Симптоматическое лечение онкологических больных. Выживаемость после онкологических операций

Всё лечение рака можно разделить на радикальное и паллиативное.

Радикальное лечение

Радикал (от лат. radicalis, коренной) - сторонник крайних, решительных действий, мероприятий, взглядов.

Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполагает возможность полного выздоровления или достижения ремиссии. Ремиссия - это состояние, когда опухоль ответила на лечение или находится под контролем. Различают полную ремиссию (все признаки и симптомы болезни отсутствуют) и частичную (опухоль уменьшилась в размерах, но не полностью не исчезла). Ремиссия может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет. Полная ремиссия на протяжении 5 лет рассматривается как выздоровление больного.

Радикально лечение онкологических заболеваний представляет собой целый ряд вмешательств, включая психосоциальную поддержку, хирургию, лучевую и лекарственную терапию. По данным 2010 года :

  • Доля лучевого метода в структуре применяемых видов лечения составила 12,8% Показатель частоты применения лучевого метода в качестве самостоятельного вида лечения преобладал при лечении злокачественных опухолей шейки матки (36,4%), гортани (32,2%), полости рта и глотки (32,0%), пищевода (25,0%).
  • Комбинированный или комплексный метод использовался в наибольшем объеме при лечении злокачественных новообразований яичников (75,7%), молочной железы (70,4%), тела матки (59,3%), гортани (39,5%), мочевого пузыря (36,0%).
Паллиативная помощь

Паллиатив (от франц. palliatif, от позднелат. pallio, прикрываю, защищаю), мера, не обеспечивающая полного, коренного решения поставленной задачи; полумера.

Паллиативное лечение направлено на поддержание жизни и облегчение симптомов, вызываемых раком, а не на излечение. Паллиативная помощь применяется у пациентов с запущенными стадиями болезни и с низкой вероятностью излечения.

Считается, что паллиативное лечение может обеспечить облегчение физических, психосоциальных и духовных проблем более чем у 90% пациентов с запущенными стадиями рака.

Альтернативные методы лечения

Одной из острейших медико-социальных проблем в онкологии являются отказы от официального лечения.

В 2010 г.от проведения лечения отказались 3,3% из числа всех вновь выявленных больных и 4,7% от числа больных выявленных в I-III стадии опухолевого процесса. Причём, среди отказавшихся 39,9% составили больные с опухолевым процессом I-II стадии, то есть с потенциальной возможностью полного излечения .

Люди отказываются по разным причинам, но одна из них - это доверие альтернативным методам лечения злокачественных заболеваний. Современная медицина отрицательно относится к подобного рода попыткам целительства по двум главным причинам:

  • Альтернативные методы не соответствуют критериям доказательной медицины и, следовательно, их эффективность граничит с шарлатанством.
  • Задержка с проведением «стандартного лечения» приводит к запущенным и распространённым формам заболевания.

Пациент при подозрении на опухолевое заболевание включается в I клиническую группу лишь после консультации онколога. При подтверждении диагноза пациент попадает либо во II, либо в IV клиническую группу, а после проведения лечения - в III клиническую группу. При выявлении рецидива пациент снова перейдёт во II клиническую группу или IV, если проведение лечения не показано в связи с распространённостью процесса.

В редких случаях последователи альтернативного лечения добиваются успеха, который может быть обусловлен ошибочным диагнозом онкологического заболевания (особенно в случае ранней диагностики). Кроме того, не следует забывать и о таком феномене, как синдром Перегрина.

Синдром Перегрина

Перегрин (итал. Peregrine Laziosi, 1260-1345) родился в Италии. В 30-летнем возрасте он присоединился к ордену монахов-сервитов, созданному для прославления Девы Марии аскетическими подвигами. Перегрин наложил на себя специальную епитимию - стоять всякий раз, когда не было необходимо сидеть. Это привело к развитию варикоза вен голеней и в возрасте 60 лет у него развилась трофическая язва. Рана, из которой сочилась кровь, была расценена местными лекарями, как рак. В качестве лечения была предложена ампутация ноги.

Перед операцией Перегрин стал усиленно молиться и, впав в религиозный транс, увидел Христа, касающегося его ноги. После окончания транса рана затянулась и кровотечение прекратилось. По мнению Перегрина именно молитва помогла ему избавиться от заболевания .

После исцеления Перегрин прожил ещё 20 лет и умер в возрасте 85 лет. В 1726 году он был канонизирован Римским папой Бенедиктом XIII и с тех пор считается святым заступником онкологических больных. А случаи спонтанной регрессии рака без проведения какого-либо специального противоопухолевого лечения в онкологии стали называть синдромом Перегрина.

Следует добавить, что современная онкологическая статистика оценивает вероятность спонтанного самоизлечения онкологического заболевания, как 1:200. Чаще всего причиной спонтанной регрессии опухоли становится случайно перенесённое в этот момент инфекционное заболевание с высокой лихорадкой.

Заключение

Страх перед онкологическими заболеваниями является одним из самых распространённых в обществе. Людей не пугает повышенное артериальное давление (хотя смерть от инсульта занимает одно из первых мест в структуре смертности), но появление опухоли вызывает стресс.

Возможно, поэтому проблема рака стала одной из главных проблем, которую стремятся разрешить человечество. Для желающих принять участие в деле сокращения смертности от онкологических заболеваний существуют следующие возможности:

  • Повышение процента выживаемости за счёт ранней диагностики и современной терапии.
  • Уменьшение числа новых случаев рака за счёт первичной профилактики.
  • Участие в благотворительных акциях по сбору средств для помощи онкологическим больным.
  • Участие в научных исследованиях (например, при помощи Интернета, зарегистрировавшись в проекте распределённых вычислений и предоставляя неиспользуемые мощности своего компьютера для решения сложных научных заданий - http://www.worldcommunitygrid.org).

Источники

  1. Edgren G., Hjalgrim H., Reilly M. et all. Risk of cancer after blood transfusion from donors with subclinical cancer: a retrospective cohort study. // The Lancet. – 2007. – vol. 369. – p. 1724-1730.
  2. National Cancer Institute (http://www.cancer.gov)
  3. Rose J. Papac. Spontaneous regression of cancer // Cancer Treatment Reviews. - 1996. - vol. 22. - p. 395-423.
  4. Schernhammer E.S., Laden F., Speizer F.E. et all. Night-shift work and risk of colorectal cancer in the Nurses" Health Study. // Journal of the National Cancer Institute. - 2003. - vol. 95. - p. 825-828.
  5. The European Cancer Organization (http://www.ecco-org.eu/)
  6. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. / Под ред. Э. Фаучи и др. В двух томах. Пер. с англ. - М.: Практика, 2002.
  7. ВОЗ. Информационный бюллетень № 297, октябрь 2011 г. (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/ru/index.html)
  8. Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований. / Лекционный курс в рамках подпрограммы «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации» разработан коллективом ГУ РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН под общей редакцией академика РАН и РАМН, профессора М.И. Давыдова. - М.: Издательская группа РОНЦ, 2005. - 423 с.
  9. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2011. - 188 с.

Дата создания файла: 04 февраля 2012 г.
Документ изменён: 04 февраля 2012 г.
Copyright Ванюков Д.А.

Лечение опухолей - радикальное и паллиативное.

A. Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполагает возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии.

B. Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения радикальной терапии. Лечение приводит к удлинению жизни и уменьшению страданий. Риск рецидива достаточно велик, хотя первоначально больной может чувствовать себя полностью здоровым.

Обычная программа лечения включает сочетание хирургического, лучевого лечения, химиотерапию и (в некоторых случаях) использование модификаторов биологического ответа (иммуномодуляторы).

Лечение следует планировать с учётом специфических нужд данного больного. Составление плана терапии и его выполнение облегчает координацию усилий патологоанатома, онколога, лучевого терапевта и других специалистов.

