Omentum - (omentum), OIL LARGE (epiploon) - fałd otrzewnej przyczepiony do żołądka. Sieć większa (wielka sieć) to fałd otrzewnej, który zaczyna się od żołądka. Otaczając żołądek, obie warstwy otrzewnej z przodu iz tyłu ponownie zbiegają się na większej krzywiźnie i schodzą przed poprzecznicą i pętlami jelita cienkiego. Po osiągnięciu poziomu pępka, a czasami poniżej, te dwie warstwy otrzewnej wyginają się do tyłu i wznoszą się za zstępującymi warstwami, a także przed poprzecznicą i pętlami jelita cienkiego. Sieć wisi przed okrężnicą poprzeczną i pętlami jelita cienkiego w postaci fartucha i jest utworzona z czterech płatów otrzewnej (red.). Sieć mniejsza (sieć mniejsza) to dwie warstwy otrzewnej, które łączą żołądek z wrotami wątroby i górną częścią dwunastnica. - Sieciowy (sieciowy).;
Znaleziono w 311 pytaniach:
1 lutego 2018 r. / Maksimow Aleksiej Wasiljewicz
Ściany lub okolica pachwinowa, w tym pępowiny, są niebezpieczne przez naruszenie narządu, w którym się znajduje worek przepuklinowy (dławnica, jelito, pęcherz moczowy, żołądek itp.), powodując martwicę, gangrenę, perforację, zapalenie otrzewnej i śmierć. Czytaj więcej http://...
onkolog 22.04.2016 / Natalia / r.p. Wacha
Cześć! W 2012 r. przednia resekcja sprzętu była prosta. znakowanie jelita mts direct dławnica. 9 kursów FOLFOX metho w jajniku, w 2013 r. - operacja EM z przydatkami, usunięcie sieci bezpośredniej, 12 kursów FOLFIRI, met. do płuc. 2015 - operacja BAT...
Istnieją pierwotne i wtórne (przerzutowe) guzy otrzewnej.
Pierwotne łagodne i złośliwe nowotwory (endothelioma, psammoma) otrzewnej i sieci są rzadkie. Wśród guzów łagodnych obserwuje się włókniaka, naczyniaka, naczyniaka limfatycznego, nerwiakowłókniaka i tłuszczaka (zwykle sieci). Wśród nowotworów złośliwych relatywnie częściej występują wtórne guzy przerzutowe. Podstawowy guz złośliwy otrzewnej (śródbłoniak, międzybłoniak) obserwuje się bardzo rzadko i rozpoznaje się dopiero na podstawie biopsji lub na stole sekcyjnym. W tej grupie zwykle opisywane są również śluzaki rzekome (nagromadzenie mas śluzowych w grubości otrzewnej).
Pierwotne raki otrzewnej różnią się od nowotworów innych narządów przede wszystkim tym, że rozprzestrzeniają się dyfuzyjnie po powierzchni otrzewnej i nie rozwijają się w narządy. Rokowanie jest zwykle złe, jeśli guz nie ogranicza się do jednej sieci. W zdecydowanej większości przypadków nowotwory złośliwe otrzewnej są wtórne w wyniku kiełkowania z narządów. Jama brzuszna.
Nowotwory przerzutowe (z jajnika, żołądka) wyglądają jak guzki rozsiane na dużej powierzchni (rakotwórcza). W jamie brzusznej zwykle obserwuje się wyraźny, często krwawy wysięk. Klinicznie rakotwórcza postać otrzewnej objawia się nieprzyjemnością bolesne odczucia w żołądku. Podczas zrostów można zaobserwować zjawiska NK. duże skupisko płyn w jamie brzusznej objawia się zewnętrznie wzrostem brzucha, tępym bólem. Z reguły diagnoza jest ustalana tylko podczas laparotomii.
Uszkodzenie otrzewnej jest ograniczone (śluzak rzekomy) - gromadzenie się mas śluzowych w jamie brzusznej, rozsiane zasiewanie narośli śluzaka rzekomego (myksomatoza rzekoma otrzewnej) i myksoglobuloza rzekoma (nagromadzenie mas śluzowych na otrzewnej).
Śluzak rzekomy ma charakter implantacji. Powstaje z pierwotnego źródła w jajniku lub z 40. Śluz, który spadł na powierzchnię otrzewnej, kiełkuje z tkanką łączną lub otacza, powodując powstawanie wielu cyst. Często proces ten dotyczy również sieci. Pęknięte torbiele nadal produkują śluz, co powoduje zwiększenie objętości jamy brzusznej.
W większości przypadków prawidłowa diagnoza jest stawiana dopiero podczas operacji. Kiedy złośliwa torbiel błony śluzowej pęka wraz ze śluzem, żywe komórki nabłonka dostają się do otrzewnej, które zostają w niej wszczepione i stają się źródłem powstawania śluzu. Pseudomyksomy wg kurs kliniczny często są złośliwe.
Inne guzy pierwotne w otrzewnej pochodzą albo z krezki, sieci, tkanki u nasady krezki, albo z samej warstwy otrzewnej. Na cysty większa sieć charakterystyczne: powierzchowna lokalizacja guza, duża ruchomość, brak dysfunkcji jakiegokolwiek narządu jamy brzusznej oraz tzw. objaw drżenia [S.D. Ternovsky i in., 1959]. Prawidłowa diagnoza przed operacją nie można ustalić.
Wśród torbieli występują naczyniaki limfatyczne, enterocystomy, znacznie rzadziej torbiele dermoidalne i teratoidalne.
Pierwotne gruczolakoraki otrzewnej są złośliwe. Mniej złośliwe w otrzewnej są mięsaki pierwotne.
Klinika i diagnostyka. Choroba może objawiać się objawami przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego lub guzy żołądka. Często jedynym objawem jest powiększony brzuch. Rozpoznanie stawia się na podstawie obecności tępoty w jamie brzusznej, która nie zmienia się wraz ze zmianą pozycji ciała, co sugeruje śluzowy charakter płynu. Laparoskopia, RI z użyciem odmy otrzewnowej jest szeroko stosowana w diagnostyce. Ale ostateczna diagnoza jest podawana tylko na podstawie biopsji materiału chirurgicznego.
Leczenie chirurgiczne.Łagodne guzy są usuwane w obrębie zdrowych tkanek. W przypadku raka otrzewnej leczenie chirurgiczne niemożliwe. W przypadku zlokalizowanych postaci międzybłoniaka radykalne usunięcie guza zapewnia pacjentowi wyleczenie. W przypadku form rozproszonych leczenie chirurgiczne nie jest wskazane.
Rokowanie w przypadku raka otrzewnej jest złe. Przy łagodnym przebiegu choroby po operacji można liczyć na wyzdrowienie, przy złośliwym operacja nie zapobiega dalszemu gromadzeniu się śluzu.
Dławnica I
Dławnica
fałd trzewnej (trzewnej) otrzewnej, szeroki i rozciągnięty na całej swojej długości (patrz otrzewna), między arkuszami której znajduje się luźna tkanka łączna, bogata w naczynia krwionośne i złogi tłuszczowe. Duże S., składające się z 4 arkuszy otrzewnej, zaczyna się od większej krzywizny żołądka, jest przymocowane do poprzecznego okrężnica i zakrywając jelita od przodu, schodzi w formie fartucha ( Ryż.
). Pełni funkcję ochronną w przypadku urazów i chorób zapalnych narządów jamy brzusznej, na przykład przy zapaleniu wyrostka robaczkowego e. Mały S. - podwójna otrzewna rozciągnięta między wątrobą, górną częścią dwunastnicy i mniejszą krzywizną żołądka. Duże S. jest często używane do zakrywania szwów podczas operacji na żołądku i jelitach, a także do tamponady ran wątroby i śledziony. Ostre zapalenie duże S. (epiploit) może powstać w wyniku infekcji, skręcenia lub urazu; towarzyszą objawy ostry brzuch(Patrz Ostry brzuch). uszczelnienie komory dławnicy, Uszczelnienie stosowane w połączeniach maszyn do uszczelniania szczelin między częściami wirującymi i nieruchomymi; Mankiety, kołnierze i inne części zakładane na wał lub różne uszczelnienia (azbest, drut azbestowy, tkanina gumowa itp.) umieszczane w rowkach lub zagłębieniach (zwykle nazywanych również C.) pokryw, skrzynek itp. części. Termin wychodzi z użycia.
Wielka radziecka encyklopedia. - M .: Sowiecka encyklopedia. 1969-1978 .
Synonimy:Zobacz, czym jest „Gland” w innych słownikach:
DŁAWNICA- (sieć, epiploon), duże duplikacje otrzewnej, przechodzące od jednego narządu jamy brzusznej do drugiego i składające się z arkuszy otrzewnej, dużych i małych worków otrzewnej (ryc. 1). Zwykle C, tj. Arkusze otrzewnej, pokrywają szypułkę naczyniową, ... ... Wielka encyklopedia medyczna
Gruba fałda w otrzewnej * * * (Źródło: United Dictionary of Culinary Terms) Sieć Sieć to fałd tłuszczowy w otrzewnej. Słownik terminów kulinarnych. 2012... Słownik kulinarny
W inżynierii uszczelnienie, uszczelniona szczelina między ruchomymi i nieruchomymi częściami (np. tłoczysko i cylinder). Stosowana jest dławnica z miękkimi (azbest, filc, guma) i twardymi (na przykład metalowymi) uszczelnieniami ...
OLEJ, sieć, mąż. 1. Okolica otrzewnej bogata w złogi tłuszczowe od żołądka do dolnej części jamy brzusznej (anat.). 2. Rodzaj pokarmu z tej części ciała zwierzęcia (fajny). 3. Urządzenie smarujące na tłoku, które zapobiega wydostawaniu się pary, ... ... Słownik Uszakow
Pieczęć, osprzęt, szczelina, uszczelka Słownik rosyjskich synonimów. sieć n., liczba synonimów: 9 brzuch (29) ... Słownik synonimów
dławnica- a, m. sprzedaż przym. przestarzały Kochająca tłustość. No i jak mam iść z nim na mazurka jako oficer! Byłby to brelok do kluczy na zegarku! Papa skrzywił się, szczekając: Sieć. Biały początek wieku. // Gwiazda. Arbat 40 … Słownik historyczny galicyzmów języka rosyjskiego
W anatomii szeroki i długi fałd otrzewnej trzewnej u ssaków i ludzi, część krezki. Tkanka łączna sieci jest bogata w naczynia krwionośne i tkankę tłuszczową. Narząd ochronny jamy brzusznej... Wielki słownik encyklopedyczny
OLEJ, a, mąż. (specjalista.). 1. Fałd tłuszczu w otrzewnej. 2. Część, która hermetycznie zamyka szczelinę między ruchomymi i nieruchomymi częściami maszyny. | przym. dławnica, och, och. Słownik wyjaśniający Ożegowa. SI. Ozhegov, N.Yu. Szwedowa. 1949 1992... Słownik wyjaśniający Ożegowa
- (sieć), szeroki i długi fałd błony trzewnej otrzewnej ssaków, w którym znajduje się luźna tkanka łączna, bogata w naczynia krwionośne i złogi tłuszczowe. Duża S. podwójna fałda krezki grzbietowej żołądka, składająca się z 4 arkuszy, ... ... Biologiczny słownik encyklopedyczny
- (Dławnica, dławnica) element służący do uszczelnienia szczelin pomiędzy otworami i poruszającymi się w nich częściami w celu uniemożliwienia wycieku cieczy lub gazu. Uszczelnienie uzyskuje się za pomocą różnych opakowań. Samojłow K. I. Marine ... ... Słownik morski
Urządzenie uszczelniające pręty, pręty i rury w miejscu ich przejścia przez otwór w ścianie (pokrywa) oddzielający dwie przestrzenie o nierównym ciśnieniu. C. część krytyczna, która służy do zapobiegania przedostawaniu się (wycieków) pary, wody ... ... Słownik techniczny kolei
PROCEDURA DZIAŁANIA. W przypadku nowotworów złośliwych żołądka wskazane jest usunięcie sieci większej ze względu na możliwość zagnieżdżenia się przerzutów w tej strukturze. Usunięcie sieci większej nie jest trudne i zwykle wymaga mniejszego nakładu technicznego niż oddzielenie sąsiedniej krzywizny większej więzadła żołądkowo-jelitowego. Dlatego niektórzy wolą korzystać z tej operacji przez cały czas, niezależnie od wskazania do prawie całkowitej resekcji żołądka. Okrężnicę poprzeczną usuwa się z rany, a chirurg wraz z asystentami unosi sieć stromo do góry i przytrzymuje ją (ryc. 1).Wycinanie rozpoczyna się nożyczkami Metzen-Bauma od prawej strony przylegającej do tylnego pasma okrężnicy. W wielu przypadkach połączenie otrzewnej jest łatwiejsze do oddzielenia skalpelem niż nożyczkami. Widoczna jest cienka i względnie unaczyniona warstwa otrzewnej, którą można szybko przeciąć (ryc. 1, 2 i 3). Podczas tej procedury konieczne może być przecięcie i podwiązanie kilku małych naczyń krwionośnych w obszarze przedniego rdzenia okrężnicy. Dzięki temu będzie można zobaczyć cienką, pozbawioną naczyń krwionośnych warstwę otrzewnej nad jelitem grubym. Jest rozcinany, uzyskując bezpośrednie wejście do worka farszowego (ryc. 4 i 5). W przypadku pacjentów otyłych, jako krok wstępny, może być łatwiejsze rozdzielenie połączeń sieci ze ścianą boczną żołądka pod śledzioną.
Jeśli górna krawędź zagięcia śledziony jest wyraźnie widoczna, oznacza to, że więzadło śledziony i okrężnicy jest rozdzielone, a worek sieciowy wprowadza się od strony lewej, a nie przez poprzecznicę, jak pokazano na ryc. 6. Chirurg musi stale uważać, aby nie uszkodzić torebki śledziony ani naczyń środkowych okrężnicy, ponieważ krezka poprzecznicy może przylegać do więzadła żołądkowo-okrężniczego, zwłaszcza po prawej stronie. W miarę postępu separacji w lewo dochodzi do rozdzielenia sieci żołądka i okrężnicy, a krzywizna większa żołądka zostaje oddzielona od dopływu krwi do pożądanego poziomu (ryc. 6). W niektórych przypadkach podwiązanie może być łatwiejsze tętnicę i żyłę śledzionową wzdłuż górnej powierzchni trzustki i usunąć wątrobę, zwłaszcza jeśli w okolicy znajduje się nowotwór złośliwy. Należy pamiętać, że w przypadku podwiązania lewej tętnicy żołądkowej proksymalnie do jej rozwidlenia i usunięcia śledziony, dopływ krwi do żołądka staje się na tyle ryzykowny, że chirurg zmuszony jest poddać się całkowitej resekcji żołądka.
W obecności guza złośliwego usuwa się sieć większą nad głową trzustki, a także sieć pododźwiernikową Węzły chłonne(Rys. 7). Przy zbliżaniu się do ściany dwunastnicy należy zastosować małe zakrzywione zaciski, a średniej wielkości naczynia okrężnicy, które mogą przylegać w tym miejscu do więzadła żołądkowo-jelitowego, należy dokładnie zbadać i ominąć przed założeniem zacisków. W przypadku nieuwagi może wystąpić obfite krwawienie, a dopływ krwi do okrężnicy będzie zagrożony.
ROZDZIAŁ 23
ROZDZIAŁ 24
WSKAZANIA. Metoda Polia lub jej odmiana jest jedną z najbezpieczniejszych i najczęściej stosowanych technik stosowanych po rozległych resekcjach żołądka wykonanych z powodu wrzodów lub raka.
PROCEDURA DZIAŁANIA. Na schemacie (ryc. 1) przedstawiono położenie narządów wewnętrznych po zakończeniu tej operacji, która polega zasadniczo na przyczepieniu jelita czczego do otwartego końca żołądka. Jelito czcze można zespolić za lub przed okrężnicą. Zwykle stosuje się zespolenie przedniej części okrężnicy. W zespoleniu tylnym pętlę jelita czczego przeprowadza się przez szczelinę w krezce okrężnicy na lewo od naczyń środkowych okrężnicy i w pobliżu więzadła Treitza (ryc. 2). W zespoleniu przedniej części okrężnicy należy zastosować dłuższą pętlę, aby przeprowadzić ją przed okrężnicą, uwolnioną od sieci tłuszczowej. Jeśli resekcja dotyczy owrzodzenia w celu kontrolowania czynnika kwasowego, ważne jest, aby pętla jelita czczego była dość krótka, ponieważ długie pętle są bardziej podatne na późniejsze owrzodzenia brzeżne. Jelito czcze chwyta się kleszczami Babcocka i przeprowadza przez otwór wykonany w krezce okrężnicy, proksymalną częścią przylegającą do krzywizny mniejszej żołądka. (Ryc. 2) Następnie jamę brzuszną pokrywa się ciepłymi, wilgotnymi wacikami. Pętlę jelita czczego chwyta się zaciskiem enterostomijnym i zbliża do tylnej powierzchni żołądka, w sąsiedztwie zacisku nieuciskającego, za pomocą kilku szwów materacowych przerywanych jedwabiem umieszczonych blisko siebie. (Rysunek 3) Ten tylny rząd powinien obejmować większą i mniejszą krzywiznę żołądka. W przeciwnym razie późniejsze zamknięcie narożników może być zawodne. Końce szwów są odcięte, z wyjątkiem szwów na dużym i mniejsze zakrzywienie, A i B, które pozostawiono do trakcji (ryc. 4) Gdy końce żołądka są zamknięte klamrami, kilka centymetrów od linii klamer zakłada się nieuciskowy zacisk enterostomijny. Zapewnia to unieruchomienie ściany żołądka podczas szycia, a ponadto kontroluje krwawienie i duże zanieczyszczenie. Granica żołądka jest odcinana nożyczkami. Otwór wykonuje się w jelicie czczym wzdłużnie, zbliżając go rozmiarem do otworu w żołądku. Palcami ucisnąć jelito czcze i wykonać nacięcie blisko linii szwów (ryc. 5).
Błony śluzowe żołądka i jelita czczego łączy się ciągłym szwem śluzówkowym lub cienkim katgutem lub syntetycznym wchłanialnym szwem, natomiast przeciwległe powierzchnie łączy się za pomocą zacisków Allis zakładanych w każdym z rogów (ryc. 6). Ścieg ciągły rozpoczyna się od prostej lub zakrzywionej igły w środku i jest kontynuowany do każdego rogu jako ścieg biegnący lub zamknięty ścieg ciągły, zgodnie z życzeniem. Rogi są wywrócone na lewą stronę szwem Connell, który jest kontynuowany do przodu, a końcowy węzeł jest wiązany od wewnętrznej strony linii środkowej (ryc. 7). Niektórzy wolą połączyć błonę śluzową za pomocą wielu szwów przerywanych wykonanych na francuskich igłach z jedwabiu 0000. Przednia warstwa jest zamykana węzłami od wewnątrz za pomocą szwu przerywanego Connell. Zaciski enterostomijne są usuwane w celu zbadania spójności zespolenia. Mogą być wymagane dodatkowe szwy. Następnie przednie warstwy błony surowiczej łączy się za pomocą przerywanych szwów materacowych z jedwabiu 00, wykonanych prostymi ściegami kapeluszowymi.
igły lub małe francuskie igły. (Rys. 8). Na koniec dodatkowe szwy materacowe zakłada się w górnych i dolnych rogach nowej stomii, tak aby wszelkie naprężenia stomii były przenoszone na te dodatkowe wzmacniające szwy surowicze, a nie na szwy zespolenia (ryc. 9). W zespoleniu tylnej okrężnicy nowa stomia jest przymocowana do krezki okrężnicy przerwanymi szwami materacowymi, próbując ominąć naczynia krwionośne w krezce okrężnicy. (Rys. 10).
Jeśli pozostaje wystarczająca ilość żołądka, wykonuje się gastrostomię Stamma (rozdział 9.) Ściana żołądka powinna rozciągać się bez napięcia do przedniej ściany otrzewnej. W celu zapewnienia niezbędnej ruchomości, zwłaszcza małej komory, może być wskazana mobilizacja dna żołądka i śledziony w celu przyszycia ściany żołądka do otrzewnej w pobliżu rurki gastrostomijnej bez nadmiernego napięcia.
ZAMKNĄĆ. Zamknięcie wykonuje się jak zwykle, bez drenażu.
OPIEKA POOPERACYJNA. Gdy pacjent jest przytomny, układany jest w pozycji półsiedzącej. Wszelkie niedobory wynikające z mierzonej śródoperacyjnej utraty krwi należy uzupełnić transfuzją krwi pełnej. Antybiotyki mogą być stosowane profilaktycznie przeciwko posocznicy otrzewnej, zwłaszcza w obecności achlorhydrii.
Dzienne spożycie płynów utrzymuje się na poziomie około 2000 ml poprzez dożylne podanie roztworu Ringera z mleczanami. Przez cały czas podawania płynów dożylnych codziennie określa się ilość surowiczych elektrolitów. Wagę pacjenta rejestruje się codziennie. Pamiętaj o dokładnym rejestrowaniu wejść i wyjść ze wszystkich źródeł. Możesz podawać witaminy pozajelitowo.
Można spodziewać się powikłań płucnych, a pacjent jest często repozycjonowany. Pacjentowi zaleca się kaszel itp. Jeśli stan pacjenta na to pozwala, można pozwolić mu wstać z łóżka w pierwszej dobie po operacji. W ciągu dnia po operacji można pić wodę małymi łykami. Podczas całej operacji i przez kilka dni po niej stale przeprowadzane jest odsysanie żołądka. Odsysanie można przerwać, jeśli rurki są zablokowane przez 12 godzin lub dłużej, nie ma objawów rozdęcia żołądka. Po wyjęciu zgłębnika nosowego lub zablokowaniu zgłębnika gastrostomijnego na jeden dzień, pacjent może przejść na dietę po gastrektomii, która stopniowo przechodzi od lekkich płynów do sześciu małych posiłków dziennie. Należy unikać napojów zawierających kofeinę, nadmiar cukru lub węgla. Rurka gastrostomijna jest usuwana po siedmiu do dziesięciu dniach. Dietę wrzodziejącą należy stopniowo zastępować dietą nierestrykcyjną. Pacjentom o masie ciała znacznie poniżej idealnej zaleca się codzienne przyjmowanie dodatkowych tłuszczów. Przez długi czas po zabiegu pacjent może źle tolerować węglowodory, szczególnie rano. Palenie powinno być zabronione do czasu powrotu wagi pacjenta do zadowalającego poziomu. W pierwszym roku po operacji zdecydowanie zaleca się częstą ocenę odżywiania pacjenta i zmian masy ciała, a po pierwszym roku można to robić rzadziej przez co najmniej pięć lat.
ROZDZIAŁ 24
PROCEDURA DZIAŁANIA. Diagram przedstawia położenie narządów wewnętrznych po zakończeniu operacji. Zasadniczo polega na zamknięciu około połowy ujścia żołądka przylegającego do krzywizny mniejszej i zestawieniu jelita czczego z końcem pozostałej części żołądka (ryc. 1). Ta operacja jest przydatna, gdy wskazane są bardzo wysokie resekcje, ponieważ zapewnia bezpieczniejsze zamknięcie krzywizny mniejszej. Może również spowolnić nagłe nadmierne rozciągnięcie żołądka po posiłku. Jelito czcze można wprowadzić albo do przodu do jelita grubego, albo przez otwór w krezce jelita grubego na lewo od naczyń środkowych jelita grubego. (Rozdział 24, ryc. 2)
Istnieje wiele sposobów zamknięcia otworu żołądkowego przylegającego do krzywizny mniejszej. Niektórzy chirurdzy używają szczypiec do zszywania (ryc. 2). Daje to wystający mankiet do ściany żołądka.
Linię zszywek przylegającą do krzywizny większej chwyta się kleszczykami Babcock, tworząc stomię o szerokości około dwóch palców. W błonie śluzowej wystającej poza klamrę w okolicy krzywizny mniejszej, za pomocą igły prostej lub zakrzywionej rozpoczyna się szew ciągły z katgutu lub wchłanialnego materiału syntetycznego i prowadzony jest w dół do krzywizny większej, aż szew dotrze do kleszczyków Babcocka, które określają Górny koniec por. (Rysunek 3) Niektórzy wolą połączyć błonę śluzową przerywanymi szwami jedwabnymi 0000. Następnie zacisk uciskowy jest usuwany, a zacisk enterostomijny jest zakładany na ścianę żołądka. Nakłada się szereg szwów materacowych przerywanych z jedwabiu 00 w celu wywinięcia nie tylko linii szwów śluzówkowych, ale również zszytej ściany żołądka (ryc. 4). Konieczne jest upewnienie się, że na samej górze krzywizny mniejszej występuje dobra zbieżność powierzchni błony surowiczej. Nici nie są odcinane, ale można je zachować i później wykorzystać do przymocowania jelita czczego do przedniej ściany żołądka wzdłuż zamkniętego końca komory małej.
Pętlę jelita czczego przylegającą do więzadła Treitza umieszcza się przed lub za okrężnicą, przechodząc przez krezkę okrężnicy, aby zbliżyć ją do pozostałej części żołądka. Pętla jelita czczego powinna być jak najkrótsza, ale po zakończeniu zespolenia powinna sięgać bez napięcia do linii zespolenia. Zacisk enterostomijny jest nakładany na część jelita czczego, która będzie używana do zespolenia. Bliższa część chudego
jelita są przyczepione do mniejszej krzywizny żołądka. Klamrę enterostomijną zakłada się na pozostałą część żołądka, jeśli nie stoi temu na przeszkodzie zbyt wysokie położenie tej pozostałości. W takiej sytuacji konieczne jest wykonanie zespolenia bez zakładania zacisków na brzuchu.
Tylny rząd błony surowiczej przerywanych jedwabnych szwów materacowych 00 łączy jelito czcze z całym pozostałym końcem żołądka. Ma to na celu uniknięcie niepotrzebnego załamania jelita czczego, ten rząd zmniejsza napięcie w miejscu stomii i wzmacnia zamkniętą górną połowę żołądka od tyłu. (Rys.5). Następnie zszytą ścianę żołądka, jeszcze w kleszczach Babcock, przecina się nożyczkami i bandażuje wszystkie miejsca czynnego krwawienia (ryc. 6). Zawartość żołądka jest odsysana, jeśli nie ma możliwości założenia zacisku enterostomijnego z boku żołądka. Błony śluzowe żołądka i jelita czczego łączy się ciągłym szwem z cienkiego katgutu za pomocą prostej, atraumatycznej igły (ryc. 7). (Rys. 8). Szereg przerywanych szwów materacowych ciągnie się od zamkniętej części do krawędzi większej krzywizny. Oba rogi na mniejszej i większej krzywiźnie są wzmocnione dodatkowymi szwami przerywanymi. Długie nitki pozostawione po zamknięciu górnej części żołądka ponownie nawleka się na igłę (ryc. 9). Te szwy są używane do przymocowania jelita czczego do przedniej ściany żołądka i zabezpieczenia zamkniętego końca żołądka od przodu, tak jak to było wcześniej zrobione z tylną powierzchnią. Stomia jest badana pod kątem drożności, a także stopnia napięcia przyłożonego do krezki jelita czczego. Okrężnicę poprzeczną umieszcza się za pętlami jelita czczego wchodzącymi i wychodzącymi z zespolenia. Jeżeli wykonano zespolenie jelita grubego, wówczas brzegi krezki okrężnicy mocuje się do żołądka w pobliżu zespolenia (rozdz. 24, ryc. 10)
ZAMKNĄĆ. Rana jest zamknięta w zwykły sposób. U pacjentów osłabionych lub chorych należy stosować szwy odciążające.
OPIEKA POOPERACYJNA. Cm. Opieka pooperacyjna, Rozdział 24.
ROZDZIAŁ 25
ROZDZIAŁ 26
WSKAZANIA. Całkowita resekcja żołądka może być wskazana w leczeniu rozległych nowotworów złośliwych żołądka. Tej radykalnej operacji nie wykonuje się w przypadku raka z odległymi przerzutami do wątroby, kieszonki Douglasa lub rozsiewu przez jamę otrzewnej. Można to zrobić w połączeniu z całkowitym usunięciem sąsiednich narządów, takich jak śledziona, trzon i ogon trzustki, część poprzecznicy itp. Ta operacja jest również odpowiednia do kontrolowania trudnej do leczenia skazy wrzodziejącej związanej z guzami wyspowymi trzustki innymi niż beta.
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE. Przywróć objętość krwi i podaj antybiotyki, jeśli występuje achlorhydria. Jeśli przypuszcza się, że dotyczy to okrężnicy, należy przepisać odpowiednie środki przeciwbakteryjne. Do transfuzji musisz mieć dostępne 4-6 jednostki krwi. Jelito grube powinno zostać opróżnione. Można zlecić badania czynnościowe płuc.
ZNIECZULENIE. Znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą.
POZYCJA. Pacjent układany jest na stole w wygodnej pozycji leżącej, nogi tuż pod głową.
PRZYGOTOWANIE OPERACYJNE. Obszar klatki piersiowej jest ogolony powyżej sutka i w dół do spojenia. Skórę na klatce piersiowej, dolnej ścianie klatki piersiowej i całym brzuchu przemywa się odpowiednim roztworem antyseptycznym. W razie potrzeby trening powinien rozciągać się wystarczająco wysoko i do lewa strona klatki piersiowej do nacięcia środkowo-mostkowego lub lewego odcinka piersiowo-brzusznego.
PRZEKRÓJ I EKSPOZYCJA. Ograniczone nacięcie wykonuje się w linii środkowej (ryc. 1 A-A) między wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. Początkowe otwarcie powinno umożliwiać jedynie zbadanie żołądka i wątroby oraz włożenie dłoni badanie ogólne Jama brzuszna. Ponieważ przerzuty są częste, dłuższe nacięcie sięgające do wyrostka mieczykowatego i do pępka lub rozciągające się na lewo od pępka nie jest wykonywane do czasu stwierdzenia braku przeciwwskazań do całkowitej lub prawie całkowitej resekcji guza. żołądek. (Ryc. 1) Dodatkową ekspozycję można uzyskać usuwając wyrostek mieczykowaty. Punkty czynnego krwawienia w okolicy kąta mieczykowo-żebrowego zszywa się jedwabnymi szwami 00, a na koniec mostka nakłada się wosk chirurgiczny. Niektórzy decydują się na podzielenie mostka w linii środkowej i przedłużenie nacięcia w lewo do czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Właściwa ekspozycja jest niezbędna do bezpiecznego zespolenia przełyku z jelitem czczym.
PROCEDURA DZIAŁANIA. Całkowitą resekcję żołądka należy rozważyć w przypadku guza złośliwego zlokalizowanego wysoko na krzywiźnie mniejszej, jeśli nie ma przerzutów do wątroby ani rozsiewu do jamy brzusznej w ogóle, a zwłaszcza do kieszonki Douglasa. (Rys. 2). Przed przystąpieniem do całkowitej resekcji żołądka chirurg musi wyraźnie zobaczyć, co znajduje się za żołądkiem, aby stwierdzić, czy guz nie rozprzestrzenił się na sąsiednie struktury – tj. trzustki, krezki okrężnicy lub duże naczynia(Rys. 3). Można to ustalić, przechylając sieć większą do góry, wyciągając okrężnicę poprzeczną z jamy brzusznej i badając krezkę poprzeczną okrężnicy pod kątem złośliwości. W badaniu palpacyjnym chirurg powinien określić, czy guz ma swobodną ruchomość bez wpływu na połączenia z leżącą poniżej trzustką lub dużymi naczyniami, zwłaszcza w okolicy naczyń żołądkowych lewych (ryc. 4),
Cała okrężnica poprzeczna, w tym zakręty wątrobowe i śledzionowe, powinna zostać uwolniona od sieci większej i cofnięta w dół. Podczas gdy sieć większa jest cofana do góry, a okrężnica poprzeczna do dołu, bada się i podwiązuje gałąź żylną między prawą żyłą żołądka a siecią większą i żyłą środkową okrężnicy, aby uniknąć niebezpiecznego krwawienia. Sieć większa na głowie trzustki i zgięcie wątrobowe okrężnicy muszą zostać uwolnione przez ostre i tępe rozcięcie, aby można było je w pełni uwolnić z leżącej poniżej głowy trzustki i dwunastnicy. U pacjentów bardzo szczupłych chirurg może preferować manewr Kochera z nacięciem otrzewnej, bocznie do dwunastnicy, aby później można było sprawdzić, czy zespolenie dwunastnicy z przełykiem można wykonać bez napięcia. Czasami jest to możliwe u szczupłych pacjentów z dużą ruchomością narządów wewnętrznych jamy brzusznej.
Po zbadaniu worka farszowego chirurg kontynuuje dalszą mobilizację żołądka. Jeśli guz wydaje się być zlokalizowany, mimo że jest duży i obejmuje ogon trzustki, jelita grubego i nerki, można przeprowadzić bardzo radykalne wycięcie. Niekiedy zachodzi konieczność resekcji lewego płata wątroby.
Aby zapewnić całkowite usunięcie nowotworu, konieczne jest wycięcie co najmniej 2,5 - 3 cm dwunastnicy, dystalnej żyły odźwiernika. (Rys. 2). Ponieważ często występują przerzuty w węzłach chłonnych pododźwiernikowych, one również wymagają usunięcia. Podwójne podwiązanie prawych naczyń żołądkowych i sieci większej wykonuje się jak najdalej od wewnętrznej powierzchni dwunastnicy, aby zapewnić usunięcie węzłów chłonnych pododźwiernikowych i przylegającego tłuszczu (ryc. 5).
ROZDZIAŁ 170
WSKAZANIA. Wskazaniami do operacji uchyłka Zenkera są częściowa niedrożność, dysfagia, uczucie krztuszenia się, ból przy przełykaniu lub napady kaszlu związane z aspiracją płynu z uchyłka. Diagnozę potwierdza bar. Wydaje się, że uchyłek zwisa od cienkiej szyi do przełyku. Uchyłek Zenkera jest przepukliną błony śluzowej wynikającą z osłabienia linii środkowej tylnej ściany przełyku, gdzie zwieracz dolny gardła styka się z pierścieniowym mięśniem gardła (ryc. 1). Szyjka uchyłka tworzy się tuż nad pierścieniowym mięśniem gardłowym, znajduje się za przełykiem i jest zazwyczaj wysunięta na lewo od linii środkowej. Bar gromadzi się i pozostaje w przepuklinie błony śluzowej przełyku.
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE. Pacjent powinien przyjmować czysto płynny pokarm przez kilka dni przed operacją. Powinien przepłukać usta roztworem antyseptycznym. Można rozpocząć antybiotykoterapię.
ZNIECZULENIE. Preferowane jest znieczulenie dotchawicze przy użyciu rurki dotchawiczej z mankietem, która jest napompowana, aby zapobiec aspiracji zawartości uchyłka. Jeśli znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane, operację można wykonać w znieczuleniu miejscowym nasiękowym z użyciem 1% roztworu prokainy.
POZYCJA. Pacjent układany jest w pozycji leżącej z wałkiem pod ramiona. Głowa odchyla się do tyłu (ryc. 2). Podbródek można obracać prawa strona na życzenie chirurga.
PRZYGOTOWANIE OPERACYJNE. Włosy pacjenta przykrywa się ściśle przylegającą gazą lub czepkiem z siatki, aby uniknąć zanieczyszczenia pola operacyjnego. Preparację skóry przeprowadza się w zalecany sposób, a linię nacięcia zaznacza się wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego środkiem na poziomie chrząstki tarczowatej (ryc. 2). Chusteczki do skóry można wyeliminować, używając sterylnej, ściśle przylegającej przezroczystej plastikowej osłony. Duża sterylna serweta z owalnym otworem dopełnia osłonę.
PRZEKRÓJ I EKSPOZYCJA. Chirurg stoi po lewej stronie pacjenta. Musi znać szczegółowo anatomię szyi i mieć świadomość, że gałąź czuciowa splotu szyjnego, nerw skórny szyjny, przecina nacięcie 2 lub 3 cm poniżej kąta żuchwy (ryc. 3). Chirurg mocno naciska na mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy za pomocą gazy. Pierwszy asystent stosuje ten sam nacisk z przeciwnej strony. Nacięcie wykonuje się przez skórę i mięsień podskórny szyi wzdłuż przedniej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. krwawienie tkanki podskórne zatrzymać za pomocą zacisków hemostatycznych i jedwabnych ligatur 0000.
PROCEDURA DZIAŁANIA. Kiedy chirurg pracuje na górze rany, musi unikać przechodzenia przez nerw skórny szyjny leżący w powięzi powięziowej powierzchownej (ryc. 3). Następnie mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy pociąga się w kierunku bocznym i krzyżuje miejsca jego przyczepu do powięzi wzdłuż przedniej granicy. Mięsień łopatkowo-gnykowy przechodzi przez dno nacięcia i jest przecinany między kleszczami (ryc. 4). Hemostazę uzyskuje się za pomocą jedwabnej podwiązki 00. Dolny koniec mięśnia łopatkowo-gnykowego pociąga się do tyłu, a górny koniec do środka (ryc. 5). Kiedy środkowa powięź szyjna, obejmująca mięśnie szkaplerzowo-gnykowe i pasowe, jest przecięta w górnej części
części rany, odsłonięto tętnicę tarczową górną, skrzyżowano ją między klamrami i założono podwiązki (ryc. 4 i 5). Powięź trzewna szyjna, która pokrywa tarczycę, tchawicę i przełyk, obejmuje przyśrodkową tętnica szyjna. Tylne powierzchnie gardła i przełyku są odsłonięte przez preparowanie na tępo. Uchyłek jest teraz zwykle łatwy do rozpoznania, chyba że występuje stan zapalny powodujący zrosty do otaczających struktur (ryc. 6 i 7). Jeśli trudno jest rozpoznać kontury uchyłka, anestezjolog może włożyć do niego gumowy lub plastikowy cewnik. Powietrze jest wdmuchiwane do tego cewnika w celu rozciągnięcia uchyłka. Dolny koniec uchyłka jest uwalniany z otaczających struktur przez tępe i ostry sposób, zidentyfikować jego szyję i zlokalizować miejsce połączenia z przełykiem (ryc. 6,7 i 8). Szczególną uwagę zwraca się na usunięcie tkanki łącznej otaczającej uchyłek w miejscu jego powstania. Obszar ten należy oczyścić w takim stopniu, aby tylko przepuklina błona śluzowa wynikająca z defektu ściany mięśniowej pomiędzy dolnym mięśniem zwieracza gardła a pierścieniowym mięśniem gardła poniżej. Należy uważać, aby nie skrzyżować dwóch nerwów krtaniowych wstecznych, które mogą znajdować się po obu stronach szyjki uchyłka lub w rynnie tchawiczo-przełykowej, bardziej do przodu (ryc. 8). Następnie zakłada się dwa szwy mocujące powyżej i poniżej szyjki uchyłka (ryc. 9). Te szwy są zawiązane, a proste hemostaty są przymocowane do końców nici w celu wycofania i orientacji. Uchyłek na tym poziomie jest otwarty (ryc. 10), należy uważać, aby nie pozostawić nadmiaru błony śluzowej, az drugiej strony nie usuwać zbyt dużej ilości błony śluzowej, aby nie dopuścić do zwężenia światła przełyku. W tym czasie anestezjolog wprowadza sondę nosowo-żołądkową przez przełyk do żołądka. Można go zobaczyć wewnątrz przełyku podczas preparowania uchyłka (ryc. 10). Szycie uchyłka rozpoczyna się w dwóch warstwach. Pierwszy rząd przerywanych nici jedwabnych 0000 umieszcza się wzdłużnie, aby wywrócić błonę śluzową z węzłem zawiązanym po wewnętrznej stronie przełyku na lewą stronę, a następnie delikatnie rozciąga się uchyłek, aby zwiększyć jego odsłonięcie. Uchyłek wycina się stopniowo w miarę postępu szycia (ryc. 11). Następnie, za pomocą drugiego rzędu szwów poziomych, ubytek mięśnia zszywa się między dolnymi zwieraczami gardła a pierścieniowym mięśniem gardła od dołu. Mięśnie te są ściągane razem za pomocą przerywanych jedwabnych szwów 0000.
ZAMKNĄĆ. Po dokładnym przepłukaniu zapewnić hemostazę. Można użyć małego drenu Peprouse lub długiego, wąskiego drenażu gumowego, a mięsień łopatkowo-gnykowy zostaje ponownie przyszyty kilkoma przerwanymi szwami. Przerywane szwy jedwabne 0000 są używane oddzielnie do zszywania podskórnego mięśnia szyi i skóry. Na koniec wykonuje się lekki sterylny opatrunek z gazy, który jednak nie powinien otaczać szyi.
OPIEKA POOPERACYJNA. Pacjent pozostaje w pozycji półsiedzącej i nie wolno mu niczego połykać. Wodę do picia i karmienie zapewnia sonda nosowo-żołądkowa z obwodem podtrzymującym płyny i równowagę elektrolitową przez pierwsze trzy dni. Rurę usuwa się w drugiej dobie po operacji, chyba że jest to przeciwwskazane ze względu na obecność obfitej wydzieliny zawierającej surowicę i elementy krwi wydobywającej się przez rurkę lub wydzielanie śliny podczas drenażu rany. Sondę nosowo-żołądkową usuwa się w czwartej dobie po operacji, a pacjent przechodzi na dietę płynną. Dostaje więcej jedzenia, jeśli może to znieść. Pacjent może wstać z łóżka pierwszego dnia po operacji i może być leczony ambulatoryjnie z założoną sondą nosowo-żołądkową, ale bez zacisków. Antybiotyki są opcjonalnie przepisywane, w zależności od stopnia infekcji.
ROZDZIAŁ 26
ROZDZIAŁ 27
PROCEDURA OPERACJI(ciąg dalszy) Prawe naczynia żołądkowe wzdłuż górna krawędź pierwsza część dwunastnicy jest izolowana przez tępe rozcięcie i podwójne podwiązanie w pewnej odległości od ściany dwunastnicy (ryc. 6).
