Vse zdravljenje raka lahko razdelimo na radikalno in paliativno.

radikalno zdravljenje

Radikal (iz lat. radicalis, koren) - zagovornik skrajnih, odločnih dejanj, dogodkov, pogledov.

Radikalno zdravljenje je usmerjeno v odpravo tumorja in kaže na možnost popolnega okrevanja ali doseganja remisije. Remisija je, ko se je tumor odzval na zdravljenje ali je pod nadzorom. Obstaja popolna remisija (vsi znaki in simptomi bolezni so odsotni) in delna (tumor se je zmanjšal, vendar ni popolnoma izginil). Remisija lahko traja od nekaj tednov do nekaj let. Popolna remisija v 5 letih se šteje za okrevanje bolnika.

Radikalno zdravljenje raka je vrsta posegov, vključno s psihosocialno podporo, operacijo, obsevanjem in zdravljenje z zdravili. Po podatkih iz leta 2010:

• Specifična težnost kirurška metoda kot samostojna vrsta posebna obravnava znašala 47,2 % Visokozmogljivo uporaba kirurške metode kot neodvisne vrste radikalnega zdravljenja je bila opažena pri raku želodca (72,2%), danke (57,6%), kožnega melanoma (77,5%).

• deliti žarkovna metoda v strukturi uporabljenih vrst zdravljenja je bilo 12,8%.Pogostnost uporabe metode obsevanja kot samostojne vrste zdravljenja je prevladovala pri zdravljenju malignih tumorjev materničnega vratu (36,4%), grla (32,2%), ustne votline. in žrela (32,0 %), požiralnika (25,0 %).

• zdravljenje z zdravili kot neodvisna metoda zdravljenje proti raku uporabljajo predvsem za maligne neoplazme limfno in hematopoetsko tkivo (76,8 %).

• Kombinirana oz kompleksna metoda v največji meri uporabljali pri zdravljenju malignih novotvorb jajčnikov (75,7 %), dojk (70,4 %), telesa maternice (59,3 %), grla (39,5 %), Mehur (36,0%).

Paliativna oskrba

Paliativa (iz francoščine palliatif, iz poznolat. pallio pokrivam, varujem), ukrep, ki ne daje celovite, temeljne rešitve problema; polovična mera.

Pri paliativni oskrbi gre za ohranjanje življenja in lajšanje simptomov raka, ne za zdravljenje. Paliativno oskrbo uporabljamo pri bolnikih z napredovalim stadijem bolezni in z majhno verjetnostjo ozdravitve.

Menijo, da paliativna oskrba lahko zagotovi olajšanje telesnih, psihosocialnih in duhovnih težav pri več kot 90 % bolnikov z napredovalim rakom.

Alternativno zdravljenje

Eden najbolj akutnih zdravstvenih in socialnih problemov v onkologiji je zavračanje uradnega zdravljenja.

V letu 2010 je zdravljenje zavrnilo 3,3 % vseh novoodkritih bolnikov in 4,7 % bolnikov, ugotovljenih v stadiju I-III. tumorski proces. Poleg tega je bilo med tistimi, ki so zavrnili, 39,9% bolnikov s tumorskim procesom stopenj I-II, to je z možnostjo popolne ozdravitve.

Ljudje zavračajo iz različnih razlogov, eden izmed njih pa je zaupanje v alternativne metode zdravljenja malignih bolezni. sodobna medicina negativen odnos do ta vrsta poskusi zdravljenja iz dveh glavnih razlogov:

• Alternativne metode ne ustrezajo merilom medicine, ki temelji na dokazih, zato njihova učinkovitost meji na šarlatanstvo.
• Zamuda pri izvajanju "standardnega zdravljenja" vodi v zapostavljene in razširjene oblike bolezni.

Bolnik s sumom na tumorsko bolezen je vključen v I. klinično skupino šele po posvetovanju z onkologom. Ko je diagnoza potrjena, se bolnik uvrsti v II ali IV klinično skupino, po zdravljenju pa v III klinično skupino. Če se odkrije ponovitev, se bolnik ponovno premakne v klinično skupino II ali IV, če zdravljenje zaradi razširjenosti procesa ni indicirano.

Ob redkih priložnostih sledilci alternativno zdravljenje doseči uspeh, za kar je lahko posledica napačna diagnoza onkološka bolezen (zlasti v primeru zgodnje diagnoze). Poleg tega ne smemo pozabiti na pojav, kot je Peregrineov sindrom.

Peregrinov sindrom

Peregrin (italijansko Peregrine Laziosi, 1260-1345) je bil rojen v Italiji. Pri 30 letih se je pridružil redu menihov servitov, ki je bil ustvarjen, da bi z asketskimi podvigi slavil Devico Marijo. Peregrine si je naložil posebno pokoro - stati, kadar ni bilo treba sedeti. To je privedlo do razvoja krčnih žil na nogah in pri 60 letih je dobil trofični ulkus. Rano, iz katere je curljala kri, so lokalni zdravilci imeli za raka. Kot zdravljenje je bila predlagana amputacija noge.

Pred operacijo je Peregrin začel intenzivno moliti in, ko je padel v religiozni trans, videl, kako se Kristus dotika njegove noge. Po koncu transa se je rana zacelila in krvavitev ustavila. Po mnenju Peregrina mu je molitev pomagala znebiti bolezni.

Po ozdravitvi je Peregrine živel še 20 let in umrl v starosti 85 let. Leta 1726 ga je papež Benedikt XIII. kanoniziral in od takrat velja za zavetnika bolnikov z rakom. In primere spontane regresije raka brez posebnega protitumorskega zdravljenja v onkologiji so začeli imenovati Peregrineov sindrom.

Dodati je treba, da sodobna onkološka statistika ocenjuje verjetnost spontane samoozdravitve onkološke bolezni na 1:200. Najpogosteje se vzrok spontane regresije tumorja naključno prenese v tem trenutku. okužba z visoko vročino.

Zaključek

Strah pred rakom je eden najpogostejših v družbi. Ljudje se ne bojijo visokega krvnega tlaka (čeprav je smrt zaradi možganske kapi na prvem mestu v strukturi umrljivosti), a pojav tumorja povzroča stres.

Morda je zato problem raka postal eden glavnih problemov, ki jih človeštvo želi rešiti. Za tiste, ki želijo sodelovati pri zmanjševanju smrti zaradi raka, so na voljo naslednje možnosti:

• Povečanje stopnje preživetja zaradi zgodnje diagnoze in sodobne terapije.
• Zmanjšanje števila novih primerov raka s primarno preventivo.
• Sodelovanje v dobrodelnih akcijah za zbiranje sredstev za pomoč bolnikom z rakom.
• Sodelovanje pri znanstvenih raziskavah (na primer z uporabo interneta, z registracijo v porazdeljenem računalniškem projektu in zagotovitvijo neizkoriščene moči vašega računalnika za reševanje kompleksnih znanstvenih problemov - http://www.worldcommunitygrid.org).

Viri

1. Edgren G., Hjalgrim H., Reilly M. idr. Tveganje raka po transfuziji krvi darovalcev s subkliničnim rakom: retrospektivna kohortna študija. // Lancet. – 2007. – letn. 369.-str. 1724-1730.
2. Nacionalni inštitut za raka (http://www.cancer.gov)
3. Rose J. Papac. Spontana regresija raka // Cancer Treatment Reviews. - 1996. - letn. 22. - str. 395-423.
4. Schernhammer E.S., Laden F., Speizer F.E. itd. Delo v nočnih izmenah in tveganje za kolorektalni rak v zdravstveni študiji medicinskih sester. // Journal of the National Cancer Institute. - 2003. - letnik 95. - str. 825-828.
5. Evropska organizacija za boj proti raku (http://www.ecco-org.eu/)
6. Notranje bolezni po Tinsleyju R. Harrisonu. / Ed. E. Fauci in drugi V dveh zvezkih. per. iz angleščine. - M .: Praksa, 2002.
7. WHO. 297, oktober 2011 (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html)
8. Preprečevanje zgodnja diagnoza in zdravljenje malignih novotvorb. / Predavanje v okviru podprograma »O ukrepih za razvoj nego raka prebivalstva Ruske federacije« je razvila ekipa N.N. Blokhin Ruske akademije medicinskih znanosti pod splošnim uredništvom akademika Ruske akademije znanosti in Ruske akademije medicinskih znanosti, profesorja M.I. Davidov. - M .: Založniška skupina RONTS, 2005. - 423 str.
9. Stanje onkološke oskrbe prebivalstva Rusije v letu 2010. / Ed. V IN. Chissova, V.V. Starinsky, G.V. Petrova. - M .: FGU "MNIOI jim. P.A. Herzen« Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Rusije, 2011. - 188 str.

Datum nastanka datoteke: 4. februar 2012
Dokument spremenjen: 04. februar 2012
Avtorske pravice Vanyukov D.A.

Zdravljenje tumorjev - radikalno in paliativno.

