סוגיות הטיפול בבוטולינום טוקסין מסוג A של מקומי הפרעות אוטונומיות: הזעת יתר של הידיים, הרגליים, אזורי בית השחי, הפנים; תסמונת סומק, רינוריאה אידיופטית, דמעות. מוצגות טכניקות הזרקה.

הבוטולינום טוקסין מסוג A בטיפול בהפרעות וגטטיביות

הנושאים של טיפול בוטולינום טוקסין סוג A הפרעות וגטטיביות מקומיות נצפים: הזעת יתר של הידיים, הרגליים, אזורי בית השחי, הפנים; תסמונת סומק, רינוריאה אידיופטית, דמעות. מוצגות שיטות ההזרקה.

רלוונטיות החיפוש אמצעים יעיליםהטיפול בהפרעות וגטטיביות הוא נהדר, שכן 80% מהאוכלוסייה סובלים מצורה כזו או אחרת דיסטוניה וגטטיבית. אני סנפיר טיפול פתוגנטינעשה שימוש בהפרעות אוטונומיות כלליות, בתרופות נוגדות דיכאון ובנזודיאזפינים, ואז ישנם קשיים מסוימים בתיקון הפרעות מקומיות. בשנים האחרונות ניתנה תשומת לב רבה לשימוש בבוטולינום טוקסין מסוג A (BTA) בטיפול בהפרעות אוטונומיות מקומיות. ברוסיה, תרופות מותרות לשימוש: בוטוקס (אלרגן, ארה"ב), Dysport (איפסן, צרפת), Xeomin (מרץ, גרמניה), Lantox (המכון הלאומי למוצרים ביולוגיים ב-Langzhou, סין).

מנגנון הפעולה העיקרי של כל סוגי רעלני הבוטולינום הוא החסימה הפרה-סינפטית של שחרור אצטילכולין ממסוף העצבים ומהסינפסה הכולינרגית ההיקפית. אצטילכולין הוא מתווך בסינפסות של הפאראסימפתטי מערכת עצבים, כמה סינפסות של מערכת העצבים המרכזית, בקצות עצבים סימפטיים סומטיים וקדם-גנגליונים. קולטנים כולינרגיים נמצאים בשרירי השלד והחלקים, באיברים פנימיים, בגנגלים סימפטיים ופאראסימפטתיים. הקצו קולטנים M- ו-H-כולינרגיים (לפי תגובתם למוסקרין וניקוטין). סוג מיוחדקולטנים כולינרגיים הם קולטנים H-כולינרגיים של קצוות אפרנטיים הממוקמים בגנגלים האוטונומיים, שם הם בעצם קולטני סיבים תחושתיים.

העברת דחף עצבי בסינפסה כולינרגית מתרחשת במספר שלבים. במסוף העצב הפרה-סינפטי, אצטילכולין מסונתז ומצטבר כל הזמן בצורה של שלפוחיות, המועברות אל הממברנה הפרה-סינפטית, כך שהמולקולות המתווך יכולות להיכנס אל השסע הסינפטי ולהיקשר לקולטנים כולינרגיים ספציפיים של הממברנה הפוסט-סינפטית. באתר זה של הממברנה הפוסט-סינפטית, נוצר פוטנציאל ממברנה ומתרחשת התכווצות של סיב השריר. תהליך ההובלה של שלפוחיות אצטילכולין לממברנה הפרה-סינפטית אינו מתרחש באופן ספונטני, אלא באופן פעיל בעזרת קומפלקס של חלבוני הובלה ספציפיים, שהעיקרי שבהם הוא SNAP-25, סינטקסין וסינפטוברבין. חלבוני התחבורה הם היעד לפעולה של רעלנים עצביים של בוטולינום. כאשר בוטולינום טוקסין חודר לשריר או איבר מטרה אחר (עם זרימת דם במקרה של בוטוליזם או עם מטרה טיפוליתבהזרקה), מולקולות של קומפלקס הרעלן מגיעות למסופי העצבים של האקסונים, נצמדות אליהם, ואז החלק הנוירוטוקסין מוכנס לציטוזול של מסוף העצבים, שם הוא מתפרק לשרשראות קצרות וארוכות. השרשרת הקצרה (שהיא פרוטאזה תלויה באבץ) חותכת באופן בלתי הפיך ובאופן ספציפי את חלבון ההובלה (תת-סוג A חוסם את SNAP-25), ובכך לא מאפשרת לאצטילכולין להיכנס לשסע הסינפטי ולהתכווצות השרירים. ההשפעה הסופית של תהליך זה היא chemodenervation מתמשך.

עם מתן תוך שרירי של BTA, מתפתחות 2 השפעות: עיכוב ישיר של נוירונים אלפא מוטוריים ברמת הסינפסה הנוירו-שרירית ועיכוב של סינפסה כולינרגית של נוירון גמא מוטורי בסיב תוך-פיוסאלי. ירידה בפעילות הגמא מובילה להרפיית סיבי התוך-פיוס של ציר השריר ומפחיתה את הפעילות של אפרנטי 1a. זה מוביל לירידה בפעילות הן של קולטני מתיחה בשרירים והן בפעילות האפרנטית של נוירונים מוטוריים אלפא וגמא. מבחינה קלינית הדבר מתבטא בהרפיה בולטת של השרירים המוזרקים ובהפחתה משמעותית של הכאב בהם. עם הזרקה תוך-עורית באזור הלוקליזציה של בלוטות הזיעה האקריניות (בתי שחי, כפות רגליים, כפות רגליים), מתפתחת חסימה של העצבים הסימפתטיים הפוסט-גנגליונים וההזעה נפסקת למשך 6-8 חודשים.

תהליך הביקוע הפרה-סינפטי של חלבוני הובלה על ידי בוטולינום טוקסין הוא בלתי הפיך ולוקח בממוצע 30-60 דקות, ולכן אנטי-טוקסין בוטולינום ספציפי יעיל רק תוך חצי שעה לאחר שהרעלן מגיע לאברי המטרה. למרות העובדה שהשפעות הסלולר מתפתחות במהירות רבה ובאופן בלתי הפיך, ההשפעה הקלינית של הרפיית השרירים של התרופה לאחר ההזרקה מתחילה להתבטא לאחר מספר ימים בשרירים הקטנים של הפנים, הגרון, היד - לאחר 2-7 ימים, ב. השרירים הגדולים של הצוואר, הגפיים, תא המטען - לאחר 7-14 ימים, בעור ובבלוטות האקסוקריניות - לאחר 1-5 ימים. ישנן תצפיות הן על הופעה מיידית של ההשפעה והן באיחור של 3-4 שבועות. 1-2 חודשים לאחר ההזרקה, מתחיל תהליך הצמיחה המחודשת של מסופי עצב חדשים מהאקסונים, שבהם הובלה של אצטילכולין נחסמה בעבר, עם היווצרות סינפסות נוירו-שריריות פעילות פונקציונליות חדשות (מה שנקרא הנבטה), מה שמוביל בסופו של דבר ל שחזור התכווצויות השרירים לאחר 3-6 חודשים לאחר ההזרקה, אך לפעמים משך ההשפעה נמשך עד שנה או יותר. מחקרים היסטולוגיים הראו שגם לאחר 30 זריקות חוזרות ונשנות לאותו שריר, לא מתרחשות דנרבציה וניוון בלתי הפיך.

במתן מקומי במינונים טיפוליים, BTA אינו חודר את מחסום הדם-מוח ואינו גורם להשפעות מערכתיות משמעותיות. קיימת ספיגה קדם-סינפטית מינימלית והובלה אקסונלית הפוכה ממקום ההזרקה, מה שיכול לשמש בסיס לביטוי של השפעות מרוחקות של התרופה.

הזעת יתר.הזעה היא אחד ממנגנוני ההסתגלות החשובים של הגוף לשינויים בתנאי הסביבה. בחיי היומיום קיימים שני סוגים של הזעה: תרמו-וויסות (מופיע על פני הגוף כולו בתגובה לעלייה בטמפרטורת הסביבה ובזמן מאמץ גופני) ופסיכוגני (בתגובה ללחץ רגשי, לרוב מקומי, לעיתים מוכלל). בלוטות זיעה אקריניות מפרישות תמיסה של נתרן כלורי, הן מפוזרות באופן שווה על פני כל פני הגוף ומספקות ויסות חום. בלוטות הזיעה האפוקריניות ממלאות תפקיד בשחרור פרומונים וביצירת ריח גוף. הבלוטות האקריניות הממוקמות בבתי השחי, בכפות הידיים והרגליים אינן ממלאות תפקיד בויסות חום, הפעלתן קשורה תמיד לגירויים רגשיים.

המתווך בבלוטות הזיעה האקריניות הוא אצטילכולין, ולכן מתן תוך עורי של BTA הוא שיטה מבוססת לטיפול בהזעת יתר.

זריקות BTA משמשות לטיפול בהזעת יתר מקומית. הזעת יתר מקומית יכולה להתרחש בכל מקום בגוף, אך לרוב - בבתי השחי, בכפות הידיים והרגליים, בפנים. מתן תוך עורי של BTA הוא דרך יעילה לחסל הזעת יתר מקומית. ברוב המקרים, השפעת ההליך נמשכת 6-8 חודשים או יותר.

ההליך מתבצע לאחר בדיקת יוד-עמילן ראשונית. שטח הכתם הכחול ועוצמתו מוערכים. לאחר הרדמה באמצעות יישוםקרם אמלה מוזרק תוך עור במרווח של 1.5-2 ס"מ, 5-10 יחידות מוזרקות לכל נקודה. דיספורט. סכום כולל לכל אזור בית השחי 100-250 יחידות, כף יד אחת 150-250 יחידות, רגל אחת 150-250 יחידות. .

תסמונת אוריקולו-זמנית לוסי פריי.זה מתבטא בהיפרממיה התקפית והזעת יתר באזור הפרוטי-טמפורלי במהלך צריכת מזון מוצק, חמוץ, חריף וחם. לעיסה אינה משחזרת הזעת יתר. גורמים אטיולוגיים עשויים להיות טראומה בפנים, פרוטיטיס. הזעת יתר בתסמונת זו נובעת מכך שסיבים פוסט-גנגליונים סימפטיים עוברים לכלי הדם ובלוטות הזיעה וסיבים פארה-סימפתתיים לבלוטת הפרוטיד כחלק מהעצב האוזן-טמפורלי, ותגובת ההזעה נובעת מגירוי צולב של סימפטי ו סיבים פאראסימפטיים. דחפים לבלוטות הזיעה מגיעים דרך סיבים פאראסימפטיים.

תסמונת מיתר התוף. מתבטא בהזעה מוגברת באזור הסנטר בתגובה לגירויים בטעם. הוא מתפתח בדרך כלל לאחר פציעות וניתוחים בפנים כתוצאה מגירוי צולב של סיבים סימפטיים וסיבים פאראסימפטיים העוברים לבלוטת התת-לסת.

עם פתולוגיה של הצמתים הסימפתטיים של צוואר הרחם והחזה העליון, למשל, לאחר ניתוחים חזהובלוטת החלב, הזעת יתר בולטת של מחצית הפנים עלולה להתרחש.

הזרקות BTA מבוצעות לאחר בדיקת יוד עמילן כדי לקבוע את עוצמת ושטח ההזעה. התרופה מוזרקת תוך עורית במרחק של 1.5-2 ס"מ בצורה של רשת של 2 יחידות. Xeomin על הנקודה.

אריתרופוביה (תסמונת הסמקה).זוהי הופעת כתמים אדומים על הפנים או אדמומיות של כל הפנים במצבי לחץ. כלי הפנים עוברים עצבים על ידי סיבים סימפטיים פוסט-גנגליוניים מיוחדים בעלי תיווך כולינרגי. לכן, BTA מעכב את אפקט הרחבת כלי הדם של עירור של כלי כולינרגיים פוסט-גנגליוניים סימפטיים בפנים. במקומות אחרים, הכלים מועצבים על ידי המתווך הנוראדרנרגי. 1.0-1.5 יחידות. Xeomin תוך עורית עד לנקודה במרחק של 1-2 ס"מ. הזרקות בצורת רשת (כמו בהזעת יתר), האזור המעוניין הוא chipped. ההזרקות הן סימטריות כדי למנוע אסימטריה. תיתכן חולשה קלה של שרירי הפנים.

