El cáncer de huesos es un proceso tumoral de origen primario o secundario que afecta de determinada forma al sistema esquelético humano. La estructura de los procesos oncológicos malignos. este formulario La enfermedad ocupa una pequeña proporción: alrededor del 1%. El cáncer de huesos en cualquier forma es propenso a crecer rápidamente y se considera uno de los más patologías peligrosas en oncología moderna.
El cáncer de huesos es difícil de diagnosticar; los propios pacientes notan los síntomas y manifestaciones de la enfermedad en las últimas etapas. Hay formas primarias y secundarias de la enfermedad. Si hay un foco canceroso en el cuerpo, siempre existe el peligro de que tarde o temprano las células cancerosas comiencen a viajar por todo el cuerpo por rutas linfógenas y hematógenas.
Los elementos malignos pueden depositarse en los huesos del esqueleto en cualquier zona. En este caso estamos hablando de una forma secundaria del proceso oncológico. Sin embargo, no habrá síntomas de cáncer de huesos durante mucho tiempo. Si se detecta el foco primario de la patología, todos los esfuerzos se dirigirán a eliminarlo y se ignorará la oncología ósea.
El cáncer de huesos primario también causa síntomas visibles en etapas de desarrollo bastante avanzadas. En este caso, las neoplasias se forman directamente a partir de las propias células óseas. La base del proceso oncológico puede ser cualquier cosa: estructuras óseas, cartílagos, periostio.
Las células atípicas comienzan a crecer rápidamente, a dividirse incontrolablemente y cada nueva fracción de elementos malignos tiene una estructura anormal y no puede realizar ninguna función. Con el tiempo, se forma un crecimiento. Aparecen los primeros síntomas evidentes del cáncer de huesos y articulaciones.
Forma maligna y benigna de patología.
Cualesquiera que sean los síntomas del cáncer de huesos, todas las formas de la enfermedad se dividen en dos categorías: tumores óseos benignos y malignos. Podemos hablar de naturaleza benigna si el tumor formado está rodeado de tejido sano. Esto significa que el crecimiento patológico del tejido se producirá con bastante lentitud.
El cáncer maligno se manifiesta como crecimientos en los huesos. varias formas y localización, los bordes del tumor son desiguales y propensos a un crecimiento rápido. Los primeros signos de cáncer de huesos en forma de deformación visual de las superficies óseas se notan bastante temprano. Esto se debe al hecho de que el tejido canceroso crece muy rápidamente.
Se ha observado que el cáncer de huesos de las piernas ocurre a una edad más temprana. En las personas mayores, a menudo se encuentran crecimientos patológicos de los huesos del cráneo. El proceso del cáncer afecta con mayor frecuencia a los hombres. Las personas mayores de 40 años con muchos años de experiencia como fumadores corren un riesgo especial.
Causas que conducen al cáncer de huesos.
El principal factor desfavorable que provoca el cáncer de huesos es la radiación (más de 60 grises). El proceso oncológico en las estructuras óseas puede ocurrir incluso en el momento de una intensa radiación durante el tratamiento de otras formas de tumores. Vale la pena señalar que una máquina de rayos X normal no representa tal peligro.
A la hora de estudiar qué es el cáncer de huesos y qué lo provoca, cabe destacar las siguientes circunstancias y condiciones desfavorables: 
- Traumatismo previo (el cáncer de hueso a menudo se encuentra donde alguna vez hubo una fractura u otro tipo de lesión);
- Predisposición genética (el cáncer de huesos con todos los síntomas y manifestaciones se diagnostica con mayor frecuencia en personas con síndrome de Li-Fraumeni);
- Patologías en las que se altera el proceso de restauración de huesos o cartílagos dañados (enfermedad de Paget);
- Operaciones de trasplante médula ósea transferido anteriormente (cualquier estatuto de limitaciones);
- Mutaciones del ADN de etiología desconocida;
- Enfermedades crónicas de larga duración del sistema musculoesquelético.
Principales tipos y características de las patologías óseas cancerosas.
El cáncer de huesos tiene muchas variantes y variedades. Anteriormente se mencionó que las neoplasias pueden ser benignas o malignas. Consideremos los tipos más comunes de procesos patológicos.
Esta es una forma benigna de patología. Echemos un vistazo más de cerca a cómo se manifiesta el cáncer de huesos en la gran mayoría de los casos.
El rumbo suele ser favorable. El conglomerado tumoral crece muy lentamente y no es propenso a metástasis. No crece hacia los tejidos adyacentes. Además, el osteoma no es propenso a sufrir metástasis.
No hay síntomas de cáncer de huesos en una etapa temprana. Por lo general, en las etapas iniciales, una neoplasia se descubre por casualidad. La enfermedad se encuentra con mayor frecuencia en pacientes. joven(de 5 a 20 años).
Los osteomas se caracterizan por hiperplasticidad y heteroplasticidad. Los osteomas y osteofitos se localizan en las superficies exteriores de los elementos óseos.
Cáncer más común fémur, estructuras tibiales, braquiales, así como senos frontales y maxilares. Los osteomas se caracterizan por una naturaleza solitaria. Las formas múltiples de la enfermedad son raras. Hablamos de la enfermedad de Gardner, como un tipo de cáncer, y de los osteomas congénitos que afectan a los huesos del cráneo en diferentes zonas.
Síntomas este cancer causa formación de hueso solo si las neoplasias comienzan a ejercer una presión intensa sobre terminaciones nerviosas o embarcaciones situadas en las proximidades.
La forma en que se manifiesta el cáncer de huesos y los síntomas que surgen dependerán de qué estructuras estén comprimidas por el conglomerado tumoral. El tratamiento es exclusivamente quirúrgico.
Una neoplasia benigna está representada por un único tumor pequeño (no más de 10 mm). El cáncer de hueso en la imagen se caracteriza por bordes claros y expresivos ubicados en los huesos del esqueleto. El lugar favorito para el cáncer es el fémur. No hay síntomas de la lesión durante mucho tiempo.
Además, a menudo se encuentran conglomerados patológicos en la tibia. El tratamiento del cáncer de huesos se lleva a cabo exclusivamente mediante métodos quirúrgicos. El pronóstico es favorable. Este tipo de neoplasia no es susceptible de recurrencia.
Este tipo de neoplasia benigna es bastante raro. La forma más común es el cáncer de ilion. Los elementos esqueléticos tubulares largos suelen verse afectados.
En la gran mayoría de los casos, el resultado es favorable. Sin embargo, en casos raros, las células atípicas son propensas a malignizarse.
También se registran casos de recaídas tras la cirugía.
Los signos de cáncer de hueso condromixoide son típicos de las patologías del cáncer de huesos. En las primeras etapas de la formación de un conglomerado oncológico puede producirse un dolor intenso, lo que permite detectar rápidamente el cáncer de huesos. El diagnóstico de las formas avanzadas es sencillo, ya que están presentes signos clínicos característicos.
En formularios en ejecución Los fibromas, además de la deformación ósea, se observan una atrofia pronunciada del tejido muscular. Si proceso patologico se desarrolla en los huesos de las articulaciones de las extremidades superiores o inferiores; Por ejemplo, el cáncer condromixoide del hueso de la pierna se manifestará con síntomas de artrosis o incluso anquilosis.
tumor de células gigantes - neoplasia benigna. Para de este tipo La oncología se caracteriza por una predisposición hereditaria. Ocurre tanto en hombres como en mujeres en diferentes edades. La mayoría de las veces, la enfermedad se presenta en jóvenes de entre 20 y 30 años.
La forma más común es el cáncer de los huesos pélvicos y de los huesos tubulares largos.
La localización favorita es la región epimetafisaria.
Un tumor principalmente benigno propenso a malignizarse en cualquier etapa de desarrollo. Además, el cáncer de húmero y de algunos elementos tubulares puede ser de carácter maligno desde el principio.
El tejido óseo se destruye rápidamente. Vale la pena considerar en detalle cómo se ve ese cáncer de huesos. La composición de una formación oncológica está formada por células multinucleadas. tamaño gigantesco, así como formaciones unicelulares. Aún se desconoce el origen de las células atípicas.
Los primeros signos de cáncer de hueso de células gigantes aparecen en las últimas etapas. El dolor es moderado, doloroso. Es debido a esta “difuminación” que se ignoran los síntomas, atribuyéndolos a la fatiga y otras enfermedades.
