DRŽAVNA IZOBRAŽEVALNA INSTITUCIJA
VISOKA STROKOVNA IZOBRAZBA
"PERM DRŽAVNA MEDICINSKA AKADEMIJA
poimenovan po akademiku E.A. Wagner ZVEZNA AGENCIJA ZA ZDRAVJE IN SOCIALNI RAZVOJ"
ODDELEK ZA PATOLOŠKO ANATOMIJO S SEKCIJSKIM TEČAJEM
ZASEBNO
PATOLOŠKI
ANATOMIJA
Vadnica za študente
Medicinske univerze
prof. G.G. Freund, docent L.F. Dorofejeva, docent A.N. Krjučkov, docent A.A. Galaktionov, docent T.B. Ponomarjeva, docent F. Šilova, starejši predavatelj S.P. Laptev
Ch Posebna patološka anatomija:Študijski vodnik za študente medicinske univerze/ G.G. Freund, L.F. Dorofeeva, A.N. Kryuchkov in drugi; Državni izobraževalni zavod za visoko strokovno izobraževanje PGMA poimenovan po. akad. E.A. Wagner Roszdrav – Perm, 2009. – 300 str.
Priročnik vključuje gradivo o zasebnih temah patološka anatomija in je namenjen študentom medicinskih, pediatričnih in medicinsko-profilaktičnih fakultet medicinskih univerz.
Recenzenti:
glava oddelek patološka fiziologija GOU VPO PGMA Roszdrav,
prof. I.D. Elkin;
glava Oddelek za patološko anatomijo Uralske države
medicinsko akademijo prof. L.M. Greenberg
Objavljeno s sklepom Akademskega sveta Državne izobraževalne ustanove za visoko strokovno izobraževanje PGMA Roszdrav
© Državni izobraževalni zavod za visoko strokovno izobraževanje PGMA poimenovan po. akad. E.A. Wagner Roszdrav, 2009
PREDGOVOR
Učbenik, ki ga je ustvarila ekipa Oddelka za patološko anatomijo Permske medicinske akademije, je namenjen predvsem študentom tujega oddelka medicinskih in stomatoloških fakultet. V skladu z učnim načrtom so opisani glavni splošni patološki procesi: presnovne motnje (distrofije), nekroze, motnje krvnega in limfnega obtoka, vnetja, imunopatološki procesi, adaptacija in kompenzacija, tumorska rast.
Patološka anatomija je ena glavnih temeljnih medicinskih disciplin. Dolgo časa je uporabljala znanje, pridobljeno pri obdukciji trupel, vendar je sodobna patologija bolj usmerjena v potrebe klinične prakse: metode patološke anatomije, predvsem histološke preiskave, se uporabljajo za intravitalno diagnostiko različnih patoloških procesov. Morfološka diagnoza ima velik pomen pri izbiri taktike zdravljenja, določanju prognoze bolezni, predvsem v onkologiji.
glava Katedra za patološko anatomijo s sekcijskim tečajem
Permska državna medicinska akademija,
Doktor medicinskih znanosti, profesor G.G. Freund
otroški tumorji
Izr. A.N. Krjučkov
Pri otrocih se odkrijejo različne benigne in maligne neoplazme, ki se razvijejo iz različnih tkiv, vključno z embrionalnimi. V nekaterih primerih se najde prirojeni tumorji, ki nastane že v prenatalnem obdobju, na primer prirojeni rak jeter v ozadju intrauterinega virusnega hepatitisa B. Tako kot pri odraslih se v pediatrični onkologiji poleg tumorjev tradicionalno obravnavajo tudi tumorski procesi, od katerih mnogi spadajo v skupino teratomi.
Značilnosti otroških tumorjev(po T. E. Ivanovskaya) :
1. Glavni tumorji v otroštvu so dizontogenetski tumorji (teratoblastomi).
2. Maligni tumorji so manj pogosti pri otrocih kot pri odraslih.
3. Ne epitelijski tumorji pri otrocih prevladujejo nad epitelijskimi.
4. V otroštvu so nezreli tumorji, ki so sposobni zorenja (reverzije).
Splošna klasifikacija otroških tumorjev(po T. E. Ivanovskaya) :
1. Teratomi
2. Embrionalni tumorji
3. Tumorji odraslega tipa.
Teratomi
Opredelitev. Teratomi– tumorji in tumorjem podobne lezije, ki nastanejo zaradi malformacij tkiva in ostankov embrionalnih struktur. Teratomi, ki so pravi tumorji, se imenujejo teratoblastom(dizontogenetski tumorji). Izraz "teratom" izvira iz grške besede teras– čudež in terminski element - oma– tumor. Dobesedno prevedeno "čudovit (neverjeten) tumor." Obstajata dve vrsti tkivnih malformacij (ne zamenjujte z malformacijami organov!) - hamartia in pevski zbor. To klasifikacijo je leta 1904 predlagal nemški patolog Eugen Albrecht ( Eugen Albrecht, 1872-1908). Hamartia(iz grščine hamartia– napaka) – prekomerno razvita normalna komponenta organa (na primer hemangiomi, melanocitni nevusi). Zbor(iz grščine choristos– split off) – videz tkiva, ki ni značilen za določen organ (na primer dermoidna cista ali struma jajčnika). Imenujejo se tudi zbori heterotopije.
Razvrstitev teratomov. Teratomi so razvrščeni po treh glavnih načelih:
I. Glede na izvor:
1. Progonomi
3. Koristome.
Progonomi– tumorji iz ostankov embrionalnih struktur (na primer notohorda ali hipofiznega trakta). Vsi progonomi so pravi tumorji (teratoblastomi). Hamartomi– hamartia v obliki vozla ali vozla. Pravi tumorji se imenujejo hamartomi hamartoblastomi. Choristomas– horistija v obliki nodula, vozla ali ciste. Horistome, ki so pravi tumorji, se imenujejo horistoblastom.
II. Glede na stopnjo zrelosti teratoma (klinična in morfološka klasifikacija):
1. Zreli teratomi
2. Nezreli teratomi.
Zreli teratomi– teratomi, ki jih tvorijo diferencirani (zreli) elementi. Zreli teratomi so običajno benigni. Nezreli teratomi– teratomi, ki jih predstavljajo oligodiferencirani in/ali nediferencirani (nezreli) elementi. Nezreli teratomi so maligne neoplazme.
III. Po številu tkivnih komponent:
1. Histioidni teratomi
2. Organoidni teratomi
3. Organizmoidni teratomi.
Histioidni teratomi– teratomi, ki jih predstavlja ena vrsta tkiva (na primer angiomi, melanocitni nevusi, hondromatozni hamartom pljuč). Organoidni teratomi– teratomi, ki jih tvorijo tkiva, značilna za en organ (na primer dermoidna cista ali struma jajčnika). Organizmoidni teratomi– teratomi, zgrajeni iz različnih tkiv, značilni za dva ali več organov (na primer večina sakrokokcigealnih teratomov).
Prej so bili teratomi razvrščeni v mono-, di- in tridermome glede na njihov izvor iz ene, dveh ali treh zarodnih plasti. Trenutno se to načelo razvrščanja teratomov praktično ne uporablja.
Datum dodajanja: 2015-08-26 | Ogledov: 864 | kršitev avtorskih pravic
1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Pri razvrščanju tumorjev pri otrocih ni vedno mogoče uporabiti histogenetskega načela, sprejetega za tumorje pri odraslih, saj so lahko dizontogenetski tumorji sestavljeni iz elementov različnih zarodnih plasti.
Glede na izvor se razlikujejo naslednje vrste tumorjev pri otrocih:
dizontogenetski;
· tumorji iz kambialnih embrionalnih tkiv;
Tumorji, ki nastanejo kot tumorji pri odraslih.
Tumorjem podobna stanja je treba razlikovati od tumorjev.
· Heterotopija (horistoma) - mikroskopsko normalne celice ali tkiva, ki se nahajajo v drugem organu ali v predelu istega organa, kjer jih ne bi smelo biti. Na primer, žarišča trebušne slinavke najdemo v steni debelega črevesa ali želodca; v pljučih, ledvicah, jajčnikih itd. Heterotopije praviloma nimajo kliničnega pomena in jih je mogoče zamenjati za neoplazme.
·Hamartom je tumorju podobna lokalna proliferacija tkiv, značilna za določen organ. Hamartomi so mejne tvorbe med razvojnimi napakami in tumorji, meja med njimi je nejasna. Tako nekateri raziskovalci menijo, da so hemangiomi, limfangiomi, srčni rabdomiomi, jetrni adenomi hamartomi, drugi so resnični tumorji.
Benigni tumorji
Najpogostejši benigni tumorji pri otrocih so hemangiomi, limfangiomi in fibromi. Njihova morfologija je podrobno opisana v drugih razdelkih; to poglavje opisuje značilnosti teh tumorjev pri otrocih.
Hemangioma - najbolj pogost benigni tumor otroštvo. Najpogosteje imajo otroci kapilarne in kavernozne hemangiome ali kombinacijo obeh. Lokalizacija - lasišče, vrat, trup, manj pogosto - notranji organi. Kapilarni hemangiomi se lahko povečajo, še posebej hitro rast opazimo v prvih mesecih življenja. V starosti 1-3 let se rast tumorja ustavi, do 5 let pa se običajno spontano regresira. Tumor ima infiltracijsko rast, zato so možni recidivi. Velikanski hemangiom okončin in trupa pri zgodnjih dojenčkih lahko povzroči razvoj trombocitopenične purpure zaradi razširjene tromboze krvnih žil hemangioma (Kasabach-Merrittov sindrom). Hemangiomi so ena od manifestacij dednega Hippel-Lindauovega sindroma.
Limfangiom običajno se pojavi pri otrocih, mlajših od 3 let. Limfangiomi so najbolj klinično pomembni, če so lokalizirani v globokih predelih vratu, aksile, mediastinuma in retroperitoneja. Kljub odsotnosti celične atipije imajo limfangiomi lokalno destruktivno rast in povečanje velikosti po rojstvu, včasih poškodujejo vitalne organe (na primer mediastinum) ali živčna debla. Limfangiome (hamartome ali prave tumorje) je treba razlikovati od limfangiektazije – nenormalno razširjene že obstoječe limfne žile. Limfangiektazije se kažejo z razpršenim otekanjem uda ali njegovega dela, kar povzroči deformacijo. Za razliko od limfangioma limfangiektazije ne napredujejo, lahko pa povzročijo resne kozmetične težave.