A. radikalno zdravljenje namenjen odpravi tumorja in nakazuje možnost popolnega okrevanja ali dolgotrajne remisije.

b. Paliativna oskrba uporablja, kadar to ni mogoče radikalna terapija. Zdravljenje vodi do podaljšanja življenja in zmanjšanja trpljenja. Tveganje za ponovitev je precej visoko, čeprav se lahko bolnik na začetku počuti popolnoma zdravega.

redni program zdravljenje vključuje kombinacijo operacije, radioterapije, kemoterapije in (v nekaterih primerih) uporabo modifikatorjev biološkega odziva (imunomodulatorjev).

Zdravljenje je treba načrtovati glede na posebne potrebe bolnika. Sestava terapevtskega načrta in njegovo izvajanje olajšata usklajevanje prizadevanj patologa, onkologa, radioterapevta in drugih specialistov.

Kompleksno zdravljenje.

Večina bolnikov z rakom se zdravi s kirurškim posegom in radioterapijo, kemoterapijo in imunoterapijo. Izbira metode zdravljenja je odvisna od narave bolezni, stopnje, histološke vrste tumorja, starosti bolnika, prisotnosti sočasne bolezni.

kako kirurški poseg, in radioterapija vpliva na primarni tumor in regionalne bezgavke. Ne ena ne druga metoda ne vpliva na območja oddaljene razširjenosti.

Kemoterapija in imunoterapija - sistemske metode zdravljenja lahko vplivajo na področja oddaljenega širjenja.

Dodatno zdravljenje- sistemsko zdravljenje, ki se uporablja po lokalnem zdravljenju (na primer resekciji) z velikim tveganjem mikroskopske lezije v bezgavke ali oddaljenih organov. Pri znatnem deležu teh bolnikov pride do recidiva, cilj dodatnega zdravljenja je uničenje teh oddaljenih in mikroskopskih tumorskih žarišč.

Kompleksno zdravljenje. Uporablja prednosti vsakega zdravljenja, da nadomesti pomanjkljivosti drugih.

A. Rak dojke. Za lokalno zdravljenje se uporablja kirurški poseg (mastektomija, tilektomija) in obsevanje. Kirurški poseg se uporablja za določitev stanja aksilarnih bezgavk, pooperativna kemoterapija je potrebna za zmanjšanje verjetnosti tumorskih metastaz pri bolnikih s prizadetimi vozlišči.

b. Tumor pljuč. Predoperativno obsevanje v nekaterih primerih zmanjša velikost tumorja in ga naredi operabilnega.

C. Sarkom okončin. Za diagnozo se uporablja incizijska biopsija; za zmanjšanje velikosti tumorja - predoperativno radioterapijo; za začetno lokalno zdravljenje - radikalna lokalna resekcija; nadaljnje zdravljenje zahteva pooperativno radioterapijo in kemoterapijo.

Kirurgija malignih tumorjev.

Načela kirurgije temeljijo na odstranitvi tumorja z namenom ozdravitve. Da bi preprečili širjenje tumorskih celic med operacijo, se vsi izrezi izvedejo skozi zdravo tkivo. Na tumorje je treba minimalno vplivati, da preprečimo širjenje skozi žilni sistem; žilni pedikel tumorja podvežemo čim prej. Za preprečevanje širjenja po limfnem sistemu se uporabljajo enaki ukrepi; poleg tega se območje bezgavk, ki odvajajo tumor, odstrani skupaj s tumorjem.

Terapevtska resekcija. Obstaja več vrst terapevtskih resekcij, ki se razlikujejo glede na velikost tumorja in njegovo naravo.

1.Široka lokalna resekcija- metoda zdravljenja tumorjev nizke stopnje, ki ne metastazirajo v regionalne bezgavke in ne prodrejo globoko v okoliška tkiva.

2.Radikalna lokalna resekcija Uporablja se pri tumorjih, ki prodrejo globoko v okoliško tkivo.

3.Radikalna resekcija z odstranitvijo limfnih iztočnih potien blok Uporablja se za tumorje, ki metastazirajo v regionalne bezgavke.

4. Superradikalna resekcija . Odstranite pomemben del telesa; uporablja se le pri lokalnih tumorjih z majhno verjetnostjo metastaz. Na primer, ekstirpacija medenice pri lokalno napredovalih tumorjih rektuma, materničnega vratu, mehurja.

Druge resekcije

1.Odstranitev ponavljajočega se tumorja običajno izvedljivo pri lokaliziranih recidivih nizke stopnje. na primer regionalni (na bezgavko) ponovitev raka debelega črevesa, lokalna (v pooperativni anastomozi) ponovitev katerega koli tumorja prebavil in lokalna ponovitev kožnega raka.

2. Uničenje metastatski tumorji izvedljivo v več primerih. Najpogostejši sta izolirani metastazi v jetrih pri raku debelega črevesa in metastazi na pljučih (zlasti pri sarkomih, ki se odzivajo na kemoterapijo).

3. Paliativna kirurgija uporablja se za lajšanje ali preprečevanje določenega simptoma (ni namenjeno zdravljenju). Na primer odstranitev obstruktivnega ali krvavečega raka debelega črevesa pri bolniku z metastazami v jetrih.

4. Delna ekscizija- odstranitev večine tumorja z ohranitvijo njegovih ostankov. Uporablja se za neodstranljive tumorje, ki vzklijejo vitalne strukture. Razlog za ta pristop je, da je preostalo manjše število tumorskih celic bolj občutljivo na kemoterapijo ali radioterapijo.

Zdravljenje z obsevanjem

Polovica vseh bolnikov z rakom potrebuje obsevanje v določeni fazi bolezni.

Zdravljenje z obsevanjem (tako samostojno kot v kombinaciji s kemoterapijo in operacijo) lahko radikalno pri nekaterih oblikah raka na primer Hodgkinova bolezen, nekateri karcinomi glave in vratu).

Zdravljenje z obsevanjem je lahko paliativno(na primer z napredovalim rakom dojke, za lajšanje bolečin pri metastazah v kosteh).

Kemoterapija se lahko uporablja skupaj z obsevanjem ali pred njim, da se poveča učinek slednjega. na primer pirimidin deluje kot senzibilizator sevanja med radioterapijo. Kombinirano zdravljenje lahko povzroči hude toksične reakcije. Klasičen primer - povratni učinek sevalne reakcije - razvoj okrepljene (ali reaktivne) lokalne reakcije na predhodno obsevanem območju s sočasnim dajanjem doksorubicina in / ali metotreksata.

Lahko se uporablja radioterapija pred kirurškim zdravljenjem za zatiranje metastaz ali z namenom regresije tumorja, kot tudi po operaciji izboljšati njegovo učinkovitost. Predoperativno obsevanje pogosto povzroči pooperativni zapleti, vključno z slabo celjenje rane in nastanek fistul.

Stranski učinki . Večina bolnikov trpi zaradi splošnih ali lokalnih neželenih učinkov izpostavljenosti sevanju, zlasti tistih, ki so prejeli velik odmerek obsevanje ( na primer za raka glave in vratu).

Sevalne reakcije in poškodbe

Akutni lokalni učinki(predvsem edem in vnetje) opazimo v nekaj dneh ali tednih od trenutka izpostavljenosti.

Kronični učinki(kot so fibroza in brazgotine) se lahko pojavijo mesece ali celo leta po radioterapiji.

resnost neželeni učinki so odvisni od lokacije, velikosti obsevanega polja, vrste vira in aplikacije odmerka ( na primer skupni odmerek, odmerek na sejo, hitrost odmerka). Lokalne učinke je mogoče zmanjšati z:

Natančna določitev tumorskega polja z radiološkimi tehnikami ( na primer CT in MRI);

Izključitev neposrednega vpliva sevanja na vital pomembne organe (na primer hrbtenjača);

Zaščita normalnega tkiva pred sevanjem;

Zmanjšanje površine obsevanega polja med potekom zdravljenja.

Splošni učinek na telo radioterapija: slabo počutje, utrujenost, anoreksija, zatiranje hematopoeze; splošni simptomi so še posebej značilni za bolnike, ki so prejemali kemoterapijo in obsevanje.

Kožne reakcije opazili po uporabi visokih odmerkov obsevanja območij kožo (na primer prsi po mastektomiji). Ponavljajoče obsevanje ali nepravilna uporaba metode priklopnega polja (z namestitvijo enega polja obsevanja na drugo) lahko povzroči več reakcij.

• Prizadeto območje mora biti čisto in suho. Dodatno zdravljenje vključuje:
• Lokalna uporaba mazil z vitaminoma A in D, tekoče olje za otroke
• Čiščenje prizadetega območja z raztopino vodikovega peroksida in fiziološka raztopina(v razmerju 1:1)
• Lokalna uporaba kortikosteroidov.

Izpostavljenost glave ali vratu pri velikih odmerkih povzroči reakcije v ustih in žrelu- vnetje sluznice, bolečine, anoreksija, suha usta, zobni karies.

Za oslabitev takšnih reakcij je potrebno dosledno upoštevanje ustne higiene, lokalna uporaba anestetikov, zdravil, ki uravnavajo slinjenje, in pravilna prehrana.