En etapas posteriores se observa hinchazón severa elementos óseos. El cáncer de hueso en etapa 4 se ve afectado por procesos de metástasis. Las células atípicas pueden migrar largas distancias a través de las venas. La localización “clásica” de las lesiones secundarias son los pulmones.
Al mismo tiempo, no importa dónde se encuentren las metástasis, su naturaleza casi siempre sigue siendo benigna. El problema es que los elementos atípicos tienen la capacidad de producir tejido óseo, independientemente de dónde se encuentren.
Considerando el cáncer de huesos incluso en la etapa 4, respondiendo a la pregunta de cuánto tiempo viven las personas con tal enfermedad, en el caso de una naturaleza benigna, el pronóstico siempre es positivo. Sin embargo, si la enfermedad es maligna, ya se observa una amenaza a la vida en las etapas iniciales del desarrollo de la enfermedad.
Un ejemplo sorprendente es el sarcoma de Ewing.
Veamos cómo se manifiesta este cáncer. El proceso patológico es siempre maligno. La ubicación de los tumores es el segmento inferior de los huesos tubulares, la columna, las costillas y los omóplatos. El cáncer de hueso pélvico es muy común. Los síntomas y manifestaciones del proceso oncológico generalmente surgen en la etapa de metástasis extensas en el cuerpo.
Se ha demostrado una conexión entre la lesión ósea y el rápido desarrollo del proceso oncológico en la zona afectada. Las metástasis se registran con mayor frecuencia en la médula ósea, los pulmones y el hígado. A menudo se ven afectados elementos del sistema nervioso central.
El sarcoma de tipo osteogénico es una forma maligna de la enfermedad. Las células atípicas se forman a partir de elementos óseos. A lo largo de su desarrollo, guardan la capacidad de producir elementos óseos adicionales.
El sarcoma puede ser esclerótico, osteolítico o mixto.
Se pueden utilizar rayos X para determinar el grado de desarrollo del cáncer de huesos, la forma del tumor y su naturaleza. El sarcoma se caracteriza por un rápido desarrollo. Tumor incluso en la mayoría primeras etapas ya es capaz de generar gran número metástasis.
El lugar favorito para la localización del proceso oncológico son los huesos pélvicos y los elementos de las extremidades inferiores. Los huesos del cráneo se ven afectados principalmente en niños, así como en pacientes de edad avanzada (a partir de los 65 años).
Se trata de una forma maligna de tumor que con mayor frecuencia “ataca” el esqueleto. El conglomerado canceroso se basa en tejido cartilaginoso. El cáncer se forma en los huesos planos. La enfermedad puede progresar rápidamente.
Necesitamos hablar sobre el peligro del tumor en sí desde el punto de vista de su grado de malignidad:
- Primer grado: el tumor contiene elementos de condroitina. Los condrocitos se encuentran en pequeñas cantidades. No hay figuras mitóticas;
- Segundo grado. Se basa en una sustancia intercelular micosida. Las células se acumulan predominantemente en la periferia de los lóbulos;
- Interrogatorio con torturas. Hay muchas células con varios núcleos. La sustancia intercelular está completamente ausente.
Cuanto mayor sea el grado, mayor será la probabilidad de metástasis. Otro rasgo característico de este proceso patológico es la tendencia a recaídas frecuentes, incluso si el cáncer fue detectado y tratado en las primeras etapas.
Aspectos clave del tratamiento del cáncer de huesos
El tratamiento del cáncer de huesos se lleva a cabo con cirugía, radiación y quimioterapia. El diagnóstico oportuno de enfermedades benignas y cáncer maligno huesos.
En las etapas iniciales, la cirugía se realiza de tal manera que se preserve el órgano dañado. Si hablamos de cáncer de hueso en etapa 4, entonces solo es posible la amputación radical de la extremidad.
La radiación se usa para tratar el sarcoma de Ewing y el reticulosarcoma. Los tumores osteogénicos, el condrosarcoma y los tumores de origen angiótico no se irradian. No hay ningún valor terapéutico en esto. La quimioterapia se lleva a cabo antes y después de la resección del tumor.
Previsiones
Cuanto antes se detecte la enfermedad, mejor será el tratamiento y mejor será el pronóstico. La tasa de supervivencia a cinco años de los pacientes con osteosarcoma es del 54%, con condrosarcoma, más del 75%, y fibrosarcoma, 76%. La esperanza de vida de las metástasis detectadas se reduce significativamente.
Los pacientes son seguidos por oncólogos después del alta. Es importante realizar exámenes preventivos de manera oportuna. Los pacientes deben seguir todas las recomendaciones de los especialistas.
Los nuevos crecimientos en el tejido óseo representan aproximadamente el 1% de todos los casos. Estamos hablando de aquellos tumores que surgieron directamente en el hueso, principalmente. El tipo de cáncer más común es el cáncer metastásico, que se produce como resultado de la diseminación de metástasis de un tumor a otro órgano.
Los crecimientos óseos nuevos se llaman sarcomas. La fuente de crecimiento para ellos puede ser el tejido óseo y el cartílago. Los huesos pélvicos, incluido el ilion, son menos susceptibles al cáncer que los huesos tubulares.
Clasificación de neoplasias en el ilion.
Basado en la estructura y manifestaciones clínicas, se distinguen los siguientes tipos de tumores:
- formadores de hueso: enostosis, osteoma osteoide, osteosarcoma, osteoblastoma, osteocondroma, exostosis;
- cartilaginoso: encondroma, condrosarcoma;
- médula ósea: sarcoma de Ewing, mieloma;
- tumor de origen vascular: hemangioma, hemangiosarcoma;
- otros tipos: fibrosarcoma, lipoblastoma (wen), neuroma.
También existe un tumor de células gigantes, que es más común en personas jóvenes. Rara vez hace metástasis, pero es susceptible a recaídas y afecta los huesos de las extremidades y, con menos frecuencia, los huesos de la pelvis.
El osteoma osteoide del ilion es típico de niños y personas menores de 30 años. Es de tamaño pequeño (hasta 1 cm) y forma un crecimiento difícil de distinguir del tejido óseo. Suele descubrirse accidentalmente en la infancia.
Las enostosis son tumores benignos, alcanzan un tamaño de 2 cm y tienen apariencia de nódulos. No representan un peligro en sí mismos, por lo que generalmente no se prescribe terapia. La excepción son los casos en que la formación puede provocar la fusión del canal de la médula ósea. La enostosis del ala del ilion izquierdo o derecho ocurre predominantemente.
Los osteosarcomas, condrosarcomas, sarcomas de Ewing, fibrosarcomas e histiocitomas fibrosos se forman predominantemente en los huesos pélvicos. Otros tipos, como el hemangioma ilíaco, se diagnostican con mucha menos frecuencia.
El osteosarcoma es el tipo más común de cáncer de huesos. Más común en hombres mayores adolescencia. Suele afectar a las extremidades inferiores. Caracterizado por un curso agresivo.
El condrosarcoma es una neoplasia en el ilion que afecta el tejido del cartílago. Es el segundo tipo más común de sarcoma. La evolución es lenta, con metástasis tardías. Crece hacia la médula ósea. Las personas mayores son más susceptibles.
El sarcoma de Ewing se encuentra predominantemente en el ilion. Las personas menores de 30 años son susceptibles a la enfermedad. Este es un tumor de rápido crecimiento que metastatiza temprano y se clasifica como malignidad de grado 4. De difícil diagnóstico debido a su similitud con otros cánceres de células pequeñas.
El fibrosarcoma se forma en los huesos largos y la pelvis. ella tiene un largo periodo asintomático, lo que dificulta el diagnóstico en las primeras etapas. Las metástasis ocurren en los primeros 5 años.
El histiocitoma fibroso es un tumor que se desarrolla en los tejidos blandos. Puede afectar los órganos pélvicos y posteriormente germinar en los huesos de la pelvis y el muslo. Es extremadamente maligno.
Síntomas de un tumor ilíaco.
En las primeras etapas, la neoplasia en el ilion prácticamente no se manifiesta de ninguna manera. Los síntomas en la etapa inicial de la enfermedad incluyen:
- leve dolor sordo en pelvis y nalgas, agravada al caminar;
- aumento a corto plazo de la temperatura a subfebril (37).
