Что такое печеночная недостаточность и каковы ее симптомы? Осложнения хронической печёночной недостаточности. Печеночная недостаточность причины

При данном синдроме нарушаются метаболические процессы в организме, он отравляется продуктами протеинового обмена.

Классификация

Недостаточность классифицируется по характеру течения и по стадиям.
По характеру различается острая и хроническая недостаточность.
Острая форма развивается при острой форме гепатита , отравлении или подострой дистрофии печени.
Хроническая форма характерна для цирроза печени , хронического гепатита. Обе формы недостаточности могут окончиться печеночной комой.
По стадиям различаются: компенсированная, декомпенсированная, дистрофическая и печеночная кома.

Кроме этого, разделяют эндогенную и экзогенную недостаточность.
Эндогенная – является осложнением при отмирании или дистрофии тканей печени и характерна для цирроза, гепатита.
Экзогенная – это самоотравление организма продуктами метаболизма и веществами, вырабатываемыми микрофлорой кишечника . Такое бывает, если вышеуказанные вещества попадают в кровь через стенки кишечника и не проходят через печень, например, если закупорена воротная вена. Данная форма недостаточности не вызывает изменения качества тканей печени.

Причины

Причины печеночной недостаточности разделяются на гепатогенные и внепеченочные.


Гепатогенные: заболевания и явления, напрямую действующие на ткани печени.
Внепеченочные: процессы, затрагивающие функции печени опосредованно.


Состояние вызывает смерть в 50 – 90% случаев.

Главные факторы, провоцирующие данное состояние:
1. Гепатит вирусный
2. Отравление парацетамолом
3. Отравление ядами, уничтожающими клетки печени (фальсифицированное спиртное, грибы )
4. Болезнь Вильсона-Коновалова
5. Дистрофия печени во время беременности , проходящая в острой форме.

Признаки:

  • Общее ухудшение самочувствия
  • Пожелтение склер, кожи
  • Изо рта запах тухлого мяса
  • Дрожание конечностей
  • Отечность.
Что делать?
Срочно ехать в больницу.

Диагностика

1. Опрос пациента о его вредных привычках, перенесенных болезнях, употребляемых им лекарственных средствах.
2. Общий анализ крови
3. Коагулограмма
4. Анализ мочи
5. Биохимия крови
6. Анализ на альфа-фетопротеин
7. УЗИ брюшной полости
8. Рентген брюшной полости
9. Радионуклидное сканирование
10. Электроэнцефалограмма
11. Биопсия тканей печени.

У детей

Несмотря на то, что данное состояние довольно редко встречается у детей первых полутора лет жизни, оно в 50% случаев заканчивается летальным исходом. И только от грамотных и своевременных действий родителей и врачей зависит спасение жизни ребенка.
У новорожденных малышей в возрасте до 15 дней печеночная недостаточность нередко вызывается незрелостью выработки некоторых ферментов.
Кроме этого, у малышей причиной данного состояния может быть гипоксия и увеличенное количество протеинов в организме.

Печеночная недостаточность у детей вызывает массу недомоганий. Ребенок слаб, малоподвижен, много спит, у него болит голова. Нарушается перевариваемость пищи: понос , вздутие живота , рвота . Болит живот, сердечный ритм сбитый.
Если не оказать малышу срочной помощи, он впадает в коматозное состояние.
Лечение малыша с недостаточностью функции печени осуществляется только в больнице. В дальнейшем, после выписки домой, ребенок длительное время должен придерживаться специальной диеты и принимать усиленные дозы витаминов группы В, А, С, К .

Лечение

Лечение печеночной недостаточности любой стадии и у пациентов любого возраста должно осуществляться только в больнице.
Необходимо поддерживать жизнедеятельность организма больного и одновременно бороться с основным недугом, вызвавшим данное состояние.
Если причина недостаточности – отравление, из организма выводят токсины с помощью слабительных . Чтобы очистить организм от аммиака, используют внутривенные инъекции глутаминовой кислоты дважды или трижды в сутки на протяжении 3 – 4 дней.
Также вливают глюкозу , витамины В12 и В6 , кокарбоксилазу , панангин , липоевую кислоту .
Обязательно использование кислородных установок и кислородных подушек.
При хронической форме недостаточности назначают препараты, облегчающие состояние пациента, уменьшают долю протеина в еде, показаны клизмы для очищения кишечника, а также время от времени антибиотики, витамины группы В в виде инъекций, витогепат .

Диета

1. Уровень белка в рационе уменьшить до 30 гр. в сутки, жиров до 20 – 30 гр., при этом углеводов должно быть до 300 гр. При тяжелых состояниях белок вовсе исключают, оставляя лишь 5 гр., содержащиеся в растительных продуктах.
2. Основа диеты – растительная пища (соки из овощей и фруктов, мёд , супы-пюре, компоты с разваренными фруктами, отвар шиповника , желе, кисель ).
3. Употреблять пищу один раз в 2 часа в полужидком или жидком виде.
4. От соли отказаться полностью.
5. Употреблять до 1,5 литров жидкости в сутки при отсутствии отёков .

Если состояние пациента улучшается, то раз в трое суток можно прибавлять по 10 гр. белка до достижения возрастной нормы. Увеличивать белок следует за счет введения в рацион творога, кефира, простокваши. Можно медленно увеличивать и содержание жиров. При этом основа диеты – легкоусвояемые углеводы (мед, сахар, варенье, желе, кисель, фрукты ).

Быстрый переход по странице

Печень человека – это уникальный орган, который выполняет множество функций. Люди, которые не имеют медицинского образования, считают, что печень имеет отношение к выработке желчи, и к обезвреживанию вредных веществ. Это, безусловно, правильно. Но, с другой стороны, это «капля в море» тех полезных дел, которыми занимается печень.

Для того чтобы в полной мере понять, что нарушается у человека при печеночной недостаточности, просто перечислим, чем занимается печень.

