Nefrotoksiniai vaistai – Vakarų ir Kinijos vaistai. Nefrotoksinis radioaktyvių medžiagų poveikis

(API) pasiekia 2000-3500 pacientų / mln., t.y. per metus apie 0,2-0,3% visų gyventojų patiria ūminį įvairios etiologijos inkstų pažeidimą. Su ūmiu inkstų pažeidimu gali susidurti visų specialybių gydytojai – tiek medicinos, tiek chirurgijos. Pats AKI yra gana rimtas sindromas, kuris gali būti siejamas tiek su trumpalaike grėsme paciento gyvybei, tiek su ilgalaike rizika susirgti lėtiniu. inkstų nepakankamumas. Ūminis inkstų pažeidimas taip pat sukelia pagrindinės ligos pablogėjimą, gali sukelti 3 tipo kardiorenalinio sindromo išsivystymą ir yra susijęs su didelėmis pacientų priežiūros išlaidomis. Tuo pačiu metu kai kuriems pacientams, kuriems išsivysto ūminis inkstų pažeidimas galima išvengti, visų pirma sumažinant nefrotoksinių vaistų vartojimą.

Yra keletas pagrindinių vaistų, kurie gali turėti nefrotoksinį poveikį, klasių. Žinoma, šis sąrašas neapsiriboja skaidrėje rodomais ir toliau aptariamais vaistais, jis yra daug platesnis. Išvardintose vaistų grupėse yra dažniausiai vartojamų vaistų klasių, kai kurių, be to, be recepto galima įsigyti bet kurioje vaistinėje.

Reikėtų konkrečiai pasakyti apie galimai nefrotoksinių vaistų vartojimą pacientams, sergantiems esama (CKD). Ilgalaikio stebėjimo AASK tyrimo rezultatai rodo, kad beveik 8,5 % pacientų, sergančių LIL, pasireiškia staigaus glomerulų filtracijos greičio sumažėjimo epizodai, t.y. ūminis inkstų pažeidimas yra susijęs su lėtiniu inkstų nepakankamumu. Todėl pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, prieš skiriant vaistą reikia atkreipti ypatingą dėmesį į galimą nefrotoksinį vaistų poveikį, vaistų sąveiką ir, jei reikia, pašalinti hipovolemiją. diagnostiniai tyrimai arba skiriant vaistus, turinčius įtakos intrarenalinei hemodinamikai. Be to, kadangi daug galimai nefrotoksinių vaistų galima įsigyti be recepto, pacientas pats turėtų žinoti šių vaistų sąrašą ir prieš pradėdamas vartoti naujus vaistus (įskaitant augalinius ir maisto papildai) – kreipkitės į nefrologą.

ξ Bendri principai skiriant galimai nefrotoksinius vaistus:

• Atidžiai pasverkite šio vaisto vartojimo riziką ir naudą šiam pacientui. Daugelis potencialiai nefrotoksinių vaistų turi analogų, kurių veiksmingumas yra panašus, be šalutinio poveikio inkstams.
• Pacientas, sergantis lėtine inkstų liga, prieš vartodamas bet kokius vaistus, įskaitant nereceptinius vaistus ir maisto papildus, turi pasitarti su gydytoju.
• Skiriant vaistus būtina atsižvelgti į glomerulų filtracijos greitį ir, priklausomai nuo jo, sumažinti daugelio vaistų dozę ir (arba) vartojimo dažnumą (todėl prieš vartojant galimai nefrotoksinius vaistus, būtina nustatyti visų pacientų kreatinino kiekį kraujyje).
• Po trumpo galimai nefrotoksinių vaistų vartojimo kurso būtina iš naujo nustatyti kreatinino kiekį kraujyje ir įsitikinti, kad pacientui nėra ūminio inkstų pažeidimo.
• Pacientams, kurie ilgą laiką vartoja potencialiai nefrotoksinius vaistus, būtina reguliariai tirti kalio kiekį plazmoje. Būtina atidžiai stebėti vaisto (kalcineurino inhibitorių, ličio) kiekį kraujyje.
• Prireikus vartoti vieną ar kitą galimai nefrotoksinį vaistą, būtina apsvarstyti galimybę laikinai atšaukti pacientui jau išrašytus vaistus, kurie gali turėti įtakos intrarenalinei hemodinamikai (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, angiotenzino II receptorių blokatoriai, renino inhibitoriai, aldosterono inhibitorius, nesteroidinius vaistus nuo uždegimo) arba sukelti hipovolemiją (diuretikus).

ξ Ūminio inkstų pažeidimo rizikos veiksniai:

• Vyresnio amžiaus
• lėtinė inkstų liga
• Širdies nepakankamumas
• Aterosklerozė
• Kepenų liga
• Diabetas
• hipovolemija
• Nefrotoksinių vaistų vartojimas

ξ Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)

NVNU yra viena iš dažniausiai vartojamų vaistų grupių bendrojoje praktikoje. Kadangi NVNU galima įsigyti be recepto, pacientas visada turi būti informuotas apie galimą jų nefrotoksinį poveikį ir būtinybę sumažinti jų vartojimą. Be to, reikia atsiminti, kad pacientas ne visada turi pakankamai žinių, kad paskirtą vaistą (arba tiesiog draugų rekomenduojamą „gerą“ skausmą malšinantį ar „antigripo“ vaistą) priskirtų NVNU klasei. Todėl, prieš pirkdamas ar vartodamas vaistus, pacientas turi perskaityti pakuotės lapelį ir išsiaiškinti, ar konkretus vaistas priklauso nesteroidinių vaistų nuo uždegimo klasei. Pažymėtina, kad absoliučiai visi NVNU, įskaitant selektyvius 2 tipo ciklooksigenazės inhibitorius, gali turėti nefrotoksinį poveikį.

Pagrindinis NVNU nefrotoksiškumo mechanizmas yra prostaglandinų (turinčių kraujagysles plečiantį poveikį) sintezės sumažėjimas inkstų audinyje, dėl kurio gali padidėti inkstų glomerulų aferentinės arteriolės tonusas ir atitinkamai sumažėti. kraujotaka glomeruluose ir šlapimo susidarymo sumažėjimas. Tokiu atveju gali išsivystyti ūminis inkstų pažeidimas. Net ir trumpai vartojant dėl ​​kraujagysles plečiančių prastostaglandinų sintezės slopinimo, NVNU gali padidinti kraujospūdį ir sumažinti antihipertenzinių vaistų veiksmingumą, susilaikyti skysčius su edema ir išsivystyti širdies nepakankamumu. Ilgai vartojant NVNU, gali išsivystyti analgetinė nefropatija, kuri kai kuriose šalyse atlieka labai reikšmingą vaidmenį galutinio lėtinio inkstų nepakankamumo struktūroje.

Kadangi pagrindinė NVNU vartojimo indikacija yra skausmas, reikia pasakyti, kad skausmo atsiradimo mechanizmai gali būti įvairūs, todėl ne visada reikia vartoti NVNU. Be to, sumažinti NVNU dozę galima dėl jų derinio su kitų klasių vaistais nuo skausmo. Yra gana daug literatūros apie skausmo patogenezę ir gydymą, įskaitant specialų Rusijos medicinos žurnalo apie skausmo sindromą numerį.

Jei klinikinė situacija neleidžia vengti vartoti analgetikų ir NVNU, reikėtų prisiminti laipsnišką jų skyrimo schemą (o pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga – apie ypatybes, palyginti su bendra populiacija), kuri pirmiausia skirta sumažinti nepageidaujamų reakcijų išsivystymą.

Laipsniška analgetikų skyrimo schema apima kelis lygius:

1. Pirmajame etape, jei įmanoma, būtina pradėti nuo paraiškos vietiniai geliai arba kremai su NVNU, kurie leidžia išvengti sisteminio poveikio, įskaitant nefrotoksiškumo išsivystymą.
2. Jei skausmo sindromas yra stiprus arba gelių / kremų naudojimas su NVNU nėra pakankamai veiksmingas, kitas žingsnis yra acetaminofeno (paracetamolio) paskyrimas. Paracetamolis daugiausia veikia prostaglandinų metabolizmą centrinėje nervų sistemoje, o kitoms sistemoms poveikis yra minimalus, palyginti su kitais analgetikais. Pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, reikia atsiminti, kad acetaminofeno dozė neturi viršyti 650 mg * 4 kartus per dieną. Be to, kaip ir vartojant kitus vaistus, vartojant paracetamolį, reikia pakankamai skysčių, kad būtų užtikrinta pakankama hidratacija ir normali intrarenalinė hemodinamika.
3. Esant nepakankamam vietinių vaistų ir paracetamolio veiksmingumui, NVNU gali būti skiriami su minimaliu šalutiniu poveikiu (tiek nefrotoksiškumo, tiek nefrotoksiškumo požiūriu). Visiems gyventojams be lėtinės ligos inkstai tokie vaistai yra ibuprofenas arba naproksenas. Pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, rekomenduojamas tik ibuprofenas kaip trumpas pusinės eliminacijos laikas. Taip pat reikėtų pažymėti, kad net ibuprofeną rekomenduojama vartoti mažesnėmis dozėmis ir bendra paros dozė neturi viršyti 1200 mg 3-4 priėmimams. Vartojant ibuprofeną, reikia apsvarstyti galimybę laikinai nutraukti kitų paskirtų vaistų, turinčių įtakos intrarenalinei hemodinamikai (įskaitant AKF inhibitorius, ARB, renino inhibitorius, aldosterono blokatorius) arba diuretikų, galinčių sukelti hipovolemiją, vartojimą, kad sumažėtų nefrotoksinio NVNU poveikio rizika.
4. Esant nepakankamam aukščiau nurodyto gydymo veiksmingumui, skausmui malšinti turėtumėte pereiti prie kitų klasių vaistų. Reikėtų konkrečiai pažymėti, kad tokie gana dažni NVNU atstovai kaip diklofenakas ir indometacinas, taip pat kiti NVNU, kurių pusinės eliminacijos laikas yra ilgas (t. y. 1 ar 2 kartus per dieną), pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu. ligos reikia vengti.

Pacientams, kurių glomerulų filtracijos greitis mažesnis nei 30 ml/min/m 2, reikia vengti bet kokių NVNU, skausmui malšinti vartoti kitų klasių vaistus.

Taip pat reikėtų atsiminti, kad priėmimas vienu metu ličio preparatai ir NVNU yra kontraindikuotini, nes tokiu atveju žymiai padidėja nefrotoksiškumo rizika.

ξ Radiokontrastinės medžiagos

Radiokontrastiniai preparatai, naudojami daugelyje rentgeno tyrimų, gali sukelti ūminį inkstų pažeidimą, visų pirma pacientams, turintiems AKI išsivystymo rizikos veiksnių (žr. aukščiau). Reikia atsiminti, kad net ir nesergantiems lėtine inkstų liga (t. y. visiems pacientams), būtinas pakankamas skysčių kiekis- per burną arba į veną, atsižvelgiant į kontrastinių medžiagų sukeltos nefropatijos išsivystymo rizikos įvertinimą. Rekomendacijos dėl radiokontrastinių medžiagų naudojimo ir priemonių, skirtų užkirsti kelią kontrastinės nefropatijos išsivystymui, buvo įtrauktos ir į oficialią, ir (išversta į rusų kalbą).

Visų pirma pacientams, kurių GFR yra mažesnis nei 60 ml / min / m 2, naudojant radioaktyviąsias medžiagas, būtina:

• Atidžiai pasverkite tyrimo riziką ir naudą
• Venkite naudoti didelio osmolinio radioaktyviųjų medžiagų
• Naudokite mažiausią įmanomą radiokontrastinio preparato dozę
• Jei įmanoma, prieš ir po tyrimo nutraukite potencialiai nefrotoksinius vaistus
• Užtikrinkite tinkamą hidrataciją prieš tyrimą, jo metu ir po jo
• 48-96 valandos po radiokontrastinio preparato suleidimo

Dėl produktų, kurių sudėtyje yra gadolinio, naudojimo:

• Labai nerekomenduojama vartoti vaistų, kurių sudėtyje yra gadolinio, sergant GFR<15 мл/мин/1,73м 2
• Jei būtina vartoti gadolinio turinčius vaistus nuo GFR< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiotikai

Daugelis antibiotikų gali turėti nefrotoksinį poveikį ir gali sukelti ūminį inkstų pažeidimą. Visų pirma, tai taikoma aminoglikozidams, amfotericinui B ir sulfonamidams.. Jei įmanoma, reikėtų rinktis šių vaistų analogus, kurių antibakterinis veiksmingumas yra panašus be nefrotoksinio poveikio. Tokiu atveju, kaip ir skiriant bet kokius kitus vaistus, pacientas turi koreguoti vaisto vartojimo dažnumą ir (arba) dozę.

