Uporaba tolkal za odkrivanje bolezni dihal. Meje pljuč

Topografska perkusija pljuč je fizikalna diagnostična metoda, ki temelji na tapkanju prsni koš in ocenjevanje zvokov, ki se pojavijo med postopkom. Po naravi zvočnih vibracij določite fizično stanje, velikost, lokacija organa dihalnega sistema.

Načini merjenja meje pljuč

Topografska tolkala vam omogoča, da določite položaj pljuč v prsnem košu glede na sosednje notranje organe. To dosežemo zaradi razlike v zvokih, ki nastanejo pri dotikanju zraka. pljučno tkivo in gostejše, brezzračne strukture. Študija vključuje dosledno izboljšanje višine vrhov, širine polj, spodnjih meja in gibljivosti lobarnih robov.

Topografija pljuč se izvaja na več načinov tolkala:

globoko;
površno.

Metoda globokega tapkanja vam omogoča identifikacijo parametrov organa, patoloških tesnil, zvoki dihanja, neoplazme, ki se nahajajo globoko v parenhimu. Površinska diagnostična metoda pomaga razlikovati med zračnimi in brezzračnimi tkivi, določiti lokalizacijo patoloških žarišč, votlin.

Pravila tolkal

Diagnostični postopek izvaja pulmolog v skladu z naslednjimi pravili:

topografska tolkala se izvajajo v smeri od jasnega pljučnega zvoka do gluhega;
zdravnik ima prstni pesimeter vzporedno s predvidenim robom pljuč;
mejna črta ustreza zunanjemu robu prsta s strani notranji organ daje jasen tolkalni zvok;
najprej se uporablja površinska in nato globoka perkusija.

Topografsko tolkanje pljuč se izvaja v topli sobi, oseba mora biti popolnoma sproščena, dihanje mora biti mirno. Med študijo bolnik stoji ali sedi, z izjemo posteljnih bolnikov. Zdravnik pritisne pesimetrski prst tesno na telo, vendar ne dovoli, da bi se falanga potopila pregloboko mehkih tkiv da ne bi izzvali povečanja vibracije zvoka.

Zgornje meje

Za določitev višine pljučnih vrhov se plessimeter namesti v supraklavikularno foso vzporedno s ključnico. Nekaj udarcev s prstnim kladivom, nato dvignite plesimeter, tako da žebelj leži na robu vratne sternokleidomastoidne mišice. Nadaljujte s topografsko perkusijo vzdolž klavikularne črte, dokler se tolkalni zvok ne spremeni iz glasnega v dolgočasnega. S centimetrskim trakom ali ravnilom izmerite razdaljo od sredine ključnice do vrhov, določenih med študijo.

Razlogi za premik zgornjih meja

Vrhovi so dvignjeni nad normo z emfizemom, bronhialno astmo in znižani s sklerozo dihalni organ, na primer s tuberkulozo, nastanek žarišč infiltracije. Premik vrhov navzdol opazimo z zmanjšanjem zračnosti, pljučnice, pnevmoskleroze.

Določitev parametrov spodnjih meja se začne s tapkanjem desnega pljuča vzdolž parasternalne (parasternalne) črte.

Za diagnostiko se pregledajo topografske linije prsnega koša: mamilarna (srednje klavikularna), skapularna - pod angulus inferior, aksilarna, ki se nahaja na višini pazduha, paravertebralno - v projekciji hrbtenice lopatice.

Parametri levega pljuča se določijo na enak način, z izjemo tapkanja peristernalne in srednje klavikularne črte. To je posledica bližnje lokacije srca, vpliva želodčnega želodčnega mehurčka na dolgočasnost zvoka. Z početjem topografska tolkala spredaj zgornjih udov pacient je pri tapkanju spuščen navzdol pazduha- dvignjen nad glavo.

Opustitev spodnjih robov je lahko simptom nizkega položaja diafragme, emfizema. Zvišanje opazimo z gubami, brazgotinami pljučnega tkiva v ozadju lobarne pljučnice, hidrotoraksa, eksudativnega plevritisa.

Visok intraabdominalni tlak, nosečnost, napenjanje, ascites, čezmerno odlaganje visceralna maščoba lahko povzroči visok položaj diafragma, ki dviguje spodnje robove. Do zamika spodnjih robov pride tudi, ko rakavi tumorji, močno povečanje velikosti jeter.

Normalna lokacija meja pljuč

pri zdrava oseba višina vrhov s sprednje strani telesa je pritrjena 3–4 cm nad ključnico, od zadaj pa ustreza ravni prečnega spinoznega procesa sedmega vratnega vretenca– C7.

Normalni indikatorji spodnjih meja:

Merjenje indikatorja ob upoštevanju značilnosti telesa

Pri hipersteniki z velikim prsnim košem, dolgim trupom je dovoljeno dvigniti spodnje robove pljuč za en rebrni lok, pri astenikih pa se spodnji rob spusti za eno rebro pod fiziološko normo.

Video: Topografska perkusija pljuč

S pomočjo topografskega tolkala pljuč določite:

a) spodnje meje pljuč;
b) zgornje meje pljuč oziroma višina vrhov pljuč ter njihova širina (Krenigova polja);
c) gibljivost spodnjega roba pljuč.

Volumen enega ali obeh pljuč razne bolezni se lahko poveča ali zmanjša. To se med tolkalom zazna s spremembo položaja pljučnih robov v primerjavi z običajnim. Položaj robov pljuč se določi med normalnim dihanjem.

riž. 30. Določitev meja pljuč:
a, b, c - spodnji sprednji in zadnji del ter njegova shema;
d, e, f - zgornji sprednji del, zadnji del in njihova meritev.

