Стерилизация предметов медицинского назначения химическим и термическим методом.

В России все учреждения, занимающиеся медицинской деятельностью, обязаны работать по жестким стандартам, среди которых немаловажное место занимает правильная дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения.

Зачем соблюдать стандарт

Сегодня многим, даже далеким от медицины людям знаком такой термин, как внутрибольничная инфекция. К ней относят любое заболевание, которое получает или больной вследствие его обращения за помощью в медицинское учреждение, или персонал организации при выполнении своих функциональных обязанностей. По статистике, в хирургических стационарах уровень гнойно-воспалительных осложнений после чистых операций составляет 12—16%, в гинекологических отделениях осложнения после операций развиваются у 11—14% женщин. После изучения структуры заболеваемости стало очевидно, что от 7 до 14% новорожденных инфицируются в роддомах и детских отделениях.

Разумеется, такую картину можно наблюдать далеко не во всех медицинских организациях и их распространенность зависит от многих факторов, таких как тип учреждения, характер оказываемой помощи, интенсивность механизмов передачи ВБИ, ее структура. На этом фоне одной из основных неспецифических мер по профилактике возникновения и передачи внутрибольничной инфекции является дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения.

Нормативные документы

В своей работе все ЛПУ руководствуются рекомендациями, зафиксированными во многих нормативных документах. Основополагающим документом является СанПиН (дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения в нем выделена в отдельный раздел). Последняя редакция была утверждена в 2010 году. Также к определяющим работу медицинских учреждений относятся следующие нормативные акты.

ФЗ № 52, в котором декларируются меры эпидемиологической безопасности населения.
Приказ № 408 (по вирусным гепатитам) от 12.07.1984.
Приказ № 720 (по борьбе с ВБИ).
Приказ от 03.09.1999 г. (о развитии дезинфекции).

ОСТ «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения» № 42-21-2-85 также является одним из основных документов, регламентирующих стандарт проведения обработки инструментария. Именно им в своей работе руководствуются все лечебные учреждения.

Кроме того, существует большое количество дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения в которых рассматривается с точки зрения различных дезинфектантов, разрешенных для этой цели. Сегодня в связи с тем, что официально одобрено множество дез. средств, соответствующие методические указания тоже являются неотъемлемой частью документов, на которых строится работа ЛПУ. На сегодняшний обработки инструментария состоит из трех последовательных этапов - дезинфекция, ПСО и стерилизация изделий медицинского назначения.

Дезинфекция

Дезинфекцией называют комплекс мер, в результате которых уничтожаются патогенные микроорганизмы на объектах среды. К ним относятся поверхности (стены, пол, окна, жесткая мебель, поверхность оборудования), предметы ухода за больными (белье, посуда, санитарно-техническое оборудование), а также биологические жидкости, выделения больных и т. д.

В выявленном очаге инфекции проводят мероприятия, называемые «очаговой дезинфекцией». Ее целью является уничтожение болезнетворных микроорганизмов непосредственно в выявленном очаге. Выделяют следующие виды очаговой дезинфекции:

текущая — именно ее проводят в лечебных учреждениях с целью не допустить распространение инфекции;
заключительная — проводится после того, как изолирован, то есть больной человек был госпитализирован.

Кроме того, существует профилактическая дезинфекция. Ее мероприятия проводятся постоянно, независимо от наличия инфекционного очага. К ней относится мытье рук, уборка окружающих поверхностей с помощью средств, имеющих бактерицидные добавки.

Методы дезинфекции

В зависимости от поставленных целей применяют следующие методы дезинфекции:

механический : к нему относят непосредственно механическое воздействие на предмет — влажная уборка, вытряхивание или выбивание постельных принадлежностей — он не уничтожает патогенные микроорганизмы, а только временно сокращает их число;
физический : воздействие ультрафиолетом, высокими или низкими температурами — в этом случае уничтожение происходит в случае точного соблюдения температурного режима и времени экспозиции;
химический : уничтожение патогенных микроорганизмов с помощью химических веществ — погружение, протирание или орошение предмета химическим раствором (является наиболее распространенным и эффективным методом);
биологический — в этом случае используют антагониста того микроорганизма, который требуется уничтожить (чаще всего используется на специализированных бактериологических станциях);
комбинированный — сочетает в себе несколько методов дезинфекции.

ОСТ «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения» 42-21-2-85 утверждает, что проходить через процесс дезинфекции должны все предметы и инструменты, с которыми имел контакт пациент. В ЛПУ для этого используют физический или химический метод дезинфекции. После ее завершения изделия, в зависимости от их назначения, проходят дальнейшую обработку, утилизируются или используются вновь.

Предстерилизационная очистка

Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения для многоразовых инструментов, подлежащих стерилизации предусматривает еще и предстерилизационную очистку, которая проходит вслед за дезинфекцией изделия. Целью этого этапа является окончательное механическое удаление остатков жировых и белковых загрязнений, а также лекарственных средств.

Новый СанПиН, дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения в котором рассматривается достаточно подробно, предусматривает следующие этапы проведения ПСО.

В течение 0,5 минуты изделие промывается под проточной водой для устранения остатков дезинфицирующего раствора.
В моющем растворе, для изготовления которого применяются только разрешенные средства, изделия замачиваются при полном погружении. В том случае, если они состоят из нескольких частей изделия необходимо разобрать и проследить, чтобы все имеющиеся полости были заполнены раствором. При температуре моющего раствора 50º экспозиция составляет 15 минут.
По истечении времени каждое изделие с помощью ерша или марлевого тампона в течение 0,5 минуты моют в том же растворе.
Под изделия ополаскивают. Длительность ополаскивания зависит от применяемого средства («Астра», «Лотос» — 10 минут, «Прогресс» — 5, «Биолот» — 3).
Ополаскивание в дистиллированной воде в течение 30 секунд.
Сушка в сушильных шкафах горячим воздухом.

