- Se trata de un estrechamiento anormal del canal ureteral, que altera total o parcialmente su permeabilidad. Como resultado de la interrupción del flujo de salida de orina del riñón, la patología provoca el desarrollo de varias enfermedades: pielonefritis, formación de cálculos, hidronefrosis, insuficiencia renal crónica, acompañada síntomas característicos. La estenosis ureteral se diagnostica según los resultados de la urografía, la ecografía, la resonancia magnética y la tomografía computarizada de los riñones. El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión y cirugía plástica del área patológica.
información general
Las estenosis ureterales pueden ocurrir en diferentes partes del órgano y tener diferentes longitudes. Con mayor frecuencia, las estenosis se observan en las áreas yuxtavesical (unión del uréter con la vejiga) y pieloureteral (unión de la pelvis con el uréter). La patología puede ser congénita o adquirida. Los estrechamientos congénitos se detectan en el 0,6% de los niños y suelen ser unilaterales. La causa específica más común de estructuras adquiridas es la tuberculosis. El diagnóstico y tratamiento de la enfermedad lo llevan a cabo especialistas en el campo de la urología práctica.
Causas
Las estenosis congénitas del uréter incluyen cambios cicatriciales en la pared del conducto debido a anomalías hereditarias existentes, así como su compresión en la intersección con los vasos sanguíneos (por ejemplo, el vaso renal accesorio). Las causas de la estenosis adquirida son daño al uréter como resultado de operaciones y diversos procedimientos instrumentales (colocación de stent ureteral, ureteroscopia, etc.), traumatismos, escaras por cálculos, infecciones urinarias (tuberculosis, gonorrea) e inflamación de los tejidos circundantes (periuteritis). , daños por radiación.
En la tuberculosis, se forman múltiples estrechamientos cicatriciales en áreas sujetas a infiltración y ulceración. Las estenosis posradiación se observan, por regla general, en la región pélvica y pueden estar asociadas con radioterapia para el cáncer de próstata, recto y genital femenino. Estrechamiento del uréter después de urológico. intervenciones quirúrgicas(ureterolitotomía, reconstrucción del segmento ureteropélvico) se puede observar en cualquier parte del órgano.
Patanatomía
El estrechamiento anatómico y fisiológico normal del uréter, si es necesario, puede expandirse significativamente debido a su pared elástica. Por el contrario, en la estenosis ureteral se producen cambios fibroescleróticos que afectan a las capas submucosa, muscular y externa de la pared ureteral. A su vez, esto conduce a la atrofia de algunos elementos musculares y su sustitución por tejido cicatricial, hipertrofia de las fibras musculares transversales y cambios en la inervación de la pared.
Como resultado, en el área de la estenosis hay una disminución persistente en el diámetro del conducto excretor, lo que conduce a una alteración de la función normal del uréter. En áreas por encima de la estenosis, debido al estancamiento de la orina, aumenta la presión sobre el uréter, se observa su estiramiento, alargamiento y tortuosidad, es posible la expansión de la pelvis y el desarrollo de hidronefrosis (ureterohidronefrosis).
Clasificación
La verdadera estenosis ureteral puede ser de origen congénito o adquirido. El estrechamiento del uréter puede ser unilateral y bilateral, único y múltiple, verdadero (debido a cambios que afectan a la pared) y falso (debido a su compresión desde el exterior).
Síntomas de estenosis ureteral.
El cuadro clínico se debe a una violación del flujo libre de orina del riñón y al desarrollo de diversos procesos patológicos en este contexto: hidronefrosis, pielonefritis, urolitiasis; con daño bilateral - insuficiencia renal crónica. Los pacientes presentan quejas características de estas enfermedades: sordo o dolores agudos en la región lumbar, liberación de orina turbia y maloliente, aumento de la temperatura corporal, disminución de la cantidad de orina, intoxicación general, hipertensión arterial, náuseas, vómitos, calambres musculares, etc.
Diagnóstico
El diagnóstico de estenosis ureteral lo establece un urólogo basándose en los resultados de la ecografía de los riñones, la ecografía de los vasos sanguíneos, el examen de contraste con rayos X, la tomografía computarizada de los riñones y la resonancia magnética. La realización de una angiografía por ultrasonido tridimensional con carga diurética permite ver simultáneamente la sección dilatada del uréter por encima de la estenosis y evaluar los vasos renales.
La urografía con contraste de rayos X (excretora, infusión, retrógrada) permite visualizar el tejido renal y el tracto urinario, determinar el estrechamiento de los uréteres, la extensión de las estenosis y evaluar la disminución de la capacidad excretora de los riñones. En casos complejos, se utilizan tomografía computarizada o resonancia magnética, que además identifican enfermedades de órganos y tejidos adyacentes que afectan los riñones y los uréteres.
Tratamiento de la estenosis ureteral
La patología es indicación absoluta Para Tratamiento quirúrgico, cuya elección está determinada por el estado estructural y funcional de los uréteres y los riñones, el grado y el nivel de estenosis. Con daños mínimos tejido renal realizar diversas operaciones reconstructivas de la parte correspondiente del uréter, cuyo propósito es eliminar el estrechamiento del conducto y restablecer la libre salida de orina del aparato colector de los riñones.
Para lesiones graves de la parte superior. tracto urinario y el desarrollo de insuficiencia renal, la primera etapa del tratamiento quirúrgico es la nefrostomía abierta o punzante. A veces, la disección endoureteral de las adherencias se realiza con la instalación de un stent, bougienage y dilatacion con balon sección estrecha del uréter, pero no dan un efecto duradero y pueden provocar complicaciones aún mayores. Ureterólisis – extirpación quirúrgica tejido fibroso, que comprime y deforma los uréteres desde el exterior, se combina con la resección del área estrechada y otras operaciones reconstructivas para una mayor efectividad.
Con la ureteroureteroanastomosis, se realiza una resección oblicua de la estenosis ureteral y sus extremos se suturan a un catéter especialmente insertado; con pieloureteroanastomosis: después de la disección longitudinal del canal ureteral (incluido su tejido sano, estenosis y parte de la pelvis), las paredes se suturan en dirección transversal (de lado a lado). La ureterocistoanastomosis directa se realiza en presencia de una estenosis única en el orificio yuxtavesical, después de cortarla, el extremo intacto del uréter se sutura a la pared de la vejiga.
La operación de Boari modificada (ureterocistoanastomosis indirecta) se utiliza para estenosis ureterales más extensas (hasta 10-12 cm); permite la formación de una parte remota del uréter a partir de un colgajo de vejiga. En caso de estenosis en el segmento ureteropélvico, se crea un colgajo a partir de la pared lateral de la pelvis renal (operación de Foley) para reemplazar parte del uréter en el lugar del estrechamiento.
En caso de estenosis extensas, se realiza una ureteroplastia intestinal parcial o completa, en la que su parte estrecha se reemplaza con un autoinjerto formado a partir de tejido de la pared intestinal. La plastia intestinal del uréter es una operación bastante grande en términos de volumen y duración, que está contraindicada en pacientes gravemente enfermos y debilitados, en el período postraumático agudo. Para las estenosis ureterales complicadas por daño severo al tejido renal (tuberculosis policavernosa, hidronefrosis, pionefrosis, contracción del riñón), se realiza una nefroureterectomía (extirpación del riñón y el uréter).
Pronóstico y prevención
Para lograr un resultado favorable, se debe realizar cirugía plástica reconstructiva en primeras etapas antes del desarrollo de insuficiencia renal crónica. Después cirugia plastica reconstructiva La rehabilitación postoperatoria juega un papel importante. Posibles complicaciones Las operaciones para estenosis ureterales son fallas anastomóticas, que conducen a fugas urinarias retroperitoneales, desarrollo de flemón urinario y peritonitis. La prevención es la prevención y tratamiento oportuno enfermedades que pueden provocar esta patología.
En los últimos años se ha generalizado la cirugía plástica de las paredes ureterales.
A menudo, esta es la única opción para que una persona que padece enfermedades graves del sistema urinario vuelva a un estilo de vida normal.
Estructura del sistema genitourinario.
Dependiendo del grado y localización del daño, condición general paciente, enfermedades concomitantes, existen muchas formas de realizar la cirugía plástica, teniendo en cuenta las características individuales del paciente.
La función principal, la filtración de sangre y la formación de orina, la realizan los riñones, o más bien su estructura. células funcionales, nefronas.
riñón humano
En el exterior, el riñón está cubierto por una cápsula protectora de dos capas, que consta de dos membranas de tejido adiposo y conectivo. Las nefronas se encuentran en el parénquima, que se encuentra inmediatamente debajo de la cápsula protectora.
Y los cálices y la pelvis forman el llamado sistema colector renal.
Desde la pelvis, la orina fluye a través de los uréteres hacia la vejiga. En condiciones normales, la longitud del uréter en un adulto es de unos 25 a 30 cm. Su diámetro interno es en promedio de 4 a 5 mm.
Pero en algunos lugares el uréter se estrecha: en el punto de salida de la pelvis renal, en la desembocadura en la vejiga y en la intersección con los vasos ilíacos.
La pared del uréter consta de tres capas. Por fuera está cubierto por un tubo formado a partir de tejido conectivo. Desde el interior, su superficie es una membrana mucosa de epitelio de transición.
La capa media está formada por fibras musculares lisas longitudinales y transversales. Gracias a sus contracciones involuntarias, la orina procedente del riñón pasa a la vejiga. A medida que se acumula, se elimina por la uretra.
Las enfermedades del sistema urinario son muy comunes. Desafortunadamente, muchas personas están familiarizadas con los diagnósticos de cistitis, urolitiasis y pielonefritis.
Sin embargo, sólo unas pocas patologías requieren cirugía plástica de la pared ureteral. Veámoslos con un poco más de detalle.
Hidronefrosis del riñón
Esta es una condición que ocurre en el punto de su conexión con la pelvis. En este caso, se altera la salida de orina, lo que conduce a la expansión del sistema colector.
Comienza a comprimir el parénquima, los vasos sanguíneos ubicados en él y terminaciones nerviosas. Si este proceso no se detiene, gradualmente se desarrolla atrofia y necrosis del tejido renal.
hidronefrosis
EN Práctica clinica Hay dos tipos de esta enfermedad. La hidronefrosis congénita es causada por hipoplasia o aplasia del orificio ureteropélvico, adherencias embrionarias y torceduras del uréter.
Adquirido se desarrolla con urolitiasis, procesos oncológicos en la pelvis o el uréter, lesión traumática tracto urinario.
Con uréteres endoscópicos o abiertos o sin cirugía plástica, existe un alto riesgo de formación de cicatrices, lo que también conduce a un estrechamiento de la luz del canal urinario.
Al comienzo de la enfermedad, la pelvis puede, hasta cierto punto, compensar la creciente presión intrarenal. Sin embargo, el proceso de formación de orina ocurre continuamente, por lo que la presión dentro del órgano continúa aumentando.
EN casos severos hay un reemplazo completo del parénquima y las nefronas ubicadas en él tejido conectivo. Esta condición es una indicación directa de.
El peligro de este proceso patológico puede residir en el hecho de que por mucho tiempo puede ser asintomático. Ocasionalmente, puede producirse dolor intermitente en la región lumbar.
Síntomas
A menudo se atribuye a radiculitis o osteocondrosis lumbar. Esta imagen es especialmente típica cuando anomalías congénitas uréter, su compresión por un tumor o estrechamiento de la luz debido a la formación de cicatrices.
Si se produce hidronefrosis en el contexto de urolitiasis, se puede desarrollar cólico renal.
La causa del síndrome de dolor es un aumento gradual de la presión intrarrenal y una circulación sanguínea alterada en el parénquima.
Aumento de temperatura
Muy a menudo esta condición se complica con la adición de una infección bacteriana. En tales casos, se observa un fuerte aumento de temperatura.
La hidronefrosis bilateral puede ir acompañada de insuficiencia renal crónica. La violación de la función de filtración de los riñones afecta negativamente el funcionamiento de todos los órganos y sistemas del cuerpo.
Con el desarrollo de insuficiencia renal crónica, se observa un aumento. presión arterial, Debilidad general, disminución del rendimiento, hinchazón de la cara y los tobillos, dificultad para respirar, arritmia, trastornos digestivos.
hidroureteronefrosis
A diferencia de la hidronefrosis, esta enfermedad, además del sistema colector renal, también afecta al uréter. Este proceso ocurre cuando se comprime o bloquea, lo cual es causado por muchos factores.
Causas de la patología
Además, cuanto más baja esté localizada la obstrucción ureteral, mayor será el área de daño.
Mayoría razones comunes hidroureteronefrosis son:
- cicatrices que se forman después de intervenciones quirúrgicas;
- daño al uréter como resultado de un error médico durante operaciones en los órganos abdominales;
- compresión del uréter por tumores de órganos cercanos, como el útero, el ovario y el recto;
- debido a diversas enfermedades inflamatorias e infecciosas;
- anomalías congénitas de la estructura o ubicación del tracto urinario;
- Radioterapia para el cáncer.
El mecanismo de desarrollo de esta enfermedad es el mismo que el de la hidronefrosis, con la única diferencia de que el uréter también participa en el proceso patológico.
La hidroureteronefrosis se manifiesta por dolor en la región lumbar del lado del riñón afectado. En la mayoría de los casos, la enfermedad afecta solo a un uréter; se puede observar un proceso bilateral como complicación de la radioterapia.
Fístulas ureterales
Otra indicación para la cirugía plástica en el uréter es su lesión durante las operaciones con tira.
Esto sucede a menudo cuando operaciones ginecologicas para lesiones tumorales del cuerpo o del cuello uterino, durante la extirpación de fibromas.
Además, el riesgo de daño al uréter está presente durante un parto extremadamente difícil, seccion de cesárea. Además, es posible que se produzcan lesiones durante los procedimientos laparoscópicos.
Es decir, en la gran mayoría de los casos, estas lesiones son típicas de las mujeres.
El síntoma principal de una fístula ureteral es la liberación de orina de la vagina en pequeñas cantidades, independientemente de si se controla la micción.
Y si en el caso de hidronefrosis o hidroureteronefrosis, la salida de orina se puede restaurar temporalmente insertando un catéter directamente en la vejiga, entonces, en el caso de una fístula ureteral, la cirugía plástica debe realizarse de inmediato.
Dependiendo del grado y la ubicación del daño del tracto urinario, existen varios tipos de ureteroplastia:
- cirugía plástica en el segmento ureteropélvico;
- ureteroureteroanastomosis;
- ureterocistoanastomosis (ureterocistoanastomía);
- cirugía plástica mediante el método Boari;
- Cirugía plástica intestinal.
Cirugía del segmento ureteropélvico.
Este tipo de cirugía plástica se utiliza para tratar la hidronefrosis. Muy a menudo, esta operación se realiza por vía endovideoquirúrgica.
Endoscopia
Pero la manipulación endoscópica solo es posible en la etapa inicial de la enfermedad con un tamaño pequeño de la pelvis y un ligero estrechamiento de la luz del uréter.
La cirugía plástica de esta manera se realiza únicamente bajo guía ecográfica. Para comenzar, se hace una pequeña incisión en la piel y se inserta un nefroscopio en la pelvis renal.
Luego se examina la superficie interna del órgano, se evalúa el grado de daño al sistema pielocalicial y la obstrucción del uréter. Si hay cálculos en el riñón, se destruyen y los fragmentos se extraen a través del tubo del nefroscopio.
Luego se inserta una cuerda guía a través del catéter y se corta la parte estrecha del uréter y la pelvis, así como el tejido fibroso que los rodea, con un cuchillo o electrodo frío.
La cirugía plástica finaliza con la instalación de un stent de endoureterotomía expansible especial.
Si el daño al uréter y la pelvis no lo permite. cirugía endoscópica Luego se realiza la cirugía plástica utilizando un trozo de tejido de la pelvis renal.
EN Últimamente En las clínicas modernas, la cirugía plástica endovideoquirúrgica que utiliza tecnología asistida por robots se está generalizando.
Uretrouretroanastomosis y ureterocistoanastomía.
La cirugía plástica durante la uretrouretroanastomosis se realiza suturando los extremos de ambos uréteres. Para aumentar el diámetro de la luz y reducir el riesgo de formación de cicatrices, se realizan incisiones oblicuas.
colocación de catéter
El uréter se sutura a un catéter, que se retira unas semanas después de la cirugía plástica.
La uretrocistoanastomía se realiza cuando la parte inferior del uréter está dañada. La cirugía plástica implica su unión directa a la vejiga.
La sutura se realiza con un catéter delgado, que permanece hasta que la superficie del órgano sana, durante 8 a 10 días.
Antes de este tipo de cirugía, se instala un catéter de Foley especial, que permanece allí durante varios días después de la cirugía plástica.
Operación de boari y cirugía plástica intestinal.
La esencia de esta operación es que la cirugía plástica de la pared ureteral se realiza a partir de tejido de la vejiga.
plastico intestinal
Para hacer esto, primero extraiga la sección dañada del uréter y luego inserte un tubo especial en la parte restante, alrededor del cual se forma una nueva pared a partir del tejido de la vejiga.
El extremo de este catéter se saca a través de la vejiga y la uretra. Si es necesaria la cirugía plástica de dos uréteres, prepare dos, cada uno de 2 a 2,5 cm de ancho. La longitud depende del grado de daño al uréter.
Durante la cirugía plástica y durante algún tiempo después, también se instala una sonda de Foley en la vejiga.
La cirugía plástica intestinal de la pared ureteral consiste en que se forma a partir de un segmento aislado del intestino delgado.
Durante dicha operación, se coloca un segmento del intestino utilizando un catéter de drenaje temporal para que pueda conectarse al sistema colector renal y vejiga.
Si se realiza una reparación parcial de la pared ureteral, se fija una sección aislada del intestino delgado al uréter restante.
El otro extremo del catéter se retira o se atraviesa uretra o a través de una incisión en la cavidad abdominal. Después de un tiempo se retira.
Preparación para la cirugía y postoperatorio.
La etapa principal de preparación para la cirugía plástica es eliminar los síntomas de la insuficiencia renal crónica y estabilizar la condición del paciente.
Dado que la pielonefritis se desarrolla muy a menudo durante procesos obstructivos, es necesario realizar un tratamiento con antibióticos.
Antes de la cirugía plástica intestinal, de 10 a 12 días antes de la cirugía, se le muestra al paciente una dieta estricta con fibra limitada.
Es necesario limpiar regularmente los intestinos, prevenirlos con antibióticos que afecten a los patógenos. microflora intestinal. Unos días antes de la cirugía se pasa a nutrición parenteral.
En general, si la operación salió bien el pronóstico es favorable. Al paciente se le prescribe reposo estricto en cama durante al menos 2 semanas después de la cirugía plástica.
Con la ayuda de la terapia con medicamentos, previenen el rechazo ureteral, inflamación bacteriana. Se necesitarán varios meses para recuperarse por completo de la cirugía.
La tracción vesical al músculo psoas es preferible a la reconstrucción ureteral con un colgajo vesical. Sólo en casos raros el defecto ureteral resulta ser tan grande que apretar la vejiga no es suficiente para formar una ureteroneocistoanastomosis. Las intervenciones alternativas en tales casos son la ureteroureteroanastomosis, la reducción de riñón y el autotrasplante de riñón. Una contraindicación relativa para la reconstrucción del uréter con un colgajo vesical es su pequeño volumen, especialmente en caso de disfunción neurogénica.
Si ambos uréteres están afectados, la transureteroureterostomía se combina con apretar la vejiga y fijarla al músculo psoas o con la reconstrucción del uréter con un colgajo vesical. La falta de longitud del uréter puede compensarse con el apéndice. Reemplazo de la sección ureteral. íleon raramente usado.
Figura 1. Se instala un catéter uretral y se conecta a un recipiente que contiene líquido y se envuelve en un pañal esterilizado.
A. La posición del paciente es boca arriba. Se instala un catéter uretral y se conecta a un recipiente que contiene líquido y se envuelve en un pañal esterilizado.
La incisión se realiza teniendo en cuenta la localización de las cicatrices después de la anterior. operaciones transferidas en el tracto urinario. Más a menudo recurren a una incisión en la línea media o una incisión transversal en la parte inferior del abdomen.
B. El peritoneo se desplaza junto con Cordón espermático o el ligamento redondo del útero medialmente, exponiendo el uréter sin cambios por encima del defecto, generalmente al nivel de la bifurcación del común arteria ilíaca o mas alto. El uréter se coloca sobre un soporte de goma y se aísla en dirección a la vejiga a lo largo de la longitud requerida.
Durante la cirugía repetida, cuando el uréter está rodeado de tejido cicatricial y existe un alto riesgo de daño a la vena ilíaca durante la retracción peritoneal, es preferible abordar el uréter con acceso transperitoneal a través de una incisión en la línea media inferior. Ciego o Colon sigmoide se retraen medialmente, la capa posterior del peritoneo se abre a lo largo del canal lateral y el uréter queda expuesto por encima de los vasos ilíacos en dirección distal a la vejiga.
Al cortar un colgajo vesical, es recomendable recurrir a la hidropreparación para facilitar la separación del peritoneo de las paredes posterolaterales de la vejiga. Los restos del uraco están aislados y entrecruzados.
Figura 2. Si es necesario, extirpar la parte afectada del uréter.
Si es necesario, se extirpa la parte afectada del uréter y se coloca una sutura de sujeción en el extremo proximal sin cambios. Se venda el extremo distal.
La vejiga se moviliza completamente, en el lado opuesto al colgajo que se corta, se venda el colgajo superior y, si es necesario, el inferior. haces neurovasculares. La vejiga sin abrir en forma de tubo se mueve hacia arriba para evaluar la posibilidad de levantarla y suturarla al músculo psoas. Si no es posible apretar la vejiga al uréter sin cambios, proceda a cortar un colgajo de la pared de la vejiga. La vejiga se llena de líquido y, con una cinta métrica, se determina la longitud del colgajo necesaria para compensar el defecto ureteral: la distancia desde la pared posterior de la vejiga hasta el extremo proximal del uréter seccionado.
El ancho de la punta del colgajo debe ser de 2 cm o 3 veces el diámetro del uréter para evitar la compresión del uréter en el tubo formado a partir del colgajo. El ancho de la solapa en la base debe ser de al menos 4 cm y la relación entre el ancho y el largo de la solapa debe ser de 2:3. El colgajo se coloca transversalmente; si es necesario compensar una longitud significativa del uréter, se realiza una incisión oblicua o en forma de S en la pared de la vejiga. Los contornos del colgajo propuesto están marcados con un marcador especial.
Se colocan 2 puntos de sutura a una distancia de 4 cm entre sí en la base prevista del colgajo. Cuanto más larga sea la solapa, más ancha debe ser su base. La solapa no debe incluir cicatriz paredes de la vejiga. En la punta deseada del colgajo, medida con una cinta métrica, se colocan 2 suturas más. Luego se marcan los contornos del colgajo con un bisturí eléctrico, lo que permite la coagulación de los vasos superficiales de la pared de la vejiga. Se evacua el líquido de la vejiga.
Se utiliza un bisturí eléctrico para cortar la pared de la vejiga a lo largo del contorno distal del colgajo hacia adentro desde las suturas de sujeción. Se colocan 2 suturas de sujeción adicionales en las esquinas del colgajo y se corta la pared de la vejiga hasta la base del colgajo. Los pequeños vasos sangrantes se coagulan, los grandes se atan con un fino hilo de tripa. Las zonas con suministro de sangre cuestionable quedan aisladas. Se inserta un tubo delgado de cloruro de vinilo en el uréter contralateral. Se colocan suturas en la pared de la vejiga distal a la base del colgajo con sutura sintética absorbible 3-0, tirando de la vejiga hacia el tendón del psoas.
Fig. 3. Para formar un túnel submucoso de longitud suficiente, es necesario que el colgajo de la vejiga y el uréter se superpongan al menos 3 cm.
Para formar un túnel submucoso de longitud suficiente es necesario que el colgajo vesical y el uréter se superpongan al menos 3 cm, si esto no se puede lograr, se moviliza adicionalmente el uréter, preservando su adventicia, en la que se encuentran los vasos sanguíneos del paso de la pelvis renal. Si la longitud del uréter es insuficiente, no se forma el túnel y el extremo del uréter se sutura al borde del colgajo de la vejiga. Si la longitud del uréter no es suficiente para ello, el riñón se moviliza dentro de la fascia de Gerota y se mueve 4-5 cm hacia abajo. En todos los casos se debe evitar la tensión sobre el uréter.
Con unas tijeras de Lahey se forma un túnel submucoso de 3 cm, luego se perfora la mucosa con la punta de la tijera. Infiltración de la submucosa. solución salina Facilita la formación de túneles. Coloque el extremo ancho de un tubo delgado de cloruro de vinilo 8F en el extremo de las tijeras y páselo por el túnel.
Fig.4. Los extremos de la sutura fija colocada en el uréter se atan al tubo y el uréter se pasa por el túnel.
Los extremos de la sutura de sujeción colocada en el uréter se atan al tubo y el uréter se pasa por el túnel. El extremo del uréter se corta oblicuamente y se diseca longitudinalmente.
Fig.5. El extremo del colgajo se fija al músculo psoas menor y su tendón con un hilo sintético absorbible.
A. El extremo del colgajo se fija al músculo psoas menor y su tendón con una sutura sintética absorbible 3-0 para no capturar los nervios ilioinguinal y genitofemoral en la sutura.
B. El extremo del uréter se fija a la pared de la vejiga con una sutura sintética absorbible 4-0, capturando la submucosa y la capa muscular de la pared de la vejiga. Se forma una anastomosis colocando 3-4 suturas separadas adicionales en la membrana mucosa.
Fig.6. Se inserta un tubo delgado de cloruro de vinilo a lo largo del uréter hasta la pelvis renal.
Se inserta un tubo delgado de cloruro de vinilo a lo largo del uréter hasta la pelvis renal, que se fija con un hilo de catgut 3-0 a la membrana mucosa del colgajo distal a la anastomosis. El extremo libre del tubo se saca a través de la contraapertura en la pared de la vejiga y la pared abdominal anterior y se fija a la piel con un hilo de seda 2-0. A través de una contraabertura adicional en la pared abdominal y la pared de la vejiga, se pasa un catéter suprapúbico de Maleko o Foley, que se sutura a la piel.
Se sutura el colgajo en forma de tubo con sutura continua utilizando hilo de catgut 4-0, sin involucrar la mucosa, y de la misma forma se sutura el defecto de la pared vesical. La segunda fila de suturas interrumpidas utilizando un hilo sintético absorbible 4-0 se utiliza para suturar la adventicia y la capa muscular de la pared de la vejiga. Varias suturas adicionales conectan el extremo del colgajo vesical con la adventicia del uréter. Es necesario asegurarse de que la vejiga en la base del tubo esté firmemente unida al tendón del psoas. Se instala un tubo de drenaje en el espacio retroperitoneal a través de una contraabertura adicional. Si se utilizó un abordaje de laparotomía, se sutura el peritoneo, pero los tubos de drenaje se retiran extraperitonealmente. El stent ureteral se retira al octavo día después de la cirugía y, después de otros 2 días, si no hay secreción de la herida, se retira el catéter suprapúbico.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Se puede sospechar daño al uréter opuesto cuando hay dolor y fiebre baja. Para aclarar el diagnóstico se realiza urografía excretora y ecografía.Después de retirar un stent ureteral, se puede desarrollar una infección del tracto urinario con fiebre alta. En tales casos, se prescriben antibióticos. Si la infección persiste, indicando obstrucción de la anastomosis, se realiza ecografía y nefrostomía por punción percutánea. La fuga de orina generalmente ocurre por una herida de la vejiga con fugas y no por la anastomosis. En este caso, el catéter suprapúbico no se retira hasta que cesa la fuga. Si aún continúa, se realiza una cistografía y una urografía excretora para determinar la ubicación de la fuga y la causa. Si las suturas de la anastomosis fallan, se intuba el uréter bajo el control de un cistoscopio; El stent ureteral se deja colocado durante 5 a 10 días. En algunos casos, puede ser necesaria una nefrectomía. Debido al proceso cicatricial es posible una estenosis tardía, en la que se indica revisión quirúrgica, y si se retrasa el diagnóstico se indica nefrectomía.
A menudo, los trastornos se complican por la interrupción del flujo natural de orina desde la pelvis renal a la vejiga.
La obstrucción del uréter se produce por procesos inflamatorios, cálculos, neoplasias, adenomas y patologías ginecológicas durante el embarazo.
Para evitar complicaciones como las asociadas con el estancamiento de la orina, se ofrece a los pacientes colocar un stent en el uréter.
El dispositivo alivia la oclusión de cualquier parte del conducto y restablece el transporte adecuado de orina.
Un stent es un tubo estrecho de metal, polímero o silicona que se expande fácilmente para adaptarse a la forma del uréter. La longitud de la estructura oscila entre 10 cm y 60 cm.
stent ureteral
Un dilatador de silicona se considera óptimo para períodos de uso cortos, ya que dicho material se ve menos afectado por las sales de la orina. La desventaja de este tipo de stent es que es difícil de arreglar.
Si se planea utilizar la terapia durante un tiempo prolongado, es preferible introducir un dilatador metálico, ya que la rápida cobertura del material con epitelio impide el movimiento del dispositivo.
El constructo se inserta en el uréter en un ambiente hospitalario estéril de dos maneras:
- retrógrado;
- anterógrado.
método retrógrado
El método se utiliza para sellar las paredes del uréter, tumores y embarazos patológicos.
El cilindro del stent se inserta en el conducto a través de la vejiga.
A las mujeres embarazadas, a menudo en etapas posteriores, se les prescribe la colocación de un stent en caso de drenaje deficiente de la orina y en caso de amenaza, prestando atención a la hipoalergenicidad del diseño. La trompa se controla mensualmente con ecografía. El stent se retira 30 días después del parto.
La instalación de un stent en el uréter se acompaña de una ligera molestia. El paciente no requiere administración. anestesia general y procedimientos preoperatorios, excepto la restricción de la ingesta de líquidos y alimentos el día anterior.
La anestesia local se realiza con dicaína, lidocaína o novocaína. Basta con conseguir la relajación de los esfínteres del sistema urinario. En los niños, la colocación de stent se realiza bajo anestesia general.
Antes de la manipulación, se cateteriza la vejiga para controlar las secreciones.
Si durante el proceso se libera sangre o pus, se detiene el procedimiento y se examina más a fondo al paciente, ya que las impurezas en la orina imposibilitan la visualización de los uréteres.
Para controlar la inserción del stent en la luz del uréter y evaluar la obstrucción del canal, el urólogo utiliza un dispositivo cistoscopio insertado a través de la uretra.
Después del procedimiento, se retira el cistoscopio y se toma una radiografía del uréter para controlar la posición del dilatador. Podrás salir de la clínica el mismo día.
Tenga en cuenta que después de cualquier anestesia no debe conducir un automóvil. El día de la cirugía, use ropa cómoda y holgada.método anterógrado
Si órganos urinarios Si está lesionado, la uretra no es transitable y la inserción con el primer método es imposible, utilice el método de colocación de stent alternativo.
La construcción se inserta en el riñón a través de una incisión realizada en la región lumbar.
Para una mayor salida de orina, un extremo del tubo desciende al depósito externo. La instalación está controlada por rayos X.
En caso de Reacciones adversas o rechazo después de la cirugía, dejar el catéter cerrado durante tres días. Este método requiere anestesia general y una estancia hospitalaria de 2 días.
La duración de la instalación del expansor es de 15 a 25 minutos. El momento de la fijación de la estructura urinaria depende del estado del paciente.
Hay que destacar que la operación para insertar y asegurar el stent suele ser sencilla y generalmente se completa con éxito.Complicaciones
a temporal efectos no deseados, en el contexto del edema posoperatorio, que requieren observación incluyen:
- estrechamiento y espasmo de la luz del canal;
- dolor lumbar;
- impurezas de sangre en la orina;
- aumento de temperatura.
Estos fenómenos desaparecen en tres días. Después de la colocación del stent, se prescribe un régimen de bebida mejorado para eliminar el estancamiento en el sistema de drenaje y los riñones.
Se observan complicaciones infecciosas graves en pacientes con enfermedades crónicas de los órganos urinarios. Para prevenir una exacerbación, se recetan antibióticos antes del procedimiento.
Otras complicaciones no son frecuentes y están asociadas a la instalación o a las características del material de construcción. En algunos casos, incluso es necesario retirar la estructura.
Al instalar un stent en el uréter, pueden ocurrir las siguientes complicaciones asociadas con el diseño:
Complicaciones raras:
- erosión del canal ureteral;
- flujo inverso de orina (reflujo);
- reacción alérgica.
La destrucción del uréter es posible con frecuentes. intervenciones quirúrgicas al órgano.
Se evita el reflujo de orina mediante la colocación de un stent antirreflujo.
Si eres alérgico al material, tendrás que quitar el tubo y sustituir el expansor por otro, por ejemplo, de silicona.
Cualquiera de las complicaciones anteriores es peligrosa y puede provocar síntomas de pielonefritis aguda.
Así, las medidas preventivas contra Posibles problemas drenaje son:
- selección individual de un stent que tiene en cuenta las características anatómicas del uréter;
- exclusión del reflujo antes de la cirugía;
- inserción del tubo sólo bajo examen de rayos X;
- terapia antibacteriana;
- Examen dinámico después de la instalación del stent.
Quitar un stent del uréter
En ausencia de reacciones indeseables e inflamación, el sistema de drenaje se retira después de dos semanas, pero a más tardar seis meses después de la fecha de instalación.
En promedio, la sonda se reemplaza después de dos meses.
Si está indicada la colocación de un stent de por vida, el dispositivo se cambia cada 120 días.
Son necesarios cambios frecuentes de sonda para evitar oclusiones salinas, infecciones de órganos y daños a la mucosa ureteral.
La duración máxima de acción del stent la establece el fabricante. El médico tiene en cuenta la edad del paciente y los factores relacionados.
La estructura urinaria se elimina de forma ambulatoria en 5 minutos bajo anestesia local. Este rápido proceso se realiza con un cistoscopio.
Se coloca un gel en la uretra para facilitar el paso del dispositivo.
Bajo el control de un equipo de rayos X, se inserta el cable guía lo más profundo posible y se endereza el tubo.
Se agarra el extremo exterior del expansor y se extrae. El sistema de drenaje debe cambiarse cada 3 o 4 meses. En personas propensas a la formación de cálculos, la sonda se reemplaza después de 3 a 4 semanas.
Cuando se retira el sistema, el paciente puede experimentar una sensación de ardor a corto plazo y un dolor tolerable. Después de retirar el tubo, se realizan diagnósticos durante cuatro días para seleccionar otras tácticas de tratamiento. El paciente siente molestias al orinar durante varios días después de retirar el dilatador.
A veces es necesario retirar y volver a insertar el stent. Pero básicamente, mientras usan el dispositivo, los médicos eliminan las causas de la obstrucción del canal y el paciente puede volver a su vida normal.La complicación de la intervención quirúrgica en la cavidad abdominal y los órganos pélvicos con lesión del uréter es un fenómeno bastante desagradable.
Los obstetras y ginecólogos más experimentados en la práctica han encontrado daños en el uréter de diversos grados y, en la mayoría de los casos, este último fue diagnosticado en periodo postoperatorio. El mayor riesgo surge durante las operaciones radicales y prolongadas por enfermedades malignas del cuello uterino. Según diversos autores, la lesión iatrogénica del uréter durante la histerectomía por neoplasias y/o enfermedades inflamatorias oscila entre el 0,5 y el 46% y entre el 0,1 y el 17% de los casos, respectivamente.
Además de las principales operaciones oncológicas ginecológicas, existe riesgo de daños en los siguientes casos:
- Aplicación de fórceps obstétricos.
- Craneotomía.
- Cesárea para disección del cuello uterino en el segmento inferior en dirección transversal y para histerectomía por sangrado profuso después de una cesárea.
- Durante la interrupción del embarazo.
- Cirugías en la vagina y el útero, especialmente cuando operaciones radicales sobre el cáncer de cuello uterino.
- Extirpación de tumores intraligamentosos.
- Para histerectomía por acceso vaginal.
- Se han descrito casos de necrosis espontánea del uréter distal debido a un ajuste muy estrecho de la cabeza fetal a los huesos pélvicos.
El daño es causado por la alteración de las relaciones topográfico-anatómicas de los órganos urinarios y genitales durante su prolapso, cambios en las relaciones topográficas causados por tumores y procesos inflamatorios, en los que los ligamentos anchos del útero se infiltran, acortan y los uréteres están involucrados en el proceso. Por lo tanto, el cirujano debe conocer a fondo no sólo la anatomía, sino también los cambios en el tracto urinario bajo diferentes condiciones. procesos patológicos, sin el cual no se puede contar con la reducción del número de las complicaciones anteriores.
La similitud de la embriogénesis determina estrechas conexiones anatómicas entre los órganos genitales urinarios y femeninos, lo que conduce a una alta probabilidad de daño a la vejiga y los uréteres durante las operaciones obstétricas y ginecológicas. Los uréteres cruzan los vasos ilíacos comunes cerca de su rama y luego corren a lo largo de la pared pélvica hasta la vejiga. En estos lugares, los uréteres se encuentran en la base de los ligamentos anchos del útero, detrás de los ovarios y trompas de Falopio, luego pasan por debajo de los vasos del útero y se separan del cuello uterino entre 1,5 y 2 cm, al principio se ubican paralelas a las arterias uterinas, luego las cruzan y se dirigen hacia delante y hacia arriba entre las hojas de los ligamentos anchos. A corta distancia, los uréteres se encuentran en la pared anterior de la vagina. En toda su longitud, el uréter pélvico está rodeado por una vaina y fibra fasciales.
Los uréteres están relativamente más fijos en la cavidad pélvica, especialmente distales a la arteria ilíaca interna. En la región pélvica, los uréteres pueden desplazarse lateralmente (miomas uterinos) o medialmente. EN práctica obstétrica El daño se produce principalmente en las secciones yuxtavesical e intramural, y en la sección ginecológica, en la sección pélvica del uréter. Y si el daño a la vejiga, por regla general, se reconoce intraoperatoriamente, se corrige con relativa facilidad y no requiere repetición. operaciones reconstructivas, entonces el daño a los uréteres no siempre se diagnostica de manera oportuna y, por lo tanto, la restauración de la salud de la mujer se retrasa por largo tiempo, requiere repetidas intervenciones quirúrgicas y en algunos casos puede provocar la pérdida de riñón. Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar urosepsis. Todo ginecólogo conoce este peligro, pero el médico no siempre evalúa el estado del sistema urinario antes de una operación obstétrica o ginecológica.
Alrededor del 30% de las lesiones ureterales se diagnostican intraoperatoriamente, lo que permite una reparación inmediata. corrección quirúrgica. EN en este caso El período postoperatorio se prolonga algo, lo que se debe a la necesidad de que un urólogo controle la restauración de la permeabilidad ureteral, pero, por regla general, no se requieren operaciones repetidas.
Los signos intraoperatorios de daño son:
- Llenar la herida con orina. En casos dudosos se realiza una prueba de índigo carmín (administración de 5 ml de una solución de índigo carmín al 4%). La aparición de un tinte azul en la herida confirma el daño y ayuda a determinar su ubicación.
- Expansión intraoperatoria del uréter por encima del sitio quirúrgico. En este caso, se requiere revisión y visualización del uréter hasta la vejiga para determinar la causa de la obstrucción.
La principal tarea del médico en caso de lesión aguda del uréter es preservar el riñón. La detección de daño durante la cirugía dicta la necesidad de las siguientes opciones para la reconstrucción intraoperatoria: En caso de intersección completa del uréter: uretero-uretero o ureteroneocistoanastomosis. La operación está indicada para heridas del uréter en la región pélvica superior: en la parte superior del ligamento ancho del útero, en la intersección con los vasos ilíacos. Se trata de una operación sencilla y en la mayoría de los casos garantiza la función ureteral normal. Los puntos principales de esta operación son los siguientes: los extremos de los uréteres se cortan de forma oblicua, lo que proporciona un área de anastomosis más grande y reduce la posibilidad de formación de estenosis posteriores. Su acercamiento se realiza sin tensión. La anastomosis se realiza mejor con un catéter delgado, que se deja colocado durante 7 a 8 días. El catéter facilita la formación de la anastomosis y asegura la salida de orina del riñón. 2-3 semanas después de la cirugía plástica se restauran. contracciones normales uréter. Al conectar los extremos de los uréteres, se deben preferir agujas atraumáticas con catgut cromado No. 3/0 o No. 4/0 y suturas que no afecten la membrana mucosa. La operación de elección para la lesión del uréter intramural o yuxtavesical es la ureterocistoanastomosis. Ureterocistoanastomosis Anatómica y fisiológicamente está bastante justificado, ya que la cubierta epitelial del uréter y la vejiga tiene una estructura similar. Esta operación se realiza principalmente a través de un acceso transabdominal, con menos frecuencia transvaginal.
Independientemente del acceso por el que se realice la operación, la condición principal es la creación de una anastomosis fuerte y que funcione bien entre el uréter y la vejiga. Para ello, el extremo libre del uréter debe mantener un buen riego sanguíneo y debe implantarse en la base de la vejiga. Esta oportunidad surge después de la extraperitonealización parcial de la vejiga. Se colocan dos ligaduras provisionales en la pared anterior de la vejiga y se corta la pared entre ellas, preferiblemente en dirección transversal. Luego, utilizando un instrumento delgado, se hace un túnel submucoso directamente encima del triángulo de Lietaud, hacia el cual se retrae el extremo renal del uréter. Se ofrecen varias docenas varios métodos Conexión del uréter con la vejiga. Los métodos más exitosos fueron propuestos por Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) y otros. Más resultados efectivos Se obtiene cuando los uréteres pasan a la vejiga a través de un túnel submucoso. La ureterocistoanastomosis tiene importantes ventajas en comparación con otras cirugías plásticas. Restaura la integridad del uréter lesionado y crea una nueva unión funcional con la vejiga.
Operación Boari (Demel, Gregoire). Para las lesiones del uréter pélvico, cuando es imposible realizar una reimplantación directa en la vejiga, así como para la ureteroureteroanastomosis, se utiliza la operación de Boari. Fue propuesto a finales del siglo XIX por Van Hook (1893) y Boari (1894). Sin embargo, durante muchos años no encontró aplicacion clinica. Hay sólo unos pocos informes en la literatura sobre el uso de esta operación en caso de lesión ureteral aguda, pero en cirugía planificada se usa con bastante frecuencia.
Ureterocutaneostomía. Las indicaciones surgen en casos. lesión aguda uréter, cuando el estado del paciente es grave o el equipo quirúrgico no está preparado para realizar una cirugía reconstructiva. Esta operación es técnicamente muy sencilla y no requiere mucho tiempo para completarse. El segmento renal del uréter se sutura a la piel de la región ilioinguinal y su extremo libre debe estar entre 2 y 2,5 cm por encima de la superficie de la piel. Este detalle técnico facilita la atención de los pacientes operados en el futuro. Por supuesto, las indicaciones para las operaciones paliativas de derivación urinaria son actualmente significativamente reducidas. Y, sin embargo, tienen una indudable ventaja sobre la nefrectomía, ya que permiten, con el tiempo, realizar una cirugía plástica en el uréter y preservar el funcionamiento del riñón. Cuando se perfora el uréter con una aguja, se lleva un tubo de goma suave a la sección dañada. Su extremo opuesto sale a través de la contrapertura de la piel. Se elimina 3-4 días después de que cesa el flujo de orina.
Si la pared del uréter no se diseca por completo, se colocan varias suturas finas de catgut y se inserta un tubo de goma, que no debe entrar en contacto con las suturas. Se saca a través de la contrapertura de la piel y se elimina una vez que se ha restablecido el paso de la orina. naturalmente. Dejar una herida quirúrgica sin drenaje puede provocar el desarrollo de fugas de orina con la posterior formación de una fístula ureteral o peritonitis urinaria. Por tanto, una punción o herida parietal del uréter no requiere cirugía reconstructiva. Basta con suturar el defecto ureteral con catgut fino, pero es necesario drenar el espacio retroperitoneal para prevenir el desarrollo de peritonitis urinaria o flemón.
Si se detecta ligadura del uréter o compresión con una pinza, retirar la ligadura y, si es necesario, cateterismo. En caso de sangrado masivo, el uréter a menudo se liga junto con las arterias uterinas. La ligadura debe retirarse con mucho cuidado para evitar que vuelva a sangrar. Como regla general, después de una ligadura breve de los uréteres. complicaciones graves no ocurre, aunque posteriormente pueden desarrollarse estructuras. Para evitar tales complicaciones, se insertan catéteres en los uréteres y se dejan colocados durante un promedio de 4 a 5 días. Si el uréter se ha comprimido con una pinza suave durante no más de 10 minutos, se debe insertar un catéter en la luz utilizando un cistoscopio de cateterismo y dejarlo durante 4 a 5 días. Con la compresión prolongada del uréter, el área lesionada está sujeta a resección, seguida de la conexión de los extremos separados.
Se puede optar por una nefrectomía cuando el uréter está irreparablemente dañado y la condición somática de los pacientes o algún otro motivo no permite una cirugía plástica posterior. Sin embargo, en tales casos, el cirujano debe estar seguro de que el riñón restante cumplirá la función que se le ha asignado. Para resolver este problema, inmediatamente después del daño al uréter, se puede realizar una prueba de índigo carmín mediante el siguiente método: se instala un catéter en la vejiga y se aplica una pinza en el extremo central del uréter dañado y 5 ml de 0,4 % de solución de índigo carmín se inyecta por vía intravenosa. La liberación de tinte a través del catéter desde la vejiga después de 3 a 6 minutos indica la presencia y preservación de la función del riñón contralateral. La urografía excretora proporciona información más fiable sobre este último, si es posible realizarla en la mesa de operaciones. Estos estudios también permiten excluir un riñón congénitamente único o que funciona únicamente, cuando la cirugía de extirpación del órgano está fuera de discusión.
Las manifestaciones clínicas de las lesiones ureterales no reconocidas durante la cirugía dependen de la naturaleza de la lesión (ligada o cruzada) y pueden aparecer ya el primer día después de la cirugía. Desafortunadamente, a menudo sucede que hay signos de daño, pero al principio el médico no les da importancia o no puede interpretarlos correctamente. Hay casos en los que se reconoció una lesión ureteral un mes o más después de su aparición. En este sentido, en varios pacientes, las complicaciones asociadas con la obstrucción ureteral y la infección pasan a primer plano ( pielonefritis aguda) o con pérdidas urinarias. En ambos casos, la cuestión de la reconstrucción pasa a un segundo plano.
Al ligar los uréteres, los signos más comunes son anuria, cólico renal, dolor lumbar, dolor lumbar en combinación con hipertermia. Apariencia fiebre alta, dolor en la parte baja del abdomen, espalda baja, debilidad síntomas severos Las irritaciones del peritoneo deben alertar al médico.
Al cruzar los uréteres, las manifestaciones clínicas suelen ser las siguientes: formación de infiltrados urinarios con su posterior drenaje a través de la vagina, formación de una fístula ureterovaginal, aparición de peritonitis, aparición de anuria en combinación con peritonitis, aparición de hematuria.
La aparición de los síntomas anteriores requiere aclarar el diagnóstico utilizando examen de ultrasonido riñones y espacio retroperitoneal, urografía excretora, ureteropielografía retrógrada. La ecografía de los riñones suele revelar cambios de retención. grados variables gravedad, que depende de la naturaleza de la lesión. Cuando se liga el uréter, son evidentes, cuando se cruzan son mínimos y, por tanto, no siempre son valorados correctamente por el médico.
En una urografía excretora, los cambios de retención en la pelvis se determinan en combinación con o sin extravasación de orina; en la ureteropielografía ascendente, se determina extravasación de orina u obstrucción. Existen diferentes puntos de vista en la literatura sobre el tema de las tácticas de tratamiento para este grupo de pacientes. Hay partidarios del tratamiento quirúrgico en dos etapas con nefrostomía preliminar, pero en la mayoría de los casos de lesiones ureterales intraoperatorias identificadas en el postoperatorio inmediato, se recomiendan operaciones reconstructivas en una etapa o primarias. Esto le permite reducir significativamente la duración del tratamiento y el período de rehabilitación. Desafortunadamente, en nuestro país el tratamiento a menudo se realiza en dos etapas, lo que se asocia no sólo con el reconocimiento tardío de la lesión, sino también, en algunos casos, con la calificación insuficiente del urólogo que brinda asistencia.
Si se detecta una lesión después de más de 5 días, si se produce una infección, en primer lugar, el flujo de orina hacia el cavidad abdominal y espacio retroperitoneal. Esto se logra aplicando una nefrostomía (abierta) o punción, si se tiene la confianza de que no hay necesidad de drenaje del espacio retroperitoneal, ya que cuando se ocluye el uréter, la orina a través del hilio del riñón puede penetrar en el tejido perinéfrico a través de reflujo, lo que lleva al desarrollo de abscesos y sepsis. Con una simple ligadura del uréter, esto es suficiente, ya que cuando se absorben los hilos de catgut, en algunos casos se restablece el paso de la orina. Al mismo tiempo, el tejido pélvico se drena ampliamente. Una vez que la condición del paciente mejora, se crean las condiciones para cirugía plástica en el tracto urinario.
Cuando se cruza el uréter, las fugas urinarias se extienden al espacio paravesical, parauteral e incluso perinéfrico o bajan hacia la vagina. Cuanto más tiempo pasa la orina, más extensos son los infiltrados urinarios. El diagnóstico de infiltración urinaria no es difícil, pero cuanto más tiempo pasa hasta que la orina atraviesa la herida abdominal o la vagina, o hasta que se drena la fuga, más Gran oportunidad la aparición de procesos distróficos y purulentos-inflamatorios en el sistema urinario y los tejidos circundantes y peores condiciones para la cirugía plástica posterior.
En la zona de infiltración es necesaria la disección tisular y el drenaje del tejido pélvico a través del agujero obturador según Buyalsky-McWhorter. Para ello, se perfora la membrana obturadora desde el lado pélvico más cerca de la rama descendente del pubis. Al mismo tiempo, el pico de las pinzas sobresale hacia afuera para superficie interior caderas. Se hace una incisión en la piel encima y se pasa un tubo a través de ella hasta la cavidad pélvica. También es eficaz el drenaje a través de la fosa isquiorrectal. Si el uréter se lesiona, la orina puede filtrarse hacia el espacio periureteral y encapsularse para formar un urinoma. Clínicamente, el urinoma se manifiesta como malestar general, hematuria macroscópica y dolor abdominal. La radiografía muestra cambios de retención en el riñón y la ecografía muestra urinoma. El urinoma debe vaciarse durante la lumbotomía.
Si los uréteres están dañados, puede ocurrir peritonitis urinaria. Los primeros síntomas de la peritonitis son taquicardia, calor cuerpo, tensión de la pared abdominal. La peritonitis puede causar insuficiencia renal. Un examen de ultrasonido detectará cambios en la retención y un examen de rayos X revelará signos de extravasación de orina.
El éxito asegura diagnostico temprano y operación oportuna. La operación consiste en cerrar el defecto. órganos urinarios. El defecto parietal se puede suturar con una férula, que se retira hasta la vejiga. Si el uréter se divide o reseca completamente, se puede realizar una ureterocutaneostomía. Si la peritonitis no se expresa, se puede realizar ureteroureteroanastomosis. Se sutura la pared abdominal dejando drenaje. Después de eliminar la amenaza a la vida del paciente, se pueden realizar las siguientes operaciones reconstructivas:
- ureteroureteroanastomosis;
- ureterocistoanastomosis;
- operación de Boari, Demel, Gregoire;
- ureteroplastia intestinal;
- trasplante del uréter al intestino;
- reoperación y eliminación de ligaduras.
Para evitar daños al uréter durante la cirugía, son necesarias las siguientes medidas:
- cateterismo de los uréteres antes de la cirugía;
- amplio acceso quirúrgico, permitiendo libre manipulación de la herida;
- separación de la vejiga del cuello uterino y la vagina mediante disección longitudinal del peritoneo a lo largo del ligamento redondo;
- Evaluación del uréter desde su unión con la arteria uterina hasta su entrada a la vejiga durante la reconstrucción. arco posterior vagina después de la histerectomía;
- identificación secciones pélvicas uréteres durante la cirugía con especial atención a los vasos ilíacos;
- separación del uréter de la capa posterior del ligamento uterino ancho durante la histerectomía;
- corte cuidadoso de los ligamentos uterosacros durante la histerectomía;
- ligadura de los vasos del útero después de una amplia apertura de los espacios vesicouterino y paravesical y separación de la capa posterior del peritoneo;
- Se debe establecer como regla examinar los uréteres en los casos en que durante la operación hubo una causa de lesión. Esto permite reconocer rápidamente la lesión y realizar operaciones correctivas, lo que puede salvar a muchos pacientes de consecuencias graves.