V hudih primerih bo morda treba zagotoviti prehrano preko želodčne sonde ali gastrostome.

Gastrointestinalne reakcije opazili pri uporabi odmerkov nad 40–55 Gy.

Ezofagitis običajno mine 7-10 dni; bolniki so nagnjeni k kandidoznim lezijam. Zdravljenje: antacidi, tekoča dieta in lokalni anestetiki.

Radiacijski gastritis oz enteritis lahko povzroči slabost, bruhanje, drisko, bolečine v trebuhu, izgubo apetita, krvavitev. Zdravljenje: antiemetiki, zdravila proti driski, dieta z nizka vsebnost maščoba.

Vnetje rektuma ki ga spremlja krvavitev ali bolečina. Bolnikovo stanje olajša ustrezna prehrana, klistir s steroidnimi zdravili.

radiacijska pljučnica s kašljem, težko dihanjem, bolečino v prsih se običajno razvije po obsevanju znatnega volumna pljuč. Pogoj se ustavi z imenovanjem prednizolona 4-krat na dan, 15 mg.

lezije CNS lahko opazimo tako med zdravljenjem kot dolgo po zdravljenju.

akutni simptomi, spremljajoče obsevanje lobanje: dolgočasno neprekinjeno glavobol, znaki povečanega intrakranialnega tlaka (ICP), slabost in bruhanje. Z imenovanjem deksametazona (4 mg 4-krat na dan) - hitro izginotje simptomov.

Zapozneli simptomi: kršitev kratkoročni spomin, patologija belo snov možganov, razširitev ventriklov in pojav žarišč kalcifikacije.

sindrom zaspanosti(hipersomija in utrujenost) opazimo več tednov in mesecev po obsevanju lobanje (zlasti pri bolnikih, ki so prejeli injekcije kemoterapevtskih zdravil pod možgansko ovojnico).

Zatiranje hematopoeze kostnega mozga nastane med obsevanjem široko polje uporabljamo pri zdravljenju limfogranulomatoze (Hodgkinova bolezen) in rakavih tumorjev v medeničnem predelu, kar je še posebej izrazito pri bolnikih, ki so sočasno prejemali kemoterapijo. Levkopenija ali trombocitopenija pogosto zahteva zdravljenje s transfuzijo krvi. Razvoj anemije je redek. Z znižanjem ravni Hb pod 9 g% se izvede transfuzija krvi.

Kemoterapija

V zadnjih 30 letih je za zdravljenje raka značilna vedno večja uporaba citotoksičnih farmakoloških učinkovin. Kombinacija kemoterapije s kirurškim posegom ali zdravljenjem z obsevanjem podaljša pričakovano življenjsko dobo in stopnjo popolne remisije pri številnih vrstah raka.

Kemoterapevtski učinki. Sama kemoterapija v večini primerov malignih tumorjev pri odraslih ne more zagotoviti popolne ozdravitve. Učinek aplikacije farmakološki pripravki skoraj vedno nepopolna, kratkoročna, z minimalnim povečanjem preživetja (ali celo brez spremembe pričakovane življenjske dobe). Kemoterapevtski učinki so opredeljeni kot popolni, delni, ki povzročijo stabilizacijo bolezni ali njeno napredovanje.

polni učinek pomeni popolno uničenje tumorji.

delni učinek določa zmanjšanje velikosti tumorja za 50% ali več.

Stabilizacija bolezni pomeni zmanjšanje velikosti tumorja za manj kot 50 % ali povečanje za manj kot 25 % celotne mase tumorskega tkiva.

Napredovanje bolezni vključuje povečanje velikosti vseh tumorskih žarišč za 25 % ali več ali pojav novega žarišča, ki se obravnava kot metastaza.

Kombinirana kemoterapija uporablja zdravila, ki so zelo učinkovita proti nekaterim vrstam tumorjev. Kombinacija kemoterapevtskih zdravil vključuje učinke različnih citotoksičnih mehanizmov, kar vodi do različnih stranskih učinkov. Če imajo zdravila enake neželene učinke, se odmerek vsakega zdravila ustrezno zmanjša. V primerjavi z monoterapijo s katerim koli zdravilom se kombinirana kemoterapija poveča zdravilni učinek. Hkrati z uničenjem rakave celice S pomočjo več citotoksičnih mehanizmov lahko kombinirana kemoterapija prepreči ali upočasni razvoj odpornosti na zdravila.

Literatura

1.2. izd., M.I. Kuzin red., M.: Medicina, 1995

1. Kirurgija / ur. Akad. RAMS Yu.M. Lopukhina M.: GEOTAR 1997

Obstajajo tri glavna področja malignih tumorjev: kirurški, obsevalni in medicinski. Vsako od teh vrst je mogoče uporabiti samostojno ali v različnih kombinacijah. Kirurgija in radioterapija sta lokalno-regionalna zdravljenja; zdravljenje z uporabo kemoterapevtskih zdravil, hormonov je razvrščeno kot sistemsko. Izbira metode zdravljenja je v veliki meri odvisna od vrste tumorja, njegovih bioloških značilnosti, lokalizacije in razširjenosti procesa, starosti in splošnega stanja bolnika.

Kombinirana metoda omogoča dva ali več podobnih učinkov (različni viri sevanja med obsevanjem) na tumor in metastaze. Celovito zdravljenje vključuje dva ali več heterogenih učinkov na tumorski proces, vendar je obvezna vsaj ena metoda, namenjena uničenju tumorskih celic, ki krožijo v krvnem obtoku ali se naselijo v tkivih zunaj lokalno-regionalne cone lezije.

Ambulanta je odprta vsak dan.

Sprejemni čas zdravnikov je od 10.00 do 16.00.

Sobota - od 10.00 do 13.00

skype (valentin200440)

Splošna načela in metode zdravljenja bolnikov z rakom

Glede na razširjenost procesa, splošno stanje bolnika, opremljenost in zmožnosti zdravstvene ustanove je zdravljenje lahko radikalno, paliativno ali simptomatsko.

radikalno zdravljenje- to je terapija, katere cilj je popolna odprava vseh žarišč tumorske rasti, lahko je klinična in biološka (B. E. Peterson, 1980).

Klinična ocena rezultatov zdravljenja se izvede takoj po njegovem zaključku; biološka ocena temelji na dolgoročnih rezultatih. Dolgoročne rezultate trenutno določa petletno obdobje po zdravljenju.

Paliativna oskrba je terapija, ki je neposredno ali posredno usmerjena na tumor z namenom zmanjšanja njegove mase in/ali zastoja v rasti, kar lahko podaljša življenje in izboljša njegovo kakovost.

Paliativno zdravljenje uporabljamo v primerih, ko je radikalno zdravljenje (ozdravitev) nedosegljivo.

Simptomatsko zdravljenje- To je terapija, katere cilj je odpraviti ali oslabiti boleče ali življenjsko nevarne manifestacije rasti tumorja in njegovih zapletov. Simptomatsko zdravljenje ne zagotavlja nobenega protitumorskega učinka.

Metode zdravljenja bolnikov z rakom

1. Kirurška (operativna) metoda

2. Radioterapija

3. Kemoterapija

4. Hormonska terapija

5. Podporna terapija

6. Kombinirano zdravljenje

7. Kombinirano zdravljenje

8. Celovito zdravljenje

Kirurško zdravljenje tumorjev

Možna narava kirurških posegov pri zdravljenju bolnikov z rakom.

1. Radikalne operacije

2. Paliativne operacije.

3. Simptomatske operacije.

4. Rehabilitacijske operacije.

radikalne operacije glede na njihov obseg, odvisno od razširjenosti procesa, so lahko tipični, razširjeni, kombinirani.

Tipična radikalna operacija mora vključevati odstranitev prizadetega organa ali njegovega dela znotraj znanih zdravih tkiv, skupaj z regionalnimi bezgavkami in okoliškim tkivom v enem bloku.

Razširjena radikalna operacija- to je poseg, ki poleg tipične radikalne operacije vključuje odstranitev prizadetih bezgavk tretjega reda (N 3), to je dopolnjeno z limfadenektomijo.

Kombinirana radikalna operacija- to je poseg, ki se izvaja v primerih, ko sta v proces vključena dva ali več sosednjih organov, zato se prizadeti organi ali njihovi deli odstranijo z ustreznim limfnim aparatom.

Obseg kirurškega posega pri radikalnih operacijah ob upoštevanju narave rasti in stopnje diferenciacije celičnih elementov tumorja.

