Zdravljenje svežih ran se začne s preprečevanjem okužbe rane, tj. z izvajanjem vseh ukrepov za preprečevanje razvoja okužbe.
Vsaka nezgodna rana je predvsem okužena, saj. mikroorganizmi v njej se hitro razmnožujejo in povzročajo supuracijo.
Nenamerno rano je treba očistiti. Trenutno se kirurgija uporablja za zdravljenje nezgodnih ran.
način zdravljenja, tj. primarni debridement rane. Vsaka rana mora biti izpostavljena PST rane.
S pomočjo PST ran je mogoče rešiti eno od naslednjih 2 nalog (zaporedje št. 3):
1. Sprememba bakterijsko okužene nezgodne ali bojne rane v praktično aseptično kirurško rano (»sterilizacija rane z nožem«).
2. Preoblikovanje rane z večjo površino poškodbe okoliških tkiv v rano z majhno površino poškodbe, preprostejše oblike in manj bakterijsko kontaminirano.
Kirurško zdravljenje ran - To kirurški poseg, ki vključuje široko disekcijo rane, zaustavitev krvavitve, izrezovanje neživih tkiv, odstranitev tujki, prosti kostni delci, krvni strdki, da bi preprečili okužbo rane in ustvarili ugodne pogoje za celjenje rane. Poznamo dve vrsti kirurškega zdravljenja ran - primarno in sekundarno.
Primarno kirurško zdravljenje rane - prvi kirurški poseg pri poškodbah tkiva. Primarno kirurško zdravljenje rane mora biti enostopenjsko in izčrpno. Proizveden 1. dan po poškodbi, se imenuje zgodnji, 2. dan - zakasnjen, po 48 h od trenutka poškodbe - pozno.
Razlikovati naslednje vrste kirurško zdravljenje ran (primer št. 4):
· Stranišče za rane.
Popolna ekscizija rane znotraj aseptičnih tkiv, kar omogoča, če je uspešno, celjenje rane pod šivi s primarnim namenom.
Disekcija rane z izrezom nesposobnih tkiv, kar ustvarja pogoje za nezapleteno celjenje rane s sekundarno namero.
Stranišče za rane se izvaja pri kakršnikoli poškodbi, kot samostojen dogodek pa se izvaja z manjšimi površinskimi ureznine, zlasti na obrazu, na prstih, kjer se druge metode običajno ne uporabljajo. Pod toaleto rane je mišljeno čiščenje z gazo, navlaženo z alkoholom ali drugim antiseptikom, robov rane in njenega oboda pred umazanijo, odstranjevanje oprijetih tujkov, mazanje robov rane z jodonatom in nanos aseptičnega povoja. Upoštevati je treba, da je treba pri čiščenju oboda rane gibe izvajati od rane navzven in ne obratno, da preprečimo vnos sekundarne okužbe v rano. Popolna ekscizija rane z nalaganjem primarnega ali primarnega odloženega šiva na rano (tj. Izvede se operacija - primarno kirurško zdravljenje ran ). Ekscizija rane temelji na doktrini primarne okužbe nezgodne rane.
1. stopnja- ekscizija in disekcija robov in dna rane znotraj zdravih tkiv. Vedeti je treba, da rane ne prerežemo vedno, ampak skoraj vedno prerežemo. Seciramo v tistih primerih, ko je potrebna revizija rane. Če se rana nahaja v predelu velikih mišičnih mas, npr.: na stegnu, se izrežejo vsa neživa tkiva, predvsem mišice znotraj zdravih tkiv skupaj z dnom rane do 2 cm širine. Tega ni vedno mogoče izpolniti in dovolj strogo. To včasih onemogoča vijugast potek rane ali funkcionalno pomembne organe in tkiva, ki se nahajajo vzdolž kanala rane. Rano po izrezu speremo z antiseptičnimi raztopinami, izvedemo temeljito hemostazo in je ne smemo oprati z antibiotiki - alergizacija.
2. stopnja- rano zašijemo po plasteh, pri čemer pustimo drenaže. Včasih se PXO rane spremeni v precej zapleteno operacijo in na to je treba biti pripravljen.
Nekaj besed o značilnostih PST ran, lokaliziranih na obrazu in roki. Na obrazu in roki se široka PST ran ne izvaja, saj. ti predeli imajo malo tkiva in zanimajo nas kozmetični vidiki po operaciji. Na obrazu in roki je dovolj, da robove rane minimalno osvežimo, očistimo in naložimo primarni šiv. Značilnosti oskrbe s krvjo na teh območjih omogočajo to. Indikacija za PST ran: Načeloma je treba PST opraviti na vseh svežih ranah. Je pa veliko odvisno od splošno stanje bolnik, če je bolnik zelo težek, v stanju šoka, potem se PST odloži. Če pa bolnik obilne krvavitve iz rane, potem se kljub resnosti njegovega stanja izvede PST.
Kjer zaradi anatomskih težav ni možno popolnoma izrezati robov in dna rane, opravimo disekcijo rane. Disekcija s svojo sodobno tehniko je običajno kombinirana z ekscizijo neživih in očitno kontaminiranih tkiv. Po disekciji rane je možno revidirati in mehansko očistiti, zagotoviti prost odtok izcedka, izboljšati krvni in limfni obtok; rana postane na voljo za prezračevanje in zdravilne učinke antibakterijska sredstva, ki se vnesejo v votlino rane in zlasti krožijo v krvi. Načeloma naj bi disekcija rane zagotovila njeno uspešno celjenje s sekundarno intencijo.
Če je bolnik v stanju travmatski šok pred kirurškim zdravljenjem rane se izvede kompleks ukrepov proti šoku. Samo pri nadaljevanju krvavitve je dovoljeno brez odlašanja izvesti kirurško debridement med izvajanjem terapije proti šoku.
Količina operacije je odvisna od narave poškodbe. Vbodne in vrezane rane z manjšimi poškodbami tkiva, vendar z nastankom hematomov ali krvavitvijo, so predmet disekcije le za zaustavitev krvavitve in dekompresijo tkiv. rane velike velikosti, ki jih je mogoče obdelati brez dodatne disekcije tkiva (na primer obsežne tangencialne rane), so predmet samo ekscizije, skozi in slepe rane, zlasti z večkominucijskimi zlomi kosti, disekciji in eksciziji.
Najpomembnejše napake, ki jih naredimo pri kirurškem zdravljenju ran, so pretirano izrezovanje nepoškodovane kože v predelu rane, nezadostna disekcija rane, ki onemogoča zanesljivo revizijo ranskega kanala in popolno izrezovanje neviabilnih. tkiva, nezadostna vztrajnost pri iskanju vira krvavitve, tesna tamponada rane z namenom hemostaze, uporaba gaznih brisov za drenažo ran.
Pogoji PST ran (diapozitiv št. 5). večina optimalen čas za PHO je to prvih 6-12 ur po poškodbi. Prej ko pacient pride in prej se opravi PST rane, tem boljši rezultat. To je zgodnja PST rana. Časovni dejavnik. Trenutno so se nekoliko oddaljili od stališč Friedricha, ki je omejil obdobje PST na 6 ur od trenutka poškodbe. PST, ki se izvaja po 12-14 urah, je običajno prisilen
obdelave zaradi prepoznega sprejema bolnika. Zahvaljujoč uporabi antibiotikov lahko ta obdobja podaljšamo, tudi do nekaj dni. To je pozna PST rana. V tistih primerih, ko je PST rane opravljena pozno ali niso izrezana vsa tkiva, ki niso sposobna preživetja, na takšno rano ni mogoče uporabiti primarnih šivov ali takšne rane ni mogoče tesno zašiti, ampak lahko pustimo bolnika. pod opazovanjem v bolnišnici več dni, in če stanje dopušča v prihodnjih ranah, ga nato tesno vzemite.
