To obliko gangrene sicer imenujemo anaerobna, saj jo povzročajo mikrobi, ki živijo in se razmnožujejo brez kisika. Patogene bakterije iz rodu Clostridia, ki tvorijo spore, vstopijo v človeško telo, ko je poškodovana celovitost kože. Za zelo kratek časširijo se v globoke strukture telesa, motijo njihove funkcije in pogosto vodijo v smrt.
Clostridium običajno živi v črevesju domačih živali. Od tam pridejo bakterije na oblačila in človeško kožo, na tla. Ne predstavljajo nevarnosti za ljudi, dokler se ne znajdejo v obsežni zdrobljeni rani. Površina rane morda ni zelo velika, vendar obstaja tveganje za vnos klostridije, če so v rano prišli delci zemlje ali oblačila poškodovanca.
Najpogosteje se plinska gangrena diagnosticira na skeletnih mišicah, vendar v redkih primerih s poškodbami trebušna votlina in črevesno steno, prizadene medenične organe in prebavila. Najpomembnejši pogoj za začetek patološki proces- pomanjkanje oksigenacije v rani, kršitev njegove oskrbe s kisikom. K temu prispeva oviran krvni obtok na poškodovanem območju.
Značilnosti anaerobne gangrene:
Vzroki za oslabljeno oksigenacijo - predolga zaveza, poškodba glavna arterija, kronična arterijska insuficienca v anamnezi, velika izguba krvi.
Med razmnoževanjem klostridije proizvajajo eksotoksine, ki uničujejo mišice, vezi, kožo in krvne žile.
Tvorba plina, ki jo izzovejo, prispeva k hitremu širjenju nepopravljivega procesa nekroze mišic in kože.
Splošna huda človeška reakcija na zastrupitev telesa se razvije prvi dan od začetka okužbe.
Največja lezija pri plinski gangreni se pojavi v mišicah zadnjice in stegen. Okužba se širi po velikih žilah okončin, vzdolž nevrovaskularni snopi. Eksotoksin neposredno vpliva na trombozo v venah in arterijah, povzroča paralizo in moteno mikrocirkulacijo.
večina pogosti vzroki poškodbe pri anaerobni gangreni:
Strelna rana;
Kazenska prekinitev nosečnosti;
Neupoštevanje pravil antiseptikov med kirurški poseg ali kdaj pooperativno zdravljenje;
Globoke masivne preležanine.
Inkubacijska doba plinske gangrene traja od nekaj ur do 15-20 dni, najpogosteje od enega dneva do enega tedna. Čim krajša je inkubacijska doba, tem hujši je potek bolezni in slabša je prognoza njenega razvoja.
Bolezen se začne hitro, že prvi ali tretji dan po poškodbi ali poškodbi se razvije edem tkiva, v rani se pojavi moten izcedek s plinskimi mehurčki in izredno neprijeten vonj. Zabuhlost se hitro širi, na koži se pojavijo mehurji s hemoragično vsebino v notranjosti, zelene lise. Ud postane hladen, mišice dobijo videz kuhanega mesa, njihova vlakna se razlojijo. Za 10-12 ur lahko ena od vrst Clostridium uniči podkožno tkivo do kosti.
Naraščajoči simptomi splošne zastrupitve telesa:
kardiopalmus;
Hipertermija do 39-40 °;
bolečine v mišicah;
Hiperrazdražljivost ali, nasprotno, depresija;
Crepitus (pokanje) ob pritisku na poškodovano tkivo.
V krvi se rdeče krvne celice hitro uničijo, pojavi se anemija in hemolitična zlatenica.
V svojem razvoju gre gangrena skozi 4 stopnje:
stadij omejene gangrene. Edem tkiva in izcedek sta minimalna, rana je suha, prisotna je bolečina, koža je bleda.
Stopnja distribucije. Poškodbe in nekroze tkiv se premikajo vzdolž okončine, bolečina postane obokana, mišice so krvavitve, koža porumeni, na njej so vidne lise.
Tretja stopnja. Bolečina se zmanjša ali popolnoma preneha, ud se poveča, ohladi, utrip preneha. Zabuhlost in plini se razširijo na veliko površino telesa, na koži se oblikujejo mehurji z rjavo vsebino.
stadij sepse. Zastrupitev telesa je pomembna, rana je napolnjena z gnojem, žarišča z gnojno vsebino so fiksirana na daljavo od začetnega vnosa bakterij.
Če bolnik ne prejme pravočasne pomoči, nastopi smrt v 2-3 dneh.
Klinične oblike plinske gangrene in značilnosti njihovega poteka
Simptomi anaerobne gangrene so odvisni od njegove oblike.
Obstajajo 4 oblike te bolezni:
Emfizemska ali klasična oblika. Oteklina tkiva je majhna, iz rane prihaja trupelni vonj. Ni gnoja, eksudat ni ločen. Pomembna tvorba plina je diagnosticirana, izražena sindrom bolečine. Z razvojem bolezni mišično tkivo postane zelenkasto, koža postane vijolična, pulzacija arterije izgine.
Edemsko-toksična oblika. Edem se hitro povečuje, zaradi česar so mišice stisnjene. Ni gnoja, plin se sprošča v minimalni količini. Koža okoli rane je hladna, podkožje se najprej obarva zeleno, nato porjavi, tkiva so nepopravljivo poškodovana.
Flegmonozna oblika. Ima največ ugodna prognoza razvoj, območje lezije je omejeno, se ne širi prehitro. V rani je gnoj, njegova oskrba s krvjo ni motena.
Putridna ali gnojna oblika. Klinika bolezni hitro narašča, mehkih tkiv podvrženi obsežni nekrozi. Iz rane se izloči gnilobna snov z izjemno neprijetnim vonjem. S to obliko iz rane izstopa plin, stene posod so uničene.
Kako se diagnosticira plinska gangrena?
večina natančna metoda diagnostika je mikrobiološka analiza tkivne biopsije lezije, aspirata iz rane, hemokulture. Ker študija traja dolgo in bolnik potrebuje takojšnjo zdravniško pomoč, je laboratorijska diagnoza manj pomembna kot ocena. klinična slika bolezni. Pri izvajanju ultrazvoka in rentgenskih žarkov lahko vidite plinske mehurčke v prizadetih tkivih.
Pri diagnosticiranju zdravnik upošteva stopnjo povečanja otekanja tkiv in njihovo nekrozo, prisotnost škrtanja (crepitusa), barvo kože in mišic.
Terapevtske in kirurške metode zdravljenja plinske gangrene
Nujni ukrep, ko se odkrijejo simptomi plinske gangrene, je disekcija kanala rane. Vzdolž okončine se naredijo globoki trakasti zarezi, nato se izrežejo nekrotične mišice. Na odprto rano se nanese ohlapna drenaža mangana in vodikovega peroksida. Ta povoj se spremeni večkrat na dan, ko se bolnikovo stanje izboljša, to počnejo vsak dan. Med celotnim potekom zdravljenja se bolnik drži počitek v postelji uživanje visokokalorične hrane.
Če gangrena postane huda, pride do velikega taljenja tkiv, ki dosežejo kosti, se zdravnik odloči za amputacijo. Površino rane po amputaciji pustimo odprto, v bližini naredimo zareze s svetilko, vzpostavimo drenažo rane z vodikovim peroksidom in raztopino mangana.
Od vsega začetka kompleksna terapija zdraviti z antibiotiki.
Zdravila po izbiri:
Kombinacije penicilinov z aminoglikozidi;
Kombinacije cefalosporinov z aminoglikozidi;
klindamicin;
rifampicin;
dioksidin;
kloramfenikol;
Metronidazol.
Poleg tega so predpisane kapalke z albuminom, krvno plazmo, raztopinami beljakovin in elektrolitov, uvedba antigangrenoznega seruma, transfuzija krvi, nanos anaerobnega bakteriofaga na rano. Za zmanjšanje koncentracije bakterij se uporablja obdelava v tlačni komori.
