Фронтит: особенности течения, клинические признаки, диагностика и лечение. Острое воспаление околоносовых пазух

Насморк и заложенность носа у каждого возникают как минимум несколько раз в год, а количество эпизодов головных болей и вовсе сложно сосчитать, но большинство людей не обращают на это никакого внимания. Тем не менее так может начинать проявляться весьма опасный недуг фронтит, симптомы и лечение которого имеют ряд особенностей.

Что такое фронтит и чем он опасен?

Часто встречающийся у профессиональных спортсменов фронтит представляет собой самый тяжелый вид синусита, проявляющийся воспалением слизистой оболочки лобной пазухи. Он вызывает нарушение общего состояния организма, поэтому многие больные теряют работоспособность и вынуждены проходить длительное лечение.

Если же игнорировать его признаки в течение длительного времени, это может стать причиной развития тяжелых осложнений, среди которых:

• менингит;
• пневмония;
• сепсис;
• остеомиелит;
• флегмона глазницы и т.д.

Таким образом, при появлении симптомов фронтального синусита стоит сразу же обращаться к ЛОРу и начинать лечение. В противном случае больному может потребоваться серьезное хирургическое вмешательство, а развивающиеся осложнения способны стать причиной смерти.

Разновидности фронтального синусита

Традиционно болезнь может протекать в острой и хронической форме. В зависимости от сопровождающих ее симптомов различают такие виды фронтита:

• катаральный;
• гнойный;
• полипозный;
• полипозно-гнойный;
• осложненный.

Также воспаление может быть:

• левосторонним;
• правосторонним;
• двусторонним.

Острый

Острый фронтальный синусит у многих (чаще у молодых мужчин) начинается на фоне банального ОРВИ или гриппа. Для него характерно:

• повышение температуры тела вплоть до 39°С;
• недомогание;
• выраженные головные боли;
• кашель;
• чувство распирания в межбровье;

Острый воспалительный процесс сопровождается продукцией большого количества секрета и существенным снижением скорости его оттока. Поэтому достаточно часто наблюдается острый фронтит без выделений из носа. В такой форме процесс сохраняется только в течение 3 недель, по истечении этого времени недуг считается хроническим.

Хронический

Хроническим фронтитом называют долго сохраняющееся в придаточных пазухах воспаление, проявляющееся не слишком выраженно. Зачастую он развивается при отсутствии лечения острого, но диагностировать его намного сложнее. Хронический фронтальный синусит в большинстве случаев односторонний, а типичны для него:

• периодические ноющие боли в соответствующей части лба;
• постоянное присутствие слизистых выделений из носа;
• утолщение слизистой;
• образование гранулем и полипов;
• утренний кашель с отделением большого количества мокроты с примесями гноя.

Левосторонний

Для левостороннего процесса типична тупая давящая боль в левой половине лба. Она усиливается по вечерам, после физических усилий, долгого чтения, работы за компьютером или другого вида деятельности, требующего наклона головы.

К тому же она может отдавать в правые надбровье или висок, а также темечко. Как правило, она постоянная, но иногда может становиться пульсирующей. Кроме того, выделения и заложенность тоже наблюдаются только слева.Источник: сайт

Правосторонний

Воспаление правой лобной пазухи сопровождается практически беспрерывным дискомфортом в этой части лба, значительно возрастающим при нажатии. Также замечено усиление дискомфорта в вечернее время, после физических нагрузок и работы со склоненной головой. По аналогии с левосторонним поражением дискомфорт может ощущаться в левом виске и надбровье, иногда в темени, а заложенность носа и выделения присутствуют только в правой его части.

Какие симптомы и жалобы при фронтите?

Для фронтального синусита характерны как местные, так и общие клинические проявления, интенсивность которых находится в прямой зависимости от его формы и возраста пациента. К первым относятся:

• затруднение носового дыхания;
• внезапные головные боли в надбровье со стороны инфицированной придаточной пазухи, нередко усиливающиеся по утрам или при нажатии на угол глаза или межбровье;
• насморк;
• чувство распирания в переносице, нарастающее в течение дня;
• ощущение тяжести за глазами;
• отечность век и мягких тканей между бровями.

Наиболее специфичный признак – головные боли при фронтите . Если же патология успела стать хронической, она может быть разлитой, а не четко локализованной.

Подобное является последствием нарушения мозгового лимфо- и кровообращения, ухудшения оттока содержимого из лобных пазух, механического раздражения окончаний тройничного нерва, отравления организма продуктами жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов и пр.

Внимание

При обострении этого вида синусита возникает распирающая боль во лбу, значительно усиливающаяся во время движений глазами или при наклоне головы вперед. Но прикладывание холода обычно приносит облегчение.

Присутствующие выделения тягучие, густые и отличаются неприятным запахом, причем применение традиционных средств от насморка обычно не дает результатов. Первоначально они прозрачные, но по мере прогрессирования недуга приобретают желтый или зеленоватый цвет, что свидетельствует о начале гнойного процесса. Хотя нередко встречается фронтит без выделений из носа.

Подобное имеет место при серьезном нарушении оттока из пораженных пазух. В таких случаях основным признаком патологии являются мощные головные боли, а при визуальном осмотре носовой полости обнаруживаются деформации анатомических структур, спровоцированные давлением скопившегося гноя.

Иногда пациенты отмечают, что пропадают характеризующие фронтит симптомы, и лечение необоснованно прекращается. Это является огромной ошибкой, так как исчезновение типичных признаков не всегда указывает на выздоровлении. Ведь они могут отсутствовать при нормализации оттока из пазух, несмотря на сохранение их гнойного поражения.

Также больные страдают от нарушений общего состояния, в частности:

• повышения температуры;
• слабости;
• головокружений;
• проблем со сном;
• апатии;
• потери аппетита и пр.

В редких случаях наблюдается:

• снижение или даже исчезновение обоняния;
• слезотечение;
• светобоязнь;
• ухудшение зрения.

Причины развития фронтального синусита

Возбудителями синуситов являются различные виды стафилококков и стрептококков, которые могут обитать на слизистых оболочках даже у абсолютно здоровых людей. Но при развитии различных заболеваний иммунитет снижается, в результате чего бактерии получают возможность активно размножаться и, следовательно, провоцировать развитие фронтального синусита.

В последние годы также появились данные, что возбудителями патологии могут становиться гемофильная палочка, некоторые грибы и пр. Также отмечена четкая связь между ее развитием и загрязнением окружающей среды пылью, токсинами и т.д.

В качестве толчка к возникновению недуга могут выступать:

• невылеченный ринит;
• травмы и аномалии строения носа, провоцирующие затруднение дыхания;
• инфекционные заболевания, в частности, ангина, скарлатина, дифтерия;
• разрастание тканей глоточной миндалины.

Создают хорошие условия для формирования воспаления и такие заболевания, как:

• наличие полипов, опухолей и других новообразований в носу;
• нарушение культуры сморкания;
• иммунодефициты различной природы.

Особенности заболевания

Фронтит, особенно гнойный, очень часто сочетается с гайморитом или поражением клеток решетчатого лабиринта. По этой причине патология протекает тяжело и доставляет больным множество неприятностей.

Ведь к симптомам фронтального синусита присоединяются признаки этих недугов, и пациенты страдают от сильного дискомфорта не только в области лба и надбровья, но и во всем лице. Также часто заболевание провоцирует возникновение конъюнктивитов и постоянного кашля, не поддающегося лечению.

Особенно сложно своевременно диагностировать фронтальный синусит у детей, который для них довольно опасен. Причем именно у малышей из-за избыточного применения различных лекарственных средств недуг незаметно становится хроническим и в силу специфики анатомии часто провоцирует развитие отитов. А одной из причин его формирования может стать попадание в нос инородных тел.

Основные методы диагностики фронтита

Значительная роль в выявлении недуга отводится опросу пациента и пальпации. Подтвердить диагноз позволяют:

• риноскопия;
• рентгенография;
• диафаноскопия (чаще применяется при обследовании беременных женщин и детей);
• синускопия;
• термография;
• сцинтиграфия (используется для обнаружения осложнений и диагностики латентной формы патологии);

Как выглядит фронтит на рентгеновском снимке? Рентгенограмма помогает установить наличие патологических образований, жидкость, и деформацию структуры лобных пазух. Это один из самых достоверных способов выявления патологии на ранней стадии. Недостаток- радиационное облучение . Рентген-снимок лобных пазух показывает:

• характер воспаления (наличие жидкости и ее количество)
• любые затемнения, свидетельсвующие о каком-либо образовании в лобных пазухах
• подушкообразное выпячивание при хронической гиперплазии.
• ниличие кист

Чтобы избежать развития столь неприятной патологии, стоит внимательно относиться к терапии острого ринита, различных ОРВИ, гриппа. Также следует восстановить нормальную анатомию носовых структур при наличии деформаций перегородки и т.д. А если все же избежать ее возникновения не удалось, необходимо незамедлительно начинать лечение.