Zato ločijo (sl. št. 7):
· Primarni šiv ko se šiv nanese takoj po poškodbi in PST ranah.
· Primarni - zapozneli šiv, ko se šiv nanese 3-5-6 dni po poškodbi. Šiv se nanese na predhodno obdelano rano, dokler se ne pojavijo granulacije, če je rana dobra, brez klinični znaki okužbe, ob splošnem dobrem stanju bolnika.
· sekundarni šivi, ki se ne uporabljajo za preprečevanje okužbe, temveč za pospešitev celjenja okužene rane.
Med sekundarnimi šivi ločimo (sl. št. 8):
A) Zgodnji sekundarni šiv, superponirano 8-15 dni po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulacijsko rano s premičnimi, nefiksiranimi robovi brez brazgotin. Granulacije niso izrezane, robovi rane niso mobilizirani.
B) Pozni sekundarni šiv v 20-30 dneh in kasneje po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulacijsko rano z razvojem brazgotinskega tkiva po izrezu robov brazgotine, sten in dna rane ter mobilizaciji robov rane.
PST rane se ne izvajajo (
sl. #9 ):
a) s prodornimi ranami (na primer s strelnimi ranami)
b) za majhne, površinske rane
c) pri ranah na roki, prstih, obrazu, lobanji se rana ne izreže, ampak se naredi toaleta in šivi.
d) če je v rani gnoj
e) v primeru, da popolna ekscizija ni izvedljiva, ko sestava sten rane vključuje anatomske tvorbe, katerih celovitost je treba ohraniti (velike žile, živčna debla itd.)
f) če je žrtev v šoku.
Sekundarna debridmana izvajajo v primerih, ko primarno zdravljenje ni delovalo. Indikacije za sekundarno kirurško zdravljenje rane so razvoj okužbe rane (anaerobne, gnojne, gnojne), gnojno-resorptivne zvišane telesne temperature ali sepse, ki jo povzroča zapoznelo izločanje tkiva, gnojne proge, absces v bližini rane ali flegmon (primer št. 10).
Obseg sekundarnega kirurškega zdravljenja rane je lahko različen. Popolno kirurško zdravljenje gnojne rane vključuje njeno ekscizijo znotraj zdravih tkiv. Pogosto pa anatomske in operativne razmere (nevarnost poškodbe žil, živcev, kit, sklepnih ovojnic) dopuščajo le delno kirurško zdravljenje takšne rane. Ko je vnetni proces lokaliziran vzdolž kanala rane, se ta široko (včasih z dodatno disekcijo rane) odpre, odstrani kopičenje gnoja in izrežejo žarišča nekroze. Za dodatno sanacijo rane zdravimo s pulzirajočim curkom antiseptika, laserskimi žarki, nizkofrekvenčnim ultrazvokom, pa tudi z vakuumiranjem. Kasneje se v kombinaciji z uporabljajo proteolitični encimi, sorbenti premoga parenteralno dajanje antibiotiki. Po popolnem čiščenju rane, dober razvoj granulacije, nalaganje sekundarnih šivov je sprejemljivo. Z razvojem anaerobne okužbe se sekundarno kirurško zdravljenje izvaja najbolj radikalno, rana pa ni zašita. Zdravljenje rane zaključimo z drenažo z eno ali več silikonskimi drenažnimi cevkami in šivanjem rane.
Drenažni sistem omogoča v pooperativnem obdobju pranje votline rane z antiseptiki in aktivno odvajanje rane, ko je priključena vakuumska aspiracija. Aktivna aspiracijska drenaža rane lahko bistveno skrajša čas njenega celjenja.
Tako ima primarno in sekundarno kirurško zdravljenje ran svoje indikacije za izvedbo, čas in obseg kirurškega posega (primer št. 11).
Zdravljenje ran po njihovi primarni in sekundarni kirurški obdelavi se izvaja z uporabo antibakterijskih sredstev, imunoterapije, obnovitvene terapije, proteolitičnih encimov, antioksidantov, ultrazvoka itd. Učinkovito zdravljenje ranjenih v pogojih gnotobiološke izolacije (glej in v primeru anaerobne okužbe - z uporabo hiperbarične oksigenacije
Med zapleti ran sozgodaj: poškodbe organov, primarna krvavitev, šok (travmatski ali hemoragični) in kasneje: seromi, hematomi, zgodnje in pozne sekundarne krvavitve, okužba rane (piogena, anaerobna, erizipela, generalizirana - sepsa), dehiscenca rane, zapleti brazgotin (hipertrofične brazgotine, keloidi) (primer št. 12)
Prezgodaj zapleti vključujejo primarno krvavitev, poškodbe vitalnih organov, travmatični ali hemoragični šok.
Pozno zapleti vključujejo zgodnjo in pozno sekundarno krvavitev; seromi so kopičenje izločka iz rane v votlinah rane, ki so nevarni z možnostjo supuracije. Z nastankom seroma je potrebno zagotoviti evakuacijo in odtok tekočine iz rane.
Hematomi ran nastanejo v ranah, zaprtih s šivom, zaradi nepopolne ustavitve krvavitve med operacijo ali kot posledica zgodnje sekundarne krvavitve. Vzroki za takšno krvavitev so lahko porasti krvni pritisk ali motnje v sistemu hemostaze pri bolniku. Hematomi ran so tudi možna žarišča okužbe, poleg tega pa stiskajo tkiva, kar vodi do njihove ishemije. Hematome odstranimo s punkcijo ali odprto revizijo rane.
Nekroza okoliških tkiv- se razvijejo v primeru kršitve mikrocirkulacije na ustreznem območju med kirurško travmatizacijo tkiv, nepravilnim šivanjem itd. Mokro nekrozo kože je treba odstraniti zaradi nevarnosti njihove gnojne fuzije. Površinskih suhih nekroz kože ne odstranimo, saj imajo zaščitno vlogo.
okužba rane- njegov razvoj olajšajo nekroza, tujki v rani, kopičenje tekočine ali krvi, motena lokalna oskrba s krvjo in splošni dejavniki, ki vplivajo na potek procesa rane, pa tudi visoka virulentnost mikroflore rane. Razlikovati piogeno okužbo, ki jo povzroča stafilokok, Pseudomonas aeruginosa, coli in drugi aerobi. Anaerobne okužbe glede na vrsto povzročitelja delimo na neklostridijske in klostridijske anaerobne okužbe ( plinska gangrena in tetanus). Erysipelas je vrsta vnetja, ki ga povzroča streptokok itd. Virus stekline lahko vstopi v telo skozi ugrizne rane. Z generalizacijo okužbe rane se lahko razvije sepsa.
Pojavijo se razhajanja robov ran ob prisotnosti lokalnih ali splošnih dejavnikov, ki ovirajo celjenje, in če tudi predčasna odstranitevšivi. Pri laparotomiji je lahko razhajanje rane popolno (eventration - izhod notranjih organov), nepopolno (ohranjena je celovitost peritoneuma) in skrita (ohranjen je kožni šiv). Razhajanje robov rane se odpravi s kirurškim posegom.
