Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинномозговыми нервами. Из нижнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus inferior), которое образовано ветвями II, III, IV поясничных симпатических узлов; возникают: 1) верхнее прямокишечное сплетение, опускающееся по ходу верхней прямокишечной артерии и проникающее в стенку прямой кишки; 2) хорошо выраженный подчревный нерв, который опускается в таз параллельно средней крестцовой артерии, разделяясь на множество ветвей; он образует вместе с разветвлениями передних корешков II, III, IV крестцовых нервов густое подчревное сплетение.
Важное практическое значение имеют нижние прямокишечные нервы, которые иннервируют наружный сфинктер заднего прохода, слизистую заднепроходного канала и часть перианальной кожи. Эти нервы являются ветвями срамного нерва; в тазу они направляются параллельно нижней прямокишечной артерии от запирательной фасции к прямой кишке, пересекая поперек седалищно-прямокишечную ямку. Чаще всего с каждой стороны встречаются 2-4 нижних прямокишечных нерва, хотя нерв может быть и в единственном числе.
Кожа промежности и заднепроходного отверстия иннервируется прободающими конечными ветвями нескольких нервов.
Лимфатическая система прямой кишки
Слизистая и подслизистая оболочка прямой киши, так же как заднепроходной канал и перианальная кожа с ее клетчаткой, имеют густую сеть лимфатических сосудов, которые широко анастомозируют друг с другом.
Описаны следующие самостоятельные пути оттока лимфы из прямой кишки и заднепроходного канала.
В лимфатической сети ампулы прямой кишки, где разветвляются ветви всех трех прямокишечных артерий, начинаются лимфатические пути, которые сопровождают ветви преимущественно средних и верхних прямокишечных артерий. Эти пути вливаются в лимфатические узлы боковой стенки таза в области деления подчревных артерий, а также направляются кверху по ходу верхней прямокишечной и отчасти крестцовой артерии и впадают в лимфатические узлы брыжейки сигмовидной кишки, общих подвздошных артерий и аорты.
Со стороны задней поверхности прямой кишки и заднепроходного канала берут начало крестцовые лимфатические сосуды, "которые"направляются кзади в сторону позадипрямокишечного пространства. По этому пути также может произойти злокачественное поражение лимфатических узлов или распространение гнойной инфекции (позадипрямокишечный парапрок-тит).
Из промежностного отдела прямой кишки, заднего прохода, седалищно-прямокишечной клетчатки иперианальной кожи лимфа направляется к паховым и отчасти бедренным узлам, проходя кверху через паховую складку. Именно по этим путям происходит мета-стазирование рака в паховые узлы, а также распространение инфекции из седалищно-прямокишечной клетчатки на мошонку, паховую область и переднюю брюшную стенку.
Яичко
|
|
Neurogenic bowel (NB)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (K59.2)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Неврогенная возбудимость кишечника
представляет собой нарушение желудочно-кишечной и аноректальной функции вследствие поражения нервной системы, что приводит к невозможности эвакуации кишечного содержимого или к недержанию стула.
Примечание
- "Недержание кала" - R15;
- "Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы" F45.3.
Классификация
I.
На основании патофизиологических процессов и клиники
нейрогенные расстройства кишечника разделяют на 2 группы:
1. Спастические расстройства кишечника (также называют "гиперрефлексией кишечника" или "синдромом верхних двигательных нейронов"). При таких расстройствах прохождение нервных импульсов между головным мозгом и кишечником прервано на шейном или грудном уровне, но спинной мозг все еще может обеспечивать рефлексы кишечника спастического характера. Даже если пациент не чувствует необходимость дефекации, рефлекторно организм может сделать это автоматически. Когда кишечник переполняется, и даже в период дефекации, анальный сфинктер может оставаться в тонусе, препятствуя ей.
2. Гипотония (арефлексия) кишечника (также называют "синдромом поражения нижних двигательных нейронов"). Арефлексия кишечника развивается при травме поясничного отдела (нижняя часть спины) или крестцового (включая копчик) отдела спинного мозга. Этот вид травмы уменьшает перистальтику и рефлекторный (автоматический) контроль анального сфинктера. Отмечается недержание кала.
II. По срокам развития
(по периодам) некоторые авторы выделяют:
- острую нейрогенную дисрефлексию кишечника, возникающую в первые 24 часа на фоне спинального (дистрибутивного шока);
- хроническую дисрефлексию на фоне отсутствия спинального шока.
Этиология и патогенез
Основные причины
- повреждения спинного мозга (травматические или нетравматические, включая инфекции, воспаления, сосудистые заболевания или злокачественные процессы);
- болезнь ПаркинсонаБолезнь Паркинсона - наследственное заболевание человека, характеризующееся тремором (дрожанием) и др. проявлениями поражений головного мозга; предположительно передается по аутосомно-доминантному типу
;
- сахарный диабет;
- рассеянный склероз;
- боковой амиотрофический склерозСклероз боковой амиотрофический (син. Шарко болезнь) - хроническая прогрессирующая болезнь нервной системы неясной этиологии, характеризующаяся поражением двигательных нейронов головного и спинного мозга, дегенерацией корково-спинномозговых и корково-ядерных волокон; проявляется сочетанием центральных и периферических параличей (парезов) мышц конечностей и туловища, а также расстройствами двигательных функций тройничного, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов
;
- spina bifidaSpina bifida (с лат. позвоночник расщепленный) - порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга. Порок представляет собой неполное закрытие нервной трубки в не полностью сформированном спинном мозге
;
- инсульт;
- травма головного мозга.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Распространенность
неврогенной возбудимости кишечника во взрослой популяции варьируется в широких пределах 1-5% (в зависимости от критериев оценки, по некоторым данным до 20%).
В зависимости от патологии распространенность может быть выше.
В группах пациентов с инсультом недержание кала отмечалось в 20-25% случаев в течение первого года.
В группе пациентов с рассеянным склерозом распространенность нарушений работы кишечника оценивается как 39-75%, то есть составляет практически 2/3 от всех пациентов с этим заболеванием.