Функции печени

Печень выполняет, казалось бы, совсем противоположные функции, но это обусловлено тем, что в клетке печени – гепатоците – существуют, как на крупном заводе, изолированные цеха, в которых может происходить «несовместимое». Печень отвечает за:

  • Синтез белков нашего организма из аминокислот, которые всасываются в воротную вену из кишечника.

Они нужны для свертывания крови, производства антител, защиты от инфекций, для ускорения процессов метаболизма, для поддержания буферного (онкотического) давления плазмы крови.

  • Расщепление отработавших белков и образование мочевины, которая затем выводится почками;
  • Участие в углеводном обмене: взаимные превращения различных сахаров, синтез глюкозы, а также запас на случай голодания животного крахмала – гликогена, и его распад с выходом глюкозы в кровь;
  • Образование глюкуроновой кислоты, которая растворяет нерастворимые соединения;
  • Печень синтезирует желчь, которая помогает переваривать жиры, а билирубин в желчи – это не что иное, как гемоглобин отработавших эритроцитов нашей крови;
  • Синтез холестерина, из которого «получаются» гормоны;
  • Образование желчных кислот;
  • Обезвреживание вредных веществ, этанола, различных соединений;
  • Синтез различных витаминов.

Вот далеко неполный перечень тех функций, за которые отвечает наша печень. Печень настолько нужна, что у нее выражена склонность к регенерации. Известно, что у пациента можно взять часть печени для пересадки, например, родственнику, и она полностью восстановится.

Понятно, что печень – это жизненно важный орган. В том случае, когда она утрачивает часть своих функций, по той или иной причине, развивается состояние, называемое печеночной недостаточностью.

Печеночная недостаточность — что это такое?

Печеночная недостаточность — это комплексное нарушение в печеночной ткани обмена различных соединений. Но при этом есть еще важное дополнение: при печеночной недостаточности поражается головной мозг.

Ведь билирубин и другие продукты, которые печень связывала, обезвреживала и выводила, теперь накапливаются в крови. Это вызывает нарушение мышления, интеллекта, памяти, поведения. Возникают различные вегетативные аномалии.

Основными признаками печеночной недостаточности, кроме неврологических симптомов, являются такие проявления, как желтуха, нарушения кроветворения, протекающие по типу геморрагического диатеза, и печеночный запах изо рта. Существует как острая, так и хроническая печеночная недостаточность. Что это такое, и как они различаются?

Острая и хроническая печеночная недостаточность


Острая форма. В том случае, когда мы говорим об острой печеночной недостаточности, то причиной ее всегда является быстрое и массивное омертвение, или некроз, большой массы печеночной ткани или некроз гепатоцитов. Как правило, это внезапное состояние, которое развивается в течение нескольких суток (иногда за считанные часы), и обусловлено оно бывает следующими причинами:

  • Различные вирусные гепатиты и другие вирусные инфекции: герпес, вирус Эпштейна – Барр, который вызывает инфекционный мононуклеоз, коревая инфекция;
  • Абсцессы печени и острый гнойный холангит. В том случае, если возникает сепсис, то он часто приводит к развитию острой формы печеночной недостаточности;
  • Отравление различными ядами. На первом месте – это некачественный алкоголь и его суррогаты, различные лекарственные препараты, токсины грибов и змей;
  • Если есть жировая дистрофии печени и при токсических нарушениях (у беременных, после операции на тонком кишечнике);

Конечно, самые частые причины – это развитие фульминантной, или молниеносной формы вирусного (В, С, Д, Е) гепатита и отравления лекарствами и алкоголем.

Хроническая печеночная недостаточность — это процесс медленного угасания функций печени, который часто возникает при поздних стадиях цирроза, а также при развитии сброса кровотока из портальной системы в большой круг (в полые вены) вследствие того же цирроза печени или развития гепатокарциномы.

При хронической печеночной недостаточности есть больше времени для появления симптомов, поэтому могут возникать сосудистые звёздочки (телеангиэктазии), покраснение ладоней и другие симптомы, которым просто не хватает времени для появления, при наличии острой формы этого синдрома.

Степени печеночной недостаточности, характерные признаки

Степени печеночной недостаточности плотно «привязаны» к проявлениям печеночной энцефалопатии, поскольку поражение головного мозга – единственное, что может подсказать врачу о быстром развитии нарушения функции печени и приближению комы.

Другие признаки (например, высокий уровень желтухи) совсем недостоверны, поскольку уровень билирубина больше отражает застой желчи в протоках, а вовсе не связан с недостаточностью, и скорее может предсказать появление упорного кожного зуда, чем развитие комы.

Поэтому, говоря о стадиях печеночной недостаточности, мы имеем в виду прогрессирование одноименной энцефалопатии. Выделяют следующие ее признаки и стадии:

  • Субклиническая

Изменений в нервно-психическом статусе практически нет, возможно некоторое замедление реакций, например, при вождении автомобиля.

  • Первая стадия

Пациент может быть несобранным или апатичным, беспокойным. Иногда возникает эйфория, раздражительность. Характерна быстрая утомляемость и плохой сон.

Возникает небольшой тремор в конечностях, расстройства координации движений (например, мимопопадание при пальценосовой пробе, и неустойчивость в позе Ромберга), и астериксис, или хлопающий тремор, который хорошо заметен как ритмичные сокращения кистей, например, при попытке сесть в постели с опорой на руки.

  • Вторая стадия

Для нее характерны общемозговые признаки угнетения сознания: появляется сонливость, поведение становится неадекватным. Могут оживляться патологические рефлексы, возникает смазанность речи, нарушение равновесия прогрессируют, возникает неуверенность при ходьбе;

  • Третья стадия

Характеризуется выраженными нарушениями сознания: больной засыпает, и его очень трудно «расшевелить» для беседы. Прогрессирует невнятность речи, появляется печеночный запах изо рта, пациент не может стоять, и даже сидеть. Возникает масса патологических рефлексов (пирамидные знаки), возникают миоклонии, могут быть судороги.

Вся эта симптоматика свидетельствует о глубоком токсическом поражении центральной нервной системы.

