय हेमोलिसिन के साथ पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के बीच एक अंतर निदान करना आवश्यक है, जब एक सुक्रोज परीक्षण एक गलत सकारात्मक परिणाम दे सकता है। रोगी के रक्त सीरम और दाता एरिथ्रोसाइट्स का उपयोग करके एक क्रॉस-सुक्रोज परीक्षण द्वारा एक सही निदान में मदद की जाती है, जिससे हेमोलिसिन की उपस्थिति का पता चलता है। सुक्रोज नमूने में, ऊष्मायन समाधान की कम आयनिक शक्ति द्वारा पूरक सक्रियण प्रदान किया जाता है। यह परीक्षण अधिक संवेदनशील है लेकिन हैम परीक्षण से कम विशिष्ट है।

सबसे संवेदनशील और विशिष्ट विधि फ्लो साइटोमेट्री है, जो आपको प्रोटेक्टिन की अनुपस्थिति और एक कारक को स्थापित करने की अनुमति देता है जो एरिथ्रोसाइट्स और न्यूट्रोफिल पर निष्क्रियता को बढ़ाता है।

विभेदक निदान ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया के कुछ रूपों के साथ किया जाता है, जो इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस, गुर्दे की बीमारी (गंभीर प्रोटीनुरिया के साथ), अप्लास्टिक एनीमिया, सीसा नशा के साथ होता है। गंभीर रक्ताल्पता के साथ, आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान से धोए गए एरिथ्रोसाइट्स के आधान का संकेत दिया जाता है; घनास्त्रता की रोकथाम और उपचार के लिए - थक्कारोधी चिकित्सा। आयरन की कमी का इलाज आयरन सप्लीमेंट से किया जाता है। टोकोफेरोल की तैयारी उपयोगी है, साथ ही उपचय हार्मोन (नेरोबोल, रेटाबोलिल)।

विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया (मार्चियाफवा-मिशेल रोग) का उपचार:पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया का उपचार रोगसूचक है, क्योंकि कोई विशिष्ट चिकित्सा नहीं है। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया वाले रोगियों के लिए चिकित्सा की मुख्य विधि धोए गए (कम से कम 5 बार) या पिघले हुए एरिथ्रोसाइट्स के संक्रमण हैं, जो एक नियम के रूप में, लंबे समय तक रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन किए जाते हैं और आइसोसेंसिटाइजेशन का कारण नहीं बनते हैं। 7 दिनों से कम के शैल्फ जीवन के साथ ताजा तैयार पूरे रक्त या लाल रक्त कोशिकाओं के आधान में वृद्धि हुई हेमोलिसिस की संभावना के कारण contraindicated हैं, इन आधान मीडिया में ल्यूकोसाइट्स की उपस्थिति के कारण हीमोग्लोबिनुरिया का विकास होता है, जो गठन की ओर जाता है एंटील्यूकोसाइट एंटीबॉडी और पूरक सक्रियण।

आधान की मात्रा और आवृत्ति रोगी की स्थिति, एनीमिया की गंभीरता और चल रहे रक्त आधान चिकित्सा की प्रतिक्रिया पर निर्भर करती है। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया वाले रोगियों में, बार-बार आधान के साथ, एंटी-एरिथ्रोसाइट और एंटील्यूकोसाइट एंटीबॉडी का उत्पादन किया जा सकता है।
इन मामलों में, अप्रत्यक्ष Coombs परीक्षण के अनुसार एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का चयन किया जाता है, इसे कई बार खारा से धोया जाता है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के उपचार में, नेरोबोल का उपयोग कम से कम 2-3 महीनों के लिए 30-50 मिलीग्राम की दैनिक खुराक में किया जाता है। हालांकि, कई रोगियों में, दवा बंद करने या उपचार के दौरान हेमोलिसिस में तेजी से वृद्धि देखी गई है। कभी-कभी दवाओं के इस समूह को लेने से लीवर फंक्शन टेस्ट में बदलाव होता है, जो आमतौर पर प्रतिवर्ती होता है।

अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया का मुकाबला करने के लिए, एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन का आमतौर पर उपयोग किया जाता है, जैसा कि अप्लास्टिक एनीमिया में होता है। 150 मिलीग्राम / किग्रा की कुल खुराक को 4-10 दिनों के लिए अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया के रोगियों में, आयरन की लगातार हानि के कारण, शरीर में इसकी कमी अक्सर विकसित हो जाती है। चूंकि लोहे की तैयारी लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ हेमोलिसिस में वृद्धि अक्सर देखी जाती है, इसलिए उन्हें प्रति ओएस और छोटी खुराक में इस्तेमाल किया जाना चाहिए। शल्य चिकित्सा के बाद एंटीकोआगुलंट्स का संकेत दिया जाता है, लेकिन उन्हें लंबे समय तक प्रशासित नहीं किया जाना चाहिए। हेपरिन की शुरुआत के बाद हेमोलिसिस के अचानक विकास की कई रिपोर्टें हैं।

उच्च-खुराक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को कुछ रोगियों में अच्छी तरह से काम करने की सूचना मिली है; एण्ड्रोजन सहायक हो सकते हैं।

अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया और घनास्त्रता, विशेष रूप से युवा रोगियों में, रोग के प्रारंभिक चरण में एक भाई (यदि कोई हो) से एचएलए-संगत अस्थि मज्जा के प्रत्यारोपण के संकेत हैं। कोशिकाओं के पैथोलॉजिकल क्लोन को नष्ट करने के लिए, पारंपरिक प्रारंभिक कीमोथेरेपी पर्याप्त है।

स्प्लेनेक्टोमी की प्रभावशीलता स्थापित नहीं की गई है, और ऑपरेशन स्वयं रोगियों द्वारा खराब रूप से सहन किया जाता है।

एप्लास्टिक एनीमिया रक्त प्रणाली की एक दुर्लभ बीमारी है जो परिधीय रक्त और हाइपोसेलुलर (एप्लासिया को पूरा करने के लिए) अस्थि मज्जा में पैन्टीटोपेनिया की विशेषता है, जिसमें वसा ऊतक के साथ सक्रिय हेमटोपोइएटिक ऊतक का प्रतिस्थापन होता है। पी. एर्लिच द्वारा किया गया रोग का पहला वर्णन, 1888 को संदर्भित करता है।

यह रोग यूरोप और अमेरिका के अधिकांश क्षेत्रों में प्रति वर्ष 2-3 मामलों की प्रति 1 मिलियन जनसंख्या की आवृत्ति के साथ होता है। पूर्वी एशिया में अप्लास्टिक एनीमिया की घटनाएं 2-3 गुना अधिक हैं। घटनाओं की दो चोटियों का उल्लेख किया गया है: 10 से 25 वर्ष की आयु में और 60 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में बिना लिंग के महत्वपूर्ण अंतर के। एक दुर्लभ रूप जन्मजात अप्लास्टिक एनीमिया है - फैंकोनी एनीमिया, जो ज्यादातर मामलों में खुद को एक ऑटोसोमल रिसेसिव बीमारी के रूप में प्रकट करता है।

एटियलजि और रोगजनन
70-80% मामलों में रोग का एटियलजि अज्ञात (अज्ञातहेतुक रूप) है, और अन्य मामलों में, अप्लास्टिक एनीमिया की घटना विभिन्न रासायनिक, भौतिक कारकों, संक्रमणों (हेपेटाइटिस के बाद के अप्लास्टिक एनीमिया, साइटोमेगालोवायरस से जुड़े रूपों) से जुड़ी है। , परोवोवायरस संक्रमण, आदि)।