Da bi preprečili nastanek plinske gangrene pri bolnikih z zdrobljenimi in kontaminiranimi ranami, jih takoj zdravimo z izrezom neživih tkiv. Bolniku s takšnimi lezijami so predpisani antibiotiki širokega spektra.
Pri zdravljenju bolnika s plinsko gangreno je zelo pomembno upoštevati stroge antiseptične ukrepe. Zanj se ustvari osebno negovalno mesto, pacient je nameščen v ločenem oddelku. Vse manipulacije z njim izvaja medicinsko osebje v rokavicah za enkratno uporabo, zdravniki in medicinske sestre nosijo posebna oblačila, prevleke za čevlje.
Uporabljeno orodje, pacientovo perilo se obdela v omari za suho toploto ali v sterilizatorju. Obvezni material po uporabi je predmet takojšnjega sežiganja. Kuhanje ne more uničiti spor Clostridium, zato se ta metoda dezinfekcije ne uporablja za plinsko gangreno.
Da bi preprečili širjenje bolnišnične okužbe, je treba skrbno upoštevati vse norme sanitarne in higienske obdelave prostorov in predmetov, ki so v stiku z bolnikom.
Izobrazba: Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo (1996). Leta 2003 je prejel diplomo o izobrazbi in znanosti zdravstveni dom Administracija predsednika Ruske federacije.
plinska gangrena je polimikrobna okužba, to pomeni, da jo povzroča skupina mikroorganizmov. Spadajo v družino Bacillaceae, rod Clostridium.
Glavni predstavniki: C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. sordellii. Običajno se bolezen pojavi kot posledica vstopa enega ali več predstavnikov rodu Clostridium v rano in pogosto v kombinaciji z aerobi - stafilokoki in streptokoki.
Clostridium perfringens
C. perfringens sta leta 1892 odkrila Welch in Nettolm.
Morfologija. C. perfringens so velike polimorfne paličice s povprečno velikostjo 3-9 × 0,9-1,2 µm. Nepremično. Sveže izolirane kulture iz telesa imajo kapsulo. Ob udarcu noter ugodni pogoji tvorijo spore ovalne oblike ki se nahaja centralno ali subterminalno. Gram-pozitiven. Stare kulture izgubijo sposobnost barvanja po Gramu.
gojenje. C. perfringens so anaerobi, vendar niso zelo občutljivi na atmosferski kisik. Dobro in hitro rastejo na hranilnih medijih, pripravljenih iz mesnih ali kazeinskih hidrolizatov: 3-8 ur pri temperaturi 37-42 ° C in mediju pH 7,2-7,4. Rast spremlja hitro nastajanje plinov in znižanje pH na kislo stran. Na gostih hranilnih gojiščih C. perfringens tvori grobe R, gladke S in sluzaste M kolonije. Pod določenimi pogoji se pojavijo kolonije mešane O-različice. V globini stolpca agarja so kolonije videti kot leča. V tekočem mediju je za rast značilna enakomerna motnost in nastajanje plinov. Na krvnem mediju C. perfringens tvori cono hemolize.
Encimske lastnosti- C. perfringens fermentira laktozo, glukozo, saharozo, maltozo s tvorbo kisline in plina. Proteolitične lastnosti - koagulira mleko, počasi (2-7 dni) utekočini želatino. Lakmusovo mleko se koagulira s tvorbo strdka opečnate barve in popolnim zbistrenjem sirotke. Reducirajo nitrate v nitrite, ne tvorijo indola.
C. perfringens proizvaja lecitinazo, hialuronidazo, želatinazo, kolagenazo in druge patogene encime.
nastajanje toksinov. C. perfringens izločajo kompleksen toksični kompleks, sestavljen iz več toksinov, ki jih označujemo z grškimi črkami α, θ, β itd. Poleg tega tvorijo enterotoksin. Glavni toksični kompleks je α-toksin, ki ima veliko in celovito biološko aktivnost.
Antigenska struktura. C. perfringens je razdeljen na pet serovarjev, ki so označeni z veliko z latinskimi črkami A, B, C, D in E. Ti serovarji se med seboj razlikujejo po antigenskih in biokemijske lastnosti njihove toksine.
Serovar A je naravni črevesni prebivalec, vendar lahko pri ljudeh povzroči okužbe, ki se prenašajo s hrano. Serovar B povzroča črevesne simptome pri jagnjetih. Serovar C povzroča nekrotizirajoči enteritis pri ljudeh in bolezni pri govedu. Serovar D povzroča enterotoksemijo pri živalih.
Vegetativne oblike C. perfringens niso zelo odporne: škodljive so za razkužila v običajnih koncentracijah, ki se uporabljajo v laboratorijih.
Spore nekaterih sevov lahko prenesejo vrenje več minut. Najbolj odporni mikrobi so serovar A.
Občutljivost živali. V naravnih pogojih C. perfringens povzroča bolezni domačih živali. Od nanje občutljivih poskusnih živali morski prašički, zajci, golobi, miši. Pri okuženih živalih pride do nekroze tkiva na mestu injiciranja toksina. V krvi so lahko klostridije.
Clostridium novyi
C. novyi odkril Novy leta 1884
Morfologija. C. novyi - velike, ravne ali rahlo ukrivljene palice 4-22 × 1,4-1,6 µm. Pogosto urejeni v verigah. Mobile - peritrichous. V zunanjem okolju tvorijo ovalne spore, ki se nahajajo subterminalno (širina spore je lahko nekoliko širša od celice). Nimajo kapsul. Gram-pozitiven. Stare kulture so lahko po Gramu negativne.
gojenje. C. novyi so strogi anaerobi. Zelo občutljiv na atmosferski kisik. Rastejo na kazeinskih, ogljikovih hidratih in mesno-peptonskih medijih pri temperaturi 37-43 ° C in pH 7,4-7,6. Na gostih hranilnih gojiščih po 48 urah zrastejo okrogle, prosojne kolonije z zrnato površino in obrobljenimi robovi. V stolpcu agarja tvorijo kosmičaste kolonije v obliki grude s kompaktnim središčem. Na tekočih hranilnih medijih rastejo s kopičenjem plina in obarjanjem filmov. Na krvnem agarju okoli kolonij opazimo območje hemolize.
Encimske lastnosti. C. novyi so manj aktivni kot C. perfringens. Fermentirajo samo glukozo in maltozo, pri čemer nastajajo kislina in plin. Proteolitske lastnosti: mleko se počasi sesiri, želatina se počasi utekočini. Indol in vodikov sulfid ne tvorita.
Od encimov patogenosti je bila ugotovljena fosfolipaza.
Antigenska struktura. C. novyi je razdeljen na štiri serovarje: A, B, C, D, ki se razlikujejo po antigenskih lastnostih in toksinih, ki jih sintetizirajo.
nastajanje toksinov. C. novyi sintetizira več toksinov, označenih z grškimi črkami α, β, γ itd.
Eksotoksini imajo nekrotične, hemolitične in smrtonosne učinke. Poleg tega kršijo prepustnost sten krvne žile, kar vodi v nastanek žele podobnega edema.
Odpornost na okolje. Vegetativne oblike C. novyi so nestabilne. Spore vztrajajo v zunanjem okolju več (25-30) let. Vrenje jih ubije v 40-60 minutah, neposredno sončni žarki- v enem dnevu. Običajne koncentracije dezinfekcijskih raztopin jih uničijo v 15-20 minutah.
Občutljivost živali. Na C. novyi so občutljivi sesalci in ptice (golobi). Od poskusnih živali: morski prašički, zajci, miši. Ko se kultura C. novyi injicira subkutano, se razvije želatinast želeju podoben edem, včasih s tvorbo plinov. Žival pogine po 24 urah.