Эта классификация полезна для врачей: печеночная энцефалопатия первой и второй степени может лечиться амбулаторно, а тяжелая энцефалопатия требует госпитализации и даже лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. При этом слово «энцефалопатия» можно заменить на «печеночная недостаточность». При этом смысл не изменится.

Симптомы печеночной недостаточности у человека

выраженная желтушность кожи

Симптомы печеночной недостаточности, как при острой, так и хронической форме, являются грозными признаками возможной печеночной энцефалопатии и комы. Нужно обратить внимание на следующие признаки при хронической недостаточности (например, при алкогольном гепатите и циррозе печени):

  • Неспецифические нарушения: тошнота и отвращение к пище, частая слабость и недомогания, снижение работоспособности и отсутствие положительных эмоций;
  • Специфические «печеночные» признаки: желтуха, анемия, кровотечения, асцит.

Появление желтухи. Степень выраженности желтухи не соответствует тяжести состояния. Наоборот, яркая, «оранжевая» желтуха говорит о том, что у пациента нет анемии. А желтуха, которая носит «лимонный» оттенок, то есть протекает на фоне бледности, говорит об анемии. Анемия вызвана снижением белоксинтезирующей функции печени.

  • Возникновение сосудистых звездочек, или телеангиэктазий, появление гинекомастии у мужчин, гирсутизма у женщин.

Эти симптомы связаны с дефицитом эстрогенов и андрогенов, поскольку для синтеза гормонов нужен холестерин, а он также синтезируется в печени.

Кровоточат десны, появляются спонтанные синяки, могут возникать внутренние кровотечения. Если у пациента есть варикоз вен пищевода, при портокавальных анастомозах (при портальной гипертензии), то часто кровотечение из вен пищевода на фоне пониженной свертываемости является причиной смерти.

Следует пояснить, что портальная гипертензия возникает в том случае, когда есть препятствие току крови из кишечника в систему печеночных вен. Это возникает при значительном разрастании соединительной ткани печени. Этот фиброз и называется «циррозом».

В некоторых случаях это приводит к свободному скоплению воды в брюшной полости. Это состояние называют асцитом, а сам синдром – отёчно – асцитическим. Нередко асцит сочетается с отеком ног, одышкой и появлением застойной сердечной недостаточности.

В норме образованию отеков препятствует онкотическое давление белка, который растворен в плазме крови, а белок вырабатывается печенью. В случае его дефицита возникают безбелковые отёки.

При острой недостаточности все это не успевает развиться, а ориентироваться нужно на симптомы энцефалопатии и неврологические нарушения.

Лечение печеночной недостаточности, неотложная помощь

Рассмотрим лечение печеночной недостаточности на примере острой печеночной энцефалопатии, которая требует лечения в стационаре. Кроме ежечасного мониторинга состояния, осмотра невролога, определения размеров печени и подсчета диуреза, проводят определение основных ферментов печени в динамике.

Нужно устранить все факторы, которые могут усугубить течение заболевания. Например, белковая диета приведет к резкому накоплению мочевины и прогрессированию недостаточности, вплоть до комы.

Неотложная помощь в лечении печеночной недостаточности складывается из следующих мероприятий:

  1. Обеспечение парентерального питания и очистка кишечника от токсических продуктов;
  2. Назначение антибиотиков широкого спектра действия, чтобы подавить появление микрофлоры в кишечнике. Несмотря на то, что антибиотики «нагружают» и без того больную печень, это необходимо, чтобы не развился кишечный токсикоз;
  3. Инфузионная терапия. Вводят препараты инсулина, калия и глюкозы, используют кристаллоидные ионные растворы с целью восполнения ОЦК и дезинтоксикационной терапии;
  4. Проводят коррекцию метаболического ацидоза ведением гидрокарбоната натрия;
  5. Профилактику кровотечений вследствие малого синтеза белков проводят инфузией свежезамороженной кровяной плазмы, а при развитии геморрагического синдрома используют ингибиторы фибринолиза и протеаз, гепарин;
  6. Используют лактулозу в качестве слабительного препарата, также снижающего синтез аммиака;
  7. Применяют средства, усиливающие метаболизм и выведение аммиака, такие, как «Орницетил», «Гепа – Мерц».

Также применяют сеансы плазмафереза, а при хронических формах показаны небольшие дозы бензодиазепинов для лечения легких степеней печеночной энцефалопатии.

Следует сказать, что в современных многопрофильных центрах, при развитии острой печеночной недостаточности можно выполнить операцию по пересадке печени, например, от родственника. Выживаемость при этом виде вмешательства составляет более 70%. Показания к пересадке печени, или ее доли при хронической печеночной недостаточности также должны быть определены заранее.

Но при хронических формах, весь организм уже находится в «запущенном состоянии». Нарушен метаболизм всех видов обмена, есть дефицит белка, и шансы на успех при хронической недостаточности значительно меньше, а в случае выраженного геморрагического синдрома вообще невозможно проводить какие – либо операции, поскольку разовьется массивное кровотечение, которое приведет пациента к гибели.

Прогноз лечения

Прогноз при острой печеночной недостаточности определяется совокупностью многих факторов. Так, на неблагоприятное течение и на высокие шансы появления печеночной комы указывают следующие симптомы острой печеночной недостаточности:

  • Возраст. Если острая недостаточность развилась у детей моложе 10 лет, и у лиц, старше 40 лет;
  • Вирусная, а не лекарственная или алкогольная этиология;
  • Возникновение ранней желтухи, которая появилась за неделю до ухудшения самочувствия пациента и развития печеночной недостаточности;
  • Выраженное снижение концентрации сывороточных белков, отвечающих за свертываемость крови (). Это говорит о том, что печень практически перестала продуцировать белки, и высок риск развития кровотечений.

Что касается прогноза при хронической форме, то развитие анемии, кровоточивости и отёков говорит о скором развитии печеночной комы.