Spodnje meje pljuč so določene na naslednji način. Prerežemo jih s premikanjem prsta plessimetra vzdolž medrebrnih prostorov od zgoraj navzdol (začenši od 2. medrebrnega prostora), dokler čistega pljučnega zvoka ne zamenja popolnoma nem. V tem primeru se, kot je navedeno, uporablja šibka tolkala. Izvaja se vzdolž vseh identifikacijskih navpičnih črt na obeh straneh, začenši od peristernalne in konča s paravertebralno (sl. 30, a, b). Na levi srednji klavikularni, včasih pa na sprednji strani aksilarne linije spodnji rob pljuč je precej težko določiti, saj meji na želodec, ki vsebuje zrak. Po določitvi položaja spodnjega roba pljuč vzdolž vseh črt in označevanju tega mesta s pikami na ravni vsake od njih so slednji povezani s trdno črto, ki bo projekcija spodnjega roba pljuč na prsni koš (slika 30, c). Spodnji rob pljuč pri zdravi osebi med tolkanjem v navpičnem položaju poteka vzdolž parasternalne črte na desni - vzdolž zgornji rob VI rebra, na levi - vzdolž spodnjega roba IV (tu je zgornja meja absolutne otopelosti srca), pa tudi vzdolž desne in leve srednje klavikularne črte - vzdolž spodnjega roba VI rebra , vzdolž sprednjega aksilarnega - na VII rebru, srednjega aksilarnega - na VIII, posteriornega aksilarnega - na IX, skapularnega - na X rebru in vzdolž paravertebralnih linij na ravni spinoznega procesa XI torakalnega vretenca.

Ne smemo pozabiti, da so pri zdravih ljudeh možna nekatera nihanja v položaju spodnjega roba pljuč. Do določene mere je to odvisno od višine kupole diafragme. Stopnjo slednjega določajo konstitucija, spol in starost osebe. V primerjavi z normosteniki je pri hipersteniki diafragma nameščena višje, pri asteniki je nižja; pri starejših - nižji kot pri ljudeh srednjih let; nekoliko višja pri moških kot pri ženskah.

Zgornja meja pljuč je določena z višino njihovih vrhov. Od spredaj se nahaja na naslednji način (slika 30, d): prstni plesimeter je nameščen vzporedno s ključnico v supraklavikularni fosi in udarjen od sredine ključnice navzgor vzdolž lestvene mišice dokler sprememba jasnega pljučnega zvoka ni dolgočasna. Vrhovi pljuč spredaj se nahajajo 3-4 cm nad klavikulo (slika 30, e). Da bi določili zgornjo mejo pljuč od zadaj, prst plessimetra položimo v foso supraspinatus vzporedno s hrbtom lopatice in udarjamo od njene sredine do točke, ki se nahaja 3-4 cm lateralno od spinoznega procesa VII vratnega vretenca. dokler se ne pojavi dolgočasen zvok. Pri zdravih ljudeh višina vrhov, ki stojijo zadaj (slika 30, f), ustreza ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca.

riž. 31. Določanje širine Krenigovih polj.
riž. 32. Meje desnega (a) in levega (b) pljuč ter njihovih režnjev:
1 - vrh; 2 - dno; 3 - srednje (A - kostno-diafragmatični sinus).

Polja Krenig so cone nad vrhovi pljuč, kjer se perkutira jasen pljučni zvok. Za določitev širine Krenigovih polj se prstni plesimeter postavi na sredino trapezaste mišice pravokotno na njen sprednji rob in najprej udari medialno na vrat, označeno je mesto prehoda jasnega pljučnega zvoka v nem. s piko; nato - bočno na ramo in ponovno s piko označite mesto, kjer jasen pljučni zvok preide v nem. Razdalja med tema točkama bo širina Krenigovih polj (slika 31). Meri se v centimetrih in se običajno giblje od 4 do 7 cm, na levi pa je ta cona 1-1,5 cm večja kot na desni.

Meje med pljučnimi režnji zadaj se začnejo na obeh straneh na ravni hrbtenice lopatic. Na levi strani gre meja navzdol in navzven do srednje aksilarne črte v višini IV rebra in se konča na levi srednji klavikularni črti na VI rebru. Na desni poteka med pljučnima režnjema, sprva na enak način kot na levi, na meji med srednjo in spodnjo tretjino lopatice pa se razdeli na dve veji: zgornjo (meja med zgornji in srednji reženj), ki gre spredaj do točke pritrditve na prsnico IV rebra, in spodnji (meja med srednjim in spodnjim rebrom), ki se usmerja naprej in se konča na desni srednji klavikularni črti na VI rebru. Tako sta desno spredaj zgornji in povprečni delež, na strani - zgornji, srednji in spodnji, na levi spredaj - zgornji, na strani - zgornji in spodnji, na zadnji strani na obeh straneh - predvsem spodnji, na vrhu - majhni odseki zgornjih režnjev (slika 32). ).