A medida que el tumor crece, los síntomas se intensifican:
- dolor intenso en el área pélvica;
- cojera;
- un aumento en el tamaño del tumor, que puede notarse a simple vista;
- intoxicación del cuerpo: debilidad, pérdida de peso, fatiga, fiebre;
- daño a los órganos en contacto con la formación;
- alteración del funcionamiento de los nervios y vasos adyacentes.
Posteriormente, la movilidad en la zona afectada queda limitada. El dolor se vuelve intenso, no responde bien a los analgésicos y empeora por la noche. Como resultado de la propagación de metástasis, se altera el funcionamiento de órganos y sistemas alejados del sitio.
hacer un diagnostico
Tumor del ilion en radiografía
La principal forma de diagnosticar un tumor ilíaco es una radiografía. Se examina toda la pelvis y se toman fotografías en varias proyecciones. La presencia de una neoplasia estará indicada por: áreas de rarefacción en los huesos ilíacos, hipodensidad, crecimiento en tejidos blandos.
También se utilizan otros métodos:
- análisis de sangre;
- tomografía computarizada (TC);
- Resonancia magnética con visualización capa por capa del tumor primario;
- gammagrafía;
- gammagrafía ósea con radioisótopos;
- angiografía;
- biopsia de fragmentos tumorales.
Durante el examen se utiliza enfoque integrado, se evalúa el tamaño del tumor, su relación con los tejidos circundantes y se determina la estructura. También se realiza una búsqueda de posibles metástasis mediante radiografías y ecografías, empezando por los pulmones y cavidad abdominal- los órganos diana más comunes.
Métodos de terapia
La elección del plan de tratamiento para el cáncer de hueso ilíaco depende de la ubicación, estructura, tamaño de la formación, condición general el paciente, su edad, la gravedad de su historial médico.
Los principales métodos de tratamiento son:
- extirpación quirúrgica del tumor;
- radioterapia;
- quimioterapia.
Se trata principalmente de cirugía y quimioterapia, ya que la radiación para el cáncer de huesos ilíacos no tiene suficiente efecto.
El régimen de tratamiento más común:
- extirpación del tumor primario mediante resección de la formación y los tejidos circundantes;
- eliminación de metástasis;
- quimioterapia;
- irradiación de la lesión si es necesario;
- rehabilitación.
La quimioterapia para el cáncer de ilíaco dura de 8 meses a un año. Tiene dos periodos: preoperatorio y postoperatorio. El primer período dura varias semanas y ayuda a reducir el tamaño del tumor para que sea más fácil de extirpar. El segundo dura varios meses y se lleva a cabo para destruir las células cancerosas restantes en el cuerpo. El régimen de quimioterapia se selecciona individualmente, según las características del tumor y la condición del paciente.
La extirpación quirúrgica es el método de tratamiento preferido. Intentan extirpar el tumor sin dañarlo, cortando los bordes hasta tejido sano. Al mismo tiempo, intentan preservar el hueso, reconstruyendo posteriormente el defecto.
Para algunos tipos de cáncer, la cirugía no es posible. El sarcoma de Ewing se diagnostica en una etapa en la que hay múltiples metástasis, por lo que se introducen nuevos regímenes de quimioterapia, se realiza irradiación total y trasplante de células madre.
Medidas preventivas y pronóstico.
No existe una prevención específica. Después del tratamiento, todos los pacientes están bajo la supervisión de un oncólogo y se someten a exámenes y exámenes preventivos periódicos. Es importante observar cuidadosamente cualquier cambio en el estado de salud y controlar la aparición de señales de advertencia.
En los primeros dos años, el paciente es examinado cada 3 meses, en el tercer año, una vez cada 4 meses, en el cuarto, dos veces al año y, después de cinco años, las visitas al médico se vuelven anuales. Si surgen quejas entre exámenes, se realiza una visita al oncólogo de forma no programada.
Pronóstico a cinco años para el cáncer de pelvis en caso de tratamiento oportuno favorable – 80-90%. En el grupo de bajo riesgo (peso del tumor de hasta 70 ml), sobrevive hasta el 97% de los pacientes. En alto riesgo– hasta el 40%.
La supervivencia después del tratamiento depende no sólo del estadio de la enfermedad y de la eficacia del tratamiento, sino también del estilo de vida del paciente. El aumento de la esperanza de vida se facilita evitando malos hábitos, dieta y actividad física.
Operaciones por lesiones óseas. sección anterior pelvis
Las cirugías para las lesiones de los huesos de la pelvis anterior presentan dificultades en los casos en que los tumores son grandes, se extienden significativamente hacia la cavidad pélvica y están íntimamente asociados con la vejiga, la vagina, el recto, el peritoneo o están ubicados debajo de los vasos femorales e ilíacos externos. .
Si la rama horizontal del hueso púbico está afectada y no se requiere su resección, no se requiere reemplazo plástico. En nuestro primer paciente reemplazamos el defecto con un autoinjerto de cresta ilíaca; trasplante mucho tiempo fue reconstruido. Debe recordarse que un quiste óseo se encuentra a menudo en la rama horizontal del hueso púbico, por lo que puede limitarse a la resección marginal y la cirugía plástica de aloinjerto.
Con resección simultánea de los huesos púbico e isquiático, no se requiere cierre plástico: en periodo postoperatorio Se desarrollan cicatrices tan densas que impiden la formación de una hernia. Afectación tumoral de la sínfisis, cuando sea posible la resección económica, se aconseja completar injerto óseo un autoinjerto masivo del ala del ilion con su introducción en las ramas horizontales y descendentes de los huesos púbicos de los lados derecho e izquierdo.
Los tumores que afectan toda la longitud de los huesos púbico e isquiático en ambos lados son raros. Operamos a un paciente con sarcoma parostal muy tallas grandes- de una articulación de la cadera a la otra. Los huesos púbico e isquiático fueron resecados a partir de una incisión en forma de H en ambos lados, ambas incisiones verticales se realizaron sobre la proyección de los vasos ilíaco externo y femoral, los cuales fueron aislados, movilizados y retraídos hacia afuera, lo que permitió atravesar el pubis. y huesos isquiáticos directamente en el acetábulo, preservando las articulaciones de la cadera.
Se cortaron los músculos abdominales de la incisión horizontal, se separaron del tumor la vejiga, la uretra, la vagina y el recto y se cortaron todos los músculos aductores del exterior. Se formó un defecto no solo en los huesos, sino también en los tejidos blandos y, por lo tanto, la sustitución plástica era imposible. La herida cicatrizó con la formación de poderosas cicatrices que, a modo de puente colgante, conectaban los extremos de los huesos resecados. El paciente pudo caminar libremente durante 2 horas, después de las cuales malestar en las articulaciones sacroilíacas. Un año después, el tumor volvió a aparecer.
Acceso quirúrgico para extirpación de la parte descendente del pubis, isquion y parte del cuerpo del ilion según S.T. Zatsepin
Los abordajes quirúrgicos para huesos individuales y varias partes de la pelvis están bien desarrollados, pero a veces, con un proceso tumoral generalizado, para realizar una intervención quirúrgica, el cirujano requiere un abordaje más amplio que el descrito anteriormente. No hemos encontrado reportes en la literatura sobre el acceso al pubis, isquion y cuerpo del ilion.
Hemos desarrollado un acceso (certificado de autor No. 194252), que es una combinación ligeramente modificada de dos incisiones: el acceso de McWhorter al pubis y parte del isquion y la incisión de Kocher, que permite abordar la articulación de la cadera desde atrás. Sin embargo, ninguna de estas incisiones proporciona acceso al cuerpo del ilion ni a la parte superior del isquion (fig. 39.1). Además, la incisión propuesta para la resección de los huesos púbico e isquiático comienza casi verticalmente en la parte posterior de la región glútea y termina en la parte media. La incisión que ofrecemos discurre horizontalmente y termina en la parte exterior de la región de los glúteos.
