Точное разграничение хронических гепатитов на паренхиматозные (или эпителиальные) и межуточные (мезенхимные) невозможно, как и при острых формах. Хронические гепатиты чаще протекают в безжелтушной форме или лишь периодически дают обострения в виде желтухи, когда более определенно можно говорить обычно о преобладании паренхиматозного поражения.

Нередко при этом, наряду со стромой органа, поражается преимущественно ретикуло-эндотелиальная ткань, как, например, при хронических малярийных, бруцеллезных гепатитах, гепатитах при подостром септическом эндокардите и т. д. Среди хронических гепатитов, как и среди острых, различают и очаговые гепатиты, например, при гуммозном сифилисе с преимущественным периваскулярным расположением специфических инфильтратов, заживающих с частичным рубцеванием (фиброзом органа).

Под термином «хронический гепатит» понимают наличие воспаления, некроза и фиброза ткани печени. Причины хронического гепатита разнообразны. Течение заболевания и эффективность лечения зависят от этиологии гепатита, возраста и состояния больного. Однако конечной стадией любой формы хронического гепатита является цирроз печени, и его осложнения одинаковы вне зависимости от причины гепатита.

Гепатит В является серьезным фактором профессионального риска для медицинских работников.

Частота . Хронический гепатит встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, болеют преимущественно мужчины. Распространенность ВГВ в России достигает 7%. Распространенность ХГС - 0,5-2%.

Классификация. По этиологии различают хронический гепатит: вирусный В; вирусный D; вирусный С; вирусный неуточненный; аутоиммунный; алкогольный; лекарственный; вследствие первичного билиарного цирроза; вследствие первичного склерозирующего холангита; вследствие болезни Вильсона; вследствие недостаточности α-антитрипсина; рективный.

Формы хронического гепатита

Выделяют три гистологические формы хронического гепатита:

Хронический гепатит с минимальной активностью - легкое заболевание, при котором воспалительный процесс ограничен портальными трактами. Активность аминотрансфераз сыворотки может быть близка к норме или умеренно повышена.
Хронический активный гепатит - заболевание, протекающее с развернутой клинической картиной, при котором показатели функции печени и гистологическая картина соответствуют активному воспалению, некрозу и фиброзу. При гистологическом исследовании выявляются активное воспаление паренхимы за пределами портальных трактов, ступенчатые некрозы и фиброз.
При хроническом лобулярном гепатите выявляют воспалительную инфильтрацию печеночных долек с отдельными очагами некроза.

Гистологическая классификация подчеркивает важность биопсии печени для постановки диагноза, лечения и определения прогноза. При каждой из причин гепатита, возможна любая из описанных гистологических форм заболевания, поэтому одного только гистологического исследования для постановки диагноза и выбора надлежащего лечения недостаточно.

Причины хронического гепатита

Причины хронического гепатита можно разделить на несколько основных групп: вирусный гепатит, нарушения обмена веществ, аутоиммунный и лекарственный гепатит.

Различные инфекции, коллагеновые болезни, переход острого гепатита в хронический, избыточное и неполноценное питание, воздействие гепатотропных ядов, гепатотропных медикаментов.

Хронические гепатиты, приводящие к значительным изменениям строения органа, можно рассматривать как прецирротические заболевания; однако следует подчеркнуть наличие в нормальной печени значительных количеств резерва паренхимы, большую способность печеночной ткани к регенерации и значительную обратимость даже длительно протекающих гепатитов, что не позволяет отождествлять хронические гепатиты с необратимой конечной стадией их-циррозами печени. Действительно, в клинике можно часто наблюдать, как даже при многолетнем увеличении печени при затяжном течении бруцеллеза или при повторных заболеваниях малярией впоследствии с излечением основного страдания наступает полное клиническое выздоровление с возвращением размеров и функции печени к норме.

Вирусы гепатита А и Е не способны персистировать и приводить к хроническим формам гепатита. По другим вирусам информации о возможности хронизации воспаления недостаточно.

Инкубационный период ВГС - 15-150 дней.

Патогенез

Развитие гепатита В начинается с внедрения возбудителя в организм или заражения. Лимфоцитами вырабатываются антитела. В результате этого часто происходит иммунокомплексное поражение различных органов и систем. При развитии выраженного иммунитета происходят подавление вируса, выздоровление.

Развитию аутоиммунного гепатита часто предшествует бактериальная или вирусная инфекция. Происходит Т-клеточный иммунный ответ с образованием антител к аутоантигенам и повреждением ткани в результате воспаления. Второй механизм аутоиммунного поражения связывают с молекулярной мимикрией, обусловленной схожестью антигенов клеток с антигеном вируса простого герпеса. Образуются антиядерные (ANA), антигладкомышечные (SMA/ AAA) и другие антитела, повреждающие ткань.

При потреблении более 20-40 г спирта в сутки для мужчин и до 20 г для женщин, считающихся максимальной допустимой дозой, поступающий в печень алкоголь взаимодействует с ферментом алкогольдегидрогеназа с образованием токсичного ацетальдегида и других альдегидов. Другой действующий механизм - микросомальное окислени этанола - приводит к образованию активных форм кислорода, также повреждающих печень. Поступающие в печень при воспалении макрофаги вырабатывают цитокины, в том числе ФНО-а, которые усугубляют повреждение органа. Нарушаются многие химические реакции в печени, включая жировой обмен, метаболизм метионина со снижением активности метионинаденозилтрансферазы, высвобождением гомоцистеина, стимулирующего фиброз печени.

При неалкогольном стеатогепатите ускоряется апоптоз гепатоцитов, повышается уровень циркулирующего ФНО- ; происходят увеличение проницаемости лизосом и выделение катепсинов, дисфункция митохондрий клеток, которые индуцируют р-окисление в митохондриях с активацией окислительного стресса.

Симптомы и признаки хронических гепатитов

Диспепсические жалобы после еды, иногда нерезко выраженная желтуха с умеренным повышением прямого билирубина в крови. Течение медленное (длительный стойкий, персистирующкй хронический гепатит) или быстро прогрессирующее (активный хронический гепатит). Умеренное нарушение функциональной способности печени. Сдвиги в белковом спектре крови (увеличение в крови α 2 - и γ- глобулинов). Нередко рецидивирующее течение. Возможно появление гиперспленизма, внутрипеченочного холестаза. По данным радиоизотопного сканирования поглощение краски оказывается умеренно диффузно сниженным (в норме имеется плотная, равномерная штриховка, указывающая на высокую степень поглощения меченых соединений).

Клинически хронический гепатит проявляется в основном увеличением печени различной степени, обычно равномерным или с преобладанием одной, чаще левой, доли. Печень плотна на ощупь, может быть чувствительной и даже болезненной при наличии перихолецистита; при этом могут быть и самостоятельные боли. Желтуха отмечается обычно только периодически, при обострениях процесса, реже может принимать затяжное течение. При резкой желтухе развивается зуд кожи и другие явления, свойственные тяжелой паренхиматозной желтухе. Чаще при хроническом гепатите находят только субиктеричность склер и кожи. Функция печени вне обострений желтухи обычно мало нарушена или это нарушение выявляется только по отклонениям от нормы какой-либо одной-двух более чувствительных печеночных проб. Нередко оказывается увеличенной и селезенка.

При мезенхимальных гепатитах обычно наблюдаются симптомы основного заболевания (бруцеллез, подострый септический эндокардит, коллагеновые заболевания, малярия и т. д.). Возможна гепатомегалия или гепатолиенальный синдром. Функция органа существенно не нарушена.

Проявления печеночного поражения более характерны для гепатоцеллюлярных, особенно активных (рецидивирующих или агрессивных) форм хронического гепатита. Они сопровождаются болью в области правого подреберья, диспепсией, увеличением печени, а иногда и селезенки, могут возникать «сосудистые звездочки», при обострениях - желтушность склер и кожи, характеризуются большей или меньшей степенью нарушения функций.

Хронический гепатит может прогрессировать (непрерывно или волнообразно)-с переходом в цирроз печени, принимать стационарное (персистирующее) течение либо регрессировать.

Учитывая важность значения печени в выполнении множества метаболических функций, клинические синдромы поражения печени при хроническом гепатите весьма многообразны.

Астеновегетативный синдром, или «синдром печеночной лени».
Диспептический синдром.
Болевой синдром при гепатите.
Гепатомегалия. Частый признак ХГ.
Желтуха. Повышение конъюгированного билирубина говорит о высокой активности процесса, это признак прогрессирования заболевания (некрозы гепатоцитов).
Геморрагический синдром при ХГ связан с печеночно-клеточной недостаточностью (не синтезируются факторы свертывания) или развитием васкулитов, свидетельствуя о системности поражения, включении иммунных реакций антиген-антитело.
Кожный зуд. Если он ведущий синдром, то это свидетельствует о холестазе. Скрининговым тестом является определение щелочной фосфатазы (ЩФ).
Лимфоаденопатия при ХГ.
Лихорадка.
Отечно-асцитический синдром. Это осложнение портальной гипертензии.
Эндокринные расстройства при ХГ.

