- to je nenormalno zoženje ureteralnega kanala, ki popolnoma ali delno moti njegovo prehodnost. Zaradi motenj odtoka urina iz ledvic patologija postane vzrok za razvoj razne bolezni: pielonefritis, tvorba kamnov, hidronefroza, kronična odpoved ledvic, ki jo spremlja značilni simptomi. Ureteralno strikturo diagnosticiramo z rezultati urografije, ultrazvoka, MRI in CT ledvic. Kirurško zdravljenje je sestavljeno iz izrezovanja in plastične kirurgije patološkega območja.
Splošne informacije
Ureteralne strikture se lahko pojavijo v različnih delih organa in imajo različne dolžine. Najpogosteje opazimo strikture na jukstavezikalnem (prehod sečevoda v mehur) in pieloureteralnem (prehod medenice v sečevod). Patologija je lahko prirojena in pridobljena. Prirojene zožitve odkrijemo pri 0,6 % otrok, običajno so enostranske. Najpogostejši specifični vzrok pridobljenih struktur je tuberkuloza. Diagnozo in zdravljenje bolezni izvajajo strokovnjaki s področja praktične urologije.
Vzroki
Prirojene strikture sečevoda vključujejo brazgotine v steni kanala zaradi obstoječih dednih anomalij, pa tudi njegovo stiskanje pri prehodu s krvnimi žilami (na primer pomožno ledvično žilo). Vzroki pridobljene strikture so poškodbe sečevoda zaradi operacij in različnih instrumentalnih posegov (stentiranje sečevoda, ureteroskopija itd.), Poškodbe, preležanine zaradi kamnov, okužbe sečil (tuberkuloza, gonoreja) in vnetje okoliških tkiv ( periuteritis), poškodbe zaradi sevanja.
Pri tuberkulozi se na območjih, ki so izpostavljena infiltraciji in razjedam, oblikujejo več brazgotinskih zožitev. Postradiacijske strikture so praviloma opažene v medeničnem predelu in so lahko povezane z radioterapija z rakom prostate, danke in ženskih spolnih organov. Zoženje sečevoda po urološkem kirurški posegi(ureterolitotomija, rekonstrukcija ureteropelvičnega segmenta) lahko opazimo v kateremkoli delu organa.
Patoanatomija
Normalna anatomska in fiziološka zožitev sečevoda se lahko zaradi svoje elastične stene po potrebi znatno razširi. Nasprotno pa se pri zožitvi sečevoda pojavijo fibro-sklerotične spremembe, ki prizadenejo submukozno, mišično in zunanjo plast stene sečevoda. To posledično vodi do atrofije nekaterih mišičnih elementov in njihove zamenjave z brazgotinami, hipertrofije prečnih mišičnih vlaken in sprememb v inervaciji stene.
Kot rezultat, na območju strikture pride do vztrajnega zmanjšanja premera izločevalnega kanala, kar vodi do motenj normalne funkcije sečevoda. Na območjih nad strikturo se zaradi stagnacije urina poveča pritisk na sečevod, opazimo njegovo raztezanje, podaljšanje in zavitost, možno je širjenje medenice in razvoj hidronefroze (ureterohidronefroze).
Razvrstitev
Prava striktura sečevoda po izvoru je prirojena in pridobljena. Zožitev sečevoda je lahko enostranska in dvostranska, enkratna in večkratna, resnična (zaradi sprememb v steni) in lažna (zaradi stiskanja od zunaj).
Simptomi strikture sečnice
Klinična slika je posledica kršitve prostega odtoka urina iz ledvic in razvoja različnih patoloških procesov na tem ozadju: hidronefroza, pielonefritis, urolitiaza; z dvostransko poškodbo - kronično odpovedjo ledvic. Bolniki se pritožujejo, značilne za te bolezni: dolgočasno ali ostre bolečine v ledvenem predelu izločanje motnega, smrdljivega urina, povišana telesna temperatura, zmanjšanje količine urina, splošna zastrupitev, arterijska hipertenzija, slabost, bruhanje, mišični krči itd.
Diagnostika
Diagnozo strikture sečnice postavi urolog na podlagi rezultatov ultrazvoka ledvic, ultrazvoka žil, rentgenskega pregleda, CT ledvic in MRI. Izvajanje tridimenzionalne ultrazvočne angiografije z diuretično obremenitvijo vam omogoča, da hkrati vidite razširjeni del sečevoda nad strikturo in ocenite posode ledvic.
Rentgenska kontrastna urografija (izločevalna, infuzijska, retrogradna) omogoča vizualizacijo tkiv ledvic in sečil, določanje zožitve sečevodov, dolžino striktur in oceno zmanjšanja izločevalne zmogljivosti ledvic. V težkih primerih se uporablja CT ali MRI, ki dodatno razkriva bolezni sosednjih organov in tkiv, ki prizadenejo ledvice in ureterje.
Zdravljenje strikture sečnice
Patologija je absolutno branje Za kirurško zdravljenje, katerih izbira je odvisna od strukturnega in funkcionalnega stanja ureterjev in ledvic, obsega in stopnje stenoze. Z minimalno škodo ledvičnega tkiva izvajajo različne rekonstruktivne operacije ustreznega dela sečevoda, katerih namen je odpraviti zožitev kanala, obnoviti prost odtok urina iz pyelocaliceal aparata ledvic.
Pri hudih lezijah zgornjega sečila in razvoj ledvične odpovedi, je prva stopnja kirurškega zdravljenja odprta ali punkcijska nefrostomija. Včasih se izvede endoureteralna disekcija adhezij z namestitvijo stenta, bougienage in balonska dilatacija zoženega sečevoda, vendar ne dajejo trajnega učinka in lahko povzročijo še večje zaplete. Ureteroliza - kirurška odstranitev fibrozno tkivo, stiskanje in deformiranje sečevodov od zunaj, za večjo učinkovitost, v kombinaciji z resekcijo zoženega območja in drugimi rekonstruktivnimi operacijami.
V primeru ureterureteroanastamoze se izvede poševna resekcija strikture sečevoda in šivanje njegovih koncev na posebej vstavljenem katetru; s pieloureteroanastomozo - po vzdolžni disekciji ureteralnega kanala (vključno z njegovimi zdravimi tkivi, strikturo in delom medenice) se stene zašijejo v prečni smeri (od strani do strani). Neposredna ureterocistoanastamoza se izvede v prisotnosti ene same strikture v jukstavezikalnem ustju, po kateri se nepoškodovani konec sečevoda prišije v steno mehurja.
Modificirana operacija Boari (indirektna ureterocistoanastomoza) se uporablja za bolj razširjene (do 10-12 cm) strikture sečnice, omogoča oblikovanje oddaljenega dela sečevoda iz lopute mehurja. V primeru strikture v ureteropelvičnem segmentu se za nadomestitev dela sečevoda na mestu zožitve izdela reženj iz stranske stene ledvičnega pelvisa (operacija po Foleyju).