В группе амбулаторных пациентов со спинальной травмой 95% пациентов нуждаются хотя бы в однократном медицинском вмешательстве по поводу нейрогенного кишечника, а 50% необходимо такое лечение постоянно.
50% пациентов с болезнью Паркинсона имеют кишечную дисфункцию (запоры).
Распространенность запоров был у пациентов с сахарным диабетом и нейропатией составляет 12-88%. 20% диабетиков предъявляют жалобы на эпизоды недержания кала и мочи.
10-50% госпитализированных по разным поводам пациентов имеют нейрогенную дисфункцию кишечника.
Пол . Различий по гендерному признаку не выявлено.
Возраст. Не выявлено различий.
Раса. Не выявлено различий.
Факторы и группы риска
Риск развития повышается при наличии заболеваний, указанных как этиологически значимые (см. раздел "Этиология и патогенез").
Основной фактор риска - травма спинного мозга.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Недержание кала, вздутие живота, боли в животе, затруднение при дефекации, запор, чувство неполного опорожнения кишечника, неврологические признаки поражения спинного мозга или головного мозга, спинальная травма в анамнезе
Cимптомы, течение
Опрос:
1. Выявление в анамнезе этиологически важных заболеваний или их признаков при клиническом исследовании.
2. Важно уточнить характер расстройств кишечника, используя при этом специальные опросники (например, Wexner scores и St. Mark scores - для недержания, Cleveland Constipation score - для запоров).
Особенно важно уточнить в анамнезе динамику за последние 2 недели, обращая пристальное внимание на детали характера питания (достаточное количество клетчатки, воды), принимаемые медикаменты (оценка адекватности препарата и дозы), возможные причины неудач в лечении, психологический статус пациента, его ожидания и степень удовлетворенности проводимой ранее терапией.
Основные клинические симптомы
неврогенной возбудимости кишечника:
1. Запор
. Характеризуется как отсутствие самопроизвольной дефекации более 48-72 часов, частота дефекации - менее 3 раз в неделю.
Запор сопровождается вздутием живота, болями при дефекации, затруднением дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, чувством насыщения при небольшом приеме пищи, болями в пояснице.
Оценка стула по Бристольской шкале - 1-2 балла. Количество кала может быть небольшим.
Чувствительность симптома:
40-54% при рассеянном склерозе;
39-58% при спинальной травме;
- 50% лиц с болезнью Паркинсона.
2. Недержание кала
. Согласно международному консенсусу, определяется как "непроизвольное отхождение газов, жидкого или твердого стула, которое является социальной или гигиенической проблемой".
Чувствительность симптома:
- 34-53% лиц с расщеплением позвоночника;
- 56% лиц с церебральным параличом;
- 30% лиц, перенесших инсульт;
- 20-50% лиц с рассеянным склерозом;
- 75% лиц с травмами и заболеваниями спинного мозга.
3. Другие важные симптомы
:
3.1 Прочие органные дисфункции:
- недержание мочи;
- дисфункции со стороны других органов или отделов желудочно-кишечного тракта (при уровне поражения выше Th6).
3.2 Симптомы основного, этиологически важного заболевания.
3.3 Симптомы осложнений (см. раздел "Осложнения").
3.4 Психологические симптомы, вызванные изменением качества жизни.
Физикальные исследования
Общий подход
Обследование включает в себя оценку брюшной стенки, мускулатуры тазового дна, анального сфинктера и прямой кишки. Оно должно быть также направлено на оценку функции нервной системы.
Живот оценивается на предмет наличия грыж, тонуса мышц передней брюшной стенки (в покое, во время произвольного сокращения мышц и во время непроизвольной реакции мышц при кашле и чихании). Оценка тазового дна также проводится в покое и при напряжении.
Сниженный тонус и ослабление мышц наблюдаются при поражении ядер эфферентных соматических нервов (то есть двигательных нейронов передних рогов серого вещества спинного мозга в области выше S2-S3). При этом чем дистальнее расположены иннервируемые мышцы, тем латеральнее лежат иннервирующие их клетки.
Спастические мышцы, неспособные к релаксации, присутствуют у некоторых пациентов с рассеянным склерозом.
Изменения, выявляемые при физикальном обследовании:
1. При повреждении нижних нейронов анальная область становится сглаженной на вид.
2. Живот может быть вздутым, безболезненным, сигмовидная кишка может пальпироваться в виде увеличенного, плотного образования.
3. Анально-кожный рефлекс (так называемый "рефлекс анального сфинктера"). В норме при незначительном болевом раздражении кожи в области ануса происходит непроизвольное сокращение анального сфинктера. Рефлекс обычно присутствует, если рефлекторные дуги на уровнях S2, S3, S4 не повреждены. Этот рефлекс не коррелирует с функцией внутреннего сфинктера ануса.
4. Бульбокавернозный рефлекс
: сокращение анального сфинктера в ответ покалывание (сжатие) головки полового члена или на подтягивание катетера Фолея является нормальной реакцией (следует отличать от движений баллона катетера). Сохранность бульбокавернозного рефлекса указывает на неполное повреждение. Тем не менее, если это единственный признак, то он не считается указанием на хороший прогноз в отношении восстановления.
5. Симптом Бивора - используется для оценки брюшной мускулатуры при определении уровня поражения. Пациент поднимает голову, сгибая шею. Если нижние брюшные мышцы (ниже Т9) слабее верхних, то пупок смещается в направлении головы. Если имеется слабость и верхних, и нижних брюшных мышц, то проверка этого симптома бесполезна.
6. Брюшные кожные рефлексы
. При проведении острым предметом по коже одного из квадрантов живота возникает сокращение подлежащих брюшных мышц, что приводит к смещению пупка в направлении этого квадранта:
- верхний брюшной рефлекс: Т8-9;
- нижний брюшной рефлекс: Т10-12.
Рефлекс является корковым (то есть дуга рефлекса поднимается до коры, а потом спускается к брюшным мышцам). Наличие реакции указывает на неполное повреждение спинного мозга выше нижнегрудного уровня.