Zapleti brazgotinjenja ran lahko v obliki nastajanja hipertrofiranih brazgotin, ki se pojavijo s težnjo po pretirana vzgoja brazgotinsko tkivo in pogosteje, ko se rana nahaja pravokotno na Langerjevo linijo, in keloidi, ki nasprotno
od hipertrofičnih brazgotin imajo posebno strukturo in se razvijejo čez meje rane. Takšni zapleti ne vodijo le do kozmetičnih, ampak tudi do funkcionalnih okvar. Kirurška korekcija keloidi pogosto vodijo do poslabšanja lokalnega statusa.
Za izbiro ustrezne strategije zdravljenja pri opisovanju stanja rane je potrebna celovita klinična in laboratorijska ocena številnih dejavnikov, pri čemer je treba upoštevati:
Lokalizacija, velikost, globina rane, zajetje spodnjih struktur, kot so fascije, mišice, kite, kosti itd.
Stanje robov, sten in dna rane, prisotnost in vrsta nekrotičnega tkiva.
Količina in kakovost eksudata (serozni, hemoragični, gnojni).
stopnjo mikrobne kontaminacije (kontaminacije). Kritična raven je vrednost 105 - 106 mikrobnih teles na 1 gram tkiva, pri kateri je predviden razvoj okužbe rane.
Čas, ki je pretekel od poškodbe.
Kirurško zdravljenje ran- kirurški poseg, ki vključuje široko disekcijo rane, zaustavitev krvavitve, izrezovanje nesposobnih tkiv, odstranitev tujkov, prostih kostnih fragmentov, krvnih strdkov, da se prepreči okužba rane in ustvarijo ugodni pogoji za celjenje ran. Obstajata dve vrsti kirurško zdravljenje ran primarni in sekundarni.
Primarno kirurško zdravljenje rane- prvi kirurški poseg pri poškodbah tkiva. Primarni kirurško zdravljenje ran mora biti celovit in celovit. Proizveden 1. dan po poškodbi, se imenuje zgodnji, 2. dan - zakasnjen, po 48 h od trenutka poškodbe - pozno. z zamudo in pozno kirurško zdravljenje ran so nujen ukrep ob množičnem sprejemu ranjencev, ko je nemogoče izvesti kirurško zdravljenje zgodnji datumi vsem tistim v stiski. Pomembno pravilna organizacija medicinska triaža, pri katerih so ranjenci izolirani s stalno krvavitvijo, povoji, odcepitvami in obsežnim uničenjem okončin, znaki gnojne in anaerobne okužbe, ki zahtevajo takojšnjo kirurško zdravljenje ran. Pri preostalih ranjencih se lahko sanacija odloži. Pri prenosu primarnega H. o. p za več pozni datumi zagotoviti ukrepe, ki zmanjšujejo tveganje za nalezljive zaplete, predpisati antibakterijska sredstva. S pomočjo antibiotikov je možno le začasno zatiranje vitalne aktivnosti mikroflore rane, kar omogoča odložitev in ne preprečevanje razvoja infekcijskih zapletov. Poškodovan v stanju travmatski šok prej kirurško zdravljenje ran izvedite niz ukrepov proti šoku. Samo pri nadaljevanju krvavitve je dovoljeno brez odlašanja izvesti kirurško debridement med izvajanjem terapije proti šoku.
Količina operacije je odvisna od narave poškodbe. Vbodne in vrezane rane z manjšimi poškodbami tkiva, vendar z nastankom hematomov ali krvavitvijo, so predmet disekcije le za zaustavitev krvavitve in dekompresijo tkiv. Velike rane, ki jih je mogoče obdelati brez dodatne disekcije tkiva (na primer obsežne tangencialne rane), so predmet samo ekscizije, skozi in slepe rane, zlasti z večkominutnimi zlomi kosti, disekcije in ekscizije. Rane s kompleksno arhitektoniko kanala rane, obsežne poškodbe mehkih tkiv in kosti se secirajo in izločijo; naredimo tudi dodatne zareze in protiodprtine za boljši dostop do ranskega kanala in drenažo rane.
Kirurško zdravljenje se izvaja ob strogem upoštevanju pravil asepse in antisepse. Metoda anestezije je izbrana ob upoštevanju resnosti in lokalizacije rane, trajanja in travme operacije, resnosti splošnega stanja ranjenca.
Izrez kožnih robov rane je treba izvajati zelo varčno; odstranite samo nesposobne, zdrobljene dele kože. Nato aponeurozo široko razrežemo, naredimo dodaten rez v predelu vogalov rane v prečni smeri, tako da ima rez aponeuroze obliko črke Z. To je potrebno, da aponeurotični primer ne stisne edematoznih mišic po poškodbi in operaciji. Nato se robovi rane vzrejajo s kavlji in izrezujejo poškodovane nesposobne mišice, ki jih določajo odsotnost krvavitve v njih, kontraktilnost in značilna odpornost (elastičnost) mišično tkivo. Pri izvajanju primarne obdelave v zgodnjih fazah po poškodbi je pogosto težko določiti meje nesposobnih tkiv; poleg tega je možna pozna nekroza tkiva, ki lahko kasneje zahteva ponovno zdravljenje rane.
S prisilno zamudo ali zamudo kirurško zdravljenje ran meje neviabilnih tkiv so natančneje določene, kar omogoča izrezovanje tkiv znotraj začrtanih razmejitev. Ko se tkiva izrežejo, se iz rane odstranijo tujki in ohlapni drobci kosti. Če pri kirurško zdravljenje ran najdemo velike žile ali živčna debla, jih previdno potisnemo na stran s topimi kavlji. Fragmenti poškodovane kosti se praviloma ne obdelujejo, z izjemo ostrih koncev, ki lahko povzročijo sekundarno poškodbo mehkih tkiv. Redki šivi se nanesejo na sosednjo plast nedotaknjenih mišic, da pokrijejo izpostavljeno kost, da preprečijo akutni travmatski osteomielitis. Mišice pokrivajo tudi golo glavne žile in živcev, da bi se izognili žilni trombozi in smrti živcev. Pri poškodbah roke, stopala, obraza, genitalij, distalnih delov podlakti in spodnjega dela noge tkiva izrežemo posebej varčno, ker. široka ekscizija na teh predelih lahko privede do trajne disfunkcije ali do nastanka kontraktur in deformacij. V bojnih razmerah kirurško zdravljenje ran dopolniti z rekonstruktivnimi in obnovitvenimi operacijami: šivanje krvnih žil in živcev, fiksacija zlomov kosti kovinske konstrukcije in tako naprej. V mirnodobnih razmerah so rekonstrukcijske in obnovitvene operacije praviloma sestavni del primarne kirurške oskrbe ran. Operacija se zaključi z infiltracijo sten rane z raztopinami antibiotikov, drenaža. Priporočljivo je aktivno aspiracijo izcedka iz rane s pomočjo silikonskih perforiranih cevk, povezanih z vakuumskimi napravami. Aktivno sesanje lahko dopolnimo z izpiranjem rane antiseptična raztopina in nalaganje primarnega šiva na rano, kar je mogoče le s stalnim nadzorom in zdravljenjem v bolnišnici.
Najpomembnejše napake v kirurško zdravljenje ran: čezmerno izrezovanje nespremenjene kože v predelu rane, nezadostna disekcija rane, ki onemogoča zanesljivo revizijo ranskega kanala in popolno izrezovanje neživih tkiv, premajhna vztrajnost pri iskanju vira krvavitve, tesna tamponada rana z namenom hemostaze, uporaba gaznih tamponov za drenažo ran.