Clostridium septicum
Clostridium septicum je leta 1877 odkril L. Pasteur.
Morfologija. C. septicum je polimorfna paličica velikosti 3-4 × 1,1-1,6 µm (najdemo nitaste oblike do dolžine 50 µm). Palice so mobilne - peritrihične. Spore se nahajajo subterminalno, včasih v sredini. Kapsula se ne oblikuje. Gram-pozitiven. Stare kulture se lahko obarvajo negativno po Gramu.
gojenje. C. septicum so strogi anaerobi. Dobro rastejo na mesnih in kazeinskih medijih z dodatkom 0,5% glukoze pri temperaturi 37-43 ° C in mediju pH 7,4-7,6. Na krvno glukoznem agarju tvorijo kolonije v obliki prepletajočih se niti, okoli katerih je majhno območje hemolize. V globini stolpca sladkornega agarja so kolonije s stisnjenim središčem in filamenti, ki segajo od robov. V MPB nastane enotna motnost, ki ji sledi ohlapna usedlina in tvorba plina.
Encimske lastnosti. C. septicum ima saharolitične lastnosti: razgradi glukozo, laktozo, maltozo s tvorbo kisline in plina. Manitol in glicerin ne fermentirata. Proteolitske lastnosti: želatino utekočini, mleko se počasi koagulira. Pretvorijo nitrate v nitrite, razgradijo beljakovine s sproščanjem vodikovega sulfida in amoniaka. Ne tvorijo indola (glej tabelo 51).
Antigenska struktura. C. septicum imajo O- in H-antigene. Glede na H-antigene smo jim z aglutinacijsko reakcijo določili 6 serovarjev.
nastajanje toksinov. Eksotoksin C. septicum je sestavljen iz več snovi: β, θ, γ itd. Glavna snov, α-toksin, ima letalne, nekrotične in hemolitične lastnosti. Poleg tega so v filtratih kultur C. septicum našli fibrinolizin in kolagenazo. Vsi ti dejavniki igrajo pomembno vlogo pri patogenezi.
Odpornost na okolje. Vegetativne oblike hitro umrejo v prisotnosti atmosferskega kisika. Trosi so manj odporni kot trosi drugih klostridijev.
Občutljivost živali. V naravnih razmerah so bolne domače živali: veliko in majhno govedo.
Od poskusnih živali so bolni morski prašički. Po intramuskularnem injiciranju kulture C. septicum v šapo se na mestu vboda razvije močan edem, ki se razširi po celotni sprednji trebušni steni in žival pogine v 24-48 urah. Iz prizadetega tkiva se ob pritisku sprosti krvavo penasta tekočina.
Clostridium histolyticum
C. histolyticum je leta 1916 izoliral Weinberg.
Morfologija. Majhne palčke 1,6-3,1 × 0,6-1 µm. Mobile - peritrichous. Tvorijo spore, ki se nahajajo subterminalno. Gram-pozitiven.
gojenje. C. histolyticum so fakultativni anaerobi. Gojijo na mesnih in kazeinskih gojiščih. Na krvnem agarju tvorijo majhne sijoče kolonije z gladkimi robovi. Okoli kolonij je majhno območje hemolize.
Encimske lastnosti. C. histolyticum nima saharolitičnih lastnosti. Proteolitične lastnosti so izrazite: utekočinijo želatino, lizirajo koščke mesa v tekočem hranilnem mediju in nastane vodikov sulfid (glej tabelo 51).
nastajanje toksinov. V filtratih C. histolyticum najdemo α-toksin, ki ima letalne in nekrotične lastnosti. Poleg tega so v filtratih našli β-faktor, ki uničuje kolagen (kolagenazo). Ta toksin selektivno deluje na celice trebušne slinavke. Pomen C. histolyticum v človeški patologiji ni popolnoma pojasnjen.
Clostridium sordellii
C. sordellii je prvi izoliral in proučeval Sordelli leta 1922.
Morfologija. C. sordellii - palčke 3-4 × 1,1-1,5 µm. Mobile - peritrichous. Spore so ovalne, nahajajo se subterminalno ali ovalno. Gram-pozitiven.
gojenje. C. sordellii so fakultativni anaerobi. Na površini gostih hranilnih medijev tvorijo sivkasto bele, nekoliko konveksne kolonije. Na krvnem agarju je podana ozka cona hemolize. V globini agarja so kolonije lečaste oblike. V tekočem mesu in kazeinskih hranilnih medijih hitro rastejo in tvorijo sluz.
Encimske lastnosti. C. sordellii imajo saharolitične lastnosti: razgrajujejo glukozo, maltozo, fruktozo, ne razgrajujejo laktoze in saharoze. Proteolitične lastnosti so izražene v počasnem utekočinjenju želatine in strjene sirotke, tvorijo indol, vodikov sulfid in ureazo (glej tabelo 51).
C. sordellii proizvaja lecitinazo, hialuronidazo, hemolizin, fibrinolizin.
nastajanje toksinov. C. sordellii izloča zelo aktiven toksin s smrtonosnimi lastnostmi, podobnimi α-toksinu C. novyi.
Odpornost na okolje. Vegetativne oblike niso stabilne. Spore so stabilne in se dolgo obdržijo v tleh.
Občutljivost živali. Pri poskusnih živalih C. sordellii povzroča bolezen, podobno plinski gangreni.
Viri okužbe. * IN okolju Clostridia plinska gangrena izvirajo iz črevesja živali, pogosteje rastlinojedih (v slabih sanitarnih in higienskih pogojih jih lahko najdemo na človeški koži).
* (Naslednje gradivo velja za vse obravnavane predstavnike rodu Clostridium.)
Prenosne poti in vstopna vrata. V primeru poškodbe tkiva, zlasti z obsežno raztrganine oh, in če v rano zaidejo grudice zemlje, ostanki oblačil, drobci granat, se lahko razvije bolezen. V mirnem času se plinska gangrena lahko pojavi po operaciji, injekcijah zdravil, zunajbolnišnih splavih itd.
Patogeneza. Spore ali vegetativne oblike celic, ki so padle v rano, se razmnožujejo in izločajo eksotoksin. V procesu razmnoževanja Clostridium nekrotizira zdravo tkivo. Proces se še posebej intenzivno razvija v mišično tkivo, saj obstaja veliko število glikogen, ki je dobro okolje za razvoj anaerobov. Najpogosteje pride do okužbe, ko globoke rane ko nastanejo »slepi žepi«, ki so slabo preskrbljeni s kisikom in se ustvarijo ugodni pogoji za razvoj klostridijev. Izpuščeni eksotoksini povzročajo pojave zastrupitve.
Klostridije se pogosto pojavljajo združeno: kombinirano delovanje toksinov C. perfringens in C. novyi povzroči hujšo reakcijo kot delovanje ločenih toksinov. V patogenezi anaerobna okužba velik pomen ima pridruženo floro (stafilokoki, streptokoki itd.), pa tudi reaktivnost makroorganizma.
Imuniteta. Antitoksično in antibakterijsko, vendar vodilna vloga pripada antitoksinu. Oseba ima naravno imunost, ki nastane kot posledica prisotnosti klostridija v črevesju. Po bolezni ostane krhka imuniteta. Stabilnejša imunost se ustvari z imunizacijo s toksoidom.
Preprečevanje se izvaja s kirurško obdelavo rane (ekscizija, rezi). Za specifično profilakso se uporablja adsorbirani polianatoksin, ki vsebuje toksoide vseh predstavnikov plinske gangrene. Za seroprofilakso pri ranah (pogosteje v vojnem času) dajemo antigangrenozni serum: C. perfringens, C. novyi, C. septicum po 10.000 ie, torej skupaj 30.000 ie. Uporablja se tudi mešanica anaerobnih fagov.
