Особенности лечения синдрома запястного канала. Туннельный синдром запястья (карпальный синдром)

Синдром карпального канала () развивается преимущественно у людей, которым приходится совершать частые движения кистями. Туннельная нейропатия кисти возникает из-за сдавливания срединного нерва, проходящего в запястном канале. К этому могут привести, например, длительная работа за компьютером, игра на пианино и другие причины. При возникновении симптомов туннельного синдрома запястья необходима консультация у врача-невролога.

О синдроме запястного канала

Карпальный синдром развивается на фоне сдавливания или защемления нерва кисти руки. При таком состоянии отмечается снижение чувствительности пальцев (чаще первых трех). Для понимания причин и симптомов туннельного синдрома запястного канала необходимо обратиться к анатомии.

Запястный канал пролегает вдоль ладони и соединяется с местными костями. Срединный нерв, проходя между поперечной связкой (пролегает между костями запястья), появляется на ладони. В этой части руки располагаются сухожилия, отвечающие на движения пальцев. В отсутствии патологических процессов по срединному нерву передается импульс, подающий сигнал на сгибание и разгибание фаланг. Кроме того, местные волокна обеспечивают чувствительность части ладони и 1-4 пальцев.

Причины

Развитие синдрома карпального канала обусловлено в основном приобретенными причинами. Но вероятность появления такого нарушения зависит от анатомических особенностей человека.

Так, у женщин запястный канал уже, чем у мужчин, поэтому защемление нерва чаще провоцирует туннельный синдром.

К числу распространенных причин компрессии карпального канала относятся:

• ушибы;
• вывихи;
• переломы;
• посттравматический отек.

Посттравматический отек также развивается при эндокринных патологиях, почечной недостаточности и во время беременности. Кроме того, к отеку мягких тканей кистей и, как следствие, туннельному синдрому приводит продолжительный прием гормональных препаратов.

Защемление нерва также происходит при воспалительных заболеваниях:

• артрит;
• подагра;
• турберкулез суставов;
• синовит и другие.

Нервы кисти поражаются при различных опухолях, которые формируются в области запястья:

• гигрома;
• липома;
• хондрома;
• синовиома.

Хронический воспалительный процесс в тканях кисти, приводящий к компрессии нерва и развитию карпального синдрома, часто связан с профессиональной деятельностью. С такими проблемами нередко сталкиваются пианисты, упаковщики или плотники. Некоторые исследователи выявляют взаимосвязь между ежедневной работой за компьютером и туннельным синдромом.

Среди вероятных причин компрессии нервов ладони выделяют аномалию развития оболочек сухожилий, которые из-за генетического фактора не вырабатывают достаточного количества смазки, что провоцирует воспаление местных тканей.

Из-за компрессии карпального нерва нарушается кровоснабжение кисти. На начальном этапе развития туннельного синдрома отмечаются сенсорные расстройства. В дальнейшем пациент теряет способность двигать пальцами. В отсутствии адекватного лечения нервные волокна постепенно замещаются соединительной тканью.

Симптомы

Симптомы защемления нерва руки развиваются постепенно. Причем на начальных этапах синдром карпального канала проявляется только во время действий руками. Позднее клинические признаки приобретают постоянный характер.

В случае развития синдрома запястного канала появляются следующие симптомы:

• покалывание и онемение в 1-3 и половине 4 пальца;
• боль;
• ощущение слабости и «мурашек».

Иннервация кисти распространяется преимущественно вверх. Однако боль способна иррадировать в пальцы. На начальном этапе иннервация кисти часто проявляется ночью. Боль носит интенсивный характер, из-за чего пациент просыпается. Чтобы избавиться от неприятных ощущений, в этот период достаточно растереть или опустить кисть.

По мере прогрессирования патологического процесса боль начинает беспокоить в течение дня, как при движении кистью, так и в состоянии покоя. Туннельный синдром кисти имеет важную особенность: неприятные ощущения, характерные для компрессии карпального канала, не отмечаются в области мизинца.

Воспаление нерва большого пальца руки или иных участков провоцирует нарушение питания местных тканей. Это приводит к тому, что сигналы от ЦНС к конечностям поступают медленнее. Из-за воспаления и компрессии нерва мышцы кисти ослабевают, и движения становятся неточными. В частности, становится трудно удерживать пальцами мелкие предметы.

Компрессия срединного нерва также способствует снижению чувствительности пальцев. В запущенных случаях пациенты не ощущают уколы иголкой.

Прогрессирование компрессии срединного нерва вызывает атрофию мышц. В крайнем случае деформируются кисти. Кроме того, из-за недостаточности питания бледнеет кожа в местах, где срединный нерв затрагивает ткани.

Диагностика

При компрессии нервных каналов запястья необходимо дифференцировать заболевание с другими патологиями. Для этого назначаются несколько тестов:

С помощью описанных тестов можно выявить проблему в домашних условиях. В клинике для подтверждения предварительного диагноза применяются:

• рентген;
• электронейромиография.

Помимо указанных процедур проводятся дополнительные анализы и тесты, с помощью которых устанавливается фактор, который привел к карпальному синдрому.

Как лечить туннельный синдром запястья?

Тоннельный синдром кистей развивается под действием различных факторов. При защемлении нервных каналов у пациента отмечаются онемение ладоней и пальцев, интенсивные боли.

В лечении патологического состояния применяются комплекс препаратов и методы физиотерапии.

При появлении симптомов синдрома карпального канала рекомендуется снять нагрузку с проблемной зоны. Для этого необходимо:

• обмотать запястье с помощью ортопедического фиксатора;
• отказаться от деятельности, провоцирующей защемление срединного нерва в запястном канале;
• регулярно прикладывать холод к проблемной зоне.

Эти действия снизят интенсивность болевого синдрома. В дальнейшем тактика лечения подбирается исходя из характера поражения и причинного фактора.

Беневрон

Медикаментозная терапия

При защемлении нерва в запястье показаны следующие препараты:

• витамины группы В;
• нестероидные противовоспалительные («Неуробекс», «Беневрон», «Мильгамма»);
• диуретики («Диакарб», «Гипотиазид», «Фуросемид»);
• сосудорасширяющие («Трентал», «Пентилин», никотиновая кислота);
• противосудорожные («Прегабалин», «Габапентин»);
• миорелаксанты («Мидокалм», «Сирдалуд»);
• антидепрессанты.

