– это аномальное сужение канала мочеточника, полностью или частично нарушающее его проходимость. В результате нарушения оттока мочи из почки патология становится причиной развития различных заболеваний: пиелонефрита, камнеобразования, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, сопровождающихся характерной симптоматикой. Диагностируют стриктуру мочеточника по результатам урографии, УЗИ, МРТ и КТ почек. Лечение оперативное, состоит в иссечении и пластике патологического участка.
Общие сведения
Стриктуры мочеточника могут возникать в разных отделах органа и иметь различную длину. Наиболее часто стриктуры наблюдаются на юкставезикальном (переход мочеточника в мочевой пузырь) и пиелоуретеральном (переход лоханки в мочеточник) участках. Патология может быть врожденной и приобретенной. Врожденные сужения выявляются у 0,6% детей, обычно носят односторонний характер. Самой распространенной специфической причиной приобретенных структур является туберкулез. Диагностику и лечение заболевания осуществляют специалисты в сфере практической урологии .
Причины
К врожденным стриктурам мочеточника относятся рубцовые изменения стенки протока из-за имеющихся наследственных аномалий, а также его сдавления при пересечении с кровеносными сосудами (например, добавочным почечным сосудом). Причинами приобретенной стриктуры являются повреждения мочеточника в результате операций и различных инструментальных процедур (стентирования мочеточника, уретероскопии и др.), травм, пролежней от камней, мочевых инфекций (туберкулеза, гонореи) и воспаления окружающих тканей (периутерита), радиационного поражения.
При туберкулезе множественные рубцовые сужения формируются на участках подвергшихся инфильтрации и изъязвлениям. Пострадиационные стриктуры наблюдаются, как правило, в его тазовом отделе и могут быть связаны с проведением лучевой терапии при раке простаты , прямой кишки и женских половых органов. Сужения мочеточника после урологических оперативных вмешательств (уретеролитотомии , реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента) могут наблюдаться в любом отделе органа.
Патанатомия
Имеющиеся в норме анатомические и физиологические сужения мочеточника при необходимости способны значительно расширяться благодаря его эластичной стенке. В отличие от них при стриктуре мочеточника происходят фиброзно-склеротические изменения, затрагивающие подслизистый, мышечный и наружный слои стенки мочеточника. В свою очередь это приводит к атрофии части мышечных элементов и их замещению на рубцовую ткань, гипертрофии поперечных мышечных волокон, а также к изменениям иннервации стенки.
Вследствие этого в области стриктуры отмечается стойкое уменьшение диаметра выводного протока, приводящее к нарушению нормальной функции мочеточника. На участках выше стриктуры из-за застоя мочи усиливается давление на мочеточник, наблюдается его растяжение, удлинение и извитость, возможно расширение лоханки и развитие гидронефроза (уретерогидронефроза).
Классификация
Истинная стриктура мочеточника по происхождению бывает врожденной и приобретенной. Сужения мочеточника могут быть односторонними и двухсторонними, одиночными и множественными, истинными (вследствие изменений, затрагивающих стенку) и ложными (по причине его компрессии извне).
Симптомы стриктуры мочеточника
Клиническая картина обусловлена нарушением свободного оттока мочи из почки и развитием на этом фоне различных патологических процессов: гидронефроза, пиелонефрита , мочекаменной болезни ; при двухстороннем поражении - хронической почечной недостаточности . Пациенты предъявляют жалобы, свойственные данным заболеваниям: на тупые или острые боли в области поясницы, выделение мутной, дурно пахнущей мочи, повышение температуры тела, уменьшение количества мочи, общую интоксикацию, артериальную гипертензию , тошноту, рвоту, мышечные судороги и др.
Диагностика
Диагноз стриктуры мочеточника устанавливает врач-уролог по результатам УЗИ почек, УЗДГ сосудов , рентгеноконтрастного обследования, КТ почек и МРТ. Проведение трехмерной УЗ-ангиографии с диуретической нагрузкой позволяет одновременно увидеть расширенный отдел мочеточника выше стриктуры и оценить сосуды почек.
Рентгенконтрастная урография (экскреторная, инфузионная, ретроградная) дает возможность визуализировать ткани почек и мочевыводящие пути, определить сужение мочеточников, протяженность стриктур, оценить снижение выделительной способности почек. В сложных случаях применяют КТ или МРТ, дополнительно выявляющие заболевания смежных органов и тканей, оказывающих влияние на почки и мочеточники.
Лечение стриктуры мочеточника
Патология является абсолютным показанием для оперативного лечения, выбор которого определяется структурно-функциональным состоянием мочеточников и почек, протяженностью и уровнем стеноза. При минимальном поражении почечной ткани выполняют различные реконструктивные операции соответствующего отдела мочеточника, цель которых – ликвидировать сужение протока, восстановить свободный отток мочи из чашечно-лоханочного аппарата почек.
При серьезных поражениях верхних мочевых путей и развитии почечной недостаточности первым этапом оперативного лечения является открытая или пункционная нефростомия . Иногда производится эндоуретеральное рассечение спаек с установкой стента, бужирование и баллонная дилатация суженного отдела мочеточника, но они не дают стойкого эффекта и могут привести к еще большим осложнениям. Уретеролизис – хирургическое удаление фиброзной ткани, сдавливающей и деформирующей мочеточники извне, для большей эффективности сочетают с резекцией суженного участка и другими реконструктивными операциями.
При уретероуретероанастамозе проводят косую резекцию стриктуры мочеточника и сшивание его концов на специально введенном внутрь катетере; при пиелоуретероанастомозе - после продольного рассечения канала мочеточника (включая его здоровые ткани, стриктуру и часть лоханки) стенки сшивают в поперечном направлении (бок в бок). Прямой уретероцистооанастамоз выполняют при наличии одиночной стриктуры в юкставезикальном устье, после отсечения которой, неповрежденный конец мочеточника вшивают в стенку мочевого пузыря.