Для приготовления моющего раствора используют 5 г СМС («Прогресс», «Астра», «Лотос», «Биолот»), 33% пергидроль - 16 г, или 27,5% - 17 г. Также допускается использование 6% (85 г) и 3% (170 г) перекиси водорода, воды питьевой — до 1 литра.

Современные средства, применяемые для дезинфекции, позволяют совместить процессы дезинфекции и ПСО. В этом случае после окончания экспозиции непосредственно в дез. растворе проводится ершевание инструментов и далее — все последующие этапы ПСО.

Контроль качества

СП, дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения в которых расписаны буквально пошагово, уделяют большое внимание и проверке качества каждого этапа обработки. Для этого проводятся пробы, контролирующие отсутствие на обрабатываемом изделии крови, других белковых соединений, а также качество смывания моющих средств. Контролю подвергают один процент обработанного инструментария.

Фенолфталеиновая проба позволяет оценить то, насколько тщательно с изделий были удалены моющие средства, которые использовались при предстерилизационной очистке. Для ее постановки на тампон наносят небольшое количество готового 1% раствора фенолфталеина и затем протирают те изделия, которые хотят проверить. В случае если появляется розовое окрашивание, качество смывания моющих веществ признается недостаточным.

Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения требуют контроля на каждом этапе, и еще одна проба, которая позволяет оценить, насколько качественно были проведены первые этапы, - это азопирамовая проба. Она оценивает наличие или отсутствие на них остатков крови и лекарственных веществ. Для ее проведения потребуется раствор азопирама, который в приготовленном виде может храниться в течение 2 месяцев в холодильнике (при комнатной температуре это срок сокращается до одного месяца). Некоторое помутнение реактива при отсутствии осадка не влияет на его качество.

Для пробы непосредственно перед ее проведением одинаковое количество азопирама и 3% перекиси водорода смешивают и для проверки наносят на пятно крови. Появление фиолетового окрашивания означает, что реактив рабочий, - можно начинать проверку. Для этого приготовленным реактивом смачивают тампон и протирают поверхности инструментария и оборудования. В изделия, имеющие полые каналы, несколько капель реактива помещают внутрь и по истечении 1 минуты оценивают результат, обращая особенное внимание на места соединений. В том случае, если появилось фиолетовое окрашивание, постепенно переходящее в розово-сиреневый цвет, констатируют присутствие крови. Буроватый цвет говорит о наличии ржавчины, а фиолетовый - хлорсодержащих веществ.

Для правильной оценки результатов азопирамовой пробы необходимо принимать во внимание несколько моментов:

положительной проба считается только тогда, если окрашивание появилось в течение первой минуты после нанесения реактива;
рабочий раствор может использоваться только в течение первых двух часов после приготовления;
изделия должны быть комнатной температуры (на горячей поверхности проба будет неинформативна);
независимо от результатов, изделия, на которых проводилась проба, промывают водой и вновь подвергают предстеризционной очистке.

В случае получения положительных результатов после проведения проб всю партию повторно подвергают обработке до получения отрицательного результата.

Стерилизация

Стерилизация является заключительным этапом в обработке тех изделий, которые имеют контакт с раневой поверхностью, слизистой оболочкой или кровью, а также инъекционными препаратами. При этом происходит полное уничтожение всех форм микроорганизмов, как вегетативных, так и споровых. Проведение всех манипуляций при этом подробно регламентируется таким нормативным документом МЗ, как приказ. Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения производятся согласно специфике лечебного учреждения и их назначения. Храниться простерилизованные изделия, в зависимости от упаковки, могут от суток до полугода.

Методы стерилизации

Методы дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения несколько отличаются друг от друга. Стерилизация осуществляется следующими методами:

термическим - воздушный, паровой, гласперленовый;
химическим - газовый или в растворах химических веществ;
плазменным или озоновым;
радиационным.

В условиях медицинских учреждений пользуются, как правило, паровым, воздушным или химическим методами. При этом важнейшей составляющей стерилизационного процесса является тщательное соблюдение установленных режимов (времени, температуры, давления). Режим дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения выбирается в зависимости от материала, из которого сделано обрабатываемое изделие.

Воздушный метод

Таким образом стерилизуют медицинский инструментарий, детали аппаратов и приборов, сделанных из металла, стекла и Перед циклом стерилизации изделия должны быть тщательно высушены.

Максимальное отклонение от при этом методе стерилизации не должно превышать 3° С.

Паровой метод

Паровой метод на сегодняшний день является наиболее широко использующимся, что связано с коротким циклом, возможностью его использования для стерилизации изделий, изготовленных из нетермостойких материалов (белье, шовный и изделия из резины, пластика, латекса). Стерильность при этом методе достигается за счет применения пара, подающегося под избыточным давлением. Происходит это в паровом стерилизаторе или в автоклаве.

Отклонения в режимах давления допускается до 2 кг/м², а температурного режима - 1-2°.

Гласперленовая стерилизация

Техническое обеспечение медицинских учреждений за последние годы значительно улучшилось и это отмечается в последних СП (дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения). Новый который стал широко использоваться в ЛПУ - это гласперленовая стерилизация. Он заключается в погружении инструментария в среду раскаленных до 190 - 330° стеклянных гранул. Процесс стерилизации занимает минуты, а после инструментарий готов к использованию. Минусом этого метода является то, что им можно обезопасить только мелкие инструменты, поэтому его применяют в основном в стоматологических отделениях.

Дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация изделий медицинского назначения являются важнейшими элементами в работе современных ЛПУ. От того, насколько тщательно будут выполнены все мероприятия, которые закреплены в нормативных актах, утвержденных МЗ РФ, будет зависеть здоровье как пациентов, так и медицинского персонала.

К физическим методам дезинфекции относят механические, термические, лучистые и радиоактивные способы.

Физический метод дезинфекции представляет собой кипячение, обработку паром и горячим воздухом, и также ультрафиолетовое облучение. Физическая дезинфекция лучше всего выходит при кипячении, которое полностью убивает все микроорганизмы. Исключением являются некоторые разновидности бактериальных спор. Однако, если после кипячения применить иные методы дезинфекции, то можно достигнуть лучшего результата.

Механические методы дезинфекции

Механические методы дезинфекции - чистка, влажная уборка, мытье, стирка, выколачивание, вытряхивание, фильтрация, вентиляция. Эти способы обеспечивают в основном удаление, а не уничтожение микроорганизмов. При проветривании помещений в течение 15-30 мин через форточки, фрамуги, окна количество патогенных микроорганизмов в воздухе резко уменьшается, так как воздух помещения практически полностью замещается наружным. Однако проветривание (вентиляция) не всегда являются надежными дезинфекционными мероприятиями и рассматриваются как подсобная мера при условии продолжительности не менее 30-60 мин.

Термические способы дезинфекции

Термические способы - включают использование высоких температур, которые вызывают гибель микроорганизмов в результате коагуляции белка .

Обжигание и прокаливание - применяют для обеззараживания в бактериологической практике, а также в отдельных случаях на пищевых предприятиях для обработки металлических объектов.

Кипячение в течение 15-45 мин используют для обеззараживания воды, готовой пищи и др.

Кипящая вода (100 °С) - одно из самых простых и эффективных средств обеззараживания. Большинство вегетативных форм микроорганизмов погибают в ней в течение 1-2 мин. Этот способ широко применяется для обеззараживания посуды, инвентаря, оборудования.

Очень важно помнить, применяя такие физические методы дезинфекции как кипячение, что температура, при которой начинается кипение воды снижается по мере увеличения высоты над уровнем моря. А это значит, что при этом необходимо увеличивать время кипячения. Например, если вы кипятите на высоте 4 километров над уровнем моря, то вам потребуется минимум 20 минут для дезинфекции. Важно отметить и то, что кипячением нельзя достигнуть стерилизации.

Горячая вода (от 60 до 100 °С) - часто используется с растворенными моющими средствами при стирке и уборке. Многие патогенные вегетативные формы микроорганизмов не выдерживают нагревания при 80 °С свыше 2,5 мин, а большинство из них погибают при температуре 60-70 °С в течение 30 мин.

Пастеризация - прогревание пищевых продуктов при температуре 65-90 °С. Экспозиция зависит от температуры и колеблется от нескольких секунд до 30 мин. В этих условиях гибнут вегетативные формы микробов и остаются споры. Например, моментальная пастеризация проводится при 90 °С в течение 3 сек.

Водяной пар - при превращении в воду выделяет большую скрытую теплоту парообразования, обладает большой проникающей способностью и бактерицидным эффектом. Используется водяной пар для обработки фляг, цистерн, танков и т. п.

Горячий воздух применяют в воздушных стерилизаторах для обеззараживания посуды, столовых приборов, кондитерского инвентаря, инструментов. Горячий воздух по эффективности уступает пару, так как оказывает в основном поверхностное действие.

Глажение санитарной одежды, столовых скатертей, салфеток и др. белья горячим утюгом при температуре 200-250 ° С приводит к гибели вегетативных форм микробов и обеззараживанию тканей.

Сжигание - обеззараживание твердых отходов, опасной пищи, трупов животных больных сибирской язвой и т. д.

Холод . Установлено, что искусственное замораживание патогенных возбудителей до - 270 °С, т. е. до температуры, близкой к абсолютному нулю, не приводит к их гибели. Однако с течением времени количество микроорганизмов, находящихся в замороженном состоянии, снижается. Низкие температуры широко используются как консервирующее средство в пищевой промышленности, но в дезинфекционной практике холод не находит применения.

Лучистые способы дезинфекции

Лучистые способы - облучение различными бактерицидными лучами, действие ультразвука , токов ультравысокой частоты (УВЧ), а также сверхвысокочастотного облучения (СВЧ), радиоактивного излучения, высушивание и т. д., которые при определенных параметрах оказывают бактерицидное действие.

Солнечный свет, ультрафиолетовые лучи используют для снижения бактериальной обсемененности воздуха и различных поверхностей. Ультрафиолетовые лучи получают с помощью специальных бактерицидных ламп. Промышленность выпускает настенные, потолочные, стационарные, передвижные и комбинированные ультрафиолетовые установки различной мощности излучения, которые применяются в микробиологических лабораториях и на некоторых пищевых предприятиях (в кондитерском производстве, холодных цехах и т. д.).

Ультразвук. Под действием ультразвука происходит разрыв клеточной стенки микроорганизмов, приводящий к гибели клетки. Ультразвуком обрабатывают воду, фруктовые соки и др.

Высушивание. Многие патогенные микроорганизмы под влиянием длительного высушивания погибают. Скорость отмирания зависит от вида возбудителя.

После применения любых медицинских инструментов необходимо в обязательном порядке выполнять тщательную дезинфекцию. Данная процедура включает в себя несколько важных этапов - очистку, дезинфекцию, предстерилизационную подготовку и непосредственно стерилизацию. И только после прохождения всех этих этапов медицинский инструментарий может быть помещен в специальные контейнеры для последующего надежного хранения, а также безопасной транспортировки.