7. Ректальное пальцевое исследование
. Позволяет оценить наличие и характер стула в прямой кишке, наличие колоректальной опухоли или иной патологии прямой кишки. Также позволяет тактильно оценить тонус наружного сфинктера при исследовании бульбокавернозного рефлекса (если он не определяется визуально).
Острое полное поражение спинного мозга и нижних двигательных нейронов проявляется снижением или отсутствием тонуса сфинктера, что обычно отмечается при поражении выше уровня L3.
8. Сенсорная чувствительность анальной области (все четыре квадранта), области седла и конечностей должна быть оценена с помощью легкого покалывания булавкой.
9. Сила мышц тазового дна и сфинктеров может быть оценена при произвольном и непроизвольном напряжении (попросить пациента натужиться или покашлять).
| Нейрогенная гиперрефлексия кишечника | Нейрогенная арефлексия кишечника |
| Положительный анально-кожный рефлекс. Видимое сокращение ануса в ответ на покалывание перианальной области | Нет видимого сокращения |
| Положительный бульбокавернозный рефлекс. Сокращение ануса в ответ на сжатие головки полового члена или клитора | Нет рефлекса |
|
Травма или иное повреждение спинного/головного мозга на уровне или выше двенадцатого грудного позвонка. Рефлекторный или спастический паралич |
Травма или иное повреждение конуса или конского хвоста, на уровне или ниже первого поясничного позвонка. Вялый паралич |
Диагностика
Диагноз неврогенной возбудимости кишечника ставится чаще всего на основании анамнеза и клиники. Инструментальные исследования проводятся для дифференциальной диагностики и выделения групп пациентов, которым могут понадобиться оперативные вмешательства.
1. Аноректальная манометрия
- функциональное диагностическое исследование аноректальной зоны методом манометрииМанометрия - измерение давления внутри имеющихся в теле человека органов
с целью получения информации о тонусе аноректального мышечного комплекса и скоординированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса.
Параметры, определяемые в процессе исследования:
- максимальное и среднее давление сжатия внешнего сфинктера ануса;
- асимметрия сжатия сфинктера;
- ингибирующий ректоанальный рефлекс;
- векторный объем;
- длина сфинктера;
- профиль давления в прямой кишке с шагом в 1 см.
Использование катетера с баллоном позволяет определить:
- порог ректальной чувствительности (минимальный объем, необходимый для появления ощущения заполнения кишечника - ≥ 25 мл);
- минимальный объем для расслабления внутреннего анального сфинктера (объем, при котором возникает первый позыв на дефекацию; в норме составляет 10-20 мл);
- порог для постоянного позыва на дефекацию (объем, необходимый для появления постоянного позыва; в норме ≤ 220 мл);
- максимально переносимый объем (в норме - 110-280 мл).
2. УЗИ
(в том числе с использованием ректального датчика) применяется для оценки скорости пассажа в кишечнике.
3. Дефекография .
Рентгенологическое контрастное исследование, как правило, применяется у пациентов с затрудненным или неполным опорожнением прямой кишки, атонией ануса, выпадением прямой кишки, ректоцеле , мегаколономМегаколон - значительное расширение части или всей ободочной кишки.
.
ДефекографияДефекография (или эвакуаторная проктография) - рентгенографическое исследование процесса дефекации. Дает возможность точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала
аноректальной области осуществляется для исследования функции мышц тазового дна. Прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью с помощью шприца с короткой пластиковой трубкой.
По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию:
Измеряется аноректальиый угол в состоянии покоя, при натуживании и во время дефекации;
Демонстрируется опущение тазового дна в состоянии покоя, при натуживании и во время дефекации;
Регистрируются такие изменения конфигурации прямой кишки, как образование ректоцелеРектоцеле - 1) Шаровидное подкожное выпадение передней стенки прямой кишки через дефект мышц промежности, возникающий в результате травмы или при недостаточности этих мышц. 2) Грыжа живота, выходящая через задний проход; грыжевой мешок образован передней стенкой прямой кишки и прилежащего отрезка сигмовидной ободочной кишки
и инвагинацияИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
;
Определяются ширина размыкания заднепроходного канала во время дефекации и опорожнение прямой кишки.
Лабораторная диагностика
Специфические лабораторные показатели, свидетельствующие о нейрогенной дисфункции кишечника, отсутствуют.
Выявляемая иногда кровь в кале свидетельствует о наличии осложнений и/или другой патологии.
Дифференциальный диагноз
Нейрогенную дисфункцию кишечника следует дифференцировать с большим числом заболеваний, протекающих с запорами или вызывающих недержание кала (императивные позывы на дефекацию).
Наличие в анамнезе поражения спинного мозга или других заболеваний центральной нервной системы (см. раздел "Этиология и патогенез") существенно сужает круг подозреваемых патологий.
Сложности возникают в основном в ургентной медицине:
- у послеоперационных больных;
- у пациентов с нарушенным или неадекватным сознанием, поступивших с признаками неуточненного поражения центральной нервной системы;
- в случаях, когда анамнез выяснить не удается.
Ценную информацию, облегчающую дифдиагностику, могут предоставить в этом случае родственники или опекуны.
Узкий круг неврологических заболеваний
, необходимых для дифдиагностики этиологии нейрогенной дисфункции кишечника, включает в себя:
- синдром Броун-Секара;
- пирамидный паралич (спастический паралич, центральный паралич);
- травмы спинного мозга;
- менингомиелоцеле;
- рассеянный склероз;
- другие состояния, перечисленные в этиологии.
Более широкий круг включает в себя:
- функциональный запор;
- энкопрез;
- механические повреждения анальных сфинктеров и прямой кишки, без нарушения спиномозговой иннервации.
Осложнения
- геморрой - симптомы появления геморроя или развития осложнений ранее имевшегося отмечаются у 76% пациентов с нейрогенной гиперрефлексией кишечника;
- анальная трещина;
- копростаз;
- выпадение прямой кишки;
- автономная дисрефлексия.