הפרעות בתפקוד הבלוטות האקסוקריניות.לאחרונה, נעשה שימוש ב-BTA לטיפול בהפרשת רוק מוגזמת ובדמעות.

רוק יתר- הצטברות יתר של רוק בפה. ריור יתר אפשרי הן עם הפרעות נוירוגניות של הפרשת רוק (טבע אורגני או פסיכוגני), והן עם מחלות סומטיות שונות. זה יכול להיות התקפי או קבוע. חומרת ההפרות בנורמה תלויה מצב תפקודיהמוח במחזור שינה-ערות. נפח ההפרשה במהלך השינה נמוך בהרבה, הוא גם יורד עם תשומת לב מכוונת. בעת אכילת מזון, ייצור הרוק עולה כתוצאה מרפלקסים מותנים ובלתי מותנים. רפלקסים בלתי מותנים נובעים מקולטני הריח, הריח והמישוש. בדרך כלל מיוצרים 0.5-2 ליטר רוק ביום.

ריור יכול להיות גם עם הפרשה מוגברת וגם עם הפרשה תקינה של בלוטות הרוק; במקביל, בהתאם להפעלה השלטת של מנגנונים פאראסימפתטיים או סימפטיים, מתרחשת הפרשת רוק נוזלי או סמיך, בהתאמה. ניתן להבחין בין צורות הריור הידועות ביותר הבאות.

ריור יתר פסיכוגני.נצפה לעתים רחוקות. מתרחש בלי סיבה נראית לעין, בעוד שאין סימנים לנזק אורגני למערכת העצבים. ריור מבוטא, המטופל נאלץ לשאת צנצנת לאיסוף רוק. ההיסטוריה הפסיכולוגית, מאפיינים מדגימים בהצגת הסימפטום, השילוב שלו עם ביטויים נוירולוגיים תפקודיים אחרים או סטיגמות חשובות.

רוק יתר תרופתי.רוב התרופות המשפיעות על הפרשת הרוק גורמות לקסרוסטומיה קלה עד בינונית. לְמַתֵן. יחד עם זאת, נטילת תרופות מסוימות עשויה להיות מלווה בתופעת לוואי בצורת ריור. אפקט דומה מתואר בעת נטילת ליתיום, nitrazepam. במקרה האחרון, רוק יתר מתפתח כתוצאה מהפרה של בליעת רפלקס. ביטול או הפחתת מינון של התרופה בדרך כלל מבטל רוק יתר של התרופה.

רוק יתר בפרקינסוניזם.מכל הצורות של רוק יתר, היא הנפוצה ביותר, לעתים קרובות בשילוב עם הפרעות אוטונומיות אחרות האופייניות לפרקינסוניזם (סבוריאה, דמעות). סיאלוריה בפרקינסוניזם בולטת ביותר בלילה ובתנוחת שכיבה. נטילת תרופות אנטי-פרקינסוניות (אנטיכולינרגיות) מפחיתה את הפרשת הרוק.

ריור בתסמונת הבולברי והפסאודובולברי.עם תסמונת בולברית ופסאודובולברית של אטיולוגיות שונות (גידולים, סירינגובולביה, פוליומיאליטיס, פתולוגיה של כלי דם, מחלות ניווניות) ניתן לראות ריור, שמידתו תלויה בחומרת ההפרעות הבולבריות. ריור יכול להיות בשפע (עד 600-900 מ"ל ליום), הרוק סמיך. המטופלים נאלצים להחזיק מטפחת או מגבת ליד פיהם. ניתן להסביר סיאלוריה על ידי הפרה של פעולת הבליעה הרפלקסית, שכתוצאה ממנה מצטבר רוק בחלל הפה, כמו גם גירוי של מרכז הרוק הבולברי. הצטברות יתר של רוק עלולה לגרום לשאיבת רוק ולדלקת ריאות, להחמיר את הפרוגנוזה של המחלה הכללית.

ריור בחולים עם ילדות שיתוק מוחין. קשור לאי קוורדינציה של שרירי הפה וקושי בבליעת רוק. ריור אצל ילדים עם שיתוק מוחין הוא לא רק בעיה קוסמטית. את ההפרעה הפסיכולוגית הנלווית הקשורה לבידוד חברתי, כמו גם את הזיהום המתמיד של העור סביב הפה, ניתן לתקן על ידי הזרקת BTA לתוך גדול בלוטות הרוק.

ריר יתר בפתולוגיה סומטית.הפרשה מוגברת של רוק נצפית עם stomatitis כיבית, פלישה helminthic, וטוקסיקוזיס של נשים הרות.

פיזיולוגיה קצרה של ריור ופתוגנזה של הפרעותיה.השתתפות העצירות הסימפתטית והפאראסימפטטית בוויסות הרוק אינה זהה, התפקיד המוביל שייך למנגנונים פאראסימפטיים. עצבוב פרה-סימפתטי סגמנטלי מיוצג בתא המטען על ידי גרעיני רוק מפרישים (n.salivatorius sup.et inf.). מגזע המוח עוברים סיבים פאראסימפטיים כחלק מהעצבים VII ו-IX, נקטעים באופן סינפטי בגנגליון התת-לנדי והאוזן, בהתאמה. בלוטות הרוק התת-לנית והתת-לשוניות מקבלים סיבים פוסט-גנגליוניים מהגנגליון התת-לנדי, ובלוטות הפרוטיד מגנגליון האוזן. סיבים פוסט-גנגליוניים סימפטיים מקורם בגנגליון צוואר הרחם העליון ומסתיימים בכלי הדם ובתאי ההפרשה של בלוטות הרוק התת-לנדיבולאריות בלבד.

לעצבנות הסימפתטית והפאראסימפתטית של בלוטות הרוק אין קשרים הדדיים, כלומר. הפעלה סימפטית היקפית אינה גורמת לדיכוי היקפי של הפרשה. כל דיכוי של הפרשה, כמו בזמן לחץ, מתווך על ידי השפעות מעכבות מרכזיות על ידי הפחתת ההפעלה של מסלולים efferent. סיבים אפרנטיים הם חלק מהעצבים המעצבבים את שרירי הלעיסה, ומסיבים טעם. בדרך כלל, הפרשת רפלקס של רוק מתבצעת עם דומיננטיות של דחפים פאראסימפטיים, הגורמים להפרשה מוגברת של רוק ולהרחבת כלי דם, כחלק מתהליך ההפרשה. המתווכים בקצות העצבים הפאראסימפתטיים הם אצטילכולין, פוליפפטיד וזואאקטיבי במעיים וחומר P. השפעת ההפעלה הסימפתטית מתבצעת באמצעות המתווך הנוראפינפרין, בעוד שאין גיוס נוזלים, אלא שינויים הרכב חלבוןרוק על ידי הגברת אקסוציטוזיס מתאי מסוימים. סיבים סימפטיים מסתיימים בעיקר באותם תאים המקבלים עצבנות פאראסימפתטית, המספקת אפקט סינרגטי. למרות שכמה סיבים סימפטיים מווסתים את טונוס כלי הדם, הוא תלוי במידה רבה בשליטה מרכזית עצמאית ואינו מעורב ישירות במנגנוני הפרשת רפלקס.

פעילות הרפלקס של בלוטות הרוק יכולה להשתנות אם חלק כלשהו של הרפלקס (החלק האפרנטי, המרכזי או האפרנטי שלו) מופרע, כמו גם אם איבר המטרה ניזוק.

ריור רפלקס נמצא בשליטה מורכבת של החלקים הגבוהים במוח, שהשפעתו מתממשת, במיוחד, בשינויים בהפרשת הרוק בהתאם למצב התפקודי של המוח במחזור שינה-ערות. דוגמה להשפעות על-סגמנטליות על תפקוד הרוק יכולה להיות גם היפו-והיפר-רוק פסיכוגני, דיכוי חד-צדדי של הפרשה בגידולים המיספריים, פעולה מרכזית. תרופות להורדת לחץ דם, סוכנים אנורקטיים.

ריור אפשרי לא רק עם הפרשה מוגברת של רוק, אלא גם כאשר היציאה הרגילה שלו מופרעת. לפיכך, חוסר קואורדינציה של שרירי הפה גורם לרוק אצל ילדים עם שיתוק מוחין; הפרעות בליעה תת-קליניות עקב טונוס שרירים צירי מוגבר עלולות להוביל לסיאלוריאה בפרקינסוניזם (במחלה זו, לעומת זאת, אפשרי גם מנגנון נוסף - הפעלה של מנגנונים כולינרגיים מרכזיים); בחולים עם תסמונת בולברית, ריור נגרם על ידי הפרה של פעולת הרפלקס של הבליעה.

C. Wittekind, O. Guntinas-Lichius על מנת להפחית את ההפרשה הבסיסית של רוק מבלוטות תת-הלסת והפרוטיד, הוזרק Xeomin. התרופה שימשה במינונים הבאים: בלוטה תת-לסתית, מימין 25 יחידות; בלוטה תת הלסתית, שמאל 25 יחידות; בלוטת פרוטיד, ימין 25 יחידות; בלוטת פרוטיד, השאירה 25 יחידות; סה"כ: 100 יחידות .

הזרקות לבלוטה התת-לסתית צריכות להיעשות בהנחיית אולטרסאונד כדי למנוע דיפוזיה או אפילו חדירת הרעלן ישירה לשרירים התת-גניו-היואידים ולשרירי העיכול שמתחתיו. בכל בלוטת רוק נבחרות 3-4 נקודות הזרקה. כדי לחסום את בלוטות הרוק הפרוטידי, BTA מוזרק תת עורית בזווית הלסת התחתונהבקצה האחורי של השריר המסה, הימנעות מהחדרה לעובי השריר.

תופעות לוואי: יובש חולף בפה, דיספאגיה - מינימלית וקצרת מועד.

הפרעות דמעות.מבחינה פנומנולוגית ניתן לחלק את הפרעות הדמעות לשני סוגים: דמעות (אפיפורה) ועיניים יבשות (קסרופטלמיה, אלקרימיה - ירידה בייצור או היעדר דמעות). דמעות לא תמיד קשורות לתפקוד יתר של בלוטות הדמעות, לעתים קרובות יותר היא נצפתה תוך הפרה של יציאת נוזל הדמעות. דמעות יכולות להיות התקפיות או קבועות, זה תלוי גם במצב התפקודי של המוח במחזור שינה-ערות: במהלך השינה, הפרשת הדמעות מעוכבת בצורה חדה, בזמן ערות נוצר כ-1.22 גרם של נוזל דמעות, שמתאדה חלקית, החלק השני מופרש דרך תעלת האף-קרימלית.

ניתן להבחין בין הצורות הבאות של דמעות.

אפפורה קרה.לכריתה מתרחשת במזג אוויר קר וסוער, לעתים קרובות יותר אצל קשישים. כמה מחברים רואים בזה אלרגיה לקור.

Epiphora בנזלת אלרגית.זה מתרחש בדרך כלל באביב ובקיץ. במקביל לדמעות, החולים מציינים גודש באף. הנפיחות של הממברנה הרירית יכולה להיות מוגבלת לאתר באזור היציאה של תעלת האף-אפריל מתחת למעטפת התחתונה, שבו יש מקלעת ורידי צפופה; במקביל, יציאת הדמעות לחלל האף מעוכבת.

Epiphora למיגרנה וכאב ראש מקבציהוא התקפי באופיו, משולב בדרך כלל עם גודש באף ונצפה בצד כאב הראש.

אפפורה סנילי, שנצפה לעתים קרובות בקשישים, קשור לשינויים הקשורים לגיל המחמירים את יציאת נוזל הדמעות.

Epiphora במחלות המלווה בירידה בתכולת ויטמין A.ההיפווויטמינוזיס המצוינת אפשרית במחלות מערכת עיכול, מחלות כבד, פלישה הלמינטית, תזונה מונוטונית. חולים מתלוננים על דמעות, פוטופוביה, תחושת יובש וכאב בעיניים; באור בהיר וברוח, העיניים הופכות לאדומות. העור יבש, מתקלף, רמת ויטמין A בדם מופחתת.היפווויטמינוזיס A של מזון היא בעיה רצינית עבור מספר מדינות מתפתחות.