Модифицированная операция Боари (непрямой уретероцистоанастамоз) применяется при более протяженных (до 10-12 см) стриктурах мочеточника, позволяет сформировать удаленную часть мочеточника из лоскута мочевого пузыря. При стриктуре в лоханочно-мочеточниковом сегменте для замещения части мочеточника на месте сужения создают лоскут из боковой стенки почечной лоханки (операция Фолея).
При обширных стриктурах выполняют частичную или полную кишечную пластику мочеточника , при которой его суженную часть замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки. Кишечная пластика мочеточника - довольно большая по объему и длительности операция, которая противопоказана тяжелобольным и ослабленным пациентам, в остром посттравматическом периоде. При стриктурах мочеточника, осложненных тяжелыми поражениями почечной ткани (поликавернозным туберкулезом, гидронефрозом, пионефрозом , сморщиванием почки) проводят нефроуретерэктомию (удаление почки и мочеточника).
Прогноз и профилактика
Для достижения благоприятного результата реконструктивно-пластические операции необходимо проводить на ранних стадиях до развития хронической почечной недостаточности. После реконструктивной пластики важную роль играет постоперационная реабилитация. Возможными осложнениями операций по поводу стриктур мочеточника является несостоятельность анастомозов, приводящая к забрюшинным мочевым затекам, развитию мочевой флегмоны, перитонита . Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, способных стать причиной данной патологии.
За последние годы пластика стенок мочеточника получила широкое распространение.
Зачастую – это единственный вариант для человека, который страдает серьезными заболеваниями мочевыделительной системы, вернуться к нормальному образу жизни.
Строение мочеполовой системы
В зависимости от степени и локализации повреждения , общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний существует достаточно много способов проведения пластики с учетом индивидуальных особенностей больного.
Основную функцию – фильтрацию крови и образование мочи – выполняют почки, точнее их структурные функциональные клетки, нефроны.
Почка человека
Снаружи почка покрыта защитной двухслойной капсулой, которая состоит из двух оболочек из жировой и соединительной ткани. Нефроны располагаются в паренхиме, которая находится сразу под защитной капсулой.
А чашечки и лоханки образуют так называемую собирательную систему почки.
Из лоханок моча по мочеточникам поступает в мочевой пузырь. В нормальном состоянии длина мочеточника у взрослого человека составляет около 25 – 30см. Его внутренний диаметр равен в среднем 4 – 5мм.
Но в некоторых местах мочеточник сужается: в месте выхода из почечной лоханки, в устье в мочевом пузыре и при пересечении с подвздошными сосудами.
Стенка мочеточника состоит из трех слоев. Снаружи он покрыт трубкой, которая сформирована из соединительной ткани. Изнутри его поверхность представляет собой слизистую оболочку из переходного эпителия.
Средний слой состоит из продольных и поперечных гладкомышечных волокон. Благодаря их непроизвольным сокращениям моча из почки поступает в мочевой пузырь. По мере накопления она по мочеиспускательному каналу выводится наружу.
Заболевания мочевыделительной системы очень распространены. К сожалению, многим не понаслышке знакомы диагнозы цистит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит.
Однако, лишь немногие патологии вызывают необходимость пластики стенки мочеточника. Остановимся на них немного подробнее.
Гидронефроз почки
Это состояние, которое возникает при в месте его соединения с лоханкой. При этом нарушается отток мочи, что приводит к расширению чашечно-лоханочной системы.
Она начинает сдавливать паренхиму, расположенные в ней кровеносные сосуды и нервные окончания. Если этот процесс не купировать, то постепенно развивается атрофия и некроз почечной ткани.
Гидронефроз
В клинической практике выделяют два типа этого заболевания. Врожденный гидронефроз обусловлен гипоплазией или аплазией лоханочно-мочеточникового устья, эмбриональными спайками и перегибами мочеточника.
Приобретенный развивается при мочекаменной болезни, онкологических процессах в лоханке или мочеточнике, травматическом повреждении мочевыводящих путей.
При эндоскопических или открытых или мочеточнике без проведения пластики высок риск образования рубцов, что также приводит к сужению просвета мочевого канала.
В самом начале заболевания лоханка в какой-то степени может компенсировать растущее внутрипочечное давление. Однако процесс мочеобразования происходит непрерывно, поэтому давление внутри органа продолжает расти.
В тяжелых случаях происходит полное замещение паренхимы и находящихся в ней нефронов соединительной тканью. Такое состояние является прямым показанием к .
Опасность этого патологического процесса может заключаться в том, что долгое время он может протекать бессимптомно. Иногда может возникать периодическая боль в области поясницы.
Симптомы
Ее зачастую списывают на радикулит или поясничный остеохондроз. Особенно такая картина характерна при врожденных аномалиях мочеточника, его сдавливании опухолью или сужении просвета в связи с образованием рубцов.
Если гидронефроз протекает на фоне мочекаменной болезни, то возможно развитие почечной колики.
Причиной болевого синдрома является постепенное повышение внутрипочечного давления и нарушение циркуляции крови в паренхиме.
Повышение температуры
Очень часто такое состояние осложняется присоединением бактериальной инфекции. В таких случаях наблюдается сильное повышение температуры.
Двусторонний гидронефроз может сопровождаться хронической почечной недостаточностью. Нарушение фильтрационной функции почек отрицательно сказывается на работе всех органов и систем организма.
При развитии хронической почечной недостаточности наблюдается повышение артериального давления, общая слабость, снижение работоспособности, отеки на лице и лодыжках, одышка, аритмия, расстройства пищеварения.
Гидроуретеронефроз
В отличие от гидронефроза этот заболевание кроме чашечно-лоханочной системы почки затрагивает и мочеточник. Такой процесс возникает при его сдавливании или закупорке, что вызывается многими факторами.
Причины патологии
Причем, чем ниже локализована обструкция мочеточника, тем больше площадь его поражения.
Наиболее частыми причинами гидроуретеронефроза являются:
- рубцы, которые образуются после проведения хирургических вмешательств;
- повреждения мочеточника в результате врачебной ошибки при операциях на органах брюшной полости;
- сдавливание мочеточника опухолями расположенных рядом органов, таких как матка, яичник, прямая кишка;
- вследствие различных воспалительных и инфекционных заболеваний;
- врожденные аномалии структуры или расположения мочевых путей;
- лучевая терапия при онкологических заболеваниях.