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
I. Общий подход
1. Лечение больных с нейрогенной дисфункцией кишечника в настоящее время обосновано скорее эмпирически, чем научно. Целью лечения является повышение качества жизни и предотвращения развития осложнений. Практический подход состоит в том, чтобы по возможности обеспечивать адаптацию пациента к конкретным проблемам, выявленным у него в ходе обследования. Тем не менее существует ряд общих принципов, которые с успехом применяются к большинству пациентов.
2. В большинстве исследований подчеркивается важность следующих мер:
- диета с высоким содержанием клетчатки;
- больший прием жидкости (в том числе горячие напитки, вызывающие усиление перистальтики);
- увеличение физической нагрузки и подвижности;
- запланированная регулярная очистка кишечника;
- отказ от длительного применения слабительных средств, в пользу стимуляции кишечника ректальными суппозиториями.
3. Разрабатываются индивидуальные ежедневные планы, помогающие пациенту контролировать дисфункцию кишечника с учетом опекунского ухода, личных возможностей. Пациентом также ведется пищевой дневник.
4. Программа контроля должна быть эффективной и пересматриваться не реже раза в год (даже при ее высокой эффективности) или по необходимости (при изменении состояния пациента или неэффективности, невозможности ее выполнения).
5. Сочетание нескольких методов более эффективно, чем использование одного из них.
II. Управление функцией кишечника
Термин "управление функцией кишечника" является собирательным перечнем способов ликвидации проблем и состоит в основном из консервативных и вспомогательных фармакологических методов.
1. Факторы, предрасполагающие к успеху:
- приватность, безопасность, приятная (дружественная) окружающая обстановка, без излишней концентрации внимания близких на проблемах кишечника и чрезмерного участия в программе управления кишечником;
- гигиенические меры - предупреждение пролежней и очистка перианальной области;
- возможные технические приспособления - стулья на рельсах, специальные подъемники, специальные крышки унитазов и т.д.;
- четкие письменные рекомендации и постоянная связь между пациентом, сиделкой, врачом и многопрофильной группой оценки являются жизненно важными;
- высокая информированность пациента, его близких о всех применяемых методах, самой патологии, вероятных исходах и проблемах в лечении.
2. Неинвазивные методы:
2.1 Биологическая обратная связь
(метод эффективен у пациентов с рассеянным склерозом, но может быть рассмотрен для всех групп пациентов):
- обучение психологическими методами самостоятельному инициированию акта дефекации или его усилению;
- обучение планированию эвакуации содержимого кишечника после еды, поощрение сознательного ответа даже на небольшие позывы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- задержка дефекации на основании каких-либо причин неразумна;
- адаптация прямой кишки к возрастающим объемам будет нарастать, а стремление к дефекации падать, что постепенно может привести к расширению прямой кишки и копростазу.
2.2 Увеличение растительной клетчатки в пище
. Адекватное потребление клетчатки может способствовать уменьшению времени прохождения пищевых масс по ЖКТ и увеличению частоты стула. Большинству пациентов следует назначать модификацию диеты с увеличением клетчатки и, возможно, некоторым - коррекцию белка, потребляемого с пищей.
2.3 Гидратация и проблемы с мочеиспусканием
.
Многие пациенты помимо нейрогенной дисфункции кишечника страдают также дисфункцией мочевого пузыря, обусловленной теми же причинами. Эти пациенты могут попытаться решить проблемы, связанные с недержанием мочи, императивными позывами на мочеиспускание, необходимостью частого опорожнения мочеприемника и другими факторами, с помощью искусственного ограничения потребляемой жидкости.
Возникающее обезвоживание может привести к повышенной реабсорбции жидкости из кишечника, затвердеванию каловых масс и их затрудненной эвакуации.
Помимо этого переполненный кишечник может мешать функционированию уретрального катетера или надлобкового дренажа. В свою очередь часто используемая катетеризации мочевого пузыря может снизить побудительные причины для использования пациентом туалета и уменьшить возможности для спонтанного опорожнения кишечника. В этом случае необходим консенсус с урологами и неврологами.
3. Вспомогательные инвазивные методы облегчения дефекации:
3.1 Существует ряд методов, которые могут помочь эффективному опорожнению прямой кишки, когда это не происходит адекватно или спонтанно.
Некоторые из традиционных методов, используемых для оказания помощи в опорожнении кишечника:
- массаж живота;
- надавливания;
- прием Вальсальвы - задержка дыхания и сильная попытка выдоха при закрытой голосовой щели, увеличивающая внутрибрюшное давление и потуги;
- глубокое дыхание и сидячее положение пациента с опорой вперед.
Чтобы свести к минимуму риск пузырно-мочеточникового рефлюкса, прием Вальсальвы не должен выполняться с полным мочевым пузырем и противопоказан пациентам с сердечными проблемами и артериальной гипертензией. Длительное напряжение в конечном итоге может предрасполагать к геморрою и даже выпадению прямой кишки.
3.2 Пальцевая стимуляция прямой кишки
осуществляется после получения информированного согласия, с использованием смазки, вращательными движениями против часовой стрелки в течение 20 секунд (стимуляция более минуты требуется крайне редко). Стимуляция повторяется каждые 5 до 10 минут до момента полной эвакуации стула или до тех пор, пока не будет признана ее неэффективность (в течение двух последних эпизодов стимуляции).
Процедура вызывает стимуляцию перистальтики левых отделов толстого кишечника и считается традиционно достаточно эффективной для лиц с высоким поражением спинного мозга и инсультом, но может быть рассмотрена и для других случаев нейрогенной гиперрефлекторной дисфункции кишечника.
3.3 Ручная эвакуация кала . Выполняется при информированном согласии пациента, с использованием анестезирующих лубрикантов, специально обученным персоналом. Метод заключается во фрагментровании каловых масс с помощью пальцев (после введения их в прямую кишку) и удалении каловых масс по частям. Зачастую метод является единственным для некоторых групп пациентов.
4. Лекарственная терапия включает применение:
- стимуляторов моторики толстой кишки (например, бисакодил);
- гиперосмолярных агентов (например, натрия бисфосфонатов),
- наполнителей (например, семена подорожника);
- смягчителей стула (например, докузат натрия).