Как нужно лечить фронтит?

Фронтит может намного снизить трудоспособность человека и нарушить привычный ход его жизни, но главная опасность болезни – это появление осложнений. Поэтому диагностика патологии должна быть проведена как можно раньше, и так же рано должно начаться лечение.

При появлении первых же симптомов фронтита необходимо обратиться за врачебной помощью. Только специалист, учитывая стадию, степень тяжести и все особенности пациента, сможет назначить правильно обоснованную терапию.

Обоснование лечебных направлений

Лечение фронтита у взрослых и детей после 12 лет (до 12 лет фронтальные пазухи не сформированы анатомически) основывается на этиологии и линиях патогенеза заболевания. То есть, каждое медикаментозное средство или процедура направлены или на устранение провоцирующего фактора патологии, или на купирование ее симптомов.

Подавляющее большинство случаев заболевания возникают из-за внедрения в слизистую оболочку бактериальной микрофлоры, приводя к воспалению инфекционного происхождения. Намного реже – из-за сенсибилизации организма на определенный антиген, что является причиной воспаления аллергического происхождения.

Диагностировав инфекционный или аллергический фронтит, ЛОР-врач определяет главное направление терапии – этиологическое. В случае бактериального воспаления назначаются антибактериальные средства.

При аллергической природе патологии необходимы антигистаминные, гормональные, барьерные препараты, а также стабилизаторы клеточных мембран.

Патогенез воспаления лобных синусов развивается по следующим направлениям:

• расширение капилляров слизистой оболочки пазух и выводных каналов;
• выход плазмы крови в межклеточное пространство с формированием значительного отека оболочки;
• закупорка увеличенной в объеме слизистой оболочкой дренажных каналов;
• усиленное продуцирование слизисто-гнойного содержимого в лобных полостях;
• нарушение дренажа отделяемого в носовые проходы.

Назначение медикаментозных средств или процедур, которые способны остановить развитие воспалительного процесса на этих этапах, – это симптоматическая терапия.
Она включает в себя:

• использование сосудосуживающих препаратов;
• восстановление дренажной функции, очищение пазух от гнойного содержимого и обработка их антисептиками;
• нормализация местного иммунитета слизистой оболочки, ускорение регенерации разрушенного эпителия.

Раннее обращение за помощью, а также назначение грамотной терапии позволяют осуществлять лечение фронтита без прокола, которое может проводиться как через полость носа, так и непосредственно через лобную кость.

Комплекс медикаментозных препаратов, оптимально подобранных для каждого пациента, способен излечить острое воспаление за 7-10 дней, а в случае хронического воспаления – максимально удлинить ремиссию.

Как лечить фронтит антибиотиками?

Воздействие на бактериальную инфекцию является основой терапии. Антибактериальные препараты представлены в обширном ассортименте, необходимо выбрать из них наиболее эффективные в каждом конкретном случае.

Самый лучший вариант – это произвести посев отделяемого лобного синуса на питательную среду с последующим определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. Этот метод даст результат уже через 24 часа и позволит избежать назначения неэффективных средств.

Но на практике в лечебных учреждениях часто нет возможности вообще производить такое исследование в первые дни болезни. Или забор материала осуществляется, но отправляется в далеко расположенные лаборатории.

Поэтому врачебная тактика такова: первым курсом назначается антибиотик широкого спектра действия; если выздоровления не произошло, то вторым курсом используется антибиотик узкого спектра (при получении результатов из лаборатории назначается строго определенное средство).

Антибиотики при фронтите, назначаемые первым курсом, учитывают и то, что наиболее часто заболевание вызывается гемофильной палочкой или пневмококком. Поэтому из средств широкого спектра предпочтение отдается группе пенициллина, макролидам и цефалоспоринам.

Из пенициллинов чаще применяются производные амоксициллина (Амоксиклав, Аугментин, Доксициклин) в виде таблеток или инъекций, дозировка рассчитывается в зависимости от веса пациента.

Из цефалоспориновых антибиотиков последнего поколения назначаются Цефаклор, Цефотаксим, Цефтриаксон.

Средства из группы макролидов можно применять не только первым курсом, но и вторым, при малой эффективности пенициллиновых или цефалоспориновых антибиотиков. Примером макролидов может служить Сумамед, содержащий азитромицин.

Он оказывает бактерицидное влияние на стрептококки, пневмококки, гемофильную палочку, фузобактерии, клостридии, на некоторые простейшие организмы. Препарат используется для внутримышечного или внутривенного введения.
Существуют антибактериальные средства и для местного применения. Это назальный спрей Биопарокс, содержащий фузафунгин, весьма эффективный при остром и хроническом фронтите, а также Изофра и комбинированный препарат Полидекса (комплекс с сосудосуживающей и гормональной составляющей).

Симптоматическое лечение фронтита

Терапия этиологическая должна быть дополнена симптоматическим лечением. Чтобы снизить отечность слизистой оболочки, необходимы сосудосуживающие средства (вазоконстрикторы) для местного применения.

Их выбор, назначение дозировки и длительности курса осуществляется обязательно врачом, так как любое нарушение может привести к повреждению эпителия.

Препарат выбирается из групп короткого, среднего или длительного действия. Примеры:

1. Галазолин
2. Назол
3. Риностоп
4. Називин
5. Очень эффективна Полидекса.

Вазоконстрикторы не только уменьшают отек слизистой оболочки, но и восстанавливают проходимость дренажных протоков и снижают продуцирование гнойного секрета. В результате нормализуется отток содержимого и происходит очищение пазух.

Лечение фронтита может осуществляться с использованием средств гомеопатии, например, Синуфорте. Этот препарат, произведенный на основе активных веществ цикламена, является абсолютно натуральным растительным лекарством. Синуфорте, также как и Эхинацея, Траумель или Энгистол, оказывает комплексное воздействие (противомикробное, сосудосуживающее и иммуномодулирующее).

Важнейшее направление терапии – это горячие или холодные ингаляции и промывание пазух специальными растворами. В домашних условиях это легко осуществимо, но необходимо помнить, что процедуры не проводятся при повышенной температуре тела. Для ее снижения можно использовать жаропонижающие средства на основе Парацетамола.

Ингаляции проводятся как посредством небулайзера, так и с помощью обычных горячих отваров (ромашка аптечная, календула, отварной картофель, шалфей). Промывание осуществляется с помощью солевого раствора (2 ч. ложки соли на 2 л. воды) или аптечных препаратов

1. Долфин
2. Аква Марис
3. Маример
4. Физиомер
5. Отривин Море
6. Квикс

В условиях лечебного учреждения проводится процедура «кукушка», или подача раствора под давлением через одну ноздрю, и удаление промывных вод через другую. При этом происходит дренаж и очищение всех околоносовых пазух. Очень эффективно и использование синус-катетера ЯМИК

Воспаление околоносовых пазух зачастую провоцирует появление такого неприятного заболевания, как гайморит. Однако инфекция иногда затрагивает не только носоглотку, но и лобную пазуху, которая расположена в лобной кости. Тогда ситуация усугубляется появлением фронтита, с воспалением одной или обеих полостей. Нередко заболевание ввиду несвоевременного или неэффективного лечения из острой формы переходит в хроническую длительностью несколько месяцев. Хронический фронтит по своим симптомам и методам лечения несколько схож с остальными видами синуситов.

Разновидности заболевания и причины возникновения

Фронтит, в зависимости от характера воспаления и выделяемого секрета, классифицируют на:

• Катаральный.
• Гнойный.
• Грибковый.
• Аллергический.
• Полипозный.
• Фронтит смешанной формы.

Возбудители заболевания – стрептококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк (наиболее часто встречающийся). Однако известны случаи выявления путем ПЦР хламидий и микоплазмы.

Причиной развития острой формы болезни служит заражение . Это происходит естественным образом при наличии инфекций верхних дыхательных путей. Причем их природа может быть вирусной, бактериальной или грибковой. Если у пациента наблюдается корь, скарлатина или дифтерия, кровеносные сосуды также служат переносчиком возбудителя фронтального синусита.

Одной из причин развития воспалительного процесса является физиологическая особенность (полипы, деформация перегородки, аденоиды, уменьшение лобно-носового канала, увеличение средней раковины). Эти факторы меняют давление в полости носа, препятствуют нормальному очищению пазухи, в результате чего слизистая травмируется, а лобно-носовой канал постоянно отекает.

На возникновение фронтального синусита влияют и такие факторы, как:

• Вазомоторный или аллергический ринит в хронической стадии.
• Атрофический ринит (озена).
• Травмы, нахождение инородных тел в полости носа.
• Баротравмы, полученные в процессе работы.
• Истощение и наличие болезнетворных бактерий в организме.
• Сбои в работе иммунной системы.
• Ошибки при высмаркивании.
• Наличие образований в носовой полости.
• Вредное производство, постоянное нахождение в пыльном или загазованном помещении.
• Переохлаждение головы.