1. Pri majhnih eksofitičnih visoko diferenciranih tumorjih je treba izvesti večjo operacijo.

2. Pri velikih eksofitnih visoko diferenciranih tumorjih je treba opraviti zelo veliko operacijo.

3. Pri majhnih infiltrativnih nediferenciranih tumorjih je treba opraviti največjo operacijo.

4. Pri velikih infiltrativnih nediferenciranih tumorjih se operacija ne sme izvajati (BE Peterson, 1980).

Paliativne operacije- gre za posege, ki se izvajajo v primerih, ko radikalne operacije ni mogoče izvesti. V takšni situaciji se primarni tumor odstrani v volumnu tipičnega radikalna operacija, ki zagotavlja podaljševanje življenja in izboljšanje njegove kakovosti.,

Simptomatske operacije- gre za posege, ki se izvajajo v zelo napredovalem procesu, ko gre bodisi za izrazito motnjo v delovanju organa bodisi zaplete, življenjsko nevarna bolnik, ki ga je mogoče odpraviti s kirurškim posegom, Na primer: v primeru kršitve prehodnosti požiralnika se izvede gastrostoma; želodec - gastroenterostomija; v primeru obstrukcije debelega črevesa se uporabljajo obvodne anastomoze, nastane nenaravni anus, ligacija žil med krvavitvijo iz razpadajočega tumorja, erozija posode itd.

Rehabilitacijske operacije so posegi, ki se izvajajo z namenom medicinske in socialne rehabilitacije bolnikov z rakom. Te operacije so lahko plastične, kozmetične ali rekonstruktivne narave.

Pri izvajanju operacij onkoloških bolezni mora kirurg poleg asepse in antisepse upoštevati načela ablastike in antiblastike.

Ablastičen- sistem ukrepov za preprečevanje širjenja tumorskih celic v območju kirurške rane ter razvoj implantacijskih metastaz in recidivov.

Med operacijo se ablastika izvaja z naslednjimi aktivnostmi:

1. Previdna razmejitev območja tumorske lokacije od okoliškega tkiva, večkratna menjava kirurškega perila.

2. Uporaba laserskega ali električnega skalpela.

3. Enkratna uporaba tuferjev, serviet, žog.

4. Ponavljajoče se, pogosto (vsakih 30-40 minut) menjava ali pranje med delovanjem rokavic in kirurških instrumentov.

5. Ligacija in presečišče krvnih žil, ki zagotavljajo oskrbo s krvjo organa, ki ga je prizadel tumor, zunaj njega pred začetkom mobilizacije.

Odstranitev tumorja znotraj znanih zdravih tkiv, glede na meje anatomske cone, kot en blok z regionalnimi bezgavkami in okoliškim tkivom

antiblast- sistem ukrepov za boj proti tumorskim celicam, ki lahko med operacijo vstopijo v rano, ustvarjanje pogojev, ki preprečujejo razvoj implantacijskih metastaz in ponovitve.

Antiblastik se izvaja z naslednjimi aktivnostmi:

1. Stimulacija telesne odpornosti (imunske, nespecifične) v predoperativnem obdobju.

2. Predoperativno obsevanje in/ali kemoterapija.

3. Ustvarjanje pogojev, ki preprečujejo adhezijo (fiksacijo) rakavih celic: vnos heparina ali poliglucina v votlino pred mobilizacijo prizadetega organa, zdravljenje kirurške rane s 96 ° alkoholom, kemično čistim acetonom.

4. Intraoperativno dajanje citostatikov v kaviteto, infiltracija tkiv za odstranitev,

5. Izpostavljenost sevanju (γ-sevanje, izotopi) in/ali kemoterapija v zgodnjem pooperativnem obdobju.

Skupaj z operativne metode Trenutno se uporabljajo kriokirurgija (uničenje prizadetih tkiv z zamrzovanjem) in laserska terapija ("izhlapevanje", "sežig" tumorja z laserskim žarkom).

Zdravljenje z obsevanjem

Zdravljenje z obsevanjem se izvaja z uporabo različnih virov (naprav) ionizirajočega (elektromagnetnega in korpuskularnega) sevanja.

Obstajajo tri metode radioterapije.

1. Metode daljinskega obsevanja - radioaktivni vir v času izpostavljenosti je v večji ali manjši oddaljenosti od površine pacientovega telesa. Oddaljena osvetlitev je lahko statična ali premikajoča se. Za daljinsko obsevanje se lahko uporabljajo kratko- in dolgofokusni rentgenski aparati, enote za gama terapijo, pospeševalci elektronov in težkih nabitih delcev.

2. Metode kontaktnega obsevanja- vir sevanja v obliki radioaktivnega pripravka, ki se nahaja v neposredni bližini površine tumorja. Kontaktno obsevanje je lahko aplikativno (na tumor nanesemo radionuklide). intrakavitarno (rak nožnice, maternice, danke) in intersticijska - radioaktivna zdravila v obliki igel injiciramo neposredno v tumorsko tkivo.

3. Kombinirane metode radioterapije- gre za kombinirano uporabo ene od metod daljinskega in kontaktnega obsevanja.

Režimi radioterapije

1. Standardni potek frakcijskega obsevanja vključuje 25-35 frakcij po 2 Gy z intervalom 2-3 dni. Skupni odmerek tečaja je 50–70 Gy.

2. Razdeljeni potek obsevanja predvideva razdelitev odmerka tečaja na 2 enaka cikla delnega obsevanja z 2-4 tedenskim premorom med njimi. Takšen potek je indiciran pri zdravljenju oslabelih starejših bolnikov, pa tudi za zmanjšanje intenzivnosti akutnih reakcij sevanja.

3. Intenzivno koncentrirana telegama terapija z obsevanjem srednjih frakcij se uporablja predvsem pri predoperativno obdobje z namenom devitalizacije rakavih celic in zmanjšanja verjetnosti ponovitve. Obsevanje se izvaja dnevno 4-5 dni s srednjimi frakcijami - 4-5 Gy. Celotna žariščna doza sevanja (SOD) je 20–25 Gy.

4. Hiperfrakcioniranje (velikofrakcijska terapija) - uporablja se na enak način kot element kombiniranega (operativno-obsevanje). Obsevanje se izvaja v velikih frakcijah (6–7 Gy) 4 dni. Celotna žariščna doza je 24–28 Gy.

5. Multifrakcioniranje - režim obsevanja z 2, včasih 3 sejami obsevanja z majhnimi frakcijami čez dan (na primer 1 Gy 2-krat na dan).

Pri radioterapiji določanje terapevtskega odmerka ionizirajočega sevanja temelji na na splošno o zakonu Bergonierja in Tribanda, ki pravi: "Občutljivost tkiv na sevanje je premo sorazmerna z mitotično aktivnostjo in obratno sorazmerna z diferenciacijo celic."

Odvisno od občutljivosti na ionizirajoče sevanje vse tumorje delimo v 5 skupin (Mate, 1976).

1. 1 skupina– tumorji, zelo občutljivi na sevanje: hematosarkomi. seminomi, drobnocelični nediferencirani in slabo diferencirani rak.

2. 2 skupina– radiosenzitivni tumorji: ploščatocelični karcinom kožo, orofarinks, požiralnik in mehur.

3. 3 skupina– Tumorji s srednjo občutljivostjo na sevanje: vaskularni in vezivnotkivni tumorji, astroblastomi.

4. 4 skupina- tumorji z nizko občutljivostjo na sevanje: adenokarcinomi dojke, trebušne slinavke, ščitnice, ledvic, jeter, debelega črevesa, limfohondroosteosarkom.

5. 5 skupina- tumorji z zelo nizko občutljivostjo na sevanje: rabdo- in leiomiosarkomi, ganglionevroblastomi, melanomi.

Zapleti radioterapije.

Zgodnje reakcije na sevanje- reakcije, ki se pojavijo med zdravljenjem z obsevanjem. Sem spadajo kožne lezije v obliki eritema, kasneje pa suha in mokra luščenje, lezije sluznice v obliki hiperemije, edema.

pozne reakcije na sevanje- pojavijo se 3 mesece po koncu obsevanja. Temeljijo na poškodbi vaskularnega endotelija, impregnaciji intersticijskih tkiv z beljakovinami, kar povzroči ishemijo in fibrozo. Kožne lezije so lahko v obliki atrofičnega dermatitisa, radiacijske fibroze in radiacijskih razjed, hiperpigmentacije, indurativnega edema.

Kemoterapija za maligne neoplazme

Vsa zdravila, ki delujejo neposredno na tumor. združeni v skupino citostatikov, čeprav lahko s svojim delovanjem zadržijo delitev celice (citostatični učinek) ali jo uničijo (citotoksični učinek).

Načeloma je teoretično protitumorski učinek mogoče doseči z različnimi vplivi:

1. neposredno škodo tumorske celice;

2. upočasnitev časa nastajanja tumorskih celic:

3. stimulacija imunskega sistema:

4. celične spremembe, ki vodijo do motenj invazije in metastaz;

5. Korekcija metabolizma tumorskih celic:

6. ponovna vzpostavitev regulatorne odvisnosti tumorske celice.

Trenutno so prve tri smeri največjega praktičnega pomena, medtem ko so ostale, čeprav po pomembnosti niso manjše od prve, še vedno v fazi eksperimentalnega razvoja.

Vrste kemoterapije.

1. Sistemska izpostavljenost zdravilu z dajanjem zdravil peroralno, intravensko, intramuskularno, subkutano ali rektalno, namenjenih splošnemu (resorptivnemu) protitumorskemu učinku.