Następnie dwunastnicę oddziela się za pomocą niemiażdżących prostych szczypiec po stronie dwunastnicy i szczypiec uciskowych, takich jak szczypce Kochera, po stronie żołądka (ryc. 7). Dwunastnicę przecina się skalpelem. Dostateczna ilość tylnej ściany dwunastnicy musi zostać uwolniona z sąsiedniej trzustki, zwłaszcza od dołu, gdzie kilka naczyń może dostać się do ściany dwunastnicy. (Rys. 8). Nawet jeśli jest bardzo ruchomy, kikuta dwunastnicy nie należy zespalać z przełykiem z powodu późniejszego zapalenia przełyku spowodowanego cofaniem się soku z dwunastnicy.
Następnie następuje odsłonięcie i mobilizacja przyśrodkowa obszaru przełyku i dna żołądka. Najpierw oddziela się więzadło wieszadłowe naczyniowe
ku, który obsługuje lewy płat wątroba. Chirurg prawą ręką chwyta lewy płat i poprzez naciśnięcie palcem wskazującym do góry wyznacza granice beznaczyniowego więzadła przywodzącego od dołu (ryc. 9). Zabieg ten upraszcza się, dzieląc więzadło długimi zakrzywionymi nożyczkami, trzymając je w twojej lewej ręce. Czasami wymagane jest założenie szwu w celu opanowania niewielkiego krwawienia z samego wierzchołka zmobilizowanego lewego płata wątroby. Lewy płat należy dokładnie zbadać palpacyjnie w poszukiwaniu guzków przerzutowych zlokalizowanych głęboko w wątrobie. Zmobilizowany lewy płat wątroby zawija się do góry i zamyka wilgotnym wacikiem, na który nakłada się duży retraktor w kształcie litery S. W tym momencie konieczne jest wydłużenie nacięcia ku górze lub usunięcie dodatkowego< грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, ку входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым раз^ лением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладыва! два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а соде жимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка 00.(Рис.1(Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основан ем диафрагмы отмечен на Рис. 10.
 |
 |
ROZDZIAŁ 28
PROCEDURA DZIAŁANIA.(ciąg dalszy) Oddzielić otrzewną nad przełykiem i ostrożnie podwiązać wszystkie miejsca krwawienia. Kiedy otrzewna jest podzielona między dno żołądka a podstawę przepony, może być konieczne podwiązanie kilku małych naczyń. Dolną część przełyku uwalnia się palcem w sposób podobny do metody wagotomii (rozdz. 15 i 16). Nerwy błędne są rozdzielane w celu dalszej mobilizacji przełyku do jamy brzusznej. Stosując tępe i ostre oddzielenie, lewe naczynia żołądkowe są izolowane od sąsiednich tkanek. (Rysunek 11) Naczynia te należy zakreślić palcem wskazującym chirurga i dokładnie zbadać palpacyjnie pod kątem obecności przerzutowych węzłów chłonnych. Jak najbliżej punktu wyjścia lewej tętnicy żołądkowej zakłada się parę zacisków, takich jak zakrzywione zaciski do połowy długości, a trzeci zacisk umieszcza się bliżej ściany żołądka. Zawartość tych klamer jest najpierw podwiązywana, a następnie penetrowana dystalnie. Podobnie należy podwiązać naczynia żołądkowe lewe na krzywiźnie mniejszej, co sprzyja późniejszemu odsłonięciu połączenia przełyku z żołądkiem. Gdy guz znajduje się w pobliżu krzywizny większej okolicy środkowego żołądka, może być właściwe usunięcie śledziony i ogona trzustki, aby umożliwić preparację blokową sąsiedniego obszaru drenażu limfatycznego. Lokalizacja i wielkość guza, a także obecność lub brak zrostów lub pęknięć w torebce determinują konieczność usunięcia śledziony. Jeśli śledziona ma zostać pozostawiona, wówczas więzadło żołądkowo-śledzionowe jest rozcinane, jak opisano dla resekcji śledziony (rozdziały 111 i 112).Naczynia krwionośne po stronie żołądka podwiązuje się jedwabnymi szwami typu 00 rozciągającymi się do ściany żołądka. Podwiązać dwukrotnie lewe naczynie żołądka i sieć większą. Większa krzywizna jest uwalniana aż do przełyku. Zwykle kilka naczyń wchodzi do tylnej ściany dna w pobliżu krzywizny większej.
Anestezjolog powinien od czasu do czasu odessać zawartość żołądka, aby zapobiec ewentualnemu cofaniu się żołądka podczas jego wciągania do góry oraz aby uniknąć zanieczyszczenia otrzewnej podczas podziału przełyku.
Dwunastnicę zamyka się w dwóch warstwach (patrz rozdział 21) Ściany dwunastnicy zamyka się pierwszą warstwą przerywanych szwów jedwabnych typu Connell 0000. Szwy te są wklęsłe drugą warstwą jedwabnych szwów materacowych 00. Niektórzy wolą zamykać ze zszywkami.
Wybierz jedną z wielu metod opracowanych w celu przywrócenia integralności przewodu pokarmowego.
Chirurg musi wziąć pod uwagę pewne cechy anatomiczne przełyku, z którymi praca jest trudniejsza niż z
reszta przewodu pokarmowego. Po pierwsze, ponieważ przełyk nie jest pokryty błoną surowiczą, warstwy mięśni podłużnych i pierścieniowych mogą się rozerwać podczas zszywania. Po drugie, chociaż początkowo przełyk wydaje się być dobrze wciągnięty do jamy brzusznej, to po oddzieleniu od żołądka wciągany jest do klatka piersiowa, a chirurg ma trudności z uzyskaniem odpowiedniej długości. Należy jednak wspomnieć, że jeśli odsłonięcie jest niewystarczające, chirurg nie powinien wahać się przed usunięciem większej części wyrostka mieczykowatego lub przecięciem mostka, poszerzając nacięcie do lewej czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Ogólnie przyjętym podejściem jest przedłużenie górnej części nacięcia przez chrząstki do odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej, tworząc nacięcie piersiowo-brzuszne. Aby zapewnić bezpieczne zespolenie, należy uzyskać odpowiednią i swobodną ekspozycję.
Ścianę przełyku można łatwo przymocować do podudzi przepony po obu stronach, a także z przodu iz tyłu. (ryc. 12), aby zapobiec skręceniu przełyku lub podciągnięciu go do góry. Szwy te nie powinny sięgać do światła przełyku. Za przełykiem zakłada się dwa lub trzy jedwabne szwy 00, aby zbliżyć do siebie podudzie przepony.
Opracowano wiele technik upraszczających zespolenie przełyku i jelita czczego. Niektórzy decydują się na pozostawienie żołądka przyczepionego jako retraktor do czasu ukończenia tylnych warstw. Możliwe jest rozcięcie tylnej ściany przełyku i zamknięcie tylnych warstw przed usunięciem żołądka poprzez rozcięcie przedniej ściany przełyku. W innej metodzie do przełyku można założyć niezgniatający zacisk naczyniowy Pace-Potts. Ponieważ ściana przełyku łatwo ulega rozerwaniu, zaleca się usztywnienie ściany przełyku i zapobieganie strzępieniu się warstwy mięśniowej poprzez przymocowanie błony śluzowej do błony mięśniowej, proksymalnego punktu rozdzielenia. Szereg okrągłych szwów materacowych wykonanych z jedwabiu 0000 można założyć i zawiązać węzłem chirurgicznym (ryc. 13), które pokrywają całą grubość przełyku (ryc. 14). Szwy filetowe A i B służą do zapobiegania rotacji przełyku, gdy jest on przyczepiony do jelita czczego (ryc. 14).
Przełyk jest następnie dzielony między tą linią szwów a samą ścianą żołądka. (Rys. 15). Zakażeniu należy zapobiegać poprzez odsysanie rurką Levina wprowadzoną do dolnego odcinka przełyku i umieszczanie zacisku przez przełyk z boku żołądka. W przypadku bardzo wysokiego guza, sięgającego połączenia przełyku z żołądkiem, konieczne jest usunięcie kilku centymetrów przełyku w postaci guza. Jeśli 2,5 cm lub więcej przełyku nie wystaje poza podudzie przepony, należy odsłonić śródpiersie dolne, aby zapewnić bezpieczne zespolenie bez naprężeń.
„Rozdział 28
ROZDZIAŁ 29
PROCEDURA OPERACJI(ciąg dalszy) Następnym krokiem jest uruchomienie długiej pętli jelita czczego wystarczająco dużej, aby łatwo dotrzeć do otwartego przełyku. Pętlę jelita czczego wyprowadza się przez otwór w krezce okrężnicy na lewo od naczyń środkowych okrężnicy. Konieczne może być zmobilizowanie okolicy więzadła Treitza, aby jelito czcze dotarło do przepony i łatwo zbliżyło się do przełyku. Chirurg musi upewnić się, że krezka jest rzeczywiście odpowiednia, aby można było wykonać wszystkie warstwy zespolenia.
Aby żywienie pacjenta po operacji było lepsze, a liczba objawów po całkowitym usunięciu żołądka była mniejsza, stosuje się różne metody. Zwykle stosuje się dużą pętlę jelita czczego z enteroenterostomią. Regurgitacyjne zapalenie przełyku można zmniejszyć za pomocą zespolenia Ro-ux-en-Y. Zadowalające wyniki wykazało wstawienie odcinków jelita czczego między przełyk a dwunastnicę, w tym odwrotne odcinki krótkie.
Operację Roux-en-Y można zastosować po przecięciu jelita czczego w odległości około 30 cm od więzadła Treitza. Trzymając jelito czcze z dala od jamy brzusznej, łuk może być wyraźniej zdefiniowany. naczynia krwionośne za pomocą przenośnej lampy. (Ryc. 16) Rozdziela się dwa lub więcej łuków naczyń krwionośnych i wycina krótki odcinek jelita krążącego. (Rys. 17). Rękaw dystalnego odcinka jelita czczego przechodzi przez otwór wykonany w krezce okrężnicy na lewo od naczyń środkowych okrężnicy. Dodatkowe bryczesy są rozdzielone, jeśli segment końcowy
jelito czcze nie sięga łatwo do odnogi przepony za przełykiem i nie jest do niej równoległe. Po osiągnięciu pożądanej długości należy podjąć decyzję, czy bezpieczniejsze i łatwiejsze jest wykonanie zespolenia koniec do końca, czy zespolenie koniec do boku z przełykiem. Jeśli wybrano zespolenie koniec do boku, koniec jelita czczego zamyka się dwoma rzędami jedwabiu 0000. (ryc. 18 i 19). Następnie koniec jelita czczego przeciąga się przez otwór wykonany w miednicy okrężnicy na lewo od naczyń środkowych okrężnicy. (Rys. 20). Należy unikać zaginania lub skręcania krezki jelita czczego podczas wciągania jej do otworu. Ściana jelita czczego jest przyczepiona w pobliżu krawędzi otworu w krezce okrężnicy. Wszystkie otwory w krezce powinny być zamknięte, aby uniknąć przepukliny wewnętrznej. Otwór powstały pod wolnym brzegiem krezki i ścianami tylnymi należy zamknąć szwami przerywanymi nałożonymi powierzchownie, nie uszkadzając naczyń krwionośnych.
Należy ponownie sprawdzić długość jelita czczego, aby upewnić się, że granicę krezki można łatwo zbliżyć o 5–6 cm lub więcej do podstawy przepony za przełykiem (ryc. 21). Istnieje możliwość dodatkowej mobilizacji odcinka jelita czczego na odległość 4- 5 cm, jeśli wykonuje się nacięcia uwalniające w tylnej części otrzewnej ciemieniowej w pobliżu podstawy krezki. Dodatkową odległość można uzyskać bardzo ostrożnie preparując otrzewną powyżej i poniżej łuku naczyniowego wraz z kilkoma krótkimi nacięciami w kierunku granicy krezki. Rycina pokazuje, że zamknięty koniec jelita czczego jest skierowany w prawo, chociaż najczęściej jest skierowany w lewo.
ROZDZIAŁ 29
ROZDZIAŁ 30
PROCEDURA DZIAŁANIA.(Ciąg dalszy) Szereg przerywanych szwów jedwabnych 00 zakłada się w celu zbliżenia jelita czczego do przepony po obu stronach przełyku, jak również tuż za nim (ryc. 22). Należy podkreślić, że rękaw jelita czczego jest przymocowany do przepony w celu odciążyć późniejsze zespolenie przełykowe. Po zawiązaniu tych szwów kotwiących zakłada się szwy pachwinowe po obu stronach przełyku i jelita czczego. (Ryc. 23, C, D) Ściana przełyku musi przylegać do górnej części jelita czczego. Przerwane szwy powinny być zakładane blisko krezkowej strony jelita czczego, ponieważ istnieje tendencja do wykorzystywania całej dostępnej powierzchni jelita czczego w kolejnych warstwach zamknięcia. Aby zakończyć zamknięcie między szwami pachwinowymi C i D (ryc. 24), wymagane są trzy lub cztery dodatkowe przerywane szwy materacowe z jedwabiu 00 w celu uchwycenia ściany przełyku od okrężnicy surowiczej. Następnie wykonuje się mały otwór w sąsiedniej ścianie jelita, odciągając jelito cienkie tak, aby podczas tego zabiegu nie było nadmiaru błony śluzowej ze zbyt dużego nacięcia. istnieje
skłonność do robienia zbyt dużego otworu w jelicie czczym, z wypadaniem i nieregularnością błony śluzowej, co dość utrudnia wykonanie dokładnego zespolenia z błoną śluzową przełyku. Aby zamknąć warstwę błony śluzowej, wymagana jest seria przerywanych szwów jedwabnych 00, zaczynając od szwów pachwinowych na obu końcach nacięcia jelita czczego (ryc. 25 E, F). Tylną warstwę błony śluzowej zamyka się serią przerywanych szwów wykonanych z jedwabiu 0000. (Ryc. 26) Rurkę Levina można skierować w dół do jelita czczego (Ryc. 27) Można uzyskać szerszy prześwit, stosując rurkę Ewalda zamiast rurki Levina, której średnica jest znacznie większa. Po zakończeniu zespolenia tę rurkę zastępuje się rurką Levina. Kolejna warstwa zostanie dodana z tyłu. Tak więc, gdy jelito czcze przyczepia się do przepony, ściany przełyku i błony śluzowej przełyku, uzyskuje się zamknięcie trójwarstwowe (ryc. 28).
ROZDZIAŁ 30
ROZDZIAŁ 31
PROCEDURA OPERACJI(ciąg dalszy) Z przodu wykonuje się drugi rząd przerywanych nici jedwabnych 00 (ryc. 29). Otrzewna, która została najpierw przecięta w celu oddzielenia nerwu błędnego i mobilizacji przełyku, jest następnie opuszczana w celu zakrycia zespolenia i mocowana do jelita czczego za pomocą przerywanych szwów jedwabnych typu 00. (Ryc. 30). Zapewnia to trzeci rząd podtrzymujący, który otacza całe zespolenie przełykowe od przodu i zmniejsza wszelkie napięcie delikatnej linii zespolenia (Rysunek 31). Cewnik można wyciągnąć daleko w dół do jelita czczego przez otwór w krezce okrężnicy, aby zapobiec załamaniu jelita. Założono szereg powierzchownych cienkich szwów, aby przymocować krawędź krezki do tylnych ścian, aby zapobiec załamaniu i niewydolności krążenia (ryc. 31). Te szwy nie powinny zawierać
tkanki lub naczynia trzustki na brzegu krezki jelita czczego. Od czasu do czasu należy sprawdzić kolor rękawa jelita czczego, aby upewnić się, że jest ono odpowiednio ukrwione. Otwarty koniec bliższej części jelita czczego (ryc. 32, Y) zespala się następnie w odpowiednim miejscu w jelicie czczym (ryc. 32, X) dwiema warstwami jedwabiu 00, a otwór krezkowy pod zespoleniem zamyka szwami przerywanymi aby uniknąć jakiejkolwiek możliwości późniejszego powstania przepukliny. Ryc. 32A przedstawia schemat kompletnego zespolenia Roux-en-Y. Niektórzy wolą używać zszywacza do wykonania zespolenia przełyku i jelita czczego. Niezależnie od zastosowanej techniki należy zwrócić uwagę na wzmocnienie kątów szwami przerywanymi, a także zespolenie jelita czczego z sąsiednią przeponą.
ROZDZIAŁ 31
ROZDZIAŁ 32
PROCEDURA OPERACJI(ciąg dalszy) Na ryc. 33 i 33A przedstawiają zespolenie długiej pętli jelita czczego. Ta pętla jest najpierw przymocowana do przepony za przełykiem, a następnie wykonuje się trójwarstwowe zamknięcie przednie i tylne, jak pokazano na ryc. 28 rozdział 30. W celu „zaokrąglenia” uszczelki membranowej konieczne może być wykonanie dwóch lub trzech przerwanych szwów w celu zmniejszenia naprężenia linii szwu i uniknięcia nagłego załamania pętli. Otwór w krezce okrężnicy zamyka się w pobliżu jelita czczego szwami przerywanymi, aby uniknąć rotacji pętli i zapobiec ewentualnemu powstaniu przepukliny przez ten otwór (ryc. 34). U podstawy pętli wykonuje się enteroenterostomię. Wymaga to stomii o szerokości od dwóch do trzech palców. Niektórzy preferują bardzo długą enterostomię, która może obejmować większość pętli, aby uzyskać bardziej chłonną kieszonkę.
Jakieś próby poprawy żywienie pooperacyjne i złagodzenia objawów żołądkowo-jelitowych znajdują odzwierciedlenie w operacjach polegających na wstawieniu odcinków jelita czczego między przełyk a dwunastnicę. Odcinek jelita czczego o długości 12–15 cm można wykorzystać jako most nad tą szczeliną (ryc. 35A). Ukrwienie tej izolowanej pętli AA” można poprawić, jeśli nie rozdziela się dużych arkad, ale wycina się na granicy krezki jelito czcze, proksymalne i dystalne od wybranego odcinka (ryc. 35). pozostały odcinek AA” wycina się do punktu pod ujściem krezki okrężnicy pozostawiając szeroką krezkę jako niedostateczną (ryc. 36). Wykonuje się dwuwarstwowe zespolenie koniec do końca z przełykiem i dwunastnicą. Jelito czcze powinno być przymocowane do przepony za przełykiem i do zagięcia otrzewnej od przodu jako trzecia warstwa podtrzymująca. Konieczne jest ciągłe monitorowanie koloru jelita i obecności aktywnych pulsacji tętniczych w krezce.
Niezależnie od rodzaju budowy kieszonki, integralność jelita czczego musi zostać przywrócona. W ramach przygotowań do zespolenia pętle jelita czczego poniżej krezki okrężnicy są uwalniane z dopływu krwi na krótki odcinek (ryc. 37). Wykonuje się dwuwarstwowe zespolenie koniec do końca (ryc. 38). Wszystkie otwory pozostające poniżej zespolenia zamyka się szwami przerywanymi z delikatnego jedwabiu. Należy przeprowadzić ostateczną kontrolę, aby upewnić się, że miejsca zespolenia nie są napięte, a kolor ruchomych segmentów wyraźnie wskazuje na dobre ukrwienie. Zastosowanie dwóch rękawów jelita czczego wprowadzanych między przełyk a dwunastnicę może skutkować poprawą odżywienia przy niewielkiej liczbie objawów. (Rys. 39). Jeden odcinek o długości 25 cm, YY\, jest zespolony z przełykiem, drugi odcinek, XX\, jest odwrócony i jeden koniec jest zespolony z dwunastnicą. Pomiędzy tymi dwiema pętlami wykonuje się dużą enteroenterostomię. Około 5 cm tego do góry nogami
cóż, odcinek wychodzi poza enteroenterostomię i zespolenie z jelitem czczym (ryc. 39.
ZAMKNĄĆ. Rana jest zamknięta jak zwykle. U pacjentów otyłych lub bardzo osłabionych właściwe może być założenie szwów odciążających. Nie ma potrzeby drenażu.
OPIEKA POOPERACYJNA. Ssanie jest utrzymywane w sposób ciągły przez sondę nosowo-żołądkową przechodzącą przez zespolenie i dalej. W tym okresie żywienie zapewnia podawanie płynów dożylnych oraz dodatkowych witamin. Pacjent wstaje z łóżka w pierwszej dobie po operacji i zaleca się stopniowe zwiększanie aktywności. W celu jak najwcześniejszego przywrócenia motoryki jelit, w pierwszych dniach po operacji podaje się w regularnych odstępach 30 ml oleju mineralnego przez zgłębnik do jelita czczego. Po ustaleniu perystaltyki jelit można zatrzymać ssanie. Aby uniknąć biegunki, powoli wprowadzaj pokarm z niska zawartość tłuszcze i węglowodany. Zwykle pacjent toleruje tylko wodę, po czym podaje 30-60 ml odtłuszczonego mleka. Karmienie doustne można podawać, gdy istnieje całkowita pewność, że w miejscu zespolenia nie utworzyła się przetoka. Oczywiście tacy pacjenci będą wymagać częstych małych posiłków i nie będzie łatwo zapewnić odpowiednią podaż kalorii. Będziesz musiał porozmawiać z rodziną pacjenta na temat diety. Będzie to wymagało współpracy chirurga i dietetyka. Ponadto co miesiąc będziesz musiał dodatkowo przepisać witaminę B-12. Możesz przepisać doustne żelazo i witaminy na całe życie.
Zaleca się ponowne przyjmowanie pacjentów do szpitala co 6-12 miesięcy w celu sprawdzenia spożycia kalorii. Zwężenie linii szwów może wymagać poszerzenia. Konieczne może być przywrócenie objętości krwi i różne dostosowania żywieniowe.
Gdy całkowita resekcjażołądka w celu kontroli efektów hormonalnych wyspiaka trzustki, oznaczenia poziomu gastryny surowiczej w celu oceny obecności i rozwoju resztkowego guza lub przerzutów. Zaleca się również oznaczenie poziomu wapnia we krwi w celu określenia stanu przytarczyc. Należy zbadać możliwość rodzinnej gruczolakowatości poliendokrynnej u wszystkich członków rodziny chorego. Badania kontrolne powinny obejmować seryjne oznaczanie stężenia gastryny, wapnia, parathormonu, prolaktyny, kortyzolu i katecholamin w surowicy. Często występuje nawracająca nadczynność przytarczyc. W przypadku obecności resztkowego guza produkującego gastrynę, na czczo może wzrosnąć poziom prawidłowych gastryn surowiczych. Obecność jednego guza endokrynnego jest wskazaniem do poszukiwania kolejnych w kolejnych badaniach.
ROZDZIAŁ 33. PRZEŁYK KARDIOMYOTOMIA
WSKAZANIA. Zaburzenia połykania związane z powiększeniem przełyku w wyniku skurczu serca (achalazja) można skorygować poprzez rozszerzoną pozaśluzówkową miotomię połączenia przełyku z żołądkiem. W pierwszej kolejności można wykonać próbne poszerzenie za pomocą rozszerzaczy hydrostatycznych, pod warunkiem, że pacjent nie ma rozdętego przełyku esowatego. Rozpoznanie ahadazji musi być potwierdzone badaniem radiologicznym, a także przełykiem. Radiografia służy do odróżnienia achalazji od uszkodzeń organicznych spowodowanych achalazją. Współistniejące łagodne i złośliwe zmiany patologiczne przełyku należy zidentyfikować za pomocą odpowiednich badań, w tym badań manometrycznych i analiz pH.
Konieczne jest wykonanie zdjęć rentgenowskich wszystkich przewód pokarmowy, zwracając szczególną uwagę na dane, które mówią o wzmożonym wydzielaniu żołądkowym i deformacji dwunastnicy z powodu wrzodów. W przypadku zapalenia przełyku wskazane jest wykonanie analizy nocnej wydzieliny żołądkowej w celu zebrania danych do ewentualnej kontroli zwiększonej sekrecji przez wagotomię w połączeniu z plastyką odźwiernika.
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE. Podczas gdy niektórzy pacjenci są w stosunkowo dobrej kondycji fizycznej, inni wymagają okresu diety wysokobiałkowej, wysokokalorycznej, ubogiej w błonnik lub suplementacji dożylnej przed operacją. Oprócz niedostatecznego przyjmowania pokarmu doustnego można stosować karmienie przez sondę nosowo-żołądkową. Objętość krwi jest przywracana przez wprowadzenie krwi pełnej i dodatkowo podawana płynne witaminy w tym kwas askorbinowy.
Dzień przed operacją do dolnej części przełyku wprowadza się gumową rurkę o dużej średnicy, aby pomóc przepłukać przełyk. Po dokładnym wypłukaniu rurkę tę zastępuje się plastikową sondą nosowo-żołądkową o mniejszej średnicy umieszczoną nad zwężeniem. Kilka uncji niewchłanialnego roztworu antybiotyku wstrzykuje się co cztery do sześciu godzin. W noc poprzedzającą operację na rurce umieszcza się rurkę ssącą w celu całkowitego opróżnienia rozszerzonego przełyku i pozostawia się ją na czas operacji.
Ponieważ ci pacjenci często doświadczają nawracających aspiracji w pozycja leżąca, przed operacją należy dokładnie sprawdzić stan płuc. Mogą być potrzebne posiewy plwociny i ogólne antybiotyki.
ZNIECZULENIE. Preferowane jest znieczulenie ogólne dotchawicze.
POZYCJA. Pacjent leży płasko na stole, z nogami nieco niżej niż głowa.
PRZYGOTOWANIE OPERACYJNE. Przedoperacyjne badanie przewodu pokarmowego powinno obejmować przełyk, nocne badanie żołądka i badanie baru w żołądku i dwunastnicy. Jeśli podejrzewa się zapalenie przełyku na podstawie badania połykania baru lub przełyku, jeśli przedoperacyjna wydzielina żołądkowa wykazuje wysoką kwasowość i objętość lub jeśli sporadycznie występuje wrzód trawienny, pacjent i chirurg
należy przygotować się do wagotomii, plastyki odźwiernika i gastrostomii. Współ.;
gotowane od sutków do obszaru znacznie poniżej pępka. Można stosować lepkie plastikowe osłony.
PRZEKRÓJ I EKSPOZYCJA. Można użyć nacięcia inny rodzaj w zależności od budowy ciała pacjenta. W przypadku zastosowania nacięcia w linii środkowej 1 można wyciąć wyrostek mieczykowaty, aby poprawić ekspozycję. Dobra ekspozycja daje długie lewe cięcie przyśrodkowe, rozcinające lewy obszar mostkowo-żebrowy i rozciągające dolną część pępka na lewo od niego. (Rys. 1)
Zewnątrzśluzówkowa miotomia połączenia przełykowo-żołądkowego z dostępu brzusznego pozwala na brzuszne usunięcie towarzyszących zmian patologicznych i ułatwia zabiegi drenażowe, takie jak plastyka odźwiernika czy gastroenterostomia z wagotomią lub bez (rozdział 15).
PROCEDURA DZIAŁANIA. Po ogólnym badaniu jamy brzusznej specjalna uwaga do ściany dwunastnicy T u pacjenta z wrzodziejącą deformacją lub bliznowaceniami odsłonić dolny koniec przełyku poprzez mobilizację lewego płata wątroby. Więzadło trójkątne prowadzące do lewego płata jest rozdzielone, lewy płat podciągany i przytrzymywany przyśrodkowo gazą, na którą zakładam duży retraktor w kształcie litery S. (Ryc. 2). Wszystkie małe więzadła między żołądkiem a wolnym brzegiem śledziony muszą zostać rozdzielone, w przeciwnym razie torebka śledziony zostanie rozerwana i konieczne będzie usunięcie śledziony. Możesz umieścić mały tampon na śledzionie, aby go ściągnąć, lub możesz zostawić tampon. Jeśli ekspozycja wydaje się niewystarczająca, można wypreparować wyrostek mieczykowaty i podzielić dolny koniec mostka. Otrzewna powyżej przełyku jest dzielona, podczas gdy górny koniec żołądka jest ściągany w dół za pomocą kleszczyków Babcocka (ryc. 2). Oddzielono unaczynione więzadło żołądkowo-wątrobowe i zaciśnięto grubą górną część więzadła żołądkowo-wątrobowego, zawierającą odgałęzienia tętnicy przeponowej dolnej (ryc. 3). Zwiększa to mobilizację połączenia przełyku i żołądka oraz poprawia ekspozycję zwłaszcza z przodu. Przełyk można dodatkowo zmobilizować, dzieląc otrzewną i połączenia wzdłuż górnej części dna żołądka (ryc. 4).W tym obszarze znajdują się naczynia, które mogą wymagać podwiązania. Następnie chirurg przesuwa palcem wskazującym wokół przełyku, a następnie uwalnia dolny koniec przełyku od sąsiednich struktur (ryc. 5). Skurczony obszar przełyku zwykle staje się widoczny. Na pierwszy rzut oka może się wydawać, że dolny koniec przełyku nie zostanie wystarczająco zmobilizowany, dlatego konieczne może być dodatkowe rozdzielenie palcem skierowanym ku górze wokół dolnej części rozszerzonego przełyku.
Jeśli istnieją dowody na zapalenie przełyku lub zwiększone wydzielanie żołądkowe, a zwłaszcza jeśli w wywiadzie występowała choroba wrzodowa dwunastnicy lub bliznowacenie ściany dwunastnicy, należy przeciąć oba nerwy błędne. Rozdzielenie obu nerwów błędnych znacznie zwiększa ruchomość dolnego końca przełyku i zmusza chirurga do zastosowania drenażu żołądka, takiego jak plastyka odźwiernika (ryc. 5).
ROZDZIAŁ 33
ROZDZIAŁ 34. ESOPHAGOCARDIOMYOTOMIA
PROCEDURA OPERACJI(Ciąg dalszy) Po oddzieleniu nerwów błędnych i wprowadzeniu dodatkowej długości przełyku do jamy brzusznej następuje oczyszczenie tkanek w pobliżu przedniej powierzchni połączenia przełykowo-żołądkowego przed wykonaniem nacięcia warstw mięśniowych w ramach operacji (ryc. B). Aby oczyścić ten obszar ze wszystkich naczyń krwionośnych i tkanki tłuszczowej, można zastosować prostokątne klamry i związać ich zawartość jedwabiem 00. W przełyku powstanie dziura.
Do oddzielania warstw mięśniowych przełyku zaleca się stosowanie różnych technik. Pożądane jest nacięcie mięśnia znacznie powyżej punktu widocznego skurczu i rozciągnięcie cięcia daleko w dół przez ścianę żołądka. Aby to zrobić, musisz podzielić mięśnie o co najmniej 8 cm.
Bardzo przydatny okazał się elastyczny balon, który ułatwia nacinanie mięśni, a jednocześnie zapewnia całkowite oddzielenie wszystkich włókien i utworzenie odpowiedniego światła (ryc. 7). żołądek między dwoma kleszczami Babcocka i małym niewypełnionym cewnikiem Foleya przechodzi przez przełyk. Następnie wypełnia się go 5 lub 10 ml sterylnej soli fizjologicznej, w zależności od wielkości przełyku i stopnia skurczu (ryc. 8.) Na styku przełyku z żołądkiem wykonuje się nacięcie przez mięśnie od przodu w linia środkowa (ryc. 8). Małe zakrzywione kleszcze są używane do stworzenia płaszczyzny podziału między leżącą poniżej błoną śluzową żołądka a górnymi warstwami mięśni. Z dużą ostrożnością oddziela się wszystkie włókna zwężające, uważając, aby nie wykonać nacięcia tylko przez błonę śluzową (ryc. 9). Kiedy przełyk jest umiarkowanie rozdęty balonem, wszystkie punkty skurczowe można zidentyfikować poprzez staranne wymacanie pozostałej przerzedzonej błony śluzowej palcem wskazującym. (Ryc. 10) Nacięcie jest powiększane dalej powyżej punktu skurczu (Ryc. 11).
Chirurg musi upewnić się, że nacięcie rozciąga się 1 cm w dół przez przednią ścianę żołądka i daleko w górę do rozszerzonej ściany szyjki macicy.
przełyk powyżej punktu skurczu. Następnie balon napełnia się solą fizjologiczną, aż rozciągnie błonę śluzową do średnicy znacznie większej niż normalnie (ryc. 12). Delikatne wciąganie balonu do żołądka powoduje zmniejszenie jego pełności i zabieg ten powtarza się kilka razy. Konieczne może być oddzielenie dodatkowych włókien skurczowych w górę ściany przełyku, a także w dół do żołądka.
Po zadowalającym rozciągnięciu i oddzieleniu warstw skóry, w błonie śluzowej dokładnie szuka się małych pęknięć lub dziur i zamyka cienkimi jedwabnymi szwami. W przypadku wagotomii wykonuje się w obrębie jamy pyloroplastykę lub tylną gasteroenterostomię. Niektórzy decydują się na plastykę odźwiernika, niezależnie od tego, czy wykonywana jest wagotomia.
Teraz otwór w przedniej ścianie żołądka służy jako tymczasowa gastrostomia, przez którą wprowadza się cewnik Foleya. Cewnik Foleya jest następnie prowadzony w dół do obszaru jamy, wykonuje się kilka szwów przez ścianę żołądka po obu stronach cewnika, a ściana żołądka jest wywinięta w pobliżu cewnika. Cewnik jest następnie usuwany przez ranę kłutą po lewej stronie nacięcia, a ściana żołądka jest mocowana do ścian jamy w celu uszczelnienia obszaru, jak opisano dla gastrostomii (rozdział 9).
ZAMKNĄĆ. Rana jest zwykle zamykana szwami przerywanymi.
OPIEKA POOPERACYJNA. Koniec sondy nosowo-żołądkowej można pozostawić na miejscu powyżej miejsca operacji, aby umożliwić odbarczenie rozszerzonego przełyku w ciągu 48-72 godzin. Może to być konieczne lub nie, zwłaszcza po wykonaniu gastrostomii. Utrzymuj równowagę wodno-elektrolitową i podawaj antybiotyki, jeśli istnieją dowody na poważne zanieczyszczenie.
Po dwóch lub trzech dniach pacjent zaczyna przyjmować klarowne płyny, a następnie stopniowo przechodzi na miękka dieta. Późniejsze badania pooperacyjne przełyku z barem mogą nie wykazywać poprawy zgodnej z ustąpieniem dysfagii u pacjenta. Sporadycznie mogą być wskazane późniejsze dylatacje hydrostatyczne.
ROZDZIAŁ 34. ESOPHAKOKARDIOMYOTOMIA (ciąg dalszy)
ROZDZIAŁ 35
WSKAZANIA. U niektórych pacjentów z uporczywymi i ciężkimi objawami żółciowe zapalenie błony śluzowej żołądka wskazane może być odprowadzenie żółci z ujścia żołądka zmienionego przez plastykę odźwiernika lub jakiś rodzaj resekcji żołądka.
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE. Konieczne jest ustalenie jasnego rozpoznania pooperacyjnego refluksowego zapalenia błony śluzowej żołądka. Badania endoskopowe powinny potwierdzić na poziomie makro i mikro ciężkie zapalenie błony śluzowej żołądka o większym nasileniu niż zwykle obserwowane z powodu zarzucania treści dwunastniczej przez zmienione ujście żołądka. Wykonaj badania żołądka w celu wykrycia wcześniejszej całkowitej wagotomii. Zwykle wykonuj analizy za pomocą baru i określaj gastryny w surowicy. Oprócz wyraźnego klinicznego rozpoznania pooperacyjnego refluksowego zapalenia żółciowego żołądka, powinny istnieć dowody utrzymujących się objawów pomimo długotrwałego intensywnego zapalenia błony śluzowej żołądka. terapia medyczna. Operacja ma na celu całkowite usunięcie zawartości dwunastnicy z ujścia żołądka. Jeśli kwasowość nie jest kontrolowana przez całkowitą wagotomię połączoną z antrektomią, powstanie wrzód.
Ustanowić stałe odsysanie z żołądka za pomocą rurki Levina. Możesz podać ogólnoustrojowe antybiotyki. Należy przywrócić objętość krwi, zwłaszcza u pacjentów z długotrwałymi dolegliwościami i znaczną utratą masy ciała.
ZNIECZULENIE. Wystarczające jest znieczulenie ogólne połączone z intubacją dotchawiczą.
POZYCJA. Pacjent kładzie się na plecach z nogami 12 cali poniżej głowy.
PRZYGOTOWANIE OPERACYJNE. Skórę dolnej części klatki piersiowej i brzucha przygotowuje się jak zwykle.
PRZEKRÓJ I EKSPOZYCJA. Nacięcie wykonuje się przez starą bliznę po poprzedniej operacji żołądka. Cięcie powinno sięgać ku górze poza wyrostek mieczykowaty, ponieważ może być konieczne zbadanie połączenia przełyku z żołądkiem w celu ustalenia, czy poprzednia wagotomia była odpowiednia. Należy uważać, aby przypadkowo nie przeciąć pętli jelitowych. które mogą przylegać do otrzewnej.
Nawet jeśli wcześniej wykonano wagotomię, zaleca się poszukiwanie niewykrytych włókien nerwy błędne, zwłaszcza tylnych nerwów błędnych, chyba że silne zespolenie dolnej powierzchni lewego płata wątroby z górną częścią żołądka czyni takie przeszukiwanie zbyt niebezpiecznym.
Miejsce poprzedniego zespolenia zostaje zwolnione, aby można je było dokładnie zbadać i zbadać palpacyjnie pod kątem owrzodzenia i zwężenia lub śladów wcześniejszego niefizjologicznego zabiegu chirurgicznego, takiego jak długa pętla, skręcenie lub częściowa niedrożność jejunostomii. Można znaleźć szeroką gastroduodenostomię (ryc. 1).
Należy określić zakres poprzedniej resekcji, aby upewnić się, że ubytek został usunięty. Całkowita wagotomia oraz antrektomia są koniecznością jako środek zapobiegawczy przeciwko nawracającym owrzodzeniom.
PROCEDURA DZIAŁANIA. Gdy procedura Billroth I ma zostać zmodyfikowana, bardzo ważne jest staranne odizolowanie zespolenia od przodu i od tyłu przed założeniem bezpośrednich zacisków Kochera po obu stronach zespolenia (ryc. 2). Ze względu na wcześniejszą mobilizację Kochera i przyśrodkową rotację dwunastnicy, aby upewnić się, że linia szwów nie jest napięta, bardzo ważne jest pobranie jak najmniejszej części dwunastnicy (ryc. 2). W przypadku dalszej mobilizacji pierwszego odcinka dwunastnicy może dojść do nieoczekiwanego uszkodzenia przewodu trzustkowego dodatkowego lub przewodu wspólnego.
Data dodania: 2014-12-11 | Wyświetlenia: 3780 | naruszenie praw autorskich
| | | | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Głównym zagrożeniem ze strony patologii onkologicznych żeńskich narządów płciowych jest to, że każdy nowotwór złośliwy ma zdolność rozprzestrzeniania się swoich komórek po całym ciele kobiety, tworząc ogniska wtórnego wzrostu - przerzuty. Wcześniej sądzono, że przerzuty powstają dopiero w późniejszych stadiach wzrostu guza. Ale dzisiaj większość lekarzy jest skłonna wierzyć, że ryzyko ich wystąpienia istnieje od momentu pojawienia się nowotworu. Dlatego w leczeniu raka wiele uwagi poświęca się nie tylko likwidacji węzła nowotworowego, ale także zapobieganiu nawrotom choroby, czyli walce z przerzutami.
Jak powstają?
Wtórne ogniska nowotworu powstają z pojedynczych komórek nowotworu, które są oddzielone od niego i rozprzestrzeniają się na sąsiednie, a nawet odległe narządy z przepływem krwi i płynu limfatycznego. Komórki te wnikają przede wszystkim do limfy, dlatego największe zagrożenie pod względem nawrotu choroby stanowią węzły chłonne zlokalizowane w pobliżu zajętego narządu.
Podczas gdy istnieje aktywny wzrost guza pierwotnego, przerzuty są jakby w stanie uśpienia, ponieważ wszystkie siły organizmu są wydawane na odżywianie „głównego” guza. Ale kiedy ten nowotwór przestaje rosnąć, osiągając ostatnią fazę rozwoju lub gdy zostaje usunięty z organizmu pacjenta w wyniku interwencji medycznej, zaczynają się rozwijać przerzuty. Następnie powstają ogniska wtórne, to znaczy choroba zaczyna się rozwijać lub nawracać.
Jak sobie z nimi radzić?
Głównym sposobem zapobiegania przerzutom nowotworów złośliwych jest dokładna rewizja pobliskich narządów i tkanek oraz ich usunięcie. Tak więc w przypadku patologii onkologicznych macicy i jajników usuwa się nie tylko regionalne węzły chłonne, ale także tkanki sieci większej - wykonuje się jej resekcję.
Resekcja sieci większej
Resekcja sieci większej to zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu fragmentu otrzewnej trzewnej, pomiędzy fałdami której znajdują się naczynia krwionośne i limfatyczne oraz tkanka tłuszczowa. Obfitość naczyń w przestrzeni sieci większej stwarza duże prawdopodobieństwo „zasiania” w niej przerzutów nowotworowych. Terminowe usunięcie potencjalnie zmienionej tkanki znacznie zwiększa skuteczność leczenia i przeżywalność pacjentów.
Oprócz operacji przyjmuje się leki przeciwnowotworowe, aby zapobiec przerzutom nowotworu i radioterapia. Środki te pozwalają na eliminację komórek, które zdążyły jeszcze wniknąć w tkanki organizmu i nie zostały usunięte podczas operacji. Pod tym względem resekcja sieci większej również poprawia sprawność. środki medyczne, ponieważ po jego usunięciu proces jest ułatwiony dalsze leczenie leki radioaktywne.
Kolejną zaletą tej manipulacji jest wolniejsze gromadzenie się płynu puchlinowego w jamie brzusznej, co często występuje po ginekologicznych operacjach onkologicznych.
Jak przeprowadza się resekcję sieci?
Niektórzy lekarze są skłonni uważać, że resekcja sieci większej powinna być wykonywana tylko podczas operacji w obrębie jamy brzusznej, ponieważ interwencje laparoskopowe nie dają możliwości jej dokładnej rewizji. Ale przy dobrym sprzęcie i wysokim profesjonalizmie chirurga całkiem możliwe jest przeprowadzenie resekcji przez laparoskopię. Konkretną metodę interwencji chirurgicznej ustala się indywidualnie, biorąc pod uwagę charakterystykę przebiegu choroby, organizm pacjenta oraz możliwości placówki medycznej.