Зачастую пациенты, у которых обнаружен хронический фронтит, страдают и этмоидитом. Не начатая вовремя терапия нередко сопровождается хроническим гайморитом.

Симптомы патологии

Поскольку заболевание в хронической стадии оказывает серьезное влияние не только на соседствующие ткани, но и на весь организм, специалисты выделяют общие и локальные симптомы этого недуга.

К общим симптомам относят:

• увеличение температуры тела;
• лихорадку;
• головокружение;
• слабость и общее недомогание.

Локальные симптомы хронического фронтита представлены:

• отеком и заложенностью носа;
• болью в надбровной и височной областях;
• густыми выделениями из носовой полости, периодически с неприятным запахом;
• отхаркиванием слизисто-гнойного секрета.

Помимо названных, известны и другие симптомы данной патологии:

• ощущение распирания, давления в глубине носа и в районе лобной пазухи;
• проблемы с дыханием и, как следствие, затрудненное обоняние;
• боязнь света, ощущение давления в глазницах;
• ухудшения зрения, слезоотделение.

Обострение заболевания влечет за собой усиление всех представленных симптомов. Отсутствие адекватного лечения провоцирует возникновение вторичного дакриоцистита, образование полипов и грануляций в лобной пазухе. С течением времени заражение достигает кости. Хроническая форма недуга предполагает возникновение в пазухе свищей.

В запущенных случаях инфекция проникает через нижнюю стенку лобного синуса, с попаданием гнойного секрета в глазницы. Если гной проникает через заднюю церебральную стенку, не исключено развитие гнойного менингита или эстрадурального абсцесса, которые, несмотря на оперативное лечение, зачастую влекут за собой летальный исход.

Проведение диагностики

Выявить фронтальный синусит грамотному специалисту не составит труда. При постановке диагноза берут во внимание информацию о первичном осмотре пациента, риноскопии, рентгенографии (или КТ) лобной пазухи. Осуществляется пальпация, зондирование лобно-носового канала, диафаноскопия.

Максимально точно о состоянии пазухи скажет ее снимок, на котором четко видны места разрушения костных стенок и иные патологии. Хроническая форма заболевания может сопровождаться полным (либо частичным, если есть полипы или казеозные массы) затемнением синуса и большим количеством экссудата.

Если у пациента выявлен хронический фронтит, необходима точная оценка решетчатого лабиринта и иных околоносовых пазух с целью исключения других патологий.

Лечебные мероприятия

Лечение хронического фронтита может происходить как консервативным методом, так и путем хирургического вмешательства. Второй вариант допустим только при наличии серьезных показаний.

Консервативная терапия основана на приеме системных антибиотиков, которые подбираются специалистом после проведения необходимых исследований носового секрета. В дополнение к ним необходимо орошать носовые ходы сосудосуживающими препаратами (частоту использования назначает врач индивидуально).

Общая терапия может быть дополнена и иными медикаментами. На усмотрение специалиста осуществляются:

• Прием противовоспалительных препаратов.
• При отсутствии выделений из полости носа – противоотечные мероприятия.
• Промывание носовых ходов солевыми растворами.
• Прием антигистаминных препаратов против воспаления и отечности.
• Зондирование и промывка пазухи антисептическим раствором (метод эффективный, но не всегда допустим к применению).
• Орошение полости носа антибиотиками местного действия.
• Физиотерапия (гальванизация, электрофорез и пр.) – применима при наличии малых патологий в пазухах и присоединении вторичной невралгии.

Лечение хронического фронтита нельзя считать оконченным, если не выполнена тщательная санация очагов инфекции рото- и носоглотки. Избежать рецидивов заболевания поможет использование увлажнителя, а также максимальное исправление всех анатомических дефектов.

Если в течение 1-3 дней состояние больного не улучшается, потребуется госпитализация. Отсутствие эффекта от приема медикаментов служит показанием к оперативному вмешательству. Поскольку вскрытие лобной пазухи – процесс очень сложный и серьезный, к нему должны быть явные показания (мукоцеле, холестеатома и пр.). Если в глазницах имеется гной, он также будет удален в ходе операции.

Народные способы

Если патология протекает без серьезных обострений, можно прибегнуть к помощи . При наличии склонности к аллергическим реакциям пользоваться указанными способами следует с осторожностью, т. к. они могут усилить отек и ухудшить общее состояние.

Чтобы облегчить заболевание, можно делать с ромашкой, промывать носовые ходы луковым отваром, мазать лоб в районе пазухи смесью чеснока со сливочным маслом. При этом прогревание гнойного фронтального синусита (или когда обострен хронический фронтит) строго запрещено, поскольку это распространит гной на соседние зоны. Важно: любые манипуляции обязательно должны проводиться под контролем грамотного специалиста. Обращение к народным методам лечения не исключает потребления антибиотиков.

Если диагностирован хронический фронтит, симптомы и лечение заболевания имеют определенные особенности. Эта тема весьма актуальна и для взрослых, и для детей, особенно в ненастное время года. Многие, принимая фронтит за насморк, пытаются избавиться от него каплями и тем самым только ухудшают свое состояние.

Между тем это заболевание опасно тяжелыми осложнениями. Вовлечение в патологический процесс нижней стенки чревато менингитом или абсцессом головного мозга. А в особо тяжелых случаях может даже развиться смертельно опасный сепсис.

Специфика и классификация заболевания

Выше надбровных дуг находятся лобные кости с двумя пазухами в виде пирамиды (основание направлено вниз). Изнутри они покрыты слизистой оболочкой. Это продолжение носовой слизистой оболочки, только гораздо тоньше. И если слизистая лобной пазухи воспаляется, развивается фронтальный синусит (фронтит).

Чаще всего причиной является простудная вирусная инфекция, к которой впоследствии нередко присоединяется бактериальная инфекция. Она попадает из полости носа и в лобные, и в гайморовы пазухи, и тогда одновременно развиваются . Фронтальный синусит может стать осложнением после перенесенных гриппа, скарлатины, дифтерии.

К воспалению лобных пазух приводит и грибковая инфекция, распространяющаяся по кровотоку из очагов инфекции: гнойников, абсцессов, больных зубов. Другими причинами могут быть бронхиальная астма, вазомоторный ринит, полипы, искривленная носовая перегородка, увеличенные носовые раковины, частые перепады атмосферного давления (например, у летчиков), мелкие инородные тела, особенно у маленьких детей.

Впервые фронтит развивается в острой форме. Если же пациент длительное время не получает адекватного лечения, болезнь становится хронической. В зависимости от особенностей возникновения, локализации и течения фронтита хронического и острого принята такая его классификация:

1. — осложнение воспалительных инфекционных процессов в носовой слизистой.
2. Гнойный — воспаление бактериальной природы с прекращением оттока инфильтрата из пазухи.
3. Полипозный (или кистозный), вызванный гипертрофическим разрастанием ткани слизистой оболочки или растущей кистой.
4. Пристеночно-гиперпластический, развивающийся из-за интенсивного размножения клеток слизистой, а также из-за специфической реакции иммунной системы на воспалительный процесс.
5. Односторонний (лево- либо правосторонний) или — по характеру локализации.

Характерные признаки

чаще всего проявляется сильными болями в области надбровных дуг, лба. Кроме того, нередко пациенту больно смотреть на яркий свет, из глаз непроизвольно текут слезы, человека одолевает насморк. При гнойной форме выделения из носа имеют желто-зеленый цвет и зловонный запах.

Если заболевание не лечится или же лечение проводится неправильно, через 1-2 месяца пациент получает хронический фронтит. Его симптомы имеют меньшую выраженность:

• боль над бровями или в области лба (либо ноющая, либо давящая и усиливающаяся только при постукивании);
• сильная боль в глазных яблоках (только при надавливании на них);
• гнойные носовые выделения и гнойная мокрота (по утрам);
• ощущение «распирания» в области лобных пазух;
• затрудненное носовое дыхание;
• небольшая температура;
• утрата обоняния.

Кроме того, у детей часто отекают верхние веки. Это тоже один из . Острая и хроническая формы проявляются более выраженно у курильщиков, у пациентов, принимающих алкоголь или лекарственные препараты на спирту. Поэтому сигареты и любые спиртные напитки, настойки во время лечения должны исключаться. Что касается болей в области лобных долей, то они могут отсутствовать, если выделения отходят свободно, без задержек.

Диагностика заболевания

Процесс постановки диагноза начинается с традиционного сбора анамнеза: ЛОР-врач выясняет жалобы пациента, уточняет называемые симптомы, определяет срок начала болезни и особенности ее течения. Риноскопия — осмотр слизистой оболочки с помощью расширителя и носоглоточного зеркала — позволяет оценить ее состояние, увидеть, насколько она отечна, утолщена, есть ли на ней полипы, выделяется ли из пазух слизь, куда она отходит.