Rekomendacijos labai riboja amfotericino B vartojimą pacientams, sergantiems GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Kalbant apie sulfonamidus ir Rusijoje gana populiarų trimetoprimo / sulfametaksazolo derinį (ko-trimoksazolas, biseptolis, baktrimas ir kiti prekių pavadinimai), reikia pasakyti, kad jis praktiškai prarado savo reikšmę gydant infekcijas. tiek dėl dažnų nefrotoksinių reakcijų, tiek dėl kitų organų šalutinio poveikio, tiek dėl gana didelio E. coli atsparumo kotrimoksazoliui procento.

ξ Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos inhibitoriai

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai) ir angiotenzino II receptorių blokatoriai (ARB) yra pagrindinės klasės. nefroprotekciniai vaistai, t.y. skirtas lėtinti inkstų funkcijos sutrikimo progresavimą, sumažinti glomerulų filtracijos greitį ir proteinurijos sunkumą. Jų nefroprotekcinis poveikis buvo įrodytas daugybe tyrimų, susijusių su įvairiomis nefropatijomis..

Tuo pačiu metu reikia pažymėti, kad šios vaistų grupės gali sukelti ūminį inkstų pažeidimą dėl poveikio intrarenalinei hemodinamikai. Todėl būtinai turėtumėte atsiminti apie absoliučias kontraindikacijas skiriant RAAS inhibitorius - dvišalę inkstų arterijos stenozę (arba vieno inksto arterijos stenozę), nėštumą, nekoreguotą hiperkalemiją, individualų netoleravimą. Atsargiai RAAS inhibitorius reikia skirti esant plačiai paplitusiai aterosklerozei, sergant 2 tipo cukriniu diabetu, pagyvenusiems žmonėms, esant dehidracijai, vartojant NVNU (jei jų negalima atšaukti) ir kitomis sąlygomis, kai galimas reikšmingas intraglomerulinio GFR sumažėjimas. Likus kelioms dienoms prieš pradedant vartoti AKF inhibitorių ar ARB, reikia atkreipti dėmesį į vaistus, galinčius sukelti nefrotoksinį poveikį, ir, jei įmanoma, laikinai nutraukti diuretikų vartojimą, kad būtų sumažinta hipovolemijos rizika.

Būtinai išmatuokite kreatinino c kiekį kraujyje prieš pradėdami vartoti AKF inhibitorius ar ARB, taip pat praėjus 7-10 dienų nuo jų vartojimo pradžios, kad nustatytumėte kalio kiekį plazmoje. Jei kreatinino kiekis padidėja arba GFR sumažėja 30% ar daugiau, palyginti su pradiniu, šių vaistų grupių vartojimas nutraukiamas.

Gydymą reikia pradėti nuo mažų dozių, o po kiekvieno AKF inhibitoriaus ar ARB dozės padidinimo (ir periodiškai vartojant stabilias šių vaistų dozes) reikia išmatuoti kreatinino kiekį ir apskaičiuoti GFR bei nustatyti kalio kiekį plazmoje. užkirsti kelią inkstų pažeidimo vystymuisi. Reikėtų vengti hipovolemijos (arba ją koreguoti, jei įtariama) AKF inhibitorių ar ARB vartojant pirmą kartą ir ilgą laiką. Siekiant sumažinti nefrotoksinio poveikio riziką, pacientą reikia įspėti, kad vartojant AKF inhibitorių arba ARB, reikia vengti anksčiau aprašytų galimai nefrotoksinių vaistų (pirmiausia nesteroidinių priešuždegiminių analgetikų).

Reikėtų ypač pabrėžti, kad nepaisant galimo AKF inhibitorių ir ARB nefrotoksiškumo, absoliučiai daugumai pacientų jie yra privalomas pagrindinis vaistas nuo nefroprotekcijos, dėl kurių jų vartojimo nauda žymiai viršija galimą riziką.

ξ Kitų klasių vaistai

Daugelis vaistų, išvardytų pirmoje skaidrėje (imunosupresantai, priešnavikiniai vaistai) ir kiti vaistai, gali sukelti ūminį inkstų pažeidimą, tačiau jų vartojimas didelėje pacientų dalyje neturi alternatyvų. Todėl, siekiant sumažinti nefrotoksiškumo atsiradimo tikimybę, būtina laikytis aukščiau išvardytų bendrųjų vaistų skyrimo principų, taip pat užtikrinti tinkamą paciento hidrataciją ir stebėti inkstų funkciją (tiek prieš pradedant vartoti, koreguoti dozę, tiek (arba) Daugybė, priklausomai nuo GFR, ir laiku diagnozuoti AKI).

ξ Vaistai be nefrotoksinio poveikio

Yra nemažai vaistų, kurie neturi nefrotoksinio poveikio, tačiau turi siaurą terapinį langą ir visiškai arba didžiąja dalimi pašalinami per inkstus. Visų pirma tai taikoma digoksinui ir metforminui. Tokių vaistų perdozavimo ir susijusių nepageidaujamų reakcijų rizika žymiai padidėja, kai išsivysto ūminis inkstų pažeidimas ir atitinkamai sumažėja jų išsiskyrimas su šlapimu. Todėl rekomendacijose patariama, jei išsivysto rimtos gretutinės ligos, didinančios ūminio inkstų pažeidimo riziką, arba prireikus skirti galimai nefrotoksinių vaistų, laikinai nutraukti digoksiną, metforminą ir kitus vaistus, kurių eliminacija vyrauja per inkstus.

Šie vaistai yra būtini ir netgi gali išgelbėti gyvybes. Tačiau taip pat įrodyta, kad tokie vaistai tiesiogiai veikia inkstų veiklą.
Mūsų inkstai atlieka kraujo filtravimo funkciją. Tai reiškia, kad bet kokie organizme esantys toksinai turi patekti į inkstus, kur jie virsta ir išsiskiria su šlapimu. Visą organizmo kraują kelis kartus per dieną išvalo šie du maži organai.

Inkstų ligą nustatyti taip sunku, kad net praradę iki 90% inkstų funkcijos, galite nepajusti jokių simptomų!
Vaistai, galintys rimtai pažeisti inkstus, yra žinomi kaip nefrotoksiniai vaistai. Šie vaistai yra nuodingi ir 25% atvejų sukelia inkstų funkcijos sutrikimą. Žmonėms, kuriems yra net lengvas inkstų nepakankamumas, tai yra priežastis rimtai pagalvoti ir pasitarti su gydytoju prieš vartojant šiuos vaistus.
Šiame sąraše yra įprasti antibiotikai ir analgetikai, kuriuos vartoja visi.
Antibiotikai tokie kaip "Ciprofloksacinas", "Meticilinas", "Vankomicinas", sulfonamidai. Inkstų funkcijos sutrikimas dėl antibiotikų pasireiškia intensyviu troškuliu, išskiriamo šlapimo kiekio padidėjimu arba sumažėjimu, skausmu juosmens srityje, kreatinino ir šlapalo kiekio padidėjimu kraujyje.

Analgetikai, įskaitant "Acetaminofeną" ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU): "Ibuprofeną", "Naprokseną", "Paracetamolį", "Aspiriną". Jie mažina kraujo tekėjimą į inkstus, didina inkstų pažeidimo riziką iki inkstų nepakankamumo.Nuskausminamuosius reikia gerti tik esant būtinybei ir kuo mažesnėmis dozėmis.
Selektyvūs COX-2 inhibitoriai, įskaitant celekoksibą, meloksikamą, nimesulidą, nabumetoną ir etodolaką. Vartojant šiuos vaistus galimas inkstų pažeidimas: grįžtamasis inkstų nepakankamumas su padidėjusiu kreatinino kiekiu, kanalėlių nekrozė, ūminis intersticinis nefritas, nefrozinis sindromas.

Vaistai nuo rėmens protonų siurblio inhibitorių (PSI), tokių kaip omeprazolas, lansoprazolas, pantoprazolas, klasė. Remiantis Baltimorės Johnso Hopkinso universitete atlikto tyrimo duomenimis, vartojant PPI du kartus per dieną, lėtinės inkstų ligos rizika padidėjo 46 proc.

Antivirusiniai vaistai, įskaitant aciklovirą, indinavirą ir tenofovirą. Vartojamas virusinėms infekcijoms, herpes ir ŽIV infekcijai gydyti. Šios pavojingos tabletės sukelia lėtinį inkstų nepakankamumą ir padidina inkstų ligų išsivystymo riziką.Be to, įrodyta, kad šie vaistai provokuoja ūminę kanalėlių nekrozę (OKN).
aukšto kraujospūdžio tabletės, įskaitant kaptoprilį, lizinoprilį, ramiprilį. Angiotenzino receptorių blokatoriai, tokie kaip kandesartanas ir valsartanas. Kai kuriais atvejais pirmą kartą pavartojus gali susilpnėti inkstų funkcija, todėl jų reikėtų vengti pacientams, kuriems yra dehidratacija.

Vaistai nuo reumatoidinio artritoįskaitant infliksimabą. Pavojų kelia vaistai, naudojami maliarijai ir raudonajai vilkligei gydyti – „Chlorokvinas“ ir „Hidroksichlorokvinas“. Esant dideliam audinių pažeidimui, inkstų funkcija susilpnėja, todėl išsivysto lėtinis inkstų nepakankamumas, kuris dažnai yra mirties priežastis.
Antidepresantai, ypač ličio preparatai, naudojami bipoliniam sutrikimui gydyti. Remiantis Salerno medicinos mokyklos atliktu tyrimu, pacientams, vartojantiems amitriptiliną, doksepiną, fluoksetiną, ūminio inkstų nepakankamumo rizika yra aštuonis kartus didesnė.

Chemoterapiniai vaistai tokie kaip interferonas, pamidronatas, karboplatina, cisplatina, chininas. Taip pat kai kurie skydliaukės vaistai, pvz., Propiltiouracilas, kurie yra skirti hiperaktyviai skydliaukei gydyti.

Diuretikai arba diuretikai, tokie kaip triamterenas, sukelia ūminį intersticinį nefritą ir kristalinę nefropatiją.

Dabar žinote, kurių tablečių negalima gerti, kad nesugadintumėte inkstų. Jei rekomendacijų sąraše matote vaistus, kuriuose yra minėtų medžiagų, pasiteiraukite savo gydytojo, ar galima juos pakeisti kitais, mažiau toksiškais. Tikras specialistas visada supras jūsų prašymą.
Alkoholį vartojantys asmenys turi didelę riziką susirgti inkstų ir kepenų nepakankamumu. Todėl stipriais gėrimais mėgaukitės saikingai arba visiškai jų atsisakykite.

Neurotoksinės reakcijos

Neurotoksiniai reiškiniai atsiranda po daugelio grupių antibiotikų vartojimo ir pasireiškia:

1. VIII poros galvinių nervų klausos šakų pažeidimas (monomicinas, kanamicinas, neomicinas, streptomicinas, florimicinas, ristomicinas);
2. poveikis vestibuliniam aparatui (streptomicinas, florimicinas, kanamicinas, neomicinas, gentamicinas). Toksinis streptomicino ir kitų aminoglikozidų poveikis VIII kaukolės nervų porai pasireiškia klausos praradimu ir vestibuliariniais sutrikimais. Atsižvelgiant į klausos organo pažeidimų pobūdį, yra skirtumas tarp streptomicino ir neomicino. Gydant streptomicinu šios reakcijos dažniausiai būna laikinos (kai kuriais atvejais gali būti nustatytas nuolatinis ir progresuojantis VIII poros kaukolės nervų pažeidimas). Daugelis tuberkuliozės pacientų kelis mėnesius gali be komplikacijų toleruoti streptomicino injekcijas. Neomicinas sukelia komplikacijų daug dažniau, ryškesniu ir stabilesniu laipsniu. Jie gali atsirasti po 7-10 dienų nuo šio vaisto vartojimo. Atsižvelgiant į tai, neomicinas gali būti naudojamas tik lokaliai ir viduje;
3. regos nervo pažeidimas (streptomicinas, chloramfenikolis, cikloserinas, polimiksinas);
4. polineurito išsivystymas (streptomicinas, polimiksinas, amfotericinas B, cikloserinas);
5. parestezija, galvos skausmas, galvos svaigimas, ataksija (polimiksinas, streptomicinas, cikloserinas, amfotericinas B);
6. įvairių centrinės nervų sistemos pažeidimų vystymasis (cikloserinas, polimiksinas, grizeofulvinas, amfotericinas B, penicilinas, streptomicinas);
7. neuromuskulinės blokados atsiradimas (aminoglikozidai, polimiksinas);
8. Tiesioginis toksinis poveikis vartojant juosmens viduje, pasireiškiantis haliucinacijomis, epilepsijos priepuoliais, tam tikrų raumenų grupių traukuliais ir bendra raumenų hipertenzija (penicilinas, streptomicinas, tetraciklinas, chloramfenikolis ir daugelis kitų antibiotikų). Neurotoksinės reakcijos gali būti stebimos skiriant dideles benzilpenicilino dozes (į veną daugiau nei 40 000 000 TV per parą).

Nefrotoksinės reakcijos

Gydant polimiksinu, amfotericinu B, neomicinu, monomicinu, kanamicinu, gentamicinu, sizomicinu, tobramicinu, streptomicinu, cefaloridinu, grizeofulvinu, ristomicinu, sulfonamidais, gali pasireikšti nefrotoksinės reakcijos.