अप्लास्टिक एनीमिया के सबसे आम अधिग्रहीत रूप हैं, लेकिन रोग के 15-20% तक मामले संवैधानिक / जन्मजात वेरिएंट (फैनकोनी एनीमिया, डिस्केरटोसिस से जुड़े एनीमिया) हो सकते हैं, विभिन्न साइटोजेनेटिक विसंगतियों के साथ। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया से जुड़े अप्लास्टिक एनीमिया का एक प्रकार भी है।

अप्लास्टिक एनीमिया में हेमेटोपोएटिक अप्लासिया के विकास के लिए मुख्य रोगजनक तंत्र हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल को प्रतिरक्षा-मध्यस्थ क्षति है। साथ ही, हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल में एक कार्यात्मक दोष और हेमेटोपोएटिक माइक्रोएन्वायरमेंट के पैथोलॉजी को शामिल नहीं किया गया है।

अप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों के अस्थि मज्जा में सक्रिय प्रतिरक्षा प्रक्रियाओं के साक्ष्य परिपक्व और सक्रिय टी-लिम्फोसाइट्स की सामग्री में वृद्धि है, दमनकारी-हत्यारा फेनोटाइप वाली कोशिकाएं, सहायक-दबानेवाला अनुपात का उलटा, स्वाभाविक रूप से इस समूह में पाया गया रोगियों।

साइटोकिन्स के स्तर में वृद्धि की विशेषता है जो हेमटोपोइजिस की प्रक्रियाओं को नकारात्मक रूप से प्रभावित करती है, जैसे कि IFNu, IL-2, ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (TNFα)। इसी समय, जाहिरा तौर पर, हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं के फास-निर्भर एपोप्टोसिस का एक बढ़ा हुआ अनियंत्रित ट्रिगर तंत्र भी रोग के विकास में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के लिए, हेमटोपोइजिस को नियंत्रित करने वाले कारकों की कमी आमतौर पर विशेषता नहीं होती है। एप्लास्टिक एनीमिया, पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम के बीच कुछ रोगजनक संबंध हैं, जिनकी प्रकृति अभी भी पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है। अप्लास्टिक अनीमिया अंततः पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम में बदल सकता है। हाल के अध्ययनों के अनुसार, अप्लास्टिक एनीमिया वाले 50-70% रोगियों में हेमोलिसिस के संकेतों के बिना छोटे आकार के पीएनएच-क्लोन का पता चला है। माइलोडिस्प्लास्टिक सिंड्रोम के पक्ष में साक्ष्य के अभाव में साइटोजेनेटिक असामान्यताओं वाले क्लोन, अप्लास्टिक एनीमिया वाले कुछ रोगियों में निर्धारित किए जा सकते हैं।

नैदानिक ​​तस्वीर
पाठ्यक्रम की गंभीरता के अनुसार, गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में उच्च प्रारंभिक मृत्यु दर और उपचार की जटिलता, यह श्रेणी तीव्र ल्यूकेमिया वाले रोगियों के समूह के बराबर है।

अप्लास्टिक एनीमिया के गंभीर रूपों में पहले 6 महीनों में उपचार के बिना मृत्यु दर 50% या उससे अधिक तक पहुंच जाती है। रोगियों की मृत्यु के कारण रोग की प्रगति और रक्तस्रावी और गंभीर संक्रामक जटिलताओं का विकास है।

रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ मुख्य रूप से एनीमिक और रक्तस्रावी सिंड्रोम की उपस्थिति के कारण होती हैं। अप्लास्टिक एनीमिया वाले मरीजों को त्वचा के अलग-अलग डिग्री और दृश्यमान श्लेष्मा झिल्ली की विशेषता होती है। एक नियम के रूप में, त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पर विभिन्न आकारों के रक्तस्राव होते हैं - छोटे पंचर से लेकर संगम तक। अक्सर आंख के फंडस, रेटिना में रक्तस्राव होता है, जो दृश्य तीक्ष्णता में कमी के साथ होता है। मौखिक गुहा के श्लेष्म झिल्ली पर रक्तस्राव स्टामाटाइटिस, नरम ऊतक परिगलन के लक्षणों के साथ हो सकता है। गंभीर रक्तस्रावी अभिव्यक्तियों के साथ रोग के गंभीर रूपों में, आंतों की दीवार में रक्तस्राव संभव है। बाद के मामले में, एक समान नैदानिक ​​​​तस्वीर होगी: दर्द सिंड्रोम, सूजन और तालु पर कोमलता, क्रमाकुंचन में गड़बड़ी। उसी समय, कुछ रोगियों में (औसतन 20% तक), प्रारंभिक परीक्षा के दौरान कोई दृश्य रक्तस्रावी अभिव्यक्तियाँ नोट नहीं की जाती हैं। कार्डियोवास्कुलर सिस्टम में परिवर्तन टैचीकार्डिया द्वारा प्रकट होते हैं, हृदय की सीमाओं का विस्तार, मफलर दिल की आवाज़, दिल की सतह पर सिस्टोलिक बड़बड़ाहट।

लिम्फैडेनोपैथी, हेपेटो- और स्प्लेनोमेगाली अप्लास्टिक एनीमिया के लिए विशिष्ट नहीं हैं। गहरी ग्रैनुलोसाइटोपेनिया के साथ, संक्रामक और भड़काऊ-नेक्रोटिक जटिलताओं को विकसित करने की प्रवृत्ति बढ़ जाती है।

अप्लास्टिक एनीमिया में तीव्र शुरुआत 12-15% रोगियों में देखी जाती है और बुखार, नेक्रोटिक गले में खराश, स्पष्ट नाक, मसूड़े, गर्भाशय रक्तस्राव, त्वचा और श्लेष्म झिल्ली पर कई रक्तस्रावों की उपस्थिति के साथ होती है। 80% से अधिक रोगियों में, एनीमिक और रक्तस्रावी सिंड्रोम की बढ़ती अभिव्यक्तियों के साथ रोग धीरे-धीरे विकसित होता है।

फैंकोनी एनीमिया के साथ, आमतौर पर कम उम्र में पता चला, कंकाल की विसंगतियों को निर्धारित किया जा सकता है, त्वचा रंजकता - रंग के धब्बे "दूध के साथ कॉफी"।

प्रयोगशाला अनुसंधान
पूर्ण रक्त गणना आमतौर पर अपेक्षाकृत बरकरार लिम्फोसाइटों के साथ पैन्टीटोपेनिया दिखाती है। एनीमिया आमतौर पर नॉरमोक्रोमिक है और रेटिकुलोसाइटोपेनिया की विशेषता है। मैक्रोसाइटोसिस नोट किया जा सकता है। प्लेटलेट्स संख्या में बहुत कम हो जाते हैं और आमतौर पर छोटे होते हैं।