УЗИ пазух дает врачу возможность установить локализацию очага воспаления, его объемы, а также контролировать, насколько эффективно проходит лечение. Эндоскопия — введение через лобно-носовой канал тонкого зонда с микрокамерой — позволяет выявить особенности структур пазух, носовой перегородки, слизистой оболочки и определить возможные органические причины болезни.

Благодаря диафаноскопии (или трансиллюминации) — просвечиванию пазух ярким снопом света в темной комнате — можно установить наличие анатомических дефектов, определить границы воспаления. А термография, выдавая данные о наиболее высоких температурах в области патологии, позволяет определить по ним эпицентры очагов воспаления.

Рентгенограмма лобных пазух может убедительно подтвердить их наличие, показать места скопления слизи, ответить на вопрос о том, есть ли воспалительные процессы в соседних пазухах. Бактериологический анализ мазка из полости носа позволяет определить, какая именно патологическая микрофлора вызвала развитие заболевания. Цитологическое исследование слизи выявляет, какие клетки в ней содержатся.

Но наиболее информативный, всеобъемлющий и достоверный метод диагностики — компьютерная томограмма.

С ее помощью можно сразу получить ответы на весь комплекс диагностически важных вопросов: о структуре пазух, о наличии в них экссудата, о состоянии слизистых оболочек и т. д. Поставив точный диагноз, ЛОР-врач получает возможность назначить адекватное и эффективное лечение.

Лечение болезни

У многих хронический фронтит ассоциируется с непременной необходимостью приема антибиотиков. Но это далеко не всегда так. Антибиотики нельзя назначать себе самостоятельно, это должен делать только врач. Если, например, причина фронтита — вирусы или аллергия, то принимать антибиотики совершенно бесполезно.

Но без них никак не обойтись, если в носовой слизи содержится гной, общее состояние пациента тяжелое, его изматывают сильные головные боли. В таких случаях антибиотики вводятся внутривенно или непосредственно в больную лобную пазуху. Выбор их велик: это и Сумамед, и Ампициллин, и Доксацин, и Изодокс.

Если болезнь протекает в относительно легкой форме, антибиотики назначают в виде таблеток: Цефазолин, Аугментин, Споридекс, Цефтриаксон. Широко применяются спрей с антибиотиками Биопарокс, назальные капли Полидекс, Изофра. Одновременно с антибиотиками принимают антигистаминные препараты: Тавегил, Димедрол, Супрастин, Диазолин (они ослабляют отечность слизистых и препятствуют появлению аллергических реакций).

Вместо антибиотиков для уничтожения патогенных микроорганизмов назначают препараты из группы сульфаниламидов: Норсульфазол, Сульфадимезин, Этазол и т. п. Купировать сильные головные боли помогают Некст, Пенталгин, Нурофен.

Эффективно лечат хронический фронтит и препараты АЦЦ-лонг, Синуфорте, Циннабсин, Синупрет. Они оказывают противовоспалительное действие, разжижают густую слизь и тем самым способствуют восстановлению нормального дыхания через нос.

Широко практикуются в поликлиниках и стационарах очистительные процедуры с помощью аппарата «Кукушка». Пазухи хорошо освобождаются от гнойного секрета после серии таких процедур. Не менее популярен и мягкий катетер «Ямик». В комплексе с этими процедурами назначают сеансы физиотерапии: электрофорез, лазерное излучение, прогревание лампами «соллюкс», УВЧ-аппаратами.

Но если хронический фронт не отступает, консервативное лечение приходится заменять хирургическим: проколом, пункцией лобной пазухи или же открытым оперативным вмешательством с удалением гипертрофированных тканей и формированием свободного канала между фронтальной пазухой и носовой полостью.

Воспаление каждой из околоносовых пазух называют по ее анатомическому названию (этмоидит, фронтит, сфеноидит). Лишь одна из форм заболевания названа по имени автора, ее описавшего, т. е. гайморит вместо «воспаление верхнечелюстной пазухи».

Воспаления в околоносовых пазухах практически имеют одинаковый этиопатогенетический механизм, а различия заключаются лишь в их анатомическом расположении. Общим анатомическим образованием для всех околоносовых пазух является орбита. В то же время при воспалении лобной пазухи велика опасность поражения мозговых оболочек и мозга, расположенных непосредственно у внутренней стенки этой пазухи. При воспалении же основной пазухи страдают в первую очередь находящиеся в анатомической близости зрительные нервы, а при воспалении клеток решетчатого лабиринта (этмоидит) раньше всего начинается воспаление тканей орбиты.

Анатомически верхнечелюстная пазуха граничит с глазницей, клетками решетчатой кости и крылонебной ямкой, где имеются скопления нервной ткани в виде крылонебного узла и ветви тройничного нерва. Следовательно, если речь идет о распространении воспаления, оказываются затронуты эти структуры с характерной неврологической симптоматикой. Микробный фактор имеет главенствующее значение в генезе воспаления верхнечелюстной пазухи. В большинстве случаев выявляются микробные ассоциации. В эти ассоциации помимо традиционных аэробных стафилококков и стрептококков входят и различные анаэробы, грибы и даже простейшие. Кроме них заметную роль играют также вирусы.

Имеются указания на то, что выделяемая из полости глотки флора не идентична с микрофлорой носа. Это необходимо учитывать при подборе антибиотиков и проводить микробиологические исследования носа и глотки раздельно.

В то же время у трети заболевших при микробиологическом исследовании роста микроорганизмов не обнаруживают, что объясняется применением антибиотиков самим больным до выполнения исследования, а также наличием в исследуемом материале анаэробных бактерий или вирусов, для идентификации которых необходимы специальные аппаратура и условия.

Патогенность каждого из микроорганизмов играет важную роль, но не менее существенное значение имеет и уровень иммунной защиты самого больного. Доказано, что у детей и взрослых воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух сопровождаются изменениями в гуморальных и клеточных факторах иммунологического аспекта САИР, которые вызываются нарушениями в опсоно-фагоцитарных реакциях нейтрофилов. Поэтому как острый гайморит, так и обострение хронической формы этого заболевания чаще возникают в периоды, когда снижен уровень иммунитета из-за частых респираторных заболеваний, наблюдающихся в осенне-зимний и зимне-весенний периоды. Нельзя сбрасывать со счетов также пониженное содержание витаминов в пище в эти периоды и естественное снижение инсоляции. Конечно, необходимо учитывать и другие, чаще индивидуальные факторы. К ним следует отнести проявления у многих пациентов аллергии, т. е. повышенной чувствительности к различным раздражителям, профессиональные вредности и неблагоприятную экологическую обстановку. Такое многообразие факторов делает заболевание больного поливалентным и говорит о необходимости индивидуального подхода к лечению пациентов, страдающих хроническим гайморитом.

Хронический синусит может развиваться после острого синусита при понижении общей сопротивляемости организма, на почве авитаминоза, аллергии, вследствие узости носовых ходов (при искривлении перегородки носа) или уменьшения просвета выводных отверстий воспаленной или гипертрофированной слизистой общего, среднего носового хода; развитие хронического синусита у детей провоцирует также аденоидные разрастания.

Хронический гайморит изолированно поражает верхнечелюстную пазуху; у детей он чаще встречается в сочетании с патологией решетчатого лабиринта. В отличие от взрослых, у детей чаще имеют место катаральная или полипозно-гнойная формы, чем исключительно гнойная.

Морфологически определяются, как правило, утолщение слизистой оболочки за счет отека и инфильтрации лимфоцитов, полинуклеотидов и плазменных клеток. Иногда наблюдается очаговая гиперплазия слизистой с формированием полипозных выростов.

Клинические проявления сводятся к затруднению носового дыхания и к односторонним слизистым или слизисто-гнойным выделениям, появляющимся преимущественно в зимнее время. Частым симптомом является кашель, особенно по ночам. Нередки обострения среднего отита, вызванные стеканием гноя из пазухи по заднебоковой стенке носоглотки. Боли в области пазухи отсутствуют. Родители обращаются прежде всего к педиатру по поводу рецидивирующего бронхита, шейного лимфаденита и нередко к офтальмологу — по поводу упорного конъюнктивита и кератита.

Полоска гноя в среднем носовом ходе наблюдается не всегда. Ее легко обнаружить после анемизации среднего носового хода при наклоне головы в здоровую сторону и вперед.

Большое значение имеют косвенные признаки: диффузный отек средней носовой раковины, слизистые выделения в среднем носовом ходе, бледная окраска нижней носовой раковины, плохое ее сокращение после смазывания адреналином, светлое отделяемое пенистого характера в носовых ходах — все это свидетельствует об аллергическом характере процесса.