Суперинфекция вирусом гепатита D даже на фоне вялотекущего процесса ВГВ вызывает прогрессирование болезни. Изредка это вызывает фульминантное течение гепатита.

Диагноз хронического гепатита

Тщательно собранный анамнез и обследование позволяют поставить правильный диагноз. Затруднения возникают в случаях затяжного течения острого гепатита. Своевременная диагностика перехода острого течения болезни в хроническое облегчается полярографическим анализом сыворотки крови. Для установления морфологической направленности, активности процесса, решения дифференциальнодиагностических задач (ожирение печени, ранний цирроз, амилоидов, врожденная гипербилирубинемия и др.) особенно большое значение имеет пункционная биопсия печени.

Диагноз хронического гепатита следует ставить, учитывая возможность других причин увеличения или изменения границ печени. При дифференциальном диагнозе подлежат исключению прежде всего следующие формы:

Застойная (мускатная) печень, являющаяся вообще самой частой причиной увеличения печени в клинике, принимается нередко ошибочно и за воспалительный процесс или опухоль.
Амилоидная печень и жировая печень, представляющие дегенеративно-инфильтративный, а не воспалительный процесс. Амилоидная печень редко достигает значительных размеров и легко распознается, особенно при наличии амилоидного нефроза - наиболее частой локализации амилоидоза. Жировая печень во многих случаях не распознается прижизненно, хотя она имеет большое значение как прецирротическое заболевание, встречаясь особенно часто при казеозном туберкулезе с язвенным поражением кишечника и разных общих дистрофиях. Эта прогностически тяжелая форма поражения печени характеризуется отеками, резкой гипо-протеинемией, пониженной сопротивляемостью организма различным инфекциям и другим вредностям. При лечении жировой печени особенно важно введение так называемых липотропных веществ, например, липокаической субстанции, выделенной из поджелудочной железы, некоторых аминокислот, витаминов, а также назначение препаратов печени, наряду с полноценным белковым питанием. Настойчивая печеночная терапия имеет, повидимому, большое значение и для лечения амилоидного перерождения органа.
Гепато-холециститы, когда при наличии холецистита преобладает поражение самой печени вследствие активной гиперемии, застоя желчи или восходящей инфекции. О холецисто-гепатитах говорят при преимущественном поражении желчных путей и меньшем реактивном процессе со стороны самой печени.
Активная гиперемия печени у алкоголиков, у больных диабетом, а также при раздражении печени в случаях колита, кишечного стаза часто представляет как бы начальную степень воспалительного гепатита; при проведении настойчивого лечения расстройств обмена, в том числе бальнеологического, или кишечных нарушений увеличение печени доступно в значительной степени обратному развитию.
Опущение печени может быть смешано с хроническим гепатитом, если не обращать внимания на то, что при этой форме нижняя граница печени расположена косо и находится даже выше нормы по средней линии и левому реберному краю.

Опущение печени находят у женщин при тщательном исследовании в 4-5% и много реже у мужчин (Керниг).

Лабораторная диагностика гепатита базируется на выявлении синдрома цитолиза, сопровождающегося повреждением гепатоцитов и выхода в кровь ферментов АЛТ, ACT, ГГТП, ЩФ, активность которых повышается, и возрастанием уровня билирубина.

Проводят УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки, воротной вены. УЗИ-картина при хроническом гепатите характеризуется признаками диффузного поражения печени, особенно усилением эхоплотности.

При обнаружении маркеров вируса проводят подтверждающее качественное исследование на наличие ДНК вируса: ДНК ВГ-В (качественное) и/или РНК ВГ-С (качественное).

При подтверждении наличия хронического вирусного гепатита проводят тесты для выявления маркеров репликации с целью уточнить тяжесть процесса.

На каждом этапе при вирусных гепатитах возможно исследование и ряда других антигенов, антител и прочих ист следований, но в этом редко есть необходимость.

Аутоиммунный гепатит можно диагностировать, когда кроме повышения АЛАТ и АСАТ отмечаются гипергаммаглобулинемия и аутоантитела в сыворотке крови. Наиболее часто (85% всех случаев) встречается 1-й подтип - классический аутоиммунный гепатит, при котором выявляются антитела ANA - антинуклеарные, АМА - антимитохондриальные, LMA - антилипосомальные. При 3-м подтипе выявляются антитела SMA - антигладкомышечные.

Неалкогольный стеатогепатит часто развивается у больных с избыточной массой тела и ожирением. Выявляют нарушения липидного обмена, часто гиперинсулинемию. У таких пациентов очень часто развивается стеатоз печени. Применяют неинвазивные методы диагностики тестами ФиброМакс и Фибро-Метр для выявления фиброза и цирроза.

Лекарственные гепатиты составляют в Западной Европе 15-20% молниеносных гепатитов, в России - 5%. Чаще они возникают у женщин пожилого возраста при сочетании нескольких лекарств ввиду их лекарственного взаимодействия (например, при общем метаболизме через цитохром Р450), при заболеваниях печени и почек. Токсические поражения печени, зависящие от дозы препарата, могут вызывать парацетамол, аспирин, нимесулид, амиодарон, эстрогены, полусинтетические пенициллины, цитостатики, очень редко статины. Идиосинкразическое поражение печени обусловлено повышенной чувстительностью, нередко генетически детерминированной. Вещества могут действовать как гаптены, вызывая образование антигенов к гепатоцитам.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику при поражениях печени чаще всего проводят по синдромам желтухи и гепатомегалии.

Выделяют три типа желтухи: гемолитическую (надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (подпеченочную).

При гемолитической желтухе выявляют триаду признаков: анемию, желтуху и спленомегалию. В крови повышено количество ретикулоцитов, свидетельствующее об активации костного мозга. Гемолитические анемии разделяют на врожденные и приобретененные (аутоиммунные).

Печеночные желтухи разделяют с преобладанием неконъюгированного и конъюгированного билирубина.

Возрастание в крови неконъюгированного билирубина может отмечаться при синдроме Жильбера. Встречается у 1-5% населения. Желтуха обусловлена нарушением транспорта билирубина в гепатоцит, в связи с чем нарушается его конъюгация с глюкуроновой кислотой. Периодические эпизоды желтухи могут появляться с детского возраста. Характерна астения. Функции печени не нарушаются. Лечение фенобарбиталом устраняет желтуху.

Механическая, или обтурационная, желтуха чаще обусловлена сдавлением камнем или опухолью желчевыводящих путей. Цвет кожи постепенно меняется от желтоватого до зеленовато-желтого. Характерны упорный зуд кожи и множественные расчесы. Подтверждают заболевание УЗИ и КТ, которые выявляют расширенные желчевыводящие протоки.

Синдром гепатомегалии (увеличения печени) наблюдается при многих заболеваниях:

сердечная недостаточность;
острые вирусные, медикаментозные, алкогольные гепатиты;
хронические гепатиты;
цирроз печени;
опухоли печени;
поликистоз печени;
тромбоз воротной вены;
инфильтративные процессы (амилоидоз, гемохроматоз) и др.

Следует отметить важность оценки длительности гепатита: при процессе до 6 месяцев он рассматривается как острый, а более данного периода - как хронический гепатит.

Лечение хронических гепатитов

Лечение хронических гепатитов проводится как по линии специфической терапии, так и по линии патогенетического, в том числе диететического, лечения поражения печени как такового по принципам, изложенным при лечении болезни Боткина.

Полноценная диета (при обострении проводится на фоне постельного режима), богатая углеводами, белками, витаминами, минеральными солями и электролитами, - диета № 5. Витаминная терапия: внутримышечно витамин B 1 по 1 мл 5% раствора, витамин В 6 по 1 мл 5% раствора, витамин В 12 по 100 мкг внутримышечно через день, всего 15 инъекций, 10-20-40% раствор глюкозы по 20-40 мл вместе с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно. В период ремиссии санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Боржоми, Моршине, Трускавце, Друскининкае.

Вне обострения - в основном щадящий режим, рациональное трудоустройство, полноценная диета, богатая белками, углеводами и витаминами. В периоды обострения - постельный режим, витамины группы В, печеночные экстракты (камполон, сирепар, витогепат), при активном (агрессивном) хроническом гепатите-глюкокортикоиды в. сочетании с анаболическими гормонами дианабол, неробол) и иммунодепрессантами, особенно если кортикостероиды не оказывают эффекта. Гормональная терапия (например, преднизолон по 30-40 мг ежедневно с постепенным снижением дозы в среднем на 5 мг в неделю) проводится длительно, иногда в течение многих месяцев (в среднем 2-3 месяца), при необходимости повторными курсами. Больные подлежат диспансерному наблюдению. При стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск и др.).