Механизм развития этого заболевания такой же, как и при гидронефрозе, с той лишь разницей, что в патологический процесс вовлекается и мочеточник.
Гидроуретеронефроз проявляется болями в области поясницы со стороны пораженной почки. В большинстве случаев болезнь поражает только один мочеточник, двусторонний процесс может наблюдаться как осложнение лучевой терапии.
Мочеточниковые свищи
Еще одним показанием для проведения пластики на мочеточнике являются его травмирование при проведении полосных операций.
Зачастую это происходит при гинекологических операциях при опухолевых поражениях тела или шейки матки, во время удаления миомы.
Также риск повреждения мочеточника присутствует при крайне тяжелом течении родов, проведении кесарева сечения. Кроме того, возможна травма при проведении лапароскопических манипуляций.
То есть в подавляющем большинстве случаев такие повреждения характерны для женщин.
Основным симптомом мочеточникового свища является выделение мочи из влагалища в небольших количествах вне зависимости от контролируемого мочеиспускания.
И если в случае гидронефроза или гидроуретеронефроза отток мочи можно временно восстановить путем введения катетера непосредственно в , то при свище мочеточника пластику необходимо делать незамедлительно.
В зависимости от степени и локализации поражения мочевых путей, существуют несколько видов пластики на мочеточнике:
- пластика на лоханочно-мочеточниковом сегменте;
- уретероуретероанастомоз;
- уретероцистоанастомоз (уретероцистоанастомия);
- пластика по методу Боари;
- кишечная пластика.
Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте
Такой тип пластики применяется для лечения гидронефроза. Чаще всего такая операция проводится эндовидеохирургическим способом.
Эндоскопия
Но проведение эндоскопической манипуляции возможно лишь на начальной стадии заболевания при небольших размерах лоханки и незначительном сужении просвета мочеточника.
Пластику таким способом осуществляют только под контролем УЗИ. Для начала делают небольшой надрез на коже и в лоханку почки устанавливают нефроскоп.
Затем осматривают внутреннюю поверхность органа, оценивают степень повреждения чашечно-лоханочной системы и закупорки мочеточника. Если в почке есть камни, то их разрушают, а осколки выводят через тубус нефроскопа.
Затем через катетер вводят направляющую струну и по ней холодным ножом или электродом рассекают суженную часть мочеточника и лоханки, а также окружающую их фиброзную ткань.
Пластика заканчивается установкой специального расширяющего эндоуретеротомического стента.
Если поражение мочеточника и лоханки не позволяют провести эндоскопическую операцию, то пластику проводят лоскутом ткани из лоханки почки.
В последнее время в современных клиниках получает распространение проведение эндовидеохирургической пластики с использованием роботассистированной техники.
Уретроуретроанастомоз и уретероцистоанастомия
Пластику при уретроуретроанастомозе проводят, сшивая вместе концы обоих мочеточников. Для того, чтобы увеличить диаметр просвета и снизить риск развития рубцов делают косые разрезы.
Установка катетера
Мочеточник сшивают на катетере, который убирают через несколько недель после проведения пластики.
Уретроцистоанастомию делают при повреждении нижней части мочеточника. Пластика заключается в непосредственном его прикреплении в мочевом пузыре.
Зашивание производят на тонком катетере, который остается до заживления поверхности органа – на 8 – 10 дней.
Перед проведением подобных типов устанавливают специальный катетер Фолея, который остается там на несколько дней после пластики.
Операция Боари и кишечная пластика.
Суть данной операции заключается в том, что пластика стенки мочеточника проводится из ткани мочевого пузыря.
Кишечная пластика
Для этого сначала удаляют поврежденный участок мочеточника, затем в оставшуюся его часть вставляют специальную трубку, вокруг которой и формируют новую стенку из ткани мочевого пузыря.
Конец этого катетера выводят через мочевой пузырь и уретру наружу. При необходимости пластики двух мочеточников, готовят два , каждый шириной 2 – 2,5см. Длина зависит от степени повреждения мочеточника.
При проведении пластики и на некоторое время после нее в мочевой пузырь дополнительно устанавливают катетер Фолея.
Кишечная пластика стенки мочеточника заключается в том, что ее формируют из изолированного отрезка тонкого кишечника.
При проведении такой операции сегмент кишки располагают с помощью временного дренирующего катетера так, чтобы его можно было соединить с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем.
Если проводится частичная пластика стенки мочеточника, то изолированный участок тонкой кишки скрепляют с оставшимся мочеточником.
Другой конец катетера выводят или через мочеиспускательный канал или через надрез в брюшной полости. Через некоторое время его удаляют.
Подготовка к операции и послеоперационный период
Основным этапом подготовки к проведению пластики является устранение симптомов хронической почечной недостаточности и стабилизация состояния больного.
Так как очень часто при обструктивных процессах развивается пиелонефрит, то необходимо провести курс антибактериальной терапии.
Перед кишечной пластикой за 10 – 12 дней до операции больному показана строгая диета с ограничением клетчатки.
Необходимо регулярное очищение кишечника, профилактика антибиотиками, которые воздействуют на патогенную кишечную микрофлору. За несколько суток до операции переходят на парентеральное питание.
В целом, если операция прошла благополучно, то прогноз благоприятен. Больному показан строгий постельный режим как минимум на 2 недели после проведения пластики.
С помощью медикаментозной терапии обеспечивают профилактику отторжения мочеточника, бактериального воспаления. На полное восстановление после операции потребуется несколько месяцев.
Подтягивание мочевого пузыря к поясничной мышце предпочтительнее, чем реконструкция мочеточника лоскутом мочевого пузыря. Лишь в редких случаях дефект мочеточника оказывается настолько большим, что подтягивания мочевого пузыря недостаточно для формирования уретеронеоцистоанастомоза. Альтернативными вмешательствами в таких случаях являются наложение уретероуретероанастомоза, низведение почки и аутотрансплантация почки. Относительное противопоказание к реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря - малый его объем, особенно при нейрогенной дисфункции.