Для лечения компрессии нервов лучезапястного сустава эти препараты назначаются в таблетках. Тип и дозировка лекарства подбираются с учетом запущенности случая.

Чтобы купировать отечность и воспаление тканей в ладони, применяются разнообразные компрессы, в состав которых включаются медикаментозные средства. В случая, когда неврит кисти сопровождается интенсивными болями, единственным методом лечения является введение кортикостероидов непосредственно в запястный канал. Для этого применяются смеси «Дипроспана» или «Гидрокортизона». После курса лечения с помощью инъекций симптомы карпального синдрома исчезают, и состояние конечности восстанавливается.

Если медикаментозная терапия не дает положительных результатов, применяется хирургия кисти. Существует два варианта процедуры: открытый способ и эндоскопическое вмешательство. Первый метод предусматривает разрезание кисти в проблемной зоне и пересечение проблемной связки. Эндоскопическое вмешательство проводится по аналогичной схеме. Разница заключается в том, что после данной процедуры сокращается продолжительность реабилитационного периода.

Физиотерапия

Медикаментозное лечение карпального туннельного синдрома нередко дополняется физиотерапевтическими процедурами. Такой подход также применяется после операции по поводу защемления лучевого нерва кисти.

Для восстановления нервных каналов запястья назначаются иглоукалывание, ударно-волновая терапия, мануальный массаж и другие процедуры.

Физиотерапевтическое вмешательство устраняет клинические явления и подавляет воспалительный процесс, вызвавший тоннельный синдром.

Лечение в домашних условиях

Проводить терапию без установления причины развития синдрома карпального канала не рекомендуется. Поэтому лечение в домашних условиях разрешено проводить после специализированного обследования.

Чтобы восстановить функции запястья, применяются:

Каждое из перечисленных средств необходимо прикладывать к проблемной зоне. Чтобы снять отечность, лечение туннельного синдрома запястья можно дополнить настоем из корней петрушки. Это средство применяется вовнутрь.

Также защемление нерва кисти устраняется с помощью специальных упражнений, которые должен подбирать врач с учетом характера поражения.

Профилактика и прогноз

Прогноз при тоннельном синдроме запястного канала определяется своевременностью терапевтического вмешательства. Примерно у 10% пациентов для устранения ущемления нерва требуется операция.

Чтобы предупредить синдром карпального канала, рекомендуется отказаться от видов деятельности, предусматривающих высокую нагрузку на кисти. Если это невозможно следует в процессе работы делать перерывы. Для предупреждения защемления нерва следует своевременно лечить травмы и переломы конечностей.

Есть люди, входящие по роду занятий в группу риска болезни, именуемой «туннельным синдромом запястья». Программисты, системные администраторы, машинисты, водители, парикмахеры, а также те, кто занимается вязанием и вышивкой, игрой на виолончели, скрипке или пианино, часто жалуются на боль в запястье «рабочей» руки. Однако заболеть может любой человек, не зависимо от рода его занятий. Чаще болеют женщины, так как их запястья тоньше.

Синдром карпального канала (carpalis - с латинского означает запястный) представляет собой набор симптомов, которые вызваны сдавливанием срединного нерва в запястном канале. После однообразной работы кистью человек чувствует онемение , слабость кисти, боль в ней.

Причины

Чтобы запястье могло быть достаточно подвижным и в то же время стабильным, его кости соединяются множеством прочных связок. Внутри запястья имеется фиброзный ободок, сквозь который проходят сухожилия и нервы кисти, - запястный канал.

Большое количество однотипных движений (в том числе при работе с использованием компьютерной мыши) или неудобное положение рук, которое приводит к тому, что запястье постоянно находится в напряжении, могут вызвать отек сухожилий и связок, образующих этот узкий туннель, а отсюда и защемление нервов. Это первопричина синдрома.

Однако спровоцировать его могут и такие факторы, как:

• Наследственность.
• Возраст после 50 лет.
• Переломы, травмы, костные выросты, кисты, опухоли в области запястья.
• Ожирение.
• Инфекции.
• Гормональные изменения у беременных или находящихся в состоянии климакса женщин, приводящие к задержке лишней жидкости в синовиальных оболочках (внутреннем слое суставов).
• Курение и алкоголь, вызывающие уменьшение кровяного тока к срединному нерву.

Клинические проявления заболевания могут возникать не только когда человек работает кистью, но даже во сне. Помогает уменьшить симптомы смена положения руки или встряхивание кистью.

Изначально они могут приходить и уходить, но со временем они неизбежно превращаются в постоянные спутники заболевания. Может дойти до того, что станет трудно выполнять любые движения, связанные с работой пальцами: застегивание рубашки или завязывание шнурков.

Что же ощущает человек:

• Покалывания (в том числе и ночью).
• Онемение и отеки пальцев.
• Слабость в мышцах кисти.
• Боль в пальцах или во всей кисти (часто напоминающая прострел ли резкий удар током).

Осматривает такого пациента невролог. Он может определить:

С помощью поколачивания над областью запястного канала реакцию больного в виде «прострелов» в пальцы (так называемый симптомом Тинеля);

С помощью максимального сгибания кисти в лучезапястном суставе на 1 минуту реакцию больного в виде слабости, онемения или покалывания (так называемый тест Фалена).

Изучаются анамнез заболевания, его дополнительные факторы (косвенные причины).

В качестве дополнительных методов диагностики применяются:

1. Электронейромиография (устанавливается степень повреждения мышц предплечья).
2. Скорость нервной проводимости (в норме ли она).
3. Рентгенография лучезапястного сустава (её цель - исключение других заболеваний рук).

Лечение

Основными методами лечения туннельного синдрома считаются консервативное и хирургическое.

Первое применяют тогда, когда заболевание диагностировано на ранних стадиях. Чем более ярко выражены симптомы и чем чаще они беспокоят пациента, тем тяжелее форма заболевания и тем меньше шансов, что консервативное лечение будет эффективным. В таких случаях предпочтительнее хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение предполагает:

• Фиксацию лучезапястного сустава (на ночь надевается ортез – специальный ортопедический аппарат; он фиксирует кисть в физиологическом (естественном) положении; днем же, во время работы, можно носить шины).
• Прием медикаментов для уменьшения боли и снижения воспаления (например, лечение препаратами нимесил или нурофен).
• Смену профессиональных условий, если работа связана с активной нагрузкой на кисти рук.
• Стероидные инъекции (например, преднизолон или дексаметазон), которые вводятся в карпальный канал для уменьшения симптомов.