Диетотерапия является важным компонентом лечения хронического гепатита. Предпочтительно 4-5-кратное питание. Рекомендуют достаточное количество белка, содержащегося в молочных продуктах, рыбе, мясе; фрукты и овощи, рис, овсяная, манная и гречневая каши - источники растительной клетчатки; из жиров - растительные и молочные, обладающие липотропным действием, а также продукты с наличием витаминов А, С, группы В. Из рациона исключают тугоплавкие жиры и продукты с большим содержанием жиров, наваристые бульоны, жареные блюда, острые приправы.

При аутоиммунном гепатите используют глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон. Как альтернативу можно использовать цитостатики азатиоприн.

Для лечения хронических гепатитов и токсических поражений печени используют гепатопротекторы:

препараты расторопши: легалон, карсил, силимар; в том числе комбинированный препарат гепабене;
препараты с флавоноидами других растений: лив 52, артишок (хофитол), масло семян тыквы (тыквенол);
эссенциальные фосфолипиды: эссенциале, эссливер, фосфоглив;
орнитин-аспартат (гепамерц);
препараты с непрямым детоксицирующим действием: уменьшающие образование токсинов: лактулоза (дюфалак); активирующие образование эндогенных детоксикантов: адеметионин (гептрал); ускоряющие метаболизм токсикантов: метадоксил, фенобарбитал; выводящие токсичные желчные кислоты: урсодезоксихолевая кислота (урсосан).

При алкогольных поражениях печени применяют адеометионин (гептрал); при энцефалопатии - орнитин (гепамерц) перорально.

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк, урсодез) показала высокую эффективность при токсических поражениях печени, неалкогольном стеатогепатите, повышении АЛАТ, АСАТ на фоне приема статинов.

Хронический вирусный гепатит D

Патогенез . D-вирус оказывает на гепатоциты цитопатогенное действие.

Симптомы . Заболевание характеризуется тяжелым течением с выраженным симптомом печеночно-клеточной недостаточности (слабость, сонливость, кровоточивость и т.д.). У значительной части больных выявляется желтуха и кожный зуд. Физикально обнаруживают гепатомегалию, спленомегалию с гиперспленизмом, отечно-асцитический синдром и раннее развитие цирроза печени.

Лабораторные исследования: выраженная диспротеинемия - гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, повышенная СОЭ, 5-10-кратное увеличение уровня АЛТ и билирубина. Маркеры вируса - РНК HDV и анти-HDV класса IgM; маркеры интеграции - HBsAg и анти-НВе.

Хронический вирусный гепатит С

Симптомы . Отмечается умеренно выраженный астенический синдром и гепатомегалия. Течение волнообразное, с эпизодами ухудшения, с геморрагическими проявлениями и длительным повышением уровня АЛТ. Цирроз печени формируется спустя десятки лет у 20-40 % пациентов. Маркеры - РНК-вирус и антитела к нему (анти-HCV).

Лечение . Вне фазы обострения лечение состоит в соблюдении диеты. В фазу обострения показаны постельный режим (увеличивает кровоток в печени), дезинтоксикационные мероприятия (глюкоза, гемодез внутривенно капельно), витамины В1, В2 Б12, Е, С, гепатопротекторы (гептрал, хофитол, эссенциале, карсил и др.), лактулоза (дюфалак). С целью элиминации или прекращения репликации вируса проводится противовирусная терапия интерфероном. Однако нет убедительных доказательств того, что интерферон предотвращает прогрессирование заболевания, развитие цирроза или снижает смертность. В настоящее время терапию с помощью интерферона альфа замещают комплексной противовирусной терапией, состоящей из пегилированного интерферона с пролонгированным действием и рибавирина. Пересадка печени обычно противопоказана.

Аутоиммунный гепатит

Традиционно выделяют два типа аутоиммунного гепатита. Для типа 1, наиболее распространенного, характерно наличие антиядерных антител и аутоантител к гладкомышечным элементам печени (70-100 %).

Выявлена четкая связь с HLA, аллелями DR3 (болезнь, как правило, начинается в молодом возрасте, течение тяжелое) и DR4 (гепатит начинается в старшем возрасте и характеризуется более доброкачественным течением).

Симптомы . Болеют преимущественно женщины в возрасте 10-30 лет или старше 50 лет (соотношение женщин и мужчин - 8:1). Начало постепенное с астенизации, недомогания, болей в правом подреберье. У 30 % пациентов заболевание начинается внезапно с развитием желтухи, резко повышенной активности аминотрансфераз. Появляются признаки хронического поражения печени: кожные телеангиэктазии, пальмарная эритема, стрии на бедрах, брюшной стенке. Физикально: печень плотная с преимущественным увеличением левой доли, спленомегалия, полиартрит крупных суставов, эритема, пурпура, плеврит, лимфаденопатия.

В 48 % случаев дают о себе знать другие аутоиммунные процессы: болезни щитовидной железы, артриты, витилиго, язвенный колит, сахарный диабет, плоский лишай, алопеция, смешанная болезнь соединительной ткани.

Лабораторные исследования: умеренная панцитоиения, заметное повышение СОЭ и уровня ACT (в 2-20 раз), которое отражает степень воспалительных изменений в печени; гиперпротеинемия (90-100 г/л и более), гипергаммаглобулинемия. В 30-80 % случаев выявляется HLA-DR3, DR4; определение аутоантител (см. выше).

Лечение . Проводится преднизолоном в начальной дозе 20-40 мг/сут под контролем активности ACT. Полезна комбинация глюкокортикоидов с азатиоприном (причем азатиоприн позволяет снижать дозу гормонального препарата). При этом ремиссия сохраняется более чем у 80 % больных в течение 1-10 лет. В случае отсутствия эффекта от описанной выше терапии возможно применение новых иммуносупрессоров - такролимуса, циклоспорина, микофенолата мофетила, но истинное их значение до конца не выяснено. При развитии цирроза показана трансплантация печени.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит развивается у лиц, принимающих в сутки более 100 г водки для женщин и более 200 г для мужчин при частом и длительном употреблении.

Патогенез . При приеме алкоголя накапливается ацетальдегид (который является прямым печеночным ядом) с образованием печеночного липопротеина и алкогольного гиалина, привлекающих к себе лейкоциты; формируется воспаление.

Симптомы . Возможны безжелтушный и холестатический (более тяжелый) варианты. Характерны: гепатомегалия с закругленным краем печени, диспепсический и абдоминальный синдромы, признаки дистрофии миокарда, изменения кожи, похудание, контрактура Дюпюитрена.

Лабораторные исследования показывают увеличение активности обеих сывороточных трансаминаз (преимущественно ACT), гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфотазы, IgA. Возрастает концентрация маркеров острой фазы воспаления (СРВ, ферритина). В биоптате печени - макровезикулярное жировое перерождение, диффузная воспалительная реакция на некроз, алкогольный гиалин Маллори.

Лечение . Необходим полный отказ от приема спиртного. Показаны витамины Bq, 512, рибофлавин, фощевая кислота и аскорбиновая кислота). Назначают тиамин (с целью профилактики энцефалопатии Вернике); преднизолон или метилпреднизолон; при необходимости - пульс-терапию преднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней; метадоксил - 5 мл (300 мг) внутривенно капельно 3-5 дней или в таблетках; пентоксифиллин; мембранстабилизирующие препараты (гептрал, хофитол, эссенциале, пикамилон и др.); проводят дезинтоксикационную терапию (глюкоза, электролиты, гемодез).

Хронический реактивный гепатит

Неспецифический реактивный гепатит - вторичное поражение печеночной ткани при некоторых внепеченочных заболеваниях. По сути это вторичный гепатит, отражающий реакцию печеночной ткани на большое число внепеченочных заболеваний.

Причины . Причинами реактивного гепатита могут быть заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, язвенный колит), системные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, склеродермия, полимиозит и др.), болезни эндокринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диабет), более 50 острых и хронических инфекций, опухоли различных локализаций до их метастазирования в печень.

Патоморфология . Гистологическая картина при реактивном гепатите разной этиологии идентична и характеризуется полиморфизмом гепатоцитов, очаговой белковой и жировой дистрофией, некрозом единичных гепатоцитов. Морфологические изменения умеренно выражены, обычно не прогрессируют и полностью обратимы при устранении основного заболевания.

Симптомы . Бессимптомное. Наблюдается лишь умеренное увеличение печени. При этом функциональные печеночные пробы существенно не изменяются.

Диагностика . Диагноз основывается на морфологических данных, умеренной гепатомегалии, небольшом изменении функциональных проб печени и учете основного заболевания.

Лечение . Состоит в терапии и профилактике агрессивного воздействия на печень (алкоголь и т.п.).