Epiphora עבור זיהומים ויראליים של העיןנצפה כאשר העין מושפעת מהרפס זוסטר, הרפס סימפלקס, וירוס אבעבועות רוח, עשוי להיות סיבוך של החיסון. במקרים אלה, דמעות קשורות לחסימה של צינורות הדמע.

Epiphora במחלות של דרכי הנשימה העליונות. לכרית מופיעה בצד הגירוי של רירית האף או האוזן הפנימית (נזלת, דלקת אוזן תיכונה, ניאופלזמה) ונעלמת כאשר הדלקת מתבטלת. דמעת איפסי-צדדית עשויה לנבוע גם מכאב שיניים חמור.

תסמונת של "דמעות תנין".לכריתה בזמן אכילה ידועה כבר זמן רב. עם זאת, תשומת לב רבה יותר הוקדשה לתופעה זו לאחר שתוארה ב-1928 על ידי F.A. בוגוראד תחת השם של תסמונת "דמעות התנין". התסמונת יכולה להיות מולדת (בשילוב עם פגיעה בעצב האבדוקנס) ונרכשת (בדרך כלל לאחר פגיעה טראומטית או דלקתית בעצב הפנים הקרוב לצומת הג'יניקולטי). ביטוי חי יותר של התסמונת הוא ציין עם השימוש מוצק ו אוכל חריף. צוין כי דמעות במהלך הארוחות מתרחשות לעתים קרובות על רקע של שיקום לא שלם של עצב הפנים בנוכחות סינקינזיס.

אפיפורם בפרקינסוניזםלעתים קרובות בשילוב עם הפרעות אוטונומיות אחרות האופייניות לפרקינסוניזם (סיאלוריאה, סבוריאה, עצירות וכו'). עם צורות לרוחב של פרקינסוניזם, זה נצפה בדרך כלל בצד הנגע.

בכי אליםמתרחשת עם תסמונת פסאודובולברית עם פגיעה במסלולים הקורטיקו-גרעיניים או בטבע התת-קורטיקלי.

פיזיולוגיה קצרה של דמעות ופתוגנזה של ההפרעות שלה.כמו רוב האיברים, לבלוטות הדמעות יש עצבוב כפול. עצבוב פרה-סימפתטי מקטע מתבצע על ידי תאים הממוקמים בגזע המוח באזור הגשר ליד הגרעין של עצב האבדוקס. נוירונים אלה נרגשים על ידי דחפים מהמערכת ההיפותלמומית או הלימבית, כמו גם אותות מהנוירון של גרעין הטריגמינלי החושי. סיבים פרה-גנגליוניים בעצב האבני הגדול מתקרבים לגנגליון ה-pterygopalatine, סיבים פוסט-גנגליוניים בעצב הדמעיים מעצבבים ישירות תאי הפרשה. גירוי סימפטי מתבצע על ידי נוירונים של הקרניים הצדדיות של מקטעי החזה העליונים של חוט השדרה; סיבים פרגנגליונים מסתיימים בנוירונים של הגנגליון הצווארי העליון, סיבים פוסט-גנגליוניים בהרכב ליד מקלעת הכורואיד עורק הצווארלהגיע לבלוטת הדמעות. סיבים סימפטיים מעצבבים בעיקר את כלי הבלוטות וגורמים לכיווץ כלי דם, אך עשויים גם לעורר את ייצור הדמעות במידה פחותה.

ישנם שני מנגנונים עיקריים של דמעות: הפרה של יציאת נוזל הדמע ושיפור רפלקס, ושילוב של מנגנונים אלה אפשרי גם. דוגמה להגברת דמעות הנגרמת כתוצאה מחסימת יציאת הדמעות היא דמעות בנזלת אלרגית, זיהומים ויראליים של העין, היצרות פוסט טראומטית או מולדת של תעלת האף. אפיפורה התקפית במיגרנה וכאבי ראש מקבציים, בשילוב עם גודש באף, קשורה גם לחסימה זמנית של צינור הדמעות, אך תפקיד ההפעלה הסימפתטית אינו נשלל. אפפורה סנילי מוסברת על ידי שינויים הקשורים לגיל במנגנון ההגנה של העיניים: ירידה בגוון של רקמות העפעפיים, מה שמוביל לפיגור של העפעף התחתון מגלגל העין, כמו גם לנקע של הדמע התחתון. פתיחה, הפוגעת ביציאת הדמעות. בפרקינסוניזם, דמעות יכולות להתפתח על ידי שני מנגנונים. מצד אחד, מצמוץ נדיר והיפומיה, המחלישים את פעולת היניקה של תעלת האף-אקרימלית, מובילים לקושי ביציאת הדמעות; מצד שני, הפעלה של מנגנונים כולינרגיים מרכזיים עשויה להיות חשובה.

דמעת רפלקס מהווה כ-10% מכל מקרי האפיפורה. רוב הרפלקסים הגורמים לעלייה בהפרשת הדמעות משוגרים מהקולטנים של העין, דחפים אפרנטיים הולכים לאורך הענף הראשון של העצב הטריגמינלי. מנגנון דומה של דמעות מתרחש עם אפיפורה קרה, דמעות עם אקסופטלמוס חמור ומחסור בוויטמין A. במקרה האחרון, הלחמית והקרנית הפגיעות יותר תופסות גירויים טבעיים (אוויר, אור) כמוגזמים, מה שמוביל לעלייה רפלקסית בהפרשה של דמעות.

עם זאת, דמעת רפלקס אפשרית גם עם גירוי של שדות הקולטנים של ענף II של העצב הטריגמינלי (אפיפורה במחלות אף אוזן גרון: נזלת, דלקת אוזן, ניאופלזמה).

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לפתוגנזה של תסמונת "דמעות התנין". המנגנון העיקרי של דמעות מזון לאחר נגע טראומטי או דלקתי של עצב הפנים נחשב למנגנון של התחדשות שגויה, חריגה, כאשר סיבי רוק מתעבים ומתלכדים עם סיבי דמעות מתפרצים. תיאוריה זו מאושרת על ידי נוכחות של תקופה סמויה לאחר פגיעה בעצב הפנים (הכרחי להתחדשות) והקשר עם סינקינזיס פתולוגי עם שיקום לא שלם של עצב הפנים, אשר מוסברים גם על ידי התחדשות לא נכונה של סיבים מוטוריים.

בטינה וואבלס טיפלה ב-BTA חולה עם דמעות עקב הפרשת יתר של נוזל הדמע הקשור להתחדשות פתולוגית בחולה עם טראומה לגולגולת הפנים. לאחר מריחת טיפות עיניים להרדמה מקומית, העפעף העליון מופנה אל המטופל השוכב על גבו. יחד עם זאת, כאשר המטופל מסתכל לכיוון האף, הקצה התחתון של בלוטת הדמע נראה מהצד הטמפורלי. הוכנסו לחלק הקדם-פלבברלי של בלוטת הדמעות 2.5 יחידות. Xeomin. נשאר לחות לעין. עם עיניים יבשות מדי פעם, אתה יכול להשתמש טיפות עיניים- תחליף נוזל דמעות. א.ר. Artemenko וחב' (2009) ממליצים על הכנסת לנטוקס במינון של 3-5 יחידות. לתוך בלוטת הדמעות.

רינוריאה אידיופטית.מכיוון שחלק מהבלוטות של רירית האף מוסדרות גם על ידי מערכת העצבים האוטונומית (בעיקר החלק הפאראסימפתטי שלה), BTA יכול להשפיע גם על רינוריאה (הפרשת יתר באף). יעילותה של שיטה זו הוכחה במחקרי פיילוט (Shaari C.M. et al., 1995; Kim K.S. et al., 1998; Matthes P. et al., 2003).

טכניקה: 100 יחידות Xeomin, מדולל ב-4 מ"ל של תמיסה סטרילית של 0.9% NaCl. לאחר מכן, ספוגי פוליוויניל אצטט מוכנסים לכל מעבר אף, ו-40 יחידות מוזרקות לכל אחד מהספוגים הללו. BTA. ספוגים נשארים בחלל האף למשך 30 דקות, ואז מסירים אותם.

שיטה נוספת לטיפול בחולים עם נזלת כלי דם ואלרגית: התרופה לנטוקס מוזרקת בזריקה, 10 יחידות. במעברי האף האמצעיים והתחתונים של החצי הימני והשמאלי של האף (רק 4 נקודות). אפליקציה מקומית BTA בחולים עם נזלת אידיופטית יעילה ומביאה לירידה משמעותית בהפרשת האף, תדירות ההתעטשות.

לפיכך, הטיפול בהפרעות אוטונומיות מוקדיות עם בוטולינום טוקסין מסוג A הוא שיטה בטוחה, זעיר פולשנית, כמו גם אלטרנטיבה יעילה לטיפולים אחרים.

E.F. רחמטולינה

האקדמיה הרפואית הממלכתית של קאזאן

רחמטולינה אלזה פגימובנה - מועמדת מדע רפואי, פרופסור חבר, המחלקה לנוירולוגיה וטיפול ידני

סִפְרוּת:

1. אורלובה, O.R. השימוש בבוטוקס (טוקסין בוטוליזם מסוג A) בפרקטיקה הקלינית. מדריך לרופאים / O.R. אורלובה, נ.נ. יאכנו. - מ.: קטלוג, 2001. - 208 עמ'.

2. מחלות של מערכת העצבים האוטונומית / א.מ. וויין, T.G. Voznesenskaya, V.L. גולובב ואחרים / אד. א.מ. וויין. - מ.: רפואה, 1991. - 624 עמ'.

3. דיספורט (בוטולינום טוקסין מסוג A) בטיפול בהזעת יתר // טכנולוגיה רפואית. - 2006. - שנות ה-20.

4. ארטמנקו, א.ר. תוצאות השימוש בתכשיר של רעלן בוטוליזם מסוג A על הראש והפנים / A.R. ארטמנקו, א.ל. קורנקוב, ס.ס. Nikitin, O.R. אורלובה // דרמטולוגיה קלינית ורפואת מין. - מס' 6. - 2009. - ש' 54-59.

5. מחלות מערכת העצבים: מדריך לרופאים: ב-2 כרכים / Ed.N.N. יאכנו. מהדורה רביעית, מתוקנת. ועוד - V.1 - M.: Medicine, 2005. - 744 עמ'.

6. Laskavi R. Botulinum toxin סוג A. מדריך מעשי / ריינר Laskavi, Thomas Vogt; לְכָל. איתו. - מ.: MEDpress-inform, 2012. - 104 עמ'.

תגובה למאמר "טוקסין בוטולינום בקוסמטיקה - רעל או רפואה?"

ועם המצח, מה בדיוק לא בסדר, הגבות שלך ירדו למטה? רק שאפילו אם כן, בוטולינום טוקסין לא עבד בשבילי באדם אחד לאורך השנים. כל הסוגים שונו.

דִיוּן

ועם המצח, מה בדיוק לא בסדר, הגבות שלך ירדו למטה?
רק שגם אם עושים הרמת מצח אנדוסקופית, כדי להסיר את הבעיה הזו, עדיין יהיה צורך לתקן קמטים מקמטים בזריקות, קראתי לאחרונה את סיפורה של ילדה בת 35 עם קוקו, היא עשתה פלסטיק למצח. ניתוח עם טומאקוב, אז לעולם לא אגיד שהיא עברה ניתוח פלסטי, למרות שההבדל גדול בתמונה לפני ואחרי, ואם רק התמונה לאחר המראה נראית צעירה יותר, אבל ההשפעה היא טבעית. אין מתיחה.