Sekundarna debridmana izvajajo v primerih, ko primarno zdravljenje ni delovalo. Indikacije za sekundarno kirurško zdravljenje ran so razvoj okužbe rane (anaerobne, gnojne, gnojne), gnojno-resorptivna vročina ali sepsa, ki jo povzroča zapoznelo odvajanje tkiva, gnojne proge, absces v bližini rane ali flegmon. Obseg sekundarnega kirurškega zdravljenja rane je lahko različen. Popolno kirurško zdravljenje gnojne rane vključuje njeno ekscizijo znotraj zdravih tkiv. Pogosto pa anatomske in operativne razmere (nevarnost poškodbe žil, živcev, kit, sklepnih ovojnic) dopuščajo le delno kirurško zdravljenje takšne rane. Ko je vnetni proces lokaliziran vzdolž kanala rane, se ta široko (včasih z dodatno disekcijo rane) odpre, odstrani kopičenje gnoja in izrežejo žarišča nekroze. Za dodatno sanacijo rane zdravimo s pulzirajočim curkom antiseptika, laserskimi žarki, nizkofrekvenčnim ultrazvokom, pa tudi z vakuumiranjem. Kasneje se uporabljajo proteolitični encimi, sorbenti ogljika v kombinaciji s parenteralnim dajanjem antibiotikov. Po popolnem čiščenju rane, z dobrim razvojem granulacij, je dovoljena uporaba sekundarni šivi. Z razvojem anaerobne okužbe se sekundarno kirurško zdravljenje izvaja najbolj radikalno, rana pa ni zašita. Zdravljenje rane zaključimo z drenažo z eno ali več silikonskimi drenažnimi cevkami in šivanjem rane.
Drenažni sistem omogoča v pooperativnem obdobju izpiranje votline rane z antiseptiki in aktivno drenažo rane, ko je priključena vakuumska aspiracija (glej sl. Odvodnjavanje). Aktivna aspiracijska drenaža rane lahko bistveno skrajša čas njenega celjenja.
Zdravljenje ran po njihovem primarnem in sekundarnem kirurškem zdravljenju se izvaja z uporabo antibakterijskih sredstev, imunoterapije, obnovitvene terapije, proteolitičnih encimov, antioksidantov, ultrazvoka itd. Učinkovito zdravljenje ranjenih v pogojih gnotobiološke izolacije (glej. Antibakterijsko upravljano okolje), in v primeru anaerobne okužbe - z uporabo hiperbarična kisikova terapija.
Bibliografija: Davidovski I.V. Strelna rana osebe, vol. 1-2, M., 1950-1954; Deryabin I.I. in Alekseev A.V. Kirurško zdravljenje ran, BME, v. 26, str. 522; Dolinin V.A. in Bisenkov N.P. Operacije ran in poškodb, L., 1982; Kuzin M.I. itd. Rane in okužba ran, M., 1989.
Kazalo teme "Kirurško zdravljenje ran.":1. Celjenje ran s primarnim namenom. Celjenje ran s sekundarnim namenom. Celjenje pod krasto.
2. PHO. Kirurško zdravljenje rane. Primarno kirurško zdravljenje rane. Sekundarno kirurško zdravljenje rane.
3. Žilni šiv. Šiv po Carrelu. Vaskularni šiv po Carrelu, modificiran po Morozovi. Faze izvajanja žilnega šiva.
4. Operacije na venah okončin. Venepunkcija. Punkcija vene. Venesekcija. Odpiranje vene. Tehnika venepunkcije, venesekcije.
5. Šiv tetive. Indikacije za šivanje kite. Tehnika šivanja tetive.
6. Živčni šiv. Indikacije za šivanje živca. Namen šivanja živca. Tehnika šivanja živcev.
PHO. Kirurško zdravljenje rane. Primarno kirurško zdravljenje rane. Sekundarno kirurško zdravljenje rane.
Spodaj primarno kirurško zdravljenje Strelne in travmatične rane razumejo kirurški poseg, ki je sestavljen iz izrezovanja njegovih robov, sten in dna z odstranitvijo vseh poškodovanih, kontaminiranih in s krvjo prepojenih tkiv ter tujkov.
Namen debridmana- preprečevanje okužbe rane in akutnega gnojenja rane ter posledično hitro in popolno celjenje rane.
Primarno kirurško zdravljenje rane proizvedeno v prvih urah po poškodbi. Tudi z posredni znaki nekroza (zdrobitev, kontaminacija, izolacija poškodovanih tkiv), poškodovana tkiva se izrežejo.
Kirurško zdravljenje rane v prvih dneh po poškodbi z neposrednimi znaki nekroze (razpad, razpad nekrotičnih tkiv) in suppuration rane imenujemo sekundarna.
Izrezovanje robov rane med primarnim kirurškim zdravljenjem.Za dober dostop do kože robovi rane izrezan z dvema pol-ovalnima rezoma znotraj zdravih tkiv, ob upoštevanju topografije velikih anatomskih formacij v tem območju in smeri kožnih gub (slika 2.29).
Pri izrezovanju kože odstraniti je treba njene zdrobljene, zdrobljene, stanjšane in močno modrikaste predele. Cianoza ali huda hiperemija kože običajno kaže na njeno kasnejšo nekrozo. Merilo za sposobnost preživetja kožnih robov rane je treba šteti za obilno kapilarno krvavitev, ki jo je enostavno določiti pri rezu.
vitalne mišice sijoče, Roza barva, močno krvavi, ob prerezu se skrči. Odmrla mišica je pogosto natrgana, cianotična, ob prerezu ne krvavi, pogosto je značilnega »kuhanega« videza.
te znaki z nekaj izkušnjami skoraj vedno omogočajo pravilno določitev meje med živimi in mrtvimi ter dokaj popolno izrezovanje neživih tkiv.
S kombiniranimi poškodbami, ko so poškodovane velike žile, živci, kosti, primarno kirurško zdravljenje rane proizvedeno v določenem vrstnem redu.
Po izrezu neživa tkiva ustavijo krvavenje: majhna plovila vezani, veliki so začasno ujeti s sponami.
Ko je poškodovan velika plovila vene se prevežejo, na arterije pa se nanese žilni šiv.
Primarni živčni šiv v rani naložiti, če je mogoče ustvariti ležišče za živec iz nedotaknjenih tkiv.
kostna rana z odprtimi zlomi katere koli etiologije je treba zdraviti tako radikalno kot rano mehkih tkiv. Celotno območje zdrobljene kosti brez periosteuma je treba resecirati znotraj zdravih tkiv (običajno odstopanje od črte zloma za 2-3 cm v obe smeri)
Po primarni kirurški obdelavi rane po plasteh zašijemo, ud imobiliziramo za čas, ki je potreben za konsolidacijo kosti, regeneracijo živcev ali močno fuzijo tetive. V dvomljivih primerih rana ni tesno zašita, ampak se z ligaturami potegnejo le robovi rane. Po 4-5 dneh z ugodnim potekom procesa rane lahko šive zategnemo, v primeru zapletov pa se rana zaceli sekundarno. V vogalih rane pustimo drenaže, če je potrebno, z aktivno drenažo - vnos antiseptičnih raztopin skozi drenažno cev in odsesavanje tekočine skupaj z gnojnim eksudatom.
Primarno kirurško zdravljenje ran na obrazu(PHO) je sklop ukrepov, katerih cilj je ustvariti optimalne pogoje za celjenje ran.