Zdravljenje. Za specifično zdravljenje uporabljamo antitoksični serum po 50.000 IE vsake Clostridium, torej skupaj 150.000 IE. Serum se daje intravensko. Uporabljajo se tudi antibiotiki: penicilini in sulfonamidi ter kisikova terapija.
Mikrobiološke raziskave
Namen študije: identifikacija anaerobnih patogenov, njihov toksin.
Raziskovalno gradivo
1. Izcedek iz rane.
2. Delčki spremenjenega tkiva iz rane.
3. Tujki, ki so prišli v rano.
4. Kri (generalizacija procesa).
Osnovne raziskovalne metode
1. Mikroskopski.
2. Bakteriološki.
3. Biološki.
Napredek raziskav
Drugi - četrti dan študije
Vzemite pridelke iz termostata. V prisotnosti rasti - črnenja na mediju Wilson-Blair, con hemolize okoli kolonij na krvnem agarju - izoliramo čisto kulturo. Preučujejo se morfologija, mobilnost in encimska aktivnost (glej tabelo 51).
Ko se odkrijejo povzročitelji plinske gangrene, se mišim da biološki vzorec, da se določi vrsta povzročitelja. Da bi to naredili, preskusni material vlijemo v 0,9 ml v 5 epruvetah in v vsako dodamo 0,6 ml ustreznih antitoksičnih serumov: C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. sordellii. V zadnjo, 6. epruveto dodamo izotonično raztopino natrijevega klorida - kontrolo.
Mešanico toksina z antitoksičnim serumom pustimo pri sobni temperaturi 40 minut, da nevtraliziramo toksin. 0,5 ml iz vsake epruvete damo intravensko dvema mišima. Živali se spremljajo.
Smrt živali se lahko pojavi v 5-6 urah do 3-4 dneh. Miši, zdravljene s homolognim antiserumskim toksinom, ostanejo žive. Če je rezultat biološkega testa negativen, poskus ponovimo z izbrano čista kultura na enak način.
Glede na hiter razvoj kliničnih simptomov plinske gangrene je treba hitro podati približen zaključek o vrsti patogena (za uporabo nujne seroterapije). Da bi to naredili, naredimo odtis brisa iz testnega materiala, obdelanega z imunofluorescenčnim vrstno specifičnim serumom in proučujemo z imunofluorescentno metodo (glej 2. poglavje).
Kontrolna vprašanja
1. Kakšne so morfološke in kulturne značilnosti ter lastnosti povzročiteljev plinske gangrene?
2. Kateri od povzročiteljev plinske gangrene ima kapsulo in je nepokreten?
3. Kateri od povzročiteljev plinske gangrene ima najbolj izrazite biokemične lastnosti?
4. Za katere metode se uporabljajo laboratorijska diagnostika plinska gangrena?
5. S katero metodo ugotavljamo prisotnost toksina?
Plinska gangrena je huda nalezljiva bolezen, ki se pojavi brez specifične vnetne reakcije, za katero so značilni nekroza tkiva, edem in tvorba plinov, ki nastanejo pod delovanjem mikrobnih toksinov. Povzročitelji bolezni so paličaste bakterije iz rodu Clostridium.
70 do 80 % vseh primerov plinske gangrene povzroči Clostridium perfringens, 20 - 43% - C.novyi, 5 - 18% - C.septicum, veliko manj pogosto - C.histolyticum, C.sordellii, C.difficile, C.fallax itd. C.perfringens vrste A, C in D povzročajo plinsko gangreno, nekrotizirajoči enteritis in zastrupitev s hrano. C. perfringens vrste B, C, D in E so podobne bolezni pri živalih.
Klostridije živijo v zemlji in črevesju živali in ljudi. Rastejo le v odsotnosti kisika. Padejo na poškodovana mehka tkiva v obliki spor s prahom, tujki (drobci školjk, kosi oblačil itd.). Na območjih s slabo prekrvavitvijo spore zelo hitro vzklijejo. Bakterijske celice začnejo proizvajati toksine, ki povzročajo nekrozo tkiva s tvorbo plinov in hudo toksikozo. Klostridijska poškodba mišičnega tkiva (plinska gangrena) se pojavi, ko se poškodovano območje okuži (travma ali operacija). Netravmatska mionekroza je običajno povezana s patologijo prebavil. Bakterije se lahko razvijejo tudi pri manj resnih procesih rane, kot sta flegmona ali celulitis. V takih primerih mišično tkivo ni prizadeto, infekcijski proces pa se razvije v podkožnem tkivu. Pri okužbi s Clostridiumom v odsotnosti pogojev za razvoj bakterij se bolezen ne razvije.
Poleg klostridij so v poškodovanih tkivih številne druge vrste bakterij - Pseudomonas aeruginosa, streptokoki, stafilokoki itd., Zato se plinska gangrena šteje za mešano okužbo rane.
riž. 1. Plinska gangrena levega uda. Oteklina, sprememba barve kože in številni mehurji, napolnjeni s temno tekočino.
Patogeneza
Klostridije so zelo razširjene v zunanjem okolju. Ko prodrejo v rano, se ob pomanjkanju kisika hitro razmnožijo, kar nastane ob zmečkanju mišičnega tkiva, kjer nastanejo številni »slepi žepi« in območja z močno zmanjšano prekrvavitvijo.
Pogoji, pod katerimi se razvije klostridijska okužba:
- Prisotnost obsežnih raztrganin z velikim uničenjem mišičnega tkiva, kar se pogosto zgodi pri strelnih ranah.
- V mirnem času se bolezen razvije z avtomobilskimi poškodbami, kirurškimi posegi (pogosto z laparotomijo), injekcijami, črevesno obstrukcijo, preležaninami, celo z urezninami in praskami.
- Prispeva k razvoju bolezni dolgotrajna obraba hemostatski turnir, ki se uporablja za poškodbe glavnih žil.
- Plinska gangrena se pogosto razvije pri osebah določenih specialitet. Torej, pri poškodbah z minami so pogosto zabeležene poškodbe stegen in zadnjice. Pri osebah, ki skrbijo za živino, se rane kontaminirajo z gnojem.
Pri netravmatski (spontani) mionekrozi se okužba širi po hematogeni poti in je povezana s patologijo prebavil, onkoprocesi in boleznimi. perifernih žil in diabetes.
Patogene klostridije izločajo številne toksine in encime, ki imajo nekrotične, hemolitične in smrtonosne učinke. Prispevajo k hitremu uničenju mišičnega tkiva in razvoju toksikoze. Na poškodovanem območju ni specifične vnetne reakcije, hitro se razvije edem, v tkivih se tvorijo plini. Zaradi slabe prekrvavitve protitelesa ne pridejo do prizadetih območij.
Glavni so nastajanje plinov, nekroza in toksikoza patogenetski mehanizmi razvoj plinske gangrene.
- Pod vplivom toksinov in encimov na prizadetih območjih se mišično tkivo, bogato z glikogenom, uniči. Mionekroza se zelo hitro širi in zajema vsa nova področja.
- S toksini uničeno mišično tkivo je odlična hrana za bakterije. Fermentacija mišičnega glikogena vodi do kopičenja plina (vodika in ogljikovega dioksida) in mlečne kisline. Pri palpaciji na prizadetem območju se določi crepitus (škripanje), prizadeto območje se poveča.
- Ko so žile uničene, se pojavi edem (maligni edem), ki skupaj s tvorbo plinov vodi do povečanja intersticijskega tlaka, poslabšanja ishemije in anaerobioze tkiva.
- Bolezen spremlja huda toksikoza, ki v nekaj urah vodi do odpovedi več organov in razvoja septičnega šoka.
riž. 2. Plinska gangrena prstov na nogah in rokah.