Pacientai, kurių inkstų ekskrecinė funkcija sutrikusi, yra ypač jautrūs nefrotoksiniam vaistų poveikiui, kuris yra susijęs su jų kaupimu ir didelės koncentracijos kraujyje susidarymu dėl sutrikusios ekskrecijos. Pažeidžiant inkstų išskyrimo funkciją, daugelio vaistų nefrotoksiškumas didėja kartu plintant toksiniam poveikiui kepenims. Tokiais atvejais būtina skirti mažiau ryškaus nefrotoksinio poveikio vaistų, pirmiausia penicilinų ir cefalosporinų.

Penicilinai – natūralūs ir pusiau sintetiniai jų dariniai – net ir didelėmis dozėmis yra gana mažai toksiški.

Cefalosporinai. Nefrotoksinės reakcijos dažniausiai stebimos vartojant cefalosporinus: cefalotiną ir cefaloridiną (pastarąjį dažniau). Vartojant cefaloridiną didelėmis dozėmis, aprašomi sunkūs inkstų kanalėlių pažeidimai (iki nekrozės). Nefrotoksiškumo dažnis ir sunkumas didėja vartojant cefalosporinų derinį su aminoglikozidais. II ir III kartos cefalosporinams (cefazodinui, cefamandoliui, cefoksitinui, cefuroksimui ir kt.) šios reakcijos yra mažiau būdingos.

Aminoglikozidai. Nefrotoksiškumas reiškia vieną iš šios grupės antibiotikų šalutinių poveikių. Tarp dažniausiai vartojamų parenterinių aminoglikozidų veiksmingi vaistai yra kanamicinas ir gentamicinas bei kiti naujesni aminoglikozidai (tobramicinas, sisomicinas, amikacinas). Ilgai gydant šiais vaistais ir dozėmis, viršijančiomis įprastą paros dozę, galima pastebėti proksimalinių kanalėlių pažeidimus, kurie kliniškai pasireiškia glomerulų filtracijos sumažėjimu, albuminurija, mikrohematurija, fermenturija. Šių antibiotikų vartojimas esant inkstų nepakankamumui reikalauja didelio atsargumo. Skiriant aminoglikozidus, būtina nuolat stebėti inkstų funkciją ir parinkti optimalią antibiotikų paros dozę pagal tiek efektyvumo, tiek saugumo kriterijų.

Polimiksinai yra nefrotoksiški, tačiau esant normaliai inkstų funkcijai ir kruopščiai parinkus dozę, šį poveikį galima sumažinti iki minimumo.

Ristomicinas, viomicinas (florimicinas) yra potencialiai nefrotoksiškos medžiagos. Šie vaistai turėtų būti naudojami tik tada, kai kiti mažiau toksiški antibiotikai buvo neveiksmingi.

Tetraciklinai neturi tiesioginio nefrotoksinio poveikio, tačiau pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, gali padidėti karbamido kiekis kraujyje. Esant sunkiam inkstų nepakankamumui, tetraciklinai gali sukelti azotemiją, acidozę ir vėmimą. Vartojant pasibaigusio galiojimo tetraciklino preparatus, kuriuose yra skilimo produktų – anhidrotetraciklino ir epianhidrotetraciklino, gali išsivystyti Fanconi sindromas (pykinimas, vėmimas> albuminurija, acidozė, gliukozurija, aminoacidurija). Tuo pačiu metu distalinėse inkstų kanalėlių dalyse pastebimi degeneraciniai pokyčiai; glomerulai lieka nepažeisti. Reiškiniai dažniausiai yra grįžtami.

Hepatotoksiniai reiškiniai

Daugelis antibiotikų didelėmis koncentracijomis kaupiasi tulžyje (tetraciklinai, eritromicinas, rifampicinas) ir gali pakenkti kepenims.

Buvo aprašytas hepatitas, susijęs su tiesioginiu toksiniu arba toksiniu-alerginiu sulfonamidų poveikiu. Kadangi kepenys atlieka detoksikuojančią, o inkstai – šalinimo funkciją, dažnai abu šie organai vienu metu gali būti šalutinio vaistų poveikio objektas. Esant bet kokiam šių sistemų veikimo sutrikimui, reikia turėti omenyje, kad gali išsivystyti toksinis šalutinis poveikis. Atitinkamai, gydytojas turi atidžiai stebėti šių simptomų atsiradimą ir pasirinkti mažiau toksišką preparatą, sumažinti dozę arba vengti skirti vaistus, galinčius sukelti šalutinį poveikį kepenims ir inkstams. Vartojant amfotericiną B, gali pasireikšti hepatitas, skiriant nitrofuranus, linkomiciną - geltos reiškinį; kai kurių eritromicino (estolato) druskų gydymui – cholestaziniam hepatitui.

Vartojant dideles tetraciklinų dozes, ypač parenteraliniu būdu, gali pasireikšti sunkus kepenų pažeidimas, pasireiškiantis riebalų infiltracija į kepenų ląsteles. Nors šie reiškiniai paprastai yra grįžtami, jei pacientas turi organinių kepenų pažeidimų arba jei tetraciklinų vartojimo metu nustatomi hepatotoksiniai reiškiniai, antibiotiko vartojimą reikia atšaukti. Siekiant išvengti kepenų pažeidimo, nerekomenduojama į veną leisti tetraciklino, kai paros dozė yra didesnė kaip 1 g.

Aprašyti kepenų ir kasos pažeidimai gydant tetraciklinus moterims, sergančioms pielonefritu nėštumo metu.

Vaistinės geltos kepenų ląstelių forma būdinga grizeofulvinui, streptomicinui, tetraciklinams, amfotericinui B, florimicinui ir kitiems vaistams. Nutraukus vaisto vartojimą, šalutinis poveikis išnyksta.

Daugelio antibiotikų (tetraciklino, eritromicino, grizeofulvino, amfotericino B, fuzidino ir kt.) toksinis poveikis virškinimo traktui, susijęs su jų dirginančiu poveikiu gleivinėms, pasireiškia pykinimu, vėmimu, anoreksija, pilvo skausmas, viduriavimas ir tt Paprastai šie reiškiniai nėra tokie ryškūs, kad atšauktų antibiotikų vartojimą. Tačiau dažnai su disbakterioze prisijungia antibiotikų įtaka Didelis pasirinkimas veikimo, taip pat linkomicino ir klindamicino, gali kilti rimtų komplikacijų iki pseudomembraninio enterokolito.

Poveikis hematopoetinei sistemai. Vartojant chloramfenikolį ir amfotericiną B retais atvejais stebimas kraujodaros slopinimas hipoplastinės anemijos pavidalu, hemolizinė anemija – vartojant levomicetiną, streptomiciną, aplastinė anemija – vartojant chloramfenikolį. Leukopenija su agranulocitoze aprašyta gydant chloramfenikolį, ristomiciną, grizeofulviną, trombocitopeniją – vartojant ristomiciną, chloramfenikolį, rifampiciną. Nutraukus gydymą, paprastai hematopoezė atkuriama. Sunkūs pažeidimai kaulų čiulpai stebimi gydymo levomicetinu metu, ypač vartojant jį ilgai.

Išsivysčius agranulocitozei ir hematopoezės hipoplazijai, negalima atmesti autoimuninių mechanizmų vaidmens arba kraujo ląstelių atsparumo vaistams sumažėjimo dėl fermentų trūkumo (atsižvelgiant į kai kurių hemolizinė anemija, pavyzdžiui, medicininė hemoglobinurija ir kt.). Atsižvelgiant į didelį kraujodaros hipoplazijos retenybę gydymo antibiotikais metu, kai kurie autoriai kelia klausimą, ar ši komplikacija atsiranda asmenims, kurie jau turi genetinį kaulų čiulpų kraujodaros defektą. Antibiotikai šiuo atveju gali atlikti postūmį įgyvendinant procesą.

Dažniausiai sunkūs hematopoezės pažeidimai (aplastinė anemija) atsiranda dėl chloramfenikolio. Anemija gali būti hipoplastinė arba aplastinė, o trombocitopenija ir agranulocitozė gali baigtis mirtimi. Atsižvelgiant į tokių sunkių reiškinių tikimybę, levomicetino vartojimo indikacijos turi būti griežtai ribojamos ir vaistas turi būti vartojamas tik prižiūrint gydytojui, ligoninėje, tais atvejais, kai negalima skirti kitų, mažiau toksiškų medžiagų.

Embriotoksinis antibiotikų poveikis

Embriotoksinis antibiotikų poveikis yra šalutinis vaistų poveikis vaisiui, susijęs su jų prasiskverbimu per placentos barjerą. Aprašyti naujagimių klausos praradimo atvejai gydant nėščiąsias streptomicinu, klausos ir inkstų pažeidimai gydant neomiciną ir kanamiciną. Vartojant tetraciklino nėščiosioms, gali atsirasti dantų pigmentacija, pažeisti dantų emalį, padidėti vaikų polinkis į kariesą. Poveikis vaisiaus kaulų augimui (skeleto formavimosi sulėtėjimas) aprašomas, kai nėščioms moterims skiriamos didelės tetraciklinų dozės. Dėl galimo toksinio poveikio vaisiui 3-6 savaites. prieš gimdymą chloramfenikolio, tetraciklino, streptomicino, kanamicino ir kitų vaistų vartoti draudžiama.

»» 2 / 2002

VALGYTI. Lukjanova
Rusijos valstybinis medicinos universitetas, Maskva

Antibakterinių vaistų vartojimas yra pagrindinė visų amžiaus grupių ligų priežastis. Inkstų pažeidimas vyksta dviem pagrindiniais mechanizmais, ypač tiesiogiai ir imunologinių tarpininkų pagalba. Kai kurių antibiotikų (aminoglikozidų ir vankomicino) atveju nefrotoksiškumas, kuris yra grįžtamas nutraukus vaisto vartojimą, yra labai dažnas šalutinis poveikis iki ūminio inkstų nepakankamumo atsiradimo, kurio dažnis šiuo metu didėja. Antibakteriniai vaistai labai dažnai vartojami naujagimių laikotarpiu, ypač labai mažo svorio naujagimiams.

Ankstyvųjų neinvazinių inkstų pažeidimo žymenų (šlapimo mikroglobulinų, baltymų ir augimo faktorių) nustatymas yra labai svarbus tol, kol tradicinių laboratorinių nefrotoksiškumo parametrų reikšmės nukrypsta nuo normos tik esant dideliam inkstų pažeidimui.

Šiuo metu aminoglikozidai ir glikopeptidai dažnai naudojami kaip monoterapija arba kartu, nepaisant mažo terapinio indekso. Nefrotoksiškumą gali sukelti (beta laktamai ir giminingi junginiai. Nefrotoksiškumo galimybė vaistų atžvilgiu pasiskirsto taip: karbapenemai > cefalosporinai > penicilinai > monobaktamai. Naujagimiams dažnai vartojami trečios kartos cefalosporinai.

Kitų klasių antibakterinių vaistų nefrotoksiškumas nėra aptariamas dėl to, kad jie skiriami naujagimiams išskirtinėmis aplinkybėmis, pvz., chloramfenikolis arba kotrimoksazolas (trimetoprimas-sulfametoksazolas), arba dėl to, kad jie nėra susiję su reikšmingu nefrotoksiškumu, pvz., makrolidais, klindamicinas, chinolonai, rifampicinas ir metronidazolas.

Renkantis antibiotikų terapiją naujagimiams, reikia atsižvelgti į šiuos parametrus:

Antibiotikų nefrotoksiškumas, antibakterinis veikimo spektras, farmakokinetika, poveikis po panaudojimo, klinikinis veiksmingumas, pagrindinio šalutinio poveikio profilis ir gydymo kaina.

Pagrindinės inkstų pažeidimo priežastys yra didelis kai kurių antibakterinių vaistų nefrotoksiškumas, vyraujantis daugumos antibiotikų išsiskyrimas per inkstus, didelė inkstų kraujotaka ir didelė kanalėlių ląstelių specializacija. Antibiotikai gali pažeisti inkstus dviem mechanizmais. Tiesioginis pažeidimo tipas (dažniausias) priklauso nuo dozės, dažnai prasideda klastingai (simptomai dažnai neaptinkami ankstyvose stadijose), jam būdinga dalies proksimalinių inkstų kanalėlių ląstelių nekrozė. . Sunkiais atvejais patologiniai pokyčiai atitinka ūminės kanalėlių nekrozės vaizdą, būdingą pažeidimams, atsirandantiems dėl aminoglikozidų ir glikopeptidų poveikio. Naujagimiams pastebima tokio tipo žala.