Así, al utilizar una combinación de dos incisiones y cambiar la dirección de una de ellas, obtuvimos un acceso cualitativamente diferente a cada uno de los conocidos y nos permite abordar más cómodamente no solo los huesos púbico e isquiático, sino también el cuerpo. del ilion. Utilizamos este abordaje por primera vez en un tumor que afectaba a todo el isquion derecho, parte del cuerpo del ilion correspondiente a la parte inferior del acetábulo, la espina isquiádica y la parte descendente del hueso púbico, que inflamaba las partes afectadas sin romperse. la capa cortical (osteoblastoclastoma).
La operación mediante el acceso que ofrecemos se divide en dos etapas. La primera etapa es el aislamiento y extirpación de la parte descendente del hueso púbico hasta la tuberosidad isquiática, la segunda etapa es el aislamiento y extirpación del isquion y parte del cuerpo del ilion. La primera parte de la operación se realiza con el paciente colocado boca arriba con la pierna doblada y fuertemente abducida en la articulación de la cadera, la segunda parte, con el paciente colocado boca abajo.
Si es necesario retirar la parte descendente del hueso púbico y abordar la tuberosidad isquiática, el isquion y la parte inferior del cuerpo del ilion, entonces con el paciente colocado boca abajo se realiza una incisión vertical 4 cm posterior a el trocánter mayor. Se cruza la parte tendinosa del músculo glúteo mayor y en la sección superior se divide la parte del músculo a lo largo de las fibras (como se hace con una incisión de Kocher). Luego se realiza una incisión adicional desde la tuberosidad isquiática, si es posible perpendicular a la parte media de la primera incisión.
Primera etapa de la operación.. Se realiza una incisión en la piel desde la base del escroto en la proyección del borde superior de la rama superior del hueso púbico a lo largo del pliegue glúteo hasta la tuberosidad isquiática y se cortan los músculos aductores. Retraer elementos hacia adentro cordón espermático, separe sin rodeos la base de la derecha cuerpo cavernoso y separar los músculos obturadores externos e internos junto con la membrana obturadora. Con un cincel se extrae una parte de la rama superior del hueso púbico, dejando una fina placa cortical a lo largo del borde superior, y luego se extrae el hueso púbico con parte de la sínfisis del pubis, ya que hasta ella ha penetrado el tejido tumoral.
Segunda etapa de la operación.. Se realiza una incisión vertical 4 cm medial al trocánter mayor. La parte tendinosa del músculo glúteo mayor está cruzada y en la sección superior la parte del músculo se divide a lo largo de las fibras, lo que permite que el músculo glúteo mayor se abduzca alto sin interrumpir su suministro de sangre ni su inervación. La primera incisión se extiende desde la tuberosidad isquiática a lo largo del pliegue glúteo hasta la unión con parte media segundo. Recomendamos realizar una incisión horizontal en su sección exterior no a lo largo del pliegue del glúteo, sino horizontalmente, de modo que se acerque a la vertical en ángulo recto, o convertir la incisión horizontal en vertical con la formación de un gran colgajo, que permite cortar la unión del músculo glúteo mayor al superficie trasera fémur.
El nervio ciático se retrae hacia afuera, después de lo cual se extrae de la tuberosidad isquiática, que está muy agrandada debido a proceso tumoral, cortar los tendones del semitendinoso, bíceps, cuadrado femoral y lig. sacrotuberal.
Aa.glutea inferior y superior se encuentran en la herida; a. pudenda, que rodea la base de la espina isquiádica, y solo después la lig. sacroespinal junto con m. coccígeo, separado del isquion mm. gemelli superior e inferior, cortan el músculo piriforme del vértice del cuerpo grande. Esto permitió aislar no solo todo el isquion, sino también parte del ilion. Se dividen los huesos debajo del acetábulo y luego se extrae cuidadosamente la parte afectada del cuerpo del ilion con un cincel. La lesión se extendía 2 cm por encima del techo del acetábulo. Quedan el cartílago inalterado de la parte inferior del acetábulo y las delgadas placas óseas a lo largo de los bordes del hueso, que no se ven afectadas por el proceso tumoral. Después de esto, se sutura la herida: hacia el final de la lig. sacrotuberale dobla los extremos mm. bíceps femoral, semitendinoso y cuadrado femoral, luego se sutura el músculo piriforme al trocánter mayor, los músculos más pequeños se fijan en la posición correcta con suturas separadas, se restaura el tendón del glúteo mayor y se colocan suturas en el tejido subcutáneo y la piel.
16 pacientes fueron operados con este abordaje, 5 de ellos con osteoblastoclastomas, uno con sarcoma sinovial, uno con hemangioendotelioma (posteriormente radioterapia). Todos los pacientes están sanos. El período de seguimiento es de 2 a 37 años. Este acceso es muy utilizado por mis alumnos, lo que es la mejor prueba de su aceptación.
Operación para extirpar la mitad de la pelvis según Kocher
Las operaciones de resección de los huesos pélvicos y extirpación de la mitad de la pelvis comenzaron a desarrollarse a finales del siglo pasado. Así, T. Kocher (1884) en un paciente con un osteocondrosarcoma enorme mitad derecha pelvis realizó una resección extensa de los huesos pélvicos, cortando los huesos púbico e isquiático por delante, separando la articulación sacroilíaca por detrás y extirpándola junto con el extremo superior del fémur implicado en el proceso tumoral. Después de 4 años, el paciente estaba vivo y podía caminar durante una hora sin apoyo. T. Kocher realizó con éxito una resección similar conservada de los huesos pélvicos en otro paciente y dio una excelente descripción de la técnica de esta intervención quirúrgica en su libro "La doctrina de la operaciones quirurgicas" Estas operaciones como el “método Kocher” se describen en el “Curso cirugia operatoria"A.A. Bobrova (1908) y en algunos otros manuales de científicos nacionales. Resección varios departamentos Los huesos pélvicos se describen en el manual de B1hersoavt. (1928).
El método Kocher de resección de la mitad de la pelvis todavía se utiliza hoy en día con modificaciones menores. Se realiza una incisión desde la articulación sacroilíaca con disección muscular. pared abdominal A lo largo de la cresta ilíaca y el ligamento Pupart, la fascia transversal se retrae junto con el peritoneo sobre el tumor hasta los vasos ilíacos, que, junto con el nervio femoral, se retraen medialmente. Se disecan los músculos, se dividen a lo largo de la articulación sacroilíaca, se cortan los huesos púbico e isquiático y se extrae la mitad movilizada de la pelvis.
Realizamos la operación de extirpación completa de la mitad de la pelvis en 1970 en 3 pacientes, en un caso junto con la masa lateral del sacro. Esta operación rara vez se realiza no sólo por la complejidad de la implementación técnica, sino también porque las indicaciones poco frecuentes para ella están indicadas con mayor frecuencia; La extracción se realiza desde la incisión, que comienza en tercio superior superficie medial muslos, luego se eleva hacia arriba, pasa por debajo de la abertura externa del canal inguinal, oblicuamente hacia arriba, por encima del ala del ilion (más de 10 cm) y desciende hacia abajo por debajo de la masa lateral del sacro. Utilice todos los principios descritos anteriormente. Los vasos ilíacos externos comunes, parcialmente internos y la sección superior se movilizan extraperitonealmente en toda su longitud. arteria femoral y venas, nervio femoral, raíces y comienzo del nervio ciático. Por encima del ala del ilion, se cruza m. El psoas, ligamentos entre las vértebras lumbares inferiores y el ala del ilion, cortan los músculos de la cresta ilíaca o del tumor. Se retraen la vejiga y la uretra, se inserta un raspador curvo debajo de la sínfisis y se diseca la sínfisis con un bisturí.
En la profundidad de la herida en el tejido, se aísla el ligamento y se diseca con los dedos. sacrotuberoso y sacroespinoso. Los músculos que quedan fuera del tumor se cortan a lo largo de la superficie exterior del ilion, así como los músculos del muslo unidos a la espina ílea anterior, superior e inferior, al pubis y al isquion.