Как осуществляется обработка инструментов

Прежде, чем приступить к дезинфекции, необходимо тщательно очистить каждый из инструментов, полностью удаляя все белковые и жировые загрязнения, а также те загрязнения, которые носят механический характер. После очистки медицинское оборудование, которое контактировало с раневой поверхностью, кровью пациента, а также различными лекарственными средствами, должно быть подвергнуто процедуре стерилизации. А для тех инструментов, которые не соприкасались с раневой поверхностью пациента и другими перечисленными факторами, необходимо провести обязательную дезинфекцию.

Основные способы дезинфекции и стерилизации

В целях эффективной дезинфекции и стерилизации всех инструментов, использующихся в медицинских учреждениях, могут применяться химические и термические способы. Осуществление термической и химической дезинфекции инструментов необходимо для уничтожения всех самых опасных вирусов и микроорганизмов.

На начальном этапе оборудование тщательно очищают от загрязнений. В этих целях, как правило, используют специальные салфетки и губки. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная промывка водой либо продувка при помощи воздуха. После этого проводится дезинфекция медицинского инструментария с применением специальных водных или спиртовых растворов.

Для эффективного устранения всех патогенных и непатогенных микроорганизмов могут применяться как термические (или физические), так и химические методы обработки. При физическом способе необходимые инструменты подвергаются простейшему кипячению в дистиллированной воде либо процедуре специальной обработке в стерилизаторе воздушного, парового или инфракрасного типа. Один из самых серьезных и значимых недостатков термической обработки заключается в том, что она в конечном итоге может привести к повреждению инструментов - например, к коррозии и затуплению, а также к потемнению медицинских зеркал. Именно поэтому в большинстве больниц и клиник в последнее время отдают предпочтение химическим методам дезинфекции и стерилизации.

Химическая обработка медицинского инструментария, в свою очередь, включает в себя три основных способа - к ним относится газовый, жидкостный и плазменный способ. Газовый метод обработки подразумевает использование окиси этилена либо смеси окиси этилена с озоном. При жидкостном методе желательно применять растворы тех химических средств, которые являются как можно более щадящими - наиболее оптимальными с этой точки зрения являются глютаровый альдегид, Korsolin (10%), а также Cidex (2,5%). А плазменный метод представляет собой обработку инструментов при помощи сочетания паров перекиси водорода и низкотемпературной плазмы.

Помимо термической обработки применялись спиртосодержащие дезинфектанты, которые обладали не только достаточно хорошей способностью к эффективному обеззараживанию, но и очень важной характеристикой - гипоаплергенностью. Для жестких газопроницаемых контактных линз (ЖГКЛ), имеющих некоторые особые свойства, потребовался более тщательный уход.

Все методы дезинфекции контактных линз делятся на термические (например, обработка линзы в устойчивой к температурным воздействиям емкости на водяной бане при температуре 80 °С) и химические (активное вещество и нейтрализатор или многокомпонентные рецептуры). У каждого из них свои преимущества и недостатки: термические методы просты и экономичны, но существенно влияют на полимер и характеристики линзы; химические методы эффективны в отношении не всех микроорганизмов и могут вызывать токсикоаплергические реакции со стороны тканей поверхности глаза при длительном применении. Ведущие производители КЛ и фармакологические компании разработали достаточно много средств для ухода за линзами. К таким средствам относятся:

многофункциональные растворы (МФР);
одно- и двухступенчатые пероксидные системы очистки;
контейнеры для хранения;
ферментные очистители;
растворы для ополаскивания линз;
растворы для замачивания (химические дезинфектанты, в основном предназначенные для ЖГКЛ);
смазывающие капли;
увлажняющие капли.

В каждом конкретном случае выбор средства определяется с учетом не только типа линз и режима ношения, но также и индивидуальных особенностей пациента. Сегодня, когда носителям МКЛ хорошо известна идея частой плановой замены линз, можно предположить, что средства для ухода за линзами становятся побочным продуктом индустрии контактной коррекции зрения, и по прогнозам аналитиков рынка оптической индустрии медленно, но неуклонно снижается потребность в них. Однако этот естественный процесс оказался согласно анализу продаж МФР в последние годы чрезвычайно замедленным и ни в коей мере не умаляет актуальность основных требований к дезинфекции и соблюдению правил ухода за КЛ. Осведомленность об основных компонентах МФР обеспечивает специалисту возможность анализировать и прогнозировать пригодность каждой дезинфицирующей системы для определенного пациента.

Этапы ухода за контактными линзами

В технологическом регламенте процесса производства КЛ предусмотрена стандартная процедура стерилизации перед упаковкой в блистеры. Обычно стерилизация осуществляется в автоклаве при температуре 115-118 °С на протяжении 30 мин. В настоящее время все чаще используется стерилизация МКЛ физическим способом, в частности при помощи коротковолнового УФ-излучения.

Основные этапы ухода за линзами:

удаление загрязнений и отложений;
ополаскивание;
дезинфекция;
увлажнение;
хранение.

Удаление загрязнений и отложений

При ношении на поверхности КЛ могут образовываться отложения компонентов слезы, органических и неорганических субстанций, попавших в СП. Известны следующие виды отложений:

протеиновые;
липидные;
гелеобразные;
кальцификаты;
неорганические;
отложения солей железа;
прочие.