Комплексное лечение.

Большинство онкологических больных лечат хирургически и с применением лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии. Выбор метода лечения зависит от характера заболевания, стадии, гистологического типа опухоли, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний.

Как хирургическое вмешательство , так и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. Ни тот, ни другой метод не влияет на области отдалённого распространения.

Химиотерапия и иммунотерапия - системные методы лечения, способны воздействовать на области отдалённого распространения.

Дополнительное лечение - системная терапия, применяемая после местного лечения (например, резекция) при высоком риске наличия микроскопического очага в лимфатических узлах или отдалённых органах. У значительной части таких больных развивается рецидив, цель дополнительного лечения - уничтожение этих удалённых и микроскопических очагов опухоли.

Комплексное лечение. Использует преимущества каждого метода лечения для компенсации недостатков других.

A. Рак молочной железы. Для местного лечения применяют хирургическое вмешательство (мастэктомия, тилэктомия) плюс облучение. Для определения состояния подмышечных лимфатических узлов применяют хирургическое вмешательство, послеоперационная химиотерапия необходима для уменьшения вероятности метастазирования опухоли у больных с поражёнными узлами.

B. Опухоль легких. Предоперационное облучение в ряде случаев уменьшает размер опухоли и делает её операбельной.

C. Саркома конечностей. Для диагностики применяют инцизионную биопсию; для уменьшения размера опухоли - предоперационную лучевую терапию; для первоначального местного лечения - радикальную местную резекцию; для дальнейшего лечения необходимы послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургия злокачественных опухолей.

Принципы хирургии основаны на удалении опухоли с целью излечения. Для предотвращения диссеминирования опухолевых клеток при хирургическом вмешательстве все иссечения проводят через здоровую ткань. Опухоли должны подвергаться минимальному воздействию с целью предотвращения распространения по сосудистой системе; сосудистую ножку опухоли перевязывают как можно раньше. Для предотвращения распространения по лимфатической системе применяют те же меры; кроме того, область дренирующих опухоль лимфатических узлов удаляют вместе с опухолью.

Лечебная резекция. Существует несколько типов лечебных резекций, различающихся в зависимости от размера опухоли и её природы.

1.Широкая местная резекция - метод лечения низкозлокачественных опухолей, не метастазирующих в регионарные лимфоузлы и не проникающих глубоко в окружающие ткани.

2.Радикальная местная резекция применяется при опухолях, глубоко проникающих в окружающую ткань.

3.Радикальная резекция с удалением путей оттока лимфы en bloc применяется при опухолях, метастазирующих в регионарные лимфатические узлы.

4. Сверхрадикальная резекция. Удаляют значительную часть тела; её применяют лишь при локальных опухолях с низкой вероятностью метастазирования. Например , тазовая экстирпация при локально распространённых опухолях прямой кишки, шейки матки, мочевого пузыря.

Другие резекции

1.Удаление рецидивной опухоли обычно осуществимо при локализованных низкозлокачественных рецидивах. Например, регионарный (в лимфатический узел) рецидив рака толстой кишки, местный (в послеоперационном анастомозе) рецидив любой опухоли ЖКТ и местный рецидив рака кожи.

2. Уничтожение метастатических опухолей осуществимо в нескольких случаях. Два наиболее частых - отдельные метастазы в печени при раке толстой кишки и лёгочные метастазы (особенно при саркомах, чувствительных к химиотерапии).

3. Паллиативное хирургическое вмешательство применяют для облегчения или предотвращения определённого симптома (без цели излечения). Например , удаление обтурирующего или кровоточащего рака толстой кишки у больного с метастазами в печени.

4. Частичное иссечение - удаление большей части опухоли с сохранением её остатков. Применяют при неудалимых опухолях, прорастающих жизненно важные структуры. Основание для такого подхода - остающееся меньшее количество опухолевых клеток более чувствительно к химио- или лучевой терапии.

Лучевая терапия

Половине всех онкологических больных необходимо проведение лучевой терапии на каком-либо этапе заболевания.

Лучевая терапия (как самостоятельная, так и в сочетании с химиотерапией и хирургическим вмешательством) может быть радикальной при некоторых формах рака (например, болезнь Ходжкена, некоторые карциномы головы и шеи).

Лучевая терапия может носить паллиативный характер (например, при запущенном раке молочной железы, для купировании болей при метастазах в кости).

Химиотерапия может применятся вместе или до лучевого лечения для повышения эффекта последнего. Например, пиримидин действует лучевой сенсибилизатор при проведении лучевой терапии. Комбинированная терапия может вызывать тяжёлые токсические реакции. Классический пример - эффект возврата лучевой реакции - развитие усиленной (или реактивной) местной реакции в ранее облученной области при одновременном введении доксорубицина и/ или метотрексата.

Лучевую терапию можно использовать до хирургического лечения для подавления метастазов или с целью регрессии опухоли, а также после операции для повышения её эффективности. Предоперационное облучение часто вызывает послеоперационное осложнения, включая плохое заживление ран и образование свищей.

Побочные эффекты . Большинство больных страдает от общих или местных побочных эффектов лучевого воздействия, особенно получившие большую дозу облучения (например, при раке головы и шеи).

Лучевые реакции и повреждения

Острые местные эффекты (в основном отёк и воспаление) наблюдают в течение нескольких дней или недель от момента облучения.

Хронические эффекты (такие как фиброз и рубцевание) могут проявляться в течение нескольких месяцев или даже лет после лучевой терапии.

Тяжесть неблагоприятных реакций зависит от локализации, размера облучаемого поля, типа источника и варианта применения доз (например, общая доза, доза за 1 сеанс, мощность дозы). Местные эффекты могут быть уменьшены путём:

Точного определения опухолевого поля с помощью радиологической техники (например, КТ и МРТ);

Исключением прямого действия радиации на жизненно важные органы (например, спинной мозг);

Защитой нормальной ткани от облучения;

Уменьшением площади облучаемого поля в ходе лечебного курса.

Общее воздействие на организм лучевой терапии: недомогание, утомляемость, анорексия, подавление кроветворения; общие симптомы особенно характерны для больных, получивших одновременно химиотерапию и лучевое лечение.

Кожные реакции наблюдают после применения высоких доз облучения участков кожного покрова (например, грудной клетки после мастэктомии). Повторное облучение или некорректное использование метода стыкующихся полей (с наложением одного поля облучения на другое) способно вызвать множественные реакции.

  • Повреждённая область должна быть чистой и сухой. Дополнительное лечение включает:
  • Местную аппликацию мазей с витаминами А и D, жидкого масла для детей
  • Очищение поражённого участка раствором перекиси водорода и физиологического раствора (в соотношении 1: 1)
  • Местное применение кортикостероидов.

Облучение головы или шеи высокими дозами вызывает реакции полости рта и глотки - воспаление слизистой оболочки, боль, анорексию, сухость во рту, кариес зубов.

Для ослабления подобных реакций необходимо строгое соблюдение гигиены полости рта, местное применение анестетиков, препаратов, регулирующих слюноотделение, правильное питание.

В тяжёлых случаях может возникнуть необходимость в организации питания через желудочный зонд или гастростому.

Желудочно-кишечные реакции наблюдаются при использовании доз свыше 40-55 Гр.

Эзофагит обычно проходит к 7 - 10 дню; больные предрасположены к кандидозным поражениям. Лечение: антациды, жидкая диета и местные анестетики.

Лучевой гастрит или энтерит могут провялятсья тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе, потерей аппетита, кровотечением. Лечение: противорвотные средства, антидиарейные средства, диета с низким содержанием жира.

Воспаления прямой кишки сопровождают кровотечения или боль. Состояние больного облегчает соответствующая диета, клизмы со стероидными препаратами.

Лучевая пневмония с кашлем, отдышкой, болью в грудной клетке обычно развивается после облучения значительного объёма лёгкого. Состояние купируют назначением преднизолона 4 раза в день по 15 мг.