Хронический гепатит (ХГ) - это воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 мес. ХГ -- диффузное поражение печени и постоянный воспалительный процесс. ХГ чаще всего бывает с вирусом гепатита В, С и Д, но сюда включаются и другие формы (аутоиммунные, лекарственные и др.).

2 основных этиологических фактора:

Инфекционный (вирусный);

Из всех острых вирусных гепатитов наиболее часто переходят в хронический гепатит и цирроз печени гепатит типа В. Наиболее опасные у детей.
Наиболее часто переходят в хроническую форму у лиц среднего и пожилого возраста.

1. Алкогольный фактор в 55% случаев переходят из острого в хронический.
2 . Вирусный фактор на 2-месте
3. Холестатический фактор, поражается желчный проток (холедох).
4 . Лекарственная форма -- холестатический гепатит
5. Токсическая форма, токсический холестаз (неалкогольная форма)

Классификация Топнера и Шафнера .
Самая четкая классификация по клинико-морфологическим формам.
Различают:

1. Персистирующий, доброкачественный.
2. Агрессивный, злокачественный.
3. Холестатический.

Каждый из этих имеет 2 стадии: обострения и ремиссии, а агрессивный и холестатический --- обострение и внеобострение или стадия неполной ремиссии.

ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ .

Клиника и диагностика .
Этот вид гепатита характеризуется тем, что в печени имеет место обычный воспалительный процесс в перипортальных и портальных частях, небольшой умеренный воспалительный инфильтрат, который то тлеет, то активируется. Прогрессирует очень медленно, продолжается до 30 лет, иногда при снятии этиологического фактора происходит полное излечение.
Характеризуется длительными периодами ремиссии и короткими обострениями. Для персистирующего гепатита характерен только воспалительный процесс, некроз и фиброз не характерны.

Жалобы.
Быстрая утомляемость, головные боли, диспепсический синдром, распирание, давление, склонность к поносам. Все печеночные больные чувствительны к жирной пище, алкоголю, никотину. Бывают болевые ощущения в правом подреберье, тяжесть. Желтуха (повышение билирубина) не характерна, только у 25 % встречается при обострении.
При пальпации печень слегка болезненна, уплотненной консистенции.

Лабораторные данные.
Гипоальбуминемия, гипопротеинемия, положительные осадочные пробы и повышение билирубина у 20-25% больных.
Ультразвук: небольшие диффузные изменения, умеренное увеличение размеров печени, закругленные края.

ЛЕЧЕНИЕ .

Глюкоза 5% с Эссенциале и с витамином С ,
При алкогольном гепатите - Фолиевая кислота 2,0 в день.
Если есть повышение липидов, назначают Липостабил, Липоевая кислота и др.
Пища должна быть белковой, витаминной.
Также применяется симптоматическое лечение, дезинтоксикация.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ (ХАГ).

Этиологический фактор : причиной является вирусный гепатит. Тяжелая форма гепатита, которая часто переходит в агрессивную форму.

Морфологически:
1. Бурное течение: гиперергическая воспалительная инфильтрация печени, экссудат проникает в дольки печени, но не разрушает дольки, а смазывает его контуры.
2. Элементы некроза: отдельные клетки, группы клеток некротизируются.
3. Фиброз.

Клиника.
Активная, бурная.
1. Лихорадка, повышение температуры в период обострения у 80-90%.
2. В период обострения у 80-90% интенсивная желтуха (повышение билирубина; чем больше желтуха, тем тяжелее прогноз).
3. У большинства больных приступообразные боли, напоминающие колики, за счет гиперергии и некроза. Растягивается глиссоновая капсула, напрягаются мышцы. Такие больные часто попадают на операционный стол с диагнозом «острый живот».
4. Аллергические проявления -- сыпь, полиартралгия, лимфаденопатия.
5. Геморрагический синдром -- кровоточивость.
6. Общие диспептические и астеновегетативные симптомы, адинамия.

Течение:
Короткие ремиссии и частые рецидивы тяжелого течения. Быстро прогрессирует и быстро переходит в цирроз.

Лабораторная диагностика :
Идет повышение трансаминаз . При острых нарушениях идет повышение АлТ, а если повышается АсТ , то процесс более глубокий.
АсТ может повышаться с момента желтухи.
Щелочная фосфотаза (ЩФ) повышается в основном при механической желтухе. Альдолаза повышается при паренхиматозной желтухе.
ГГТ –гамма-глютамилтрансфераза, небольшая патология дает повышение, он повышается и при всех гепатитах. При острых повыш. в 2-3-5 раз, а если в 20-30 раз, то это хронический гепатит, может цирроз. При механической желтухе в 50-60 раз, при раке печени - в 50-60 раз.
Холинэстераза - при заболеваниях печени снижается, так как не синтезируется в печени.
Общий билирубин повышается за счет прямого (связанного) билирубина, то есть он концентрируется в печени, а так как прямой билирубин водорастворимый, то реакция мочи положительная на билирубин после желтухи. А реакция мочи на уробилиноген в моче положительна с 1-го дня гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ.
Если это вирусный гепатит, то применяют:

Интерферон, Пегасис.
Преднизолон (при высоких титрах антител). После улучшения раз в 7 дней снимают по 1 таб.
Нельзя назначать: при язвенной болезни, сахарном диабете, гипотиреозе.
Гепатопротекторы -- Эссенциале сначала в/в , затем капсулы, Гептрал, Карсил и др.
Мочегонные, Препараты Са, Витамины.

Может развиваться печеночная энцефалопатия, тогда продукты распада белков накапливаются в организме, происходит интоксикация организма, отравление мозга.

Гепамерц -- детоксикационный преперат.
Слабительные , если есть запоры -- Препараты сенны, Лактулоза, Форлакс.
Дюспаталин назначают при метеоризме, вздутии.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ (Гепатитов, Циррозов).

Общая схема.
Общие принципы: комплексное лечение, лечебный режим питания, санаторно-куруртное лечение в дальнейшем.
Лечебный режим - постельный режим, в период ремиссии облегченный труд, 1-1,5 часа отдых.

Диета .
Необходима высококалорийная пища, разнообразная, вкусная.
Ограничить соль до 4-5 г в день, должно быть достаточно липотропных факторов (вит В6, В12, метионин, холин).
Содержание белков в пределах нормы, до 130-140 г (при жировом гепатозе), при обычных гепатитах до 100-120 г.
Если есть энцефалопатия, прекома, количество белков нужно снизить до 50 г, если уже печеночная кома, до 20 г (чтобы из белков не образовался аммиак).
Углеводы также в пределах физиологической нормы, до 400 г.
Жиры : сливочное масло - 60-80г, растительное масло - 30-40 г в натуральном виде. Жиры резко ограничить при билиарном циррозе, жировом гепатозе.

Лекарственная терапия .

Базисная терапия --- Глюкоза 5-15% капельно с вит. С, витаминотерапия, инсулин в некоторых случаях.
Печеночные экстракты или гидролизаты .
Гепатопротекторы - -- Гептрал, Карсил, Эссенциале, Лив-52
Гормональные, анаболические стероиды, Иммунодепрессанты , Группу белковых препаратов, Желчегонные,
Препараты, связывающие желчные кислоты, Препараты, улучшающие коньюгацию билирубина,
Липотропные, Антибиотики.

Печеночные экстракты или гидролизаты - -- стимулируют регенерацию, улучшают все метаболические процессы, гликогенизацию, улучшают кровоснабжение: Сирепар, Гепалон и др.

Ставится проба - в/м 0,2-0,3 мл, 30-40 мин.
Сирепар -- 3-5 мл в день в/в, в/м. Несколько курсов, в зависимости от состояния. Очень эффективны при липотропных гепатитах.

Гепатотропные

Эссенциале - можно при любом виде поражений печени, стадии. Повышают гепатотропный барьер, очень эффективны.
Дают по схеме:
Первые 1-2 нед , минимум 20 мл, максимум 80 мл в день, разделить на 2-3 раза, в/в кап. с физ. раствором или Глюкозой.
Следующую неделю дозу уменьшить в 2 раза, per os(внутрь) по 1-2 таб. 3 раза в день. Курс 5-6 недель.

Легалон (Карсил, Силебор) – действует также на мембрану клеток, улучшает обмен веществ.. В день по 4 таб. Курс 2 месяца.
Лив-52 - улучшает также кровообращение, желчегонное, уменьшает метеоризм, улучшает аппетит, биостимулятор. Назначать по 2 таб. 3-4 раз в день после еды 30-40 мин.спустя. Если есть дискинезия, давать с Но-шпой. Курс 2 месяца.

Гормональные препараты .

Имеют противовоспалительное, десенсибилизирующее, противофибробластическое действие..
Назначают, если есть отечно-астецический синдром, где перестали действовать диуретики. Нужно соответственно давать калиевые препараты.