В заключение нужно сказать, что печеночная недостаточность – это «пробный камень» для врача реаниматолога и инфекциониста, или гастроэнтеролога – гепатолога. Состояние может осложниться отеком мозга, аспирационной пневмонией, или ДВС – синдромом, с неконтролируемым кровотечением.

Поэтому всем пациентам с хроническими заболеваниями печени нужно регулярно обследоваться, хотя бы сдавая анализ крови на протромбин. В том случае, если этот показатель снижается, то нужно принимать срочные меры, чтобы не допустить прогрессирование этого заболевания.

В настоящее время под печеночной недостаточностью следует понимать клинический синдром, возникший в результате срыва компенсаторных возможностей печени. При этом печень не в состоянии обеспечить потребности организма в обмене веществ и сохранить постоянство внутренней среды.

Нет такого известного вида обмена веществ, который бы не контролировался печенью. В связи с этим многие неотложные состояния проявляются и осложняются печеночной недостаточностью. Еще 40 лет назад печеночную недостаточность не диагностировалась и принималась за интоксикацию, легочную недостаточность, сердечно-сосудистую недостаточность или другие патологические состояния. Это обстоятельство было связано с тем, что клинически данная патология не имеет ярко выраженных свойственных только ей симптомов.

Причины печеночной недостаточности

Причинами развития печеночной недостаточности могут быть следующие состояния:

Заболевания печени (острый и хронический гепатит, портальный и цилиарный цирроз печени , злокачественные новообразования , эхинококк и другие);
Обструкция желчных протоков, приводящая к повышению давления желчной гипертензии, которая нарушает лимфо- и кровообращение в печени и приводит к развитию дистрофических изменений в гепатоцитах (клетки печени);
Заболевания других органов и систем – сердца, сосудов, эндокринных желез , инфекционные и аутоиммунные заболевания;
Отравление гепатотоксичными веществами (лекарственными препаратами, ядовитые грибы, дихлорэтан, суррогаты алкоголя, антибиотики, аминазин, сульфаниламиды.);
Экстремальные воздействия на организм (обширные травмы , ожоги, травматический шок, массивная кровопотеря, массивные переливания крови, аллергизация, септический шок).

Клинико-экспериментальные исследования показывают, сто, какой бы ни была причина, морфологические изменения ткани печени всегда одинаковы. Так как печеночные клетки очень чувствительны к недостатку кислорода, патологические изменения возникают очень быстро.

Симптомы печеночной недостаточности

В клинической картине печеночной недостаточности выделяют два основных момента, которые влияют на ее проявления.

Это синдром холестаза – возникает из-за внутрипеченочных нарушений желчевыведения или внепеченочной закупорки желчевыводящих протоков. В данном случае желтуха обусловлена большим количеством связанного билирубина (один из показателей биохимического анализа крови).

Синдром печеночно-клеточной недостаточности . Данный синдром возникает при неспособности клеток печени выполнять свою функцию. В них происходит ряд изменений и клетки разрушаются, вследствие чего в кровь попадает большое количество внутриклеточных компонентов. Именно по ним судят о выраженности патологического процесса в печени.

Первый процесс обуславливает появление одного из самых ярких и заметных симптомов заболевания печени - это желтуха . Она может иметь различный по интенсивности цвет от зеленых оттенков до оранжевых и зависит от уровня обструкции желчевыводящих путей. Желтухи может и не быть при выраженном длительном процессе, когда острая стадия медленно перетекает в хроническую.

Второй синдром дает большую часть клинической картины. Некроз печеночной ткани приводящий к гибели клеток обуславливает тяжелое состояние пациента, выраженную лихорадку . За счет отека увеличивается размер пораженной печени , появляется обесцвеченный стул . Со стороны сердечно-сосудистой системы происходит изменение режима кровообращения . Появляется тахикардия, повышается артериальное давление. В дальнейшем может произойти резкое падение артериального давления, вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови, жидкая часть которой уйдет в ткань.

При остром процессе, когда идет быстрый темп гибели клеток возникает ряд сопутствующих синдромов, так как печень очень тесно взаимосвязана со всеми органами и системами. У нее очень много функций, которые она осуществляет в повседневной жизни. Первыми страдают легкие из- за нарушения белковосинтетической функции. Жидкая часть крови начинает пропотевать через стенки капилляров в просвет альвеол (легочные элементы ткани) вызывая тем самым постепенный отек лёгких.

Нервная система начинает страдать из-за нарушения очистительной функции печени, проявляясь потерей сознания, вялостью, сонливостью, тошнотой и рвотой, а также может быть противоположная реакция в виде гипервозбудимости, тремора конечностей или судорог. Взаимосвязь печени и почек, ведет к постепенному снижению фильтрационной способности почек, и очередному загрязнению организма продуктами, которые в норме должны выходить с мочой.

Хронический процесс, который возникает вследствие продолжения воздействия патологического фактора, ведет к образованию более отдаленных и не поддающихся коррекции симптомов. Возникает синдром портальной гипертензии . Это синдром характеризующийся увеличением давления в венозной системе печени, вследствие нарушения циркуляции крови по измененной ткани печени. Возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Увеличиваются все поверхностные венозные сплетения, образуя характерный симптом «медузы» на животе пациента. На грудной части в области плеч и сосков возникают сосудистые звездочки. У пациента развивается анемия, из нарушения синтетической функции печени.

Все данные симптомы прогрессируют до тех пор, пака не развивается полное замещение печени соединительной тканью и развивается цирроз .

Диагностика печеночной недостаточности

Выделяют несколько стадий данного процесса.

1. Начальная компенсированная. (Характеризуется бессонницей, расттройствами поведения и настроения, адинамией, повышением температуры, высыпаниями на теле. Желтуха усиливается).
2. Выраженная декомпенсированная. (Усиление симптомов первой стадии. Сонливость. Неадекватность поведения иногда агрессия, Дезориентация. Головокружения, обмороки. Замедление и невнятность речи. «Хлопающий тремор», потливость, печеночный запах изо рта).
3. Терминальная дистрофическая. (Ступор, пробуждение с трудом. Возбуждение, беспокойство, крики. Спутанность сознания. Нарушение контакта при сохранении адекватной реакции на боль).
4. Печеночная кома. (Потеря сознания. Спонтанные движения и реакция на боль в начале комы и в дальнейшем исчезают. Расходящееся косоглазие. Отсутствие зрачковых реакций. Патологические (подошвенные) рефлексы. Судороги. Ригидность. ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления комы).