Поражения ЦНС можно наблюдать как во время курса терапии, так и спустя долгое время после лечения.

Острые симптомы, сопровождающие облучение черепа: тупая продолжительная головная боль, признаки повышения внутричерепного давления (ВЧД), тошнота и рвота. При назначении дексаметазона (4 мг 4 раза в день) - быстрое исчезновение симптомов.

Отсроченные симптомы: нарушение кратковременной памяти, патология белого вещества мозга, расширение желудочков и появление очагов обызвествления.

Синдром сонливости (гиперсомия и утомление) наблюдают в течение многих недель и месяцев после облучения черепа (особенно у больных, получавших инъекции химиопрепаратов под оболочки мозга).

Подавление костномозгового кроветворения возникает при облучении методом широкого поля, применяемым при лечении лимфогранулёматоза (болезнь Ходжкена) и раковых опухолей области таза, что в особенности выражено у пациентов, одновременно получавших химиотерапию. При лейкопении или тромбоцитопении часто необходима гемотрансфузионная терапия. Развитие анемий наблюдается редко. При снижении уровня Hb ниже 9 г% проводится гемотрансфузия.

Химиотерапия

Последние 30 лет терапию онкозаболеваний характеризует всё более возрастающее использование цитотоксических фармакологических агентов. Сочетание химиотерапии с хирургической операцией или лучевым лечением увеличивает продолжительность жизни и частоту полной ремиссии при многих злокачественных новообразованиях.

Химиотерапевтические эффекты. Сама по себе химиотерапия не способна обеспечить полного выздоровления в большинстве случаев злокачественных опухолей у взрослых. Эффект от применения фармакологических препаратов почти всегда неполный, кратковременный, с минимальным увеличением выживаемости (или даже без изменения продолжительности жизни). Химиотерапевтические эффекты определяют как полные, частичные, вызывающие стабилизацию заболевания или его прогрессирование.

Полный эффект подразумевает полное разрушение опухоли.

Частичный эффект определяет уменьшение размера опухоли на 50% и более.

Стабилизация болезни означает либо уменьшение размера опухоли менее чем на 50%, либо увеличение менее чем на 25% всей массы опухолевой ткани.

Прогрессирование болезни предполагает увеличение на 25% и более размеров всех опухолевых очагов или появление нового очага, рассматриваемого как метастаз.

Комбинированная химиотерапия использует препараты, очень эффективные по отношению к некоторым типам опухолей. Сочетание химиопрепаратов включает эффекты разнообразных цитотоксических механизмов, что приводит к различным побочным эффектам. Если препараты обладают одними и теми же побочными эффектами, то дозу каждого препарата соответственно уменьшают. По сравнению с монотерапией каким-либо одним препаратом комбинированная химиотерапия повышает лечебный эффект. Одновременно с разрушением раковых клеток с помощью нескольких цитотоксических механизмов комбинированная химиотерапия может предотвращать или замедлить развитие лекарственной устойчивости.

Литература

1.2-е изд., М.И. Кузин ред., М.: Медицина, 1995

  1. Хирургия / Под ред. Акад. РАМН Ю.М. Лопухина М.: ГЭОТАР 1997

Злокачественными опухолями существуют три основных направления: оперативное, лучевое и лекарственное. Каждый из этих видов может применяться самостоятельно или в различных комбинациях. Операция и лучевая терапия являются местнорегионарными методами лечения; лечение с использованием химиопрепаратов, гормонов относят к системному. Выбор метода лечения во многом зависит от типа опухоли, ее биологических особенностей, локализации и распространенности процесса, возраста и общего состояния больного.

Сочетанный метод предусматривает два или более однотипных воздействия (различные источники излучения при лучевой терапии) на опухоль и метастазы. Комплексное лечение включает два или несколько разнородных воздействия на опухолевый процесс, но при этом обязательным является хотя бы один метод, направленный на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в кровяном русле или осевших в тканях за пределами местнорегионарной зоны поражения.

Клиника работает ежедневно.

Часы приема врачей – с 10.00 до 16.00.

Суббота - с 10.00 до 13.00


Skype (valentin200440)

Общие принципы и методы лечения онкологических больных

В зависимости от степени распространенности процесса, общего состояния пациента, оснащенности и возможностей медицинского учреждения, лечение может быть радикальным, паллиативным или симптоматическую,

Радикальное лечение – это терапия, направленная на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста, оно может быть клиническим и биологическим (Б. Е. Петерсон, 1980).

Клиническая оценка результатов лечения производится сразу после окончания его; биологическая оценка производится по отдаленным результатам. Отдаленные результаты в настоящее время определяются пятилетним сроком после лечения.

Паллиативное лечение – это терапия, направленная прямо или косвенно на опухоль с целью уменьшения ее массы и/или задержки роста, что может обеспечить продление жизни и улучшение ее качества.

Паллиативная терапия применяется в тех случаях, когда радикальное лечение (излечение) недостижимо.

Симптоматическое лечение – это терапия, направленная на устранение или ослабление тягостных или опасных дтя жизни больного проявлений опухолевого роста и его осложнений. Симптоматическое лечение не предусматривает достижения какого-либо противоопухолевого эффекта.


Методы лечения онкологических больных

1. Хирургический (оперативный) метод

2. Лучевая терапия

3. Химиотерапия

4. Гормональная терапия

5. Вспомогательная терапия

6. Сочетанная терапия

7. Комбинированное лечение

8. Комплексное лечение

Оперативное лечение опухолей

Возможный характер оперативных вмешательств при лечении онкологических больных.

1. Радикальные операции

2. Паллиативные операции.

3. Симптоматические операции.

4. Реабилитационные операции.


Радикальные операции по своему объему, в зависимости от распространенности процесса, могут быть типовыми, расширенными, комбинированными.

Типовая радикальная операция должна предусматривать удаление пораженного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой одним блоком.

Расширенная радикальная операция – это такое вмешательство, которое наряду с типовой радикальной операцией предусматривает удаление пораженных лимфатических узлов третьего порядка (N 3), т. е. дополняется лимфаденэктомией.

Комбинированная радикальная операция – это вмешательство, которое выполняется в тех случаях, когда в процесс вовлечено два и более смежных органа, поэтому удаляются пораженные органы или их части с соответствующим лимфатическим аппаратом.


Объем хирургического вмешательства при радикальных операциях с учетом характера роста и степени дифференцировки клеточных элементов опухоли.

1. При небольших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить большую операцию.

2. При больших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить очень большую операцию.

3. При небольших инфильтративных недифференцированных опухолях следует производить самую большую операцию.

4. При больших инфильтративных недифференцированных опухолях операцию производить не следует (Б. Е. Петерсон, 1980).


Паллиативные операции - это вмешательства, которые выполняются в тех случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно. В подобной ситуации удаляется первичная опухоль в объеме типовой радикальной операции, что обеспечивает продление жизни и улучшение ее качества.,

Симптоматические операции – это вмешательства, которые выполняются при далеко зашедшем процессе, когда имеет место либо выраженное нарушение функции органа, либо осложнения, угрожающие жизни больного, которые могут быть устранены оперативным путем, Например: при нарушении проходимости пищевода выполняется гастростомия; желудка – гастроэнтеростомия; при непроходимости толстой кишки накладываются обходные анастомозы, формируется противоестественный задний проход, перевязка сосудов при кровотечении из распадающейся опухоли, аррозии сосуда и т. д.

Реабилитационные операции – это вмешательства, которые выполняются в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных. Эти операции по своему характеру могут быть пластические, косметические и восстановительные.

При выполнении операций по поводу онкологических заболеваний, наряду с асептикой и антисептикой, хирург обязан соблюдать принципы абластики и антибластики.