Антибиотики:

1) При гепатитах с холециститом (температура, боли, активный воспалительный процесс).
2) Если длительно дают гормоны, то в первые 10 дней дают антибиотики, так как при гормональной терапии снижается резистентность организма.
3) При прекоме, чтобы подавлять патогенную кишечную микрофлору. Дают в течение 6-10 дней.
4) Если есть интерурентная инфекция.

Холестерамин --- если есть зуд, при холестазе.
Диксорин --- для коньюгации билирубина, улучшения обмена билирубина.

(ХАГ) - это хроническое заболевание печени, обусловленное воздействием трех типов гепатотропных вирусов и вызывающих типа В, хронический гепатит типа л (дельта) и хронический гепатит типа С.

Симптомы:

У ряда больных ХАГ вирусной этиологии прослеживается непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в большинстве случаев острую фазу гепатита и появление клинических симптомов хронического гепатита разделяют 3-5 лет и более. Заболевание начинается исподволь, проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость,

выраженная утомляемость, иногда настолько сильная, что больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа (ипохондрия). Характерно резкое похудание (на 5-10 кг).

Боли в области печени - довольно частый симптом заболевания, они могут быть постоянными, ноющими, иногда - весьма интенсивными. Резко усиливаются после физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервами), в портальной, перипор-тальной зонах, особенно в капсуле печени. У некоторых больных нет , но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи; многие больные жалуются на неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности, постоянная, мучительная , усиливающаяся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение заболевания у большинства больных. Диспепсический синдром у больных ХАГ можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

– воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

Общие сведения

Диагностика

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии . Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости , реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени .

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и характерны маркеры только одного типа - anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С - Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Лечение хронического гепатита

Лечение преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12. Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены.

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Профилактика и прогноз

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены.

Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин . Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.

Профессор Амбалов Юрий Михайлович — Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории

Хоменко Ирина Юрьевна — Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории

Хрящиков Алексей Александрович — Кандидат медицинских наук, Врач-инфекционист 4-го инфекционного отделения МБУЗ «Городская больница № 1 им. Семашко Н.А.», Врач высшей квалификационной категории

Книга: «Болезни печени» (С.Д. Подымова; 1981г.)

Глава 9: Хронический активный гепатит.

Морфологическая характеристика. Согласно гистологическим критериям, выработанным Европейской ассоциацией гепатологов в Цюрихе (1968), выделение хронического активного гепатита как и других форм основывается на характеристике трех основных патологических процессов в печени: воспалительной инфильтрации, склероза портальных и перипортальных полей с распространением воспалительных и фиброзных изменений на внутридольковую строму, а также дистрофических изменений гепатоцитов.

Эти критерии не всегда позволяют однозначно интерпретировать данные гистологического исследования у некоторых больных. Все же это разделение помогает изучить динамику процесса, выяснить роль инфильтрации в прогрессировании гепатита.

Собственно хронический активный гепатит проявляется сочетанием дистрофических процессов в печеночных клетках и воспалительно-пролиферативных изменений в соединительной ткани печени.

Дистрофические изменения гепатоцитов от резко выраженных до умеренных постоянно выявляются при гистологическом исследовании пунктатов печени. В большинстве случаев обнаруживается зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов, реже - хроническая гидропическая дистрофия (рис. 44) и мелкие очаговые некрозы.

Довольно часто наблюдаются разнообразные патологические изменения ядер гепатоцитов. В ядрах некоторых клеток обнаружены крупные неокрашенные вакуоли. Такие ядра выглядят раздутыми, резко увеличенными, они бедны хроматином. Кроме того, в небольшом количестве встречаются клетки в состоянии некробиоза с кариолизом и кариопикнозом.

Жировая инфильтрация обнаруживается значительно реже, чем белковая дистрофия. Ожирение гепатоцитов преимущественно мелкокапельное или смешанное, жир распределяется в дольках в виде очагов и диффузно.

Регенераторные процессы характерны для этой формы гепатита. Встречаются крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками (рис. 45), которые диффузно разбросаны по всей паренхиме или образуют островки - регенераты. Цитоплазма клеток этих островков усиленно базофильна (ярко пиронинофильна при окраске по Браше).

В отдельных пунктатах обнаруживаются многочисленные двуядерные печеночные клетки и отмечается утолщение печеночных балок. Патогенетическое значение регенерации двояко. С одной стороны, она обеспечивает сохранение функции печени в условиях выраженной дистрофии и некрозов гепатоцитов.

С другой стороны, узлы регенератов создают давление на окружающую ткань, сосуды, вызывая постсинусоидальную гипертензию.

Изменения в портальных трактах и перипортальной зоне обычно наиболее выражены. Портальные тракты заметно утолщены, склерозированы, с тяжами фибробластов и фиброцитов, а также умеренным разрастанием мелких протоков. От некоторых трактов внутрь долек проникают тонкие фиброзные прослойки с мелкими кровеносными сосудами и тяжами фибробластов.

Во всех портальных полях обнаружены обширные лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью лейкоцитов, при этом в большинстве пунктатов инфильтрация резко выраженная, диффузная (рис. 46).

В составе инфильтратов можно обнаружить также небольшое количество плазматических клеток. Они более отчетливо выявляются при окраске по Браше в связи с яркой пиронинофилией их цитоплазмы. В стенках синусоидов и перисинусоидальных пространствах (внутри долек) постоянно видны небольшие скопления лимфоидных элементов и моноцитов, сегментоядерных лейкоцитов.

Ядра большинства клеток Купфера сохраняют присущую им удлиненную форму, их цитоплазма мало заметна. Однако в некоторых наблюдениях клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы и моноциты. У большинства больных в некоторых местах клетки Купфера образуют небольшие скопления - пролифераты (рис. 47)

Воспалительная инфильтрация обычно распространяется за пределы портальных полей, внутрь долек. У большинства больных хроническим активным гепатитом она резко выражена, при этом целостность пограничной пластинки нарушена (рис. 48,а).

Периферические ступенчатые некрозы паренхимы (piecemeal necrosis по Н. Popper, 1962) характеризуются замыканием гепатоцитов лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами (рис. 48,6). В отдельных участках между балками появляются толстые фуксинофильные коллагеновые волокна и очажки склероза (рис. 49).

Переход хронического активного гепатита в цирроз печени связывают со ступенчатыми некрозами . В очагах ступенчатых некрозов можно обнаружить лимфоциты с признаками агрессии, внедряющиеся внутрь печеночных клеток [Безпрозванный Б. К. и др., 1973].

Полагают, что ступенчатые некрозы - последствие инфильтрации паренхимы печени клетками, содержащими Т- и (или) К-лимфоциты. Поскольку они не сопровождаются ни воспалением, ни фиброзом, можно предполагать, что фиброз при хроническом активном гепатите имеет другое происхождение.

Этим обстоятельством можно объяснить отсутствие рубцов после массивных некрозов печени в ряде случаев хронического активного гепатита.

Наряду с описанной типичной картиной существуют более тяжелые гистологические подтипы хронического активного гепатита с мостовидными и мультилобулярными некрозами (рис. 50).

При хроническом активном гепатите с мостовидными некрозами (подострый гепатит, подострый некроз печени) обнаруживаются зоны некроза паренхимы, коллапс стромы и воспалительная реакция .

Хронический активный гепатит с мультилобулярными некрозами характеризуется участками некроза, распространяющимися за границы долек, тотальной деструкцией нескольких смежных долек, иногда с сильной воспалительной реакцией или коллапсом .

Структурная перестройка печеночной ткани, наблюдающаяся у некоторых больных, дает основание говорить о переходе хронического гепатита в цирроз печени. У 25% наблюдаемых нами больных собственно активным хроническим гепатитом в пунктатах была заметно нарушена дольковая архитектоника, некоторые портальные тракты удлинены и соединены между собой тонкими фиброзными перемычками.

Тонкие соединительнотканные прослойки, нередко отходящие от портальных трактов, разделяют часть долек на небольшие фрагменты. В случае перехода в крупноузловой цирроз вокруг них образуются широкие поля соединительной ткани.

В портальных трактах, а также в фиброзных прослойках видны густые диффузные и очаговые гистиолимфоидные инфильтраты и лейкоциты, цепочки фибробластов и фиброцитов.

Паренхиматозные элементы также подвергаются структурной перестройке: происходит утолщение печеночных балок. Однако ложных долек, характерных для сформированного цирроза, в этих случаях не обнаружено, их образование только намечается.

При гистохимическом исследовании печеночной ткани выявляется неравномерность в содержании гликогена и РНК в различных печеночных клетках. Гепатоциты, находящиеся в состоянии гидропической вакуольной дистрофии, имеют уменьшенное количество гликогена и РНК, в них заметно падает активность сукцинат-, а-глицерофосфат, лактатдегидрогеназы.

Непораженные печеночные клетки по содержанию и распределению РНК, белков, белковых SH-групп и гликогена, активности окислительных ферментов обнаруживают приблизительно те же свойства, что и гепатоциты в норме.