Fibrozni tumorji pri otrocih so različni, pogosto je njihova stopnja malignosti nejasna. Za fibromatoze pri otrocih je pogosto značilna hipercelularnost in hitra infiltracijska rast, zaradi česar jih je težko razlikovati od fibrosarkomov pri odraslih. Opaženi so primeri spontane regresije.
· Infantilna miofibromatoza - prisotnost majhnih gostih nodulov v dermisu, podkožnem tkivu, mišicah in notranjih organih. Vozlišča so lahko enojna ali večkratna (več kot 50). Pri posameznih tumorjih je prognoza ugodna; pri več tumorjih otroci umrejo v prvem letu življenja.
· Juvenilni angiofibrom nazofarinksa se običajno pojavi pri dečkih, starejših od 8 let. Mikroskopsko je tumor sestavljen iz polj fibroznega tkiva z majhnim številom fibroblastov in tankih sten. krvne žile. Ima infiltracijsko rast in se včasih vrašča v lobanjske kosti. Lokacija tumorja in način njegove rasti otežujejo njegovo radikalno odstranitev. Če je tumor poškodovan ali ga poskušate odstraniti, je možna obilna krvavitev. Tumor je histološko benigen in ne metastazira. Lahko spontano nazaduje.
Teratom - tumor embrionalnih nediferenciranih zarodnih celic, ki se pojavi, ko je njihova migracija motena med morfogenezo spolnih žlez zarodka. Teratom predstavljajo tkiva treh zarodnih plasti, vendar je glavni del običajno tkivo ektodermalnega izvora. V zrelem teratomu najdemo povrhnjico z vsemi derivati (lasje, žleze), glialno tkivo, kopičenje ganglijskih celic, maščobno, mišično tkivo, hrustanec in redkeje druga tkiva, elemente trofoblasta.
·Tipična lokalizacija teratomov so jajčniki, testisi, sakrokokcigealni predel, mediastinum, retroperitoneum, orofarinks in lobanjska osnova. Pri novorojenčkih in otrocih prvih dveh let življenja prevladujejo sakrokokcigealni teratomi; od 15 do 16 let se pogostnost teratomov jajčnikov poveča. Večina teratomov na modih se pojavi v starosti od 20 do 49 let.
Sakrokokcigealni teratom je glavna vrsta teratomov pri novorojenčkih in majhnih otrocih. Ta tumor se pri deklicah diagnosticira 3-krat pogosteje kot pri dečkih. Pogosto v kombinaciji z neimunskim fetalnim hidropsom, polihidramnijem, možne so težave med porodom. Večina sakrokokcigealnih teratomov je zrelih. Histološko je tak tumor sestavljen iz zrelih tkiv, pogosto z organoidno diferenciacijo. Maligni teratomi (teratoblastomi) vsebujejo elemente velikoceličnega karcinoma, ki tvorijo papilarne strukture ali trdno rastejo. Za teratoblastome je značilna prisotnost elementov tumorja endodermalnega sinusa. Takšni tumorji imajo zelo slabo prognozo.
Maligni tumorji
Najpogosteje se maligni tumorji pri otrocih razvijejo v hematopoetskem sistemu, živčnem tkivu, mehkih tkiv, kosti, ledvice. Porazdelitev tumorjev po organih se močno razlikuje od odraslih, imajo najpogostejšo lokalizacijo tumorji - koža, pljuča, mlečne žleze, prostata, debelo črevo. Pojavnost različnih malignih tumorjev je v veliki meri odvisna od starosti otroka. Maligni tumorji pri otrocih so najpogosteje dizontogenetski. Mikroskopsko imajo predvsem znake, specifične za organ, kjer se je tumor razvil. Takšni tumorji se pogosto imenujejo blastomi: nefroblastom, nevroblastom, retinoblastom (glej disk).
nevroblastom
Nevroblastom je najpogostejši soliden otroški tumor, ki se razvije zunaj centralnega živčnega sistema. Incidenca nevroblastoma je 6–8 primerov na milijon otrok. Med vsemi novotvorbami pri otrocih predstavlja 14 %. V 85–90% primerov se nevroblastomi odkrijejo pri otrocih, mlajših od 5 let. Pri deklicah se nevroblastom pojavlja nekoliko manj pogosto in ima boljšo prognozo kot pri dečkih (glej ³).
Nevroblastom se razvije iz celic nevralnega grebena. Najpogostejša (do 40%) lokalizacija je medula nadledvične žleze in paraspinalni gangliji, manj pogosto - medenica, vrat in prsni koš. Pri odraslih nevroblastome redko najdemo v glavi, vratu in nogah.
Makroskopsko ima nevroblastom videz vozla; njegova velikost se lahko zelo razlikuje. Nekateri nevroblastomi so jasno omejeni od okoliških tkiv in imajo lahko tanko kapsulo, drugi imajo izrazito infiltracijsko rast in hitro vraščajo v okoliška tkiva (ledvice, ledvična in spodnja vena cava, aorta). Na rezu je tumor predstavljen z mehkimi sivimi tkivi, ki spominjajo na možgansko snov. Pri velikih tumorjih so pogosta žarišča nekroze, krvavitve in petrifikacije. Histološka slika nevroblastoma je odvisna od stopnje diferenciacije tumorja.
V večini primerov je tumor sestavljen iz majhnih celic, podobnih limfocitom, s temnimi jedri in skromno citoplazmo, ki se nahajajo v trdnih plasteh (slika 24-7). Bolj diferencirane tumorske celice imajo eozinofilne nevrofibrilarne procese in se nahajajo v fibrilarni stromi. Včasih v tumorjih opazimo nastanek psevdorozet v obliki halo celic, ki obdajajo eozinofilne kopičenja nevrofibril. Elektronska mikroskopija razkrije nevrosekretorna zrnca in živčne procese z mikrotubulami v tumorskih celicah. Nadaljnja diferenciacija vodi v nastanek celic ganglijskega tipa - velikih celic s širokim robom eozinofilne citoplazme, velikim vezikularnim jedrom z dobro definiranimi nukleoli in povečano količino fibrilarne strome v tumorskem tkivu. Tumor s popolno diferenciacijo predstavljajo zrele ganglijske celice, obdane s snopi vezivnega tkiva, živčnih vlaken in Schwannovih celic. Takšni tumorji se imenujejo ganglionevromi. Tumor ima lahko področja z različno diferenciacijo, zato se diagnoza ganglionevroma postavi le z analizo več odsekov iz različnih predelov tumorja. Številni nevroblastomi se diferencirajo in dozorijo v ganglionevrome ali spontano regresirajo. Regresija se pogosteje pojavi pri majhnih velikostih tumorja. Metastaze opazimo v 50% primerov nevroblastoma pri otrocih, mlajših od 1 leta, in v 70% primerov v starejši starosti. Najpogostejše metastaze so v bezgavkah, kostni mozeg, kosti, jetra, podkožno tkivo.
Napoved nevroblastoma je odvisna od številnih dejavnikov. Obstajajo markerji, ki pomagajo določiti prognozo tumorja (glejte ³).
retinoblastom
Retinoblastom je diagnosticiran pri enem od 20 tisoč novorojenčkov, predstavlja 2,5–4,5% vseh malignih tumorjev pri otrocih. Lahko je enostransko ali obojestransko, unifokalno ali multifokalno in je pogosto prirojeno. Možna je spontana regresija retinoblastoma, tako kot drugih tumorjev pri otrocih.
Opisani so družinski in občasni primeri retinoblastoma. Nededni primeri retinoblastoma so vedno enostranski in enofokalni. Družinski (dedni) primeri predstavljajo približno 50%, tumor je običajno dvostranski, pogosto multifokalen. Bolniki z genetskimi oblikami retinoblastoma so nagnjeni k razvoju drugih vrst maligne neoplazme. Retinoblastomi se najpogosteje pojavijo pred 4. letom starosti.
Razvoj retinoblastoma je povezan z gensko mutacijo Rb, ki se nahaja na kromosomu 13q14. Ta gen kodira jedrski protein, ki blokira izhod celice iz faze G 1 celičnega cikla in sodeluje pri celični diferenciaciji. V genetsko pogojenih primerih se otroci rodijo z enim normalnim in enim okvarjenim genom Rb(podedovana od enega od staršev ali posledica nove mutacije v zarodnih celicah). Mutacija drugega gena je somatska, pojavi se na mrežnici. V nedednih (občasnih) primerih sta obe mutaciji somatski. Tako morata v celici mrežnice, ki povzroči nastanek nedednega retinoblastoma, nastati dve somatski mutaciji. Ker so stopnje somatskih mutacij nizke, imajo bolniki s sporadičnimi primeri samo eno mesto tumorja.
Pri bolnikih z družinskim retinoblastomom obstaja večje tveganje za razvoj osteosarkomov in drugih tumorjev mehkega tkiva. Inaktivacija genov Rb najdemo tudi v drobnocelični rak pljučni rak Mehur, mlečnih žlez in prostate.
Retinoblastom se razvije iz celic nevroepitelnega izvora. Tumor se nahaja v zadnji očesni komori kot ena ali večkratna papilarna tvorba rožnato-bele barve z žarišči nekroze in petrifikacije. Histološko je tumor predstavljen z majhnimi
riž. 24-7.
nevroblastom. Tumor je sestavljen iz majhnih limfocitom podobnih celic s temnimi jedri in skromno citoplazmo. Celice so razporejene v trdne plasti. Barvanje s hematoksilinom in eozinom (´350) okrogle celice s hiperkromatskimi jedri in skromno citoplazmo, ki včasih tvorijo trakaste strukture. Bolj diferencirane oblike tumorja vsebujejo kubične ali nizko prizmatične celice, ki tvorijo prave Flexner-Wintersteinerjeve rozete (slika 24-8). Takšne celice vsebujejo tvorbe, ki spominjajo na fotoreceptorje. Sprva se tumor nahaja znotraj mrežnice; uničuje steklovino in se širi na žilnico steklasto telo , lahko zapolni celotno votlino zrklo
Uspeh zdravljenja je v veliki meri odvisen od starosti otroka. Pri otrocih, mlajših od 1 leta, je umrljivost 7%, pri starejših otrocih pa približno 20%. Pri tem tumorju, omejenem na zrklo, je možnost ozdravitve največja v primerjavi z drugimi malignimi tumorji. Zgodnja diagnoza znatno izboljša prognozo, možne pa so tudi organohranitvene operacije z ohranitvijo vida. Ko se retinoblastom razširi izven zrkla, je prognoza veliko slabša. Bolniki z retinoblastomom običajno umrejo zaradi metastaz. Primeri razvoja osteosarkoma orbite po radioterapija retinoblastom.