Абластика – система мероприятий, направленная на предупреждение рассеивания опухолевых клеток в области операционной раны и развития имплантационных метастазов и рецидивов.


Во время операции абластика реализуется путем следующих мероприятий:

1. Тщательное отграничение зоны расположения опухоли от окружающей ткани, повторная смена операционного белья.

2. Применение лазерного или электроскальпеля.

3. Однократное использование тупферов, салфеток, шариков.

4. Повторная, частая (каждые 30–40 мин.) смена или мытье по ходу операции перчаток и хирургических инструментов.

5. Перевязка и пересечение кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение органа, пораженного опухолью, за его пределами до начала мобилизации.


Удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей, соответственно границам анатомической зоны, единым блоком с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой

Антибластика – система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми-клетками, которые.могут попаАЬ в рану во время операции, создание условий, препятствующих развитию имплантационных метастазов и репидивди.


Антибластика реализуется следующими мероприятиями:

1. Стимуляция резистентности организма (иммунной, неспецифической) в дооперационном периоде.

2. Предоперационная лучевая и/или химиотерапия.

3. Создание условий, препятствующих адгезии (фиксации) раковых клеток: введение гепарина или полиглюкина в полость до мобилизации пораженного органа, обработка операционной раны-96° спиртом, химически чистым ацетоном.

4. Интраоперационное введение цитостатиков в полость, инфильтрация тканей, подлежащих удалению,

5. Лучевое воздействие (γ-излучение, изотопы) и/или химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.


Наряду с оперативными методами в настоящее время применяется криохирургия (разрушение пораженных тканей путем замораживания) и лазеротерапия ("испарение", "испепеление" опухоли лучом лазера).

Лучевая терапия

Лучевая терапия осуществляется с помощью различных источников (установок) ионизирующего (электромагнитное и корпускулярное) излучения.


Существуют три метода лучевой терапии.

1. Методы дистанционного облучения - радиоактивный источник в момент облучения находится на большей или меньшей дистанции от поверхности тела больного. Дистанционное облучение может быть статическим или подвижным. Для дистанционного облучения могут использоваться коротко- и длиннофокусные рентгеновские аппараты, гамма-терапевтические установки, ускорители электронов и тяжелых заряженных частиц.

2. Методы контактного облучения – источник излучения в виде радиоактивного препарата, располагается в непосредственной близости к поверхности опухоли. Контактное облучение может быть аппликационном (радионуклиды размещаются на опухоли). внутриполостным (рак влагалища, тела матки, прямой кишки) и внутритканевым - радиоактивные препараты в виде игл вводятся непосредственно в ткань опухоли.

3. Сочетанные методы лучевой терапии – это комбинированное применение одного из способов дистанционного и контактного облучения.


Режимы проведения лучевой терапии

1. Стандартный курс фракционного облучения включает 25–35 фракций по 2 Гр с интервалом 2–3 дня. Суммарная курсовая доза 50–70 Гр.

2. Расщепленный курс лучевой терапии предусматривает разделение курсовой дозы на 2 равных цикла фракционного облучения с 2–4 недельным перерывом между ними. Такой курс показан при лечении ослабленных пожилых пациентов, а также с целью снижения интенсивности острых лучевых реакций.

3. Интенсивно-концентрированная телегамматерапия средними фракциями облучение применяется главным образом в предоперационном периоде в целях девитализации раковых клеток и уменьшения вероятности развития рецидива. Облучение производится ежедневно в течение 4–5 дней средними фракциями - 4–5 Гр. Суммарная очаговая доза облучения (СОД) составляет 20–25 Гр.

4. Гиперфракционированис (крупнофракционная терапия) - применяется так же, как элемент комбинированного (оперативно-лучевое). Облучение, производится крупными фракциями (6–7 Гр) в течение 4 дней. Суммарная очаговая доза составляет 24–28 Гр.

5. Мультифракционирование - режим лучевой терапии с проведением в течение дня 2, иногда 3 сеансов облучения малыми фракциями (например, по 1 Гр 2 раза в день).


При лучевой терапии определение лечебной дозы ионизирующего излучения базируется в общих чертах на законе Бергонье и Трибандо, который гласит: "Чувствительность тканей к облучению прямо пропорциональна митотической активности и обратно пропорциональна дифференцированности клеток".


В зависимости от чувствительности к ионизирующему излучению все опухоли делятся на 5 групп (Матэ, 1976).

1. 1 группа – опухоли высокочувствительные к излучению: гематосаркомы. семиномы, мелкоклеточный недифференцированный и низкодифференцированный рак.

2. 2 группа – радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода и мочевого пузыря.

3. 3 группа – опухоли со средней чувствительностью к излучению: сосудистые и соединительнотканные опухоли, астробластомы.

4. 4 группа – опухоли с низкой чувствительностью к излучению: аденокарциномы молочной, поджелудочной, щитовидной желез, почек, печени, ободочной кишки, лимфохондроостеосаркомы.

5. 5 группа – опухоли с очень низкой чувствительностью к излучению: рабдо- и лейомиосаркомы, ганглионейробластомы, меланомы.

Осложнения лучевой терапии.

Ранние лучевые реакции – реакции, возникающие в процессе лучевого лечения. К ним относятся поражения кожи в виде эритемы, а позже сухой и влажной десквамации, поражения слизистых оболочек в виде гиперемии, отека.

Поздние лучевые реакции – проявляются спустя 3 месяца после окончания лучевой терапии. В основе их лежит поражение эндотелия сосудов, пропитывание интерстициальных тканей белком с исходом в ишемию и фиброз. Поражения кожи могут быть в виде атрофического дерматита, лучевого фиброза и лучевой язвы, гиперпигментации, индуративного отека.

Химиотерапия злокачественных новообразований

Все препараты, воздействующие непосредственно на опухоль. объединены в группу цитостатиков, хотя по своему действию они могут задерживать деление клетки (цитостатический эффект) или разрушать ее (цитотоксический эффект).


В принципе теоретически противоопухолевый эффект может быть достигнут различными воздействиями:

1. прямое повреждение опухолевых клеток;

2. замедление времени генерации опухолевых клеток:

3. стимуляция иммунной системы:

4. изменение клеток, ведущее к нарушению инвазии и метатазирования;

5. коррекция метаболизма опухолевой клетки:

6. восстановление регуляторной зависимости опухолевой клетки.


В настоящее время наибольшее практическое значение имеют первые три направления, остальные, хотя и не уступают по значимости первым, однако находятся еще на стадии экспериментальной разработки.


Виды химиотерапии.

1. Системная лекарственное воздействие путем введения препаратов перорально, внутривенно, внутримышечно, подкожно или ректально, рассчитанное на общий (резорбтивный) противоопухолевый эффект.

2. Регионарная химиотерапия – воздействие на опухоль цитостатиком в повышеных концентрациях с ограничением его поступления в другие органы путем введения в сосуды, питающие саму опухоль или область, где она расположена. В зависимости от методики регионарная химиотерапия может быть перфузионной, инфузионной и эндолимфатической

3. Локальная химиотерапия – цитостатики в соответствующих лекарственных формах могут применяться в виде мазевой аппликации на опухоль, путем введения в серозные полости при специфических выпотах (асцит, плеврит), путем введения в спинномозговой канал (интратекально) при поражении мозговых оболочек, путем интравезикального введения (при новообразованиях мочевого пузыря).


Возможности химиотерапии определяются чувствительностью опухолевого процесса. Однако следует помнить, что даже эффективная химиотерапия приводит чаще всего только к клинической ремиссии на больший или меньший период вне зависимости от чувствительности к цитостатикам.

Классификация противоопухолевых препаратов.

Алкилирующие соединения.