Удаление отложений и загрязнений, образовавшихся на поверхности КЛ, представляет собой первый этап обработки. Для механической очистки линзу обычно располагают на ладони, поверхность линзы омывают раствором и подушечкой ладонной поверхности концевой фаланги другой руки совершают легкие круговые движения по поверхности линзы. Для орошения линзы чаще используют МФР. Ранее применялись физиологический раствор или специальные средства, в состав которых входил очиститель (полоксамер 407, изо-пропиловый спирт или микрочастицы, оказывающие абразивное действие); эти препараты чаще используются для обработки ЖКЛ. Из СП протеины могут проникать в матрицу полимера МКЛ и адсорбироваться на их поверхности. С течением времени протеиновые отложения образуют крепкие связи с поверхностью линзы и переходят в денатурированное состояние. Удаление протеиновых отложений возможно до тех пор, пока они не перешли в денатурированное состояние, когда ферменты уже не способны разрушать молекулярные связи. Именно поэтому необходимо регулярно проводить очистку КЛ. Следовательно, снижаются комфортность ношения линз, качество зрения и общая удовлетворенность пациента средством коррекции зрения; способны развиваться такие осложнения, как гиперемия конъюнктивы и/или гигантоклеточный папиллярный конъюнктивит. Протеиновые отложения чаще встречаются на поверхности гидрогелевых КЛ и реже - на силикон-гидрогелевых линзах. Первоначально для борьбы с протеиновыми отложениями применяли специальные способы. Таблетки для удаления белка чаще всего содержат субтилизинпротеиназу, разрушающую белки, и позволяют разрушить молекулярные связи, после чего белковые отложения смываются с поверхности линзы. Ферментная таблетка растворяется в МФР, затем линза помещается в эту среду на 10-15 мин. Затем нужно извлечь линзу, тщательно промыть в чистом МФР и снова опустить в дезинфицирующий раствор еще на 4-6 ч. При использовании КЛ плановой замены нет необходимости проводить данную процедуру, поскольку МФР вполне справляются с поверхностной очисткой. В состав МФР добавляют компоненты, содействующие удалению протеинов, например этилендиаминтетраацетат (ЭДТА). Благодаря этим химическим агентам отдельные препараты для удаления протеинов используются все реже и реже. Многие пациенты часто пренебрегают этапом механической очистки. Отчасти это связано с тем, что в свое время выросла популярность растворов с пометкой No rub, применение которых не предполагает механической очистки линз. Производители изменили состав растворов таким образом, чтобы микрофлору можно было уничтожить и без механической очистки. Однако специалисты стали выражать сомнения относительно их безопасности, особенно в тех случаях, когда используются силикон-гидрогелевые МКЛ, на которых в больших объемах образуются липидные, а не протеиновые отложения. В настоящее время длительная полемика по поводу целесообразности проведения механической очистки закончилась однозначным решением экспертных органов: механическая обработка линзы необходима.

Ополаскивание

Ополаскивание линзы свежим раствором является необходимым этапом процедуры ухода за линзами, его обязательно проводят после механической очистки. Во время очистки и последующего ополаскивания с поверхности линзы смывается до 90% микроорганизмов. Очистка в сочетании с ополаскиванием особенно важна при подозрении на инфицирование линзы цистами или трофозонтами акантамебы. При ополаскивании удаляются субстанции, нестойко адсорбировавшиеся к поверхности контактных линз, остатки очистителя, избыток которого в полимерном материале линз может привести к ощущению дискомфорта при их надевании. Для достижения требуемого эффекта необходимо потратить больше времени, чем отводят на эту процедуру подавляющее число пациентов.

Методы дезинфекции контактных линз

Глаз обладает собственной защитной системой, которая подавляет рост патогенных микроорганизмов и удаляет различные инородные тела.

Этому содействуют следующие факторы:

постоянная температура тканей глазной поверхности;
вымывающее действие тока слезы;
наличие бактерицидных компонентов в составе слезы;
регулярное моргание (каждые 5-6 с);
целостность эпителия роговицы.

При ношении КЛ многие из перечисленных факторов нарушаются. При дезинфекции происходит уничтожение зрелых форм микроорганизмов, но не всегда погибают споровые формы, вот почему дезинфекция - важнейший этап ухода за жесткими и мягкими КЛ. В настоящее время действует стандарт, получивший обозначение ISO 14729. В этом документе определены требования к дезинфицирующей активности препарата по отношению к трем видам бактерий и двум видам грибов. Дезинфицирующий раствор также должен обеспечивать отсутствие микрофлоры при хранении линз. Вещества, используемые для дезинфекции, обычно выступают и в роли консервантов, которые предупреждают рост числа микроорганизмов в растворе, хранящемся в открытой упаковке. Известны два способа дезинфекции МКЛ: термический и химический.

Термическая дезинфекция

Термическая дезинфекция - первый и достаточно надежный способ обработки МКЛ, который не имел альтернативы до середины 1970-х гг. Высокая температура (около 80 °С) приводит к гибели микроорганизмов, она вызывает денатурацию компонентов их клетки и разрушает ДНК. Средой для термического нагрева является изотонический солевой раствор для хранения КЛ. Процедуру также можно проводить в специальном термостате с системой автоматического выключения.

Преимущества:

эффективное действие высоких температур выражается в том, что погибают практически все микроорганизмы, за исключением цист акантамебы;
экономичный способ ухода за КЛ.

Недостатки:

процент содержания воды уменьшается, МКЛ подвергаются дегидратации, поэтому нельзя проводить термическую обработку линз со средним и высоким содержанием влаги;
белковые отложения на поверхности КЛ подвергаются денатурации, это становится причиной образования нерастворимых комплексов чужеродного организму белка и провоцирует возникновение аллергических реакций;
внешний вид МКЛ изменяется: появляются желтизна и нерастворимые налеты на поверхности;
пациент должен проявлять внимательность и не жалеть времени на обработку МКЛ.