При поражении обоих мочеточников сочетают трансуретероуретеростомию с подтягиванием мочевого пузыря и фиксацией его к поясничной мышце или с реконструкцией мочеточника лоскутом мочевого пузыря. Недостаток длины мочеточника можно восполнить червеобразным отростком. Замещение участка мочеточника подвздошной кишкой применяется редко.
Рис.1. Устанавливают уретральный катетер и соединяют его с емкостью, содержащей жидкость и обернутой стерильной пеленкой
А. Положение больного - на спине. Устанавливают уретральный катетер и соединяют его с емкостью, содержащей жидкость и обернутой стерильной пеленкой.
Разрез производят с учетом локализации рубцов после ранее перенесенных операций на мочевых путях. Чаще прибегают к срединному разрезу или поперечному разрезу в нижнем отделе живота.
Б. Смещают брюшину вместе с семенным канатиком или круглой связкой матки медиально, обнажая выше дефекта неизмененный мочеточник, обычно на уровне бифуркации общей подвздошной артерии или выше. Мочеточник берут на резиновую держалку и выделяют в направлении мочевого пузыря на необходимом протяжении.
При повторной операции, когда мочеточник окружен рубцово-измененными тканями и высок риск повреждения подвздошной вены при отведении брюшины, предпочтительнее подойти к мочеточнику трансперитонеальным доступом через нижний срединный разрез. Слепую или сигмовидную кишку отводят медиально, вскрывают задний листок брюшины по ходу бокового канала и обнажают мочеточник над подвздошными сосудами в дистальном направлении до мочевого пузыря.
При выкраивании лоскута мочевого пузыря целесообразно прибегнуть к гидропрепаровке, чтобы облегчить отсепаровку брюшины от заднебоковых стенок мочевого пузыря. Выделяют и пересекают остатки урахуса.
Рис.2. При необходимости иссекают пораженную часть мочеточника
При необходимости иссекают пораженную часть мочеточника, а на проксимальный, неизмененный конец накладывают шов-держалку. Дистальный конец перевязывают.
Полностью мобилизуют мочевой пузырь, на стороне, противоположной выкраиваемому лоскуту, перевязывают верхний и, при необходимости, нижний сосудисто-нервные пучки. Невскрытый мочевой пузырь в виде трубки смещают вверх, чтобы оценить возможность его подтягивания и подшивания к поясничной мышце. Если не удается подтянуть мочевой пузырь до неизмененного мочеточника, приступают к выкраиванию лоскута из стенки мочевого пузыря. Наполняют мочевой пузырь жидкостью и с помощью измерительной ленты определяют длину лоскута, необходимого для возмещения дефекта мочеточника, - расстояние от задней стенки мочевого пузыря до проксимального конца пересеченного мочеточника.
Ширина верхушки лоскута должна составлять 2 см или в 3 раза превышать диаметр мочеточника, чтобы избежать сжатия мочеточника в трубке, сформированной из лоскута. Ширина лоскута в основании не менее 4 см. Соотношение ширины и длины лоскута должно составлять 2:3. Лоскут располагают поперечно; при необходимости возмещения значительной длины мочеточника производят косой или S-образный разрез стенки мочевого пузыря. Контуры предполагаемого лоскута намечают специальным маркером.
Накладывают 2 шва-держалки на расстоянии 4 см друг от друга у предполагаемого основания лоскута. Чем длиннее лоскут, тем шире должно быть его основание. В лоскут не следует включать рубцовые ткани стенки мочевого пузыря. У предполагаемой верхушки лоскута, отмеренной с помощью измерительной ленты, накладывают еще 2 шва-держалки. Затем контуры лоскута размечают электроножом, что позволяет коагулировать поверхностные сосуды стенки мочевого пузыря. Жидкость из мочевого пузыря эвакуируют.
Электроножом рассекают стенку мочевого пузыря по дистальному контуру лоскута кнутри от швов-держалок. На углы лоскута накладывают 2 дополнительных шва-держалки и рассекают стенку мочевого пузыря до основания лоскута. Мелкие кровоточащие сосуды коагулируют, крупные перевязывают тонкой кетгутовой нитью. Участки с сомнительным кровоснабжением срезают. В контралатеральный мочеточник вводят тонкую хлорвиниловую трубку. На стенку мочевого пузыря дистальнее основания лоскута накладывают швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0, подтягивая мочевой пузырь к сухожилию поясничной мышцы.
Рис.3. Для формирования подслизистого туннеля достаточной длины необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник находили друг на друга не менее чем на 3 см
Для формирования подслизистого туннеля достаточной длины необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник находили друг на друга не менее чем на 3 см. Если этого не удалось добиться, дополнительно мобилизуют мочеточник, сохраняя его адвентицию, в которой проходят кровеносные сосуды от почечной лоханки. Если длина мочеточника недостаточна, туннель не формируют и сшивают конец мочеточника с краем мочепузырного лоскута. Если и для этого длина мочеточника недостаточна, мобилизуют почку внутри фасции Героты и перемещают на 4-5 см вниз. Во всех случаях следует избегать натяжения мочеточника.
Ножницами Лахея формируют подслизистый туннель на протяжении 3 см, затем концом ножниц перфорируют слизистую оболочку. Инфильтрация подслизистой основы физиологическим раствором облегчает формирование туннеля. На конец ножниц надевают широкий конец тонкой хлорвиниловой трубки 8F и проводят ее по туннелю вверх.
Рис.4. Концы шва-держалки, наложенного на мочеточник, привязывают к трубке и проводят мочеточник вниз по туннелю
Концы шва-держалки, наложенного на мочеточник, привязывают к трубке и проводят мочеточник вниз по туннелю. Конец мочеточника косо срезают и рассекают вдоль.