Pri obsežnih strikturah se izvede delna ali popolna intestinalna ureteroplastika, pri kateri se njen zoženi del nadomesti z avtotransplantatom, tvorjenim iz tkiva črevesne stene. Črevesna plastična operacija sečevoda je po obsegu in trajanju precej velika operacija, ki je kontraindicirana pri hudo bolnih in oslabelih bolnikih v akutnem posttravmatskem obdobju. Pri strikturah sečevoda, zapletenih s hudimi lezijami ledvičnega tkiva (polikavernozna tuberkuloza, hidronefroza, pionefroza, gubanje ledvic), se izvede nefroureterektomija (odstranitev ledvice in sečevoda).
Napoved in preprečevanje
Da bi dosegli ugoden rezultat, je treba opraviti rekonstruktivno plastično operacijo zgodnje faze pred razvojem kronične odpovedi ledvic. Po rekonstrukcijska plastika pooperativna rehabilitacija ima pomembno vlogo. Možni zapleti operacije pri strikturah sečevodov je nesolventnost anastomoz, kar vodi do retroperitonealnega uhajanja urina, razvoja urinskega flegmona, peritonitisa. Preventiva je preventiva in pravočasno zdravljenje bolezni, ki lahko povzročijo to patologijo.
V zadnjih letih je postala razširjena plastična kirurgija sten sečevodov.
Pogosto je to edina možnost, da se oseba, ki trpi za resnimi boleznimi sečil, vrne k normalnemu življenjskemu slogu.
Struktura genitourinarnega sistema
Odvisno od stopnje in mesta poškodbe, splošno stanje bolnika, spremljajočih bolezni, obstaja kar nekaj načinov za izvedbo plastične kirurgije, ob upoštevanju posameznih značilnosti bolnika.
Glavno funkcijo - filtracijo krvi in tvorbo urina - opravljajo ledvice oziroma njihova strukturna struktura. funkcionalne celice, nefroni.
človeška ledvica
Zunaj je ledvica prekrita z zaščitno dvoslojno kapsulo, ki je sestavljena iz dveh lupin maščobnega in vezivnega tkiva. Nefroni se nahajajo v parenhimu, ki se nahaja neposredno pod zaščitno kapsulo.
In čašice in medenica tvorijo tako imenovani zbiralni sistem ledvic.
Iz medenice gre urin skozi ureterje v mehur. V normalnem stanju je dolžina sečevoda pri odraslem približno 25-30 cm. Njegov notranji premer je v povprečju 4 - 5 mm.
Toda ponekod se sečevod zoži: na izstopu iz ledvične medenice, na ustju v mehurju in na presečišču z aliakalnimi žilami.
Stena sečevoda je sestavljena iz treh plasti. Zunaj je prekrit s cevjo, ki je sestavljena iz vezivnega tkiva. Z notranje strani je njegova površina sluznica prehodnega epitelija.
Srednjo plast sestavljajo vzdolžna in prečna gladka mišična vlakna. Zaradi njihovega nehotenega krčenja prehaja urin iz ledvic v mehur. Ko se kopiči, se izloči skozi sečnico.
Bolezni sečil so zelo pogoste. Na žalost so mnogi seznanjeni z diagnozami cistitisa, urolitiaze, pielonefritisa iz prve roke.
Vendar le nekaj patologij zahteva ureteroplastiko. O njih se podrobneje pogovorimo.
Hidronefroza ledvic
To je stanje, ki se pojavi na mestu njegove povezave z medenico. V tem primeru je odtok urina moten, kar vodi do širjenja pelvikalcealnega sistema.
Začne stiskati parenhim, krvne žile, ki se nahajajo v njem in živčnih končičev. Če se ta proces ne ustavi, se postopoma razvije atrofija in nekroza ledvičnega tkiva.
hidronefroza
IN klinična praksa ločimo dve vrsti te bolezni. Prirojena hidronefroza je posledica hipoplazije ali aplazije ureteropelvičnega ustja, embrionalnih adhezij in upogibov sečevoda.
Pridobljeno se razvija z urolitiaza, onkološki procesi v medenici ali sečevodu, travmatska poškodba sečila.
Z endoskopsko ali odprto ali sečevod brez plastične kirurgije obstaja veliko tveganje za brazgotinjenje, kar vodi tudi do zožitve lumena urinskega kanala.
Na samem začetku bolezni lahko medenica do neke mere kompenzira naraščajoči intrarenalni tlak. Vendar pa se proces uriniranja pojavlja neprekinjeno, zato pritisk v organu še naprej narašča.
IN hudi primeri pride do popolne zamenjave parenhima in nefronov, ki se nahajajo v njem vezivnega tkiva. Ta pogoj je neposreden pokazatelj.
Nevarnost tega patološkega procesa je lahko v tem, da za dolgo časa lahko je asimptomatsko. Včasih se lahko pojavijo periodične bolečine v ledvenem delu.
simptomi
Pogosto se pripisuje išiasu oz ledvena osteohondroza. Ta slika je še posebej značilna za prirojene anomalije sečevod, njegovo stiskanje s tumorjem ali zoženje lumna zaradi brazgotinjenja.
Če se hidronefroza pojavi v ozadju urolitiaze, je možen razvoj ledvične kolike.
Vzrok sindroma bolečine je postopno povečanje intrarenalnega tlaka in motnje krvnega obtoka v parenhimu.
Povišanje temperature
Zelo pogosto je to stanje zapleteno z dodatkom bakterijske okužbe. V tem primeru se temperatura močno poveča.
Dvostransko hidronefrozo lahko spremlja kronična odpoved ledvic. Kršitev filtracijske funkcije ledvic negativno vpliva na delo vseh organov in sistemov telesa.
Z razvojem kronične odpovedi ledvic se poveča krvni pritisk, splošna šibkost, zmanjšana zmogljivost, otekanje obraza in gležnjev, zasoplost, aritmija, prebavne motnje.
Hidroureteronefroza
Za razliko od hidronefroze ta bolezen poleg pielokalicealnega sistema ledvic prizadene tudi sečevod. Do takega procesa pride, ko je stisnjena ali blokirana, kar je posledica številnih dejavnikov.
Vzroki patologije
Poleg tega je nižja obstrukcija sečevoda lokalizirana, večje je območje njegovega poraza.
večina pogosti vzroki hidroureteronefroza so:
- brazgotine, ki nastanejo po kirurških posegih;
- poškodba sečevoda zaradi zdravniške napake med operacijami na trebušnih organih;
- stiskanje sečevoda s tumorji sosednjih organov, kot so maternica, jajčnik, rektum;
- zaradi različnih vnetnih in nalezljivih bolezni;
- prirojene anomalije v strukturi ali lokaciji urinarnega trakta;
- radioterapija za raka.
Mehanizem razvoja te bolezni je enak kot pri hidronefrozi, z edino razliko, da je v patološki proces vključen tudi sečevod.
Hidroureteronefroza se kaže z bolečino v ledvenem delu s strani prizadete ledvice. V večini primerov bolezen prizadene samo en sečevod, dvostranski proces lahko opazimo kot zaplet obsevalne terapije.