Если лечение консервативными методами на протяжении полугода не дало результатов, то хирургическое вмешательство неизбежно.

Обычно такая операция выполняется амбулаторно под местной анестезией. Хирургическим путем рассекается карпальная связка (другими словами, поперечная связка запястья).

Восстановительный период длится пару месяцев и предполагает возможность наличия незначительной боли, отека, скованности в кисти. Чтобы такие последствия исключить, для пациента индивидуально разрабатывается реабилитационная программа с целым комплексом мероприятий для эффективного восстановления функции кисти.

Полностью рука придет в норму в течение года: чем запущеннее было заболевание, тем больший срок понадобится.

Во время лечения питайтесь полноценно. Если обеспечить организм всеми жизненно важными биологически активными веществами, то и выздоровление ускорится, а срок реабилитации и восстановления трудоспособности сократится.

В первую очередь, нужно сделать ваше рабочее место удобным. Работая с клавиатурой, строго следите за углом сгиба руки в локте – 90°. Работая с мышкой, следите за кистью –прямая и лежит на столе подальше от края (локоть тоже должен находиться на поверхности стола). Используйте специальную опору для запястья (тот же коврик для мыши). Стул или рабочее кресло должны иметь подлокотники.

Во-вторых, в процессе работы делайте перерывы и выполняйте упражнения для профилактики, которые улучшат кровообращение в мышцах запястья и будут способствовать их растяжению:

• Встряхните руки.
• Сожмите пальцы в кулаки (5-10 раз).
• Повращайте кулаки вокруг своей оси.
• Надавите левой рукой на пальцы правой (как бы выверните ладонь и запястье наружу) и наоборот.

И наконец, наладьте питание, исключите курение, дружите со спортом и придерживайтесь нормального веса тела.

Прогноз

Что же касается прогноза при туннельном синдроме, то своевременная диагностика и комплексное, адекватное лечение сделает его благоприятным. Запускать заболевание категорически нельзя: необратимое повреждение нерва чревато потерей работоспособности руки.

Ниже следует видео - отрывок из программы Е.Малышевой о туннельном синдроме кисти:

Что такое туннельный синдром запястья?

Термин встречается, кстати, в двух вариантах: тУннельный и тОннельный синдром. Вероятно, это связано с тем, что в русском языке употребляются оба варианта: туннель и тоннель. Я попыталась выяснить, какой вариант правильный, оказалось, что оба они имеют право на жизнь Но в интернете многие ищут почему-то именно с буквой «у» (на английском слово пишется как «tunnel»). Что ж, так и будем писать.

Но при чем тут рука и туннель? В области запястья руки есть узкий проход — туннель. Он образован косточками запястья и сухожильной перемычкой. Сквозь это отверстие проходят сосуды и срединный нерв, который регулирует работу мышц ладони, большого, указательного и среднего пальцев.

Из-за сильного, регулярного напряжения кисти руки нерв пережимается. При длительном сдавливании нерва возникает воспаление и отек в мышечных тканях. Отечные ткани давят на срединный нерв в области туннеля. Везде, где работает срединный нерв, возникает боль, онемение, покалывание, слабость.

Даже после того как ладонь вернулась в нормальное положение, отек продолжает сдавливать нерв. Если нагрузка отсутствует несколько дней, это приводит к восстановлению чувствительности.

В группе риска люди, которые выполняют работу, связанную с длительным напряжением кисти руки. Это люди, работающие за компьютером, дачники, маляры и штукатуры, рукодельницы, школьники, которые подолгу «ковыряются» в телефоне, геймеры (любители компьютерных игр).

Чаще всего туннельный синдром возникает у представительниц слабого пола, что обусловлено женской природой: у нас более маленькие, узкие размеры туннеля. Травмы запястья, заболевания, которые провоцируют воспаление в соединительных тканях, скопление околосуставной жидкости и повреждения нерва также усугубляют ситуацию. На чеку следует быть больным диабетом, артритом, гипотериозом, полным людям и беременным женщинам.

Но самая главная причина возникновения туннельного синдрома — регулярные, повторяющиеся движения кисти и запястья руки, перенапряжение кисти.

Лечение туннельного синдрома запястья

Просмотрев рекомендации специалистов в видеороликах, вникнув в природу заболевания, приступила к терапии. Внимание! Самолечение не всегда приводит к положительным результатам. Каждый организм индивидуален, а при наличии хронических заболеваний и беременности нужно быть дважды осторожнее. Не ленитесь, сходите к врачу!

Лечение туннельного синдрома запястья руки легкой и умеренной степени тяжести сводится к следующим моментам:

• На первом этапе необходимо дать руке покой, освободить от нагрузок, сдавливающих нерв. В этом поможет специальная фиксирующая кисть повязка. Она придает руке нейтральное, естественное положение. Гимнастика и упражнения для кисти руки на данном этапе пользы не принесут. Покой, полный покой.
• Применение НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) в виде мазей и гелей. Медикаменты снимают воспаление, отечность и боль.
• В стационарных условиях туннельный синдром запястья лечат инъекциями кортикостероидов в область запястного канала.

При умеренной и тяжелой степени тяжести туннельного синдрома лечение происходит хирургическим путем — расскекается сухожилие с целью уменьшения давления на серединный нерв.

Как я справилась с туннельным синдромом

В один «прекрасный» момент в конце рабочего дня, когда сняла руку с мышки, я ощутила острую, ноющую боль. Во время работы она не ощущалась, но держать в руке чашку, зубную щетку, расческу, веник стало просто невозможно! Помню, как, подметая пол, я плакала от страха и боли. Что делать???

1. Первым делом, я обеспечила руке покой и на два дня полностью освободила себя от работы за компьютером. Дома были эластичные бинты, ими я перевязала кисть с запястьем.

В них и ходила везде. Снимала, только когда нужно было помыть руки или посуду. Позже приступила к работе за компьютером прямо в этих бинтах, фиксируя положение руки. Когда боль прошла, сняла совсем.

2. Купила мазь Диклофенак (аналоги: Вольтарен, Диклак) — помог, но незначительно. Тогда решила попробовать Найз-гель. В его составе ибупрофен. Мазала два раза: днем под повязку и на ночь. Вот тут произошло резкое улучшение! Внутрь принимала «Мелоксикам» по 1 таблетке 1 раз в день утром после еды. Комплексно такая терапия мне очень помогла.

3. Спустя пару дней покой решила сменить разнообразными, легкими нагрузками: устроила приборку по дому, шпаклевала стены.