לִדפּוֹק)
ועל המצח ישירות אימה-אימה? ובמה רצית לגמור? מבחינתי, מצח חלק לחלוטין רק מוסיף גיל, אני דוקר רק בקמטים מתחת לעיניים, כשדקרתי את המצח, הלכתי וחתכתי את הפוני, כפי שנראיתי מבוגרת בחמש שנים.
מה אומרים הרופאים? אם אי סובלנות אינדיבידואלית, אז אפשר להציע משהו אחר? עשית את זה אצל קוסמטיקאיות או במרפאות רפואיות? אם לא היית במרפאות, אני ממליץ לך לנסות

אל תשכחי את היופי, אבל אל תתייחסי לבוטוקס, דיספורט וכו'.

אני לא זוכר בדיוק את המינונים, אבל אני בדיוק המטופל שהתמכר לבוטולינום טוקסין.

אולי במקרה שלך, נוגדנים לרעלן זה התפתחו במהירות - מהיישום הראשון.

יופי הוא לא בהיעדר קמטים על המצח, מתחת לעיניים או במקום אחר))
חי בשמחה עם הקמטים האהובים עליך.

מצטער לכתוב כאן, אבל אני חושב שיש אנשים שניצבים בפני אותו דבר. עזרה, בבקשה, עצה. במרדף אחר היופי, אמא (בת 56) הכניסו חלק קדמיבוטוקס.

דִיוּן

לא הבין כלום.
האם הרמה היא ניתוח פלסטי? וזה נעשה כדי לתקן בוטוקס לא מוצלח???
או שהתכוונת שגם עשו לה בוטוקס לתיקון, אבל כבר בנקודות אחרות?
באופן כללי, ניתן לזרז את הסרת הבוטוקס בעזרת פיזיותרפיה (מיקרו-זרמים) ונטילת קורס אנטיביוטיקה.
אבל אם אמא שלך עשתה ניתוח פלסטי - לא עברה קורס אנטיביוטיקה אחריו??

Artemenko A.R., Kurenkov A.L., Mingazova L.R., Orlova O.R., Soikher M.G.

בשנים האחרונות יש עניין רב בבעיית הכאב הכרוני. בשל האפשרויות המוגבלות של שיטות טיפול רפואיות מסורתיות והתדירות הגבוהה של תופעות הלוואי של התרופות בהן נעשה שימוש, חוסר שביעות הרצון של מטופלים רבים מתוצאות הטיפול, לעיתים קרובות חוסר הרצון לקחת גלולות באופן קבוע, לאור משך הטיפול הארוך ( עד שישה חודשים או יותר), החיפוש אחר טיפולים חדשים ו גישות כירורגיותלטיפול בכאב כרוני. אחד הכיוונים החדשים ביסודו בין השיטות הטיפוליות הוא השימוש בתכשירי בוטולינום טוקסין מסוג A. .

בוטולינום טוקסיןהוא חלבון שהוא פוטנציאל נוירוטוקסין ומיוצר חיידקים אנאירוביים קלוסטרידיום בוטולינום. IN מנות גדולותאהה בוטולינום טוקסין יכול לגרום לשיתוק שרירים מפושט, הפרעות אוטונומיותעם תוצאה קטלנית צפויה, אשר נצפית עם בוטוליזם. עם זאת, רעלן המוזרק כתרופה במינונים נמוכים מאוד לשרירים בודדים או לאזורי עור מקומיים אמצעים ייחודייםטיפול בהפרעות מוטוריות ואוטונומיות שונות, כמו גם תיקון קמטים חיקויים.

בשנת 2000, הקהילה הנוירולוגית העולמית כינתה את הבוטולינום טוקסין "המולקולה המסתורית של המאה" בשל השימוש היעיל שלו בטיפול במגוון רחב של מחלות בעשורים האחרונים, וככל הנראה, במקביל נזכיר. אלף שנות היסטוריהלהילחם בו.

ישנם 8 תתי סוגים סרולוגיים ידועים של בוטולינום טוקסין (A, B, C1, C2, D, E, F, G). סרוטיפים A, B, E, F ו-G יכולים לגרום לבוטוליזם בבני אדם, אך רעלן מסוג A הוא החזק ביותר. לכן בוטולינום טוקסין מסוג A (BTA)- הסרוטיפ הראשון והנפוץ ביותר בפרקטיקה הקלינית.

נקודת היישום העיקרית של BTA היא הטרמינלים הפרה-סינפטיים של סינפסות כולינרגיות, כולל עצביים-שריריים. במקום ההזרקה, הרעלן חוסם את שחרור אצטילכולין מסופי האקסון הפרה-סינפטי על ידי ביקוע חלבוני תחבורה סינפטוזומליים (סוג A חוסם את SNAP-25) וגורם להרפיית שרירים מקומית תלוית מינון. תהליך הביקוע הפרה-סינפטי של חלבוני הובלה על ידי בוטולינום טוקסין הוא בלתי הפיך ואורך בממוצע 30-60 דקות, והרפיית השרירים מתרחשת לאחר מספר ימים. תוך 1-2 חודשים לאחר ההזרקה מתחילים לצמוח טרמינלים חדשים מאקסונים חסומים ונוצרות סינפסות פונקציונליות חדשות (נבטה), וגם הסינפסה המקורית משוחזרת בהדרגה. זה מסביר את הפיכות ההשפעה הטיפולית של זריקות BTA לאחר 2-6 חודשים. הסוף המלא של ההשפעה מתרחש כאשר השידור העצבי-שרירי משוחזר והנבטה מפסיקה.

מקום פעולת ה-BTA, אפשרות ההזרקה לכל שריר זמין, סבילות טובה לטיפול, בטיחות, היעדר תופעות לוואי מערכתיות ומשך פעולה ארוך, שהוכח על בסיס מחקרים מדעיים קפדניים, קובעים את הערך הטיפולי של בוטולינום טוקסין. .

יותר מ-100 אינדיקציות פוטנציאליות עבור שימוש טיפולי BTA. מאות מאמרים והנחיות מדעיות פורסמו על שימוש קליני בבוטולינום טוקסין, בעיקר בטיפול במחלות ומצבים עם טון מוגבראו עווית של שרירי השלד והחלקים. השימוש הנחקר ביותר ב-BTA בדיסטוניה מוקדית, ספסטיות, שיתוק מוחין, הזעת יתר, קמטים חיקויים מתפקדים .

למרות ש-BTA שימש במקור למחלות המתבטאות בטונוס שרירים מוגבר, ההשפעה המשככת כאבים שלו נצפתה כבר זמן רב. . אצל מטופלים רבים ההשפעה משכך כאבים מופיעה מוקדם יותר ונמשכת זמן רב יותר מההשפעה על היפראקטיביות בשרירים. ניתן להבחין בהפחתת כאב גם בהיעדר אפקט מרגיע שרירים. מחקר שנים האחרונותהראה את היעילות של BTA בתסמונות כאב שונות, לרבות סוגים שונים של כאבי ראש ראשוניים, כאבי גב, כאבים בפציעות צליפת שוט, תסמונות כאב מיופשיאליות, חוסר תפקוד מיוגני של המפרק הטמפורומנדיבולרי, כאב כרוני במפרקים גדולים (הזרקה תוך מפרקית של BTA), בתסמונת התקרחות מקומית עם קפלגיה ( אלופציה אראטה קפללגית), כאבי ראש משניים בדיסטוניה צווארית וגולגולתית, עצביות טריגמינלית ופוסט-תרפטית, כאבי פנים כרוניים עם היפראקטיביות של שרירי הלעיסה, כאבי אגן כרוניים בנשים עם עווית של שרירי רצפת האגן וכו'. .

אופי הפעולה המשכך כאבים של BTA בתסמונות כאב נותר לא ברור. הבאים מנגנוני הפעולה של BTA.

1. היחלשות של התכווצות שרירים ממושכת של השרירים באזור זריקות BTA מובילה לשחרור של הקצוות האפרנטיים של נוציצפטורי שרירים (קולטני כאב) וכלי דם של השרירים; השחרור מצטמצם חומרים שוניםמה שמוביל לרגישות של נוציצפטורים בשרירים . כתוצאה מכך מתבטלים הטריגרים השרירים של התקפי כאב - אזורי שרירים כואבים מקומיים ש"פועלים" כטריגרים קבועים או פוטנציאליים להתקפים. מנגנון זה חשוב מאוד, במיוחד עבור מחלה כרונית שכיחה כמו מיגרנה, שכן דחפים מופרזים קבועים מהשרירים הפריקרניים (מתח שרירים) נחשבים כיום לאחד הגורמים המעוררים להתקפי כאב ראש, יחד עם גירויים חושיים ידועים (רעש, אור, ריחות).
2. הפחתה (נורמליזציה) של פעילות צירי השריר תוך ביטול התכווצות שרירים מוגזמת וכתוצאה עקיפה, ירידה בכאב. יחד עם זאת, שינוי בפעילות ההקרנות העל-שדרתיות של ציר השריר מוביל לשינוי בפעילות מערכות החישה ברמת CNS. מנגנון זה נדון כביטוי של נוירופלסטיות של מערכת העצבים המרכזית בתגובה ל"נזק" לקלט האפרנטי.
3. הובלה רטרוגרדית של BTA ו/או המטבוליטים שלו ב-CNS. ניסויים על מודלים של בעלי חיים מראים אפנון של שחרור חומרים דמויי מתיונין-אנקפלין בסטריאטום, חומר P ואנקפלין בחוט השדרה ובגרעיני הרפי. (בַּמַבחֵנָה)וגלוטמט (in vivo) .
4. דיכוי שחרור לא רק של אצטילכולין, אלא גם נוירוטרנסמיטורים אחרים, כגון CGRP, חומר P, המאפשר לווסת את הזרימה האפרנטית החושית.
5. דיכוי דלקת נוירוגני הוא גורם חשוב בפתוגנזה של תסמונות כאב.

לפיכך, מתן מקומי של בוטולינום טוקסין מסוג A מוביל להרפיית שרירים ממושכת, ה"שרשרת" הפתולוגית של השריר עווית-כאב- עווית. כאשר השריר נרגע, הפעלה של נוציצפטורים היקפיים, ובהתאם, דחפים לאורך כאב סיבי C ו-Ad-פייבר, נפסקת, מה שמוביל לירידה בגירוי היתר של נוירונים נוציספטיביים היקפיים בגנגליון הטריגמינלי או בגרעיני השדרה, ובכך משפיע על הרגישות ההיקפית. הרפיית השרירים גם מפחיתה את הזרימה האפרנטית מצירי שרירים לאורך סיבי Ab שאינם רגישים לכאב.

ירידה כזו בזרימה אפרנטית לאורך כאב וסיבים תחושתיים שאינם כאבים מובילה לירידה בריגוש של נוירונים בגרעין הטריגמינלי (כאבי ראש וכאבי פנים) או בקרניים הגביות של חוט השדרה וגרעינים של הצרורות הדקות והספנואידיות של ה-medulla oblongata (תסמונות כאב סומטיות), ובכך משפיעה על רגישות מרכזית. כלומר, כתוצאה מרפיית שרירים ארוכה במיוחד, BTA משפיע בעקיפין על מצב המערכות הנוציספטיביות ההיקפיות והמרכזיות.

כְּאֵב רֹאשׁ

כאבי ראש הם אחת הסיבות הנפוצות ביותר לחיפוש טיפול רפואי. השאלה הראשונה שצריכה להיפתר על ידי הרופא היא: האם כאב הראש הוא ראשוני, משני (סימפטומטי), או שהוא מעורב? למרבה המזל, רק ב-8% מהחולים כאבי ראש נגרמים ממחלות אורגניות קשות, לרוב מסכנות חיים: גידול, מפרצת, פגיעה מוחית טראומטית, זיהום ועוד. ברוב המוחלט של המקרים החולים סובלים מכאבי ראש ראשוניים - מחלות שאינן קשורות לנגעים מבניים או מחלות מערכתיות של מערכת העצבים, שהביטוי הקליני העיקרי שלהן הוא כאב ראש (HA). על פי הסיווג הבינלאומי של כאבי ראש 2004, אלה כוללים מיגרנה, כאבי ראש מתחים, כאבי ראש מקבציים וקפלגיה טריגמינלית אוטונומית (אוטונומית) אחרת, כמו גם כאבי ראש ראשוניים נדירים אחרים. . הצורות הנפוצות ביותר של כאבי ראש ראשוניים הן מיגרנה וכאב ראש מסוג מתח (THT).

ההיסטוריה של השימוש ב-BTA לטיפול בכאבי ראש מתחילה ברפואה אסתטית. בשנת 1992, המנתח הפלסטי וויליאם בינדר הפנה לראשונה את תשומת הלב לרגרסיה של כאבי ראש בחולים שהוזרקו להם BTA כדי לתקן קמטים מחקים. זו הייתה תחילתו של כיוון חדש בשימוש הטיפולי ב-BTA – טיפול בכאבי ראש. עבור הרפואה, מקרה כזה הוא ייחודי, כאשר בתחילה תרופה "נוירולוגית", שהפכה בסופו של דבר לפופולרית כאמצעי יעיל ביותר לרפואה אסתטית, "חזרה" לנוירולוגיה עם אינדיקציות חדשות לשימוש בה.

לטיפול בכאבי ראש מזריקים לרוב תכשירי בוטולינום טוקסין מסוג A ל-m. פרוצרוס, דו-צדדית פנימה מ"מ. פרונטליס, Corrugator supercilii, טמפורליס, אוקסיפיטליסולעתים רחוקות יותר מ"מ. טרפז, Splenius capitis,Sternocleidomastoideus. להשתמש שתי טכניקות:

1. "נקודות קבועות";
2. "עקוב אחר הכאב", כאשר בחירת נקודות ההזרקה תלויה בלוקליזציה של הכאב או מתח השרירים.

לפעמים נעשה שימוש בשילוב של טכניקות. בחירת הטכניקה תלויה בתלונות המטופל ובנתוני הבדיקה הרפואית. טכניקת "נקודה קבועה" נפוצה יותר עבור מיגרנה, בעוד בטכניקת "עקוב אחר הכאב" משמשת יותר עבור כאבי ראש מתחים ומיגרנה כרונית, שתי הגישות משמשות לכאבי ראש מעורבים. .

תכשירי BTA מדוללים במלח סטרילי לפי השיטה הסטנדרטית. התמיסה המוכנה מוזרקת במזרק עם מחט בקוטר של 0.3 ס"מ. להזרקות לפנים, לראש ולצוואר, עדיף להשתמש במזרקים עם מחטים שאינן ניתנות להסרה. המינון הכולל של BTA נקבע תמיד בנפרד ותלוי בסוג כאב הראש, חומרת התסמינים, גודל הגוף, גודל אתרי ההזרקה (אזור הראש או הראש והצוואר). המינון הכולל לפרוצדורה עבור מטופל אחד משתנה בין 1/3 ל-2 בקבוקים של התרופה.

במהלך 13 השנים האחרונות בוצעו 57 מחקרים קליניים, מתוכם 28 מחקרים אקראיים, כפול סמיות, מבוקרי פלצבו של יעילות BTA בצורות שונות של כאב ראש מתח ומיגרנה, בהם השתתפו יותר מ-7500 מטופלים. . לפיכך, BTA היא אחת התרופות הנחקרות ביותר לטיפול מונע בסוגים שונים של כאבי ראש ראשוניים.

מִיגרֶנָה

מיגרנה היא אחת המחלות הנוירולוגיות הידועות ביותר, המופיעות באוכלוסייה הבוגרת בשכיחות ממוצעת של 12% (6% בגברים ו-18% בנשים) ו-4% בילדות. . למיגרנה יש תמונה קלינית אופיינית. מתבטא בהתקפים חוזרים ונשנים של כאב ראש פועם בעוצמה בינונית או חמורה, הנמשכים 4-72 שעות, בעיקר לוקליזציה חד צדדית (המיקרניה), המתגברת עם פעילות גופנית רגילה ומלווה בהכרח בבחילות (לעתים נדירות בהקאות) ו/או פוטופוביה, פונופוביה. ייתכנו תסמינים נוירולוגיים חולפים שבדרך כלל קודמים להתקף ונמשכים לא יותר מ-60 דקות (מיגרנה אאורה). מטעמי נוחות, קורס זה נקרא בדרך כלל מיגרנה "אפיזודית" בספרות. למרות שאין נוסולוגיה כזו ב-International Classification of Headache 2004, מונח זה מתאים רשמית לשתי עמדות סיווג - מיגרנה ללא הילה ומיגרנה עם הילה .

מיגרנה אינה מחלה מסכנת חיים, אולם היא מפחיתה משמעותית את איכות החיים של החולים. על ידי ארגון הבריאות העולמי, מיגרנה נכללת ברשימת 19 המחלות הכרוניות שרובן משבשות את ההסתגלות החברתית של החולים. כדי לזהות מנבאים של תגובה חיובית ל-BTA, נחקרו המאפיינים של התמונה הקלינית של מיגרנה ופרמטרים של הזרקה (מינונים, משטרי ותדירות מתן).

התברר כי המנבאים הם משך המחלה (עם משך מיגרנה של עד 30 שנה, תוצאות הטיפול טובות יותר), וכן המאפיינים האיכותיים של כאב ראש (כאב לוחץ / לוחץ - מתפוצץאו כאבי עיניים שֶׁל הָעֵינַיִם) .

כאב ראש מתח

כאב ראש מתח הוא הצורה הנפוצה ביותר של כאבי ראש ראשוניים. התמונה הקלינית של HDN אינה בהירה וספציפית כמו מיגרנה, אך יש לה מאפיינים משלה. ככלל, כאבי הראש הם מונוטוניים, לוחצים, דו-צדדיים, בעלי עוצמה נמוכה או מתונה, ללא תסמינים אוטונומיים נלווים, ואינם מפריעים לפעילות היומיומית. ההיסטוריה של לימוד האפשרויות של BTA בטיפול בכאבי ראש החלה דווקא עם TTH . עם זאת, מחקרים מבוקרים של השנים האחרונות הראו יעילות נמוכה יחסית של BTA בנוזולוגיה זו. . לכן בחירת חולים עם HDN חייבת להתבצע בזהירות רבה. המטופלים מגיבים לטיפול עם צורה כרונית TTH עם מתח של השרירים הפריקניאליים, ללא הפרעות פסיכוווגטטיביות נלוות ונדודי שינה.

כאבי ראש יומיומיים כרוניים

הסיבה העיקרית לפציינטים לבקר במרפאות כאב ראש מיוחדות אינה הצורות ה"קלאסיות" של מיגרנה ו-TTH עם התקפים אפיזודיים, אלא כאבי ראש יומיים או כמעט יומיומיים, המהווים 40 עד 80% מכלל הביקורים. באוכלוסייה, כאבי ראש יומיומיים כרוניים מופיעים ב-3-5%. עם זאת, לפי מחקר שנערך לאחרונה ברוסיה, אחוז זה היה גבוה משמעותית והסתכם ב-16.9% .

המונח כאב ראש יומי כרוני (CDAH) מתייחס לקבוצה הטרוגנית של מחלות המאופיינת בכאבי ראש תכופים מאוד (יותר מ-15 ימים בחודש). הקצאת צורות ראשוניות ומשניות של CEGB . רוב החולים בקבוצה זו סובלים מהתקפי כאב ראש יומיומיים חמורים, לעתים קרובות עמידים לטיפול; הנוכחות של הפרעות חרדה ודיכאון אופיינית, אשר יחד קובעת ירידה משמעותית באיכות החיים של אנשים אלה. יותר מ-90% מהחולים עם CEHD סבלו בתחילה מכאבי ראש ראשוניים אפיזודיים. שימוש לרעה במשככי כאבים ותרופות אחרות להקלה על כאבי ראש, הנצפה ברוב החולים בקבוצת CEHD (עד 80%), נחשב כיום לאחד הגורמים החשובים ביותר בהפיכת כאבי ראש אפיזודיים לכאבי ראש יומיומיים כרוניים. . רוב צורות תכופות CEGB היא מיגרנה כרונית (25-55%) ו-TTH כרונית (47-70%).

הפוטנציאל של בוטולינום טוקסין בטיפול ב-CEHD מושך יותר ויותר את תשומת הלב של החוקרים בשנים האחרונות. ערך 17 מחקרים בקנה מידה גדול, כולל 6 כפול סמיות מבוקרי פלצבו עם מספר כולליותר מ-4800 חולים. חולים עם מיגרנה כרונית שיש להם בעיקר כאבי ראש חד צדדיים ומתח שרירים פריקרניאלי מגיבים טוב יותר לטיפול ב-BTA. . התוצאות הטובות ביותר מוצגות בהזרקות חוזרות (קורס של שלוש זריקות במרווחים של 3-6 חודשים).

כאבי ראש ראשוניים נדירים אחרים

ישנם דיווחים בודדים על יעילות BTA בטיפול מניעתי בכאבי ראש מקבציים כרוניים, כאבי ראש היפניים וכאבי ראש עדשים שאינם עמידים לטיפול תרופתי. .

לפיכך, כיום, BTA משמש לרוב בטיפול בצורות שונות של כאבי ראש ראשוניים במקרים הבאים:

• חוסר יעילות של תוכניות סטנדרטיות של טיפול תרופתי מונע;
• מיגרנה חמורה (יותר מ-8 התקפים בחודש);
• מיגרנה כרונית ו-HEGB משולבת;
• כאשר החולה מסרב ליטול תרופות מונעות יומיות;
• מתח של השרירים הפריקרניים וצוואר הרחם.

יצוין כי כל אחת מהאינדיקציות הנ"ל נלקחות בנפרד מספיקה לשימוש ב-BTA.

כאב ראש צוואר הרחם

בין הצורות המשניות של GB, בהן נתקלים לרוב המתרגלים, GB צוואר הרחם תופסת את אחד מהעמדות המובילות. סוג זה של GB מתרחש עם פתולוגיות שונות ב אזור צוואר הרחם, קשורה לעתים קרובות להיסטוריה של צליפת שוט בצוואר. הזרקות נעשות פנימה M. Splenius capitis, M. Semispinalis capitis, M. scapulae Levator, M. טרפזמאחד הצדדים או משני הצדדים לנקודות טריגר. מבין תופעות הלוואי, הפרה של הארכת הצוואר עם היחלשות מוגזמת של קבוצת השרירים העורפית אינה נכללת. .

GB בצורות קרניו-צוואר הרחם של דיסטוניה מוקדית

BTA בטוח ויעיל ביותר בתיקון GB הקשורים לדיסטוניה קרניו-צווארי, כאשר התרופה ניתנת במינונים ובהתאם לתוכניות שנקבעו על ידי האבחנה העיקרית - צורה ספציפית של דיסטוניה מוקדית של אזור הקרניו-צווארי. .

השימוש בתרופות BTA הוא כיוון חדש ביסודו בטיפול מונע בכאבי ראש. מחקרים מבוקרים הראו יעילות משמעותית של השיטה בהשוואה לפלסבו, ולטיפול ב-BTA צורות שונותמיגרנות מגיבות טוב יותר מאשר HDN.

עצב עצבי: טריגמינלי, פוסט-תרפטי, עצב אוקסיפיטלי

חולים עמידים לטיפול תרופתי סוגים שוניםנוירלגיה הראתה השפעה חיובית של טיפול ב-BTA. בטריגמינל נוירלגיה, התרופה ניתנה במינונים גדולים בצד הכאב באזור קשת הלסת ( קשת זיגומטית); עם נוירלגיה פוסט-תרפטית - באזור הכאב; עם neuralgia של עצב העורף - על פי השיטה של ​​חסימות משככי כאבים. הכנסה נוספת של זריקות BTA למשטר הטיפול התרופתי המסורתי אפשרה להשיג דינמיקה חיובית ולהפחית את חומרת תסמונת הכאב .

תסמונות כאב מיופשיאליות (MFPS)

MFPS הוא אחד הגורמים הנפוצים ביותר לכאב. מאופיין בכאב שרירים מקומי חריף או כרוני הקשור לאחד או יותר נקודות טריגר (TT)בתוך "הרצועה ההדוקה" בשריר שזוהה במישוש. TT - אזור מקומי בעל רגישות גבוהה במיוחד, גירוי מכנימה שגורם לכאב מקומי עז ומשתקף. בטיפול ב-MFPS נעשות הזרקות ב-TT, הנקבעות במישוש, לפי ציוני דרך אנטומיים, לעיתים תוך שימוש בשליטה אינסטרומנטלית (EMG, אולטרסאונד, CT), החשובה במיוחד לאזורים עם אנטומיה מורכבת (אמה). עם מיקום עמוק של השרירים (שרירים פיריפורמיים, iliac- lumbar), בסיכון לפתח תופעות לוואי (קרבה לגרון, כלי דם ראשיים).

תסמונת כאב פנים מיופציאלית

תפקוד לקוי של כאב מיוגני של המפרק הטמפורומנדיבולרי. למטופלים הסובלים מכאבי פנים עקב MFPS, BTA מוזרק לשרירים הזמניים, הלעיסה, הפטריגואידים, וכן לשרירים המחקים. ככלל, הזריקות הן דו-צדדיות, מנה גדולה ניתנת לצד הכאב, עם זאת, יש לחשב מינונים בזהירות, שכן הנחתה א-סימטרית מוגזמת שרירי לעיסהעלול להחמיר תפקוד לקוי של מפרקים והפרעות סגר .

תסמונת Outlet Thoracic

BTA מוזרק לשריר הסקאלה הקדמי (בחלק המרכזי) או לשריר החזה הקטן (שני TTs). מומלץ מתן סימולטני של חומר הרדמה מקומי. הזרקות נעשות בשכיבה עם הזרוע חטופה. ה-TP הראשי ממוקם קרוב יותר לתהליך הקורקואיד. נדרשת נטרול נוסף של TT בשריר החזה הגדול .

תסמונת של periarthropathy scapulohumeral

תסמונת Myofascial ב-Humeroscapular periarthropathy כרוכה בדרך כלל M. Supraspinatus, M. דלטוידאוס, M. subscapularis, M. טרס מייג'ור. הזרקות BTA מבוצעות ב-2-5 TTs המעוניינים ביותר, מתן בו זמנית של עד 5 מ"ל של הרדמה מקומית אפשרי. כאשר ה-subscapularis מעורב בחטיפת כתף מוגבלת, הזרקות נעשות ב-2-3 TTs . כאשר הוזרקה ל-TT של החזה הקטני, ה-teres major, levator scapula ושרירי המעוינים, הוכחה השפעה טובה יותר עם קפסוליטיס דביק מאשר עם השרוול המסובב. .

"מרפק טניס"

מונח זה מתייחס לנזק לשרירי המתח של האמה או אפיקונדיליטיס לרוחב, הנובע מטראומה כרונית במהלך ספורט. הזרקה בודדת של BTA לתוך M. Extensor digitorumיכול להפחית באופן משמעותי את הכאב למשך יותר משלושה חודשים, אך חלק מהחולים מפתחים חולשה בהרחבת האצבעות .

לומבאלגיה

עבור כאב מיופסציאלי באזור המותני, BTA מוזרק לשרירי ה-piriformis, iliopsoas ו-quadratus lumborum. מומלץ להזריק BTA בדילול גבוה (בדרך כלל ב-4 מ"ל של מי מלח) ובמקביל להזריק עד 8 מ"ל חומר הרדמה. .

כאב כרוני הקשור ל- plantar fasciitis

החדרת BTA בשתי נקודות בכף הרגל עם פלנטר פאסייטיס מובילה להקלה משמעותית בכאב ולשיפור בתפקוד כף הרגל לתקופה של 3 עד 8 שבועות. .

תסמונות כאב עם התכווצויות שרירים מקומיות

טריזמוס, ברוקסיזם, כאב פנים כרוני עם שרירי לעיסה יתר

מטופלים הסובלים משריקת שיניים ומהידוק לסת בזמן ערות ו/או במהלך שינה, נתקלים בתרגול של נוירולוגים, רופאי שיניים, אורתודנטים ומנתחי פה. בְּ קורס כרוניהתכווצות ממושכת של שרירי הלסת גורמת להתפתחות כאבים מיופסציאליים בשרירי הלעיסה ובשרירי רצפת הפה, שחיקה והרס של שיניים, שינויים ניווניים-דיסטרופיים במפרק הטמפורמנדיבולרי, הגבלת פתיחת הפה. BTA מוזרק בדרך כלל דו-צדדית לשלושה שרירים: M. Temporalis, Masseter, Pterygoi?de?us lateralis .

כאבי אגן כרוניים בנשים עם עווית של שרירי רצפת האגן

השימוש בזריקות BTA בנשים עם התכווצות שרירי רצפת האגן וכאבי אגן כרוניים שאינם מחזוריים, עמידים לטיפול שמרני מסורתי, הובילו לא רק להקלה על הכאב והמתח של שרירי רצפת האגן, אלא גם להפחתה משמעותית בדיספרוניה. (קור מיני) .

כאב כרוני במפרקי הגפיים (הזרקה תוך מפרקית של BTA)

ישנם דיווחים בודדים על אפקט משכך כאבים לטווח ארוך הזרקה תוך מפרקית BTA בחולים עם אוסטיאוארתריטיס, דלקת מפרקים שגרונית ו דלקת מפרקים פסוריאטית, עמיד למשטרי תרופות מסורתיות (אורלי ו/או תוך מפרקי), סובלים מכאב כרוני בינוני עד חמור במפרקים הפגועים; כמו גם היעילות של הזרקות חוזרות ונשנות של BTA. משך ההשפעה משכך כאבים של זריקה בודדת של BTA נע בין 3 ל-12 חודשים. .

סקירה זו אינה מפרטת את כל הנתונים המוכיחים את ההשפעה המשכך כאבים של BTA. ברצוני להדגיש שוב כי זריקות BTA כאפקט טיפולי משמשות לעתים רחוקות כמונותרפיה, לעתים קרובות יותר כחלק מטיפול מורכב, המאפשר להרחיב את האפשרויות של שיטות רפואיות מסורתיות ולא תרופתיות ( פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה, עיסוי וטיפול ידני, דיקור סיני, פיזיותרפיה, ביופידבק/ביופידבק, פסיכותרפיה ועוד). תוצאות ניסויים קליניים מבוקרים וניסיונם של המחברים עצמם מראים שטיפול ב-BTA נסבל היטב על ידי המטופלים ויש לו תופעות לוואי מינימליות. הזרקות BTA צריכות להתבצע על ידי רופא מוסמך בעל הכשרה מיוחדת ואישור מהיצרן. חשוב שניתן יהיה לבצע זריקות במרפאה חוץ בתנאים חדר טיפולים.

עבור מתרגלים המתמודדים באופן קבוע עם בעיית הכאב הכרוני, תכשירי BTA הם תרופה בעלת ערך חדש בטיפול בחולים עם תסמונות כאב קשות.