Поскольку у термической дезинфекции МКЛ недостатков значительно больше, чем достоинств, в настоящее время она применяется очень редко. Силикон-гидрогелевые КЛ не рекомендуется подвергать термической обработке.

Химическая дезинфекция

Соответствующие системы для ухода за линзами появились и получили признание в 1980-х гг. В процессе дезинфекции происходит химическое повреждение микроорганизма. Для этих целей выбираются специфические дезинфицирующие агенты со слабыми токсическими свойствами и избирательным воздействием на белки и клеточные мембраны микроорганизмов. В качестве дезинфицирующих агентов используют:

3% перекись водорода;
соединения четвертичного аммония NH 4 + (в составе МФР);
бигуаниды (в составе МФР);
ртутьорганические соединения.

Пероксидные системы очистки

«Золотым стандартом» химической дезинфекции МКЛ считается использование 3% раствора H 2 O 2 . По химической природе это достаточно токсичное вещество, поэтому после воздействия на линзу спустя некоторое время следует удалить раствор. Для того чтобы избавиться от остатков действующего вещества, используется метод нейтрализации с помощью платины или каталазы. Его суть заключается в дезактивации этого соединения и его химическом разложении на воду и кислород.

Одноэтапный способ дезинфекции МКЛ предусматривает применение специальных, промышленно выпускаемых систем, которые содержат 3% водный раствор H 2 O 2 и снабжены специальным контейнером с нейтрализатором. В специальный контейнер наливается 3% раствор вещества, пока он не достигнет метки. Внутри контейнера находится платиновый элемент. КЛ помещаются в чашечки линзодержателя, который опускается в стаканчик контейнера. Крышка контейнера плотно закрывается, однако в ней есть специальное отверстие для выхода кислорода, образующегося в ходе химической реакции нейтрализации действующего дезинфектанта. В таком состоянии КЛ остаются в контейнере на 6 ч. Этого времени достаточно для дезинфекции и полного разложения H 2 O 2 . Существуют и другие одноэтапные пероксидные системы, где катализатором является каталаза.

Двухэтапный способ дезинфекции предполагает использование определенных компонентов:

3,0% водного раствора H 2 O 2 ;
2,5% водного раствора тиосульфата натрия;
0,9% изотонического раствора.

Сначала линзы помещаются в емкость с пероксидом водорода на 20 мин, затем в сосуд с раствором тиосульфата натрия на 20 мин, далее в контейнер с изотоническим раствором хлорида натрия на 5-6 ч. Можно утверждать следующее: чем проще и удобнее система по уходу, тем выше вероятность того, что пациент будет правильно ухаживать за линзами, не нарушая основных требований, изложенных в аннотации к раствору, или рекомендаций врача. Сложность соблюдения хронологии действий при дезинфекции линз с помощью многоступенчатых пероксидных систем импонирует не всем пациентам, однако когда были разработаны более удобные одноступенчатые системы, у них обнаружилась более низкая бактерицидная эффективность, поскольку сократилось время нахождения линзы в растворе H 2 O 2 . Рассматриваемые средства могут влиять на параметры КЛ, которые чувствительны к изменениям рН. Например, пребывание в таком растворе может вызывать уменьшение диаметра и радиуса базовой кривизны задней поверхности МКЛ из ионных материалов. Такие изменения обратимы, но для этого потребуется до 60 мин после нейтрализации H 2 O 2 . Если надевать линзы после нейтрализации в течение 20 мин, то примерно в 20% случаев пациенты будут ощущать дискомфорт. Для того чтобы посадка линзы стала обычной, потребуется примерно час.

Недостатки:

пациент должен быть очень внимательным при использовании пероксидной системы;
нельзя закапывать H 2 O 2 в конъюнктивальную полость и промывать ею КЛ;
если применяется средство с истекшим сроком годности, может произойти неполная нейтрализация H 2 O 2 ;
остатки H 2 O 2 на КЛ способны вызвать жжение или небольшую токсическую реакцию;
требуется определенное время для завершения процесса нейтрализации H 2 O 2 ;
не все системы имеют индикатор, указывающий на окончание нейтрализации.

Увлажнение

Увлажняющие растворы первоначально были разработаны для улучшения комфортности ношения ЖКЛ. Основные цели применения таких растворов:

минимизация дискомфорта;
содействие равномерному распределению слезы под линзой;
создание пленки между поверхностью линзы и кожей пальца при надевании линзы для снижения вероятности ее загрязнения.

Эффект, достигаемый с помощью увлажняющего раствора, отличается кратковременностью: он проходит примерно через 15 мин при ношении ЖКЛ. Появление силикон-гидрогелевых МКЛ привело к тому, что в состав МФР стали включать увлажняющие агенты. Поверхностно активные вещества добавляют в МФР в целях ускорения очистки поверхности линзы от загрязнений и отложений, а также для повышения комфортности линзы при ношении за счет улучшения ее смачиваемости.

Хранение

Хранение - один из существенных компонентов ухода за линзами, при этом важны характеристики раствора, который не только определяет качество очистки, дезинфекции и увлажнения, но и влияет на физико-химические параметры линзы. Большое значение в процессе дезинфекции КЛ при хранении имеет контейнер, а точнее материал и состояние поверхности его резервуаров.