Диагностика печеночной недостаточности основывается на совокупности всех мероприятий, которые должен предпринять ваш врач. При выраженных симптомах и остром состоянии обратитесь в скорую медицинскую помощь, если у вас были эпизоды отравления. Необходимо в точности описать препараты, которые вы употребляли, или жидкости которые пили. Врач должен вас осмотреть и обратить внимание на внешние симптомы которые ранее уже были описаны.

Параклинические мероприятия включают в себя забор крови на определение таких биохимических показателей как АЛТ и АСТ, билирубин, щелочная фосфотаза, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – данные показатели отражают степень активности процесса в печени и чем они выше, тем активнее происходит процесс распада в печени. УЗИ печени может увидеть как острый так и хронический процесс, описать размер печени ее структурные и морфологические изменения.

Дополнительные методики такие как ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи, функциональные пробы и показатели свёртывающей и противосвёртывающей системы, даст представление о вовлеченности других органов и тканей в патологический процесс.

Лечение печеночной недостаточности

Лечение данного процесса очень сложное и длительное и зависит от остроты процесса. В диете пациента снижается потребление общего количества белка и поваренной соли. Из медикаментозных препаратов необходимо сразу же назначить антибактериальные средства (цефалоспорины 2-3 поколения в зависимости от предполагаемой флоры), гепатопротекторные препараты Гепа-Мерц. Назначение Лактулозы снижает процесс и количество всасываемого аммиака как продукта распада белковых структур. При лёгкой кровоточивости витамин К (Викасол), при выраженном кровотечении необходимо назначение свежезамороженной плазмы с учетом группы крови и резус фактора. Необходимо назначение витамина Д и фолиевой кислоты для поддержания адекватного минерального обмена в сложившихся условиях. При купировании остроты процесса необходимо начинать лечить непосредственную причину, вызвавшую развитие недостаточности.

При вирусном гепатите необходимо введение интерферона (Рибавирин) согласно схеме лечения вирусных гепатитов. При обструкции желчного протока камнем необходимо проведение оперативного вмешательства. При выраженном синдроме асцита, необходимо провести парацентез для эвакуации жидкости из брюшной полости.

Профилактика прогноз и осложнения печеночной недостаточности

Лучший способ предотвратить развитие печеночной недостаточности, это ограничить риск развития цирроза или гепатита. Вот некоторые советы, которые помогут предотвратить эти состояния:

Сделать прививку против гепатита, введя иммуноглобулин типа А или B. Соблюдайте правильное питание и употребляйте все группы продуктов. Употребляйте алкоголь в умеренных количествах. Избегайте употребления алкоголя, когда вы принимаете антибактериальные препараты и препараты с повышенной токсичностью. Практикуйте соблюдение правил личной гигиены. Поскольку микроорганизмы обычно распространяться через грязные руки, не забывайте тщательно мыть руки после использования ванной комнаты. Кроме того, мойте руки, прежде чем прикасаться к еде. С осторожностью относитесь к переливанию и сдачи крови. Не используйте чужие личные вещи, предметы личной гигиены, включая зубные щетки и бритвы. Если вы собрались делать себе татуировку или пирсинг, убедитесь, что организация, которая предоставляет данные услуги, соблюдает все меры по обработки материалов. Обязательно используйте презервативы при половых контактах.

Осложнения печеночной недостаточности и прогноз

  • Инфекция является большой проблемой. Спонтанный перитонит возникает в большинстве случаев при инфекционном поражении печеночной ткани. Оппортунистическая инфекция может привести к развитию тяжелой пневмонии.
  • Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода может быть серьезной проблемой.
  • Печеночная кома формируется очень быстро, так как продукты распада белка (аммиак и метаболиты собственных аминокислот), не выводятся из организма в следствии поражения почек и приводят к повышению уровня кислотности крови, вызывая гипоксию тканей головного мозга.
  • Основными осложнениями, которые вызывают летальный исход даже после трансплантации, являются кровотечения, сепсис, отек головного мозга, почечная недостаточность и дыхательная недостаточность.

Прогноз зависит от причины печеночной недостаточности:

Гепатит А имеет хороший прогноз с 50% до 60% выживаемости. На его долю приходится около 20% детской трансплантации печени. При болезни Вильсона-Коновалова печеночная недостаточность представляет почти неизбежный фатальный исход, если не будет трансплантации. В США в 1995 году сообщалось, что 7% всех трансплантаций печени были связаны с хронической печеночной недостаточностью и что выживаемость в течение года составила 63%.

Врач терапевт Жумагазиев Е.Н.

Видео о причинах, симптомах и лечении печеночной недостаточности

Хроническая печёночная недостаточность – патологическое состояние, сопровождающее хронические заболевания печени, характеризующееся разрушением печёночной ткани на протяжении более 6 месяцев с прогрессирующим нарушением функции печени.

Терминология

Хронические заболевания печени, такие как алкогольный цирроз или хронический вирусный гепатит – самостоятельные болезни, имеющие собственные причины, механизмы развития, методы диагностики и лечения. В отличие от них, хроническое нарушение функции печени – универсальный патологический процесс, отражающий постепенную гибель клеток печени (гепатоцитов) вследствие основного заболевания.

В отличие от острой печёночной недостаточности, возникающей в период до 28 недель от начала заболевания, хроническая печёночно-клеточная недостаточность может присутствовать многие месяцы и годы, прогрессируя от бессимптомной фазы до выраженного синдрома. Симптомы, входящие в данный синдром, в значительной степени определяют клинику цирроза – финальной стадии хронической патологии печени. По этой причине хроническую печёночную недостаточность и цирроз часто рассматривают как синонимы.