Pri zdravih pljučih perkusija ne more vzpostaviti meje med režnji. Vendar pa je z vnetnim zbijanjem mogoče ugotoviti, ali njegove meje ustrezajo mejam celotnega režnja ali le njegovega dela.

pri patološka stanja meje pljuč so lahko premaknjene navzdol ali navzgor v primerjavi z običajnim. Premik spodnjih robov pljuč navzdol opazimo na primer pri emfizemu med napadom bronhialna astma, z opustitvijo organov trebušna votlina. Premik navzgor je lahko z nagubanjem pljuč zaradi rasti v njih vezivnega tkiva(pnevmoskleroza), ki ji sledi brazgotinjenje (pnevmofibroza). To se vidi po abscesu oz poškodba pljuč, po prebolelem plevritisu, zlasti gnojnem, pa tudi z kopičenjem tekočine v plevralni votlini (tekočina potisne pljuča navzgor); z ascitesom, nosečnostjo, flatulenco (nabiranje plinov v črevesju), ko pljuča prepona potisne navzgor (zaradi povečanega pritiska v trebušni votlini). Možno je tudi, da je navidezen premik spodnjega roba pljuč navzgor z vnetnim zbijanjem v predelu spodnjega roba.

Z nagubanjem vrhov pljuč opazimo premik zgornje meje pljuč navzdol in zmanjšanje Krenigovih polj. Najpogosteje se to zgodi s tuberkuloznimi lezijami. Premik zgornje meje pljuč navzgor in povečanje Krenigovih polj opazimo pri emfizemu, napadu bronhialne astme.

Opredelitev meja pljuč ima velik pomen za diagnozo številnih patoloških stanj. Sposobnost tolkalnega zaznavanja premika prsnih organov v eno ali drugo smer omogoča že v fazi pregleda bolnika brez uporabe dodatne metodeštudije (zlasti rentgen) za sum na prisotnost določene bolezni.

Kako izmeriti meje pljuč?

Seveda lahko uporabite instrumentalne metode diagnostika, izdelava Rentgensko slikanje in ga uporabite za oceno položaja pljuč glede na kostni okvir, vendar je to najbolje storiti brez izpostavljanja bolnika sevanju.

Določitev meja pljuč na stopnji pregleda se izvaja z metodo topografskega tolkala. Kaj je to? Tolkala je študija, ki temelji na prepoznavanju zvokov, ki nastanejo pri udarjanju po površini človeškega telesa. Zvok se spreminja glede na območje, na katerem poteka študij. Nad parenhimskimi organi (jetra) ali mišicami se izkaže, da je gluh, nad votlimi organi (črevesje) - bobnič in nadpolnjen zračna pljuča pridobi poseben zvok (pljučni udarni zvok).

Izvedeno ta študija na naslednji način. Ena roka je z dlanjo postavljena na področje študija, dva ali en prst druge roke udari po sredinem prstu prve (plesimeter), kot kladivo na nakovalu. Posledično lahko slišite eno od možnosti zvoka tolkal, ki je bila že omenjena zgoraj.

Tolkala so primerjalna (zvok se ocenjuje v simetričnih predelih prsnega koša) in topografska. Slednji je namenjen samo določanju meja pljuč.

Kako izvajati topografsko tolkala?

Prstni pesimeter je nastavljen na točko, od katere se začne študija (na primer pri določanju zgornje meje pljuč vzdolž sprednje površine se začne nad srednji del ključnico) in se nato premakne do točke, kjer naj bi se ta meritev približno končala. Meja je določena na območju, kjer tolkalni zvok pljuč postane dolgočasen.

Prstni plezimeter za udobje raziskav mora ležati vzporedno z želeno mejo. Korak premika je približno 1 cm, topografsko tolkalo, za razliko od primerjalnega, se izvaja z nežnim (tihim) tapkanjem.

Zgornja meja

Položaj vrhov pljuč se oceni tako spredaj kot zadaj. Na sprednji površini prsnega koša ključnica služi kot vodilo, na hrbtni strani - sedmo vratno vretence (ima dolg trnast proces, po katerem ga je mogoče zlahka ločiti od drugih vretenc).

Zgornje meje pljuč se običajno nahajajo na naslednji način:

Spredaj nad nivojem klavikule za 30-40 mm.
Zadaj, običajno na isti ravni kot sedmo vratno vretence.

Raziskavo je treba izvesti takole:

S sprednje strani se prst plessimetra postavi nad ključnico (približno v projekciji njene sredine), nato pa se premakne navzgor in navznoter, dokler tolkalni zvok ne postane dolgočasen.
Zadaj se študija začne od sredine hrbtenice lopatice, nato pa se prstni plesimeter premakne navzgor, tako da je na strani sedmega vratnega vretenca. Tolkala se izvajajo, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok.

Premik zgornjih meja pljuč

Premik meja navzgor nastane zaradi prekomerne zračnosti pljučnega tkiva. To stanje je značilno za emfizem - bolezen, pri kateri so stene alveolov prekomerno raztegnjene in v nekaterih primerih njihovo uničenje s tvorbo votlin (bikov). Spremembe v pljučih z emfizemom so nepopravljive, alveoli nabreknejo, sposobnost kolapsa je izgubljena, elastičnost se močno zmanjša.

Meje človeških pljuč (v ta primer meje vrha) se lahko premaknejo tudi navzdol. To je posledica zmanjšanja zračnosti pljučnega tkiva, stanja, ki je znak vnetja ali njegovih posledic (razraščanje vezivnega tkiva in gubanje pljuč). Meje pljuč (zgornje), ki se nahajajo spodaj normalno raven, - diagnostični znak patologije, kot so tuberkuloza, pljučnica, pnevmoskleroza.

Spodnja črta

Če ga želite izmeriti, morate poznati glavne topografske črte prsnega koša. Metoda temelji na premikanju raziskovalčevih rok vzdolž označenih črt od zgoraj navzdol, dokler se tolkalni zvok pljuč ne spremeni v dolgočasno. Vedeti morate tudi, da meja prednjega levega pljuča ni simetrična glede na desno zaradi prisotnosti žepa za srce.