Характеристики растворов и их влияние на контактные линзы

Поскольку средства для ухода за КЛ контактируют с тканями глаза, необходимо, чтобы они были сбалансированы по своим свойствам, не представляли опасности для здоровья пациента и содействовали комфортности ношения линз. Для специалиста очень важно иметь представление об основных свойствах растворов, тогда, в случае возникновения проблем у пациента, врач будет понимать, какой альтернативный раствор можно назначить. Свойства и эффективность растворов со временем меняются. Среднее значение осмолярности слезы человека составляет около 325 ммоль/кг и варьирует в пределах 330-350 моль/кг. Аналогичное значение данного показателя имеет 0,9% раствор хлорида натрия. Средства для ухода за КЛ должны обладать такой же осмолярностью. Если у раствора значение данного показателя выше, чем у слезы, комфорт при использовании линз снижается и может развиться гиперемия конъюнктивы. Дискомфорт и гиперемия являются ранними признаками, предшествующими повреждению роговицы. С точки зрения осмолярности вода является гипотоническим раствором. В воде КЛ набухают, что приводит к разрыву полимерных цепей в материале, к стойкой деформации линзы и потере ее свойств. МКЛ нельзя хранить в воде. Следует заметить, что поведение линз в дистиллированной воде зависит от природы полимера, из которого они изготовлены. У МКЛ из неионных материалов набухание в воде выражено очень слабо. Наоборот, те, что изготовлены из ионных материалов, могут набухать весьма значительно. Однако при длительной экспозиции в воде, когда система «полимер - вода» приходит в равновесное состояние, размеры МКЛ из ионных материалов оказываются даже меньше исходных. Во избежание подобных трансформаций для хранения и дезинфекции МКЛ следует использовать растворы, которые содержат буферные добавки, обеспечивающие поддержание рН на необходимом уровне. Для достижения комфортности ношения МКЛ нужно, чтобы значение рН раствора находилось в пределах 6,60-7,80 и было как можно ближе к значению рН слезы (7,10±0,16). В человеческом глазу имеются буферные системы, способные возвращать рН слезы к нормальному значению. Слеза может смешиваться с раствором, рН которого находится вне указанного интервала. Однако возникающий при этом дискомфорт свидетельствует о том, что лучше использовать раствор со значением рН, соответствующим аналогичному показателю слезы. Значения рН варьируют у разных марок растворов. Традиционно используемые в растворах буферные вещества - бораты и фосфаты. Очень кислые или щелочные среды также способны влиять на состояние химических связей в полимере, вызывая изменение степени ионизации функциональных групп или гидролиз сложноэфирных групп, входящих в состав макромолекул. В кислых растворах МКЛ из ионных материалов коллапсируют вследствие превращения карбоксилатанионов в слабо ионизированные карбоксильные группы. В щелочных растворах сложноэфирные группы 2-гидрокси-этилметакрилата (основного мономера, входящего в состав большинства полимеров для МКЛ) подвергаются гидролизу, и образуются ионные функциональные группы, вызывающие дополнительное набухание гидрогеля. Этот эффект можно использовать для получения КЛ большого диаметра и их последующего применения в терапевтических целях.

Дезинфицирующие агенты

В связи с тем, что после нарушения герметичной упаковки любой раствор становится уязвимым для заражения микрофлорой, в средства для ухода за линзами (если упаковка не одноразовая) добавляют консерванты. Их главная задача - уничтожение микроорганизмов, попадающих в раствор. Химические вещества, которые применяются в качестве пассивных консервантов, можно использовать и в дезинфицирующих растворах. Мишени для воздействия большинства дезинфицирующих агентов - мембраны микроорганизмов. К сожалению, они не обладают способностью к селективному воздействию и одинаково отрицательно влияют и на мембраны клеток эпителия. Вязкость регулируется с помощью специальных агентов, которые позволяют контролировать стабильность раствора. Чаще всего с этой целью используется гидроксипропилметилцеллюлоза. Ее добавляют в увлажняющие капли для увеличения времени контакта увлажняющего агента с линзой, а также в препараты искусственной слезы для повышения продолжительности достигаемого эффекта. Таким образом, МКЛ следует хранить в изотоническом растворе. Для сохранения физических свойств МКЛ, находящейся не на глазу, используются солевые растворы, соответствующие слезной жидкости по ионному составу.

Состав растворов для хранения линз

Солевые растворы применяются в следующих случаях:

хранение КЛ;
термическая дезинфекция;
ополаскивание после очистки и дезинфекции КЛ;
растворение ферментных препаратов в виде таблеток;
увлажнение и промывка глаз.

В настоящее время использование солевых растворов для хранения линз ограничено, так как основными средствами, предназначенными для хранения и дезинфекции КЛ, являются МФР.

Многофункциональные растворы

МФР значительно облегчают уход за КЛ. По своему составу они во многом близки солевым растворам для хранения линз, но спектр их функций шире. Кроме того, они используются для дезинфекции, поверхностной очистки и увлажнения КЛ.

Консерванты - вещества, обладающие антибактериальными или бактериостатическими свойствами. К ним относятся:

сорбиновая кислота;
аммониевые соединения (хлорид бензалкония, поликватерниум-1);
бигуаниды (хлоргексидин, полигексаметиленбигуанид, полиаминопропилбигуанид);
ртутьорганические соединения (тимеросал).

Сорбиновая кислота - слабый консервант, антибактериальные свойства которого требуют усиления, например с помощью эти-лендиаминтетраацетата (ЭДТА), который обладает синергизмом в сочетании с разными консервирующими веществами. Он менее токсичен для глаза по сравнению с бигуанидами.

Поликватерниум-1 (поликвад) - аммониевое соединение с длинной полимерной цепью (22,5 нм). Поскольку размер поры гидрогеля около 3,0-5,0 нм, полимерная молекула почти не проникает в структуру материала КЛ, соответственно, консервант не накапливается в нем и в дальнейшем не оказывает токсического воздействия на роговицу и другие ткани глаза. Благодаря значительному размеру молекулы поликватерниума-1, с одной стороны, обеспечивается ее большая поверхностная активность и возможность применения низкой концентрации этого вещества в составе МФР, а с другой - возникает препятствие при взаимодействии с некоторыми микроорганизмами. При применении таких МФР рекомендуется обрабатывать КЛ не менее 6 ч.