Рис.5. Конец лоскута фиксируют к малой поясничной мышце и ее сухожилию синтетической рассасывающейся нитью
А. Конец лоскута фиксируют к малой поясничной мышце и ее сухожилию синтетической рассасывающейся нитью 3-0 так, чтобы не захватить в шов подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы.
Б. Конец мочеточника фиксируют к стенке мочевого пузыря синтетической рассасывающейся нитью 4-0, захватывая подслизистую основу и мышечный слой стенки мочевого пузыря. Формируют анастомоз, накладывая дополнительно 3-4 узловых шва на слизистую оболочку.
Рис.6. По мочеточнику до почечной лоханки вводят тонкую хлорвиниловую трубку
По мочеточнику до почечной лоханки вводят тонкую хлорвиниловую трубку, которую фиксируют кетгутовой нитью 3-0 к слизистой оболочке лоскута дистальнее анастомоза. Свободный конец трубки выводят через контрапертуру в стенке мочевого пузыря и передней брюшной стенке, фиксируют к коже шелковой нитью 2-0. Через дополнительную контрапертуру в брюшной стенке и стенке мочевого пузыря проводят надлобковый катетер Малеко или Фолея, который пришивают к коже.
Лоскут ушивают в виде трубки непрерывным швом кетгутовой нитью 4-0, не захватывая слизистую оболочку, таким же образом ушивают дефект стенки мочевого пузыря. Вторым рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 сшивают адвентицию и мышечный слой стенки мочевого пузыря. Несколькими дополнительными швами соединяют конец мочепузырного лоскута с адвентицией мочеточника. Необходимо убедиться в том, что мочевой пузырь у основания трубки прочно фиксирован к сухожилию поясничной мышцы. В забрюшинное пространство через дополнительную контрапертуру устанавливают дренажную трубку. Если применяли лапаротомический доступ, брюшину ушивают, но дренажные трубки выводят внебрюшинно. Мочеточниковый стент удаляют на 8-й день после операции, а еще через 2 дня при отсутствии отделяемого из раны удаляют надлобковый катетер.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Повреждение противоположного мочеточника можно заподозрить при появлении болей и субфебрильной температуры. Для уточнения диагноза выполняют экскреторную урографию и УЗИ.После удаления мочеточникового стента может развиться инфекция мочевых путей с высокой температурой. В таких случаях назначают антибиотики. При упорном течении инфекции, что свидетельствует об обструкции анастомоза, выполняют УЗИ и чрескожную пункционную нефростомию. Подтекание мочи обычно происходит из негерметично ушитой раны мочевого пузыря, а не из анастомоза. При этом надлобковый катетер не удаляют до тех пор, пока подтекание не прекратится. Если оно все же продолжается, чтобы определить место подтекания и причину, выполняют цистографию и экскреторную урографию. При несостоятельности швов анастомоза мочеточник интубируют под контролем цистоскопа; мочеточниковый стент оставляют на 5-10 дней. В некоторых случаях может потребоваться нефрэктомия. Из-за рубцового процесса возможна поздняя стриктура, при которой показана хирургическая ревизия, а при несвоевременной диагностике - нефрэктомия.
Часто расстройства осложняются нарушением естественного оттока урины из почечных лоханок в мочевой пузырь.
Обструкция мочеточника возникает вследствие воспалительных процессов, камней, новообразований, аденом, гинекологических патологий при беременности.
Во избежание таких осложнений, как , связанных с застоем урины, пациентам предлагают поставить стент в мочеточнике.
Приспособление избавляет от окклюзии любую часть протока и восстанавливает адекватную транспортировку мочи.
Стент представляет собой узкую металлическую, полимерную или силиконовую трубку, легко расширяющуюся по форме мочеточника. Длина конструкции составляет от 10 см до 60 см.
Мочеточниковый стент
Оптимальным для короткого времени ношения считается силиконовый расширитель, поскольку на такой материал меньше влияют соли мочи. Недостаток стента этого вида - в сложности с фиксированием.
Если терапию планируется использовать долгое время, то предпочтительней ввести металлический расширитель, поскольку быстрое покрытие материала эпителием предупреждает сдвиг приспособления.
Конструкцию вводят в мочеточник в стерильных условиях стационара двумя способами:
- ретроградным;
- антеградным.
Ретроградный способ
Метод применяется при уплотнении стенок мочеточника, опухолях, патологической беременности.
Цилиндр стента вводится в проток через мочевой пузырь.
Беременным, чаще на поздних сроках, стентирование назначают при плохом отводе мочи и при угрозе , обращая внимание на гипоаллергенность конструкции. Ежемесячно контролируют трубку ультразвуковым исследованием. Снимают стент через 30 дней после родоразрешения.
Установка стента в мочеточнике сопровождается небольшим дискомфортом. Пациент не нуждается во введении общего наркоза и предоперационных процедурах, кроме ограничения в приёме жидкости и пищи накануне.
Обезболивание предполагается местное с использованием дикаина, лидокаина или новокаина. Достаточно достигнуть расслабленности сфинктеров мочевыделительной системы. Детям стентирование производят под общим наркозом.
Перед манипуляцией мочевой пузырь катетеризируют для отслеживания секреции.
Если в процессе выделяется кровь или гной, процедуру прекращают, а больного дообследуют, поскольку примеси в урине делают невыполнимой визуализацию мочеточников.
Чтоб проконтролировать ввод стента в просвет мочеточника и произвести оценку закупорки канала уролог использует прибор цистоскоп, введённый через уретру.
После процедуры цистоскоп удаляют и делают рентгенографию мочеточника для контроля положения расширителя. Клинику можно покинуть в тот же день.
Необходимо учесть, что после любого обезболивания нельзя водить машину. В день операции надеть удобную свободную одежду.Антеградный способ
Если мочевыводящие органы травмированы, уретра не проходима и введение первым способом невозможно используют метод альтернативного стентирования.
Конструкция вводится в почку через разрез с установленным в поясничной области.
Для дальнейшего оттока урины один конец трубки спускается в наружный резервуар. Установку контролируют рентгеном.