अप्लास्टिक अनीमिया वाले रोगियों के अस्थि मज्जा की तस्वीर को हेमेटोपोएटिक कोशिकाओं की कम संख्या और बढ़े हुए वसायुक्त स्थानों की विशेषता है। एरिथ्रोपोइज़िस संकुचित या अनुपस्थित है, डायरीथ्रोपोएसिस अक्सर नोट किया जाता है, हेमेटोपोइज़िस की अन्य पंक्तियों में डिस्प्लास्टिक परिवर्तनों के साथ नहीं, जैसा कि मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम में होता है। मेगाकार्योसाइट्स और ग्रैनुलोसाइटिक कोशिकाओं की संख्या में काफी कमी आई है। चूंकि अस्थि मज्जा क्षति असमान है, एरिथ्रोइड और ग्रैनुलोसाइट स्प्राउट्स के फोकल हाइपरप्लासिया को देखा जा सकता है, और जब बरकरार हेमटोपोइजिस के फोकस के साथ उनकी "हॉट पॉकेट" की आकांक्षा की जाती है, मायलोग्राम पैरामीटर, विशेष रूप से रोग के प्रारंभिक चरण में, करीब हो सकते हैं सामान्य। समग्र सेलुलरता का आकलन करने और अवशिष्ट हेमेटोपोएटिक कोशिकाओं के आकारिकी का आकलन करने के लिए, उच्च गुणवत्ता वाले अस्थि मज्जा ट्रेफिन बायोप्सी नमूने का अध्ययन निर्णायक महत्व का है।

क्रमानुसार रोग का निदान
अप्लास्टिक एनीमिया का निदान पेरिफेरल रक्त में पैन्टीटोपेनिया के निर्धारण और ट्रेफिन बायोप्सी के अनुसार अस्थि मज्जा की कम सेलुलरता पर आधारित है। एटिपिकल कोशिकाओं और फाइब्रोसिस के संकेतों द्वारा घुसपैठ की अनुपस्थिति में, वसा ऊतक के साथ सक्रिय हेमटोपोइएटिक ऊतक का प्रतिस्थापन विशेषता है। रक्त स्मीयरों और अस्थि मज्जा की तैयारी की सावधानीपूर्वक जांच हमें डिस्प्लास्टिक न्यूट्रोफिल और असामान्य प्लेटलेट्स, ट्यूमर कोशिकाओं की उपस्थिति को बाहर करने की अनुमति देती है।

अंतर्राष्ट्रीय अनुसंधान समूहों ने सिफारिश की है कि अप्लास्टिक एनीमिया का निदान निम्न रक्त मापदंडों में से कम से कम दो की उपस्थिति के आधार पर अस्थि मज्जा चित्र में विशिष्ट परिवर्तनों के संयोजन में होता है: हीमोग्लोबिन स्तर
संदिग्ध अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों की जांच की योजना में प्लेटलेट्स और रेटिकुलोसाइट्स की संख्या, मायलोग्राम काउंट और बोन मैरो ट्रेफिन बायोप्सी की हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के निर्धारण के साथ एक पूर्ण नैदानिक ​​​​रक्त परीक्षण शामिल है। पीएनएच क्लोन की उपस्थिति से जुड़े रोग के वेरिएंट की पहचान करने के लिए, अप्लास्टिक एनीमिया वाले सभी रोगियों को अत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री का उपयोग करके पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के लिए परीक्षण किया जाना चाहिए। संभावित अस्थि मज्जा प्राप्तकर्ता रक्त कोशिकाओं के एचएलए-टाइपिंग से गुजरते हैं।

रोग के दुर्लभ जन्मजात रूपों के निदान के लिए, रोगी का संपूर्ण इतिहास लेना और उसकी जांच करना महत्वपूर्ण है। फैंकोनी एनीमिया को बाहर करने के लिए, रक्त लिम्फोसाइटों का एक क्रोमोसोमल विश्लेषण इंगित किया गया है - डायपॉक्सीब्यूटेन या माइटोमाइसिन के साथ प्रेरित क्रोमोसोमल ब्रेकडाउन के लिए एक परीक्षण।

विभेदक निदान करते समय, द्वितीयक उत्पत्ति के साइटोपेनिया को बाहर करना आवश्यक है। इसके लिए, एक विस्तृत इतिहास और परीक्षा के अलावा, रक्त में विटामिन बी12 और फोलेट के स्तर का निर्धारण, वायरस के लिए परीक्षण, अस्थि मज्जा कोशिकाओं के इम्यूनोफेनोटाइपिंग, अल्ट्रासाउंड और इकोकार्डियोग्राफी, रुमेटी रोगों को बाहर करने के लिए परीक्षण और अन्य जैसे परीक्षणों की आवश्यकता हो सकती है। संकेत के अनुसार परीक्षण।

अधिग्रहीत आंशिक लाल कोशिका अप्लासिया और एक जन्मजात रूप - डायमंड-ब्लैकफैन एनीमिया के साथ विभेदक निदान भी किया जाता है, जिसमें ग्रैनुलो- और थ्रोम्बोसाइटोपोइज़िस के संरक्षण के साथ अस्थि मज्जा के एरिथ्रोइड रोगाणु के अप्लासिया का पता लगाया जाता है।

वर्गीकरण
चिकित्सा की रणनीति निर्धारित करने के लिए, अप्लास्टिक एनीमिया की गंभीरता को निर्धारित करना आवश्यक है। अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण के अनुसार, अप्लास्टिक एनीमिया के गंभीर और गैर-गंभीर रूपों के बीच अंतर करना प्रथागत है। इस वर्गीकरण का मुख्य उद्देश्य रोगियों के एक समूह की पहचान करना था, जिन्हें प्रारंभिक मृत्यु के जोखिम के कारण मुख्य रूप से अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के लिए संकेत दिया गया था।

इलाज
अप्लास्टिक एनीमिया के उपचार की रणनीति का उद्देश्य हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल की कमी को बहाल करना और विनाशकारी प्रतिरक्षात्मक प्रक्रियाओं को दबाना होना चाहिए।

अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की पूर्ण बहाली केवल हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के साथ प्राप्त की जा सकती है, जो रोग के गंभीर और अति-गंभीर रूपों वाले युवा रोगियों में पसंद की विधि है। हालांकि, अधिकांश रोगियों के लिए चिकित्सा की मुख्य विधि इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी है, क्योंकि यह कम contraindications के साथ अधिक सस्ती है और प्रभावशीलता के मामले में हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के बराबर है।

अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के साथ अप्लास्टिक एनीमिया का इलाज करने का पहला प्रयास 1930 के दशक की शुरुआत में किया गया था, लेकिन दाताओं के चयन के लिए तकनीक की जटिलता और अपूर्णता और उस समय प्रत्यारोपण के तरीकों ने प्रत्यारोपण के उपयोग की संभावनाओं को सीमित कर दिया था। दाता चयन प्रौद्योगिकी और तकनीक में सुधार के साथ, अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण ने एचएलए-समरूप संबंधित दाता की उपस्थिति में गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले नव निदान रोगियों में पसंद की एक विधि के रूप में गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों की देखभाल के मानक में प्रवेश किया है। गंभीर बीमारी वाले रोगियों के लिए चिकित्सा की एक विधि जिन्होंने प्रतिक्रिया नहीं दी थी। एंटीथाइमोसाइट इम्यूनोग्लोबुलिन और साइक्लोस्पोरिन के साथ इलाज के लिए। एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण की दक्षता में वृद्धि संक्रामक जटिलताओं की आवृत्ति में कमी, पूर्व-प्रत्यारोपण तैयारी के नियमों में सुधार, अस्वीकृति प्रतिक्रियाओं की घटनाओं में कमी और ग्राफ्ट-बनाम-मेजबान रोग के परिणामस्वरूप हासिल की गई थी।

अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण और अप्लास्टिक एनीमिया के अध्ययन के लिए यूरोपीय कार्य समूह के अनुसार, हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के बाद गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों की उत्तरजीविता दर, जो 1970-1979 में थी। 43%, 1991-1996 में 69% तक बढ़ गया, और 1997-2002 तक। - 72% तक। प्रत्यारोपण के बाद अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों का दीर्घकालिक अस्तित्व वर्तमान में 80-96% तक पहुंच सकता है। अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के लिए हेमटोपोएटिक स्टेम सेल का पसंदीदा स्रोत अस्थि मज्जा है।

गैर-गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया और 40 वर्ष से अधिक आयु के गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया और/या एचएलए-मैचेड सिबलिंग डोनर के बिना मरीजों को इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के एक कोर्स से गुजरने की सलाह दी जाती है। इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी का उपयोग अप्लास्टिक एनीमिया के रोगजनन की अवधारणा पर आधारित है, जो हेमटोपोइजिस के बिगड़ा हुआ प्रतिरक्षा विनियमन के कारण होने वाली एक रोग प्रक्रिया है। इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी का मानक आहार, जो गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया और गैर-गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया दोनों के रोगियों के लिए सर्वोत्तम परिणाम देता है, एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन और साइक्लोस्पोरिन ए का एक संयोजन है। संयोजन चिकित्सा के लाभों की कई शोध समूहों द्वारा पुष्टि की गई है। इस प्रकार, वैज्ञानिकों के जर्मन समूह के अनुसार, इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी के 11 साल के परिणामों ने उपचार की आवृत्ति में वृद्धि दिखाई, जब रोगियों के सामान्य समूह में 41 से 70% और 31 से एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन और साइक्लोस्पोरिन को थेरेपी में जोड़ा गया। गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया में 65% तक। इसी समय, छूट प्राप्त करने का औसत समय 82 से 60 दिनों तक कम हो गया, और रिलैप्स-मुक्त रुग्णता में 18% की वृद्धि हुई।

एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन मानव लिम्फोसाइटों (भ्रूण थाइमोसाइट्स) के साथ जानवरों को प्रतिरक्षित करके प्राप्त की जाने वाली दवा है। इस श्रृंखला की दवाओं का सक्रिय टी-सप्रेसर्स पर एक चयनात्मक लिम्फोसाइटोटॉक्सिक प्रभाव होता है, टी-कोशिकाओं द्वारा दमनकारी साइटोकिन्स के उत्पादन को रोकता है, रोगियों के अस्थि मज्जा की सीडी + कोशिकाओं पर फास-एंटीजन अभिव्यक्ति को कम करके एपोप्टोसिस पर कार्य करता है।

साइक्लोस्पोरिन ए - कवक टोलिपोक्लेडियम इन्फ्लैटम का एक मेटाबोलाइट, एक चक्रीय पॉलीपेप्टाइड जो चुनिंदा और विपरीत रूप से लिम्फोसाइटों के कार्य को बदलता है, विशिष्ट रिसेप्टर्स पर लिम्फोकाइन के उत्पादन और निर्धारण को रोकता है; इम्यूनोकम्पेटेंट कोशिकाओं के सेल चक्र के G0 और G1 चरणों को रोकता है, IL-2 और कई अन्य साइटोकिन्स के संश्लेषण के लिए जिम्मेदार जीन की गतिविधि को कम करता है। सीएसए का लाभ हेमेटोपोइज़िस पर भारी प्रभाव की अनुपस्थिति में इसकी विशिष्ट उलटा कार्रवाई है, साथ ही साथ संक्रामक विरोधी प्रतिरक्षा के सापेक्ष संरक्षण भी है।

4-5 दिनों तक चलने वाले एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन के साथ चिकित्सा के पाठ्यक्रम अस्पताल में चलाए जाते हैं। इक्वाइन एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन के लिए दवा की अनुशंसित खुराक शरीर के वजन का 20-40 मिलीग्राम/किलोग्राम है। परिणामों में सुधार करने और एलर्जी प्रतिक्रियाओं को रोकने के लिए, सीरम बीमारी, ग्लुकोकोर्टिकोइड्स आमतौर पर एक छोटे से पाठ्यक्रम [1-3 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर मेथिलप्र्रेडिनिसोलोन] के रूप में एक साथ निर्धारित किया जाता है। एक लंबी (6 महीने से) अवधि के लिए एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन के प्रशासन के अंत में, मौखिक सीएसए की तैयारी 5-7 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर निर्धारित की जाती है और महत्वपूर्ण विषाक्तता की अनुपस्थिति में अधिक होती है। इस मोड का उपयोग करते समय, 75-85% गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों की 5 साल की जीवित रहने की दर के साथ प्रतिक्रिया दर 60-80% है।

इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी के दौरान पहले लगातार सकारात्मक परिणाम आमतौर पर 2-3 महीनों के बाद देखे जाते हैं, और इसलिए उपचार शुरू होने के 3-6 महीने बाद थेरेपी के परिणामों को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। चिकित्सा की प्रभावशीलता के मानदंड पूर्ण और आंशिक छूट हैं। पूर्ण नैदानिक ​​और हेमेटोलॉजिकल छूट का तात्पर्य रोग के नैदानिक ​​​​लक्षणों की अनुपस्थिति, रक्तस्रावी सिंड्रोम की पूर्ण राहत, 110 g / l से अधिक हीमोग्लोबिन सामग्री है; ग्रैन्यूलोसाइट्स की सामग्री 1.0x109 / एल से अधिक है, प्लेटलेट्स 100x109 / एल से अधिक है (अन्य मामलों में - 125-150x109 / एल से अधिक)। आंशिक नैदानिक ​​और हेमेटोलॉजिकल छूट रोग के नैदानिक ​​​​लक्षणों की अनुपस्थिति और रक्तस्रावी सिंड्रोम की अभिव्यक्तियों की विशेषता है, हेमोकोम्पोनेंट थेरेपी से स्वतंत्रता के साथ 80 g / l से अधिक हीमोग्लोबिन सामग्री, 0.5x109 / l से अधिक की ग्रैनुलोसाइट सामग्री, प्लेटलेट्स से अधिक 20.0x109/एल।

क्लिनिकल और हेमटोलॉजिकल सुधार भी एक सकारात्मक परिणाम हो सकता है, जिसमें कोई स्पष्ट रक्तस्रावी अभिव्यक्तियाँ नहीं होती हैं, हेमोकोम्पोनेंट थेरेपी की आवश्यकता कम हो जाती है, और हेमटोलॉजिकल मापदंडों में 0.5x109 / एल से अधिक ग्रैनुलोसाइट सामग्री, 20.0x109 / प्लेटलेट्स से अधिक की मात्रा में सुधार होता है। एल

रोग के पाठ्यक्रम की गंभीरता के आधार पर, अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए, विशेषज्ञों का यूरोपीय समूह निम्नलिखित मानदंडों का प्रस्ताव करता है। वर्तमान सिफारिशों के अनुसार, सीएसए को 6 से 12 महीनों तक अधिकतम हेमेटोलॉजिकल प्रतिक्रिया [सभी हेमेटोपोएटिक वंशों में सुधार के साथ लगातार आंशिक छूट, पूर्ण छूट] प्राप्त करने के बाद जारी रखा जाना चाहिए, इसके बाद धीरे-धीरे निकासी की संख्या कम हो जाती है।