Хлоргексидин - один из первых бигуанидов. Вследствие малых размеров реакционноспособных групп действие хлоргексидина ограничивается наружной частью клетки. К его недостаткам относят ограниченное воздействие на грибки, из-за чего этот бигуанид раньше часто использовался в сочетании с тимеросалом. В некоторых случаях частое применение хлоргексидина вызывает раздражение глаза.

Полигексаметиленбигуанид (полигексанид) входит в число самых распространенных бигуанидов, используемых в качестве консервантов в солевых и МФР.

Полиаминопропилбигуанид даймед - высокомолекулярное полимерное соединение, которое содержит большое количество бигуанидных групп. Молекула размером около 15 нм примерно в 2-3 раза больше пор КЛ. Ее структура идентична фосфолипидам плазматической мембраны бактериальной клетки, с которыми она взаимодействует. Это приводит к повреждению их мембраны и гибели клеток. Вещество особенно активно в отношении грамотрицательных бактерий.

Тимеросал - органическое соединение ртути, которое действует путем связывания сульфидгидридных групп специфических протеинов и ферментов микроорганизмов, вызывая их гибель. В низких концентрациях тимеросал нетоксичен. Для более эффективного воздействия на микроорганизмы он используется в сочетании с хлоргексидином. Однако такое соединение отличается большей токсичностью и провоцирует гиперчувствительность. Применение средств с тимеросалом приводит к развитию ощущения сухости глаз у некоторых пациентов. Минимальное время дезинфекции МКЛ в МФР, содержащем консервант из группы бигуанидов, составляет 4 ч; если в качестве консерванта задействовано аммониевое соединение - 6 ч.

Поверхностно-активные вещества (ПАВ) - амфифильные химические вещества. Если гидрофильная часть молекулы представляет собой катион или анион, то ПАВ является ионным. К ионным ПАВ относятся часто применяемые хлорид бензалкония и лаурилсульфат натрия. Если гидрофильная часть ПАВ представляет собой полярную группу (обычно это несколько звеньев этиленоксида), то ПАВ оказывается неионным. Примерами неионных ПАВ являются различные вещества из группы плюроников. Неионные ПАВ существуют в виде нейтральных молекул, поэтому они менее токсичны и чаще используются в МФР. Моющее действие ПАВ зависит от комплекса свойств их растворов, как поверхностных, так и объемных (мицеллообразование, солюбилизация). Как правило, ПАВ предназначены для того, чтобы удалять с поверхности МКЛ гидрофобные вещества (липиды и некоторые белки). ПАВ сорбируются на поверхности МКЛ вследствие гидрофобных взаимодействий углеводородных радикалов и загрязняющих гидрофобных органических веществ (например, липидов). Молекулы ПАВ обволакивают загрязняющие вещества, преобразуя их в микрокапли, которые при легком механическом воздействии удаляются с поверхности МКЛ. Благодаря присутствию в растворе мицелл ПАВ происходит дальнейшее эмульгирование микрокапель и их стабилизация (углеводородные радикалы находятся в объеме микрокапель, а полярные головки - на поверхности). ПАВ эффективны в отношении липидных отложений и слабосвязанного белка, они способствуют удалению и неорганических отложений.

Гиалуроновая кислота - естественное увлажняющее вещество нашего организма, содержится во многих тканях человека: кожа, синовиальная жидкость суставов, роговица и ее эпителий, конъюнктива, слезная пленка, стекловидное тело. Гиалуроновая кислота используется в косметологии, травматологии и ортопедии,витреоретинальной и катарактальной глазной хирургии, при лечении синдрома сухого глаза. Гиалуронат натрия образует рыхлую сеть на поверхности контактной линзы, создавая равномерную увлажняющую «подушку», обладает самой высокой гигроскопичностью: удерживает огромное количество воды на поверхности линзы. Использование гиалуроната снижает испарение воды с поверхности линзы, сохраняет активность в сухой атмосфере и под воздействием UV, стабилизирует слезную пленку и белки слезы, уменьшает трение и защищает эпителий роговицы.

Контейнер

Для хранения КЛ используются контейнеры, изготовленные из полимерных материалов. Современные МФР содержат высокомолекулярные увлажняющие компоненты, частицы которых остаются на стенках контейнера, что повышает вероятность бактериальной обсемененности последнего.

В качестве примера следует назвать несколько видов бактерий и указать, какое негативное влияние они оказывают на состояние контейнеров и линз:

S. aureus - очень распространенный микроорганизм, живущий на коже; часто является причиной глазных инфекций, встречается в 70% контаминированных контейнеров;
P. aeruginosa - самая частая причина возникновения микробных кератитов, размножается в водной среде;
Serratia marcescens - очень распространенный микроорганизм, встречается на коже, в капельках воды на различных поверхностях, часто является причиной глазных инфекций.

Некоторые производители предлагают антимикробные контейнеры, в материал которых встроены ионы серебра. Они обладают бактерицидным и бактериостатическим эффектом.

Общая тенденция совершенствования средств по уходу за МКЛ: уменьшение токсичности, увеличение бактерицидной активности и повышение комфорта при использовании МКЛ.

Ежегодно в качестве приложения к журналу «Вестник оптометрии» издается справочное пособие по средствам по уходу за МКЛ, в котором перечислены все МФР, допущенные к применению на территории РФ, в виде таблиц отражены их химический состав и особенности использования.