Ureterične fistule
Druga indikacija za plastično operacijo na sečevodu je njegova poškodba med operacijami trakov.
Pogosto se to zgodi, ko ginekološke operacije s tumorskimi lezijami telesa ali materničnega vratu, med odstranitvijo fibroidov.
Prav tako je nevarnost poškodbe sečevoda prisotna pri izjemno težkem poteku poroda, carski rez. Poleg tega so med laparoskopskimi posegi možne poškodbe.
To pomeni, da so v veliki večini primerov takšne poškodbe značilne za ženske.
Glavni simptom ureteralne fistule je izločanje urina iz nožnice v majhnih količinah, ne glede na nadzorovano uriniranje.
In če je v primeru hidronefroze ali hidroureteronefroze mogoče začasno obnoviti odtok urina z neposredno vstavitvijo katetra, potem je treba s fistulo sečevoda takoj opraviti plastično operacijo.
Glede na stopnjo in lokalizacijo lezije urinarnega trakta obstaja več vrst ureteroplastike:
- plastična operacija na segmentu ureteropelvica;
- ureterureteroanastomoza;
- ureterocistoanastomoza (ureterocistoanastomoza);
- plastika po metodi Boari;
- črevesna plastika.
Operacija ureteropelvičnega segmenta
Ta vrsta plastike se uporablja za zdravljenje hidronefroze. Najpogosteje se taka operacija izvaja z endovideokirurško metodo.
Endoskopija
Toda endoskopska manipulacija je možna le v začetni fazi bolezni z majhno velikostjo medenice in rahlim zoženjem lumna sečevoda.
Plastika na ta način se izvaja samo pod nadzorom ultrazvoka. Za začetek se naredi majhen rez na koži in nefroskop se namesti v ledvično medenico.
Nato se pregleda notranja površina organa, oceni se stopnja poškodbe pelvikalcealnega sistema in blokada sečevoda. Če so v ledvicah kamni, jih uničimo, drobce pa odstranimo skozi cev nefroskopa.
Nato skozi kateter uvedemo vodilno žico in vzdolž nje s hladnim nožem ali elektrodo prerežemo zoženi del sečevoda in pelvisa ter fibrozno tkivo, ki ju obdaja.
Plastika se konča z vgradnjo posebnega ekspandirajočega endoureterotomskega stenta.
Če poškodba sečevoda in medenice ne dopušča endoskopska kirurgija, potem se izvede plastična operacija s tkivno režnjo iz ledvičnega pelvisa.
IN Zadnje čase V sodobnih klinikah postaja vse bolj priljubljena endovideokirurška plastična kirurgija z uporabo robotsko podprte tehnologije.
Uretrouretroanastomoza in ureterocistoanastomoza
Plastična operacija uretrouretroanastomoze se izvede s šivanjem koncev obeh sečevodov. Da bi povečali premer lumna in zmanjšali tveganje za nastanek brazgotin, se naredijo poševni zarezi.
Vstavitev katetra
Sečevod se prišije na kateter, ki se odstrani nekaj tednov po plastični operaciji.
Uretrocistoanastomija se izvaja, ko je poškodovan spodnji del sečevoda. Plastika je sestavljena iz neposredne pritrditve v mehurju.
Šivanje poteka na tankem katetru, ki ostane, dokler se površina organa ne zaceli - 8-10 dni.
Pred izvajanjem teh vrst se namesti poseben Foleyjev kateter, ki ostane tam še nekaj dni po plastični operaciji.
Operacija Boari in črevesna plastika.
Bistvo te operacije je, da se plastika stene sečevoda izvaja iz tkiva mehurja.
Črevesna plastika
Da bi to naredili, najprej odstranimo poškodovano območje sečevoda, nato pa v njegov preostali del vstavimo posebno cevko, okoli katere se oblikuje nova stena iz tkiva mehurja.
Konec tega katetra se izpelje skozi mehur in sečnico. Če je potrebno, plastika dveh sečevodov, pripravimo dva, vsaka 2-2,5 cm široka. Dolžina je odvisna od stopnje poškodbe sečevoda.
Med plastično operacijo in nekaj časa po njej je v mehurju dodatno nameščen Foleyjev kateter.
Črevesna plastika stene sečevoda je sestavljena iz dejstva, da se oblikuje iz izoliranega segmenta tankega črevesa.
Pri taki operaciji se del črevesa namesti z začasnim drenažnim katetrom, tako da se lahko poveže s pielokalicealnim sistemom ledvic in mehur.
Če se izvede delna plastična operacija stene sečevoda, se izoliran del tankega črevesa pritrdi na preostali sečevod.
Drugi konec katetra se izvleče skozi sečnica ali skozi rez v trebuhu. Čez nekaj časa se odstrani.
Priprava na operacijo in pooperativno obdobje
Glavna faza priprave na plastično operacijo je odprava simptomov kronične odpovedi ledvic in stabilizacija bolnikovega stanja.
Ker se zelo pogosto z obstruktivnimi procesi razvije pielonefritis, je potrebno izvesti tečaj antibiotične terapije.
Pred črevesno plastiko, 10-12 dni pred operacijo, je bolniku prikazana stroga prehrana z omejeno količino vlaken.
Treba je redno čistiti črevesje, preprečiti antibiotike, ki vplivajo na patogene črevesna mikroflora. Nekaj dni pred operacijo preidejo na parenteralno prehrano.
Na splošno, če je operacija potekala dobro, je napoved ugodna. Pacientu je prikazan strog počitek v postelji vsaj 2 tedna po plastični operaciji.
S pomočjo terapije z zdravili zagotavljajo preprečevanje zavrnitve sečnice, bakterijsko vnetje. Za popolno okrevanje po operaciji bo trajalo nekaj mesecev.
Vlečenje mehurja na mišico psoas je bolje kot rekonstrukcija sečevoda z režnjem mehurja. Le v redkih primerih je okvara sečnice tako velika, da zategovanje mehurja ni dovolj za nastanek ureteroneocistoanastomoze. Alternativni posegi v takih primerih so uvedba ureterureteroanastomoze, ki uniči ledvico in avtotransplantacijo ledvice. Relativna kontraindikacija za rekonstrukcijo sečevoda z režnjem mehurja je njegov majhen volumen, zlasti pri nevrogeni disfunkciji.
Kadar sta prizadeta oba sečevoda, transureterourterostomijo kombiniramo s potegom mehurja navzgor in njegovo fiksacijo na mišico psoas ali z rekonstrukcijo sečevoda z režnjem mehurja. Pomanjkanje dolžine sečevoda se lahko zapolni z dodatkom. Zamenjava ureterja ileum redko uporabljen.
Slika 1. Uretralni kateter se namesti in poveže s posodo s tekočino ter zavije v sterilno plenico.
A. Položaj bolnika - na hrbtu. Uretralni kateter se namesti in poveže s posodo s tekočino ter zavije v sterilno plenico.
Rez je narejen ob upoštevanju lokalizacije brazgotin po prej prenesene operacije na sečilih. Pogosteje se zatečejo k srednjemu rezu ali prečnemu rezu v spodnjem delu trebuha.