Обострения, как правило, связаны с перенесенным острым респираторным заболеванием и сопровождаются усилением головной боли, новым повышением температуры тела, слабостью и резким затруднением носового дыхания. При этом выделения из носа могут отсутствовать. Головная боль либо носит локальный характер и проецируется в лобные области, либо проявляется чувством давления за глазом (при одностороннем поражении пазухи). Очень часто ощущение тяжести возникает при попытке поднять веки. Гораздо реже имеются пульсирующие болевые ощущения в проекции самой пазухи, на щеке. Хотя чаще боль характерна при одонтогенном генезе заболевания, когда имеются кариозные зубы на верхней челюсти. При одномоментном поражении ветвей тройничного нерва боли носят острый характер с иррадиацией в глаз, небо. Анальгетики в этих случаях не купируют боль. Катаральное воспаление через несколько часов или дней переходит в гнойное, которое проявляется в виде обильных гнойных выделений со слабо выраженным одновременным снижением болевых ощущений. Гнойные выделения из полости носа чаще попадают в носоглотку, хотя при высмаркивании выделяются и из носа. Накопление их в пазухе осуществляется довольно быстро, и через несколько часов пазуха вновь оказывается заполненной. Емкость ее (у взрослых — в пределах 20 мл) у детей, естественно, заметно меньше, вследствие чего возобновление головной боли, а также риносинусогенные орбитальные внутричерепные осложнения распространены у них гораздо больше, чем среди взрослых. При этом у мужчин они наблюдаются в два раза чаще, чем у женщин.

Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой пазухи у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых, что обусловлено не столько патологическим процессом в гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиелитными изменениями верхнечелюстной пазухи.

Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой полости, определяются местом его расположения. При субпериостальных абсцессах, образующихся вблизи орбитального края, наблюдаются покраснение, отечность, припухлость нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы.

Диагностика гайморита определяется совокупностью клинических и рентгенологических данных и устанавливается на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования. Опираться при установлении диагноза только на данные рентгенологического исследования нельзя. Вследствие общего кровоснабжения и сходства гистологического строения, набухание слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи происходит почти одновременно. У детей слизистая оболочка значительно толще, чем у взрослых, а объем ее увеличивается более интенсивно. Этим и объясняется частое наблюдающееся при рентгенологическом исследовании у детей, страдающих хроническим ринитом, а также аллергическим ринитом, нарушение воздушности верхнечелюстных пазух, что нередко расценивается как признак гайморита. О рефлекторно-вазомоторном характере набухания слизистой оболочки верхнечелюстной полости у детей с хроническим ринитом можно судить по быстрому изменению рентгенологической картины. В сомнительных случаях для уточнения диагноза делают рентген после введения в пазуху контрастного вещества (липоидол, йодлипол). Окончательное суждение о поражении придаточных пазух носа у детей должно выноситься на основании совокупности данных клинических и рентгенологических исследований. Большое диагностическое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи, которую производят у детей старше шести лет. У детей моложе шести лет при проведении этой процедуры возможны повреждения нижней стенки глазницы, а также травмирование зачатков постоянных зубов.

К наркозу прибегают в исключительных случаях. Ребенка готовят к пункции под местной анестезией. Предварительно анемизируют средний носовой ход. После тщательной анестезии латеральной стенки носа непосредственно под нижней носовой раковиной иглу с мандреном вводят в общий носовой ход. Концом иглы упираются в латеральную стенку нижнего носового хода на самой высшей его точке, примерно на 1-1,5 см вглубь от переднего конца от передней носовой раковины. Игле придают косое положение (по направлению к наружному углу глаза этой же стороны), и, надавив на латеральную стенку носа, легко вводят ее в пазуху. Для определения наличия или отсутствия в пазухе экссудата производят легкую аспирацию. Иногда оттягивание поршня затруднено, что указывает на нахождение кончика иглы в толще слизистой оболочки. Продвигая иглу несколько вперед или назад, добиваются ее правильного положения. При введении промывной жидкости, больной должен находиться в сидячем положении с наклоненной вперед головой, во избежание попадания жидкости в дыхательные пути.

В промывной жидкости часто обнаруживается желатинообразный зеленоватый слизисто-гнойный комок. Если затемнение на рентгенограмме было обусловлено набуханием слизистой оболочки пазухи, промывная жидкость оказывается чистой и стерильной.

Пункция верхнечелюстной пазухи — процедура, легко выполняющаяся врачом и переносящаяся больным. Возможны, однако, и осложнения. К наиболее частым осложнениям относится эмфизема щеки, возникающая в тех случаях, когда конец пункционной иглы проникает через переднюю стенку пазухи, и воздух при продувании поступает в мягкие ткани щеки. Если воздух попадает в орбиту, образуется эмфизема вокруг глаза, нередко экзофтальм. Введение жидкости при этих условиях может привести к развитию флегмоны и абсцесса орбиты, а в тяжелых случаях — к слепоте и внутричерепным осложнениям. В результате попадания воздуха в кровеносный сосуд может развиться самое тяжелое и опасное осложнение — воздушная эмболия. В связи с возможными указанными осложнениями продувание пазухи недопустимо, как до ее промывания, так и после него. Иногда при пункции наблюдается обморочное состояние, у больного выступает холодный пот, отмечается бледность кожных покровов. Все перечисленные осложнения, как правило, связаны с техническими погрешностями при проведении пункции, а также с плохой подготовкой больного ребенка. Введение антибиотика в пазуху иногда вызывает аллергическую реакцию у детей в виде аллергической сыпи, крапивницы, отека лица, гортани.

Рентгенологическое исследование является одним из наиболее важных и наиболее распространенных методов в ринологии, в частности при диагностике различных форм гайморита. Появившиеся в настоящее время новые способы исследований (стереография, прямое увеличение рентгеновского изображения, электрорентгенография, послойное исследование и, наконец, один из наиболее точных и перспективных методов — компьютерная томография) помогли существенно усовершенствовать диагностику синуситов. Однако рентгенография в прямой проекции, явившаяся одним из первых примеров прикладного использования открытых К. Рентгеном Х-лучей как в настоящее время, так и, вероятно, в будущем, сохранит за собой ведущие позиции в рентгенодиагностике синуситов из-за своей доступности.

Однако необходимо подчеркнуть, что толкование полученных рентгенологических данных часто бывает весьма упрощенным и не всегда позволяет раскрыть все возможности этого метода. Основным и главным симптомом считают понятия «затемнение», «помутнение», «снижение розрачности», «завуалированность» и т. д. Но данная трактовка дает лишь общее представление о чисто физическом проявлении, т. е. задержке прохождения рентгеновских лучей через все ткани лицевого скелета и, как следствие, большем или меньшем попаданием рентгеновских лучей на фоточувствительный материал — рентгенопленку. Однако образующийся фотографический эффект не может соответствовать характеру патологического состояния и, тем более, степени его выраженности. Высказывать суждения о наличии воспалительного процесса либо о переходе его в стадию рубцевания в этих случаях некорректно.

Снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме может быть связано с содержанием в пазухе патологического секрета, утолщением слизистой оболочки, с полипами, кистозными и другими новообразованиями. Кроме этого, снижение прозрачности гайморовой пазухи может быть связано и с утолщением ее костных стенок.

Как известно, внутренняя поверхность костных стенок гайморовой пазухи не имеет надкостницы, ее роль выполняет самый глубокий слой слизистой оболочки (мукопериост). Из-за этого воспалительный процесс в слизистой оболочке пазухи достаточно быстро распространяется и на костные стенки пазухи, где наблюдаются продуктивные изменения. Данное обстоятельство позволяет оценивать на рентгенограмме состояние костных стенок пазухи. Вследствие проекционного искажения и явлений суперпозиции, носовая и глазничная стенки не могут служить объектом такой оценки при традиционной укладке при выполнении прямого снимка. В этом случае может оцениваться только состояние переднебоковой стенки пазухи. Лишь при повороте головы пациента по отношению к пленке на 25—30° в сторону исследуемой пазухи, при тангенциальном ходе пучка рентгеновских лучей к передней стенке изучаемой пазухи можно дать оценку состояния как передней, так и глазничной и задней стенок пазухи. В норме боковая костная стенка верхнечелюстной пазухи, а на «косой» рентгенограмме соответственно глазничная и задняя стенки представляются четко очерченной тонкой тенью, нормальную воздушность просвета пазухи подчеркивает ровный внутренний контур. В случаях, когда имеет место равномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи малой или средней интенсивности, сохранена четкость контура костной стенки и не отмечается ее утолщения, можно говорить об утолщении слизистой оболочки пазухи или о наличии в ней воспалительного экссудата. Эта картина характерна для острого гайморита без вовлечения в патологический процесс костной ткани.

При наличии понижения прозрачности пазухи и уплотнения тени боковой костной стенки следует считать воспалительный процесс хроническим. Для уточнения формы гайморита, его стадии (обострения или ремиссии) необходимо обращать внимание на характер и степень перехода рисунка внутреннего контура утолщенной кости к рисунку утолщенной слизистой оболочки. Я. А. Фастовский, М. Г. Румянцева (1986) выделили три наиболее характерных скиалогических варианта.