2. Regionalna kemoterapija- učinek citostatika na tumor v visokih koncentracijah z omejitvijo njegovega vstopa v druge organe z vnosom v žile, ki hranijo sam tumor ali območje, kjer se nahaja. Regionalna kemoterapija je glede na tehniko lahko perfuzijska, infuzijska in endolimfna.

3. Lokalna kemoterapija- citostatike v ustreznih dozirnih oblikah lahko uporabljamo kot mazilo na tumorju, z injiciranjem v serozne votline pri specifičnih izlivih (ascites, plevritis), z injiciranjem v hrbtenični kanal (intratekalno) pri lezijah možganskih ovojnic, z intravezikalnim dajanjem. (z novotvorbami mehurja).

Možnosti kemoterapije so določene z občutljivostjo tumorskega procesa. Vendar ne smemo pozabiti, da tudi učinkovita kemoterapija največkrat vodi le do klinične remisije za daljše ali krajše obdobje, ne glede na občutljivost na citostatike.

Razvrstitev zdravil proti raku.

alkilirne spojine.

To so zdravila, ki medsebojno delujejo z drugimi snovmi z reakcijo alkilacije, to je zamenjavo vodika spojine z alkilno skupino. Mikro- in makromolekule so podvržene alkilaciji, vendar je glavni mehanizem protitumorskega učinka njihova interakcija z DNA tumorske celice. V to skupino spadajo zdravila, ki imajo v molekuli kloroetilaminske, epoksi, etilenaminske skupine ali ostanke metansulfonske kisline, pa tudi derivate nitrozosečnine.

Antimetaboliti.

Ta zdravila blokirajo sintezo snovi, potrebnih za delovanje celic. Najbolj zanimivi so: metotreksat - antagonist folne kisline; merkaptopurin, tiogvanin - antagonisti purina; fluorouracil, fluorofur, citarabin so analogi pirimidina.

Protitumorski antibiotiki.

Zdravila te skupine zavirajo sintezo nukleinskih kislin. V to skupino spadajo: daktinomicin, adriamicin, rubomicin, karminomicin, farmorubicin, olivomicin itd.

Zeliščni pripravki.

Ta zdravila povzročijo denaturacijo tubulinskega proteina, kar povzroči zaustavitev mitoze. V to skupino spadajo: kolhamin. vinblastin, vinkristin, atopozid, tenipozid.

Encimi.

V to skupino spada asparaginaza (krasnitin), ki se uporablja pri levkemiji. S to patologijo celice izgubijo sposobnost sintetiziranja asparagina. Njihovo potrebo po asparaginu pokrivajo fiziološke rezerve v krvi. Vnos asparaginaze bolnikom povzroči uničenje asparagina in celice, ki ga potrebujejo, odmrejo.

Spojine s komponento alkilirajočega in antimetaboličnega delovanja

To so kompleksne spojine platine: cisplatin, platinol.

Kemoterapija, odvisno od narave tumorja in razširjenosti procesa, splošnega stanja bolnika, je lahko glavna metoda zdravljenja (hemoblastoza, diseminirane oblike solidnih tumorjev) ali sestavni del kombiniranega ali kompleksnega zdravljenja, vključno z pooperativno adjuvantno (dodatno) zdravljenje.

Razvrstitev tumorjev glede na občutljivost na citostatike.

1. Tumorji, zelo občutljivi na citostatike - pogostost stabilne remisije po zdravljenju je dosežena pri 60-90% bolnikov. V to skupino spadajo: horionepiteliom, akutna limfoblastna levkemija pri otrocih, Burkittov tumor, limfogranulomatoza, maligni tumorji mod.

2. Tumorji so relativno občutljivi na citostatike - pogostost remisije opazimo pri 30-60% bolnikov, prava priložnost podaljšanje življenjske dobe. V to skupino spadajo: akutna levkemija, multipli mielom, eritremija, Ewingov sarkom, rak dojke in prostate, jajčnikov, pljuč (drobnocelični), materničnega telesa, Wilmsov tumor, embrionalni rabdomiosarkom pri otrocih, limfosarkomi.

3. Tumorji, ki so relativno odporni na citostatike - pogostnost remisije je v območju 20-30% bolnikov, pri majhnem delu bolnikov opazimo podaljšanje pričakovane življenjske dobe. V to skupino spadajo: rak želodca, debelega črevesa in danke, rak grla, ščitnice, mehurja, ploščatocelični kožni rak, kronične levkemije, melanom, nevroblastom pri otrocih, sarkom mehkega tkiva, osteogeni sarkom, glioblastom, kortikosterom.

4. Tumorji, odporni na citostatike - remisija je možna pri majhnem delu (manj kot 20%) bolnikov, v veliki večini primerov - delna in kratka. V to skupino spadajo: rak požiralnika, jeter, trebušne slinavke, ledvic, materničnega vratu, nožnice, pljuč (ne drobnocelični).

1. Popolna regresija- izginotje vseh znakov tumorja.

2. Delna regresija– zmanjšanje vseh ali posameznih tumorjev za vsaj 50 %.

3. Stabilizacija procesa manjše zmanjšanje tumorja. kot 50 % v odsotnosti novih lezij ali povečanju za največ 25 %.

4. Napredovanje- povečanje enega ali več tumorjev za več kot 25 % ali pojav novih lezij.

Poleg tega WHO predlaga oceno subjektivnega učinka kemoterapije po 5-stopinjskem sistemu.

0 - bolnik je polno aktiven, sposoben opravljati delo brez omejitev;

1 - težko opravlja fizično ali naporno delo:

2 - popolnoma sebičen, vendar ne more opravljati dela:

3 - delno služi sam, več kot 50% časa preživi v postelji;

4 - popolna invalidnost, nezmožen služiti sam

Stranski učinki kemoterapije

Neželeni učinki citostatikov so povezani s toksičnimi učinki na različne organe, zato je klinična manifestacija zelo raznolika. Hkrati se toksični učinki pri njihovi sistemski uporabi pojavijo predvsem v aktivno proliferirajočih tkivih: kostnem mozgu, limfni sistem. epitelija prebavil, reproduktivnih organov.

Zavedati se je treba, da lahko bolnikom z ogromno maso tumorskega tkiva kemoterapija naredi več škode kot koristi.

Klinična klasifikacija zapletov kemoterapije

1. Toksično delovanje citostatiki.

Lokalni dražilni učinki: toksični dermatitis, flebitis, flebotromboza, cistitis, serozitis itd.

Sistemski zapleti: mielodepresija, dispeptični sindrom (slabost, bruhanje, driska), alopecija (plešavost), amenoreja.

Sistemski specifični zapleti: nevritis, polinevritis, encefalopatija, psihoza, toksični hepatitis, pankreatitis, miokardna distrofija, glomerulonefritis itd.

2. Zapleti, povezani z imunskim neravnovesjem.

Imunosupresija: različne vrste interkurentnih okužb, poslabšanje kronične okužbe, razvoj sekundarnih tumorjev.

Alergijske reakcije: dermatitis, ekcem, anafilaktični šok.

3. Zapleti, povezani z intoleranco za citostatike: zvišana telesna temperatura, otekanje obraza, grla, težko dihanje, akutna huda mielodepresija, neodvisno od odmerka: tahikardija, sinkopa

4. Zapleti zaradi interakcije citostatikov z drugimi uporabljenimi zdravili

hormonsko terapijo

Številne maligne neoplazme pod vplivom določenih hormonov lahko spremenijo svojo rast in potek. Ti tumorji so združeni v skupino "hormonsko odvisnih". Število "hormonsko odvisnih" tumorjev je majhno.

Pripravki moških (androgeni) in ženskih (estrogeni, progestini) spolnih hormonov so najpomembnejši v praksi pri hormonski terapiji tumorjev.

V resnici je hormonska terapija učinkovita le pri solidnih malignih tumorjih takih lokalizacij, kot so rak dojke, vključno pri moških, karcinom prostate in endometrija.

Načelo predpisovanja hormonov je določitev individualne občutljivosti tumorja na ustrezen hormon. Hkrati hormonsko odvisni tumorji pri moških (rak prostate, rak mlečna žleza), so praviloma občutljivi na estrogene: hormonsko odvisni tumorji pri ženskah (rak dojke, rak materničnega telesa) - na androgene.

Da bi okrepili učinek hormonske terapije na začetku zdravljenja, se zelo pogosto izvaja posredno delovanje. kirurški poseg- kastracija.

Poleg spolnih hormonov se glukokortikoidi pogosto uporabljajo pri številnih malignih novotvorbah, ki imajo pozitiven učinek pri akutni in kronični limfocitni levkemiji, limfogranulomatozi in malignih limfomih.

Hormonska terapija vključuje tudi nehormonske snovi, ki blokirajo delovanje določenih hormonov.

Obstajajo 3 vrste hormonskih terapevtskih učinkov pri malignih novotvorbah.

1. Dodatno delovanje- dodatno dajanje hormonov, vključno s tistimi nasprotnega spola, v odmerkih, ki presegajo fiziološke.