S sprednje strani so spodnje meje pljuč določene vzdolž črte, ki poteka vzdolž stranske površine prsnice, pa tudi vzdolž črte, ki se spušča navzdol od sredine klavikule.

S strani so pomembne mejnike tri aksilarne črte - sprednja, srednja in zadnja, ki se začnejo od sprednjega roba, središča in zadnjega roba pazduhe. Za robom pljuč se določi glede na črto, ki se spušča od kota lopatice, in črto, ki se nahaja na strani hrbtenice.

Premik spodnjih meja pljuč

Treba je opozoriti, da se v procesu dihanja volumen tega organa spreminja. Zato so spodnje meje pljuč običajno premaknjene za 20-40 mm navzgor in navzdol. Vztrajna sprememba položaja meje kaže na patološki proces v prsih ali trebušni votlini.

Pljuča so prekomerno povečana z emfizemom, kar vodi do dvostranskega premika meja navzdol. Drugi vzroki so lahko hipotenzija diafragme in izrazit prolaps trebušnih organov. Spodnja meja se pri kompenzacijski ekspanziji pomakne na eno stran navzdol zdrava pljuča ko je drugi v kolapsiranem stanju zaradi na primer popolnega pnevmotoraksa, hidrotoraksa itd.

Meje pljuč se običajno premaknejo navzgor zaradi gubanja slednjih (pnevmoskleroza), padca v režnju zaradi obstrukcije bronhusa, kopičenja eksudata v plevralni votlini (zaradi česar se pljuča sesedejo in pritisnjen ob korenino). Patološka stanja v trebušni votlini lahko tudi premaknejo pljučne meje navzgor: na primer kopičenje tekočine (ascites) ali zraka (z perforacijo votlega organa).

Meje pljuč so normalne: tabela

Spodnje meje pri odraslih
Področje študija	Desna pljuča	Leva pljuča
Linija na stranski površini prsnice	5 medrebrni prostor
Črta, ki se spušča od sredine ključnice
Linija, ki izvira iz sprednjega roba pazduhe
Črta od sredine pazduhe
Črta od zadnjega roba pazduhe

Linija ob strani hrbtenice	11 prsnih vretenc	11 prsnih vretenc

Lokacija zgornjih meja pljuč je opisana zgoraj.

Sprememba indikatorja glede na postavo

Pri astenikih so pljuča podolgovata v vzdolžni smeri, zato pogosto padejo nekoliko pod splošno sprejeto normo in se ne končajo na rebrih, temveč v medrebrnih prostorih. Za hiperstenike je, nasprotno, značilen višji položaj spodnje meje. Njihova pljuča so široka in sploščene oblike.

Kako se nahajajo meje pljuč pri otroku?

Strogo gledano, meje pljuč pri otrocih praktično ustrezajo tistim pri odraslem. Vrhovi tega organa pri otrocih, ki še niso dosegli predšolska starost, niso opredeljeni. Kasneje se odkrijejo spredaj 20-40 mm nad sredino klavikule, zadaj - na ravni sedmega vratnega vretenca.

Lokacija spodnjih meja je obravnavana v spodnji tabeli.

Meje pljuč (tabela)
Področje študija	Starost do 10 let	Starost nad 10 let
Črta od sredine ključnice	Desno: 6 reber	Desno: 6 reber
Linija, ki izvira iz sredine pazduhe	Desno: 7-8 reber Levo: 9 reber	Desno: 8 reber Levo: 8 reber
Črta, ki se spušča od kota lopatice	Desno: 9-10 reber Levo: 10 reber	Desno: 10. rebro Levo: 10 reber

Vzroki za premik pljučnih meja pri otrocih navzgor ali navzdol glede na normalne vrednosti enako kot pri odraslih.

Kako določiti gibljivost spodnjega roba organa?

Zgoraj je bilo že rečeno, da se med dihanjem spodnje meje premikajo glede na normalni indikatorji zaradi razširitve pljuč pri vdihu in zmanjšanja pri izdihu. Običajno je takšen premik možen v 20-40 mm navzgor od spodnje meje in enako navzdol.

Določanje gibljivosti poteka po treh glavnih linijah, ki se začnejo od sredine klavikule, središča pazduhe in kota lopatice. Študija se izvaja na naslednji način. Najprej se določi položaj spodnje meje in na koži se naredi oznaka (lahko s peresom). Potem se od pacienta zahteva, da globoko vdihne in zadrži dih, po katerem se ponovno najde spodnja meja in si zabeležite. In končno se določi položaj pljuč med največjim izdihom. Zdaj, če se osredotočimo na oznake, lahko ocenimo, kako so pljuča premaknjena glede na spodnjo mejo.

Pri nekaterih boleznih je gibljivost pljuč izrazito zmanjšana. Na primer, to se zgodi z adhezijami ali veliko količino eksudata v plevralnih votlinah, izgubo elastičnosti v pljučih z emfizemom itd.

Težave pri izvajanju topografskih tolkal

Ta raziskovalna metoda ni lahka in zahteva določene veščine in še bolje - izkušnje. Težave, ki nastanejo pri njegovi uporabi, so običajno povezane z nepravilno tehniko izvedbe. Glede anatomske značilnosti ki lahko raziskovalcu povzročajo težave, predvsem hudo debelost. Na splošno je tolkala najlažje izvajati pri astenikih. Zvok je jasen in glasen.

Kaj je treba storiti za enostavno določitev meja pljuč?

Natančno vedeti, kje, kako in katere meje iskati. Dobra teoretična podlaga je ključ do uspeha.
Premaknite se z jasnega zvoka na dolgočasnega.
Prst plessimetra mora ležati vzporedno z definirano mejo, vendar se premikati pravokotno nanjo.
Roke morajo biti sproščene. Tolkala ne zahtevajo znatnega napora.

