الأدوية السامة للكلى - الأدوية الغربية والصينية. التأثير السمي الكلوي لعوامل التباين الإشعاعي

(AKI) يصل إلى 2000-3500 مريض/مليون أي 2000-3500 مريض/مليون على مدار عام، يعاني حوالي 0.2-0.3% من إجمالي السكان من إصابات الكلى الحادة لأسباب مختلفة. قد يواجه الأطباء من جميع التخصصات، الطبية والجراحية، إصابة حادة في الكلى. تعد AKI في حد ذاتها متلازمة خطيرة إلى حد ما يمكن أن ترتبط بتهديد قصير المدى لحياة المريض وخطر طويل المدى للإصابة بأمراض مزمنة. الفشل الكلوي. تؤدي إصابة الكلى الحادة أيضًا إلى تفاقم المرض الأساسي، ويمكن أن تؤدي إلى تطور المتلازمة القلبية الكلوية من النوع 3، وترتبط بارتفاع تكلفة علاج المرضى. وفي الوقت نفسه، يصاب بعض المرضى بحالة حادة تلف الكلىيمكن تجنبه، أولاً وقبل كل شيء، عن طريق تقليل تناول الأدوية السامة للكلى.

هناك عدة فئات رئيسية من الأدوية التي لها تأثير سام على الكلى. وبطبيعة الحال، لا تقتصر هذه القائمة على الأدوية الموضحة في الشريحة والتي تمت مناقشتها بشكل أكبر، بل هي أوسع من ذلك بكثير. تحتوي مجموعات الأدوية المدرجة على فئات شائعة من الأدوية، علاوة على ذلك، يمكن شراء بعضها بدون وصفة طبية في أي صيدلية.

وينبغي الإشارة بشكل خاص إلى استخدام الأدوية التي يحتمل أن تكون سامة للكلى في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الحالي. أظهرت نتائج المتابعة طويلة المدى في دراسة AASK أن ما يقرب من 8.5% من المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن يعانون من نوبات انخفاض حاد في معدل الترشيح الكبيبي، أي انخفاض حاد في معدل الترشيح الكبيبي. هناك طبقات من الضرر الكلوي الحاد على الفشل الكلوي المزمن. لذلك، في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، يلزم إيلاء اهتمام خاص للتأثيرات السامة الكلوية المحتملة للأدوية، والتفاعلات الدوائية، وإذا لزم الأمر، التخلص من نقص حجم الدم قبل وصف الدواء. الدراسات التشخيصيةأو وصف الأدوية التي تؤثر على ديناميكا الدم داخل الكلى. علاوة على ذلك، بما أن العديد من الأدوية المسببة للتسمم الكلوي متوفرة بدون وصفة طبية، يجب أن يكون المريض على دراية بقائمة هذه الأدوية، وقبل البدء في أي أدوية جديدة (بما في ذلك الأدوية العشبية والأدوية). المكملات الغذائية) - استشارة طبيب الكلى.

ξ المبادئ العامةعند وصف الأدوية التي يحتمل أن تكون سامة للكلى:

• قم بتقييم مخاطر وفوائد تناول الدواء بعناية لدى هذا المريض. هناك عدد من الأدوية التي يحتمل أن تكون سامة للكلى لها نظائرها ذات فعالية مماثلة دون آثار جانبية على الكلى.
• يجب على المريض المصاب بمرض الكلى المزمن استشارة الطبيب قبل تناول أي أدوية، بما في ذلك الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية والمكملات الغذائية.
• عند وصف الأدوية، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار معدل الترشيح الكبيبي، واعتمادًا عليه، تقليل الجرعة و/أو تكرار تناول عدد من الأدوية (لذلك، قبل تناول الأدوية التي قد تسبب سمية كلوية، من الضروري تحديد مدى تأثيرها على الكلى). مستوى الكرياتينين في الدم لدى جميع المرضى).
• بعد دورة قصيرة من تناول الأدوية التي يحتمل أن تكون سامة للكلى، من الضروري إعادة تحديد مستوى الكرياتينين في الدم والتأكد من أن المريض لا يعاني من إصابة حادة في الكلى.
• في المرضى الذين يتناولون أدوية يحتمل أن تكون سامة للكلى لفترة طويلة، من الضروري تحديد مستوى البوتاسيوم في البلازما بانتظام. من الضروري مراقبة مستويات الدواء في الدم بعناية (مثبطات الكالسينيورين والليثيوم).
• إذا كان من الضروري تناول دواء أو آخر يحتمل أن يكون سامًا للكلية، فمن الضروري النظر في إمكانية التوقف المؤقت عن الأدوية الموصوفة بالفعل للمريض، والتي قد تؤثر على ديناميكا الدم داخل الكلى (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، ومثبطات الرينين). أو مثبطات الألدوستيرون أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية) أو تؤدي إلى نقص حجم الدم (مدرات البول).

ξ عوامل الخطر لتطوير إصابة الكلى الحادة:

• سن الشيخوخة
• فشل كلوي مزمن
• سكتة قلبية
• تصلب الشرايين
• أمراض الكبد
• السكري
• نقص حجم الدم
• تناول الأدوية السامة للكلية

ξ الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية)

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي واحدة من فئات الأدوية الأكثر استخدامًا في الممارسة العامة. نظرًا لأن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية متاحة بدون وصفة طبية، فيجب دائمًا إعلام المريض بتأثيراتها الكلوية المحتملة والحاجة إلى تقليل استخدامها. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن نتذكر أن المريض ليس لديه دائمًا المعرفة الكافية لتصنيف الدواء الموصوف له (أو مجرد مسكن للألم "جيد" أو دواء "مضاد للأنفلونزا" موصى به من قبل الأصدقاء) إلى فئة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. لذلك، قبل شراء الأدوية أو تناولها، يجب على المريض قراءة النشرة الداخلية لمعرفة ما إذا كان دواء معين ينتمي إلى فئة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. تجدر الإشارة إلى أن جميع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، بما في ذلك مثبطات إنزيمات الأكسدة الحلقية الانتقائية من النوع 2، لها تأثير محتمل على الكلى.

الآلية الرئيسية للسمية الكلوية لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي انخفاض في تخليق البروستاجلاندين (الذي له تأثير موسع للأوعية) في أنسجة الكلى، مما قد يؤدي إلى زيادة في نبرة الشريان الوارد للكبيبة الكلوية، وبالتالي انخفاض في تدفق الدم في الكبيبة وانخفاض في تكوين البول. في هذه الحالة، قد تتطور إصابة الكلى الحادة. حتى مع الاستخدام قصير المدى، بسبب تثبيط تخليق البرستولاندينات الموسعة للأوعية، يمكن أن تؤدي مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية إلى زيادة في ضغط الدم وانخفاض في فعالية الأدوية الخافضة للضغط، واحتباس السوائل مع حدوث الوذمة وتطور قصور القلب. مع الاستخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يمكن أن يتطور اعتلال الكلية المسكن، والذي يلعب في عدد من البلدان دورًا مهمًا للغاية في بنية الفشل الكلوي المزمن في المرحلة النهائية.

نظرًا لأن المؤشر الرئيسي لتناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو الألم، فيجب القول أن الألم يمكن أن يكون له آليات حدوث مختلفة، ولا يتطلب دائمًا تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن تقليل جرعة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من خلال دمجها مع أدوية من فئات أخرى لعلاج الألم. هناك الكثير من المؤلفات حول التسبب في الألم وعلاجه، بما في ذلك عدد خاص من المجلة الطبية الروسية حول متلازمة الألم وهو متاح للجمهور.

إذا كان الوضع السريري لا يسمح لك بتجنب تناول المسكنات ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، فعليك أن تتذكر المخطط التدريجي لوصفاتها الطبية (وللمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن - حول الميزات مقارنة مع عامة السكان)، والذي يهدف في المقام الأول إلى التقليل من تطور ردود الفعل السلبية.

يتضمن المخطط التدريجي لوصف المسكنات عدة مستويات:

1. في المرحلة الأولى، إن أمكن، من الضروري البدء بالاستخدام المواد الهلامية المحليةأو الكريمات التي تحتوي على مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والتي تتجنب التأثيرات الجهازية، بما في ذلك تطور السمية الكلوية.
2. إذا كانت متلازمة الألم شديدة، أو كان استخدام المواد الهلامية/الكريمات مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير فعال بما فيه الكفاية، فإن الخطوة التالية هي إعطاء عقار الأسيتامينوفين (الباراسيتامول). للباراسيتامول تأثير سائد على استقلاب البروستاجلاندين في الجهاز العصبي المركزي، في حين أن تأثيره على الأجهزة الأخرى ضئيل مقارنة بالمسكنات الأخرى. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، يجب أن نتذكر أن جرعة الأسيتامينوفين يجب ألا تتجاوز 650 ملغ * 4 مرات في اليوم. بالإضافة إلى ذلك، كما هو الحال مع أي دواء، يتطلب الباراسيتامول كمية كافية من السوائل لضمان الترطيب الكافي والحفاظ على ديناميكا الدم داخل الكلى الطبيعية.
3. إذا كانت الأدوية المحلية والباراسيتامول غير فعالة بما فيه الكفاية، فيمكن وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مع الحد الأدنى من الآثار الجانبية (سواء من حيث السمية الكلوية أو). لعامة السكان بدون مرض مزمنالكلى مثل هذه الأدوية هي ايبوبروفين أو نابروكسين. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، يوصى بوصف الإيبوبروفين فقط كدواء ذو ​​عمر نصف قصير. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أنه حتى تناول الإيبوبروفين يوصى به بجرعة مخفضة يجب ألا تتجاوز الجرعة اليومية الإجمالية 1200 ملغفي 3-4 جرعات. عند تناول الإيبوبروفين، فكر في التوقف مؤقتًا عن الأدوية الموصوفة الأخرى التي تؤثر على ديناميكا الدم داخل الكلى (بما في ذلك مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، ومثبطات الرينين، وحاصرات الألدوستيرون) أو مدرات البول التي قد تسبب نقص حجم الدم لتقليل خطر تطور التأثير السمي الكلوي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
4. إذا كان العلاج المذكور أعلاه غير فعال بما فيه الكفاية، فيجب عليك التبديل إلى أدوية من فئات أخرى لعلاج الألم. تجدر الإشارة على وجه التحديد إلى أنه ينبغي تجنب استخدام ممثلين واسع النطاق إلى حد ما لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مثل ديكلوفيناك وإندوميثاسين، بالإضافة إلى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى ذات عمر النصف الطويل (أي مع تكرار الجرعات مرة أو مرتين في اليوم). المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.

في المرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل / دقيقة / م 2، يجب تجنب تناول أي مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، واستخدام أدوية من فئات أخرى لعلاج الألم.

وينبغي أيضا أن نتذكر ذلك الإدارة المتزامنةهو بطلان مستحضرات الليثيوم ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، لأنه في هذه الحالة يزيد خطر السمية الكلوية بشكل كبير.

ξ عوامل التباين الإشعاعي

يمكن لعوامل التباين الإشعاعي المستخدمة في عدد من طرق الفحص بالأشعة السينية أن تؤدي إلى الإصابة بإصابة الكلى الحادة، خاصة بين المرضى الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بالقصور الكلوي الحاد (انظر أعلاه). ويجب أن نتذكر ذلك حتى في المرضى الذين لا يعانون من مرض الكلى المزمن (أي جميع المرضى) فإن الترطيب الكافي ضروري- عن طريق الفم أو الوريد، اعتمادًا على تقييم خطر الإصابة باعتلال الكلية الناجم عن التباين. تم تضمين توصيات لاستخدام عوامل التباين الإشعاعي والتدابير لمنع تطور اعتلال الكلية الناجم عن التباين في كل من الوثائق الرسمية و(المترجمة إلى اللغة الروسية).

على وجه الخصوص، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي أقل من 60 مل/دقيقة/م2 عند استخدام عوامل التباين الإشعاعي، فمن الضروري:

• وزن بعناية مخاطر وفوائد الدراسة
• تجنب استخدام عوامل التباين الإشعاعي عالية الأسمولية
• استخدم أقل جرعة ممكنة من عامل التباين الإشعاعي
• إذا كان ذلك ممكنا، التوقف عن الأدوية التي يحتمل أن تكون سامة للكلى قبل وبعد الدراسة.
• تأكد من الترطيب الكافي قبل وأثناء وبعد الفحص
• 48-96 ساعة بعد إعطاء عامل التباين الإشعاعي

فيما يتعلق باستخدام الأدوية التي تحتوي على الجادولينيوم:

• لا يُنصح بشدة باستخدام الأدوية التي تحتوي على الجادولينيوم لعلاج GFR.<15 мл/мин/1,73м 2
• إذا كان من الضروري استخدام الأدوية التي تحتوي على الجادولينيوم لـ GFR< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

§ المضادات الحيوية

هناك عدد من المضادات الحيوية لها تأثير محتمل على الكلى ويمكن أن تؤدي إلى الإصابة بإصابة الكلى الحادة. وينطبق هذا في المقام الأول على الأمينوغليكوزيدات والأمفوتيريسين ب والسلفوناميدات. إذا كان ذلك ممكنا، يجب عليك اختيار نظائرها من هذه الأدوية التي يمكن مقارنتها في الفعالية المضادة للبكتيريا دون تأثير سام على الكلى. في هذه الحالة، كما هو الحال عند وصف أي أدوية أخرى، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار لدى المريض ضبط وتيرة و/أو جرعة إعطاء الدواء.

المبادئ التوجيهية تحد بشكل حاد من استخدام الأمفوتريسين B في المرضى الذين يعانون من GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

فيما يتعلق بالسلفوناميدات وتركيبة تريميثوبريم/سلفاميتاكسازول (كوتريموكسازول، بيسيبتول، باكتريم، وأسماء تجارية أخرى)، والتي تحظى بشعبية كبيرة في روسيا، ينبغي القول إنها فقدت أهميتها عمليًا في علاج الالتهابات - كلاهما بسبب تفاعلات سامة كلوية متكررة وآثار جانبية من أعضاء أخرى، بالإضافة إلى نسبة عالية إلى حد ما من مقاومة الإشريكية القولونية للكوتريموكسازول.

ξ مثبطات نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARBs) هي الفئات الرئيسية أدوية الكلى، أي. تهدف إلى إبطاء تطور الخلل الكلوي، والحد من الانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي وشدة بروتينية. وقد ثبت تأثيرها الوقائي للكلى في العديد من الدراسات في مجموعة واسعة من أمراض الكلى.