Se aborda la superficie anterior de la articulación de la cadera, se diseca la cápsula, se disloca la cabeza femoral, se cruza la parte posterior de la cápsula articular y los tendones de los músculos rotadores femorales. Después de todas estas manipulaciones, es posible acercarse al gran agujero ciático; Desde el lado de la pelvis y la región de los glúteos, se diseca la masa lateral del sacro o los ligamentos de la articulación sacroilíaca y se cortan los restos no cortados de músculos y tendones. El haz vascular y el nervio femoral se retraen hacia adentro y la mitad de la pelvis junto con el tumor se retraen hacia afuera. Uno de los pacientes ingresó con daño en la mitad derecha de la pelvis por equinococo (fig. 39.2). Después de extirpar la mitad derecha de la pelvis junto con la masa lateral del sacro, se pasa un cordón de Mylar grueso a través del agujero obturatorio del otro lado y se ata alrededor del cuello del fémur. Esta fijación permitía al paciente caminar con un bastón o una muleta. Se observó buen estado durante 7 años, luego ocurrió una recaída en el tejido retroperitoneal, el paciente fue operado 2 veces, pero el cuadro empeoró progresivamente.
El segundo paciente fue operado de condrosarcoma pélvico, que sólo después de la cirugía se consideró un tumor de bajo grado con áreas de sarcoma de células polimorfas en la periferia; Después de 2 meses, apareció una recaída en todo el antiguo lecho tumoral. Para un cirujano que domina la técnica de las operaciones para tumores de los huesos pélvicos, la operación de extirpación de la mitad de la pelvis no parece difícil, pero es más difícil determinar sus indicaciones en caso de lesiones extensas;
Resección del cuerpo del ilion, pubis e isquion.
N.A. Bogoraz (1948) escribió que hace más de 30 años, en 1913, propuso y realizó la reimplantación de la extremidad inferior sobre el haz neurovascular, en lugar de la amputación de la pierna en los casos en que su parte media fue capturada por algún proceso maligno. Una vez aislado el haz neurovascular en una longitud suficiente, se realiza una "doble" amputación del área, incluida la zona afectada, y luego se sutura la parte periférica de la extremidad a la central.
Esta operación está más indicada para el sarcoma miógeno (obviamente, se trata de osteoblastoclastoma - S.Z.). Método de resección pélvica, basado en los principios desarrollados por P.I Tikhov y N.A. Bogoraz (destacando grandes vasos y troncos nerviosos y escisión amplia y ablástica de la parte afectada de la extremidad, y en este caso, parte de la pelvis y la articulación de la cadera), fue desarrollado como reimplantación de la extremidad por S.O.
Resección de la pelvis según Portugalov.. La articulación de la cadera también puede servir como lugar para el reimplante de miembros inferiores. En un caso, S.O. Portugalov realizó una operación de este tipo para el sarcoma de la articulación de la cadera según la técnica que desarrolló, que consiste en lo siguiente: una incisión realizada desde la espina ilea anterior superior al dedo por encima del ligamento de Pupart, paralela a él, a la apertura del canal femoral, liberado extraperitonealmente a. y v. ilica communis externa y el tercio superior de los vasos femorales. A través de esta incisión en la laguna muscular se libera el nervio femoral. Luego, desde atrás, en un lugar típico entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur, se aísla el nervio ciático desde su salida de la pelvis a lo largo del tercio superior del muslo. Las raíces nerviosas superiores se liberan de forma roma lo más alto posible hacia la columna. Luego, los vasos y los nervios se retraen sobre tiras de gasa y el borde superior de la primera incisión se conecta con la segunda, después de lo cual se conduce hacia el perineo.
A la altura de esta incisión se separan las partes blandas del exterior y del interior, siguiendo como en la amputación interileoabdominalis, y, una vez alcanzada la unión de la pelvis con el sacro, se corta el hueso con un cincel a lo largo de la línea de este cruce. Más cerca anteriormente, disecar en el borde de la lesión. parte púbica, y detrás - el isquiático. A continuación, en el tercio superior del muslo, dependiendo del tamaño de la lesión, se disecan las partes blandas y el fémur y se extrae la zona extirpada. En el caso descrito por S.O. Portugalov, se levantó el extremo del muslo y se suturó con una sutura de alambre al hueso pélvico, y luego se conectaron las partes blandas. El paciente falleció al día siguiente de la operación. A pesar del fallido resultado de la intervención quirúrgica, la técnica desarrollada por S.O. Portugalov sin duda contribuye decisivamente al desarrollo. tratamiento quirúrgico pacientes con tumores de pelvis y articulación de la cadera.
Sin embargo, tanto en nuestro país como en el extranjero, las operaciones de resección del cuerpo del ilion con los huesos del pubis e isquion en un solo bloque después de la movilización del haz vascular se realizaron en casos aislados.
Cabe señalar que existe cierto paralelismo entre los cambios que han sufrido a lo largo del tiempo la resección interescapular-torácica propuesta por P.I. Tikhov y la resección pélvica desarrollada según el mismo principio por S.O. El primer cambio común en estas operaciones es el rechazo de la escisión y extirpación junto con la parte resecada de la cintura escapular o pélvica y el tumor de piel, a menos que esto sea dictado por la necesidad (la piel está infiltrada por el tumor). El segundo cambio es la mayor preocupación por la función del miembro distal restante.
N.E. Makhson (1970), por analogía con la resección glenohumeral, la operación de Tikhov, propuso llamar a la operación de resección del cuerpo pélvico resección interilíaca-abdominal.
La operación se realiza desde el abordaje Crampton-Pirogov con aislamiento. paquete neurovascular, nervio ciático y corte gradual de músculos y ligamentos de la parte resecada de la pelvis, como ocurre con otras técnicas.
N.E. Makhson recomienda resecar la cabeza del fémur y acercar su extremo superior al aserrín del ilion, logrando en algunos pacientes la fusión ósea del fémur y el ilion, y en otros la neoartrosis con movimientos de balanceo.
Nuestras observaciones de pacientes sometidos a resección del semianillo anterior de la pelvis mostraron que para lograr la fusión del fémur y el ilion, es mejor utilizar un pin CITO de metal, que se pasa a través del ala del ilion hasta el canal medular. del fémur (fig. 39.3). El uso de esta técnica permite obtener una fijación estable y no utilizar yeso en el postoperatorio.
La experiencia adicional en la realización de resecciones similares nos permitió en algunos pacientes complementar la incisión principal con una perpendicular al nivel de la espina ílea anterior superior o ligeramente inferior (como hizo Sprengel), lo que facilita tanto el paso de la sierra de alambre de Zhigli a través de la agujero ciático mayor y el acceso a la articulación de la cadera (fig. 39.4).
En un gran número de intervenciones quirúrgicas nos hemos convencido de que no es necesario cruzar el cuello femoral; En la mayoría de los pacientes, es posible cortar la cápsula de la articulación de la cadera del cuello del fémur y dislocarla, preservando la cabeza y, en algunos casos, no dislocarla.
Habiendo mantenido intacto el extremo superior del fémur, comenzamos a llevarlo debajo del borde inferior del ala resecada del ilion, haciendo primero en él una pequeña depresión semicircular con un diámetro ligeramente mayor que el diámetro del cuello.
Arroz. 39.3. Fijación del extremo superior del fémur al ala del ilion tras resección de los huesos pélvicos con un alfiler metálico.
Como resultado de esto, la cabeza del fémur se ubica al frente, el cuello descansa sobre el borde inferior del ilion y el trocánter mayor con los músculos adheridos a él se ubica respectivamente detrás (fig. 39.5). Esto nos permitió obtener no sólo una extremidad de apoyo, sino también una buena amplitud de movimiento en la neoartrosis. Realizamos endoprótesis para reemplazar el defecto en los huesos pélvicos (fig. 39.6) 2 veces (ver "Endoprótesis para tumores óseos").
Actualmente se están generalizando las endoprótesis para la parte resecada de la pelvis y el extremo superior del fémur, desarrolladas por varias empresas extranjeras; Los resultados a largo plazo son casi desconocidos.
Resección de la articulación sacroilíaca con reemplazo autoplástico
En 1967 desarrollamos y llevamos a cabo la resección de toda la articulación sacroilíaca con sustitución osteoplástica simultánea del defecto.
Arroz. 39.4. Condrosarcoma de los huesos púbico e isquiático. a - antes de la cirugía; 6 - condición después de la resección, fue posible mantener intacta la articulación de la cadera
enfermo t., 19 años. Quejas de dolor en la zona de la articulación sacroilíaca derecha, hinchazón en esta zona, cojera en la pierna derecha. En las radiografías, se destruyen el ilion y el sacro en el área de su articulación derecha.
El foco de destrucción no tiene estructura y está limitado por un pequeño eje esclerótico en el lado del ilion. Conclusión: osteoblastoclastoma. Al examinar el material obtenido de una biopsia por punción, se descubrió la estructura del condrosarcoma. Se realizó la operación (fig. 39.7).
Arroz. 39.5. Tumor de células gigantes del cuerpo ilíaco a la derecha. a - antes de la cirugía; b - después de la resección del cuerpo del ilion de la derecha
Arroz. 39.6. Tumor de células gigantes de la mitad derecha de la pelvis. a - antes de la cirugía; b - después de la resección de la pelvis, se reemplazó la articulación femoral por una endoprótesis.
Una incisión oblicua desde el final de la undécima costilla hasta la abertura externa del canal inguinal derecho abrió el espacio retroperitoneal. Vendado interior arteria ilíaca. El haz vascular se retrae hacia afuera y al cruzar parte del músculo iliopsoas y la disección, se aíslan las raíces que emergen de los agujeros anteriores del sacro, formando el nervio ciático. En la parte superior de la articulación sacroilíaca, se aísla y retrae el nervio femoral. A nivel del agujero ciático mayor, se cruzan el músculo ilíaco y la formación fascial tendinosa del músculo psoas, y se expone la superficie interna superior de la masa lateral del sacro. Los músculos se separan de la superficie interna del ilion mediante un raspador. Se gira al paciente boca abajo, se hace una incisión desde el pliegue interglúteo hasta la línea media hasta el nivel de la apófisis espinosa de la IV vértebra lumbar, luego horizontalmente hasta la conexión con la primera incisión. Se cortaron todos los músculos de la cresta ilíaca, los ligamentos entre la apófisis transversa de la V vértebra lumbar y ilion, se realizó una laminectomía a nivel de todo el sacro.
Arroz. 39.7. Tumor cartilaginoso de la zona de la articulación sacroilíaca derecha.
a - antes de la cirugía; b - droga; el tumor se extirpó por vía ablástica según el método de S.T. Zatsepin; c - el resto del ala ilíaca forma una artrodesis sacroilíaca, que sigue siendo fiable durante más de 30 años.
La parte posterior de la masa lateral del sacro se rompió con un cincel desde el lado del canal espinal del sacro, y luego se mordió el ilion y se rompió parcialmente con un cincel hacia afuera del tumor, es decir, Se resecó en bloque toda la articulación sacroilíaca junto con el tumor. El tumor permaneció intacto dentro de los huesos y tejidos blandos circundantes y se extirpó mediante ablación. Se realizó una osteotomía en la parte restante del ala ilíaca directamente encima del acetábulo y se formó un injerto suficientemente potente para reemplazar el defecto de la articulación sacroilíaca. El injerto se divide en los extremos, se gira 180°, se conecta al cuerpo del ilion y al sacro y se fija con un tornillo. La herida se sutura firmemente en capas y se aplica una venda de yeso.
Arroz. 39.8. Condrosarcoma del ala ilíaca izquierda.
a - antes de la cirugía; b - injerto óseo defecto del ala del ilion derecho.
Un examen patomorfológico de la muestra reveló la estructura de un fibroma condromixoide.
El postoperatorio transcurrió sin problemas; el injerto se fusionó con el cuerpo del ilion y el sacro, como resultado de lo cual la pierna permaneció en plena carga. El resultado a largo plazo es bueno (33 años después de la cirugía).
En la literatura no hemos encontrado una descripción de un método similar de resección con reemplazo plástico del defecto. Además, el abordaje anteroposterior se utiliza únicamente para aislar los osteocondromas que crecen hacia la cavidad pélvica desde la superficie anterior de la articulación sacroilíaca, y no para aislar las raíces con el fin de garantizar la seguridad del nervio ciático y la radicalidad de la operación. Tampoco conocemos la técnica de laminectomía del sacro para determinar los sitios de salida de las raíces sacras. Métodos conocidos o se proponen para la intervención en tuberculosis y son muy limitados, o, como el método de Bardenheier, son radicales, pero no incluyen elementos de cierre plástico del defecto.
Al segundo paciente se le diagnosticó condrosarcoma (secundario) de 22x18 cm, que se desarrolló en el contexto de una exostosis osteocondral. Se realizó resección del ala del ilion izquierdo junto con la articulación sacroilíaca y el tumor, y autoplastia ósea del defecto del ala del ilion derecho (fig. 39.8).
Análisis de los resultados del tratamiento de pacientes después de operaciones seguras por tumores malignos de los huesos pélvicos.
En total se realizaron 176 operaciones por tumores de los huesos pélvicos, de las cuales 93 fueron resecciones extensas por tumores malignos, 29 personas están vivas, 54 fallecieron, se realizaron 82 operaciones por tumores benignos, de las cuales 19 fueron extensas, todos los pacientes están vivos. .
Las operaciones fueron realizadas por S.T Zatsepin (89), N.E. Makhson (49), V.N. Extirpación de la mitad de la pelvis (S.T. Zatsepin - 3 pacientes), resección de la articulación sacroilíaca - 10, de las cuales con autoplastia del defecto - 5, resección del tipo interilíaco-abdominal - 42, resección del ala ilíaca - 9, resección de los huesos púbico e isquiático - 8.
En 82 pacientes se realizó resección de los siguientes tumores benignos: osteoblastoclastoma, quiste óseo, condroblastoma, displasia, fibroma óseo desmoplásico, exostosis osteocondrales.
A continuación presentamos un análisis de los resultados oncológicos en un grupo de 93 pacientes con tumores malignos. Cinco pacientes murieron el primer día después de la cirugía por pérdida de sangre, shock, hemorragia fibrinolítica y anuria; 2 pacientes: durante el primer mes (uno tenía tromboembolismo, el otro tenía intoxicación por muerte fetal). Un paciente falleció en el postoperatorio a causa de un tumor cerebral no diagnosticado previamente.
Nuestras observaciones explican por qué hasta ahora en la literatura existe una amplia variedad de puntos de vista sobre la elección del método de tratamiento para los tumores malignos de los huesos pélvicos. Muchos autores autorizados creen que en caso de tumores malignos de los huesos pélvicos, se debe realizar una amputación interilíaca-abdominal (N.I. Nagnibeda, Yu.A. Rabinovich, Yu.V. Petrov, etc.). A.D. Chaklin, F.R. Bogdanov, M.V. Volkov, N.E. Makhson, V.P. Selivanov, S.M. Grabarskaya, N.P. Novachenko, I.M. Kaykhman creen que la resección de la pelvis en lugar de la amputación interilíaca-abdominal no se reduce se puede conservar la función de la extremidad inferior (V.P. Selivanov). Sin embargo, en la actualidad, es muy difícil y, a menudo, imposible responder a la pregunta de qué está indicado para un paciente con un tumor maligno de los huesos pélvicos: amputación interilíaca-abdominal o resección extensa de los huesos pélvicos.
Está absolutamente claro que ningún cirujano pretende amputar un miembro si es posible limitarse a la resección y salvar el miembro.
Sin embargo, ¿cuándo y qué hacer? Esta es una cuestión con muchas incógnitas, y muchas veces dudamos a la hora de elegir un tipo de cirugía u otra. Un cirujano que ha dado indicaciones para realizar una operación segura, una resección extensa de los huesos pélvicos en lugar de una amputación, no puede sentirse tranquilo, ya que no está seguro de si hizo algo bueno o malo por el paciente.
Para muchos pacientes, la alegría de salvar una extremidad se ve eclipsada después de unos meses o de 1 a 2 años por la aparición de una recaída masiva. Las recurrencias del tumor a veces son tan extensas que cualquier operación, principalmente la amputación interiliopitoneal, está fuera de discusión, y los pacientes lamentan no haber sido sometidos a una amputación interiliopitoneal. Si, si el tumor reaparece, la amputación abdominal interilíaca aún es posible, técnicamente es mucho más difícil de realizar que la operación primaria debido a las cicatrices masivas. Conocimos a un paciente que cirujano experimentado Realizó resecciones extensas en 4 ocasiones y amputación en la quinta, pero el paciente falleció.
El peritoneo a menudo se rompe y es muy difícil aislar los vasos ilíacos para ligarlos. Con la amputación interilíaca-abdominal realizada después de una resección extensa de los huesos pélvicos, los resultados oncológicos son mucho peores, ya que con las vainas fasciales dañadas, no se observan zonalidad y vaina, los ablásticos se alteran, ya que los ganglios tumorales recurrentes ocurren en el tejido cicatricial posoperatorio.
Cualquiera que haya visto lo duro que pasan los últimos meses de vida y cómo los pacientes con recaídas de condrosarcoma pélvico mueren después de las resecciones no calificará la amputación ilioabdominal de “terrible”, “paralizante”. Por mucho que sea alegre ver a un paciente recuperado con muletas (sin pierna), es terrible ver al mismo paciente con una recaída del proceso. Prácticamente no encontramos recaídas locales en pacientes con condrosarcomas pélvicos después de una amputación interilíaca-abdominal; en todos los pacientes que fueron amputados por recaída después de la resección, ocurre una segunda recaída.
Para algunos tumores pélvicos malignos, ni la resección ni la amputación son radicales, es decir, adecuado al proceso tumoral. Para estos pacientes, actualmente está indicada la punción translumbar (fig. 39.9).
No estamos en contra de las resecciones u operaciones de preservación de los tumores de los huesos pélvicos; solo enfatizamos que las indicaciones para la resección deben establecerse teniendo en cuenta estrictamente todos los datos objetivos. Actualmente, aquellos cirujanos que quieren ampliar hasta el infinito las indicaciones de la resección de los huesos pélvicos están profundamente equivocados y afirman que las resecciones son tan radicales como las amputaciones. La presencia de recaídas tras resecciones de pelvis por condrosarcomas de madurez moderada y baja, así como otros tumores con alto potencial de crecimiento, lleva a concluir que no se deben realizar resecciones extensas de pelvis como la resección interilíaco-abdominal; El diagnóstico de un tumor altamente maligno es una contraindicación para la resección de los huesos pélvicos.
En el departamento que manejamos desde 1964 hasta 1989 se realizaron 117 amputaciones ilioabdominales. A diferencia de las resecciones interilíacas-abdominales, se observaron recaídas locales en 8 pacientes: 3 como resultado de trastornos ablásticos y 5 que habían sido sometidos previamente a una resección pélvica. Si las amputaciones interilíacas-abdominales no salvan a los pacientes del desarrollo de metástasis a distancia (pulmonares), entonces son mucho más adecuadas que las resecciones interilíacas-abdominales para los tumores malignos de los huesos pélvicos con un alto potencial de crecimiento.
Surgen dos tipos de dificultades:
En una institución donde los cirujanos dominan la técnica de realización de la resección abdominal interilíaca, incluso en los casos en que una operación segura es técnicamente factible, se debe abandonar en presencia de un tumor de alto grado y se debe realizar la desarticulación abdominal interilíaca;
En una institución donde se realizan resecciones pélvicas extensas, los pacientes están bien informados sobre la posibilidad y la capacidad de los cirujanos para realizar una operación que les salve la pierna, por lo que a menudo es muy difícil persuadir al paciente para que se someta a una amputación, especialmente observando todos los aspectos deontológicos. principios.
Arroz. 39.9. Condrosarcoma de pelvis.
a - se indican los límites del tumor; b - tomografía computarizada; c - extirpación del condrosarcoma.
Los pacientes quieren creer en lo mejor, y cuando aparece una recaída extensa de un tumor maligno con un alto potencial de crecimiento, solicitan una amputación interilíaco-abdominal (creyendo que nunca es demasiado tarde), sin darse cuenta de que tal amputación es inútil, ya que Durante la resección se rompen todas las vainas fascio-musculares de la pelvis y los ganglios tumorales recurrentes se ubican en lugares donde no se pueden extirpar cumpliendo con los requisitos oncológicos, y la amputación interilíaca-abdominal en sí es mucho más difícil de realizar.
Al analizar los resultados de operaciones seguras para tumores malignos de los huesos pélvicos, se pueden sacar las siguientes conclusiones:
1) es necesario mejorar el diagnóstico precoz de los tumores óseos pélvicos;
2) los métodos de diagnóstico clínico y de laboratorio de rayos X no siempre permiten hacer el diagnóstico correcto, y se realizan operaciones para formas nosológicas de tumores (tumor de Ewing), cuando se debería haber recurrido al tratamiento con radiación y quimioterapia;
3) durante las operaciones seguras realizadas para tumores malignos de los huesos pélvicos, las recaídas locales ocurren con relativa frecuencia (en 36 de 74 operados), lo que indica su insuficiencia en varios pacientes;
4) la ausencia de recaídas locales después de la amputación interilíaca-abdominal (nuestra experiencia: 84 amputaciones y 5 recaídas locales) nos permite concluir que la amputación es más radical que la resección interilíaca-abdominal y otras resecciones pélvicas.
Gran logro cirugía moderna, oncología y ortopedia son el desarrollo y la implementación de resecciones extensas de los huesos pélvicos para tumores preservando la función de soporte de la pierna. Las resecciones pélvicas extensas deben realizarse según indicaciones estrictas que requieren mayor estudio. Sin duda, para muchas formas nosológicas de tumores, la cirugía de preservación debe combinarse con poliquimioterapia.
S.T.Zatsepin
Patología ósea del adulto.
Las neoplasias malignas de huesos y cartílago articular (cáncer de huesos) son un grupo de tumores malignos que se desarrollan a partir de tejidos esqueléticos. Pueden desarrollarse de forma independiente o como resultado de la degeneración de tumores o procesos benignos.
Los tumores óseos primarios son raros. Ocurren con mayor frecuencia en personas jóvenes: 28-32 años o menos. Los huesos tubulares largos (extremidades) y los huesos pélvicos son los más afectados. Más de la mitad de los tumores se localizan en los huesos periarticulares, con mayor frecuencia cerca de la articulación de la rodilla.
A menudo, los pacientes se identifican en la etapa 4 del proceso y tienen metástasis.
Existen varios tipos de tumores esqueléticos:
Hueso - del tejido óseo: osteoblastoma, osteosarcoma.
- cartilaginoso - de tejido cartilaginoso: condrosarcoma, condroblastoma y sus variedades.
- tumores de tejido fibroso: fibrosarcoma, histiocitoma fibroso.
- sarcomas juveniles - sarcoma de Ewing.
Causas de los tumores óseos:
Los trastornos genéticos son los más razones comunes desarrollo de tumores óseos.
- Factores químicos
- Exposición a la radiación - irradiación.
- Lesiones de extremidades.
Síntomas de tumores óseos.
Los primeros síntomas que permiten sospechar un proceso patológico en el organismo son debilidad, aumento espontáneo de la temperatura corporal, pérdida de peso y apetito.
El síntoma más común de los tumores óseos, que ocurre en el 70% de los pacientes, es el dolor. Al principio, el dolor puede ser leve y desaparecer espontáneamente. En el futuro es característico un dolor persistente, constante, que se intensifica con el tiempo y por la noche, que se alivia mal o no se puede aliviar con analgésicos.
Por regla general, desde que aparece el primer dolor hasta que se realiza el diagnóstico pasan de 6 a 12 meses. La fisioterapia, a menudo realizada antes del diagnóstico, puede aumentar el dolor o reducirlo sólo durante un corto tiempo. El dolor puede variar en intensidad, pero ¿qué crecimiento más rápido los tumores son más fuertes allí síndrome de dolor.
Además, puedes encontrar formación de tumores de varios tamaños y movilidad limitada en la articulación cerca de la cual apareció el tumor. En el sitio del tumor, la extremidad aumenta de circunferencia, es dolorosa, la piel que la cubre puede estar hinchada y adelgazada y caliente al tacto.
Además, con el desarrollo de tumores malignos en las extremidades inferiores, uno de los síntomas puede ser la cojera.
En algunos casos, el primer síntoma de los tumores óseos pueden ser fracturas patológicas, es decir, no asociadas a traumatismos o daños, sino que se producen de forma espontánea, al levantar pesas, girar o incluso en reposo. Suelen observarse fracturas de las extremidades. En este caso, la fractura se asocia con inestabilidad de la estructura ósea, ya que durante el crecimiento del tumor el hueso pierde su fuerza natural y la extremidad queda privada de soporte.