Imunologinio pobūdžio pažeidimas nepriklauso nuo vaisto dozės ir dažniausiai pasireiškia ūmiai, kartu su alerginės apraiškos. Histologiškai jai būdingi infiltratai, susidedantys iš mononuklearinių ląstelių, plazminių ląstelių ir imunoglobulino IgE [3]. Padidėjusio jautrumo reakcija gali pasireikšti per ląstelių mechanizmai(dažniausiai), sukeliantis ūminį tubulointersticinį nefritą arba dėl humoralinių mechanizmų (rečiau), sukeliantis židininį glomerulonefritą. Panaši žala būdingas penicilinams ir labai retas naujagimiams. Cefalosporinai gali sustiprinti tiek tiesioginę, tiek imunologinę žalą.

Reikia pažymėti, kad vaistų sukeltos nefropatijos išsivystymas visiškai skiriasi nuo idiopatinės nefropatijos. Iš tiesų, inkstų pažeidimas paprastai išnyksta nutraukus vaisto vartojimą [I]. Tačiau inkstų funkcijos pažeidimas gali sutrikdyti antibiotikų farmakokinetiką, sumažinti išsiskyrimą per inkstus ir sukurti pavojingą užburtą ratą. Galima pasekmė gali būti pažeisti kiti organai, pavyzdžiui, klausos organas, išsivystyti ūminis inkstų nepakankamumas.

Trečdaliu suaugusiųjų ūminį inkstų nepakankamumą sukelia antibakterinių vaistų vartojimas. Nesant sistemingų epidemiologinių duomenų apie AKI atsiradimą naujagimiams, per pastaruosius 10 metų sergamumas išaugo 8 kartus tiek naujagimiams, tiek įvairaus amžiaus vaikams. Antibiotikų vaidmuo sukeliant nefrotoksiškumą lieka neaiškus, nes antibiotikai skiriami naujagimiams, kurie dažnai serga sunkiai, turi hemodinamikos ir (arba) elektrolitų apykaitos sutrikimų, kurie yra gretutiniai inkstų sutrikimų atsiradimo veiksniai.

Naujagimių laikotarpiu gana dažnai vartojami antibakteriniai vaistai. Labai mažo svorio naujagimiams antibiotikų vartojimas yra labai dažnas, iki 98,8% naujagimių, ir ši pacientų grupė gali būti ypač linkusi į inkstų pažeidimą. Taigi naujagimių amžius gali būti rizikos veiksnys, sukeliantis antibiotikų sukeltą nefrotoksiškumą, ir jis tampa svarbesnis, kuo didesnis neišnešiotumo laipsnis. Daugelis mokslininkų teigia, kad inkstų pažeidimai, kuriuos sukelia antibakterinių vaistų (ypač aminoglikozidų ar glikopeptidų) vartojimas, naujagimiams yra retesni ir ne tokie sunkūs nei suaugusiems.

Šiuo metu yra trys visuotinai priimtos hipotezės: (1) naujagimių „inkstų tūrio ir kūno tūrio“ santykis yra didesnis; (2) naujagimiai pasiekia mažiau antibiotikų pasisavinimo proksimaliniuose kanalėliuose dėl nepilno kanalėlių brendimo; (3) nesubrendę inkstai yra mažiau jautrūs toksiškam agentui. Svarbu pabrėžti, kad pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, visada reikia koreguoti dozę, kol antibiotikų kaupimasis gali sustiprinti inkstų ir ekstrarenalinį šalutinį poveikį.

Nefrotoksiškumo apibrėžimas ir įvertinimas

Nefrotoksiškumo apibrėžimas yra gerai žinomas aminoglikozidams ir gali būti naudojamas kitiems antibiotikams. Aminoglikozidų sukeltas nefrotoksiškumas iš pradžių kliniškai buvo apibrėžiamas kaip kreatinino koncentracijos serume padidėjimas daugiau nei 20 % nuo pradinio lygio. Vėliau nefrotoksiškumas buvo apibrėžtas išsamiau: kreatinino koncentracijos serume padidėjimas >44,2 mikromol/l (0,5 mg/dL) pacientams, kurių kreatinino kiekis buvo pradinis.<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 mikromol/l pacientams, kurių pradinis kreatinino kiekis >265 mikromol/l (3 mg/dl), buvo vertinamas kaip skiriamo vaisto nefrotoksinio poveikio rodiklis.

Tačiau tradiciniai laboratoriniai nefrotoksiškumo parametrai, tokie kaip kreatinino kiekis serume, karbamido azotas ir šlapimo analizė, buvo nenormalūs tik esant reikšmingam inkstų pažeidimui. Neseniai naujagimiams buvo išskirtas naujas cistatino C indikatorius, kuris yra glomerulų funkcijos žymuo tuo laikotarpiu, kai nepadidėja kreatinino kiekis. Šlapimo nefrotoksiškumo biomarkeriai (mikroglobulinai, baltymai ir augimo faktoriai) neonatologijoje naudojami anksti neinvaziniam inkstų kanalėlių pažeidimui, atsirandančiam taikant antibiotikų terapiją, nustatyti. Be to, jie padeda nustatyti žalos laipsnį ir stebėti transportavimo laiką.

Funkciniai kanalėlių pažeidimai.Šlapimo mikroglobulinai (beta 2 mikroglobulinas, alfa 1 mikroglobulinas ir retinolį surišantis baltymas yra mažos molekulinės masės baltymai (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Struktūriniai kanalėlių pažeidimai. Struktūriniai pažeidimai diagnozuojami matuojant šlapimo fermentų, proksimalinių (pvz., adenozino deaminazę surišančių baltymų) ir distalinių kanalėlių antigenų bei fosfolipidų (bendrojo ir fosfatidilinozitolio) kiekį.

Svarbiausi fermentai yra N-acetil-beta-D-gliukozaminidazė (EC: 3.2.1.30), esanti lizosomose, ir alanino aminopeptidazė (EC: 3.4.11.2), randama kanalėlių ląstelių šepetėlio pakraštyje. Dėl didelės molekulinės masės (atitinkamai 136 000 ir 240 000 D) jų nefiltruoja glomerulai. Esant nepažeistoms glomerulų funkcijoms, didelis alanino aminopeptidazės kiekis ir N-acetil-beta-D-gliukozaminidazės aktyvumas šlapime atsiranda tik dėl inkstų parenchimos pažeidimo.

Inkstų nepakankamumo pašalinimas. Inkstų nepakankamumą pašalina augimo faktoriai, kurie yra polipeptidai arba baltymai, reguliuojantys pagrindinius ląstelių proliferacijos taškus autokrininiais ir (arba) parakrininiais mechanizmais. Ypač svarbus yra epidermio augimo faktorius (molekulinė masė – 6045 D), kurį gamina Henlės kilpos ląstelės ir distaliniai kanalėliai. Šlapimo epidermio augimo faktoriaus lygis mažėja sergant ūminiu ar lėtiniu inkstų nepakankamumu, o jų padidėjimas po inkstų pažeidimo prognozuoja inkstų funkcijos atsigavimo lygį ir laipsnį. Kiti svarbūs veiksniai yra į insuliną panašus augimo faktorius (IGF)-1 ir IGF-2, transformuojantis augimo faktorius (TGF)-alfa ir TGF-beta bei Tam-Horsfall baltymas.

Aminoglikozidai

Nepaisant mažo terapinio indekso, aminoglikozidai ir toliau naudojami. Neonatologijoje ampicilino ir aminoglikozido derinys šiuo metu siūlomas kaip pirmasis empirinio gydymo pasirinkimas prasidėjus bakterinei infekcijai, o daugelis naujagimių yra gydomi aminoglikozidais. Pavyzdžiui, maždaug 85% visų naujagimių gavo antibiotiką netilmiciną.

Maždaug 50% ūminio inkstų nepakankamumo atvejų, pasireiškusių ligoninėje, bet kokio amžiaus pacientams vartojant vaistus, yra susiję su aminoglikozidų vartojimu. 6-26 % pacientų, vartojusių gentamiciną, išsivystė ūminis inkstų nepakankamumas. Ūminio inkstų nepakankamumo, kuris pasireiškė vartojant antibiotikus, struktūroje 80% sudarė nepakankamumas, atsiradęs vartojant aminoglikozidus (60% gydant vienu vaistu ir 20% kartu su cefalosporinais).

Glomerulų pažeidimas gydymo aminoglikozidais metu pasireiškė 3–10 % suaugusių pacientų (ir iki 70 % didelės rizikos pacientų) ir 0–10 % naujagimių [1]. Vamzdelių pažeidimas buvo pastebėtas 50–100 % suaugusiųjų ir naujagimių, gydytų aminoglikozidais, nepaisant individualaus terapinio vaisto stebėjimo. M-acetil-beta-D-gliukozaminidazės kiekis šlapime suaugusiems padidėjo iki 20 kartų, o naujagimių - iki 10 kartų.

Aminoglikozidai beveik visiškai pašalinami glomerulų filtracijos būdu. Proksimalinių kanalėlių ląstelėse aminoglikozidai sąveikauja su šepetėlio kraštu, o tai sukelia normalios baltymų reabsorbcijos kanalėliuose pažeidimą. Konkrečiai, aminoglikozidai jungiasi prie glikoproteino 330, proksimalinių kanalėlių ląstelių receptoriaus, kuris tarpininkauja aminoglikozidų įsisavinimui ir toksiškumui. Kliniškai aminoglikozidų sukeltam nefrotoksiškumui būdingas besimptomis kreatinino koncentracijos serume padidėjimas, kuris atsiranda po 5–10 gydymo dienų ir normalizuojasi per kelias dienas po gydymo nutraukimo. Pacientams oligurija paprastai nepasireiškia, nors sunkesni sutrikimai gali būti retesni, ypač kai kartu yra inkstų pažeidimas. Mažos molekulinės masės baltymų ir fermentų atsiradimas šlapime yra radinys, kuris gali numatyti kreatinino koncentracijos serume padidėjimą. Visų pirma, baltymų kiekio padidėjimas šlapime yra pirmasis aptinkamas inkstų nepakankamumo, kurį sukelia aminoglikozidų poveikis, išsivystymo rodiklis.

Proksimalinėse kanalėlių ląstelėse aminoglikozidai kaupiasi lizosomose, kur jungiasi su fosfolipidais. Lizosomų fosfolipidai išsiskiria, kai lizosoma lūžta, sutrinka mitochondrijų kvėpavimas, sutrinka endoplazminio tinklo baltymų sintezė, slopinamas natrio-kalio pompa. Vėlesni struktūriniai pažeidimai gali sukelti ląstelių nekrozę, kurią galima pastebėti naudojant šviesą (daugiasluoksnių membraninių struktūrų kaupimasis: mieloidiniai kūnai) arba elektroniniu mikroskopu.

Aminoglikozidai taip pat slopina ląstelių atstatymo procesus pažeidimo atveju. Naujagimiams, vartojantiems tobramiciną, nesant terapinio vaisto stebėjimo, buvo nustatytas epidermio augimo faktoriaus lygio sumažėjimas.

Buvo iškelta hipotezė, kad naujagimių inkstai yra mažai jautrūs aminoglikozidų sukeltam nefrotoksiškumui. Tačiau gentamicino poveikis transplacentiniam proksimalinių inkstų kanalėlių ląstelėms žiurkėms, kurioms gentamicinas buvo švirkščiamas į gimdą (galutinis nefronų skaičius sumažėjo 20%, sulėtėjęs filtravimo barjero brendimas glomeruluose ir proteinurija) rodo, kad reikia atsargiai skiriant aminoglikozidus, kuriuos veikia nesubrendę vaikai.Inkstai, ypač pirmosiomis gyvenimo dienomis.

Rizikos veiksniai, susiję su aminoglikozidais.

toksiškumo laipsnis. Aminoglikozidai gali būti klasifikuojami tokia tvarka pagal jų polinkį daryti toksinį poveikį glomerulams: gentamicinas > tobramicinas > amikacinas > netilmicinas. Didelė suaugusiųjų netilmicino inkstų kanalėlių tolerancija buvo pastebėta ir naujagimiams, kai inkstų struktūrinio pažeidimo laipsnis buvo matuojamas pagal baltymų kiekį šlapime, bet ne tada, kai šlapimo fosfolipidai buvo naudojami kaip indikatorius. Tačiau nenustatyta, kad nė vienas aminoglikozidas būtų mažiau toksiškas nei kiti.

Dozavimo režimai. Nors aminoglikozidai paprastai skiriami per dieną dviem ar trimis dozėmis, daugybė duomenų rodo, kad vartojant vieną kartą per parą didesnėmis dozėmis, yra naudingas veiksmingumas, saugumas visam organizmui ir atskirai inkstams. Eksperimentiškai aminoglikozidų režimai (nuolatinė arba pertraukiama infuzija) veikia aminoglikozidų kaupimosi kinetiką, nepaisant jų nefrotoksiškumo. Gentamicinas ir netilmicinas gali kauptis inkstuose. Gentamicino ir netilmicino kaupimasis inkstų smegenyse yra žymiai mažesnis, jei vaisto dozė vartojama ilgais intervalais, geriausia kartą per dieną. Prins ir kt. populiacijos tyrime, kuriame dalyvavo 1250 pacientų, nustatyta, kad gentamicino nefrotoksiškumas skiriasi 5 kartus, vartojant vieną ir tris kartus per dieną (5 % pacientų visą dozę vartojo viena dozė per dieną ir 24 % pacientų kelis kartus per dieną). . Kituose 12 tyrimų, kuriuose dalyvavo 1250 pacientų, gydytų įvairiais aminoglikozidais, statistiškai reikšmingas skirtumas nebuvo pastebėta, nors nefrotoksiškumo mažėjimo tendencija pasireiškė, kai vaistas buvo vartojamas vieną kartą per parą.