وفي الوقت نفسه، ينبغي القول أن هذه الفئات من الأدوية، بسبب تأثيرها على ديناميكا الدم داخل الكلى، يمكن أن تؤدي إلى تطور إصابة الكلى الحادة. لذلك، يجب أن تتذكر بالتأكيد موانع الاستعمال المطلقة لمثبطات RAAS - تضيق الشريان الكلوي الثنائي (أو تضيق شريان كلية واحدة)، والحمل، وفرط بوتاسيوم الدم غير المصحح، والتعصب الفردي. يجب وصف مثبطات RAAS بحذر في حالات تصلب الشرايين على نطاق واسع، مع مرض السكري من النوع 2، لدى كبار السن، مع الجفاف، أثناء تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (إذا كان من المستحيل إلغاؤها)، وغيرها من الحالات التي يكون فيها انخفاض كبير في معدل الترشيح الكبيبي داخل الكبيبات ممكن. قبل أيام قليلة من البدء في تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، يجب ملاحظة الأدوية التي قد يكون لها تأثيرات سمية كلوية، وإذا أمكن، يجب إيقاف مدرات البول مؤقتًا لتقليل خطر نقص حجم الدم.

قبل البدء بتناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو ARB، وكذلك بعد 7-10 أيام من بدء استخدامها، من الضروري قياس مستوى الكرياتينين في الدم وتحديد مستوى البوتاسيوم في البلازما. إذا كانت الزيادة في مستوى الكرياتينين أو النقصان في معدل الترشيح الكبيبي (GFR) بنسبة 30٪ أو أكثر من المستوى الأولي، فسيتم إيقاف هذه الفئات من الأدوية.

يجب أن يبدأ العلاج بجرعات صغيرة، وبعد كل زيادة في جرعة ACEI أو ARB (وكذلك بشكل دوري أثناء تناول جرعات ثابتة من هذه الأدوية)، يجب قياس الكرياتينين وحساب معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، ويجب تحديد مستوى البوتاسيوم في البلازما. استبعاد تطور تلف الكلى. يجب تجنب نقص حجم الدم (أو تصحيحه في حالة الاشتباه به) خلال الوصفة الأولى وأثناء الاستخدام طويل الأمد لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs). لتقليل خطر السمية الكلوية، يجب إخبار المريض أنه أثناء تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، يجب تجنب الأدوية السامة للكلى الموصوفة أعلاه (المسكنات المضادة للالتهابات غير الستيرويدية في المقام الأول).

وينبغي التأكيد بشكل خاص على أنه على الرغم من السمية الكلوية المحتملة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، بالنسبة للغالبية العظمى من المرضى، فهي دواء أساسي إلزامي لحماية الكلى، حيث تفوق فوائد تناولها بشكل كبير المخاطر المحتملة.

ξ المخدرات من فئات أخرى

يمكن أن يؤدي عدد من الأدوية المدرجة في الشريحة الأولى (مثبطات المناعة، والأدوية المضادة للأورام) وغيرها من الأدوية إلى إصابة الكلى الحادة، ولكن استخدامها في نسبة كبيرة من المرضى ليس له بدائل. لذلك، لتقليل احتمالية الإصابة بالتسمم الكلوي، من الضروري اتباع المبادئ العامة للوصفة الطبية المذكورة أعلاه، وكذلك ضمان الترطيب الكافي للمريض، ومراقبة وظائف الكلى (سواء قبل البدء في استخدامها لضبط الجرعة و/أو يعتمد التردد على معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، ولتشخيص مرض AKI في الوقت المناسب).

ξ أدوية ليس لها تأثير سام على الكلى

هناك عدد من الأدوية التي ليس لها تأثير سام على الكلى، ولكن لها نافذة علاجية ضيقة ويتم التخلص منها بالكامل أو إلى حد كبير عن طريق الكلى. وهذا ينطبق بشكل خاص على الديجوكسين والميتفورمين. بالنسبة لمثل هذه الأدوية، فإن خطر الجرعة الزائدة وما يرتبط بها من ردود الفعل السلبية يزيد بشكل كبير مع تطور إصابة الكلى الحادة، وبالتالي انخفاض إفرازها في البول. لذلك، تنصح التوصيات أنه في حالة تطور أمراض مزمنة خطيرة تزيد من خطر الإصابة الكلوية الحادة، أو إذا كان من الضروري وصف أدوية يحتمل أن تكون سامة للكلى، يجب التوقف مؤقتًا عن استخدام الديجوكسين والميتفورمين والأدوية الأخرى مع التخلص الكلوي في الغالب.

هذه الأدوية ضرورية ويمكن أن تكون منقذة للحياة. ولكن ثبت أيضًا أن هذه الأدوية تؤثر بشكل مباشر على وظائف الكلى.
تقوم كليتنا بوظيفة تصفية الدم. وهذا يعني أن أي سموم في الجسم يجب أن تخترق الكلى، حيث يتم تحويلها وإفرازها في البول. يتم تنظيف كل الدم الموجود في الجسم عدة مرات في اليوم بمساعدة هذين العضوين الصغيرين.

من الصعب جدًا اكتشاف مرض الكلى، حتى لو فقدت ما يصل إلى 90٪ من وظائف الكلى، فقد لا تشعر بأي أعراض!
الأدوية التي يمكن أن تلحق ضررا خطيرا بالكلى تعرف باسم الأدوية السامة للكلية. هذه الأدوية لها تأثير سام وفي 25٪ من الحالات تسبب خللًا في الكلى. بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من فشل كلوي بسيط، فهذا سبب للتفكير بجدية واستشارة الطبيب قبل تناول هذه الأدوية.
تتضمن هذه القائمة المضادات الحيوية والمسكنات المعتادة التي يتناولها الجميع.
مضادات حيوية، مثل سيبروفلوكساسين، ميثيسيلين، فانكومايسين، سلفوناميدات. يتميز اختلال وظائف الكلى بسبب المضادات الحيوية بالعطش الشديد، وزيادة أو نقصان في كمية البول المفرزة، وألم في منطقة أسفل الظهر، وزيادة في مستوى الكرياتينين واليوريا في الدم.

المسكنات، بما في ذلك الأسيتامينوفين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): الإيبوبروفين، النابروكسين، الباراسيتامول، الأسبرين. فهي تقلل من تدفق الدم إلى الكلى، مما يزيد من خطر تلف الكلى، بما في ذلك الفشل الكلوي.لا ينبغي تناول المسكنات إلا عند الضرورة القصوى وبجرعات صغيرة قدر الإمكان.
مثبطات COX-2 الانتقائية، بما في ذلك سيليكوكسيب، ميلوكسيكام، نيميسوليد، نابوميتون وإيتودولاك. عند تناول هذه الأدوية، من الممكن حدوث تلف في الكلى: الفشل الكلوي القابل للعكس مع زيادة مستويات الكرياتينين، نخر أنبوبي، التهاب الكلية الخلالي الحاد، المتلازمة الكلوية.

أدوية حرقة المعدةفئة من مثبطات مضخة البروتون (PPIs)، مثل أوميبرازول، لانزوبرازول، بانتوبرازول. وفقا لدراسة أجريت في جامعة جونز هوبكنز في بالتيمور، فإن تناول مثبطات مضخة البروتون مرتين يوميا يزيد من خطر الإصابة بأمراض الكلى المزمنة بنسبة 46٪.

الأدوية المضادة للفيروساتبما في ذلك الأسيكلوفير، والإندينافير، والتينوفوفير. يستخدم لعلاج الالتهابات الفيروسية والهربس وفيروس نقص المناعة البشرية. تسبب هذه الحبوب الخطيرة فشلًا كلويًا مزمنًا وتزيد من خطر الإصابة بأمراض الكلى، بالإضافة إلى ذلك، فقد ثبت أن هذه الأدوية تثير النخر الأنبوبي الحاد (ATN).
أقراص ارتفاع ضغط الدم، بما في ذلك كابتوبريل، ليسينوبريل، راميبريل. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين مثل كانديسارتان وفالسارتان. في بعض الحالات، قد تسبب انخفاضًا في وظائف الكلى عند تناولها لأول مرة ويجب تجنبها عند المرضى الذين يعانون من الجفاف.

أدوية لالتهاب المفاصل الروماتويديبما في ذلك إنفليكسيماب. ويأتي الخطر من الأدوية المستخدمة لعلاج الملاريا والذئبة الحمامية - الكلوروكين والهيدروكسي كلوروكين. في حالة تلف الأنسجة واسعة النطاق، تنخفض وظائف الكلى، مما يؤدي إلى تطور الفشل الكلوي المزمن، والذي غالبا ما يكون سبب الوفاة.
مضادات الاكتئابوخاصة أدوية الليثيوم المستخدمة لعلاج الاضطراب ثنائي القطب. وفقا لدراسة أجرتها كلية الطب في ساليرنو، فإن المرضى الذين يتناولون أميتريبتيلين ودوكسيبين وفلوكستين معرضون لخطر الإصابة بالفشل الكلوي الحاد بمقدار ثمانية أضعاف.

أدوية العلاج الكيميائي، مثل الإنترفيرون، الباميدرونات، الكاربوبلاتين، السيسبلاتين، الكينين. وكذلك بعض أدوية الغدة الدرقية، مثل بروبيل ثيوراسيل، الموصوفة لعلاج فرط نشاط الغدة الدرقية.

مدرات البولأو مدرات البول مثل تريامتيرين، تسبب التهاب الكلية الخلالي الحاد واعتلال الكلية البلوري.

الآن أنت تعرف ما هي الحبوب التي لا ينبغي عليك تناولها حتى لا تلحق الضرر بكليتيك. إذا رأيت أدوية تحتوي على المواد المذكورة أعلاه في قائمة التوصيات، فاسأل طبيبك عما إذا كان من الممكن استبدالها بأخرى أقل سمية. سيتعامل المتخصص الحقيقي دائمًا مع طلبك بتفهم.
يتعرض شاربي الكحول لخطر كبير للإصابة بالفشل الكلوي والكبد. لذلك، استمتع بالمشروبات القوية باعتدال أو تجنبها تمامًا.

ردود الفعل السمية العصبية

تحدث الظواهر السمية العصبية بعد استخدام المضادات الحيوية لعدد من المجموعات وتتجلى في:

1. الأضرار التي لحقت الفروع السمعية للزوج الثامن من الأعصاب القحفية (مونومايسين، كاناميسين، نيومايسين، ستربتومايسين، فلوريميسين، ريستومايسين)؛
2. التأثير على الجهاز الدهليزي (ستربتوميسين، فلوريميسين، كاناميسين، نيومايسين، جنتاميسين). يتم التعبير عن التأثير السام للستربتومايسين والأمينوغليكوزيدات الأخرى على الزوج الثامن من الأعصاب القحفية في فقدان السمع واضطرابات الدهليزي. هناك اختلاف في طبيعة الضرر الذي يلحق بجهاز السمع بين الستربتومايسين والنيومايسين. عند العلاج باستخدام الستربتومايسين، تكون هذه التفاعلات مؤقتة في الغالب (في بعض الحالات، قد يتم الكشف عن تلف مستمر وتقدمي للزوج الثامن من الأعصاب القحفية). العديد من مرضى السل قادرون على تحمل حقن الستربتوميسين لعدة أشهر دون مضاعفات. يسبب النيومايسين مضاعفات في كثير من الأحيان، وبدرجة أكثر وضوحًا واستدامة. يمكن أن تحدث بعد 7-10 أيام من استخدام هذا الدواء. ونظرًا لهذه الحقيقة، لا يمكن استخدام النيومايسين إلا موضعيًا أو عن طريق الفم؛
3. تلف العصب البصري (ستربتوميسين، كلورامفينيكول، سيكلوسيرين، بوليميكسين)؛
4. تطور التهاب الأعصاب (الستربتوميسين، بوليميكسين، الأمفوتيريسين ب، السيكلوسيرين)؛
5. حدوث تنمل، والصداع، والدوخة، وترنح (بوليميكسين، الستربتوميسين، السيكلوسيرين، الأمفوتريسين B)؛
6. تطور آفات مختلفة من الجهاز العصبي المركزي (السيكلوسرين، بوليميكسين، الجريزوفولفين، الأمفوتريسين ب، البنسلين، الستربتوميسين)؛
7. حدوث الحصار العصبي العضلي (أمينوغليكوزيدات، بوليميكسين)؛
8. تأثير سام مباشر على الإدارة داخل القطنية، والذي يتجلى في شكل الهلوسة، ونوبات الصرع، وتشنجات مجموعات العضلات الفردية وارتفاع ضغط الدم العضلي العام (البنسلين، الستربتوميسين، التتراسيكلين، الكلورامفينيكول وعدد من المضادات الحيوية الأخرى). يمكن ملاحظة التفاعلات السمية العصبية عند وصف جرعات كبيرة من البنزيل بنسلين (عن طريق الوريد أكثر من 40 مليون وحدة يوميًا).

ردود الفعل السمية الكلوية

قد تصاحب التفاعلات السمية الكلوية العلاج بالبوليميكسين، الأمفوتريسين ب، النيومايسين، المونوميسين، الكاناميسين، الجنتاميسين، السيزومايسين، التوبراميسين، الستربتومايسين، السيفالوريدين، الجريزوفولفين، الريستومايسين، السلفوناميدات.

المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفة إفراز الكلى معرضون بشكل خاص للتأثيرات السمية الكلوية للأدوية، والتي ترتبط بتراكمها وإنشاء تركيزات عالية في الدم بسبب ضعف إفرازها. عندما تضعف وظيفة الإخراج للكلى، تزداد السمية الكلوية للعديد من الأدوية مع الانتشار المتزامن للتأثير السام إلى الكبد. في هذه الحالات، من الضروري وصف الأدوية ذات التأثير الكلوي الأقل وضوحا، في المقام الأول البنسلين والسيفالوسبورين.

البنسلينات - الطبيعية ومشتقاتها شبه الاصطناعية - حتى بجرعات كبيرة تكون منخفضة السمية نسبيًا.

السيفالوسبورينات. غالبًا ما يتم ملاحظة التفاعلات السمية الكلوية عند استخدام السيفالوسبورينات: السيفالوثين والسفالوريدين (الأخير بتكرار أكبر). عند استخدام السيفالوريدين بجرعات كبيرة، تم وصف الأضرار الجسيمة التي لحقت بالأنابيب الكلوية (تصل إلى النخر). يزداد حدوث وشدة السمية الكلوية عندما يتم دمج السيفالوسبورينات مع الأمينوغليكوزيدات. بالنسبة للسيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث (سيفازودين، سيفاماندول، سيفوكسيتين، سيفوروكسيم، إلخ) تكون هذه التفاعلات أقل شيوعًا.

أمينوغليكوزيدات. تشير السمية الكلوية إلى أحد الآثار الجانبية لهذه المجموعة من المضادات الحيوية. من بين الأمينوغليكوزيدات الأكثر استخدامًا بالحقن، الأدوية الفعالة هي الكاناميسين والجنتاميسين وغيرها من الأمينوغليكوزيدات الجديدة (توبراميسين، سيسومايسين، أميكاسين). مع العلاج طويل الأمد بهذه الأدوية وبجرعات تتجاوز الجرعة اليومية المعتادة، قد يحدث تلف في الأنابيب القريبة، وهو ما يتم التعبير عنه سريريًا في انخفاض الترشيح الكبيبي، وظهور بيلة زلالية، وبيلة ​​دموية دقيقة، وإنزيمية. استخدام هذه المضادات الحيوية في الفشل الكلوي يتطلب الحذر الشديد. عند وصف أمينوغليكوزيدات، من الضروري مراقبة وظائف الكلى باستمرار واختيار الجرعة اليومية المثلى من المضادات الحيوية بناءً على معايير الفعالية والسلامة.

للبوليميكسين تأثيرات سمية كلوية، ولكن مع وظيفة الكلى الطبيعية والجرعات الدقيقة، يمكن تقليل هذه التأثيرات إلى الحد الأدنى.

الريستومايسين، فيوميسين (فلوريميسين) من المحتمل أن تكون مواد سامة للكلى. يجب استخدام هذه الأدوية فقط في الحالات التي لا توفر فيها المضادات الحيوية الأخرى الأقل سمية تأثيرًا علاجيًا.

التتراسيكلين ليس له تأثير سام كلوي مباشر، ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي، قد يرتفع مستوى اليوريا في الدم. في حالات الفشل الكلوي الحاد، يمكن أن تسبب التتراسيكلين آزوتيمية، والحماض، والقيء. عند استخدام مستحضرات التتراسيكلين منتهية الصلاحية التي تحتوي على منتجات التحلل - أنهيدروتتراسيكلين وإبيانهيدروتتراسيكلين - قد تتطور متلازمة فانكوني (الغثيان والقيء> بيلة الألبومين والحماض والبيلة السكرية وبيلة ​​الأحماض الأمينية). في هذه الحالة، لوحظت التغيرات التنكسية في الأجزاء البعيدة من الأنابيب الكلوية. تبقى الكبيبات سليمة. هذه الظواهر عادة ما تكون قابلة للعكس.

الظواهر الكبدية

تتراكم العديد من المضادات الحيوية بتركيزات عالية في الصفراء (التتراسيكلين، الإريثروميسين، الريفامبيسين) ويمكن أن تسبب تلف الكبد.

تم وصف التهاب الكبد المرتبط بالتأثير السام أو التحسسي المباشر للسلفوناميدات. نظرًا لأن الكبد لديه وظيفة إزالة السموم، والكلى لديها وظيفة إخراج، غالبًا ما يكون كلا هذين العضوين هدفًا متزامنًا للآثار الجانبية للأدوية. ومع أي خلل في هذه الأنظمة، يجب على المرء أن يضع في اعتباره إمكانية حدوث آثار جانبية سامة. وعليه، يجب على الطبيب مراقبة تطور هذه الأعراض بعناية واختيار دواء أقل سمية، أو تقليل الجرعة، أو تجنب وصف الأدوية التي لها آثار جانبية محتملة على الكبد والكلى. عند استخدام الأمفوتريسين B، قد يحدث التهاب الكبد، عند وصف النتروفوران، لينكومايسين - اليرقان. في علاج أملاح معينة من الاريثروميسين (إستولات) - التهاب الكبد الركودي.

يمكن ملاحظة تلف الكبد الشديد على شكل ارتشاح دهني لخلايا الكبد عند استخدام جرعات كبيرة من التتراسيكلين، خاصة تلك التي يتم تناولها عن طريق الوريد. على الرغم من أن هذه الظواهر عادة ما تكون قابلة للعكس، إذا كان لدى المريض تاريخ من تلف الكبد العضوي أو إذا تم الكشف عن ظاهرة تسمم الكبد أثناء استخدام التتراسيكلين، فيجب إيقاف المضاد الحيوي. لمنع احتمال تلف الكبد، لا ينصح بإعطاء التتراسيكلين عن طريق الوريد بجرعة يومية تزيد عن 1 جرام.

تم وصف الأضرار التي لحقت بالكبد والبنكرياس أثناء العلاج بالتتراسيكلين لدى النساء اللاتي يعانين من التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل.

الشكل الخلوي الكبدي لليرقان الدوائي هو سمة من سمات الجريزوفولفين والستربتوميسين والتتراسيكلين والأمفوتريسين ب والفلوريميسين وأدوية أخرى. تتوقف الآثار الجانبية بعد التوقف عن تناول الدواء.

يتجلى التأثير السام على الجهاز الهضمي لعدد من المضادات الحيوية (التتراسيكلين، الإريثروميسين، الجريزوفولفين، الأمفوتريسين ب، الفوسيدين، وما إلى ذلك)، المرتبط بتأثيرها المهيج على الأغشية المخاطية، في شكل غثيان، قيء، فقدان الشهية، آلام البطن والإسهال وما إلى ذلك. عادة لا تكون هذه الظواهر واضحة بحيث تستدعي التوقف عن تناول المضادات الحيوية. ومع ذلك، مع دسباقتريوز المتكرر تحت تأثير المضادات الحيوية مدى واسعالعمل، وكذلك لينكومايسين وكليندامايسين، يمكن أن تحدث مضاعفات خطيرة، بما في ذلك التهاب الأمعاء والقولون الغشائي الكاذب.

التأثير على نظام المكونة للدم. لوحظ تثبيط تكون الدم في شكل فقر الدم الناقص التنسج في حالات نادرة مع استخدام الكلورامفينيكول والأمفوتيريسين ب، وفقر الدم الانحلالي مع استخدام الكلورامفينيكول، الستربتوميسين، وفقر الدم اللاتنسجي مع استخدام الكلورامفينيكول. تم وصف نقص الكريات البيض مع ندرة المحببات أثناء العلاج بالكلورامفينيكول والريستومايسين والجريزوفولفين ونقص الصفيحات مع الريستومايسين والكلورامفينيكول والريفامبيسين. وكقاعدة عامة، يتم استعادة تكون الدم بعد التوقف عن العلاج. هزائم قاسية نخاع العظملوحظ أثناء العلاج بالكلورامفينيكول، وخاصة مع استخدامه على المدى الطويل.

في تطور ندرة المحببات ونقص تنسج الدم، لا يمكن استبعاد دور آليات المناعة الذاتية أو انخفاض مقاومة خلايا الدم للأدوية بسبب نقص الإنزيم (كما هو الحال في تطور بعض فقر الدم الانحلالي، على سبيل المثال، بيلة الهيموجلوبين الناجمة عن المخدرات، وما إلى ذلك). وبالنظر إلى الندرة الكبيرة لنقص تنسج الدم أثناء العلاج بالمضادات الحيوية، فإن بعض المؤلفين يثيرون التساؤل حول أن هذه المضاعفات تحدث لدى الأفراد الذين لديهم بالفعل خلل وراثي في ​​تكون الدم في نخاع العظم. يمكن أن تلعب المضادات الحيوية دوراً دافعاً في تنفيذ العملية.

في أغلب الأحيان، تحدث آفات شديدة المكونة للدم (فقر الدم اللاتنسجي) تحت تأثير الكلورامفينيكول. يمكن أن يكون فقر الدم ناقص التنسج أو لا تنسجي بطبيعته مع نقص الصفيحات وندرة المحببات، مما يؤدي إلى الوفاة. بناءً على احتمال حدوث مثل هذه الظواهر الشديدة، يجب أن تكون مؤشرات استخدام الكلورامفينيكول محدودة بشكل صارم ويجب استخدام الدواء فقط تحت إشراف الطبيب، في المستشفى، في الحالات التي لا يمكن فيها وصف مواد أخرى أقل سمية.

التأثير السمي الجنيني للمضادات الحيوية

التأثير السمي للجنين للمضادات الحيوية هو أحد الآثار الجانبية للأدوية على الجنين المرتبط باختراقها عبر حاجز المشيمة. تم وصف حالات تلف السمع عند الأطفال حديثي الولادة أثناء علاج النساء الحوامل بالستربتوميسين، وتلف السمع والكلى أثناء العلاج بالنيومايسين والكاناميسين. تحت تأثير التتراسيكلين، عند وصفه للنساء الحوامل، قد يحدث تصبغ الأسنان وتلف مينا الأسنان> زيادة التعرض للتسوس عند الأطفال. تم وصف التأثير على نمو عظام الجنين (تباطؤ تكوين الهيكل العظمي) عند إعطاء جرعات كبيرة من التتراسيكلين للنساء الحوامل. بسبب احتمال حدوث تأثيرات سامة على الجنين لمدة 3-6 أسابيع. قبل الولادة، هو بطلان استخدام الكلورامفينيكول، التتراسيكلين، الستربتوميسين، الكاناميسين وغيرها من الأدوية.

»» 2/2002

يأكل. لوكيانوفا
الجامعة الطبية الحكومية الروسية، موسكو

استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا هو السبب الرئيسي للمرض لجميع الفئات العمرية. يحدث تلف الكلى من خلال آليتين رئيسيتين، وهما بشكل مباشر ومن خلال الوسطاء المناعيين. بالنسبة لبعض المضادات الحيوية (أمينوجليكوزيدات وفانكومايسين)، فإن السمية الكلوية، التي يمكن عكسها بعد التوقف عن تناول الدواء، هي أثر جانبي شائع جدًا، بما في ذلك الفشل الكلوي الحاد، والذي تتزايد حالات حدوثه حاليًا. تُستخدم الأدوية المضادة للبكتيريا في كثير من الأحيان في فترة حديثي الولادة، خاصة عند الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة.

يعد التحديد المبكر للعلامات غير الغازية لتلف الكلى (الجلوبيولينات البولية الدقيقة والبروتينات وعوامل النمو) أمرًا مهمًا للغاية طالما أن المعلمات المختبرية التقليدية للسمية الكلوية تنحرف عن القاعدة فقط في وجود تلف كبير في الكلى.

حاليًا، غالبًا ما يتم استخدام الأمينوغليكوزيدات والجليكوببتيدات كعلاج وحيد أو مجتمعة، على الرغم من انخفاض مؤشرها العلاجي. قد تحدث السمية الكلوية بسبب (البيتا لاكتام والمركبات المرتبطة بها. احتمالية السمية الكلوية بين الأدوية هي كما يلي: الكاربابينيمات > السيفالوسبورينات > البنسلينات > المونوكتامات. غالبًا ما يستخدم سيفالوسبورينات الجيل الثالث عند الأطفال حديثي الولادة.

لم تتم مناقشة السمية الكلوية للفئات الأخرى من الأدوية المضادة للبكتيريا، إما لأنها توصف لحديثي الولادة في ظروف استثنائية، على سبيل المثال، الكلورامفينيكول أو الكوتريموكسازول (تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول)، أو لأنها لا ترتبط بحدوث سمية كلوية كبيرة. على سبيل المثال، الماكروليدات، الكليندامايسين، الكينولونات، الريفامبيسين والميترونيدازول.

عند اختيار العلاج المضاد للبكتيريا عند الأطفال حديثي الولادة، ينبغي أن تؤخذ المعلمات التالية بعين الاعتبار:

السمية الكلوية للمضادات الحيوية، طيف العمل المضاد للبكتيريا، الحرائك الدوائية، التأثير بعد الاستخدام، الفعالية السريرية، لمحة عن الآثار الجانبية الرئيسية وتكلفة العلاج.

الأسباب الرئيسية لتلف الكلى هي السمية الكلوية الكبيرة لبعض الأدوية المضادة للبكتيريا، والإفراز الكلوي السائد لمعظم المضادات الحيوية، وارتفاع تدفق الدم الكلوي، ودرجة عالية من التخصص في الخلايا الأنبوبية. المضادات الحيوية يمكن أن تسبب ضررا للكلى من خلال آليتين. يعتمد النوع المباشر من الضرر (الأكثر شيوعًا) على الجرعة، وغالبًا ما يكون له بداية خبيثة (لا يتم اكتشاف الأعراض غالبًا في المراحل المبكرة)، ويتميز بنخر بعض خلايا الأنابيب القريبة من الكلى. تتوافق التغيرات المرضية في الحالات الشديدة مع نمط النخر الأنبوبي الحاد، وهو نموذجي للضرر الناتج عن التعرض للأمينوغليكوزيدات والجليكوببتيدات. ويلاحظ هذا النوع من الضرر عند الأطفال حديثي الولادة.

نوع الضرر المناعي لا يعتمد على جرعة الدواء وعادة ما يحدث بشكل حاد، مصحوبًا بأعراض مظاهر الحساسية. من الناحية النسيجية، يتميز بوجود ارتشاح يتكون من خلايا وحيدة النواة وخلايا بلازما وجلوبيولين مناعي IgE [3]. قد يحدث تفاعل فرط الحساسية من خلال الآليات الخلوية(في أغلب الأحيان)، مما يؤدي إلى التهاب الكلية النبيبي الخلالي الحاد، أو من خلال الآليات الخلطية (في كثير من الأحيان)، مما يؤدي إلى التهاب كبيبات الكلى البؤري. ضرر مماثلنموذجي للبنسلينات ونادر جدًا عند الولدان. يمكن أن تزيد السيفالوسبورينات من الضرر الناجم عن المسارات المباشرة والمناعية.

تجدر الإشارة إلى أن تطور اعتلال الكلية الناجم عن الأدوية يختلف تمامًا عن تطور اعتلال الكلية مجهول السبب. في الواقع، عادةً ما يتم حل تلف الكلى عند إيقاف الدواء [I]. ومع ذلك، فإن تلف وظيفة الكلى يمكن أن يتداخل مع الحرائك الدوائية للمضادات الحيوية، مما يقلل من إفراز الكلى ويخلق حلقة مفرغة خطيرة. النتيجة المحتملةقد يكون هناك تورط في أعضاء أخرى، مثل جهاز السمع، وتطور الفشل الكلوي الحاد.

في ثلث الحالات عند البالغين، يحدث الفشل الكلوي الحاد بسبب تناول الأدوية المضادة للبكتيريا. في غياب البيانات الوبائية المنهجية عن حدوث الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال حديثي الولادة، فقد زادت الإصابة بمقدار 8 أضعاف خلال السنوات العشر الماضية لدى كل من الأطفال حديثي الولادة والأطفال من جميع الأعمار. لا يزال دور المضادات الحيوية في السمية الكلوية غير واضح لأن المضادات الحيوية توصف لحديثي الولادة الذين غالبًا ما يكونون في حالة خطيرة ويعانون من اضطرابات الدورة الدموية و/أو الكهارل التي ترتبط بالعوامل المرتبطة بتطور الاضطرابات الكلوية.

كثيرا ما تستخدم الأدوية المضادة للبكتيريا في فترة حديثي الولادة. في الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض للغاية عند الولادة، يكون استخدام المضادات الحيوية شائعًا جدًا - ما يصل إلى 98.8٪ من الأطفال حديثي الولادة - وقد تكون هذه المجموعة من المرضى عرضة بشكل فريد للإصابة بتلف الكلى. وبالتالي، قد يكون عمر الوليد عامل خطر لتطور السمية الكلوية الناجمة عن الأدوية المضادة للبكتيريا، ويصبح أكثر أهمية كلما زادت درجة الخداج. يرى العديد من الباحثين أن تلف الكلى الناجم عن الأدوية المضادة للبكتيريا (خاصة الأمينوغليكوزيدات أو الجليكوببتيدات) أقل شيوعًا وأقل خطورة عند الأطفال حديثي الولادة مقارنة بالبالغين.

حاليًا، هناك ثلاث فرضيات مقبولة بشكل عام: (1) مؤشر نسبة حجم الكلى إلى حجم الجسم أعلى عند الأطفال حديثي الولادة؛ (2) عند الأطفال حديثي الولادة، يتم تحقيق امتصاص أقل للمضادات الحيوية عن طريق الأنابيب القريبة بسبب عدم اكتمال النضج الأنبوبي؛ (3) البراعم غير الناضجة أقل حساسية للعامل السام. من المهم التأكيد على أنه يجب دائمًا إجراء تعديل الجرعة في المرضى الذين يعانون من اختلال كلوي قبل أن يؤدي تراكم الأدوية المضادة للبكتيريا إلى زيادة الآثار الجانبية الكلوية وخارج الكلى.

تعريف وتقييم السمية الكلوية

تعريف السمية الكلوية راسخ بالنسبة للأمينوغليكوزيدات ويمكن استخدامه للمضادات الحيوية الأخرى. تم تعريف السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد في البداية سريريًا على أنها زيادة في مستويات الكرياتينين في الدم بنسبة تزيد عن 20٪ فوق خط الأساس. تم تعريف السمية الكلوية لاحقًا بمزيد من التفصيل: زيادة في الكرياتينين في الدم> 44.2 ميكرومول / لتر (0.5 ملغ / ديسيلتر) في المرضى الذين يعانون من مستويات الكرياتينين الأساسية<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >تم اعتبار 88 ميكرومول / لتر في المرضى الذين لديهم مستوى الكرياتينين الأولي> 265 ميكرومول / لتر (3 ملغ / ديسيلتر) مؤشرا على السمية الكلوية للدواء الموصوف.

ومع ذلك، فإن المعلمات المختبرية التقليدية للسمية الكلوية، مثل كرياتينين المصل ونيتروجين اليوريا وتحليل البول، كانت غير طبيعية إلا في وجود تلف كلوي كبير. في الآونة الأخيرة، تم عزل عامل جديد، السيستاتين C، من الأطفال حديثي الولادة، وهو علامة على وظيفة الكبيبات في غياب زيادة في الكرياتينين. تُستخدم المؤشرات الحيوية البولية للتسمم الكلوي (الجلوبيولينات الدقيقة والبروتينات وعوامل النمو) في طب حديثي الولادة للتعرف المبكر غير الجراحي على تلف الأنابيب الكلوية الناتج عن العلاج بالمضادات الحيوية. علاوة على ذلك، فهي تساعد في تحديد مدى الضرر ومراقبة وقت العبور.

الأضرار الوظيفية للأنابيب.الجلوبيولين الميكروي في البول (بيتا 2 ميكروجلوبيولين، ألفا 1 ميكروجلوبيولين وبروتين ربط الريتينول) هي بروتينات منخفضة الوزن الجزيئي (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

الأضرار الهيكلية للأنابيب.يتم تشخيص الضرر الهيكلي عن طريق قياس مستويات الإنزيمات البولية، القريبة (مثل بروتين ربط نازعة أمين الأدينوزين) والمستضدات الأنبوبية البعيدة، والفوسفوليبيدات (الإجمالي والفوسفاتيديلينوسيتول).

أهم الإنزيمات هي N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (EC: 3.2.1.30)، الموجود في الليزوزومات، وAlanine aminopeptidase (EC: 3.4.11.2)، الموجود في حدود الفرشاة لخلايا الأنابيب. نظرًا لوزنها الجزيئي الكبير (136.000 و240.000 د على التوالي)، لا يتم ترشيحها بواسطة الكبيبة. في ظل وجود وظيفة كبية سليمة، تظهر مستويات عالية من نشاط ألانين أمينوببتيداز ونشاط H-أسيتيل بيتا-د-جلوكوزامينيداز في البول حصريًا عند تلف الحمة الكلوية.

القضاء على الفشل الكلوي.يتم القضاء على الفشل الكلوي عن طريق عوامل النمو، وهي عبارة عن عديدات الببتيد أو البروتينات التي تنظم الجوانب الرئيسية لتكاثر الخلايا من خلال آليات الاستبداد و/أو نظير الصماوي. من المهم بشكل خاص عامل نمو البشرة (الوزن الجزيئي - 6045 د)، الذي تنتجه خلايا حلقة هنلي والأنابيب البعيدة. تنخفض مستويات عامل نمو البشرة البولية في حالات الفشل الكلوي الحاد أو المزمن، وزيادتها بعد إصابة الكلى تنبئ بمستوى ومدى تعافي وظائف الكلى. العوامل المهمة الأخرى هي عامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF) -1 وIGF-2، وعامل النمو المحول (TGF) -alpha وTGF-beta، وبروتين تام-هورسفال.

أمينوغليكوزيدات

لا تزال الأمينوغليكوزيدات تستخدم على الرغم من انخفاض مؤشرها العلاجي. في طب حديثي الولادة، يتم الآن تقديم مزيج الأمبيسلين بالإضافة إلى أمينوغليكوزيد كعلاج أولي للعلاج التجريبي في بداية العدوى البكتيرية، ويتم علاج عدد كبير من الأطفال حديثي الولادة بالأمينوغليكوزيدات. على سبيل المثال، تلقى حوالي 85% من جميع الأطفال حديثي الولادة المضاد الحيوي نتيلميسين.

ما يقرب من 50٪ من حالات الفشل الكلوي الحاد التي تحدث في المستشفى أثناء تناول الأدوية لدى المرضى من جميع الأعمار تكون بسبب الأمينوغليكوزيدات. 6-26% من المرضى أصيبوا بفشل كلوي حاد أثناء تناول الجنتاميسين. في بنية الفشل الكلوي الحاد الذي يحدث عند تناول المضادات الحيوية، 80٪ يرجع إلى الفشل الذي يحدث عند تناول الأمينوغليكوزيدات (60٪ عند علاجه بدواء واحد و 20٪ عند دمجه مع السيفالوسبورينات).

حدثت الإصابة الكبيبية أثناء العلاج بالأمينوغليكوزيد في 3-10% من المرضى البالغين (وتصل إلى 70% في المرضى المعرضين لمخاطر عالية) و0-10% من الأطفال حديثي الولادة [1]. وقد لوحظ تلف أنبوبي في 50-100% من البالغين والأطفال حديثي الولادة الذين يتلقون الأمينوغليكوزيدات، على الرغم من مراقبة الأدوية العلاجية الفردية. وزادت مستويات M-acetyl-beta-D-glucosaminidase البولية بما يصل إلى 20 ضعفًا فوق مستويات خط الأساس لدى البالغين وما يصل إلى 10 أضعاف عند الأطفال حديثي الولادة.

تفرز الأمينوغليكوزيدات بشكل كامل تقريبًا عن طريق الترشيح الكبيبي. في خلايا الأنابيب القريبة، تتفاعل الأمينوغليكوزيدات مع حدود الفرشاة، مما يسبب اضطراب في إعادة الامتصاص الطبيعي للبروتينات في الأنابيب. على وجه التحديد، ترتبط الأمينوغليكوزيدات بالبروتين السكري 330، وهو مستقبل موجود على خلايا الأنابيب القريبة يتوسط الامتصاص الخلوي وسمية الأمينوغليكوزيدات. سريريًا، تتميز السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد بارتفاع بدون أعراض في كرياتينين المصل الذي يحدث بعد 5-10 أيام من العلاج ويعود إلى طبيعته خلال أيام قليلة بعد توقف العلاج. عادة لا يعاني المرضى من قلة البول، على الرغم من أنه قد تحدث تشوهات أكثر خطورة بشكل أقل تكرارًا، خاصة عندما يكون هناك تلف كلوي مرتبط. إن ظهور البروتينات والإنزيمات ذات الوزن الجزيئي المنخفض في البول هو نتيجة قد تتنبأ بزيادة مستويات الكرياتينين في الدم. على وجه الخصوص، يبدو أن زيادة مستوى البروتينات في البول هو أول مؤشر يمكن اكتشافه في تطور الفشل الكلوي الناجم عن عمل الأمينوغليكوزيدات.

في خلايا النبيبات القريبة، تتراكم الأمينوغليكوزيدات في الليزوزومات، حيث ترتبط بالدهون الفوسفاتية. يتم إطلاق الفسفوليبيدات الليزوزومية عندما ينفجر الليزوزوم، ويتعطل التنفس الميتوكوندريا، ويتعطل تخليق البروتين بواسطة الشبكة الإندوبلازمية، ويتم تثبيط مضخة الصوديوم والبوتاسيوم. يمكن أن يؤدي الضرر الهيكلي اللاحق إلى نخر الخلايا، والذي يمكن رؤيته بالضوء (تجميع هياكل الغشاء متعدد الطبقات: الأجسام النخاعية) أو المجهر الإلكتروني.

تمنع الأمينوغليكوزيدات أيضًا عمليات إصلاح الخلايا عند تلفها. تم العثور على انخفاض مستويات عامل نمو البشرة عند الولدان الذين يتلقون التوبراميسين في غياب مراقبة الدواء العلاجية.

لقد تم الافتراض بأن الكلى حديثي الولادة لديها قابلية منخفضة لتطور السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد. ومع ذلك، فإن تأثيرات الجنتاميسين عبر المشيمة على الخلايا الأنبوبية الكلوية القريبة في الجرذان التي تم فيها إعطاء الجنتاميسين داخل الرحم (انخفاض بنسبة 20٪ في العدد النهائي للنيفرونات، وتأخر نضج حاجز الترشيح الكبيبي والبيلة البروتينية) تشير إلى أنه يجب توخي الحذر عند إعطاء الجنتاميسين. الأمينوغليكوزيدات التي تتعرض لها النيفرونات غير الناضجة في الكلى، وخاصة في الأيام الأولى من الحياة.

عوامل الخطر المرتبطة بالأمينوغليكوزيدات.

درجة السمية.يمكن تصنيف الأمينوغليكوزيدات بالترتيب التالي حسب ميلها للتسبب في التسمم الكبيبي: جنتاميسين > توبراميسين > أميكاسين > نتيلميسين. ولوحظ أيضًا ارتفاع التحمل الأنبوبي الكلوي للنيتيلميسين عند البالغين عند الولدان عندما تم قياس مدى تلف الكلى الهيكلي من خلال مستويات البروتين في البول، ولكن ليس عند استخدام الفسفوليبيدات البولية كمؤشر. ومع ذلك، لم يتم العثور على أي من الأمينوغليكوزيدات أقل سمية على الكلى من غيرها.

نظم الجرعات الدوائية.على الرغم من أن الأمينوغليكوزيدات تُعطى عادةً على جرعتين أو ثلاث جرعات يوميًا، إلا أن سلسلة من البيانات تشير إلى أن تناول الدواء مرة واحدة يوميًا بجرعة أعلى يوفر فوائد من حيث الفعالية والجسم بالكامل والسلامة الكلوية. من الناحية التجريبية، تؤثر أنظمة إعطاء الأمينوغليكوزيد (التسريب المستمر أو المتقطع) على حركية تراكم الأمينوغليكوزيد، على الرغم من سميتها الكلوية. يمكن أن يتراكم الجنتاميسين والنيتيلميسين في الكلى. يكون تراكم الجنتاميسين والنيتيلميسين في النخاع الكلوي أقل بشكل ملحوظ إذا تم إعطاء الجرعة على فترات كبيرة، ويفضل مرة واحدة يوميًا. برينس وآخرون. في دراسة على السكان أجريت على 1250 مريضًا، أظهرت أن هناك فرقًا بمقدار 5 أضعاف في السمية الكلوية مع الجنتاميسين بين نظام الجرعات مرة واحدة يوميًا وثلاث مرات يوميًا (5٪ من المرضى تلقوا الجرعة بأكملها بجرعة واحدة يوميًا و24٪ من المرضى تلقوا الجرعة بأكملها بجرعة واحدة يوميًا). ٪ المرضى عدة مرات في اليوم). وفي 12 دراسة أخرى أجريت على 1250 مريضاً عولجوا بأمينوغليكوزيدات مختلفة، إحصائياً فرق واضحلم يلاحظ ذلك، على الرغم من ظهور اتجاه نحو انخفاض السمية الكلوية عند تناول جرعات مرة واحدة يوميًا.

توبراميسين، على العكس من ذلك، لا يتراكم في الكلى. حركية تراكم الأميكاسين في الكلى مختلطة، وتتراكم عند مستويات منخفضة تركيزات المصل، ودون أن يتراكم بمستويات عالية، وهو ما تؤكده الدراسات السريرية. في المقابل، في 105 من الولدان الناضجين والخدج في الأشهر الثلاثة الأولى من العمر الذين تلقوا الجنتاميسين عن طريق التسريب المستمر أو المتقطع، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في البيلة الإنزيمية (ألانين أمينوببتيداز وإن-أسيتيل بيتا-د-جلوكوزامينيداز) بنفس الجرعة اليومية. . . علاوة على ذلك، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في إفراز ألانين أمينوببتيداز في البول لدى 20 من حديثي الولادة (في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة) الذين يتلقون نفس الجرعة من أمينوغليكوزيد في نظام الجرعات مرتين يوميًا أو مرة واحدة يوميًا.

في البالغين، أظهرت سلسلة حديثة من التحليلات التلوية التي تقارن الجرعات مرة واحدة يوميًا مقابل الجرعات اليومية المتعددة أن النظام السابق كان فعالًا أيضًا وربما أقل سمية من الأخير. في المقابل، وجدت مراجعة حديثة لجرعات أمينوغليكوزيد مرة واحدة يوميًا لدى البالغين أن نظام الجرعات هذا لم يكن أكثر فعالية أو أقل سمية. وفقاً لمؤلفي هذه المراجعة، فإن أهمية تناول الأمينوغليكوزيدات مرة واحدة يومياً لتقليل التأثيرات السامة لهذه الأدوية في فترة حديثي الولادة تتطلب المزيد من الدراسة.

تركيزات عالية المتبقية والذروة.وتجري حاليا مناقشة إمكانية الحد من السمية الكلوية من خلال مراقبة الأدوية العلاجية. إن حدوث تراكيز مرتفعة في المصل على مدى فترة ممتدة (يتم تحقيقها باستخدام نظام جرعات يومي متعدد) من المرجح أن يسبب السمية الكلوية (والسمية الأذنية) من حدوث تركيزات ذروة عالية عابرة يتم تحقيقها باستخدام نظام جرعات مرة واحدة يوميًا. على الرغم من أن تركيزات الذروة والحضيض العالية تبدو مرتبطة بالتسمم، إلا أنها قد لا تزال تنبئ بشكل ضعيف بالتسمم الكلوي لدى العديد من المرضى. يعزو العديد من الباحثين السمية الكلوية إلى التركيزات المتبقية العالية (التي يتم قياسها مباشرة بعد الجرعة السابقة من أمينوغليكوزيد).

العلاج لفترات طويلة.في الدراسات التي أجريت على البالغين، قد تتراوح نسبة حدوث السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد من 2-4% إلى ما يصل إلى 55% تقريبًا من المرضى، اعتمادًا على مدة العلاج. وقد لوحظت زيادة في خطر السمية الكلوية مع زيادة مدة العلاج (أكثر من 10 أيام).

عوامل الخطر المرتبطة بالأمراض المصاحبة

الحالات السريرية الأكثر شيوعًا عند الولدان قد تزيد من السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد. يسبب نقص الأكسجة عند الأطفال حديثي الولادة ضائقة كلوية لدى 50% من الأطفال حديثي الولادة. عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بالاختناق، يعد مستوى البروتين المرتبط بالريتينول في البول مؤشرًا يتنبأ بتطور الفشل الكلوي الحاد. أظهرت الدراسات التي أجريت على بيتا 2 - ميكروجلوبولين أن نقص الأكسجة عند الأطفال حديثي الولادة واستخدام أمينوغليكوزيد لهما تأثير متبادل.

الضائقة التنفسية والتهوية الميكانيكية لهما آثار سلبية معروفة على الكلى. يتم تعزيز هذه التأثيرات باستخدام الأمينوغليكوزيدات. في الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من فرط بيليروبين الدم، يؤدي البيليروبين ومشتقاته الضوئية، وكذلك استخدام الأمينوغليكوزيدات، إلى زيادة التأثير الضار على الكلى (مع التركيز على بيلة التخمر). هذه التأثيرات الضارة متوقعة نتيجة تأثير كل عامل على حدة، ربما من خلال تأثيره على الخلايا المستهدفة نفسها (الفسفرة التأكسدية).

يرتبط الإنتان الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام بإصابة الكلى الناجمة عن أمينوغليكوزيد، وخاصة في حالة نقص تدفق الدم الكلوي، والحمى، وتسمم الدم الداخلي.

قد تشكل اضطرابات الإلكتروليت (فرط كالسيوم الدم أو استنفاد البوتاسيوم والمغنيسيوم) عند الولدان خطرًا إضافيًا للتسمم الكلوي الناجم عن الأمينوغليكوزيد. من ناحية أخرى، قد يؤدي العلاج بالأمينوغليكوزيد عند الخدج إلى بدء حلقة مفرغة، مما يسبب زيادة في إفراز الصوديوم والمغنيسيوم.

لا يزال من غير الواضح ما إذا كان القصور الكلوي الكامن يؤدي في الواقع إلى السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد أو يسهل اكتشافه فقط. لم يتم تأكيد الفرضية المذكورة أعلاه.

عوامل الخطر الدوائية

تم الإبلاغ على نطاق واسع في الأدبيات عن السمية الكلوية الناتجة عن الاستخدام المشترك للأمينوغليكوزيدات والسيفالوسبورين، ولكن لم يتم التوصل إلى نتيجة نهائية.

يمكن أن يؤدي استخدام الإندوميتاسين إلى زيادة السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد بطريقتين: (1) عن طريق زيادة تركيزات الأمينوغليكوزيد في الذروة والحضيض، (2) عن طريق منع تخليق البروستاجلاندين E2 في البول، و (3) عن طريق منع مادة موسع للأوعية الدموية التي يتم إنتاجها عادة عن طريق تطور السمية الكلوية الناجمة عن أمينوغليكوزيد. في الفئران المعالجة بالأمينوغليكوزيدات، كان مستوى نازعة أمين الجلوكوز M-أسيتيل بيتا-د في البول متناسبًا عكسيًا مع مستوى PGE 2 في البول.

فوروسيميد، وهو مدر للبول الأكثر استخداما في فترة حديثي الولادة، يعزز السمية الكلوية الناجمة عن أمينوغليكوزيد، وخاصة في حالات انخفاض حجم الدم. وتشمل السموم الكلوية الأخرى الأمفوتريسين وعوامل التباين الإشعاعي. يجب تجنب كلا المجموعتين أثناء العلاج بأمينوغليكوزيد.

عند مناقشة هذه المسألة، يجب أولا النظر في أساس استخدام أمينوغليكوزيدات. على سبيل المثال، تعد القدرة السمية الكلوية المنخفضة للجيل الثالث من السيفالوسبورينات والأزتريونام حجة مهمة لاستخدام هذه الأدوية على نطاق أوسع من، على سبيل المثال، الأمينوغليكوزيدات في معظم الأطفال المصابين بالتهابات خطيرة. على وجه الخصوص، ينبغي تجنب استخدام الأمينوغليكوزيدات في المرضى الذين لديهم خطر محتمل لتطور عوامل مثل نقص حجم الدم، أو انخفاض التروية الكلوية، أو اختلال وظائف الكلى. من وجهة نظر عملية، فإن وجود إفراز بولي عالي لـ N-acetyl-beta-D-glucose deaminase قبل العلاج (أكبر من 99 درجة: > 2 وحدة / يوم في أول أسبوعين من الحياة) قد يشير إلى الحاجة إلى العلاج بالمضادات الحيوية البديلة للعلاج التجريبي للعدوى. وبالمثل، فإن الزيادة الملحوظة في نازعة أميناز N-acetyl-beta-D-glucose أثناء العلاج تشير إلى ضرورة مواصلة العلاج بالأمينوغليكوزيد بحذر.

إذا تم اتخاذ قرار بالعلاج بأمينوغليكوزيدات، فيجب استخدام مواد أقل سمية كلوية (نيتلمايسين، أميكاسين).

في كل حالة، يجب أن تكون جرعة البداية التجريبية كما يلي: 2.5 ملغم/كغم كل 12 ساعة للجنتاميسين والتوبراميسين والنيتيلميسين عند الأسبوع الأول من العمر، ثم كل 8 ساعات أو كل 18 ساعة للرضع منخفضي وزن الولادة جداً طوال الشهر الأول. الحياة و 7.5 ملغم / كغم كل 12 ساعة عند استخدام الأميكادين في أسبوع واحد من الحياة (أو عند انخفاض الوزن عند الولادة)، ثم 7.5 إلى 10 ملغم / كغم كل 8 إلى 12 ساعة بعد ذلك.

من الضروري مراقبة الدواء العلاجي: يجب قياس تركيزات الذروة والحضيض بعد الجرعة الخامسة من أمينوغليكوزيد إذا تم استخدام الدواء مرتين يوميًا.

في كل يومين من العلاج، يعد تحديد مستويات الكرياتينين والكهارل في البلازما أمرًا إلزاميًا، ويجب تصحيح اضطرابات الكهارل. إذا ارتفعت مستويات الكرياتينين في البلازما إلى > 44.2 مليمول/لتر (0.5 ملغ/ديسيلتر)، فيجب إيقاف العلاج بالأمينوغليكوزيد، حتى لو كان التركيز تحت السمية ولم يتم العثور على مصدر آخر للضرر الكلوي. إذا تم الوصول إلى تركيز سام متبقي، فمن الضروري ضبط الجرعة و/أو الفاصل الزمني بين الجرعات.

جلايكوبيبتيدات

إن استخدام الجليكوببتيدات، وخاصة الفانكومايسين، في الأطفال حديثي الولادة أصبح الآن منتشرًا على نطاق واسع. في الواقع، يعد الفانكومايسين حاليًا الدواء المضاد للبكتيريا المفضل لعلاج الحالات الشديدة عدوى المكورات العنقودية. علاوة على ذلك، قد يوصى بدمج الفانكومايسين والسيفتازيديم في العلاج التجريبي للإنتان الوليدي المتأخر، خاصة في حالات الإنتان الوليدي المتأخر. عناية مركزةللأطفال حديثي الولادة حيث توجد مقاومة كبيرة للمكورات العنقودية سلبية التخثر للميثيسيلين. في بعض وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة، يمكن أن تصل مقاومة الميثيسيلين إلى 70٪. ومع ذلك، فإن استخدام فانكومايسين غالبا ما يكون مصحوبا بظهور تفاعلات تأقانية وتأثير سام على جهاز السمع والكلى. استخدام تيكوبلانين ينطوي على مزايا في نظام الدواء ويرتبط بآثار جانبية أقل.

فانكومايسين.في الوقت الحاضر، لا يوجد فهم كامل لآلية التسمم الكلوي بالفانكومايسين. ومع ذلك، هناك عدد كبير من التجارب و التجارب السريريةوسلط الضوء على بعض جوانب هذه المشكلة:

إن تراكم الفانكومايسين في الليزوزومات في خلايا الأنابيب القريبة لا يشبه تراكم الأمينوغليكوزيدات؛

ترتبط الأمينوغليكوزيدات بارتفاع نسبة حدوث السمية الكلوية مقارنة بالجليكوببتيدات. وجد أن التوبراميسين أكثر سمية بكثير من الفانكومايسين، وكان استخدام مزيج من عقارين أكثر سمية بكثير من استخدام دواء واحد. وتم الحصول على نفس النتائج بالنسبة للفانكومايسين والجنتاميسين؛

يتم تقييم السمية، التي تحدث بعد فترة من تناول الفانكومايسين، من خلال حالة حدود الفرشاة والإنزيمات الليزوزومية. علاوة على ذلك، فإن الجرعات الصباحية من الدواء ترتبط بآثار جانبية أقل من الجرعات المسائية؛

من منظور الديناميكيات الدوائية، ترتبط السمية الكلوية بالفانكومايسين بالتأثير المشترك لمساحة كبيرة تحت منحنى وقت التركيز ومدة العلاج؛

في معظم الحالات، تكون السمية الكلوية المرتبطة بالفانكومايسين قابلة للعكس حتى بعد تناول جرعات كبيرة من الدواء؛

الآلية الرئيسية للتسمم الكلوي بالفانكومايسين هي ذات شقين: عمليات مختلفة: (1) النقل الأنبوبي المعتمد على الطاقة للجليكوببتيدات من الدم إلى الخلايا الأنبوبية عبر الغشاء القاعدي (القاعدي)، كما يحدث مع تشبع بعض الأمينوغليكوزيدات باستخدام هذا النقل، والذي يحدث عند تركيز معين؛ (2) إعادة الامتصاص الأنبوبي، على الرغم من احتمال وجود هذه الآلية. ومع ذلك، لا يبدو أن هذا يرتبط بقوة بحدوث السمية الكلوية.

نتائج الدراسات السريرية المنشورة حول السمية الكلوية للفانكومايسين متضاربة. في الواقع، تختلف نتائج هذه الدراسات بشكل كبير اعتمادًا على العوامل التالية: فترة المتابعة، عدد السكان الذين تم علاجهم، نظام الجرعات المستخدم، مدة العلاج، تعريف السمية الكلوية، حساسية الطرق المستخدمة لتحديد تلف الكلى، نوع العدوى المعالجة، ووجود الأمراض و/أو الأدوية المصاحبة.

تم تقييم السمية الكلوية أثناء العلاج بالفانكومايسين على أنها معتدلة وتحدث في أقل من 5٪ من المرضى بشكل عام. الفئات العمرية; ومع ذلك، تشير بعض الدراسات إلى حدوث نسبة أعلى عند تناوله مع أمينوغليكوزيدات. كلما كان الدواء أكثر نقاءً، قلت الآثار الجانبية. كانت نسبة حدوث السمية الكبيبية لدى 460 مريضًا بالغًا يتلقون الفانكومايسين كعلاج وحيد 8.2%. في المقابل، ظلت قيم المؤشرات الحيوية البولية مستقرة لدى المتطوعين الأصحاء الذين عولجوا بالفانكومايسين لمدة 3 أيام.

على الرغم من أن الموضوع مثير للجدل، إلا أن الكلى الوليدية تكون بشكل عام أقل حساسية لسمية الفانكومايسين من الكلى البالغة، وهو ما يدعمه عدد كبير من الملاحظات التجريبية. قد يؤدي عدم نضج خلايا الأنابيب القريبة إلى تحديد انخفاض امتصاص الفانكومايسين مقارنة بأعمار الأطفال الأخرى. كانت نسبة حدوث السمية الكلوية 11% عند الأطفال الذين يتلقون الفانكومايسين وحده. وجدت دراسة أخرى أن الفانكومايسين كان جيد التحمل دون أي تشوهات في اختبارات وظائف الكلى عند الولدان والأطفال الصغار الذين عولجوا بالفانكومايسين. ومع ذلك، ينبغي قياس مستويات BUN والكرياتينين في الدم مرتين أو ثلاث مرات في الأسبوع، أو أسبوعيًا، عند الولدان الذين يتلقون علاج الفانكومايسين.

عوامل الخطر المرتبطة بالفانكومايسين.لا يزال هناك جدل بشأن الحاجة إلى المراقبة العلاجية للفانكومايسين. في حين أن الحرائك الدوائية للفانكومايسين عند الولدان متغيرة إلى حد كبير، يوصى بشدة بمراقبة الأدوية العلاجية للحفاظ على التركيزات الكافية وتجنب الآثار الضارة. الوضع لا يزال غير واضح لأن دراسات مختلفةيتراوح وقت أخذ العينات بعد التسريب من 15 دقيقة إلى 3 ساعات أو أكثر. يجب قياس تركيزات البلازما قبل 30 دقيقة من التسريب و 30 دقيقة بعده، خاصة بعد الجرعة الثالثة من الفانكومايسين. لا يوجد أيضًا إجماع حول عدد المرات التي ينبغي فيها تكرار هذه التعريفات: فهذا يعتمد على وجود عوامل خطر مختلفة.

القيم المتبقية عالية.ترتبط التراكيز المتبقية من الفانكومايسين التي تزيد عن 10 ملغم / لتر بزيادة قدرها 7.9 أضعاف في خطر السمية الكلوية. علاوة على ذلك، فإن تركيزات الدواء المتبقية العالية قد تشير إلى صورة ديناميكية دوائية غير طبيعية مع زيادة خطر السمية الكلوية والسمية الأذنية. إذا لم تكن المراقبة العلاجية للدواء جزءًا من الممارسة، فيجب حساب الجرعة المقترحة عند أسبوع واحد من الحياة بناءً على عمر الحمل وحالة وظائف الكلى بعد أسبوع واحد من الحياة. يوفر الجدول إرشادات لجرعات الفانكومايسين.

78٪ من المرضى الذين عولجوا وفقًا لهذه الإرشادات كان لديهم تركيزات مثالية للفانكومايسين في الذروة والحضيض. يتم أيضًا تقييم إعطاء الدواء عن طريق التسريب المستمر على أنه جيد التحمل من قبل الكلى.

تركيزات متبقية عالية.لا يوجد دليل موثق على أن التركيزات المتبقية العالية العابرة (> 40 ملغم/لتر) ترتبط بالتسمم. ولذلك، يعتقد بعض المؤلفين أن المراقبة المستمرة للدواء يمكن أن تضمن توفر جميع المعلومات اللازمة.

العلاج لفترات طويلة.كان المرضى الذين عولجوا لأكثر من 3 أسابيع، وبالتالي تلقوا جرعة إجمالية أكبر، أكثر عرضة لخطر الإصابة بالتسمم الكلوي. في فترة حديثي الولادة، نادرا ما يمتد العلاج لأكثر من أسبوعين.

طاولة

جرعات الفانكومايسين عند حديثي الولادة

عوامل الخطر المرتبطة بالأمراض المصاحبةيعتبر ارتفاع مستوى الكرياتينين في الدم الأولي ووجود أمراض الكبد وقلة العدلات والتهاب الصفاق من عوامل الخطر الهامة لتطور السمية الكلوية.

عوامل الخطر الدوائية.عندما يتم دمج الفانكومايسين مع أدوية أخرى سامة للكلى مثل أمينوغليكوزيدات، أمفوتريسين، أو فوروسيميد، قد يكون خطر السمية الكلوية مرتفعًا جدًا، مع حدوث يصل إلى 43٪. ويعتقد أن مزيج أمينوغليكوزيد مع فانكومايسين يزيد من خطر السمية الكلوية بنسبة 7 مرات. في مرضى الأطفال، كان معدل حدوث السمية الكلوية 22٪. في المقابل، فإن المراقبة العلاجية الدقيقة لكل من الجليكوبيبتيد والأمينوغليكوزيد قللت من السمية الكلوية لدى 60 طفلاً و30 حديثي الولادة. علاوة على ذلك، لم يتم العثور على الفانكومايسين لتحفيز السمية الكلوية الأنبوبية الناجمة عن الأميكاسين لدى الأطفال المصابين بسرطان الدم والحمى وقلة العدلات. ومع ذلك، ينبغي استخدام تركيبة أمينوغليكوزيد مع فانكومايسين بحذر بشأن التركيبة البديلة عندما تكون المراقبة العلاجية لكلا الدواءين غير ممكنة وفي الولدان منخفضي وزن الولادة جداً.

ارتبط استخدام الإندوميتاسين مع الفانكومايسين بزيادة مضاعفة في نصف عمر الجليكوبيبتيد. وقد تم وصف نتائج مماثلة في المرضى الذين عولجوا بالفانكومايسين والأكسجة الغشائية خارج الجسم.

تيكوبلانين.في التحليل التلوي لـ 11 دراسة مقارنة في البالغين، كان معدل حدوث الآثار الجانبية أقل بكثير في هؤلاء المرضى الذين تلقوا تيكوبلانين بدلا من فانكومايسين (14 مقابل 22٪). علاوة على ذلك، حدثت السمية الكلوية بالتيكوبلانين بشكل أقل (4.8%) عندما تم إعطاء الدواء بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد مقارنة بالوقت الذي تم فيه دمج الفانكومايسين مع أمينوغليكوزيد (10.7%).

في دراسة سكانية كبيرة أجريت على 3377 بالغًا في المستشفى تم علاجهم بالتيكوبلانين، كانت نسبة حدوث السمية الكلوية (في هذه الحالة يتم تحديدها من خلال زيادة عابرة في الكرياتينين في المصل) 0.6٪. في المرضى الأطفال، كانت نسبة حدوث السمية الكلوية مماثلة أو أقل.

تم نشر نتائج ومراجعات 7 دراسات حول هذه المسألة عند الولدان، ولم يعاني أي من المشاركين في الدراسة البالغ عددهم 187 الذين تلقوا تيكوبلانين من زيادة عابرة في مستويات الكرياتينين في الدم. تلقى المشاركون في الدراسة جرعة تتراوح بين 8-10 ملغم/كغم بعد نظام تحميل قدره 15-20 ملغم/كغم/يوم. في نفس المجموعة من المرضى، قارنت دراستان حدوث السمية الكلوية مع الفانكومايسين والتيكوبلانين. في الدراسة الأولى، التي شملت 63 طفلاً يعانون من قلة العدلات، لم تكن هناك زيادة في كرياتينين المصل لدى 11.4% من المرضى الذين عولجوا بالفانكومايسين وفي 3.6% من المرضى الذين عولجوا بالتيكوبلانين، على التوالي. أفادت دراسة ثانية أجريت على 36 رضيعاً منخفضي وزن الولادة جداً (21 عولجوا بالتيكوبلانين، و15 بالفانكومايسين) وجود فرق كبير بين متوسط ​​مستويات الكرياتينين في المصل في مجموعتي التيكوبلانين والفانكومايسين (60.5 و84.4 سمول/لتر، على التوالي). ومع ذلك، كانت كلتا القيمتين ضمن النطاق الطبيعي.

لقد تم إثبات السلامة العامة والكلوية الجيدة للتيكوبلانين عند الولدان الخدج المصابين بالإنتان العنقودي المتأخر، وعندما تم استخدام الدواء للوقاية عند الولدان منخفضي وزن الولادة جدًا. لقد ثبت أن التيكوبلانين تتحمله الكلى جيدًا حتى عند تجاوز الجرعة عند الولدان؛ ظلت قيم كرياتينين المصل وسيستاتين C وBUN والمؤشرات الحيوية البولية ثابتة ضمن الحدود الطبيعية.

السيفالوسبورينات

تُستخدم السيفالوسبورينات وغيرها من المضادات الحيوية من الجيل الثالث في كثير من الأحيان في رعاية الطوارئ لحديثي الولادة. انخفاض السمية الكلوية هو الحجة الرئيسية لاستخدامها بشكل متكرر، بدلا من الأمينوغليكوزيدات، في الأطفال الذين يعانون من أمراض معدية حادة. يتم استخدام مزيج الأمبيسيلين + سيفوتاكسيم كبديل للأمبيسيلين + الجنتاميسين كعلاج مفضل للإنتان الوليدي والتهاب السحايا، خاصة عندما تكون مراقبة الأدوية العلاجية غير ممكنة.

تعتمد السمية الكلوية للسيفالوسبورينات، والتي تمت دراستها على نطاق واسع، بشكل رئيسي على عاملين:

1) تركيز الدواء داخل القشرة و

2) إعادة التنشيط الداخلي للدواء.

تركيز داخل القشرة.أهمية النقل الأحماض العضويةمؤكدة تماما. في الواقع، السمية الكلوية الناجمة عن السيفالوسبورينات (بشكل أساسي (3-لاكتام)) تقتصر على المكونات المنقولة خارج هذا النظام. علاوة على ذلك، يمكن الوقاية من السمية الكلوية عن طريق تثبيط أو قمع هذا النقل. في نهاية المطاف، زيادة امتصاص السيفالوسبورينات داخل الخلايا يزيد من السمية.

التفاعل الداخلي.ينقسم التفاعل الجوهري للسيفالوسبورين إلى ثلاثة مستويات بناءً على تفاعله السلبي المحتمل مع الأهداف الخلوية: بيروكسيد الدهون، أستلة وتعطيل البروتينات الخلوية، والتثبيط التنافسي للتنفس الميتوكوندريا. يلعب بيروكسيد الدهون دورًا رئيسيًا في التسبب في الضرر الناجم عن السيفالوريدين. قد يكون التثبيط التنافسي لتنفس الميتوكوندريا مسارًا مرضيًا شائعًا في توسيع نطاق الضرر الجمع بين العلاجأمينوغليكوزيدات مع السيفالوسبورينات. السيفالوريدين والسيفالوجليسين في الجرعات العلاجية هما السيفالوسبورينات الوحيدة التي يمكن أن تسبب ضررًا للخلايا. جسم الاطفالعلى مستوى تدمير الميتوكوندريا.

بالترتيب التنازلي للسمية الكلوية للسيفالوسبورينات، يكون التوزيع كما يلي: سيفالوغليسين > سيفالوريدين > سيفاكلور > سيفازولين > سيفالوثين > سيفالكسين > سيفتازيديم. يرتبط السيفالكسين والسيفتازيديم بتسمم كلوي قليل جدًا مقارنة بالعوامل الأخرى. يعتبر السيفتازيديم أقل سمية في التسبب في إصابة الكلى عندما يتم إعطاؤه بشكل مناسب.

السيفالوسبورينات من الجيل الثالث.ولوحظ وجود سمية كلوية مستهدفة (اعتمادًا على زيادة ملحوظة في مستويات الكرياتينين في الدم) المرتبطة باستخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث في أقل من 2٪ من المرضى الذين تمت ملاحظتهم، باستثناء سيفابيرازون، حيث كان هذا الرقم 5. %.

عند قياس مستويات الكرياتينين في الدم، يمكن أن يغير السيفالوسبورين مسار تفاعل جافي، والذي يستخدم عادة خلال الاختبارات المعملية لمستويات الكرياتينين في الدم والبول.

سيفالوتاكسيم.من غير المعتاد أن يسبب السيفالوتاكسيم ضررًا كلويًا كبيرًا. لا يُظهر ذلك الزيادة في مستويات إنزيمات ألانين أمينوببتيداز وN-أسيتيل بيتا-د-جلوكوزامينيداز في البول والتي عادة ما تسببها أمينوغليكوزيدات وفوروسيميد.

تم العثور على نتائج مماثلة مع مستويات الإنزيم البولي في المرضى الذين يعانون من التهابات حادة أو في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية معقدة. يستخدم السيفالوتاكسيم بنشاط في طب الأطفال ويتحمله المرضى حديثي الولادة جيدًا، حتى لو تم وصفه مع النيتيلميسين.

آخر خاصية مثيرة للاهتمامالسيفالوتاكسيم هو محتوى منخفضأنه يحتوي على الصوديوم (حوالي 20 و 25٪ صوديوم في سيفازيديم و سيفترياكسون، على التوالي)، وهو الأمثل للمرضى الذين يعانون من فرط صوديوم الدم و / أو محتوى السوائل العالية.

سيفترياكسون.تم العثور على تحمل كلوي للسيفترياكسون في جميع الأطفال (لوحظت تغيرات في مستويات الكرياتينين في الدم لدى 3 فقط من 4743 مريضًا يتلقون سيفترياكسون) وفي الأطفال حديثي الولادة، حتى بالاشتراك مع الجنتاميسين. سيفترياكسون جذاب لأنه يوصف مرة واحدة في اليوم. بالإضافة إلى ذلك، يمكن وصفه للأطفال حديثي الولادة، خاصة خلال الأسبوع الأول من الحياة و/أو الأطفال حديثي الولادة منخفضي الوزن عند الولادة لسببين:

مع إطلاق البيليروبين والألبومين مع الإسهال، لوحظ في 24 - 40٪ من الأطفال المعالجين. من الضروري أيضًا أن نتذكر أن محتوى الصوديوم في الدواء يبلغ 3.2 مليمول. جرعة الإيميبينيم للأطفال حديثي الولادة هي 20 ملغم/كغم كل 12 ساعة.

كان للميروبينيم قدرة أقل على نشاط الصرع والسمية الكلوية في جميع الأعمار. ومع ذلك، فإن هذه البيانات تتطلب مزيدا من التأكيد.

مونوباكتام

أزتريونام هو الأول من فئة مونوباكتام. لم يظهر أي دليل على السمية الكلوية لهذا الدواء لدى البالغين (2388 مريضا) أو في الأطفال (665 مريضا). في 5 دراسات دولية أجريت على 283 حديثي الولادة الذين تم علاجهم، ارتفعت مستويات الكرياتينين في المصل في حالتين فقط (0.7٪)، وظلت قيم التخمر ضمن الحدود الطبيعية حتى عند الرضع منخفضي الوزن عند الولادة. وبالتالي، يعتبر الأزتريونام بديلاً معقولاً للعلاج بالأمينوغليكوزيد عند الولدان المصابين بعدوى سلبية الغرام لتجنب السمية الكلوية والأذنية، أو عندما لا تكون مراقبة الأدوية العلاجية للأمينوغليكوزيدات ممكنة. في الأسبوع الأول من العمر، يكون نظام الجرعات التالي هو الأكثر ملاءمة: 30 مجم/كجم كل 12 ساعة، ثم يتم إعطاء نفس الجرعة كل 8 ساعات.

الاستنتاجات

1. مضادات البكتيريا هي السبب الرئيسي لأمراض الكلى الناجمة عن المخدرات في جميع الفئات العمرية. ويحدث الضرر من خلال آليتين هما الضرر السمي والمناعي. عند مناقشة السمية الكلوية عند الأطفال حديثي الولادة، فإن الاعتبار الأساسي هو الإصابة السامة. عادة ما تكون السمية الكلوية قابلة للعكس عند التوقف عن العلاج. ومع ذلك، يمكن أن يحدث الفشل الكلوي الحاد ويتزايد دور الأدوية في التسبب في إصابة الكلى، خاصة عند الأطفال حديثي الولادة في وحدة العناية المركزة. سيؤدي منع حدوث الإصابات إلى تقليل معدل الوفيات وتقليل مدة وتكلفة الإقامة في المستشفى.
2. عند الأطفال حديثي الولادة، وخاصة الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة، قد تكون القابلية للمضادات الحيوية منتشرة على نطاق واسع. يتم تقديم الأمينوغليكوزيدات (بالاشتراك مع الأمبيسيلين) والفانكومايسين (بالاشتراك مع السيفتازيديم) على نطاق واسع كعلاج تجريبي للعدوى المبكرة والمتأخرة الظهور عند الأطفال حديثي الولادة.
3. الأمينوغليكوزيدات هي المضادات الحيوية الأكثر سمية للكلية، وقد يرتبط الفانكومايسين بتسمم كلوي كبير. ما ورد أعلاه صحيح جزئيًا في المرضى المعرضين لمخاطر عالية. المضادات الحيوية الأخرى، مثل البنسلين والسيفالوسبورين والمونوباكتام، تكون أقل سمية على الكلى.

طرق الوقاية من حدوث السمية الكلوية هي كما يلي.

1. التقليل من استخدام السموم الكلوية المثبتة. يمكن استخدام سيفالوسبورينات الجيل الثالث (مثل سيفوتاكسيم) أو مونوباكتام (مثل أزتريونام) بدلاً من أمينوغليكوزيدات للعلاج التجريبي للعدوى المبكرة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية أو عندما تكون مراقبة الأدوية العلاجية باستخدام أمينوغليكوزيدات غير ممكنة. في مثل هذه الظروف، قد يكون التيكوبلانين بديلاً للفانكومايسين في علاج حالات العدوى المتأخرة.
2. يمكن تحقيق تقليل احتمالات السمية الكلوية للمضادات الحيوية عن طريق الوصف المناسب: أي مراقبة الأدوية العلاجية والحفاظ على التركيزات المتبقية ضمن الحدود الطبيعية، وتجنب مدة العلاج غير الضرورية، وإذا أمكن، إدارة السموم الكلوية المصاحبة.
3. الكشف المبكر عن التسمم الكلوي، وخاصة الفشل الكلوي الحاد، يليه السحب الفوري للعامل المسبب للمرض. زيادة إفراز البول للبروتينات والإنزيمات ذات الوزن الجزيئي المنخفض قد تسبق الزيادات في مستويات الكرياتينين في الدم. على وجه الخصوص، قد تشير الزيادة السريعة والملحوظة (> 99 درجة مئوية) في البول N-acetyl-beta-D-glucosaminidase إلى الحاجة إلى إعادة التقييم أو حتى التوقف عن العلاج.

وبالتالي، نظرًا للاستخدام المفرط للمضادات الحيوية في طب حديثي الولادة وتعدد عوامل السمية الكلوية المحتملة لحديثي الولادة، فإن معرفة النقاط التي تغطيها هذه المقالة لها أهمية خاصة لمنع التأثيرات علاجية المنشأ.

خلاصة

الأدوية المضادة للبكتيريا هي سبب شائع للتسمم الكلوي الناجم عن المخدرات. المضادات الحيوية الأكثر سمية للكلية هي أمينوغليكوزيدات وفانكومايسين. أما بقية الأدوية المضادة للبكتيريا، مثل ب-لاكتام، فهي أقل سمية للكلى. هناك عدة طرق للتغلب على التسمم الكلوي الناجم عن المخدرات:

1. التقليل من استخدام الأدوية ذات الخصائص السامة للنفرا.

2. الاستخدام الرشيد للأدوية المضادة للبكتيريا يمكن أن يقلل من تلف الكلى المحتمل.

3. الكشف عن السمية الكلوية في مراحل العلاج المبكرة، وخاصة القصور الكلوي الحاد يسمح بإنهاء خطة العلاج الفعلية.

الأدب

1. جوانيدس ر.، ذيب م.، فيلاستر جي.بي.اعتلال الكلية الناجم عن المخدرات. القس برات 1992؛ (17):2210-6.
2. خوري بي جيه، فانوس في، دال أنولا أ، وآخرون.أمينوغليكوزيدات وعوامل الخطر والكلى الوليدية. ميد سورج بيد 1996؛ 18: 495-9.
3. 3. بوسبيشيل واي.0.، أنتونوفيتش إم.إيه.اعتلال الكلية المرتبط بالمضادات الحيوية. بول جيه باثول 1996؛ 47 (1):13-7.
4. 4. فانوس في، بينيني د، فينكو إس، وآخرون.الجليكوببتيدات والكلية الوليدية. ميد سورج بيد 1997؛ 19: 259-62.
5. 5. فانوس ف.، كاتالدي إل.السمية الكلوية الناجمة عن أمينوغليكوزيد عند الأطفال حديثي الولادة. في: كاتالدو إل، فانوس الخامس، سيميوني يو، المحررون. أمراض الكلى الوليدية قيد التقدم. ليتشي: أغورا، 1996؛ 1 س2-81.
6. 6. مونتيني جي، باربيري بي، زاراميلا بي، وآخرون.وبائيات الفشل الكلوي الحاد في فترة حديثي الولادة. إيتال جي بيدياتر 1995: 129-40.
7. سيموني ف.، ماتيس ج.، ميسيرج.الآثار السريرية لعدم النضج الكلوي عند الرضع الصغار المبتسرين. في: كاتالدي VL، فانوس V، Simeoni U، المحررين. أمراض الكلى الوليدية قيد التقدم. ليتشي: أغورا، 1996: 129-40.
8. 8. فيرلاتو جي، فانوس في، تاتو آي، وآخرون.الوفيات الناجمة عن أمراض الكلى بين السكان الإيطاليين الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا في الفترة 1979-1999. ميد سورج بيد 1997؛ 19 (5)؛ 365-8.
9. سيريني إف، أسيل بي إم، ميلي إم إل.المخدرات والكلى والتنمية. حتى 1998؛ 14: 463-73.
10. 10. بليباني م.، مصعب م.، بيرتيللي إل، وآخرون.تقييم مستويات مصل السيستاتين سي لدى النساء الحوامل الأصحاء وفي الأطفال حديثي الولادة على التوالي Med Surg Ped 1997؛ 19 (5): 325-30.
11. 11. مصعب م.، بليباني م.، فانوس ف.، وآخرون.مصل السيستاتين C عند الأطفال حديثي الولادة الأصحاء لفترة كاملة: القيم المرجعية الأولية لعلامة داخلية واعدة الترشيح الكبيبيمعدل. برينات نيونات ميد 1997؛ 2: 338-42.
12. فانوس في، بادوفاني إي إم.أهمية تقييم الإنزيمات البولية والغلوبولينات الدقيقة في فترة حديثي الولادة UP 1995؛ 6: 775-83.
13. ويبر إم إتش، فيرويبي آر.ألفا 1 ميكروجلوبيولين (بروتين HC): ملامح مؤشر واعد لخلل وظائف الأنابيب القريبة. يورو J كلين كيم كلين بيوتشيم 1992؛ 30: 683-91.
14. البيلة البروتينية الأنبوبية الوليدية: القيم الطبيعية للجلوبيولين ألفا -1 البولي. أنا ج ب 1992؛ 3 (18): 323-5.
15. تسوكاهارا إتش، هوراوكا إم، كوريامي إم، وآخرون.ميكروغلوبولين ألفا 1 البولي كمؤشر للوظيفة الأنبوبية القريبة في مرحلة الطفولة المبكرة. بيدياتر نيفرول 1993؛ 7: 199-201.
16. سميث جي سي، وينتربورن إم إتش، تايلور سي إم، وآخرون.تقييم إفراز البروتين المرتبط بالريتينول عند الأطفال العاديين. بيدياتر نيفرول 1994؛ 8: 148-50.
17. بادوفاني إي إم، فانوس في، موساب إم، وآخرون.محتويات الإنزيم والبروتين الأنبوبي في السائل الأمنيوسي. يورو J أوبستيت جينيكول ريبرود بيو 1994؛ 55: 129-33.
18. مصعب م.، فانوس ف.، بيكولي أ، وآخرون.انخفاض البروتين الجزيئي والإنزيمات البولية في السائل الأمنيوسي للمرأة الحامل السليمة في المراحل التقدمية من الحمل. كلين بيوكيم 1996، 1: 1-8.
19. دونالدسون إم دي سي، تشامبرز آر إي، وولريدج دبليو.استقرار ألفا -1 ميكروجلوبيولين وبيتا -2 ميكروجلوبيولين وبروتين ربط الريتينول في البول. كلين شيم اكتا 1992؛ 179؛ 73-8.
20. جوردياني إن، بورغارد آر، مولر إل، وآخرون.إفراز البول لبروتين ربط الأدينوزين ديساميناز عند الولدان المعالجين بالتوبراميسين. بيدياتر نيفرول 1995؛ 9: 419-22.
21. السعر ز.دور NAG (N-acetyl-Beta-D-glucosaminidase) في تشخيص أمراض الكلى بما في ذلك مراقبة السمية الكلوية. كلين نيفرول 1992؛ 36 (ملحق واحد):14S-19S.
22. موندورف إيه دبليو، فولكنبرج إف دبليو، ليندنر إيه.تحمل الكلى للفانكومايسين: تحديث حول استخدام الجليكوببتيدات في إدارة العدوى إيجابية الجرام. ماكليسفيلد: مطبعة بينين، 1993: 10-5.
23. تايرو تي، يوشيمورا أ، ليزوكا ك، وآخرون.مستويات عامل نمو البشرة البولية في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد. آم جي الكلى ديس 1993؛ 22 (5): 656-61.
24. سايز لورينس إكس، مكراكين جي.إتش.الصيدلة السريرية للعوامل المضادة للبكتيريا. في: ريمنجتون JS، كلاين جو، المحررين. الأمراض المعدية للجنين وحديثي الولادة والرضع. فيلادلفيا: دبليو بي. سوندرز، 1995: 1287-336.
25. مصعب م.، فانوس ف.، روزانت ن.. وآخرون.إفراز N-acetyl-b-D-glucosaminidase (NAG) البولية وإفراز ميكروغلوبولين ألفا 1 كمؤشر على الخلل الأنبوبي الكلوي عند الوليد. يورو جي لاب ميد 1997؛ 5 (ح): 1-4.
26. بورديرون جي سي، لونجر جيه، رامبوني إن، وآخرون.مسح العلاجات بالمضادات الحيوية في وحدات العناية المركزة للأطفال. آن بيدياتر 1992؛ 39؛ 27-36.
27. مارا إف، بارتوفي إن، جيرسون بي.إدارة أمينوغليكوزيد كجرعة يومية واحدة: تحسين للممارسة الحالية أم تكرار للأخطاء السابقة؟ المخدرات 1996; 52(ح): 344-70
28. مويستروب إس، سم إس، فاروم سي، وآخرون.دليل على أن البروتين السكري الظهاري 330 / ميغالين يتوسط في امتصاص الأدوية متعددة القاعدة. جي كلين إنفست 1995؛ 96: 1404-13.
29. هوك ر.، أندرسون ر.ج.الوقاية من السمية الكلوية الناجمة عن المخدرات في وحدة العناية المركزة. J كريت كير 1995؛ 10 (ط): 33-43.
30. سماوي هـ، شيفيربيكي م، مالي جي بي، وآخرون.التأثيرات عبر المشيمة للجنتاميسين على الالتقام الخلوي في الخلايا الأنبوبية القريبة من كلى الفئران. بيدياتر نيفرون 1994؛ 8 (4): 447-50.
31. إبراهيم س.، لانجيندريس جي بي، برنارد أ.إفراز الدهون الفوسفاتية البولية عند الولدان المعالجين بالأميكاسين. إنت J كلين فارماكول ريس 1994؛ 14: 149-56.
32. برينس جي إم، بولر إتش آر، كويجبر إي جيه، وآخرون.مرة واحدة مقابل ثلاث مرات الجنتاميسين يوميا في المرضى الذين يعانون من عدوى خطيرة. لانسيت 1993; 341:335-9.
33. كولدينغ هـ، بريجي ك، بريندستروب إل، وآخرون.إنزيموريا عند الولدان الذين يتلقون التسريب الوريدي المستمر للجنتاميسين. آبميس 1992؛ 100: 119-24.
34. سكوبنيك هـ، والراف ر، نيس ف، وآخرون.الحركية الدوائية والنشاط المضاد للبكتيريا للجنتاميسين اليومي. آرتش ديس تشايلد 1992؛ 76: 57-61.
35. سبرينتاج ج.اعتلال الكلية السامة. كور أوبين بيدياتر 1997؛ 9: 166-9.
36. ديمر ر.، اطلب L.تطور علاج أمينوغليكوزيد: جرعة يومية واحدة. آن فام فيز 1996؛ 53:1782-6.
37. هاتالا ر.، دينه ر.، كوك د.مرة واحدة جرعات أمينوغليكوزيد يومية لدى البالغين ذوي الكفاءة المناعية: التحليل التلوي. آن إنترن ميد 1996؛ 124: 717-24.
38. ليهلي دي جي، براون بي آي، ثول دي إيه، وآخرون.هل يمكن للجرعات الدوائية أن تقلل من السمية الكلوية المرتبطة بالعلاج بالأمينوغليكوزيد؟ جي آم سوك نيفرول 1993؛ 4 (ط): 81-90.
39. روبرتس دي إس، هايكوك جي بي، دا/تون آر إن، وآخرون.التنبؤ بالفشل الكلوي الحاد بعد الاختناق بعد الولادة. آرتش ديس تشايلد 199؛ 65: 1021-8.
40. زاجر ر.أ.تسمم الدم الداخلي ونقص تدفق الدم الكلوي والحمى: عوامل الخطر التفاعلية للأمينوغليكوزيد والفشل الكلوي الحاد المرتبط بالإنتان. آم جي الكلى ديس 1992؛ العشرين: 223-30.
41. جيابروس في آي، أندرونيكو إس، تشوليس في آي، وآخرون.وظيفة الكلى عند الخدج أثناء العلاج بأمينوغليكوزيد. بيدياتر نيفرول 1995؛ 9 (2): 163-6.
42. سوزوكي تي، توغاري إتش.تأثير نقص الأكسجة على إنتاج البروستاجلاندينات الكلوية E2 عند حديثي الولادة من البشر والجرذان. بيو نيونيت 1992؛ 62: 127-35.
43. جويون جي.بي.، غيجنارد جي.بي.رين ومدرات البول. التقدم حديثي الولادة 1998؛ 8: 224-57.
44. فانوس في، خوري بي جيه، بينيني د، وآخرون.اعتلال الكلية بالمضادات الحيوية في سن حديثي الولادة. دكتور بيدياتر 1997؛ 12(ب): 5-14.
45. أوجارد ي.التهابات الأطفال حديثي الولادة – حالة خاصة؟ منتديات الدقة كلين 1997؛ 19: 67-77.
46. اوديو س.الإنتان عند الأطفال – نهج علاجي. منتديات الدقة كلين 1997؛ 19؛ 31-40.
47. رودفولد كا، جينتري إس إيه، بلانك جي إس، وآخرون.التنبؤ بايزي لتركيزات الفانكومايسين في الدم عند الولدان والرضع. ثير المخدرات مونيت 1995؛ 17: 239-46.
48. فانوس في، فيرلاتو جي، دال مورو أ، وآخرون.عزل المكورات العنقودية البشروية ومقاومة المضادات الحيوية في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. جي كيموثر 1995؛ 7: 26-9.
49. فانوس ف.، كاسيت ن.. موسكوني ج.مراجعة تيكوبلانين في علاج حالات العدوى الوليدية الخطيرة. يورو جي بيدياتر 1997؛ 156: 423-7.
50. رودفولد كا، إيفريت جيه إيه، بروكا آر دي، وآخرون.نظم الحركية الدوائية وإدارة الفانكومايسين عند الولدان والرضع والأطفال. كلين فارماكوكينيت 1997؛ 33: 32-51.
51. بوسمارت تي، كاردونا جيه، بيرتييه إم، وآخرون.السكتة القلبية المرتبطة بالفانكومايسين عند الوليد. آرتش ديس تشايلد 1995؛ 73 (ملحق واو): 123س.
52. بوشامب D.، جورج P.، سيمارد M.، وآخرون.توطين التوبراميسين والفانكومايسين تحت الخلوي يُعطى منفردًا أو مجتمعًا في الخلايا الأنبوبية القريبة، ويتم تحديده عن طريق وضع العلامات المناعية. وكلاء مضادات الميكروبات Chemother 1992؛ 36 (10): 2204-10.
53. فوكونيو في، دي ليموس إي، باريات إس.السمية الكرونية في الجرذان لمزيج الفانكومايسين والجنتاميسين. فارماكول توكسيكول 1992؛ 71: 31-6.
54. تشاو إيه دبليو، أزار آر دبليو.الجليكوببتيدات والسمية الكلوية للعناية المركزة ميد 1994؛ 20: 523-9.
55. فيليبس جي، جوليدج سي.الفانكومايسين والتيكوبلانين: شيء قديم، شيء جديد. ميد جيه أوست 1992؛ 156: 53-7.
56. كانتو تي جي، ياماناكا إس، يوين إن إيه، وآخرون.تركيزات مصل الفانكومايسين: إعادة التقييم؛ من قيمتها السريرية. كلين إنفيكت ديس 1994؛ 18: 533-43.
57. ريباك إم جي، ألبريشت إل إس، بويكي إس سي، وآخرون.السمية الكلوية للفانكومايسين بمفرده ومع أمينوغليكوزيد. مضادات الميكروبات الكيميائية 1990؛ 25: 679-س7.
58. بوردرون جي سي، لوجير جيه، شامبوكس سي، وآخرون.التسريب المستمر للفانكومايسين عند الأطفال حديثي الولادة. باثول بيول 1994؛ 42 (5)؛ 525-9.
59. سوندرز ن.ج.لماذا يجب مراقبة تركيزات الفانكومايسين القصوى؟ لانسيت 1995؛ 345: 645-6.
60. أشبوري دبليو إتش، ديزي إي إتش، روز دبليو بي، وآخرون.الحرائك الدوائية للفانكومايسين عند الولدان والرضع: تقييم بأثر رجعي. آن فارماكوثر 1993؛ 27: 490-8.
61. وود إم جي.فعالية وسلامة تيكوبلانين وفانكومايسين. J أنتيميكروب كيموثر 1996؛ 37: 209-22.
62. كونترا تي.تيكوبلانين/فانكومايسين: دراسات مقارنة في مرضى قلة العدلات Can J Infect 1995; 6: 309ج.
63. كيرشستين إم، جنسن آر، نيلسكامب آي، وآخرون.بروتينية عند الرضع منخفضي وزن الولادة جداً أثناء الوقاية من العدوى بالتيكوبلانين والفانكومايسين. بيدياتر نيفرول 1995؛ 9:54 ج.
64. ديجراوي بي إل، بيومان جي إتش، فان تريل إف إتش، وآخرون.استخدام تيكوبلانين عند الولدان الخدج المصابين بالإنتان الوليدي المتأخر للمكورات العنقودية. بيول نيونات 1998; 75(ح): 287-95.
65. مولر جي سي، نيلسكامب آي، جنسن آر، وآخرون.صيدلة تيكوبلانين في الوقاية من الإنتان العنقودي السلبي للتخثر عند الرضع منخفضي وزن الولادة جدًا. اكتا بيدياتر 1996؛ 85: 638-40.
66. فانوس في، مصعب م، خوري بي جيه، وآخرون.كلوي. تحمل تيكوبلانين في حالة الجرعة الزائدة عند الأطفال حديثي الولادة. جي كيموثر 1998؛ 10 (5): 381-4.
67. فيكيتي ف.سلامة الوالدين من الجيل الثالث من السيفالوسبورينات. آم جي ميد 1990؛ 14: 616-52.
68. كونها بي.أ.الجيل الثالث من السيفوهالوسبورينات: مراجعة. كلين ثير 1992; 14: 616-52.
69. تيب ف.م.النقل الأنبوبي الكلوي والسمية الكلوية للمضادات الحيوية بيتا لاكتام: العلاقة بين الهيكل والنشاط. عامل منجم بالكهرباء ميتاب 1994؛ 20: 221-31.
70. تيب ف.م.السمية الكلوية للمضادات الحيوية بيت لاكتام: آلية واستراتيجيات للوقاية. بيدياتر نيفرول 1997؛ 11: 768-72.
71. كالويانيدس ج.السمية الكلوية المرتبطة بالمضادات الحيوية. زرع قرص نيفرول 1994؛ 9 (4 ملحق): 130S-4S.
72. كاساما ر.، سوربيلو أ.مضاعفات الكلى والكهارل المرتبطة بالعلاج بالمضادات الحيوية. آم فام طبيب 1996؛ 53 ؛(ملحق واحد): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D.، Goldsworhty P.J.السيفتازيديم والسيفوتاكسيم: اختيار الطبيب كلين ثير 1984؛ 11 (2): 186-204.
74. برادلي جيه إس، تشينج دي إل كيه، ويلسون تي إيه، وآخرون.سيفترياكسون مرة واحدة يوميًا لإكمال العلاج من عدوى المكورات العقدية غير المعقدة من المجموعة ب عند الوليد / Clin Pediatr 1992 مايو، 274-8.
75. الدجاني أ.س.سيفوتاكسيم-السلامة والطيف والآفاق المستقبلية. منتديات الدقة كلين 1997؛ 19: 57-64.
76. فانوس ف.، فوستيني ر.، بانبيانكو أ.السيفتازيديم في حالات العدوى الشائعة لدى الأطفال: تجربة على 262 حالة كلين ثير 1991؛ 13: 327-32.
77. فانوس ف.السيفالوسبورينات والكلية الوليدية. وقائع ورشة العمل الدولية الثامنة حول أمراض الكلى عند الأطفال حديثي الولادة Fanos V، Fostini R. Cataldi L، Fanos V، Editors. 14 أبريل 1998؛ روما. الثاني بيدياترا العشرين؛ 8: 39-42.
78. إدواردز إم إس.العلاج المضاد للميكروبات في الحمل وحديثي الولادة. كلين بيريناتول 1997؛ 24 (الأول): 91-105.
79. مقلي ت.التهاب الكلية الخلالي الحاد: لماذا تفشل الكلى؟ الدراسات العليا ميد 1993؛ 5: 105-20.
80. كويج م.التفاعلات الدوائية الضارة عند الولدان. جي كلين فارماكول 1994؛ 34 (2): 128-35.
81. أريتا أ.استخدام الميروبينيم في علاج الالتهابات الخطيرة لدى الأطفال: مراجعة الأدبيات الحالية. كلين إنفيكت ديس 1997؛ 24 ملحق. 2: 207S-12S.
82. برادلي ج.س. Meropenem: مضاد حيوي جديد واسع الطيف من نوع بيتا لاكتام لعلاج الالتهابات الخطيرة في طب الأطفال. بيدياتر إنفيكت ديس J 1997؛ 16: 263-8.
83. ليبيل إم.إتش.، ماكراكين جي.إتش.أزتريونام: مراجعة للخبرة السريرية والاستخدامات المحتملة في طب الأطفال. بيدياتر إنفيكت ديس J 1998؛ 7: 133-9.
84. بوسو جيه إيه، بلاك بي جي.استخدام ازتريونام في مرضى الأطفال: مراجعة. العلاج الدوائي 1991; 11: 20-5.
85. كوزولين إل.، فانوس ف.، زامبريري د.، وآخرون.الحرائك الدوائية والتسامح الكلوي للأزتريونام عند الخدج. وكلاء مضادات الميكروبات Chemother 1991؛ 35: 1726-8.

يمكن لأي مضاد حيوي تقريبًا أن يسبب اعتلال الكلية، لذا فإن تقسيم هذه الأدوية إلى غير سامة للكلى، وأدوية سامة للكلى اختيارية، وأدوية سامة للكلية إلزامية قد فقد معناه. في كثير من الأحيان تسبب مجموعة المضادات الحيوية البنسلين آثارا جانبية على الكلى في 7-8٪ من الحالات، وحتى جدا جرعة صغيرة(أثناء اختبار الخدش) يمكن أن يسبب اعتلال الكلية. تم وصف حالات تلف الكلى بسبب العلاج بالأمبيسلين والميثيسيلين والفينوكسي ميثيل بنسلين والماكرولايد والإريثروميسين. تصبح التتراسيكلين خطرة على الكلى عند دمجها مع مدرات البول وكربونات الليثيوم وكذلك تخزينها على المدى الطويل (مستقلباتها السامة الكلوية هي هيدروتتراسيكلين وإبيهيدروتتراسيكلين). يُظهر ليفوميسيتين السمية الكلوية بشكل أقل تكرارًا من التتراسيكلين.

المضادات الحيوية الكلوية

يضع معظم الأطباء الأمينوغليكوزيدات في المقام الأول من حيث السمية الكلوية - نيومايسين، جنتاميسين، كاناميسين، توبراميسين. يحدث اعتلال الكلية بشكل خاص في كثير من الأحيان (في حوالي 35٪ من المرضى) عندما يتم دمج هذه الأدوية مع فوروسيميد، سيسبلاتين، سيفالوثين، سيفالوريدين، بوليميكسين، فانكومايسين، وكذلك في الأشخاص الذين يعانون من فرط الكرياتينين في الدم.

من الأدوية المضادة للسل، الستربتوميسين، البنيميسين، الريفامبيسين، الريفادين، وما إلى ذلك يمكن أن تؤثر سلبا على بنية ووظيفة الكلى.

بالنسبة لأمراض الكلى، غالبًا ما يتم استخدام السيفالوسبورينات كأدوية فعالة وأقل سمية للكلية نسبيًا. ومع ذلك، كانت هناك تقارير عن مضاعفات خطيرة (بما في ذلك تطور الفشل الكلوي الحاد مع نتيجة مميتة) الناجمة عن السيفالوريدين، سيفازولين، وكذلك المضادات الحيوية الجديدة من مجموعة الكينولون (سيبروفلوكساسين، وما إلى ذلك).

طريقة تطور المرض

في حدوث وتطور اعتلال الكلية الناجم عن المضادات الحيوية، مثل العديد من الأدوية الأخرى، تعتبر آليات الحساسية والسامة ومجموعاتها مهمة. يتم لعب الدور الرئيسي من خلال التوعية بمستضدات الدواء (التلف المناعي أو الخلوي أو الأجسام المضادة لأنسجة الكلى). يتم تحقيق التأثير السام بشكل مباشر على مستوى النيفرون، وخاصة قسمه الأنبوبي، وبشكل غير مباشر - بسبب الانتهاك الأساسي للديناميكا الدموية، ودوران الأوعية الدقيقة، والتوازن (خلل تحلل الدم)، والتمثيل الغذائي، وما إلى ذلك.

يمكن لبعض الأحماض الأمينية الموجودة في المضادات الحيوية أن تمنع عمليات نقل الميثيل في الكلى. يحدث التأثير السلبي لهذه الأدوية في بعض الأحيان بسبب تثبيطها لتخليق الأحماض النووية في الحمة الكلوية، وخاصة في ظهارة الأنابيب القريبة.

إن الحساسية الفردية للمستقبلات التي تعمل من خلالها الأدوية لها أهمية خاصة، مع الأخذ بعين الاعتبار إيقاع العمليات الفسيولوجية والفسيولوجية. العمليات البيوكيميائيةبما في ذلك عمليات التدمير والإصلاح.

علم التشكل المورفولوجيا

تعتمد التغيرات المورفولوجية في الكلى على طبيعة العملية المرضية التي تسببها المضادات الحيوية. يصاحب التهاب الكلية الخلالي الحاد وذمة وارتشاح خلوي (الحمضات، الخلايا وحيدة النواة، الخلايا العملاقة) للنسيج الخلالي. الآفات الأنبوبية البؤرية. يكشف المجهر الإلكتروني عن وجود شوائب لمنتجات تحلل الميتوكوندريا في السيتوبلازم. تغييرات النفاذية أغشية الخلاياوتركيبتها الدهنية هي سمة من سمات الآفات التي تسببها المضادات الحيوية البوليينية. في اعتلالات الكلى، التي تلعب التغيرات في المناعة الخلطية والخلوية دورًا رائدًا في نشأتها، من الممكن حدوث ضرر للكبيبات، من البسيط إلى الشديد، كما هو الحال في ما بعد المكورات العقدية أو الذئبة GN. يتميز ARF بالنخر الأنبوبي.

في المسار المزمن، تم العثور على تغيرات تنكسية في الأنابيب الكلوية (الدانية بشكل رئيسي)، وانتشار عناصر النسيج الضام، وارتشاح الخلالي، واحتقان الكبيبات، وتلف الأوعية الدموية (مظاهر التهاب الأوعية الدموية النزفية) بدرجات متفاوتة، وفي النهاية مراحل تطور اعتلال الكلية المزمن، يتم تشكيل العلامات المورفولوجية المميزة للفشل الكلوي المزمن.

تصنيف.

الأنواع الرئيسية من اعتلال الكلية الناجم عن المضادات الحيوية هي الفشل الكلوي الحاد، والتهاب الكلية الخلالي مع الحاد أو بالطبع مزمنوالتهاب كبيبات الكلى.

• الأعراض السريرية وعلاج تلف الكلى بالمضادات الحيوية
  أعراض مرضية. تتكون الأعراض غالبًا من مظاهر عامة لمرض ناجم عن دواء (حمى، طفح جلدي، تغيرات في الجهاز العصبي والهضمي والقلب والأوعية الدموية...