B. Premaknite peritonej skupaj z semenčic ali okrogli ligament maternice medialno, ki izpostavlja nespremenjeni sečevod nad defektom, običajno na ravni bifurkacije skupnega iliakalna arterija ali višje. Sečevod vzamemo na gumijasto držalo in izoliramo v smeri mehurja za potrebno dolžino.
V primeru ponovnega kirurškega posega, ko je sečevod obdan z zabrazgotinjenim tkivom in obstaja velika nevarnost poškodbe iliakalne vene med peritonealno retrakcijo, je priporočljivo pristopiti do sečevoda s transperitonealnim dostopom skozi spodnji mediani rez. slepi oz sigmoidno kolon medialno ga retrahiramo, posteriorni peritonej odpremo vzdolž lateralnega kanala in sečevod izpostavimo nad iliakalnimi žilami v distalni smeri do mehurja.
Pri izrezovanju lopute mehurja je priporočljivo uporabiti hidropreparacijo, da se olajša ločitev peritoneuma od posterolateralnih sten mehurja. Dodelite in prekrižajte ostanke urahusa.
Slika 2. Po potrebi izrežite prizadeti del sečevoda
Če je potrebno, prizadeti del sečevoda izrežemo in na proksimalni nespremenjeni konec namestimo držalo za šivanje. Distalni konec je vezan.
Mehur popolnoma mobiliziramo, na strani nasproti režnja, ki ga izrezujemo, zavežemo zgornji in po potrebi spodnji. nevrovaskularni snopi. Neodprt mehur v obliki cevke premaknemo navzgor, da ocenimo možnost vlečenja navzgor in prišivanja na mišico psoas. Če mehurja ni mogoče potegniti do nespremenjenega sečevoda, se iz stene mehurja izreže reženj. Mehur napolnimo s tekočino in z merilnim trakom določimo dolžino režnja, potrebno za kompenzacijo okvare sečevoda - razdaljo od zadnje stene mehurja do proksimalnega konca presekanega sečevoda.
Konica režnja mora biti široka 2 cm ali 3-kratni premer sečevoda, da preprečite stiskanje sečevoda v cevki, ki nastane iz režnja. Širina zavihka na dnu je najmanj 4 cm, razmerje med širino in dolžino zavihka naj bo 2:3. Loputa je nameščena prečno; če je potrebno nadomestiti znatno dolžino sečevoda, se naredi poševen ali S-oblikovani rez stene mehurja. Obrisi predlagane lopute so označeni s posebnim markerjem.
Namestite 2 držala za šive na razdalji 4 cm drug od drugega na predvidenem dnu zavihka. Daljši kot je zavihek, širša mora biti njegova osnova. Loputa ne sme vključevati brazgotina stene mehurja. Na predvidenem vrhu režnja, merjeno z merilnim trakom, nanesemo še 2 šiva. Nato se obrisi režnja označijo z elektrokavterom, ki omogoča koagulacijo površinskih žil stene mehurja. Tekočina iz mehurja se evakuira.
Steno mehurja razrežemo z električnim nožem vzdolž distalnega obrisa režnja medialno od nosilcev šivov. 2 dodatna držala za šivanje namestimo na vogale režnja in steno mehurja odrežemo do dna režnja. Majhne krvaveče žile so koagulirane, velike pa so povezane s tanko katgutovo nitjo. Območja z dvomljivo oskrbo s krvjo so odrezana. V kontralateralni sečevod se vstavi tanka PVC cevka. Stena mehurja se prišije distalno na dno režnja s sintetičnim vpojnim šivom 3-0, pri čemer se mehur potegne proti tetivi psoasa.
Slika 3. Za oblikovanje zadostne dolžine submukoznega tunela je potrebno, da se reženj mehurja in sečevod prekrivata vsaj 3 cm.
Za oblikovanje zadostno dolgega submukoznega tunela je potrebno, da se reženj mehurja in sečevod prekrivata vsaj 3 cm, če tega ne dosežemo, sečevod dodatno mobiliziramo, pri čemer ohranimo njegovo adventicijo, v kateri potekajo krvne žile iz prehod ledvičnega pelvisa. Če je dolžina sečevoda nezadostna, se tunel ne oblikuje in se konec sečevoda prišije na rob lopute mehurja. Če je dolžina sečevoda nezadostna za to, se ledvica mobilizira znotraj Gerotine fascije in premakne 4-5 cm navzdol. V vseh primerih se je treba izogibati napetosti na sečevodu.
Laheya škarje tvorijo submukozni tunel za 3 cm, nato pa konec škarij perforira sluznico. Submukozna infiltracija fiziološka raztopina olajša nastanek tunela. Na koncu škarij nadenite širok konec tanke 8F vinilkloridne cevi in jo napeljite skozi tunel navzgor.
Slika 4. Konci šiva, nameščenega na sečevod, so privezani na cevko in sečevod se napelje po tunelu.
Konci držala za šivanje, nameščenega na sečevod, se privežejo na cevko in sečevod se spusti po tunelu. Konec sečevoda se poševno prereže in razreže vzdolž.
Slika 5. Konec režnja je fiksiran na mišico psoas minor in njeno kito s sintetično vpojno nitjo.
A. Konec režnja se fiksira na psoas minor in njegovo tetivo s sintetičnim vpojnim šivom 3-0, da ne zajame ilioingvinalnega in genitofemoralnega živca v šiv.
B. Konec sečevoda je pritrjen na steno mehurja s sintetičnim vpojnim šivom 4-0, ki zajame submukozo in mišično plast stene mehurja. Anastomozo oblikujemo z dodatnimi 3-4 prekinjenimi šivi na sluznico.
Slika 6. Tanko PVC cevko vstavimo skozi sečevod do ledvičnega pelvisa.
Skozi sečevod do ledvičnega pelvisa vstavimo tanko vinilkloridno cevko, ki jo s katgutovo nitjo 3-0 fiksiramo na sluznico režnja distalno od anastomoze. Prosti konec cevke izpeljemo skozi protiodprtino v steni mehurja in sprednjo trebušno steno, ki jo pritrdimo na kožo s svileno nitjo 2-0. Skozi dodatno protiodprtino v trebušni steni in steni mehurja napeljemo suprapubični kateter Maleko ali Foley, ki ga prišijemo na kožo.
Reženj se zašije v obliki cevi z neprekinjenim šivom s katgutovo nitjo 4-0, ne da bi zajeli sluznico, na enak način se zašije defekt stene mehurja. Adventicijo in mišično plast stene mehurja zašijemo z drugo vrsto prekinjenih šivov s sintetičnim vpojnim šivom 4-0. Več dodatnih šivov povezuje konec režnja mehurja z adventicijo sečevoda. Zagotoviti je treba, da je mehur na dnu cevi trdno pritrjen na tetivo psoasa. Skozi dodatno protiodprtino v retroperitonealni prostor vstavimo drenažno cevko. Če je bil uporabljen laparotomski pristop, se peritonej zašije, vendar se drenažne cevi odstranijo ekstraperitonealno. Osmi dan po operaciji odstranimo ureteralni stent, po nadaljnjih 2 dneh, če iz rane ni izcedka, odstranimo suprapubični kateter.