Priešingai, tobramicinas nesikaupia inkstuose. Amikacino kaupimosi inkstuose kinetika yra mišri, kaupiasi esant žemai koncentracija serume, o nesikaupia dideliais kiekiais, tai patvirtina klinikiniai tyrimai. Priešingai, 105 išnešiotų ir neišnešiotų kūdikių pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius, kurie vartojo gentamicino nuolatine arba su pertraukomis infuzijos būdu, vartodami tą pačią paros dozę, reikšmingų fermenturijos skirtumų (alanino aminopeptidazės ir N-acetil-beta) nenustatyta. -D-gliukozaminidazė). Be to, 20 visiškai išnešiotų kūdikių (per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius), vartojusių tą pačią aminoglikozido dozę du kartus arba vieną kartą per dieną, reikšmingų alanino aminopeptidazės išsiskyrimo su šlapimu skirtumų nenustatyta.

Suaugusiesiems neseniai atliktos metaanalizių serijos, lyginančios vieną kartą per dieną vartojamą režimą su kelių dienų režimu, rezultatai parodė, kad pirmasis režimas taip pat buvo veiksmingas ir galbūt mažiau toksiškas nei antrasis. Priešingai, neseniai atliktos suaugusiųjų kartą per parą vartojamų aminoglikozidų režimų peržiūros rezultatai parodė, kad šis režimas nebuvo veiksmingesnis ar mažiau toksiškas. Šios apžvalgos autorių teigimu, kartą per parą vartojamų aminoglikozidų svarba mažinant šių vaistų toksinį poveikį naujagimių laikotarpiu reikalauja tolesnių tyrimų.

Didelė liekamoji ir didžiausia koncentracija.Šiuo metu yra svarstoma galimybė sumažinti nefrotoksiškumą terapinio vaistų stebėjimo pagalba. Didesnė likutinė koncentracija serume ilgą laiką (pasiekiama taikant kelių dienų režimą) labiau linkusi sukelti nefrotoksiškumą (ir ototoksiškumą), nei laikinos, didelės didžiausios koncentracijos, pasiekiamos vartojant vieną kartą per parą, atsiradimas. Nors atrodo, kad didelės didžiausios ir mažiausios koncentracijos koreliuoja su toksiškumu, daugeliui pacientų jos vis tiek gali būti silpnos nefrotoksiškumo prognozės. Daugelis mokslininkų nefrotoksiškumą priskiria didelei likutinei koncentracijai (matuojama iš karto po ankstesnės aminoglikozido dozės išgėrimo).

ilgalaikis gydymas. Suaugusiųjų tyrimų metu aminoglikozidų sukelto nefrotoksiškumo dažnis gali svyruoti nuo 2–4 % iki maždaug 55 % pacientų, atsižvelgiant į gydymo trukmę. Pailgėjus gydymo trukmei (daugiau nei 10 dienų), buvo pastebėta, kad padidėjo nefrotoksiškumo rizika.

Rizikos veiksniai, susiję su gretutinėmis ligomis

Klinikinės būklės, dažniausiai stebimos naujagimiams, gali sustiprinti aminoglikozidų sukeltą nefrotoksiškumą. Naujagimių hipoksija sukelia inkstų sutrikimus 50% naujagimių. Naujagimiams, sergantiems asfiksija, retinolį surišančio baltymo kiekis šlapime yra rodiklis, numatantis ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymą. Tyrimai su beta 2-mikroglobulinu rodo, kad naujagimių anoksija ir aminoglikozidų vartojimas turi vienas kitą stiprinantį poveikį.

Kvėpavimo distreso sindromas ir mechaninė ventiliacija turi gerai žinomą neigiamą poveikį inkstams. Šį poveikį sustiprina aminoglikozidų vartojimas. Naujagimiams, sergantiems hiperbilirubinemija, bilirubinas ir jo fotodariniai, taip pat aminoglikozidų vartojimas padidina žalingą poveikį inkstams (daugiausia dėmesio skiriant fermenturijai). Šio žalingo poveikio tikimasi dėl kiekvieno faktoriaus įtakos atskirai, tikriausiai paveikdamas pačias tikslines ląsteles (oksidacinis fosforilinimas).

Gramneigiamas sepsis yra susijęs su aminoglikozidų sukeltu inkstų pažeidimu, ypač esant inkstų hipoperfuzijai, karščiavimui ir endotoksemijai.

Elektrolitų sutrikimai (hiperkalcemija arba kalio ir magnio trūkumas) naujagimiams gali kelti papildomą aminoglikozidų sukelto nefrotoksiškumo riziką. Kita vertus, neišnešiotų kūdikių terapija aminoglikozidais gali pradėti užburtą ciklą, išprovokuoti padidėjusį natrio ir magnio išsiskyrimą.

Lieka neaišku, ar pagrindinis inkstų nepakankamumas iš tikrųjų skatina aminoglikozidų sukeltą nefrotoksiškumą, ar paprasčiausiai jį lengviau nustatyti. Aukščiau pateikta hipotezė nepasitvirtino.

Farmakologiniai rizikos veiksniai

Literatūroje plačiai aprašytas nefrotoksiškumas, atsirandantis kartu vartojant aminoglikozidus ir cefalosporinus, tačiau aiškios išvados nepadaryta.

Indometacino vartojimas gali padidinti aminoglikozidų sukeltą nefrotoksiškumą dviem būdais: (1) padidindamas didžiausią ir mažiausią aminoglikozidų koncentraciją, (2) blokuodamas prostaglandinų E2 sintezę šlapime ir (3) blokuodamas kraujagysles plečiančią medžiagą, kuri paprastai gaminama aminoglikozidų sukelto nefrotoksiškumo išsivystymas. Žiurkių, gydytų aminoglikozidais, M-acetil-beta-D-gliukozės deaminazės kiekis šlapime buvo atvirkščiai proporcingas PGE 2 kiekiui šlapime.

Furosemidas, dažniausiai vartojamas diuretikas naujagimių laikotarpiu, sustiprina aminoglikozidų sukeltą nefrotoksiškumą, ypač tais atvejais, kai sumažėja BCC. Kiti nefrotoksinai yra amfotericinas ir radiokontrastinės medžiagos. Gydymo aminoglikozidais metu reikia vengti abiejų grupių.

Aptariant šį klausimą, pirmiausia reikia apsvarstyti aminoglikozidų naudojimo pagrindimą. Pavyzdžiui, mažas trečios kartos cefalosporinų ir aztreonamo nefrotoksinis potencialas yra reikšmingas argumentas, kad šie vaistai būtų naudojami plačiau nei, pavyzdžiui, aminoglikozidai daugeliui vaikų, sergančių sunkiomis infekcijomis. Visų pirma, aminoglikozidų vartojimo reikėtų vengti pacientams, kuriems gali išsivystyti tokie veiksniai kaip hipovolemija, susilpnėjusi inkstų perfuzija, sutrikusi inkstų funkcija. Praktiniu požiūriu, esant dideliam N-acetil-beta-D-gliukozės deaminazės išsiskyrimui su šlapimu prieš gydymą (daugiau nei 99°: >2 V/d. per pirmąsias 2 gyvenimo savaites), alternatyvus gydymas antibiotikais. gali prireikti empirinio infekcijos gydymo. Taip pat ryškus N-acetil-beta-D-gliukozės deaminazės padidėjimas gydymo metu rodo, kad gydymą aminoglikozidais reikia tęsti atsargiai.

Jei buvo nuspręsta atlikti gydymą aminoglikozidais, reikia naudoti mažiau nefrotoksinių medžiagų (netilmicino, amikacino).

Kiekvienu atveju empirinė pradinė dozė turėtų būti: 2,5 mg/kg kas 12 valandų gentamicinui, tobramicinui ir netilmicinui 1 savaitės amžiaus, vėliau kas 8 valandas arba kas 18 valandų labai mažo svorio kūdikiams visą pirmąjį mėnesį. gyvybei ir 7,5 mg/kg kas 12 valandų vartojant amikadiną 1 gyvenimo savaitę (arba esant labai mažam gimimo svoriui), vėliau – 7,5–10 mg/kg kas 8–12 valandų.

Būtina stebėti terapinį vaisto poveikį: didžiausia ir liekamoji koncentracija turi būti matuojama po 5-osios aminoglikozido dozės, jei vaistas vartojamas du kartus per dieną.

Kas antrą gydymo dieną būtina nustatyti kreatinino ir elektrolitų kiekį plazmoje, taip pat būtina koreguoti elektrolitų sutrikimus. Jei kreatinino koncentracija plazmoje pakyla iki >44,2 mmol/l (0,5 mg/dl), gydymą aminoglikozidais reikia nutraukti, net jei koncentracija yra subtoksinė ir nerandama kito inkstų pažeidimo šaltinio. Jei pasiekiama toksiška likutinė koncentracija, būtina koreguoti dozę ir (arba) dozių vartojimo intervalą.

Glikopeptidai

Šiuo metu glikopeptidų, ypač vankomicino, vartojimas naujagimiams yra labai paplitęs. Tiesą sakant, vankomicinas šiuo metu yra pasirinktas antibiotikas sunkioms ligoms gydyti staph infekcija. Be to, empiriniam naujagimių vėlyvojo sepsio gydymui gali būti rekomenduojamas vankomicino ir ceftazidimo derinys, ypač palatose. intensyvi priežiūra naujagimiams, kai yra didelis koagulazės neigiamo stafilokoko atsparumas meticilinui. Kai kuriuose naujagimių intensyviosios terapijos skyriuose atsparumas meticilinui gali siekti 70 proc. Tačiau vankomicino vartojimas labai dažnai lydi anafilaktoidinių reakcijų atsiradimą ir toksinį poveikį klausos organams ir inkstams. Teikoplanino vartojimas turi pranašumų vartojant vaistą ir yra susijęs su mažiau šalutinių poveikių.

Vankomicinas.Šiuo metu nėra visiško supratimo apie vankomicino nefrotoksiškumo mechanizmą. Tačiau daug eksperimentinių ir klinikiniai tyrimai pabrėžė kai kuriuos šios problemos aspektus:

Vankomicino kaupimasis proksimalinių kanalėlių ląstelių lizosomose nepanašus į aminoglikozidų;

Aminoglikozidai yra susiję su didesniu nefrotoksiškumu nei glikopeptidai. Nustatyta, kad tobramicinas yra daug toksiškesnis nei vankomicinas, o šių dviejų vaistų derinys buvo daug toksiškesnis nei vienas vaistas. Tokie pat rezultatai gauti ir vankomicinui ir gentamicinui;

Toksiškumas, atsirandantis praėjus tam tikram laikui po vankomicino pavartojimo, vertinamas pagal šepetėlio kraštinės būklę ir lizosomų fermentus. Be to, rytinės vaisto dozės sukelia mažiau šalutinių poveikių nei vakarinės;

Farmakodinamikos požiūriu vankomicino nefrotoksiškumas yra susijęs su bendro didelio ploto po koncentracijos ir laiko kreive bei gydymo trukmės poveikiu;

Daugeliu atvejų su vankomicinu susijęs nefrotoksiškumas yra grįžtamas net ir vartojant dideles vaisto dozes;

Pagrindinis vankomicino nefrotoksiškumo mechanizmas yra dvejopas. įvairūs procesai: (1) nuo energijos priklausomas vamzdinis glikopeptidų pernešimas iš kraujo į kanalėlių ląsteles per bazolateralinę (bazinę) membraną, kaip atsitinka kai kurių aminoglikozidų prisotinimui šiuo transportavimu, kuris vyksta esant tam tikrai koncentracijai; (2) kanalėlių reabsorbcija, nors šis mechanizmas greičiausiai yra susijęs su. Tačiau neatrodo, kad jis taip stipriai susijęs su nefrotoksiškumo atsiradimu.

Paskelbtų klinikinių tyrimų apie vankomicino nefrotoksiškumą rezultatai yra prieštaringi. Tiesą sakant, šių tyrimų rezultatai labai skiriasi priklausomai nuo šių veiksnių: stebėjimo laikotarpio, gydomos populiacijos, naudojamo dozavimo režimo, gydymo trukmės, nefrotoksiškumo nustatymo, inkstų pažeidimo nustatymo metodų jautrumo, gydomos infekcijos tipo ir gretutinių ligų ir (arba) vaistų buvimas.