На случай нежелательных реакций или отторжения после операции на три дня оставляют закрытый катетер. Этот способ требует общего наркоза и нахождения в стационаре 2 дня.
Длительность установки расширителя составляет от 15 до 25 минут. Сроки закрепления мочевыводящей конструкции зависят от состояния больного.
Необходимо подчеркнуть, что операция по вводу и закреплению стента обыкновенно проста и в основном завершается благополучно.Осложнения
К временным нежелательным эффектам, на фоне послеоперационного отёка, требующим наблюдения, относят:
- сужение и спазм просвета канала;
- боль в пояснице;
- примеси крови в урине;
- повышение температуры.
Эти явления проходят за трое суток. После стентирования для исключения застойных процессов в системе отвода и почках назначается усиленный питьевой режим.
Инфекционные тяжёлые осложнения отмечаются у пациентов с хронизацией болезней органов мочеотделения. Для предотвращения обострения им назначают перед процедурой антибиотики.
Остальные осложнения не часты и связаны с установкой или с особенностями материала конструкции. В некоторых случаях приходится даже удалять конструкцию.
Установив стент в мочеточнике, осложнения, связанные с особенностью конструкции, могут возникнуть следующие :
Редкие осложнения:
- эрозия канала мочеточника;
- обратный ток урины (рефлюкс);
- аллергическая реакция.
Разрушение мочеточника не исключено при частых хирургических вмешательствах в орган.
Обратный ток урины предотвращается постановкой антирефлюксного стента.
При аллергии на материал, придётся удалить трубку и заменить расширитель другим, например, силиконовым.
Любое из вышеперечисленных осложнений опасно и может привести к симптомам острого пиелонефрита.
Таким образом, профилактическими мероприятиями против возможных проблем дренирования являются:
- индивидуальный выбор стента, учитывающего анатомические особенности мочеточника;
- исключение рефлюкса до операции;
- осуществление ввода трубки только под рентгенологическим осмотром;
- антибактериальная терапия;
- обследование в динамике после установки стента.
Удаление стента из мочеточника
При отсутствии нежелательных реакций и воспалений дренажную систему изымают через две недели, но не позже шести месяцев со дня установки.
В среднем замена трубки производится через два месяца.
При показаниях к пожизненному стентированию прибор меняют через каждые 120 дней.
Частая смена трубки нужна для исключения окклюзий солями, инфицирования органов, повреждений слизистой мочеточника.
Максимальная длительность действия стента устанавливается производителем. Врачом учитывается возраст больного и сопутствующие факторы.
Вынимают мочевыводящую конструкцию в амбулаторных условиях за 5 минут под местным обезболиванием. Этот быстрый процесс проводят цистоскопом.
В уретру помещают гель, облегчающий прохождение прибора.
Под контролем рентгеновской аппаратуры проволочный проводник вводят как можно глубже и выпрямляют трубку.
Внешний конец расширителя захватывают и вытаскивают наружу. Дренажную систему необходимо менять каждые 3–4 мес. У людей, склонных к камнеобразованиям, трубку заменяют через 3–4 недели.
При выведении системы пациент может испытывать кратковременное жжение и терпимую боль. После удаления трубки на протяжении четырёх дней производят диагностику с целью выбора дальнейшей тактики лечения. Пациент несколько суток после изъятия расширителя ощущает дискомфорт при мочеиспускании.
Иногда стент необходимо удалить и ввести повторно. Но в основном врачи за время ношения приспособления убирают причины закупорки канала, и пациент может вернуться к привычной жизни.Осложнение оперативных вмешательств на брюшной полости и органах малого таза травмой мочеточника достаточно неприятное явление.
Большинство опытных акушеров-гинекологов на практике сталкивались с повреждением мочеточника той или иной степени, причем в большинстве случаев последнее диагностировалось в послеоперационном периоде. Наибольший риск имеется при радикальных, расширенных операциях по поводу злокачественных заболеваний шейки матки. По данным различных авторов, ятрогенная травма мочеточника при операциях по удалению матки по поводу новообразований и/или по поводу воспалительных заболеваний колеблется от 0,5 до 46% и от 0,1 до 17% случаев, соответственно.
Кроме больших онкогинекологических операций, риск повреждения имеется в следующих случаях:
- Наложение акушерских щипцов.
- Краниотомия.
- Кесарево сечение при рассечении шейки матки в нижнем сегменте в поперечном направлении, и при экстирпации матки по поводу профузного кровотечения после кесарева сечения.
- Во время прерывания беременности.
- Операции на влагалище и матке, особенно при радикальных операциях по поводу рака шейки матки.
- Удаление интралигаментарных опухолей.
- При гистерэктомии влагалищным доступом.
- Описаны случаи спонтанного некроза дистального отдела мочеточника вследствие очень плотного прилегания головки плода к костям таза.
Способствуют повреждениям нарушение топографоанатомических взаимоотношений мочевых и половых органов при их выпадении, изменение топографических соотношений, обусловленных опухолевыми и воспалительными процессами, при которых широкие связки матки инфильтрируются, укорачиваются и в процесс вовлекаются мочеточники. Поэтому оперирующий хирург обязан досконально знать не только анатомию, но и изменения мочевых путей при различных патологических процессах, без чего нельзя рассчитывать на уменьшение числа вышеуказанных осложнений.
Общность эмбриогенеза обуславливает тесные анатомические связи между мочевыми и женскими половыми органами, что приводит к высокой вероятности повреждения мочевого пузыря и мочеточников во время акушерских и гинекологических операций. Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, а затем направляются вдоль тазовой стенки к мочевому пузырю. В этих местах мочеточники расположены у оснований широких связок матки, позади яичников и маточных труб, затем проходят под сосудами матки и отстоят от шейки матки на 1,5-2 см. Вначале они располагаются параллельно маточным артериям, затем пересекают их и направляются кпереди и кверху между листками широких связок. На небольшом протяжении мочеточники лежат на передней стенке влагалища. На всем протяжении тазовый отдел мочеточников окружен фасциальным футляром и клетчаткой.