चिकित्सा की पहली पंक्ति में साइक्लोफॉस्फेमाईड की उच्च खुराक के उपयोग के साथ एक सकारात्मक अनुभव है। 1996 के पहले प्रकाशनों ने अप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों में इन दवाओं के साथ इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी का अच्छा प्रभाव दिखाया, लेकिन घातक संक्रमण सहित चिकित्सा के दौरान गंभीर जटिलताओं की उपस्थिति में। हालांकि, जैसा कि सहायक चिकित्सा में सुधार होता है, अधिक हाल के प्रकाशन गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में अधिक पूर्ण और निरंतर छूट के साथ अच्छे उपचार परिणाम दिखाते हैं, हालांकि इन परिणामों की यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों द्वारा पुष्टि नहीं की गई है।

यदि इम्युनोग्लोबुलिन एंटीथिमोसाइट/सीएसए के साथ संयोजन चिकित्सा का पहला कोर्स गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के लिए अप्रभावी है, तो एक संगत असंबंधित दाता से अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण की संभावना पर विचार किया जाता है। साथ ही, जब पहले की तारीख में प्रत्यारोपण किया जाता है तो अनुकूल परिणाम की संभावना अधिक होती है।

अप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों के इलाज की एक विधि के रूप में इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी के नुकसान में शामिल हैं:
हेमटोपोइजिस में अवशिष्ट दोषों का संरक्षण (अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया के foci के संरक्षण के रूप में, मायलोकैरियोसाइट्स की कार्यात्मक हीनता);
पुनरावृत्ति का उच्च जोखिम (20-30% रोगियों और ऊपर);
देर से क्लोनल जटिलताओं (दीर्घकालिक अनुवर्ती के साथ 20-60% तक), जिसमें मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम, तीव्र ल्यूकेमिया, पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया शामिल हैं।

इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी की पहली पंक्ति के बाद अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में रिलैप्स की आवृत्ति अपेक्षाकृत अधिक होती है, हालांकि, ज्यादातर मामलों में, इस तरह के रिलैप्स का सफलतापूर्वक इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के बार-बार कोर्स के साथ इलाज किया जाता है और समग्र पूर्वानुमान को खराब नहीं करता है। इस प्रकार, हाल के अध्ययनों से पता चला है कि थेरेपी के पहले सफल कोर्स के बाद रिलैप्स के मामले में, जिसमें एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन शामिल है, बार-बार कोर्स करने से 11-65% रोगियों में छूट मिलती है।

चिकित्सा की दूसरी और बाद की पंक्तियों में, CsA असहिष्णुता के लिए एलेमटुज़ुमैब, मायकोफेनोलिक एसिड की तैयारी जैसी दवाओं का उपयोग करना संभव है। Daclizumab (IL-2 रिसेप्टर के खिलाफ पुनः संयोजक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी) और कई अन्य इम्यूनोसप्रेसेरिव दवाओं के उपयोग के साथ एक सकारात्मक अनुभव का प्रमाण है, लेकिन अभी भी अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के बड़े समूहों में उनके उपयोग पर पर्याप्त रूप से ठोस डेटा नहीं है। .

स्प्लेनेक्टोमी, पहले अप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों के उपचार में उपयोग किया जाता था, अब शायद ही कभी इसका उपयोग किया जाता है, हालांकि कुछ लेखक इसके उपयोग को चिकित्सा की दूसरी-तीसरी पंक्ति में उचित मानते हैं, विशेष रूप से एक ऑटोइम्यून घटक की उपस्थिति में।

यह दिखाया गया है कि अप्लास्टिक एनीमिया के लिए उपचार के परिणामों में सुधार करने के लिए, उपचार के एक कोर्स की प्रारंभिक शुरुआत और पर्याप्त साथ में चिकित्सा का बहुत महत्व है। उत्तरार्द्ध में लाल रक्त कोशिकाओं और प्लेटलेट्स के स्तर को सुरक्षित स्तर पर बनाए रखने के लिए हेमोकोम्पोनेंट रिप्लेसमेंट थेरेपी शामिल है।

थ्रोम्बोकोनसेंट्रेट की नियुक्ति के लिए संकेत प्लेटलेट्स के साथ रक्तस्रावी सिंड्रोम है
हाल के वर्षों में, अच्छे परिणाम के साथ रक्तस्रावी सिंड्रोम को नियंत्रित करने के लिए थ्रोम्बोपोइटिन रिसेप्टर एगोनिस्ट (एल्ट्रोम्बोपैग) का उपयोग करने का प्रयास किया गया है। इसके अलावा, ऐसे आंकड़े हैं जो थ्रोम्बोपोइटिन रिसेप्टर एगोनिस्ट की न केवल प्लेटलेट्स की संख्या में वृद्धि और रक्तस्रावी अभिव्यक्तियों की राहत के लिए, बल्कि अन्य सेल लाइनों में सुधार के लिए नेतृत्व करने की क्षमता का संकेत देते हैं।

चूंकि आधान निर्भरता अक्सर अप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों में पोस्ट-ट्रांसफ्यूजन आयरन अधिभार की ओर ले जाती है, अक्सर लाल रक्त कोशिका के संक्रमण वाले रोगियों और 1000 मिलीग्राम / लीटर से ऊपर सीरम फेरिटिन के स्तर वाले रोगियों का इलाज आयरन चेलेटर्स से किया जाता है।

यदि एप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में संक्रामक जटिलताएं होती हैं, तो इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए सामान्य नियमों के अनुसार थेरेपी की जाती है, संकेतों के अनुसार ब्रॉड-स्पेक्ट्रम जीवाणुरोधी दवाओं, एंटिफंगल दवाओं की नियुक्ति के साथ।

एप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों में हेमेटोपोएटिक उत्तेजक - ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी-उत्तेजक कारक और एरिथ्रोपोइटिन का उपयोग अधिकांश शोधकर्ताओं द्वारा समीचीन नहीं माना जाता है क्योंकि रोगियों के इस समूह में उनकी कम प्रभावशीलता और क्लोनल जटिलताओं के विकास का जोखिम बढ़ जाता है। लंबी अवधि के अवलोकन और मेटा-विश्लेषण से डेटा, नियमित रूप से 2000 के दशक के दौरान अमेरिकन सोसाइटी ऑफ हेमेटोलॉजी, यूरोपियन हेमेटोलॉजी एसोसिएशन, द यूरोपियन ग्रुप फॉर बोन मैरो ट्रांसप्लांटेशन और अन्य के वैज्ञानिक सम्मेलनों और हेमेटोलॉजिकल सम्मेलनों में प्रस्तुत किया गया, जिसमें दिखाया गया कि एरिथ्रोपोइटिन का उपयोग और जी-सीएसएफ मृत्यु दर में कमी या चिकित्सा के पूर्ण और समग्र प्रतिक्रियाओं में वृद्धि को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करता है। फिर भी, गहन ग्रैनुलोसाइटोपेनिया वाले रोगियों में गंभीर प्रणालीगत संक्रमण के लिए जी-सीएसएफ के लघु पाठ्यक्रमों की सिफारिश की जा सकती है। रोग का पूर्वानुमान मुख्य रूप से अप्लासिया की गंभीरता और सक्रिय चिकित्सा की प्रारंभिक शुरुआत पर निर्भर करता है। उपचार के बिना, गंभीर रूपों में, पहले महीनों में 50% रोगियों की मृत्यु हो जाती है, और आधुनिक चिकित्सा के साथ, दीर्घकालिक अस्तित्व 70-80% है।

इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी के संबंध में, प्रारंभिक ग्रैनुलोसाइटिक और रेटिकुलोसाइट प्रतिक्रिया वाले रोगियों में उपचार के परिणाम बेहतर होते हैं। उपलब्ध डेटा भी पीएनएच क्लोन की उपस्थिति से जुड़े अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के लिए बेहतर प्रतिक्रिया का संकेत देते हैं। रोग के पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले कारकों में इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी की प्रभावशीलता और क्लोनल विकास की संभावना है; हाल ही में, रक्त कोशिकाओं में टेलोमेरेस की लंबाई को कम करने पर ध्यान दिया गया है।

Paroxysmal रात्रिभोज हीमोग्लोबिनुरिया - समूह से एक बहुत ही दुर्लभ बीमारी, विरासत में नहीं माना जाता है। यह जीवन के दौरान अधिग्रहित किया जाता है, हालांकि इसका आनुवंशिक आधार होता है। पैथोलॉजी का सार रक्त कोशिकाओं (अधिकांश एरिथ्रोसाइट्स) की संरचना में परिवर्तन है, जिससे उनकी झिल्ली और इंट्रावास्कुलर क्षय (हेमोलिसिस) का प्रारंभिक विनाश होता है।

प्रचलन प्रति मिलियन जनसंख्या पर लगभग 16 मामले हैं, और वार्षिक घटना 1.3 प्रति मिलियन है। 20 से 40 वर्ष की आयु के लोगों के बीमार होने की संभावना अधिक होती है, किसी लिंग पर निर्भरता की पहचान नहीं की गई है।

नाम में इतालवी शोधकर्ताओं और डॉक्टरों के नाम शामिल हैं जिन्होंने अध्ययन में वर्षों बिताए हैं: मार्चियाफवा-मिशेल रोग, स्ट्रबिंग-मार्चियाफवा।

"हीमोग्लोबिन्यूरिया" क्या है, इसका क्या कारण है?

हीमोग्लोबिनुरिया विभिन्न रोगों का एक लक्षण है जो झिल्ली पर अपनी क्रिया द्वारा लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने का कारण बनता है, जबकि हीमोग्लोबिन कोशिकाओं को छोड़ देता है और प्लाज्मा में प्रवेश करता है।

एक स्वस्थ व्यक्ति में, यह रक्त प्लाज्मा की कुल मात्रा का 5% से अधिक नहीं हो सकता है। जन्मजात विकारों या हीमोग्लोबिनोपैथी (β-थैलेसीमिया, सिकल सेल एनीमिया में लाल कोशिकाओं का विनाश) में 20-25% का ऊंचा हीमोग्लोबिन स्तर देखा गया है।

गंभीर हीमोग्लोबिनुरिया स्थितियों के कारण होता है जब हीमोग्लोबिन के अनुमेय मानदंड काफी हद तक पार हो जाते हैं। मैक्रोफेज सिस्टम इतनी बड़ी मात्रा में वर्णक को संसाधित करने में सक्षम नहीं है, और हीमोग्लोबिन मूत्र में प्रवेश करता है।

हीमोग्लोबिनुरिया के कारण हो सकते हैं:

• तीव्र संक्रामक रोग (फ्लू);
• न्यूमोनिया;
• सदमा;
• एनिलिन रंजक, कार्बोलिक एसिड, बर्थोलेट नमक के साथ विषाक्तता के मामले में नशा;
• तेज हाइपोथर्मिया;
• मजबूत और लंबे समय तक शारीरिक तनाव;
• विभिन्न रक्त समूहों का आधान;
• व्यापक जलन;
• पीआईजी-ए जीन के अधिग्रहीत उत्परिवर्तन की भूमिका स्थापित की गई है।

कपड़ा उद्योग, बाटिक सजावट, ड्राई क्लीनिंग और रंगाई में अनिलिन रंगों का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, उन्हें संभालने के लिए देखभाल की आवश्यकता होती है।

रक्त में हीमोग्लोबिन के उच्च स्तर (हीमोग्लोबिनेमिया) के बिना हीमोग्लोबिनुरिया नहीं होता है। प्री-मॉर्निंग पैरॉक्सिस्म रात में ठीक एसिडोसिस की ओर एसिड-बेस बैलेंस में शारीरिक बदलाव से जुड़े होते हैं। क्षय उत्पादों की बढ़ी हुई सामग्री शरीर के अम्लीकरण में और योगदान देती है, जिससे रक्त कोशिकाओं का टूटना बढ़ जाता है।

विकारों का रोगजनन

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया में मुख्य परिवर्तन पूरक स्तर पर होते हैं। यह जैव रासायनिक प्रतिक्रियाओं की एक श्रृंखला है जो सहज प्रतिरक्षा प्रदान करती है।

सक्रिय पदार्थ गठित झिल्ली हमला परिसर है। इसमें लगभग 30 नियामक घटक होते हैं। पूरक घटकों का संश्लेषण तंत्रिका और अंतःस्रावी तंत्र से प्राप्त संकेतों पर निर्भर करता है। आम तौर पर, यह विशेष प्रोटीन द्वारा नियंत्रित होता है जो मेजबान (मानव) कोशिकाओं के विनाश की अनुमति नहीं देता है।

निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया के साथ, यह प्रक्रिया खो जाती है। एरिथ्रोसाइट्स की कोशिका झिल्ली की लिपिड परत नष्ट हो जाती है, जिससे उनकी मृत्यु हो जाती है। घटकों के पूरक के लिए एरिथ्रोसाइट झिल्ली की बढ़ी हुई संवेदनशीलता सिद्ध हुई है।

कोशिकाओं को संक्रामक एजेंटों से बचाने और सूक्ष्मजीवों और उनके स्वयं के क्षतिग्रस्त कोशिकाओं के क्षय उत्पादों का उपयोग करने के लिए पूरक आवश्यक है।

अन्य रक्त कोशिकाएं (ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स) भी झिल्ली में दोषों की उपस्थिति के साथ प्रतिक्रिया करती हैं। उन पर इम्युनोग्लोबुलिन का कोई संचय नहीं पाया गया, जो ऑटोएलर्जी के तंत्र की अनुपस्थिति को साबित करता है और सामान्य पूर्वज कोशिका को नुकसान के पक्ष में बोलता है। वह वह है जो विनाशकारी कार्रवाई के बारे में अनुवांशिक जानकारी (आदेश) प्राप्त करती है।

स्टेम सेल के लापता अनुवांशिक क्षेत्र को GPI-AP कहा जाता है। एरिथ्रोसाइट क्लोन में इसकी कमी पूरक के प्रभाव में हेमोलिसिस की संवेदनशीलता में योगदान करती है। इसी समय, शरीर में लाल रक्त कोशिकाओं का एक सामान्य क्लोन मौजूद हो सकता है।