4. Одновременно изучала вопрос альтернативы компьютерной мыши (именно она — причина однообразной, длительной нагрузки на кисть при работе за компьютером). Пересмотрела разные варианты: эргономичная клавиатура, тачпад, вертикальная мышка, джойстик, графический планшет. Оказалось, последний вполне удачно можно использовать вместо мышки!!! «Побродили» с мужем по интернет-магазинам, почитали отзывы и выбрали такой:

Мой отзыв: Платформа большая, удобно положить и на стол, и на колени. Чувствительность хорошая — планшет легко и быстро реагирует на прикосновение пера (ручки). Первое время пользоваться было непривычно, неудобно. Но потом приспособилась и теперь чередую: то работаю мышкой, то планшетом вместо мыши. Нравится На такую мысль меня надоумила статья … Там много чего полезного написано про туннельный синдром , который возникает от мышки : https://geektimes.ru/post/40692/ . Рекомендую почитать.

5. Второй момент: сдавливание срединного нерва происходит из-за неправильного положения кисти руки:

Приподнять руку, чтобы она стала вровень с кистью при работе с мышкой можно с помощью специального коврика с подушкой. Теперь работаю только на нем:

6. Удобная мышка. Поскольку мышку в работе я снова использую (попеременно с планшетом), выбрала себе более удобную. Пришла в магазин и перепробовала все, какая из них, словно влитая лежит в руке.

7. Зарядка для хвоста. Разминка для руки. Как только чувствую, что рука начинает уставать от однообразных движений, делаю простые упражнения: вращения кистью, сжать-разжать, большим пальцем нажать попеременно на все пальцы этой же руки, соединить ладони, словно йог и покачать из стороны в сторону. Иду в сад за ребенком — тоже сжимаю — разжимаю кисть. Хорошо, что сейчас темное время года и моих причуд никто не видит

Упражнения при туннельном синдроме

Нашла отличное видео, в котором доктор Агапкин (телепередача «О самом главном») учит, как нужно делать упражнения при тоннельном синдроме. Упражнения будут растягивать лучезапястные суставы и, тем самым, уменьшать нагрузку на нерв.

Надеюсь, мой опыт, как лечить тоннельный синдром, окажется для вас полезным! Будут вопросы, задавайте 😉 И будьте здоровы!

1
1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва; Неврологический центр им. Б.М. Гехта ДЗ ОАО «РЖД», Москва
3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Для цитирования: Голубев В.Л., Меркулова Д.М., Орлова О.Р., Данилов А.Б. Туннельные синдромы руки // РМЖ. 2009. С. 7

Под туннельным синдромом (синонимы: компрессионно–ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия, капканный синдром) принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) об­у­словленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Стенки анатомического туннеля являются естественными анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы), и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно–канальный конфликт [Аль–Замиль М.Х., 2008].

Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [Левин О.С., 2005]. Различные формы компрессионно–ише­ми­ческих невропатий имеют свои особенности. Мы рассмотрим вначале их общие характеристики, затем остановимся на наиболее распространенных формах туннельных синдромов руки (табл. 1).

Причины

Анатомическая узость канала является только предрасполагающим фактором развития туннельного синдрома. В последние годы накоплены данные, свидетельствующие о том, что данная анатомическая особенность является генетически обусловленной. Другой причиной, которая может привести к развитию туннельного синдрома, является наличие врожденных аномалий развития в виде дополнительных фиброзных тяжей, мышц и сухожилий, рудиментарных костных шпор.
Однако только предрасполагающих факторов для развития данного заболевания, как правило, не достаточно. Способствовать развитию туннельного синдрома могут некоторые метаболические, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз), заболевания, сопровождающиеся изменением в суставах, костной ткани и сухожилиях (ревматоидный артрит, ревматизм, подагра), состояния, сопровождающиеся гормональными изменениями (беременность), объем­ные образования самого нерва (шваномма, неврома) и вне нерва (гемангиома, липома). Развитию туннельных синдромов способствуют часто повторяющиеся стереотипные движения, травмы. Поэтому распространенность туннельных синдромов достоверно выше у лиц, занимающихся определенной деятельностью, у представителей определенных профессий (например, у стенографисток в 3 раза чаще наблюдается синдром карпального канала).

Клинические проявления

Полная картина туннельного синдрома включает в себя чувствительные (боль, парестезии, онемение), двигательные (снижение функции, слабость, атрофии) и трофические нарушения. Возможны различные варианты клинического течения. Чаще всего – дебют с боли или других чувствительных расстройств. Реже – начало с двигательных нарушений. Трофические изменения обычно выражены незначительно и только в запущенных случаях.
Наиболее характерной для туннельного синдрома является боль. Обычно боль появляется во время движения (нагрузки), затем возникает и в покое. Иногда боль будит пациента ночью, что изматывает больного и заставляет его обратиться к врачу. Боль при туннельных синдромах может включать в себя как ноцицептивный компонент (боль, обусловленная воспалительными из­менениями, происходящими в зоне нервно–ка­наль­ного конфликта), так и нейропатический (поскольку имеет место повреждение нерва). Для туннельных синдромов характерны такие проявления нейропатической боли, как аллодиния и гиперпатия, ощущение прохождения электрического тока (электрический прострел), жгучая боль. На более поздних стадиях боль может быть обусловлена мышечным спазмом. Поэтому при выборе противоболевой терапии необходимо руководствоваться результатами тщательного клинического анализа особенностей болевого синдрома.

Двигательные нарушения возникают вследствие поражения двигательных ветвей нерва и проявляются в виде снижения силы, быстрой утомляемости. В некоторых случаях прогрессирование заболевания приводит к атрофиям, развитию контрактур («когтистая лапа», «обезьянья лапа»).

При компрессии артерий и вен возможно развитие сосудистых расстройств, что проявляется побледнением, снижением локальной температуры или появлением синюшности и отечности в области поражения. При изолированном поражении нерва (при отсутствии компрессии артерий и вен) трофические изменения чаще всего выражены незначительно.

Диагностика

Как правило, диагноз устанавливается на основании характерных вышеописанных клинических проявлений. Удобными для клинициста является использование ряда клинических тестов, которые позволяют дифференцировать различные виды туннельных синдромов. В некоторых случаях необходимо проведение электронейромиографии (скорости проведения импульса по нерву) для уточнения уровня поражения нерва. Повреждение нерва, объемные образования или другие патологические изменения, вызывающие туннельный синдром, можно определить также с помощью ультразвукового исследования, тепловизиографии, МРТ .