Мочеточники относительно более фиксированы в полости малого таза, особенно дистальнее внутренней подвздошной артерии. В тазовом отделе мочеточники могут смещаться латерально (фибромиома матки), или медиально. В акушерской практике повреждается преимущественно юкставезикальный и интрамуральный отделы, в гинекологической – тазовый отдел мочеточника. И если повреждение мочевого пузыря, как правило, распознается интраоперационно, относительно легко корригируется и не требует повторных реконструктивных операций, то повреждения мочеточников далеко не всегда своевременно диагностируются, в связи с чем восстановление здоровья женщины затягивается на длительное время, требует повторных оперативных вмешательств и в ряде случаев может привести к потере почки. У этих больных велика вероятность развития уросепсиса. Каждый гинеколог знает об этой опасности, но не всегда перед акушерской или гинекологической операцией врач оценивает состояние мочевой системы.
Около 30% повреждений мочеточников диагностируются интраоперационно, что позволяет сразу провести хирургическую коррекцию. В данном случае несколько удлиняется послеоперационный период, что вызвано необходимостью контроля урологом восстановления проходимости мочеточника, но повторных операций, как правило, не требуется.
Интраоперационными признаками повреждения являются:
- Заполнение раны мочой. В сомнительных случаях выполняется индигокарминовая проба (введение 5 мл 4% раствора индигокармина). Появление синего красителя в ране подтверждает факт повреждения и помогает установить его локализацию.
- Интраоперационное расширение мочеточника выше места операции. В данном случае требуется ревизия и визуализация мочеточника до мочевого пузыря с целью определения причины обструкции.
Основная задача врача при острой травме мочеточника сохранить почку. Обнаружение повреждения во время операции диктует необходимость следующих вариантов интраоперационной реконструкции: При полном пересечении мочеточника — наложение уретеро-уретеро или уретеронеоцистоанастомоза. Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте перекреста с подвздошными сосудами. Это несложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточника. Основные моменты этой операции следующие: концы мочеточников срезают косо, что обеспечивает большую площадь анастомоза и уменьшает возможность последующего образования стриктуры. Их сближение производят без натяжения. Анастомоз лучше выполнять на тонком катетере, который оставляют на 7–8 сут. Катетер способствует формированию анастомоза и обеспечивает отток мочи из — почки. Через 2-3 недели после пластической операции восстанавливаются нормальные сокращения мочеточника. При соединении концов мочеточников следует предпочесть атравматические иглы с хромированным кетгутом № 3/0 или № 4/0 и швы, не захватывающие слизистую оболочку. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.
Независимо, каким доступом выполняют операцию, основное условие – это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем. Для этой цели свободный конец мочеточника должен сохранять хорошее кровоснабжение, а имплантировать его следует в основание мочевого пузыря. Такая возможность представляется после частичной экстраперитонизации мочевого пузыря. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две провизорные лигатуры и между ними рассекают стенку лучше в поперечном направлении. Затем с помощью тонкого инструмента непосредственно над треугольником Льето делают подслизистый туннель, куда втягивают почечный конец мочеточника. Предложено несколько десятков различных методов соединения мочеточника с мочевым пузырем. Наиболее удачные способы предложили Фритч (1916), Н.А. Лопаткин (1968) и др. Более эффективные результаты получают, когда мочеточники проводят в мочевой пузырь через подслизистый туннель. Уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем.
Операция Боари (Демеля, Грегуара) . При поражениях тазового отдела мочеточника, когда невозможно осуществить прямую реимплантацию в мочевой пузырь, а равно и уретеро-уретероанастомоз, тогда применяют операцию Боари. Предложили ее в конце XIX столетия Van Hook (1893) и Boari (1894). Однако долгие годы она не находила клинического применения. В литературе имеются только несколько сообщений о применении этой операции при острой травме мочеточника, но зато в плановой хирургии ее применяют довольно часто.
Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструктивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени. Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2-2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь облегчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку. При проколе мочеточника иглой к поврежденному отделу подводят мягкую резиновую трубку. Противоположный ее конец через кожную контрапертуру выводят наружу. Ее удаляют через 3-4 дня после прекращения выделения по ней мочи.
При неполном рассечении стенки мочеточника, на нее накладывают несколько тонких кетгутовых нитей и подводят резиновую трубку, которая не должна соприкасаться со швами. Ее выводят через кожную контрапертуру наружу и удаляют после восстановления пассажа мочи естественным путем. Оставление операционной раны без дренирования может привести к развитию мочевых затеков с последующим образованием мочеточниковой фистулы или мочевого перитонита . Таким образом, прокол или пристеночное ранение мочеточника не требуют реконструктивных операций. Достаточно ушить дефект мочеточника тонким кетгутом, но обязательно надо дренировать забрюшинное пространство, чтобы предупредить развитие мочевого перитонита или флегмоны.
При обнаружении перевязки мочеточника или сдавления зажимом – снятие лигатуры и при необходимости – катетеризация. При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осторожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4-5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4-5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с последующим соединением разъединенных концов.
Можно решиться на нефрэктомию, когда мочеточнику нанесена непоправимая травма, а соматическое состояние больных или другая какая-нибудь причина не позволяет в последующем произвести пластическую операцию. Однако в таких случаях хирург должен быть уверен, что оставшаяся почка обеспечит возложенную на нее функцию. Для решения этого вопроса непосредственно после повреждения мочеточника может быть проведена индигокарминовая проба по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим и вводят внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3-6 мин краски по катетеру из мочевого пузыря свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Более достоверную информацию о последней дает экскреторная урография, если есть возможность выполнить ее на операционном столе. Эти исследования также позволяют исключить врожденно единственную или единственно функционирующую почку, когда и речи не может быть об органоуносящей операции.
Клинические проявления повреждений мочеточников, не распознанных во время операции зависят от характера повреждения (перевязан или пересечен) и могут появляются уже на первые сутки после операции. К сожалению, но часто бывает так, что признаки повреждения есть, но врач поначалу не придает им значения или не может правильно интерпретировать. Имеются случаи, когда травма мочеточника распознавалась через месяц и более после возникновения. В связи с этим у ряда больных на первый план выходят осложнения, связанные с обструкцией мочеточника и инфекцией (острый пиелонефрит) или с мочевыми затеками. И в том, и в другом случае вопрос о реконструкции уходит на второй план.