Paroxysmal रात्रिभोज हीमोग्लोबिनुरिया केवल तभी प्रकट होता है जब पैथोलॉजिकल क्लोन सामान्य पर प्रबल होता है। जीपीआई-एपी की आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति वाले क्लोन से एरिथ्रोसाइट्स प्रवाह साइटोमेट्री द्वारा रोगियों में पाए जाते हैं। यह महत्वपूर्ण है कि रोगियों में पैथोलॉजिकल कोशिकाओं की संख्या समान नहीं है।

मार्चियाफ़वा-मिशेली रोग में थ्रोम्बस का बढ़ना एरिथ्रोसाइट्स के विनाश के दौरान जारी कारकों द्वारा रक्त जमावट की उत्तेजना से जुड़ा हुआ है।

रोग के रूप

नैदानिक ​​​​रूपों का वर्गीकरण प्रयोगशाला डेटा और रक्त परिवर्तन के कारण संबंध को ध्यान में रखता है। निम्नलिखित किस्मों को अलग करने की प्रथा है:

1. उपनैदानिक ​​- हेमोलाइसिस के कोई प्रयोगशाला संकेत नहीं हैं, केवल अत्यधिक संवेदनशील तरीके जीपीआई-एपी की कमी वाली कोशिकाओं की एक छोटी संख्या का पता लगा सकते हैं। बीमारी का कोई क्लीनिक नहीं है। के साथ अक्सर जोड़ा जाता है।
2. क्लासिक - सभी नैदानिक ​​​​लक्षण हैं, आवधिक उत्तेजना के साथ आय, एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स को छोड़कर प्रभावित होते हैं, हेमोलाइसिस के लक्षण प्रयोगशाला में निर्धारित होते हैं (रेटिकुलोसाइट्स की वृद्धि, सीरम लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज एंजाइम, बिलीरुबिन, हैप्टोग्लोबिन के कम स्तर के साथ) . अस्थि मज्जा में हेमटोपोइजिस की विसंगतियाँ नहीं देखी जाती हैं।
3. विभिन्न रोगों में अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की अपर्याप्तता के कारण- बिगड़ा हुआ हेमटोपोइजिस के साथ अस्थि मज्जा के सहवर्ती या स्थानांतरित विकृति को ग्रहण किया जाता है (एप्लास्टिक एनीमिया, मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम के साथ)। विश्लेषण और क्लिनिक के अनुसार, अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की विसंगतियों की पृष्ठभूमि के खिलाफ हेमोलिसिस की सभी अभिव्यक्तियाँ सामने आती हैं।

एक अन्य वर्गीकरण के अनुसार, इसे आवंटित करने का प्रस्ताव है:

• इडियोपैथिक रूप या वास्तव में विषाक्त रात हीमोग्लोबिनुरिया;
• विभिन्न रोगों में एक सिंड्रोम के रूप में पैथोलॉजी;
• एक दुर्लभ प्रजाति जो अस्थि मज्जा हाइपोप्लेसिया के बाद होती है।

कोई भी वर्गीकरण रक्त में असामान्य क्लोन की व्यापकता के मात्रात्मक संकेतक पर आधारित नहीं है। यह दिखाया गया है कि सामान्य कोशिकाओं के 90% प्रतिस्थापन के साथ एक उपनैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम संभव है। और अन्य रोगियों में, केवल 10% परिवर्तित लाल रक्त कोशिकाओं की उपस्थिति में गंभीर घनास्त्रता होती है।

लक्षण और नैदानिक ​​पाठ्यक्रम

रोग अचानक (तीव्र) दोनों तरह से शुरू हो सकता है और धीरे-धीरे पुराना हो सकता है। एक्ससेर्बेशन की अवधि को हेमोलिटिक संकट कहा जाता है। अक्सर वे एक ठंड से पहले होते हैं, एक संक्रमण के साथ संबंध, विषाक्त पदार्थों के संपर्क में।

कंपकंपी रात में हीमोग्लोबिनुरिया के मुख्य लक्षणों में शामिल हैं:

• पेटदर्द;
• विभिन्न तीव्रता और स्थानीयकरण की छाती में दर्द - विभिन्न स्थानीयकरण का दर्द धमनी बिस्तर की छोटी शाखाओं के घनास्त्रता और आंतरिक अंगों में इस्केमिक फॉसी के गठन से जुड़ा हुआ है;
• एनीमिया के संकेत (कमजोरी, चक्कर आना, सिरदर्द) - लाल रक्त कोशिकाओं के बढ़ते विनाश और अपर्याप्त उत्पादन के कारण, इसके अलावा, अध्ययन रोगियों के रक्त में लोहे और फोलिक एसिड की कमी का संकेत देते हैं;
• त्वचा और श्वेतपटल का पीलापन - रक्त में प्रत्यक्ष बिलीरुबिन की रिहाई का एक संकेतक, यकृत द्वारा अतिरिक्त हीमोग्लोबिन से संसाधित;
• निगलने का विकार;
• पुरुषों में स्तंभन दोष - न केवल संकटों की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रकट होता है, बल्कि जीर्ण हो जाता है, जो प्लाज्मा में नाइट्रिक ऑक्साइड की कम सांद्रता, बिगड़ा हुआ मांसपेशियों और संवहनी स्वर के कारण होता है।
• थकान में वृद्धि;
• सांस की तकलीफ, धड़कन;
• थ्रोम्बोफ्लिबिटिस के स्थानीय लक्षण (नस के ऊपर त्वचा के क्षेत्र की लालिमा, सूजन, तालु पर दर्द, बुखार);
• रोगी की जांच करते समय, एक डॉक्टर बढ़े हुए यकृत और प्लीहा को नोट कर सकता है, यह संकेत घनास्त्रता और उनमें दिल के दौरे के विकास के निदान के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

रोग का पुराना कोर्स इसके विकास में योगदान देता है:

• फुफ्फुसीय वाहिकाओं की शाखाओं में घनास्त्रता के साथ फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप;
• गुर्दे की नलिकाओं में हीमोग्लोबिन ब्रेकडाउन उत्पाद (हेमोसाइडरिन) के जमाव के कारण क्रोनिक रीनल फेल्योर, माइक्रोइन्फार्क्ट्स के गठन के साथ संवहनी घनास्त्रता;
• जुड़ने वाले संक्रमण के प्रति उच्च संवेदनशीलता।

ये सिंड्रोम मृत्यु के सबसे संभावित कारण हैं।

प्रयोगशाला निदान

मार्चियाफ़वा-मिशेल रोग का निदान हेमेटोलॉजिकल केंद्रों में पूरी तरह से जांच के बाद किया जाता है, जिसमें विशिष्ट परीक्षण और विश्लेषण करने की क्षमता होती है।

परिधीय रक्त में पाए जाते हैं:

• एरिथ्रोपेनिया, ल्यूकोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (रक्त कोशिकाओं के सामान्य रोगाणु के निषेध की स्थिति को पैन्टीटोपेनिया कहा जाता है);
• रेटिकुलोसाइटोसिस;
• प्लाज्मा हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि;
• आयरन और फोलेट के स्तर में कमी।

अस्थि मज्जा परीक्षा से पता चलता है:

• पूर्वज कोशिकाओं (नॉर्मोबलास्ट्स, प्लाज्मा और मस्तूल कोशिकाओं) के संचय के कारण एरिथ्रोपोएसिस (एरिथ्रोसाइट उत्पादन) की सक्रियता के संकेत;
• ग्रैन्यूलोसाइट्स और मेगाकारियोसाइट्स की संख्या कम हो जाती है;
• रक्तस्राव के क्षेत्र, साइनस में हेमोलाइज्ड एरिथ्रोसाइट्स का संचय;
• हेमटोपोइजिस के दमन के स्तर पर, वसायुक्त अध: पतन और तबाही के क्षेत्र दिखाई दे रहे हैं।

दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स की बढ़ी हुई संवेदनशीलता के आधार पर विशिष्ट परीक्षण उन स्थितियों के तहत पूरक हैं जो माध्यम की संरचना के संदर्भ में सबसे अनुकूल हैं, हेम (एसिड) और हार्टमैन (सुक्रोज) परीक्षण हैं।

दोनों परीक्षण एक कमजोर समाधान में रखे रक्त के नमूने में लाल रक्त कोशिकाओं के "जीवित रहने" का परीक्षण करते हैं। हेम का परीक्षण 5% या उससे अधिक के विनाश के साथ सकारात्मक है, और हार्टमैन का - 4% या अधिक।

Coombs परीक्षण सेल विनाश के ऑटोइम्यून तंत्र के साथ संबंध को रद्द करने के लिए किया जाता है, यह रात में हीमोग्लोबिनुरिया के लिए नकारात्मक है।

मूत्र का धुंधला होना उसमें ऑक्सीहीमोग्लोबिन की महत्वपूर्ण मात्रा को इंगित करता है।

मूत्र के अध्ययन से पता चला है कि रात में हीमोग्लोबिनुरिया के शुरुआती लक्षणों में से एक मूत्र के सुबह और रात के हिस्से हैं, जो गहरे लाल रंग में रंगे हुए हैं। समय के साथ, एकत्रित मूत्र परतों में अलग हो जाता है:

• शीर्ष पर, तरल पारदर्शी है, लेकिन रंग बरकरार रखता है;
• कार्बनिक मूल के मृत कोशिकाओं के कण नीचे से निर्धारित होते हैं।

निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया से किन बीमारियों को अलग किया जाना चाहिए?

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हेमोग्लोबिनुरिया का विभेदक निदान क्लिनिकल कोर्स में समान अन्य एनीमिया के साथ किया जाता है, मुख्य रूप से ऑटोइम्यून प्रकार के हेमोलिटिक एनीमिया और अप्लास्टिक के साथ।

सामान्य संकेत हैं:

• लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में तेज कमी;
• रेटिकुलोसाइटोसिस;
• पीलिया की उपस्थिति;
• बुखार;
• मुक्त बिलीरुबिन की एकाग्रता में वृद्धि;
• घनास्त्रता की प्रवृत्ति;
• यकृत और प्लीहा का मध्यम वृद्धि।

एनीमिया के साथ, रक्त प्लाज्मा में हीमोग्लोबिन, मूत्र में यूरोबिलिन की उच्च संख्या नहीं होती है। हेम, हार्टमैन के प्रयोगशाला परीक्षण नकारात्मक हैं, लेकिन कॉम्ब्स का परीक्षण सकारात्मक है।

घातक ट्यूमर में माइलॉयड ल्यूकेमिया, एरिथ्रोमाइलोसिस, ऑस्टियोमायलोस्क्लेरोसिस, अस्थि मज्जा मेटास्टेसिस के एक तीव्र रूप की पृष्ठभूमि के खिलाफ अस्थायी संकट के रूप में होने पर निदान काफी मुश्किल होता है।

एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान को विशेष पैकेजों में ठंड में संग्रहित किया जाता है।

इलाज

आज तक, लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने को रोकने का कोई प्रभावी तरीका नहीं है। यह केवल प्रतिस्थापन अवसर का उपयोग करने और रोगी को दाताओं के धोए गए एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान को स्थानांतरित करने के लिए बनी हुई है।

एक महत्वपूर्ण विशेषता पेश की गई विदेशी कोशिकाओं के लिए रोगी के शरीर का अच्छा "रवैया" है, व्यावहारिक रूप से कोई अस्वीकृति प्रतिक्रिया नहीं है। झिल्लियों में स्वस्थ जीपीआई-एपी कोशिकाओं की उपस्थिति और उनमें आनुवंशिक परिवर्तन की अनुपस्थिति को देखते हुए, रोगी के हेमटोपोइजिस का समर्थन करना संभव है।

ट्रांसफ्यूजन के लिए इस्तेमाल किए गए रक्त को ल्यूकोसाइट्स को पूरी तरह से नष्ट करने के लिए कम से कम एक सप्ताह के लिए जमे हुए संग्रहित किया जाना चाहिए। एक बार रोगी में, वे संवेदीकरण और पूरक सक्रियण के कारण हेमोलाइसिस की उत्तेजना पैदा कर सकते हैं।

लगातार आधान के साथ, एंटी-एरिथ्रोसाइट एंटीबॉडी का गठन अभी भी संभव है। ऐसे रोगियों में, खारा के साथ एरिथ्रोसाइट्स को धोने और Coombs प्रतिक्रिया का उपयोग करके दाता रक्त की जांच करने के लिए कई प्रक्रियाओं के बाद बाद में आधान किया जाता है।

आधान की संख्या आमतौर पर कम से कम पांच दी जाती है, लेकिन यह रोगी की स्थिति की गंभीरता और उपचार के प्रति प्रतिक्रिया पर निर्भर करता है।

उचित हेमटोपोइजिस को प्रोत्साहित करने के लिए, नेरोबोल (एक उपचय हार्मोनल दवा) का उपयोग तीन महीने तक के पाठ्यक्रमों में किया जाता है। इस मामले में, यकृत की कार्यात्मक अवस्था में परिवर्तन संभव है।

घनास्त्रता के उपचार और रोकथाम के उद्देश्य के लिए, हेपरिन का उपयोग किया जाता है, इसके बाद अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स की रखरखाव खुराक में संक्रमण होता है।

लोहे के नुकसान की भरपाई के लिए, गोलियों में दवाएं निर्धारित की जाती हैं।

प्लीहा को हटाने का संकेत तेज वृद्धि हो सकता है, दिल का दौरा पड़ने के संकेत। स्प्लेनेक्टोमी शायद ही कभी किया जाता है।

लीवर की सुरक्षा के लिए हेपेटोप्रोटेक्टिव दवाएं निर्धारित की जाती हैं। कभी-कभी स्टेरॉयड थेरेपी मदद करती है।

दवा को केवल अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है

हाल के वर्षों में, मोनोक्लोनल एंटीबॉडी से बनी दवा Eculizumab (Soliris) के उपयोग पर जानकारी सामने आई है। उपलब्ध रिपोर्टों को देखते हुए, यह हेमोलिसिस को रोकता है, रक्त पूरक का विरोध करने में सक्षम है। इस दवा को दुनिया की सबसे महंगी दवा माना जाता है। इसकी कार्रवाई और नकारात्मक प्रभाव अच्छी तरह से नहीं समझे गए हैं।

निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया का अभी तक कोई विशिष्ट उपचार नहीं है। पर्याप्त रखरखाव चिकित्सा के साथ भी, रोगी रोग की शुरुआत के लगभग पांच साल बाद तक जीवित रहते हैं। कोई रोकथाम नहीं है। काम करते समय और जहरीले यौगिकों के साथ जबरन संपर्क में आने पर सभी को सही व्यवहार का पालन करना चाहिए।