При окраске по Браше в цитоплазме сохранившихся печеночных клеток выявляется много гранул пиронинофильного материала, окрашенных в красноватый цвет. Пиронинофилия цитоплазмы заметно ослабевает после обработки рибонуклеазой или трихлорукеусной кислотой.

Следовательно, она обусловлена накоплением РНК. В некоторых ядрах видны окрашенные пиронином ядрышки; они также содержат РНК (рис. 51 цветной). Цитоплазма крупных гепатоцитов регенераторного типа ярко окрашена пиронином, ядра часто содержат крупные пиронинофильные ядрышки.

Каких-либо различий в содержании РНК в разных отделах дольки не обнаруживается. При суммарной реакции на белки по Даниэлли в цитоплазме гепатоцитов заметно очень много мелких фиолетовых гранул белка.

Цитоплазма неизмененных печеночных клеток густо заполнена ШИК-положительными гранулами красно-фиолетового цвета, исчезающими после обработки срезов диастазой. Таким образом, печеночные клетки богаты гликогеном. Гликоген, как правило, равномерно накапливается во всех отделах долек. Значительно реже уменьшается содержание гликогена на периферии дольки при его высокой концентрации в центре.

Гликоген сохраняется даже в изолированных печеночных клетках, находящихся в прослойках соединительной ткани. После удаления гликогена диастазой в некоторых случаях в эпителии желчных капилляров выявляются мелкие ШИК-положительные гранулы, устойчивые к действию этого фермента. Их относят к лизосомам [Н. Popper, F. Paronetto, Т. Barka, 1960; Н. Popper, F. Schaffner, 1961].

Электронно-микроскопическое исследование позволяет составить четкое представление о повреждении гепатоцитов. Хроническому активному гепатиту свойственны изменения гепатоцитов двух типов. Изменения первого типа наблюдаются у больных с непрерывно рецидивирующим клиническим течением и характеризуются тяжелой дистрофией вплоть до некробиоза.

В цитоплазме образуются крупные вакуоли, часть из которых выглядит оптически пустыми, другие содержат аморфный материал средней электронной плотности (рис. 52). Отдельные клетки имеют как бы «пенистый» вид, состоят из множества вакуолей.

На общем фоне светлой гиалоплазмы обнаруживаются отдельные фрагменты эргастоцлазматической сети с крупными лизосомами. Здесь же встречаются клубкообразные скопления мембран, окутывающие одно или несколько остаточных телец или миелиноподобных фигур.

Так возникают особые конгломераты деструктивно измененных цитоплазматических органелл; раньше их считали относительно специфичными для вирусной агрессии. В последнее время эта точка зрения подвергается пересмотру [Синельникова М. П., 1970]. Кроме того, наблюдается значительное уменьшение количества митохондрий.

Не исключено, что они представлены деструктивными вакуолями. Вместе с тем встречаются отдельные крупные митохондрии, имеющие средней плотности матрикс и небольшое количество четко выраженных крист.

Изменения второго типа наблюдаются в тех случаях активного гепатита, где после обострения удается добиться ремиссии. Происходит глыбчатый распад цитоплазмы на отдельные фрагменты.

В гиалоплазме много плотных частиц, иногда формирующих группки в виде розеток, напоминающих по строению гликоген. Часто эти частицы полностью заполняют клетку. На фоне такого распада цитоплазмы встречаются участки, в которых

сохраняются четко выраженные мембраны шероховатого эндоплазматического ретикулума. Как правило, они локализуются в околоядерной зоне (рис. 53). Митохондрии мелкие, их матрикс плотный, кристы не выявляются, они выглядят гомогенными. Наряду с такими изменениями встречаются участки с нормальными митохондриями и в стадии деления (рис. 54).

Одновременное обнаружение деструктивно измененных и делящихся форм митохондрий указывает на параллельное развитие в клетке процессов дистрофии и внутриклеточной регенерации.

Выраженные отклонения при обоих типах активного гепатита были выявлены на синусоидальном полюсе и в пространстве Диссе. Синусоидальный полюс гепатоцита значительно изменен. Деформация, разрежение, а чаще сглаживание микроворсинок, описанное F. Schaffner (1965), наблюдаются часто.

Иногда на синусоидальном полюсе имеется много ветвящихся ворсинок и накопление аморфного и мелкофибриллярного вещества; вероятно, из него формируется базальная мембрана (рис. 55). F. Schaffner, H. Popper (1963), H. Popper (1967) рассматривают образование базальной мембраны как основное проявление капилляризации синусоида.

По мнению А. С. Логинова (1970), Б. Д. Дамянова (1971), специфические изменения при хронических гепатитах касаются преимущественно ультраструктуры мезенхимы печени и морфологически выражаются % в нарушении соотношений между паренхимой и стромой. Анализируя собственные данные, прежде всего следует указать на фибриллы зрелого коллагена в дольке, обнаруженного

у большинства обследованных больных. Фибриллы коллагена располагались по всей дольке, но преимущественно в пространстве Диссе, чаще всего у синусоидального полюса гепатоцита (рис. 56). Часто коллагеновые фибриллы образовывали мощные пучки, на значительном протяжении окружающие гепатоцит.

Морфологическая картина коллагена идентична описаниям I. D. Roberts, М. С. Casserio (196.8). Рядом или между коллагеновыми волокнами нередко оказывались нежные нити (волоконца) со слабо выраженной поперечной исчерченностью (рис. 57). Эти структуры представляют, по-видимому, макромолекулярные комплексы тропоколлагена.

Прослойки коллагена различной степени зрелости располагались не только в пространстве Диссе, но и глубже, в межклеточных пространствах, на значительном расстоянии от фибриллообразующих клеток. Эти наблюдения подтверждают гипотезу В. С. Паукова, К. С. Митина (1970) о дистанционном фибриллогенезе при образовании соединительной ткани.

В ряде случаев эти прослойки имеют большую протяженность и деформируют клетку. Иногда создается впечатление, что коллагеновые волокна проникают в цитоплазму клеток. При хроническом активном гепатите коллагеновых фибрилл значительно больше, чем при всех других формах хронического гепатита.

Клиническая картина. Собственно хронический активный гепатит в период обострения проявляется повторными эпизодами нерезкой желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, иногда столь сильная, что больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 ч в дневное время. Часто бывают жалобы на плохую работоспособность, нервозность, угнетенное состояние духа, иногда выявляется ипохондрия. Эти симптомы отражают нарушение всех видов обмена веществ, сопровождающие это заболевание.

Характерно резкое похудание: большинство больных худеют на 5-10 кг, некоторые на 2-3 кг. Боли в области печени - частый симптом заболевания, они постоянные, ноющие, весьма интенсивные, резко усиливаются после незначительной физической нагрузки. Боли, по-видимому, связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервами), в портальной, перипортальной зонах и особенно в капсуле печени.

У некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи; многие больные отмечают неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности, но постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение у большинства больных. Диспепсический синдром у больных хроническим активным гепатитом можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

Синдром «малой» печеночной недостаточности, проявляющийся сонливостью, выраженной кровоточивостью, преходящей желтухой и асцитом, наблюдается в период обострения собственно хронического активного гепатита у больных с тяжелыми дистрофическими изменениями гепатоцитов.

Синдром холестаза может наблюдаться при этой форме гепатита. Он выражается преходящим кожным зудом, повышением билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы сыворотки крови. Симптомы холестаза проявляются наряду с выраженными астеновегетативными расстройствами или диспепсическим синдромом.

В период обострения бывают такие внепеченочные проявления заболевания, как боли в суставах и мышцах с повышением температуры до субфебрильных цифр, при этом припухлости и деформаций суставов нет. Больные отмечают аменорею, снижение либидо, гинекомастию.

Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони) часты при этой форме гепатита. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса и не служит, как часто считают , указанием на цирроз печени.

Если клиническое улучшение сопровождается заметным уменьшением или исчезновением сосудистых звездочек, то гиперемия ладоней остается долго, часто до биохимической ремиссии.

Гепатомегалия выявляется во всех случаях хронического активного гепатита. У большинства больных в период выраженного обострения печень выступает на 5-7 см из-под реберной дуги, она умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна.

Ремиссия сопровождается заметным уменьшением печени: у многих больных она выступает на 2-3 см или пальпируется у края реберной дуги. Значительного увеличения селезенки обычно не бывает, но в ряде случаев она доступна пальпации. Наступление ремиссии сопровождается уменьшением селезенки.

В отличие от цирроза печени активность ретикулоэндотелиальной ткани печени и селезенки у больных хроническим активным гепатитом не достигает значительной степени, поэтому при исследовании с коллоидным золотом 198 Аи селезенка в большинстве случаев не накапливает радионуклид.

Мы исследовали частоту отдельных клинических симптомов у 57 больных собственно хроническим активным гепатитом.