Nefrotoksiškumas gydant vankomicinu įvertintas kaip vidutinio sunkumo ir pasireiškia mažiau nei 5 % pacientų iš visų amžiaus grupėse; tačiau kai kurie tyrimai rodo didesnį dažnį vartojant kartu su aminoglikozidais. Kuo labiau išgrynintas vaistas, tuo retesnis šalutinis poveikis. Toksinio poveikio glomerulams dažnis 460 suaugusių pacientų, gydytų vankomicinu vienu vaistu, buvo 8,2 %. Priešingai, sveikų savanorių, vartojusių vankomiciną 3 dienas, pagrindinių biomarkerių šlapime reikšmės išliko stabilios.

Nors tema yra prieštaringa, naujagimių inkstai paprastai yra mažiau jautrūs vankomicino toksiškumui nei suaugusiųjų inkstai, kaip rodo daugybė eksperimentinių stebėjimų. Proksimalinių kanalėlių ląstelių nesubrendimas gali lemti mažesnį vankomicino įsisavinimą, palyginti su kitų amžiaus grupių vaikais. Vaikų, gydytų vien vankomicinu, nefrotoksiškumo dažnis buvo 11 %. Kitame tyrime nustatyta, kad naujagimiai ir maži vaikai, gydyti vankomicinu, buvo gerai toleruojami, o inkstų funkcijos tyrimuose nenustatyta. Tačiau naujagimiams, gydomiems vankomicinu, BUN ir kreatinino koncentracija serume turi būti matuojama 2 ar 3 kartus per savaitę arba kas savaitę.

Rizikos veiksniai, susiję su vankomicinu. Vis dar kyla ginčų dėl būtinybės stebėti vankomicino terapinį poveikį. Nors naujagimių vankomicino farmakokinetika labai skiriasi, primygtinai rekomenduojama stebėti vaisto terapinį poveikį, kad būtų palaikoma tinkama koncentracija ir išvengta šalutinio poveikio. Situacija lieka neaiški, nes įvairūs tyrimai mėginių ėmimo laikas po infuzijos svyruoja nuo 15 minučių iki 3 valandų ar daugiau. Koncentraciją plazmoje reikia matuoti 30 minučių prieš infuziją ir 30 minučių po infuzijos, ypač po trečiosios vankomicino dozės. Taip pat nėra vieningos nuomonės, kaip dažnai tokie nustatymai turėtų būti kartojami: tai priklauso nuo įvairių rizikos veiksnių buvimo.

Didelės likutinės vertės. Didesnė nei 10 mg/l liekamoji vankomicino koncentracija yra susijusi su 7,9 karto padidėjusia nefrotoksinio poveikio rizika. Be to, didelė likutinė vaisto koncentracija gali rodyti nenormalų farmakodinaminį profilį ir padidinti nefrotoksiškumo ir ototoksiškumo riziką. Jei terapinio vaisto stebėjimas neįmanomas, rekomenduojama dozė turi būti apskaičiuojama sulaukus 1 savaitės, atsižvelgiant į nėštumo amžių ir inkstų funkciją po 1 savaitės. Lentelėje pateikiamos vankomicino dozavimo gairės.

78 % pacientų, gydytų pagal šias rekomendacijas, buvo optimali ir didžiausia bei liekamoji vankomicino koncentracija. Inkstai taip pat gerai toleruoja vaisto vartojimą nuolatine infuzija.

Didelės likutinės koncentracijos. Nėra patvirtintų įrodymų, kad trumpalaikės didelės likutinės koncentracijos (>40 mg/l) yra susijusios su toksiškumo pasireiškimu. Todėl kai kurie autoriai mano, kad nuolatinis vaistinio preparato stebėjimas gali užtikrinti, kad būtų prieinama visa reikalinga informacija.

ilgalaikis gydymas. Pacientams, kurie buvo gydomi ilgiau nei 3 savaites ir atitinkamai gavo didelę bendrą dozę, buvo didesnė nefrotoksiškumo rizika. Naujagimių laikotarpiu gydymas itin retai pratęsiamas ilgiau nei 2 savaites.

Lentelė

Vankomicino dozavimas naujagimiams

Rizikos veiksniai, susiję su gretutinėmis ligomis, Didelis pradinis kreatinino kiekis serume ir kepenų liga, neutropenija ir peritonitas laikomi reikšmingais nefrotoksiškumo išsivystymo rizikos veiksniais.

Farmakologiniai rizikos veiksniai. Kai vankomicinas vartojamas kartu su kitais nefrotoksiniais vaistais, tokiais kaip aminoglikozidai, amfotericinas ar furosemidas, nefrotoksiškumo rizika gali būti labai didelė – iki 43 %. Manoma, kad aminoglikozido derinys su vankomicinu padidina nefrotoksiškumo riziką 7 kartus; vaikų nefrotoksiškumo dažnis buvo 22 %. Priešingai, kruopštus terapinis glikopeptido ir aminoglikozido stebėjimas sumažino nefrotoksiškumą 60 vaikų ir 30 naujagimių. Be to, nenustatyta, kad vankomicinas sustiprintų amikacino sukeltą kanalėlių nefrotoksiškumą vaikams, sergantiems leukemija, karščiavimu ir neutropenija. Tačiau aminoglikozido ir vankomicino derinys turi būti vartojamas atsargiai alternatyviais deriniais, kai abiejų vaistų terapinis stebėjimas neįmanomas ir labai mažo svorio naujagimiams.

Indometacino vartojimas kartu su vankomicinu buvo susijęs su dvigubai pailgėjusiu glikopeptido pusinės eliminacijos periodu. Panašūs rezultatai aprašyti pacientams, gydytiems vankomicinu ir ekstrakorporine membrana deguonimi.

Teikoplaninas. Atlikus 11 lyginamųjų suaugusiųjų tyrimų metaanalizę, bendras šalutinio poveikio dažnis buvo žymiai mažesnis tiems pacientams, kurie vartojo teikoplaniną, o ne vankomiciną (14 ir 22 %). Be to, teikoplanino nefrotoksiškumas buvo retesnis (4,8 %), kai jis buvo vartojamas kartu su bet kuriuo aminoglikozidu, nei tada, kai vankomicinas buvo derinamas su aminoglikozidu (10,7 %).

Didelės populiacijos tyrimo, kuriame dalyvavo 3377 hospitalizuoti suaugusieji, gydyti teikoplaninu, metu nefrotoksiškumo (šiuo atveju apibrėžiamas kaip laikinas kreatinino koncentracijos serume padidėjimas) dažnis buvo 0,6%. Vaikams nefrotoksiškumo dažnis buvo panašus arba mažesnis.

Paskelbti 7 tyrimų su naujagimiais rezultatai ir apžvalgos, ir nė vienam iš 187 tyrimo dalyvių, vartojusių teikoplaniną, nepatyrė laikino kreatinino kiekio padidėjimo serume. Tyrimo dalyviai gavo 8–10 mg/kg dozę, taikant 15–20 mg/kg per parą įkrovimo režimą. Toje pačioje pacientų grupėje dviejuose tyrimuose buvo lyginamas vankomicino ir teikoplanino nefrotoksiškumo dažnis. Pirmajame tyrime, kuriame dalyvavo 63 neutropenija sergantys vaikai, kreatinino koncentracija serume nepadidėjo atitinkamai 11,4 % vankomicinu ir 3,6 % pacientų, gydytų teikoplaninu. Antrajame tyrime, kuriame dalyvavo 36 labai mažo svorio kūdikiai (21 vartojo teikoplaniną, 15 vankomicino), buvo aprašytas reikšmingas skirtumas tarp vidutinių kreatinino koncentracijų serume teikoplanino ir vankomicino grupėse (atitinkamai 60,5 ir 84,4 cmol/l); tačiau abi vertės buvo normos ribose.

Įrodyta, kad teikoplaninas yra geras bendras ir inkstų saugumas neišnešiotiems kūdikiams, sergantiems vėlyvu stafilokokiniu sepsiu, ir kai vaistas buvo vartojamas profilaktiškai labai mažo svorio naujagimiams. Nustatyta, kad teikoplaniną inkstai gerai toleruoja net ir tada, kai naujagimiams viršijama dozė; serumo kreatinino, cistatino C, karbamido azoto ir biomarkerių koncentracijos šlapime nuolat išliko normos ribose.

Cefalosporinai

Cefalosporinai ir kiti trečios kartos antibiotikai labai dažnai naudojami skubioje naujagimių pagalba. Mažas nefrotoksiškumas yra pagrindinis argumentas dėl dažnesnio jų vartojimo vietoj aminoglikozidų sunkiomis infekcinėmis ligomis sergantiems vaikams. Ampicilino + cefotaksimo derinys naudojamas kaip ampicilino + gentamicino pakaitalas, kaip pasirenkamas gydymas naujagimių sepsiui ir meningitui, ypač kai neįmanoma stebėti terapinių vaistų.

Cefalosporinų nefrotoksiškumas, kuris buvo plačiai ištirtas, daugiausia priklauso nuo dviejų veiksnių:

1) intrakortikinė vaisto koncentracija ir

2) vidinė vaisto reaktyvacija.

intrakortikinė koncentracija. Transporto svarba organinės rūgštys absoliučiai patvirtino. Tiesą sakant, cefalosporinų (daugiausia (3-laktamų)) sukeliamas nefrotoksiškumas apsiriboja komponentais, transportuojamais už šios sistemos ribų. Be to, nefrotoksiškumo prevencija yra įmanoma slopinant arba slopinant šį transportavimą. Galiausiai padidinus cefalosporinų įsisavinimą ląstelėse, padidėja toksiškumas.

vidinis reaktyvumas. Cefalosporinų vidinis reaktyvumas skirstomas į tris lygius pagal galimą neigiamą sąveiką su ląstelių taikiniais: lipidų peroksidacija, ląstelių baltymų acetilinimas ir inaktyvacija bei konkurencinis mitochondrijų kvėpavimo slopinimas. Lipidų peroksidacija vaidina svarbų vaidmenį cefaloridino sukeltų pažeidimų patogenezėje. Konkurencinis mitochondrijų kvėpavimo slopinimas gali būti įprastas patologinis būdas, kai pažeidimai didėja kombinuota terapija aminoglikozidai su cefalosporinais. Cefaloridinas ir cefaloglicinas gydomosiomis dozėmis yra vieninteliai cefalosporinai, kurie gali pakenkti vaikų kūnas mitochondrijų destrukcijos lygyje.

Pagal mažėjantį cefalosporinų nefrotoksiškumo laipsnį pasiskirstymas yra toks: cefaloglicinas > cefaloridinas > cefakloras > cefazolinas > cefalotinas > cefaleksinas > ceftazidimas. Cefaleksinas ir ceftazidimas, palyginti su kitais vaistais, sukelia labai mažą nefrotoksiškumą. Manoma, kad ceftazidimas yra minimaliai toksiškas inkstų pažeidimui, kai vartojamas tinkamu laiku.

Trečiosios kartos cefalosporinai. Su trečios kartos cefalosporinų vartojimu susijęs nukreiptas nefrologinis toksiškumas (atsižvelgiant į ryškų kreatinino koncentracijos padidėjimą kraujyje) buvo pastebėtas mažiau nei 2 % stebėtų pacientų, išskyrus cefaperazoną, kuriam šis skaičius buvo 5 %.

Matuojant kreatinino kiekį kraujyje, cefalosporinai gali pakeisti Jaffe reakcijos eigą, kuri dažniausiai naudojama laboratoriniams kreatinino kiekio kraujyje ir šlapime tyrimams.

Cefalotaksimas. Nedažnai cefalotaksimas sukelia reikšmingą inkstų pažeidimą. Tai nerodo fermentų alanino-aminopeptidazės ir N-acetil-beta-D-gliukozaminidazės kiekio šlapime padidėjimo, kurį dažniausiai sukelia aminoglikozidai ir furozemidas.

Panašūs rezultatai gaunami su šlapimo fermentų kiekiu pacientams, sergantiems sunkiomis infekcijomis arba pacientams, kuriems atliekama sudėtinga operacija. Cefalotaksimas aktyviai naudojamas pediatrijoje, gerai toleruojamas naujagimių, net jei jis skiriamas kartu su netilmicinu.

Kitas įdomi savybė cefalotaksima yra mažas turinys jame yra natrio (apie 20 ir 25 % natrio atitinkamai cefazidime ir ceftriaksone), kuris yra optimalus pacientams, sergantiems hipernatremija ir (arba) dideliu skysčių kiekiu.

Ceftriaksonas. Inkstai toleravo ceftriaksoną ir visiems vaikams (kreatinino kiekio kraujyje pokytis pastebėtas tik 3 iš 4743 ceftriaksonu gydytų pacientų), ir naujagimiams, net ir kartu su gentamicinu. Ceftriaksonas yra patrauklus, nes jis vartojamas kartą per dieną. Be to, jis gali būti skiriamas naujagimiams, ypač 1-ąją gyvenimo savaitę, ir (arba) mažo svorio naujagimiams dėl dviejų priežasčių:

bilirubino ir albumino išsiskyrimas su viduriavimu pastebėtas 24-40% gydytų vaikų. Taip pat reikia atsiminti, kad natrio kiekis preparate yra 3,2 mmol. Imipenemo dozė naujagimiams yra 20 mg/kg kas 12 valandų.