- ректальных свечей и миниклизм объемом 4-5 мл (комбинация докузата натрия и глицерина).
5. Клизмы и орошения:
5.1 Так называемые "большие" (полноценные, очистительные) клизмы с водопроводной водой и солями (натрия и/или калия фосфат) должны быть зарезервированы для случаев возникновения копростаза и неэффективной предыдущей терапии. Наступление эффекта при их применении обычно непредсказуемо (от 2 до 6 часов), что разрывает формируемую в процессе обучения обратную биологическую связь.
Часто они приводят к кишечным коликам и диарее. Имеется риск нарушения температурного (у детей) и электролитного баланса, травмы кишечника, перфорации кишечника, инфицирования толстого кишечника и последующей бактериемии.
5.2 Ретроградное орошение кишечника - является развитием способов, применяемых после наложения колостомы. Применяется в основном в Японии и Европе для детей с менингомиелоцеле. Закрытая система с введением раствора под действием силы тяжести и наличием манжеты, препятствующей преждевременному истечению жидкости, также была разработана и применяется для ежедневного ухода у пациентов с недержанием кала.
5.3 Импульсная механическая система орошения кишечника с расширенной эвакуацией - перспективный механический метод, требующий дальнейшей оценки.
6. Хирургия.
Существует несколько методов хирургического вмешательства, наиболее часто упоминаются:
- колостомия, илеостомия;
- прямая инвазивная электрическая стимуляция передних и задних сакральных нервов (для определенной группы пациентов);
- транспозиция мышц, сохранивших иннервацию после травмы, в аноректальную область, так называемая "слинговая операция";
- аппендикоцекостомия (у детей с менингомиелоцеле в возрасте 3-6 лет); отросток используется в качестве искусственного соустья между кожей и слепой кишкой для проведения антероградных клизм;
Скачать форму обоснования для темы КП
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Запор – это заболевание, причиной которого является атония кишечника. Многие больные не уделяют запору должное внимание, ссылаясь на то, что он может пройти сам, стесняясь обращаться к врачу по такому «интимному» вопросу. В действительности задержка кала в кишечнике может весьма негативно сказаться на общем состоянии больного, привести к интоксикации, к появлению воспалительных процессов, и даже к необходимости проведения операции.
Атония кишечника - что это такое?
Атония кишечника – это нарушение тонуса стенок кишечника, вследствие чего они не могут нормально сокращаться и расслабляться для проталкивания каловых масс к прямой кишке с последующим выходом. При атонии нарушается перистальтика кишечника (сократительная способность мышц стенок ЖКТ), которая ведет к запорам у человека, к затруднению или невозможности выведения фекалий. Итого, атония – это не запор, а нарушение функционала перистальтики кишечника, которое ведет к застою каловых масс.
Причины развития атонии кишечника у взрослых
Атония возникает как следствие одного или нескольких факторов, пагубно влияющих на перистальтику ЖКТ. Может быть как самостоятельным заболеванием (например, генетически обусловленным), побочным эффектом другого заболевания или приема таблеток (например, кишечных инфекций, гельминтоза, приема спазмолитических веществ), так и неправильного образа жизни (чрезмерное употребление спиртного, малоподвижный образ жизни). В группе повышенного риска развития атонии находятся люди, которые:
- Переживают постоянные стрессы, которые перегружают ЦНС человека, что может привести к сбоям работы органов;
- Неправильно питаются (употребление высококалорийной пищи с малым содержанием клетчатки);
- Ведут малоподвижный образ жизни (как следствие – снижение иннервации/импульсопроводимости мышц кишечника, формирующей перистальтику);
- Длительно, в больших дозах принимают спазмолитики и обезболивающие/наркозы, содержащие морфин;
- Страдают дисбактериозом кишечника (токсины, вырабатывающиеся при нарушении пищеварения, снижают перистальтику);
- Страдают кишечными инфекциями;
- Имеют генетическую предрасположенность к атонии;
- Имеют злокачественные опухоли кишечника (выделяют токсины, нарушающие работу нервной системы);
- Курят, злоупотребляют алкоголем (влияют на работу нервной системы);
- Употребляют наркотики-опиаты (снижают тонус полых органов);
- Страдают гельминтозом (глисты вырабатывают токсины, влияющие на перистальтику);
- Пережили неудачное кесарево сечение.
У детей
Атония у ребенка может возникать по следующим причинам:
- Наследственным путем во время беременности и кормления грудничка;
- Стрессы разного рода;
- Смена характера питания (например, в результате отлучения от еды);
- Недостаточное потребление воды.
Появление детской атонии можно предупредить правильным массажем живота. Для лечения назначают глицериновые свечи, которые способствуют рефлекторному отторжению кала (ставятся через 20 минут после первого приема пищи), улучшают перистальтику ЖКТ.
У пожилых людей
Старческая атония возникает:
- из-за малоподвижного образа жизни;
- как побочный эффект операций.
Действия для лечения и уменьшения риска возникновения атонии кишечника у пожилых людей:
- частые прогулки, ромашковые клизмы;
- введение обилия растительно-молочной пищи в рацион,
- употребление протертой на терке, жидкой и мягкой пищи, а также продуктов, которые оказывают послабляющий эффект, улучшают перистальтику ЖКТ.