Принципы лечения

Обычно к врачу по поводу туннельного синдрома пациенты обращаются не сразу после дебюта заболевания. Поводом для обращения чаще всего является боль, с которой пациенты не могут справиться сами. Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо понять причину и механизмы возникновения компрессии.
Можно выделить общие принципы (или задачи, которые ставит перед собой врач) лечения туннельных синдромов.

Прекратить воздействие патогенного фактора. Иммобилизация

Первое, что нужно сделать – прекратить физическое воздействие в области поражения. Поэтому необходима иммобилизация в области поражения. В последнее время в нашей стране появились специальные приспособления – ортезы, бандажи, лангеты, позволяющие добиться иммобилизации именно в зоне повреждения. При этом они очень удобны в использовании, их можно очень легко одевать, снимать, что позволяет пациенту сохранять свою социальную активность (рис. 1).
За рубежом эти средства широко и успешно используются. Появились исследования эффективности шинирования, убедительно показавшие, что она вполне сопоставима с эффективностью инъекций гормонов и хирургических операций . В нашей стране эти приспособления уже применяют травматологи; в неврологическую практику они внедрены пока явно недостаточно.

Изменить привычный локомоторный стереотип и образ жизни

Туннельные синдромы часто являются результатом не только монотонной деятельности, но и нарушения эргономики (неправильная поза, неудобное положение конечности во время работы). Разработаны специальные упражнения и рекомендации по оптимальной организации рабочего места. Для купирования боли и предотвращения рецидива используются ортезы и лангеты, использующие принцип шинирования. В редких случаях приходится менять профессию.
Обучение специальным упражнениям и лечебная физкультура являются важным компонентом лечения туннельных нейропатий на заключительном этапе терапии.

Противоболевая терапия

Физические воздействия (холод, тепло). При легких случаях уменьшению боли могут помочь компрессы со льдом, иногда «горячие» компрессы. К врачу обычно обращаются, когда эти или другие «домашние» способы «не помогают».

Противовоспалительная терапия. Традиционно при туннельных синдромах используются НПВП с более выраженным противоболевым и противовоспалительным эффектом (диклофенак, ибупрофен). Следует помнить, что при длительном применении препаратов этой группы возникает риск желудочно–кишечных и сердечно–сосудистых осложнений. В связи с этим при умеренной или сильной боли целесообразно использовать комбинацию невысоких доз опиоидного анальгетика трамадола (37,5 мг) и самого безопасного анальгетика/антипиретика парацетамола (325 мг). Благодаря такому сочетанию достигается многократное усиление общего обезболивающего действия при меньшем риске развития побочных эффектов.

Воздействие на нейропатический компонент боли. Нередко при туннельных синдромах применение анальгетиков и НПВП является неэффективным (как раз в этих случаях пациенты и обращаются к врачу). Это может быть обусловлено тем, что в формирования боли доминирующую роль играет не ноцицептивный, а нейропатический механизм. Когда боль является результатом нейропатических изменений, необходимо назначение препаратов рекомендованных для лечения нейропатической боли: антиконвульсантов (прегабалин, габапентин), антидепрессантов (венлафаксин, дулоксетин), пластины с 5% с лидокаином. Выбор того или иного препарата должен быть сделан с учетом клинических проявлений и индивидуальных особенностей пациента (возможность развития побочных эффектов). Важно проинформировать пациента, что применяемые при нейропатической боли препараты в отличие от «классических обезболивающих» начинают действовать не сразу (необходимо титровать дозу, эффект наступает через несколько дней или даже недель после начала приема препарата).

Инъекции анестетика + гормонов. Весьма эф­фективным и приемлемым для большинства видов туннельных нейропатий методом лечения является блокада с введением анастетика (новокаина) и гормона (гидрокортизоном) в область ущемления. В специальных руководствах описаны техники и дозы препаратов для различных туннельных синдромов [Жулев Н.М., 2005]. К этой процедуре обычно прибегают, если оказываются неэффективными другие меры (холодовые компрессы, применение анальгетиков, НПВП), но в некоторых случаях, если пациент обращается на более развернутой стадии заболевания и испытывает сильную боль, целесообразно сразу предложить такому пациенту эту манипуляцию.

Другие методы обезболивания. В настоящее время имеются сообщения о высокой эффективности инъекционного введения мелоксикама с гидрокортизоном в область туннеля.
Эффективным способом уменьшения боли и воспаления является электрофорез, фонофорез с димексидом и другими анастетиками. Их можно проводить в условиях поликлиники.
Симптоматическое лечение. При туннельных синдромах также применяются противоотечные препараты, антиоксиданты, миорелаксанты, препараты, улучшающие трофику и функционирование нерва (ипидакрин, витамины и др.).

Хирургическое вмешательство. К хирургическому лечению обычно прибегают, когда исчерпаны другие возможности оказания помощи пациенту. В то же время по определенным показаниям целесообразно сразу предложить пациенту хирургическое вмешательство. Хирур­гическое вмешательство обычно заключается в освобождении нерва от сдавления, «реконструкции туннеля».
По статистике, эффективность хирургического и консервативного лечения достоверно не различается спустя год (после начала лечения или операции). Поэтому после успешной хирургической операции важно помнить о других мероприятиях, которые необходимо соблюдать для достижения полного выздоровления (профилактики рецидивов): изменение локомоторных стереотипов, применение приспособлений, защищающих от нагрузки (ортезы, шины, бандажи), выполнение специальных упражнений .

Синдром карпального канала

Синдром карпального канала (запястный туннельный синдром) является наиболее распространенной формой компрессионо–ишемической невропатии, встречающейся в клинической практике. В популяции синдром карпального канала встречается у 3% женщин и 2% мужчин [Берзиньш Ю.Э., 1989]. Этот синдром об­у­словлен сдавливанием срединного нерва в том месте, где он проходит через запястный канал под поперечной связкой запястья. Точная причина развития синдрома карпального канала не известна. Сдавлению срединного нерва в обасти запастья чаще всего способствуют следующие факторы:
Травма (сопровождающаяся местным отеком, растяжением сухожилий).
Эргономические факторы. Хроническая микротравматизация (часто встречается у строительных рабочих), микротравматизация, связанная с частыми повторными движениями (у машинисток, при постоянной длительной работе с компьютером).
Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушениями метаболизма, отеками, деформациями сухожилий, костей (ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия, амилоидоз, беременность).
Объемные образования самого срединного нерва (нейрофиброма, шваннома) или вне его в области запястья (гемангиома, липома).