Причины хронической печёночно-клеточной недостаточности

  • Злоупотребление приёмом алкоголя (алкогольный цирроз – К70.3, алкогольная болезнь печени – К70) – 60-70% случаев;
  • Нарушение проходимости желчевыводящих путей вследствие врождённых аномалий развития (атрезия, кисты желчевыводящих протоков), наследственных патологий (муковисцидоз - E84), аутоиммунных (первичный билиарный цирроз - K74.3) и других (вторичный билиарный цирроз - K74.4) заболеваний – 5-10% случаев;
  • Хронический гепатит B или C (B18) – 10% случаев;
  • Гемохроматоз или наследственное нарушение обмена железа (E83.1) – 5-10% случаев;
  • Неалкогольная жировая болезнь печени (K76.0) – 10% случаев.

Реже к хроническому нарушению функции печени приводят аутоиммунные гепатиты (K75.4), лекарственные гепатиты (K71) (при приеме метотрексата, изониазида, амиодарона), генетические (дефицит альфа-1-антитрипсина (E88.0), тирозинемия (E70.2), болезнь Вильсона (E83.0), галактоземия (E74.2).

Механизм развития хронической печёночной недостаточности

В медицине “недостаточность” – термин, использующийся для обозначения состояния, при котором орган не способен выполнять свою функцию в полном объёме. Острая и хроническая печёночная недостаточность, соответственно, возникают при неспособности печени справляться со всеми задачами, возложенными на неё, вследствие гибели большого числа гепатоцитов. Но, если при остром процессе происходит единовременная гибель 90% печёночных клеток, то при хронических заболеваниях количество отмерших тканей увеличивается постепенно, на протяжении многих месяцев или нескольких лет.

Этот процесс прямо пропорционален степени снижения функции печени и стадии заболевания. Возьмём в качестве примера хронический алкогольный гепатит. Человек ежедневно употребляет определённое количество этилового спирта. При этом погибает до нескольких десятков тысяч клеток печени, участвующих в обмене веществ, обеспечивающих синтез белков, очищающих кровь от внешних и внутренних токсинов, промежуточных продуктов обмена. Через несколько лет алкоголизм может привести к гибели 30-40% клеток печени, что приведёт к равнозначному снижению функции органа. Однако это только одна сторона “медали”.

Печень обладает огромным запасом прочности. У большинства пациентов симптомы хронической печёночной недостаточности появляются при гибели более 70-80% гепатоцитов. Несмотря на это, гибель тканей печени запускает ряд механизмов, включающих в себя патологическую регенерацию, пролиферацию, приток иммунных клеток в области некроза, поддерживающих хроническое воспаление, в совокупности приводящих к циррозу – разрастанию грубых соединительных тканей. Этот процесс полностью изменяет нормальное микроскопическое строение органа. В результате происходит нарушение кровообращения на органном уровне.

Нарушение кровообращения – ведущий фактор, приводящий к портальной гипертензии или росту давления крови в сосудистом русле, расположенном “до” печени. Избыток крови перекачивается окольными путями в нижнюю полую вену, приводя к варикозу вен пищевода и/или прямой кишки. В сочетании с нарушением процессов свертывания крови это приводит к неконтролируемому кровотечению из расширенных пищеводных или геморроидальных вен с летальным исходом.

Таким образом, хроническая печёночная недостаточность и цирроз – это две составляющие одного патологического процесса, в итоге приводящего к неминуемой гибели больного.

Классификация хронической печёночной недостаточности

В клинической практике используется классификация хронической печёночной недостаточности по стадиям.

Стадии хронической печёночной недостаточности (код патологии по МКБ-10 - К72.1)

  1. Стадия компенсации функции печени;
  2. Стадия декомпенсации с выраженным дефицитом функции печени и клиническими проявлениями;
  3. Терминальная стадия с развитием осложнений;
  4. Печёночная кома (летальность более 80%).

Классификация степени тяжести хронической патологии печени по Чайлд-Пью

Классификация хронической печёночной недостаточности по стадиям имеет один серьёзный недостаток - отсутствуют четко определённые критерии принадлежности патологии у конкретного больного к той или иной стадии. По этой причине в медицинской практике используется классификация по Чайлд-Пью, позволяющая установить степень тяжести заболевания по клиническим и лабораторным показателям. В зависимости от оценки в баллах, все больные с хронической печёночной недостаточностью или циррозом делятся на три класса: А, В, и С.

А-класс: от 5 до 6 баллов;

В-класс: от 7 до 9 баллов;

С-класс: от 10 до 15 баллов.

Пациенты А-класса имеют легкую степень хронической печёночной недостаточности и хороший прогноз (100% выживаемость в течение ближайшего года). Пациенты В-класса - средняя степень тяжести с выживаемостью 81% в течение 1 года, 57% в течение 2 лет. Пациенты С-класса - тяжёлое состояние с высоким риском летального исхода (45% выживаемость в течение 1 года, 35% в течение 2 лет).

Хроническая печёночная недостаточность у детей

Быстрое развитие хронической печёночной недостаточности в первые месяцы и годы жизни у детей обусловлено врождённой атрезией желчевыводящих путей и наследственными нарушениями обмена веществ. У детей старшего возраста к хроническому нарушению функции печени чаще всего приводят хронические вирусные и аутоиммунные гепатиты. В 5-15% случаев причину патологии установить не удаётся. Исход хронической патологии печени у детей и взрослых один – цирроз. Методы лечения и диагностики хронической печёночной недостаточности у детей также не отличаются от таковых у взрослых.

Симптомы и признаки хронической печёночной недостаточности

  • “Голова медузы” – расширение подкожных вен вокруг пупка;
  • Асцит (скопление жидкого транссудата в брюшной полости);
  • Отсутствие аппетита, слабость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость;
  • Тошнота, рвота, сладковатый резкий запах при дыхании;
  • Увеличение печени и селезёнки, боли в подреберье слева и справа;
  • Гинекомастия – увеличение молочных желёз из-за избытка эстрогенов;
  • Желтуха, кожный зуд, покраснение кожи ладоней (пальмарная эритема);
  • Кровоточивость десён, удлинение длительности кровотечения;
  • Отёки на ногах;
  • Сосудистые звёздочки на коже;
  • Значительное снижение массы тела.