Это препараты, которые взаимодействуют с другими веществами путем реакции алкилирования, т. е. замещения водорода какого-либо соединения на алкильную группу. Алкилированию подвергаются микро- и макромолекулы, однако главный механизм противоопухолевого эффекта - взаимодействие их с ДНК опухолевой клетки. К этой группе относятся препараты, имеющие в молекуле хлорэтиламинные, эпоксидные, этиленаминные группы или остатки метансульфоновой кислоты, а такэе производные нитрозамочевины.

Антиметаболиты.

Эти препараты блокируют синтез веществ, необходимых для функции клетки. Наибольший интерес представляют: метотрексат - антагонист фолиевой кислоты; меркаптопурин, тиогуанин – антагонисты пурина; фторурацил, фторофур, цитарабин – аналоги пиримидина.

Противоопухолевые антибиотики.

Препараты данной группы подавляют синтез нуклеиновых кислот. К этой группе относятся: дактиномицин, адриамицин, рубомицин, карминомицин, фарморубицин, оливомицин и др.

Препараты растительного происхождения.

Эти препараты вызывают денатурацию белка тубулина, что приводит к остановке митоза. К этой группе относятся: колхамин. винбластин, винкристин, атопозид, тенипозид.

Ферменты.

К данной группе относится аспарагиназа (краснитин), которая используется при лейкозах. При данной патологии клетки теряют способность синтезировать аспарагин. Потребности их в аспарагине удовлетворяются за счет физиологических резервов, имеющихся в крови. Введение пациентам аспарагиназы приводит к разрушению аспарагина и клетки, нуждающиеся в нем, погибают.

Соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболического действия

Это комплексные соединения платины: цисплатин, платинол.

Химиотерапия, в зависимости от характера опухоли и распространенности процесса, общего состояния пациента, может быть основным методом лечения (гемобластозы, диссеминированные формы солидных опухолей) или компонентом комбинированного или комплексного лечения, в том числе в качестве послеоперационной адъювантной (дополнительной) терапии.

Классификация опухолей по чувствительности к цитостатикам.

1. Опухоли высокочувствительные к цитостатикам – частота стойкой ремиссии после лечения достигается у 60–90% больных. К этой группе относятся: хорионэпителиома, острый лимфобластомный лейкоз у детей, опухоль Беркитта, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка.

2. Опухоли относительно чувствительные к цитостатикам – частота ремиссии наблюдается у 30–60% больных, реальная возможность продления жизни. Эта группа включает: острые лейкозы, миеломную болезнь, эритремию, саркому Юинга, рак молочной и предстательной желез, яичников, легкого (мелкоклеточный), тела матки, опухоль Вильмса, эмбриональную рабдомиосаркому у детей, лимфосаркомы.

3. Опухоли относительно резистентные к цитостатикам - частота ремиссии находится в пределах 20–30% больных, увеличение продолжительности жизни наблюдается v небольшой части больных. К данной группе относятся: рак желудка, толстой и прямой кишки, гортани, щитовидной железы, мочевого пузыря, плоскоклеточный рак кожи, хронические лейкозы, меланома, нейробластома у детей, саркома мягких тканей, остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома.

4. Опухоли резистентные к цитостатикам - ремиссия возможна у небольшой части (менее 20%) больных, в подавляющем большинстве случаев - частичная и непродолжительная. К этой группе относятся: рак пищевода, печени, поджелудочной железы, почки, шейки матки, влагалища, легкого (не мелкоклеточный).


1. Полная регрессия - исчезновение всех признаков опухоли.


2. Частичная регрессия – уменьшение всех или отдельных опухолей не менее чем на 50%.

3. Стабилизация процесса – уменьшение опухоли менее. чем на 50% при отсутствии новых очагов или увеличение не более, чем на 25%.

4. Прогрессирование – увеличение одной или нескольких опухолей больше, чем на 25% или появление новых очагов поражения.


Кроме этого ВОЗ предлагает оценивать субъективный эффект химиотерапии по 5-степенной системе.

0 – больной полностью активен, способен выполнять работу без ограничений;

1 – испытывает трудности при выполнении физической или напряженной работы:

2 – обслуживает себя полностью, но не способен выполнять работу:

3 - обслуживает себя частично, более 50% времени проводит в постели;

4 – полная инвалидность, не способен обслужить себя

Побочные явления химиотерапии

Побочные эффекты цитостатиков связаны, с токсическим действием на различные органы, поэтому клиническое проявление бывает самым разнообразным. Вместе с тем токсические эффекты при системном их применении проявляются раньше всего в активно пролиферирушей ткани: костный мозг, лимфатическая система. эпителий желудочно-кишечного тракта, репродуктивные органы.

Следует иметь ввиду, что пациентам огромной массой опухолевой ткани химиотерапия может принести скорее вред, чем пользу.


Клиническая классификация осложнений химиотерапии

1. Токсическое действие цитостатиков.

Местнораздражающие эффекты: токсические дерматиты, флебиты, флеботромбозы, циститы, серозиты и др.

Системные осложнения: миелодепрессия, диспептический синдром (тошнота, рвота, диарея), алопеция (облысение), аменорея.

Системные специфические осложнения: невриты, полиневриты, энцефалопатия, психозы, токсический гепатит панкреатит, дистрофия миокарда, гломерулонефрит и т. д.

2. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом.

Иммунодепрессия: различные виды интеркуррентной инфекции, обострение хронической инфекции, развитие вторичных опухолей.

Аллергические реакции: дерматиты, экзема, анафилаксия.

3. Осложнения, связанные о непереносимостью цитостатика: лихорадка, отек лица, гортани, одышка, острая выраженная миелодепрессия, независимая от дозы: тахикардия, обморочные состоящие

4. Осложнения, обусловленные взаимодействием цитостатика с другими применяемыми лекарственными веществами

Гормонотерапия

Ряд злокачественных новообразований под действием определенных гормонов способен изменять свой рост и течение. Эти опухоли объединены в группу "гормонозависимые". Число "гормонозависимых” опухолей невелико.

Наибольшее практическое значение в гормонотерапии опухолей имеют препараты мужских (андрогены) и женских (эстрогены, прогестины) половых гормонов.

Реально гормонотерапия эффективна лишь при солидных злокачественных опухолях таких локализаций, как рак молочной железы, в том чище у мужчин, предстательной железы и карциноме эндометрия.

Принцип назначения гормонов заключается в определении индивидуальной чувствительности опухоли к соответствующему гормону. При этом гормонозависимые опухоли у мужчин (рак. предстательной железы, рак грудной железы), как правило, чувствительны к эстрогенам: гормонозависимые опухоли у женщин (рак молочной железы, рак тела матки) – к андрогенам.

В целях усиления эффекта гормонотерапии в начале лечения весьма широко выполняется косвенно действующее оперативное вмешательство – кастрация.

Наряду с половыми гормонами при ряде злокачественных новообразований широко применяются глюкокортикокды, которые оказывают положительный эффект при остром и хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе и злокачественных лимфомах.

Гормонотерапия включает в себя так же вещества не гормональной природы, которые блокируют действие некоторых гормонов.


Различают 3 типа гормональных терапевтических воздействий при злокачественных новообразованиях.

1. Аддитивное действие – дополнительное введение гормонов, в том числе противоположного пола, в дозах, превышающих физиологические.

2. Аблативное действие – подавление образования гормонов, которое может быть достигнуто путем хирургических вмешательств (орхэктомия, овариоэктомия, адреналэктомия, гипофизэктомия), наружного облучения (лучевая аблация) щитовидной железы, гипофиза, яичников, воздействия фармакологических веществ (химическая аблация) – ингибирование коры надпочечников хлодитаном, гипофиза – бромкриптином и т. д.

3. Антагонистическое действие – блокирование действия гормона на уровне опухолевой клетки (например, тамоксифен блокирует действие эстрогенов).