Įrodyta, kad meropenemas turi mažesnį epileptogeninio aktyvumo ir nefrotoksiškumo potencialą bet kokio amžiaus žmonėms. Tačiau šie duomenys reikalauja tolesnio patvirtinimo.

Monobaktamai

Aztreonamas yra pirmasis monobaktamo klasė. Suaugusiesiems (2388 pacientai) ar vaikams (665 pacientai) šio vaisto nefrotoksiškumo įrodymų neįrodyta. Remiantis 5 tarptautinių tyrimų, kuriuose dalyvavo 283 gydyti naujagimiai, rezultatais, tik dviem atvejais kreatinino kiekis serume padidėjo (0,7%), o fermentacijos vertės išliko normos ribose net ir mažo gimimo svorio vaikams. Taigi aztreonamas yra tinkama alternatyva terapijai aminoglikozidais naujagimiams, sergantiems gramneigiama infekcija, kad būtų išvengta nefro- ir ototoksinio poveikio arba kai neįmanoma stebėti aminoglikozidų koncentracijos vaistiniais preparatais. 1 gyvenimo savaitę tinkamiausias toks režimas: 30 mg/kg kas 12 val., vėliau ta pati dozė kas 8 val.

išvadas

1. Antibakteriniai vaistai yra pagrindinė vaistų sukeltos inkstų ligos priežastis visose amžiaus grupėse. Žala atsiranda dėl dviejų mechanizmų, būtent toksinio ir imunologinio pažeidimo. Kalbant apie naujagimių nefrotoksiškumą, pirmiausia atsižvelgiama į toksinę žalą. Apskritai, nefrotoksiškumas yra grįžtamas nutraukus gydymą. Tačiau gali pasireikšti ūminis inkstų nepakankamumas, o vaistų, sukeliančių inkstų pažeidimą, vaidmuo didėja, ypač naujagimiams, kurie yra intensyviosios terapijos skyriuje. Sužalojimų prevencija sumažins mirtingumą ir sumažins buvimo ligoninėje trukmę bei išlaidas.
2. Naujagimiams, ypač labai mažo svorio naujagimiams, jautrumas antibiotikams gali būti plačiai paplitęs. Aminoglikozidai (kartu su ampicilinu) ir vankomicinas (kartu su ceftazidimu) yra plačiai siūlomi kaip empirinis gydymas ankstyvoms ir vėlyvoms naujagimių infekcijoms gydyti.
3. Aminoglikozidai yra labiausiai nefrotoksiški antibiotikai, o vankomicinas gali būti susijęs su reikšmingu toksiškumu inkstams. Pirmiau nurodyta iš dalies tinka didelės rizikos pacientams. Kiti antibiotikai, tokie kaip penicilinai, cefalosporinai ir monobaktamai, yra mažiau nefrotoksiški.

Nefrotoksiškumo prevencijos būdai yra tokie.

1. Sumažinti įrodytų nefrotoksinų naudojimą. Trečiosios kartos cefalosporinai (pvz., cefotaksimas) arba monobaktamai (pvz., aztreonamas) gali būti naudojami vietoj aminoglikozidų empiriniam ankstyvų infekcijų gydymui pacientams, kuriems yra didelė rizika arba kai neįmanoma stebėti aminoglikozidų koncentracijos vaistiniais preparatais. Tokiomis aplinkybėmis teikoplaninas gali būti vankomicino alternatyva gydant vėlyvas infekcijas.
2. Antibiotikų nefrotoksinį potencialą galima sumažinti tinkamai vartojant vaistą: būtent stebint terapinį vaisto poveikį ir palaikant likutinę koncentraciją normos ribose, vengiant per ilgos gydymo trukmės ir, jei įmanoma, kartu skiriant nefrotoksinų.
3. Anksti nustatomas nefrotoksiškumas, ypač ūminis inkstų nepakankamumas, po kurio greitai pašalinamas žalingas agentas. Prieš padidėjus kreatinino koncentracijai serume, gali padidėti mažos molekulinės masės baltymų ir fermentų išskyrimas su šlapimu. Visų pirma, greitas ir ryškus N-acetil-beta-D-gliukozaminidazės padidėjimas šlapime (>99° procentilis) gali reikšti, kad reikia iš naujo įvertinti ar net nutraukti gydymą.

Taigi, atsižvelgiant į itin platų antibiotikų naudojimą neonatologijoje ir daugybę galimų nefrotoksinių veiksnių naujagimiams, norint išvengti jatrogeninio poveikio, ypač svarbu žinoti šiame straipsnyje aptartus dalykus.

Abstraktus

Antibakteriniai vaistai yra dažna vaistų sukelto nefrotoksiškumo priežastis. Dažniausiai nefrotoksiški antibiotikai yra aminoglikozidai ir vankomicinas. Likę antibakteriniai vaistai, tokie kaip b-laktamai, yra mažiau toksiški inkstams. Yra keletas būdų, kaip įveikti vaistų sukeltą nefrotoksiškumą:

1. Vaistų, kurių nafrotoksinės savybės tikrai įrodytos, naudojimo sumažinimas.

2. Racionalus antibakterinių vaistų vartojimas gali sumažinti galimą inkstų pažeidimą.

3. Nefrotoksiškumo atskleidimas ankstyvosiose gydymo stadijose, ypač esant ūminiam inkstų nepakankamumui, leidžia nutraukti esamą gydymo schemą.