Inkubacijska doba
Plinska gangrena se po poškodbi hitro razvije. Prvi simptomi se pojavijo že 1. - 3. dan po okužbi, manj pogosto - 7. dan. Nihanja segajo od nekaj ur do 3 tednov. Čim krajši inkubacijska doba tem hujše napreduje bolezen.
Z razvojem klostridijske okužbe v ozadju gnojnega ali gnitnega vnetja je inkubacijska doba več tednov. Opisano osamljeni primeri»speča« okužba, ko se plinska gangrena razvije mesece in celo leta po popolni ozdravitvi. To se običajno zgodi, ko je v leziji tuje telo.
riž. 3. Oteklina in razbarvanje konjske prevleke sta prva znaka okužbe s klostridijo.
Lokalni znaki in simptomi
Klostridijska okužba se pogosto razvije na spodnjih okončinah, redkeje na zgornjih okončinah in trupu. Prisotnost zlomov poveča verjetnost bolezni. Okužbo s klostridijo zaznamujejo lokalni simptomi, kot so oteklina, nastajanje plinov v tkivih in razpad mišic. Simptomi, značilni za banalno vnetje, so odsotni. Narava rane med boleznijo se zelo hitro spremeni.
Edem
Otekanje tkiva je prvi znak mikrobne agresije. Širi se hitro in celo bliskovito. Edem se poslabša z razvojem emfizema.
Kopičenje plinov
Ogljikov dioksid in vodik, ki ju sproščajo klostridije, se premikata vzdolž plasti maščobnega in vezivnega tkiva, tkivnih ravnin mišičnega tkiva, kar povzroča njihovo stratifikacijo (linearno fragmentacijo), kar je jasno vidno na radiografiji. Bakterije se hitro širijo po "plinskih kanalih". Obstajajo znaki, značilni za emfizem - crepitus (krčenje) na palpacijo, na robovih rane so vidni mehurčki plina. Vijolično-bronasta koža se obarva, pojavijo se bule, napolnjene z umazano tekočino z gniloben vonj. Pod pritiskom koža počrni.
riž. 4. Pojav mehurčkov na koži s plinsko gangreno,
Zdravje mišic in vlaken
Z boleznijo opazimo izstopanje mišic iz rane. Imajo motno barvo (vrsta kuhanega mesa), brez krvi, brez elastičnosti, razpadejo, ko jih zajamejo s pinceto, iz rane ni izcedka. Sčasoma mišice potemnijo in pridobijo zelenkast odtenek, vlakna pridobijo umazano sivo barvo.
riž. 5. Plinska gangrena okončine. Odpiranje rane s črtastim rezom. Mišice so tope s področji nekroze, ki štrlijo iz rane.
Usnje
Pri okužbi s klostridijo tkiva postanejo brez življenja in se prekrijejo z umazano sivo prevleko. Na začetku bolezni postane koža bleda, nato se na njej pojavijo rjave, vijolične in cianotične lise. Tkiva postanejo hladna na dotik. Dno rane se sčasoma posuši.
riž. 6. Koža s klostridialno okužbo.
bolečina
Pri plinski gangreni je eden od glavnih simptomov močna bolečina nesorazmerno s škodo. Bolečina je razpokajoča, stiskajoča. Pojavi se kot posledica edema in nastajanja plinov.
riž. 7. Na rentgenskem posnetku je kopičenje plina v medmišičnem prostoru videti kot "ribja kost" (Krauseov simptom).
Splošni znaki in simptomi
Prvi znaki in simptomi plinske gangrene so zabeleženi že 6 ur po okužbi. Vročina, motnje kardiovaskularna dejavnost, sprememba duševnega stanja pacienta - glavni znaki bolezni.
Telesna temperatura
Pri bolnikih s hudo toksikozo se telesna temperatura znatno poveča - do 39 - 40 ° C, z lokaliziranimi oblikami bolezni - do subfebrilnih številk, s hudo toksični šok- gre dol. Ni kritičnih sprememb telesne temperature.
Kardiovaskularna dejavnost
Pri bolnikih s klostridijsko okužbo so zabeleženi hipotenzija (do 80 mm Hg) in tahikardija (120 - 160 utripov / min). Dihanje se pospeši, postane plitvo.
Duševno stanje pacienta
Zastrupitev bolnikovega telesa s toksini patogenov se bistveno spremeni duševno stanje bolan. IN zgodnje obdobje bolniki so vznemirjeni, nemirni in zgovorni. Ko se toksemija poglablja, postanejo bolniki letargični in adinamični, neustrezno ocenjujejo čas in se ne orientirajo v prostoru.
Toksikoza
Bakterijski toksini in produkti razgradnje tkiv povzročajo anemijo, hemolitično zlatenico, hemoglobinurijo in odpoved ledvic. Sprva se zmanjša količina izločenega urina (oligurija), nato pa njegova odsotnost (anurija). pri slab izid pacientova telesna temperatura pade, razvije se multiorganska odpoved in septični šok. Huda toksikoza vodi do izgube zavesti. V primeru zavrnitve specializirano oskrbo smrt nastopi v nekaj dneh od trenutka bolezni.
riž. 8. Plinska gangrena na območju pooperativni šiv.
Značilnosti simptomov bolezni z različnimi vrstami patogenov
Vsaka od patogenih vrst Clostridium daje potek bolezni lastne znake:
- Clostridium perfringens imajo fibrinolitični, toksično-hemolitični in nekrotični učinek.
- Pri okužbi Clostridium septicum pride do izraza hemoliza eritrocitov. Edem tkiva je serozno-krvave narave.
- Pri okužbi Clostridium novyi (oedematiens) praznoval povečana tvorba plinov in hemoliza eritrocitov.
- Clostridium histolithicum so še posebej agresivni. V 10-12 urah so sposobni uničiti mišice in vezivna tkiva da postanejo kosti vidne.
riž. 9. Clostridium histoliticum ima posebno agresijo med vsemi vrstami klostridij.
Oblike bolezni
Plinska gangrena se lahko pojavi s primarno lezijo mišic (klostridialni miozitis) ali s primarno lezijo podkožnega tkiva(klostridijski celulitis). Obstajajo mešane oblike okužbe s klostridijo.
- Pri klostridijskem miozitisu in mionekrozi se zabeleži lokalna poškodba mišic. Edem in poškodba podkožnega tkiva sta neznačilna.
- Pri klostridijskem celulitisu pridejo v ospredje poškodbe kože in podkožja ter poškodbe perivaskularnega in perinevralnega tkiva. V kliniki pride do izraza oster edem, ki prizadene kožo in podkožje. Barva kože se bistveno spremeni - od blede, anemične do bogato rjave. Nastajanje plinov vodi do nastanka mehurčkov z eksudatom rjav in odstop povrhnjice. Eksudat nima vonja.
- Klasična oblika plinske gangrene je mešana oblika, pri kateri so prizadeti koža, podkožje in mišično tkivo. Ta oblika predstavlja do 60% vseh primerov okužbe s klostridijo.
Glede na naravo poškodbe tkiva ločimo 5 oblik plinske gangrene:
- Emfizematozni (klasični).
- Edem-toksično.
- flegmonozna.
- Gnilo ali gnilo.
- Mešano.
riž. 10. Na fotografiji klostridijski posttravmatski celulitis zgornjega uda. Ogromen poraz. Spontano odprti epidermalni pretisni omoti so predstavljeni z delci povrhnjice.
Klasična oblika (emfizematozni)
Pri okužbi s klostridijo se zelo hitro pojavi edem okončine. Emfizem je v porastu. Plin, ki se sprosti v velikih količinah, se hitro premika skozi tkiva in povzroči ločitev mišic. Ob pritisku se čuti škrtanje (crepitus), ko izstopi plin, se pojavi gniloben vonj. Koža je sprva bleda, nato pa prekrita z rjavimi, vijoličnimi in cianotičnimi pikami, na njih se pojavijo bule (včasih do 10 cm v premeru), napolnjene z umazano tekočino z vonjem po gnilem mesu. Mišice so tope, štrlijo iz rane. Iz rane ni izcedka. Postopoma mišice potemnijo in pridobijo umazano zelen odtenek. Naraščajoča toksičnost. Utrip na perifernih arterijah izgine.
Oblika edematozno-toksična
Hitro rastoči edem ne pride do izraza samo v rani sami in okoli nje, temveč tudi na območjih, ki so oddaljena od rane. Ob pritisku se sprosti rdeče-rjava tekočina. Tvorba plinov je nepomembna. Pus se ne tvori. Celuloza pridobi umazano sivo barvo in žele podobno strukturo. Nekroza se hitro razvija. Na koži se oblikujejo posamezni majhni mehurčki. Zastrupitev je izrazita.
Flegmonozna oblika
Najlažja od vseh oblik. Zanj je značilno razmnoževanje kokalne flore. Prizadeto območje je omejeno. Rana izloča gnoj s plinskimi mehurčki. Mišice normalne barve z majhnimi področji nekroze. Edem je nepomemben. Na koži ni madežev. Pulz na perifernih arterijah je ohranjen.
gnojna oblika
Pojavi se med interakcijo klostridialne okužbe in gnilobne flore, kar vodi do hitrega razpada mišičnega tkiva in fascije. Iz rane se širi gnilen vonj. Uničenje žilna stena vodi do erozivne krvavitve. Prisoten je edem in nastajanje plinov. Zastrupitev je močno izražena.
riž. 11. Klostridijska bakterija pod mikroskopom (leva fotografija) in tvorba trosov (desna fotografija).
Zapleti
Odsotnost nujnega kirurškega posega in celotnega obsega intenzivne nege neizogibno vodi do razvoja večorganske odpovedi in septičnega šoka, ki v 100% primerov povzroči smrt.
Imuniteta
Zaradi prisotnosti klostridija v človeškem črevesju človek razvije naravno imunost. Imuniteta po preboleli plinski gangreni je nestabilna. Stabilnejša imunost se ustvari z imunizacijo s toksoidom.
riž. 12. Plinska gangrena stopala. Močno otekanje uda. Velik mehurček z rjavo vsebino.
Zdravljenje plinske gangrene pri diabetes mellitusu
Takšna bolezen, kot je plinska gangrena, trenutno ni pogosta. To je posledica dejstva, da se uporablja preprečevanje okužbe rane visoka stopnja. Skoraj takoj po poškodbi se sprejmejo ukrepi za preprečevanje prodiranja patogenov plinske okužbe v rano. Kako se to naredi, kakšne simptome ima plinska gangrena, predlagamo, da preberete v tem članku.
Kljub izjemnemu uspehu sodobna medicina, in do zdaj obstajajo bolezni, pred katerimi so zdravniki pogosto nemočni. Eden od njih je plinska gangrena, okužba rane, ki jo povzročajo anaerobni mikroorganizmi iz rodu Clostridium. Posebnost teh mikroorganizmov je, da za svojo življenjsko aktivnost potrebujejo anaerobne pogoje, tj. pomanjkanje dostopa kisika, pa tudi kopičenje plinov v prizadetih tkivih.
Plinska gangrena je zdravnikom znana že dolgo. Omenjala sta ga tudi Hipokrat in Galen, vendar vzroki za ta pogost zaplet rane niso bili znani. najprej natančen opis klinike za plinsko gangreno z popolna analiza Razloge za razvoj procesa je leta 1864 navedel veliki ruski kirurg N.I. Pirogov. Bil je prvi, ki je predlagal, da je vzrok bolezni povzročitelj okužbe, in poudaril, da so za njen razvoj potrebni določeni pogoji zunanje okolje in stanje pacientovega telesa. Zgodovina gangrene sega več stoletij nazaj.
Povzročitelj plinske gangrene
Razmnoževanje, povzročitelj plinske gangrene, klostridije se vnese med mišične snope in vlakna. Motnje krvnega obtoka in delovanje toksinov vodijo do nekroze tkiva in propadanja okuženih predelov, nastali plin stisne tkiva in preživele žile, kar še dodatno poslabša motnje krvnega obtoka, plini se pojavijo v samih žilah.
Treba je opozoriti, da so anaerobne bakterije v naravi zelo razširjene. Naravni habitat patogenih klostridij je črevesje živali, predvsem rastlinojedih, kjer se mikrobi razmnožujejo, ne da bi živali povzročali bolezni. Gospodarska dejavnost človeka (gnojenje njiv s fekalijami, paša) prispeva k širjenju povzročiteljev anaerobnih okužb v zunanjem okolju, predvsem v tleh. pri neugodne razmere zunanjem okolju se anaerobne bakterije spremenijo v spore in v tej obliki lahko ostanejo v tleh več let.
okužba rane
V mirnem času okužba ran ni pogosta, kljub dejstvu, da je Clostridium mogoče najti v 95% vzorcev zemlje. To je predvsem posledica dejstva, da bakterije, ki pridejo v rano, ne najdejo vedno ugodnih pogojev za svoj razvoj, in primarni debridement rane in pravilna tehnika njihova obdelava vodi do odstranitve ujetih bakterij in odpravljanja pogojev, ki spodbujajo njihov razvoj. Anaerobna okužba se razvije predvsem s travmo, vendar je v literaturi opisanih več primerov, ko je nastala kot posledica kirurški posegi, splav, subkutano injiciranje zdravila, serumi, fiziološka raztopina. Hude oblike plinske gangrene se razvijejo le, če poškodba povzroči obsežno uničenje tkiva in obilno kontaminacijo. Pogoj, ki najbolj prispeva k razvoju okužbe, je zmanjšanje oz popolna odsotnost v tkivih kisika (motena oskrba s krvjo), drobljenje in nekroza tkiv, zlasti mišic. To olajšuje bogastvo mišičnega tkiva z glukozo in beljakovinami, ki so vir prehrane za anaerobne bakterije. kako več območja zdrobljenega tkiva, hujša je bolezen. 80% primerov je posledica poškodbe spodnjih okončin, 12% zgornjih udov, le 8 % pa jih je v drugih lokalizacijah. Verjetnost okužbe povečajo dejavniki, kot so bolečina, stiskanje in ohlajanje tkiv, vadbeni stres itd. Ravno nasprotno, toplota in povečan krvni obtok izboljšata odpornost tkiva.
Povzroča se plinska gangrena naslednje vrste Clostridium: Clostridium perfringens (90% primerov), Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum. Ko pride v rano, lahko vsaka od teh bakterij povzroči gangreno, najpogosteje pa jih najdemo skupaj. Toksini in encimi, ki jih proizvajajo, imajo resnično uničujoč učinek na telo. Nekaj ur po poškodbi se patogeni začnejo aktivno širiti v tkiva zunaj rane, hitrost tega napredovanja pa je včasih tudi do 1 cm na minuto!
Najpogosteje se plinska gangrena pojavi v vojni, ko so poškodovani z drobci topniških granat, še posebej, če te poškodbe spremljajo razpoke mišic in drugih mehkih tkiv. Čeprav je plinska gangrena v mirnem času redka, predvsem kot zaplet hude odprte poškodbe (transport ali kmetijska dela), ostaja izjemno pomembna zaradi visoke stopnje umrljivosti, ki doseže 50-60%.
Simptomi in zapleti plinske gangrene
Potek anaerobne okužbe je lahko fulminanten, hitro napredujoč in torpiden. S fulminantnim potekom se simptomi plinske gangrene razvijejo že nekaj ur po poškodbi, kar povzroči smrt v 1-2 dneh, zdravljenje je v večini primerov neučinkovito. S hitro napredujočim potekom se znaki zapletov plinske gangrene pojavijo ne prej kot 24 ur po poškodbi (običajno po 2-3 dneh), smrt lahko sledi v 4-6 dneh; ta vrsta je najpogostejša. Za torpidni potek je značilen pozen (ne prej kot 5-6 dan) razvoj okužbe, njeno širjenje je počasno in lahko povzroči smrt v 2-3 tednih ali kasneje. S hitro napredujočo, še bolj pa s torpidnim potekom anaerobne okužbe lahko s pravočasnimi in radikalnimi terapevtskimi ukrepi rešimo bolnikovo življenje.
Začetni simptomi plinske gangrene so hude "pokajoče" bolečine v rani in vzdolž žil, otekanje tkiv, zvišana telesna temperatura. Zdravila pogosto ne ublažijo bolečine in bolnik preživi noči brez spanja (»simptom neprespana noč"). V prihodnosti lahko bolečina izgine, nadomesti se z zmanjšanjem občutljivosti, oteklina se lahko poveča; temperaturo za dolgo časa ostane povišan in pade le pri toksičnem šoku. Na mestu poškodbe je koža bleda, včasih se pojavijo modre lise ali bronaste proge, otekanje tkiv ("rjava flegmona", "bronasta skodelica", "bela skodelica", "modra flegmona"). V udu se pojavi občutek polnosti in teže zaradi njegovega napihnjenosti s plini in povečanja volumna zaradi edema mehkih tkiv. Izcedek iz rane postane obilen, pridobi značilnost slab vonj. Ko se med palpacijo v tkivih prizadete okončine pojavi plin, se pojavi poseben zvok, podoben občutku, ki se pojavi pri britju las ("simptom britvice"). Rana skoraj ne krvavi, mišično tkivo izgleda kot "kuhana teletina". Pacient običajno ohrani zavest do smrti, je dobro orientiran v okolju, doživi občutek tesnobe ali popolne apatije ali, nasprotno, evforijo. Pomemben simptom plinske gangrene je žilna tromboza. Razvija se pod vplivom delovanja toksinov na stene arterij in ven, kar povzroči njihovo nekrozo, pa tudi kot posledica povečanega strjevanja krvi. Toksini povzročijo poškodbe možganskih centrov, zlasti medule oblongate, padec krvni pritisk in huda dehidracija.
Diagnoza plinske gangrene
Diagnoza plinske gangrene temelji na klinični znaki, kot tudi na podatke radiografije in bakteriološke preiskave. Radiografija vam omogoča odkrivanje tako nepomembne količine plina, ki je ni mogoče določiti s tolkalom in palpacijo. Glede na radiografijo je mogoče ugotoviti, v katerih tkivih se nahaja plin, in s tem oceniti globino in razširjenost procesa. Za bakteriološko preiskavo med primarnim posegom vzamemo izcedek iz rane, delčke spremenjenega tkiva iz rane na meji z zdravim tkivom in kri iz vene. Pridelke gojimo v termostatu 24-48 ur, za določitev vrste patogena in njegovega toksina pa nevtralizacijsko reakcijo z antitoksičnim diagnostični serumi na vse povzročitelje anaerobne okužbe. Vendar bakteriološka preiskava ne more pomagati pri nujni diagnozi anaerobne okužbe, saj je odgovor mogoče dobiti šele po nekaj dneh (pri uporabi pospešenih metod po 2-3 urah).
Zdravljenje plinske gangrene
Zdravljenje plinske gangrene je vedno kirurško, v kombinaciji s specifičnim in nespecifičnim splošno zdravljenje. Operacija ima značaj nujno operacijo in je sestavljen iz več globokih rezov, mehanskega čiščenja rane in po možnosti popolna odstranitev vse mrtvo tkivo. Kjer prizadetega dela ni mogoče odstraniti, se omejijo na večkratne globoke reze do meja zdravega tkiva. Odpreti je treba vse žepe, vrzeli, predvsem med mišicami, da bo rana čim bolj dostopna kisiku. Kadar se proces kljub narejenim rezom razširi oz hude oblike progresivni potek, takojšnjo amputacijo izvedemo znotraj zdravih tkiv.
Da bi preprečili plinsko gangreno v primeru poškodbe ali poškodbe, morate takoj poiskati zdravniško pomoč, še posebej, če je prišlo do kontaminacije poškodovanih tkiv z delci zemlje.
Obvezna sestavina zdravljenja je obsežna antibiotična terapija. Široko se uporablja intenzivna infuzijska terapija z uvedbo albumina, plazme, raztopin elektrolitov, transfuzije krvi ali eritrocitne mase. dober učinek daje hiperbarično oksigenacijo (vsaj 3 seje na dan). Specifično zdravljenje sestoji iz intramuskularna injekcija antigangrenozni serumi, ki vsebujejo antitoksin proti vsem 4 povzročiteljem plinske gangrene. Pomembna pomanjkljivost te metode je pogosti zapleti: serumska bolezen(izpuščaj, zvišana telesna temperatura, oteklina, bolečine v sklepih), anafilaktični šok, ki nastopi takoj po ponovna uvedba serum (anksioznost, šibkost srčne aktivnosti, izguba zavesti, kolaps).
Preprečevanje plinske gangrene
Kirurška profilaksa plinske gangrene je primarna obdelava rane in izrezovanje vseh poškodovanih tkiv brez šivanja. Bolnike s tesno zašitimi ranami po primarnem zdravljenju je treba spremljati. Stiskanje krvnih žil, ishemija tkiva in venska kongestija(povoji, stiskalni povoji, tamponi, napetost šivov itd.). Le pravočasen obisk zdravnika bo preprečil razvoj tako groznega zapleta, kot je plinska gangrena, ter ohranil zdravje in življenje bolnika.
- je zelo težko infekcijski zaplet ranski proces, ki ga povzročajo anaerobni (množeči brez dostopa zraka) mikroorganizmi iz rodu Clostridia. Praviloma se razvije z obsežnimi ranami z zdrobljenimi tkivi. Spremlja ga otekanje tkiva, smrdljiv izcedek, izločanje plinskih mehurčkov in huda zastrupitev telesa s produkti razpada tkiva. Diagnosticira se na podlagi klinične slike, instrumentalne in laboratorijske raziskave. Indicirano je nujno kirurško zdravljenje - odpiranje rane s črtastimi rezi, s hitrim napredovanjem procesa se izvede amputacija.
ICD-10
A48.0
Splošne informacije
Plinska gangrena je zelo hud nalezljiv proces, ki se razvije kot posledica okužbe ran z anaerobnimi bakterijami, ki živijo v tleh in uličnem prahu. Še posebej nagnjeni k pojavu plinske gangrene so bolniki z obsežnimi ranami, ki jih spremlja veliko drobljenje mišičnega tkiva, pojav žepov in območij s slabo oskrbo s krvjo. Zdravljenje patologije, odvisno od vzrokov njenega nastanka, izvajajo strokovnjaki s področja gnojne kirurgije, travmatologije in ortopedije ter drugih področij medicine.
Vzroki
Plinsko gangreno povzročajo bakterije iz rodu Clostridium, ki običajno živijo v črevesju rastlinojedih domačih živali, od koder pridejo v tla, ulični prah, oblačila itd. V nekaterih primerih jih najdemo v blatu in na koži zdravi ljudje. Razmnožujejo se samo v brezkisikovem okolju, v prisotnosti kisika pa se lahko dolgo obdržijo v obliki trosov.
V 90% primerov je povzročitelj plinske gangrene Clostridium perfringens, ostali so Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. falax itd. Običajno se plinska gangrena razvije kot posledica obsežnih zdrobljenih ran in travmatičnih odtrganin okončin, redkeje kot posledica poškodb debelega črevesa in zaužitja. tujki. V nekaterih primerih so lahko vzrok celo majhne rane (zlasti tiste, onesnažene z ostanki oblačil ali delci zemlje).
Razvrstitev
Glede na lokalne manifestacije gnojni kirurgi razlikujejo štiri oblike plinske gangrene.
- Klasična ali emfizemska oblika. Obstaja zmeren edem, ki ga postopoma nadomesti nekroza tkiva s sproščanjem velike količine plina. Pus je odsoten. Površina rane je suha, razkrita so obsežna žarišča nekroze. Granulacij ni, na dnu je vidno odmrlo sivozeleno, nekrvaveče mišično tkivo z gnilim vonjem. Ob pritisku se iz rane sprostita plin in zdrava tekočina. Koža na prizadetem območju je hladna, bleda, prekrita z rjavkastimi lisami. Z napredovanjem okužbe se bolečina v rani najprej močno poveča, nato pa se občutljivost izgubi. Utrip na perifernih arterijah izgine, ud porjavi in odmre.
- Edemsko-toksična oblika. Spremlja ga obsežen, hitro širijoč se edem, ki raste dobesedno v vsaki minuti. Rana brez gnojnega izcedka, plin se sprošča v majhnih količinah ali ga ni. Zaradi hitro naraščajoče otekline so mišice stisnjene in izbočene iz rane. Podkožje je zelenkasto, želejasto, mišično tkivo je bledo, koža okoli rane je hladna, sijoča, močno napeta. Z razvojem vnetja periferni pulz izgine, okončina postane rjava in nastane nekroza.
- Flegmonozna oblika. Poteka ugodneje, lahko se razvije na omejenem območju. Edem okoliških tkiv je zmeren ali nepomemben, na dnu rane so rožnate mišice z območji nekroze. Iz rane se sproščajo gnoj in plinski mehurčki. Koža okoli rane je topla, brez madežev. Pulz na perifernih arterijah je ohranjen.
- gniloba ali gniloba. Razvija se kot posledica simbioze anaerobnih in gnitnih mikroorganizmov. Za razliko od drugih oblik se pogosto ne pojavi na okončinah, temveč na trupu. Zanj je značilen bliskovit potek s hitrim razpadom tkiva. Okužba se hitro širi po celičnih prostorih in povzroča nekrozo celičnega tkiva, mišic in fascij. Iz rane se izločajo plini in smrdljiv gniloben izcedek s koščki uničenega tkiva. Dodatek gnojne okužbe povzroči uničenje sten krvnih žil, zato pri tej obliki plinske gangrene pogosto opazimo sekundarno krvavitev.
Simptomi plinske gangrene
Za patologijo je značilen zgodnji nasilni začetek. Simptomi se običajno pojavijo 1-3 dni po poškodbi. Tkiva okoli rane nabreknejo, pojavi se smrdljiv izcedek s plinskimi mehurčki. Edem se hitro širi na sosednja območja, bolnikovo stanje se hitro poslabša, obstajajo znaki zastrupitve telesa s produkti razpada tkiva. Brez specializacije zdravstvena oskrba smrt nastopi v 2-3 dneh od začetka bolezni.
Značilnosti lokalnih in splošnih manifestacij so odvisne od vrste patogena. Za Clostridium perfringens je značilen fibrinolitični, toksično-hemolitični in nekrotični potek, za Clostridium septicum pa je značilen serozno-krvav edem tkiv, majhna količina sproščenega plina in intenzivno uničenje eritrocitov. Clostridium oedematiens pa proizvaja veliko količino plinov, hkrati pa deluje tudi hemolitično na telo. Clostridium histolitycum je še posebej agresiven do živih tkiv. V samo 10-12 urah je sposoben tako močno uničiti vezivno in mišično tkivo, da bodo vidne kosti.
Telesna temperatura se dvigne na 38-40 ° C, se zmanjša krvni pritisk, tahikardija, hitro dihanje, žeja, mrzlica, mučna nespečnost, glavobol, bolečine v mišicah. Pacient je vznemirjen, zgovoren ali, nasprotno, depresiven. Postopoma se razvije najprej oligurija (zmanjšanje količine izločenega urina), nato pa anurija (pomanjkanje urina). V hudih, prognostično neugodnih primerih sta možna znižanje telesne temperature in hematurija.
Uničenje rdečih krvničk povzroči hitro razvijajočo se anemijo in hemolitična zlatenica. Krvni testi so pokazali zmanjšanje števila rdečih krvnih celic, znižanje ravni hemoglobina, levkocitozo s premikom formule v levo in prevlado mladih oblik nevtrofilcev. Med najbolj stalnimi lokalni simptomi vključujejo otekanje okoliških tkiv, nastajanje plinov, razgradnjo mišičnega tkiva in pomanjkanje klasični znaki vnetje.
Diagnostika
Diagnozo plinske gangrene postavimo na podlagi klinične slike in potrdimo dodatne raziskave. Pri preučevanju izcedka iz rane pod mikroskopom se odkrijejo klostridije. Rentgenski pregled potrjuje prisotnost plina v tkivih. V procesu diferencialne diagnoze je izključen flegmon, ki tvori fascialni plin, pri katerem ni opaziti uničenja mišic.
Zdravljenje plinske gangrene
Zdravljenje vključuje nujno operacijo v kombinaciji z aktivnim splošna terapija. Rano široko odpremo s trakastimi rezi (široki vzdolžni rezi po celotnem segmentu, vključno z rezom kože, podkožja in lastne fascije). Vsa neživa tkiva so izrezana, rana se spere z raztopino vodikovega peroksida. V prisotnosti sumljivih območij na sosednjih segmentih se tam naredijo tudi zareze svetilke.
Rane je treba pustiti odprte in ohlapno drenirati z gazo, namočeno v raztopino kalijevega permanganata ali vodikovega peroksida. V prvih 2-3 dneh se obloge izvajajo 2-3 krat na dan, nato vsak dan. Pri hitrem napredovanju, vpletenosti vseh mehkih tkiv v proces in nekrozi okončine, se izvede amputacija ali dezartikulacija. Amputacija se izvaja na giljotinski način, z rezanjem vseh plasti na isti ravni. Rano pustimo odprto, na štoru naredimo zareze s svetilko, rane dreniramo z gazo, namočeno v raztopino kalijevega permanganata ali vodikovega peroksida.
Takoj po diagnozi je množična infuzijsko terapijo z uporabo plazme, albumina, beljakovin in raztopin elektrolitov. Anemijo zdravimo s transfuzijo krvi. Antibiotiki se dajejo v velikih odmerkih intraarterijsko ali intravensko. IN pooperativno obdobje bolnikom je predpisana hiperbarična kisikova terapija. Izvedite intravensko dajanje antigangrenoznega seruma. Z ugotovljenim patogenom se uporablja monovalentni serum, z neidentificiranim patogenom pa polivalenten.
Napoved in preprečevanje
Glavno sredstvo za preprečevanje plinske gangrene je ustrezno pravočasno primarno zdravljenje površine rane in imenovanje antibiotikov širokega spektra. Med zdravljenjem je treba izrezati vsa neživa tkiva ter dno in robove rane. Ne smemo pozabiti, da je zdravljenje z antibiotiki obvezno za vse obsežne rane, zlasti tiste, ki so močno onesnažene in jih spremlja drobljenje tkiv. Profilaktična uporaba antigangrenoznih serumov ni dovolj učinkovita in lahko povzroči anafilaktični šok.
Bolniki s plinsko gangreno so izolirani, dodeljeno jim je ločeno negovalno mesto, oblačenje takoj zažgejo, orodje in perilo so podvrženi posebni obdelavi. Spore klostridije so zelo odporne na vrenje, zato je treba instrument obdelovati pod visokim pritiskom v parnem sterilizatorju ali v sušilniku. Vse medicinske ukrepe je treba izvajati v gumijastih rokavicah, ki se na koncu postopka sežgejo ali potopijo v dezinfekcijsko sestavo (lizol, karbolna kislina, kloramin).