Несмотря на несомненные успехи гормонотерапии при ряде злокачественных новообразований, все-таки этот метод (монолечение) расценивается как паллиативное лечение первично- распространенных и диссеминированных форм опухолей, рецидивов и метастазов. Вместе с тем, он широко используется как компонент комплексной терапии,

Вспомогательная терапия

В целях усиления действия лучевой, химио-, гормональной терапии, снижения побочных отрицательных эффектов приведенных методов лечения, повышения устойчивости организма, в том числе к операционной травме, в систему лечения онкологических больных включаются различные воздействия биологически активными препаратами.

Таким образом, вспомогательная терапия не оказывает прямого действия на опухолевые клетки, но она может существенно улучшить результаты комплексной терапии, продлить сроки жизни онкологических больных.


В настоящее время в качестве вспомогательной терапии используются следующие основные методы воздействия:

1. коррекция метаболизма;

2. стимуляция, естественной неспецифической и иммунологической устойчивости организма:

3. стабилизация перекисного окисления липидов и многие другие мероприятия.


В целях коррекции метаболизма при онкологических заболеваниях применяются анаболические стероидные препараты (ретаболил, феноболин и.пр), глюкоза с инсулином, смеси аминокислот и витамины.

В клинике общей хирургии Гродненского медицинского института разработана система мероприятий, включающая указанные препараты, которая обеспечивает подавление избыточной катаболической реакции, в том числе при операционной травме (И. Я. Макшанов, Е. Л. Томащик, 1988).


Система включает следующие компоненты, которые обеспечивают изменение вектора метаболических фракций.

1. За 4–5 дней до операции назначается внутримышечно ретаболил (50 мг).

2. Ежедневная инфузионная терапия обязательно включает 10% раствор глюкозы (400–800 мл с инсулином (1 ед. инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).

3. Смеси аминокислот 300–400 мл в дооперационном периоде 1 -2 раза.

4. Лечебные дозы витаминов, в том числе аскорбиновой кислоты до 1–2 г в сутки.


Реализация приведенной системы в течение 4–6 дней позволяет повысить устойчивость организма к операционной травме, существенно ограничить катаболическую послеоперационную реакцию, снизить побочные эффекты химиотерапии.

Стимуляция резистентности организма осуществляется путем введения различных биостимуляторов: метилурацил, пентоксил, солкосерил, актовегин, пирогеиал, гюлифер и др., иммуномодуляторов: тималин, левам и зол (декарис), нуклеинат натрия, тимоген, т-активин и др.

Весьма активным стимулятором иммунитета и неспецифической резистентности является препарат детокс (французская фирма “Vision”)

Чрезвычайно эффективно применение биостимуляторов и иммуномодуляторов на фоне системы коррекции метаболизма.

Роль свободных радикалов и антиоксидантов в течении опухолевого процесса доказана как в эксперименте, так и в клинике.

Известно, что регуляция реакций перекисного окисления липидов осуществляется неферментными биоантиоксидантами (система аскорбиновой кислоты, токоферолы, убихиноны, каратиноиды) и специализированными антиоксидантными ферментными системами (редуктаза, каталаза).

Таким образом, включение в систему лечения онкологических больных аскорбиновой кислоты, токоферола ацетата, ретинола повышает ее эффективность. В этих целях может применяться ряд препаратов Белорусского научно-производственного общества "Вибриум": "АОК" (антиоксидантный витаминный комплекс "Vitus М" а также пищевая добавка известной французской фирмы “Vision” лайфпак, антиоксидантная активность которого в 50 раз выше витамина Е и в 20 раз -витамина С.

Весьма мощными антиоксидантными свойствами обладают производные селена. По данным литературы (А. В. Авцын и соавт., 1986; В. Н. Суколинский, 1990), соединения селена способны предохранять ненасыщенные жирные кислоты клеточных мембран от переокисления, подавлять образование свободных радикалов, а также разрушать образовавшиеся перекиси, поскольку селен является составным компонентом глютатионпероксидазы.

Следовательно, соединения селена могут действовать и как неспецифические, и как специфические антиоксидантные факторы.

Кроме того, экспериментально установлено, что селен оказывает непосредственное повреждающее влияние на пролифелирующие (Jreeder, Milner, 1980) и интерфазные опухолевые клетки (Авцын и соавт., 1986).


1. "АОК-селен" – производство Белорусского научно- производственного общества "ВИБУРИУМ”

2. "Неоселен" – производство Российского научно- производственного центра "ИСИНГА" (Чита).

3. "Антиокс" – производство французской фирмы “Vision”.


При лечении онкологических больных применяется не только комбинация оперативного, лучевою, химиотерапевтического и гормонального методов лечения с вспомогательной терапией, но и весьма часто назначаются различные варианты многокомпонентной терапии: сочетанная, комбинированная, комплексная.

Сочетанная терапия

Сочетанное лечение – это одновременное или последовательное назначение двух или более препаратов (воздействий) внутри одного из методов лечения. Так, сочетанная терапия весьма широко применяется при химио- и гормонотерапии, когда назначают два-три препарата. Подобная тактика используется при лучевой терапии (последовательное сочетание дистанционного и контактного облучения).

Комбинированная терапия

Комбинированное лечение – это одновременное или последовательное назначение любых комбинаций воздействия из двух принципиально разных методов лечения. Так, весьма часто применяются следующие комбинированные методы терапии злокачественных опухолей: оперативно-лучевая, химио-лучевая, оперативно-гормональная, химио-гормональная и др.

Комплексная терапия

Комплексное лечение – эго одновременное или последовательное назначение любых комбинаций воздействия трех и более принципиально разных методов лечения, обязательно включая методы вспомогательной терапии. Данный метод лечения в онкологии применяется наиболее часто, так как он дает лучшие результаты.

Хирургические методы - это в основном методы локального лечения, основанного преимущественно на ножевом или электрохирургическом иссечении первичного очага злокачественной опухоли. К хирургическим методам относят также замораживание опухолевой ткани, криохирургию и разрушение опухоли лазерным лучом.

Несмотря на различные виды механического и физического воздействия, все эти методы преследуют прежде всего цель непосредственного удаления или разрушения опухоли, исходя из представления, что первоначально она имеет локальный характер. Иными словами, хирургические методы наиболее эффективны при лечении начальных стадий развития опухоли.

В настоящее время опухоли почти всех локализаций могут быть подвергнуты хирургическому лечению. Широко используется хирургия рака пищевода, легкого, гортани, щитовидной железы, трахеи, молочной железы, желудка, толстой кишки, почки, мочевого пузыря, внутренних органов женской половой сферы. Кроме того, оперативное лечение является ведущим при опухолях мягких тканей и забрюшинного пространства, саркомах опорно-двигательного аппарата. Среди различных методов лечения злокачественных новообразований (оперативных, лучевых, химиотерапевтических) доля хирургических методов составляет 40-50% (без учета паллиативных и пробных операций).

При обсуждении плана лечения каждого онкологического больного, которое должно обязательно осуществляться группой специалистов-онкологов (хирург, радиолог, химиотерапевт) определяют показания к применению того метода лечения, который может оказаться наиболее эффективным в данном конкретном случае. При этом необходимо учитывать возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, локализацию злокачественной опухоли, степень ее распространенности, темпы роста и морфологическую структуру опухоли. Только при объективном обсуждении этих данных может быть окончательно решен вопрос о целесообразности применения хирургического метода лечения.

Противопоказания к хирургическому лечению рака

Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению служит генерализация опухолевого процесса - развитие диссеминации и появление отдаленных метастазов, неудалимых при оперативном вмешательстве. Как правило, такая генерализация наблюдается при низкодифференцированных формах рака, протекающих биологически крайне агрессивно.

Противопоказанием к операции может явиться также общее тяжелое состояние больного, обусловленное старческим возрастом и наличием некомпенсированных сопутствующих хронических заболеваний сердца, легких, печени, почек. Однако после тщательной подготовки таких больных в стационарных условиях общее состояние и функциональные показатели могут существенно улучшиться, свидетельствуя о наступившей компенсации. В таких случаях, особенно при локализованном опухолевом процессе, следует повторно обсудить вопрос о возможности хирургического лечения.