2. Ablativno delovanje- zaviranje tvorbe hormonov, kar lahko dosežemo s kirurškimi posegi (orhiektomija, ovariektomija, adrenalektomija, hipofizektomija), zunanjim obsevanjem (radiacijska ablacija) ščitnice, hipofize, jajčnikov, izpostavljenostjo farmakološkim snovem (kemična ablacija) - zaviranje nadledvične skorje s kloditanom, hipofize - bromokriptin itd.

3. Antagonistično delovanje- blokiranje delovanja hormona na ravni tumorske celice (na primer tamoksifen blokira delovanje estrogenov).

Kljub nedvomnemu uspehu hormonske terapije pri številnih malignih novotvorbah, ta metoda (monoterapija) še vedno velja za paliativno zdravljenje primarnih in diseminiranih oblik tumorjev, recidivov in metastaz. Vendar pa se pogosto uporablja kot sestavni del kompleksne terapije,

Komplementarna terapija

Da bi povečali učinek obsevanja, kemoterapije, hormonske terapije, zmanjšali negativne stranske učinke zgoraj navedenih metod zdravljenja, povečali odpornost telesa, vključno s kirurškimi poškodbami, so v zdravljenje bolnikov z rakom vključeni različni učinki biološko aktivnih zdravil. .

Adjuvantna terapija torej nima neposrednega učinka na tumorske celice, lahko pa bistveno izboljša rezultate kompleksne terapije in bolnikom z rakom podaljša življenje.

Trenutno se kot dodatna terapija uporabljajo naslednje glavne metode izpostavljenosti:

1. popravek metabolizma;

2. stimulacija, naravna nespecifična in imunološka odpornost telesa:

3. stabilizacija lipidne peroksidacije in številne druge aktivnosti.

Da bi popravili metabolizem onkološke bolezni uporabljajo se anabolična steroidna zdravila (retabolil, fenobolin itd.), glukoza z insulinom, mešanice aminokislin in vitaminov.

V kliniki splošne kirurgije Grodno medicinski inštitut razvit je bil sistem ukrepov, ki vključuje ta zdravila, kar zagotavlja zatiranje prekomerne katabolne reakcije, tudi med kirurško travmo (I. Ya. Makshanov, E. L. Tomashchik, 1988).

Sistem vključuje naslednje komponente, ki zagotavljajo spremembo vektorja presnovnih frakcij.

1. Retabolil (50 mg) dajemo intramuskularno 4–5 dni pred operacijo.

2. Dnevno infuzijsko terapijo nujno vključuje 10% raztopino glukoze (400-800 ml z insulinom (1 enota insulina na 4,0 g suhe snovi glukoze).

3. Mešanice aminokislin 300-400 ml v predoperativnem obdobju 1-2 krat.

4. Terapevtski odmerki vitamini, vključno z askorbinska kislina do 1-2 g na dan.

Izvajanje zgornjega sistema za 4-6 dni omogoča povečanje odpornosti telesa na kirurško travmo, znatno omejevanje katabolne pooperativne reakcije in zmanjšanje neželenih učinkov kemoterapije.

Spodbujanje odpornosti telesa se izvaja z vnosom različnih biostimulantov: metiluracil, pentoksil, solkozeril, aktovegin, pirogeial, gulifer itd., Imunomodulatorji: timalin, levam in zol (dekaris), natrijev nukleinat, timogen, t-aktivin itd.

Zelo aktiven stimulator imunosti in nespecifične odpornosti je detox pripravek (francosko podjetje Vision).

Uporaba biostimulantov in imunomodulatorjev v ozadju sistema presnovne korekcije je izjemno učinkovita.

Vloga prostih radikalov in antioksidantov pri tumorskem procesu je bila dokazana tako v eksperimentu kot v kliniki.

Znano je, da regulacijo reakcij peroksidacije lipidov izvajajo neencimski bioantioksidanti (sistem askorbinske kisline, tokoferoli, ubikinoni, karotenoidi) in specializirani antioksidativni encimski sistemi (reduktaza, katalaza).

Tako vključitev askorbinske kisline, tokoferol acetata, retinola v sistem zdravljenja onkoloških bolnikov poveča njegovo učinkovitost. Za te namene se lahko uporabljajo številni pripravki Beloruskega znanstvenega in proizvodnega društva "Vibrium": "AOK" (antioksidant vitaminski kompleks"Vitus M" kot tudi prehransko dopolnilo znane francoske družbe "Vision" lifepack, katerega antioksidativna aktivnost je 50-krat večja od vitamina E in 20-krat večja od vitamina C.

Derivati ​​selena imajo zelo močne antioksidativne lastnosti. Glede na literaturo (A. V. Avtsyn et al., 1986; V. N. Sukolinsky, 1990) lahko spojine selena zaščitijo nenasičene maščobna kislina celične membrane pred peroksidacijo, zavira nastajanje prostih radikalov in tudi uničuje nastale perokside, saj je selen sestavni del glutation peroksidaze.

Zato lahko selenove spojine delujejo kot nespecifični in kot specifični antioksidativni dejavniki.

Poleg tega je bilo eksperimentalno ugotovljeno, da ima selen neposreden škodljiv učinek na proliferirajoče (Jreeder in Milner, 1980) in interfazne tumorske celice (Avtsyn et al., 1986).

1. "AOK-selen" - proizvodnja Beloruskega znanstvenega in proizvodnega društva "VIBURIUM"

2. "Neoselen" - proizvodnja ruskega raziskovalnega in proizvodnega centra "ISINGA" (Chita).

3. "Antiox" - proizvodnja francoskega podjetja "Vision".

Pri zdravljenju onkoloških bolnikov ni le kombinacija kirurškega, obsevalnega, kemoterapevtskega in hormonske metode zdravljenje z adjuvantno terapijo, vendar so zelo pogosto predpisane različne možnosti večkomponentne terapije: kombinirane, kombinirane, kompleksne.

Kombinirano zdravljenje

Kombinirano zdravljenje je sočasno ali zaporedno dajanje dveh ali več zdravil (vplivov) v okviru enega od načinov zdravljenja. Tako se kombinirana terapija zelo pogosto uporablja pri kemoterapiji in hormonski terapiji, ko sta predpisani dve ali tri zdravila. Podobna taktika se uporablja pri radioterapiji (zaporedna kombinacija daljinskega in kontaktnega obsevanja).

Kombinirano zdravljenje

Kombinirano zdravljenje je sočasno ali zaporedno dajanje katere koli kombinacije učinkov iz dveh temeljev različne metode zdravljenje. Tako se zelo pogosto uporabljajo naslednje kombinirane metode zdravljenja malignih tumorjev: operativno-obsevalna, kemo-obsevalna, operativno-hormonska, kemo-hormonska itd.

Kompleksna terapija

Kompleksno zdravljenje je hkratno ali zaporedno imenovanje katere koli kombinacije učinkov treh ali več bistveno različnih metod zdravljenja, ki nujno vključujejo metode pomožne terapije. Ta metoda Najpogosteje se uporablja zdravljenje v onkologiji, saj daje najboljše rezultate.

Kirurške metode so predvsem metode lokalnega zdravljenja, ki temeljijo predvsem na nožni ali elektrokirurški eksciziji primarnega žarišča malignega tumorja. Kirurške metode vključujejo tudi zamrzovanje tumorskega tkiva, kriokirurgijo in uničenje tumorja z laserskim žarkom.

Kljub različnim vrstam mehanskih in fizični vpliv, so vse te metode usmerjene predvsem v neposredno odstranitev ali uničenje tumorja, ki temelji na ideji, da ima na začetku lokalni značaj. Z drugimi besedami, kirurške metode so najučinkovitejše pri zdravljenju začetnih fazah razvoj tumorja.

Trenutno je mogoče kirurško zdraviti tumorje skoraj vseh lokalizacij. Široko se uporablja kirurgija raka požiralnika, pljuč, grla, ščitnice, sapnika, dojk, želodca, debelega črevesa, ledvic, mehurja, notranjih organov ženskega spolnega področja. Poleg tega kirurško zdravljenje je vodilni pri tumorjih mehkih tkiv in retroperitonealnega prostora, sarkomih mišično-skeletnega sistema. Med različnimi metodami zdravljenja malignih novotvorb (kirurgija, obsevanje, kemoterapija) je delež kirurških metod 40-50 % (brez paliativnih in poskusnih operacij).

Pri obravnavi načrta zdravljenja za vsakega bolnika z rakom, ki ga mora nujno izvajati skupina onkologov (kirurg, radiolog, kemoterapevt), se določijo indikacije za uporabo metode zdravljenja, ki je v tem primeru lahko najbolj učinkovita. V tem primeru je treba upoštevati starost bolnika, prisotnost sočasnih bolezni, lokalizacijo malignega tumorja, stopnjo njegove razširjenosti, stopnjo rasti in morfološko strukturo tumorja. Samo z objektivno razpravo o teh podatkih je mogoče dokončno rešiti vprašanje o smiselnosti uporabe kirurške metode zdravljenja.

Kontraindikacije za kirurško zdravljenje raka

Kontraindikacija za radikalno kirurško zdravljenje je generalizacija tumorskega procesa - razvoj diseminacije in pojav oddaljenih metastaz, ki jih med operacijo ni mogoče odstraniti. Takšno generalizacijo praviloma opazimo pri slabo diferenciranih oblikah raka, ki potekajo biološko zelo agresivno.

Splošna kontraindikacija za operacijo je lahko tudi resno stanje bolnik zaradi senilne starosti in prisotnosti nekompenziranega sočasnega kronične bolezni srce, pljuča, jetra, ledvice. Vendar pa po skrbni pripravi takih bolnikov v stacionarnih pogojih splošno stanje in funkcionalni indikatorji se lahko znatno izboljša, kar pomeni, da je prišlo do nadomestila. V takih primerih, zlasti pri lokaliziranem tumorskem procesu, je treba ponovno razpravljati o možnosti kirurškega zdravljenja.

Indikacije za kirurško zdravljenje raka

Kirurško zdravljenje je indicirano in kot kažejo izkušnje je najučinkovitejše pri naslednjih stanjih.

1. Lokalizacija malignega tumorja v delu prizadetega organa (reženj, segment, sektor), ko se tumor ne razširi izven pokrovnega organa seroza ali kapsulo. S kalitvijo slednjega in razvojem metastaz v regionalnih bezgavkah je uporabna tudi kirurška metoda, vendar se dolgoročni rezultati v takih primerih znatno poslabšajo.

2. Eksofitična narava tumorja, ko so njegove meje dobro definirane in je tumorsko vozlišče jasno omejeno od okoliškega tkiva. Če je tumor infiltrat brez jasnih meja, potem to bistveno zmanjša možnost radikalne ekscizije, saj je zelo težko določiti pravo širjenje tumorja po organu. V takih primerih histološki pregled odstranjenega preparata vzdolž linije kirurškega reza pogosto odkrije tumorske celice.

3. Shrani visoka stopnja celična diferenciacija tumorja, to je prisotnost slike strukturne zrelosti, ko tumorsko tkivo v primerjavi z normalnim, čeprav manj popolno, še vedno v določeni meri ohranja svoje morfološke in funkcionalne značilnosti. Nasprotno, napoved se močno poslabša, ko kirurško zdravljenje maligni tumorji nizke zrelosti, z izgubo celične diferenciacije.

4. Počasna stopnja napredovanja tumorja, ki se določi na podlagi preučevanja anamnestičnih podatkov, rezultatov dispanzerskega opazovanja, s primerjavo fluorogramov in radiografij, narejenih v prejšnjih letih med preventivno fluorografijo, registracijo za Zdraviliško zdravljenje, sprejem na delo itd. Obstaja določeno razmerje med kliničnim potekom in morfološka značilnost tumorji. Z dolgim, torpidnim razvojem bolezni, ki se včasih izračuna več mesecev in celo let, obstaja Velika priložnost relativno visoka stopnja zrelosti malignega tumorja. na primer klinični potek visoko diferencirane oblike papilarni rakščitnice in maligni intestinalni karcinoidi se lahko računajo na več let, medtem ko imajo bolniki s slabo diferenciranimi oblikami raka ščitnice, želodca, črevesja in dojke praviloma kratko zgodovino in so klinično ti tumorji izjemno agresivni. Po drugi strani pa klinični potek malignih neoplazem določa ne le stopnja zrelosti celičnih elementov tumorja, temveč tudi reaktivnost organizma, kar je zelo pomembno pri izbiri kirurške metode zdravljenja.

Predpogoj kirurški poseg pri malignih tumorjih je upoštevanje načel onkološkega radikalizma, ki vključuje poznavanje bioloških značilnosti širjenja tumorja znotraj prizadetega organa, možnosti prehoda na sosednje organe in tkiva ter jasno razumevanje poti metastaz skozi limfne kolektorje.

Napake pri kirurških posegih

Izkušnje kažejo, da kirurgi, ki nimajo posebne izobrazbe za operiranje onkoloških bolnikov in nimajo dovolj znanja o kliničnih in bioloških vzorcih razvoja raka, naredijo vrsto hudih napak, ki usodno vplivajo na nadaljnjo usodo bolnika.

Precej pogosto se pri melanomu kože izvaja ambulantna, neradikalna, kozmetična odstranitev tumorja, ki se zamenjuje z "molom", starostna pega«, itd. Včasih se zatečejo k biopsiji takšnega izobraževanja, kar je popolnoma nesprejemljivo. Pri raku dojke, mehkih tkiv okončin in trupa je enukleacija tumorskih vozlov včasih omejena, brez nujne histološke preiskave odstranjenega tumorskega tkiva, vendar jo je v takšnih primerih nujno treba opraviti. Pogosta napaka pri raku želodca, debelega črevesa, grla, ščitnice, materničnega vratu je izvedba operacij, ki ne ustrezajo v celoti načelom onkološke kirurgije. Zlasti tkivo, ki obdaja organ z bezgavkami, ni vedno dovolj široko odstranjeno. Tudi v dobro opremljeni kirurške klinike pogosto ne proizvajajo histološkega nadzora s pomočjo nujne biopsije med resekcijo organa, ki ga je prizadel tumor. Medtem je v takih primerih med načrtovanim histološkim pregledom mogoče odkriti tumorske celice vzdolž linije kirurškega reza. To pomeni, da je bil obseg operacije določen nepravilno in se je zdravljenje izkazalo za neradikalno,

Kirurški poseg, ki se izvaja v skladu z onkološkim radikalizmom, nujno zagotavlja jasno izvajanje naslednjih temeljnih smernic.

1. Široka ekscizija organa ali tkiv, iz katerih izvira maligni tumor. Glede na značilnosti širjenja tumorja je treba najbolj radikalno šteti za popolno ali subtotalno odstranitev prizadetega organa, na primer pri raku dojke - njegovo popolno odstranitev, pri raku želodca - popolno ali subtotalno gastrektomijo, pri raku pljuč - pnevmonektomija. Vendar pa prisotnost v nekaterih primerih omejenega procesa omogoča, da se šteje, da je mogoče izvesti ekonomične operacije, pri katerih se odstrani le prizadeti reženj, sektor ali segment organa. Na primer, lobektomijo lahko opravimo pri majhnem pljučnem raku, začetni rakščitnica - hemitiroidektomija z odstranitvijo istmusa, z omejenim rakom grla - vodoravna ali navpična resekcija organa. Izvajanje tovrstnih posegov, včasih v kombinaciji z obsevanjem ali kemoterapijo, ne zmanjša stopnje radikalnosti, hkrati pa je funkcionalno ugodnejše.

2. Odstranitev regionalnih bezgavk, ki so območje možnega metastaziranja ali že prizadete z metastazami. Takšni regionalni limfni zbiralniki za mlečno žlezo so aksilarne in subklavialne bezgavke. Odtok limfe iz želodca se izvaja predvsem v bezgavkah velikega in manjšega omentuma. Pri raku materničnega vratu in materničnega telesa so limfogene metastaze v prvi fazi omejene na bazen aliakalne in obstruktivne fose. Za bolj radikalno ekscizijo limfne žile in njihovi vozli se odstranijo z okoliškim maščobnim tkivom znotraj fascialnega ohišja, ki jih vključuje.

3. Odstranitev prizadetega organa, regionalnega limfnega kolektorja in, če je potrebno, okoliških tkiv se običajno izvaja kot en blok, saj ta vrsta kirurškega posega poveča stopnjo radikalnosti zaradi dejstva, da površina tumor ni izpostavljen, limfne poti niso prekrižane in posledično je zmanjšana možnost kontaminacije kirurškega polja s tumorskimi celicami. Da bi zmanjšali tako imenovano manipulativno diseminacijo, mora biti operativna tehnika atravmatična, izključuje neposreden stik rok operacijskega kirurga in kirurških instrumentov s tumorjem. Vse to ustvarja pogoje za ablastično operacijo, kot jih omogoča asepsa preventivne akcije da bi se izognili infekcijski okužbi kirurške rane.

Preživetje po operaciji raka

Trenutno so bile razvite standardne operacije za raka različnih lokalizacij, ki zagotavljajo najvišjo stopnjo onkološke radikalnosti in visoka učinkovitost dolgoročni rezultati. Torej, radikalna mastektomija za lokalizirane oblike raka dojke vam omogoča stabilno petletno okrevanje pri 70-85% bolnikov. Podaljšana ekstirpacija maternice pri raku tega organa v kombinaciji z obsevanjem zagotavlja petletno ozdravitev pri 74-82% bolnikov, razširjena laringektomija pri raku grla (v smislu kombiniranega zdravljenja) - pri 60-70%, popolna in subtotalna tiroidektomija za visoko diferencirane in lokalizirane oblike raka ščitnice - v 80-84%. Rezultati kirurškega zdravljenja raka želodca so nekoliko slabši - petletno preživetje je 35-40%. Po radikalni resekciji želodca zaradi raka, ki prizadene le sluznico in mišično plast, pa petletno preživetje naraste na 70 %. Ekstirpacija rektuma različne oblike rak na splošno zagotavlja petletno preživetje 35-40 %. Po pnevmonektomiji in lobektomiji pri vseh oblikah pljučnega raka 25-30% operiranih bolnikov živi 5 let. Nedvomno bi bilo z boljšimi pogoji za zgodnejše odkrivanje malignih tumorjev in pravočasno izvedbo radikalnih operacij mogoče bistveno izboljšati rezultate kirurškega zdravljenja.

Obseg operacije

Vendar pa je treba dandanes kirurške posege pogosto izvajati v krajšem času ugodni pogoji ko ima tumorski proces že pomembno razširjenost. V teh pogojih je še posebej pomembna izbira optimalne različice obsega kirurškega posega. V zadnjih desetletjih je o tem vprašanju potekala aktivna razprava. V bistvu sta bili obravnavani dve stališči. Po prvem je bil obseg kirurškega posega določen s formulo: "majhen tumor - velika operacija, velik tumor - majhna operacija", tj. z velikim širjenjem tumorja se je neuporabno zanašati na radikalizem, celo razširiti meje kirurškega posega. Operacijo v takšnih primerih opravimo kot paliativno ali poskusno. Po drugem stališču "majhen tumor zahteva velika operacija, in velik tumor - še večji. Zagovorniki tega stališča se zavzemajo za razširitev obsega kirurškega posega, tudi če je tumor prerasel v sosednje organe in tkiva in obstajajo oddaljene, vendar ozdravljive metastaze. Ponujajo izvedbo razširjenih ali kombiniranih operativnih posegov. Resni argumenti v prid tako obsežnih operacij so naslednji podatki. Dirigirano Znanstvena raziskava je pokazalo, da številnim bolnikom zavrnejo radikalno zdravljenje zaradi napačne precenitve razširjenosti tumorskega procesa. Tako je bilo ugotovljeno, da je bilo pri 15% bolnikov po predhodno opravljenih poskusnih torakotomijah zaradi domnevno neoperabilnega pljučnega raka možno opraviti radikalne operacije s ponovnim posegom, več kot 20% bolnikov z rakom želodca je bilo med laparotomijo pomotoma prepoznano kot neoperabilno. . Te bolnike so radikalno operirali bolj izkušeni onkološki kirurgi.

Po obdukcijah dolgoročno umrlih po značilnih, tako imenovanih radikalnih operacijah pljučnega raka, se v skoraj polovici primerov zaradi nezadostnega obsega operacije odkrijejo recidivi in ​​metastaze. Tako je z razumnim širjenjem meja kirurškega posega tudi pri napredovalih oblikah raka mogoče dejansko pomagati še več. večja skupina bolan. Vse večja uporaba kombinirane terapije, ki dopolnjuje operacijo s sevalno energijo ali kemoterapijo, izboljšuje dolgoročne stopnje okrevanja.

Skrajno mesto zavzemajo kirurgi, ki izvajajo tako imenovane superradikalne operacije napredovalih oblik raka notranjih organov. Na primer pri napredovalem raku želodca se opravi totalna gastrektomija, resekcija debelega črevesa, dela levega režnja jeter, dela trebušne slinavke, odstranitev vranice in pljučnega režnja, kjer so metastaze. Pri napredovalem raku maternice se izvede tako imenovana evisceracija medenice - odstranitev maternice, danke, mehurja s presaditvijo sečevodov v sigmoidno kolon. Enako obsežne operacije izvajamo pri napredovalem raku jezika in ustnega dna - odstranitev jezika, resekcija spodnje čeljusti, odstranitev mišic ustnega dna, resekcija žrela, ekscizija grla. in metastaze v bezgavkah na vratu.

Včasih takšne superradikalne operacije bolnika hromijo in močno onesposobijo. Takšna, na primer, izolacija polovice ramenski obroč ali spodnji ud skupaj s polovico kosti velike medenice. Fiziološka in psihološka rehabilitacija pacientov, ki so bili podvrženi tovrstnim operacijam, je zelo težka naloga. Preučevanje dolgoročnih rezultatov takšnih superradikalnih operacij sili k zelo zadržanosti pri njihovem izvajanju. Vendar se v nekaterih primerih zdijo upravičeni in jih lahko izvajajo dobro usposobljeni kirurgi v prisotnosti potrebne pogoje(kompleksna oprema, specialisti anesteziologije in rehabilitacije).

Paliativne operacije

Poleg izvajanja radikalnih operacij pri raku se izvajajo tako imenovane paliativne operacije. Morda nobeno drugo področje kirurgije ne izvaja toliko paliativnih operacij kot onkologija, saj je še vedno veliko bolnikov, odkritih v poznih stadijih bolezni.

Paliativno kirurgijo lahko v grobem razdelimo v dve kategoriji. V nekaterih primerih se izvajajo po nujnih indikacijah z neposredno nevarnostjo za življenje bolnika zaradi zapletenega poteka bolezni. Tako je na primer potrebno naložiti traheostomijo s stenozo grla rakavi tumor; povoj karotidna arterija s krvavitvijo iz razpadajočega tumorja nosne votline in paranazalnih sinusov; pri raku požiralnika za oblikovanje gastrostome za umetno hranjenje izčrpanega bolnika in pri neodstranljivem tumorju, ki stenozira izhodni del želodca, gastroenteroanastomozo; zatekati se k vsiljevanju nenaravnega anus s črevesno obstrukcijo, ki jo povzroči tumorska obstrukcija. Pri teh operacijah se tumor ne odstrani, ampak se zanj ustvarijo pogoji za relativni mir; posledično se zastrupitev, izguba krvi zmanjša in bolnikovo stanje se izboljša, kar lahko traja dolgo časa, računano na mesece, včasih pa tudi na leta. Ta kategorija operacij vključuje prisilno resekcijo želodca zaradi obilne krvavitve iz razpadajočega tumorja, resekcije debelega črevesa zaradi obturacijske obstrukcije, lobektomije ali pnevmonektomije z razvojem abscesa v ozadju pljučni tumorji ali grožnja krvavitve z nerešljivimi oddaljenimi metastazami.

Druga vrsta paliativne operacije se izvaja načrtno z namenom odstranitve glavnega telesa tumorja, da bi nato s pomočjo sevalne energije ali zdravil proti raku delovali na preostanek tumorja ali njegove metastaze. To se naredi zlasti pri pogostih oblikah papilarnega raka jajčnikov in seminoma z metastazami v pljučih, razpadajočem velikem tumorju mlečne žleze.

V številnih primerih se pri izvajanju tako imenovanih radikalnih operacij ugotovi bistveno večja razširjenost tumorskega procesa, kot se je zdelo na začetku ali med posegom. Tovrstne operacije so v bistvu paliativne in zahtevajo dodatne terapevtske učinke v prihodnosti. Opozoriti je treba, da se število takšnih operacij očitno vztrajno povečuje, saj se možnosti za njihovo tehnično izvedbo širijo in arzenal dodatna sredstva učinki na ostanke tumorja. Pogojno paliativne operacije vključujejo ooforektomijo, adrenalektomijo ali orhiektomijo, ki se izvajajo v okviru kompleksnega zdravljenja že generaliziranega tumorskega procesa pri nekaterih hormonsko odvisnih oblikah raka.

Diagnostična kirurgija raka

Posebno mesto pri kirurškem zdravljenju bolnikov z rakom se ukvarjajo z diagnostičnimi ali raziskovalnimi operacijami. Praviloma so zadnja stopnja diagnoze, ko se v večini primerov dokončno ugotovita narava tumorja in njegov obseg.

Pravzaprav se skoraj vsaka operacija malignega tumorja začne z revizijo, med katero je treba poleg pregleda in palpacije uporabiti metode. morfološka diagnostika(biopsija, diagnostična punkcija). Rezultati teh metod omogočajo najbolj objektivno utemeljitev zavrnitve radikalnega kirurškega posega s histološko potrditvijo oddaljenih metastaz in razrešitev vprašanja o smiselnosti uporabe zdravil ali obsevanja v paliativne namene. Za pravilno načrtovanje obsevanje (določanje meja sevalnih polj) med poskusnimi operacijami je priporočljivo označiti meje tumorja.

Elektrokirurške in kriokirurške metode zdravljenja raka

Elektrokirurška metoda zdravljenja se pogosto uporablja za povečanje ablastičnosti posega pri infiltrativnih oblikah malignih tumorjev, kjer meje tumorske rasti niso jasno določene (rak jezika in zgornje čeljusti, sarkomi mehkih tkiv, infiltrativne oblike raka dojke). ). Široko se uporablja elektrokoagulacija polipov in vilosnih tumorjev rektuma, polipov želodca in debelega črevesa.

Kriokirurgija ali kriodestrukcija (uničenje tumorjev z zamrzovanjem) je našla uporabo pri malignih tumorjih kože lasišča in vratu, rdeče obrobe ustnic, ustne votline in nosne votline, ušesni kanal. Najvišjo stopnjo ozdravitve (do 96 %) so dosegli pri malignih novotvorbah kože obraza, lasišča in spodnje ustnice. Kriogeno metodo zdravljenja lahko uporabljamo ambulantno, saj jo odlikuje enostavnost tehnike, odsotnost izrazitih reakcij in zapletov.