POOPERATIVNI ZAPLETI
Na poškodbo nasprotnega sečevoda lahko posumimo, ko se pojavijo bolečine in subfebrilna temperatura. Za pojasnitev diagnoze se izvaja izločevalna urografija in ultrazvok.Po odstranitvi ureteralnega stenta se lahko razvije okužba sečil z visoko vročino. V takih primerih so predpisani antibiotiki. Pri dolgotrajni okužbi, ki kaže na obstrukcijo anastomoze, se izvede ultrazvok in perkutana punkcijska nefrostomija. Uhajanje urina običajno izvira iz puščajoče rane mehurja in ne iz anastomoze. V tem primeru se suprapubični kateter ne odstrani, dokler se iztekanje ne ustavi. Če se še vedno nadaljuje, opravimo cistografijo in izločevalno urografijo, da ugotovimo mesto puščanja in vzrok. Če šivi anastomoze ne uspejo, sečevod intubiramo pod nadzorom cistoskopa; ureteralni stent pustimo 5-10 dni. V nekaterih primerih je morda potrebna nefrektomija. Zaradi cicatricialnega procesa je možna pozna striktura, pri kateri je indicirana kirurška revizija, v primeru pozne diagnoze pa nefrektomija.
Pogosto so motnje zapletene zaradi kršitve naravnega odtoka urina iz ledvičnega pelvisa v mehur.
Obstrukcija sečevodov se pojavi zaradi vnetnih procesov, kamnov, neoplazem, adenomov, ginekoloških patologij med nosečnostjo.
Da bi se izognili zapletom, kot so tisti, povezani z zastajanjem urina, bolnikom svetujemo, da v sečevod vstavijo stent.
Naprava odpravi okluzijo katerega koli dela kanala in vzpostavi ustrezen transport urina.
Stent je ozka kovinska, polimerna ali silikonska cev, ki se zlahka razširi, da se prilega obliki sečevoda. Dolžina konstrukcije je od 10 cm do 60 cm.
Ureteralni stent
Silikonski dilatator velja za optimalnega za kratke čase nošenja, saj je tak material manj izpostavljen urinskim solim. Pomanjkljivost te vrste stenta je, da ga je težko popraviti.
Če nameravamo terapijo uporabljati dlje časa, je bolje uvesti kovinski dilatator, saj hitra prevleka materiala z epitelijem preprečuje premikanje naprave.
Konstrukt vstavimo v sečevod v sterilnih bolnišničnih pogojih na dva načina:
- retrograden;
- antegradno.
retrogradna pot
Metoda se uporablja za zbijanje sten sečevodov, tumorjev, patološke nosečnosti.
Stent se vstavi v kanal skozi mehur.
Za nosečnice, pogosteje v kasnejših fazah, je stentiranje predpisano za slabo odvajanje urina in z grožnjo, pri čemer je treba paziti na hipoalergeno zasnovo. Cev se mesečno spremlja z ultrazvokom. Stent se odstrani 30 dni po porodu.
Namestitev stenta v sečevod spremlja malo nelagodja. Bolnik ne potrebuje injekcije splošna anestezija in predoperativnih posegih, razen omejitve vnosa tekočine in hrane dan prej.
Anestezija naj bi bila lokalna z dikainom, lidokainom ali novokainom. Dovolj je doseči sprostitev sfinkterjev urinskega sistema. Otroci dobijo stent v splošni anesteziji.
Pred manipulacijo se mehur kateterizira za spremljanje izločanja.
Če se med postopkom sprosti kri ali gnoj, se postopek prekine in bolnika dodatno pregleda, saj nečistoče v urinu onemogočajo vizualizacijo sečevodov.
Za nadzor vstavitve stenta v lumen sečevoda in za oceno obstrukcije kanala urolog uporablja cistoskopsko napravo, ki jo vstavi skozi sečnico.
Po posegu odstranimo cistoskop in naredimo rentgenski posnetek sečevoda, da preverimo položaj dilatatorja. Kliniko lahko zapustite še isti dan.
Treba je opozoriti, da po kakršni koli anesteziji ne morete voziti avtomobila. Na dan operacije nosite udobna, ohlapna oblačila.Antegradni način
če urinarni organi so poškodovani, je sečnica neprehodna in vstavitev po prvi metodi z alternativno metodo stentiranja ni možna.
Zasnova se vnese v ledvico skozi rez z rezom v ledvenem delu.
Za nadaljnji odtok urina se en konec cevi spusti v zunanji rezervoar. Namestitev je nadzorovana z rentgenom.
V primeru neželeni učinki ali zavrnitev po operaciji tri dni pustite zaprt kateter. Ta metoda zahteva splošno anestezijo in bivanje v bolnišnici 2 dni.
Trajanje namestitve ekspanderja je od 15 do 25 minut. Čas fiksiranja urinske strukture je odvisen od bolnikovega stanja.
Poudariti je treba, da je operacija vstavitve in pritrditve stenta običajno enostavna in se praviloma uspešno konča.Zapleti
Za začasno neželeni učinki, v ozadju pooperativnega edema, ki zahteva opazovanje, vključujejo:
- zoženje in krč lumena kanala;
- bolečine v spodnjem delu hrbta;
- nečistoče krvi v urinu;
- povišanje temperature.
Ti pojavi minejo v treh dneh. Po stentiranju je za izključitev stagnirajočih procesov v drenažnem sistemu in ledvicah predpisan okrepljen režim pitja.
Hude infekcijske zaplete opazimo pri bolnikih s kroničnimi boleznimi sečil. Da bi preprečili poslabšanje, so pred posegom predpisani antibiotiki.
Preostali zapleti niso pogosti in so povezani z montažo ali z lastnostmi materiala izdelave. V nekaterih primerih morate strukturo celo odstraniti.
Po namestitvi stenta v sečevod se lahko pojavijo zapleti, povezani s konstrukcijsko značilnostjo, kot sledi:
Redki zapleti:
- erozija ureteralnega kanala;
- povratni tok urina (refluks);
- alergijska reakcija.
Uničenje ureterja ni izključeno s pogostimi kirurški posegi do orgel.
Povratni tok urina preprečimo z namestitvijo antirefluksnega stenta.
Če ste alergični na material, boste morali cev odstraniti in dilatator zamenjati z drugim, na primer silikonskim.
Vsak od zgornjih zapletov je nevaren in lahko povzroči simptome akutnega pielonefritisa.
Tako preventivni ukrepi proti možne težave drenaža je:
- individualna izbira stenta ob upoštevanju anatomskih značilnosti ureterja;
- izključitev refluksa pred operacijo;
- izvajanje uvedbe cevi le pod rentgenskim pregledom;
- antibakterijska terapija;
- kontrolni pregled po namestitvi stenta.