In seveda so izkušnje zelo pomembne. Praksa gradi samozavest.

Povzemite

Tolkala so zelo pomembna diagnostična metoda raziskovanja. Omogoča sum na številna patološka stanja prsnih organov. Odstopanje meja pljuč od normalnih vrednosti, motena gibljivost spodnjega roba - simptomi nekaterih hude bolezni, pravočasna diagnoza ki so bistveni za uspešno zdravljenje.

Obstajata dve vrsti tolkala pljuč: topografska in primerjalna.

Topografska perkusija pljuč

Topografska perkusija pljuč vključuje topografijo vrhov pljuč, topografijo spodnjega roba pljuč in ugotavljanje gibljivosti spodnjega pljučnega roba ter topografijo pljučnih režnjev.

Od spredaj se perkusija izvaja od sredine klavikule navzgor in medialno proti mastoidnemu procesu. Običajno je vrh pljuč 3-5 cm nad ključnico. V prisotnosti dobro definiranih supraklavikularnih fos se perkutirajo vzdolž nohtne falange. zadaj meja je določena od sredine hrbtenice lopatice proti spinoznemu odrastku VII. vratnega vretenca, v višini katerega je normalna.

Diagnostično vrednost ima tudi določitev širine vrhov pljuč ali Kroenigovih polj. Določeni so z dveh strani, saj je pomembno oceniti njihovo simetrijo. Tolkala se izvajajo vzdolž zgornjega roba trapezne mišice od sredine - medialno in lateralno. Običajno je njihova vrednost 4–8 cm, ko vrh pljuč prizadene tuberkulozni proces z razvojem fibroze, se vrednost Kroenigovega polja zmanjša na strani lezije, z emfizemom pa se poveča na obeh straneh. straneh. Standardi spodnje meje pljuč so prikazani v tabeli 3.

Tabela 3

Standardi spodnje meje pljuč

topografske črte	Na desni	levo
Po srednjeklavikularnem		ni definiran
Vzdolž sprednje aksilarne
Na srednji aksilarni
Na zadnji aksilarni
Po škapulirju
Perivertebralno	11. rebro (ali trnasti odrastek XI torakalnega vretenca)

Pri izrazitih hiperstenikih je lahko spodnji rob eno rebro višje, pri astenikih pa eno rebro nižje.

Gibljivost spodnjega pljučnega roba se določi z metodo tolkala vzdolž vsake topografske črte, vedno pri vdihu in izdihu. Na začetku določimo spodnjo mejo pljuč z umirjenim dihanjem, nato bolnika prosimo, naj globoko vdihne in med zadrževanjem diha udarja naprej, dokler tolkalni zvok ne postane dolgočasen. Nato pacienta prosimo, naj popolnoma izdihne in udarja od zgoraj navzdol, dokler zvok ne postane dolgočasen. Razdalja med mejami nastale otopelosti pri vdihu in izdihu ustreza gibljivosti pljučnega roba. Vzdolž aksilarnih linij je 6–8 cm, pri ocenjevanju gibljivosti spodnjih robov pljuč pa je pomembno paziti ne le na njihovo velikost, temveč tudi na simetrijo. Asimetrijo opazimo pri enostranskih vnetnih procesih (pljučnica, plevritis, v prisotnosti adhezij), dvostransko zmanjšanje pa je značilno za pljučni emfizem,

Primerjalna tolkala pljuč

Primerjalna tolkala pljuč se izvajajo zaporedno vzdolž sprednje, stranske in zadnje površine pljuč. Pri izvajanju primerjalnega tolkala je treba upoštevati naslednje pogoje:

a) tolkala je treba izvajati na strogo simetričnih območjih;

b) opazujte identiteto pogojev, kar pomeni položaj prstnega pesimetra, pritisk na prsna stena in moč udarca. Običajno se uporablja srednje močna tolkala, kadar pa je lezija globoko v pljučih, se uporablja močna tolkala.

Od spredaj se perkusija začne s supraklavikularnimi fosami, s prstom plessimetra vzporedno s ključnico. Nato perkutiramo samo ključnico in področja 1. in 2. medrebrnega prostora vzdolž srednjih klavikularnih linij, medtem ko se prst plessimetra nahaja vzdolž medrebrnih prostorov.

Na stranskih površinah se primerjalna tolkala vzdolž sprednje, srednje in zadnje aksilarne črte z dvignjenimi rokami bolnika. Pri tolkanju zadnje površine pljuč se bolniku ponudi, da prekriža roke na prsih, medtem ko se lopatice razhajajo in interskapularni prostor se poveča. Najprej perkutiramo supraskapularni prostor (prst plessimetra postavimo vzporedno s hrbtiščem lopatice). Nato zaporedno perkutiramo interskapularni prostor (prst plesimetra postavimo vzporedno s hrbtenico). V subskapularnem predelu jih najprej perkutiramo paravertebralno, nato pa vzdolž skapularnih linij, pri čemer prst plessimetra postavimo vzporedno z rebri.

Običajno s primerjalnim tolkalom, jasen pljučni zvok v bistvu enak v simetričnih delih prsnega koša, čeprav je treba opozoriti, da je tolkalni zvok na desni bolj prigušen kot na levi, saj se zgornji del desnega pljuča nahaja pod levim in mišice ramenskega obroča v večina bolnikov je bolj razvita na desni kot na levi in delno ugasne zvok.