Показания к хирургическому лечению рака

Хирургическое лечение показано и, как свидетельствует накопленный опыт, оно оказывается наиболее эффективным при наличии следующих условий.

1. Локализация злокачественной опухоли в пределах части пораженного органа (доли, сегмента, сектора), когда опухоль не распространяется за покрывающую орган серозную оболочку или капсулу. При прорастании последних и развитии метастазов в регионарных лимфатических узлах хирургический метод также применим, однако отдаленные результаты в таких случаях значительно ухудшаются.

2. Экзофитный характер опухоли, когда хорошо выражены ее границы и опухолевый узел четко ограничен от окружающей ткани. Если опухоль представляет собой инфильтрат без четких границ, то это значительно снижает возможности радикального иссечения, поскольку очень трудно определить истинное распространение опухоли по органу. В подобных случаях при гистологическом исследовании удаленного препарата по линии операционного разреза нередко обнаруживают опухолевые клетки.

3. Сохранение высокой степени клеточной дифференцировки опухоли, т. е. наличие картины структурной зрелости, когда ткань опухоли по сравнению с нормальной, хотя и является менее совершенной, но все же в определенной мере сохраняет ее морфологические и функциональные признаки. Напротив, прогноз резко ухудшается при хирургическом лечении злокачественных опухолей низкой степени зрелости, с потерей клеточной дифференцировки.

4. Медленные темпы прогрессирования опухоли, что определяется на основании изучения анамнестических данных, результатов диспансерного наблюдения, путем сопоставления флюорограмм и рентгенограмм, произведенных в предыдущие годы при профилактической флюорографии, оформлении на санаторно-курортное лечение, поступлении на работу и т. д. Имеется определенная зависимость между клиническим течением и морфологической характеристикой опухоли. При длительном, торпидном развитии заболевания, иногда исчисляемом многими месяцами и даже годами, существует большая вероятность относительно высокой степени зрелости злокачественной опухоли. Так, например, клиническое течение высокодифференцированных форм папиллярного рака щитовидной железы и злокачественных карциноидов кишечника может исчисляться несколькими годами, в то время как больные с низкодифференцированными формами рака щитовидной железы, желудка, кишечника, молочной железы, как правило, имеют короткий анамнез и клинически эти опухоли протекают крайне агрессивно. С другой стороны, клиническое течение злокачественных новообразований обусловлено степенью не только зрелости клеточных элементов опухоли, но и реактивности организма, что имеет весьма важное значение при выборе хирургического метода лечения.

Обязательным условием хирургического вмешательства при злокачественных опухолях является соблюдение принципов онкологического радикализма, предусматривающих знание биологических особенностей распространения опухоли в пределах пораженного органа, возможностей перехода на соседние органы и ткани, а также четкого представления о путях метастазирования по лимфатическим коллекторам.

Ошибки при хирургических операциях

Опыт показывает, что хирурги, не обладающие специальной подготовкой для оперирования онкологических больных и не имеющие достаточных знаний о клинико-биологических закономерностях развития рака, допускают ряд серьезных ошибок, роковым образом отражающихся на дальнейшей судьбе пациента.

Довольно часто при меланоме кожи производят амбулаторное, нерадикальное, косметическое удаление опухоли, ошибочно принимаемой за «родинку», «пигментное пятно» и др. Иногда прибегают к биопсии такого образования, что является совершенно недопустимым. При раке молочной железы, мягких тканей конечностей и туловища иногда ограничиваются энуклеацией опухолевых узлов, не осуществляя при этом срочного гистологического исследования удаленной опухолевой ткани, хотя в подобных случаях оно должно выполняться обязательно. Распространенной ошибкой при раке желудка, толстой кишки, гортани, щитовидной железы, шейки матки является выполнение операций не отвечающих в полной мере принципам онкологической хирургии. В частности, не всегда достаточно широко удаляют окружающую орган клетчатку с лимфатическими узлами. Даже в хорошо оснащенных хирургических клиниках зачастую не производят гистологического контроля с помощью срочной биопсии при резекции пораженного опухолью органа. Между тем в таких случаях при плановом гистологическом исследовании могут быть обнаружены опухолевые клетки по линии операционного разреза. Это указывает на то, что объем операции был определен неправильно и лечение оказалось нерадикальным,

Оперативное вмешательство, производимое с соблюдением онкологического радикализма, обязательно предусматривает четкое выполнение следующих принципиальных установок.

1. Широкое иссечение органа или тканей, из которых исходит злокачественная опухоль. Учитывая особенности распространения опухоли, наиболее радикальным следует считать тотальное или субтотальное удаление пораженного органа, например, при раке молочной железы - полное ее удаление, при раке желудка - тотальную или субтотальную гастроэктомию, при раке легкого - пневмонэктомию. Вместе с тем наличие в ряде случаев ограниченного процесса позволяет считать возможным выполнение экономных операций, при которых удаляют только пораженную долю, сектор или сегмент органа. Например, при небольшом по размеру раке легкого может быть произведена лобэктомия, при начальном раке щитовидной железы - гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, при ограниченном раке гортани - горизонтальная или вертикальная резекция органа. Выполнение такого рода операций, иногда в комбинации с лучевым лечением или химиотерапией, не снижает степени радикализма и вместе с тем является более выгодным в функциональном отношении.

2. Удаление регионарных лимфатических узлов, являющихся зоной возможного метастазирования или уже пораженных метастазами. Такими регионарными лимфатическими коллекторами для молочной железы являются подкрыльцовые и подключичные лимфатические узлы. Отток лимфы из желудка осуществляется прежде всего в лимфатические узлы большого и малого сальника. При раке шейки и тела матки лимфогенное метастазирование на первом этапе ограничивается бассейном подвздошных и обтурационных ямок. С целью более радикального иссечения лимфатических сосудов и узлов их удаляют с окружающей жировой клетчаткой в пределах включающего их фасциального футляра.

3. Удаление пораженного органа, регионарного лимфатического коллектора и при необходимости окружающих тканей производят, как правило, единым блоком, так как такой характер оперативного вмешательства повышает степень радикализма в связи с тем, что при этом не обнажается поверхность опухоли, не пересекаются лимфатические пути и, следовательно, снижается возможность обсеменения операционного поля опухолевыми клетками. С целью уменьшения так называемой манипуляционной диссеминации техника оперирования должна быть атравматичной, исключающей непосредственный контакт рук оперирующего хирурга и хирургического инструментария с опухолью. Все это создает условия для абластического оперирования, подобно тому, как асептика предусматривает профилактические мероприятия с целью избежать инфекционного загрязнения операционной раны.