В 3 стадии хронической печёночной недостаточности к клинике добавляются симптомы печёночной энцефалопатии, возникающие из-за токсического действия аммиака, билирубина и других токсинов на нервные клетки. Больные жалуются на снижение памяти, амнезию, головные боли, раздражительность, снижение интеллекта, бессонницу ночью - сонливость днём. При 4 стадии развивается печёночная кома, возникающая из-за отёка головного мозга. Наблюдаются судороги, заторможенное состояние, потеря сознания, отсутствие рефлексов.

Минимально необходимый набор лабораторных исследований

  • Определение протромбинового времени и его производных – протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО): позволяют определить степень нарушения свёртывания крови и косвенно оценить степень нарушения функции печени;
  • Анализ крови на аланинаминотрансферазу (АЛТ) и аспартатаминотрансферазу (АСТ): маркеры некроза печени;
  • Билирубин плазмы крови: позволяет определить степень нарушения экскреторной функции. Быстрый рост концентрации билирубина в крови больного - неблагоприятный прогностический фактор;
  • Аммиак плазмы крови: значительно увеличен при печёночной недостаточности и связан с высоким риском возникновения тяжёлой печёночной энцефалопатии;
  • Глюкоза плазмы крови: отражает степень нарушения углеводного обмена;
  • Газовый состав крови: выявляет недостаток кислорода в крови, что может свидетельствовать о наличии респираторного дистресс-синдрома или пневмонии, осложняющих течение основного заболевания;
  • Креатинин: увеличение уровней креатинина свидетельствует о наличии осложнений в виде гепаторенального синдрома (печёночно-почечная недостаточность);
  • Анализ крови на содержание меди и/или церулоплазмин: используется для диагностики болезни Вильсона-Коновалова (выявление причины печёночной недостаточности);
  • Иммуноферментный анализ на вирусные гепатиты А, В, С, D и Е (выявление причины печёночной недостаточности);
  • Анализ крови на антинуклеарные антитела: позволяют выявить аутоиммунные причины печёночной недостаточности;
  • Анализ крови на вирус иммунодефицита человека.

Биопсия печени позволяет определить причину печёночной недостаточности. Процедура противопоказана при выраженных нарушениях свёртывания крови.

Инструментальные методы исследования используются для диагностики осложнений или основного заболевания. Например, с помощью УЗИ можно определить степень портальной гипертензии, оценить количество жидкости в брюшной полости. Кроме того, ультразвуковая диагностика позволяет оценить стадию цирроза печени с помощью фибросканирования (Фиброскан, эластометрия печени).

Эндоскопия позволяет оценить состояние вен пищевода и установить вероятность кровотечения из них. МРТ/КТ используются при подозрении на отёк головного мозга, и позволяют определить тромбоз сосудов печени, однако широко эти методы не используются.

Лечение хронической печёночной недостаточности

Лекарственная терапия

Возможности лекарственной терапии ограничены. Основное значение имеет ранняя диагностика и профилактика осложнений. При алкогольном гепатите категорически запрещается употребление этилового спирта даже в минимальных дозах.

Единственный метод лечения, способный спасти жизнь больного с тяжёлой хронической печёночной недостаточностью – трансплантация печени.

Показания к трансплантации печени

Хроническая печёночная недостаточность, вызванная:

  • Аутоиммунным гепатитом;
  • Алкогольным циррозом;
  • Первичным билиарным циррозом;
  • Склерозирующим холангитом;
  • Болезнью Вильсона-Коновалова;
  • Гемохроматозом;
  • Муковисцидозом;
  • Тирозинемией;
  • Галактоземией.

Чем тяжелее состояние пациента, тем выше вероятность летального исхода. Для объективной оценки показаний к трансплантации печени и прогнозирования исхода заболевания без радикальной терапии используют современную шкалу модели терминальной стадии заболевания печени (MELD). У детей до 12 лет используют шкалу PELD (Педиатрическая шкала терминальной стадии заболевания печени). При этом оцениваются биохимические показатели и общие критерии: общий билирубин, альбумин, возраст пациента, протромбиновое время, выраженность отёков. Чем выше балл по шкале PELD или MELD, тем выше вероятность летального исхода.

Приоритет при трансплантации имеют больные с высоким риском для жизни. Средняя выживаемость при пересадке печени – до 90% в течение первого года после трансплантации, до 70% - в течение пяти лет .

Осложнения хронической печёночной недостаточности

  • Печёночная энцефалопатия;
  • Печёночная кома;
  • Спонтанное бактериальное воспаление брюшины (перитонит);
  • Пневмония;
  • Портальная гипертензия;
  • Задержка жидкости в полости живота (асцит);
  • Пищеводное кровотечение;
  • Кишечное кровотечение;
  • Нарушение функции почек.

Прогноз при хронической печёночной недостаточности

Прогноз зависит от основного заболевания, возраста больного, стадии хронической печёночной недостаточности и наличия осложнений. В терминальной стадии при наличии печёночной комы и других осложнений летальность достигает 80-90%. У больных в компенсированной стадии прогноз нейтральный – при адекватном лечении можно замедлить или остановить прогрессирование хронической печёночной недостаточности. Например, при алкогольной болезни печени наилучший эффект даёт отказ от употребления спиртного. К сожалению, большинство больных обращаются за медицинской помощью в декомпенсированной стадии с выраженными симптомами нарушения печёночной функции/цирроза.