Симптомы заболевания
Существует ряд симптомов, по которым больной может заподозрить у себя атонию. При обнаружении таких признаков нужно обратиться к врачу, т.к. они свидетельствуют о нарушении работы перистальтики кишечника, а это, без соответствующего лечения, может привести к опасным осложнениям. Симптомы атонии следующие:
- Запоры (стоит обратить внимание даже тогда, когда дефекация происходит реже 1 раза в сутки);
- Вздутие живота и газообразование;
- Плотный стул;
- Слабость и плохой сон;
- Бледный цвет лица;
- Малокровие (анемия);
- Кожа приобретает мраморный цвет.
| Признаки | Спастический тип | Атонический тип |
|---|---|---|
| Кишечные колики | Тянущие, ноющие | Урчание, метеоризм (повышенное газообразование) |
| Состояние прямой кишки | Чаще пуста | Чаще заполнена |
| Вид кала | Чаще фрагментарный ("овечий") | Чаще объемный |
| Ощущение в кишечнике при запоре | Напряжение, сжатие | Расширение, наполненность |
| Кислотность желудочного сока | Повышена | Понижена или нулевая |
Диагностика
При подозрении на нарушение работы перистальтики кишечника, и наличие атонии в том числе, необходимо обязательно обратиться к врачу-проктологу или гастроэнтерологу для установления точного диагноза, определения степени тяжести заболевания и причины его появления. Так как самолечение может привести к ухудшению состояния и атонии!
Врачи легко диагностируют атонию по результатам опроса больного о симптомах заболевания, которые его беспокоит. Намного сложнее установить причину недуга. Для этого применяются следующие методы лечения атонии:
- Опрос с целью выяснения образа жизни пациента, особенностей его питания и наследственных предрасположенностей к атонии;
- Анализ кала и бак-посев кала;
- Колоноскопия;
- Рентген (в некоторых случаях на рентген-снимках обнаруживаются места скопления каловых масс, что помогает выявить места возможных спаек или каловых тромбов в кишечнике).
Как вылечить атонию кишечника?
Лечение атонии кишечника должно носить комплексный характер, направленный на устранения причины заболевания, ликвидации факторов, негативно сказывающихся на перистальтике кишечника.
При атонии применяются одновременно:
- медикаментозное лечение (средства гомеопатии, восстанавливающие нормальную иннервацию мышечных стенок кишечника, убирающие последствия застоя кала, регулирующие калловыведение, устраняющие заболевания-первоисточник);
- лечение с помощью диеты, которая способствует нормализации стула (жидкая, послабляющая, обилие клетчатки);
- физические упражнения (специальная гимнастика, способствующая нормализации выведения каловых масс);
- общая нормализация образа жизни (борьба с малоподвижным образом жизни, вредными привычками и стрессом).
Сочетая все вышеперечисленные методы лечения, можно быстро добиться хорошего результата и предупредить повторное возникновение атонии, улучшив перистальтику ЖКТ.
Лечение лекарственными препаратами
При лечении атонии кишечника медицина использует следующие лекарства:
- Слабительные препараты (например, регулакс);
- Ферментные препараты, направленные на улучшение переваривания пищи (например, панкреатин);
- Средства против вздутия живота (например, эспумизан);
- Противорвотные и усиливающие перистальтику средства (например, церукал, метоклопрамид);
- Препараты, улучшающие передачу импульса в мышцы (например, амиридин). Применяются только под контролем врача;
- Прозерин (применяется амбулаторно, если остальные средства не привели к улучшению перистальтики кишечника).
Специальная диета и режим питания
При постановке диагноза «атония кишечника», больному необходимо включить в свое меню продукты, облегчающие проходимость кала по толстой кишке:
- Соки из овощей, фруктовые компоты, кисели;
- Простокваша, йогурты, сметана, кефир;
- Черствый хлеб, сухое печенье;
- Овощные супы, борщи, щи;
- Нежирное мясо, птица, телятина;
- Сосиски;
- Цветная капуста, кабачки, помидоры, морковь;
- Ячневая, пшенная и гречневая крупы;
- Макароны;
- Морская капуста, зелень;
- Печеные яблоки;
- Чернослив, курага;
- Брусника, апельсины, персики;
- Тыква;
- Ревень.
Питаться желательно маленькими порциями - 5 раз в день, в одно и то же время, сочетать правильное питание с прогулками и гимнастикой. Есть желательно не всухомятку, пищу варить или печь, а не коптить и жарить. Придерживаясь такого лечения, можно улучшить перистальтику ЖКТ.
Отсутствие следующих продуктов в рационе также способствует нормализации работы и перистальтике кишечника:
- Консервы;
- Соленая рыба;
- Наваристые бульоны;
- Горох, фасоль;
- Грибы;
- Чеснок;
- Шоколад, кофе;
- Гранаты, айва;
- Копчености;
- Черника, груши.
Народные средства
Содействуйте лечению атонии и народными средствами, включая в рацион частое употребление смесей, изготовленных из продуктов, которые оказывают благоприятное воздействие на работу перистальтики кишечника.
- Смеси из алоэ: несколько листиков алоэ помойте, очистите от колючек, измельчите. Прогрейте в кастрюле полтора стакана меда (температура должна быть не выше 40 градусов, иначе мед может потерять свои полезные свойства), добавьте туда алоэ и настаивайте в течение суток. Снова разогрейте, принимайте каждый день за 1 час до завтрака по 1 ст.л. в течении 7-10 дней. После пройденного лечения сделайте недельный перерыв, и снова повторите курс.
- Порошок из листового чая: крупнолистовой чай измельчите в кофемолке и в виде порошка принимайте четыре раза в день перед едой по половине десертной ложки.
- Жаркое из тыквы и фасоли: четверть тыквы нарежьте кубиками, лук нашинкуйте, смешайте с тыквой и тушите на сковороде на растительном масле. Когда тыква станет мягкой, добавьте в нее отварную фасоль и протушите еще 5 минут.
- Манная каша: сварите манную кашу без соли и сахара. Добавьте чуть меда (по желанию). Употребляйте регулярно.
Видео: упражнения при атонии кишечника
Работу перистальтики кишечника в домашних условиях можно улучшить, занимаясь физическими упражнениями, а также правильно массажируя область живота. Это поможет кишечнику продвигать каловые массы к выходу, нормализовать процесс опорожнения и вылечиться от атонии.
Помните, что все это выполняется только тогда, когда при задержке каловых масс у человека не возникли критические осложнения (кровотечения, воспалительные процессы, надрывы и прободения). В этом случае физическая активность может усугубить состояние больного атонией. Смотрите видео, которое научит правильно выполнять упражнения и массаж живота для улучшения функций перистальтики кишечника:
Прямая кишка иннервируется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами, входящими в состав автономных червов и сплетений полости таза — верхнего прямокишечного (plexus rectalis sup.), верхнего и нижних подчревных сплетений (plexus hypogastricus sup. et inf.) и их ветвей.
Преганглионарные симпатические волокна являются отростками нейронов, расположенных в боковых столбах Тh12—L3 сегментов спинного мозга. В составе передних корешков, соответствующих спинномозговых нервов и их белых соединительных ветвей они достигают правого и левого симпатических стволов, где большая часть волокон синаптически заканчивается на висцерально-двигательных нейронах в составе их узлов. Пост- и частично преганглионарные волокна выходят из симпатических стволов в составе отходящих от них внутренностных нервов.
Поясничные внутренностные нервы (nn. splanchnici Lumbales) (рис. 33) ответвляются от поясничных узлов стволов. Наиболее постоянный из них на уровне тела L5 позвонка вместе с нервом противоположной стороны и продолжением брюшного аортального автономного сплетения формируют верхнее подчревное сплетение (pi. hypogastricus sup.). Оно представляет собой лентовидный тяж шириной около 5 мм и длиной около 40 мм (рис. 32, 33) и на уровне межпозвоночного диска L5—S1 разделяется на правое и левое нижние подчревные сплетения (pi. hypogastricus inf. dexter et sinister).
Рис. 32. Источники иннервации прямой кишки:
a) рисунок (вид — спереди справа); b) фото (после удаления прямой кишки); 1. plexus aorticus abdominalis; 2. plexus mesentericus inferior; 3. plexus rectalis superior; 4. plexus hypogastricus superior; 5. plexus hypogastricus inferior; 6. plexus rectalis medius; 7. plexus vesicalis
Рис. 33. Источники иннервации органов брюшной полости и малого таза:
1. plexus aorticus abdominalis; 2. 4. n spanchnici umbales; 5. plexus hypogastricus superior; 6. plexus hypogastricus inferior dextra; 7. pars sacralis truncus sympaticus; 8. nn. splanchnici pelvfni; 9. pars lumbalis truncus sympaticus; 10. n splanchnicus sacralis 11 .plexus sacralis
Спускаясь в полость малого таза, эти сплетения отклоняются в латеральном направлении, достигая тазового сплетения. Последнее представляет густую сеть симпатических, парасимпатических и чувствительных волокон в виде ромбоидного пластинчатого образования размерами порядка 3x4 см и толщиной около 1 мм, располагающегося у боковой стенки таза.
Тазовое сплетение лежит в толще поверхностного листка париетальной фасции таза в проекции латеральной связки прямой кишки и отдает нижние ветви к половым органам, а верхние — к прямой кишке преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. Некоторая их часть расположена не столько дорсо-латерально, сколько позади прямой кишки, что следует учитывать при выделении органа сзади (Meagher А.Р. et al., 1995).
Не менее важным источником иннервации прямой кишки является верхнее прямокишечное сплетение, являющееся продолжением нижнего брыжеечного и расположенное по ходу одноименной артерии (рис. 32). Составляющие его симпатические постганглионарные волокна начинаются от нейронов нижнего брыжеечного узла (узлов), расположенного в проксимальной части брыжеечного сплетения, а также поясничных и крестцовых ганглиев симпатических стволов.
Последние достигают сплетений в составе нижних поясничных и частично верхних крестцовых внутренностных нервов (nn. splanchnici lumbales et sacrales), отходящих от этих ганглиев. Висцерально-двигательные симпатические нейроны перечисленных узлов находятся под контролем центральных нейронов, составляющих боковые столбы спинного мозга на уровне сегментов Th10—L2.
Верхнее прямокишечное сплетение включает также парасимпатические преганглионарные и чувствительные волокна.
Преганглионарные парасимпатические волокна отходят от нейронов, составляющих крестцовые парасимпатические ядра в S3—S4 сегментах спинного мозга у мужчин и S2—S4 у женщин, проходят в составе передних кореш->ков, соответствующих крестцовых спинномозговых нервах и их передних ветвей.
При выходе последних в полость таза через передние крестцовые отверстия волокна в виде тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvici) покидают передние ветви и спускаются до тазового сплетения по боковой стенке таза (рис. 33). Они расположены вне мезоректум в составе предкрестцовой фасции и не травмируются при правильно выполняемой мезоректумэктомии (Muntean V., 1999). Преганглионарные волокна нервов завершаются синапсами на нейронах многочисленных мелких парасимпатических ганглиев в составе околоорганных или интрамуральных автономных сплетений.
Парасимпатическая стимуляция снижает тонус сфинктеров, усиливает моторику прямой кишки и побуждает акт дефекации. Симпатические влияния повышают тонус сфинктеров и тормозят моторику прямой кишки. Чувствительные волокна передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки.
Дистальная часть анального канала иннервируется ветвями правого и левого половых нервов (n. pudendus), отходящих от крестцового сплетения и содержащих двигательные и чувствительные волокна. Они обеспечивают двигательную иннервацию наружного сфинктера заднего прохода и чувствительную иннервацию перианальной кожи.
Леваторный комплекс (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы) иннервируется соматическими двигательными волокнами из S3—S4 сегментов спинного мозга, достигающими внутренней поверхности леватора в виде коротких ветвей крестцового сплетения (для заднелатеральной части мышцы) и конечных ветвей полового нерва (для переднемедиальной части). Наружный сфинктер заднего прохода иннервируется преимущественно ветвями полового нерва, содержащими двигательные волокна из S2— S4 сегментов.
Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Клетки интрамуральных ганглиев желудочно-кишечного тракта мигрируют из ганглиозной пластинки по ветвям блуждающего и тазовых нервов и обнаруживаются на 5-7-й неделе внутриутробной жизни в пищеводе и желудке, иа 7-8-й неделе в тонкой и прямой кишке и на 10-12-й неделе в остальных отделах кишечника. Согласно другой точке зрения, волокна не являются путем перемещения иейробластов. Последние дифференцируются на месте из клеток-предшественников, находящихся в мезенхиме и, очевидно, мигрировавших ранее из нервного зачатка. Врожденный аганглиоз кишечника (болезнь Гиршпрунга, истинный врожденный мегаколон) - агенезия ганглиев межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейссиерова) нервных сплетений на определенных участках кишечника. Выделен в самостоятельную нозологическую единицу датским педиатром Н. Hirschsprung Частота 0,2 случая иа 1000 новорожденных Зона аганглиоза простирается на различные расстояния вверх от анального канала. В связи с этим принято разделение на длинно- и короткосегментарный (ректосигмоидный) типы. А. И. Леиюшкнн выделяет ректальную форму (21,9% всех случаев аганглиоза толстой кишки), ректосигмоидальную (69,2%), субтотальную - с поражением поперечной ободочной или более проксимальных отделов толстой кишки (3,2%), тотальную - аганглиоз всей толстой кишки (0,6%) и сегментарную (5,1%). В последнем случае зона аганглиоза обнаруживается между двумя участками кишки с сохраненными нервными сплетениями, или участок здоровой кишки располагается между двумя аганглионарными. В 1 % случаев аганглиоз захватывает тонкую кишку, при этом, помимо аплазии ганглиозных клеток, могут отсутствовать и нервные волокна В 82,2% случаев болезни Гиршпрунга клеточный компонент ганглиев полностью отсутствует, в 17,8% случаев отмечается дефицит нейронов с их морфологическими изменениями. На месте нервных сплетений выявляются пучки сильно извитых, интенсивно импрегнированных безмиелиновых нервных волокон. С помощью гистохимических методов показана их холинергическая природа и расшифрован патогенез заболеваний. Пусковым моментом в развитии болезни Гиршпрунга является аплазия холипергических нейронов межмышечного сплетения, координирующих перистальтику кишечника. Это сопровождается отсутствием симпатических терминалей, оказывающих ингибирующее влияние на ганглии. В результате нарушается рефлекс расслабления внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки. Состояние усугубляется избытком холинергических нервных волокон в мышечной оболочке, вызывающих стойкий спазм кишечной мускулатуры. Важным фактором нарушения перистальтики является также недостаточность пептидергической иннервации..
Наличие аганглиозного. спазмированного, неперистальтируюшего сегмента приводит к развитию стойких запоров или динамической кишечной непроходимости. Вышележащие отделы кишечника расширяются, стенки их гипертрофируются, возникает мегаколон. Под воздействием постоянной каловой интоксикации развивается жировая дистрофия печени. Состояние может осложняться перфорацией расширенной толстой кишки, развитием энтероколита. При рентгенологическом исследовании находят характерную конусообразную зону перехода между суженным и расширенным супрастеиотическим сегментами. При. морфологическом исследовании наиболее целесообразным является определение в биоптате ацетилхолинэстеразы, содержание которой в нервных волокнах собственной и мышечной пластинок слизистой оболочки аганглиозной зоны резко повышено. Методика безопасна, дает 3-4% ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Импрегнация серебром требует больших сроков для фиксации и обработки материала; для диагностики этим методом следует иссекать фрагменты всей толщи стенки кишки с целью обнаружения нервных ганглиев межмышечного сплетения.
Лечение оперативное - удаление аганглиозной зоны и патологически измененных расширенных вышележащих отделов.
Развитие болезни Гиршпрунга связывают с нарушением процесса миграции иервиых элементов в закладку кишечной трубки либо с нарушением дифференцировки мигрировавших проиейробластов. Сочетание с мегауретером (2,5-4%) и другими аномалиями мочевыводящих органов свидетельствует о поражении тазовой парасимпатической системы, однако эта концепция ие может объяснить случаи тотального аганглиоза кишечника. ТТП - до 10-й недели внутриутробного развития, однако чем длиннее зона аганглиоза, тем короче ТТП.
Передача врожденного аганглиоза подчиняется законам полигенного наследования и различна при коротко- и длииносегментарном типе заболевания. При наличии короткого аганглиозного сегмента риск для сибсов мужского пола составляет 5%, женского - 1%; при втором типе риск для сибсов мужского и женского пола составляет 10%; короткосегментарный тип встречается у мальчиков почти в 5 раз чаще, чем у девочек, длинно-сегмеитарный тип - с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. В 15,2% случаев врожденный аганглиоз сочетается с другими пороками, в 2-3,2% случаев наблюдается трисомия 21. Болезнь Гиршпрунга описана также при синдромах Ваарденбурга, Аарскога, Смита - Лемли - Опитца.
Ахалазия пищевода (ахалазия кардии, мегалоэзофагус, кардиоспазм) - нарушение рефлекторного расслабления кардиального сфинктера в ответ на растяжение пищевода, приводящее к расширению и гипертрофии последнего. Врожденный характер ахалазии пищевода до настоящего времени достоверно не доказан.
Морфологическим субстратом ахалазии пищевода является уменьшение или полное отсутствие ганглиозных клеток в кардиальном отделе пищевода, в норме осуществляющих координацию перистальтических волн (при болезни Гиршпрунга имеет место аналогичный механизм).
В качестве этиологических факторов предполагались поражения трипаносомами, которые, как известно, могут вызвать ганглиоз толстой кишки (болезнь Чагаса), авитаминоз, бактериальная или вирусная инфекция, эмоциональный стресс. В то же время имеется ряд случаев ахалазии пищевода у 2, 3 и даже 4 сибсов, позволяющих предполагать наследственный характер заболевания с поздним проявлением. Сочетание ахалазии и микроцефалии описано у 3 сестер и, возможно, их брата и, по мнению авторов, наследуется аутосомно-рецессивно.
Клинически проявляется дисфагией, рвотой с последующим истощением и развитием пневмонии. При рентгеноскопии выявляется резко расширенный пищевод, сигарообразно суживающийся в кардиальной области; небольшое количество бария проникает в желудок спустя длительное время.
Лечение оперативное - продольное рассечение (миотомия) кардиоэзофагального сфинктера. Прогноз после оперативного лечения благоприятный.