При перевязке мочеточников наиболее частыми признаками являются анурия, почечная колика, боли в пояснице, боли в пояснице в сочетании с гипертермией. Появление высокой лихорадки, боли в нижней части живота, пояснице, слабо выраженных симптомов раздражения брюшины должны насторожить врача.
При пересечении мочеточников клинические проявления, как правило, следующие: образование мочевых инфильтратов с последующим их дренированием через влагалище, образование мочеточниково-влагалищного свища , возникновение перитонита, появление анурии в сочетании с перитонитом, появление гематурии.
Появление вышеуказанных признаков требует уточнения диагноза с применением ультразвукового исследования почек и забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии. При УЗИ почек как правило определяются ретенционные изменения различной степени вараженности, что зависит от характера травмы. При перевязке мочеточника они очевидны, при пересечении – минимальны, в связи с чем не всегда правильно оцениваются врачом.
На экскреторной урограмме определяются ретенционные изменения лоханки в сочетании с экстравазация мочи или без последней, на восходящей уретеропиелографии – экстравазация мочи или обструкция. По вопросу тактики лечения этого контингента больных в литературе существуют различные точки зрения. Есть сторонники двухэтапного оперативного лечения с предварительной нефростомией, но в большинстве случаев интраоперационных травм мочеточника, выявленных в ближайшем послеоперационном периоде, целесообразны одноэтапные, или первичные, восстановительные операции. Это позволяет в значительной мере сократить продолжительность лечения и реабилитационный период. К сожалению, у нас лечение чаще проводится двухэтапно, что связано не только с поздним распознаванием травмы, но и в ряде случаев с недостаточной квалификацией оказывающего помощь уролога.
При обнаружении травмы более чем через 5 суток, при присоединении инфекции в первую очередь устраняется поступления мочи в брюшную полость и забрюшинное пространство. Это достигается наложением нефростомы (открытой) или пункционной, если есть уверенность, что нет необходимости в дренировании забрюшинного пространства, так как при окклюзии мочеточника моча посредством рефлюксов может через ворота почки проникать в околопочечную клетчатку, приводить к развитию абсцессов и сепсиса. При простой перевязке мочеточника этого бывает достаточно, так как при рассасывании кетгутовых нитей в ряде случаев восстанавливается пассаж мочи. Одновременно широко дренируется клетчатка таза. После улучшения состояния больного создаются условия для проведения пластических операций на мочевых путях.
При пересечении мочеточника мочевые затеки распространяются на паравезикальное, параутеральное и даже околопочечное пространство или вниз в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Диагностика мочевой инфильтрации не вызывает затруднений, но чем больше времени проходит до момента прорыва мочи через абдоминальную рану или влагалище, или до дренирования затеков, тем большая вероятность возникновения дистрофических и гнойно-воспалительных процессов в мочевой системе и окружающих тканях и хуже условия для последующей пластической операции.
В области инфильтрата необходимо рассечение тканей и дренирование клетчатки таза через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Для этого со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нисходящей ветви лобковой кости. При этом клюв корцанга выпячивает наружу на внутренней поверхности бедра. Над ним проводят разрез кожи и через него втягивают трубку в полость малого таза. Эффективно дренирование и через седалищно-прямокишечную ямку. При травме мочеточника моча может изливаться в околомочеточниковое пространство и инкапсулироваться с образованием уриномы. Клинически уринома проявляется недомоганием, макрогематурией, болями в животе. Рентгенологически при этом видны ретенционные изменения в почке, при УЗИ исследовании видна уринома. Уринома должна быть опорожнена во время люмботомии.
При повреждении мочеточников может возникнуть мочевой перитонит. Ранними симптомами перитонита является тахикардия, высокая температура тела, напряжение брюшной стенки. На фоне перитонита может возникнуть острая почечная недостаточность. При УЗИ исследовании будут определяться ретенционные изменения, при рентгенологическом – признаки экстравазации мочи.
Успех обеспечивает ранняя диагностика и своевременно выполненная операция. Операция заключается в закрытии дефекта мочевых органов. Пристеночный дефект может быть ушит на шине, которую выводят в мочевой пузырь. При полном пересечении мочеточника или резекции может быть выполнена уретерокутанеостомия. Если перитонит не выражен, может быть наложен уретеро-уретероанастамоза. Брюшную стенку ушивают с оставлением дренажей. После ликвидации угрозы жизни больной в последующем могут быть выполнены следующие реконструктивные операции:
- уретеро-уретероанастомоз;
- уретероцистоанастомоз;
- операция Боари, Демеля, Грегуара;
- кишечная пластика мочеточника;
- пересадка мочеточника в кишку;
- повторная операция и снятие лигатур.
Для профилактики повреждений мочеточника в ходе операции необходимы следующие мероприятия:
- катетеризация мочеточников до операции;
- широкий хирургический доступ, обеспечивающий возможность свободных манипуляций в ране;
- отделение мочевого пузыря от шейки матки и влагалища продольным рассечением брюшины вдоль круглой связки;
- оценка мочеточника от места перекрестка с маточной артерией до впадения в мочевой пузырь при восстановлении заднего свода влагалища после экстирпации матки;
- идентификация тазовых отделов мочеточников во время операции с ориентацией на подвздошные сосуды;
- отделение мочеточника от заднего листка широкой маточной связки в ходе экстирпации матки;
- тщательное отсечение крестцово-маточных связок при экстирпации матки;
- перевязка сосудов матки после широкого раскрытия пузырно-маточного и околопузырного пространства и отсепарирование заднего листка брюшины;
- следует взять за правило осмотр мочеточников в случаях, когда во время операции имелся повод к их ранению. Это позволяет своевременно распознать травму и провести корригирующие операции, которые могут избавить многих больных от тяжелых последствий.