Особенности течения. У больных собственно хроническим активным гепатитом часто прослеживается его непосредственная связь с острым вирусным гепатитом, но в ряде случаев острую фазу гепатита и появление четких клинических симптомов хронического гепатита разделяют 3-5 лет и более. Примером могут служить следующие наблюдения.

Больной У., 37 лет, перенес вирусный гепатит в 1962 г. Через 3 мес после выписки из стационара появились интенсивные боли в правом подреберье, субфебрилитет, увеличение печени, продолжавшиеся около 2 мес.

В последующие 2 года еще 3 раза наблюдались обострения с болями в области печени, резкой слабостью, легкой желтухой, повышением тимоловой пробы, глобулинов, умеренным подъемом аминотрансфераз.

При обследовании в октябре 1964 г. выявлены легкая желтушность склер, единичные сосудистые звездочки, печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, болезненная. Селезенка не увеличена. Биохимические показатели: билирубин 12,65 мкмоль/л (0,74 мг%), реакция прямая, гипохолестеринемия 3,12 ммоль/л (120 мг%), общий белок 78,5 г/л, альбумины 40%, глобулины 27%, тимоловая проба 7,1 ед., АЛТ 100 ед., ACT 98 ед.

В пунктате печени картина активного хронического гепатита: выраженная гистиоцитарная, лимфоидная инфильтрация портальных трактов с проникновением инфильтратов внутрь долек, умеренная белковая дистрофия гепатоцитов.

В последующие 3 года во время обострения появился преходящий асцит, рентгенологически выявлена легкая волнистость контуров нижней трети пищевода.

В приведенном наблюдении хронический гепатит развился как непосредственный исход острого гепатита. Резкое повышение глобулинов, тимоловой пробы при умеренной активности аминотрансфераз во время обострений болезни позволяют считать их проявлением хронического процесса, а не реинфекции. Через 9 лет от начала заболевания появились признаки перехода в цирроз печени.

Больной М., 65 лет, перенес вирусный гепатит в 1943 г. В 1956 г. выявлено увеличение печени. В декабре 1968 г. после тяжелого гриппа появились боли в правом подреберье, слабость, кровотечение из носа. При обследовании: множественные сосудистые звездочки на лице и груди, печень выступает из-под реберной дуги на 8 см, умеренно плотная, болезненная. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.

В анализах крови: гипергаммаглобулинемия (30%), общий белок-87,1 г/л, тимоловая проба-7,9 ед., АЛТ-150 ед., ACT-182 ед. Иммунный статус: титр комплемента 20 еД., лейкоцитные и эритроцитные антитела не выявляются, реакция на тромбоцитные антитела положительная; иммуноглобулины А-4,75 г/л, М-14,5 г/л, G-13,4 г/л.

В пунктате печени балочное строение несколько нарушено за счет тяжей соединительной ткани, отходящих от портальных трактов и коллагеновых волокон по ходу синусоидов. Многие гепатоциты крупные, растительного вида, с большими ядрами, в некоторых видны ядрышки и вакуоли. Встречаются двуядерные клетки.

В цитоплазме диффузно по всей дольке - умеренное количество мелких и средних капель жира. Купферовские клетки в значительном количестве, местами в виде цепочек. Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфоидными элементами и лейкоцитами. Эти же элементы видны внутри долек.

Проведен курс лечения преднизолоном (2 мес) и делагилом (6 мес). Наступила клиническая ремиссия: исчезли сосудистые звездочки, улучшилось самочувствие, но оставалось повышение аминотрансфераз, иммуноглобулинов G.

У данного больного острый вирусный гепатит от явных клинических симптомов хронического поражения печени отделяют 25 лет. Развившееся поражение печени на основании клинических и гистологических критериев следует считать хроническим активным гепатитом.

Известны случаи первично хронического поражения печени без острой фазы в начале заболевания [Тареев Е. М., Тареева И. Е., 1965; Wepler W., 1960]. Однако и в этих случаях нельзя исключить предшествовавшую безжелтушную или стертую форму острого вирусного гепатита.

Хронический активный гепатит может протекать непрерывно или с чередованием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических ремиссий.

При хроническом активном гепатите с чередованием обострений и ремиссий обострения обычно часты и длительны. Клиническая ремиссия наступает через 3-6 мес, а улучшение биохимических показателей - спустя 6-9 мес. В отдельных случаях функциональные пробы полностью нормализуются во время ремиссии, правда, на короткий срок, обычно до 2-3 мес.

У некоторых пациентов в течение одного года бывает несколько обострений. Этот вариант наглядно иллюстрируется следующей историей болезни.

Больной К., 45 лет, в 1961 г. перенес острый вирусный гепатит. Через 4 мес после выписки из стационара появились резкая слабость, тошнота, желтуха, при обследовании обнаружена большая плотная печень. После 2 мес лечения в стационаре уехал на курорт в Ессентуки, где продолжал принимать преднизолон, получая физиотерапию.

Это привело к новому обострению с теми же симптомами. В последующие 6 лет 2-4 мес ежегодно проводил в стационаре, остальные месяцы работал. В периоды ремиссии оставались увеличенная плотная печень, желтушность склер.

При обследовании в мае 1967 г. выявлены легкая желтушность кожных покровов, единичные сосудистые звездочки, печень выступала на 3 см из-под рёберной дуги, плотная, резко болезненная. Селезенка пальпировалась у края реберной дуги.

Билирубин-22,2 мкмоль/л (1,31 мг%), реакция прямая, холестерин-2,91 ммоль/л (112 мг%), общий белок-67,7 г/л, альбумины - 34,4%, 7-глобулины-50%, тимоловая проба-12 ед., АЛТ-140 ед., ACT-90 ед., бромсульфалеиновая проба-26%.

В пунктате печени (рис. 58) дольковое строение не определяется, паренхима рассечена на небольшие островки тонкими фиброзными септами. Гепатоциты крупные, с большими ядрами и ядрышками, балки утолщены.

Во многих клетках видны мелкие и крупные капли жира. Пролиферация клеток Купфера выражена умеренно; между балками местами заметны тонкие фуксинофильные волокна, лимфоидные элементы. При радионуклидном сканировании выявлено увеличение печени и селезенки.

Накопление 198 Аи равномерно снижено во всех сегментах печени. Печеночно-селезеночный индекс -1,4 (норма 3,5-4).

В приведенном наблюдении обострения хронического гепатита Чрезвычайно частые: 10 раз за 7 лет. Ремиссии продолжались 4- 8 мес, в течение которых больной был вполне работоспособен.

Однако отчетливые улучшения не исключают прогрессирования гепатита. Данные пункционной биопсии и высокая активность купферовских клеток селезенки при исследовании с 198 Аи свидетельствуют не только об активности процесса, но и о его прогрессировании, так как наметились признаки перехода в цирроз печени.

Непрерывно рецидивирующее течение собственно хронического активного гепатита может наблюдаться несколько лет с очень короткими светлыми промежутками продолжительностью до месяца.

У больной Г., 44 лет, с 1968 г. отмечены увеличение СОЭ до 55 мм/ч, кожный зуд. В ноябре 1969 г. появились резкая слабость, артралгия, боли в правом подреберье, выявлено увеличение печени (выступала на 6 см из-под реберной дуги), диспротеинемия.

Общий белок-105 г/л, альбумины-44,8%, глобулины - 31,9%, тимоловая проба-14 ед. Проведен курс лечения преднизолоном, на фоне которого появились эпигастральные боли, повысилась желудочная секреция, но оставались резчайшая общая слабость и те же отклонения функциональных проб, что и до гормонотерапии.

В феврале 1970 г. больная вновь госпитализирована, так как наряду с перечисленными жалобами появилась желтушность кожных покровов, билирубин повысился до 46,17 мкмоль/л (2,7 мг%), реакция прямая, АЛТ-110 ед., ACT- 102 ед. Проведено лечение тиоктаном, в результате уменьшились болевой синдром и слабость, но не улучшились функциональные пробы и объективные показатели.

В июне 1970 г.-вновь мучительная слабость, кратковременные приступы гипогликемии, купирующиеся приемом углеводов; кожный зуд, сосудистые звездочки, усиливаются боли в области печени. В течение 4 мес проводится лечение липоевой кислотой, менабилом, делагилом, что приводит к значительному улучшению самочувствия, хотя объективные показатели остаются без изменений.

Через 3 мес больная перенесла пневмонию, после которой вновь возобновляются слабость, боли в области печени, артралгии. В анализах крови: гиперпротеинемия-104,1 г/л, тимоловая проба-27,4 ед., холестерин - 8,63 ммоль/л (332 мг%), ШФ-12 ед., AЛT-238 ед., ACT-182 ед.

В пунктате печени картина хронического активного гепатита без признаков цирроза. В последующие 4 мес проводилось лечение делагилом, тиоктаном. Самочувствие улучшилось, глобулины снизились до 25%, тимоловая проба - до 7 ед. Следующее обострение через 2 мес в связи с психической травмой.