Top ali otopel pljučni zvok opazimo pri zmanjšanju zračnosti pljuč (infiltracija pljučnega tkiva), kopičenju tekočine v plevralni votlini, pri kolapsu pljuč (atelektaza), če je v pljučih votlina. napolnjena s tekočo vsebino.

Timpanični tolkalni zvok se določi s povečanjem zračnosti pljučnega tkiva (akutni in kronični emfizem), ki ga opazimo z različnimi votlinami: votlino, abscesom, pa tudi kopičenjem zraka v plevralni votlini (pnevmotoraks) .

Neumni timpanični zvok se pojavi, ko se zmanjša elastičnost pljučnega tkiva in poveča njegova zračnost. Podobna stanja se pojavijo pri pnevmokokni (krupozni) pljučnici (faza plimovanja in faza razrešitve), v območju Škodinega traku z eksudativnim plevritisom, z obstruktivno atelektazo.

Za preučevanje pljuč se glede na cilj uporabljajo vse metode in metode tolkal. Pregled pljuč se običajno začne s primerjalno tolkalo.

Primerjalna tolkala. Primerjalna tolkala se vedno izvajajo v določenem zaporedju. Najprej se primerja tolkalni zvok nad vrhovi pljuč spredaj. V tem primeru je prst plessimetra postavljen vzporedno s ključnico. Nato s prstnim kladivom enakomerno udarjamo po ključnici, ki nadomešča plesimeter. Pri tolkanju pljuč pod klavikulami se prstni plesimeter postavi v medrebrne prostore vzporedno z rebri in strogo v simetričnih delih desne in leve polovice prsnega koša. Po srednjih klavikularnih linijah in medialno se njihov tolkalni zvok primerja le z nivojem IV rebra, pod katerim se levo nahaja levi prekat srca, ki spreminja tolkalni zvok. Za izvedbo primerjalne tolkala v aksilarnih regijah mora pacient dvigniti roke in položiti dlani za glavo. Primerjalna tolkala pljuč od zadaj se začne s supraskapularnimi regijami. Prstni plesimeter je nameščen vodoravno. Pri tolkanju interskapularnih območij se prstni plesimeter postavi navpično. Pacient v tem trenutku prekriža roke na prsih in s tem dvigne lopatice navzven od hrbtenice. Pod kotom lopatice se prstni plesimeter ponovno nanese vodoravno na telo, v medrebrnem prostoru, vzporedno z rebri.

Pri primerjalni tolkali pljuč pri zdravem človeku tolkalni zvok na simetričnih točkah morda ni enake jakosti, trajanja in višine, kar je odvisno tako od mase oziroma debeline pljučne plasti kot tudi od vpliva sosednjih organov na zvok tolkala. Tolkalni zvok je nekoliko tišji in krajši: 1) nad desnim vrhom, saj se zaradi krajše desne nahaja nekoliko pod levim vrhom zgornji bronhus, po eni strani in posledično velik razvoj mišice desne ramenski obroč- z drugim; 2) v drugem in tretjem medrebrnem prostoru na levi zaradi bližje lokacije srca; 3) nad zgornjimi režnji pljuč v primerjavi s spodnjimi režnji zaradi različnih debelin pljučnega tkiva, ki vsebuje zrak; 4) v desni aksilarni regiji v primerjavi z levo zaradi bližine jeter. Razlika v tolkalnem zvoku je tudi posledica dejstva, da želodec meji na diafragmo in pljuča na levi, katerega dno je napolnjeno z zrakom in med tolkanjem oddaja glasen timpanični zvok (tako imenovani Traubejev semilunarni prostor). . Zato tolkalni zvok v levem aksilarnem predelu zaradi resonance z "zračnim mehurčkom" želodca postane glasnejši in višji, z bobničnim odtenkom.

pri patološki procesi sprememba udarnega zvoka je lahko posledica: zmanjšanja vsebine oz popolna odsotnost zrak v delu pljuč, polnjenje plevralne votline s tekočino (transudat, eksudat, kri), povečana zračnost pljučnega tkiva, prisotnost zraka v plevralni votlini (pnevmotoraks).

Zmanjšanje količine zraka v pljučih opazimo pri: a) pnevmosklerozi, fibrofokalni pljučni tuberkulozi; b) prisotnost plevralnih adhezij ali obliteracije plevralne votline, ki ovira popolno razširitev pljuč med vdihom; hkrati bo razlika v udarnem zvoku jasneje izražena na višini vdihavanja in šibkejša - pri izdihu; c) žariščna, zlasti konfluentna pljučnica, ko se območja pljučnega zračnega tkiva izmenjujejo z območji zbijanja; d) pomemben pljučni edem, zlasti v spodnjih stranskih delih, ki se pojavi zaradi oslabitve kontraktilne funkcije levega prekata srca; e) stiskanje pljučnega tkiva s plevralno tekočino (kompresijska atelektaza) nad nivojem tekočine; e) popolna blokada velikega bronha tumor in postopna resorpcija zraka iz pljuč pod zaprtjem lumna (obstruktivna atelektaza). V zgoraj navedenih patoloških stanjih postane udarni zvok namesto jasnega pljučnega zvoka krajši, tišji in višji, t.j. dolgočasen. Če hkrati pride tudi do zmanjšanja napetosti elastičnih elementov pljučnega tkiva, kot na primer pri kompresiji ali obstruktivni atelektazi, potem tolkala nad cono atelektaze proizvajajo dolgočasen zvok z bobničnim odtenkom (tupa bobniča). zvok). Lahko ga dobimo tudi s tolkanjem bolnika s krupnim vnetjem pljuč v prvi fazi njegovega poteka, ko alveoli vnetega režnja vsebujejo majhno količino tekočine poleg zraka.

Popolna odsotnost zraka v celotnem režnju pljuč ali njegovem delu (segmentu) opazimo, ko:

a) krupna pljučnica v fazi zbijanja, ko so alveoli napolnjeni z vnetnim eksudatom, ki vsebuje fibrin;

b) izobraževanje v pljučih velika votlina napolnjena z vnetno tekočino (sputum, gnoj, ehinokokna cista itd.) ali tujim brezzračnim tkivom (tumor); c) kopičenje tekočine v plevralni votlini (transudat, eksudat, kri). Tolkanje nad brezzračnimi deli pljuč ali nad tekočino, nakopičeno v plevralni votlini, povzroči tih, kratek in visok zvok, ki ga imenujemo dolgočasno ali po podobnosti z zvokom med perkusijo brezzračnih organov in tkiv (jetra, mišice). ), zvok jeter ali mišic. Vendar pa je absolutno otopelost, ki je popolnoma enaka zvoku jeter, mogoče opaziti le v prisotnosti veliko število tekočina v plevralni votlini.

Pri njihovem emfizemu opazimo povečanje vsebnosti zraka v pljučih. Z emfizemom pljuč bo tolkalni zvok zaradi povečane zračnosti in zmanjšanja elastične napetosti pljučnega tkiva, v nasprotju s topim bobničem, glasen, a tudi z bobničnim odtenkom. Podoben je zvoku, ki nastane ob udarcu po škatli ali blazini, zato se imenuje zvok škatle.

Povečanje zračnosti pljuč na velikem območju se pojavi, ko se v njem oblikuje votlina z gladkimi stenami, napolnjena z zrakom in povezana z bronhijem (absces, tuberkulozna votlina). Tolkalni zvok nad takšno votlino bo bobnič. Če je votlina v pljučih majhna in se nahaja globoko od površine prsnega koša, nihanja v pljučnem tkivu med tolkalom morda ne dosežejo votline in v takih primerih bo timpanitis odsoten.Tako votlino v pljučih bomo zaznali le z fluoroskopija.

Nad zelo veliko (premer 6-8 cm) votlino z gladkimi stenami bo tolkalni zvok bobnič, podoben zvoku udarca po kovini.Tak zvok se imenuje kovinski tolkalni zvok. Če se tako velika votlina nahaja površinsko in komunicira z bronhusom skozi ozko odprtino v obliki reže, tolkalni zvok nad njo pridobi nenavaden tih ropotajoč zvok - "zvok počene posode".

Topografska tolkala. Topografsko tolkalo se uporablja za določitev 1) zgornjih meja pljuč ali višine vrhov, 2) spodnjih meja; 3) mobilnost spodnjega roba pljuč.

Zgornja meja pljuč od zadaj je vedno določena z razmerjem njihovega položaja do spinoznega procesa VII vratnega vretenca do točke, ki se nahaja 3-4 cm bočno od spinoznega procesa VII vratnega vretenca, na njegovi ravni, in udarjajte, dokler se ne pojavi otopelost. Običajno je višina položaja vrhov zadaj približno na ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca.

Za določitev spodnjih meja pljuč se tolkala izvajajo od zgoraj navzdol po konvencionalno narisanih navpičnih topografskih črtah. Najprej se določi spodnja meja desnega pljuča spredaj vzdolž parasternalne in srednjeklavikularne črte, lateralno (na strani) - vzdolž sprednje, srednje in posteriorne aksilarne črte, zadaj - vzdolž skapularne in paravertebralne črte. Spodnja meja levega pljučnega krila je določena samo s stranske strani po treh aksilarnih linijah in od zadaj vzdolž lopatične in paravertebralne črte (spredaj zaradi lege srca spodnja meja levega pljučnega krila ni določena). ). Prstni plesimeter med tolkanjem položimo na medrebrni prostor vzporedno z rebri in nanj izvajamo šibke in enakomerne udarce. Tolkala prsnega koša se praviloma začnejo izvajati vzdolž sprednje površine od drugega in tretjega medrebrnega prostora (z vodoravnim ali navpičnim položajem osebe); na stranski površini - od aksilarne jame (v položaju bolnika, ki sedi ali stoji z rokami, dvignjenimi na glavo) in vzdolž zadnja površina- iz sedmega medrebrnega prostora ali iz kota lopatice, ki se konča na VII rebru.

Spodnja meja desnega pljuča se praviloma nahaja na točki prehoda čistega pljučnega zvoka v dolgočasno (pljučno-jetrna meja). Izjemoma ob prisotnosti zraka v trebušni votlini, na primer pri predrtju želodčne razjede oz. dvanajstniku, lahko jetrna otopelost izgine. Nato se na mestu spodnje meje jasen pljučni zvok spremeni v timpanični. Spodnja meja levega pljuča vzdolž sprednje in srednje aksilarne črte je določena s prehodom jasnega pljučnega zvoka v topo bobnično. To je posledica dejstva, da spodnja površina levega pljuča pride skozi diafragmo v stik z majhnim brezzračnim organom - vranico in dnom želodca, ki daje timpanični udarni zvok (Traubeov prostor).

Pri osebah z normosteničnim telesom ima spodnja meja naslednjo lokacijo (tabela 1).

Položaj spodnje meje pljuč se lahko razlikuje glede na ustavne značilnosti organizma. Pri osebah astenične konstitucije je nekoliko nižja kot pri normosteniki in se ne nahaja na rebru, temveč v medrebrnem prostoru, ki ustreza temu rebru, pri hipersteniki je nekoliko višja. Spodnja meja pljuč se pri ženskah v zadnjih mesecih nosečnosti začasno pomakne navzgor.

Tabela 1

Mesto tolkal	Desna pljuča	Leva pljuča
peristernalna linija	Peti medrebrni prostor
srednjeklavikularna linija
sprednja aksilarna linija
Srednja aksilarna linija
Posteriorna aksilarna linija
škapularna linija
Paravertebralna linija		Spinozni proces XI torakalnega vretenca

Položaj spodnje meje pljuč se lahko spremeni tudi pri različnih patoloških stanjih, ki se razvijejo tako v pljučih kot v poprsnici; diafragme in trebušnih organov. Ta sprememba se lahko pojavi tako zaradi premika ali znižanja meje kot zaradi njenega dviga: Lahko je enostranska in dvostranska.

Dvostranski spust spodnje meje pljuč opazimo pri akutnem (napad bronhialne astme) ali kroničnem (pljučni emfizem) širjenju pljuč, pa tudi pri močnem oslabitvi tonusa trebušnih mišic in prolapsu trebušnih mišic. trebušne organe (splanhnoptoza). Enostranski spust spodnje meje pljuč je lahko posledica vikarnega emfizema enega pljuča, ko je drugo pljuče izključeno iz dihanja ( eksudativni plevritis, hidrotoraks, pnevmotoraks), z enostransko paralizo diafragme.

Premik spodnje meje pljuč navzgor je pogosteje enostranski in je odvisen od Prvič, od gubanja pljuč zaradi razraščanja vezivnega tkiva v njih (pnevmoskleroza, fibroza pljuč) ali s popolno blokado bronhusa spodnjega režnja s tumorjem, kar vodi do postopnega kolapsa pljuč - atelektaze; Drugič, s kopičenjem tekočine ali zraka v plevralni votlini, ki postopoma potiskajo pljuča navzgor in medialno do njegove korenine; tretjič, z močnim povečanjem jeter (rak, sarkom, ehinokok) ali povečanjem vranice, na primer z kronična mieloična levkemija. Možna je dvostranska elevacija spodnje meje pljuč velik grozd v trebušni votlini tekočine (ascites) ali zraka zaradi akutne perforacije razjede na želodcu ali dvanajstniku, pa tudi z ostrim napenjanjem.

Po pregledu položaja spodnje meje pljuč med mirnim dihanjem se določi gibljivost pljučnih robov med največjim vdihom in izdihom. Ta gibljivost pljuč se imenuje aktivna. Običajno se določi gibljivost le spodnjega roba pljuč, poleg tega na desni vzdolž treh linij - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, na levi - vzdolž dveh linij - linea axyllaris media et linea scapularis.

Gibljivost spodnjega roba levega pljuča vzdolž srednjeklavikularne črte ni določena zaradi lokacije srca na tem območju.

Gibljivost spodnjega roba pljuč določimo na naslednji način: najprej pri normalnem fiziološkem dihanju določimo spodnjo mejo pljuč in jo označimo z dermografom. Nato pacienta prosijo, naj maksimalno vdihne in zadrži dih na svoji višini. Prstni plezimeter pred vdihavanjem mora biti na odkriti liniji spodnje meje pljuč. Po globokem vdihu nadaljujemo s tolkanjem in postopoma premikamo prst navzdol za 1-2 cm do popolne otopelosti, kjer z dermografom naredimo drugo oznako vzdolž zgornjega roba prsta. Nato pacient naredi največji izdih in zadrži dih na višini. Takoj po izdihu se perkutira navzgor, dokler se ne pojavi jasen pljučni zvok, na meji z relativno otopelostjo pa termograf naredi tretjo oznako. Nato s centimetrskim trakom izmerite razdaljo med drugo in tretjo oznako, ki ustreza največji gibljivosti spodnjega roba pljuč. Fiziološka nihanja aktivna mobilnost spodnji rob pljuč je v povprečju 6-8 cm (pri vdihu in izdihu).

pri resno stanje bolniku, ko ne more zadržati diha, z drugo metodo ugotavljamo gibljivost spodnjega roba pljuč. Za prvo oznako, ki označuje spodnjo meja pljuč z mirnim dihanjem se od pacienta zahteva, da globoko vdihne in izdihne, med katerim se izvaja neprekinjeno tolkanje, ki postopoma premika prst navzdol. Sprva je udarni zvok pri vdihu glasen in nizek, pri izdihu pa tih in višji. Končno dosežejo točko, nad katero postane udarni zvok enake jakosti in višine tako med vdihom kot pri izdihu. Ta točka velja za spodnjo mejo pri največjem vdihu. Nato v istem zaporedju določimo spodnjo mejo pljuč pri največjem izdihu.

Zmanjšanje aktivne gibljivosti spodnjega roba pljuč opazimo z vnetno infiltracijo ali kongestivno pletoro pljuč, zmanjšanjem elastičnih lastnosti pljučnega tkiva (emfizem), masivnim izlivom tekočine v plevralna votlina in s fuzijo ali obliteracijo plevralnih listov.

Pri nekaterih patoloških stanjih pljuč se določi tudi tako imenovana pasivna gibljivost spodnjih robov pljuč, to je gibljivost robov pljuč, ko bolnikovo telo spremeni položaj. Ko se telo premakne iz navpični položaj v vodoravnem položaju se spodnji rob pljuč spusti za približno 2 cm, pri položaju na levi strani pa se lahko spodnji rob desnega pljuča premakne navzdol za 3-4 cm.V patoloških stanjih, kot so plevralne adhezije , je premik spodnjega roba pljuč lahko močno omejen.