Выживаемость после онкологических операций

В настоящее время разработаны типовые операции при раке различных локализаций, предусматривающие наибольшую степень онкологического радикализма и высокую эффективность отдаленных результатов. Так, радикальная мастэктомия при локализованных формах рака молочной железы позволяет получить стойкое пятилетнее выздоровление у 70-85% больных. Расширенная экстирпация матки при раке этого органа в комбинации с лучевым лечением обеспечивает пятилетнее излечение у 74-82% больных, расширенная ларингэктомия при раке гортани (в плане комбинированного лечения) - у 60-70%, тотальная и субтотальная тиреоидэктомия при высокодифференцированных и локализованных формах рака щитовидной железы - у 80-84%. Несколько хуже результаты хирургического лечения рака желудка - пятилетняя выживаемость составляет 35-40%. Однако после радикальных резекций желудка при раке прорастающем только слизистую оболочку и мышечный слой, пятилетняя выживаемость повышается до 70%. Экстирпация прямой кишки при различных формах рака в целом обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 35-40%. После пневмонэктомии и лобэктомии по поводу всех форм рака легкого 5 лет живет 25-30% оперированных. Нет сомнения в том, что при улучшении условий для более раннего выявления злокачественных опухолей и своевременного выполнения радикальных операций можно было бы значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Объем хирургического вмешательства

Однако в настоящее время хирургические операции приходится зачастую выполнять в менее благоприятных условиях, когда опухолевый процесс уже имеет значительную распространенность. В этих условиях особое значение приобретает выбор оптимального варианта объема хирургического вмешательства. На протяжении последних десятилетий велась активная дискуссия по этому вопросу. В основном обсуждались две точки зрения. Согласно первой, объем оперативного вмешательства определяли формулой: «маленькая опухоль - большая операция, большая опухоль - маленькая операция», т.е. при большом распространении опухоли бесполезно рассчитывать на радикализм, даже расширяя границы оперативного вмешательства. Операцию в таких случаях следует выполнять как паллиативную или пробную. Согласно другой точке зрения, «малая опухоль требует большой операции, а большая опухоль - еще большей». Сторонники этой точки зрения стоят за расширение объема хирургического вмешательства даже при прорастании опухоли в соседние органы и ткани и наличии отдаленных, но удалимых метастазов. Они предлагают выполнять расширенные или комбинированные оперативные вмешательства. Серьезными аргументами в пользу таких больших по объему операций являются следующие данные. Проведенные научные исследования показали, что целому ряду больных отказывают в радикальном лечении из-за ошибочного завышения распространенности опухолевого процесса. Так, было установлено, что у 15% больных после ранее произведенных пробных торакотомий по поводу якобы неоперабельного рака легкого удалось при повторном вмешательстве выполнить радикальные операции, более чем 20% больных раком желудка также ошибочно были признаны неоперабельными во время лапаротомий. Эти больные были радикально оперированы более опытными хирургами-онкологами.

По данным патологоанатомических исследований умерших в отдаленные сроки после типичных по объему, так называемых радикальных операций по поводу рака легкого, почти в половине случаев обнаруживают рецидивы и метастазы вследствие недостаточно адекватного объема операции. Таким образом, разумно расширяя границы оперативного вмешательства даже при распространенных формах рака, можно реально оказывать помощь еще большей группе больных. Все более широкое использование комбинированного лечения, дополняющего оперативное вмешательство применением лучистой энергии или химиотерапии, позволяет улучшать показатели стойкого выздоровления.

Крайнюю позицию занимают хирурги, выполняющие так называемые сверхрадикальные операции при далеко зашедших формах рака внутренних органов. Например, при распространенном раке желудка выполняют тотальную гастроэктомию, резекцию толстой кишки, части левой доли печени, части поджелудочной железы, удаление селезенки и доли легкого, где имеется метастаз. При далеко зашедшем раке матки производят так называемую эвисцерацию малого таза - удаление матки, прямой кишки, мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку. Такие же обширные операции выполняют при запущенном раке языка и дна полости рта - удаление языка, резекцию нижней челюсти, удаление мышц дна полости рта, резекцию глотки, иссечение гортани и метастазов в лимфатических узлах шеи.

Иногда такие сверхрадикальные операции являются калечащими и тяжело инвалидизируют больного. Таковы, например, вычленение половины плечевого пояса или нижней конечности вместе с половиной костей большого таза. Физиологическая и психологическая реабилитация больных, перенесших такие операции, является очень сложной задачей. Изучение отдаленных результатов после таких сверхрадикальных операций заставляет очень сдержанно относиться к их выполнению. Однако в ряде случаев они представляются оправданными и могут предприниматься хорошо подготовленными хирургами при наличии необходимых условий (сложная аппаратура, специалисты по анестезиологии и реабилитации).

Паллиативные операции

Наряду с выполнением радикальных операций по поводу рака производят так называемые паллиативные операции. Пожалуй, ни в одной области хирургии не выполняется так много паллиативных операций, как в онкологии, в связи с все еще большим числом больных, выявляемых в поздних стадиях заболевания.

Паллиативные операции можно условно разделить на две категории. В ряде случаев их выполняют по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания. Так, например, приходится накладывать трахеостому при стенозировании гортани раковой опухолью; перевязывать сонную артерию при кровотечении из распадающейся опухоли полости носа и придаточных пазух; при раке пищевода формировать гастростому для искусственного кормления истощенного больного, а при неудалимой опухоли, стенозирующий выходной отдел желудка, - гастроэнтероанастомоз; прибегать к наложению противоестественного заднего прохода при кишечной непроходимости, вызванной опухолевой обтурацией. В перечисленных операциях опухоль не удаляют, однако создают для нее условия относительного покоя; в результате уменьшается интоксикация, кровопотеря и наступает улучшение состояния больного, которое может продолжаться длительное время, исчисляемое месяцами, а иногда и годами. К этой категории операций можно отнести вынужденную резекцию желудка в связи с обильным кровотечением из распадающейся опухоли, резекцию толстой кишки по поводу обтурационной непроходимости, лобэктомию или пневмонэктомию при развитии абсцесса на фоне опухоли легкого или угрозе кровотечения при неудалимых отдаленных метастазах.

Другого типа паллиативные операции выполняют в плановом порядке с целью удаления основного массива опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на остаток опухоли или ее метастазы с помощью лучистой энергии или противоопухолевых препаратов. Так поступают, в частности, при распространенных формах папиллярного рака яичников и семиноме с метастазами в легкое, распадающейся большой опухоли молочной железы.

В целом ряде случаев при выполнении так называемых радикальных операций обнаруживают значительно большую распространенность опухолевого процесса, чем это казалось в начале или в процессе вмешательства. Такого рода операции по существу тоже являются паллиативными и требуют в последующем дополнительного лечебного воздействия. Следует отметить, что число таких операций, по-видимому, неуклонно возрастает, так как расширяются возможности для их технического выполнения и увеличивается арсенал дополнительных средств воздействия на остатки опухоли. Условно к паллиативным операциям можно отнести овариэктомию, адреналэктомию или орхиэктомию, выполняемые в плане комплексного лечения уже генерализованного опухолевого процесса при некоторых гормонально-зависимых формах рака.

Диагностические операции при раке

Особое место в хирургическом лечении онкологических больных занимают диагностические, или эксплоративные, операции. Как правило, они являются заключительным этапом диагностики, когда в большинстве случаев окончательно устанавливают характер опухоли и степень ее распространенности.

По существу почти каждая операция, производимая по поводу злокачественной опухоли, начинается с ревизии, во время которой наряду с осмотром и пальпацией следует использовать методы морфологической диагностики (биопсия, диагностическая пункция). Результаты именно этих методов позволяют наиболее объективно обосновать отказ от радикальной операции при гистологическом подтверждении отдаленных метастазов и решить вопрос о целесообразности применения лекарственного или лучевого лечения с паллиативной целью. Для правильного планирования лучевого лечения (определения границ полей облучения) во время пробных операций целесообразно маркировать границы опухоли.

Электрохирургические и криохирургические методы лечения рака

Электрохирургический метод лечения нередко применяют с целью повышения абластичности вмешательства при инфильтративных формах злокачественных опухолей, где границы опухолевого роста определяются нечетко (рак языка и верхней челюсти, саркомы мягких тканей, инфильтративные формы рака молочной железы). Широко используют электрокоагуляцию полипов и ворсинчатых опухолей прямой кишки, полипов желудка и ободочной кишки.

Криохирургия, или криодеструкция (разрушение, опухоли с помощью замораживания), нашла применение при злокачественных опухолях кожи волосистой части головы и шеи, красной каймы губы, полости рта и полости носа, слухового прохода. Самый высокий процент излечения (до 96%) получен при злокачественных новообразованиях кожи лица, волосистой части головы и нижней губы. Криогенный метод лечения может быть, использован в амбулаторных условиях, так как отличается простотой методики, отсутствием выраженных реакций и осложнений.