PHO preprečuje zaplete, življenjsko nevarna(zunanja krvavitev, odpoved dihanja), ohranja možnost prehranjevanja, govorne funkcije, preprečuje deformacijo obraza, razvoj okužbe.
Po sprejemu ranjenca na obrazu v specializirano bolnišnico (specializirani oddelek) se zdravljenje začne že v urgentnem oddelku. Upodabljanje nujno pomočče je prikazano. Ranjenci so evidentirani, odpeljani triaža in sanitarij. Najprej nudijo pomoč glede na vitalne indikacije (krvavitev, asfiksija, šok). Na drugem mestu - ranjenci z obsežnim uničenjem mehkih tkiv in kosti obraza. Nato - ranjeni, z lažjimi in zmernimi poškodbami.
N.I. Pirogov je poudaril, da je naloga kirurškega zdravljenja ran "preoblikovanje obtolčene rane v urezano rano."
Zobozdravstvene in maksilofacialne kirurge vodijo določbe vojaške medicinske doktrine in osnovna načela kirurškega zdravljenja ran maksilofacialne regije, ki so bile široko uporabljene med veliko domovinsko vojno. domovinska vojna. Po njihovem mnenju mora biti kirurško zdravljenje ran zgodnje, sočasno in izčrpno. Odnos do tkiv mora biti izjemno varčen.
Razlikovati primarni kirurški debridement (SW) je prvi debridement strelne rane. Sekundarno kirurški debridement je drugi operativni poseg na rani, ki je že bila debridementirana. Izvaja se z zapleti vnetne narave, ki so se razvili v rani, kljub njenemu primarnemu kirurškemu zdravljenju.
Glede na čas kirurškega posega obstajajo:
- zgodaj PST (izvaja se do 24 ur od trenutka poškodbe);
- z zamudo PHO (izvaja se do 48 ur);
- pozen PHO (izvedeno 48 ur po poškodbi).
PHO je kirurški poseg, namenjen ustvarjanju optimalnih pogojev za celjenje strelne rane. Poleg tega je njegova naloga primarna obnova tkiv z izvajanjem terapevtskih ukrepov z vplivanjem na mehanizme, ki zagotavljajo čiščenje rane iz nekrotičnih tkiv v pooperativnem obdobju in obnovo krvnega obtoka v tkivih, ki mejijo nanjo. (Lukjanenko A.V., 1996). Na podlagi teh nalog je avtor oblikoval načela specializirano kirurška oskrba ranjenih na obrazu, ki so poklicani, da v določeni meri uskladijo klasične zahteve vojaškomedicinske doktrine z dosežki. vojaška terenska kirurgija in značilnosti strelnih ran na obrazu, zadobljenih s sodobnim orožjem. Tej vključujejo:
1. Enostopenjsko celovito primarno kirurško zdravljenje rane s fiksacijo kostnih fragmentov, obnovo mehkih tkivnih defektov, dotočno-odtočno drenažo rane in sosednjih celičnih prostorov.
2. Intenzivna nega ranjencev v pooperativnem obdobju, ki vključuje ne samo nadomeščanje izgubljene krvi, ampak tudi korekcijo vodno-elektrolitskih motenj, simpatično blokado, nadzorovano hemodilucijo in ustrezno analgezijo.
3. Intenzivna terapija pooperativne rane, katerih namen je ustvariti ugodne pogoje za njeno celjenje in vključuje ciljno selektivni učinek na mikrocirkulacijo v rani in lokalne proteolitične procese.
Pred kirurškim posegom je treba vsakemu ranjencu dati antiseptično (medikamentozno) obdelavo obraza in ustne votline. Najpogosteje se začne z kožo. Še posebej skrbno zdravite kožo okoli ran. Uporabite 2-3% raztopino vodikovega peroksida, 0,25% raztopino amoniaka, pogosteje - jod-bencin (1 g kristalnega joda dodamo 1 litru bencina). Bolje je uporabiti jod-bencin, saj se dobro topi gore, umazanija, maščoba. Po tem se rana namaka s katero koli antiseptično raztopino, ki omogoča izpiranje umazanije in majhnih prosto ležečih tujkov iz nje. Po tem se koža obrije, kar zahteva spretnosti in spretnosti, zlasti v prisotnosti visečih režnjev mehkih tkiv. Po britju lahko ponovno sperete rano in ustno votlino z antiseptično raztopino. Takšno higiensko obdelavo je smiselno izvesti s predhodnim dajanjem analgetika ranjencu, saj je postopek precej boleč.
Po zgornji obdelavi obraza in ustne votline kožo osušimo z gazo in obdelamo z 1-2% tinkturo joda. Po tem se ranjenci odpeljejo v operacijsko sobo.
Obseg in narava kirurškega posega se določi glede na rezultate pregleda ranjenca. Pri tem se upošteva ne le stopnja uničenja tkiv in organov obraza, temveč tudi možnost njihove kombinacije s poškodbami organov ENT, oči, lobanje in drugih področij. Vprašanje potrebe po posvetovanju z drugimi strokovnjaki, možnost rentgenski pregled ob upoštevanju resnosti stanja ranjenca.
Tako se obseg kirurškega zdravljenja določi individualno. Če pa je le mogoče, naj bo radikalen in izveden v celoti. Bistvo radikalnega primarnega kirurškega zdravljenja je izvajanje največjega obsega kirurških posegov v strogem zaporedju njegovih stopenj: zdravljenje kostne rane, mehkih tkiv, ki mejijo na kostno rano, imobilizacija fragmentov čeljusti, šivanje sluznice kosti. sublingvalni predel, jezik, preddverje ust, šivanje (glede na indikacije) na kožo z obvezno drenažo rane.
Kirurški poseg je mogoče opraviti pod splošna anestezija(okoli 30 % ranjencev s hudimi poškodbami) oz lokalna anestezija(okoli 70% ranjenih). Približno 15 % ranjencev, sprejetih v specializirano bolnišnico (oddelek), ne bo potrebovalo PST. Dovolj je, da opravijo "stranišče" rane. Po anesteziji se iz rane odstranijo razsuti tujki (zemlja, umazanija, ostanki oblačil itd.), drobci kosti, sekundarni izstrelki rane (delci zob) in krvni strdki. Rano dodatno zdravimo s 3% raztopino vodikovega peroksida. Revizija se izvede vzdolž celotnega kanala rane, po potrebi se izrežejo globoki žepi. Robovi rane so vzrejeni s topimi kavlji. Tujke odstranimo vzdolž kanala rane. Nato začnite z obdelavo kostno tkivo. Na podlagi splošno sprejetega koncepta nežnega ravnanja s tkivi ostre kostne robove pregriznemo in zgladimo s kiretažno žlico ali rezalnikom. Zobje se odstranijo s koncev kostnih fragmentov, ko so korenine izpostavljene. Odstranite majhne delce kosti iz rane. Fragmenti, povezani z mehkimi tkivi, se shranijo in postavijo na predvideno mesto. Vendar pa izkušnje klinikov kažejo, da je treba odstraniti tudi kostne fragmente, katerih togo fiksiranje je nemogoče. Ta element je treba šteti za obvezen, saj mobilni fragmenti sčasoma izgubijo oskrbo s krvjo, postanejo nekrotični in postanejo morfološki substrat osteomielitisa. Zato je treba na tej stopnji "zmerni radikalizem" šteti za primernega.
Ob upoštevanju posebnosti sodobnega strelnega orožja visoke hitrosti je potrebna revizija določil vojaške medicinske doktrine.
(M.B. Shvyrkov, 1987). Veliki fragmenti, povezani z mehkimi tkivi, praviloma umrejo in se spremenijo v sekvestre. To je posledica uničenja znotrajkostnega tubularnega sistema v kostnem fragmentu, ki ga spremlja odtok plazemske tekočine iz kosti in smrt osteocitov zaradi hipoksije in nakopičenih metabolitov. Po drugi strani pa je mikrocirkulacija motena v samem hranilnem peclju in v kostnem fragmentu. Če se spremenijo v sekvestre, podpirajo akutno gnojno vnetje v rani, katere vzrok je lahko tudi nekroza kostnega tkiva na koncih drobcev spodnja čeljust.
Na podlagi tega se zdi primerno, da kostnih izrastkov na koncih fragmentov spodnje čeljusti ne pregriznemo in zgladimo, temveč pred kapilarno krvavitvijo odžagamo konce fragmentov z območjem domnevne sekundarne nekroze. To omogoča izpostavljanje živih tkiv, ki vsebujejo zrnca proteinov-regulatorjev reparativne osteogeneze, živih osteoklastov in pericitov. Vse to je namenjeno ustvarjanju predpogojev za popolno reparativno osteogenezo. Pri snemanju alveolarnega dela spodnje čeljusti je kirurško zdravljenje sestavljeno iz odstranitve zlomljenega dela kosti, če je ohranil povezavo z mehkimi tkivi. Nastale kostne izbokline zgladimo z rezalnikom. Kostna rana je zaprta s sluznico, ki jo premika iz sosednjih območij. Če to ne uspe, se zapre z brisom jodoformne gaze.
Kirurško zdravljenje strelnih ran zgornja čeljustče kanal rane poteka skozi njeno telo, se poleg zgornjih ukrepov opravi revizija maksilarnega sinusa, nosnih prehodov in etmoidnega labirinta.
Revizija maksilarnega sinusa se izvede z dostopom skozi kanal rane (rane), če je ta velike velikosti. Iz sinusa se odstranijo krvni strdki, tujki, delci kosti in ranjeni izstrelek. Izrežemo spremenjeno sluznico sinusa. Viabilne sluznice ne odstranimo, temveč jo namestimo na kostni skelet in jo nato fiksiramo z jodoformnim tamponom. Ne pozabite naložiti umetne anastomoze s spodnjim nosnim prehodom, skozi katerega se konec jodoformnega tampona vnese v nos iz maksilarnega sinusa. Zunanjo rano mehkih tkiv zdravimo po splošno sprejeti metodi in tesno zašijemo, včasih pa uporabimo plastične tehnike z "lokalnimi tkivi". Če to ne uspe, se uporabijo ploščati šivi.
Ko je vhod majhen, se opravi revizija maksilarnega sinusa po tipu klasične maksilarne sinusektomije po Caldwell-Lukeu z dostopom iz vestibuluma ustne votline. Včasih je priporočljivo, da se vnese skozi naloženo rinostomijo maksilarni sinus perforiran žilni kateter ali cev za pranje z antiseptično raztopino.
Če rano zgornje čeljusti spremlja uničenje zunanjega nosu, srednjega in zgornjega nosnega prehoda, je možna poškodba etmoidnega labirinta in poškodba etmoidne kosti. Med kirurškim posegom je treba previdno odstraniti kostne delce, krvne strdke, tujke, zagotoviti prost odtok izcedka iz rane iz dna lobanje, da preprečimo bazalni meningitis. Treba je preveriti prisotnost ali odsotnost likvoreje. Izvedite revizijo nosnih poti v skladu z zgornjim načelom. Neživa tkiva se odstranijo. Nosne kosti, vomer in školjke so nastavljene, preverite prehodnost nosnih poti. V slednje se na celotno globino (do hoan) vstavijo polivinilkloridne ali gumijaste cevke, zavite v 2-3 plasti gaze. Zagotavljajo fiksacijo ohranjene nosne sluznice, nosno dihanje in v določeni meri preprečujejo cicatricialno zoženje nosnih poti v pooperativnem obdobju. Vklopljeno mehkih tkiv nos, če je mogoče, zašit. Kostni delci nosu se po njihovi repoziciji pritrdijo pravilen položaj z uporabo tesnih valjev iz gaze in trakov lepilnega traku.
Če rano zgornje čeljusti spremlja zlom zigomatične kosti in loka, se po obdelavi koncev fragmentov ponovno postavi in fiksira z
kostni šiv ali kako drugače preprečiti retrakcijo kostnih odlomkov. Če je indicirano, se opravi revizija maksilarnega sinusa.
Pri poškodbi trdega neba, ki je največkrat kombinirana s strelnim zlomom (strelnim) alveolarni proces, nastane okvara, ki povezuje ustno votlino z nosom, maksilarni sinus. V tem primeru se kostna rana zdravi po zgoraj opisanem principu, defekt kostne rane pa je treba poskusiti zapreti (odstraniti) z mehkotkivnim režnjem, odvzetim v bližini (ostanki sluznice trdega neba). , sluznico lic, Zgornja ustnica). Če to ni mogoče, je prikazana izdelava zaščitne, ločilne plastične plošče.
V primeru poškodbe zrklo ko ranjenec po naravi prevladujoče poškodbe vstopi maksilofacialni oddelek se je treba zavedati nevarnosti izgube vida na nedotaknjenem očesu zaradi širjenja vnetnega procesa skozi kiazmo optični živec na nasprotno stran. Preprečevanje tega zapleta je enukleacija uničenega zrkla. Zaželeno je posvetovanje z oftalmologom. Vendar pa mora zobozdravnik znati odstraniti majhne tujke s površine očesa, sprati oči in veke. Pri zdravljenju rane v predelu zgornje čeljusti je potrebno ohraniti celovitost ali obnoviti prehodnost nazolakrimalnega kanala.
Po končanem kirurškem zdravljenju kostne rane je potrebno izrezati neživa mehka tkiva ob robovih rane, dokler ne pride do kapilarne krvavitve. Pogosteje se koža izreže na razdalji 2-4 mm od roba rane, maščobno tkivo- še nekaj. Zadostnost izrezovanja mišičnega tkiva določa ne le kapilarna krvavitev, temveč tudi z zmanjšanjem njegovih posameznih vlaken, ko mehanska stimulacija skalpel.
Zaželeno je izrezati odmrla tkiva na stenah in dnu rane, če je to tehnično izvedljivo in ni povezano s tveganjem poškodb velikih žil ali vej. obrazni živec. Šele po takem izrezu tkiva lahko zašijemo rano na obrazu z obvezno drenažo. Vendar ostajajo v veljavi priporočila za nežen izrez mehkih tkiv (samo neživih). V procesu obdelave mehkih tkiv je potrebno iz kanala rane odstraniti tujke, ki sekundarno poškodujejo izstrelke, vključno z delci zlomljenih zob.
Vse rane v ustih je treba natančno pregledati, ne glede na njihovo velikost. V njih prisotni tujki (delci zob, kosti) lahko povzročijo hude vnetni procesi v mehkih tkivih. Bodite prepričani, da pregledate jezik, pregledate kanale rane, da odkrijete tujke v njem.
Nato se izvede repozicija in imobilizacija kostnih fragmentov. Če želite to narediti, uporabite konzervativne in kirurške metode(osteosinteza) imobilizacije, kot pri nestrelni zlomi: opornice različnih izvedb (vključno z zobnimi opornicami), kostne ploščice z vijaki, ekstraoralne naprave različnih funkcionalnih usmeritev, tudi kompresijsko-distrakcijske. Uporaba kostnega šiva in Kirschnerjeve žice ni primerna.
Pri zlomih zgornje čeljusti se pogosto zatečejo k imobilizaciji po Adamsovi metodi. Repozicija in rigidna fiksacija kostnih fragmentov čeljusti je element rekonstruktivne operacije. Pomaga tudi pri zaustavitvi krvavitve iz kostne rane, preprečuje nastanek hematoma in razvoj okužbe rane.
Uporaba opornic in osteosinteze vključuje fiksiranje odlomkov v pravilnem položaju (pod nadzorom ugriza), kar v primeru strelne okvare spodnje čeljusti prispeva k njegovi ohranitvi. To nadalje povzroča potrebo po izvajanju večstopenjskih osteoplastičnih operacij. Uporaba kompresijsko-distraktnega aparata (CDA) omogoča približevanje drobcev njihovemu stiku, ustvarja optimalni pogoji za šivanje rane v ustih zaradi zmanjšanja velikosti in omogoča
začeti osteoplastiko skoraj takoj po koncu PST. Možno je uporabiti različne možnosti osteoplastike, odvisno od klinične situacije.
Ko imobilizirajo delce čeljusti, začnejo šivati rano - najprej nanesejo redke šive na rane jezika, ki jih je mogoče lokalizirati na njegovih stranskih površinah, konici, hrbtu, korenu in spodnji površini. Šive je treba namestiti vzdolž telesa jezika, ne čez njega. Šivi se uporabljajo tudi za rano podjezične regije, ki je dostopna skozi zunanjo rano v pogojih imobilizacije fragmentov, zlasti z bimaksilarnimi opornicami. Po tem se slepi šivi nanesejo na sluznico preddverja ust. Vse to je namenjeno izolaciji zunanje rane iz ustne votline, ki ima pomemben preprečiti razvoj okužbe rane. Poleg tega morate poskušati pokriti izpostavljene dele kosti z mehkimi tkivi. Nato se šivi namestijo na rdečo obrobo, mišice, podkožno maščobno tkivo in kožo. Lahko so gluhi ali lamelni.
Slepi šivi se v skladu z vojaško medicinsko doktrino po PST lahko nanesejo na tkiva zgornjega in spodnja ustnica, veke, nosne odprtine, ušesna školjka(okoli t.i. naravnih luknjic), na sluznici ustne votline. Na drugih delih obraza se uporabljajo lamelni šivi ali drugi (žimnice, nodalni), s ciljem le zbližati robove rane.
Glede na čas tesnega šivanja rane razlikujemo:
- zgodnji šiv(nanese se takoj po PST strelne rane),
- odložen primarni šiv(naložen 4-5 dni po PST v primerih, ko je bila zdravljena kontaminirana rana ali rana z znaki začetnega gnojnega vnetja v njej ali ni bilo mogoče popolnoma izrezati nekrotičnih tkiv, ko ni gotovosti v poteku). pooperativno obdobje Avtor: najboljša možnost: brez zapletov. Uporablja se, dokler se v rani ne pojavi aktivna rast granulacijskega tkiva).
- sekundarni šiv zgodaj(nanese se 7. - 14. dan na granulacijsko rano, ki je popolnoma očiščena nekrotičnih tkiv. Izrezovanje robov rane in mobilizacija tkiv sta možna, vendar ni potrebna),
- sekundarni šiv pozno(nanaša se 15-30 dni na brazgotinsko rano, katere robovi so epitelizirani ali že epitelizirani in postanejo neaktivni. Potrebno je izrezati epitelizirane robove rane in mobilizirati tkiva, ki se približujejo stiku s skalpelom in škarjami).
V nekaterih primerih se lahko za zmanjšanje velikosti rane, zlasti v prisotnosti velikih visečih režnjev mehkih tkiv, kot tudi znakov vnetne infiltracije tkiva, uporabi ploščni šiv. Po funkcionalnem namenu ploščni šiv razdeljen v:
združevanje;
razkladanje;
vodnik;
Gluh (na granulirajoči rani).
Ko se edem tkiv zmanjša ali stopnja njihove infiltracije, se lahko robovi rane postopoma zbližajo s pomočjo lamelarnega šiva, v tem primeru se imenuje "konvergiranje". Po popolnem čiščenju rane iz detritusa, ko postane mogoče robove granulacijske rane tesno približati, to je tesno šivanje rane, lahko to storite z lamelarnim šivom, ki bo v ta primer opravljajo funkcijo "slepega šiva". V primeru, da smo na rano nanesli običajne prekinjene šive, vendar z nekaj napetosti tkiva, je dodatno možno uporabiti ploščasti šiv, ki bo zmanjšal napetost tkiva v predelu prekinjenih šivov. V tem primeru ploščni šiv opravlja funkcijo "razkladanja". Za fiksacijo mehkotkivnih režnjev na novi lokaciji ali v optimalnem položaju, ki
posnema položaj tkiv pred poškodbo, lahko uporabite tudi laminarni šiv, ki bo deloval kot "vodilo".
Za nalaganje ploščatega šiva se uporablja dolga kirurška igla, s katero tanko žico (ali poliamidno, svileno nit) napeljemo skozi celotno globino rane (do dna) in se umaknemo 2 cm od robov rane. Na obeh koncih žice nanizamo posebno kovinsko ploščico do stika s kožo (lahko uporabite velik gumb ali gumijast zamašek iz stekleničke s penicilinom), nato pa po 3 svinčene kroglice. Slednji se uporabljajo za fiksiranje koncev žice, potem ko je lumen rane postavljen v optimalen položaj (zgornje pelete, ki se nahajajo dlje od kovinske plošče, se najprej sploščijo). S prostimi peleti, ki se nahajajo med že sploščeno peleto in ploščo, uravnavamo napetost šiva, zbližamo robove rane in zmanjšamo njen lumen, ko se vnetni edem v rani ustavi.
Lavsan ali poliamidno (ali svileno) nit lahko zavežete v vozel v obliki "loka" preko plute, ki ga po potrebi lahko odvežete.
Načelo radikalizem Po sodobnih pogledih primarno kirurško zdravljenje rane vključuje izrezovanje tkiv ne le na območju primarne nekroze, temveč tudi na območju domnevne sekundarne nekroze, ki se razvije kot posledica "stranskega udarca" (ne prej kot 72 ur po poškodbi). Varčno načelo PHO, čeprav razglaša zahtevo radikalizma, vključuje ekonomično izrezovanje tkiv. V primeru zgodnjega in zapoznelega PST strelne rane bodo v tem primeru tkiva izrezana samo na območju primarne nekroze.
Radikalno primarno kirurško zdravljenje strelnih ran na obrazu lahko zmanjša število zapletov v obliki gnojenja rane in razhajanja šivov za 10-krat v primerjavi s PST rane z uporabo načela varčnega zdravljenja izrezanih tkiv.
Še enkrat je treba opozoriti, da pri šivanju rane na obrazu najprej šivamo sluznico, nato mišice, podkožno maščobo in kožo. Pri poškodbi zgornje ali spodnje ustnice se najprej zašijejo mišice, nato se zašije rob kože in rdeče obrobe, zašije se koža, nato pa še sluznica ustnice. V primeru obsežnega defekta mehkega tkiva, ko rana prodre v usta, se koža prišije na ustno sluznico, kar ustvari več ugodni pogoji za naknadno plastično zapiranje te napake, kar znatno zmanjša površino brazgotinskega tkiva.
Pomembna točka primarnega kirurškega zdravljenja ran na obrazu je njihova drenaža. Uporabljata se dva načina drenaže:
1. metoda dobave in pretoka, kdaj do zgornji del rane skozi punkcijo v tkivih pripeljejo vodilno cev s premerom 3 - 4 mm z luknjami. Odvodno cev z notranjim premerom 5–6 mm pripeljemo tudi do spodnjega dela rane skozi ločeno punkcijo. S pomočjo raztopine antiseptikov ali antibiotikov se izvaja dolgotrajno izpiranje strelne rane.
2. Preventivna drenaža celični prostori submandibularne regije in vratu ob strelni rani z dvojno lumensko cevjo po metodi N.I. Kanshin (skozi dodatno punkcijo). Cev se približa rani, vendar ne komunicira z njo. Raztopino za izpiranje (antiseptik) vbrizgamo skozi kapilaro (ozek lumen cevke), skozi njen širok lumen pa aspiriramo tekočino za izpiranje.
Na podlagi sodobnih pogledov na zdravljenje ranjencev na obrazu v pooperativnem obdobju je indicirana intenzivna terapija. In mora biti pred krivuljo. Intenzivna nega vključuje več temeljnih komponent (A.V. Lukyanenko):
1. Odprava hipovolemije in anemije, motenj mikrocirkulacije. To dosežemo z izvajanjem infuzijsko-transfuzijske terapije. V prvih 3 dneh se transfuzira do 3 litre gojišč (krvni pripravki, polna kri, fiziološka raztopina kristaloidov).
raztopine, albumin itd.). V nadaljevanju vodilni člen infuzijsko terapijo bo hemodilucija, ki ima izključno pomembnost obnoviti mikrocirkulacijo v poškodovanih tkivih.
2. Pooperativna analgezija.
Dober učinek je uvedba fentanila (50-100 mg vsakih 4-6 ur) ali tramala (50 mg vsakih 6 ur - intravensko).
3. Opozorilo sindrom dihalne stiske odrasli in pljučnica. Doseženo z učinkovito anestezijo, racionalno infuzijo-transfuzijo
ionsko terapijo, izboljšanje reoloških lastnosti krvi in umetno prezračevanje pljuč. Vodilno pri preprečevanju sindroma dihalne stiske pri odraslih je mehanska umetna ventilacija pljuč (ALV). Namenjen je zmanjšanju volumna pljučne ekstravaskularne tekočine, normalizaciji ventilacijsko-perfuzijskega razmerja in odpravi mikroatelektaze.
4. Preprečevanje in zdravljenje motenj presnove vode in soli.
Sestavljen je iz izračuna volumna in sestave dnevne infuzijske terapije ob upoštevanju začetnega vodno-solnega stanja in izgube tekočine po ekstrarenalni poti. Pogosteje v prvih treh dneh pooperativnega obdobja je odmerek tekočine 30 ml / kg telesne teže. Z okužbo rane se poveča na 70 - 80 ml / kg telesne teže ranjenca.
5. Odprava prekomernega katabolizma in oskrba telesa z energijskimi substrati.
Oskrba z energijo se doseže preko parenteralna prehrana. Hranilni mediji morajo vsebovati raztopino glukoze, aminokisline, vitamine (skupine B in C), albumin, elektrolite.
Nujna je intenzivna terapija pooperativne rane, katere cilj je ustvariti optimalne pogoje za njeno celjenje z vplivanjem na mikrocirkulacijo in lokalne proteolitične procese. Če želite to narediti, uporabite reopoliglukin, 0,25% raztopino novokaina, raztopino Ringer-Locka, trental, kontrakal, proteolitične encime (raztopina tripsina, kemotripsina itd.).
1. Toaleta rane (izpiranje krvi in nečistoč, izpust tujkov)
2. Disekcija rane (ustreza operativnemu dostopu). Za kasnejšo popolno revizijo mora biti disekcija ustrezne velikosti. Zaželeno je, da se disekcija izvede po Langerjevi liniji, da se vrzel odpravi s šivanjem brez napetosti tkiva.
3. Izrezovanje robov, sten in dna rane. V tem primeru pride do mehanskega odstranjevanja mikrobov, tujkov in nekrotičnih tkiv znotraj zdravih tkiv. Izrez je predmet kože, podkožnega tkiva, aponeuroze, mišic. Ne izrežite živcev, krvnih žil, notranji organi. Debelina izrezanega tkiva je običajno 0,5-1 cm, na obrazu, dlaneh in nogah pa naj bo izrez bolj ekonomičen zaradi pomanjkanja tkiva do popolna odsotnost ekscizija vreznih ran (dobra prekrvavitev obraza in rok omogoča nezapleteno celjenje).
4. Revizija kanala rane. Revizija mora biti le vizualna, saj palpacija ali instrumentalna revizija ne daje popolne slike o naravi poškodbe tkiv in organov.
5. Hemostaza v povezavi s krvavitvijo, ki jo povzroči travmatično sredstvo, in intraoperativno krvavitvijo.
6. Obnova anatomskih razmerij. Šivi se nanesejo na organe, fascije, aponeuroze, živce, kite itd.
7. Racionalno odvodnjavanje. Indiciran je pri poznejšem izvajanju PST (več kot 24 ur), z obsežno poškodbo, nezanesljivo hemostazo, prečkanjem velikega števila limfnih odtočnih poti.
8. Šivanje kože.
Vrste zapiranja ran
1. Samoepitelizacija
2. Primarni šiv - naložen na PST operacije rane
3. Primarni zapozneli šiv - naložen na okuženo rano pred razvojem granulacij v rani (do 5 dni)
4. Prisilni zgodnji sekundarni šiv - superponiran zagnojena rana z uspešno uporabo metod aktivnega vpliva na proces rane 3-5 dni.
5. Zgodnji sekundarni šiv - naložen na očiščeno granulacijsko rano (6-21 dni)
6. Pozni sekundarni šiv - nanese se po 21 dneh od poškodbe po izrezu granulacij in brazgotin, ki v teh obdobjih poslabšajo prekrvavitev robov rane).
7. Kožna plastika.
Vrste fo
1. Zgodnji (v prvih 24 urah) se izvaja v odsotnosti vnetja, konča z nalaganjem primarnega šiva.
2. Odloženo (24-48 ur) se izvaja v pogojih vnetja, ko se nanese primarni šiv, se nujno konča z drenažo. Možno je tudi, da rana ni zašita za operacijo, nato pa se v prvih 5 dneh, če ni napredovanja vnetja, uporabi primarni zapozneli šiv.
3. Pozno (48-72 ur) se izvaja v pogojih hudega vnetja s pomembnim edemom tkiva. Rano pustimo odprto, nato nanesemo sekundarne šive, presadimo kožo ali rano pustimo odprto do končane samostojne epitelizacije.
Pooperativno zdravljenje nekdanje okužene rane poteka po načelih zdravljenja aseptičnih ran (glej odstavke 2-5). Poleg tega je ob nezgodnih poškodbah obvezna profilaksa tetanusa (1 ml tetanusnega toksoida in 3000 i.e. tetanusni toksoid subkutano v različnih brizgah na različnih delih telesa).
Če pride do gnojenja pooperativne rane, zdravljenje poteka po načelih zdravljenja gnojnih ran.