LITERATŪRA

1. Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P. Vaistų sukeltos nefropatijos. Kunigas Prat 1992; (17): 2210-6.
2. Khoory B.J., Fanos V., Dall'Agnola A. ir kt. Aminoglikozidai, rizikos veiksniai ir naujagimių inkstai. Med Surg Ped 1996; 18:495-9.
3. 3. Pospishil Y.0., Antonovičius M.A. Su antibiotikais susijusi nefropatija. Paul J Pathol 1996; 47(1):13-7.
4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S. ir kt. Glikopeptidai ir naujagimių inkstai. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. 5. Fanos V., Cataldi L. Aminoglikozidų sukeltas nefrotoksiškumas naujagimiui. In: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, redaktoriai. Vyksta naujagimių nefrologija. Lečė: Agora, 1996; 1 S2-81.
6. 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P. ir kt.Ūminio inkstų nepakankamumo epidemiologija naujagimių laikotarpiu. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
7. Simeoni V., Matis J., MesserJ. Inkstų nebrandumo klinikinės pasekmės mažiems, neišnešiotiems kūdikiams. In: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, redaktoriai. Vyksta naujagimių nefrologija. Lečė: Agora, 1996: 129-40.
8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I. ir kt. Italijos gyventojų, vyresnių nei 20 metų, mirtingumas nuo inkstų ligų 1979–1999 m. Med Surg Ped 1997; 19 straipsnio 5 dalis; 365-8.
9. Sereni F., Assael B.M., Mely M.L. Narkotikai, inkstai, vystymasis. U.P. 1998; 14:463-73.
10. 10. Plebani M., Mussapas M., Bertelli L. ir kt. Cistatino C koncentracijos serume sveikų nėščių moterų ir jų naujagimių įvertinimas, atitinkamai Med Surg Ped 1997; 19(5): 325-30.
11. 11. Mussapas M., Plebani M., Fanos V. ir kt. Cistatino C kiekis sveikų naujagimių serume: preliminarios perspektyvaus endogeninio žymens glomerulų filtracija norma. Prenat Neonat Med 1997; 2:338-42.
12. Fanos V., Padovani E.M.Šlapimo fermentų ir mikroglobulinų įvertinimo svarba naujagimių laikotarpiu UP 1995; 6:775-83.
13. Weberis M.H., Verwiebe R. Alfa 1 mikroglobulinas (baltymas HC): perspektyvus proksimalinės kanalėlių disfunkcijos rodiklis. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30:683-91.
14. Naujagimių kanalėlių proteinurija: šlapimo alfa-1 mikroglobulino normalios vertės. IJP 1992; 3(18):323-5.
15. Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M. ir kt.Šlapimo alfa 1 mikroglobulinas kaip proksimalinės kanalėlių funkcijos indeksas ankstyvoje kūdikystėje. Pediatr Nephrol 1993; 7:199-201.
16. Smithas G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M. ir kt. Retinolį surišančių baltymų išsiskyrimo normalių vaikų organizme įvertinimas. Pediatr Nephrol 1994; 8:148-50.
17. Padovani E.M., Fanos V., Mussapas M. ir kt. Fermentų ir kanalėlių baltymų kiekis amniono skystyje. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55:129-33.
18. Mussapas M., Fanos V., Piccoli A. ir kt. Mažos molekulinės masės baltymai ir šlapimo fermentai sveikos nėščios moters vaisiaus vandenyse progresuojančioje nėštumo stadijoje. Clin Biochem 1996, 1:1-8.
19. Donaldsonas M.D.C., Chambersas R.E., Woolridge W. Alfa-1 mikroglobulino, beta-2 mikroglobulino ir retinolį surišančio baltymo stabilumas šlapime. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
20. Gordjani N., Burghard R., Muller L. ir kt. Naujagimių adenozindesaminazę jungiančio baltymo išskyrimas su šlapimu gydomas tobramicinu. Pediatr Nephrol 1995; 9:419-22.
21. Kaina G. NAG (N-acetil-beta-D-gliukozaminidazės) vaidmuo diagnozuojant inkstų ligas, įskaitant nefrotoksiškumo stebėjimą. Clin Nephrol 1992; 36(1 priedas):14S-19S.
22. Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A. Inkstų tolerancija vankomicinui: naujausia informacija apie glikopeptidų naudojimą gramteigiamų infekcijų gydymui. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
23. Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K. ir kt.Šlapimo epidermio augimo faktoriaus lygis pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu. Am J Kidney Dis 1993; 22(5): 656-61.
24. Saez-Llorens X., McCracken G.H. Klinikinė antibakterinių medžiagų farmakologija. In: Remington JS, Klein JO, redaktoriai. Vaisiaus, naujagimių ir kūdikių infekcinės ligos. Filadelfija: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
25. Mussapas M., Fanos V., Ruzzante N. ir kt. N-acetil-b-D-gliukozaminidazės (NAG) ir alfa 1 mikroglobulino išsiskyrimas su šlapimu kaip naujagimio inkstų kanalėlių disfunkcijos indeksas. Eur J Lab Med 1997; 5 (W): 1-4.
26. Borderon J.C., Longer J., Ramponi N. ir kt. Antibiotikų terapijos tyrimas vaikų intensyviosios terapijos skyriuose. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
27. Marra F., Partovi N., Jewerson P. Aminoglikozidų vartojimas kaip viena paros dozė: dabartinės praktikos patobulinimas ar ankstesnių klaidų kartojimas? Narkotikai 1996; 52(D): 344-70
28. Moestrup S., Cm S., Varum C. ir kt.Įrodymai, kad epitelio glikoproteinas 330/megalinas tarpininkauja daugiabazių vaistų įsisavinimui. J Clin Invest 1995; 96:1404-13.
29. Hockas R., Andersonas R.J. Vaistų sukelto nefrotoksiškumo prevencija intensyviosios terapijos skyriuje. J Crit Care 1995; 10(i):33-43.
30. Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P. ir kt. Gentamicino transplacentinis poveikis endocitozei žiurkių inkstų proksimalinėse kanalėlių ląstelėse. Pediatr Nephron 1994; 8(4):447-50.
31. Ibrahimas S., Langhendriesas J.P., Bernardas A. Fosfolipidų išskyrimas su šlapimu naujagimiams, gydomiems amikacinu. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:149-56.
32. Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J. ir kt. Kartą ir tris kartus per parą gentamicinas pacientams, sergantiems sunkia infekcija. Lancetas 1993; 341:335-9.
33. Colding H., Brygge K., Brendstrup L. ir kt. Enzimurija naujagimiams, kuriems nepertraukiama gentamicino infuzija į veną. APMIS 1992; 100:119-24.
34. Skopnik H., Wallraf R., Nies B. ir kt. Kasdienio gentamicino farmakokinetika ir antibakterinis aktyvumas. Arch Dis Child 1992; 76:57-61.
35. Sprintage J.E. Toksinės nefropatijos. Curr Opin Pediatr 1997; 9:166-9.
36. Deamer R., surinkite L. Gydymo aminoglikozidais raida: viena paros dozė. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
37. Hatala R., Dinh R., Cook D. Kartą per parą vartojamo aminoglikozido dozavimas imunokompetentingiems suaugusiems: metaanalizė. Ann Intern Med 1996; 124:717-24.
38. Lehly D.J., Braun B.I., Thollas D.A. ir kt. Ar farmakokinetinės dozės gali sumažinti nefrotoksiškumą, susijusį su aminoglikozidų terapija? J Am Soc Nephrol 1993; 4(I): 81-90.
39. Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N. ir kt.Ūminio inkstų nepakankamumo po gimdymo asfiksijos prognozė. Arch Dis Child 199; 65:1021-8.
40. Zager R.A. Endotoksemija, inkstų hipoperfuzija ir karščiavimas: interaktyvūs aminoglikozidų ir su sepsiu susijusio ūminio inkstų nepakankamumo rizikos veiksniai. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
41. Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I. ir kt. Inkstų funkcija neišnešiotiems kūdikiams gydymo aminoglikozidais metu. Pediatr Nephrol 1995; 9(2):163-6.
42. Suzuki T., Togari H. Hipoksijos poveikis inkstų prostaglandinų E2 gamybai žmonių ir žiurkių naujagimiams. Bio Neonate 1992; 62:127-35.
43. Gouyonas J.B., Guignardas J.P. Reinas ir diuretikai. Pažanga Neonat 1998; 8:224-57.
44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D. ir kt. Antibiotikų nefropatija naujagimių amžiuje. Gydytojas pediatras 1997 m.; 12(b): 5-14.
45. Aujard Y. Naujagimių infekcijos – ypatingas atvejis? Res Clean Forums 1997; 19:67-77.
46. Odio S. Vaikų sepsis – terapinis metodas. Res Clean Forums 1997; 19; 31-40.
47. Rodvoldas K.A., Gentry C.A., Plank G.S. ir kt. Bajeso vankomicino koncentracijos serume naujagimiams ir kūdikiams prognozė. Ther Drug Monit 1995; 17:239-46.
48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A. ir kt. Staphylococcus epidermidis išskyrimas ir atsparumas antibiotikams naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje. J Chemother 1995; 7:26-9.
49. Fanos V., Kacet N.. Mosconi G. Tikoplanino apžvalga gydant rimtas naujagimių infekcijas. Eur J Pediatr 1997; 156:423-7.
50. Rodvoldas K.A., Everettas J.A., Pruka R.D. ir kt. Vankomicino farmakokinetika ir vartojimo režimai naujagimiams, kūdikiams ir vaikams. Clin Pharmacokinet 1997; 33:32-51.
51. Boussemart T., Cardona J., Berthier M. ir kt.Širdies sustojimas, susijęs su vankomicinu naujagimiui. Arch Dis Child 1995; 73 (F priedas): 123S.
52. Beauchamp D., Gourge P., Simard M. ir kt. Tobramicino ir vankomicino subląstelinė lokalizacija, vartojama atskirai ir kartu proksimalinėse kanalėlių ląstelėse, nustatoma pagal imunoaukso ženklinimą. Antimikrobinės medžiagos Chemother 1992; 36(10): 2204-10.
53. Fauconneau B., de Lemos E., Pariat C. Vankomicino ir gentamicino derinio chrononefrotoksiškumas žiurkėms. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
54. Chow A. W., Azar R. W. Glikopeptidai ir nefrotoksiškumas Intensive Care Med 1994; 20:523-9.
55. Philips G. Golledge C. Vankomicinas ir teikoplaninas: kažkas seno, kažkas naujo. Med J Aust 1992; 156:53-7.
56. Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A. ir kt. Vankomicino koncentracija serume: pakartotinis įvertinimas; jų klinikinės vertės. Clin Infect Dis 1994; 18:533-43.
57. Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C. ir kt. Vankomicino nefrotoksiškumas, atskirai ir kartu su aminoglikozidu. Antimikrobinis chemoterapija, 1990; 25:679-S7.
58. Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C. ir kt. Nepertraukiama vankomicino infuzija naujagimiams. Pathol Biol 1994; 42 straipsnio 5 dalis; 525-9.
59. Saundersas N.J. Kodėl reikia stebėti didžiausią vankomicino koncentraciją? Lancet 1995; 345:645-6.
60. Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B. ir kt. Vankomicino farmakokinetika naujagimiams ir kūdikiams: retrospektyvus vertinimas. Ann Pharmacother 1993; 27:490-8.
61. medienos mj. Teikoplanino ir vankomicino lyginamasis veiksmingumas ir saugumas. J Antimicrob Chemother 1996; 37:209-22.
62. Kontra T. Teikoplaninas/vankomicinas: lyginamieji tyrimai su neutropenija sergančiais pacientais Can J Infect 1995; 6:309C.
63. Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I. ir kt. Proteinurija labai mažo svorio naujagimiams teikoplanino ir vankomicino infekcijos profilaktikai. Pediatr Nephrol 1995; 9:54C.
64. Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H. ir kt. Teikoplanino vartojimas neišnešiotiems naujagimiams, sergantiems vėlyvu stafilokokiniu naujagimių sepsiu. Biol Neonate 1998; 75(D): 287-95.
65. MollerJ.C., Nelskamp I., Jensen R. ir kt. Teikoplanino farmakologija labai mažo gimimo svorio kūdikių koagulazės neigiamo stafilokokinio sepsio profilaktikai. Acta Pediatr 1996; 85:638-40.
66. Fanosas V., Mussapas M., Khoory B.J. ir kt. Inkstų; teikoplanino tolerancija naujagimio perdozavimo atveju. J Chemother 1998; 10(5):381-4.
67. Fekety F.R. Parenterinių trečios kartos cefalosporinų saugumas. Am J Med 1990; 14:616-52.
68. Cunha B.A. Trečiosios kartos cepohalosporinai: apžvalga. Clin Ther 1992; 14:616-52.
69. Tipe V.M. Inkstų kanalėlių pernešimas ir beta laktaminio antibiotiko nefrotoksiškumas: struktūros ir aktyvumo ryšys. Miner Electrolyte Metab 1994; 20:221-31.
70. Tipe V.M. Bet-laktaminių antibiotikų nefrotoksiškumas: prevencijos mechanizmas ir strategijos. Pediatr Nephrol 1997; 11:768-72.
71. Kaloyanides G.J. Su antibiotikais susijęs nefrotoksiškumas. Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (4 priedas): 130S-4S.
72. Kasama R., Sorbello A. Inkstų ir elektrolitų komplikacijos, susijusios su antibiotikų terapija. Am Fam Physician 1996; 53 ;(1 priedas): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D., Goldsworthy P.J. Ceftazidimas ir cefotaksimas: gydytojo pasirinkimas. Clin Ther, 1984, 11 (2): 186-204.
74. Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A. ir kt. Kartą per parą ceftriaksonas naujagimių nekomplikuotos B grupės streptokokinės infekcijos gydymui užbaigti / Clin Pediatr 1992 May, 274-8.
75. Dajani A.S. Cefotaksimo saugumas, spektras ir ateities perspektyvos. Res Clin forumai 1997; 19:57-64.
76. Fanosas V., Fostini R., Panebianco A. Ceftazidimas sergant įprastomis vaikų infekcijomis: 262 atvejų patirtis Clin Ther 1991 m.; 13:327-32.
77. Fanas V. Cefalosporinai ir naujagimių inkstai. 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Proceedings of the 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, redaktoriai. 1998 balandžio 14 d.; Roma. II Pediatra XX; 8: 39-42.
78. Edwardsas M.S. Antimikrobinis gydymas nėščioms ir naujagimiams. Clin Perinatol 1997; 24(I):91-105.
79. Keptas T.Ūminis intersticinis nefritas: kodėl sutrinka inkstai? Postgrad Med 1993; 5:105-20.
80. Kuigh M. Nepageidaujamos reakcijos į vaistus naujagimiams. J Clin Pharmacol 1994; 34(2): 128-35.
81. Arrieta A. Meropenemo naudojimas sunkioms vaikų infekcijoms gydyti: dabartinės literatūros apžvalga. Clin Infect Dis 1997; 24 Supl. 2: 207S-12S.
82. Bradley J.S. Meropenemas: naujas itin plataus spektro beta laktaminis antibiotikas, skirtas sunkioms infekcijoms pediatrijoje. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:263-8.
83. Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonamas: klinikinės patirties ir galimo naudojimo pediatrijoje apžvalga. Pediatr Infect Dis J 1998; 7:133-9.
84. Bosso J.A., Black P.G. Aztreonamo vartojimas vaikams: apžvalga. Farmakoterapija 1991; 11:20-5.
85. Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D. ir kt. Aztreonamo farmakokinetika ir inkstų tolerancija neišnešiotiems kūdikiams. Antimikrobinės medžiagos Chemother 1991; 35:1726-8.

Beveik bet kuris antibiotikas gali sukelti nefropatiją, todėl šių vaistų skirstymas į nefrotoksinius, fakultatyvinius ir privalomus nefrotoksinius prarado prasmę. Dažnai penicilino serijos antibiotikų grupė sukelia šalutinį poveikį inkstams 7-8% atvejų ir net labai maža dozė(atliekant skarifikacijos testą) gali sukelti nefropatiją. Aprašyti inkstų pažeidimo atvejai dėl gydymo ampicilinu, meticilinu, fenoksimetilpenicilinu, makrolidu, eritromicinu. Tetraciklinai tampa pavojingi inkstams kartu su diuretikais, ličio karbonatu, taip pat ilgai laikant (jų nefrotoksiniai metabolitai yra hidrotetraciklinas ir epihidrotetraciklinas). Levomicetinas nefrotoksinis poveikis pasireiškia rečiau nei tetraciklinas.

Nefrotoksiniai antibiotikai

Dauguma gydytojų pagal nefrotoksiškumą į pirmą vietą iškelia aminoglikozidus – neomiciną, gentamiciną, kanamiciną, tobramiciną. Ypač dažnai (apie 35 proc. pacientų) nefropatija atsiranda, kai šie vaistai vartojami kartu su furozemidu, cisplatina, cefalotinu, cefaloridinu, polimiksinu, vankomicinu, taip pat asmenims, sergantiems hiperkreatinemija.

Iš vaistų nuo tuberkuliozės streptomicinas, benemicinas, rifampicinas, rifadinas ir kt. gali neigiamai paveikti inkstų struktūrą ir funkciją.

Sergant inkstų ligomis cefalosporinai dažnai naudojami kaip veiksmingi ir santykinai mažiau nefrotoksiški vaistai. Tačiau buvo pranešimų apie sunkias komplikacijas (iki ūminio inkstų nepakankamumo su mirtimi išsivystymo), kurias sukėlė cefaloridinas, cefazolinas, taip pat nauji chinolonų grupės antibiotikai (ciprofloksacinas ir kt.).

Patogenezė

Atsiradus ir vystantis nefropatijoms, kurias sukelia antibiotikai, taip pat daugelis kitų vaistų, svarbūs alerginiai ir toksiniai mechanizmai bei jų deriniai. Pagrindinį vaidmenį atlieka jautrinimas vaistų antigenams (imunokompleksas, ląstelių ar antikūnų pažeidimas inkstų audiniuose). Toksinis poveikis realizuojamas tiek tiesiogiai nefrono, ypač jo vamzdinės dalies, lygyje, tiek netiesiogiai – dėl pirminio hemodinamikos, mikrocirkuliacijos, homeostazės (dielektrolitemijos), metabolizmo ir panašių sutrikimų.

Kai kurios aminorūgštys, kurios yra antibiotikų dalis, gali slopinti transmetilinimo procesus inkstuose. Neigiamą šių vaistinių medžiagų poveikį kartais sukelia jų nukleorūgščių sintezės slopinimas inkstų parenchimoje, ypač proksimalinių kanalėlių epitelyje.

Tam tikrą reikšmę turi individualus receptorių, per kuriuos vyksta vaistų poveikis, jautrumas, atsižvelgiant į fiziologinių ir biocheminiai procesai, įskaitant naikinimo ir atitaisymo procesus.

Morfologija

Morfologiniai inkstų pokyčiai priklauso nuo antibiotikų sukelto patologinio proceso pobūdžio. Ūminį intersticinį nefritą lydi edema ir ląstelių infiltracija (eozinofilai, mononuklearinės ląstelės, milžiniškos ląstelės). židininiai kanalėlių pažeidimai. Elektroninė mikroskopija rodo intarpus mitochondrijų skilimo produktų citoplazmoje. Pralaidumo pokyčiai ląstelių membranos o jų lipidų sudėtis būdinga pažeidimams su polieno antibiotikais. Sergant nefropatija, kurios genezėje pagrindinį vaidmenį vaidina humoralinio ir ląstelinio imuniteto pokyčiai, galimas glomerulų pažeidimas nuo nedidelio iki sunkaus, kaip ir sergant poststreptokokine ar vilklige GN. ARF būdinga kanalėlių nekrozė.

Lėtinės eigos metu susidaro degeneraciniai inkstų kanalėlių pakitimai (daugiausia proksimaliniai), jungiamojo audinio elementų proliferacija, intersticumo infiltracija, gausybė glomerulų, kraujagyslių pažeidimai (hemoraginio vaskulito apraiškos), CRF būdingi morfologiniai požymiai. paskutinės lėtinės nefropatijos vystymosi stadijos.

Klasifikacija.

Pagrindiniai antibiotikų sukeltų nefropatijų tipai yra ūminis inkstų nepakankamumas, intersticinis nefritas su ūminiu ar. lėtinė eiga ir glomerulonefritas.

• Inkstų pažeidimų klinikiniai simptomai ir gydymas antibiotikais
  Klinikiniai simptomai. Simptomai dažnai susideda iš bendrų narkotikų ligos apraiškų (karščiavimas, odos išbėrimas, nervų, virškinimo, širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai ...