Las venas hepáticas son una violación del flujo sanguíneo bajo la influencia de coágulos de sangre en la luz de los vasos que drenan la sangre del hígado. Como resultado, pueden superponerse total o parcialmente. Como resultado de tal enfermedad, no sólo la actividad de del sistema cardiovascular, y también el hígado.
Características de la enfermedad.
Muy a menudo, esta enfermedad se manifiesta en adultos mayores, pero en Últimamente Muchos médicos dieron la alarma. La enfermedad es cada vez más joven.
En algunos jóvenes se observan signos de trombosis de la vena hepática, lo que no puede dejar de alarmar a los médicos. La mayoría de las veces, la enfermedad se desarrolla en mujeres de entre cuarenta y cincuenta años, en los hombres la enfermedad es mucho menos común.
El siguiente video le dirá cómo se ve la trombosis incompleta de la vena porta hepática:
Formularios
La trombosis de la vena hepática a menudo se clasifica como síndrome de Budd-Chiari. La enfermedad se presenta de dos formas:
- picante. Con esta enfermedad, las venas se obstruyen debido a la aparición de un coágulo de sangre en ellas. El paciente desarrolla repentinamente dolor severo en el abdomen, vómitos, ictericia. Entonces la enfermedad rápidamente cobra impulso: en cavidad abdominal Se acumula líquido libre, las piernas se hinchan, las venas de la pared frontal del abdomen se hinchan y se vuelven visibles y pueden comenzar vómitos con sangre. Aparece linfostasis. Si los médicos no intervienen con urgencia, la muerte se producirá a los pocos días;
- crónico. Ocurre debido a la inflamación de las venas hepáticas y al crecimiento de fibrosis en su cavidad. La mayoría de los pacientes (alrededor del 85%) padecen una forma crónica. Es posible que no se manifieste durante muchos años. Pero con el tiempo, todos los síntomas que ocurren con forma aguda. Generalmente acompañado de otros enfermedades crónicas, en cuyo contexto se desarrolla.
Causas
Puede haber varias razones para la aparición de la enfermedad. Destaquemos los más importantes:
- trastorno de la coagulación sanguínea;
- lesiones mieloproliferativas;
- lesiones abdominales graves;
- tumores de las glándulas suprarrenales y los riñones;
- páncreas;
- hemoglobinuria paroxística nocturna;
- lupus eritematoso;
- tomar medicamentos que aumentan la coagulación sanguínea;
- el embarazo;
- mala herencia.
Lea más sobre los síntomas de la trombosis de las venas y arterias hepáticas.
Síntomas del síndrome de Budd-Chiari (enfermedad)
Inmediatamente hagamos una reserva: no existe un cuadro clínico general del síndrome de Budd-Chiari, la enfermedad de cada paciente progresa individualmente. Pero los médicos, al observar a un gran número de pacientes, identificaron a varios de ellos en un grupo general:
- dolor severo en el área abdominal. Este síntoma lo notan casi todos los pacientes. Portabilidad umbral del dolor Cada persona es diferente, pero el dolor es tan intenso que priva a la persona del descanso y del sueño;
- hígado y bazo agrandados. Estos factores se evidencian claramente por un vientre agrandado. El paciente experimenta sensación de hinchazón y pesadez;
- ictericia. Un síntoma que no siempre aparece;
- ascitis. Se caracteriza por la acumulación de líquido en el abdomen, aumentando su volumen;
- encefalopatía hepática. este síntoma observado en no gran cantidad pacientes;
- sangrando de. Ocurre en un pequeño número de pacientes;
Si nota uno o más signos en usted mismo, comuníquese con su médico de inmediato. Él determinará con mayor precisión los síntomas y lo enviará para diagnósticos adicionales.
Diagnóstico
- Dado que es extremadamente difícil detectar visualmente la enfermedad y los síntomas pueden indicar directamente linea completa enfermedades, entonces el método más eficaz para diagnosticar el síndrome de Budd-Chiari es la ecografía con ecografía Doppler. Le permite determinar si existe una enfermedad con un alto grado de probabilidad. Durante el examen, se pueden detectar coágulos de sangre en las venas del hígado. Además, quedará claro cuál es su carácter. Es decir, si están conectados a la pared de la vena o no, y si están conectados, entonces el tejido conectivo es joven o viejo.
- Otro método eficaz para detectar trombosis es la angiografía. Se inserta un catéter con una sustancia especial en las venas del hígado y se realizan una serie de rayos X. Muy a menudo, junto con una solución especial, se administran medicamentos que no solo pueden detectar, sino también destruir un coágulo de sangre.
- Resonancia magnética de la cavidad abdominal, investigación de radionúclidos y las pruebas y análisis de laboratorio también ayudarán a los médicos a realizar el diagnóstico más preciso.
Lea más sobre los métodos de tratamiento para la trombosis de la arteria hepática.
Tratamiento
En el tratamiento de la trombosis hepática se debe utilizar. tratamiento complejo, ya que a veces la medicación por sí sola no es suficiente. Adicional Intervención quirúrgica y fisioterapia.
Métodos terapéuticos y medicinales.
En tratamiento de drogas Para la trombosis de la vena hepática se utilizan diuréticos, anticoagulantes y trombolíticos.
Sin embargo, el tratamiento sólo medicamentos no ayuda por mucho tiempo y conduce a la progresión de la enfermedad.
Operación
La intervención quirúrgica se realiza en tres diferentes caminos, todo depende de la etapa en la que se detecte la enfermedad:
- angioplastia. Se inyecta una sustancia especial en las venas del hígado para destruir el coágulo de sangre. Realizar este procedimiento Sólo debe ser realizado por un especialista capacitado, ya que existe la posibilidad de que el coágulo de sangre se desprenda y continúe moviéndose a través de la vena. Como complicación, es posible la progresión del tromboembolismo;
- bypass de los vasos hepáticos. Se aplican vasos artificiales para asegurar el flujo sanguíneo desde el hígado. Después de tal procedimiento, el paciente se siente mucho mejor y Estado general el cuerpo mejora;
- trasplante de hígado. Necesario para pacientes con curso agudo enfermedad. Mostrando en últimas etapas síndrome y complicaciones desarrolladas en relación con él.
La prevención de enfermedades
Como tal, no existe prevención de la trombosis de la vena hepática. Es necesario el uso regular de medicamentos anticoagulantes para prevenir recaídas. Al menos una vez cada seis meses, consulte a un médico y hágase una ecografía, preferiblemente con ecografía Doppler.
Un trombo en el hígado es de naturaleza patógena y provoca que los vasos se bloqueen total o parcialmente.
Las razones de esto pueden ser las siguientes:
- Predisposición genética.
- Sufriendo una grave lesión abdominal.
- Violación del proceso de coagulación sanguínea.
- Enfermedad del lupus eritematoso.
- Uso prolongado de fármacos de determinados grupos farmacológicos.
- El embarazo.
- La aparición de tumores en las glándulas suprarrenales o los riñones.
- Apariciones malignas en el páncreas.
- Lesiones mieloproliferativas y otras.
La trombosis de las venas hepáticas se desarrolla sobre la base de estas patologías, aunque los médicos tienden a decir que la enfermedad es independiente.
Las patologías a veces empeoran, lo que afecta negativamente a las formaciones que afectan negativamente a las venas. Como resultado, el estilo de vida se altera y surgen complicaciones:
- daño hepático extenso;
- desarrollo de tromboembolismo masivo;
- la vena tiene insuficiencia crónica;
- Problemas con el sistema cardiovascular.
Los síntomas de un coágulo de sangre en el hígado no se han estudiado completamente, las venas padecen diversas patologías.
Síntomas de la enfermedad.
No existe un cuadro clínico característico de esta enfermedad, ya que los síntomas serán individuales para cada persona y caso de la enfermedad. Las quejas más comunes sobre la trombosis son:
- Muy nivel alto Dolor que aparece en el abdomen.
- Después de esto, los síntomas aparecen en el hipocondrio derecho.
- La falta de sueño.
- Irritabilidad.
- Bazo e hígado agrandados.
- El estómago aumenta de tamaño.
- Hay constante pesadez y malestar en la cavidad abdominal.
- A veces aparece ictericia.
- La ascitis confirma que ha comenzado la trombosis venosa. Esta afección se caracteriza por la aparición de una gran cantidad de líquido en el abdomen y un aumento del tamaño de la cavidad.
El desarrollo de trombosis hepática también está indicado por el hecho de que se observa sangrado constante en la vena del esófago o del estómago. Se acompaña de encefalopatía, que es uno de los síntomas clave. Si las venas se ven afectadas, la progresión de la enfermedad no será tan rápida.
Los síntomas son bastante alarmantes cuando el sangrado acompaña. vómitos constantes, comienza la disfunción hepática y la toxicidad. Estos signos indican que se necesita atención urgente. cuidado de la salud y diagnóstico del estado del paciente.
Diagnósticos y pruebas. Un examen visual de rutina del paciente no ayudará a detectar la enfermedad, por lo que el médico está obligado a prescribir un complejo. Pruebas de laboratorio, diagnostico medico. En la mayoría de los casos, se trata de una ecografía, que se acompaña de una ecografía Doppler para realizar un diagnóstico final. Este examen es eficaz en el 80% de los casos y confirma la trombosis. En primer lugar, se debe realizar un estudio del sistema circulatorio en los vasos del hígado para ver si está agrandado. Entonces la ecografía Doppler debería mostrar la presencia de un coágulo de sangre patógeno. Es esta formación la que contribuye al desarrollo de la trombosis. La ecografía muestra la lesión y su ubicación, el grado de propagación de la enfermedad en la sangre.
Para el diagnóstico también se utiliza la angiografía, que consiste en insertar un catéter en las venas con un dispositivo especial. agente de contraste. Después de esto, comienza la fotografía informativa del interior del hígado. A veces, en lugar de contraste, utilizan suministros médicos, que puede destruir muy rápidamente los coágulos de sangre. El uso de la angiografía por resonancia magnética es muy popular, ya que ayuda a detectar patologías y sus características.
Prevención y tratamiento
No existe una prevención específica, porque La trombosis se convierte en una complicación. varias enfermedades. Por eso, los médicos aconsejan a las personas en riesgo que controlen constantemente su salud, se realicen una ecografía, se realicen pruebas una vez cada 6 meses y consulten a un especialista. En la trombosis venosa, a menudo se observan recaídas, por lo que la automedicación es peligrosa. La asistencia médica es absolutamente necesaria.
El tratamiento de los coágulos de sangre es complejo, por lo que los médicos realizan simultáneamente una cirugía y prescriben terapia de drogas y fisioterapia. El trabajo quirúrgico implica insertar un catéter, dentro del cual habrá una sustancia diseñada para destruir los coágulos de sangre. La operación debe realizarse especialista estrecho, profesional, porque La operación es peligrosa para la salud de los pacientes, ya que la situación puede empeorar: desprendimiento de coágulos de sangre y progresión de la embolia.
Para la salida de sangre, se utilizan anastomosis y revestimientos especiales para regular el flujo de sangre en el hígado. Gracias a los vasos artificiales, la condición de los pacientes comienza a estabilizarse. Esto le permite comenzar la rehabilitación, que se lleva a cabo con medicamentos. Estos incluyen agentes antiplaquetarios y anticoagulantes que tienen un efecto positivo sobre la sangre y sus funciones de coagulación. A veces hay casos en los que la técnica no da resultados.
Cuando la sangre fluye a través del sistema de la vena porta, el hígado también recibe oxígeno y nutrientes.
La trombosis de la vena porta o pilatrombosis se caracteriza por la formación de un trombo parietal que bloquea total o parcialmente la luz del vaso. El flujo sanguíneo en el hígado está alterado y tracto gastrointestinal, se desarrolla hipertensión portal y cirrosis. Durante muchos años, la enfermedad se consideró rara, pero con mejoras en las técnicas de diagnóstico que permiten visualizar los patrones del flujo sanguíneo, la pilatrombosis a menudo se identifica en pacientes que padecen cirrosis.
Causas
De acuerdo a clasificación moderna, las causas de la trombosis de la vena porta suelen dividirse de la siguiente manera:
- local ( procesos inflamatorios en la cavidad abdominal, daño a la vena porta como resultado de un traumatismo, procedimientos médicos);
- sistémico (trombofilia - trastornos de la coagulación con tendencia a la trombosis - hereditarios y adquiridos).
Las causas indirectas de la trombosis de la vena hepática son neoplasmas malignos en el hígado y cirrosis descompensada. También existen factores de riesgo que aumentan la probabilidad de padecer la enfermedad: pancreatitis, colecistitis y otros. enfermedades inflamatoriasórganos abdominales, especialmente si su tratamiento implica cirugía.
Cuadro clinico
Según la naturaleza del curso, la trombosis de la vena porta hepática puede ser aguda o crónica.
La trombosis aguda se manifiesta por los siguientes síntomas:
- dolor abdominal severo que ocurre repentinamente;
- aumento de la temperatura corporal, fiebre persistente;
- náuseas, vómitos, malestar en las heces;
- esplenomegalia (bazo agrandado).
Estos síntomas de trombosis de la vena porta se manifiestan simultáneamente y empeoran drásticamente la condición del paciente. Complicación peligrosa– infarto intestinal, es decir, necrosis de su tejido cuando las venas mesentéricas están bloqueadas por coágulos de sangre.
La variante crónica puede tener asintomático. En este caso, la trombosis de la vena porta es un hallazgo incidental durante los estudios realizados por otra patología abdominal. La ausencia de manifestaciones se debe a mecanismos compensatorios. Entre ellos se encuentran la vasodilatación (expansión) de la arteria hepática y el desarrollo de cavernoma, una red de venas colaterales (venas adicionales que asumen una carga cada vez mayor). Sólo cuando se agota la capacidad de compensación aparecen los síntomas característicos:
- Debilidad general, letargo, falta de apetito.
- Síndrome de hipertensión portal:
- ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal);
- expansión de las venas safenas de la pared abdominal anterior;
- venas varicosas del esófago.
- Forma lenta de pileflebitis (inflamación de la vena porta):
- dolor abdominal sordo y constante;
- temperatura corporal baja (37 a 37,5 grados Celsius) durante mucho tiempo.
- Hepatoesplenomegalia ().
Lo más probable y complicación común– sangrado esofágico, cuya fuente son las venas varicosas. Progresando isquemia crónica(insuficiencia circulatoria) y cirrosis posterior (reemplazo tejido conectivo células del hígado), si no estaba presente previamente, desempeñando un papel en el desarrollo del proceso patológico.
Diagnóstico
Para confirmar el diagnóstico se utilizan métodos de imagen:
- Ultrasonido de los órganos abdominales, Dopplerografía (examen ecográfico de la vena porta);
- tomografía computarizada y resonancia magnética de los órganos abdominales;
- angiografía de la vena porta (examen de rayos X con la introducción de un agente de contraste);
- esplenoportografía, portografía transhepática (inyección de contraste en el bazo o el hígado);
- Gammagrafía portal (administración de un fármaco radiofarmacéutico y registro de su acumulación en la vena porta).
Tratamiento
La estrategia de tratamiento incluye varios componentes:
- Anticoagulantes (heparina, pelentan). Previenen la formación de coágulos de sangre y promueven la recanalización (restauración de la permeabilidad) del vaso.
- Trombolíticos (estreptoquinasa, uroquinasa). La indicación es la trombosis de la vena porta, cuyo tratamiento consiste esencialmente en eliminar el trombo que bloquea la luz.
- Tratamiento quirúrgico (angioplastia transhepática, trombólisis con derivación portosistémica intrahepática).
- Tratamiento de complicaciones: sangrado de las venas del esófago, isquemia intestinal. Se lleva a cabo operativamente.
Actualmente en desarrollo método efectivo Prevención de la trombosis. Como remedio se ha propuesto el uso de betabloqueantes no selectivos (obzidan, timolol).
Pronóstico
El pronóstico de la trombosis de la vena porta depende en gran medida del grado de alteraciones que se hayan producido en el cuerpo. Un episodio agudo en el que falla la trombólisis requiere Tratamiento quirúrgico, lo que en sí mismo es un riesgo. La trombosis crónica se manifiesta en forma de complicaciones cuando el proceso ha avanzado lo suficiente en su desarrollo y su tratamiento comienza con la provisión de cuidados de emergencia. El pronóstico en estos casos es cuestionable o desfavorable. Aumenta la probabilidad de un tratamiento exitoso. diagnóstico oportuno trombosis en las primeras etapas, cuando los mecanismos de compensación pueden retrasar la aparición de cambios irreversibles.
La trombosis de la vena porta provoca hipertensión y, además, hemorragia en el tracto gastrointestinal. El diagnóstico de esta patología consiste en la exploración con equipo de ultrasonido. Hay una serie de factores que causan la trombosis vascular.
La ecografía Doppler se utiliza para detectar la trombosis de la vena porta. examen de ultrasonido, que demuestra la ausencia o reducción del flujo sanguíneo a través de la vena porta. Si surgen dificultades durante el estudio, se deriva al paciente a una tomografía computarizada o una resonancia magnética.
hígado en cuerpo humano Es lo más glándula grande, realizando las funciones más importantes. El hígado ocupa hasta el dos y medio por ciento de masa total cuerpo, es decir, el hígado masculino pesa hasta un kilogramo y medio, y el hígado femenino hasta un kilogramo y doscientos gramos.
La vena porta de este órgano es un vaso que recoge la sangre procedente de órganos internos. Esta vena es el vaso visceral más grande y representa uno de los enlaces venosos del sistema portal. La vena porta se encuentra en la zona del ligamento duodenal hepático.
Está formado por las venas de órganos no apareados que se encuentran en la cavidad abdominal. De estos cuerpos sangre desoxigenada ingresa al hígado a través de la vena porta, a través de la cual la sangre se distribuye posteriormente a través de las venas del hígado, siguiendo hacia la vena cava inferior.
La trombosis de la vena porta hepática puede ocurrir debido a cambios en la superficie vascular de las paredes, con un flujo sanguíneo lento, como resultado de un aumento en las propiedades de formación de trombos de la sangre. También condiciones favorables Para la formación de coágulos de sangre, se consideran enfermedades que ocurren con hipertensión portal. En tales casos, hay una desaceleración del movimiento de la sangre en la vena porta. Este factor es importante especialmente en la cirrosis hepática, ya que esta patología con mayor frecuencia causa trombosis de la vena porta. El pronóstico en estos casos puede ser decepcionante, ya que las condiciones trombóticas pueden provocar la rotura de un coágulo de sangre, lo que conduce a la inevitable muerte del paciente.
La trombosis de la vena porta tiene síntomas según el alcance de la patología. lo mas manifestación severa de esta enfermedad es atrofia del segmento hepático o infarto de órgano. Pero la trombosis de la vena porta es predominantemente lenta y no tiene un efecto pronunciado. cuadro clinico. Pero incluso un curso favorable de la enfermedad asegura el desarrollo de hipertensión portal.
La manifestación de la trombosis se expresa en lo siguiente:
Hay un agrandamiento del bazo, particularmente en niños pequeños;
Se altera el flujo sanguíneo a través de las venas mesentéricas, lo que provoca íleo paralítico intestinos. Como resultado, aparecen sensaciones dolorosas en el abdomen no hay peristaltismo, se observa hinchazón;
Como resultado de la pelflebitis purulenta, pueden aparecer signos de un absceso de órgano;
Encefalopatía y otros signos de insuficiencia hepática.
El tratamiento de la trombosis de la vena porta implica métodos conservadores Si este enfoque no tiene éxito, entonces es necesaria una intervención quirúrgica. Como terapia terapéutica Se utilizan fármacos anticoagulantes: heparina, fenindiona, acenocumarol, etilo. También se utilizan fármacos trombolíticos: fibrinolisina, estreptoquinasa, estreptodecasa. Encontrar el uso de medicamentos como reogluman y reopoliglucina. Si se desarrolla pileflebitis, el médico prescribe antibióticos con amplia gama acciones (imipenem, cilastatina). Los betabloqueantes actúan como remedio efectivo para prevenir el sangrado.
En los adultos, las causas que conducen a la formación de trombosis son la cirugía (esplenectomía), el síndrome de hipercoagulación, los tumores malignos, el embarazo y la cirrosis hepática. En el cincuenta por ciento de los casos es imposible determinar una causa específica.
Las complicaciones que pueden acompañar a la trombosis de la vena porta son difusas. peritonitis purulenta, infarto intestinal, hemorragia extensa, síndrome hepatorrenal, así como absceso subfrénico o subhepático.
La vena porta transporta sangre desde los órganos digestivos hasta el hígado. La trombosis emergente de las venas hepáticas imposibilita su enriquecimiento con oxígeno y nutrientes, lo que conlleva el desarrollo de patologías que se convierten en una amenaza para la vida humana. La obstrucción de los vasos sanguíneos en una persona se manifiesta en síntomas, si se identifican, es necesario consultar a un médico para un examen y una terapia adicionales.
El engrosamiento patológico de la sangre en los vasos del hígado está plagado de falta de oxígeno, necrosis celular, fatal.¿Por qué ocurre?
La trombosis renal tiene etapas que se diferencian por el tamaño del trombo y su ubicación:
- Primero. La luz de la cavidad venosa está llena de un trombo que cierra el paso de la vena porta hacia la vena esplénica.
- Segundo. El flujo sanguíneo se ralentiza. El trombo avanza hacia la vena mesentérica.
- Tercero. Daño a las venas de la cavidad abdominal.
- Cuatro. El flujo sanguíneo se vuelve lento.
Las razones que influyen en el curso de la enfermedad dependen de la edad de la persona y se presentan en la tabla:
El espesamiento de la sangre en el hígado se produce debido a infecciones, cáncer, patologías vasculares y factores hereditarios. La principal causa de coágulos de sangre en la vena porta es la coagulación sanguínea elevada. Con esta patología, la circulación sanguínea se vuelve más lenta, aparecen coágulos que bloquean la luz en las arterias y vasos. Esto está influenciado por:
- el embarazo;
- hipotensión;
- sedentario, estilo de vida sedentario vida;
- malos hábitos;
- coagulantes;
- bradicardia;
- lupus eritematoso;
- tromboflebitis;
- aterosclerosis;
- herencia.
Síntomas de un coágulo de sangre en el hígado.
Los médicos distinguen dos tipos de trombosis hepática: aguda y crónica. En caso de obstrucción aguda, se observan los siguientes síntomas:
- pérdida de apetito;
- hinchazón, dolor abdominal;
- baja presión;
- malestar estomacal, vómitos;
- hinchazón de las piernas;
- fiebre.
En fases iniciales forma crónica la enfermedad no tiene manifestaciones, por lo que sólo puede diagnosticarse mediante un examen. Esto ocurre debido a la expansión de la arteria hepática y al desarrollo de una red de colaterales venosas (mecanismos compensadores), que asumen toda la carga. En etapas posteriores de la enfermedad aparecen. síntomas característicos:
El espesamiento de la sangre en el hígado se acompaña de indigestión, pérdida de fuerza, fluctuaciones de la presión arterial y la temperatura e ictericia. - postración;
- temperatura en axila 37 grados y más;
- hinchazón de la cavidad abdominal debido a la acumulación de líquido en el interior y agrandamiento del hígado y el bazo;
- náuseas;
- coloración amarillenta de la piel.
Acciones de diagnóstico
Un hemograma completo y una prueba de coagulación muestran leucocitosis, disminución de las concentraciones de proteínas plasmáticas y alta velocidad velocidad de sedimentación globular (ESR).
Dado que la trombosis hepática generalmente no se manifiesta de ninguna manera, solo un médico puede identificar la enfermedad después de un examen externo, pruebas y otras medidas de diagnóstico:
- diagnóstico por ultrasonido de la cavidad abdominal;
- radiografía de los vasos hepáticos con introducción de contraste;
- biopsia de tejido hepático.
Tratamiento de la enfermedad
La trombosis de la vena hepática requiere un tratamiento oportuno. El objetivo es evitar la obstrucción completa de la luz de las venas, ralentizar el flujo sanguíneo, evitar que se desprendan coágulos de sangre y prevenir complicaciones. Para una mayor eficiencia y cura completa fijado terapia compleja consistente en el uso medicamentos Y Intervención quirúrgica.
Medicamentos
Los medicamentos están destinados a proporcionar alivio. síntomas de dolor y adelgazamiento de la sangre. El uso de algunos medicamentos facilita la vida del paciente sólo durante un período de tiempo determinado. Grupos de medicamentos utilizados durante el tratamiento:
- Anticoagulantes (“Heparina”, “Fenindiona”, “Acenocumarol”). Al diluir la sangre, previenen la formación de coágulos.
- Laxantes. Reducen la cantidad de sangre circulante, aliviando así al cuerpo del estrés intenso.
- Trombolíticos (“estreptodecasa”, “fibrinolisina”, “uroquinasa”). Eliminar un coágulo de sangre existente.
- Vitaminas. Mejora el metabolismo hepático.