Клинические проявления

Синдром карпального канала проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в руке, кисти. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и 1/2 безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких–либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда возникают ночью.

Для верификации диагноза синдрома карпального канала предлагаются следующие тесты.
Тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки (рис. 2). Боль может ощущаться также в области постукивания. Положительный симптом Тинеля обнаруживается у 26–73% пациентов с синдромом карпального канала [Аль Замиль М.Х., 2008].
Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля).
Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (рис. 3). У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту.
Оппозиционная проба: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец (рис. 4); либо врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента.

Дифференциальная диагностика

Синдром карпального канала следует дифференцировать с артритом карпо–метакарпального сустава большого пальца, шейной радикулопатией, диабетической полинейропатией.
У пациентов с артритом будут обнаружены характерные изменения костей на рентгене. При шейной радикулопатии рефлекторные, сенсорные и двигательные изменения будут связаны с болью в шее, в то время как при синдроме карпального канала указанные изменения ограничиваются дистальными проявлениями. Диабе­тическая полиневропатия, как правило, является двусторонним, симметричным процессом, вовлекающим и другие нервы (не только срединный). В то же время не исключено сочетание полиневропатии и синдрома карпального канала при сахарном диабете.

Лечение

В легких случаях при синдроме карпального канала помогают компрессы со льдом, уменьшение нагрузки. Если это не помогает, необходимо принять следующие меры:
1. Иммобилизация запястья. Существуют специальные приспособления (шины, ортезы), которые иммобилизуют запястье и являются удобными для использования (рис. 1). Иммобилизацию следует проводить хотя бы на ночь, а лучше – на 24 ч (по крайней мере, в остром периоде).
2. НПВП. Препараты из группы НПВП будут эффективными, если в механизме боли доминирует воспалительный процесс.
3. Если применение НПВП оказалось неэффективным, целесообразно сделать инъекцию новокаина с гидрокортизоном в зону запястья. Как правило, такая процедура весьма эффективна.
4. В поликлинических условиях можно проводить электрофорез с анестетиками и кортикостероидами.
5. Хирургическое лечение. При синдроме карпального канала слабой или средней выраженности более эффективно консервативное лечение. В случае, когда исчерпаны все средства консервативной помощи, прибегают к хирургическому лечению. Хирургическое лечение заключается в частичной или полной резекции поперечной связки и освобождении срединного нерва от компрессии. В последнее время в лечении карпального синдрома успешно применяются эндоскопические методы хирургии .

Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта)

Ущемление срединного нерва в проксимальной части предплечья между пучками круглого пронатора называют пронаторным синдромом. Этот синдром обычно начинает проявляться после значительной мышечной нагрузки в течение многих часов с участием пронатора и сгибателя пальцев. Такие виды деятельности часто встречаются у музыкантов (пианистов, скрипачей, флейтистов и особенно часто – у гитаристов), стоматологов, спортсменов [Жулев Н.М., 2005].
Большое значение в развитии синдрома круглого пронатора имеет длительное сдавление ткани. Это может происходить, например, во время глубокого сна при длительном положении головы молодожена на предплечье или плече партнера. В этом случае компремируется срединный нерв в табакерке пронатора, либо сдавливается лучевой нерв в спиральном канале при расположении головы партнера на наружной поверхности плеча (см. синдром компрессии лучевого нерва на уровне средней трети плеча). В связи с этим для обозначения этого синдрома в зарубежной литературе приняты термины «honeymoon paralysis» (паралич медового месяца, паралич новобрачных) и «lovers paralysis» (паралич влюбленных).

Синдром круглого пронатора иногда возникает и у кормящих матерей. У них компрессия нерва в области круглого пронатора происходит тогда, когда головка ребенка лежит на предплечье, его кормят грудью, убаюкивают и спящего надолго оставляют в такой позиции.

Клинические проявления

При развитии синдрома круглого пронатора пациент жалуется на боль и жжение на 4–5 см ниже локтевого сустава, по передней поверхности предплечья и иррадиацию боли в I–IV пальцы и ладонь.
Синдром Тинеля. При синдроме круглого пронатора будет положительным симптом Тинеля при постукивании неврологическим молоточком в области табакерки пронатора (на внутренней стороне предплечья).

Пронаторно–флексорный тест. Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста).
При исследовании чувствительности выявляется нарушение чувствительности, захватывающее ладонную поверхность первых трех с половиной пальцев и ладонь. Чувствительная ветвь срединного нерва, иннервирующая ладонную поверхность кисти, обычно проходит выше поперечной связки запястья. Возникновение нарушения чувствительности на ладонной поверхности I пальца, тыльной и ладонной поверхности II–IV пальцев с сохранением чувствительности на ладони позволяет уверенно дифференцировать синдром запястного канала от синдрома круглого пронатора. Атрофия тенара при синдроме круглого пронатора, как правило, не так выражена, как при прогрессирующих синдромах запястного канала.

Синдром супракондилярного отростка плеча (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье)

В популяции в 0,5–1% случаев наблюдается вариант развития плечевой кости, при котором на ее дистальной антеромедиальной поверхности обнаруживается «шпо­ра» или супракондилярный отросток (апофиз). Из–за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается (как тетива лука). Это делает его уязвимым к поражению.
Этот туннельный синдром, описанный в 1963 году Кулоном, Лордом и Бедосье, имеет почти полное сходство с клиническими проявлениями синдрома круглого пронатора: в зоне иннервации срединного нерва определяются боль, парестезии, снижение силы сгибания кисти и пальцев. В отличие от синдрома круглого пронатора при поражении срединного нерва под связкой Стразера возможна механическая компрессия плечевой артерии с соответствующими сосудистыми расстройствами, а также выраженная слабость пронаторов (круглого и малого).
В диагностике синдрома супракондилярного от­ростка полезен следующий тест. При разгибании предплечья и пронации в сочетании с формированным сгибанием пальцев провоцируются болезненные ощущения с характерной для компрессии срединного нерва локализацией. При подозрении на то, что компрессия вызвана «шпорой» плечевой кости, показано рентгенологическое исследование.
Лечение заключается в резекции надмыщелкового отростка («шпоры») плечевой кости и связки.

Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала (Sulcus Ulnaris Syndrome) представляет собой сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (канал Муше) в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью и занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала.
Синдром кубитального канала развивается по ряду причин. К синдрому кубитального канала могут привести часто повторяющиеся сгибания в локтевом суставе. Поэтому синдром кубитального канала относят к расстройству, называемому аккумулированным травматическим расстройством (синдром чрезмерного использования). Т.е. нарушение может возникать при обычных часто повторяющихся движениях (чаще всего связанных с определенной профессиональной деятельностью) в отсутствие очевидного травматического повреждения. Прямая травма также может способствовать развитию синдрома кубитального канала, например, при опоре на локоть во время сидения. Пациенты, страдающие сахарным диабетом и алкоголизмом, подвержены большему риску развития синдрома кубитального канала.

Клинические проявления

Основными проявлениями локтевого туннельного синдрома являются боль, онемение и/или покалывание. Боль и парестезии ощущаются в латеральной части плеча и иррадиируют в мизинец и половину четвертого пальца. Вначале неприятные ощущения и боль возникают только при давлении на локоть или после продолжительного его сгибания. В более выраженной стадии боль и онемение чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Она проявляется потерей «уверенности» в руке: вдруг из нее начинают выпадать предметы при каких–то привычных действиях. Например, человеку трудно становится налить воду из чайника. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из–за атрофии мышц.

Диагностика

На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца.
При стертой клинической картине верификации диагноза Синдрома кубитального канала могут помочь следующие тесты:
Тест Тинеля – возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирующей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка.
Эквивалент симптома Фалена – резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце.
Тест Фромена. Из–за слабости abductor policis brevis и flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем (рис. 5).
Тест Вартенберга. Пациенты с более выраженной мышечной слабостью могут жаловаться на то, что при засовывании руки в карман мизинец отводится в сторону (не заходит в карман) (рис. 6).

Лечение

На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д.
Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ–2, шинирование) в течение 1 недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном.

Если эффективность указанных мероприятий оказалась недостаточной, то выполняется операция. Су­ществует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они так или иначе подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на скорейшее восстановление проводимости по нерву.
Туннельный синдром канала Гийона
Туннельный синдром канала Гийона развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в IV–V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона.
Дифференциальный диагноз. На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность IV–V пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.

При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц. Если диагноз устанавливается на ранних стадиях, то может помочь ограничение активности. Пациентам можно рекомендовать на ночь или днем использование фиксаторов (ортезов, шин) для уменьшения травматизации.
В случае неуспеха консервативных мероприятий проводится хирургическое лечение, нацеленное на реконструкцию канала для того, чтобы освободить нерв от сдавления.

Синдром компрессии лучевого нерва

Можно выделить три варианта компрессионного поражения лучевого нерва:
1. Сдавление в области подмышечной впадины. Встречается редко. Возникает вследствие использования костыля («костыльный паралич»), при этом развивается паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец, супинатора. Ослаблено сгибание предплечья, угасает рефлекс с трехглавой мышцы. Чувстви­тель­ность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев.
2. Компрессия на уровне средней трети плеча (синдром спирального канала, синдром «ночного субботнего паралича», «парковой скамейки», «лавочки»). Встречается значительно чаще. Лучевой нерв, выходящий из подмышечной области, огибает плечевую кость, где располагается в костной спиральной борозде (желобке), которая становится костно–мышечным туннелем, поскольку к этой борозде прикрепляются две головки трехглавой мышцы. В период сокращения этой мышцы нерв смещается вдоль плечевой кости и за счет этого может травмироваться при форсированных повторных движениях в плечевом и локетвом суставах. Но чаще всего компрессия возникает вследствие прижатия нерва на наружно–задней поверхности плеча. Это происходит, как правило, во время глубокого сна (часто крепкий сон возникает после употребления алкоголя, поэтому получил название «синдром субботней ночи»), при отсутствии мягкой постели («синдром парковой скамейки»). Прижатие нерва может быть обусловлено расположением головы партнера на наружной поверхности плеча.
3. Компрессионная невропатия глубокой (задней) ветви лучевого нерва в подлоктевой области (синдром супинатора, синдром Фрозе, синдром Томсо­на–Ко­пелля, синдром «локтя теннисиста»).
Теннисный локоть, локоть теннисиста или эпикондиллит наружного надмыщелка плечевой кости – это хроническое заболевание, вызванное дистрофическим процессом в области прикрепления мышц к наружному надмыщелку плечевой кости. Синдром компрессии задней (глубокой) ветви лучевого нерва под апоневротическим краем короткого лучевого разгибателя кисти или в туннеле между поверхностным и глубоким пучками мышцы–супинатора предплечья может быть обусловлен мышечными перегрузками с развитием миофасциопатий или патологическими изменениями периневральных тканей. Проявляется болью в мышцах–разгибателях предплечья, их слабостью и гипотрофией. Тыльная флексия и супинация кисти, активная экстензия пальцев против сопротивления провоцирует боль. Активное разгибание III пальца при его прижатии и одновременном выпрямлении руки в локтевом суставе вызывает интенсивную боль в локте и верхней части предплечья.

Лечение включает общую этиотропную терапию и местные воздействия. Учитывают возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами обменного происхождения, гормональными нарушениями и другими состояниями, способствующими компримированию нерва окружающими тканями. Местно, в область ущемления нерва, вводят анестетики и глюкокортикоиды. Комплексное лечение включает физиотерапию, назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов, антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при безус­пешности консервативного лечения.
Таким образом, туннельные синдромы на руке представляют собой разновидность повреждений периферической нервной системы, обусловленных как эндогенными, так и экзогенными воздействиями. Исход зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, предраспологающей к развитию туннельной невропатии.

В статье использованы рисунки из книги S. Waldman. Atlas of commom pain syndromes. – Saunders Elsevier. – 2008.

Компрессионно-ишемическое поражение серединного нерва в запястном (карпальном) канале. Проявляется болью, снижением чувствительности и парестезиями в области ладонной поверхности I–IV пальцев, некоторой слабостью и неловкостью при движениях кистью, особенно при необходимости захватывающего движения большим пальцем. Диагностический алгоритм включает осмотр невролога, электрофизиологическое тестирование, биохимическое исследование крови, рентгенографию, УЗИ, КТ или МРТ области запястья. Лечение в основном консервативное - противовоспалительное, противоотечное, противоболевое, физиотерапевтическое. При его несостоятельности показано оперативное рассечение запястной связки. Прогноз благоприятный при условии своевременности лечебных мероприятий.

