Для микроскопического исследования мокроты прежде всего готовят неокрашенные (нативные) препараты мокроты. Полноценность исследования зависит от правильного приготов¬ления и количества просмотренных препаратов. Материал для исследования выбирают из разных мест и переносят металлической иглой на предметное стекло, затем покрывают покровным стеклом так, чтобы мокрота не выступала за его края.
Препараты должны быть тонкими, элементы в них должны располагаться однослойно. Микроскопию проводят сначала при малом увеличении микроскопа (объектив 8Х, окуляр 10Х), просмотр с малым увеличением дает представление о качестве выбранного материала, позволяет обнаружить скопление клеток, кристаллических образований, найти эластические волокна, спирали Куршмана, элементы новообразования. Дальнейшее исследование производится при большом увеличении микроскопа (объектив 40Х, окуляр 10Х).
При этом в мокроте можно обнаружить в большем или меньшем количестве лейкоциты и среди них по более темной окраске и наличию в цитоплазме обильной, четкой, преломляющей свет зернистости различить эозинофилы, наличие которых характерно для бронхиальной астмы и других аллергических состояний. Эритроциты в мокроте имеют вид желтоватых дисков. Единичные эритроциты встречаются в каждом виде мокроты, большое же их количество характерно для кровянистой мокроты и встречается при инфаркте легкого, легочных кровотечениях, застое в малом круге кровообращения.
В мокроте всегда можно обнаружить эпителий
. Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта и носоглотки. Большое число клеток говорит о недостаточно хорошем туалете полости рта перед взятием мокроты для исследования.
Обнаружение в мокроте цилиндрического мерцательного эпителия, выстилающего слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов, свидетельствует о поражении соответствующих отделов. Клетки имеют удлиненную форму, расширение с одного конца, где расположено округлое ядро, и мерцательные реснички. Располагаются эти клетки группами, и в свежевыделенной мокроте можно наблюдать активное движение ресничек. При воспалительных процессах (бронхиты, пневмонии, профессиональные заболевания легких) в мокроте встречаются альвеолярные макрофаги - клетки гистиоцитарной системы. Это крупные клетки округлой формы с наличием в цитоплазме включений. Если альвеолярные макрофаги содержат гемосидерин, то их называют сидерофагами или образно «клетками сердечных пороков», так как они могут появиться при застое крови в легких, при декомпенсированных пороках сердца. С достоверностью выявить эти клетки можно реакцией обра¬зования берлинской лазури.
Бактериоскопия.
Этот этап исследования мокроты включает в себя микроскопию препаратов, окрашенных по Цилю-Нильсену, для выявления микобактерий туберкулеза и препаратов, окрашенных по Граму, для изучения микрофлоры мокроты. Иногда для выявления микобактерий туберкулеза прибегают к обогащению методом флотации. Препараты мокроты для бактериоскопического исследования, приготовленные на предметном стекле, высушивают, фиксируют над пламенем горелки и затем окрашивают.
Окраска по Цилю-Нильсену.
Реактивы:
Карболовый фуксин: 1 г основного фуксина растворяют в 10мл этилового спирта, раствор выливают в 100мл 5% раствора карболовой кислоты.
3% солянокислого спирта: 3 мл НСl и 97 мл этилового спирта
Водный 0,5% раствор метиленового синего
Ход окраски:
На препарат кладут кусочек фильтровальной бумаги и наливают раствор карболового фуксина, затем препарат нагревают над пламенем горелки до появления паров, охлаждают и снова нагревают (3 раза). После остывания препарата сбрасывают фильтровальную бумагу и опускают его в солянокислый спирт для обесцвечивания. Обесцвечивают до полного удаления краски, промывают водой и докрашивают метиленовым синим 20-30с. Снова промывают водой и высушивают на воздухе. Микроскопируют с иммерсионной системой.
Туберкулезные микобактерий окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии - в синий. Туберкулезные микобактерий имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами и поодиночке.
При окраске по Цилю-Нильсену в красный-цвет красятся также кислотоупорные сапрофиты. Дифференциальная диагностика туберкулезных микобактерий и кислотоупорных сапрофитов ведется бактериологическими методами исследования
При исследовании следует избегать:
приготовления толстых мазков мокроты;
фиксации плохо высушенных мазков;
недостаточной фиксации;
обугливания препарата при длительной фиксации.
Если микобактерий выделяется мало, то в обычных мазках их не находят и прибегают к методу накопления.
Метод флотации (всплывание) по Поттенджеру.
Ход исследования:
Свежевыделенную мокроту (не более 10----15 мл) помещают в узкогорлую бутылку, приливают двойное количество 0,5% раствора едкой щелочи,-смесь энергично встряхивают 10-15 мин. Затем добавляют 1 мл ксилола (можно бензина, толуола) и около 30 мл дистиллированной воды для разжижения мокроты и снова встряхивают 10- 15 мин. Доливают дистиллированную воду в таком количестве, чтобы уровень жидкости поднялся до горлышка бутылки. Оставляют на 1 - 2 ч для отстаивания. Образовавшийся верхний беловатый слой снимают по каплям пипеткой и наносят на предметные стекла, предварительно подогретые до 60 °С (стекла для подогревания можно положить на металлический подносик и покрыть им водяную баню). Каждую последующую каплю наносят на предыдущую подсушенную. Препарат фиксируют и красят по Цилю-Нильсену.
Наиболее достоверные результаты в обнаружении микобактерий туберкулеза дают бактериологические методы исследования. Другие бактерии, встречающиеся в мокроте, например стрептококки, стафилококки, диплобациллы, палочки Фридлендера и пр., могут быть распознаны только методом посева. Бактериоскопическое исследование препарата в этих случаях имеет только ориентировочное значение. Препараты красят метиленовым синим, фуксином или по Граму.
Окраска по Граму.
Реактивы:
Карболовый раствор генцианового фиолетового: 1 г генцианового фиолетового растворяют в 10 мл 96 % спирта, раствор выливают в 100 мл 1 - 2 % карболовой кислоты, взбалтывают
Ра¬створ Люголя: 1 г йода, 2 г йодида калия и 300 мл дистиллированной воды; йод и йодид калия расстворяют сначала в 5-8 мл воды, а затем: приливают остальную воду
96 % спирт или сырец
10 % раствор карболового фуксина: 10 мл карболового фуксина и 90 мл дистиллированной воды
Ход исследования:
На фиксированный препарат кладут полоску фильтровальной бумаги и наливают раствор генцианового фиолетового. Красят 11/2-2 мин. Бумажку сбрасывают и заливают препарат раствором Люголя на 2 мин, а потом прополаскивают препарат в спирту до сероватого цвета. Промывают водой и окрашивают 10% раствором карболового фуксина 10-15 с. После этого препарат опять промывают водой, высушивают и микроскопируют с иммерсионным объективом.
Исследование мокроты.
У здорового человека за сутки мо жет образовываться до 50-100 мл секрета в трахеобронхиальном дереве. Он выделяется без кашля за счет содружественной работы реснитчатого эпителия и является защитной реакцией организм от вредного воздействия при вдыхании различных газов, пылевых частиц, микроорганизмов. В патологии, во время кашля, у больных может выделяться мокрота, содержащая продукты распада тканей, жизнедеятельности микроорганизмов, клетки крови и другие. Данное исследование имеет важное диагностическое значение для определения этиологии заболевания органов дыхания, характера патологического процесса, определения эффекта от лечения.
Для исследования мокроту собирают, как правило, утром,
до еды, в чистую прозрачную стеклянную посуду с плотнозавинчивающейся крышкой или притертой пробкой после полоскания полости рта кипяченой водой. Не рекомендуется попадание слюны в мокроту. При незначительном количестве мокроты, например, при туберкулезе, мокроту собирают в течение 1-2 суток.Исследование мокроты необходимо проводить как можно раньше(свежую) из-за разрушения клеточных элементов. Проводят макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.
Макроскопическое исследование мокроты включает определение количества, запаха, цвета, характера, консистенции, слоистости, патологических примесей.
Количество выделяемой мокроты за сутки может колебаться от нескольких миллилитров до 1,5 литра («полным ртом») и зависит от характера патологических изменений, состояния больных,возраста. У детей, тяжелых больных и у лиц пожилого возраста может нарушаться кашлевой рефлекс и снижаться количество выделяемой мокроты. Незначительное количество выделяемой мокроты, до 50-70 мл обычно наблюдается у больных с пневмококковой пневмонией, острым и хроническим бронхитом, бронхиальной астмой. Выделение значительного количества мокроты,более 200 мл и даже 1-1,5 литра наблюдается при крупном абсцессе в стадии опорожнения, крупных бронхоэктазах, гангрен легкого, кавернозном туберкулезе.
Запах мокроты. Как правило, слизистая мокрота запаха не имеет. При распаде легочной ткани и белков мокроты (гангрена,абсцесс в стадии опорожнения, бронхоэктатическая болезнь) выделяемая мокрота обычно имеет неприятный гнилостный запах.
При этом больные, для уменьшения выделения такой мокроты занимают положение на больном боку. Врач должен попросить больного лечь на здоровую сторону для улучшения дренажной функции и более полного отхождения мокроты.
По характеру мокрота бывает слизистая (при бронхитах),серозная (при альвеолярном отеке легких), слизисто-гнойная
(пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких),гнойная (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь) и гнилостная (гангрена легких). Кровянистый характер мокроты может наблюдаться при легочном кровотечении, обильном кровохарканье
(туберкулез, абсцесс легких).
По консистенции мокрота бывает жидкая (при бронхитах,альвеолярном отеке легких), полужидкая (при абсцессе легких), крошковидная (гангрена легких) и вязкая (бронхиальная астма).
Деление на слои. При развитии патологического процесса в бронхолегочном аппарате образующаяся мокрота, помещенная в прозрачную стеклянную емкость, после стояния, может распределяться на три слоя. Однослойная слизистая без запаха мокрота встречается у больных с бронхитами; 2-х слойная, при которой верхний слой серозный, а нижний – гнойный, зеленовато-желтый встречается у больных с абсцессом легких; 3-х слойная мокрота:верхний – слизистый, средний – серозный, нижний – гнойный,состоящий из распадающейся легочной ткани встречается при гангрене легких.
Цвет мокроты зависит от состава, характера мокроты и наличия в ней примесей. Бесцветная (слизистая) мокрота характерна для бронхитов, желто-зеленая – при гнойных заболеваниях легких; алая при кровотечении; бурая, коричневая «ржавого»цвета – при пневмококковой пневмонии из-за появления в альвео-лах эритроцитов; розовая, «пенистая» – при альвеолярном отеке легких. При попадании в мокроту примесей, например, угольной пыли, она может иметь черный цвет.
Патологические примеси. При ряде заболеваний невооруженным взглядом можно обнаружить в мокроте спирали Куршмана (бронхиальная астма) – прозрачные, белого цвета извитые тяжи, чечевицы – плотные, небольшого размера желто-зеленого цвета образования, включающие в себя кристаллы холестерина,эластические волокна (туберкулез легких), пробки Дитриха, похожие на чечевицы, но не содержащие микобактерии туберкулеза и издающие неприятный запах при раздавливании (абсцесс и гангрена легких), друзы актиномицетов – мелкие зерна, как правило, желтого цвета, похожие на манную крупу, сгустки фибрина,участки распадающейся легочной ткани.
Микроскопическое исследование мокроты. Исследование проводится как неокрашенного (нативного), так и окрашенного по Граму или Циль-Нильсену препарата мокроты. Для приготовления нативного препарата берется наиболее измененная часть мокроты (гнойные, кровянистые или слизистые комочки) и помещается равномерно на предметное стекло. Затем материал покрывается покровным стеклом и осматривается сначала под малым, а затем большим увеличением.
В мокроте можно обнаружить:
1. Клеточные элементы:
– эпителиальные клетки из полости рта;
– лейкоциты и их дегенеративные формы при воспалительных заболеваниях, особенно гнойных;
– эритроциты при кровохарканье;
– альвеолярные макрофаги, содержащие в цитоплазме раз-
личные частицы: пыль, лейкоциты, кристаллы гемоси-
дерина (в этом случае они называются сидерофагами –
«клетки сердечных пороков» и встречаются при застое в
малом круге кровообращения);
– эозинофилы – при бронхиальной астме, эозинофильной
пневмонии;
– атипичные клетки – при распадающемся раке бронхов или легких.
2. Волокна:
– спирали Куршмана при бронхиальной астме и представляющие собой различного размера тяжи слизи, состоящие из тонкой и плотной осевой нити, окутанной спиралевидны-
ми извитыми волоконцами и содержащие лейкоциты, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (см. ниже). Встречаются при бронхиальной астме;
– кристаллы Шарко-Лейдена – это бесцветны, белковой
природы продукты распада эозинофилов, имеющих форму октаэдров. Встречаются в основном при бронхиальной
астме. Следует заметить, что наличие эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена (триада Эр-
лиха) характерна для бронхиальной астмы;
– эластические волокна, имеющие вид тонких блестящих
извитых нитей, образующиеся в мокроте при распаде легочной ткани (гангрена, абсцесс легких, туберкулез, распадающийся рак легких).
3. Кристаллы:
– Шарко-Лейдена (см. выше);гематоидина, – представляющие собой продукт распада гемоглобина различной формы, образующиеся при некрозе легочной ткани и легочном кровотечении;
– холестерина, образующиеся при распаде жира (абсцесс,туберкулема легких);
– кристаллы жирных кислот при абсцессе и гангрене легких.
Бактериологическое исследование мокроты. Это исследование проводится при иммерсионном микроскопировании окрашенного материала мокроты. Сначала мазок окрашивают по Граму, что позволяет выявить в мокроте грамположительную синего цвета (пневмококки, стафилококки, стрептококки) и грамотрицательную, красного цвета (кишечная палочка, амебиаз,палочку Пфейффера и другие) флору. При этом можно подсчитать примерное количество возбудителей. Затем при окраске по Циль-Нильсену можно обнаружить микобактерии туберкулеза,располагающиеся в мазках в виде «кучки» или поодиночке.Для более тонкого исследования инфекционного заболевания легких и определении эффективности лечения пациентов используют посев мокроты на питательные среды. При росте микроорганизмов, в эти среды помещают либо диски с антибиоти ами и по зонам задержки роста определяют эффективность препарата,либо готовят взвесь с культурой микроорганизмов с антибиотиками и определяют минимально подавляющую концентрацию лекарственного препарата.
Исследование плевральной жидкости . В норме в плевральной полости имеется небольшое количество жидкости (50-100мл), необходимое для скольжения листков плевры. В патологии,количество жидкости может увеличиваться. В этом случае применяют плевральную пункцию, как с диагностической, так и лечебной целью.
Техника плевральной пункции – больной обычно сидит на стуле, лицом к спинке в расслабленном состоянии. Предварительно больному проводят УЗИ плевральной полости или рентгеноскопию грудной клетки с целью определения точки для пункции. Обычноэто 7-8 межреберье по срединно-ключичной или заднеподмышечной линиям. Область для пункции обрабатывают спиртовым раствором йода, затем проводится местная анестезия 0,5% раствором лновокаина или лидокаином. Прокол делают по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходит сосудистонервный пучок. Длинную пункционную иглу с надетой на нее резиновой трубкой вводят перпендикулярно к грудной клетке и после попадания в плевральную полость снимают зажим с трубки и эвакуируют плевральную жидкость с помощью специального аппарата или шприцем в зависимости от количества. Извлеченную жидкость отправляют на исследование, а через иглу может быть введен лекарственный препарат с лечебной целью. Затем иглу извлекают,место прокола обрабатывают йодом и накладывают стерильную повязку. Затем проводят повторный рентгенконтроль для оценки не только количества оставшейся жидкости, но и выявления возможной патологии легких, которая была не видна из-за жидкости.Следует помнить, что крови в игле может свидетельствовать о повреждении сосуда или легочной ткани.
Противопоказания для пункции:
1. Выраженное нарушение гемостаза.
2. Портальная гипертензия.
3. Крайне тяжелое состояние больного.
Полученная при плевральной пункции жидкость может быть воспалительного или невоспалительного характера. Для ее анализа проводят определение физико-химических, микроскопических и бактериологических свойств.
Бактериологическое исследование плевральной жидкости проводится с целью определения возбудителя заболевания,а также определения его чувствительности к антибактериальным препаратам . Для этого осадок после центрифугирования плевральной жидкости используют для посева на питательные среды и приготовления мазков. После окрашивания по Граму или ЦильНильсену проводят исследование. Важное диагнос-тическое значение имеет определение микобактерий туберкулеза, которое проводится методом флотации.
При актиномикозе легких в нативных препаратах мокроты кроме друз актиномицетов обычно обнаруживаются крупные ксантомные клетки, иногда в большом количестве. Поэтому при наличии этих клеток необходимо искать друзы актиномицетов.
Б) Дрожжевые грибы рода Candida - почкующиеся клетки и короткие почкующиеся нити псевдомицелия (клетки круглой или овальной формы, псевдомицелий - членистый, ветвистый, споры на нем располагаются мутовками).Встречаются при длительном лечении антибиотиками и у очень ослабленных больных.
Е) Аскариды. Известны случаи выделения с мокротой аскарид. У тяжелобольных аскариды иногда заползают в дыхательные пути. Описаны также единичные случаи нахождения личинок аскарид в мокроте.
Ж) Присутствие в мокроте простейших особенного значения не имеет. По-видимому, они поселяются в полостях, образующихся при гангрене, бронхоэктазе, туберкулезе. В редких случаях простейшие проникают в эти полости из кишечника через печень; встречаются амебы, представители жгутиковых (Trichomonas) и в редких случаях Balantidium coli.
6) Асбестовые тельца
При асбестозе легких (фиброзном воспалении, вызванном длительным вдыханием асбестовой пыли) иногда обнаруживаются тельца золотисто-желтого цвета длиной от 20 до 100 мкм очень своеобразной формы, состоящие как бы из дисков и брусков, нанизанных на ось. Иногда видна и центральная ось - так называемый кристалл. Встречаются также скопления мелких частиц, характеризующиеся резким преломлением света. Тельца представляют изменения асбестового волокна в органической среде.
Мокрота при асбестозе бывает слизистая или гнойная, содержит гигантские полинуклеарные фагоциты. Для нахождения телец ее подвергают следующей обработке: к мокроте приливают равный объем 10% раствори NaOH или Na2CO3, нагретый до 80°, смеси дают постоять до полного растворения слизи, после чего центрифугируют 10-15 минут, сливают жидкость с осадка, осадок взбалтывают с небольшим количеством воды, вторично центрифугируют и исследуют сначала со слабой сухой системой, затем для детального рассмотрения - с сильной сухой или иммерсионной системой. Обычно телец очень мало -1-2 в препарате.
Изучение окрашенных препаратов
Микроскопия окрашенных препаратов имеет целью изучение микробной флоры мокроты и некоторых ее клеток. Из последних наиболее важно определение клеток злокачественных опухолей.
Собранные из 4–6 разных мест гнойные частицы мокроты помещают на стекло, тщательно растирают другим предметным стеклом до гомогенной массы, высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем горелки.
Окраска для изучения клеток крови в мокроте – окраска по Романовскому - Гимзе.
Окраска для бактериоскопического исследования – окраска по Граму - для распознования стрептококков, стафилококков, диплококков, диплобацилл, других микроорганизмов.
Грамположительные (синего цвета),
Грамотрицательные (красного цвета)
Для обнаружения атипических клеток используют окраску по Романовскому-Гимзе. Иногда в окрашенном или неокрашенном препарате можно обнаружить грибковую флору.
Для обнаружения микобактерий (КУМ – кислотоустойчивые микобактерии) – окраска по Цилю - Нильсену.
Окраска по Романовскому-Гимзе.
Сложный способ окраски простейших, животных клеток разных типов, а также некоторых бактерий. Краситель состоит из эозина, метиленового синего и азура, растворенных в метаноле или в смеси метанола с глицерином. Обладает полихромным действием, окрашивая ацидофильные структуры в разные тона красного цвета, базофильные - в тона от пурпурового до синего. Перед использованием продажный краситель разводят в дистил. воде или 0,01% фосфатном буфере с рН 7 до 5 - 20% концентрации по объему (чаще 1 -2 капли на 1 мл разбавителя). Для окраски фиксированный в жидком фиксаторе мазок опускают на 40 - 60 мин в бокс с красителем, промывают в стаканчике с буферным р-ром 30 с, тщательно высушивают и микроскопируют.
клеточные элементы
Лейкоциты. В мокроте встречаются те же виды лейкоцитов, что и в крови: нейтрофилы, лимфоциты и т.д. Точное дифференцирование их желательно производить на окрашенных препаратах.
А) Нейтрофилы обычно составляют главную массу клеточных элементов. Они рассеяны по всему препарату. От нейтрофилов крови они отличаются менее правильной формой: могут быть вытянуты, сплющены; соединения между сегментами ядра большей частью нарушены и клетка как бы содержит 3-4 круглых ядра. При деструктивных процессах встречаются настолько дегенерированные нейтрофилы, что их невозможно отличить от других дегенерированных клеток. Протоплазма таких клеток плохо воспринимает окраску. Степень дегенерации тем сильнее, чем тяжелее и длительнее заболевание.
Резко дегенерированные нейтрофилы встречаются при бропхоэктазах, туберкулезных кавернах, абсцессах легкого. Появление их в большом количестве служит указанием на ухудшение процесса, а при пневмонии должно возбуждать подозрение на начинающееся абсцедирование. В противоположность этому увеличение числа хорошо сохранившихся нейтрофилов является благоприятным симптомом и обычно сопутствует клиническому улучшению. В хорошо сохранив¬шихся нейтрофилах зернистость нередко окрашивается азур-эозином в чисто розовый цвет и может давать повод к смешению с эозинофильной зернистостью, отличаясь лишь тем, что она мелкая, точечная.
Б) Эозинофилы. Клетки сплошь заполнены крупной зернистостью. Клетки эти преломляют свет и кажутся светящимися. В отличие от эозинофилов крови в мокроте нередко встречаются эозинофилы с одним круглым ядром.
Эозинофилы в мокроте обычно распределены очень неравномерно. Местами они лежат кучками или тяжами, которые могут тянуться на несколько полей зрения. Вокруг клеток часто рассыпаны эозинофильные зерна. В других местах при просмотре ряда полей зрения не удается найти ни одного эозинофила. Поэтому, чтобы их найти, необходимо тщательно выбирать материал и исследовать весь препарат, а иногда и не один.
Содержание большого количества эозинофилов характерно для бронхиальной астмы, при которой они могут составлять до 60-90% всех лейкоцитов. Они встречаются также при так называемом эозинофильном бронхите, геморрагическом инфаркте легкого, иногда при туберкулезе, раковых метастазах в легком и, как правило, при глистных поражениях легкого (эхинококк, легочная дистома).
В) Лимфоциты в отличие от нейтрофилов и эозинофилов могут быть по только гематогенного, но и тканевого происхождения - из лимфоидной ткани глотки и слизистой бронхов. Те и другие морфологически тождественны с лимфоцитами крови. При острых легочных заболеваниях лимфоциты в мокроте почти не встречаются; при туберкулезе их также очень небольшое количество. В большом количество их находили при коклюше.
Г) Базофилы, моноциты встречаются изредка в единичных экземплярах.
Атипические клетки
Представляют собой крупные клетки необычной уродливой формы, содержащие одно или несколько ядер. Они выявляются в мокроте при злокачественных опухолях , свидетельствуя о распаде опухоли и ее эндобронхиальном росте, хотя частота их обнаружения при раке легкого невелика. Иногда атипичные клетки можно обнаружить у больных с хроническими формами туберкулеза легких и выраженной пролиферативной реакцией ткани. Следует также помнить, что многоядерные эпителиальные клетки, очень похожие по форме на атипичные клетки, могут выявляться при выраженной метаплазии эпителия бронхов у больных с хроническим бронхитом.
Окраска по Граму
По Граму бактерии окрашивают осно́вными красителями - генциановым или метиловым фиолетовым и др., затем краситель фиксируют раствором йода. При последующем промывании окрашенного препарата спиртом те виды бактерий, которые оказываются прочно окрашенными, называют грамположительными бактериями (обозначаются Грам (+)), - в отличие от грамотрицательных (Грам (−)), которые при промывке обесцвечиваются.
Грамположительные микроорганизмы окрашиваются в фиолетовый или фиолетовый с синим оттенком цвет, грамотрицательные микроорганизмы - в красный цвет.
А) Пневмококк (диплококк Френкеля) (Pneumococcus). Пневмококк. Диплококк ланцетовидной формы. Два кокка, из которых он состоит, обращены друг к другу тупыми концами, тогда как свободные концы их заострены или вытянуты в виде пламени свечи. Иногда встречают диплококки, состоящие из двух правильно овальных или даже круглых кокков. При благоприятных условиях можно обнаружить кап-улу, окружающую каждую пару кокков.
Пневмококк неподвижен, окраска по Граму положительна. Для обнаружения пневмококка в мокроте исследуют тонкий мазок, окрашенный по Граму. Пневмококки в таком мазке окрашены в темно-фиолетовый цвет в отличие от клеточных элементов и фона окрашенных в дополнительный розовый цвет. Бактериоскопическому исследованию можно придавать значение лишь в тех случаях, в которых пневмококк содержится в большом количестве, как в чистой культуре.
Б) Пневмобактерия Фридлендера (Bacterium Friedlanderi, Klebsiella pneumoniae). Пневмобактерии - короткие овоидные палочки, соединенные попарно и большей частью, хотя и не всегда, окруженные капсулой. Как и пневмококк, они неподвижны, но в отличие от него грам-отрицательны. Пневмобактерии Фридлендера могут вызывать пневмонию, сходную по клинической картине с крупозной пневмонией. Однако мокрота при ней не имеет специфического характера, чаще всего она слизисто - гнойная иногда с примесью крови.
В) Стрептококк (Streptococcus). Стрептококк имеет вид цепочек различной длины, состоящих из мелких, большей частью круглых кокков. Как и пневмококк, стрептококк неподвижен и грамположителен, стрептококк также может быть возбудителем пневмонии.
Г) Бактерия инфлюэнцы (Haemophilus influenzae) - один из самых мелких микроорганизмов, какие известны в бактериологии. Бактерия неподвижна, красится всеми анилиновыми красками, по Граму обесцвечивается.
Палочка инфлюэнцы, не являясь возбудителем гриппа, все же играет определенную роль при этом заболевании. По данным ряда авторов, она повышает патогенность гриппозного вируса. Для исследования нужно брать только свежую мокроту, так как при стоянии палочки сравнительно быстро исчезают.
Окраска по Циль-Нильсену
МБТ «кислотоустойчивые». В отличие от других бактерий, микобактерии способны удерживать красители (анилиновый краситель фуксин) даже после обработки обесцвечивающим раствором кислого спирта или 25 % кислоты.
Для проникновения красителя в бактериальную клетку ее клеточную стенку повреждают фенолом. В случае микроскопии по Цилю-Нильсену применяют подогрев мазка.
Для облегчения распознавания кислотоустойчивых бактерий микроскопистом, применяется контрастное по отношению к ним окрашивание фона.
Микобактерии или разбросаны по препарату единичными экземпляра или встречаются небольшими кучками. Длина их различна – от 0,002 до 0,006 мм. Большей частью бактерии прямые, иногда же они изогнуты, как бы надломлены, иногда состоят из отдельных зерен.
прямая (простая)
микроскопия (окраской по Цилю – Нильсену)
позволяет обнаружить микобактерии
при их содержании более 5000-10000 микробных
тел в 1мл материала.
Метод: быстрый, простой, эффективный;
позволяет визуализировать возбудителя,
но не позволяет дифференцировать МБТ
от атипичных микобактерий.
Результаты исследования кислотоустойчивых микобактерий методом простой микроскопии мазка.
Отрицательный - КУМ не обнаружены в 300полях зрения
Результат не оценивается - 1-2 КУМ в 300 полях зрения
Положительный - 1-9 КУМ в 100 полях зрения.
Положительный + - 10-99КУМ в 100 полях зрения
Микроскопическое исследование нативных и фиксированных окрашенных препаратов мокроты позволяет подробно изучить ее клеточный состав, и известной степени отражающий характер патологического процесса в легких и бронхах, его активность, выявить различные волокнистые и кристаллические образования, также имеющие важное диагностическое значение, и, наконец, ориентировочно оценить состояние микробной флоры дыхательных путей (бактериоскопия).
При микроскопии используют нативные и окрашенные препараты мокроты. Для изучения микробной флоры (бактериоскопии) мазки мокроты обычно окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Граму, а для выявления микобактерий туберкулеза но Цилю-Нильсену.
Клеточные элементы и эластические волокна
Из клеточных элементов, которые можно обнаружить в мокроте больных пневмонией, диагностическое значение имеют эпителиальные клетки, альвеолярные макрофаги, лейкоциты и эритроциты.
Эпителиальные клетки . Плоский эпителий из полости рта, носоглотки, голосовых складок и надгортанника диагностического значения не имеет, хотя обнаружение большого количества клеток плоского эпителия, как правило, свидетельствует о низком качестве образца мокроты, доставленного в лабораторию и содержащего значительную примесь слюны.
У больных пневмониями мокрота считается пригодной к исследованию, если при микроскопии с малым увеличением количество эпителиальных клеток не превышает 10 в поле зрения. Большее количество эпителиальных клеток указывает на недопустимое преобладание в биологическом образце содержимого ротоглотки.
Альвеолярные макрофаги, которые в незначительном количестве также можно обнаружить в любой мокроте, представляют собой крупные клетки ретикулогистиоцитарного происхождения с эксцентрически расположенным крупным ядром и обильными включениями в цитоплазме. Эти включения могут состоять из поглощенных макрофагами мельчайших частиц пыли (пылевые клетки), лейкоцитов и т.п. Количество альвеолярных макрофагов увеличивается при воспалительных процессах в легочной паренхиме и дыхательных путях, в том числе при пневмониях.
Клетки цилиндрического мерцательного эпителия выстилают слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Они имеют вид удлиненных клеток, расширенных с одного конца, где расположено ядро и реснички. Клетки цилиндрического мерцательного эпителия обнаруживаются в любой мокроте, однако их увеличение свидетельствует о повреждении слизистой бронхов и трахеи (острый и хронический бронхит, бронхоэктазы, трахеит, ларингит).
Лейкоциты в небольшом количестве (2-5 в поле зрения) обнаруживаются в любой мокроте. При воспалении ткани легкого или слизистой бронхов и трахеи, особенно при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого, бронхоэктазы) их количество значительно увеличивается.
При окраске препаратов мокроты по Романовскому-Гимзе удается дифференцировать отдельные лейкоциты, что имеет иногда важное диагностическое значение. Так, при выраженном воспалении легочной ткани или слизистой бронхов увеличивается как общее число нейтрофильных лейкоцитов, так и количество их дегенеративных форм с фрагментацией ядер и разрушением цитоплазмы.
Увеличение числа дегенеративных форм лейкоцитов является важнейшим признаком активности воспалительного процесса и более тяжелого течения заболевания.
Эритроциты . Единичные эритроциты можно обнаружить практически и любой мокроте. Значительное их увеличение наблюдается при нарушении сосудистой проницаемости у больных пневмониями, при разрушении ткани легкого или бронхов, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т.д. В большом количестве эритроциты в мокроте обнаруживаются при кровохарканье любого генеза.
Эластические волокна . Следует упомянуть также еще об одном элементе мокроты пластических волокнах, которые появляются в мокроте при деструкции легочной ткани (абсцесс легкого, туберкулез, распадающийся рак легкого и др.). Эластические волокна представлены в мокроте в виде тонких двухконтурных, извитых нитей с дихотомическим делением на концах. Появление эластических волокон в мокроте у больных с тяжелым течением пневмонии свидетельствует о возникновении одного из осложнений заболевания - абсцедировании ткани легкого. В ряде случаев при формировании абсцесса легкого эластические волокна в мокроте можно обнаружить даже несколько раньше, чем соответствующие рентгенологические изменения.
Нередко при крупозной пневмонии, туберкулезе, актиномикозе, фибринозном бронхите в препаратах мокроты можно обнаружить тонкие волокна фибрина.
Признаками активного воспалительного процесса в легких являются:
- характер мокроты (слизисто-гнойная или гнойная);
- увеличение количества нейтрофилов в мокроте, в том числе их дегенеративных форм;
- увеличение количества альвеолярных макрофагов (от единичных скоплений из нескольких клеток в поле зрения и больше);
Появление в мокроте эластических волокон свидетельствует о деструкции легочной ткани и формировании абсцесса легкого.
Окончательные выводы о наличии и степени активности воспаления и деструкции легочной ткани формируются только при их сопоставлении с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.
Микробная флора
Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, и изучение микробной флоры (бактериоскопия) у части больных пневмонией позволяет ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя легочной инфекции. Этот простой метод экспресс-диагностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в комплексе с другими (микробиологическими, иммунологическими) методами исследования мокроты. Иммерсионная микроскопия окрашенных мазков мокроты иногда бывает весьма полезной для экстренного подбора и назначения адекватной антибактериальной терапии. Правда, следует иметь в виду возможность обсеменения бронхиального содержимого микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости, особенно при неправильном сборе мокроты.
Поэтому мокроту считают пригодной для дальнейшего исследования (бактериоскопии и микробиологического исследования) только в том случае, если она удовлетворяет следующим условиям:
- при окраске по Грамму в мокроте выявляется большое количество нейтрофилов (более 25 в поле зрения при малом увеличении микроскопа);
- количество эпителиальных клеток, больше характерных для содержимого ротоглотки, не превышает 10;
- в препарате имеется преобладание микроорганизмов одного морфологического типа.
При окраске по Граму в мазке мокроты иногда можно достаточно хорошо идентифицировать грамположительные пневмококки, стрептококки, стафилококки и группу грамотрицательных бактерий - клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др. При этом грамположительные бактерии приобретают синий цвет, а грамотрицательные - красный.
Бактериальные возбудители пневмоний
Предварительная бактериоскопия мокроты является наиболее простым способом верификации возбудителя пневмонии и имеет определенное значение для выбора оптимальной терапии антибиотиками. Например, при обнаружении в мазках, окрашенных по Грамму, громположительных диплококков (пневмококков) или стафилококков вместо антибиотиков широкого спектра действия, увеличивающих риск селекции и распространения аитибиотикорезистентных микроорганизмов, возможно назначение целенаправленной терапии, активной в отношении пневмококков или стафилококков. В других случаях выявление преобладающей в мазках грамотрицательной флоры может указывать па то, что возбудителем пневмонии являются грамотрицательные энтеробактерии (клебсиелла, кишечная палочка и т.п.), что требует назначения соответствующей целенаправленной терапии.
Правда, ориентировочное заключение о вероятном возбудителе легочной инфекции при микроскопии можно сделать только па основании значительного увеличения бактерий в мокроте, в концентрации 10 6 - 10 7 м.к./мл и больше (Л.Л. Вишнякова). Низкие концентрации микроорганизмов (
Следует также помнить, что «атипичные» внутриклеточные возбудители (микоплазма, легионелла , хламидии, риккетсии) не окрашиваются по Грамму. В этих случаях подозрение на наличие «атипичной» инфекции может возникнуть, если в мазках мокроты обнаруживают диссоциацию между большим количеством нейтрофилов и чрезвычайно малым количеством микробных клеток.
К сожалению, метод бактериоскопии и целом отличается достаточно низкой чувствительностью и специфичностью. Hе предсказательная ценность даже в отношении хорошо визуализируемых пневмококков едва достигает 50%. Это означает, что в половине случаев метод дает ложноположительные результаты. Это связано с несколькими причинами, одной из которых является то, что около 1/3 больных до госпитализации уже получали антибиотики, что существенно снижает результативность бактериоскопии мокроты. Кроме того, даже в случае положительных результатов исследования, указывающих на достаточно высокую концентрацию в мазке «типичных» бактериальных возбудителей (например, пневмококков), нельзя полностью исключить наличие ко-инфекции «атипичными» внутриклеточными возбудителями (микоплазмой, хламидиями, легионеллой).
Метод бактериоскопии мазков мокроты, окрашенных по Грамму, в отдельных случаях помогает верифицировать возбудителя пневмонии, хотя в целом отличается весьма низкой предсказательной ценностью. «Атипичные» внутриклеточные возбудители (микоплазма, легионелла, хламидии, риккетсии) вообще не верифицируются методом бактериоскопии, так как не окрашиваются по Грамму.
Следует упомянуть о возможности микроскопической диагностики у больных пневмониями грибкового поражения легких. Наиболее актуальным для больных, получающих длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия, является обнаружение при микроскопии нативных или окрашенных препаратов мокроты Candida albicans в виде дрожжеподобных клеток и ветвистого мицелия. Они свидетельствуют об изменении микрофлоры трахеобронхиального содержимого, возникающем под влиянием лечения антибиотиками, что требует существенной коррекции терапии.
В некоторых случаях у больных пневмониями возникает необходимость дифференцировать имеющееся поражение легких с туберкулезом. С этой целью используют окраску мазка мокроты по Цилю-Нильсену, что в отдельных случаях позволяет идентифицировать микобактерии туберкулеза, хотя отрицательный результат такого исследования не означает отсутствия у больного туберкулеза. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты - в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид топких, прямых или слегка изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями. Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерий туберкулеза.
Для повышения эффективности микроскопического выявления микобактерий туберкулеза используют ряд дополнительных методов. Наиболее распространенным из них является так называемый метод флотации, при котором гомогенизированную мокроту взбалтывают с толуолом, ксилолом или бензином, капли которых, всплывая, захватывают микобактерии. После отстаивания мокроты верхний слой пипеткой наносят на предметное стекло. Затем препарат фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену. Существуют и другие методы накопления (электрофорез) и микроскопии бактерий туберкулеза (люминесцентная микроскопия).
Клетки
- Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое количество макрофагов в мокроте выявляют при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолёгочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин («клетки сердечных пороков»), выявляют при инфаркте лёгкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения. Макрофаги с липидными каплями - признак обструктивного процесса в бронхах и бронхиолах.
- Ксантомные клетки (жировые макрофаги) обнаруживают при абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе лёгких.
- Клетки цилиндрического мерцательного эпителия - клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях лёгких.
- Плоский эпителий обнаруживают при попадании в мокроту слюны, он не имеет диагностического значения.
- Лейкоциты в том или ином количестве присутствуют в любой мокроте. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях лёгких, инфаркте лёгкого. Эозинофилы могут появиться в мокроте при туберкулёзе и раке лёгкого. Лимфоциты в большом количестве обнаруживают при коклюше и, реже, при туберкулёзе.
- Эритроциты. Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяют неизменённые эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, находившаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, обнаруживают выщелоченные эритроциты.
- Клетки злокачественных опухолей обнаруживают при злокачественных новообразованиях.
Волокна
- Эластические волокна появляются при распаде ткани лёгкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон; их обнаруживают при туберкулёзе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в лёгких.
- Коралловидные волокна выявляют при хронических заболеваниях лёгких, таких как кавернозный туберкулёз.
- Обызвествлённые эластические волокна - эластические волокна, пропитанные солями кальция. Обнаружение их в мокроте характерно для распада туберкулёзного петрификата.
Спирали, кристаллы
- Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана появляются при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях лёгких, сдавливающих бронхи.
- Кристаллы Шарко-Лейдена - продукты распада эозинофилов. Обычно появляются в мокроте, содержащей эозинофилы; характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний, эозинофильных инфильтратов в лёгких, лёгочной двуустки.
- Кристаллы холестерина появляются при абсцессе, эхинококкозе лёгкого, новообразованиях в лёгких.
- Кристаллы гематоидина характерны для абсцесса и гангрены лёгкого.
- Друзы актиномицета выявляют при актиномикозе лёгких.
- Элементы эхинококка появляются при эхинококкозе лёгких.
- Пробки Дитриха - комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. Они характерны для абсцесса лёгкого и бронхоэктатической болезни.
- Тетрада Эрлиха состоит из четырех элементов: обызвествлённого детрита, обызвествлённых эластических волокон, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулёза. Появляется при распаде обызвествлённого первичного туберкулёзного очага.
Мицелий и почкующиеся клетки грибов появляются при грибковых поражениях бронхолёгочной системы.
Пневмоцисты появляются при пневмоцистной пневмонии.
Сферулы грибов выявляют при кокцидиоидомикозе лёгких.
Личинки аскарид выявляют при аскаридозе.
Личинки кишечной угрицы выявляются при стронгилоидозе.
Яйца лёгочной двуустки выявляются при парагонимозе.
Элементы, обнаруживаемые в мокроте при бронхиальной астме . При бронхиальной астме обычно отделяется малое количество слизистой, вязкой мокроты. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При микроскопическом исследовании характерно наличие эозинофилов, цилиндрического эпителия, встречаются кристаллы Шарко-Лейдена.
Микроскопия мокроты
Микроскопический анализ мокроты проводят как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Препарат вначале просматривают при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поиска крупных элементов (спирали Куршмана), а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов.
Спирали Куршмана
Спирали Куршмана (H.Curschmann, 1846-1910, немецкий врач) представляют собой беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах. Тяжи слизи состоят из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей её мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (чаще эозинофилы) и кристаллы Шарко-Лейдена. Анализ мокроты, в котором обнаружены спирали Куршмана, характерен для спазма бронхов (чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии и раке лёгкого).
Кристаллы Шарко-Лейдена
Кристаллы Шарко-Лейдена (J.M.Charcot, 1825-1893, французский невропатолог; E.V.Leyden, 1832-1910, немецкий невропатолог) выглядят как гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров. Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов (аллергические процессы, бронхиальная астма).
Форменные элементы крови
Небольшое количество лейкоцитов можно обнаружить в любой мокроте, при воспалительных (и особенно нагноительных) процессах их количество возрастает.
Нейтрофилы в мокроте. Обнаружение более 25 нейтрофилов в поле зрения свидетельствует об инфекции (пневмония, бронхит).
Эозинофилы в мокроте. Единичные эозинофилы могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве (до 50-90% всех лейкоцитов) они обнаруживаются при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах, глистных инвазиях лёгких и т.п.
Эритроциты в мокроте. Эритроциты появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д.
Эпителиальные клетки
Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта и не имеет диагностического значения. Наличие в мокроте более 25 клеток плоского эпителия указывает на то, что данный образец мокроты загрязнён отделяемым из ротовой полости.
Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в любой мокроте, в большом - при поражении дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма).
Альвеолярные макрофаги
Альвеолярные макрофаги локализуется в основном в межальвеолярных перегородках. Поэтому анализ мокроты, где присутствует хотя бы 1 макрофаг, указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы.
Эластические волокна
Эластические волока имеют вид тонких двухконтурных волоконец одинаковой на всё протяжении толщины, дихотомически ветвящихся. Эластичные волокна исходят из лёгочной паренхимы. Выявление в мокроте эластичных волокон свидетельствует о разрушении лёгочной паренхимы (туберкулёз, рак, абсцесс). Иногда их присутствие в мокроте используют для подтверждения диагноза абсцедирующей пневмонии.
Компоненты мокроты. Расшифровка анализа
Спирали Куршмана — Бронхоспастический синдром, наиболее вероятен диагноз астмы.
Кристаллы Шарко-Лейдена — Аллергические процессы, бронхиальная астма.
Эозинофилы, до 50-90% всех лейкоцитов — Аллергические процессы, бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты, глистная инвазия лёгких.
Нейтрофилы, более 25 в поле зрения — Инфекционный процесс. Судить о локализации воспалительного процесса невозможно.
Плоский эпителий, более 25 клеток в поле зрения — Примесь отделяемого из полости рта.
Альвеолярные макрофаги — Образец мокроты исходит из нижних дыхательных путей.
Эластические волокна — Деструкция лёгочной ткани, абсцедирующая пневмония.
Атипичные клетки
Мокрота может содержать клетки злокачественных опухолей, особенно если опухоль растёт эндоброхиально или распадается. Определять клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплекса атипичных полиморфных клеток, особенно если они располагаются вместе с эластическими волокнами.
Трофозоиты E.histolytica - легочный амёбиаз.
Личинки и взрослые особи Ascaris lumbricoides - пневмонит.
Кисты и личинки E.granulosus - гидатидный эхинококкоз.
Яйца P.westermani - парагонимоз.
Личинки Strongyloides stercoralis - стронгилоидоз.
Личинки N.americanus - анкилостомидоз.
Исследование мокроты предусматривает определение физических свойств мокроты, ее микроскопическое исследование в нативном мазке и бактериологическое исследование в окрашенных препаратах.
Сбор материала
Мокроту, получаемую при откашливании утром до приема пищи, собирают в чистую сухую склянку. Перед исследованием больной должен почистить зубы и тщательно прополоскать рот водой.
Мокроту помещают в чашку Петри, рассматривают на светлом и темном фоне, описывают ее свойства. Количество мокроты за сутки при различных патологических процессах может быть различно: так например, при бронхите - скудное (5-10 мл), при абсцессе легкого, бронхоэктазах - большое количество (до 200--300 мл).
Деление на слои наблюдается в случаях опорожнения больших полостей в легком, например, абсцесса легкого. В этом случае мокрота образует 3 слоя: нижний слой состоит из детрита, гноя, верхний слой - жидкий, на поверхности его иногда имеется третий - пенистый слой. Такую мокроту называют трехслойной.
Характер: характер мокроты определяет содержание слизи, гноя, крови, серозной жидкости, фибрина. Характер ее может быть слизистый, слизисто-гиойный, слизисто-гнойно-кровянистый и т.п.
Цвет: зависит от характера мокроты, от выдыхаемых частиц, которые могут окрашивать мокроту. Так например, желтоватый, зеленоватый цвет зависит от наличия гноя, "ржавая" мокрота -от распада эритроцитов, встречается при крупозной пневмонии. Прожилки крови в мокроте или красная мокрота может быть при примеси крови (туберкулез, бронхоэктазы). Серый и черный цвет придает мокроте уголь.
Консистенция: зависит от состава мокроты, жидкая - в основном от наличия серозной жидкости, клейкая - при наличии слизи, вязкая - фибрина.
Запах: свежевыделенная мокрота обычно без запаха. Неприятный запах свежевыделенной мокроты обычно появляется при абсцессе легкого, при гангрене легкого - гнилостный.
Микроскопическое исследование
Нативные препараты готовят, выбирая материал из разных мecт мокроты, берут также для исследования все частицы, выделяющиеся окраской, формой, плотностью.
Отбор материала производят металлическими палочками, помещают его на предметное стекло и покрывают покровным. Материал не должен выходить за покровное стекло.
Лейкоциты: всегда содержатся в мокроте, количество их зависит от характера мокроты.
Эозинофилы: распознаются в нативном препарате по более темной окраске и наличию в цитоплазме четкой, одинаковой, преломляющей свет зернистости. Часто располагаются в виде больших скоплений. Эозинофилы встречаются при бронхиальной астме, других аллергических состояниях, гельминтозе, эхинококке легкого, новообразованиях, эозинофильном инфильтрате.
Эритроциты: имеют вид дисков желтого цвета. Единичные эритроциты могут встречаться в любой мокроте, в большом количестве - в мокроте, содержащей примесь крови: новообразованиях легкого, туберкулезе, инфаркте легкого.
Клетки плоского эпителия: попадают в мокроту из полости рта, носоглотки, большого диагностического значения не тлеют.
Цилиндрический мерцательный эпителий: выстилает слизистую оболочку гортани, трахеи, бронхов. В большом количестве обнаруживается при острых катарах верхних дыхательных путей, бронхитах, бронхиальной астме, новообразованиях легкого, пневмосклерозе и др.
Альвеолярные макрофаги: большие клетки различной величины, чаще круглой формы, с наличием в цитоплазме включений черно-бурого цвета. Встречаются чаще в слизистой мокроте с небольшим количеством гноя. Обнаруживаются при различных патологических процессах: пневмонии, бронхитах, профессиональных заболеваниях легких и др. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин, старое название - "клетки сердечных пороков", имеют в цитоплазме золотисто-желтые включения. Для их выявления применяют реакцию на берлинскую лазурь. Ход реакции: кусочек мокроты помещают на предметное стекло, прибавляют 2 капли 5% раствора соляной КИОЛОТЫ и 1-2 капли 5% раствора желтой кровяной соли. Перемешивают стеклянной палочной и по-крывают покровным стеклом. Гемосидерин, лежащий внутриклеточно, окрашивается в голубой или синий цвет. Эти клетки обнаруживаются в мокроте при застойных явлениях в легких, инфарктах легкого.
Жирное перерождение клетки (липофаги, жировые шары): чаще округлые, цитоплазма их заполнена жиром. При прибавлении к препарату судана Ш капли окрашиваются в оранжевый цвет. Группы таких клеток встречаются при новообразованиях легкого, актиномикозе, туберкулезе и др.
Эластические волокна: в мокроте имеют вид извзитых блестящих волокон. Как правило располагаются на фоне лейкоцитов и детрита. Наличие их указывает на распад ткани легкого. Обнаруживаются при абсцессе, туберкулезе, новообразованиях легкого.
Коралловые волокна: Грубые ветвящиеся образования с бугристыми утолщениями вследствие отложения на волокнах жирных кислот и мыл. Их обнаруживают в мокроте при кавернозном туберкулезе.
Обызвествленные эластические волокна - грубые, пропитанные солями извести палочковидные образования. Обнаруживают при распаде петрифицированного очага, абсцессе легкого, новообразованиях, Элемента распада петрифицированнго очага носят название тетрады Эрлиха: I) обызвествленные эластические волокна; 2)аморфные соли извести; 3) кристаллы холестерина; 4) микобактерии туберкулеза.
Спирали Куршма на_- уплотнены, закрученные в спираль слизевые образования. Центральная часть резко преломляет свет и выглядит спиралью, по периферии свободно лежащая слизь образует мантию. Спирали Куршмана образуются при бронхиальной астме.
Кристаллические образования: кристаллы Шарко-Лейдена, вытянутые блестящие ромбы, можно обнаружить в желтоватых кусочках мокроты, содержащих большое количество эозинофилов. Их образование связывают с распадом эозинофилов,
Кристаллы гематоидина: имеют форму ромбов и иголок золотистого цвета. Образуются при распаде гемоглобина при кровоизлияниях, распаде новообразований. В препарате мокроты видны обычно на фоне детирита, эластических волокон.
Кристаллы холестерина: бесцветные четырехугольники с обломанными ступенеобразным углом, обнаруживаются при распаде жирно перерожденных клеток, в полостях. Встречаются при туберкулезе, абсцессе легкого, новообразованиях.
Пробки Дитриха: мелкие желтовато-серые зернышки с неприятным запахом, содержатся в гнойной мокроте. Микроскопически представляют собой детрит, бактерии, кристаллы жирных кислот в виде игл и капелек жира. Образуются при застое мокроты в полостях при абсцессе легкого, бронхоэктазах.
Бактериологическое исследование
Исследование на туберкулезные микобактерии: Препарат готовят из гнойных частиц мокроты, высушивают
на воздухе и фиксируют над пламенем горелки. Окрашивают по
Цилю-Нильсону.
Методика окрашивания: Реактивы:
I) карболовый фуксин,
2) 2% спиртовой раствор соляной кислоты,
3) водный раствор 0,5% метиленового синего.
Ход окраски:
1. На препарат кладут кусочек фильтровальной бумаги и наливают раствор карболового фуксина.
2. Препарат нагревают над пламенем горелки до появления паров, охлаждают и снова нагревают (так 3 раза).
3. С остывшего стекла снимают фильтровальную бумагу. Обесцвечивают мазок в солянокислом спирте до полного отхождения краски.
4. Промывают водой.
5. Докрашивают препарат метиленовнм синим 20-30 секунд.
6. Промывают водой и высушивают на воздухе. Микроскопируют с иммерсионной системой. Туберкулезные микобактерии окрашиваются в красный цвет,
все остальные элементы мокроты и бактерии - в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек с утолщениями на концах или посередине.
При окраске по Цилю-Нильсону в красный цвет красятся также кислотоупорные сапрофиты. Дифференциальная диагностика туберкулезных микробактерий и кислотоупорных сапрофитов ведется методами посева и заражения животных.
Исследование мокроты может проводиться также методом флотации. Метод Потенжера: ход исследования:
1. Свежевыделенную мокроту (не более 10-15 мл) помещают в узкогорлую бутылку, приливают двойное количество едкой щелочи, смесь энергично встряхивают (10-15 мин).
2. Приливают I мл ксилола (можно бензина, толуола) и около 100 мл дистиллированной вода для разжижения мокроты. Снова встряхивают 10-15 мин.
3. Доливают дистиллированную воду до горлышка бутылки и оставляют стоять на 10-50 мин.
4. Образовавшийся верхний слой (беловатый) снимают по каплям пипеткой и наносят на предметные стекла, предварительно нагретые до 60°. Каждую последующую каплю наносят на подсохшую предыдущую.
5. Препарат фиксируют и красят по Цилю-Нильсону.
Исследование на другие бактерии:
Другие бактерии, встречающиеся в мокроте, например, стрептококки, стафилококки, диплобациллы и др. могут быть распознаны только методом посева. Бактериологическое исследование препарата в этих случаях имеет только ориентировочное значение. Препараты красят метиленовым синим, фуксином или по граму. Окраска по Граму: Реактивы: I) карболовый раствор генцианвиолета,
2) раствор Люголя,
3) 96° спирт,
4) 40% раствор карболового фуксина.
Ход исследования:
1. На фиксированный препарат кладут полоску фильтровальной бумаги, наливают раствор генцианвиолета, красят 1-2 мин.
2. Бумажку снимают и препарат заливают раствором Люголя на 2 минуты.
3. Раствор Люголя сливают и прополаскивают препарат в спирте до серого цвета.
4. Промывают водой и окрашивают 10-15 секунд раствором фуксина.
Мокрота (sputum) — патологический секрет, образующийся при поражении трахеи, бронхиального дерева и легочной ткани. Ее выделение наблюдается не только при заболеваниях органов дыхания, но и сердечно-сосудистой системы. Общий анализ мокроты включает в себя макроскопическое, химическое, микроскопическое и бактериоскопическое определение ее свойств.
Макроскопическое исследование
Количество
При различных патологических процессах количество мокроты широко варьирует — от нескольких плевков до 1 л и более за сутки. Небольшое количество мокроты отделяется при острых бронхитах, пневмониях, иногда при хронических бронхитах, застойных явлениях в легких, в начале приступа бронхиальной астмы. В конце приступа бронхиальной астмы количество выделяемой мокроты увеличивается. Большое количество мокроты (иногда до 0,5 л) может выделяться при отеке легких. Много мокроты выделяется при нагноительных процессах в легких при условии сообщения полости с бронхом (при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого). При туберкулезном процессе в легком, сопровождающемся распадом ткани, особенно при наличии каверны, сообщающейся с бронхом, также может выделяться много мокроты.
Увеличение количества мокроты может расцениваться как признак ухудшения состояния больного, если оно зависит от обострения, например нагноительного процесса; в других случаях, когда увеличение количества мокроты связано с улучшением дренирования полости, оно расценивается как положительный симптом. Уменьшение количества мокроты может являться следствием стихания воспалительного процесса или, в других случаях, результатом нарушения дренирования гнойной полости, часто сопровождаясь при этом ухудшением состояния больного.
Характер
Слизистая мокрота выделяется при острых бронхитах, хронических бронхитах, бронхиальной астме, при пневмониях, бронхоэктатической болезни, раке легкого. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при хронических бронхитах, пневмониях, бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, при нагноившемся эхинококке легкого, актиномикозе легких, при раке легкого, сопровождающемся нагноением. Чисто гнойная мокрота обнаруживается при абсцессе легкого, нагноившемся эхинококке легкого, прорыве эмпиемы плевры в бронх, бронхоэктатической болезни.
Кровянистая мокрота, состоящая почти из чистой крови, наиболее часто отмечается при туберкулезе легких. Появление кровавой мокроты может быть при раке легкого, бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, при синдроме средней доли, инфаркте легкого, при травме легкого, актиномикозе и сифилисе. Кровохарканье и даже примесь крови к мокроте встречаются в 12—52% инфарктов легких. Примесь крови в мокроте определяется при опухолях легкого, при инфаркте легкого, при крупозной и очаговой пневмониях, силикозе легких, при застойных явлениях в легких, сердечной астме и отеке легких. Серозная мокрота выделяется при отеке легких.
Цвет
Слизистая и серозная мокрота бесцветна или беловата. Присоединение гнойного компонента к мокроте придает ей зеленоватый оттенок, что характерно для абсцесса легкого, гангрены легкого, бронхоэктатической болезни, актиномикоза легкого.
Мокрота ржавого или коричневого цвета, указывает на содержание в ней не свежей крови, а продуктов ее распада (гематин) и встречается при крупозной пневмонии, при туберкулезе легких с творожистым распадом, застое крови в легких, отеке легких, при легочной форме сибирской язвы, инфаркте легкого.
Грязно-зеленый или желто-зеленый цвет может иметь мокрота, отделяющаяся при различных патологических процессах в легких, сочетающихся с наличием у больных желтухи. Желто-канареечный цвет имеет иногда мокрота при эозинофильных пневмониях. Мокрота цвета охры отмечается при сидерозе легкого. Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли. При отеке легких серозная мокрота, выделяющаяся нередко в большом количестве, бывает равномерно окрашенной в слабо-розовый цвет, что обусловлено примесью эритроцитов. Вид такой мокроты иногда сравнивают с жидким клюквенным морсом. Могут окрашивать мокроту некоторые лекарственные вещества. Так, например, антибиотик рифампицин окрашивает ее в красный цвет.
Запах
Гнилостный (трупный) запах мокрота приобретает при гангрене и абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни, гнилостном бронхите, раке легкого, осложнившимся некрозом.
Слоистость
Гнойная мокрота при стоянии обычно разделяется на 2 слоя и обычно бывает при абсцессе легкого и бронхоэктатической болезни; гнилостная мокрота часто разделяется на 3 слоя (верхний — пенистый, средний — серозный, нижний — гнойный), характерно для гангрены легкого.
Примеси
Примесь к мокроте только что принятой пищи отмечается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом, что может возникать при раке пищевода.
Фибринозные свертки, состоящие из слизи и фибрина, встречаются при фибринозном бронхите, при туберкулезе, пневмониях.
Рисовидные тельца (чечевицы) или линзы Коха состоят из детрита, эластических волокон и МБТ и встречаются в мокроте при туберкулезе.
Пробки Дитриха, состоящие из продуктов распада бактерий и легочной ткани, кристаллов жирных кислот, встречаются при гнилостном бронхите и гангрене легкого. При хронических тонзиллитах из миндалин могут выделяться пробки, напоминающие по внешнему виду пробки Дитриха. Пробки из миндалин могут выделяться и при отсутствии мокроты.
Химическое исследование
Реакция
Свежевыделенная мокрота имеет щелочную или нейтральную реакцию. Разложившаяся мокрота приобретает кислую реакцию.
Белок
Определение белка в мокроте может явиться подспорьем при дифференциальной диагностике между хроническим бронхитом и туберкулезом: при хроническом бронхите в мокроте определяются следы белка, в то время как при туберкулезе легких в мокроте содержание белка больше, и он может быть определен количественно (до 100—120 г/л).
Желчные пигменты
Желчные пигменты могут обнаруживаться в мокроте при заболеваниях дыхательных путей и легких, сочетающихся с желтухой, при сообщении между печенью и легким (при прорыве абсцесса печени в легкое). Помимо этих состояний, желчные пигменты могут быть обнаружены при пневмониях, что связано с внутрилегочным распадом эритроцитов и последующими превращениями гемоглобина.
Микроскопическое исследование
Эпителиальные клетки
Встречающиеся в мокроте клетки плоского эпителия диагностического значения не имеют. Клетки цилиндрического эпителия (как единичные, так и в виде скоплений) могут быть обнаружены при бронхиальной астме, бронхите, бронхогенном раке легкого. Вместе с тем появление клеток цилиндрического эпителия в мокроте может быть обусловлено и примесью слизи из носоглотки.
Альвеолярные макрофаги
Альвеолярные макрофаги — клетки ретикулоэндотелия. Макрофаги, содержащие в протоплазме фагоцитированные частицы (так называемые пылевые клетки), встречаются в мокроте людей, находящихся в длительном контакте с пылью. Макрофаги, содержащие в протоплазме гемосидерин (продукт распада гемоглобина), называют «клетками сердечных пороков». «Клетки сердечных пороков» встречаются в мокроте при застое в легких, митральном стенозе, инфаркте легкого.
Лейкоциты
Лейкоциты в небольшом количестве встречаются в любой мокроте. Большое количество нейтрофилов отмечается в слизисто-гнойной и особенно в гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, гельминтозах легких, инфаркте легкого, туберкулезе и раке легкого. Лимфоциты встречаются в большом количестве при коклюше. Увеличение содержания лимфоцитов в мокроте возможно при туберкулезе легких.
Эритроциты
Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. Появление большого количества эритроцитов в мокроте отмечается при состояниях, сопровождающихся кровохарканьем и легочным кровотечением. При наличии свежей крови в мокроте определяются неизмененные эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, задержавшаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, то обнаруживают выщелоченные эритроциты.
Опухолевые клетки
Опухолевые клетки, обнаруживаемые в мокроте в виде групп, указывают на наличие опухоли легкого. При обнаружении только единичных клеток, подозрительных на опухоль, часто возникают затруднения в их оценке, в таких случаях делают несколько повторных исследований мокроты.
Эластические волокна
Эластические волокна появляются в результате распада легочной ткани при туберкулезе, абсцессе, гангрене легкого, раке легкого. При гангрене легкого эластические волокна обнаруживают не всегда, так как под действием ферментов, находящихся в мокроте, они могут растворяться. Спирали Куршмана — особые трубчатые тела, обнаруживаемые при микроскопическом исследовании, а иногда видимые невооруженным глазом. Обычно спирали Куршманна определяются при бронхиальной астме, туберкулезе легких и пневмонии. Кристаллы Шарко—Лейдена обнаруживаются в мокроте, богатой эозинофилами при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии.
Вскрытие петрифицированного туберкулезного очага в просвет бронха может сопровождаться одновременным обнаружением в мокроте обызвествленных эластических волокон, кристаллов ХС, МБТ и аморфной извести (так называемая тетрада Эрлиха) — 100%.
Бактериоскопическое исследование
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) производится в специально окрашенном мазке. Установлено, что обычное исследование окрашенного мазка на МБТ дает положительный результат только при содержании МБТ не менее 50 000 в 1 мл мокроты. По количеству обнаруженных МБТ судить о тяжести процесса нельзя.
При бактериоскопии мокроты больных с неспецифическими заболеваниями легких могут быть обнаружены:
- при пневмониях — пневмококки, диплококки Френкеля, бактерии Фридлендера, стрептококки, стафилококки — 100%;
- при гангрене легкого — веретенообразная палочка в сочетании со спирохетой Венсана — 80%;
- дрожжеподобные грибы, для выяснения вида которых необходим посев мокроты — 70%;
- при актиномикозе — друзы актиномицета — 100%.
Нормы
Объем трахеобронхиального секрета в норме колеблется от 10 до 100 мл/сут. Все это количество здоровый человек обычно проглатывает, того не замечая. В норме количество лейкоцитов в мокроте небольшое. В норме исследование окрашенного мазка на МБТ дает отрицательный результат.
Заболевания, при которых врач может назначить анализ мокроты общий
Абсцесс легкого
Бронхоэктатическая болезнь
При бронхоэктатической болезни выделяется большое количество мокроты. Увеличение количества мокроты расценивается как признак ухудшения состояния больного. Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной, чисто гнойной, кровавой. Наличие гноя придает мокроте зеленоватый оттенок. Запах мокроты — гнилостный (трупный). При стоянии гнойная мокрота обычно разделяется на 2 слоя.
Гангрена легкого
При гангрене легкого выделяется большое количество мокроты. Увеличение количества мокроты расценивается как признак ухудшения состояния больного. Наличие гноя придает мокроте зеленоватый оттенок. Запах мокроты — гнилостный (трупный). Гнилостная мокрота часто разделяется на 3 слоя (верхний — пенистый, средний — серозный, нижний — гнойный). В мокроте могут встречаться пробки Дитриха, состоящие из продуктов распада бактерий и легочной ткани, кристаллов жирных кислот; эластические волокна, появляющиеся в результате распада легочной ткани. При гангрене легкого эластические волокна обнаруживают не всегда, так как под действием ферментов, находящихся в мокроте, они могут растворяться. При бактериоскопии мокроты могут быть обнаружены веретенообразная палочка в сочетании со спирохетой Венсана (80%).
Острая эмпиема плевры
При прорыве эмпиемы плевры в бронх мокрота чисто гнойная.
Хронический абсцесс легкого
При абсцессе легкого выделяется большое количество мокроты. Увеличение количества мокроты расценивается как признак ухудшения состояния больного. Мокрота может быть слизисто-гнойной, чисто гнойной, кровавой. Запах мокроты — гнилостный (трупный). Наличие гноя придает мокроте зеленоватый оттенок. При стоянии гнойная мокрота обычно разделяется на 2 слоя. При прорыве абсцесса печени в легкое из-за сообщения между печенью и легким в мокроте могут обнаруживаться желчные пигменты. В результате распада легочной ткани при абсцессе в мокроте появляются эластические волокна.
Рак легкого
При раке легкого выделяющаяся мокрота слизистая, кровавая. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при раке легкого, сопровождающимся нагноением. При раке легкого, осложнившимся некрозом, мокрота приобретает гнилостный (трупный) запах. При бронхогенном раке легкого могут быть обнаружены клетки цилиндрического эпителия (как единичные, так и в виде скоплений). При раке легкого в мовроте могут быть обнаружены эозинофилы, опухолевые клетки, эластические волокна.
Рак пищевода
При сообщении пищевода с трахеей или бронхом, что может возникать при раке пищевода, в мокроте отмечается примесь только что принятой пищи.
Бронхиальная астма
В начале приступа бронхиальной астмы отделяется небольшое количество мокроты, в конце приступа ее количество увеличивается. Мокрота при бронхиальной астме слизистая. В ней могут быть обнаружены клетки цилиндрического эпителия (как единичные, так и в виде скоплений), эозинофилы, спирали Куршманна, кристаллы Шарко—Лейдена.
Острый бронхит
При острых бронхитах отделяется небольшое количество мокроты. Мокрота — слизистая. В ней могут быть обнаружены клетки цилиндрического эпителия (как единичные, так и в виде скоплений).
Хронический тонзиллит
При хронических тонзиллитах из миндалин могут выделяться пробки, напоминающие по внешнему виду пробки Дитриха. Пробки из миндалин могут выделяться и при отсутствии мокроты.
Туберкулез легких (милиарный)
Силикоз
При силикозе легких в мокроте определяется примесь крови.
Коклюш
При коклюше в мокроте в большом количестве встречаются лимфоциты.
Туберкулез легких (очаговый и инфильтративный)
При туберкулезном процессе в легком, сопровождающемся распадом ткани, особенно при наличии каверны, сообщающейся с бронхом, может выделяться много мокроты. Кровянистая мокрота, состоящая почти из чистой крови, наиболее часто отмечается при туберкулезе легких. При туберкулезе легких с творожистым распадом мокрота ржавого или коричневого цвета. В мокроте могут обнаруживаться фибринозные свертки, состоящие из слизи и фибрина; рисовидные тельца (чечевицы, линзы Коха); эозинофилы; эластические волокна; спирали Куршманна. Увеличение содержания лимфоцитов в мокроте возможно при туберкулезе легких. Определение белка в мокроте может явиться подспорьем при дифференциальной диагностике между хроническим бронхитом и туберкулезом: при хроническом бронхите в мокроте определяются следы белка, в то время как при туберкулезе легких в мокроте содержание белка больше, и он может быть определен количественно (до 100—120 г/л).
Острый обструктивный бронхит
При острых бронхитах мокрота слизистая. В ней могут быть обнаружены клетки цилиндрического эпителия (как единичные, так и в виде скоплений).
Сибирская язва
При легочной форме сибирской язвы мокрота может быть ржавой или коричневого цвета, что указывает на содержание в ней не свежей крови, а продуктов ее распада (гематин).
Пневмония
При пневмониях отделяется небольшое количество мокроты. По характеру она может быть слизистой, слизисто-гнойной. Примесь крови в мокроте определяется при крупозной и очаговой пневмониях. Мокрота ржавого или коричневого цвета, указывает на содержание в ней не свежей крови, а продуктов ее распада (гематин) и встречается при крупозной пневмонии. Желто-канареечный цвет имеет иногда мокрота при эозинофильных пневмониях. В мокроте могут быть обнаружены фибринозные свертки, состоящие из слизи и фибрина; желчные пигменты, что связано с внутрилегочным распадом эритроцитов и последующими превращениями гемоглобина; эозинофилы (при эозинофильной пневмонии); спирали Куршманна; кристаллы Шарко—Лейдена (при эозинофильной пневмонии); пневмококки, диплококки Френкеля, бактерии Фридлендера, стрептококки, стафилококки (100%).
Синдром Гудпасчера
Отмечается много свежих эритроцитов, сидерофагов, гемосидерина.