• Если удается четко разграничить утолщенную слизистую оболочку и изображение утолщенной костной стенки пазухи, есть основание думать о наличии длительно протекающего хронического воспалительного процесса в стадии ремиссии.
• Постепенный, плавный переход тени костной стенки пазухи к тени утолщенной слизистой оболочки служит указанием на обострение хронического гайморита.
• В ряде наблюдений удается выявить дополнительный контур, как бы «сопровождающий» костную стенку пазухи и отличающийся по интенсивности своего рисунка как от утолщенной слизистой, так и от плотности костной стенки. Таких дополнительных «контуров» может быть несколько. Подобная рентгенологическая картина может служить указанием на перенесенное обострение воспалительного процесса с исходом в рубцевание слизистой оболочки.

Различная выраженность реакции слизистой оболочки, как проявление воспалительного процесса в виде ее утолщения, достаточно четко определяется на рентгенограммах. Далеко не всегда наблюдается полное исчезновение воздушности пазухи. Обычно в ее центре определяется участок просветления, имеющий форму, размер так называемой «остаточной» воздушной полости, зависящий от степени утолщения слизистой оболочки. Учитывая данные анамнеза и клиники в сопоставлении с другими рентгенологическими признаками (реакция костных стенок), можно выдвинуть предположение, что эти изменения обусловлены гиперплазией слизистой оболочки, характерной для хронического воспалительного процесса. При этом существенное значение имеет оценка контура «остаточной» воздушной полости. Наличие нечетких границ «остаточной» воздушной полости отображает текущий воспалительный процесс либо его обострение, в то время как четкость контура «остаточной» воздушной полости свидетельствует о ремиссии. Рентгенологическое исследование, проводимое в динамике, в процессе консервативного лечения либо вскоре после его завершения может подтвердить достоверность этого рентгенологического признака.

Симптом «сопровождающей тени» отмечается не только в начале заболевания, но и в стадии выздоровления, после стихания воспалительных явлений. Поэтому на основании однократного рентгенологического исследования трудно установить, имеем ли мы дело с начальной фазой заболевания или с остаточными явлениями. Только данные серийного исследования в сопоставлении с клиническими признаками могут правильно оценить картину заболевания.

При подозрении на одонтогенный гайморит и наличие свищевого хода на боковой поверхности альвеолярного отростка КТ-исследование переводиться с целью исключения или подтверждения наличия гнойного процесса верхнечелюстной пазухи. При подозрении на злокачественную опухоль верхнечелюстной пазухи КТ-исследование нужно для определения границ распространения новообразования и выбора тактики лечения. Однако для определения морфологической структуры нельзя использовать КТ-плотностные показатели; необходимо провести гистологическое исследование.

Достоверная дифференциальная диагностика между злокачественной опухолью и деструктивным полипозным процессом околоносовых пазух, полости носа затруднена. КТ-исследование может констатировать лишь разрушение костных стенок пазух, проникновение новообразования в окружающие области. На основании КТ-плотностных показателей тканей косвенно можно судить о наличии доброкачественного процесса.

При расшифровке рентгенологических данных следует учитывать, что после ликвидации воспаления прозрачность пазухи обычно восстанавливается.

При хроническом процессе контуры пазухи стушевываются, затемнение становится интенсивным. При эмпиеме тень густая, диффузная, а при разлитом полипозе она не имеет гомогенного характера, даже если вся полость заполнена полипами. При подозрении на эмпиему рекомендуется производить исследование в положении сидя. Обнаружение одной или нескольких округлых теней может указывать как на полип, так и на кисту. В пользу полипа обычно говорит одновременное присутствие полипов в носу. Увеличиваясь в размере, киста может заполнить большую часть верхнечелюстной пазухи, а иногда и всю пазуху целиком.

При вовлечении в процесс костной стенки и нарушении ее целостности может образоваться свищ. Выявление на снимке костного дефекта в направлении свищевого хода возможно лишь после введения в свищ зонда.

Для проведения лечения прежде всего необходимо обеспечить хороший отток отделяемого из пораженной пазухи путем анемизации среднего носового хода несколько раз в день. Хорошие результаты получены при УЗ-терапии. Аденоидные разрастания подлежат обязательному удалению. Нередко полное выздоровление наступает через две-три недели после аденотомии.

Современные концепции этиопатогенетической терапии

Для ликвидации блокады соустий околоносовых пазух из-за отека слизистой оболочки используются различные сосудосуживающие средства, включающие растворы, приготовленные из растительного сырья, содержащие эфедрин, кокаин, танин и другие алкалоиды.

В настоящее время это направление представлено различными фармакологическими препаратами, изготавливаемыми в виде носовых капель, аэрозолей, гелей, мазей или пероральных таблеток, пастилок и т. д.

Дополнительно к сосудосуживающим препаратам в эти средства вводят и специальные формы антибиотиков, концентрация которых, достигаемая при местном применении, осуществляет бактерицидную концентрацию грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. К таким патентованным препаратам относятся носовые cпреи. Полидекса, содержащая антибиотики неомицин и пилимиксин, а также кортикостероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий фенилэфрин. Другими cпреями, обладающими местными противовоспалительными действиями являются зофра, содержащий антибиотик фрамицидин и биопарокс, в состав которого входит фюзафунжин. Последний помимо антибактериального действия обладает и антимикотической активностью.

Однако наиболее частой и общепринятой является общая антибиотикотерапия. Она осуществляется как перорально ампициллином или его улучшенным составом за счет присоединения b-лактамаз клавулановой кислоты — амоксиклавом или аугментином.

В то же время высокой активностью обладают и цефалоспорины II и III типов, а также фторхинолоны.

При одонтогенном характере процесса необходимо сочетание антибиотиков, обладающих тропизмом к костно-хрящевым тканям. Такими являются, в частности, линкомицин, фузидин натрия. При назначении одного из них следует добавить метронидазол (трихопол). Длительное использование высокоэффективных антибиотиков подавляет рост грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и активизирует рост дрожжей и других грибов. Поэтому следует считать не только оправданным, но и необходимым назначение антимикотических препаратов. Самыми простыми и наиболее употребительными считаются нистатин, леворин.

В случае легкого и среднетяжелого проявления заболевания терапию возможно применять перорально, но при тяжелом или затянувшемся течении необходимо использование внутривенного способа введения препаратов, и лишь спустя три—пять дней при улучшении как местного, так и общего статуса можно переходить на пероральный путь введения препаратов.

Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10—14 дней, при обострении хронического до трех-четырех недель. При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная, а иногда и оперативное вмешательство. В то же время необходимо, чтобы выбор препаратов основывался на результатах бактериологического исследования содержимого синусов и чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам. Обязательно следует выполнять пункцию и дренирование синусов. Одним из комбинированных антибактериальных препаратов для местного применения является флуимуцил антибиотик. Введение в состав препарата фермента и антибиотика делает его использование особенно важным для скорейшего удаления из пазухи гнойно-некротических масс. Для введения в пазухи применяется 250 мг флуимуцила антибиотика однократно в сутки в течение семи дней. Возможно также использование этого препарата ингаляционным методом в количестве шести-восьми инъекций.

Введение растворов ферментов (трипсина и хемотрипсина) способствует разжижению густого гнойного содержимого. Для введения антибиотиков в верхнечелюстную пазуху используют также метод «перемещения» растворов антибиотиков из полости носа. После тщательной анемизации среднего носового хода больного укладывают на стол с максимально запрокинутой головой, повернутой на 45° в сторону локализации процесса. Полость носа на стороне поражения заполняется при помощи шприца раствором антибиотика (3—5 мл), после чего ноздря зажимается. Во вторую ноздрю вставляется олива, соединенная со сжатой рукой баллоном. После этого ребенок произносит «кук-кук» (небная занавеска закрывает вход в носоглотку), и баллон наполняется воздухом, в полости носа и придаточных пазухах создается отрицательное давление. Мгновенное отнятие оливы и разжатие второй ноздри приводит к выравниванию давления в пазухах и обеспечивает проникновение в них растворов антибиотика. Разумеется, для успешного применения методики «перемещения» необходимо наладить контакт с ребенком, найти с ним общий язык. Хороший результат получен при применении внутрь антигистаминных препаратов.

В упорных, не поддающихся консервативному лечению случаях хронического гайморита приходится прибегать к хирургическому вмешательству. При помощи бора или троакара делают отверстие под нижней носовой раковиной, в которое вставляют мягкий катетер, фиксирующийся пластырем. Промывание пазухи раствором из антибиотика производится через катетер, а после его удаления (спустя пять-семь дней) — через образовавшееся отверстие. В последние годы для дренажа верхнечелюстной пазухи с успехом используют полиэтиленовые трубки, которые вводят через пункционную иглу. После извлечения пункционной иглы дренажная трубка остается на месте на все время лечения. Подобное вмешательство более щадящее, чем оперативное вскрытие пазухи, которое производилось преимущественно у взрослых и лишь в исключительных случаях — у детей старшего возраста. Все шире применяется у детей эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, при котором создается соустье между пазухой и полостью носа при минимальном травмировании слизистой полости носа (Б. В. Шеврыгин).