Odstranitev stenta iz sečevoda
Če ni neželenih učinkov in vnetij, se drenažni sistem odstrani po dveh tednih, vendar najpozneje v šestih mesecih od datuma namestitve.
V povprečju se cev zamenja vsaka dva meseca.
Z indikacijami za vseživljenjsko stentiranje se naprava zamenja vsakih 120 dni.
Potrebna je pogosta menjava tubusa, da se izključi zamašitev soli, okužba organov in poškodba sluznice sečnice.
Največje trajanje stenta določi proizvajalec. Zdravnik upošteva starost pacienta in s tem povezane dejavnike.
Urinsko strukturo odstranimo ambulantno v 5 minutah v lokalni anesteziji. Ta hiter postopek se izvaja s cistoskopom.
V sečnico se vstavi gel, ki olajša prehod naprave.
Pod nadzorom rentgenske opreme se vodilna žica vstavi čim globlje in cev se poravna.
Zunanji konec dilatatorja primemo in izvlečemo. Drenažni sistem je treba zamenjati vsake 3-4 mesece. Pri ljudeh, ki so nagnjeni k nastajanju kamnov, cevko zamenjamo po 3 do 4 tednih.
Pri odstranjevanju sistema lahko bolnik občuti kratkotrajen pekoč občutek in znosno bolečino. Po štiridnevni odstranitvi cevi se opravi diagnoza, da se izbere nadaljnja taktika zdravljenja. Bolnik čuti nelagodje med uriniranjem še nekaj dni po odstranitvi dilatatorja.
Včasih je treba stent odstraniti in ponovno vstaviti. V bistvu pa zdravniki med nošenjem naprave odstranijo vzroke zamašitve kanala in bolnik se lahko vrne v normalno življenje.Zaplet kirurških posegov v trebušno votlino in medenične organe s poškodbo sečevoda je precej neprijeten pojav.
Večina izkušenih porodničarjev-ginekologov se je v praksi srečala s poškodbo sečevoda različnih stopenj, v večini primerov pa je bila slednja diagnosticirana v pooperativno obdobje. Največje tveganje je pri radikalnih, razširjenih operacijah malignih obolenj materničnega vratu. Po mnenju različnih avtorjev je iatrogena poškodba sečevoda med operacijami odstranitve maternice zaradi novotvorb in/ali vnetne bolezni se giblje od 0,5 do 46 % oziroma od 0,1 do 17 % primerov.
Poleg velikih onkoginekoloških operacij obstaja nevarnost poškodb v naslednjih primerih:
- Nalaganje porodniških klešč.
- Kraniotomija.
- Carski rez z disekcijo materničnega vratu v spodnjem segmentu v prečni smeri in z ekstirpacijo maternice zaradi obilne krvavitve po carskem rezu.
- Med splavom.
- Operacije nožnice maternice, zlasti kadar radikalne operacije o raku materničnega vratu.
- Odstranitev intraligamentnih tumorjev.
- S histerektomijo z vaginalnim dostopom.
- Opisani so primeri spontane nekroze distalnega sečevoda zaradi zelo tesnega prileganja glave ploda na medenične kosti.
Poškodba nastane zaradi kršitve topografskih in anatomskih razmerij sečil in spolnih organov med njihovim prolapsom, spremembo topografskih razmerij zaradi tumorskih in vnetnih procesov, pri katerih so široki ligamenti maternice infiltrirani, skrajšani in ureterji. so vključeni v proces. Zato mora kirurg, ki operira, temeljito poznati ne le anatomijo, temveč tudi spremembe v sečilih z različnimi patološki procesi, brez katerega ni mogoče računati na zmanjšanje števila zgoraj navedenih zapletov.
Skupnost embriogeneze povzroča tesne anatomske povezave med urinom in ženskimi spolnimi organi, kar vodi do velike verjetnosti poškodbe mehurja in sečevodov med porodniškimi in ginekološkimi operacijami. Sečevodi prečkajo skupne iliakalne žile blizu njihove bifurkacije in nato potujejo vzdolž stene medenice do mehurja. Na teh mestih se ureterji nahajajo na dnu širokih ligamentov maternice, za jajčniki in jajcevodih, nato preidejo pod žile maternice in so ločeni od materničnega vratu za 1,5-2 cm, sprva so vzporedni z materničnimi arterijami, nato jih prečkajo in gredo spredaj in navzgor med listi širokih ligamentov. Na kratki razdalji sečevodi ležijo na sprednji steni nožnice. Celotna dolžina medeničnega sečevoda je obdana s fascialnim ovojom in vlaknom.
Sečevodi so relativno bolj pritrjeni v medenični votlini, zlasti distalno od notranje iliakalne arterije. V medenici se sečevodi lahko premikajo lateralno (maternični fibrom) ali medialno. IN porodniška praksa pretežno so poškodovani jukstavezični in intramuralni odseki, v ginekološkem - medenični odsek sečevoda. In če je poškodba mehurja praviloma prepoznana intraoperativno, se razmeroma enostavno popravi in ne zahteva ponavljanja rekonstruktivne operacije, potem poškodba sečevodov ni vedno diagnosticirana pravočasno, zato se obnovitev zdravja ženske odloži za dolgo časa, zahteva ponavljajoče se kirurške posege in v nekaterih primerih lahko povzroči izgubo ledvic. Pri teh bolnikih obstaja večja verjetnost za razvoj urosepse. Vsak ginekolog ve za to nevarnost, vendar ne vedno pred porodniškim ali ginekološkim posegom zdravnik oceni stanje urinarnega sistema.
Približno 30 % poškodb sečevodov je diagnosticiranih intraoperativno, kar omogoča takojšnjo kirurška korekcija. IN ta primer pooperativno obdobje se nekoliko podaljša, kar je posledica potrebe po urologu za nadzor ponovne vzpostavitve prehodnosti sečnice, vendar ponovne operacije praviloma niso potrebne.
Intraoperativni znaki poškodbe so:
- Polnjenje rane z urinom. V dvomljivih primerih se opravi test indigokarmina (vnos 5 ml 4% raztopine indigokarmina). Pojav modrega barvila v rani potrjuje dejstvo poškodbe in pomaga ugotoviti njeno lokalizacijo.
- Intraoperativno širjenje sečevoda nad mestom operacije. V tem primeru je potrebna revizija in vizualizacija sečevoda do mehurja, da se ugotovi vzrok zapore.
Glavna naloga zdravnika v primeru akutne poškodbe sečevoda je ohraniti ledvico. Odkrivanje poškodb med operacijo narekuje potrebo po naslednjih možnostih intraoperativne rekonstrukcije: V primeru popolnega preseka sečevoda, uvedba uretero-uretero ali ureteroneocistoanastomoze. Operacija je indicirana, ko je sečevod poškodovan v zgornjem medeničnem predelu: v zgornjem delu širokega ligamenta maternice, na mestu presečišča z ilijačnimi žilami. To je preprosta operacija in v večini primerov zagotavlja normalno delovanje sečevoda. Glavne točke te operacije so naslednje: konci ureterjev so poševno odrezani, kar zagotavlja veliko površino anastomoze in zmanjša možnost poznejšega nastanka strikture. Njihova konvergenca se izvaja brez napetosti. Anastomozo je najbolje izvesti na tankem katetru, ki ga pustimo 7-8 dni. Kateter spodbuja nastanek anastomoze in zagotavlja odtok urina iz ledvic. 2-3 tedne po plastični operaciji se obnovijo normalne kontrakcije sečevod. Pri povezovanju koncev sečevodov je treba dati prednost atravmatskim iglam s kromiranim katgutom št. 3/0 ali št. 4/0 in šivi, ki ne zajamejo sluznice. Operacija izbora pri poškodbah intramuralnega ali jukstavezikalnega sečevoda je ureterocistoanastomoza. Ureterocistoanastomoza anatomsko in fiziološko povsem upravičeno, saj je epitelijski pokrov sečevoda in mehurja po strukturi podoben. Ta operacija se izvaja predvsem s transabdominalnim, redko transvaginalnim dostopom.
Ne glede na to, na katerem dostopu se izvaja operacija, je glavni pogoj ustvarjanje močne, dobro delujoče anastomoze med sečevodom in mehurjem. V ta namen mora prosti konec sečevoda vzdrževati dobro prekrvavitev in biti vsajen na dnu mehurja. Ta možnost se pojavi po delni ekstraperitonizaciji mehurja. Na sprednjo steno mehurja namestimo dve začasni ligaturi in steno med njima prerežemo bolje v prečni smeri. Nato s pomočjo tankega instrumenta naredimo submukozni tunel neposredno nad Lieutauovim trikotnikom, kamor potegnemo ledvični konec sečevoda. Predlaganih je bilo na desetine različne metode povezava ureterja z mehurjem. Najuspešnejše metode so predlagali Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) in drugi Več učinkovite rezultate dobimo, ko ureterji preidejo v mehur skozi submukozni tunel. Ureterocistoanastomoza ima pomembne prednosti pred drugimi plastičnimi operacijami. Obnovi celovitost poškodovanega sečevoda in ustvari novo delujočo fistulo z mehurjem.
Operacija Boari (Demel, Gregoire). Pri lezijah medeničnega sečevoda, ko ni mogoče izvesti neposredne reimplantacije v mehur, pa tudi uretero-ureteroanastomoze, se uporabi operacija Boari. Konec 19. stoletja sta ga predlagala Van Hook (1893) in Boari (1894). Vendar pa več let ni našla klinična uporaba. V literaturi je le nekaj poročil o uporabi te operacije pri akutni poškodbi sečnice, vendar se v elektivni kirurgiji uporablja precej pogosto.
Ureterokutaneostomija. Indikacije za to se pojavijo v primerih akutna poškodba sečevod, kadar je bolnikovo stanje hudo ali kirurška ekipa ni pripravljena na izvedbo rekonstruktivnega posega. Ta operacija je tehnično zelo preprosta in ne zahteva veliko časa. Ledvični segment sečevoda je prišit v kožo ilio-dimeljske regije, njegov prosti konec pa mora stati 2-2,5 cm nad površino kože. Ta tehnični detajl olajša oskrbo operiranih pacientov v prihodnosti. Seveda so indikacije za paliativne operacije odvajanja urina trenutno bistveno zožene. Kljub temu imajo nedvomno prednost pred nefrektomijo, saj omogočajo plastično operacijo ureterja skozi čas in ohranijo delujočo ledvico. Pri prebadanju sečevoda z iglo se na poškodovano mesto pripelje mehka gumijasta cev. Njegov nasprotni konec je izpeljan skozi kožno nasprotno odprtino. Odstrani se 3-4 dni po prenehanju izločanja urina skozi njega.
V primeru nepopolne disekcije stene sečevoda se nanjo nanese več tankih katgutovih niti in vnese gumijasta cevka, ki ne sme priti v stik s šivi. Izvede se skozi kožno protiodprtino in se odstrani po ponovni vzpostavitvi prehoda urina. naravno. Puščanje kirurške rane brez drenaže lahko povzroči nastanek urinskih prog, čemur sledi nastanek ureteralne fistule ali urinskega peritonitisa. Tako vbodna ali parietalna rana sečevoda ne zahteva rekonstruktivnega kirurškega posega. Dovolj je, da defekt sečevoda zašijemo s tankim katgutom, vendar je potrebno drenirati retroperitonealni prostor, da preprečimo razvoj urinskega peritonitisa ali flegmone.
Če se odkrije ligacija sečevoda ali stiskanje s spono, se ligatura odstrani in po potrebi kateterizira. Pri obsežni krvavitvi je sečevod pogosto podvezan skupaj z materničnimi arterijami. Ligaturo je treba odstraniti zelo previdno, da preprečimo ponovno krvavitev. Praviloma po kratkotrajni ligaciji ureterjev hudi zapleti ne pride, čeprav se lahko kasneje razvijejo strukture. Da bi se izognili takšnim zapletom, se v ureterje vstavijo katetri, ki jih v povprečju pustijo 4-5 dni. Če je bil sečevod stisnjen z mehko objemko za največ 10 minut, ga je treba vstaviti v lumen njegovega katetra s kateterizacijskim cistoskopom in pustiti 4-5 dni. Pri daljšem stiskanju sečevoda je poškodovano območje predmet resekcije, ki ji sledi povezava odklopljenih koncev.
Za nefrektomijo se lahko odločite, kadar pride do nepopravljive poškodbe sečevoda, pa somatsko stanje bolnikov ali kak drug razlog ne dopušča kasnejše plastične operacije. Vendar mora biti v takih primerih kirurg prepričan, da bo preostala ledvica opravljala funkcijo, ki ji je dodeljena. Da bi odpravili to težavo, lahko takoj po poškodbi sečevoda izvedemo test z indigo karminom po naslednji metodi: v mehur se vstavi kateter, na osrednji konec poškodovanega sečevoda pa se pritrdi objemka in 5 ml intravensko injiciramo 0,4% raztopino indigokarmina. Sproščanje barve skozi kateter iz mehurja po 3-6 minutah kaže na prisotnost in ohranitev funkcije kontralateralne ledvice. Zanesljivejšo informacijo o slednjem daje ekskretorna urografija, če jo je mogoče izvesti na operacijski mizi. Te študije omogočajo tudi izključitev prirojene ene same ali edine delujoče ledvice, ko o operaciji odstranitve organa ni govora.
Klinične manifestacije poškodb sečevodov, ki jih med operacijo ne prepoznamo, so odvisne od narave poškodbe (vezana ali prerezana) in se lahko pojavijo že prvi dan po operaciji. Žal se pogosto zgodi, da znaki poškodbe obstajajo, vendar jim zdravnik sprva ne pripisuje pomena ali pa jih ne more pravilno interpretirati. Obstajajo primeri, ko je bila poškodba sečevoda prepoznana mesec ali več po začetku. V zvezi s tem so pri številnih bolnikih v ospredju zapleti, povezani z obstrukcijo sečnice in okužbo ( akutni pielonefritis) ali z urinskimi progami. V obeh primerih gre vprašanje obnove v ozadje.
Pri podvezovanju sečevodov so najpogostejši simptomi anurija, ledvične kolike, bolečine v spodnjem delu hrbta, bolečine v spodnjem delu hrbta v kombinaciji s hipertermijo. Videz visoka vročina, bolečine v spodnjem delu trebuha, križu, šibka hudi simptomi draženje peritoneuma mora opozoriti zdravnika.
Pri prehajanju ureterjev so klinične manifestacije običajno naslednje: nastanek urinskih infiltratov z njihovo kasnejšo drenažo skozi nožnico, nastanek ureterovaginalne fistule, pojav peritonitisa, pojav anurije v kombinaciji s peritonitisom, pojav hematurija.
Pojav zgornjih znakov zahteva pojasnitev diagnoze z uporabo ultrazvok ledvic in retroperitonealnega prostora, izločevalna urografija, retrogradna ureteropielografija. Z ultrazvokom ledvic se praviloma določijo retencijske spremembe različne stopnje resnost, odvisno od narave poškodbe. Pri ligaciji sečevoda so očitne, pri prerezu pa minimalne, zato jih zdravnik ne oceni vedno pravilno.
Na izločevalnem urogramu se določijo retencijske spremembe v medenici v kombinaciji z ekstravazacijo urina ali brez nje, na ascendentni ureteropielografiji - ekstravazacija urina ali obstrukcija. V literaturi obstajajo različni pogledi na vprašanje taktike zdravljenja tega kontingenta bolnikov. Obstajajo podporniki dvostopenjskega kirurškega zdravljenja s predhodno nefrostomijo, vendar je v večini primerov intraoperativnih poškodb sečnice, odkritih v neposrednem pooperativnem obdobju, primerna enostopenjska ali primarna rekonstruktivna operacija. To vam omogoča, da znatno skrajšate trajanje zdravljenja in obdobje rehabilitacije. Na žalost se v naši državi zdravljenje pogosteje izvaja v dveh fazah, kar je povezano ne le s poznim prepoznavanjem poškodbe, ampak v nekaterih primerih tudi z nezadostno usposobljenostjo urologa, ki nudi pomoč.
Če se poškodba odkrije po več kot 5 dneh, ko je pritrjena okužba, se pretok urina v trebušna votlina in retroperitonealni prostor. To dosežemo z uvedbo nefrostomije (odprte) ali punkcije, če obstaja gotovost, da ni potrebe po drenaži retroperitonealnega prostora, saj lahko z okluzijo sečevoda urin skozi refluks prodre v perirenalno tkivo skozi ledvična vrata. , kar vodi do razvoja abscesov in sepse. S preprosto ligacijo sečevoda je to dovolj, saj resorpcija katgutovih niti v nekaterih primerih obnovi prehod urina. Hkrati je medenično tkivo široko izsušeno. Ko se bolnikovo stanje izboljša, se ustvarijo pogoji za plastična operacija na sečilih.
Pri presekanju sečevoda se uhajanje urina razširi v paravezikalni, paravteralni in celo pararenalni prostor ali navzdol proti vagini. Več časa ko urin nima izhoda, obsežnejši so urinski infiltrati. Diagnoza urinske infiltracije ne povzroča težav, vendar več časa preteče do trenutka preboja urina skozi trebušno rano ali nožnico oziroma do odtekanja prog, Velika priložnost pojav distrofičnih in gnojno-vnetnih procesov v sečnem sistemu in okoliških tkivih ter slabši pogoji za kasnejšo plastično operacijo.
V območju infiltrata je potrebno disecirati tkiva in drenirati medenično tkivo skozi obturatorski foramen po Buyalsky-McWorterju. Če želite to narediti, s strani majhne medenice perforirajte obturatorno membrano bližje padajoči veji sramne kosti. Hkrati kljun kortsanga štrli navzven notranja površina boki. Nad njo naredimo kožni rez in skozi njega potegnemo cevko v medenično votlino. Drenaža je učinkovita tudi skozi ishiorektalno foso. Če je ureter poškodovan, lahko urin uhaja v periureteralni prostor in se inkapsulira, da nastane urinom. Klinično se urinom kaže kot slabo počutje, huda hematurija, bolečine v trebuhu. RTG ob tem so vidne retencijske spremembe na ledvici, pri ultrazvočnem pregledu je viden urinom. Med lumbotomijo je treba izprazniti urinom.
Če so ureterji poškodovani, se lahko pojavi urinski peritonitis. Prvi simptomi peritonitisa so tahikardija, toplota telo, napetost trebušne stene. V ozadju peritonitisa, akutne odpoved ledvic. Z ultrazvočno preiskavo bomo ugotovili retencijske spremembe, z rentgensko sliko - znake ekstravazacije urina.
Uspeh zagotavlja zgodnja diagnoza in pravočasno delovanje. Operacija je zapiranje napake urinarni organi. Parietalni defekt se lahko zašije na opornico, ki jo pripeljemo v mehur. Če je sečevod popolnoma prerezan ali reseciran, se lahko izvede ureterokutaneostomija. Če peritonitis ni izražen, se lahko uporabi uretero-ureteroanastomoza. Trebušno steno zašijemo in pustimo drenaže. Po odpravi nevarnosti za življenje pacienta se lahko naknadno izvedejo naslednje rekonstruktivne operacije:
- uretero-ureteroanastomoza;
- ureterocistoanastomoza;
- delovanje Boari, Demel, Gregoire;
- črevesna plastika ureterja;
- presaditev sečevoda v črevo;
- ponovna operacija in odstranitev ligatur.
Da bi preprečili poškodbe sečevoda med operacijo, so potrebni naslednji ukrepi:
- kateterizacija sečnice pred operacijo;
- širok kirurški dostop, ki zagotavlja možnost prostih manipulacij v rani;
- ločitev mehurja od materničnega vratu in nožnice z vzdolžno disekcijo peritoneuma vzdolž okrogle vezi;
- ocena sečevoda od križišča z maternično arterijo do sotočja z mehurjem med okrevanjem posteriorni forniks vagina po histerektomiji;
- identifikacija medenične regije ureterji med operacijo z orientacijo na iliakalne posode;
- ločitev sečevoda od zadnjega lista širokega materničnega ligamenta med histerektomijo;
- previdno odrezovanje sakrouterinskih ligamentov med ekstirpacijo maternice;
- ligacija materničnih žil po širokem odprtju vezikouterinega in perivezikalnega prostora in ločitvi posteriornega peritoneja;
- pregled ureterjev je treba sprejeti kot pravilo v primerih, ko je med operacijo obstajal razlog za njihovo poškodbo. To omogoča pravočasno prepoznavanje poškodbe in korektivni kirurški poseg, ki marsikaterega pacienta lahko reši resnih posledic.