Wilmsov tumor
Wilmsov tumor (nefroblastom). Incidenca nefroblastoma je 7,8 primerov na 1 milijon otrok, starih od 1 do 14 let. Tumor se redko pojavi pri otrocih, mlajših od 6 mesecev in po 5 letih. Največjo pogostnost opazimo v starosti 2–3 let.
Wilmsov tumor obstaja v občasnih, družinskih in s sindromom povezanih oblikah. Večina bolnikov s tumorjem ima normalen kariotip, v nekaterih primerih pa obstaja povezava z delecijo 11p13, kjer se nahaja s tumorjem povezan gen WT-1.
WT-1 je gen za supresijo tumorjev, njegov produkt je regulator transkripcijskega faktorja, ki se veže na DNK. Protein WT-1 izražajo fetalne ledvice in spolne žleze. Transgene miši, ki nimajo obeh kopij lokusa WT-1, imajo agenezo ledvic. Pri Wilmsovem tumorju so odkrili tudi druge anomalije: mutacijo gena WT-2, ki se nahaja v kratkem kraku kromosoma.
riž. 24-8.
retinoblastom. Tumorske celice tvorijo pravo rozeto z dobro izraženo notranjo membrano. Barvanje s hematoksilinom in eozinom (´400)
we11 distalno od lokusa gena WT-1, izguba heterozigotnosti dolgega kraka kromosoma16 Pogosto kombinacija Wilmsovega tumorja s prirojenimi malformacijami (glej ³).
Makroskopsko je nefroblastom običajno veliko enojno vozlišče, jasno omejeno od ledvičnega tkiva. Na rezu je tumor mehke konsistence, sivkasto rožnate barve, z žarišči nekroze, krvavitvami in cistami. Multifokalne in dvostranske lezije se pojavijo v 10% primerov.
Mikroskopsko je Wilmsov tumor predstavljen z derivati nefrogenega tkiva na različnih stopnjah diferenciacije. Za tumor je značilna kombinacija blastema, epitelijskih in stromalnih komponent.
· Komponenta blastema so zaobljene majhne celice s hiperkromatskimi jedri in ozkim robom citoplazme.
Stromalna (mezenhimska) komponenta je ohlapno nezrelo vezivno tkivo (slika 24-10), v njem so področja gladkih in progastih mišic, maščobno tkivo, hrustanec in kosti.
Prisotnost diferenciranih tkiv v tumorju ne vpliva na prognozo. Edina histološka značilnost, ki kaže na slabo napoved, - razpoložljivost pri anaplazijskem tumorju. V zvezi z Wilmsovim tumorjem koncept anaplazije pomeni pojav celic s povečanimi hiperkromatskimi polimorfnimi jedri in patološkimi mitozami. Tumor metastazira tako limfogeno kot hematogeno. Limfogene metastaze - v bezgavke ledvičnega hiluma in paraaorte, nato v bezgavke jetrnega hiluma in mezenterija. Hematogene metastaze - predvsem v pljučih. Za razliko od drugih ledvičnih tumorjev metastaze v kosteh niso pogoste. V metastatskem tkivu praviloma prevladujejo neepitelne komponente tumorja.
V mnogih primerih Wilmsovih tumorjev, pa tudi pri prirojenih in dednih anomalijah, v ledvicah najdemo žarišča primitivnih, nediferenciranih celic, ki tvorijo tubularne metanefrogene strukture. Za razliko od Wilmsovega tumorja v njih ne najdemo stromalnih in epitelijskih struktur, mitoze so zelo redke. Te lezije imenujemo nefroblastomatoza. V ledvicah, odstranjenih zaradi Wilmsovega tumorja, so takšne lezije odkrite v 20–44 % primerov. Štejejo se za predhodnike Wilmsovega tumorja, vendar je znano, da v večini primerov žarišča obstojnega blastoma v ledvicah ne vodijo do razvoja tumorja.
Pri otrocih z enostranskim tumorjem, ki ne vdre v kapsulo, stopnja okrevanja presega 90%, pri bolnikih z oddaljenimi limfogenimi ali hematogenimi metastazami - približno 60%. Pri otrocih z dvostranskim tumorjem je napoved, v nasprotju s pričakovanji, precej ugodna.
Hepatoblastom
Incidenca hepatoblastoma je 1 primer na 100 tisoč otrok, mlajših od 15 let. Med otroškimi tumorji ne predstavlja več kot 5%. Fantje zbolijo 1,5-krat pogosteje kot dekleta. Več kot polovica primerov odkritja tumorja se pojavi pred starostjo 2 let.
Pri otrocih s hepatoblastomi so opisane številne kromosomske nepravilnosti, ki so manj konstantne kot pri nevroblastomih (glejte ³). Opisani so družinski primeri hepatoblastoma. Možna je kombinacija tumorja s številnimi boleznimi in stanji: hemihipertrofija, družinska polipoza debelega črevesa, Meckelov divertikulum. Povezave med tumorjem in materinim vnosom hepatotoksičnih snovi (alkohol, nitrozamini, estrogeni) med nosečnostjo, pa tudi s hepatitisom, prebolelim med nosečnostjo, ni bilo. Hkrati obstajajo znaki povezave med hepatoblastomom in fetalnim alkoholnim sindromom (glej ³).
Običajno se hepatoblastom razvije v desnem režnju jeter, včasih v obeh režnjih. Tumor je videti kot gosta multinodularna tvorba rumenkasto rjave barve in je lahko obdana s kapsulo. Pogosto se pojavijo žarišča nekroze s tvorbo cističnih votlin in krvavitev.
Mikroskopska slika je odvisna od stopnje zrelosti tumorske celice, razmerje epitelijske in mezenhimske komponente tumorja. Epitelno komponento tumorja lahko predstavljajo velike, svetle celice z okroglim jedrom, ki spominjajo na normalne fetalne hepatocite. Celice tvorijo stolpce, od katerih je težko razlikovati normalna jetra plod Pri manj zrelih tumorjih celice z
riž. 24-9.
Wilmsov tumor, epitelijska komponenta. Epitelijske celice tvorijo cevi, ki spominjajo na različne stopnje nevronske diferenciacije. Barvanje s hematoksilinom in eozinom (´150) riž.
24-10.
Wilmsov tumor, mezenhimska komponenta. Ohlapno nezrelo vezivno tkivo. Barvanje s hematoksilinom in eozinom (´150)
manjši rob citoplazme pogosto tvori cevaste strukture; mitoze so pogoste pri takih tumorjih. Anaplastične oblike hepatoblastoma so lahko velike in majhne celice.
Imunohistokemično v hepatoblastomih odkrijemo a-fetoproteinske in v nekaterih primerih transferinske receptorje. Možen marker je beljakovina, ki veže maščobne kisline v jetrih.
S kombinacijo kirurškega zdravljenja in kombinirane kemoterapije doseže 18-mesečno preživetje 80 %. Na prognozo vpliva ploidnost (diploidni tumorji imajo boljšo prognozo v primerjavi s hiperploidnimi tumorji). Verjetno je, kot pri drugih embrionalnih tumorjih, prognoza boljša pri majhnih otrocih (glej ³).
25. poglavje Kožne bolezni Kožna patologija je diagnosticirana pri 20-25% prebivalstva.
Kožne spremembe
Ta patologija se kaže v zmanjšanju ali povečanju količine melanina. Poleg tega lahko melanociti postanejo vir malignega tumorja - melanoma (glej ³).
· Albinizem (levkoderma) je bolezen z avtosomno recesivno vrsto dedovanja, pri kateri zaradi odsotnosti tirozinaze v melanoblastih ne pride do sinteze melanina. Albini imajo blond lase Bleda koža in rožnato barvo oči.
Vitiligo je motnja pigmentacije s pojavom mlečno belih depigmentiranih madežev na koži. Za lezije vitiliga je značilna izguba melanocitov. Verjetni razlogi za to: avtoimunsko uničenje ali tvorba toksičnih vmesnih produktov melanogeneze, ki uničujejo melanocite, vnetje kože (z gobavostjo, sifilisom), opekline itd.
Pege so majhne (1–10 mm) rdečkaste ali svetlo rjave pege, ki se prvič pojavijo v zgodnjem otroštvu po izpostavitvi soncu. Hiperpigmentacijo povzroča povečana količina melanina v keratinocitih bazalne plasti povrhnjice.
Kloazma (melazma, melazma, melanoza kože) - prekomerno odlaganje melanina v koži, običajno v obliki simetričnih makul na obrazu, bolj izrazite kot v elementih pege. Melazma je povezana s povečano količino melanina v celicah bazalne plasti povrhnjice ali kopičenjem makrofagov v papilarnem dermisu. Slednji fagocitirajo melanin, ki prihaja iz povrhnjice (ta proces imenujemo melaninska inkontinenca).
· Lentigo - hiperplazija melanocitov, možna v kateri koli starosti, njen razvoj pogosto prispeva ultravijolično obsevanje. Bolezen lahko prizadene tako sluznico kot kožo. Njena manifestacija so majhne (5–10 mm) ovalne rjave lise. Glavna histološka značilnost je linearna hiperplazija melanocitov vzdolž bazalne membrane povrhnjice.
Pigmentirani nevus
Pigmentni nevus (necelični, melanocitni) je pogosta benigna kožna lezija. Ime "necelični nevus" se uporablja za kateri koli prirojen ali pridobljen tumor melanocitov. Nevusi so sestavljeni iz tri vrste celice: nevus, epidermalni in dermalni melanociti.
Jedra nevusnih celic so okrogle oblike, sorazmerno monomorfna in vsebujejo neopazna nukleole. Njihova mitotična aktivnost je nepomembna. Makroskopsko lahko izgledajo nevusi ravne lise, ki štrli nad površino kože makul, eksofitnih tvorb - kupolastih ali papilomatoznih tumorjev na peclju. obstaja veliko število klinični in histološki tipi neceličnih nevusov (glej ³).
V ozadju nevusov lahko pride do tumor je maligni melanom. Displastični nevus je bolj dovzeten za malignost kot drugi (glejte ³).
melanom
melanom (grško) melanos - temno, črno) je maligni tumor, ki raste iz melanoblastov, ki se nahajajo v bazalni plasti povrhnjice, na meji povrhnjice in dermisa. Ta izraz je leta 1838 predlagal Carswell. Prvič je bil melanom opredeljen kot samostojen tumor leta 1864. Kožni melanom predstavlja 1–10 % vseh malignih kožnih tumorjev in 0,3–0,9 % vseh malignih obolenj pri ljudeh.
Melanomageni dejavniki:
· prisotnost nevusa (zlasti displastičnega);
· izpostavljenost rakotvornim snovem.
V človeškem melanomu so odkrili veliko število genskih in molekularnih nepravilnosti.
Klinični znaki melanoma so asimetrija, neenakomerna kontura, neenakomerna pigmentacija, premer več kot 6 mm. Pigmentacija se pojavlja v najrazličnejših odtenkih črne, rjave, rdeče in sive, obstajajo pa tudi območja hipopigmentacije. Ena od sort maligni melanom - amelanotična (brez pigmenta) različica.
Morfogeneza malignega melanoma vključuje stopnje radialne in vertikalne rasti.
Pojavi se radialna rast dolgo časa. Kaže se kot horizontalno širjenje tumorskih celic v povrhnjico in površinske plasti dermisa. Celice melanoma še niso sposobne metastazirati.
· Navpična rast. Tumor raste v globlje plasti dermisa. Atipični melanociti se nahajajo v povrhnjici in dermisu. V tem obdobju nastanejo kloni tumorskih celic z metastatskim potencialom.
pri mikroskopski pregled Celice melanoma so veliko večje od elementov nevusa. Te celice imajo velika jedra z neenakomernimi obrisi in robno (pod jedrno membrano) razporeditvijo kromatina ter jasno vidne eozinofilne jedrice.
Glavne vrste malignih melanomov: lentigo maligna, akralni lentiginozni melanom, melanom s površinskim (radialnim) širjenjem, nodularni melanom (z navpično rastjo) (glej ³).
Verjetnost metastaz je mogoče predvideti z merjenjem debeline tumorja (v milimetrih na Breslow). Leta 2002 je Ameriški skupni odbor za raka razvil nova merila za ocenjevanje stopnje in prognoze melanoma (glej disk). Skupaj z znanimi kriteriji (debelina tumorja po Breslow in globino kalitve glede na Clark) oceniti prisotnost razjed, poškodbe bezgavk in notranji organi. V metastazah, vključno z oddaljenimi, je sinteza melanina ohranjena.
Bolezen je prej skoraj vedno veljala za usodno, vendar pravočasna diagnoza in operacija zagotavljajo ugodno prognozo.
Epitelijski tumorji
Benigni epitelijski tumorji
in tumorjem podobni procesi
Ti procesi so zelo razširjeni v koži. Lahko nastanejo iz večplastnega skvamoznega keratinizirajočega epitelija, keratinocitov lasnih mešičkov in sluznice kanalov kožnih dodatkov. Za postavitev diagnoze je potrebna histološka preiskava biopsij.
Seboroična keratoza - pogosta bolezen, za katero so značilni številni okrogli, ploski epidermalni pigmentirani površinski plaki s premerom od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov. Plaki se najpogosteje pojavijo v srednjih ali starejših letih na koži trupa, okončin, glave in vratu. Tvorbe pri seboroični keratozi so zgrajene iz kompleksov majhnih celic, podobnih celicam bazalne plasti normalne povrhnjice in vsebujejo različne količine melanina v citoplazmi. Zanj so značilne hiperkeratoza, majhne s keratinom napolnjene ciste (poroženele ciste) in znaki prodiranja keratina v glavnino tumorja (psevdoridne ciste).
Acanthosis nigricans (Acanthosis nigricans) - zadebelitev in hiperpigmentacija kože vratu, pazduh, zunanjih genitalij, presredka, anusa in dimeljsko-femoralnih gub. Menijo, da je acanthosis nigricans diagnostično dragocen kožni marker kombiniranih benignih in malignih novotvorb. Razlog za njegov pojav je nenormalna proizvodnja dejavnikov, ki spodbujajo rast povrhnjice s tumorji.
Skvamozni papiloma(fibroepitelijski polip) - benigni tumor kože, ki ima videz omejenih eksofitnih bradavičastih izrastkov s papilarno površino, ki meri najmanj 1–2 cm. medcelični mostovi so dobro definirani. Stroma tumorja je vezivnotkivna vrvica z žilami.
keratoakantom - hitro rastoča neoplazma, benigni epidermalni tumor lasnih mešičkov v obliki gomolja mesnate barve, kupolaste oblike, z vdolbino v osrednjem delu. Premer neoplazme je od 1 cm do nekaj centimetrov. Histološko je zanj značilna prisotnost kraterja, napolnjenega s keratinom in obdanega s proliferirajočimi epitelijskimi celicami, ki tvorijo trdne strukture. Slednji, kot ovratnik, pokrivajo krater in se v obliki neenakomernih jezikov potopijo v dermis. Epitelijske celice so relativno velike, imajo blage znake atipije in eozinofilno citoplazmo. V približno 60% primerov pride do malignosti.
Vpliv starosti na rast tumorja se kaže v nekaterih značilnostih tumorjev pri otrocih v primerjavi s tistimi pri odraslih. Razlikovati predvsem 4 posebnosti:
Prva funkcija tumorji pri otrocih so njihov pogost pojav iz embrionalnih tkiv kot posledica motenj v tvorbi organov in tkiv v obdobju intrauterinega razvoja zarodka. Zato je velika večina tumorjev pri otrocih se razvije iz tkiv, ki so v svojem razvoju ustavljena na embrionalni ravni , ki se pogosto nahaja na mestu - distopičen . Tumorje iz embrionalnih tkiv imenujemo dizontogenetski ali teratoidni.
Teratom (iz grščine teratos - čudak) je tumor embrionalnih nediferenciranih zarodnih celic, ki se pojavi, ko je njihova migracija motena med morfogenezo spolnih žlez zarodka. Motnje morfogeneze tkivnega rudimenta na kateri koli stopnji razvoja zarodka, izguba njegove povezave z okoliškimi rastočimi tkivi vodijo do tega, da je ta rudiment prikrajšan za humoralne in refleksne vplive, ki običajno uravnavajo usklajeno rast in sorazmeren razvoj tkiv. . Zaradi tega izklopa regulativnih vplivov dobi premaknjeni tkivni rudiment določeno avtonomijo. Slednje je verjetno predpogoj za nastanek prave tumorske rasti. Pri odraslih so teratoidni dizontogenetski tumorji redki, pri otrocih pa so glavna vrsta tumorja.
Druga značilnost tumorji pri otrocih je visoka incidenca benignih tumorjev in relativna redkost malignih tumorjev, pri odraslih pa so maligni tumorji pogostejši. Najpogostejši benigni tumorji pri otrocih so tumorji kožo -angiomi in nevusi .
Tretja lastnost tumorji pri otrocih so prevlado sarkomov med malignimi tumorji in redkostjo raka, nasprotno razmerje pa opazimo pri odraslih. Med sarkomi v otroštvu prevladujejo limfo- in osteosarkomi. Rak nastane predvsem v organih, ki niso v stiku z zunanjim okoljem, endokrinih žlez- ščitnica, nadledvične žleze, spolne žleze. Rak želodca je izjema pri otrocih, starih 10-11 let. Predlagano je, da rakotvorne snovi, ki jih plod prejema transplacentalno od matere, ki krožijo v krvi, pridejo v stik predvsem s tkivi notranjega okolja mezenhimskega izvora - vaskularno posteljo in stromo organov, pa tudi z endokrinimi žlezami, možganov in notranjih organov.
Četrta lastnost tumorji pri otrocih je posebnost poteka nekaterih malignih tumorjev v primerjavi s tistimi pri odraslih. Tako maligni tumorji notranjih organov (embrionalni nefrom in hepatom) pri otrocih dolgo časa ohranjajo ekspanziven vzorec rasti, značilen za benigne tumorje, in dolgo časa ne metastazirajo. Poleg tega nekateri benigni tumorji pri otrocih kažejo infiltracijsko rast, kot so angiomi. Pri otrocih obstaja neverjeten pojav prehoda malignih tumorjev (na primer nevroblastomov) v benigne (ganglionevrome), ki jih pri odraslih ne opazimo; ta pojav se imenuje reverzija tumorja. Maligni tumorji se pojavljajo predvsem pri otrocih od neonatalnega obdobja do 6. leta starosti . Pogosteje se pojavijo v starosti 3-5 let, kar kaže na pomen intrauterinih kancerogenih vplivov, ki verjetno prihajajo od matere.
Opomba:
Tumorji, ki so najbolj značilni za otroke in se praktično nikoli ne pojavijo pri odraslih (nefroblastom, nevroblastom, retinoblastom);
Tumorji, ki zavzemajo pomembno mesto v strukturi obolevnosti pri odraslih, so pri otrocih zelo redki (rak želodca in črevesja);
Pri otrocih so na prvem mestu po pojavnosti hemoblastoze, sledijo tumorji osrednjega živčevja, ledvic, kosti, mehkih tkiv itd.;
Obstajata dva starostna vrha pojavnosti: do 4-6 let in pri 11-12 letih. Pri majhnih otrocih se pogosteje diagnosticirajo levkemija, nefroblastom in nevrogeni tumorji; v adolescenci - tumorji kosti, Hodgkinova bolezen;
Za razliko od odraslih tumorji pri otrocih na splošno niso povezani z dejavniki tveganja za življenjski slog, kot so kajenje, uživanje alkohola, slaba prehrana in nezadostna telesna aktivnost;
Kljub redkosti tumorjev pri otrocih in impresivnih uspehih zdravljenja ostajajo maligni tumorji glavni vzrok smrti pri otrocih, mlajših od 15 let, takoj za nesrečami v večini starostnih skupin.
Razvrstitev.
Izjemna raznolikost kliničnih in morfoloških različic O., ki se razlikujejo po izvoru tkiva, histološki zgradbi, kliničnem poteku, prognozi, občutljivosti na protitumorsko terapijo, je povzročila potrebo po njihovi sistematizaciji in ustvarjanju enotne nomenklature (glavna imena in sinonimi) O. .in splošno sprejete delovne klasifikacije.
Mednarodne skupine strokovnjakov WHO so ustvarile klasifikacijske sheme za O. različnih organov in sistemov, ki so temeljile na histopatološki (histogenetski) načelo. Vsaka klasifikacija ima naslednje naslove: benigna O., maligni O. in tumorju podobni procesi . Znotraj vsakega razdelka se skušamo držati histogenetskega (izvor tkiva iz določene vrste celic) ali strukturnega (glede na nagnjenost k oblikovanju določenih tkivnih struktur) principa.
Glede na značilnosti rasti jih makroskopsko ločimo vozlast in difuzno O.. Glede na lumen votlih organov je lahko rast O eksofitično (O. štrli v lumen votlega organa) in endofitni (O. se širi pretežno v debelini stene organa).
Mednarodni sistem klinične klasifikacije malignih tumorjev ( TNM) omogoča karakterizacijo tumorskega procesa glede na tri glavna merila: velikost primarnega tumorja, prisotnost metastaz v regionalnih bezgavkah in pojav oddaljenih metastaz.
Glede na stopnjo širjenja tumorskega procesa (to velja predvsem za raka različnih organov) obstajajo 4 klinične stopnje bolezni :
prvi- majhen tumor, brez metastaz v regionalnih bezgavkah;
drugo- večji tumor, vendar znotraj prizadetega organa, ali enak kot v prvi fazi, vendar z enojnimi metastazami v regionalnih bezgavkah;
tretji- tumor se razširi na sosednje organe in tkiva, obstajajo številne metastaze v regionalnih bezgavkah;
četrti- tumor se razširi na sosednje organe, obstajajo metastaze v regionalnih bezgavkah in oddaljenih organih. Ugotavljanje morfološkega tipa tumorja in kliničnega stadija bolezni pri vsakem bolniku je osnova diagnoze, ki posledično določa naravo in razširjenost bolezni. terapevtski ukrepi, v nekaterih primerih pa tudi prognozo bolezni.
Dizontogenetska narava večine tumorjev pri otrocih otežuje ustvarjanje njihove klasifikacije. Po eni strani lahko v istem tumorju najdemo tkiva različne histogeneze, po drugi strani pa embrionalna narava številnih tumorjev preprečuje identifikacijo njihove tkivne identitete. Zato tumorjev pri otrocih ni vedno mogoče razvrstiti po histogenetskih načelih, kot so razvrščeni tumorji pri odraslih.
Temelji na iz principov ontogenetskega razvoja, potem lahko vse tumorje pri otrocih razdelimo na triglavne vrste:
Do tumorjev 1 vrsta nanašati teratomi ali keratoidni dizontogenetski tumorji. Pojav teratomov trenutno razlagajo s kršitvijo migracije zarodnih celic med nastankom kavdalnega konca urogenitalnega grebena. Ločitev dela nediferenciranih zarodnih celic iz kavdalnega konca tega grebena in njihova obstojnost vodita do razvoja teratomov. Avtor: histološka zgradba Obstajajo histioidni, organoidni in organizmoidni teratomi. Obstajajo tudi teratomi, ki se razvijejo iz elementov embrioblasta - embrionalni teratomi in se razvijejo iz elementov trofoblasta - ekstraembrionalni teratomi. Obstajajo zreli embrionalni in zunajembrionalni teratomi ter nezreli teratoblastomi. Tkiva zrelega teratoma dozorevajo sočasno s tkivi gostitelja. Na primer, pri plodu so sestavljeni iz tkivnih elementov, ki ustrezajo starosti ploda, in do rojstva izgubijo svoj nediferenciran značaj. Zato nimajo popolne avtonomije in nimajo sposobnosti progresivne rasti. To razlikuje zrele teratome od pravih benignih tumorjev. Teratoblastom vsebuje nezrela nediferencirana tkiva, pogosto ekstraembrionalna, sposobna progresivne rasti, metastazira in je pravi maligni tumor. Histioidni teratomi se sicer imenujejo hamartomi, v maligni različici pa hamartoblastomi. Hamartoma (iz grškega hamarta - napaka) je tumor iz embrionalnega tkiva, ki ima zamudo pri diferenciaciji v primerjavi s tkivi nosilca tumorja, ki se razvije iz pretirano nesorazmerno razvitih tkivnih kompleksov, na primer iz prekomerno razvitih krvnih žil. Hamartomi pri otrocih so angiomi, nevusi, embrionalni tumorji notranjih organov, embrionalni tumorji mezodermalne in mezenhimske histogeneze (benigni in maligni). Skupina hamartomov vključuje tudi tumorje, ki se razvijejo na podlagi progonomov - ostankov organov embrionalnega obdobja, ki niso bili podvrženi pravočasni involuciji, na primer tumorji iz ostankov dorzalne strune, vejastih lokov, hipofiznega kanala itd.
Do tumorjev 2 vrsti vključujejo tiste, ki nastanejo iz embrionalnih kambijskih tkiv, ohranjenih v centralnem živčnem sistemu, simpatičnih ganglijih in nadledvičnih žlezah med normalnim razvojem. Tako pri otroku, mlajšem od 1 leta, takšni nezreli kambialni anlagi ostanejo pod ependimom možganskih prekatov in postopoma izginejo do konca prvega leta po rojstvu. Nezrel celični elementi embrionalne narave v obliki simpatogonije s širokim potencialom rasti in diferenciacije se ohranijo v meduli nadledvične žleze do 10-11 let. Značilnost tumorjev tipa 2 so določena starostna obdobja, v katerih se ti tumorji praviloma pojavljajo. Vendar pa jih ni mogoče natančno ločiti od hamartomov, zato je identifikacija te vrste tumorja nekoliko poljubna. Tumorji tipa 2 vključujejo meduloblastom, retinoblastom in nevroblastom.
Do tumorjev 3 vrste Ti vključujejo tumorje, ki nastanejo na enak način kot tumorji pri odraslih. Pri otrocih ima velika večina teh tumorjev mezenhimsko histogenezo; najpogostejši so hemoblastoze, osteogeni tumorji in mezenhimski tumorji mehkih tkiv. Epitelijski benigni tumorji - papilomi in polipi - se pri otrocih pojavljajo relativno pogosto. Epitelijski maligni tumorji (rak) so pri otrocih redki, pojavlja se predvsem rak endokrinih žlez in spolnih organov.
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MALIGNE TUMORJE PRI OTROCIH
Veliko malignih tumorjev pri otrocih se pojavi že zelo zgodaj. Nekatere med njimi so posledica družinske nagnjenosti zaradi genetskih (dednih) dejavnikov. Izpostavljenost sevanju lahko razloži razvoj nekaterih vrst otroških tumorjev. Vzrok večine malignih tumorjev pri otrocih ostaja nejasen.
Zgodnja diagnoza malignih tumorjev pri otrocih je zelo težka. Za te namene se lahko priporoči redni zdravniški pregled in pregled. Pomembno je, da ste nemudoma pozorni na pojav neobičajnih znakov in simptomov, ki lahko vključujejo prisotnost otekline ali tumorske tvorbe, bledo kožo in večjo utrujenost, nepojasnjene modrice, bolečino ali šepanje, dolgotrajno vročino, pogoste glavobole z bruhanjem, nenadno poslabšanje vida, hitra izguba teže.
Glavne oblike malignih tumorjev pri otrocih:
levkemija je zastopana predvsem z akutno limfoblastno levkemijo (ALL), ki predstavlja 33 % celotnega števila tumorskih obolenj pri otrocih in je po pogostnosti na prvem mestu.
Tumorji možganov in hrbtenjače zasedajo drugo mesto po pogostosti in se razvijajo predvsem v malih možganih in možganskem deblu. Pri odraslih, za razliko od otrok, se tumorji pojavijo v različnih delih možganov, vendar najpogosteje v hemisferah. Spinalne neoplazme pri otrocih in odraslih so veliko manj pogoste.
Nefroblastom (Wilmsov tumor) prizadene ledvice, tumor pa je lahko enostranski ali obojestranski. Najpogosteje se pojavi v starosti 2-3 let.
nevroblastom je najpogostejši ekstrakranialni tumor, ki se pri otrocih prvega leta življenja pojavi pretežno v trebuhu.
retinoblastom- maligni tumor očesa, ki je redek, vendar povzroči slepoto pri 5% bolnikov.
rabdomiosarkom- najpogostejši tumor mehkih tkiv pri otrocih.
Osteogeni sarkom je najpogostejši primarni kostni tumor pri otrocih in mlajših odraslih.
Ewingov sarkom Je nekoliko manj pogost in se običajno pojavlja pri otrocih in mladostnikih.
Hodgkinova bolezen(Hodgkinov limfom, limfogranulomatoza) razvije se iz limfnega tkiva (bezgavk in organov imunskega sistema) tako pri otrocih kot odraslih, najpogosteje v dveh starostnih skupinah: od 15 do 40 let in po 55 letih. Pri otrocih, mlajših od 5 let, se Hodgkinova bolezen diagnosticira zelo redko. 10-15% tumorjev se odkrije pri starosti 16 let ali manj.
Ne-Hodgkinov limfom (limfosarkom) je na tretjem mestu po pogostosti in podobno kot Hodgkinova bolezen izhaja iz limfnega tkiva.
Zdravljenje. Pri benignih tumorjih se v večini primerov uporablja kirurško zdravljenje - izrez zdravega tkiva. Kirurško zdravljenje je zelo učinkovito tudi pri zgodnjih stadijih raka (rak in situ, TiN0M0). Pri pogostih malignih tumorjih, v poznih fazah bolezni, ob prisotnosti velikih regionalnih ali oddaljenih metastaz, pa tudi pri malignih sistemskih lezijah (levkemija, hematosarkomi), je kirurško zdravljenje neučinkovito in včasih preprosto neuporabno. V teh primerih je predpisana radioterapija z uporabo zunanjih in vgrajenih virov ionizirajočega sevanja ter posebnih aplikatorjev, ki se vnesejo neposredno v tumor, in kemoterapije.
Kemoterapija vključuje selektiven učinek na različne dele presnove tumorskih celic z namenom njihovega uničenja ob ohranjanju vitalnih funkcij. zdrave celice in telesna tkiva. V ta namen se uporabljajo protitumorska zdravila, ki jih delimo na hormonska in prava kemoterapevtska protitumorska zdravila. Med slednje sodijo citostatiki – snovi, ki škodljivo delujejo na tumorske celice. Najpogostejše skupine citostatikov so: alkilirajoča zdravila, ki motijo sintezo DNA (embikin, klorobutin, sarkolizin, ciklofosfamid itd.); antimetaboliti, ki motijo rast celic in presnovo DNA in RNA (metotreksat); protitumorski antibiotiki (daktinomicin, mitomicin-C, olivomicin, rubomicin, adriamicin); alkaloidi (vinblastin, vinkristin) itd.
Hitro se razvija imunoterapija, katere cilj je povečati naravno obrambo telesa. V ta namen se uporabljajo imunomodulatorji, kot so interferon, interlevkin-2 in druga zdravila. V kasnejših fazah bolezni je pogosto potrebna kombinacija kirurškega zdravljenja z obsevanjem in (ali) medikamentozno terapijo (pred operacijo ali po njej), zato glavno mesto zasedajo kombinirane metode.
Tumorji pri otrocih so veliko manj pogosti kot pri odraslih. Maligne neoplazme v otroštvu predstavljajo le 2 % vseh malignih tumorjev pri ljudeh. Vendar pa zasedajo eno vodilnih mest med vzroki smrti pri otrocih. Gospodarno razvite države Umrljivost otrok zaradi malignih novotvorb je na drugem mestu za nesrečami in znaša 10 %. Otroški tumorji imajo številne značilnosti, po katerih se bistveno razlikujejo od tumorjev pri odraslih. Pogosto nastanejo iz ostankov embrionalnega tkiva kot posledica motenj v tvorbi organov in tkiv med intrauterinim razvojem. Takšni tumorji se imenujejo dizontogenetski. Pri odraslih so dizontogene neoplazme redke, pri otrocih pa so prevladujoči tip tumorja. Do 85% malignih tumorjev pri otrocih, mlajših od 1 leta, predstavljajo dizontogenetski tumorji. Pogosto se ugotovi povezava med rastjo tumorja (onkogeneza) in razvojnimi napakami (teratogeneza). Tako se Wilmsov tumor in hepatoblastom pogosto kombinirata s hemihipertrofijo (povečanje velikosti ene polovice trupa, okončin ali obraza). Tumorji centralnega živčnega sistema so povezani z malformacijami možganov, tumorji spolnih žlez se pogosto pojavljajo hkrati z malformacijami spolnih organov. Skupaj 30% otrok s tumorji različnih etiologij diagnosticirane so razvojne napake.
Opažena je pomembna vloga genetskih dejavnikov pri razvoju otroških tumorjev. Znanih je več kot 100 dednih sindromov, ki povzročajo nagnjenost k razvoju tumorja v otroštvu [po Cotran R.S., Kumar V., Collins T., 1998]. Dokazano je, da so genetski dejavniki primarnega pomena v etiologiji številnih prirojenih tumorjev. Dedni značaj uveljavljen za retinoblastom, nefroblastom, nevroblastom.
Benigni tumorji se pri otrocih pojavljajo veliko pogosteje kot maligni. Predstavljajo več kot 80 % novotvorb pri otrocih, mlajših od 14 let. Med malignimi tumorji prevladujejo tumorji hematopoetskega tkiva, osrednjega živčevja in sarkomi.
Rak je relativno redek (ne več kot 6% primerov), medtem ko so karcinomi zelo pogosti pri odraslih. Merila, sprejeta v patologiji za karakterizacijo malignih in benignih tumorjev (glej poglavje 7), niso vedno uporabna za otroške tumorje. Tako lahko pri otrocih z nekaterimi benignimi tumorji nadledvične žleze opazimo izrazito celično atipijo in polimorfizem. Številne benigne neoplazme pri majhnih otrocih lahko rastejo zelo hitro (na primer nevusi, hemangiomi). V takih primerih je kljub benigni strukturi vozlišča mogoče najti veliko število mitotičnih figur. Hkrati je infiltracijska rast značilna za juvenilni fibrom, kapilarni hemangiom in limfangiom. Nasprotno, nekateri maligni tumorji v prvih letih otrokovega življenja rastejo zelo počasi. Nefroblastom in nevroblastom imata običajno tanko kapsulo in nekaj časa rasteta v njej. Opažena je edinstvena sposobnost nekaterih novotvorb pri otrocih, da "zorijo": nevroblastom se lahko spremeni v ganglionevrom, maligni hepatoblastom v benigni adenom, teratoblastom v teratom. To je povsem nenavaden pojav, ki se ne ujema z napredovanjem malignih tumorjev (glejte 7. poglavje) in ni bil v celoti pojasnjen. Opažamo ga pri tistih neoplazmah, ki nastanejo bodisi iz embrionalnih tkiv, ki so v razvoju zakasnjena v primerjavi z drugimi otrokovimi tkivi, bodisi iz nediferenciranih matičnih (kambijskih) celic.
Tumorji pri otrocih imajo značilnosti metastaz. Sarkomi mehkih tkiv pri otrocih metastazirajo skozi limfne žile v 30 do 50% primerov. To se tudi ne ujema z idejo o pretežno hematogenih metastazah sarkomov. Nasprotno, embrionalni hepatoblastomi, tj. epitelijski tumorji dajejo prve metastaze ne v regionalne bezgavke, ampak v pljuča. Večina tumorjev centralnega živčnega sistema sploh ne metastazira čez lobanjo. Na splošno je napoved malignih tumorjev pri otrocih običajno ugodnejša kot pri odraslih. Zaradi vsega tega posvečamo več pozornosti zmanjševanju škodljive posledice in pozni učinki kemoterapije in radioterapije pri preživelih otrocih (vključno z razvojem sekundarnih tumorjev in genetskih posledic).
Pri razvrščanju tumorjev pri otrocih ni vedno mogoče uporabiti histogenetskega načela, sprejetega za tumorje pri odraslih, saj so lahko dizontogenetski tumorji sestavljeni iz elementov različnih zarodnih plasti. Glede na izvor tumorje pri otrocih delimo na tri vrste: dizontogenetske, ki rastejo iz kambialnih embrionalnih tkiv in se razvijajo kot tumorji odraslih.
Tumorjem podobna stanja - teratomi, hamartomi in horistomi - je treba razlikovati od pravih neoplazem (glejte poglavje 7).
Benigni tumorji. Najpogostejši benigni tumorji pri otrocih so hemangiomi, limfangiomi, fibromi in teratomi. Zgradba teh tumorjev je podrobno opisana v drugih poglavjih; Tukaj predstavljamo značilnosti teh tumorjev pri otrocih.
Hemangioma. To je najpogostejši benigni tumor v otroštvu. Pri otrocih so pogosto opažene kapilarne in kavernozne oblike (glejte poglavje 11) ali kombinacija obeh. Hemangiom je lokaliziran predvsem na lasišču, vratu ali trupu, manj pogosto v notranjih organih. Kapilarni hemangiomi se lahko povečajo, še posebej hitro rast opazimo v prvih mesecih življenja. Ko je otrok star 1-3 let, se rast tumorja ustavi, do 5 let pa običajno spontano regresi. Včasih ima hemangiom infiltracijsko rast, zato so možni recidivi. Ogromen hemangiom okončin in trupa pri dojenčkih lahko spremlja razvoj trombocitopenične purpure zaradi razširjene tromboze krvnih žil hemangioma (Kasabach-Merrittov sindrom, H.H.Kasabach, K.K.Merritt). Hemangiomi so ena od manifestacij dednega Hippel-Lindauovega sindroma (E. von Hippel, A. Lindau).
Limfangiom. Običajno se odkrije pri otrocih, mlajših od 3 let. Tumor ima največji klinični pomen, če je lokaliziran v globokih predelih vratu, aksile, mediastinuma in retroperitoneja. Kljub odsotnosti celične atipije imajo limfangiomi lokalno destruktivno rast in se po rojstvu povečajo. V zvezi s tem lahko poškodujejo vitalne organe (na primer v mediastinumu) ali živčna debla. Limfangiome je treba razlikovati od limfangiektazij, ki so nenormalno razširjene že obstoječe limfne žile. Limfangiektazije spremlja difuzno otekanje okončine ali njenega dela, kar povzroči njeno deformacijo. Za razliko od limfangioma limfangiektazija ne napreduje, lahko pa povzroči resne kozmetične težave.
Fibrozni tumorji. Pri otrocih so različni in pogosto povzročajo velike težave pri določanju stopnje malignosti. Za fibromatoze, ki se pojavljajo pri otrocih, je pogosto značilna hipercelularnost in hitra infiltracijska rast, zaradi česar jih je težko razlikovati od fibrosarkomov pri odraslih. Opazili so primere spontane regresije. Od številnih fibroznih tumorjev bomo kot primere navedli le nekatere. Za infantilno miofibromatozo je značilna prisotnost majhnih gostih nodulov v dermisu, podkožnem tkivu, mišicah in notranjih organih. Noduli so lahko enojni ali večkratni (več kot 50). Pri posameznih tumorjih je prognoza ugodna; pri več tumorjih otroci umrejo v 1. letu življenja. Juvenilni angiofibrom nazofarinksa se običajno pojavi pri dečkih, starejših od 8 let. Mikroskopsko je tumor sestavljen iz polj fibroznega tkiva z majhnim številom fibroblastov in tankostenskih krvnih žil. Ima infiltracijsko rast in se včasih vrašča v lobanjske kosti. Lokalizacija tumorja in narava njegove rasti otežuje radikalno odstranitev. Če se poškoduje ali poskuša odstraniti, se lahko pojavi obilna krvavitev. Tumor je histološko benigen in ne metastazira. Lahko pride do spontane regresije.
Teratom. Ta tumor embrionalnih nediferenciranih zarodnih celic se pojavi, ko je njihova migracija motena med morfogenezo spolnih žlez zarodka (glej poglavje 7). Teratom predstavljajo tkiva treh zarodnih plasti, vendar je glavni del običajno tkivo ektodermalnega izvora. Ta teratom vključuje povrhnjico z vsemi njenimi derivati (lasje, žleze), glialno tkivo, kopičenje ganglijskih celic, maščobno in mišično tkivo, hrustanec, manj pogosto - druga tkiva v večini različne kombinacije. Lahko so tudi trofoblastni elementi. Teratomi imajo naslednjo najbolj značilno lokalizacijo: jajčniki in testisi, sakrokokcigealna regija, mediastinum, retroperitoneum, žrelo, dno lobanje. Pri novorojenčkih in otrocih prvih 2 let življenja prevladujejo sakrokokcigealni teratomi; Večina teratomov mod se pojavi v starosti 20-49 let. Sakrokokcigealni teratom je glavna vrsta teratomov pri novorojenčkih in majhnih otrocih. Pri deklicah se pojavlja 3-krat pogosteje kot pri dečkih in je pogosto v kombinaciji z neimunskim fetalnim hidropsom in polihidramnijem. Lahko povzroči težave med porodom. V bistvu so sakrokokcigealni teratomi sestavljeni iz zrelih tkiv, pogosto z organoidno diferenciacijo. Maligni teratomi (teratoblastomi) vsebujejo elemente velikoceličnega karcinoma, ki tvorijo papilarne strukture ali trdno rastejo. Za teratoblastome je značilna prisotnost elementov tumorja endodermalnega sinusa. Takšni tumorji imajo zelo slabo prognozo.
Maligni tumorji. Najpogosteje se maligni tumorji pri otrocih razvijejo v hematopoetskem sistemu in živčnem tkivu, mehkih tkivih, kosteh in ledvicah. Pogostost porazdelitve tumorjev po organih je v ostrem nasprotju s pogostnostjo pri odraslih. Pri slednjem so pogosteje prizadeta pljuča, mlečna žleza, koža, prostata in debelo črevo (glej 7. poglavje). Incidenca malignih tumorjev se močno razlikuje glede na starost otroka.
Maligni tumorji pri otrocih so običajno dizontogenetičnega izvora. Pod mikroskopom se pokažejo bolj primitivne (embrionalne) kot pleomorfno-anaplastične lastnosti, kar pogosto spominja na organogenezo, specifično za organ, v katerem se je tumor razvil. Takšne neoplazme pogosto imenujemo s pripono "blastom": nefroblastom, nevroblastom, retinoblastom.
nevroblastom. To je najpogostejši soliden pediatrični tumor, ki se razvije zunaj centralnega živčnega sistema. Prizadene nadledvične žleze, simpatične ganglije in predstavlja 14 % vseh novotvorb pri otrocih (glej poglavje 26).
Pogostnost nevroblastoma se po različnih ocenah giblje od 6 do 8 primerov na 1 milijon otrok. Povprečna starost bolan 2 leti; 85-90% bolnih otrok je mlajših od 5 let. Pri deklicah je nevroblastom nekoliko manj pogost in ima boljšo prognozo kot pri dečkih. Odkrita je bila dedna nagnjenost k razvoju nevroblastoma (verjetno v obliki dednih mutacij zarodnih celic, ki določajo individualno dovzetnost za sekundarne somatske poškodbe). Incidenca tega tumorja je povečana pri dvojčkih in bratih in sestrah, pa tudi pri Wiedemann-Beckwithovem sindromu in nevrofibromatozi [kompleks Beckwith-Wiedemannovega sindroma (J.B. Beckwith, H.-R. Wiedemann) prirojene anomalije: hiperplazija ledvic, trebušne slinavke, testisov, nadledvičnih žlez, velika masa telesa itd.].
Nevroblastom se razvije iz celic nevralnega grebena. Najpogostejša (do 40 %) lokalizacija je medula nadledvične žleze in paraspinalni gangliji. Manj pogosto se tumor nahaja v medenici, vratu ali prsih. Pri odraslih je nevroblastom lokaliziran v glavi, vratu in nogah. Makroskopsko se določi vozlišče, katerega velikost se lahko zelo razlikuje. Nekateri nevroblastomi so jasno razmejeni od okoliških tkiv in imajo lahko tanko kapsulo, medtem ko imajo drugi izrazito infiltracijsko rast in hitro vdrejo v okoliška tkiva (ledvice, ledvična vena, spodnja vena cava, aorta). Na rezu je tumor predstavljen z mehkim sivkastim tkivom, ki spominja na možgansko snov. V velikih vozliščih so pogosto žarišča nekroze, krvavitve in kalcifikacije.
Histološka slika nevroblastoma je odvisna od stopnje diferenciacije tumorja. V večini primerov je tumor sestavljen iz majhnih celic, podobnih limfocitom, s temnimi jedri in skromno citoplazmo, ki tvorijo trdne plasti (slika 22.14, A). Bolj diferencirane tumorske celice imajo eozinofilne nevrofibrilarne procese in se nahajajo v fibrilarni stromi. Pri nekaterih tumorjih lahko opazimo nastanek psevdorozet v obliki haloja celic, ki obdajajo eozinofilne akumulacije nevrofibril. Elektronski mikroskopski pregled razkrije nevrosekretorna zrnca in procese z mikrotubulami v tumorskih celicah. Nadaljnja diferenciacija vodi v nastanek elementov ganglijskega tipa - velikih celic s širokim robom eozinofilne citoplazme, velikim vezikularnim jedrom in dobro definiranimi nukleoli (slika 22.14, B) (glej poglavje 26). Količina fibrilarne strome v tumorskem tkivu se poveča. Tumor s končano diferenciacijo predstavljajo zrele ganglijske celice, obdane s snopi vezivnega tkiva, živčnih vlaken in lemocitov (Schwannove celice). Takšni tumorji se imenujejo ganglionevromi. Tumor lahko vsebuje področja z različno diferenciacijo, zato je diagnozo ganglionevroma mogoče postaviti le z analizo več delov iz različnih področij tumorja. Nekateri nevroblastomi so podvrženi
riž. 22.14.
nevroblastom
.A - tumor je sestavljen iz monomorfnih celic s temnimi jedri in skromno citoplazmo, med celicami je majhna količina občutljivega fibrilarnega materiala; B - nevroblastom z znaki diferenciacije; vidne so celice s širokim robom citoplazme, vezikularnimi jedri in dobro definiranimi nukleoli.
Podvrženi so diferenciaciji in dozorijo v ganglionevrome ali spontano regresirajo. Regresijo pogosteje opazimo pri majhnih velikostih tumorja. Metastaze opazimo v 50% primerov nevroblastoma pri otrocih, mlajših od 1 leta, in v 70% primerov pri starejših otrocih. Metastaze najpogosteje najdemo v bezgavkah, kostnem mozgu, kosteh, jetrih in podkožnem tkivu.
Mednarodna klasifikacija stopenj rasti nevroblastoma je naslednja.
Značilnosti stopnje tumorja
1 Tumor, ki ne presega organa, v katerem se je razvil. Metastaz ni. Tumor je bil popolnoma odstranjen
2a Enostranski tumor, ki sega čez organ, v katerem se je razvil, vendar ne prečka sredinske črte. Izbrisano večina tumorji. Metastaz ni
2b Enostranski tumor katere koli velikosti, popolnoma ali nepopolno odstranjen, z metastazami v regionalnih bezgavkah
3 Tumor, ki ni primeren za popolno resekcijo, se širi skozi srednjo črto, ne glede na vpletenost bezgavk v proces; enostranski tumor z metastazami v bezgavkah na nasprotni strani telesa; tumor, ki se nahaja v srednji črti z dvostranskimi metastazami v bezgavkah
4 Tumor z metastazami v oddaljene bezgavke in hematogenimi metastazami
4S tumor, ki ustreza stopnji 1 in 2 s hematogenimi metastazami v kožo, jetra, kostni mozeg pri otrocih, mlajših od 1 leta.
Pri majhnih otrocih novotvorbo običajno odkrijemo po naključju s palpacijo trebuha oz rentgenski pregled za morebitne druge bolezni. Pri starejših otrocih se v večini primerov tumor diagnosticira šele, ko se pojavijo oddaljene metastaze. Diagnoza nevroblastoma temelji na kliničnih in morfoloških podatkih. Rezultati biokemičnih in citogenetskih študij lahko pomagajo pri diagnozi, vendar niso dovolj specifični. Pri 90% bolnikov je v krvi povečana koncentracija kateholaminov, temu primerno je povečano tudi njihovo izločanje z urinom. IN klinična praksa uporabite določitev dnevnega izločanja vanililmandljeve in homovanilne kisline.
Prognoza za nevroblastom je dvoumna; Obstajajo številni parametri in markerji, ki lahko pomagajo določiti prognozo tumorja. Na prognozo v veliki meri vplivajo kazalniki, kot sta starost otroka in stopnja rasti tumorja. Najboljšo prognozo imajo otroci, mlajši od 1 leta, ne glede na stopnjo bolezni. Skupaj je njihova stopnja preživetja 85-90%, pri otrocih z nevroblastomom 1-2 stopnje (enostranski tumor brez metastaz) pa doseže 98%. Pri otrocih, starejših od 1 leta, je napoved veliko slabša. V prisotnosti limfogenih in hematogenih metastaz preživetje ne presega 10%.
Med prognostično pomembnimi markerji je treba omeniti delecijo kratkega kraka kromosoma 1 distalno od p32. Privede do izgube supresorskega gena za nevroblastom in pomembno vpliva na prognozo. To je najpogostejša citogenetska nepravilnost pri nevroblastomu, vendar se pojavlja tudi pri drugih malignih tumorjih. Opisani so bili tudi primeri izgube heterozigotnosti dolgega kraka kromosomov 13 in 14. Pomen takšne genetske heterogenosti ostaja nejasen. Neugodno prognozo kaže tudi pomnoževanje onkogenov N-myc in N-ras. Več kopij N-myc (v nekaterih primerih do 300) najdemo, ko se tumor razširi. Ojačanje N-myc ni značilno za tumorje z benignim potekom. Vendar pa v nekaterih primerih z eno samo kopijo pride do hitrega napredovanja. Tako ni pomembno preprosto povečanje števila kopij, temveč raven izražanja genov. Na prognozo vpliva tudi ploidnost tumorskih celic. Hiperdiploidija je povezana s slabo prognozo, aneuploidija pa z ugodno. Dokazano je tudi, da se z visoko stopnjo izražanja gena Trk poveča preživetje. Diferenciacija nevroblastov v zrelejše ganglijske celice poteka deloma z delovanjem živčnega rastnega faktorja, katerega receptor kodira protoonkogen Trk. Končno obstaja več serumskih markerjev, katerih povišane vrednosti kažejo na slabo prognozo. To so nevronsko specifična enolaza, feritin, laktat dehidrogenaza. Povečane koncentracije feritina v serumu opazimo pri 50% bolnikov s 3. in 4. stopnjo bolezni.
retinoblastom. To je maligni tumor očesa, pojavlja se pri 1 od 20.000 novorojenčkov in predstavlja 2,5-4,5% vseh malignih tumorjev pri otrocih. Retinoblastom je lahko enostranski ali obojestranski, enožariščni ali multifokalen. Pogosto je prirojena. Retinoblastom, tako kot nekateri drugi tumorji pri otrocih, lahko pride do spontane regresije. Opisani so družinski in občasni primeri retinoblastoma. Nededni retinoblastomi so vedno enostranski in unifokalni. Delež družinskih (dednih) primerov predstavlja približno 50%. Tumor je običajno dvostranski, pogosto multifokalen. Bolniki z genetskimi oblikami retinoblastoma so nagnjeni k razvoju drugih vrst malignih neoplazem. Večje število opažanja retinoblastoma se pojavijo pred starostjo 4 let.
Razvoj retinoblastoma je povezan z mutacijo gena Rb, ki se nahaja na 13. kromosomu (13ql4). Ta gen kodira jedrski protein, ki blokira izhod celice iz faze Gl celičnega cikla in ima tudi vlogo pri celični diferenciaciji. V genetsko pogojenih primerih se otroci rodijo z enim normalnim in enim okvarjenim genom Rb, ki je podedovan od enega od staršev (družinski primeri) ali je posledica nove mutacije v zarodnih celicah (genetski sporadični primeri). Mutacija drugega gena je somatska, pojavi se na mrežnici. Pri nedednih sporadičnih retinoblastomih sta obe mutaciji somatski. Tako morata v celici mrežnice, ki povzroči nastanek nedednega retinoblastoma, nastati dve somatski mutaciji. Ker so stopnje somatskih mutacij nizke, imajo bolniki s sporadičnimi retinoblastomi samo eno mesto tumorja. Bolniki z družinskim retinoblastomom imajo tudi povečano tveganje za razvoj osteosarkomov in drugih tumorjev mehkih tkiv. Inaktivacijo gena Rb so odkrili tudi pri drobnoceličnem pljučnem raku, raku mehurja, raku dojke in raku prostate.
Retinoblastom se razvije iz celic nevroepitelnega izvora (glejte poglavje 26). Tumor se nahaja v zadnji očesni komori kot ena ali več papilarnih tvorb rožnato-bele barve z žarišči nekroze in petrifikacije. Histološko je tumor predstavljen z majhnimi okroglimi celicami s hiperkromatskimi jedri in skromno citoplazmo; včasih takšne celice tvorijo trakaste strukture. Bolj diferencirane oblike retinoblastoma vsebujejo kubične ali nizko prizmatične celice, ki tvorijo prave rozete. Takšne celice vsebujejo tvorbe, ki spominjajo na fotoreceptorje. Sprva se tumor nahaja znotraj mrežnice, vendar z rastjo uniči steklovino, se razširi na žilnico in steklovino ter lahko zapolni celotno votlino zrkla in uniči kostne stene orbite. Vzdolž vidnega živca lahko tumor raste v lobanjsko votlino. Retinoblastom metastazira limfogeno in hematogeno. Najpogostejša lokalizacija limfogenih metastaz so parotidne, submandibularne, vratne bezgavke, hematogene metastaze so kosti lobanje, cevaste kosti okončin in jetra. Pride do spontane regresije tumorja, ki jo spremlja kalcifikacija in izrazita vnetna reakcija.
Manifestacije retinoblastoma so različne. najprej Klinični znaki bolezni se izražajo v belkastem sijaju zenice, razširitvi zenice, oslabitvi njegove reakcije na svetlobo in strabizmu. Pacientova ostrina vida se zmanjša. Ko se žilnica poveča, se pojavi bolečina v očesu in otekanje roženice. Pogosto se razvije vnetni proces(iridociklitis, uveitis). Eksoftalmus se lahko pojavi zaradi otekanja tkiva orbite. Ko se retinoblastom razširi v lobanjsko votlino, se združita možganski simptomi. Uspeh zdravljenja je v veliki meri odvisen od starosti otroka. Pri otrocih, mlajših od 1 leta, je umrljivost 70%, pri starejših otrocih pa približno 20%. Če je retinoblastom omejen na oko, obstaja večja možnost ozdravitve kot pri drugih malignih tumorjih. Zgodnja diagnoza bistveno izboljša prognozo, možne so organohranitvene operacije z ohranitvijo vida. Ko se retinoblastom razširi izven zrkla, se prognoza močno poslabša. Bolniki z retinoblastomom običajno umrejo zaradi metastaz. Opisani so primeri razvoja orbitalnega osteosarkoma po radioterapiji retinoblastoma.
Wilmsov tumor (M.Wilms; nefroblastom). Je najpogostejši primarni tumor ledvic v otroštvu. To je 7,8 primerov na 1 milijon otrok, starih od 1 do 14 let. Med vsemi malignimi neoplazmi pri otrocih nefroblastom predstavlja 6-7%. Tumor se redko pojavi pri otrocih, mlajših od 6 mesecev in po 5 letih. Največja incidenca je opažena pri starosti 2-3 let.
Wilmsov tumor lahko opazimo v občasnih, družinskih in s sindromom povezanih oblikah. Večina bolnikov ima normalen kariotip, včasih pa obstaja povezava z delecijo 11p13, kjer se nahaja s tumorjem povezan gen WT-1. Gen WT-1 je supresorski gen, njegov produkt je regulator transkripcijskega faktorja, ki se veže na DNA. Protein WT-1 izražajo fetalne ledvice in gonade (transgene miši, ki nimajo obeh kopij lokusa WT-1, imajo agenezo ledvic). Nekateri bolniki z Wilmsovim tumorjem imajo mutacijo v genu WT-2, ki se nahaja na kratkem kraku kromosoma 11 distalno od lokusa gena WT-1, kot tudi izgubo heterozigotnosti v dolgem kraku kromosoma 16.
Wilmsov tumor je pogosto povezan z prirojene okvare razvoj. Ta kombinacija je najbolj dosledno opažena pri treh sindromih. Sindrom WAGR (Wilmsov tumor, aniridija, genitalne anomalije, duševna zaostalost) vključuje, kot že ime pove, aniridijo (odsotnost šarenice ali njenega dela), nenormalnosti genitalnih organov in duševno zaostalost Tveganje za nastanek Wilmsovega tumorja pri takih bolnikih Pri sindromu WAGR je ugotovljena mutacija avtosomno dominantnega gena z lokalizacijo 11p13, prav tako v regiji p13 genetskega materiala v predelu ustnice 13, vključno z obema.
Za Denis-Drashov sindrom (P.Denys, A.Drash) je značilna disgeneza gonad (moški psevdohermafroditizem) in nefropatija, ki vodita do odpoved ledvic. Večina teh bolnikov razvije Wilmsov tumor; genetska anomalija je lokalizirana tudi v ustnici 13, vendar je ne predstavlja delecija, temveč negativna dominantna mutacija gena WT-1.
Za Wiedemann-Beckwithov sindrom (J.B. Beckwith, H.R. Wiedemann) je značilno povečanje velikosti notranjih organov (visceromegalija), hemihipertrofija, ciste medule nadledvične žleze, nenormalno velike celice skorje nadledvične žleze in visoko tveganje razvoj Wilmsovega tumorja. Pri teh bolnikih je poškodovan lokus 11p15.5, ki se nahaja distalno od lokusa gena WT-1 in se imenuje gen WT-2. Funkcija gena WT-2 ostaja nejasna. Pri bolnikih s sporadičnimi primeri Wiedemann-Beckwithovega sindroma so odkrili izgubo materinskih alelov v kombinaciji z očetovo disomijo na lokusu lip75.5, kar kaže na vlogo genomskega vtisa pri genezi tumorja. Pri bolnikih z Wiedemann-Beckwithovim sindromom je poleg tega povečana incidenca hepatoblastoma, raka nadledvične žleze, rabdomiosarkoma in tumorjev trebušne slinavke.
Makroskopsko je nefroblastom običajno predstavljen z velikim enojnim vozlom, ki je jasno omejen od ledvičnega tkiva. Ima mehko konsistenco, sivkasto rožnato, z žarišči nekroze, krvavitvami in cistami. Multifokalne in dvostranske lezije se pojavijo v 10% primerov. Mikroskopsko je Wilmsov tumor predstavljen z derivati nefrogenega tkiva na različnih stopnjah diferenciacije. Za tumor je značilna kombinacija treh komponent: blastema, epitelijske in stromalne (slika 22.15). Blastemalno komponento predstavljajo zaobljene majhne celice s hiperkromnimi jedri in ozkim robom citoplazme. Epitelijska komponenta tumorja je sestavljena iz različnih vrst cevk, ki odsevajo različnih stopnjah diferenciacija nefrona, manj pogosto - glomerulov. Mezenhimsko komponento predstavlja ohlapno, nezrelo vezivno tkivo, ki lahko vsebuje področja gladkih in progastih mišic, maščobnega tkiva, hrustanca in kosti. Prisotnost diferenciranih tkiv v tumorju ne vpliva na prognozo. Edini histološki znak, ki kaže na slabo prognozo, je prisotnost anaplazije v tumorju. V zvezi z Wilmsovim tumorjem koncept anaplazije pomeni pojav celic s povečanimi hiperkromatskimi, polimorfnimi jedri in patološkimi mitozami. Tumor metastazira tako limfogeno kot hematogeno. Limfogene metastaze so usmerjene v regionalne kolektorje ledvičnega hiluma, paraaortne bezgavke, nato v kolektorje jetrnega hiluma in mezenterija. Hematogene metastaze najdemo predvsem v pljučih. Kostne metastaze so občasne (za razliko od drugih tumorjev ledvic). V metastazah praviloma prevladujejo neepitelne komponente tumorja.