Радикальная операция верхнечелюстной пазухи у детей старшего возраста

После разреза слизистой оболочки десны под верхней губой и отслоения мягких тканей с обнажением костно-лицевой стенки, через которую проникают в пазуху, удаляют гной и патологически измененную слизистую оболочку. Удаляя части внутренней стенки на уровне нижнего носового хода, устанавливают постоянное соустье с полостью носа. Через это отверстие производится, при показаниях, промывание верхнечелюстной пазухи.

В последние десятилетия в ЛОР-практике стали применяться более щадящие методы, такие, как установка постоянных катетеров в полость пазухи с последующим активным введением лекарственных веществ; лазерное воздействие по введенному кварц-полимерному волокну, а также использование низкочастотного ультразвука для кавитационной обработки стенок пазухи. С целью уменьшения осложнений, связанных с пункционными методами лечения, была предложена система баллонного частичного закрытия общего носового хода с последующей аспирацией и промыванием пазухи через ее анатомическое естественное соустье с носом, так называемый «синус-катетер». Эта конструкция, изготовленная из различных видов резины, не имеет острых, режущих или колющих деталей и позволяет выполнять санирующие пазуху процедуры: аспирировать, промывать и вводить лекарственные препараты. С помощью синус-катетера весьма успешно лечатся многие формы хронического и острого гайморита.

Последним достижением в лечении гайморита следует считать метод фотодинамической терапии. Последнюю осуществляют следующим образом: гайморову пазуху освобождают от содержимого, вводят в нее фотосенсибилизатор (ФС). При этом в качестве ФС используют порфирины хлоринового ряда. Проводят облучение стенок пазухи лазером, с длиной волны, совпадающей с длиной волны пика поглощения используемого ФС, в течение 10—60 мин и с мощностью 0,10—0,35 Вт. Применяют лазерное излучение длиной волны 654—670 Нм и дозой облучения 10—1000 Дж/см 2 .Облучение стенок пазухи проводят через 2 ч после введения ФС. Дозу облучения увеличивают поэтапно, с перерывами в 20—30 с, во время которых пазуху продувают, освобождая от скапливающейся слизи. Пазуху перед и через 2 ч после введения в нее ФС промывают физиологическим раствором. В течение трех-пяти дней после лечения пазуху промывают физиологическим раствором. Этот способ обеспечивает полную санацию гайморовой пазухи, сокращает сроки лечения и предотвращает рецидивы.

В литературе имеются указания и на использование других ФС, а также лазеров с другой длиной волны. Эти исследования, несомненно, интересны и в научном, и особенно в практическом плане, однако для оценки отдаленных результатов такого лечения требуется время.

Дело в том, что многие ринохирурги считают, что, если больной больше к ним не обращается — значит, он выздоровел. При этом совершенно безосновательно игнорируется возможность обращения таких больных к другим специалистам и в другие клиники, где им выполняют другие, часто более радикальные вмешательства.

В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ, Москва

Воспалительный процесс в околоносовых пазухах чаще всего охватывает верхнечелюстные, или гайморовы синусы. Но инфекция может из носоглотки распространиться не только на эту область, но и на лобную пазуху, расположенную в лобной кости. Болезнь — острый фронтит — ввиду особенностей строения кости и труднодоступности пазухи для попадания лекарств местного действия нередко хронизируется. Если воспаление лобной пазухи часто редицидивирует и длительно не проходит, считается, что у больного имеется хронический фронтит.

Особенности хронического фронтального синусита

Под хроническим фронтитом понимают воспалительный процесс в слизистой оболочке лобной пазухи, постепенно распространяющийся на более глубокие ткани и продолжающийся дольше 2-3 месяцев. Основные особенности течения и симптомы хронического фронтита — периодические боли в области лба, выделения из носа, усиливающиеся при снятии отека со слизистой оболочки носа , патологическое разрастание слизистого слоя пазухи с формированием грануляций, полипов. Заболевание может формироваться в любом возрасте, но все-таки у людей 20-40 лет оно встречается несколько чаще, причем прослеживается явная связь между частотой возникновения фронтитов и проживанием в условиях плохой экологии, например, вблизи промышленных предприятий.

Фронтит — довольно сложно поддающееся терапии заболевание, тем не менее, предпосылки для его развития те же, что и для других типов синуситов. Фронтальная (лобная) пазуха предназначена для очистки и согревания воздуха из окружающей среды. Именно околоносовые пазухи первыми принимают «удар» от попадания микробов и вирусов в дыхательные пути, задерживая их, в связи с чем острый фронтит чаще всего возникает после перенесенного гриппа, ОРВИ. Под влиянием факторов риска и при неблагоприятном стечении обстоятельств болезнь может хронизироваться.

Хронический фронтит классифицируется на формы и виды по разнообразным признакам. По типу персистирующей в лобной пазухе инфекции болезнь бывает специфической, неспецифической, микотической. По типу течения хронический фронтит может существовать в следующих формах:

1. экссудативная (серозная, гнойная, казеозная);
2. продуктивная (полипозная, кистозная);
3. некротическая;
4. смешанная;
5. осложненная (с поражением век орбиты, слезных путей и т. д.).

По наличию клинических проявлений хронический фронтит бывает латентным, или закрытым, во время которого не наблюдается никакой симптоматики, а изменения обнаруживаются только на рентгенографическом снимке, а также открытым, проявляющимся одним или целым комплексом симптомов.

Отдельной формой заболевания считается пневмосинус (растяжение) лобной пазухи, во время которого поступление воздуха в пазуху возможно, а его выход — нет, что связано с нарушением работы клапанного механизма. В такой ситуации воспалительные изменения могут отсутствовать, а болевой синдром из-за возрастания давления в лобном околоносовом синусе имеется.

Причины заболевания

Возбудители данной патологии в большинстве случаев — это гемофильная палочка, стрептококки, золотистые стафилококки (последние встречаются наиболее часто). В последнее время благодаря проведению анализов новыми методиками, в частности ПЦР, все чаще выявляется присутствие микоплазмы и хламидий, а также целых ассоциаций микробов.

Острый фронтит развивается после инфицирования лобной пазухи при попадании в нее вирусов или патогенных микробов на фоне ангины, аденоидита, бактериального ринита, ОРВИ, гриппа. Ослабление местного иммунитета пазухи при высокой вирулентности инфекции или наличие очагов хронической инфекции приводит к неполному уничтожению возбудителей и их постоянному присутствию во фронтальной пазухе: так возникает хронический фронтит.

Очень важное значение в формировании хронического воспаления пазухи имеет анатомическое сужение лобного кармана. Это приводит к блокированию выходного отверстия пазухи и мешает нормальному дренажу. Такие патологии, как гипертрофия носовых раковин, аденоиды приводят к изменению давления в носовой полости и постоянному травмированию ее слизистой оболочки. В итоге в устье лобно-носового канала все время имеется отек, который провоцирует развитие хронического фронтита.

Кроме прочего, факторами, способствующими развитию фронтального синусита, являются:

• хронический вазомоторный или аллергический ринит ;
• травмы носа и инородные тела;
• баротравмы профессионального характера;
• искривление перегородки носа;
• узость и большая длина лобно-носового канала;
• бактерионосительство;
• нарушения работы иммунной системы;
• общее истощение организма;
• неправильное сморкание;
• опухоли и кисты других придаточных пазух и носовой полости; Подробнее о лечении кисты носовой пазухи
• работа на вредном производстве;
• регулярное пребывание в пыльных, загазованных помещениях;
• частые переохлаждения головы.

При хроническом фронтите очень часто наблюдается параллельное воспаление тканей решетчатого лабиринта (чаще в области передних ячеек). Запущенные случаи заболевания почти всегда ассоциируются также и с хроническим гайморитом.

Симптомы фронтита

Острый фронтит всегда дает намного более выраженную клиническую картину, чем хроническая форма патологии. Тем нее менее, у большинства людей, страдающих хроническим фронтальным синуситом, имеются регулярные ноющие, сжимающие головные боли, которые признаются самым характерным признаком заболевания. Когда человек переохлаждается или переносит ОРВИ, внутри лобного синуса нарушается отток жидкости на фоне отека, давление увеличивается, а боли могут серьезно нарастать, сопровождаясь болезненностью при пальпации лба. Вне обострения усиление болей в голове может происходить при бессоннице, приеме алкоголя или кофе, умственном переутомлении и т. д.

Кроме головных болезней, у больного хроническим фронтитом присутствуют выделения из носа. Они являются более выраженными после пробуждения, порой имеют неприятный запах, а также могут включать кровянистые и казеозные частицы. Частым явлением при данной патологии является и стекание слизисто-гнойного секрета по задней стенке глотки, отхаркивание слизи человеком, тошнота на фоне этих неприятных явлений. Прочие симптомы, которыми может сопровождаться хронический фронтальный синусит:

• чувство полноты, распирания в области лобной пазухи, а также в глубине носа;
• нарушение носового дыхания, отек, заложенность, часто больше выраженные с одной стороны;
• изменение обоняния;
• давление в одном или двух глазах;
• светобоязнь;
• слезотечение;
• ухудшение зрения;
• ноющие ощущения в виске.