סִפְרוּת

1. Artemenko A.R., Orlova O.R. בוטוקס (טוקסין בוטוליזם מסוג A) בטיפול מניעתי במיגרנה. טיפול במחלות עצבים, 2004, כרך 5, נ' 2 (14), ש' 14-18.
2. Artemenko A.R., Orlova O.R. טיפול בבוטולינום הוא גישה חדשה לטיפול מונע בכאבי ראש ראשוניים. נוירולוגיה מעשית(תוספת לכתב העת לנוירולוגיה ופסיכיאטריה על שם ש.ס. קורסקוב), 2007, גיליון 2, עמ' 45-49.
3. Kutsemelov I. B. ניתוח קליני ואפידמיולוגי של כאבי ראש ראשוניים באוכלוסייה העירונית הבוגרת. תַקצִיר דיס. cand. דבש. Sciences, M., 2005, 25 p.
4. Mingazova L.R. ניתוח קליני ופיזיולוגי וטיפול בתסמונת כאב מיופסציאלית בפנים. תַקצִיר דיס. cand. דבש. Sciences, M., 2005, 25 p.
5. Mozolevsky Yu. V. Botox חוזר לבית המשפט. מגזין טניס וגולף, 2000, מס' 3(6), עמ' 5.
6. Orlova O.R., Yakhno N.N. השימוש בבוטוקס (טוקסין בוטוליזם מסוג A) בפרקטיקה קלינית, M.: Catalogue, 2001, 201 p.
7. Orlova O. R. Focal dystonia: פתוגנזה קלינית, טיפול בבוטולינום טוקסין. תַקצִיר דיס. הרופאים. דבש. מדעים, מ', 2000, 48 עמ'.
8. Solokha OA היבטים נוירולוגיים של תסמונת של periarthropathy humeroscapular. תַקצִיר דיס. cand. דבש. Sciences, M., 2004, 20 p.
9. Abbott J.A., Jarvis S. K., Lyons S. D., Thomson A., Vancaille T. G. בוטולינום טוקסין מסוג A לכאב כרוני ועווית רצפת האגן בנשים: ניסוי אקראי מבוקר. obstet. Gynecol. 2006; 108(4): 915-923.
10. Aoki K. R. עדויות לפעילות אנטי-ציספטיבית של בוטולינום טוקסין מסוג A בטיפול בכאב. כאב ראש 2003; 43 (ספק 1): S9-15.
11. Arezzo J. C. מנגנונים אפשריים להשפעות של בוטולינום טוקסין על כאב. קלינ. J. Pain, 2002; 18:125-132.
12. Babcock M.S., Foster L., Pasquina P., Jabbari B. טיפול בכאב המיוחס ל- plantar fasciitis עם בוטולינום טוקסין a: מחקר קצר מועד, אקראי, מבוקר פלצבו, כפול סמיות. אמ. J Phys. Med. שיקום, 2005; 84(9): 649-654.
13. Blumenfeld A.M, Binder W., Silberstein S. D., Blitzer A. נהלים למתן בוטולינום טוקסין מסוג A עבור מיגרנה וכאבי ראש מסוג מתח. כאב ראש, 2003; 43(8): 884-891.
14. Brin M.F., Jankovic J., Hallett M. (Eds). היבטים מדעיים וטיפוליים של בוטולינום טוקסין. Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 507 p.
15. Cheng C.M., Chen J.S., Patel R.P. שימושים ללא תווית של רעלני בוטולינום: סקירה, חלק 2. Am. J. Health Syst. פארם. 2006; 63(3): 225-232.
16. Cutrer F.M., Pottelkow M. R. Cephalalgic alopecia areata: תסמונת של כאב ראש neuralgiform ונשירת שיער המגיבה להזרקת רעלן בוטולינום A. Cephalalgia, 2006; 26(6): 747-751.
17. De Andres J., Cerda-Olmedo G., Valia J. C., Monsalve V., Lopez-Alarcon, Minguez A. שימוש בבוטולינום טוקסין בטיפול בכאב מיופשיאלי כרוני. קלינ. J. Pain, 2003; 19(4): 269-275.
18. Diener H-C., Limmroth V., Katsarava Z. Medication-Overuse Headache. בתוך: Goadsby P.J., Silberstein S.D., Dodick D.W. (עורכים). כאב ראש יומי כרוני לרופאים. לונדון: BC Decker Inc, 2005: 117-128.
19. Dodick D.W., Mauskop A., Elkind A. H., DeGryse R., Brin M. F., Silberstein S. D. Botulinum toxin type a למניעת כאב ראש יומי כרוני: ניתוח תת-קבוצתי של חולים שאינם מקבלים תרופות מניעתיות אחרות: כפול סמיות אקראי, מבוקר פלצבו לימוד. כאב ראש, 2005; 45(4): 315-324.
20. Eross E.J., Gladstone J. P., Lewis S., Rogers R., Dodick D. W. משך המיגרנה הוא מנבא לתגובה לבוטולינום טוקסין מסוג A. Headache, 2005; 45(4): 308-314.
21. Freitag F. G. Botulinum toxin סוג A במיגרנה כרונית. הכומר המומחה Neurother, 2007; 7(5): 463-770.
22. Gobel H. Botulinum toxin בטיפול מונע מיגרנה. J. Neurol, 2004; 251 (מוסף 1): 8-11.
23. Gobel H., Heinze A., Heinze-Kuhn K., Austermann K. Botulinum toxin A בטיפול בתסמונות כאב ראש ותסמונות כאב פריקרניאלי. כאב, 2001; 91:195-199.
24. Gobel H., Heinze A., Reichel G., Hefter H., Benecke R. יעילות ובטיחות של טיפול יחיד בוטולינום מסוג A toxin Complex (Dysport) להקלה על תסמונת כאב מיופשיאלי בגב העליון: תוצאות מטיפול אקראי כפול- מחקר רב מרכזי מבוקר פלצבו עיוור. כאב, 2006; 125(1-2):82-88.
25. ועדת המשנה לסיווג כאבי ראש, החברה הבינלאומית לכאבי ראש. הסיווג הבינלאומי של הפרעות כאב ראש, מהדורה 2. Cephalalgia, 2004; 24 (מוסף 1): 1-160.
26. Jakubowski M., McAllister P. J., Bajwa Z. H., Ward T. N., Smith P., Burstein R. Exploding vs. כאב ראש מתפרץ בטיפול מונע למיגרנה עם Botulinum Toxin A. Pain, 2006; 125(3): 286-295.
27. Kapural L., Stillman M., Kapural M., McIntyre P., Guirgius M., Mekhail N. Botulinum toxin occipital nerve blocking nerve of occipital neuralgia: a case series. Pain Practice, 2007; 7(4): 337-340.
28. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. שכיחות ונטל מיגרנה בארצות הברית: נתונים ממחקר המיגרנה האמריקאי II. כאב ראש, 2001; 41:646-657.
29. Liu H.T., Tsai S.K., Kao M.C., Hu J.S. בוטולינום טוקסין A הקלה על כאב נוירופתי במקרה של נוירלגיה פוסט-הרפטית. Pain Med, 2006; 7(1): 89-91.
30. Mahowald M.L., Singh J. A., Dykstra D. השפעות ארוכות טווח של בוטולינום טוקסין A תוך מפרקי לכאבי מפרקים עקשניים. נוירוטוקס. Res, 2006; 9(2-3): 179-188.
31. Martelletti P., Van Suijlekom H. Cervicogenic Headache: גישות מעשיות לטיפול. CNS Drugs, 2004; 18(12): 793-805.
32. Marziniak M., Voss J., Evers S. כאב ראש היפני מטופל בהצלחה עם בוטולינום טוקסין מסוג A. Cephalalgia, 2007; 27(9): 1082-1084.
33. Mathew N.T., Kailasam J., Meadors L. Botulinum Toxin Type A לטיפול בכאב ראש מספרי: ארבעה מקרים. כאב ראש, 2007; .
34. Ondo W.G., Gollomp S., Galvez-Jimenez N. מחקר פיילוט של בוטולינום טוקסין A לכאבי ראש בדיסטוניה צווארית. כאב ראש, 2005; 45(8): 1073-1077.
35. Rozen D., Sharma J. טיפול בכאב ראש מסוג מתח עם בוטוקס: סקירה של הספרות. הר סיני ג'יי מד, 2006; 73(1): 493-498.
36. Schulte-Mattler W.J., Krack P. טיפול בכאב ראש כרוני מסוג מתח עם בוטולינום טוקסין A: מחקר רב-מרכזי אקראי, כפול סמיות מבוקר פלצבו. כאב, 2005; 109(1-2): 110-114.
37. Schulte-Mattler W.J., Wieser T., Zierz S. טיפול בכאב ראש מסוג מתח עם בוטולינום טוקסין: מחקר פיילוט. יורו J. Med. Res, 1999; 4(5): 183-186.
38. Silberstein S. D. כאב ראש יומי כרוני. JAOA, 2005; 105 (מוסף 2): 23-29.
39. פרמטר תרגול של Silberstein S. D.: הנחיות מבוססות ראיות למיגרנה (סקירה מבוססת ראיות): דוח של תת-הוועדה לתקני איכות של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה. נוירולוגיה, 2000; 55:754-762.
40. Silberstein S.D., Stark S.R., Lucas S.M., Christie S.N., Degryse R.E., Turkel C.C. בוטולינום טוקסין מסוג A לטיפול מניעתי בכאב ראש יומי כרוני: ניסוי אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו. מאיו קליניק. פרוק, 2005; 80(9): 1126-1137.
41. Song P.C., Schwartz J., Blitzer A. התפקיד המתפתח של בוטולינום טוקסין בטיפול בהפרעות טמפורומנדיבולריות. OralDis, 2007; 13(3): 253-260.
42. Sostak P., Krause P., Vorderreuther S., Reinisch V., Straube A. Botulinum toxin type-A therapy in Cluster Headache: מחקר פתוח. J. Headache Pain, 2007; 8(4): 236-241.
43. Turk U., Ilhan S., Alp R., Sur H. Botulinum toxin and trigeminal neuralgia. קלינ. Neuropharmacol, 2005; 28(4): 161-162.
44. von Lindern J. J., Niederhagen B., Berge S., Appel T. Type A בוטולינום טוקסין בטיפול בכאבי פנים כרוניים הקשורים להיפראקטיביות לעיסה. J. Oral Maxillofac. Surg, 2003; 61(7): 774-778.
45. Wheeler A. H. Botulinum toxin A, טיפול משלים לכאבי ראש עקשניים הקשורים למתח שרירים פריקרניאליים. כאב ראש, 1998; 38(6): 468-471.
46. Wong S.M., Hui A.C., Tong P.Y., Poon D.W., Yu E., Wong L.K. טיפול באפיקונדיליטיס לרוחב עם בוטולינום טוקסין: ניסוי אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו. אן. מתמחה. מד, 2005; 143(11): 793-797.

BOTULINUM A TOXIN - שם לטיני של החומר הפעיל BOTULINUM TOXIN TYPE A

קוד ATX עבור BOTULINIC TOXIN TYPE A

M03AX01 (טוקסין בוטולינום)

לפני השימוש בתרופה BOTULINIC TOXIN TYPE A, עליך להתייעץ עם הרופא שלך. הוראות שימוש אלו הן למטרות מידע בלבד. למידע נוסף, עיין בהערה של היצרן.

קבוצה קלינית ותרופתית

02.036 (מרפי שרירים. מעכב שחרור)

קרא גם:

השפעה פרמקולוגית

מרגיע שרירים. מולקולת החומר הפעיל מורכבת משרשרות כבדות (במשקל מולקולרי של 100,000 דלטון) וקלות (במשקל מולקולרי של 50,000 דלטון) המחוברות באמצעות גשר דיסולפיד. לשרשרת הכבדה יש ​​זיקה מחייבת גבוהה לקולטנים ספציפיים הממוקמים על פני השטח של נוירוני המטרה. לשרשרת הקלה פעילות פרוטאז תלויה Zn2+ הספציפית לאזורים הציטופלזמיים של חלבון קשור סינפטוזומלי במשקל מולקולרי של 25,000 דלטון (SNAP-25) ומעורבת באקסוציטוזיס. השלב הראשון בפעולה של בוטולינום טוקסין מסוג A הוא הקישור הספציפי של המולקולה לממברנה הפרה-סינפטית, תהליך זה אורך 30 דקות. השלב השני הוא הפנמה של הרעלן הקשור לציטוזול באמצעות אנדוציטוזיס. לאחר ההפנמה, השרשרת הקלה פועלת כפרוטאזה ציטוזולית תלויה ב-Zn2, המבקעת באופן סלקטיבי את SNAP-25, אשר בשלב השלישי מוביל לחסימה של שחרור אצטילכולין מהטרמינלים הפרה-סינפטים של נוירונים כולינרגיים. ההשפעה הסופית של תהליך זה היא chemodenervation מתמשך.

עם מתן / m של בוטולינום טוקסין מסוג A, מתפתחות 2 השפעות: עיכוב ישיר של סיבי שריר חוץ-פיוסאליים באמצעות עיכוב של נוירונים אלפא מוטוריים ברמת הסינפסה הנוירו-שרירית ועיכוב פעילות ציר השריר באמצעות עיכוב של סינפסה כולינרגית של הנוירון הגמא המוטורי. הסיב תוך פיוסאלי. ירידה בפעילות הגמא מביאה להרפיה של סיבי התוך-פיוס של ציר השריר ומפחיתה את פעילותם של 1a-אפרנטים. זה מוביל לירידה בפעילותם של קולטני מתיחת השרירים, כמו גם לפעילות האפרנטית של נוירונים מוטוריים אלפא וגמא. ביטויים קליניים הם הרפיה מובהקת של השרירים במקום ההזרקה והפחתה משמעותית בכאב בהם. במקביל לתהליך הדנרבציה בשרירים אלו, תהליך העצוב מחדש מתנהל באמצעות הופעת תהליכים רוחביים של מסופי עצבים, אשר מביאים לשיקום התכווצויות השרירים 4-6 חודשים לאחר ההזרקה.

עם הזרקה תוך-עורית באזור לוקליזציה של בלוטות זיעה אקסוקריניות (בתי שחי, כפות רגליים, רגליים), מתפתחת חסימה של עצבים סימפטיים פוסט-גנגליונים והזעת יתר נעצרת למשך 6-8 חודשים.

במתן מקומי במינונים טיפוליים, החומר הפעיל אינו חודר ל-BBB ואינו גורם להשפעות מערכתיות משמעותיות. נראה שיש קליטה קדם-סינפטית מינימלית ותחבורה אקסונלית הפוכה מאתר ההחדרה שלו.

נוגדנים לבוטולינום טוקסין מסוג A נוצרים ב-1-5% מהחולים לאחר הזרקות חוזרות. יצירת נוגדנים מקלה על ידי הכנסת מינונים גבוהים (יותר מ-250 IU), זריקות מאיץ (מינונים קטנים במרווחים קצרים). במקרה של היווצרות נוגדנים לבוטולינום טוקסין מסוג A, משתמשים בסוגים סרולוגיים אחרים (B, F).

פרמקוקינטיקה

קומפלקס ההמגלוטינין של בוטולינום טוקסין מסוג A מרוכז במשך זמן מה במקום ההזרקה תוך שרירית לפני שהוא נכנס למחזור הדם. בעתיד, החומר הפעיל עובר חילוף חומרים מהר מאוד עם היווצרות של מבנים מולקולריים פשוטים יותר.

הוא מופרש כמטבוליטים בעיקר על ידי הכליות.

מִנוּן

מינונים ונקודות להזרקה נקבעים בנפרד עבור כל מטופל בהתאם לאופי, חומרה ולוקליזציה של היפראקטיביות בשרירים. במקרים מסוימים, בקרת EMG משמשת למיקום מדויק יותר של השרירים המוזרקים.

המינונים הכוללים הממוצעים להזרקה לשרירי הפנים הם 25-100 IU, לשרירי הצוואר - 100-200 IU, לשרירי הגפיים - 50-300 IU. המרווח בין זריקות חוזרות צריך להיות לפחות חודשיים.

המינון הכולל המרבי עבור הליך אחד במבוגרים הוא 400 IU, עבור הליך 1 בילדים מעל גיל שנתיים - 12 IU / ק"ג משקל גוף (לא יותר מ-300 IU). המינון הרעיל הוא 38-42 יחידות/ק"ג משקל גוף.

אינטראקציה בין תרופתית

פעולתו של בוטולינום טוקסין מסוג A מוגברת עם שימוש בו-זמני באנטיביוטיקה מקבוצת האמינוגליקוזידים, אריתרומיצין, טטרציקלין, לינקומיצין, פולימיקסינים, חומרים המפחיתים העברה עצבית-שרירית (כולל מרפי שרירים דמויי Curare).

תופעות לוואי

תגובות מקומיות: 2-5% מהמקרים - מיקרוהמטומות (עד 7 ימים), כאבים במקום ההזרקה (עד יום).

תגובות מערכתיות: מתרחשות בעת שימוש ב מינון גבוה(יותר מ-200 יחידות) - לא משמעותי חולשה כלליתתוך שבוע.