Правильный образ жизни при хронической печёночной недостаточности

  • Откажитесь от употребления алкоголя;
  • Хроническое нарушение функции печени снижает иммунитет. Избегайте мест скопления больших групп людей в период сезонной эпидемии ОРВИ, вовремя получайте прививки против гриппа, пневмонии, вирусных гепатитов А и В;
  • Не принимайте лекарственные препараты без предварительной консультации врача, особенно парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства и антибиотики. Любое лекарство из этой группы может спровоцировать осложнение или вызвать острую печёночную недостаточность на фоне хронической болезни печени.

Диета при хронической печёночной недостаточности

Правильное питание имеет большое значение при хронических заболеваниях печени, так как позволяет значительно снизить нагрузку на больной орган. Рекомендуется стол №5 по Певзнеру. Больному необходима сбалансированная диета, состоящая из фруктов, овощей, злаков, белков, углеводов и минимального количества жиров/соли. Требуется увеличенное количество поступающей в организм энергии за счёт высококалорийных легкоусваиваемых продуктов.

В период обострения или при декомпенсации хронической печёночной недостаточности необходима безбелковая бессолевая диета. Следует избегать грубой жесткой пищи, способной повредить стенки пищевода и спровоцировать кровотечение. При асците или отёках нужно следить за водным балансом и при необходимости ограничить количество потребляемой жидкости.

Профилактика хронической печёночной недостаточности

Для того, чтобы значительно снизить риск возникновения хронической печёночной недостаточности, достаточно придерживаться простых правил: отказаться от злоупотребления алкоголем, вести активный и здоровый образ жизни, правильно питаться и следить за весом.

Вакцинация от вирусных гепатитов А и В, а также контроль переливаемой крови, применение одноразовых шприцев и игл в медицинских учреждениях и косметических салонов значительно снижают риск инфицирования, а, следовательно, - и развития осложнений этих заболеваний, в т.ч. печеночной недостаточности.

Различают острую и хроническую печеночную недостаточность и 3 стадии ее: I стадию - начальную (компенсированную), II стадию - выраженную (декомпенсированную) и III стадию терминальную (дистрофическую). Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой.

Ежегодно в мире от фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности погибают 2 тыс. человек. Смертность от этого симптомокомплекса составляет 50-80%.

Причины возникновения печеночной недостаточности

Острая печеночная недостаточность может возникнуть при:

Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).

Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова); являться результатом приема лекарственных препаратов (например, ), воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30% случаев причина фульминантной печеночной недостаточности не определена.

Проявления печеночной недостаточности.

Симптомы, течение зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса.

Острая печеночная недостаточность развивается быстро, на протяжении нескольких часов или дней, и при своевременной терапии может быть обратимой.

Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев, но присоединение провоцирующих факторов (прием алкоголя, пищеводно-желудочное из варикозно-расширенных вен пищевода, интеркуррентная инфекция, физическое переутомление, прием больших доз мочегонных или одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости и т. д.) может быстро спровоцировать развитие печеночной комы.

Проявляется печеночная недостаточность снижением и извращением аппетита, отвращением к табаку у курильщиков, непереносимостью пищи и алкоголя, тошнотой, а также слабостью, снижением трудоспособности, эмоциональными расстройствами и др.

При длительном хроническом течении отмечаются землисто-серый оттенок кожи или ее желтушность, признаки нарушения обмена (плохое зрение в темноте и др.), эндокринные расстройства (у женщин нарушение менструального цикла, у мужчин снижение полового влечения, импотенция, атрофия яичек, гинекомастия - доброкачественное увеличение молочной железы и женский тип оволосения), поражения кожи (сосудистые «звездочки», эритема ладоней - сильное покраснение), кровоизлияния или кровотечения (например, желудочно-кишечные), отеки, асцит - скопление свободной жидкости в брюшной полости и др. Обычно наблюдаются и симптомы основного заболевания, вызвавшего печеночную недостаточность. Выявляются многообразные изменения биохимических показателей в сыворотке крови (отмечается повышение содержания билирубина, гамма-глобулина, активности аминотрансфераз, снижение содержания , факторов свертывания крови, эфиров холестерина, активности холинэстераз и др.).

В 1 стадию симптомы могут отсутствовать. Для II стадии характерны клинические проявления: немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос желтого цвета), появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза (кровотечения), асцита, иногда отеков. В III стадии наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (нервной системе, почках и т. д.); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия (истощение). Появляются признаки приближающейся печеночной комы.

Кома печеночная (гепатаргия). В развитии печеночной комы выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно кому.

В прекоматозный период обычно отмечается прогрессирующая анорексия (отсутствие аппетита), тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, резкие изменения в .

В дальнейшем нарастают нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. Характерна неустойчивость настроения, раздражительность; нарушается память, расстраивается сон. Характерен мелкий тремор (подергивание) конечностей. Под влиянием активной терапии больные могут выйти из этого состояния, но чаще при тяжелых необратимых изменениях печени наступает кома.

В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной потери его. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикозно-расширенных вен пищевода и т. д.).

Профилактика печеночной недостаточности

Профилактика острой печеночной недостаточности сводится к профилактике инфекционных и токсических поражений печени.

Профилактика хронической печеночной недостаточности - это своевременное лечение заболеваний печени, которые могут послужить ее причиной.

Большое значение имеет борьба с алкоголизмом.

Прогноз

Прогноз при своевременном лечении острой печеночной недостаточности благоприятный.

Диагноз устанавливают на основе клинической картины и биохимических показателей. Лечение проводят только в стационаре.

Лечение печеночной недостаточности необходимо начинать как можно раньше, на начальных стадиях патологического процесса. Лечение проводится по нескольким направлениям. При остро возникшей печеночной недостаточности и печеночной коме очень важно интенсивными лечебными мероприятиями поддержать жизнь больного в течение критического периода (нескольких дней) до наступления регенерации печени (клетки печени способны восстановиться в течение 10 дней, если устранена причина заболевания).

Проводят лечение основного заболевания, при токсических гепатозах мероприятия, направленные на удаление токсического фактора.

При хронической печеночной недостаточности проводят лечение основного заболевания и симптоматическую терапию. Пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью нуждаются в трансплантации печени.