Хронический воспалительный процесс в области запястного канала возможен при постоянной травматизации, связанной с профессиональной деятельностью, предполагающей многократные сгибания-разгибания кисти, например у пианистов, виолончелистов, упаковщиков, плотников. Ряд авторов предполагают, что длительная ежедневная работа на клавиатуре компьютера также может провоцировать синдром запястного канала. Однако статистические исследования не выявили существенных различий между заболеваемостью среди работающих на клавиатуре и средней заболеваемостью населения.

Компрессия серединного нерва в первую очередь приводит к расстройству его кровоснабжения, т. е. к ишемии. В начале страдает только оболочка нервного ствола, по мере нарастания сдавления патологические изменения затрагивают более глубокие слои нерва. Первой нарушается функция сенсорных волокон, затем - двигательных и вегетативных. Длительно существующая ишемия приводит к дегенеративным изменениям в нервных волокнах, замещению нервной ткани соединительнотканными элементами и, как следствие, стойкому выпадению функции серединного нерва.

Симптомы синдрома запястного канала

Синдром запястного канала манифестирует болями и парестезиями. Пациенты отмечают онемение, покалывание, «прострелы» в области ладони и в первых 3-4-х пальцах кисти. Боль зачастую распространяется вверх, на внутреннюю поверхность предплечья, но может идти вниз, от запястья к пальцам. Характерны ночные болевые приступы, вынуждающие пациентов пробуждаться. Интенсивность боли и выраженность онемения уменьшаются при растирании ладоней, опускании кистей вниз, встряхивании или размахивании ими в опущенном состоянии. Запястный синдром может носить двусторонний характер, но чаще и сильнее поражается доминирующая кисть.

Со временем, наряду с сенсорными нарушениями, наблюдаются затруднения движений кистью, особенно тех, которые требуют захватывающего участия большого пальца. Пораженной рукой пациентам сложно удерживать книгу, рисовать, держаться за верхний поручень в транспорте, удерживать мобильный телефон возле уха, длительно управлять автомобильным рулем и т. п. Возникает неточность и дискоординация движений кистью, которая описывается больными, будто у них «все валится из рук». Расстройство вегетативной функции срединного нерва проявляется ощущением «набухания кисти», ее похолоданием или, наоборот, чувством повышения температуры в ней, повышенной чувствительностью к холоду, побледнением или гиперемией кожи кисти.

Диагностика синдрома запястного канала

Неврологическое обследование выявляет область гипестезии, соответствующую зоне иннервации серединного нерва, некоторое снижение силы в мышцах, иннервируемых серединным нервом, вегетативные изменения кожи кисти (окраска и температура кожи, ее мраморность). Проводятся дополнительные тесты, которые выявляют: симптом Фалена - возникновение парестезий или онемения в кисти при ее пассивном сгибании-разгибании на протяжении минуты, симптом Тинеля - покалывание в кисти, возникающее при постукивании в области карпального канала. Точные данные о топике поражения можно получить при помощи электромиографии и электронейрографии .

С целью изучения генеза запястного синдрома проводится анализ крови на РФ , биохимия крови, рентгенография лучезапястного сустава и кисти, УЗИ лучезапястного сустава, КТ лучезапястного сустава или МРТ, при наличии показаний - его пункция. Возможна консультация ортопеда или травматолога , эндокринолога , онколога . Дифференцировать синдром запястного канала необходимо от невропатии лучевого нерва , невропатии локтевого нерва , полиневропатии верхних конечностей, вертеброгенных синдромов, обусловленных шейным спондилоартрозом и остеохондрозом .

Лечение синдрома запястного канала

Основу лечебной тактики составляет устранение причин сужения карпального канала. Сюда относятся вправления вывихов, иммобилизация кисти, коррекция эндокринных и обменных нарушений, купирование воспаления и снижение отечности тканей. Консервативную терапию проводит невролог , при необходимости совместно с другими специалистами. Вопрос о хирургическом лечении решается с нейрохирургом .

Консервативные методы терапии сводятся к иммобилизации пораженной кисти шиной на период около 2-х недель, проведению противовоспалительной, обезболивающей, противоотечной фармакотерапии. Применяют НПВП (ибупрофен, индометацин, диклофенак, напроксен и др.), в тяжелых случаях прибегают к назначению глюкокортикостероидов (гидрокортизона, преднизолона), при выраженном болевом синдроме проводят лечебные блокады области запястья с введением местных анестетиков (лидокаина). Противоотечную терапию проводят при помощи мочегонных, преимущественно фуросемида. Положительный эффект оказывает витаминотерапия препаратами гр. В, грязелечение , электрофорез , ультрафонофорез , компрессы с диметилсульфоксидом. Уменьшить ишемию серединного нерва позволяет сосудистая терапия пентоксифиллином, никотиновой кислотой. После достижения клинического улучшения для восстановления функции нерва и силы в мышцах кисти рекомендована лечебная физкультура , массаж руки , миофасциальный массаж кисти .

При неэффективности консервативных мероприятий карпальный синдром требует хирургического лечения. Операция заключается в рассечении поперечной связки запястья. Она проводится амбулаторно с использованием эндоскопической техники. При значительных структурных изменениях в области карпального канала из-за невозможности применения эндоскопической методики операция проводится открытым способом. Результатом вмешательства является увеличение объема запястного канала и снятие компрессии серединного нерва. Через 2 недели после операции пациент уже может выполнять рукой движения, не требующие значительной нагрузки. Однако для восстановления кисти в полном объеме требуется несколько месяцев.

Прогноз и профилактика синдрома запястного канала

При своевременном комплексном лечении синдром запястного канала, как правило, имеет благоприятный прогноз. Однако около 10% случаев компрессии не поддаются даже самому оптимальному консервативному лечению и требуют проведения операции. Наилучший послеоперационный прогноз имеют случаи, не сопровождающиеся полной потерей чувствительности и атрофией мышц кисти. В большинстве случаев через месяц после операции функция кисти восстанавливается примерно на 70%. Однако неловкость и слабость может отмечаться и спустя несколько месяцев. В отдельных случаях встречается рецидив запястного синдрома.

Профилактика состоит в нормализации условий труда: адекватном оборудовании рабочего места, эргономической организации рабочего процесса, перемене видов деятельности, наличии перерывов. К профилактическим мероприятиям относят также предупреждение и своевременное лечение травм и заболеваний области запястья.