Con el desarrollo de grandes procesos tumorales masivos en los huesos y tejidos blandos del tórax, en literatura extranjera es costumbre llamarlos Tumores de piel. Estos tumores alcanzan tamaños grandes y penetran en el tórax, involucrando y creciendo. órganos internos: pulmones, pleura, órganos mediastínicos. Como regla general, la enfermedad es asintomática y solo en etapa tardía se manifiesta con el desarrollo de complicaciones: dolor severo, insuficiencia respiratoria y dificultad para respirar, acumulación de líquido en cavidad torácica, aumento de la temperatura corporal a cifras elevadas y hemoptisis.
Es posible que muchos pacientes ya tengan metástasis a distancia durante el tratamiento inicial.
sarcoma de joven
Uno de los tumores óseos más agresivos es el sarcoma de Ewing. El lugar de su aparición puede ser cualquier hueso, así como los tejidos blandos de las extremidades, la cabeza y el torso.
A la edad de hasta 20 años, estos tumores afectan con mayor frecuencia a los huesos largos: fémur, húmero, huesos de las piernas; a una edad avanzada: huesos planos de la pelvis y el cráneo, costillas, omóplatos y vértebras. La mayoría de los tumores se localizan en las extremidades inferiores y la pelvis. Aproximadamente el 75% de los tumores se encuentran cerca de la articulación de la rodilla y, con menos frecuencia, en el codo.
El carácter altamente agresivo del sarcoma de Ewing determina la presencia de metástasis a distancia en 1/3 de los pacientes que lo solicitan; muchos de ellos lo hacen directamente por la presencia de metástasis que les molestan.
Etapas de los tumores óseos:
Estadio 1: tumor de hasta 8 cm o más en su mayor dimensión, grado de agresividad del tumor (diferenciación) 1-2
Estadio 2: tumor de más de 8 cm, grado de agresividad 3-4;
Etapa 3: tumor complicado por una fractura patológica de la extremidad;
Etapa 4: tumor de cualquier tamaño, sujeto a la presencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales u órganos distantes.
Los tumores óseos en el 10-12% son capaces de diseminarse (hacer metástasis) a zonas cercanas. ganglios linfáticos.
Las metástasis a distancia afectan con mayor frecuencia los siguientes organismos: en primer lugar están los pulmones, otros huesos y la médula ósea, así como los órganos abdominales, los ganglios linfáticos del mediastino y retroperitoneo, la pleura, el cerebro y las meninges.
Diagnóstico de tumores óseos:
examen de rayos x de los huesos afectados nos permite identificar el tumor, el grado de diseminación al hueso y los tejidos blandos y órganos circundantes.
Examen de rayos X, el cáncer de huesos se indica con una flecha
Computadora o Imágenes por resonancia magnética Las áreas afectadas del esqueleto o los tejidos blandos permiten determinar con mayor precisión los límites de la propagación del tumor, así como aclarar la relación entre el foco primario y los tejidos blandos circundantes.
Computadora o Imágenes por resonancia magnética. El cáncer de hueso está indicado por una flecha.
Osteoscintigrafía– un examen esquelético con un radiofármaco especial (normalmente tecnecio 99), seguido de una exploración de todo el esqueleto. El fármaco, administrado por vía intravenosa, se acumula en la zona afectada del hueso y provoca un “brillo” especial de esta zona en las fotografías. este estudio permite identificar, además del propio tumor, metástasis a distancia en otras partes del esqueleto.
Una biopsia del área de hueso afectada por el tumor, generalmente una biopsia abierta: se extrae una parte del tumor mediante una pequeña operación, pero no se extirpa el tumor en sí. En algunos casos, es posible realizar una biopsia con trépano: se toma una parte del tumor para examinarla con una aguja especial.
Realizar una prueba de médula ósea: Se utiliza la biopsia de médula ósea de los huesos ilíacos.
Tratamiento de tumores óseos.
El primer lugar en el tratamiento de los tumores óseos lo ocupa el método quirúrgico. La extensión de la operación depende del tamaño y la ubicación del tumor. Asegúrese de extirpar todo el tumor dentro del tejido sano y los músculos circundantes. Para tumores más grandes, cuando es necesario extirpar una gran cantidad de tejido o todo el hueso, se utilizan estructuras metálicas de reemplazo permanente. En algunos casos, cuando el tumor está cerca de articulaciones grandes, afecta vasos grandes y los nervios, cuando no es posible salvar un miembro, recurren a la extirpación del miembro entero: la amputación. Actualmente se intenta evitar este tipo de operaciones; se utilizan cada vez más las operaciones de conservación y sustitución de órganos.
A otros métodos estándar tratamiento antitumoral, como la radioterapia y la quimioterapia, los tumores óseos son prácticamente insensibles.
La radioterapia no se usa sola, sino solo en combinación con quimioterapia en preparación para la cirugía, con el fin de reducir el tamaño del tumor.
La quimioterapia como método independiente Tampoco se aplica tratamiento. La quimioterapia se utiliza en el período preoperatorio para reducir el tamaño del tumor. En tales casos, las grandes clínicas utilizan la administración local del fármaco de quimioterapia: una inyección en una arteria cercana, lo que crea una mayor concentración del fármaco en el tumor y reduce efectos tóxicos en el cuerpo.
Además, la quimioterapia se utiliza en la etapa 4 de la enfermedad, en presencia de metástasis tumorales a distancia en otros órganos, con el fin de reducir su tamaño y prolongar la vida del paciente. En este caso se utiliza una combinación de 3 o más fármacos con diferentes mecanismos de acción.
Con el fin de una pronta recuperación y fortalecimiento de la extremidad operada, se utiliza la activación temprana de los pacientes, masaje terapéutico y gimnasia.
En algunos casos, después de la cirugía por tumores óseos, se requiere un tratamiento de rehabilitación restaurativa, esto puede incluir el uso de ejercicios terapéuticos, educación física (fisioterapia), uso de dispositivos de soporte (vendas, vendas elásticas), uso de prótesis. En todos los casos de tratamiento de rehabilitación postoperatoria se requiere la consulta con un especialista.
El uso de métodos de automedicación, decocciones de hierbas y venenos es inaceptable. Los tumores óseos crecen rápidamente y son extremadamente agresivos; la demora en contactar a un especialista puede ser peligrosa y tener consecuencias nefastas..
Complicaciones.
Las complicaciones de los tumores óseos incluyen: fracturas patológicas: una fractura en el área del tumor donde se produce un "punto débil".
Dolor intenso en la zona de la lesión tumoral.
Complicaciones asociadas con la afectación de órganos vecinos: si está afectado desarrollo de los pulmones insuficiencia respiratoria, hemoptisis; si los vasos grandes se ven afectados, el desarrollo de edema en las extremidades o sangrado arrosivo.
Además, con una gran masa tumoral, puede producirse una infección: aumentos constantes y debilitantes de la temperatura corporal, agotamiento.
Pronóstico de los tumores óseos.
Con un tratamiento oportuno y adecuado (cirugía para extirpar todo el tumor), la supervivencia del paciente alcanza el 60-70%, lo que depende de la etapa del proceso tumoral y de la agresividad del tumor. Pero hay que recordar que cualquier tumor maligno es peligroso debido a la reaparición de la enfermedad: el desarrollo de recaídas y metástasis, teniendo esto en cuenta, el paciente debe someterse a exámenes preventivos oportunos por parte de un especialista.
Ningún paciente sobrevive a la etapa 4 de la enfermedad.
Prevención de tumores óseos.
Como tal, no existe prevención de los tumores óseos, ya que, en la mayoría de los casos, su desarrollo es carácter genético. El éxito del tratamiento depende del diagnóstico oportuno de la enfermedad: consultar a un médico, identificar y tratar la enfermedad.
Consulta con un médico sobre el tema de tumores óseos malignos:
Pregunta: ¿Por qué son peligrosos los tumores óseos?
Respuesta: Los tumores óseos son peligrosos debido a su rápido crecimiento agresivo, así como a su capacidad de reaparecer después de su extirpación y producir metástasis a distancia.
Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento para los tumores óseos?
El método principal para tratar tumores óseos malignos y, en algunos casos, benignos es la cirugía. Sólo la cirugía puede darle al paciente una oportunidad de recuperación.
Oncóloga Barinova N.Yu