При обострении заболевания, кроме усиления всей симптоматики, наблюдаются и общеинтоксикационные признаки — повышение температуры тела, разбитость, плохое самочувствие, головокружение, вегетативные нарушения. При отсутствии адекватной терапии заболевание серьезно изменяет и общее, и местное состояние человека. Очень часто возникает вторичный дакриоцистит, в лобной пазухе появляются полипы, грануляции, холестеатомы и мукоцеле, что со временем провоцирует изъязвление стенок пазухи, а инфекция переходит на надкостницу и кость. При хроническом фронтите у человека в пазухе могут формироваться свищи, которые способны вызывать развитие открытой эмпиемы пазухи.

Еще более тяжелые последствия имеет заболевание, если инфекция найдет себе путь в нижней стенке лобного синуса, а гной попадет в глазницу. Неблагоприятным осложнением хронического фронтита является проникновение гноя через заднюю церебральную стенку, что обуславливает тяжелые внутричерепные заболевания — гнойный менингит, экстрадуральный абсцесс. Эти патологии нередко вызывают летальный исход даже при использовании оперативных методов лечения.

Проведение диагностики

При проведении обследования у высококвалифицированного специалиста постановка диагноза, как правило, не вызывает затруднений. Учитываются данные осмотра, сбора анамнеза, риноскопии, а также прочих методов исследования, таких, как:

• пальпация и перкуссия области пазухи;
• наблюдение за истечением гноя после анемизации носа;
• рентгенография или КТ лобной пазухи в прямой и боковой проекции;
• диафаноскопия;
• зондирование лобно-носового канала;
• метод трепанопункции (в диагностических целях применяется очень редко, подходит более для выявления закрытой формы болезни).

Снимок пазухи дает представление о ее состоянии наиболее полно. У больного с хроническим фронтитом может быть выявлен высокий уровень экссудата, тотальное затемнение синуса, либо частичное затемнение при наличии полипов, холестеатомы, казеозных масс. Также на снимке достоверно видны очаги разрушения костных стенок пазухи и прочие осложнения.

Ниже приведены основные объективные симптомы хронического фронтита:

• гиперемия, отек тканей глаза;
• отек слезного мясца;
• стекание слезной жидкости по носогубной складке;
• гиперемия и отек слизистой средней трети носа;
• экзема в преддверии носа;
• гнойники в носу (на фоне постоянного стекания гнойного экссудата);
• густые выделения в носу, количество которых увеличивается после введения сосудосуживающих средств;
• увеличение выделений при наклоне головы вниз теменем вперед;
• боль при перкуссии места выхода надглазничного нерва.

В обязательном порядке при установлении диагноза «хронический фронтальный синусит» нужно оценить состояние других околоносовых пазух и решетчатого лабиринта. Дифференцировать заболевание следует с невралгией тройничного нерва, опухолями в лобной пазухе, хроническим гайморитом.

Методы лечения

В отсутствие показаний к оперативному вмешательству лечение хронического фронтита бывает консервативным. Основной метод терапии — прием системных антибиотиков, которые подбираются после выполнения микробиологического исследования отделяемого из носа. Если по какой-либо причине этот метод обследования не был применен, в курс терапии вводятся препараты Амоксиклав или Флемоклав, как содержащие наиболее эффективное от кокковой флоры действующее вещество амоксициллин, усиленное комбинацией с клавулановой кислотой. Кроме того, в обязательном порядке проводится курсовое орошение носа спреями с сосудосуживающими компонентами (анемизация) трижды в день курсом в 5-7 дней (Називин, Ксимелин, Ринонорм).

Помимо прочего, врач может принять решение о включение следующих методов терапии в общую программу:

1. Прием противовоспалительного препарата Эреспал с фенспиридом.
2. Противоотечная терапия (Фуросемид, Лазикс, хлористый кальций внутривенно) — показана при отсутствии выделений из носа, несмотря на анемизацию слизистой оболочки.
3. Прием антигистаминных средств против отека и воспаления (Тавегил, Эриус, Цетиризин).
4. Введение в нос тампонов с раствором кокаина и эфедрина, адреналина, смазывание носа раствором нитрата серебра — при длительно существующем отеке и инфильтрации.
5. Зондирование и промывание пазухи с антисептическими растворами (Диоксидин, Хлоргексидин). Данный метод лечения очень эффективен, но его проведение возможно далеко не всегда.
6. Носовой душ — не менее 4-6 раз в сутки с применением солевого раствора, в том числе — с разведенным в нем лактоглобулином.
7. Орошение носа местными антибиотиками — Полидекса, Биопарокс.
8. Физиотерапия (Дарсонваль, электрофорез, УВЧ, диадинамические токи, гальванизация) — показана при малых патологических изменениях в пазухах и присоединении вторичной невралгии.

После успешного лечения хронического фронтита очень важна санация других очагов хронической инфекции респираторного тракта (аденоидит, тонзиллит, ринит в хронической форме, полипоз, кисты и т. д.). По возможности должны быть исправлены все анатомические дефекты строения носа, пазух, решетчатого лабиринта и лобно-носового канала. Дополнительной мерой для предотвращения рецидивов болезни является постановка в доме увлажнителя воздуха, а также периодические прогревания области носа и лба мягким теплом.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии на дому в течение 1-3 суток больного следует госпитализировать. Безуспешность медикаментозной терапии и промываний носа, а также физиотерапевтических методик и миниопераций по освобождению области среднего носового хода является показанием к проведению хирургического вмешательства — трепанопункции, либо внутриносовой хирургии.

Вскрытие лобной пазухи — намного более серьезная операция, чем, например, вмешательство на гайморовой пазухе. В связи с этим только глубоко зашедший процесс, вовлечение периоста и кости, формирование холестеатомы и мукоцеле лечатся оперативным путем, то есть показания должны быть явными и достаточными. Лобный синус при помощи одной из различных техник вскрывают, удаляют патологически измененные ткани, грануляции, свищи, полипы, очаги некроза. Формируют новое отверстие лобно-носового канала, которое будет нормально вентилироваться и дренироваться. При необходимости, одновременно санируются гнойные полости, возникшие в области глазницы.

Узнайте, как проводят операцию при хроническом фронтите.

Народное лечение болезни

Вне обострения болезни можно попробовать применение народных методов терапии. Ограниченно применяются такие средства при склонности к аллергии, ведь они могут усугубить отек и воспаление слизистой оболочки носа, чем вызовут усиление проблемы. Разрешается применять такие методы лечения при хроническом фронтите:

1. Заварить в 500 мл воды 2 ложки цветков ромашки, варить на водяной бане 10 минут. Добавить в отвар 5 капель масла чайного дерева, чайную ложку настойки эвкалипта. Сделать ингаляцию на паром, накрывшись полотенцем, повторять лечение раз в день 10 дней.
2. Измельчить луковицу на блендере, залить ее стаканом кипятка. После остывания процедить средство, добавить чайную ложку меда, хорошо перемешать. Промывать нос этим средством, запрокидывая голову, дважды в день 10 дней.
3. Растворить в стакане воды столовую ложку масляного Хлорофиллипта, капнуть 5 капель настойки прополиса. Проводить промывания носа аналогично тому, как указано выше.
4. Выжать сок из клубней цикламена, развести водой 1:4. Капать средство в нос по 5 капель в каждую ноздрю, после хорошо массировать область лба. Повторять терапию 2 раза в день 7 дней.
5. Измельчить в кашицу зубчик чеснока, соединить с тем же количеством масла сливочного. Мазать лоб в области пазухи перед сном 10 дней.

Чего нельзя делать

Если больной проводит лечение народными средствами, его результаты обязательно должен контролировать врач. Не стоит надеяться на то, что без приема антибиотиков удастся полностью уничтожить инфекцию: возможно, затягивание с адекватной терапией приведет к еще более выраженным проблемам.

Строго запрещено греть лоб или нос при гнойном фронтите, либо при малейшем обострении хронической патологии. Это вызовет распространение гноя на соседние анатомические зоны. Если же доктор одобрил прогревание в «спокойную» фазу болезни, после процедур ни в коем случае нельзя выходить на улицу, так как это приведет к тяжелым последствиям.

Профилактика заболевания

Важнейшая мера предупреждения патологии — недопущение хронизации острого фронтита. Для этого важно вовремя и правильно лечить данную патологию, укреплять свой иммунитет. Кроме того, профилактика хронического фронтита может включать такие меры:

• своевременную терапию аллергии, вазомоторного ринита;
• потребление витаминов, правильное питание;
• регулярные промывания носа морской водой;
• посещение санаториев, курортов;
• прогулки в хвойном лесу;
• сокращение заболеваемости ОРВИ и гриппом;
• санацию всех очагов хронической инфекции в дыхательной системе.