Приведенное наблюдение демонстрирует многообразие клинических проявлений хронического активного гепатита: слабость, кожный зуд, артралгии, болевой синдром. Непрерывно рецидивирующее заболевание на протяжении 3 — 2 лет не привело к циррозу печени.

Функциональное состояние печени. Обострение собственно хронического активного гепатита характеризуется гипергаммаглобулинемией, гипоальбуминемией, повышением тимоловой пробы и активности аминотрансфераз. В большинстве случаев повышается содержание общего белка и билирубина сыворотки крови.

В ремиссии собственно хронического активного гепатита глобулины, функциональные пробы и ферменты редко нормализуются полностью, у большинства пациентов эти показатели улучшаются, но не достигают нормальных цифр.

Важно уточнить значимость отдельных проб для определения активности гепатита. В активной стадии собственно хронического активного гепатита статистически достоверны повышение билирубина, общего белка, глобулинов, тимоловой пробы, активности АЛТ и ACT, изменение бромсульфалеиновой пробы.

Прогноз хронического активного гепатита зависит от стабилизации процесса, продолжающейся активности или перехода в цирроз. Возможность выздоровления ничтожно мала и полного обратного развития патологического процесса не наблюдалось ни у одного из наших больных этой формой гепатита.

Стабилизация хронического активного гепатита диагностируется по стойкой клинической ремиссии и улучшению биохимических показателей не менее чем на протяжении 1 - 2 лет, т. е. при слабой или умеренной активности процесса.

По данным литературы, 30-50% всех случаев хронического активного гепатита переходят в цирроз .

Мы проводили диспансерное наблюдение сроком от 4 до 15 лет у 56 больных собственно хроническим активным гепатитом. Стабилизация процесса со слабой или умеренной активностью выявлена у 35 больных, у 21 формировался цирроз печени, из них умерло 5 больных.

Заболевание имело значительную давность у многих больных собственно хроническим активным гепатитом: от 5 до 10 лет - у 10, от 10 до 15 лет - у 6 и более 15 лет - у 4 больных. У отдельных больных при стабилизации процесса со слабой активностью заболевание приобретает морфологические черты хронического персистирующего гепатита.

Больная Б., 33 лет, в 1963 г. перенесла тяжелую форму вирусного гепатита. Через 8 мес после выписки из стационара появились резкая слабость, тошнота, увеличилась печень. Трехмесячный курс лечения преднизолоном не дал положительного эффекта. В сентябре - ноябре 1964 г. находилась на стационарном лечении.

Обнаружены желтушность склер, единичные сосудистые звездочки, печень выступала на 6 см из-под реберной дуги, пальпировалась селезенка.

Билирубин - 29,07 мкмоль/л (1,7 мг%), реакция прямая, холестерин - 5,72 ммоль/л (220 мг%), общий белок-98 г/л, альбумин-45%, глобулины-28%, тимоловая проба-9.8 ед., АЛТ-180 ед., ACT-160 ед., ШФ-4 ед.

В пунктате печени картина агрессивного хронического гепатита с густой гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов. В междольковой строме и внутри долек скопления фибробластов, пролиферация купферовских клеток.

В последующие 2 года повторялись дважды обострения: на протяжении 2-3 мес резкая слабость, тошнота, похудание, увеличение печени.

В феврале - марте 1967 г. во время очередного обострения проводилось лечение преднизолоном. Состояние значительно улучшилось: уменьшилась печень и селезенка, нормализовались функциональные пробы.

В ноябре 1967 г. при хорошем самочувствии появился кожный зуд, который периодически возобновлялся до 3-4 раз в год после ангин, гриппа, психических нагрузок.

В марте 1969 г. погрешности в диете (выпила рюмку водки и поела жареного мяса) привели к резкому усилению кожного зуда, появились боли в правом подреберье.

При обследовании выявлено увеличение печени (выступает из-под реберной дуги на 3 см), селезенка пальпировалась у края реберной дуги, билирубин-30,78 мкмоль/л (1,8 мг%), реакция прямая, холестерин-7,93 ммоль/л (305 мг%), тимоловая проба-4 ед., АЛТ 64 ед., ACT 54 ед., ЩФ 8 ед.

Пунктат печени: хронический гепатит со слабо выраженными воспалительными изменениями. Портальные тракты несколько склерозированы, расширены, в них видны в небольшом количестве лимфоидные и моноцитарные элементы. Цитоплазма содержит зерна бурого пигмента, т. е. имеется косвенный признак холестаза.

В последующие 12 лет наблюдения (1981 г.) течение заболевания благоприятное: периодически беспокоит нерезкий кожный зуд, в анализах отмечается гиперхолестеринемия до 9,1 ммоль/л (до 350 мг%), повышение ЩФ до 7-11 ед.; другие функциональные пробы не изменены.

Приведенное наблюдение представляет интерес с двух точек зрения. Оно демонстрирует возможность благоприятного течения хронического активного гепатита. В течение 18 лет наблюдения не только не развился цирроз печени, но процесс стабилизировался и перешел в персистирующую форму.

Последнее подтверждается динамикой клинической симптоматики и результатами повторной биопсии печени, показавшими нерезко выраженную воспалительную реакцию.

Не менее примечательно появление на 4-м году заболевания холестатического компонента. В дальнейшем симптомы холестаза становятся ведущими в клинической картине. Заслуживает внимания то, что уже в 1969 г. выявлены косвенные морфологические признаки холестаза.

В ряде случаев терапия столь существенно влияла на течение заболевания и прогноз, что они заслуживают специального обсуждения. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной В., 44 лет, в 1965 г. перенес острый вирусный гепатит. Последующие 3 года наблюдались ежегодные обострения от 3 до 5 мес: желтуха, резкая слабость, боли в области печени с повышением глобулинов до 27%, тимоловой пробы до 16 ед. Проведено 3 курса лечения глюкокортикоидными гормонами.

При обследовании в ноябре 1968 г. беспокоили интенсивные боли в правом подреберье, слабость, горечь во рту, носовые кровотечения. Определялись желтушность склер, сосудистые звездочки на лице и груди, «печеночные» ладони; печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, селезенка не увеличена.

Билирубин 12,6 мкмоль/л (0,74 мг%), реакция прямая, холестерин 6,0 ммоль/л (232 мг%), общий белок 93,5 г/л, глобулины 28,3%, тимоловая проба 9,2 ед., АЛТ 226 ед., ACT 296 ед., бромсульфалеиновая проба 27,7%.

Иммунный статус: титр комплемента 28 ед., реакция на лейкоцитные антитела слабо положительная, тромбоцитные и эритроцитные антитела не выявляются; IgA 5,55 г/л, IgM 9,65 г/л, IgG 12,77 г/л.

В пунктате печени картина хронического гепатита с резко выраженной активностью и баллонной дистрофией гепатоцитов.

Проведено лечение преднизолоном и делагилом в течение 8 мес, в результате чего в мае 1969 г. наступила клиническая и биохимическая ремиссия, продолжающаяся до настоящего времени, т. е. 11 лет, на фоне ежегодных курсов лечения делагилом.

Жалоб не предъявляет. Остаются «печеночные» ладони, печень выступает на 2-3 см из-под реберной дуги, умеренно плотная, безболезненная.

Функциональные пробы печени (от 20.05.80 г.) без отклонений от нормы, имеется лишь незначительное повышение ACT (77,5 ед.), бромсульфалеиновая проба 7%. Иммунный статус: титр комплемента 52 ед., реакция на лейкоцитные, эритроцитные, тромбоцитные антитела отрицательные; IgA 2,8 r/л, IgM 6,25 г/л, IgG 8,6 г/л.

В приведенном наблюдении в течение 4 лет гепатит ежегодно обострялся. В период ремиссии оставались отклонения функциональных проб. Только длительное (8 мес) лечение изменило течение заболевания и привело к стойкой ремиссии.

Полное клиническое благополучие, хорошая работоспособность (больной продолжает выполнять ответственную административную работу); а также нормализация биохимических и иммунологических показателей позволяют предполагать стабилизацию процесса.

Многолетнее диспансерное наблюдение показывает, что определение вариантов этой формы гепатита (хронический активный гепатит с обострениями, сменяющимися отчетливыми ремиссиями, или непрерывно рецидивирующий) помогает в выборе лечебной тактики, но не определяет исход заболевания. Прогноз в значительной степени зависит от того, насколько рано начато лечение. Диспансеризация больных на ранней стадии значительно улучшает прогноз.

Результаты диспансерного наблюдения, свидетельствующие о стабилизации процесса или продолжающейся активности процесса без признаков цирроза, опровергают мнение о фатальной неизбежности перехода этой формы гепатита в цирроз печени.

Хронический активный гепатит: что это? Хронические гепатиты.