התגובות הקשורות להתפשטות לקבוצות שרירים הממוקמות בסמוך למקום ההזרקה תלויות באזור הזרקת בוטולינום טוקסין מסוג A. בטיפול בלפרוספזם, עווית חצי פנים - פטוזיס (5-10%), דמעות (0.5 -1%); לעתים רחוקות - אקטרופיון, קרטיטיס, דיפלופיה, אנטרופיון, אכימוזה. בהזרקה לשני השרירים הסטרנוקלידומאסטואידים - דיספאגיה (2-5%). ככלל, תופעות לוואי אלו אינן מצריכות טיפול נוסף ונסוגות תוך חודש לאחר ההזרקה.

אינדיקציות

Blepharospasm, עווית חצי-פנים, פזילה משתקת, טורטיקוליס ספסטי, עווית שרירים מקומית במבוגרים וילדים מעל גיל שנתיים (כולל שיתוק מוחין וספסטיות).

התוויות נגד

מיאסטניה גרביס, תסמונות מיאסטניות ומיאסטניות (כולל תסמונת למברט-איטון), דלקת במקום ההזרקה, הריון, הנקה, רגישות יתר לבוטולינום טוקסין מסוג A.

הוראות מיוחדות

הזרקות בוטולינום טוקסין מסוג A צריכות להתבצע על ידי רופא מוסמך ביותר שיש לו הכשרה מיוחדת ואישור מהיצרן.

סיבוכים לאחר ההזרקה הם נדירים ביותר ויכולים להתרחש כאשר מחט נפגעת במבנים חיוניים (עצבים, כלי דם, קנה הנשימה) במקרה של הליך לא מיומן. סיבוכים בצורה של אנפילקסיס אינם מתוארים, עם זאת, במהלך ההזרקה, יש צורך בכספים להקלה דחופה של תגובות אנפילקטיות.

נכון להיום, הוכחה היעילות של בוטולינום טוקסין מסוג A בחולים עם תסמונות מיופשיאליות, כאבי ראש מתחים, התכווצויות. שרירי הפנים, טריזמוס, bruxism, קמטים היפר-קינטיים בפנים, אכאלזיה של הלב, עווית של הסוגרים של פי הטבעת ו שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן, הזעת יתר מקומית.

אנטי-טוקסין בוטולינום ספציפי יעיל עד 30 דקות לאחר הזרקת בוטולינום טוקסין.

לאחר ההזרקה, יש להשליך מזרקים ומחטים באמצעות השיטות הניתנות להשמדת פסולת ביולוגית.

• חינוך
• פרסומים מתוך כתב העת "כירורגיה פלסטית וקוסמטולוגיה"
• חדשות מהמגזין "שיטות הזרקה בקוסמטיקה"

בוטולינום טוקסין מסוג A (BTA)

בוטולינום נוירוטוקסין מסוג A-hemagglutinin קומפלקס הוא נוירוטוקסין המיוצר על ידי החיידק Clostridium botulinum, הגורם לבוטוליזם. זוהי תרופה המשפיעה על העברה עצבית-שרירית.

השפעה פרמקולוגית

יש לו השפעה מרגיעה שרירים. קומפלקס החלבון המתקבל מקלוסטרידיום בוטולינום מורכב מנירוטוקסין מסוג A ועוד מספר חלבונים. בתנאים פיזיולוגיים, קומפלקס זה מתפרק ומשתחרר נוירוטוקסין טהור. מולקולת הבוטולינום טוקסין מורכבת משרשרות כבדות (במשקל מולקולרי של 100 אלף דא) וקלות (במשקל מולקולרי של 50 אלף דא) המחוברות באמצעות גשר דיסולפיד. לשרשרת הכבדה יש ​​זיקה מחייבת גבוהה לקולטנים ספציפיים הממוקמים על פני השטח של נוירוני המטרה. לשרשרת הקלה פעילות פרוטאז תלויה Zn2 ± ספציפית לאזורים הציטופלזמיים של חלבון קשור סינפטוזומלי במשקל מולקולרי של 25,000 Da (SNAP-25) ומעורב באקסוציטוזיס. השלב הראשון בפעולת הבוטולינום טוקסין הוא הקישור הספציפי של המולקולה לממברנה הפרה-סינפטית (התהליך אורך 30 דקות). השלב השני הוא הפנמה של הרעלן הקשור לציטוזול באמצעות אנדוציטוזיס.

לאחר ההפנמה, השרשרת הקלה פועלת כפרוטאזה ציטוזולית תלויה באבץ, המבקעת באופן סלקטיבי את SNAP-25, אשר בשלב השלישי מוביל לחסימה של שחרור אצטילכולין מהטרמינלים הפרה-סינפטים של נוירונים כולינרגיים. ההשפעה הסופית של תהליך זה היא chemodenervation מתמשך. במתן תוך שרירי, מתפתחות 2 השפעות: עיכוב ישיר של סיבי שריר חוץ-פיוסאליים, דרך עיכוב של נוירונים אלפא מוטוריים ברמת הסינפסה הנוירו-שרירית, ועיכוב פעילות ציר השריר, דרך עיכוב של סינפסה כולינרגית של נוירון גמא מוטורי על הסיב התוך-פיוזי. ירידה בפעילות הגמא מובילה להרפיה של סיבי התוך-פיוס של ציר השריר ומפחיתה את פעילות ה-la-afferents. הדבר מוביל לירידה בפעילותם של קולטני מתיחת השרירים ולפעילות האפרנטית של נוירונים מוטוריים אלפא וגמא (מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בהרפיית שרירים בולטת במקום ההזרקה וירידה משמעותית בכאב).

במקביל לתהליך הדנרבציה, תהליך העצוב מחדש מתנהל בשרירים אלו באמצעות הופעת תהליכים רוחביים של מסופי עצבים, אשר מביאים לשיקום התכווצויות השרירים 4-6 חודשים לאחר ההזרקה. עם הזרקה תוך תאית באזור הלוקליזציה של בלוטות הזיעה (בתי השחי, כפות הידיים, הרגליים), מתפתחת חסימה של עצבים סימפטיים פוסט-גנגליונים והזעת יתר נעצרת למשך 6-8 חודשים.

פרמקוקינטיקה

בוטולינום טוקסין מרוכז במשך זמן מה במקום ההזרקה לשריר לפני שהוא נכנס למחזור הדם. כאשר ניתן במינונים טיפוליים, הוא אינו חודר את מחסום הדם-מוח ואינו גורם להשפעות מערכתיות. עובר חילוף חומרים מהיר ליצירת מבנים מולקולריים פשוטים יותר. מופרש על ידי הכליות (כמטבוליטים).

אינדיקציות

blepharospasm; עווית חצי פנים; פזילה משתקת; טורטיקוליס ספסטי; עווית שרירים מקומית במבוגרים וילדים מעל גיל שנתיים (כולל שיתוק מוחין וספסטיות).

התוויות נגד

רגישות יתר, מיאסטניה, תסמונות מיאסטניות ומיאסטניות (כולל תסמונת למברט-איטון); זיהומים ברקמות רכות באתר ההזרקה, שימוש במקביל באמינוגליקוזידים או בספקטינומיצין, הריון, הנקה, יַלדוּת(עד שנתיים).

משטר מינון לבוטולינום טוקסין מסוג A

המינונים ואת מקום ההזרקה נקבעים בנפרד עבור כל מטופל.

תופעות לוואי

תגובות מקומיות: 2-5% - מיקרוהמטומות (עד 7 ימים), כאבים במקום ההזרקה (עד יום אחד). תגובות מערכתיות בעת שימוש בתרופה במינון גבוה (יותר מ-250 IU): חולשה כללית או מקומית (בתוך 7 ימים), יורדת. בטיפול בבלפרוספזם, עווית חצי-פנים: פטוזיס (15-20%), דמעות (0.5-1%), לעיתים רחוקות - אקטרופיון, קרטיטיס, דיפלופיה, אנטרופיון, אכימוזה ב רקמות רכותגַלגַל הָעַיִן. בהזרקה לשני השרירים הסטרנוקלידומאסטואידים - דיספאגיה (2-5%). ככלל, תופעות לוואי אלו אינן מצריכות טיפול נוסף ונסוגות תוך חודש לאחר מתן התרופה.

מנת יתר. תסמינים

חולשה כללית, paresis של שרירים מוזרקים.

יַחַס

אנטי-טוקסין בוטולינום ספציפי יעיל עד 30 דקות לאחר ההזרקה; במידת הצורך - אמצעי החייאה.

הוראות מיוחדות

הזרקות של התרופה צריכות להתבצע על ידי רופא מוסמך ביותר שיש לו הכשרה מיוחדת ואישור מהיצרן. ניתן לבצע הזרקות במרפאה חוץ בחדר טיפולים. לפני רישום התרופה יש לקחת בחשבון תכונות אנטומיותוכל שינוי עקב ניתוחים קודמים. אין לחרוג מהמינונים המומלצים ותדירות המתן. סיבוכים לאחר ההזרקה הם נדירים ביותר ויכולים להתרחש כאשר מחט נפגעת במבנים חיוניים (עצבים, כלי דם, קנה הנשימה) במקרה של הליך לא מיומן. נוגדנים לקומפלקס ההמגלוטינין של בוטולינום טוקסין נוצרים ב-1-5% מהחולים לאחר הזרקות חוזרות. יצירת נוגדנים מקלה על ידי הכנסת מינונים גדולים של התרופה (יותר מ-250 IU) במרווחים קצרים (פחות מחודשיים), זריקות מאיץ (מינונים קטנים במרווחים קצרים).

במקרה של היווצרות נוגדנים לבוטולינום טוקסין, משתמשים בסוגים סרולוגיים אחרים. הפחתת תדירות המצמוצים עקב הזרקת התרופה לשריר האורביקולרי של העין עלולה להוביל לנזק קבוע לאפיתל ולכיב בקרנית, במיוחד בחולים עם הפרעות n.faciales. יש לבדוק בקפידה את רגישות קרנית העיניים של מטופלים מנותחים בעבר, להימנע מהזרקות לאזור העפעף התחתון כדי למנוע את הסטתה וטיפול פעיל בכל פגם אפיתל. זה עשוי לדרוש טיפות הגנה, חומרי סיכה, מתונים עדשות מגע, כתמי עיניים או אמצעים אחרים. הבטיחות והיעילות של התרופה בטיפול בבלפרוספזם, עווית חצי פנים ודיסטוניה מוקדית או טורטיקוליס ספסטי בילדים לא נקבעו. נכון להיום, ישנן עדויות ליעילות בחולים עם תסמונת מיופשיאלית, כאבי ראש מתח, התכווצות שרירי הפנים, טריזמוס, ברוקסיזם, קמטים היפר-קינטיים בפנים, אקלזיה של הלב, עווית של הסוגרים של פי הטבעת ושלפוחית ​​השתן, הזעת יתר מקומית. בטיפול בספסטיות בילדים עם שיתוק מוחין והליכה אידיופטית על קצות האצבעות, תיקון אורטופדי, מתיחות, פיזיותרפיה מגבירים את ההשפעה הקלינית של התרופה.

יש לתת את הממס בזהירות, באמצעות תנועות סיבוב קלות של הבקבוקון, מערבבים את האבקה עם הממס עד לקבלת תמיסה שקופה וחסרת צבע (ניעור גס והקצף עלולים להוביל לדנטורציה של התרופה). אם לא נצפה ממס שנמשך לתוך הבקבוקון תחת ואקום, יש להשמיד את הבקבוקון. לאחר דילול, ניתן לאחסן את התמיסה במקרר בטמפרטורה של 2-8 מעלות צלזיוס לא יותר מ-4 שעות לפני השימוש. התמיסה המוכנה ניתנת באמצעות מחט סטרילית בגודל 27-30. לאחר ההזרקה, יש להשליך מזרקים ומחטים באמצעות השיטות הניתנות להשמדת פסולת ביולוגית. במהלך תקופת הטיפול, יש לנקוט זהירות בנהיגה בכלי רכב ועיסוק בפעילויות אחרות שעלולות להיות מסוכנות הדורשות ריכוז מוגבר של תשומת לב ומהירות תגובות פסיכומוטוריות.

אינטראקציה

אמינוגליקוזידים, אריתרומיצין, טטרציקלין, לינקומיצין, פולימיקסין, כמו גם תרופות המפחיתות הולכה עצבית-שרירית, מגבירים את ההשפעה.

מקור - ויקיפדיה